Acta Oft 02

Acta
Oftalmológica
11; 13-18,
Xeroderma
Pigmentosum
- Um 2001
Caso Clínico na Raça Negra
13
Xeroderma Pigmentosum – Um Caso Clinico
na Raça Negra
Carla Teixeira1, Jorge Palmares2, Fernando Falcão-Reis3, Ana Paula Cunha4, Filomena Azevedo5,
M. Antónia Barros5, Paulo Santos5, José Mesquita-Guimarães6
O xeroderma pigmentosum (XP) é uma genodermatose autossómica recessiva, de
consanguinidade comum nas famílias afectadas, muito rara na raça negra. Caracteriza-se por hipersensibilidade à radiação ultravioleta, a determinados fármacos e a agentes
carcinogéneos, com reparação deficiente do DNA.
Os autores descrevem o caso clínico de uma doente de 17 anos de idade, de raça negra,
com alterações oculares e cutâneas típicas de XP. A doente apresentava numerosas
lesões de lêntigo na pele exposta, mancha de lêntigo maligno na região malar esquerda, fotofobia, hiperemia e melanose conjuntivais, extensos leucomas vascularizados,
distrofia nodular em banda da córnea e triquíase, bilateralmente. A acuidade visual era
de 3/10 no OD e de 2/10 no OE. Posteriormente, surgiu um carcinoma basocelular
nodular pigmentado na asa do nariz e um fibroma na ponta da língua.
A doença atinge todas as raças, mas existem poucos casos publicados em indivíduos de
raça negra. As alterações oculares são mais frequentes nesta raça, atingindo preferencialmente as estruturas expostas à luz solar.
Palavras-chave:
Xeroderma pigmentosum, distrofia corneana em-banda nodular, raça negra.
INTRODUÇÃO
Xeroderma pigmentosum (XP), uma dermatose
autossómica recessiva rara, foi descrita em 1874
por Hebra e Kaposi1. Caracteriza-se por hipersensibilidade à radiação ultravioleta (UV), a determinados fármacos e a agentes carcinogéneos2, por
deficiente reparação do ADN lesado por estes agentes físico-químicos.
Atinge todas as raças, sem predomínio de sexo.
Clinicamente, caracteriza-se pelo aparecimento de
pele seca e efélides apenas em áreas cutâneas expostas à luz solar e um risco aumentado de aparecimento de tumores cutâneos em idades jovens.
Em 30% dos casos observam-se alterações neurológicas2,3.
As manifestações oculares são frequentes, atingindo preferencialmente as estruturas expostas à
luz solar. O pólo posterior está protegido pela absorção da radiação UV pela córnea e cristalino2,4.
Em indivíduos de raça negra as manifestações
1
Interna Complementar de Oftalmologia do H. S. João - Porto
Assistente Graduado de Oftalmologia do H. S. João - Porto
Director do Serviço de Oftalmologia do H. S. João - Porto
4
Interna Complementar de Dermatologia do H. S. João - Porto
5
Assistente Graduado de Dermatologia do H. S. João - Porto
6
Director do Serviço de Dermatologia do H. S. João – Porto
2
3
oculares são mais frequentes e apresentam, caracteristicamente, uma distrofia em-banda nodular
da córnea4,5.
Este artigo descreve o caso clínico de uma doente
de raça negra com manifestações cutâneas e oculares de XP.
CASO CLÍNICO
Em Novembro de 2000, uma doente de raça negra, com 17 anos de idade, foi enviada à Consulta
de Córnea do Hospital de S. João. Natural e residente em Moçambique, veio para o Porto para tratamento de lesões cutâneas e oculares de
Xeroderma pigmentosum. Referia o aparecimento
das manifestações da doença aos 2 anos e era o
único caso conhecido na família.
Toda a pele exposta à luz solar apresentava lesões
características da doença (Fig. 1).
Na pele da região malar esquerda tinha uma lesão
hiperpigmentada suspeita (Fig. 2), com 1,5 por 2
cm de maiores dimensões, que foi extraída cirurgicamente. A anatomopatologia revelou tratar-se
de um lêntigo maligno (Fig 3). A doente não apresentava envolvimento neurológico nem sistémico.
A nível ocular (Fig. 4, 5, 6), podiam observar-se
extensos leucomas vascularizados da córnea ex-
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Carla Teixeira, Jorge Palmares, Fernando Falcão-Reis, Ana Paula Cunha, Filomena Azevedo, M. Antónia Barros, Paulo Santos, José Mesquita-Guimarães
posta à luz, com depósitos nodulares centrais
amarelados no OD (distrofia nodular em-banda),
hiperemia conjuntival, lesões melânicas da
conjuntiva, fotofobia marcada e triquíase; o 1/3
superior da córnea mantinha a transparência, permitindo a observação da câmara anterior e íris,
que não mostravam alterações, e uma acuidade
visual não corrigida de 3/10 no OD e 2/10 no OE.
Fig. 1 – Lesões de lêntigo na pele foto-exposta, características
de Xeroderma pigmentosum.
Fig. 5 – Biomicroscopia OD – hiperemia conjuntival, lesões
melânicas da conjuntiva, leucoma vascularizado na córnea exposta à luz, zona poupada sob a pálpebra superior.
Fig. 2 – Lêntigo maligno na região malar esquerda.
Fig. 6 – Biomicroscopia OE – aspecto semelhante.
Fig. 3 – Histologia do lêntigo maligno (proliferação melanocítica
da camada basal da epiderme).
Fig. 4 – Lesões faciais e oculares da doença.
Procedeu-se a uma queratectomia superficial do
OD (Fig. 7), com esclerótomo, na presença de EDTA
(ácido etilenodiaminotetraacético) dissódico a 0,05
M, para remoção dos referidos depósitos. O material recolhido foi enviado para exame histológico:
fragmentos de epitélio e estroma superficial da
córnea com depósitos de cálcio intra-estromais
(Fig. 8). A acuidade visual manteve-se.
A doente foi medicada com lubrificantes corneanos
e pondera-se a hipótese de proceder a uma
queratoplastia penetrante parcial.
Na Consulta de Dermatologia, foram detectadas
duas novas lesões suspeitas: uma, com 6 mm de
diâmetro, na pele da asa do nariz (Fig. 9) e outra,
com 1 cm de diâmetro, na ponta da língua (Fig.1 0).
Após exérese cirúrgica, a anatomopatologia revelou um carcinoma basocelular do nariz (Fig.1 1) e
um fibroma da língua (Fig 12).
Entretanto a doente regressou ao seu país de origem.
15
Xeroderma Pigmentosum - Um Caso Clínico na Raça Negra
Fig. 10 – Fibroma da ponta da língua.
Fig. 7 – Aspecto da córnea após queratectomia superficial com
EDTA.
Fig. 11 – Histologia do carcinoma basocelular nodular do nariz.
Fig. 8 – Histologia das lamelas de córnea: fragmentos de epitélio
e estroma superficial da córnea com depósitos de cálcio intraestromais.
Fig. 12 – Histologia do fibroma da língua.
DISCUSSÃO
Fig. 9 – Carcinoma basocelular nodular pigmentado na asa do
nariz.
Em 1874, F. Hebra e M. Kaposi descreveram, pela
primeira vez, uma dermatose que ficou conhecida
como doença de Kaposi1, mais tarde denominada
Xeroderma pigmentosum. Actualmente o número
de casos conhecido é muito pequeno (1:250.0005,6,7
a 1:1.000.0002). Entre 1874 e 1982 (período de 108
anos) foram descritos apenas 830 casos2,3.
A doença atinge todas as raças (embora se tenha
verificado ser mais frequente no Japão2,3) e ambos
os sexos. A consanguinidade é comum nas famílias afectadas.
16
Carla Teixeira, Jorge Palmares, Fernando Falcão-Reis, Ana Paula Cunha, Filomena Azevedo, M. Antónia Barros, Paulo Santos, José Mesquita-Guimarães
Caracteristicamente, a patologia condiciona uma
hipersensibilidade à radiação ultravioleta (UV), a
determinados fármacos e a agentes carcinogéneos
(quadro I)2, devido a uma deficiente reparação do
ADN lesado por estes agentes. Os fotões de UV
podem alterar o estado energético dos electrões,
os átomos e moléculas ficam instáveis e surgem
reacções oxidativas responsáveis pelos danos nos
tecidos: ligações proteicas cruzadas, desnaturação
das proteínas e mutações nas moléculas de ácidos
nucléicos. Em 1968, Cleaver mostrou que os
fibroblastos da pele destes doentes apresentavam
uma diminuição marcada ou ausência de reparação do ADN comparativamente aos fibroblastos
normais5.
Quadro I – Xeroderma pigmentosum: agentes lesivos para o ADN
Fármacos
Psoralenos associados
a raios UV (PUVA)
Clorpromazina
Nitrofurantoína
Mitomicina C
Antramicina
Cisplatina
Carmustina
Carcinogéneos
Aflatoxina
Benzopireno
Derivados do óxido nitroquinolínico
Derivados do acetoaminofluoreno
Derivados do fenantreno
Adaptado: referência 2.
As manifestações clínicas são muito características: a pele adquire um aspecto seco e surgem
efélides, apenas em áreas cutâneas expostas à luz
solar. Ao nascimento a pele é normal e os primeiros sinais da doença surgem entre os 6 meses e os
3 anos de idade, em 75% dos casos5. Estes doentes
têm um risco aumentado (cerca de 1000 vezes2) de
tumores cutâneos em idades jovens (antes dos 20
anos), nomeadamente carcinomas basocelular e
espinocelular (os mais frequentes), melanoma,
angiossarcoma e fibrossarcoma2,3,5. Existe ainda
um risco aumentado (10-20 vezes) de desenvolver
outras neoplasias: carcinoma espinocelular da
ponta da língua (por exposição solar), sarcoma e
meduloblastoma cerebrais, astrocitoma da medula espinal, leucemias e tumores do pulmão, útero,
mama, pâncreas, estômago, rim e testículo.
Em 30% dos casos, na infância e adolescência,
observam-se alterações neurológicas devidas a
degenerescência axonal primária, que cursam com
atraso mental, surdez neurossensorial, espasticidade e convulsões. O síndrome DeSanctisCacchione corresponde ao quadro clínico neurológico mais grave, caracterizado por alterações
cutâneas e oculares clássicas da doença associadas a alterações neurológicas (microcefalia, deterioração mental progressiva, baixo QI, hiporreflexia, coreoatetose, ataxia e espasticidade) e
somáticas (nanismo e imaturidade sexual)2,3.
A doente descrita neste artigo não apresentava
sinais e sintomas neurológicos nem somáticos.
As manifestações oculares são frequentes (30-70%
5,6,8,9
) e atingem preferencialmente as estruturas expostas à luz solar (quadro II). O pólo posterior está
protegido pela absorção da radiação UV pela
córnea e cristalino4,10. A fotofobia é das manifestações mais frequentes (21%), assim como a conjuntivite (18%) e as complicações corneanas
(17%)3,6. Em indivíduos de raça negra as manifestações oculares são mais frequentes (70%) e apresentam, caracteristicamente, alterações descritas
como distrofia nodular em-banda da córnea4,5,12.
Esta entidade clínica foi descrita em homens idosos, de raça negra e etnia Bantu (65 casos conhecidos, todos em indivíduos com 50 anos ou mais4),
mas pode surgir em jovens Bantu com doença
fotossensibilizante. Consiste numa opacificação
em-banda do epitélio e do estroma superficial, com
pigmentação justa-límbica e nódulos dedepósitos
hialinos que destroem a membrana basal do epitélio. O restante estroma não apresenta alterações.
A nossa doente apresentava extensos leucomas
vascularizados da córnea exposta à luz. No OD
podiam observar-se alguns depósitos nodulares
centrais amarelados, ligeiramente mais extensos
que os apresentados noutros casos de XP, em doentes de raça negra4. O facto de o 1/3 superior da
córnea, protegido da luz solar pela pálpebra superior, estar completamente transparente pode explicar a acuidade visual apresentada pela doente,
apesar da extensão dos leucomas na área central
da córnea.
Quando a visão está diminuída ou se o epitélio
não existe sobre os depósitos, a queratopatia em-banda com deposição de cálcio pode ser tratada
com EDTA (ácido etilenodiaminotetraacético)
dissódico, um quelante do cálcio que também inibe as colagenases in vitro e in vivo13. No caso descrito foi utilizado EDTA dissódico neutro numa
concentração 0,05 M (uma ampola de 20 ml de
Endrato 150 mg/ml diluída em 175 ml de água
destilada), que foi colocado em contacto com a
córnea, após anestesia tópica e remoção do epitélio.
Em seguida procedeu-se à queratectomia superficial.
Manteve-se oclusão com antibióticos durante 48
horas até à reepitelização. A queratoplastia é uma
terapêutica viável neste doentes, embora ainda se
desconheça o efeito a longo prazo da radiação UV
no enxerto. Estão descritos 12 casos em que este
procedimento foi realizado em doentes com
Xeroderma pigmentosum (quadro III)9. Em 5 casos
ocorreu rejeição do enxerto, mas em todos verificou-se resposta ao tratamento da rejeição. A
vascularização corneana e as alterações palpebrais
e da película lacrimal podem limitar o sucesso do
transplante.
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Xeroderma Pigmentosum - Um Caso Clínico na Raça Negra
Quadro II – Manifestações oculares de Xeroderma pigmentosum
Pálpebras
Conjuntiva
Córnea
Íris
Pólo posterior
Atrofia da pele
Blefarite
Blefarospasmo
Ectropion/entropion
Madarose
Eritema
Margens irregulares
Perda de pálpebras
Hiperpigmentação
Telangiectasia
Triquíase
CA espinocelular
CA basocelular
Melanoma
Conjuntivite
Edema/hiperemia
Nódulos inflamatórios
Infiltração celular
Edema
Distrofia em banda
nodular
Ceratite de exposição
Distrofia gelatinosa
Ceratite seca
Ceratocone
Neoplasias límbicas
Neovascularização
Opacificação
Perfuração
Cicatrização
Nódulos estromais
Ulceração
Atrofia
Irite
Defeitos pigmentares
Melanoma
Edema macular
Lacrimejo
Neoplasias
Queratinização
Pigmentação
Lesões flictenulares
Fotofobia
Pingécula
Pterygium
Infecções recorrentes
Secreção mucopurulenta
Neoplasias
Sinéquias
Simbléfaro
Anquilobléfaro
Telangiectasia
Xerose
Adaptado: referências 6 e 11.
Quadro III – Queratoplastia penetrante em casos de Xeroderma Pigmentosum
Investig.
Diagnóstico
Freedman 1979
Opacidade corneana
Opacidade corneana
Opacidade corneana
Gaasterland 1982
Blanksma 1986
Haller 1991
Calonge 1992
Jalali 1994
Idade/Sexo
AV préoperatória
AV pósoperatória
Episódios
de rejeição
Re-enxertos
Follow-up
(M)
30/M
16/M
13/M
PL
PL
PL
20/30
20/30
20/80
1
1
1
1
6
6
6
Edema corneano
37/F
20/400
?
2
2
36
Perfuração
Ceratocone
24/M
24/M
?
?
Melhor
Melhor
-
-
12
6
Opacidade corneana
Opacidade corneana
Opacidade corneana
19/M
19/M
33/F
CD 30cm
CD 30cm
PL
20/50
20/100
20/30
Múltiplos
-
?
?
36
Opacidade corneana
Opacidade corneana
Edema corneano e
massa límbica
27/F
27/F
PL
CD 2m
20/25
CD 50cm
2
Aguarda
24
48
23/M
CD 50cm
20/30
-
-
18
Adaptado: referência 9.
Quadro IV – Características clínicas dos 8 grupos de complementação de Xeroderma pigmentosum
Grupos de
Complementação
Alterações
cutâneas
Alteracões
neurológicas
Prevalência
% reparação do
DNA vs normal
A (9q34)
sim
sínd. DeSanctis-Cacchione
Japão
<2
B (2q21)
sim
não
sínd. Cockayne
Tricotiodistrofia
EUA, Europa
Itália
3-7
C (3p25)
sim
não
EUA, Europa, Egipto
10-25
D (19q13.2)
sim
não
sim
moderado
Tricotiodistrofia
sínd. Cockayne
EUA, Europa
EUA, Europa
Europa
25-50
E
sim
não
Europa, Japão
40-50
10-20
F (15)
sim
não
Europa, Japão
G (13q32-33)
sim
não
moderado
sínd. Cockayne
Europa, Japão
EUA, Europa
<5
Variante
sim
não
EUA, Europa, Japão
100
Adaptado: referência 2.
Síndrome de DeSanctis-Cacchione – alterações cutâneas e oculares clássicas da doença associadas a alterações neurológicas (microcefalia, deterioração
mental progressiva, baixo QI, hiporreflexia, coreoatetose, ataxia e espasticidade) e somáticas (nanismo e imaturidade sexual).
Síndrome de Cockaine – alterações cutâneas menos evidentes que na XP associadas a alterações somáticas e neurológicas (nanismo caquético, surdez,
neuropatia periférica, degenerescência pigmentar retiniana “em sal e pimenta”, cataratas, atrofia óptica).
Tricotiodistrofia – ictiose, alterações dos pêlos, défice intelectual, diminuição da fertilidade e baixa estatura.
18
Carla Teixeira, Jorge Palmares, Fernando Falcão-Reis, Ana Paula Cunha, Filomena Azevedo, M. Antónia Barros, Paulo Santos, José Mesquita-Guimarães
Foram identificados sete genes diferentes que são
responsáveis por oito defeitos moleculares e oito
formas clínicas de XP (quadro IV). O grupo C é o
mais frequente, isoladamente. Cerca de 90% dos
casos são dos grupos A, C, D e Variante. Estão já
descritos mais dois casos de dois novos grupos de
complementação (H, I)3.
Neste caso clínico não foi realizado o estudo do
grupo de complementação, pois trata-se de um
exame complementar de diagnóstico apenas acessível em alguns centros de referência no estudo
da doença14.
Estes doentes apresentam uma esperança de vida
muito diminuída. Podem considerar-se três tipos
de evolução da XP: a mais grave e aguda, em que
surgem tumores muito precocemente e a morte
ocorre por volta dos 3 anos de idade; uma de gravidade intermédia e subaguda, em que as
neoplasias surgem aos 8-10 anos; e uma de menor gravidade e crónica, com uma esperança de
vida que pode ultrapassar os 20 anos, com aparecimento mais tardio das neoplasias6.
Na literatura consultada existem 53 casos descritos de Xeroderma pigmentosum em pacientes de
raça negra: 3 casos no Uganda, 26 na África do
Sul, 7 no Senegal, 1 na Mauritânia, 5 nas Ilhas
Comoro, 1 nos Camarões, 3 na Nigéria e 7 casos
nos EUA. Nos doentes africanos o grupo de
complementação é desconhecido; os afro-americanos em que este teste foi realizado pertenciam
ao grupo de complementação C15.
SUMMARY
Xeroderma pigmentosum is an inherited autosomal
recessive disease, characterized by intolerance of
the skin and the eyes to light due to defective DNA
repair, leading to clinical and cellular hypersensitivity to ultraviolet radiation. This disorder is extremely rare in the negroid race.
The authors report the case of a 17-year-old black
female patient, with typical ocular and cutaneous
lesions of Xeroderma pigmentosum. She had numerous lentigo lesions on sun-exposed areas, a
lentigo maligna in the left cheek, photophobia,
conjunctival injection and melanosis, bilateral
neovascularizated corneal leucomas and bandshaped nodular corneal dystrophy. Her visual acuity was 3/10 in the right eye and 2/10 in the left
eye. She had also a pigmented cutaneous basal
cell carcinoma at the side of the nose and a fibroma in the tip of the tongue.
Key words
Xeroderma pigmentosum, band-shaped nodular
corneal dystrophy, negroid race.
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