NT NATS 41 2015 TRASTUZUMABE e PERTUZUMABE em

Data: 09/09/2015
Nota Técnica 41/2015
Solicitante: Victor Hugo Padilha – Assistente Judiciário – Des. Estevão
Lucchesi
Processo: 1.0000.15.071995-3/001
Autor: Thais Macedo Martins Sarapu
Ré: Bradesco Seguro SA
Tema: Trastuzumabe emtansina + Pertuzumabe + Capecitabina em
paciente politratada, portadora de câncer colorretal metastático avançado.
SOLICITAÇÃO/ CASO CLÍNICO
Sirvo do presente para requerer nota técnica sobre a indicação dos
medicamentos TRASTUZUMABE e PERTUZUMABE, para tratamento de
paciente do sexo Feminino, diagnosticada com ADENOCARCINOMA DE
COLÓN MESTASTÁTICO (CID C18).
Trata-se de ação ordinária (1.0000.15.071995-3/001) no qual a autora THAIS
MACEDO MARTINS SARAPU requer que BRADESCO SEGURO S/A arque
com o custo integral das sessões de quimioterapias já realizadas, bem como,
pague as sessões de quimioterapia a serem realizadas com o uso dos
anticorpos TRASTUZUMABE e PERTUZUMABE.
Como se trata de pedido para concessão de liminar para realização da
quimioterapia, solicito, se possível, urgência no envio da nota técnica
requerida.
OBS. RELATÓRIO MÉDICO EM ANEXO.
Permaneço a disposição para eventuais esclarecimentos.
Victor Hugo Padilha
1
Assistente Judiciário
- Des. Estevão Lucchesi.
RELATÓRIO MÉDICO
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Contexto da doença conforme relatório médico
06/04/13 – Retossigmoidectomia + ressecção de parede da bexiga +
ooforectomia esquerda + salpingectomia ipsilateral. Diagnóstico de
adenocarcinoma de cólon moderadamente diferenciado. KRAS – mutação+
códon 13
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15/04/13 – PET/TC - Nódulos pulmonares e acometimento linfonodos.
Quimioterapia com FOLFIRI + Bevacizumabe (4 ciclos) . Fez exames de
imagem e CEA, com melhora do quadro.
18/09/13 – Hepatectomia direita + linfadenectomia
14/10/13 – Metastasectomia pulmonar
05/11/13 – XELOX (1 ciclo), mas apresentou intolerância à capecitabina
>>>>>> FOLFOX (4 ciclos) >>>> recidiva da doença
02/2014 – FOLFIRI + BEVACIZUMABE (4 ciclos) >>>> PET/CT evidenciou
boa resposta >>>> após 8 ciclos >>>< doença estável >>>> após 10 ciclos
>>>> opção de desintensificar o tratamento >>>> FU + bevacizumabe >>>>
Progressão clínica e radiológica da doença >>>>> FOLFIRI + bevacizumabe
>>>> apresentou toxicidade limitanta à QT.
26/11/14 – Regorafenibe
03/2015 – Progressão da doença
17/03/15 – Trastuzumabe emtansina
07/04/15 – Trastuzumabe emtansina
28/04/15 – Trastuzumabe emtansina
19/05/15 – Trastuzumabe emtansina
09/06/15 – Trastuzumabe emtansina
07/07/15 – Progressão da doença >>>> Solicitado Trastuzumabe emtansina
+ Pertuzumabe + Capecitabina.
4
SOBRE A DOENÇA
O câncer colorretal é o terceiro tumor mais frequente no Ocidente. Cerca de
50% dos pacientes desenvolvem metástases hepáticas na evolução da
doença, as quais são responsáveis por, no mínimo, dois terços das mortes1-6.
Até o momento, o único tratamento potencialmente curativo para esses
pacientes é a cirurgia. No entanto, apenas 10% a 20% são candidatos à
ressecção. Caso sejam submetidos à ressecção completa, a sobrevida em 5
anos pode variar de 37% a 58%, nas séries mais recentes6-8 . Apesar de
apenas parte desses pacientes ser candidata a tratamento cirúrgico, o número
absoluto de doentes ressecáveis é considerável. Se fizermos uma estimativa
livre para a população brasileira, com base nas taxas de incidência fornecidas
pelo INCA para o câncer colorretal 2009/2010, que é de 27.000 casos
novos/ano, podemos supor que cerca de 13.500 (50%) pacientes têm ou terão
metástases hepáticas colorretais (MHCR), dentre os quais 2.700 a 4.050
pacientes/ano (20% a 30%) serão candidatos potenciais para ressecções
hepáticas.
DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA
1 - Kadcyla®, trastuzumabe emtansina, é um conjugado de anticorpomedicamento que tem HER2 como alvo e contém a IgG1 anti-HER2
humanizada, trastuzumabe, ligada de forma covalente com a droga inibitória de
microtúbulo DM1 (um derivado de maitansina) por meio do ligante tioéter
estável MCC (4-[N-maleimidometil] ciclohexano-1-carboxilato). Emtansina diz
respeito ao complexo MCC-DM1. Em média, 3,5 moléculas de DM1 são
conjugadas a cada molécula de trastuzumabe. A conjugação de DM1 a
trastuzumabe confere seletividade do agente citotóxico para células tumorais
que superexpressam HER2, aumentando assim a veiculação intracelular de
DM1 diretamente às células malignas. Com a ligação ao HER2, trastuzumabe
entansina sofre internalização mediada por receptor e subsequente
degradação lisossomal, resultando na liberação de catabólitos citotóxicos
contendo DM1 (principalmente lisina-MCC-DM1).
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Indicação de bula:
Câncer de mama metastático
Kadcyla® é indicado em monoterapia para tratamento de pacientes com
câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente avançado não
ressecável, que tenham recebido tratamento prévio com trastuzumabe e um
taxano.
2 - Perjeta® (pertuzumabe) é um anticorpo monoclonal recombinante
humanizado que age seletivamente sobre o domínio extracelular de
dimerização (subdomínio II) do receptor-2 do fator de crescimento epidérmico
humano (HER2). Dessa forma, ele bloqueia a heterodimerização ligante
dependente do HER2 com outros membros da família HER, incluindo EGFR,
HER3 e HER4. Como resultado, Perjeta® inibe a sinalização intracelular
iniciada por ligante, por meio de duas vias de sinais importantes, a de proteína
quinase ativada por mitógeno (MAP) e fosfoinositide-3quinase (PI3K). A
inibição dessas vias de sinalização pode resultar em parada de crescimento
celular e apoptose, respectivamente. Além disso, Perjeta® é o mediador de
citotoxicidade celular dependente de anticorpos (CCDA).
Indicação de bula:
®
Perjeta® está indicado, em combinação com Herceptin (trastuzumabe) e
docetaxel, para pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou
localmente recorrente não ressecável, que não tenham recebido tratamento
prévio com medicamentos anti-HER2 ou quimioterapia para doença
metastática.
3 - Xeloda® (capecitabina) é um agente citotóxico, derivado do carbamato de
fluoropirimidina, tumor-ativado e tumor-seletivo, que foi planejado para
administração oral.
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Indicação de bula
Xeloda® é indicado para o tratamento de câncer de mama, câncer de cólon e
reto (que são partes do intestino grosso) e câncer gástrico nas seguintes
condições:
Câncer colorretal: • Xeloda® é indicado para o tratamento adjuvante de
pacientes com câncer colorretal. • Xeloda® é indicado como tratamento de
primeira linha para pacientes com câncer de colorretal com metástases.
Xeloda® combinado com oxaliplatina ou combinado com oxilaplatina e
bevacizumabe é indicado para tratamento de primeira linha de câncer colorretal
metastático. Xeloda® também pode ser combinado com oxaliplatina para o
tratamento de segunda linha do câncer colorretal metastático em pacientes
previamente tratados com irinotecano em combinação com um regime de
fluoropirimidina como terapia de primeira linha.
PERGUNTA ESTRUTURADA
P- Paciente politratada portadora de câncer colorretal metastático avançado
I – Trastuzumabe entansina + pertuzumabe + capacitabina
C- Melhores cuidados suportivos ou outro esquema quimioterápico
O- Sobrevida, qualidade de vida
RESULTADOS DA REVISÃO DA LITERATURA
Após extensa busca em bases de dados científicas, não foram encontrados
estudos que contemple o esquema trastuzumabe emtansina + pertuzumabe +
capecitabina, para tratamento de pacientes portadores câncer colorretal,
politratados, metastático em fase avançada.
Conforme informação descrita no relatório do médico solicitante, o estudo
sobre trastuzumabe emtansina (EMILIA study group)1, trata-se de estudo fase
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III, randomizado multicêntrico, internacional, aberto que foi desenhado com o
objetivo de comparar a segurança e eficácia do trastuzumabe emtansina (TDM1) com capecitabina + lapatinibe em pacientes portadoras de câncer de
mama metastático HER2-positivo. Outra referência enviada trata-se do
CLEOPATRA study group2, que é estudo fase III, randomizado, duplo-cego,
placebo controlado, que avaliou pertuzumabe+trastuzumabe+docetaxel vs.
Placebo em pacientes portadoras de câncer de mama metastático HER2positivo, previamente não tratadas.
Não há nenhuma base científica que corrobore o fato de pacientes portadores
de câncer colorretal com HER2-positivo, possam ser tratados com o mesmo
esquema terapêutico de pacientes portadoras de câncer de mama com HER2positivo. Trata-se de abordagem terapêutica absolutamente empírica e
experimental, diante de um quadro grave, de prognóstico sombrio, de uma
paciente submetida a várias intervenções cirúrgicas e pelo menos oito linhas de
tratamento clínico.
Além do mais não há indicação de bula do uso do trastuzumabe emtansina,
assim como o pertuzumabe para tratamento de câncer colorretal.
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CONCLUSÃO/RECOMENDAÇÃO

O NATS NÃO RECOMENDA O TRATAMENTO PROPOSTO COM
BASES EM TOTAL FALTA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS.

Enfatizamos aqui a necessidade de se estabelecer o melhor
cuidado suportivo, com objetivo de garantir a melhor qualidade de
vida possível, a independência e autonomia do paciente, além de
prevenir possíveis eventos colaterais fúteis.

Enfatizamos a necessidade de condutas clínicas como esta, sejam
discutidas nos Comitês de Ética e Científico do Hospital.
9
REFERÊNCIAS
1.
Verma S1, Miles D, Gianni L, Krop IE, Welslau M, Baselga J, Pegram M,
Oh DY, Diéras V, Guardino E, Fang L, Lu MW, Olsen S, Blackwell K;
EMILIA Study Group.Verma S1, Miles D, Gianni L, Krop IE, Welslau M,
Baselga J, Pegram M, Oh DY, Diéras V, Guardino E, F BKESG.
Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. PubMed - NCBI. N Engl J Med. 2012:1783-1791.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Accessed September 11, 2015.
2.
Swain SM, Baselga J, Kim S-B, et al. Pertuzumab, Trastuzumab, and
Docetaxel in HER2-Positive Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med.
2015;372(8):724-734. doi:10.1056/NEJMoa1413513.
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