universidade federal do rio de janeiro instituto coppead de

i
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO COPPEAD DE ADMINISTRAÇÃO
JULIANA MAFFAZIOLI PIRES
O ALINHAMENTO DOS PROGRAMAS DE DISEASE MANAGEMENT COM A
FILOSOFIA LEAN: UM ESTUDO DE CASOS EM OPERADORAS DE PLANO DE
SAÚDE
RIO DE JANEIRO - BRASIL
2012
ii
JULIANA MAFFZIOLI PIRES
ALINHAMENTO DOS PROGRAMAS DE DISEASE MANAGEMENT COM A
FILOSOFIA LEAN: UM ESTUDO DE CASOS EM OPERADORAS DE PLANO DE
SAÚDE
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa
de
Pós
Graduação
em
Administração,
Instituto
COPPEAD
de
Administração, Universidade Federal do Rio
de Janeiro, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de Mestre em
Administração.
Orientadora: Claudia Affonso Silva Araújo
Rio de Janeiro – Brasil
2012
iii
Pires, Juliana Maffazioli
O Alinhamento Dos Programas De Disease Management Com A Filosofia
Lean: Um Estudo De Casos Em Operadoras De Plano De Saúde / Juliana
Maffazioli Pires —2012
135 pgs.
Dissertação (Mestrado em Administração) – Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Instituto COPPEAD de Administração, Rio de Janeiro, 2012
Orientador: Claudia Affonso Silva Araújo
1.
Serviços de Saúde 2. Administração – Teses. I Araújo, Claudia,
Affonso Silva,
(Orient.). II. Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Instituto COPPEAD de Administração. III. Título.
iv
JULIANA MAFFAZIOLI PIRES
O ALINHAMENTO DOS PROGRAMAS DE DISEASE MANAGEMENT COM A
FILOSOFIA LEAN: UM ESTUDO DE CASOS EM OPERADORAS DE PLANO DE
SAÚDE
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa
de
Administração,
Pós
Graduação
Instituto
COPPEAD
em
de
Administração, Universidade Federal do Rio
de
Janeiro,
como
parte
dos
requisitos
necessários à obtenção do título de Mestre em
Administração.
Aprovada em:
_______________________________________________________
Profa. Claudia Affonso Silva Araujo, D.Sc. (COPPEAD, UFRJ) - Orientadora
_______________________________________________________
Prof. Kleber Fossati Figueiredo, Ph.D (COPPEAD, UFRJ)
_______________________________________________________
Prof. Denizar Vianna Araujo, D.Sc. (UERJ)
v
Ao meu filho, Pedro Augusto
vi
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, que sempre priorizaram a educação de suas três filhas. Por isso,
começo aqui agradecendo à eles essa etapa cumprida.
Ao meu marido e melhor amigo, Cesar Augusto por me incentivar e estar sempre
ao meu lado nesses dois anos do mestrado, mesmo nos momentos mais
complicados.
Ao meu filho, Pedro Augusto, que ainda não entende o que é um mestrado, mas
desde cedo já ouve “Pedro, agora não, mamãe está estudando”.
Às minhas irmãs, que por vezes cuidaram do meu filho para que pudesse cumprir
com as atividades do mestrado.
À Cristiane, baba do Pedro que cuidou carinhosamente do meu filho durante todo
o mestrado.
À minha orientadora, Claudia Araújo, pelas incansáveis revisões de texto,
conselhos e objetividade, sem as quais não poderia ter chegado até aqui.
Aos professores do Coppead, pela dedicação ao curso.
Aos funcionários do Coppead, especialmente aos da Secretaria Acadêmica e
Biblioteca, que estavam sempre prontos para nos atender e ajudar nos assuntos
burocráticos.
Aos amigos da Turma 2010, que deixaram os momentos no Coppead mais
divertidos.
vii
RESUMO
Pires, Juliana Maffazioli. O Alinhamento dos Programas de Disease
Management com a filosofia Lean: um estudo de casos em operadoras de
plano de saúde. Rio de Janeiro, 2012. Dissertação (Mestrado em Administração
de Empresas) – Instituto Coppead de Administração, Universidade Federal do Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012.
O objetivo do presente estudo foi verificar no contexto brasileiro o alinhamento que
existe entre os programas de disease management e os princípios da filosofia
lean thinking. Além disso, buscou-se verificar se as práticas de gestão adotadas
pelas operadoras de plano de saúde estão de acordo com os fatores críticos de
sucesso de tais programas. Para esta finalidade, é estabelecida uma relação entre
os cinco princípios do lean e o disease management e são descritos os elementos
que devem estar presentes no gerenciamento de doenças crônicas. O estudo de
casos mútliplos foi escolhido para essa pesquisa e seis entrevistas em
profundidade foram realizadas com gestores de três programas de disease
management para o entendimento do fenômeno estudado. O resultado dessa
pesquisa revela que programas realizados de forma presencial, com foco no
tratamento, estão mais alinhados com o que preza a filosofia lean. Adicionalmente,
foi verificado que esse tipo de programa apresenta mais elementos do disease
management do que aqueles realizados essencialmente por contatos telefônicos.
Palavras-chave: disease management, lean thinking, lean healthcare, serviços de
saúde, operadoras de plano de saúde.
viii
ABSTRACT
Pires, Juliana Maffazioli. The Alignment of Disease Management Programs
with Lean theory: a case study with health plan companies. Rio de Janeiro,
2012. Master Dissertation in Business Administration –Coppead Gradutate School
os Business, The Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012.
The objective of this study was to verify the alignment whith disease management
programs and the lean thinking theory in the Brazilian context. In addition, we
sought to determine whether the management practices adopted by health plan
companies are in agreement with the success factors of such programs. For this
purpose, it is established a relationship between the five lean principles and
disease management and also is described the elements that must be present in
managing chronic diseases. The result of this research shows that programs
conducted with face-to-face care are more aligned with lean philosophy.
Additionally, it was found that this type of program has more elements of disease
management than those conducted primarily by telephone calls.
Key-words: disease management, lean thinking, lean healthcare, healthcare
services, health insurance companies.
ix
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURAS
FIGURA 1: TAXONOMIA PROPOSTA POR BANDÃO DE SOUZA (2009) ................................... 33
FIGURA 2: CADEIA DE VALOR EM HEALTHCARE. ADAPTADO DE PORTER (2010) ............... 39
FIGURA 3: CARACTERIZAÇÃO DOS PROGRAMAS DE GERENCIAMENTO DE DOENÇAS
QUANTO À POPULAÇÃO ALVO E INTENSIDADE DE INTERVENÇÃO. ADAPTADO DE
MATTKE ET AL (2007). ....................................................................................................... 47
FIGURA 4: ELEMENTOS DO DISEASE MANAGEMENT. ADAPTADO DE EICHERT ET AL (1996)
............................................................................................................................................ 51
FIGURA 5: FRAMEWORK ADAPTADO DE LEMMENS ET AL (2008) ......................................... 54
FIGURA 6: ADAPTADO DE HINES ET AL (2004) ........................................................................ 62
FIGURA 7: FRAMEWORK CONCEITUAL .................................................................................... 63
FIGURA 8: POSICIONAMENTO DOS CASOS NA RELAÇÃO PROPOSTA POR MATTKLE ET AL
(2007) .................................................................................................................................109
QUADROS
QUADRO1: PRINCÍPIOS DO LEAN THINKING APLICADOS AO SETOR DE SAÚDE................. 44
QUADRO 2: ELEMENTOS DO DISEASE MANAGEMENT .......................................................... 56
QUADRO 3: FATORES CRÍTICOS DE SUCESSO ...................................................................... 61
QUADRO 4: RELAÇÃO DOS ELEMENTOS DO LEAN HEALTHCARE COM OS PRINCÍPIOS DO
LEAN THINKING ................................................................................................................. 67
QUADRO 5: CATEGORIAS DE ANÁLISE .................................................................................... 69
QUADRO 6: CASOS ESTUDADOS ............................................................................................. 72
QUADRO 7: PROJETO VERSUS COLETA DE DADOS: DIFERENTES UNIDADES DE ANÁLISE
(YIN, 2010, P.115) ............................................................................................................... 72
QUADRO 8: PERFIL DOS ENTREVISTADOS ............................................................................. 74
QUADRO 9: ORGANIZAÇÃO DA ANÁLISE ................................................................................101
QUADRO 10: RELAÇÃO DOS CASOS COM OS PRINCÍPIOS DO LEAN THINKING .................117
QUADRO 11: ELEMENTOS E FATORES DE SUCESSO DO DISEASE MANAGEMENT NOS
CASOS ESTUDADOS ........................................................................................................118
x
SUMÁRIO
1
2
INTRODUÇÃO ............................................................................................... 12
1.1
O problema .............................................................................................. 12
1.2
A relevância do assunto ........................................................................... 17
1.3
Delimitações ............................................................................................. 19
1.4
Organização do Estudo ............................................................................ 20
REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 22
2.1
Delimitação da revisão de literatura ......................................................... 22
2.2
O conceito lean e sua evolução: do lean production ao lean healthcare . 23
2.3
Estudos em lean healthcare ..................................................................... 32
2.4
O lean healthcare e os princípios do lean thinking ................................... 37
2.5
Disease Management .............................................................................. 44
2.5.1
Definição e origem ............................................................................. 44
2.5.2
Escopo dos programas de gerenciamento de doenças crônicas....... 45
2.5.3 Objetivos da criação de programas de disease management e
resultados alcançados.................................................................................... 48
2.5.4
Elementos do Disease Management ................................................. 50
2.5.5
Fatores críticos de sucesso ............................................................... 56
2.6
3
4
Framework conceitual .............................................................................. 62
DISCUSSÃO DO MÉTODO DE PESQUISA .................................................. 68
3.1
Definição das perguntas de pesquisa ...................................................... 68
3.2
Tipo de pesquisa ...................................................................................... 69
3.3
Seleção dos casos ................................................................................... 70
3.4
Coleta e tratamento dos dados ................................................................ 72
3.5
Limitações do Método .............................................................................. 75
DESCRIÇÃO DOS CASOS............................................................................ 76
4.1
Empresa Alfa............................................................................................ 76
4.1.1
A empresa ......................................................................................... 76
4.1.2
Como está estruturado o programa ................................................... 77
4.1.3
Objetivo do Programa ........................................................................ 82
4.1.4
Quais os resultados atribuídos ao programa ..................................... 85
xi
4.2
4.2.1
A empresa ......................................................................................... 87
4.2.2
Como está estruturado o programa ................................................... 87
4.2.3
Objetivo do Programa ........................................................................ 92
4.2.4
Quais os resultados atribuídos ao programa ..................................... 93
4.3
5
6
Empresa Ômega ...................................................................................... 87
Empresa Beta .......................................................................................... 95
4.3.1
A empresa ......................................................................................... 95
4.3.2
Como está estruturado o programa ................................................... 95
4.3.3
Objetivo do Programa ........................................................................ 99
4.3.4
Quais os resultados atribuídos ao programa ..................................... 99
ANÁLISE DOS CASOS ................................................................................ 101
5.1
Valor ....................................................................................................... 102
5.2
Identificar a cadeia de valor ................................................................... 105
5.3
Desenvolver um fluxo de valor ............................................................... 108
5.4
Técnicas Puxadas de Produção ............................................................. 113
5.5
Melhoria contínua ................................................................................... 115
5.6
Quadro resumo da análise ..................................................................... 116
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ...................................................... 120
6.1
Resumo da Pesquisa ............................................................................. 120
6.2
Conclusões ............................................................................................ 120
6.3
Implicações teóricas e gerenciais .......................................................... 126
6.4
Campos para pesquisas futuras ............................................................. 128
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 130
12
1
1.1
INTRODUÇÃO
O problema
É desnecessário afirmar que o atual modelo assistencialista centrado na
doença deve dar lugar a outro em que a promoção e a prevenção da saúde
tenham sua importância reconhecida, com todos os atores da cadeia de valor
da saúde conscientes da necessária desconstrução do atual modelo para partir,
decididamente comprometidos, na busca de um novo paradigma. Médicos,
gestores públicos e privados, prestadores (clínicas, hospitais, serviços de
diagnóstico), governos, indústria, distribuidores de planos de saúde não
desconhecem que, a despeito dos custos crescentes, não se está agregando,
1
na mesma proporção, valor em saúde (BORGES, 2010).
Conforme relatado por Borges (2010), o foco na doença do presente padrão de
assistência à saúde eleva os custos do serviço e não gera valor ao cliente. Como
exemplo, este autor relata que mesmo com um aumento dos custos de serviços
de saúde no Brasil, que superou em 7% o aumento do IPCA2 no ano de 2009, a
insatisfação dos pacientes é crescente devido à precariedade dos serviços
prestados.
Custos crescentes e qualidade medíocre têm caracterizado os serviços de saúde
em diversos países. Os gastos com saúde, em 2007, corresponderam a 9,7% do
PIB do planeta; no Brasil, os gastos com saúde representaram 9% do PIB em
2009, um crescimento de 26,8% em relação a 1999; o gasto per capita total com
1
2
www.sissaude.com.br/sis/inicial.php?case=2&idnot=8076. Acessado em 30 de junho de 2011.
Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo
13
saúde no Brasil, por sua vez, cresceu 102,8% entre 1999 e 2009; em 2009, os
planos de saúde arcaram com 41,2% dos gastos privados com saúde no país,
enquanto que o governo arcou com 45,7% dos gastos com saúde no Brasil.3.
Esta situação de custos crescentes e qualidade questionável não é privilégio
brasileiro. Nos EUA, a situação do setor tem inspirado pesquisadores de Harvard
a se debruçar sobre a questão e propor novas formas de competir e criar valor na
saúde. Neste sentido, se destacam os trabalhos de Clayton Christensen, Regina
Herzlinger, Michael Porter e Richard Bohmer.
Porter e Teisberg (2004) acreditam que no futuro o objetivo dos serviços de saúde
deverá ser o aumento de valor para o cliente e não mais o foco em redução de
custos como se caracterizou o setor no passado. Porter e Teisberg (2004)
defendem ainda que, para melhores resultados, a concorrência deve estar
centrada na prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças que possuam as
mesmas características.
Por sua vez, Regina Herzlinger (2006) sugere que o setor de saúde, para sair da
crise, deve adotar novos modelos de negócio, particularmente aqueles que
envolvem a integração vertical ou horizontal de organizações ou atividades
atualmente separadas. No entendimento desta autora, a integração das atividades
de saúde pode aumentar a eficiência, melhorar o tratamento e economizar o
tempo do cliente. Neste sentido, a autora defende a integração vertical dos
serviços, juntando sob um mesmo teto o tratamento das doenças crônicas, de tal
forma a tornar o tratamento mais eficiente e conveniente para o paciente, já que
3
Dados da Organização Mundial de Saúde 2009: site http://apps.who.int/ghodata/?theme=country#,
acessado em 30 de setembro de 2011.
14
este teria que ir a um único lugar (one-stop shopping) e não teria que coordenar
seu tratamento com um grupo de profissionais. Sob a mesma perspectiva,
Christensen et al (2009) defendem que as instituições de saúde devem migrar
para instituições focadas, cujo escopo permita prover melhor tratamento com
menos custos fixos.
Richard Bohmer, médico e pesquisador da área de operações de Harvard crítica à
forma segregada de prover serviços de saúde, o que vai contra a natureza
interdisciplinar da medicina. Este autor defende que especialistas que tratam de
uma mesma doença deveriam estar reunidos em um mesmo espaço físico, pois
acredita que dessa forma poderia reduzir o tempo despendido entre diagnóstico e
início do tratamento (Bohmer, 2010).
Pode-se observar, portanto, que estas visões se integram e convergem para o
entendimento de que, para melhorar a qualidade dos serviços prestados e reduzir
os custos no setor de saúde, é necessário criar um novo modelo de negócio,
focado em pacientes com doenças de mesmas características. Além destes
autores de Harvard, outros pesquisadores têm defendido a necessidade de uma
reestruturação do setor, compatível com a fábrica focada, proposta por Skinner
(1974). Por exemplo, Zitter (1996) aponta que os serviços de saúde providos e
cobrados ao cliente de forma segregada não encorajam os prestadores a
melhorarem o serviço oferecido através da priorização do paciente. Além disso, o
autor considera que o tratamento pontual da doença eleva os custos totais.
15
Neste contexto, o disease management4, considerado uma nova abordagem para
o tratamento da doença crônica, se adequa ao que tem sido prescrito na área
acadêmica para “curar” a saúde. Para definir doença crônica, adotou-se neste
estudo a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), qual seja:
“Doenças que têm uma ou mais das seguintes características: são
permanentes, produzem incapacidade/deficiências residuais, são
causadas por alterações patológicas irreversíveis, exigem uma formação
especial do doente para a reabilitação, ou podem exigir longos períodos
5
de supervisão, observação ou cuidados .”
Com o objetivo de reunir pacientes com a mesma característica, o disease
management pode ser descrito como uma abordagem abrangente no tratamento
da doença crônica, com o objetivo de prevenir exacerbações da doença, para
minimizar o uso de recursos caros da medicina, como internações e, assim,
melhorar a qualidade de vida do paciente. De acordo com Herzlinger e Pinho
(2011), sessenta por cento dos custos totais com saúde são provenientes de doze
por cento da população portadores de doença crônica ou envolvidos em um
tratamento muldisciplinar.
Os desafios atuais do setor de saúde, de romper o trade-off custo-qualidade, já
foram enfrentados por outros setores, os quais adotaram os preceitos da filosofia
lean (enxuta) para superá-los, uma vez que o lean thinking busca, em sua
essência, o aumento de valor ao cliente através da redução de desperdício do
4
As expressões disease management e gerenciamento de crônicos serão utilizadas como
sinônimos nesta pesquisa.
5
http://www.apcl.pt/PresentationLayer/ctexto_01.aspx?ctextoid=70&ctlocalid=12. Acessado em
17/10/2011
16
processo. Esta filosofia é descrita a partir de cinco princípios: identificar qual o
valor para o cliente, identificar a cadeia de valor, desenvolver um fluxo contínuo,
utilizar técnicas “puxadas” de produção e ambicionar a perfeição.
O estudo do conceito lean aplicado especificamente no setor de saúde,
denominado lean healthcare, teve seu primeiro registro no ano de 2002, a partir de
uma pesquisa realizada na Inglaterra, pela National Health System (NHS), com
objetivo de melhorar o desempenho do serviço prestado baseado nos princípios
do lean thinking (BRANDÃO DE SOUZA, 2009).
A partir da análise destas teorias, disease management, lean healthcare e lean
thinking, observou-se uma convergência de objetivos e de preceitos, que permitem
concluir que o disease management seria a operacionalização dos princípios do
lean healthcare, cuja gestão adequada permitiria a redução de desperdícios e a
criação de valor para os pacientes.
Portanto, o presente estudo espera responder o seguinte questionamento: Como
os programas de disease management das operadoras de Plano de Saúde do
Brasil estão relacionados aos princípios do lean healthcare? Além disso, é objeto
dessa pesquisa verificar se as práticas de gestão adotadas pelas operadoras de
plano de saúde estão de acordo com os elementos e fatores críticos de sucesso
para o gerenciamento de pacientes crônicos.
Para responder a esta pergunta geral, faz-se necessário buscar resposta para as
seguintes perguntas específicas:
•
Qual o objetivo do programa de gerenciamento de doença crônica?
(identificar valor)
•
Quais os resultados atribuídos ao programa? Estes resultados são
mensurados? (cadeia de valor)
17
•
Como acontece o processo do disease management? (desenvolver um
fluxo de produção)
•
Como se inicia o processo do programa de disease management?
(produção “puxada”)
•
Existe um processo de revisão do programa e melhoria? (busca pela
melhoria contínua)
1.2
A relevância do assunto
Apesar dos custos elevados e crescentes, o que se vê é uma deterioração da
qualidade dos serviços de saúde e uma grande massa de desassistidos,
principalmente no Brasil, em que os serviços públicos não têm condição de
atender adequadamente à população do país que, em 2009, totalizava
aproximadamente 194 milhões pessoas, sendo que 10% (19,4 milhões) com idade
superior a 60 anos (OMS, 2009). A cada ano, 1,1 milhão de brasileiros chegam
aos 60 anos e, de acordo com dados da Comissão Econômica para a América
Latina e o Caribe (Cepal) das Nações Unidas, daqui a 40 anos 15 milhões de
brasileiros terão mais do que 80 anos, quantidade bastante superior aos 2,8
milhões que já passaram da casa dos 80 em 2009.6
Assim, o envelhecimento da população brasileira, somado à maior expectativa de
vida ao nascer, que totalizava 73 anos em 2009, dez anos superior à expectativa
6
Fonte: site do jornal O Globo: http://oglobo.globo.com/pais/mat/2011/10/03/envelhecimento-1-1milhao-de-brasileiros-chegam-aos-60-anos-cada-ano925500504.asp?nstrack=sid:8414468|met:300|cat:0|order:5, acessado em 04/10/2011.
18
de vida de 1980, indica uma tendência de crescimento dos gastos com saúde no
país nos próximos anos e/ou a necessidade de uma revisão do modelo de gestão
estabelecido para o setor.
No entanto, uma notícia mais recente, veiculada em abril de 2012, apresentou o
resultado de um estudo realizado por uma operadora de plano de saúde que
revelava que cada um real gasto em prevenção, a empresa de plano de saúde
economiza dois reais. A reportagem também chamava a atenção para o número
de pessoas participantes desses programas, que em apenas seis meses passou
de duzentos mil para quase um milhão de clientes. Conforme relatado pela
entrevistada, no início do programa ocorre até um aumento dos custos da
operadora, devido à busca por consultas médicas, no entanto, no médio prazo há
uma redução na busca por internações e prontos socorros, que correspondem a
cinquenta por cento dos custos das operadoras de plano de saúde, além de uma
melhora na qualidade de vida do paciente7.
Assim, este estudo exploratório é relevante para os profissionais da área de saúde
entenderem o que a academia tem sugerido como elementos críticos de sucesso
para alcançar os objetivos pretendidos com o gerenciamento de pacientes
crônicos. Além disso, este trabalho é relevante para o conhecimento das práticas
realizadas no Brasil.
Para os acadêmicos, este estudo mostra-se relevante, pois reúne diversos
elementos e fatores críticos de sucesso do disease management encontrados na
teoria. Além disso, ele apresenta um quadro conceitual que relaciona o lean
7
http://oglobo.globo.com/economia/de-cada-1-gasto-em-prevencao-plano-de-saude-economiza-24526799, acessado em 09/04/12.
19
thinking, o lean healthcare e o disease management, o que representa uma nova
abordagem de análise do gerenciamento de doença crônica.
1.3
Delimitações
O estudo está delimitado na comparação entre a gestão dos Programas de
disease management pelas operadoras de plano de saúde e os princípios do lean
healthcare. O objetivo é verificar se a forma como tais programas estão sendo
gerenciados está alinhada com os preceitos da filosofia lean que, de acordo com a
literatura, permitiriam às organizações superar o trade-off custo-qualidade.
Uma delimitação desta pesquisa foi o fato dela ter sido realizada somente com
gestores dos programas. Não foram ouvidos médicos e clientes dos programas.
No presente estudo, entende-se programa de disease management (gestão de
doença) como sendo um sistema coordenado de intervenção médica e
comunicação para auxiliar pacientes, com doenças crônicas, a seguir um
tratamento e assim prevenir complicações da doença, através da integração dos
cuidados necessários (ADOMEIT ET AL, 2001; MILLER, 2006; MATTKE ET AL,
2007; ARAUJO, 2009).
A regulamentação do setor de saúde no Brasil é complexa. Os planos de saúde
estão sujeitos às normas da Agência Nacional de Saúde (ANS), que classifica as
operadoras de plano de saúde em sete modalidades distintas: administradora,
cooperativa médica, cooperativa odontológica, autogestão, medicina de grupo,
20
odontologia de grupo e filantropia.8 Dentre as classificações enumeradas, este
estudo está restrito à análise da gestão do disease management por operadoras
de plano de saúde reconhecidas pela ANS como medicina de grupo.
1.4
Organização do Estudo
O estudo está organizado e seis capítulos: Introdução, Revisão de Literatura,
Discussão do Método, Apresentação dos casos, Análise dos Casos e Conclusão.
O capítulo de Introdução apresenta o objetivo do estudo, sua relevância para a
área acadêmica bem como para profissionais da área de saúde. Também nesse
capítulo, são consideradas as limitações do estudo, ou seja, seu escopo.
O capítulo seguinte traz a revisão de literatura dos temas tratados no estudo: Lean
e Disease Management. A literatura de lean segue sua evolução histórica até o
surgimento da terminologia lean Thinking e lean Healthcare, onde está centrado o
objetivo da pesquisa. Por sua vez, a literatura de disease management, ainda
incipiente no campo acadêmico, abrange diversas referências de revistas e da
internet.
No terceiro capítulo é discutido o método empregado no estudo. Aborda o tipo de
método e suas motivações, assim como suas limitações. Aqui são tratados
também o procedimento de coleta e tratamento dos dados.
8
http://www.ans.gov.br/texto_lei.php?id=380. Acessado em 17/10/2011
21
O quarto e quinto capítulos estão relacionados aos casos estudados. O quarto
apresenta a descrição de como estão organizados os programas de disease
management das empresas-alvo do estudo; o quinto capítulo, por sua vez, traz
uma análise dos casos, delineando um paralelo da revisão de literatura com o que
foi revelado nas entrevistas.
Por fim, o sexto capítulo apresenta as considerações finais do estudo, bem como
sugestões para pesquisas futuras.
22
2
REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo dedica-se à revisão de literatura dos temas pertinentes a esta
pesquisa. Primeiramente, é feita uma breve revisão da evolução do conceito lean
desde o lean manufacturing até o lean healthcare.
Em seguida, o conceito lean healthcare foi estudado com o objetivo de mostrar
como os princípios do lean thinking são interpretados na área de saúde, assunto
ainda pouco pesquisado no Brasil e no exterior.
Após o estudo da filosofia lean, apresenta-se uma revisão teórica sobre o disease
management, sempre com foco gerencial. Os tópicos apresentados para esse
fenômeno são: definição, origem, escopo, objetivos, elementos do programa e
fatores críticos de sucesso.
Por fim, foi criado um framework com base no estudo realizado que será o alicerce
para a pergunta de pesquisa e condução deste trabalho.
2.1
Delimitação da revisão de literatura
Em relação ao referencial bibliográfico da teoria lean, a pesquisa se iniciou a partir
das publicações mais importantes do tema como, por exemplo, o livro de Womack
et al (1992) “A máquina que mudou o mundo” e o livro de Womack e Jones (1996)
“Lean Thinking”.
Para a busca de publicações recentes sobre o conceito lean, foram utilizadas as
bases de dados disponíveis no Instituto Coppead de Administração, como
EBSCO, Proquest, Emerald e ScienceDirect. Em tal procura, foram utilizadas as
seguintes palavras-chave, que deveriam estar contidas no resumo do artigo: lean,
23
lean production, lean manufacturing, lean service, lean healthcare e lean hospital.
Não houve restrição quanto ao ano de publicação.
Com objetivo de encontrar publicações nacionais de lean healthcare, foi utilizada a
biblioteca eletrônica Scielo, além de busca no site de buscas Google Acadêmico.
Em tais buscas, foram consideradas as seguintes palavras-chave: lean healthcare,
lean hospital, hospital enxuto, serviço saúde enxuto. Da mesma forma, não houve
restrição de datas para essas pesquisas.
A pesquisa sobre o conceito de disease management, por sua vez, iniciou-se a
partir de artigos fornecidos por especialista do tema. Nesses estudos, buscaramse outros que estavam relacionados em suas referências bibliográficas, quando
considerados interessantes para esse estudo pelo julgamento da autora. A
pesquisa também considerou as mesmas bases de dados já citadas acima, mas a
palavra-chave que compôs a busca foi: disease management. Por se tratar de um
tema recente, essa não foi balizada por nenhuma data. Realizou-se também uma
busca no site de pesquisa Google, utilizando sempre o termo disease
management entre aspas.
Como este estudo concerne à área de Operações de Serviços, autores
considerados referência na área, como Wickham Skinner, Robert Johnston e
James Fitzsimmons e Mona Fitzsimmons, foram pesquisados, assim como Avedis
Donabedian, autor considerado referência na área de saúde. Além disso, autores
que têm se dedicado ao estudo específico do setor de saúde, como Michael
Porter, Regina Herzlinger, Clayton Christensen.
2.2
O conceito lean e sua evolução: do lean production ao lean healthcare
O Sistema Toyota de Produção surgiu na Japão após o fim da 2ª Guerra Mundial.
Diante do cenário de dificuldades econômicas decorrentes daquela guerra, o
24
modelo de produção em massa da indústria automobilística americana não se
adequava (HOLWEG, 2007). Assim, em 1950, o engenheiro da Toyota, Eiji
Toyoda, viajou à fábrica Rouge da Ford, que no momento era considerada a maior
e mais eficiente montadora do mundo pela indústria automobilística. Como
conclusão da viagem, Eiji Toyoda escreveu para sua empresa que havia
percebido que era possível aperfeiçoar o sistema de produção em massa.
(WOMACK e JONES, 1992)
Embora tenha aparecido no Japão ainda na década de 50, o Sistema Toyota de
Produção foi difundido internacionalmente quando Womack e Jones (1992)
lançaram o livro “A máquina que mudou o mundo”, onde cunharam como Lean
Production os princípios do Sistema Toyota de Produção (HOLWEG, 2007). No
entanto, no entendimento de Shah e Ward (2007), o Sistema Toyota de Produção
foi difundido ainda em 1984, quando foi criada a NUMMI, uma joint venture entre
as empresas Toyota e General Motors nos Estados Unidos. Ainda para os
autores, o livro de Womack e Jones relata o sistema lean com detalhes, mas não
fornece uma definição específica para o conceito.
Apesar de haver consenso de que o objetivo do lean production é eliminar
desperdício do processo, seja para aumentar o valor ao cliente ou reduzir custos
(PETTERSEN, 2009), não há uma concordância entre os autores sobre a
definição de lean production (SHAH e WARD, 2007; PETTERSEN, 2009). Para
Pettersen (2009), tal desacordo sobre o conceito gera conflito no campo teórico, e
ainda mais na prática, quando as empresas desejam implantar o conceito. O autor
revela que existe uma diferença entre as visões acadêmica e profissional do
conceito: a primeira entende que o lean production é mais do que uma “caixa de
ferramentas” e sugere uma abordagem mais filosófica; já os profissionais
enxergam o lean production de forma operacional, caracterizando-o como apenas
uma coleção de ferramentas para redução de desperdício do processo. No
25
entanto, Hines et al (2004), apesar de serem estudiosos acadêmicos, julgam que o
lean production e suas ferramentas estão em um nível operacional da
organização, tendo em vista que seu único objetivo é a redução de desperdícios
do processo. No livro a máquina que mudou o mundo, Womack e Jones (1992)
consideraram sete tipos de desperdícios presentes nos processos: excesso de
produção; excesso de processos ou processos incorretos; transporte de peças
desnecessário; movimento de pessoas desnecessário; excesso de estoque;
defeitos; e espera. Para os autores, tais elementos, quando presentes em um
processo, aumentam a utilização de recursos da empresa, sem gerar valor para o
cliente.
Pettersen (2009) ressalta ainda que a carência de uma definição formal do
conceito lean production encoraja sua abordagem de forma adaptativa em
diferentes indústrias. A partir de diversos conceitos reunidos em seu estudo, o
autor define lean production como sendo um conjunto de práticas relacionadas ao
Just in Time, redução do uso de recursos, estratégia de melhoria e controle de
defeitos. Shah e Ward (2007), por sua vez, propõem uma definição que julgam
preencher a lacuna entre a perspectiva teórica e prática existente na literatura.
“Lean production é um sistema sócio-técnico integrado, cujo principal
objetivo é eliminar o desperdício através da redução ou minimização
simultânea da variabilidade interna, dos clientes e dos fornecedores.”
9
(SHAH E WARD, 2007, p.791, tradução da autora)
No ano de 1996, Womack e Jones renovaram seu conceito no livro lean thinking
ao ampliar o conceito além da indústria automobilística. Na ocasião, os autores
9
Língua inglesa
26
propuseram que o lean poderia ser aplicável na indústria de serviço. A hipótese
dos autores foi fundamentada em estudos de caso de empresas de tal setor, como
companhias aéreas. Nesta obra, Womack e Jones (1996) propuseram cinco
princípios que traduzem o conceito lean thinking: identifique o valor, identifique
a cadeia de valor, desenvolva um fluxo, utilize técnicas “puxada” de
produção e ambicione a perfeição. Para esta pesquisa, será utlizada a definição
de todos os princípios descrita na visão de seus criadores, Womack e Jones,
autores que cunharam o conceito do lean thinking.
Estes autores entendem que valor é significativo quando se atende à necessidade
do cliente a preço e momentos específicos. Dessa forma, o primeiro desafio para o
lean thinking é identificar quem é o seu verdadeiro cliente e quais são suas
necessidades.
Além do conceito de valor, é importante ressaltar que o cliente percebe a
qualidade de um serviço não só pelo seu resultado, mas também pelo seu
processo (FITZSIMMONS E FITZSIMMONS, 2005). Nesse sentido, o segundo
princípio do lean thinking pressupõe a eliminação de desperdício do processo, ou
seja, aquelas etapas do processo que não agregam valor e consomem recursos
da empresa (WOMACK ET AL, 1992) e tempo do cliente (WOMACK E JONES,
1996).
Por sua vez, o terceiro princípio implica o desenvolvimento de um fluxo contínuo
para as etapas que restaram no processo de valor (WOMACK E JONES, 1996).
De acordo com Waring e Bishop (2010), é necessário retirar as fronteiras entre os
setores da empresa para garantir que o fluxo de trabalho está alinhado para a
criação de valor ao cliente.
Para o quarto princípio, Womack e Jones (1996) explicam que o cliente deve ser o
“gatilho” para início do processo produtivo. Além disso, o princípio da produção
27
puxada utiliza as ferramentas do Just in time, composta por elementos como:
fluxo, controle de estoque e controle de tempo, que em última análise, tem por
objetivo eliminar sete desperdícios: superprodução, tempo disponível (espera),
transporte, processamento, estoque disponível, movimento, produção defeituosa
(Ohno, 1997).
Por fim, o último princípio abrange o conceito japonês Kaizen, que significa que
uma empresa deve estar sempre envolvida em um processo de melhoria
(WOMACK E JONES, 1996). Neste mesmo sentido, Waring e Bishop (2010)
afirmam que o lean thinking compreende a ideia de que a organização deve
sempre buscar a perfeição.
Enquanto o lean production é visto por Hines et al (2004) como sendo uma
abordagem operacional, estes autores defendem que o lean thinking deve ser
visto como uma estratégia com foco na criação de valor ao cliente, uma vez que
houve uma migração do foco da redução de desperdício do processo para a
criação de valor ao cliente. Assim, estes autores criticaram o uso constante do
conceito de lean thinking no nível operacional nos debates acadêmicos e julgam
necessário o entendimento deste conceito como uma estratégia para prover valor
ao cliente. Allway e Corbett (2002) acrescentam que para compreender os
princípios do Lean Production na indústria de serviços é necessário analisar a
organização como um conjunto de processos que, em última análise, tem por
objetivo fornecer valor ao cliente sob a forma de serviço. Entregar valor ao cliente
é entregar ao cliente exatamente o produto ou serviço que ele necessita com
preço apropriado (WOMACK e JONES, 1996; JOOSTEM ET AL, 2009).
Diferentemente de Hines et al (2004), que sugerem que o lean thinking é uma
estratégia, Arruda e Luna (2006) têm uma visão mais operacional deste conceito e
entendem que o lean thinking compreende um conjunto de ferramentas que tem
por objetivo eliminar atividades que não agregam valor aos seus processos. Dessa
28
forma, a empresa torna-se mais competitiva, pois ganha eficácia, reduz custos e
melhora a qualidade do serviço oferecido ao cliente.
Além dos princípios do lean thinking, Womack e Jones (2005) também
conceberam o conceito de processo de consumo enxuto (lean consumption), que
definiram como “movimento necessário e inevitável”. Assim como a provisão, o
consumo também deve ser visto como um processo e, a partir dessa visão, os
autores defenderam que menos pode ser mais quando se trata de consumo
enxuto, pois seu objetivo é oferecer o valor que o cliente solicita com a maior
eficiência possível.
Para o consumo enxuto, Womack e Jones (2005) observam que é necessária uma
mudança na relação do cliente com a empresa e ambos devem colaborar para
reduzir o custo e o tempo desperdiçados no processo de consumo. Por sua vez,
Kollberg, Dahlgaard e Brehmer (2007) avaliam a integração de processos de
provisão e consumo enxutos como desafiador para as empresas.
Ao novo
conceito, foram adicionados seis princípios que estão relacionados aos princípios
já citados do lean thinking (WOMACK E JONES, 1996).
Solucionar totalmente o problema do cliente: os consumidores adquirem produtos
e serviços para solucionar seus problemas. Assim, um provedor enxuto, além de
resolver o problema do cliente, identifica sua fonte. Dessa forma, o provedor do
produto ou serviço reduz seus recursos com reclamações do cliente (WOMACK E
JONES, 2005).
Não desperdiçar o tempo do cliente: Womack e Jones (2005) defendem que a
empresa provedora de bens ou serviços deve analisar o problema sob o ponto de
vista do cliente e desenhar um “mapa do consumo”, composto pelas etapas que
vão desde a pesquisa até o descarte.
29
Oferecer exatamente o que o cliente deseja: para Womack e Jones (2005), esse
princípio está relacionado com a demanda e sugere que empresas enxutas devem
possuir sistemas mais ágeis de reabastecimento, para repor com maior frequência
os itens vendidos. Prover exatamente o que o cliente deseja está relacionado ao
conceito de nível de serviço. Por exemplo, Womack e Jones (2005) revelaram em
seu estudo que em um supermercado nos EUA, um produto com demanda estável
está disponível apenas 92% das vezes em que um cliente busca por ele. Ao fazer
as contas para um cliente típico, que possui uma lista com 40 itens, os autores
revelaram que apenas uma vez a cada 28 é que o cliente conseguirá fazer a
compra de toda a sua lista. Tal nível de serviço relatado acima é entendido por
Bowersox e Closs (2001) como disponibilidade e deve ser medido pelo número de
ocorrência de stockout, ou seja, a quantidade que foi entregue ao cliente sobre o
total encomendado.
Oferecer o que é desejado, exatamente onde é desejado: os consumidores
buscam o que precisam em diferentes formatos, com objetivo de minimizar o custo
total de consumo, que é medido através do preço e da conveniência, e que por
sua vez é traduzido em tempo e energia gastos na obtenção de um produto ou
serviço. Em resumo, o provedor enxuto utiliza diferentes formatos de canal para
chegar ao consumidor exatamente onde ele deseja (WOMACK E JONES, 2005).
Oferecer o que é desejado, onde é desejado exatamente quando é desejado:
como descrito por Womack e Jones (2005), oferecer o que o cliente deseja no
momento certo representa um grande desafio, pois para garantir tal fornecimento
é preciso um fluxo complexo de provisão que envolve todos os elos da cadeia de
suprimentos, que necessitam estar com seus interesses alinhados.
Adicionar continuamente soluções para reduzir tempo e esforço do consumidor:
como concebido por Womack e Jones (2005), o conceito de produção enxuta
implica uma redução contínua da base de fornecedores, ou seja, poucos
30
fornecedores devem ser capazes de resolver um número maior das necessidades
de produtos ou serviços. Do mesmo modo, Hines et al (2004) já haviam apontado
que o valor na percepção do cliente é ampliado quando outros serviços são
agregados, uma vez que isso implica um ciclo de consumo mais curto. De acordo
com Grönroos (2001), o serviço principal de uma empresa é o motivo pelo qual ela
existe; no entanto, outros serviços complementares ao principal são necessários
para facilitar o uso do serviço principal ou para aumentar o valor percebido pelo
cliente. Truch (2006), por sua vez, observa que quando uma única empresa
fornece diversos serviços complementares ela aprende mais sobre seus clientes,
fortalece a lealdade de seus consumidores, além de atrair novos consumidores.
Em 1998, Bowen e Youngdahl acrescentaram que a filosofia lean da manufatura,
assim como outros conceitos da indústria manufatureira, deve ser transferida para
o setor de serviços. Os autores consideram que o conceito lean service, ou seja, a
aplicação dos princípios lean a este setor, pode beneficiar o rompimento do tradeoff
custo-qualidade
em
serviços,
assim
como proporcionou
à
indústria
manufatureira. Estes autores citam Theodore Levitt que, na década de 70 (1972,
1976), já defendia que o setor de serviços deve adotar modelos de gestão
desenvolvidos na indústria manufatureira, como a produção em massa, para
conseguir aumento de produtividade.
A partir do estudo de Bowen e Youngdahl (1998), Ahlstrom (2004) pesquisou em
campo as contingências d a tradução dos princípios do lean production para o lean
service. Nesse trabalho, o autor concluiu que o lean production é aplicável ao
setor de serviços e que uma redução de desperdícios no processo pode gerar um
aumento de valor percebido pelo cliente. No entanto, para a sua realização é
necessário o uso eficiente de sistemas de informação, além de uma
descentralização da informação.
31
Diferentemente das pesquisas de Bowen e Youngdahl (1998) e Alhstrom (2004),
os demais trabalhos, que trazem a terminologia lean service como transferência
da filosofia lean para o setor de serviços, se baseiam nos princípios do lean
thinking propostos por Womack e Jones (1996). Dentre estes, pode-se
exemplificar com o estudo de Piercy e Rich (2009) que verificaram a aplicabilidade
e resultado do lean service no serviço de call center. Da mesma forma, Seddon e
O´Donovan (2009) consideram os princípios do lean thinking e as ferramentas
vinculadas a cada princípio como sendo universais, ou seja, aplicáveis tanto para
o setor de manufatura quanto para o setor de serviços.
O estudo do conceito lean thinking aplicado no setor de saúde, denominado lean
healthcare, teve seu primeiro registro no ano de 2002, com pesquisa realizada na
Inglaterra pela National Health System (NHS) com o objetivo de melhorar o
desempenho do serviço prestado baseado nos princípios do lean thinking
(BRANDÃO DE SOUZA, 2009).
No entendimento de Jones e Mitchel (2006), o lean healthcare pode gerar quatro
benefícios para os serviços de saúde: aumento da segurança do paciente através
da redução de erros e acidentes; melhora na prestação do serviço; redução do
uso de recursos; e organização da dinâmica de trabalho, por meio de criação de
procedimentos. Waring e Bishop (2010), por sua vez, defendem que o lean
healthcare representa um novo modelo de organização do trabalho em serviços de
saúde para gerar processos que aumentam o valor para o cliente. Para os
autores, são necessárias a reconfiguração das fronteiras de trabalho e a criação
de novas formas de liderança para aumentar o valor para o cliente.
O valor no setor de saúde, de acordo com Porter (2010), é definido pela relação
entre o resultado alcançado no tratamento do paciente e o custo do tratamento. O
autor entende que o valor deve ser medido pelo resultado obtido no tratamento do
paciente e não pelo volume de tratamento despendido com ele, pois para ele,
32
maior volume de tratamento nem sempre se traduz em melhor tratamento. Porter
(2010) acrescenta que o valor para o paciente não é criado somente a partir do
tratamento de uma especialidade, mas pelo conjunto de esforços.
2.3
Estudos em lean healthcare
Para a organização deste subcapítulo será utilizada a taxonomia proposta por
Brandão de Souza (2009). O autor propôs uma classificação dos estudos em lean
healthcare a partir de estudo bibliográfico em que revelou 90 publicações sobre o
tema. O autor observou que havia um crescimento recente no número de
publicações em lean healthcare, especialmente nos Estados Unidos com 57%,
seguido pela Inglaterra com 29% do total das publicações. Mais recentemente,
Laganga (2011) aponta que o estudo do lean thinking em serviços de saúde ainda
gera interesse dos acadêmicos e o número de pesquisas sobre o tema cresce
significativamente.
Em sua publicação bibliométrica do tema, Brandão de Souza (2009) contribuiu
para os estudos em lean healthcare com a classificação dos principais estudos de
lean healthcare em duas categorias: estudos teóricos e estudos de caso. A
primeira refere-se aos estudos que não apresentam um caso prático; os estudos
de caso, por sua vez; referem-se aos artigos que apresentam alguma aplicação do
lean em serviço de saúde. A taxonomia do autor está ilustrada na Figura 1.
33
Figura 1: Taxonomia proposta por Bandão de Souza (2009)
Conforme ilustrado na Figura 1, o autor considera que existem dois tipos de
estudos teóricos: especulativo e metodológico. No dizer de Brandão de Souza
(2009), os estudos especulativos em lean healthcare são pesquisas que têm como
interesse informar o uso dos princípios lean na gestão de serviços de saúde, mas,
não se preocupam em apresentar algum argumento concreto de que a
metodologia provocará resultados positivos implicados pelo lean. Diferentemente
dos artigos considerados especulativos, as pesquisas que compreendem os
estudos Metodológicos contribuem para o desenvolvimento da teoria do lean
healthcare, uma vez que sugerem novas abordagens para implementação dos
princípios lean no setor de saúde, sua tradução da manufatura para a realidade do
setor de saúde ou então, contribuem através da discussão das barreiras para
aplicação dos princípios (BRANDÃO DE SOUZA, 2009).
Para a categoria de estudos de caso, Brandão de Souza (2009) inclui cinco tipos
de estudos de caso em lean healthcare: tal como manufatura, gerencial e suporte,
fluxo de pacientes, organização, além da organização.
A categoria denominada “Tal como Manufatura” abrange os estudos de caso
realizados em departamentos de hospitais ou outros serviços de saúde que lidam
34
essencialmente com fluxo de materiais. Os exemplos do autor incluem os setores
de farmácia e lavanderia que, apesar de estarem localizados dentro de um
hospital, são departamentos que operam de forma bastante parecida com uma
fábrica.
A classificação “Gerencial e suporte” compreendem os artigos em que os
princípios lean foram aplicados em áreas de hospitais que trabalham
essencialmente com fluxo de informações. O autor observa que o estudo e
aplicação do lean nessas áreas gerenciais, como financeira e TI de um hospital,
pode ser conduzida da mesma forma que qualquer outro provedor de serviço.
Os artigos onde os princípios lean foram utilizados para melhorar o fluxo de
pacientes em hospitais ou outros serviços de saúde consistem nas principais
aplicações de lean healthcare. No entanto, por causa da preocupação com a ética
médica, o autor lembra que lean healthcare nesses estudos não consiste
meramente nas reduções de desperdício de internação do paciente, sendo
mandatória a proteção do paciente e a qualidade dispensada no cuidado de sua
saúde.
Os artigos que compreendem os estudos em lean healthcare na classificação
“Organização” são caracterizados por Brandão de Souza (2009) como aqueles
que focam em um nível mais estratégico e não apenas numa visão operacional,
como as demais classificações que compreendem os estudos de caso.
Normalmente, tais pesquisas começam com a implementação do lean em uma
área da empresa seguido por uma abordagem estruturada por toda organização.
Para a classificação “Além da Organização”, o autor relata que não foi encontrado
nenhum estudo em lean healthcare que envolva o desenvolvimento dos princípios
lean em mais de uma empresa da cadeia de suprimentos do setor de saúde. O
autor coloca que os artigos publicados envolvem apenas uma organização
35
(hospitais ou clínicas) tanto no nível estratégico quanto no operacional, mas não
na sua interação com as demais empresas de sua cadeia. Na visão de Boyer e
Pronovost (2010) a cadeia de suprimentos na medicina envolve diversas partes,
como: médicos, hospitais e planos de saúde. Assim como na indústria, os
diferentes elementos da cadeia de suprimentos da medicina aclamam que
trabalham por um objetivo comum: prover um tratamento excelente ao paciente.
No entanto, sabe-se que cada parte age para direcionar mais receita para si
própria, ou para sua empresa (BOYER E PRONOVOST, 2010).
Apesar da importância do assunto, tendo em vista a necessidade de maior
eficiência e redução de desperdícios no setor de saúde, são poucos os estudos
realizados no Brasil sobre lean healthcare. A partir de ampla busca junto às
principais bases de dados de pesquisa, foram encontrados cinco trabalhos
abordando o tema.
O estudo de caso realizado por Silberstein (2006) em sua dissertação de mestrado
pode ser reconhecido como pioneiro no estudo de Lean Healthcare no Brasil. O
autor, por meio de cinco estudos de casos isolados, analisou a aplicabilidade dos
princípios lean no contexto dos serviços de saúde. O autor concluiu que nenhum
dos casos havia incorporado todos os princípios lean e reconheceu que alguns
dos princípios enxutos estão mais presentes que outros como, por exemplo,
eliminar atividades que não agregam valor e estabelecer um processo com fluxo
contínuo.
O estudo de Senff et al (2006) avaliou a aplicabilidade dos princípios da produção
enxuta ao serviço de saúde. A pesquisa foi realizada através do estudo de caso no
bloco cirúrgico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e os resultados revelaram
que, a partir dos princípios enxutos, principalmente, da eliminação de
desperdícios, é possível melhorar o processo de atendimento à pacientes no setor
estudado do hospital.
36
O artigo de Rotondaro e Muto (2008) também pode ser reconhecido como um
estudo de Lean Healthcare no Brasil. Os autores, a partir dos princípios Lean
Thinking, relataram um caso de melhoria do serviço prestado na recepção de
internação em um Hospital privado na cidade de São Paulo. O projeto constituía
em reformular a função de recepção do hospital. Dessa forma, o atendimento do
setor deveria ultrapassar a barreira de seu papel que era baseado apenas em uma
atividade administrativa dos papéis relacionados à internação dos pacientes e
passar a transmiti-las aos setores assistenciais, como hospedagem, nutrição, etc.
Assim, tais áreas foram capazes de antecipar a preparação para recepção dos
clientes, com objetivo de aumentar sua satisfação com o serviço prestado. Os
autores relacionaram a ação realizada na recepção do hospital com os princípios
lean thinking: começar pelo cliente; eliminar etapas do processo que não agregam
valor ao cliente; busca pelo processo perfeito.
O estudo de Fernandes et al (2010) relata que as práticas para melhoria de
processos, dentre eles o lean thinking e modelos de controle da qualidade, podem
ser adequados à realidade das Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) para
melhorar a qualidade do serviço prestado e consequentemente reduzir custo. Na
pesquisa, os autores não realizaram um estudo de caso, se restringindo a uma
reflexão sobre a metodologia em um cenário de UTI.
O artigo de Monteiro et al (2010) considera outra abordagem do lean thinking
relacionada à gestão de saúde. No estudo, os autores buscaram, por meio de
análise do caso do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas,
examinar como as técnicas do lean thinking podem reduzir desperdícios presentes
no processo logístico de órgãos para transplante. O resultado da pesquisa foi a
elaboração de um novo fluxo de valor para o processo logístico de órgãos,
destinados a transplante, baseado nos princípios do lean thinking.
37
2.4
O lean healthcare e os princípios do lean thinking
Apesar de existir muita pesquisa em lean healthcare, poucas exploram as
barreiras que a filosofia encontra quando inserida em um serviço de saúde. Nesse
sentido, o estudo de Kollberg et al (2007) é rico ao prover tais barreiras,
relacionando-as a cada princípio do lean thinking, já explorados nesse estudo.
Além disso, outros autores, de forma mais geral, trazem para a discussão as
dificuldades encontradas pelos princípios enxutos quando estudados em um
contexto de serviço de saúde.
Em relação ao primeiro princípio do lean thinking (identifique o valor), diversos
autores defendem que o paciente deve ser reconhecido como o cliente primário, e
não seus familiares (JONES E MITCHEL, 2006; KOLLBERG ET AL, 2007). Assim,
valor é tudo que é feito para cuidar do paciente, o restante pode ser considerado
como desperdício do processo (JONES E MITCHEL, 2006). A partir da
perspectiva do paciente, Kollberg et al (2007) defendem que fácil acesso às
instalações, respeito aos direitos do paciente, qualidade no tratamento médico e
participação do cliente no tratamento são fatores críticos de sucesso. Na visão de
Porter (2010) alguns fatores devem ser considerados quando se deseja prover
valor ao paciente: menos tratamentos invasivos; redução de episódios de recaída
da doença; redução de tratamentos repetitivos; redução da necessidade de
tratamentos por longos períodos; e prevenção de doenças.
Kollberg et al (2007) julgam que os fatores relacionados ao segundo princípio do
lean thinking (identifique a cadeia e valor) devem incluir o mapeamento do
processo do paciente para identificação do “desperdício” presente nas diversas
etapas do tratamento como, por exemplo, atrasos no atendimento de consultas,
tempo de preparação para uma cirurgia ou exame, transporte de pacientes.
Radnor et al (2011) acrescentam duplicidade de informações, internações
repetidas do paciente devido a uma alta indevida, exames repetidos e falta de
38
equipamento necessário no consultório como exemplos de “desperdício” em
processos de serviços de saúde. Kollberg et al (2007) colocam que para identificar
tais fontes de desperdício, é necessário verificar todo o caminho percorrido pelo
paciente desde o seu primeiro contato com a instituição até o término do
tratamento.
Da mesma forma, Porter (2010) defende que a cadeia de valor no serviço de
saúde se inicia a partir da condição inicial do paciente e termina com a avaliação
dos resultados do seu estado final. Para o autor, os estados final e inicial do
paciente são mediados por um processo de tratamento que depende da estrutura
disponível e da adesão do paciente. Ao longo do tratamento, também há uma
etapa onde é necessária a medição dos indicadores do estado de saúde do
paciente para que então se obtenham os resultados. É importante ressaltar que os
indicadores, e por consequência o estado final do paciente, dependem
diretamente da adesão do paciente, que é traduzido pelo seu comprometimento
com o tratamento estabelecido. A cadeia de valor de Porter está ilustrada na
Figura 2.
39
Figura 2: Cadeia de Valor em Healthcare. Adaptado de Porter (2010)
Para Porter (2010), cada etapa da cadeia influencia a etapa seguinte. Por
exemplo, o estado inicial do paciente determina a escolha do tratamento a ser
seguido que, na Figura 2, é ilustrado pelo quadro processo. Outra variável que é
influenciada pela condição inicial do paciente é a estrutura que ele vai requerer
para o tratamento. Pela visão tradicional, estrutura compreende a equipe médica,
as instalações e os equipamentos. No entanto, Porter (2010) traz uma abordagem
mais contemporânea e sugere que estrutura deve ser avaliada em número de
unidades organizacionais, presença de times multidisciplinares e mecanismos de
integração de tratamento do paciente.
Em relação ao fluxo de valor proposta por Porter (2010), podem-se destacar as
variabilidades de capacitação e esforço como sendo críticos para o resultado da
cadeia. De acordo com Frei (2006), a variabilidade na capacidade do cliente pode
variar conforme seu conhecimento, experiências vividas, habilidades físicas. Para
a autora, quanto maior o grau de participação do cliente no serviço, maior será a
importância dessa variabilidade. No que tange o serviço de saúde, Frei (2006)
40
colocou que um paciente pode ser mais capaz que outro na descrição de seus
sintomas e, por consequência, isso afetará o resultado de seu tratamento e sua
percepção na qualidade dos cuidados que recebe. Frei (2006) define a
variabilidade no esforço como sendo o empenho que o cliente irá dedicar às
atividades que lhe cabem no processo de serviço. Para a autora, tal variabilidade
tem impacto na qualidade e custo do serviço.
Por sua vez, as etapas - Indicadores e Condição Final do paciente estão
relacionadas entre si, uma vez que os indicadores são apenas as ferramentas
para demonstrar o resultado do tratamento que se traduz no estado de saúde final
do paciente (PORTER, 2010)
Como já mencionado, o terceiro princípio do lean thinking consiste em criar um
fluxo de produtos em um processo de valor. Kollberg et al (2007) sugerem que
seja feito um acompanhamento do paciente em todas as etapas do processo,
ignorando os diferentes departamentos, fronteiras de atividades e funções. O que
os autores indicam como criação de um fluxo de valor contínuo está alinhado com
o que Waring e Bishop (2010) também interpretaram do terceiro princípio do lean
thinking ao colocar que é necessário retirar as fronteiras entre os setores da
empresa para garantir que o fluxo de trabalho está alinhado para a criação de
valor ao cliente.
No entanto, Brandão de Souza e Pidd (2011) alertam que as organizações de
hospitais são segregadas em silos, e tal estrutura impõe uma barreira ao fluxo de
pacientes, materiais e informações. Da mesma forma, Herzlinger (2006) já havia
considerado essa fragmentação do modelo de negócios no setor de saúde. A
autora sugere que modelos de negócios inovadores nesse setor são aqueles que
se integraram horizontalmente, ou seja, agrega diversas especialidades.
Herzlinger (2006) considera que nesse novo modelo é possível melhorar a
eficiência, o tratamento, além de economizar o tempo do paciente. Como exemplo,
41
a autora relata o caso de centros para tratamentos de pessoas portadoras de
diabete. Para ela, trazer o conceito de fábrica focada de Skinner (1974) reduz
custo através da melhoria de qualidade na vida do paciente. Nesse conceito de
one-stop shopping, por exemplo, um paciente crônico deixa de ser responsável
por coordenar seu tratamento com diversos especialistas. Além da fragmentação
do serviço de saúde, a autora ainda coloca que as seguradoras tendem a analisar
seus custos de forma separada, o que se torna uma barreira para o
desenvolvimento para novos serviços.
Análogo à proposta de Herzlinger (2006) de criar fábricas focadas nos serviços de
saúde, além de uma integração horizontal, Kollberg et al (2007) sugerem a criação
de times multifuncionais para grupos específicos de pacientes em analogia ao que
foi proposto por Womack e Jones (1996), quando propuseram que um produto
deve ser manufaturado por uma equipe de pessoas com diferentes habilidades no
processo para reduzir o tempo de ciclo produtivo. Outro fator crítico para criação
de um fluxo contínuo é a transparência de informações (KOLLBERG ET AL,
2007). Anteriormente, Porter e Teisberg (2004) associaram a criação de valor à
transparência de informação, mas os autores alertaram que os serviços de saúde
trabalham com informação que não são relevantes para criação de valor como,
por exemplo, pesquisa de satisfação dos clientes. Para Porter e Teisberg (2004),
informações relacionadas ao tratamento de determinada doença são mais
relevantes para criação de valor.
Alguns exemplos de informações que podem ser compartilhadas são: quadros
informativos do tratamento de pacientes, a programação do dia, tempo de espera
e gráficos de desempenho mensal (KOLLBERG ET AL, 2007). Para criar um fluxo
contínuo de valor, Jones e Mitchel (2006) consideram que todas as etapas do
processo de tratamento do cliente devem ser planejadas verificando as
consequências nas atividades predecessoras e sucessoras para que o processo
42
flua de forma suave. Os autores criticam a tendência natural que os hospitais têm
em agrupar pacientes que apresentam doenças similares. Eles alegam que lean
não foca nas condições de saúde similares dos pacientes e sim em processos
similares.
A fragmentação do processo de saúde, conforme descrita acima, dificulta que
sejam aplicadas técnicas puxadas de produção, que representa o quarto
princípio do lean thinking. Os fatores críticos relacionados a este princípio estão
relacionados com a perspectiva de qualidade do paciente, como acessibilidade,
interação e participação, uma vez que esses indicam o grau de estratégia puxada
da unidade de serviço de saúde (KOLLBERG ET AL 2007). Na opinião de Jones e
Mitchel (2006), prover um serviço de saúde conforme a demanda é utilizar os
recursos disponíveis somente quando necessários e não seguir métricas artificiais
de produtividade, como utilização de ativos ou custo por unidade produzida.
No que diz respeito ao quinto princípio do lean thinking, busca da melhoria
contínua, Jones e Mitchel (2006) entendem que através da padronização de
processos se cria uma base para a melhoria contínua nos serviços de saúde. Para
Kissoon (2010), as melhorias dos processos no setor de saúde devem ser
originadas a partir dos resultados das intervenções médicas, ou seja, dos
indicadores clínicos dos pacientes.
O Quadro1 resume os princípios do lean thinking aplicados ao setor de saúde
encontrados na literatura.
43
Lean Thinking
Lean Healthcare
Identificar o valor
O paciente deve ser reconhecido como cliente primário (JONES
E MITCHEL, 2006; KOOLLBERG ET AL, 2007); Valor é tudo que
é realizado para cuidar do paciente (KOOLLBERG ET AL, 2007),
Fácil acesso às instalações, respeito aos direitos do paciente,
qualidade no tratamento médico e participação do cliente no
tratamento.
Identificar a cadeia de valor
Para identificar a cadeia de valor é necessário verificar todo o
(eliminar os desperdícios do
caminho percorrido pelo paciente desde o seu primeiro contato
processo)
com a instituição até o término do tratamento (KOOLLBERG ET
AL, 2007).
Desperdícios no processo de serviço de saúde: Atrasos no
atendimento de consultas, tempo de preparação para uma
cirurgia ou exame, transporte de pacientes (KOOLLBERG ET AL,
2007); Duplicidade de informações, internações repetidas do
paciente devido a uma alta indevida, exames repetidos, falta de
equipamento necessário no consultório (RADNOR ET AL, 2011)
Desenvolver um fluxo de
Acompanhamento do paciente em todas as etapas do processo,
produção
ignorando os diferentes departamentos, fronteiras de atividades e
funções (KOOLLBERG ET AL, 2007; WARING E BISHOP, 2010),
criação de times multifuncionais para grupos específicos de
pacientes; transparência de informações (KOLLBERG ET AL,
2007); Planejamento de todas as etapas do processo de
tratamento
do
cliente, verificando
as consequências nas
atividades predecessoras e sucessoras; lean healthcare não
deve focar nas condições de saúde similares dos pacientes e sim
em processos similares (JONES E MITCHEL, 2006).
Utilizar técnicas puxadas de
Interação e participação indicam o grau de estratégia puxada da
produção
unidade de serviço de saúde (KOLLBERG ET AL, 2007); Prover
um serviço de saúde conforme a demanda é utilizar os recursos
disponíveis somente quando necessários e não seguir métricas
artificiais de produtividade, como utilização de ativos ou custo por
unidade produzida (JONES E MITCHEL, 2006)
44
Buscar a melhoria contínua
Padronização de processos (JONES E MITCHEL, 2006); as
melhorias dos processos no setor de saúde devem ser originadas
a partir dos resultados das intervenções médicas, ou seja, dos
indicadores clínicos dos pacientes (KISSON, 2010).
Quadro1: Princípios do lean thinking aplicados ao setor de saúde
2.5
Disease Management
2.5.1 Definição e origem
O programa de gerenciamento de doenças (disease management program) pode
ser definido como sendo sistema coordenado de intervenção médica e
comunicação para auxiliar pacientes com doenças crônicas a seguir um
tratamento e assim prevenir complicações da doença através da integração dos
cuidados necessários (ADOMEIT ET AL., 2001; MILLER, 2006; MATTKE ET AL.,
2007; ARAUJO, 2009). Adoimet et al (2001) acrescentam que os programas de
disease management não devem substituir o tratamento do médico, mas apenas
se colocar como um cuidado suplementar através de uma ação intermediária junto
aos pacientes. Na definição de Ellrodt et al (1997), o programa de disease
management é uma abordagem multidisciplinar no tratamento do paciente
portador de doença crônica, que abrange todo o processo de serviço de saúde.
Para estes aurores, o tratamento da doença em um continuum é a principal
diferença do disease management para a abordagem tradicional, que tinha como
princípio o tratamento em episódios discretos. Siderov et al (2002) e Lemmens et
al (2008) são mais abrangentes e definem o disease management como qualquer
programa multifacetado dedicado aos cuidados de populações que sofrem com
doenças crônicas. Estes autores ainda acrescentam que a estratégia dos
programas do disease management está centrada em melhora no estado de
saúde do paciente e redução de custos. Por fim, Gonseth et al (2004) definiram
disease management como um programa de intervenção desenhado para gerir
45
pacientes portadores de doença crônica e reduzir suas internações hospitalares
através de uma abordagem sistemática no tratamento através de múltiplas
modalidades médicas.
Apesar das definições dos diversos autores abordarem o tema de uma forma
similar, parece não haver consenso entre os acadêmicos quanto à origem dos
programas de gerenciamento de doenças. De acordo com Zitter (1997), o disease
management teve início nos hospitais americanos na década de 80; por outro
lado, Adomeit et al (2001) afirmam que tais programas iniciaram-se em empresas
de plano de saúde, nos Estados Unidos, com o intuito de reduzir custos e
aumentar a qualidade do serviço prestado. Os planos de saúde teriam visto
nesses programas uma oportunidade de unir a sua marca à medicina preventiva.
Os autores em seu artigo não colocaram uma data de referência para a origem do
conceito. Miller (2006), por sua vez, considera que os programas de disease
management foram criados pela indústria farmacêutica com o objetivo de agregar
valor aos seus produtos.
2.5.2 Escopo dos programas de gerenciamento de doenças crônicas
Os programas de disease management se iniciam pela identificação dos usuários,
que podem ser selecionados a partir da utilização de recursos como, por exemplo,
número de dias de internação, ou quantidade de exames laboratoriais realizados
por um determinado período de tempo. Linden e Milstein (2008) julgam que a
identificação de potenciais pacientes para o programa deve levar em consideração
aqueles que passaram por alguma internação hospitalar no ano anterior. Para os
autores, o passo seguinte é o recrutamento que deve ser realizado através de
telefonemas ou até mesmo por correio eletrônico. Embora os programas de
disease management incluam diversos componentes, tais programas sempre
incluem educação do paciente e suporte, de modo que o paciente possa perceber
46
sinais de descompensação da doença e melhorar a aderência ao programa
(GONSETH ET AL, 2004)
Apesar de reconhecer que os primeiros programas de gerenciamento de doenças
focavam em pacientes com doenças crônicas mais graves, Mattke et al. (2007)
argumentam que mais recentemente o escopo dos programas foi ampliado para
atender pacientes com condições de doenças menos severas. Estes autores
sugerem uma classificação dos programas em duas dimensões: gravidade da
doença da população-alvo e intensidade da intervenção do programa. Estas duas
dimensões, quando relacionadas, gerariam quatro categorias de programas de
disease management: saudáveis, em Situação de Risco, Portador de Doença
Crônica e Gravemente Doente.
Estas quatro categorias de programas de disease management podem variar
quanto ao seu grau de intervenção, que vão desde baixa intensidade de
intervenção, caracterizadas por tecnologias de comunicação em massa como
mensagens de telefone gravadas e mala-direta, até um elevado grau de
intervenção, que inclui consultas médicas periódicas, passando por um grau de
intervenção moderado, que conta com telefonemas personalizados. Mattke et al
(2007) entendem que a maioria dos programas tendem a colocar uma linha na
diagonal para relacionar as duas dimensões. Assim, pacientes gravemente
doentes estão associados a um elevado grau de intervenção. A
Figura 3 ilustra como essas duas dimensões se relacionam e caracterizam os
programas de disease management.
47
Grau de Intervenção
Elevada
Moderada
Baixa
Saudável
Em situação de
Portadores de
Gravemente
risco
doença crônica
doente
Estado de saúde do paciente
Figura 3: Caracterização dos programas de Gerenciamento de doenças quanto à população
alvo e intensidade de intervenção. Adaptado de Mattke et al (2007).
Apesar dos diversos graus de intervenção dos programas de disease
management propostos por Mattke et al (2007), Gonseth et al (2004) afirmam que
muitos
programas
de
disease
management
contam
apenas
com
um
acompanhamento telefônico realizado por enfermeiras mas que ainda não se sabe
a eficácia desse tipo de prestação de serviço de saúde. Da mesma forma,
Lemmens et al (2008) avaliam que é necessária uma intervenção médica direta e
constante para alcançar os resultados esperados dos programas do disease
48
management centrados em portadores de doença crônica o que, na visão de
Mattke et al (2007), se caracterizaria pelos programas com elevado grau de
intervenção. Da mesma forma, para Linden e Mielstein (2008) a intervenção deve
ocorrer via telefonemas trimestrais, no entanto, para pacientes mais graves o
contato deve acontecer com maior frequência e por meio de consultas pessoais e
exames periódicos para avaliar os indicadores clínicos.
2.5.3 Objetivos da criação de programas de disease management e resultados
alcançados
Em relação à prática atual, Miller (2006) relata que tais programas vêm sendo
praticados por muitos planos de saúde com objetivo de redução de custo com
pacientes portadores de doença crônica. Por exemplo, um acompanhamento
básico, como vigilância do peso em pacientes com insuficiência cardíaca, pode
alcançar uma redução de até 25% dos custos com saúde desses pacientes
(MILLER, 2006).
No entanto, em relação aos custos relacionados aos programas de gerenciamento
de pacientes crônicos, diversos autores concordam que não há estudos
suficientes para avaliar a eficácia em relação à redução de custos de tais
programas e resultado na saúde do paciente. (SIDEROV ET AL, 2002, OFMAN ET
AL, 2004, AHMED E VILLAGRA, 2006, LEMMENS ET AL, 2008). Para Ham e
Ferrera (2006), os programas de gerenciamento de doenças podem gerar
resultados positivos como, por exemplo, a redução nos custos com a saúde, uma
vez que, nos Estados Unidos, em torno de 70% dos gastos com saúde são
provenientes de doenças crônicas. No entanto, as autoras afirmam que ainda não
há uma metodologia padrão para medir os resultados do programa, mas que
quatro categorias devem ser avaliadas para determinar a eficácia do programa:
estado clínico do paciente, utilização de recursos, resultado financeiro e
desempenho operacional.
49
O estado clínico do paciente pode ser avaliado através da comparação de
resultados laboratoriais feitos antes e após um período da adesão do paciente ao
programa (HAM E FERRERA, 2006). A avaliação do estado clínico do paciente
também foi sugerida por Porter (2010) para medição do resultado do fluxo de valor
proposto pelo próprio autor. De acordo com Ham e Ferrera (2006), os resultados
clínicos servem também para verificar se o paciente está seguindo as
recomendações do programa.
Os resultados de utilização são analisados sob a ótica do consumo de recursos.
Nesse caso, o objetivo é aumentar o consumo dos serviços que podem regredir a
evolução da doença, e reduzir o uso de serviços que demonstram que a doença
está fora do controle, como emergências e internações hospitalares (HAM E
FERRERA, 2006).
O resultado financeiro pode ser medido pela redução do custo de cada paciente
por mês. Apesar de ser um ótimo indicador para os gestores, Ham e Ferrera
(2006) reforçam que medidas financeiras sozinhas não são suficientes para
determinar quando um programa de disease management é eficiente.
O desempenho operacional, por sua vez, deve ser baseado em indicadores de
participação como, por exemplo, a relação de clientes contatados e os que
efetivamente seguiram o programa pelo período de 12 meses, como propõem
Ham e Ferrera (2006), além de satisfação dos pacientes.
Estas quatro categorias propostas por Ham e Ferrera (2006) estão alinhadas com
o entendimento de Adomeit et al (2001) de que os programas de disease
management podem diminuir os custos de cuidados com a saúde através da
redução no número e período de internações e visitas às emergências médicas,
ou seja, da redução da utilização de recursos que indicam que a doença está
foram de controle. Por exemplo, um estudo feito na Alemanha mostrou que os
50
custos anuais com um paciente diabético que não apresenta as complicações da
doença gira em torno de 2000 Euros, enquanto que os custos com o paciente
diabético que desenvolve as complicações da doença ultrapassa o valor de 5000
Euros (ADOIMET ET AL, 2001).
Araújo (2009) entende que o desempenho do programa deve ser medido através
de três indicadores: clínicos, de processo e financeiro. Os indicadores clínicos são
analisados através de observações de evolução do quadro de saúde do paciente
como, por exemplo, redução da pressão arterial (medida em mmHg) de pacientes
com hipertensão arterial sistêmica. Os indicadores de processo são avaliados pela
aderência ao tratamento através de medicamentos e realização dos exames
complementares. Já o indicador financeiro é medido pelos custos diretos da
doença, como custos das internações, honorários médicos, medicamentos.
2.5.4 Elementos do disease management
Os autores Eichert et al (1996) entendem que quatro elementos devem compor o
disease management: processos clínicos; sistema de Informação; programa de
educação ao paciente; e acompanhamento de resultados. Para os autores, tais
elementos devem ser vinculados a um processo de melhoria contínua, além de
terem como base de sustentação uma estrutura organizacional, conforme ilustra a
Figura 4.
51
Figura 4: Elementos do disease management. Adaptado de Eichert et al (1996)
Eichert et al (1996) entendem que processos clínicos é composto por diversos
elementos, tais como: ferramentas para avaliação de risco da doença dos
pacientes; protocolos de atendimentos, que devem ser apoiados por todos os
agentes de saúde que interagem com o paciente; mapeamento do paciente por
todo o sistema para auxiliar no redesenho do processo com objetivo de melhorar a
comunicação; colaboração entre médico-paciente e reduzir desperdícios do
processo, através da análise de processos duplicados ou desnecessários;
ferramentas de comunicação com o paciente que tem por objetivo aumentar o
diálogo entre o provedor e o paciente; equipamentos para diagnóstico, pois
beneficia a detecção prematura da doença ou de suas complicações. No que diz
respeito aos protocolos de atendimento, Kelly e Bernard (1996) consideram que o
uso de procedimentos clínicos é uma base útil para as atividades do disease
management.
O sistema de informação utilizado no gerenciamento de doenças deve ser capaz
seguir a trajetória do paciente através dos diversos segmentos do tratamento
continuado da doença crônica. Tal sistema de informação deve possuir
52
capacidade para armazenar, integrar, gerir e compartilhar os dados dos pacientes
com os diversos atores do programa (EICHERT et al, 1996).
Por sua vez, o programa de educação ao paciente, terceiro elemento proposto
por Eichert et al (1996), é explorado pelos autores, uma vez que eles percebem
que a doença crônica pode ser melhor gerida se os pacientes estão munidos de
informações para guiar suas decisões. Eichert et al (1996) acrescentam que o
treinamento não deve se restringir ao paciente, e deve abranger também seus
familiares. As principais ações colocadas pelos autores são: palestras sobre a
importância da adesão ao programa; treinamentos para autogestão da doença
através de mudança de comportamento do paciente; instruções sobre uso das
medicações; e palestras informativas a respeito da doença.
Para o quarto componente, acompanhamento de resultados, Eichert et al (1996)
propõem que resultados clínicos do paciente e financeiros do programa devem ser
medidos. Como exemplo, os autores abordam o acompanhamento dos resultados
relacionados aos custos, à adesão do paciente ao programa e à satisfação do
paciente, este último relacionado à evolução de seu resultado clínico.
Por fim, a estrutura organizacional pode ser entendida como a sustentação e o
facilitador do disease management, sendo composta por: instalações físicas;
mecanismos financeiros; sistemas de informação (EICHERT ET AL, 1996)
De outra forma, Hunter e Fairfield (1997) propuseram que cinco elementos são
necessários para um programa de disease management.
Conhecimento: Informações atualizadas sobre as doenças em termos de
prevenção, patologia e opções de tratamento. Para os autores é necessário saber
detalhes mais específicos de cada doença para uma melhor eficácia em custo.
53
Medição de resultados: a avaliação de resultados é a lógica dos programas de
disease management. Isso significa que se deve medir a satisfação do cliente com
o serviço, resultados em custos e disseminá-los.
Sistemas de informação: todos stakeholders devem ter acesso a todas as
informações para que possam entender as opções de tratamento, custos no longo
prazo e resultados. Coletar e partilhar informação devem ser considerados
prioridade em um programa de disease management.
Ferramentas para influenciar o comportamento: deve incluir palestras
educacionais.
Melhoria contínua da qualidade: a melhoria contínua permite que o programa
seja regularmente aprimorado.
Em seu artigo seminal escrito em 1966, “Evaluating the Quality of Medical Care”
Avedis Donabedian propôs um modelo que sugere que para a prestação de
serviços de boa qualidade é necessário uma estrutura para a prestação do
serviço, ou seja, instalações, pessoal, equipamentos adequados. Mas para o
autor, isso não é uma condição suficiente. Para ele, é essencial contar com
processos bem concebidos e implementados. E juntos, estrutura e processos
determinam os resultados clínicos do serviço prestado.
Para Donabedian, um dos primeiros autores a discutir qualidade no serviço de
saúde e que publicou importantes trabalhos para a literatura de serviços médicos,
a estrutura é composta pelos recursos disponíveis, que podem ser físicos,
humanos e até financeiros destinados à assistência do paciente. O processo
compreende todas as atividades que envolvem os diversos profissionais da saúde
e os pacientes. Por último, o resultado é entendido pelo autor como a
conseqüência da interação médico-paciente durante o processo.
54
Inspirado nas dimensões propostas por Donabedian (1966). Lemmens et al (2008)
propõem um framework que abrange os elementos estrutura, processo e resultado
para avaliar os programas de disease management, ilustrado na Figura 5.
Figura 5: Framework adaptado de Lemmens et al (2008)
O elemento entrada consiste na população-alvo para a qual o programa foi
desenhado. Para os autores, as características como, idade, gênero, hábitos de
alimentação e fumo devem ser analisados para direcionar o escopo do programa
(LEMMENS ET AL, 2008). O elemento processo, por sua vez, é dividido em três
partes principais, conforme demonstrado na figura: implementação do programa;
55
processos de mediação; estrutura da organização. A implementação do programa
consiste somente na organização do programa de maneira a facilitar o
fornecimento dos serviços necessários ao programa de disease management.
Além disso, nessa fase também devem ser definidos como serão feitas as
avaliações do programa. Alguns exemplos são: aderência dos médicos às
instruções e percentual dos pacientes identificados que participam do programa
(LEMMENS ET AL, 2008).
O processo de mediação é dividido em duas subpartes: intervenção direta dos
médicos e interferência do paciente. Para Lemmens et al (2008), a atuação
direta dos médicos no processo depende, principalmente, do seu comportamento
em relação ao programa. Para os autores, o comportamento do médico é
influenciado
pelos
seus
conhecimentos
e
habilidades.
Além
disso,
o
comportamento do médico atua na sua relação com o paciente e, por
consequência, nos resultados do programa. A interferência do paciente, por sua
vez, está relacionada à sua adesão proativa ao programa, que é influenciada pelo
seu conhecimento à respeito da doença e também do seu estado psicológico
(LEMMENS ET AL, 2008). Como descrito por Lemmens et al (2008), a adesão do
paciente gera uma mudança em seu comportamento em relação aos seus hábitos
de saúde, que atua diretamente na sua relação com o médico e nos resultados
esperados do programa.
Por fim, o último elemento do processo compreende a estrutura da organização,
que, para Lemmens et al (2008), deve considerar os recursos disponíveis para a
execução do programa, como instalações dedicadas. Os autores consideram que
a estrutura do programa deve compreender também outros profissionais da saúde,
troca de informação mais efetiva e agendamento de consultas mais eficiente.
Conforme já descrito, no framework proposto por Lemmens et al (2008), os
processos de mediação influenciam no resultado do programa. Para os autores,
56
tais resultados são traduzidos em melhora na qualidade de vida do paciente,
evolução em seu estado clínico e redução de custos diretos.
O Quadro 2 resume os principais elementos do disease management encontrados
na revisão de literatura.
Elementos do disease management
Autores
Equipe multidisciplinar; programa multifacetado
Ellrodt et al (1997), Siderov et al (2002);
Gonseth et al (2004); Jordan e Osborne (2006);
Lemmens et al (2008)
Integração do tratamento
(Adomeit et al, 2001; Miller, 2006; Mattke et al
2007; Araujo, 2009).
Intervenção médica constante
Gonseth et al (2004); Lemmens et al (2008)
Processo para identificação dos usuários
Zitter et al (1996); Lemmens et al (2008);
Linden e Milstein (2008)
Programa de Educação ao paciente
Eichert et al (1996); Hunter e Fairfield (1997);
Gonseth et al (2004); Ham e Ferrera (2006)
Instalações dedicadas ao programa
Eichert et al (1996); Ellrodt et al (1997);
Lemmens et al (2008)
Acompanhamento de resultados: avaliação
dos indicadores clínicos do paciente; avaliação
financeira do programa.
Eichert et al (1996); Hunter e Fairfield (1997);
Ham e Ferrera (2006); Araújo (2009)
Processos clínicos
Eichert et al (1996);
Sistema de Informação
Eichert et al (1996); Zitter (1996); Hunter e
Fairfield (1997); Adoimet et al (2001); Araújo
(2009); Eisenberg (2009); Brandt et al (2010);
Rizk (2010)
Processo de Melhoria contínua
Eichert et al (1996); Hunter e Fairfield (1997)
Conhecimento
Hunter e Fairfield (1997); Lemmens et al (2008)
Quadro 2: Elementos do disease management
2.5.5 Fatores críticos de sucesso
Os objetivos dos programas de disease management incluem redução de custos
para as operadoras de plano de saúde e melhora na qualidade de vida do
57
paciente (ADOMEIT ET AL, 2001;OFMAN ET AL, 2004; HAM & FERRERA, 2006;
BRANDT ET AL, 2010). Nesse mesmo sentido, a Care Continuum Alliance10,
organização fundada por empresas que trabalham para a prevenção das
exacerbações da doença crônica, relata que um programa de disease
management deve sustentar a relação entre o médico e o paciente, enfatizar a
prevenção de complicações através de estratégias de empowerment do paciente.
Além disso, deve avaliar os resultados clínicos e econômicos em uma base
contínua. Da mesma forma, Ham e Ferrera (2006) afirmam que o programa de
disease management deve incentivar os pacientes na administração de sua
própria saúde. Araujo (2009), por sua vez, destaca a falta de adesão do paciente
como uma das principais barreiras para o desenvolvimento do programa e
defende que alguns incentivos sejam oferecidos aos pacientes, como benefícios
farmacêuticos, ou assistência 24 horas por telefone.
Outro fator fundamental é a adesão do médico ao programa, uma vez que os
programas de gerenciamento de doenças podem ser percebidos por esses
profissionais como uma interferência na relação entre o médico e o paciente, além
de uma imposição de conduta médica através de protocolos de atendimento pré
estabelecidos (HUNTER E FAIRFIELD 1997;ARAÚJO, 2009). Jordan e Osborne
(2006) avaliam que as incertezas que cercam os benefícios aos pacientes também
são obstáculos para o comprometimento dos médicos ao programa. Os autores
alertam que tais informações relacionadas aos benefícios, são necessárias para
convencer médicos e pacientes do valor do programa de disease management.
10
http://www.carecontinuum.org/dm_definition.asp. Acessado em 10/03/2011
58
A tecnologia de informação também é citada por diversos autores como fator
essencial para a realização de programas de disease Management, pois serve
para acesso à informação do atendimento ao cliente para a gestão do programa
(FAIRFIELD & HUNTER, 1997; ADOMEIT et al, 2001; ARAÚJO, 2009; RIZK,
2010). Eisenberg (2009) reforça que o futuro dos programas de disease
Management depende do uso da tecnologia de informação para acompanhamento
do estado de saúde dos pacientes e, para tal, o autor aponta diversos dispositivos
que foram desenvolvidos para monitorar o estado clínico do paciente de forma
remota como, por exemplo, um aparelho que a partir de uma amostra muito
pequena mede alterações no sangue que são enviadas ao médico em tempo real.
Após estudarem diversos programas de disease management em vários países,
Brandt et al (2010) acreditam que 5 características são importantes para um
programa de disease management: tamanho; simplicidade; foco no paciente;
transparência de informação; e incentivo.
Tamanho: programas maiores são mais propensos ao sucesso, uma vez que
podem se beneficiar dos ganhos de escala. Além disso, em programas maiores é
mais fácil convencer os médicos a seguir um procedimento de tratamento ao
paciente. Os autores julgam que programas menores perdem por não terem
relevância estatística para análise de dados e lembram que os primeiros
programas de gerenciamento de doenças possuíam no máximo 100 pacientes e
que não é de surpreender que seus resultados fossem inconclusivos ou até
negativos.
Simplicidade: um único médico deve ser responsável por todo o tratamento do
paciente, assim como o monitoramento do avanço de sua saúde e sua aderência
ao programa. Dessa forma, é possível que o médico estabeleça metas claras ao
paciente.
59
Foco no paciente: as intervenções devem focar nas necessidades dos pacientes,
além de serem replicáveis de forma simples à maioria dos pacientes. O autor
relata que um dos programas de gerenciamento de doenças estudado adquiriu um
monitor cardíaco de ultima geração para pacientes com problemas cardíacos; no
entanto, aqueles que realmente tinham alguma chance de internação por causa do
problema cardíaco não estavam familiarizados com a tecnologia e não faziam uso
correto do equipamento.
Transparência de informação: antes do lançamento do programa, é necessária a
definição de métricas para avaliação do que é desejado e mecanismos de coleta
das informações necessárias para medi-las. Os autores colocam como exemplo
de métricas, taxa de utilização, resultados da evolução do paciente e custos.
Incentivos: todos os stakeholders (pacientes, médicos e planos de saúde) de um
programa de disease management devem receber incentivos tanto financeiros
como não-financeiros. Por exemplo, os pacientes podem ser alertados que a
participação no programa lhes trará melhor qualidade de vida, ou então receber
uma coparticipação para compra de medicamentos.
Zitter (1996) em seu estudo também relaciona seis fatores-chave para o sucesso
dos programas de disease management. O primeiro deles está relacionado à
doença do paciente. O autor considera essencial compreender o curso da
doença, ou seja, suas causas e padrões de manifestação.
Outro fator importante no disease management é a segmentação de pacientes.
Isso significa que o programa de gerenciamento de doenças deve se iniciar
através de uma identificação da população-alvo para a qual o programa será
desenhado. Dentre diversos critérios, sugere-se: dados demográficos; gravidade
da doença; comportamento em relação à adesão; histórico de custo do paciente;
freqüência de uso dos recursos médicos, etc.
60
O terceiro ponto relevante para o programa de disease management é o seu foco
em prevenção. Na visão de Zitter (1996), o verdadeiro gerenciamento de doença
deve concentrar-se na prevenção, tanto por meio de medicações, como mudanças
no comportamento do paciente.
O comportamento do paciente é um fator determinante na manifestação da
doença crônica. Portanto, de acordo com Zitter (1996), educar o paciente é
chave para o sucesso do programa. Em relação à educação, o autor coloca que é
essencial que o paciente tenha disciplina com seus medicamentos e, dessa forma,
o programa de disease management deve prover estímulos para o paciente seguir
o tratamento, como por exemplo: telefonemas, correspondências, vídeos
educativos, caixa de remédio com aviso sonoro e folhetos explicativos sobre a
importância do uso do medicamento. O autor alerta que os incentivos também
devem alcançar os familiares.
Proporcionar um tratamento continuado foi proposto por Zitter (1996) como o
quinto fator crítico de sucesso do disease management. De acordo com o autor, o
programa deve permear todas as ações de prevenção e tratamento do paciente
com objetivo de evitar tratamentos mais custosos, como internações hospitalares.
Por fim, o último ponto colocado por Zitter (1996) como essencial para o
desenvolvimento do disease management é o uso da tecnologia para integrar
toda a informação do paciente. De acordo com o autor, tal avanço tecnológico
foi fundamental para permitir o armazenamento, de forma agregada, de todos os
registros dos pacientes, cujo objetivo é rastrear todo seu tratamento.
Da mesma forma, Eichert et al (1996) relacionaram o sistema de informação como
um dos quatro elementos fundamentais dos programas de disease management.
Os demais elementos colocados pelos autores são: tratamento clínico; avaliação
de resultado; e incentivo à mudança de comportamento do paciente. Este último,
61
também compartilhado com Zitter (1996), que considera a educação do paciente
como fator crítico de sucesso do disease management.
De acordo com Eichert et al (1996), o tratamento inclui diversos componentes que
foram denominados pelos autores como um “conjunto de ferramentas” para
gerenciar o paciente no sistema. A primeira ferramenta considerada pelos autores
são os procedimentos clínicos. No dizer dos autores, tais instruções devem
conjugar todo o tratamento do paciente. Além disso, os procedimentos devem ser
apoiados por todos os agentes de saúde que interagem com o paciente. O Quadro
3 resume os principais fatores críticos de sucesso de um programa de disease
management encontrados na revisão de literatura.
Fatores críticos de sucesso para DM
Autores
Ser capaz de reduzir custos através de uma
melhora na qualidade de vida do paciente
Adomeit et al, 2001;Ofman et al, 2004; Ham
& Ferrera, 2006; Brandt et al, 2010
Adesão
do
Paciente
(incerteza
resultados); educação do paciente
Eichert et al, 1996; Zitter, 1996;
Araujo,2009; Jordan e Osborne, 2006
nos
Adesão do medico ao programa
Hunter e Fairfield, 1997; Araújo, 2009
Incentivos financeiros ou não financeiros aos
stakeholders
do
programa
(pacientes
médicos e operadoras de plano de saúde).
Jordan e Osborne (2006), Araújo, 2009;
Brandt et al, 2010;.
Presença da tecnologia de informação
Eichert et al, 1996; Zitter, 1996; Hunter e
Fairfield , 1997; Adomeit et al, 2001; Araújo,
2009; Eisenberg, 2009; Rizk, 2010
Programas maiores para ganhos de escala e
representatividade de avaliação
Brandt et al, 2010
O médico deve ser responsável por todo o
tratamento do paciente
Brandt et al, 2010
O tratamento deve focar no problema do
paciente
Zitter, 1996; Brandt et al, 2010
Organização e planejamento do controle das
métricas que se desejam medir no programa
Brandt et al, 2010
Foco na prevenção
Zitter, 1996
Padronização do processo
Quadro 3: Fatores críticos de sucesso
Eichert et al, 1996; Araujo, 2009
62
2.6
Framework conceitual
Os autores Hines et al (2004) propuseram um framework em que sugeriram que o
lean thinking deve ser entendido como uma estratégia da organização, enquanto o
lean production deve ser compreendido apenas como uma caixa de ferramentas
para implantação da estratégia lean thinking, conforme ilustrado na Figura 6.
Figura 6: Adaptado de Hines et al (2004)
No que tange a teoria do disease management estudada, pode-se observar que
diversos elementos dessa abordagem apresentam uma relação com os princípios
da filosofia lean healthcare, sendo esta uma forma de operacionalização do lean
healthcare no serviço de saúde. Para a operacionalização do disease
management serão utilizados os elementos e fatores críticos propostos por
diversos autores, como sendo necessários para o desenvolvimento de um
programa de gerenciamento de pacientes crônicos e alcance dos resultados
pretendidos. A partir dessa perspectiva colocada, a Figura 7 apresenta um
framework que relaciona essas diferentes abordagens.
63
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Equipe multidisciplinar
Tratamento Integrado (coordenado por um médico)
Procedimento para identificação dos usuários
Programa de educação; Adesão do paciente (incertezas nos resultados percebidos)
Instalações dedicadas
Avaliação dos resultados; planejamento do controle das métricas que se desejam medir
no programa (financeiros; clínicos);
Padronização de processos (procedimentos; rotinas)
Sistema de informação (integração; compartilhamento da informação)
Processo de melhoria contínua
Conhecimento da doença por parte da equipe
Adesão do médico
Incentivos financeiros ou não financeiros aos stakeholders do programa (pacientes
médicos e operadoras de plano de saúde).
Programas maiores para ganhos de escala e representatividade de avaliação
Foco no problema do paciente
Programa de prevenção
Figura 7: Framework conceitual
O framework conceitual apresentado na Figura 7 é o guia para dar embasamento
à pergunta de pesquisa: Como os programas de disease management das
operadoras de Plano de Saúde do Brasil estão relacionados aos princípios
do lean healthcare?
Além disso, O Quadro 4 resume as relações apresentadas na Figura 7. O primeiro
apresenta os elementos do disease management e os princípios do lean thinking
propostos por Womack e Jones (1998), mediada pelos elementos do lean
healthcare encontrados na teoria.
64
LeanThinking
Identificar o valor
Lean Healthcare
Disease Management
O paciente deve ser reconhecido
como cliente primário (JONES E
MITCHEL, 2006; KOOLLBERG ET
AL, 2007); Valor é tudo que é
realizado para cuidar do paciente
(KOOLLBERG ET AL, 2007), Fácil
acesso às instalações, respeito aos
direitos do paciente, qualidade no
tratamento médico e participação do
cliente no tratamento.
A estratégia dos programas do disease management está centrada em melhora
no estado de saúde do paciente (ADOIMET ET AL, 2001; SIDEROV ET AL,
2002; OFMAN ET AL 2004, HAM E FERRERA, 2006; LEMMENS ET AL, 2008,
BRANDT ET AL, 2010); o desempenho operacional deve ser baseado em
indicadores que medem a participação do paciente no programa; o programa
deve incentivar os pacientes a aderirem e administrarem sua própria saúde
(HAM E FERRERA, 2006); medir a adesão do paciente ao tratamento
(ARAÚJO, 2009); os resultados do programa devem revelar melhora na
qualidade de via do paciente (LEMMENS ET AL, 2008); programa de educação
ao cliente deve ser um dos elementos do disease management; as ações devem
conter: palestras sobre a importância da adesão ao programa; treinamentos
para autogestão da doença através de mudança de comportamento do paciente;
instruções sobre uso das medicações; e palestras informativas a respeito da
doença (EICHERT ET AL, 1996; HUNTER E FAIRFIELD, 1997; GONSETH ET
AL; 2004; HAM E FERRERA, 2006); foco no paciente deve ser uma
característica de um programa de disease management (BRANDT ET AL,
2010).
65
Identificar a cadeia
de valor (eliminar
os desperdícios do
processo)
Para identificar a cadeia de valor é
necessário verificar todo o caminho
percorrido pelo paciente desde o seu
primeiro contato com a instituição até
o
término
do
tratamento
(KOOLLBERG ET AL, 2007).
Desperdícios no processo de serviço
de saúde: Atrasos no atendimento de
consultas, tempo de preparação para
uma cirurgia ou exame, transporte de
pacientes (KOOLLBERG ET AL,
2007); Duplicidade de informações,
internações repetidas do paciente
devido a uma alta indevida, exames
repetidos, falta de equipamento
necessário no consultório (RADNOR,
HOLWEG E WARING, 2011)
A estratégia dos programas do disease management está centrada em redução
de custos (ADOMEIT ET AL, 2001; SIDEROV ET AL, 2002; OFMAN ET AL,
2004; HAM & FERRERA, 2006; LEMMENS ET AL, 2008; BRANDT ET AL,
2010); o disease management pode diminuir os custos de cuidados com a
saúde através da redução no número e período de internações e visitas às
emergências médicas (ZITTER, 1996; ADOIMET ET AL, 2001); O objetivo é
aumentar o consumo dos serviços que podem regredir a evolução da doença, e
reduzir o uso de serviços que demonstram que a doença está fora do controle,
como emergências e internações hospitalares (HAM E FERRERA, 2006); o
indicador financeiro deve medir o custo do paciente com internações (ARAÚJO,
2009); Presença de ferramentas para mapear o paciente em todo o sistema com
objetivo de melhorar comunicação, colaboração entre médico-paciente e
redução de processos duplicados ou desnecessários (EICHERT ET AL, 1996);
avaliação do programa através de indicadores clínicos e financeiros (EICHERT
ET AL, 1996; HUNTER E FAIRFIELD, 1997; HAM E FERRERA, 2006; ARAÚJO,
2009); os resultados são traduzidos em melhora na qualidade de vida do
paciente, evolução em seu estado clínico, e redução de custos (ADOMEIT ET
AL, 2001; OFMAN ET AL, 2004; HAM & FERRERA, 2006; LEMMENS ET AL,
2008; BRANDT ET AL, 2010).
66
Desenvolver
fluxo de valor
um
Acompanhamento do paciente em
todas as etapas do processo,
ignorando
os
diferentes
departamentos,
fronteiras
de
atividades e funções (KOOLLBERG
ET AL, 2007; WARING E BISHOP,
2010),
criação
de
times
multifuncionais
para
grupos
específicos
de
pacientes;
transparência
de
informações
(KOOLLBERG
ET
AL,
2007);
Planejamento de todas as etapas do
processo de tratamento do cliente,
verificando as conseqüências nas
atividades
predecessoras
e
sucessoras; leanhealthcare não deve
focar nas condições de saúde
similares dos pacientes e sim em
processos similares (JONES E
MITCHEL, 2006).
Sistema coordenado de intervenção médica e comunicação para auxiliar
pacientes com doenças crônicas seguir um tratamento e assim prevenir
complicações da doença através da integração dos cuidados necessários para
essas doenças (ELLRODT ET AL, 1997; ADOMEIT ET AL., 2001; MILLER,
2006; MATTKE ET AL, 2007; ARAUJO, 2009); o disease management pode ser
qualquer programa multifacetado dedicado aos cuidados de populações que
sofrem com doenças crônicas (SIDEROV ET AL, 2002; JORDAN E OSBORNE,
2006; LEMMENS ET AL, 2008); A organização do programa deve ser
implementado de modo a facilitar o fornecimento dos serviços do programa, com
estrutura dedicada, que deve compreender outros profissionais da saúde e troca
de informação eficiente (EICHERT ET AL, 1996; ELLRODT ET AL, 1997;
SIDEROV ET AL, 2002; GONSETH ET AL, 2004; LEMMENS ET AL, 2008); O
programa deve possuir ferramentas de comunicação com o paciente para
aumentar o diálogo com este; o sistema de informação deve ser capaz de seguir
a trajetória do paciente ao longo do tratamento, além de integrar, gerir e
compartilhar os dados dos pacientes (EICHERT ET AL, 1996); a estrutura do
programa deve contemplar sistemas de informação (EICHERT ET AL,1996;
ZITTER, 1996; HUNTER E FAIRFIELD, 1997; ADOIMET ET AL, 2001;
ARAÚJO, 2009; EISENBERG, 2009; BRANDT ET AL, 2010; RIZK, 2010);
equipamentos para diagnóstico (EICHERT ET AL, 1996); A estrutura
organizacional pode ser entendida como a sustentação e o facilitador do disease
management, sendo composta por: instalações físicas; mecanismos financeiros;
sistemas de informação (EICHERT ET AL, 1996); Transparência na informação
deve ser uma característica do disease management (BRANDT ET AL, 2010);
Abordagem no tratamento do paciente que abrange todo o processo de serviço
de saúde; tratamento da doença em um continuum (ELLRODT ET AL, 1997).Os
processos clínicos são compostos por diversos elementos: ferramentas para
avaliação de risco da doença dos pacientes; protocolos de atendimentos;
mapeamento do paciente por todo o sistema; ferramentas de comunicação com
o paciente (EICHERT ET AL, 1996).
67
Utilizar
técnicas
puxadas
de
produção
Buscar a melhoria
contínua
Interação e participação indicam o
grau de estratégia puxada da
unidade de serviço de saúde
(KOLLBERG,
DAHLGAARD
E
BREHMER, 2007); Prover um
serviço de saúde conforme a
demanda é utilizar os recursos
disponíveis
somente
quando
necessários e não seguir métricas
artificiais de produtividade, como
utilização de ativos ou custo por
unidade produzida (JONES E
MITCHEL, 2006)
Padronização de processos (JONES
E MITCHEL, 2006); as melhorias dos
processos no setor de saúde devem
ser originadas a partir dos resultados
das intervenções médicas, ou seja,
dos
indicadores
clínicos
dos
pacientes (KISSON, 2010).
O programa se inicia a partir da identificação dos usuários (ZITTER ET AL,
1996; LEMMENS ET AL, 2008; LINDEN E MILSTEIN, 2008); A identificação de
potenciais pacientes para o programa deve levar em consideração aqueles que
passaram por alguma internação hospitalar (LINDEN E MILSTEIN, 2008).
População alvo para o qual o programa foi desenhado (ZITTER ET AL, 1996;
LEMMENS ET AL, 2008); Pacientes com doenças crônicas (ADOMEIT ET AL,
2001; SIDEROV ET AL, 2002; MILLER, 2006; MATTKE ET AL, 2007; ARAUJO,
2009).
Processo de melhoria contínua da qualidade são elementos necessários em um
programa de disease management (EICHERT ET AL, 1996; HUNTER E
FAIRFIELD, 1997); o desempenho do programa deve ser medido através de três
indicadores: clínicos, de processo e financeiro (ARAUJO, 2009); Para Eichert et
al (1996) apenas resultados clínicos e financeiros devem ser medidos; Ainda na
etapa de organização do programa devem ser pensados nos indicadores de
avaliação; os programas de disease management devem contemplar protocolos
de atendimentos predeterminados (LEMMENS ET AL, 2008)
Quadro 4: Relação dos elementos do lean healthcare com os princípios do lean thinking
68
3
DISCUSSÃO DO MÉTODO DE PESQUISA
Este capítulo tem como objetivo apresentar as características da metodologia de
estudo de caso adotada nesta pesquisa. Além disso, neste capítulo, serão
explicados os passos realizados na condução da pesquisa.
3.1
Definição das perguntas de pesquisa
O objetivo do presente estudo é verificar no contexto brasileiro o alinhamento que
existe entre os programas de disease management e os princípios da filosofia
lean thinking. Além disso, buscou-se verificar se as práticas de gestão adotadas
pelas operadoras de plano de saúde estão de acordo com os elementos e fatores
críticos de sucesso de tais programas
Assim, a pergunta geral desta dissertação é: Como os programas de disease
management das operadoras de Plano de Saúde do Brasil estão
relacionados aos princípios do lean healthcare?
Além da pergunta primária, outras cinco perguntas específicas são importantes
para auxiliar na sua resposta, bem como na coleta de dados:
•
Qual o objetivo do programa de gerenciamento de doença crônica?
(identificar valor)
•
Quais os resultados atribuídos ao programa? Estes resultados são
mensurados? (cadeia de valor)
•
Como acontece o processo do disease management? (desenvolver um
fluxo de produção)
•
Como se inicia o processo do programa de disease management?
(produção “puxada”)
69
•
Existe um processo de revisão do programa e melhoria? (busca pela
melhoria contínua)
O Quadro 5 a seguir demonstra como foi organizada a pesquisa a partir do modelo
proposto na no capítulo de revisão bibliográfica.
Categoria de Análise
Perguntas específicas
(Princípios do lean thinking)
Valor
•
Qual o objetivo do programa de gerenciamento de doença
crônica? (identificar valor)
A cadeia de valor
•
Quais os resultados atribuídos ao programa? Estes
resultados são mensurados? (cadeia de valor)
Fluxo de valor
•
Como acontece o processo do disease management?
(desenvolver um fluxo de produção)
Técnicas puxadas de
•
produção
Melhoria contínua
Como se inicia o processo do programa de disease
management? (produção “puxada”)
•
Existe um processo de revisão do programa e melhoria?
(busca pela melhoria contínua)
Quadro 5: Categorias de Análise
3.2
Tipo de pesquisa
Como destacado por Yin (2010), o método de pesquisa a ser utilizado deve se
adequar à pergunta de pesquisa. Para este autor, o estudo de caso deve ser
utilizado quando se busca responder questionamentos do tipo “como” e “por que”
sobre algum evento contemporâneo, pois o estudo permite a observação direta
dos eventos e das pessoas envolvidas.
70
O uso do estudo de caso como método de pesquisa é vantajoso quando uma
investigação está em seu estágio primário, uma vez que fornece hipóteses que
podem ser testadas em um estudo com abordagem quantitativa (HILL E TURNER,
1984 apud FLYVBJERG, 2006). Além disso, os resultados de um estudo de caso
podem gerar grande impacto, já que o processo de pesquisa é livre de rígidos
questionários e modelos necessários para a pesquisa quantitativa (VOSS ET AL,
2002).
Dessa forma, adotou-se nesta pesquisa a metodologia de estudo de casos, pois o
tema tratado é um assunto com pouco conhecimento estruturado. Apesar de haver
na literatura acadêmica muitos estudos sobre lean healthcare e sobre disease
management, nas pesquisas realizadas nas bases de dados, não foi encontrado
qualquer estudo que abordasse a relação entre ambas as teorias. Por esse
motivo, optou-se por um estudo exploratório em profundidade para entender o
fenômeno.
3.3
Seleção dos casos
Na visão de Eisenhardt (1989) a seleção dos casos deve se iniciar a partir da
definição de uma população, assim como realizada em pesquisas quantitativas
para teste de hipóteses. Para a autora, a partir da definição da população é
possível controlar as variações externas, além de auxiliar na definição dos limites
para generalização das descobertas.
Yin (2010) observa que para o estudo de casos múltiplos não há necessidade de
uma quantidade representativa de número casos. O autor sugeriu que a escolha
dos casos deve levar em consideração o acesso suficiente para entrevistar as
pessoas, documentos ou até fazer observações de campo. Além disso, devem ser
escolhidos os casos que possuam maior probabilidade de esclarecimento das
questões da pesquisa. O autor também acrescenta que estudos com casos
71
múltiplos são preferidos aos estudos de único caso, uma vez que considera que
existem vantagens na análise de dois ou mais casos.
Nesse estudo, o foco da pesquisa são empresas operadoras de plano de saúde
que operam no Brasil. Para delimitar o escopo da pesquisa, buscou-se incluir
apenas as empresas classificadas pela ANS como Medicina de Grupo. Optou-se
por não mesclar outras modalidades de operadoras, classificadas como por
exemplo, cooperativas ou de autogestão por, provavelmente, possuírem
interesses diferentes entre si.
Dessa forma, foram verificadas no site da ANS as maiores empresas operadoras
de plano de saúde, em termos do número de vidas seguradas no final do ano de
2010. Dentre as dez maiores, cinco empresas estão inseridas na classificação
Medicina de Grupo pela ANS, sendo que quatro dessas cinco empresas possuem
programas de gerenciamento de pacientes crônicos e foram contatadas através de
rede de conhecimento, sendo que apenas três se dispuseram a participar do
estudo. O tempo e o tamanho do programa, medido pelo número de clientes
participantes, não foram considerados relevantes para os objetivos deste estudo,
priorizando-se a diversidade, que vai de encontro com Merkens (2004), que
sugere que uma investigação qualitativa não deve envolver somente casos
favoráveis ao conhecimento, mas também deve-se considerar casos adversos.
A pedido dos gestores das empresas participantes, o nome das mesmas foi
mantido em sigilo. Assim, o nome da empresa e de seu respectivo programa de
gerenciamento de doenças crônicas foi denominado de Alfa, Ômega e Beta. No
Quadro 6 a seguir são apresentados algumas características dos três casos
estudados.
72
Empresa
Nº
aproximado
de Pacientes
atendidos
Forma do
serviço
Tempo do programa
Alfa
11.000
Presencial
12 anos
650
Ligações
telefônicas,
visitas
eventuais
1 ano
5.200
Ligações
telefônicas,
visitas
eventuais
1,5 ano
Ômega
Beta
Quadro 6: Casos estudados
3.4
Coleta e tratamento dos dados
De acordo com Yin (2010), existem duas fontes de coleta de dados: o indivíduo e
a organização; dois tipos de projeto: sobre o indivíduo ou sobre a organização.
Dessa forma, têm-se quatro combinações de tipos de estudos que estão ilustrados
no Quadro 7.
Fonte de coleta de dados
indivíduo
Políticas pessoais
Resultados da Organização
Comportamento individual
Atitudes Individuais
Percepções individuais
organização
Registros do empregado
Entrevista com o superior do indivíduo; com
outros empregados
Sobre um
De uma organização
Sobre uma
De um indivíduo
Como a organização
funciona
Por que a organização
funciona
Quadro 7: Projeto versus coleta de dados: diferentes unidades de análise (YIN, 2010, p.115)
73
A partir da análise proposta por Yin (2010), a presente dissertação está inserida
no tipo de estudo em que a fonte de coleta de dados é o indivíduo, em que o caso
é sobre a organização. O autor alerta que nesse tipo de estudo o roteiro de
pesquisa deve conter perguntas sobre a organização e não sobre o indivíduo.
Os casos estudados tiveram como fonte de informação gestores dos programas
de gerenciamento de pacientes crônicos da empresa operadora de plano de
saúde, por avaliar que essas pessoas contribuiriam com maior quantidade de
informações relevantes para esse estudo. Não foi relevante para a pesquisa a
formação do entrevistado, e sim o cargo que ocupava em relação ao programa. As
entrevistas com tais gestores foram presenciais, com duração de quarenta
minutos em média. Todas as entrevistas foram gravadas e posteriormente
transcritas.
O número de entrevistados em cada empresa deveu-se ao número de pessoas
envolvidas na gestão do programa. Devido ao programa na empresa Alfa ser
dividido em unidades, há mais pessoas envolvidas na gestão do programa, onde
cada gestor é responsável por uma unidade e o diretor que responde por ambas.
Na empresa Ômega, as pessoas envolvidas no programa são a gestora técnica e
o diretor que, além do programa Ômega Crônicos, é também responsável por
outros programas de promoção de saúde da empresa. Por fim, na empresa Beta,
apenas um gestor foi entrevistado, uma vez que ele é responsável por toda equipe
do programa, respondendo a uma diretoria que não está diretamente envolvida na
gestão e acompanhamento do programa, como dos demais casos estudados. O
Quadro 8 apresenta o perfil dos entrevistados.
74
Organização
Empresa Alfa
Empresa
Ômega
Empresa Beta
Programa
Perfil do entrevistado
Alfa Crônicos
Médico; doze anos no
programa; cinco no cargo
atual
Médico; doze anos no
programa e no cargo atual;
responsável pela implantação
do programa
Médico; oito anos no
programa; cinco no cargo
atual
Diretor do programa no Rio
de Janeiro
Médico; sete anos na
empresa; dois no cargo atual
Diretor médico do núcleo
de prevenção
Enfermeira; um ano no
programa e no cargo atual
Gestora do Programa
Ômega
Administrador, e ano e meio
no programa e no cargo atual
Gerente do Programa Beta
Ômega
Crônicos
Beta Crônicos
Cargo
Gestora Técnica da
Unidade I
Gestora Técnica da
Unidade II
Quadro 8: Perfil dos Entrevistados
As entrevistas com os gestores foram realizadas entre o segundo semestre de
2011 e início de 2012. Outras fontes, como websites e panfletos coletados nas
entrevistas foram utilizadas para o desenho dos casos.
O roteiro de entrevista, elaborado sobre os aspectos relevantes dos princípios do
lean thinking para o setor de saúde, resumidos no Quadro 4. Como muitos
elementos se sobrepõem em mais de um princípio da filosofia lean, o roteiro de
entrevista, para facilitar o processo de coleta de dados, foi organizado da seguinte
forma: como está estruturado o programa; objetivos do programa; resultados
atribuídos ao programa.
É importante relatar que os casos foram estudados unicamente pelo ponto de vista
dos gestores dos programas, não levando em consideração a visão dos clientes
ou dos médicos. Por fim, para o tratamento dos dados coletados e auxílio na
análise das entrevistas, utilizou-se o software Excel. Os áudios das entrevistas
75
foram ouvidos, juntamente com a leitura de suas transcrições para classificação
dos casos nas categorias de análise apresentadas previamente no Quadro 5.
3.5
Limitações do Método
A pesquisa pelo estudo de caso tem como principal limitação sua pequena base
para generalização científica (FLYVBJERG, 2006; YIN, 2010). Porém, tão pouco é
objetivo deste estudo generalizar os resultados para os demais programas de
gerenciamento de pacientes crônicos, tanto administrados por operadoras de
plano de saúde quanto por empresas que se dedicam a tal serviço.
Outra limitação do método está relacionada ao viés introduzido pelo pesquisador
durante a coleta e análise dos casos estudados. Tal viés acontece pela dificuldade
em separar as variáveis envolvidas nos eventos estudados. Além disso, tal viés
pode também ser introduzido pelos entrevistados, uma vez que suas respostas
são fornecidas baseadas em suas percepções, que por definição são opiniões
subjetivas.
Dessa forma, a presente pesquisa não tem por objetivo generalizar os resultados
aqui encontrados para todos os programas de gerenciamento de pacientes
crônicos geridos por operadoras de plano de saúde no Brasil.
76
4
DESCRIÇÃO DOS CASOS
Os três casos investigados nesse estudo estão descritos sob a perspectiva dos
gestores dos programas de gerenciamento de doenças das empresas. A
descrição de cada caso inicia-se com um breve resumo que contem as
características da empresa investigada e do seu programa de gerenciamento de
doença crônica.
4.1
Empresa Alfa
4.1.1 A empresa
O programa de gerenciamento de pacientes crônicos da empresa Alfa foi criado
no final de década de noventa com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos
clientes, através da orientação e prevenção das exacerbações provenientes da
doença crônica. Atualmente, o programa é o único serviço médico ambulatorial
certificado por órgão internacional. O programa Alfa Crônicos possui seis
unidades, mas o caso estudado restringiu-se às duas unidades do programa
localizadas na cidade do Rio de Janeiro, denominadas no presente estudo como
Unidade I e Unidade II. No momento da pesquisa, estas duas unidades, juntas,
totalizavam dezesseis mil pacientes atendidos.
O programa Alfa Crônicos contempla apenas prevenções secundárias e terciárias.
A prevenção secundária trata pacientes que já possuem alguma patologia como,
por exemplo, cardiopatia ou diabetes, requerendo um acompanhamento que
previna e controle a exacerbação da doença; a prevenção terciária, por sua vez,
reabilita pacientes que estão em um estágio mais avançado da doença, com foco
em reabilitação.
77
4.1.2 Como está estruturado o programa
O programa Alfa Crônicos está estruturado em unidades físicas. Cada centro
possui um gestor técnico responsável e, no caso do Rio de Janeiro, por possuir
mais de uma unidade, também conta com um Diretor Médico, que responde pelas
duas unidades. Cada centro do Alfa Crônicos possui uma equipe médica
multidisciplinar, que inclui as especialidades de cardiologia, endocrinologia,
pneumologia e, mais recentemente, nefrologia. Todos os médicos do programa
devem ter uma especialização em cardiologia. Além disso, especialidades não
médicas, como nutricionistas, equipes de enfermagem, educadores físicos e
psicólogos, também fazem parte da equipe de cada unidade. Na visão da Gestora
Técnica da Unidade II, a definição de gerenciamento de pacientes crônicos
abrange
o
acompanhamento
presencial
do
paciente
por
uma
equipe
multidisciplinar amparada por uma estrutura completa.
Nas instalações de cada unidade são providos todos os exames, que são
conhecidos como não invasivos necessários para o tratamento do paciente.
Conforme opinião do Diretor, toda essa gama de serviços em um único espaço
torna o processo mais rápido, além de ser um atrativo para o cliente. Conforme
relatado, o conceito utilizado foi: “ter tudo que o paciente precisa em um único
lugar”. Para este gestor, a dificuldade em realizar exames em outros locais e
retornar ao especialista com os resultados, como é feito na medicina tradicional,
prejudica o tratamento, uma vez que as marcações de exames levam tempo e o
paciente raramente retorna com os resultados para uma avaliação do médico.
Na visão da gestora da Unidade I, o programa de gerenciamento de crônicos
representa uma quebra de paradigmas no tratamento de pacientes que convivem
com essas patologias. Esta gestora destaca que o programa de sua empresa
possui o diferencial de reunir em um único espaço diversos serviços de saúde
focados para o tratamento da doença crônica.
78
Em cada unidade do Alfa Crônicos também há disponível uma academia para
reabilitação cardíaca, onde um preparador físico e um cardiologista estão
disponíveis para o acompanhamento dos exercícios do paciente. É importante
ressaltar que toda essa estrutura é exclusiva aos pacientes do programa. Os três
entrevistados consideram que essa multidisciplinaridade é fundamental a um
programa de gerenciamento de crônicos. Um ponto importante colocado pelo
Diretor foi que toda essa disponibilidade de recursos também é vantajosa, pois
reduz o tempo de atendimento do médico, cabendo a este somente as atividades
que lhe dizem respeito. Por exemplo, ele relatou a seguinte passagem: se o
paciente está com o colesterol alto, o médico não precisa prescrever uma restrição
alimentar padronizada ao paciente. Ele encaminha o paciente ao nutricionista que
ficará responsável por uma dieta personalizada, com itens que o paciente tem
preferência e acesso, dentro das restrições que são necessárias. Além disso, o
Diretor relatou que a presença do psicólogo também é importante para auxiliar no
tratamento dos pacientes que já sofreram infarto, retirando esta atribuição do
médico cardiologista, e para ajudar pacientes diabéticos, que em geral têm
dificuldade em aceitar a doença e fazer uso regular do medicamento.
Este entendimento é compartilhado pela gestora da Unidade II, que também
ressalta que o apoio de uma equipe não médica, como nutricionistas, psicólogos e
preparadores físicos, é essencial no tratamento dessa população de crônicos.
Para ela, o serviço do programa Alfa Crônicos pode ser definido da seguinte
forma: “um serviço ambulatorial de gestão em cardiopatas e diabéticos por uma
equipe multidisciplinar”.
Por fim, para o Diretor do programa, a multidisciplinaridade nas unidades contribui
para o tratamento do paciente, uma vez que os especialistas de cada unidade
discutem de forma informal os casos atendidos na unidade. Por exemplo, se o
médico avalia que o índice de colesterol de um paciente não está reduzindo, ele
79
conversa com o preparador físico para aumentar sua frequência de atividades na
academia. Ou então, o médico conversa com outro médico que realizou o exame
do paciente para discutirem juntos os resultados. Sobre esse ponto, o Diretor falou
da seguinte forma: “Essa ideia de ter todos no mesmo lugar é para isso, todos
estão cuidando do seu Joaquim, todo mundo em cima do seu Joaquim. É assim
que você consegue o resultado melhor.”
Em relação ao processo, a Gestora Técnica da Unidade I relatou que o programa
de gerenciamento do paciente se inicia a partir da identificação do paciente cujo
quadro clínico se enquadra no perfil de cliente do Alfa Crônicos. Tal perfil é
constituído, principalmente, por pessoas que já tiveram algum infarto ou acidente
vascular cerebral, cuja causa esteja associada à diabete.
Esse paciente pode ser identificado pelos gestores da operadora, que identificam,
com o auxílio de um software, o perfil do paciente através do seu histórico de
utilização de serviços médicos ambulatoriais, como consultas e exames realizados
na rede credenciada. Outra forma de identificar o paciente com perfil para o
programa é através da internação hospitalar, já que há uma central que monitora
diariamente as internações hospitalares, identificando as internações por diabetes
ou infarto e indicando ao programa aqueles que ainda não fazem parte. Além
disso, o paciente pode ainda ser encaminhado pelo seu médico, ou então por
familiares que conhecem o programa. É importante ressaltar que a adesão do
paciente ao programa é totalmente voluntária. Nas palavras do Diretor: “ele tem
que vir porque ele está encantado”.
Quando inseridos no programa Alfa Crônicos, os pacientes são identificados de
acordo com a gravidade da doença. Há três classificações: amarelos (baixa
gravidade), laranjas (média gravidade) e por fim, os vermelhos (elevada
gravidade). Cada classificação possui uma frequência de visitas à unidade do
programa. Por exemplo, pacientes do grupo amarelo, devem comparecer ao
80
serviço a cada 90 dias, pacientes laranjas a cada 60 dias e vermelhos devem ir ao
centro uma vez ao mês. Para todas as visitas dos pacientes à unidade do
programa, a recepção liga para lembrar o agendamento na véspera. Ainda assim,
caso o paciente não compareça no dia de seu agendamento, o programa conta
com o “gerente do cliente” que é responsável por entrar em contato com esse
paciente e reagendar a consulta e entender os motivos pelo não comparecimento.
Após um contato inicial com o paciente e adesão voluntária desse ao programa de
gerenciamento da doença, um fluxograma de tratamento é desenhado a partir da
primeira consulta que acontece com o especialista em cardiologia da unidade. De
acordo com a gestora da unidade I, o tratamento das doenças segue um padrão
aprovado por comissão Internacional. Dessa forma, todas as rotinas médicas
seguem tais modelos, que já têm sua eficácia comprovada internacionalmente e
cujos resultados são reconhecidos pela sociedade cardiológica. Além disso, em
busca da melhoria contínua dos processos do programa, trimestralmente são
realizadas reuniões entre os gestores e médicos das duas unidades do Rio de
Janeiro. Nesses encontros, são definidos pontos de melhorias e seus planos de
ação.
No entendimento do Diretor, não há problema em relação à adesão do médico às
rotinas de atendimento estabelecidas pelo programa, pois é sabido que estas
rotinas são eficazes no tratamento do paciente. Da mesma forma, conforme
relatado pela gestora da Unidade I, não há resistência dos médicos em seguir tais
rotinas, uma vez que os médicos já fazem uso desses procedimentos em seus
consultórios particulares.
Segundo o Diretor Médico, o índice de adesão do paciente ao programa é superior
a 92%. Para ele, a estrutura e a facilidade para realização dos exames e consultas
em um único espaço são um facilitador à adesão do paciente. No entendimento da
gestora da Unidade I, esta alta adesão ao programa se deve ao fato de que o
81
paciente, ao iniciar o tratamento através do programa Alfa Crônicos, é esclarecido
sobre sua doença, sobre os riscos que corre, sobre os cuidados que deve ter.
Assim, ele se sente responsável
pela
sua saúde
e entende que o
acompanhamento preventivo multidisciplinar e uso correto da medicação são
importantes para melhorar sua qualidade de vida. A gestora da Unidade II, por sua
vez, acredita que a humanização do serviço prestado pela empresa Alfa é fator
fundamental para adesão do paciente ao programa. Para ela, esta humanização
está presente em pequenos detalhes, como na posição da mesa do consultório,
que não fica entre o médico e paciente, e na atitude dos colaboradores no
processo, que vão à recepção buscar o paciente pelo nome, cumprimentar com
abraço, etc.
Para estimular ainda mais a adesão ao programa, são realizadas palestras
informativas para as famílias para que essas possam participar do tratamento do
paciente, pois, como relatou a gestora da Unidade I:
“Ás vezes não adianta a gente esclarecer só o paciente, pois quem vai
cozinhar em casa é a esposa ou é a mãe, então é importante que toda a
família esteja envolvida no processo de tratamento e adesão do
paciente.”
Para destacar a importância da adesão do paciente ao programa, a gestora da
Unidade I relatou que os pacientes que são percebidos pelos médicos como com
alguma dificuldade cognitiva são encaminhados ao psicólogo do programa para
que este auxilie nesse processo. Outro exemplo da importância do psicólogo
ocorre no processo de adesão dos pacientes que ela chamou de “rebeldes”, pois
já passaram por uma situação real de risco de vida, como um derrame, ou alguma
cirurgia de alta complexidade, e estão desmotivados para aderir hábitos que
preservem sua qualidade de vida. Da mesma forma, a gestora da Unidade II
caracterizou pacientes diabéticos como “rebeldes”, por terem dificuldades em
82
aceitar a doença, enfatizando a importância da presença do psicólogo na equipe
multidisciplinar.
Além de todo este esforço, a equipe de enfermagem do programa procura ainda
aqueles pacientes que não retornaram nos últimos seis meses e se eles ainda
assim não retornarem dentro de um período de um ano são retirados do
programa.
Quando questionados sobre a participação do cliente no tratamento, todos os
entrevistados consideram fundamental essa participação. Para tal, o programa
conta com o que eles chamam de “enfermeiro do diabético”. Esse profissional é
responsável por ensinar o paciente a fazer uso correto da medicação, que pode
chegar a 15 tipos diferentes de insulina. Além disso, também há acompanhamento
da enfermagem por telefone, que verifica se os pacientes estão realizando o uso
das diferentes medicações corretamente. Um exemplo citado pelo Diretor Médico
é o caso dos pacientes que já passaram por uma troca de válvula do coração e
precisam fazer uso de anticoagulante, além de acompanhar regularmente esse
índice. Para isso, o programa conta com enfermeiros que telefonam ao paciente
para monitorar esse indicador médico e manter o cardiologista informado. Para o
Diretor Médico “isso é disease management”.
4.1.3 Objetivo do Programa
O programa Alfa Crônicos foi desenvolvido a partir da necessidade do cliente.
Quando se estipularam as doenças que seriam gerenciadas no programa, diabete
e insuficiência cardíaca, definiram-se também as especialidades médicas e nãomédicas (enfermagem, nutrição, etc) necessárias para atender as necessidades
desse paciente. Conforme relatado pela gestora técnica da Unidade I, as doenças
cardiovasculares, como infarto e acidente vascular cerebral, são as maiores
causadoras de morte no Brasil. Então, a partir desse grupo de doenças, associada
83
à diabete, foi definido o grupo de pacientes elegíveis ao programa, uma vez que
ele significaria uma redução de custos diretos com internações e uma melhora na
qualidade de vida de tais pacientes, através do controle das exacerbações da
doença.
Para o Diretor, o programa foi elaborado com o objetivo de reduzir custos para a
empresa. Quando se pensou no escopo do programa, há mais de dez anos, foi
avaliado que a maior fonte de custos da empresa provinha dos clientes diabéticos
e cardíacos, pois eram os pacientes que mais sofriam internações hospitalares.
Da mesma forma, a gestora técnica da Unidade II destacou que, como a empresa
Alfa tem origem privada, o objetivo de um programa de gerenciamento de crônicos
é a redução de custos. No entanto, ela relatou que se pensou também que a
empresa não estava oferecendo nenhum serviço para esses clientes tão custosos.
O programa Alfa Crônicos abrange, por exemplo, o tratamento da doença cardíaca
e suas consequências em um único centro, com objetivo de redução dessas
exacerbações da doença e do tempo que o cliente perde tratando as decorrências
da doença. A gestora da Unidade I relatou o processo de um paciente crônico que
autogerencia o seu caso. Como relatado na entrevista, um paciente que tem anos
de doença cardiológica pode evoluir para o crescimento do coração, que causa
diversas outras consequências para a sua saúde. Dessa forma, o paciente que
autogerencia seu caso procura um especialista em gastroloenterologia, pois seu
estômago está rechaçado e ele não consegue se alimentar bem. O paciente busca
um pneumologista, pois não consegue respirar uma vez que seu pulmão está
encharcado de líquido. Procura um especialista angiologista porque suas pernas
incham. Então, nessa autoadministração, o paciente corre por todos esses
especialistas e não resolve a causa de todas essas decorrências, que é a doença
cardíaca. Segundo a gestora, no tempo que decorre entre essas diversas
consultas, exames e retornos de exames, os pacientes podem adoecer e internar.
84
Sobre esse tema, o Diretor informou que uma operadora de plano de saúde deve
ter entre 25 a 35 pacientes sadios pagando um plano para suportar um paciente
diabético, uma vez que este utiliza muito mais dos recursos da empresa. Apesar
de não ser o objetivo de a empresa atrair clientes com doenças crônicas de outras
operadoras, uma vez que o paciente diabético já é cliente da empresa Alfa, ele
deve ser convidado ao Alfa Crônicos, com objetivo de reduzir o seu custo.
No entanto, este objetivo de reduzir custo não é acompanhado por uma
diminuição na qualidade do serviço prestado, conforme afirma o Diretor: “a melhor
medicina é mais barata que a pior medicina”. Para este, a melhor medicina é
interpretada como sendo a que previne e não a que apenas cuida dos sintomas,
onde se gasta muito com exames, medicamentos e internações, porém não trata a
doença do paciente.
Da mesma forma, para a gestora da Unidade II o objetivo de redução de custos
para a empresa não significa prestar um serviço de má qualidade, e sim prestar
um serviço em que o paciente perceba os resultados na qualidade de vida e não
precise passar por procedimentos cirúrgicos de alta complexidade, que são
onerosos para as operadoras de plano de saúde. Para ela, o sucesso do
programa Alfa Crônicos está justamente nessa capacidade de reduzir internações
dos pacientes portadores de doença crônica da empresa ao mesmo tempo em
que oferece um serviço de qualidade a este paciente, focado na prevenção.
Como já foi dito, as gestoras das unidades do Alfa Crônicos concordam que o
programa de gerenciamento de crônicos acarreta benefícios mútuos para a
empresa e para o paciente. Para a primeira, representa uma redução nos seus
custos oriundos das internações com pacientes crônicos, enquanto que para o
paciente significa uma melhora na qualidade de vida, através da redução de
recaídas da doença e conseqüentes internações hospitalares.
85
Conforme colocado por todos os entrevistados, a adesão do paciente é um fator
crítico de sucesso para cumprir os objetivos do programa. Nesse sentido, a
gestora da Unidade I explicou que a adesão do paciente é fundamental, pois se
ele não comparece nas consultas, não usa a medicação corretamente, o
tratamento do programa não atinge o objetivo de reduzir ou até eliminar as
internações desse paciente.
4.1.4 Quais os resultados atribuídos ao programa
Para avaliar os resultados e a qualidade do programa, o Alfa Crônicos trabalha
com três indicadores de processo: médicos, econômicos e de qualidade. Os
indicadores médicos, como índice da pressão arterial para pacientes hipertensos,
índice de glicose para pacientes diabéticos, índice do colesterol em pacientes
cardíacos, seguem o padrão americano HEDIS11. Tais indicadores são avaliados
em uma amostra aleatória e têm como objetivo monitorar o tratamento dispensado
aos pacientes. Caso estes índices não estejam dentro do padrão americano
predeterminado, a equipe verifica o que deve melhorar no cuidado do paciente
através de reuniões entre todos os colaboradores envolvidos no tratamento dos
pacientes para discutir as alterações ocorridas.
Em relação aos indicadores econômicos, foi relatado pelo Diretor que esses são
mais difíceis de serem mensurados, uma vez que uma pessoa não pode ser
comparada com outra, e nem é possível deixar pacientes de fora do programa
somente para confrontar seu custo com os custos daqueles inseridos no
11
The Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) is a tool used by more than 90
percent of America's health plans to measure performance on important dimensions of care and
service.http://www.ncqa.org/tabid/59/default.aspx, acessado em 16 de janeiro de 2012.
86
programa. No entanto, mesmo que não seja possível mensurar os resultados
econômicos, os gestores acreditam que investir em prevenção é a garantia de
sobrevivência para as operadoras de plano de saúde. Na visão da gestora da
Unidade II, a operadora que não tratar tais pacientes pode não conseguir
sobreviver no longo prazo, pois deixar esse paciente chegar ao limite de precisar
de cirurgias e tratamentos complexos no fim da vida, gera custos enormes, pois a
medicina está cada vez mais cara.
Apesar da dificuldade na mensuração dos resultados econômicos do programa,
para o Diretor um dos grandes vilões de custos de uma operadora de plano de
saúde é a internação hospitalar de seu cliente, podendo corresponder a cinquenta
por cento dos custos da empresa. Por isso, o indicador econômico avaliado pelo
programa de gerenciamento de pacientes crônicos está relacionado ao número de
internações dos clientes atendidos no Alfa Crônicos por ano.
Para tal indicador, eles comparam seus índices de internação com a população de
clientes da operadora, considerando a média de idade dos pacientes do Alfa
Crônicos do Rio de Janeiro, que atualmente é de 56 anos. Esse índice de
internação de pacientes da empresa Alfa é de 3%, enquanto que o índice para
pacientes inseridos no programa Alfa Crônicos é de apenas 0,1%.
Por sua vez, o indicador de qualidade avalia alguns pontos do programa como, por
exemplo, tempo médio da consulta médica, quantos pacientes o médico atendeu
no período de um mês, além de pesquisas de satisfação do cliente, que incluem
questionamentos sobre sua relação com o médico.
87
4.2
Empresa Ômega
4.2.1 A empresa
O programa Omega de gerenciamento de crônicos foi criado com objetivo de
melhorar a qualidade de vida dos pacientes que sofrem de doença crônica, mal
que acomete mais de trinta por cento da população e tende a crescer devido aos
maus hábitos alimentares da população.
O programa Ômega Crônicos atende pacientes que sofrem das seguintes doenças
crônicas: insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca, doenças pulmonares
crônicas, diabetes e hipertensão. No entanto, mais da metade dos pacientes que
aderiram ao programa são diabéticos ou sofrem de hipertensão.
Apesar de o programa abranger todo território nacional, em 2012 o programa
estava concentrado na cidade de São Paulo, com aproximadamente noventa e
cinco por cento dos pacientes do programa, conforme relatou o Diretor do
programa.
4.2.2 Como está estruturado o programa
Os pilares do programa Ômega Crônicos são educação e motivação e seu escopo
consiste em telefonemas e visitas médicas esporádicas aos clientes cadastrados
no programa. É importante ressaltar que, para participar do programa, o paciente
deve estar sendo acompanhado por seu médico. A operação do programa Ômega
é realizada por outra empresa, que será denominada empresa X, a qual utiliza o
88
sistema e método da empresa norte americana Healthways12, que inclui
treinamento dos enfermeiros, utilização de banco de dados, seleção dos pacientes
através de software inteligente.
A empresa Ômega restringiu o programa de disease management aos clientes do
plano Premium da empresa. Dessa forma, para selecionar uma base de clientes
elegíveis ao programa, a Ômega enviou à empresa X as informações de utilização
dos serviços de saúde credenciados plano do período de dois anos. A partir dessa
informação, foram identificados cerca de cinco mil pacientes elegíveis ao Ômega
Crônicos. Para um paciente ser dito elegível, dependia do seu nível de utilização
do plano e essa utilização devia estar associada a exames que demonstravam
algum comportamento de paciente crônico. Por exemplo, o diretor do programa
relatou que se um cliente realiza pelo menos três exames de hemoglobina glicada
no ano, ele é convidado a conhecer o programa.
No entanto, após a primeira seleção de pacientes, verificou-se que em torno de
mil e setecentos pacientes tinham elevado nível de utilização do plano de saúde,
mas não sofriam de doença crônica. Esses clientes foram denominados pela
empresa de “Falso-Positivo”. Conforme relatado pela coordenadora, esse elevado
nível de utilização deve-se ao fato do cliente autogerenciar sua saúde e ir a
diversos médicos distintos, que pedem os mesmos exames. Na visão dela, esse
autogerenciamento não traz benefícios para a empresa, como redução de custo,
nem para o paciente, traduzido em uma melhora na saúde.
12
www.healthways.com. Acessado em 28 de fevereiro de 2012.
89
Por fim, dos pacientes que realmente sofriam de doença crônica, apenas
seiscentos aderiram ao tratamento através do programa, o que representava doze
por cento dos elegíveis. Essa baixa adesão foi surpresa até para a Empresa X
que, por sua experiência de dez anos em gerenciamento de programas de
doentes crônicos, havia estimado que cinquenta por cento dos elegíveis fossem
aderir ao programa. No entendimento da coordenadora, essa baixa adesão devese ao segmento de mercado Premium que a empresa Ômega atende, composto
por clientes que não gostam de ser incomodados, desconfiam que o
gerenciamento seja algum tipo de espionagem e não querem divulgar suas
informações pessoais. Alguns artistas, jogadores de futebol
e grandes
empresários brasileiros são clientes da empresa Ômega. Outro problema para
alcançar uma adesão satisfatória ao programa deve-se à dificuldade em falar com
esse cliente, que muitas vezes possui secretários particulares para tratar de tais
assuntos.
Na opinião do diretor, as empresas empregadoras dos clientes da empresa
Omega podem realizar um papel relevante na adesão dos clientes, incentivandoos a participar do programa. No entanto, ele não acredita que incentivos
financeiros possam contribuir para a adesão do cliente ao programa, pois, na sua
visão, o sucesso do programa depende basicamente da motivação do paciente.
No lançamento do programa, em 2010, foi realizado um evento com os médicos
credenciados da operadora, cujas especialidades estavam relacionadas às
doenças atendidas pelo Ômega Crônicos. Tal evento tinha como objetivo
apresentar aos médicos o escopo do programa, a parceria com a empresa X e
deixar claro que o programa não tinha o objetivo de tomar o paciente que estava
sob seus cuidados, mas sim trabalhar em parceria. Segundo a coordenadora do
programa, tal evento foi relevante, pois é frequente a indicação de pacientes ao
programa por esses profissionais e, conforme relatou, essa recomendação é
90
importante porque a seleção pelo nível de utilização dos recursos do plano não é
totalmente eficaz.
Após esse primeiro levantamento de pacientes no início do programa, a empresa
Ômega realiza acompanhamento diário das internações de todos os seus clientes.
Além disso, a equipe de auditoria hospitalar fica responsável por verificar os casos
de pacientes que internaram por motivo de descompensação da doença crônica.
No entanto, esses pacientes não são convidados a participar do programa, uma
vez que a empresa Ômega ainda está em fase de avaliação do programa e
decidiu que somente os pacientes elegíveis no primeiro levantamento iriam
participar do programa.
Como mencionado anteriormente, o programa é sustentado por dois pilares:
motivação e educação. Para a motivação dos pacientes na adesão ao programa, a
empresa X utiliza o modelo de psicologia denominado Modelo Transteórico, que é
preparado para atingir cada paciente de forma individual. O Modelo Transteórico é
um modelo de mudança comportamental embasado em mais de vinte e cinco
anos de pesquisa. De acordo com tal modelo, a mudança é um processo que
ocorre ao longo do tempo e envolve cinco estágios: pré-contemplação,
contemplação, preparação, ação, e manutenção. Na opinião do diretor, após
aderir ao programa, o papel do cliente é fundamental porque, a partir daí, ele tem
que estar motivado a gerenciar sua própria saúde. Por isso, o diretor conclui que o
programa Ômega Crônicos é voltado para a educação do paciente, e não para a
intervenção médica.
A educação no programa Ômega Crônicos prioriza o empowerment do paciente.
Nesse sentido, ele é esclarecido sobre sua condição e o que deve fazer para viver
com melhor qualidade de vida. O pilar “educação” também compreende um
direcionamento aos pacientes. Por exemplo, ela citou que o enfermeiro do
programa solicita que o paciente diabético procure um oftalmologista para realizar
91
exames de fundo de olho, ou então, que pacientes cardíacos procurem um
psiquiatra, uma vez que é comum a depressão em pacientes com essa doença.
A empresa X, responsável por operar o programa Ômega Crônicos, possui em
sua estrutura uma equipe multidisciplinar que conta com médicos cardiologistas,
endocrinologistas,
clínicos,
além
de
especialidades
não
médicas,
como
nutricionistas, psicólogos e enfermeiros.
Apesar da presença de uma equipe multidisciplinar, a operação do programa
acontece essencialmente através do contato telefônico dos enfermeiros com os
pacientes. Como explicou a coordenadora: “o caso é da enfermeira, o médico do
caso é o médico pessoal do paciente”. Os demais profissionais são apenas
consultados em casos mais graves ou para auxiliar o paciente ou a própria
enfermeira em alguma dúvida. Por exemplo, ela citou a contagem de carboidratos
para pacientes diabéticos, que é acompanhada pelos nutricionistas.
O primeiro contato com o paciente acontece através de uma carta, que apresenta
a proposta do programa e informa que um profissional enfermeiro da Empresa X
entrará em contato por telefone com esse paciente. A partir da adesão do paciente
ao programa, ele é classificado de acordo com a gravidade de sua doença e a
frequência de contatos é função de tal classificação.
Cada ligação ao paciente segue uma rotina de perguntas e avaliações que devem
ser realizadas. Toda a informação coletada é armazenada no banco de dados da
Empresa X e compartilhada com os pacientes através de um portal na internet, em
que o paciente pode acessar e verificar sua evolução, os registros feitos pelos
enfermeiros e médicos durante atendimento. Além disso, baseado no modelo
Transteórico, são disponibilizados no portal metas que os pacientes devem
cumprir. Por exemplo, uma meta pode ser caminhar três vezes por semana. No
portal também estão disponíveis material de orientação para dieta, sugestão de
92
exercício de alongamento, etc. Os médicos particulares também têm acesso às
informações de seus pacientes no portal, sendo que estas são apresentadas de
forma mais consolidada.
Além do contato por telefone, os pacientes classificados no nível três, que são os
mais graves, podem receber visitas pontuais voltadas para educação e nunca para
o cuidado, como relatou a coordenadora. Um exemplo de visita ocorre quando a
enfermeira percebe que o paciente pode não estar fazendo uso correto da
insulina, então ela marca uma visita para ensinar-lhe o procedimento correto.
4.2.3 Objetivo do Programa
O objetivo do Ômega Crônicos é redução de custos e melhora da qualidade de
vida dos pacientes crônicos através da mudança de hábitos desses pacientes. Por
esse motivo, o programa preza a motivação e educação de seus pacientes.
Conforme relatou a coordenadora do programa: “programa de educação voltado
para melhoria da qualidade de vida”. Segundo ela, o objetivo é fazer com que o
paciente realmente mude seus hábitos e seja disciplinado, com exames e
consultas médicas necessárias para acompanhamento da doença. Tal visão é
compartilhada pelo diretor, que definiu o programa Ômega Crônicos como um
“programa de educação em saúde, acompanhado por indicadores clínicos.”
Conforme o diretor, o programa foi motivado pelo alinhamento que um programa
de gerenciamento de crônicos tem com a estratégia da empresa, que, segundo
ele, é prestar a melhor assistência médica. Ainda de acordo com o diretor, outro
fator que estimulou a origem do programa foi a necessidade que a empresa sentiu
de controlar de forma consistente e sistemática os clientes que tinham
antecedente familiar de doença crônica, ou que já tivessem manifestado essa
doença. Para o diretor, o objetivo do programa é uma evolução no quadro clínico
93
dessa população de clientes e o resultado financeiro decorre dessa melhora
através da redução de custos oriundos desses pacientes.
Para o diretor, os fatores críticos para atingir objetivos do programa incluem a
metodologia de abordagem ao paciente, conteúdo técnico do programa e
tecnologia de acesso ao paciente.
Segundo ele, uma das dificuldades inicial do programa Ômega Crônica foi o fato
de a empresa X negligenciar as características dos clientes da empresa Ômega,
que se diferencia principalmente por uma elevada utilização dos recursos da
operadora, sem que isso signifique a existência de uma doença crônica,
constituindo o grupo de “falsos positivos”, como já relatado pela coordenadora do
programa. Assim, o primeiro ano do programa serviria de aprendizado para ambas
as empresas com objetivo de revisarem a metodologia de abordagem desses
clientes.
4.2.4 Quais os resultados atribuídos ao programa
Conforme já relatado, no momento do estudo do caso, o programa Ômega
Crônicos ainda estava em fase de avaliação e, por esse motivo, ainda não tinha
resultados econômicos mensurados. A coordenadora do programa apenas
informou que a empresa X, quando completar um ano e meio do programa,
fornecerá um indicador que avaliará o retorno sobre o investimento para a
empresa Ômega.
Apesar de ainda não existirem indicadores financeiros, a empresa realiza uma
comparação do custo médio mensal do grupo de pacientes do programa, que
mostra uma queda de dezesseis por cento no custo médio mensal em
comparação ao custo deste grupo antes de aderir ao programa. No entanto, na
94
visão do diretor, essa avaliação é superficial para validar os resultados do
programa.
Outra forma utilizada pelo programa Omega Crônicos para mensurar os resultados
do programa é o acompanhamento semestral de alguns indicadores clínicos dos
pacientes, como índice de massa corpórea, pressão arterial e nível do colesterol.
Tais índices, conforme relatou a coordenadora, apresentaram uma evolução
satisfatória no primeiro semestre de 2011. Apesar dos primeiros indicadores
clínicos demonstrarem uma evolução positiva no quadro clínico desses pacientes,
na opinião do diretor, o programa Ômega Crônicos ainda não alcançou resultados
satisfatórios. Para ele, a baixa adesão de sua cartela de clientes é um dos
complicadores para o programa alcançar plenamente seus objetivos.
Segundo o diretor, a dificuldade de medir o resultado de programas de
gerenciamento de pacientes crônicos, além de uma ausência de incentivos pela
ANS, constitui uma barreira para o investimento em prevenção pelas operadoras
de plano de saúde. Por outro lado, ele afirma que investir em soluções de
prevenção nos dias de hoje é necessário para garantir a sobrevivência no longo
prazo das operadoras de plano de saúde.
Ainda na opinião do diretor, apesar de o programa ainda não ter demonstrado
resultados positivos significativos para a empresa Omega como um todo, ele
acredita na necessidade do gerenciamento de pacientes crônicos para
sobrevivência da empresa, seja pela maneira atual, ou através de outra
abordagem que se mostre melhor no gerenciamento desta população.
95
4.3
Empresa Beta
4.3.1 A empresa
A empresa Beta começou com um programa de gerenciamentos de crônicos no
ano de 2006, no entanto, este era descentralizado nas oito filiais, em que cada
uma gerenciava o programa com empresas distintas que se utilizavam de métodos
distintos, em que algumas faziam visitas aos pacientes e outras acompanhavam
os pacientes apenas por telefone.
Então, a partir do ano de 2011 a empresa Beta unificou o gerenciamento do
programa na sede do Rio de Janeiro. Para operar o programa, a empresa
contratou a Empresa Y, que desenvolveu um software de gestão de pacientes
crônicos, que tem um conteúdo técnico para um profissional de enfermagem fazer
o monitoramento de uma doença crônica. Além disso, existe um contrato de cinco
anos entre ambas para transferência do seu conhecimento e acompanhamento
dos resultados do programa durante esse período de cinco anos.
4.3.2 Como está estruturado o programa
Diferentemente da empresa Ômega, onde a operação é realizada pela empresa X,
a empresa Beta apenas utiliza a tecnologia desenvolvida pela empresa Y e opera
com sua estrutura e recursos próprios o programa Beta Crônicos.
A operação do programa Beta é baseada em ligações telefônicas aos pacientes.
No entanto, caso a condição do paciente exija uma visita, podem acontecer visitas
dos enfermeiros à casa do cliente.
A operação de ligações telefônicas trabalha de dois modos distintos:
monitoramento ativo, onde os enfermeiros ligam para regularmente para
96
acompanhar o paciente; e o monitoramento receptivo, em que o paciente que faz
parte do programa tem um canal para entrar em contato caso ocorra alguma
urgência relacionada à sua doença crônica. O atendimento receptivo também é
realizado por enfermeiros, mas, quando este sente necessidade, aciona equipes
de médicos localizadas na região geográfica do paciente, terceirizadas pela
empresa Beta. Além disso, é oferecida ao cliente do programa a visita de
ambulância caso o médico julgue necessário. O acompanhamento do programa
Beta Crônicos também inclui o envio de informativos mensais sobre seu estado de
saúde, informativos técnicos sobre sua doença além de folders com orientações.
Além das equipes de enfermagem, o programa Beta Crônicos também possui um
médico e uma nutricionista, que o gerente denominou de equipe multidisciplinar, a
disposição dos enfermeiros para sanar suas dúvidas e passar orientações aos
pacientes.
Toda a equipe do programa Beta Crônicos tem acesso, através do software, à
informação do paciente e todos podem alimentar o programa com informações
colhidas com os pacientes. Segundo o gerente, esse compartilhamento de
informação é essencial, pois incentiva que diferentes enfermeiros liguem para o
mesmo paciente, de tal forma que este não fique fiel ao profissional, mas sim ao
programa.
O programa Beta Crônicos, devido à restrição do software da empresa Y, realiza o
gerenciamento de apenas cinco patologias: dislipidemia, que é o colesterol
elevado; diabete; hipertensão; doenças pulmonares; doenças cardiovasculares.
Segundo relato do gerente do programa Beta, essas cinco doenças abrangem
oitenta por cento das doenças crônicas que acometem os pacientes. Além da
restrição de doenças, a empresa Beta determinou que para fazer parte do
programa, o paciente deve ter acima de cinquenta e nove anos. No momento
97
desse estudo, o programa Beta Crônicos realizava o acompanhamento de cinco
mil e duzentos pacientes.
A seleção dos pacientes é feita com base em registro de internação nos últimos
doze meses por motivos de alguma das doenças abrangidas pelo programa.
Segundo o gerente, essa atividade é realizada pelo setor de atuária, que
periodicamente colhe essa informação da base de dados da empresa e passa ao
gerente do programa. O gerente também informou que para participar do
programa, o cliente deve estar sendo acompanhado por seu médico de confiança,
informação que eles identificam no primeiro contato com esse paciente. Segundo
o gerente, a internação, no momento da pesquisa, ainda era uma condição
necessária para fazer parte do programa, uma vez que eles queriam atingir os
casos mais graves. No entanto, ele informou que no futuro poderiam ampliar o
escopo de pacientes elegíveis ao programa, retirando essa condição e captando
pacientes somente pelo nível de utilização do plano.
Para a inclusão de um novo paciente do programa, um técnico de enfermagem
liga para o cliente e realiza uma série de perguntas de um questionário inteligente
do software, que no final da entrevista é capaz de informar se o paciente possui
uma doença crônica e qual é a doença. Então, o primeiro passo do programa é
realizar uma visita de enfermagem na residência desse novo paciente com
objetivo de orientá-lo sobre alguns controles que podem realizar em casa, como a
glicemia, e também para verificar sua condição socioeconômica e que recursos
ele tem em casa, como aparelho de pressão, balança, etc.
Quando o paciente é incluído no programa, e após uma primeira abordagem, o
programa o inclui em cinco perfis distintos já cadastrados no software. Segundo o
diretor, esse método de segmentação dos clientes utilizado pela empresa Y foi
tem origem americana. E, segundo o diretor, tal classificação dos pacientes é
98
importante para agilizar o processo, pois ele indica ao enfermeiro como ele deve
se comunicar com esse paciente.
Além disso, uma vez que o paciente adere ao programa, ele recebe alguns
benefícios, como ambulância disponível vinte e quatro horas para emergências.
Normalmente, tal benefício é dado somente a clientes que pagam um preço
premium, mas, para o programa Beta Crônicos, tal vantagem é concedida a
qualquer cliente, independente do seu nível de plano de saúde. Além disso, os
pacientes do Beta Crônicos têm um canal de comunicação gratuito vinte e quatro
horas com os enfermeiros do programa (monitoramento receptivo). Segundo
relatado pelo gerente, tais benefícios auxiliam na fidelização dos clientes.
Como toda a estrutura do programa está centralizada na cidade do Rio de Janeiro
e a abrangência do programa é nacional, tais serviços de ambulância e visitas
pontuais
de
enfermagem
são
realizados
por
empresas
terceirizadas
regionalmente. No programa, esses são os únicos serviços que são providos por
empresas parceiras e, na visão do gerente, é necessário acompanhar seus
desempenhos para garantir a qualidade e fidelização do cliente no programa Beta
Crônicos. Pois segundo o gerente, já houve caso em que a ambulância demorou
pra chegar e o cliente disse que deixaria o programa pois quando ele precisou
deste serviço de emergência a empresa não cumpriu com o combinado e, para
ele, somente o acompanhamento telefônico não interessava.
99
4.3.3 Objetivo do Programa
Nas palavras do gerente:
“o objetivo do programa é redução de custo, não tem que inventar outra
coisa. Eu não posso ter um associado com doença crônica e não dar
atenção a ele, não cuidar dele”.
Dessa forma, a função do programa Beta Crônicos é fazer com que o paciente
crônico tenha pleno conhecimento de sua doença e saber em que estágio da
doença se encontra. Para isso, o objetivo do programa é orientar esse paciente
para que ele tenha a melhor qualidade de vida possível. Para isso, segundo o
gerente, o enfermeiro contratado deve ter poder de argumentação e ser capaz de
convencer ao paciente de mudar de atitudes através das ligações telefônicas.
Segundo o gerente, encontrar enfermeiros capacitados e que tenham esse perfil
de trabalhar em um ambiente de Call Center é um desafio enfrentado pelo
programa para atingir seus objetivos.
4.3.4 Quais os resultados atribuídos ao programa
Segundo o relato do gerente, tem havido um retorno positivo dos pacientes em
relação ao programa, o que se reflete nos resultados do programa, pois o cliente
que não vê resultado, não adere ao programa e prefere continuar com o mesmo
estilo de vida.
Em relação ao resultado financeiro, o indicador prêmio de risco é o índice
financeiro que mede o resultado do programa. Conforme descrito pelo gerente, o
prêmio de risco é toda despesa variável da operadora de plano de saúde dividido
pela sua carteira de clientes. Segundo o gerente, tal indicador teve uma redução
de vinte e cinco por cento na empresa após esse período do programa.
100
Os indicadores clínicos, que são, por exemplo, índice de colesterol, circunferência
do abdômen, peso, taxa de glicose, etc. ainda não são acompanhados pelo
programa Beta Crônicos, no entanto, conforme relatado pelo diretor, o software
utilizado já é preparado para realizar tal análise e eles estão se preparando para
iniciar esse processo. Por fim, apesar da redução do prêmio de risco da empresa
Beta, o gerente preferiu não afirmar que o programa trouxe resultados financeiros
satisfatórios para a empresa Beta pois, segundo ele, em um ano de programa não
é possível assegurar esse retorno.
101
5
ANÁLISE DOS CASOS
Este capítulo tem por objetivo verificar o grau de alinhamento dos programas
estudados com os princípios lean thinking. Além disso, faz parte deste tópico
analisar os casos estudados à luz dos elementos e fatores de sucesso do disease
management defendidos por diversos autores.
Os três programas estudados apresentam características diferentes. Por exemplo,
há diferenças nos objetivos do programa, na sua estrutura, na forma de prover o
serviço, assim como na maneira de avaliar os resultados. Essa diversificação
encontrada é interessante para o enriquecimento do trabalho.
Conforme descrito no capitulo 3, dedicado à metodologia de pesquisa, a análise
dos casos será organizada conforme as categorias de análise apresentadas no
Quadro 9.
Categoria de Análise
Descrição
Valor
O que o cliente deseja daquele serviço
A cadeia de valor
Eliminação das atividades que não agregam
valor ao cliente
Desenho do fluxo de valor após a eliminação
Fluxo de valor
das atividades que não agregam valor ao
cliente
Técnicas puxadas de produção
Melhoria contínua
Quadro 9: Organização da análise
O cliente como gatilho para o início do fluxo
de valor
Busca contínua por melhorias no fluxo de
valor
102
5.1
Valor
Conforme descrito por diversos autores, um programa de disease management
deve ter sua estratégia centrada na melhora do estado de saúde e qualidade de
vida do paciente (ADOIMET ET AL, 2001; SIDEROV ET AL, 2002; OFMAN ET AL
2004, HAM E FERRERA, 2006 e LEMMENS ET AL, 2008, ARAUJO, 2009,
BRANDT ET AL, 2010). Nos três casos analisados, observou-se a preocupação
com a melhora na qualidade de vida do paciente como descrito pelos autores.
O programa Alfa Crônicos, assim como colocado por estes autores, foi criado com
objetivo de reduzir custos para a empresa. No entanto, a preocupação com a
qualidade de vida do paciente é recorrente no discurso dos entrevistados. Por
exemplo, conforme colocado pela gestora da Unidade II, o serviço prestado pelo
programa tem que fazer com que o paciente perceba os resultados em qualidade
de vida e não precise se submeter a procedimentos cirúrgicos. Para ambas as
gestoras do programa Alfa crônicos, o benefício à melhora na qualidade de vida
do paciente é traduzido por uma redução nas recaídas da doença e consequentes
internações hospitalares. Igualmente ao programa Alfa, o programa Ômega
Crônicos foi criado com objetivo de melhorar a qualidade de vida do dos pacientes
que sofrem de doença crônica através de mudança de comportamento desses
pacientes. Conforme colocou a coordenadora do programa: “um programa de
educação voltado para a melhoria da qualidade de vida”. Alinhado com o
entendimento dos autores anteriormente mencionados, o diretor também colocou
que o objetivo do programa é a melhora do estado clínico dessa população de
pacientes. Assim como os demais casos, no programa Beta foi possível verificar
que o objetivo do programa é orientar esse paciente para que ele possa viver com
a melhor qualidade de vida possível. Para isso, segundo o gerente, o enfermeiro
contratado deve ter poder de argumentação e ser capaz de convencer ao paciente
de mudar de atitudes através das ligações telefônicas.
103
A partir da revisão de literatura sobre disease management e o primeiro princípio
do lean thinking, observou-se que a criação de valor pode também ser traduzida
pela capacidade do programa em prover incentivos para que os pacientes adiram
ao programa e administrem sua própria saúde (HAM E FERRERA, 2006,
LEMMENS ET AL, 2008; ARAÚJO, 2009).
Para incentivar a adesão dos pacientes, os gestores do programa Alfa consideram
que uma estrutura que propicia todo o tratamento do paciente em um único
espaço, serviços humanizados e o esclarecimento da doença, de seus riscos e os
cuidados necessários são elementos motivadores para a adesão, pois facilitam o
acesso e a compreensão do paciente quanto à importância, para sua qualidade de
vida, do uso correto dos medicamentos e do acompanhamento por uma equipe
multidisciplinar. O Programa Alfa realiza ainda palestras informativas para os
familiares com o intuito de estimular a adesão do paciente. A presença do
psicólogo na equipe que trata o paciente também é um elemento para o processo
de motivação.
O apontamento da gestora do programa Alfa em relação à estrutura integrada
para o tratamento vai de encontro com que Truch et al (2004) apontaram sobre o
aumento da percepção de valor do cliente quando os serviços são agrupados,
uma vez que isso implica em um ciclo de consumo mais curto. Nesse sentido,
Grönroos (2001) também ressalta que serviços complementares aumentam o
valor percebido pelo cliente.
O programa Beta também se mostrou preocupado com a facilidade de acesso dos
pacientes às instalações físicas do programa e coloca à disposição dos pacientes
ambulâncias, para buscá-los na residência em caso de emergência, e um número
de telefone gratuito com atendimento vinte e quatro horas por dia.
104
Sob outra forma, o programa Ômega Crônicos trata motivação à adesão de forma
mais abrangente, sendo esse um dos pilares do programa. Em relação à
motivação, como já apresentado, o Modelo Transteórico é utilizado para auxiliar
no processo de adesão e mudança de comportamento dos pacientes. No site da
internet utilizado para trocas de informações com os pacientes são estabelecidas
metas para os pacientes, como por exemplo, caminhar duas vezes por semana.
Estas iniciativas mencionadas pelos gestores dos programas Alfa e Beta
encontram respaldo na literatura revisada. A facilidade de acesso é apontada por
Kollberg et al (2007) como um dos fatores relacionados ao lean healthcare. Por
outro, a humanização dos serviços prestados, como mencionado pelos gestores
do programa Alfa Crônicos, não consta na literatura revisada como um dos fatores
motivadores.
Além dos estímulos à adesão, a presença de um programa de educação
(EICHERT ET AL, 1996; HUNTER E FAIRFIELD, 1997; GONSETH ET AL; 2004;
HAM E FERRERA, 2006) é um elemento que também está alinhado com o
princípio valor do lean healthcare. Nesse sentido, o programa Alfa Crônicos conta
com o “enfermeiro do diabético”, um profissional que é responsável por ensinar o
paciente a fazer uso correto da medicação. Também nessa linha, as palestras aos
familiares já citadas acima são de cunho educacional.
Por sua vez, o programa Ômega Crônicos trata educação o segundo pilar do
programa, juntamente com a motivação, já mencionado anteriormente. Tal pilar
educação do programa Ômega Crônicos prioriza o empowerment do paciente,
uma vez que ele está motivado para aderir às mudanças.
Diferentemente do programa Ômega Crônicos, o programa Beta Crônicos não faz
uso de nenhum modelo que tenha sido desenvolvido para facilitar o processo de
mudança de hábito do paciente. O programa apenas faz uso de uma metodologia
105
de abordagem para os diferentes perfis de pacientes, identificados quando estes
respondem no questionário inicial para adesão ao programa.
Assim como Eichert et al (1996) e Zitter (1996) falaram da importância da
educação em um programa de disease management, foi possível verificar tal
preocupação e iniciativa nos programas Alfa e Omega.
5.2
Identificar a cadeia de valor
Os três casos analisados indicam que os programas de DM têm sido
implementados pelas operadoras de plano de saúde com o objetivo principal de
reduzir custos para a empresa, assim como sugeriram diversos autores
(ADOMEIT ET AL, 2001; SIDEROV ET AL, 2002; OFMAN ET AL, 2004; HAM &
FERRERA, 2006; LEMMENS ET AL, 2008; BRANDT ET AL, 2010). No Alfa, esta
redução advém da diminuição do número de internações hospitalares, que decorre
de um acompanhamento multidisciplinar desta população; no Omega e Beta, o
foco é a mudança de hábitos e atitudes dos pacientes portadores de doenças
crônicas para a redução de custos com os serviços de saúde. Tal verificação nos
casos está alinhada com que Lemmens et al, 2008 afirmaram que os resultados
dos programas de disease management refletem uma melhora na qualidade de
vida do paciente e redução dos seus custos diretos.
No programa Alfa, observou-se também a preocupação em reduzir o tempo gasto
pelo doente, concentrando todos os serviços necessários em um único espaço,
através de uma equipe multidisciplinar, possibilitando que o paciente tenha acesso
aos diversos serviços necessários para o tratamento de sua doença. Além disso, a
concentração de diversos profissionais em um único local permite a troca de ideias
entre os profissionais, alinhando melhor as diversas etapas do tratamento e
evitando a redundância dos tratamentos. Tal integração no tratamento mostra-se
em consonância com os princípios do consumo enxuto propostos por Womack e
106
Jones
(2005):
solucionar
totalmente
o
problema
do
cliente;
adicionar
continuamente soluções para reduzir tempo e esforço do cliente.
Estes resultados, portanto, estão alinhados com o que os acadêmicos colocaram
em relação à estratégia dos programas de disease management, que deve estar
centrada em redução de desperdícios, como elevados custos com a saúde,
redundância de tratamentos, internações hospitalares, procedimentos cirúrgicos,
tempo gasto nos tratamentos (SIDEROV ET AL, 2002 e LEMMENS ET AL, 2008).
Em consonância com a literatura revisada, observou-se, nos três programas, a
preocupação em reduzir o uso de serviços que demonstram que a doença está
fora do controle, como emergências e internações hospitalares (ZITTER, 1996;
ADOIMET ET AL, 2001; HAM E FERRERA, 2006).
Nos três casos analisados, apesar dos esforços em redução de custos, os
gestores consideram difícil analisar os resultados financeiros de tais programas. O
Alfa acompanha a quantidade de internações dos pacientes do programa, como
uma tentativa de avaliar os resultados financeiros; o programa Omega, por sua
vez, tenta comparar os custos dos pacientes do programa antes e depois de
ingressar no programa; o Beta mede o resultado financeiro através do
acompanhamento do prêmio de risco dos clientes da empresa. O procedimento
adotado pelo Alfa está alinhado com o que propõe Araújo (2009), que afirma que o
indicador financeiro deve medir o custo do paciente com internações. A avaliação
dos custos por paciente como faz o programa Omega é apontado por Ham e
Ferrera (2006) como sendo um ótimo indicador para os gestores, no entanto, os
autores alertam que tal análise não é suficiente para determinar a eficiência
financeira de um programa de disease management. Por outro lado, a
mensuração de outros custos diretos da doença, como com honorários médicos e
medicamentos, defendidas por Ham e Ferrera (2006), não é realizada pelos
programas analisados, por não serem considerados irrelevantes pelos gestores.
107
Outras formas de avaliar os resultados de programas de DM, apontadas pela
literatura, como o acompanhamento dos indicadores clínicos dos pacientes e de
indicadores de processo (aderência do paciente ao tratamento), são adotadas
pelos programas pesquisados (LEMMENS ET AL, 2008; ARAÚJO, 2009). No
programa Alfa, há o acompanhamento semestral dos indicadores clínicos dos
pacientes. Da mesma forma, o programa Omega também realiza semestralmente
este acompanhamento para avaliar a evolução da população do programa. No
entanto,
no
programa
Beta,
não
foi
verificado
a
realização
deste
acompanhamento, apesar do gerente relatar que existe essa demanda.
Araujo (2009) observa que é necessária a presença de ferramentas para mapear o
paciente em todo o sistema com objetivo de melhorar comunicação, colaboração
entre médico-paciente e redução de processos duplicados ou desnecessários
(EICHERT ET AL, 1996). Nos programas de disease management, a tecnologia
de informação também é citada por diversos autores como fator essencial, pois
serve para facilitar o acesso à informação do paciente, assim como para a gestão
do programa (EICHERT ET AL, 1996; ZITTER ET AL, 1996; HUNTER &
FAIRFIELD, 1997; ARAÚJO, 2009; ADOMEIT ET AL, 2001;LEMMENS ET AL,
2008; EISENBERG; 2009; RIZK, 2010). Assim como os acadêmicos afirmaram na
teoria, os três programas de disease management pesquisados utilizam a
tecnologia de informação para o gerenciamento dos pacientes e de suas
informações, facilitando o acesso dos profissionais envolvidos às informações
relativas à evolução do paciente.
A partir dessa análise, nota-se um alinhamento dos programas de disease
management estudados com a proposição de Womack e Jones (1996), quando os
autores afirmam que o segundo princípio pressupõe os esforços na tentativa de
reduzir etapas no processo que não agregam valor ao cliente e consomem
recursos da empresa.
108
5.3
Desenvolver um fluxo de valor
Diversos autores concordam que um programa de disease management é um
sistema coordenado de intervenção médica e comunicação para auxiliar pacientes
com doenças crônicas seguir um tratamento e assim prevenir complicações da
doença através da integração dos cuidados necessários. (ELLRODT ET AL, 1997;
ADOMEIT ET AL, 2001; MILLER, 2006; MATTKE ET AL., 2007; ARAUJO, 2009),
ou seja, um programa multifacetado dedicado aos cuidados de populações que
sofrem com tais enfermidades (EICHERT ET AL, 1996; ELLRODT ET AL, 1997;
SIDEROV ET AL, 2002; GONSETH ET AL, 2004; JORDAN E OSBORNE, 2006;
LEMMENS ET AL, 2008).
A partir da definição de disease management colocada por diversos autores,
verificou-se que o programa Alfa Crônicos é mais abrangente, uma vez que ele é
um programa de intervenção médica e comunicação, enquanto o programa
Omega e Beta se enquadram apenas em um programa de comunicação. Ainda
que de formas distintas, nos três casos estudados, os programas tem como
objetivo a prevenção das complicações decorrentes da doença crônica.
De acordo com Mattke et al (2007), as dimensões gravidade da doença e
intensidade de intervenção são duas dimensões que devem ser positivamente
relacionadas, ou seja, quanto maior a gravidade do paciente, maior deve ser o
grau de intervenção do programa. Da mesma forma, Linden e Mielstein (2008)
defendem que para casos mais graves o contato deve acontecer por meio de
consultas médicas pessoais e exames periódicos. Tal relação somente foi
observada no programa Alfa, que opera com elevado grau de intervenção os
pacientes portadores de doença crônica mais grave. No entanto, essa
recomendação destes autores não foi observada nos programas Omega e Beta,
que independente da gravidade do paciente, trabalha apenas com um baixo grau
109
de intervenção caracterizados por ligações telefônicas personalizadas. Tal modelo
de programa não é acreditado por Gonseth et al (2004) como sendo eficaz. A
Figura 8 representa o posicionamento dos casos no gráfico proposto por Mattkle et
al (2007).
Grau de intervenção
Elevada
Moderada
Alfa
Baixa
Omega
Saudável
Beta
Em situação de
Portadores de
Gravemente
risco
doença crônica
doente
Estado de saúde do paciente
Figura 8: Posicionamento dos casos na relação proposta por Mattkle et al (2007)
110
Como se observa na Figura 8, o programa Beta e Alfa estão posicionados mais à
direita do programa Omega, pois consideram na seleção para o programa,
pacientes que já passaram por internações hospitalares. Por sua vez, os
programas Omega e Beta estão abaixo da linha pontilhada, pois acompanham os
pacientes de seus programas através de um baixo grau de intervenção (ligações
telefônicas). Pode-se dizer que programas situados abaixo da linha pontilhada,
estão subdimensionando recursos necessários para o tratamento dos pacientes
crônicos, o que pode gerar desperdício de recursos, como tempo e dinheiro de
suas empresas.
Observa-se que a causa deste desalinhamento dos programas Beta e Omega
ocorre devido à falta de uma estrutura e uma equipe multidisciplinar dedicadas ao
tratamento destes pacientes.
Apesar de os três programas analisados se dedicarem ao tratamento de doentes
crônicos, somente no programa Alfa pode-se afirmar que haja o efetivo tratamento
destes doentes através de uma equipe multidisciplinar integrada em um mesmo
ambiente físico, composta por profissionais médicos e não médicos necessários
para um tratamento do paciente, como já comentado anteriormente. Nos
programas, Omega e Beta Crônicos, apesar de se falar em equipe multidisciplinar,
esta não é responsável pelo tratamento do paciente diretamente, mas sim por
sanar possíveis dúvidas que ocorrem durante os contatos telefônicos realizados
por enfermeiros. De qualquer forma, mesmo que em diferentes graus de
envolvimento de outros profissionais de saúde, foi possível observar a presença
de equipe multidisciplinar, conforme destacado por Ellrodt et al (1997), Siderov et
al (2002); Gonseth et al (2004) Lemmens et al (2008).
De acordo com a literatura, a estrutura do disease management deve contemplar
instalações dedicadas ao programa (EICHERT ET AL, 1996; ELLRODT ET AL,
1997; LEMMENS ET AL, 2008). De forma similar, Porter (2010) considerou em
111
seu estudo, que o fluxo de valor do serviço de saúde deve ter uma estrutura
dedicada que integre o tratamento do paciente.
Observou-se que apenas o programa Alfa Crônicos é organizado em instalações
dedicadas com recursos para realização de consultas médicas e realização de
exames para diagnóstico e avaliação. Os outros dois programas analisados não
possuem instalações projetadas para prover atendimento aos pacientes, utilizando
apenas uma estrutura semelhante à de um call center para a operação do
programa via telefone. Dessa forma, apenas o Alfa Crônicos está alinhado com a
literatura
revisada,
disponibilizando
instalações
para
o
programa
e,
consequentemente, facilitando a troca de informações entre os diversos
profissionais de saúde envolvidos no tratamento do paciente crônico, conforme
destaca Lemmens et al (2008).
Importante ressaltar que, de acordo com a literatura, ter estrutura física, com
equipamentos para diagnóstico e equipe multidisciplinar, é considerado importante
para detectar a exacerbação de complicações decorrentes de doenças crônicas
prematuramente. Assim, os programas Omega e Beta não estariam usufruindo de
todos os benefícios potenciais de um programa de DM que conta com instalações
próprias para o tratamento presencial.
Apesar das diferentes formas de operar o programa, nos três casos é evidenciado
o uso da tecnologia de informação para facilitar a troca e integração dos registros
dos pacientes ao longo do tratamento. Tais dados são compartilhados entre os
profissionais envolvidos no cuidado ao paciente. No caso dos programas Omega e
Beta, os registros são de ligações anteriores, e de dados clínicos dos pacientes,
que são armazenados com objetivo de permitir o acompanhamento da evolução
do paciente em cada contato realizado. Dessa forma, os três casos estudados
contemplam em seu escopo o uso da tecnologia e informação da mesma forma
112
que diversos autores colocam como essencial para a gestão de um programa de
disease management. (EICHERT ET AL, 1996; ZITTER ET AL, 1996; HUNTER E
FAIRFIELD, 1997; ADOMEIT ET AL, 2001; LEMMENS ET AL, 2008; ARAÚJO,
2009; EISENBERG; 2009; RIZK, 2010; BRANDT ET AL, 2010).
Essa preocupação com a tecnologia de informação dos programas de disease
management estudados remete ao que Waring e Bishop (2010) afirmaram sobre a
necessidade de eliminar barreiras de comunicação entre os diversos setores para
a criação de um fluxo de valor.
No entanto, apenas o programa Omega compartilha essas informações com os
pacientes, que tem acesso através de uma conta no portal de internet. Tal
preocupação, foi colocada por Eichert et al, 1996 como um dos elementos dos
processos clínicos de um programa de disease management e Brandt et al, 2010
que prescreveram transparência na informação. Além disso, o programa Omega
ainda compartilha a informação do paciente com o médico particular deste. Esta
descoberta no caso Omega é interessante, pois não foi encontrada na bibliografia
estudada.
Os três
programas
estudados
operam
com
protocolos de atendimento
padronizados para a realização de consultas médicas e orientação de exames
como no caso do Alfa Crônicos. No caso do Omega e Beta Crônicos, os
telefonemas aos pacientes seguem um padrão de perguntas, avaliações e
recomendações que devem ser realizadas naquele contato. Este recurso no
tratamento foi já dito anteriormente por Eichert et al, 1996, como sendo um dos
elementos do processo clínico de um programa de disease management.
Outro elemento do processo clínico do programa de disease management é a
presença de uma ferramenta para avaliação de risco da doença dos pacientes
(EICHERT ET AL, 1996). Nos casos estudados, observou-se essa preocupação
113
no caso Alfa e Beta. No programa Alfa, o paciente na primeira consulta com o
cardiologista é avaliado e classificado de acordo com sua gravidade, o que definirá
o seu escopo de tratamento no programa. Por sua vez, no programa Beta, o
conteúdo primeiro contato telefônico com o paciente é um questionário
padronizado, que uma vez completo indica o grau de risco daquele paciente.
A estrutura organizacional de um programa de disease management composta por
instalações físicas, mecanismos financeiros e sistemas de informação deve dar
suporte e facilitar a operação do programa (EICHERT ET AL, 1996). Nos casos
estudados, observou-se que a presença de instalações físicas e sistemas de
informações. Nessa pesquisa, mecanismos financeiros não foi objeto de estudo,
no entanto, observou-se uma preocupação dos gestores dos programas em
encontrar formas de avaliar a efetividade de redução de custos relacionados aos
cuidados dessa população de pacientes.
5.4
Técnicas Puxadas de Produção
O princípio da produção puxada se aproveita das ferramentas do Just in time,
composta por elementos como: fluxo, controle de estoque e controle de tempo.
Sob outra análise, uma produção puxada visa eliminar sete desperdícios:
superprodução, tempo disponível (espera), transporte, processamento, estoque
disponível, movimento, produção defeituosa (OHNO, 1997).
Dentre os casos estudados, o caso Alfa destaca-se por estar mais alinhado à
produção puxada do que os demais. O fato de integrar os serviços de saúde
necessários em um único espaço faz com que os elementos do Just in time, como
fluxo, e controle de tempo sejam relevantes.
Além disso, como já mencionado anteriormente, o paciente no programa Alfa é
avaliado quanto à gravidade da doença na primeira consulta e, a partir de então,
114
seu processo de tratamento é desenhado. Esse fato é relevante para eliminar o
desperdício de sobreprodução de exames, por exemplo, para pacientes de baixa
gravidade. Outro ponto relevante no programa Alfa que demonstra essa
compatibilidade com produção puxada é o fato da visita do paciente ao programa
consolidar todas as consultas e exames necessários. Isso permite eliminar
desperdícios de movimento, processamento e espera.
Outro ponto que foi verificado no programa Alfa é que a presença de uma equipe
multidisciplinar está alinhada com a produção puxada, já que isso reduz o tempo
de consulta com o médico, deixando assuntos como dieta, por exemplo, para o
nutricionista. Verifica-se, portanto, uma preocupação com o controle de tempo e
redução de desperdícios de processamento. Em alinhamento com Womack e
Jones (1996) que propuseram que um produto deve ser manufaturado por uma
equipe de pessoas com diferentes habilidades no processo para reduzir o tempo
de ciclo produtivo.
Sob outra perspectiva de produção puxada, os autores Zitter et al (1996) e
Lemmens et al (2008) afirmam que o programa de disease management deve ser
desenhado para um público alvo específico. Nesse sentido, percebe-se que os
três programas estudados estão alinhados com estes autores, uma vez que eles
foram projetados para o atendimento de determinadas enfermidades crônicas.
Além disso, a segmentação do processo por tipo de doença permite a redução de
desperdícios em processamento e espera.
Em relação ao princípio de produção puxada no lean healthcare, Kollberg et al
(2007) observam que esse princípio é descrito pelo grau de interação e
participação do paciente no tratamento. Nesse sentido, os três programas
estudados estão alinhados com a proposição destes autores, uma vez que todos
os programas incentivam e consideram essencial a adesão e participação do
paciente ao programa e utilizam ferramentas para tal objetivo.
115
Uma produção puxada por definição é aquela que se inicia a partir da necessidade
do cliente, ou seja, o cliente é o “gatilho” para início do processo produtivo
(WOMACK E JONES, 1996; OHNO, 1997). Nesse sentido, o disease management
se inicia a partir da identificação dos usuários (ZITTER ET AL, 1996; LEMMENS
ET AL, 2008; LINDEN E MILSTEIN, 2008), que devem ser portadores de doenças
crônicas (ADOMEIT ET AL, 2001; SIDEROV ET AL, 2002; MILLER, 2006;
MATTKE ET AL., 2007; ARAUJO, 2009). Outros autores acrescentam que a
seleção dos pacientes deve considerar aqueles que já passaram por internações
hospitalares relacionadas à doença crônica (LINDEN E MILSTEIN, 2008). Nos
casos estudados, a identificação da população alvo foi a primeira etapa realizada
no desenvolvimento do programa, sendo o tratamento desenhado a partir da
necessidade do cliente. Os programas Alfa e Omega identificam a população de
portadores de doenças crônicas através do perfil de uso dos recursos
credenciados da empresa. Além disso, o programa Alfa também seleciona
pacientes com histórico de infarto ou acidente vascular cerebral associada à
diabete, assim como o Beta, que opta somente por pacientes que passaram por
internações hospitalares relacionadas à doença crônica. Os programas estudados,
portanto, estão alinhados com o que sugerem Linden e Milstein (2008).
5.5
Melhoria contínua
Os autores Hunter e Fairfield (1997) consideram que a melhoria contínua deve ser
um dos elementos do programa de disease management. Assim, todos os
elementos do programa de disease management devem estar vinculados a um
processo de melhoria contínua (EICHERT ET AL, 1996). Alinhado com a
proposição desses autores, verificou-se que o programa Alfa realiza encontros
trimestrais entre os gestores e médicos das unidades para discutirem melhorias
para os programas. Esse fato não foi observado nos demais casos pesquisados.
116
Sob outra perspectiva, a melhoria contínua em lean healthcare foi interpretada por
Jones e Mitchel (2006) como a padronização de processos dos serviços. Nesse
sentido, os três casos pesquisados estão alinhados com uma preocupação na
padronização dos processos. Para tal, o programa Alfa utiliza rotinas médicas
reconhecidas pela sociedade de cardiologia e os programas Omega e Beta, por
sua vez, utilizam-se de padrão de sequência no acompanhamento dos pacientes.
Para Kissoon (2010), as melhorias dos processos no setor de saúde devem ser
originadas a partir dos resultados dos indicadores clínicos dos pacientes,
resultantes das intervenções médicas. Nos programas Alfa e Omega, como já
mencionado, verificou-se uma preocupação com a avaliação dos indicadores
clínicos dos pacientes para avaliar a efetividade do programa. No entanto,
somente no programa Alfa verificou-se que os resultados clínicos são utilizados
para discutir mudança no tratamento do paciente.
5.6
Quadros resumos da análise
Para melhor entendimento da análise, foram desenvolvidos o Quadro 10, que
resume os principais achados da filosofia lean nos casos e o Quadro 11, que
apresenta um cruzamento dos elementos e fatores de sucesso com os casos
estudados.
Valor
Identificar a
cadeia de valor
Programa Alfa
Programa Omega
Melhora da qualidade
de vida; Incentivos à
adesão (tratamento
integrado); Programa
de Educação.
Redução de custos
(internações
hospitalares);
Avaliação dos
resultados financeiros;
Indicadores clínicos
Integração do
Melhora da qualidade
de vida; Incentivos à
adesão (motivação);
Programa de
Educação
Redução de custos
(custos diretos);
Avaliação dos
resultados financeiros;
Indicadores clínicos;
Uso da tecnologia de
informação
Programa Beta
Melhora da qualidade
de vida; Incentivos à
adesão (benefícios).
Redução de custos
(prêmio de risco);
Avaliação dos
resultados financeiros;
Uso da tecnologia de
informação
117
tratamento; Uso da
tecnologia de
informação
Tratamento e
comunicação
integrada; elevado
Comunicação
grau de intervenção;
integrada; baixo grau
Equipe
de intervenção;
Desenvolver um
multidisciplinar;
compartilhamento da
Instalação dedicada
fluxo de valor
informação com os
ao programa
pacientes; rotina de
(tratamento); rotina de
tratamento.
tratamento; Avaliação
da gravidade do
paciente.
Integração do
tratamento; Avaliação
da gravidade do
paciente; Consultas e
exames consolidados
Programa projetado
para um público alvo
em cada visita às
instalações; Equipe
(doenças crônicas);
Técnicas puxadas
multidisciplinar;
incentivos à adesão
de produção
Programa projetado
do paciente; processo
de identificação de
para um público alvo
(doenças crônicas);
potenciais clientes.
incentivos à adesão
do paciente; processo
de identificação de
potenciais clientes.
Processo estruturado
Padronização no
para melhoria
contínua;
tratamento.
Melhoria contínua
Padronização no
tratamento.
Quadro 10: Relação dos casos com os princípios do lean thinking
Comunicação
Integrada; baixo grau
de intervenção;
Instalação dedicada
ao programa (call
center); rotina de
tratamento; Avaliação
da gravidade do
paciente.
Programa projetado
para um público alvo
(doenças crônicas);
processo de
identificação de
potenciais clientes.
Padronização no
tratamento.
Além da relação identificada entre os princípios do lean e os programas
estudados, o Quadro 11 aponta como os casos estão alinhados aos elementos e
fatores de sucesso do disease management propostos na teoria.
Elementos e fatores de sucesso do
disease management
Programa Alfa
Equipe multidisciplinar. Para o tratamento
dos pacientes
X
Tratamento Integrado (coordenado por
X
Programa
Omega
Programa
Beta
118
um médico)
Intervenção médica constante
X
Procedimento para identificação dos
usuários
X
X
X
Programa de educação; Adesão do
paciente (incertezas nos resultados
percebidos)
X
X
X
Instalações dedicadas para o tratamento
dos pacientes
X
Avaliação dos resultados; planejamento
do controle das métricas que se desejam
medir no programa (financeiros; clínicos)
X
X
X
Padronização de processos
(procedimentos; rotinas)
X
X
X
Sistema de informação (integração;
compartilhamento da informação)
X
X
X
-
-
-
-
-
-
Processo de melhoria contínua
X
Conhecimento da doença por parte da
equipe
Adesão do médico
Incentivos financeiros ou não financeiros
aos stakeholders do programa (pacientes
médicos e operadoras de plano de saúde)
X
Programas maiores para ganhos de
escala e representatividade de avaliação
-
-
-
Foco no problema do paciente
X
X
X
X
X
X
Programa de prevenção
X
Quadro 11: Elementos e fatores de sucesso do disease management nos casos estudados
O item “Programas maiores para ganhos de escala e representatividade de
avaliação” não foi relevante para a análise, uma vez que não foi objeto desta
pesquisa avaliar os resultados dos programas, assim como confrontá-las com o
tamanho
do
programa.
No
entanto,
verificou-se
no
caso
Omega
um
descontentamento do diretor em relação à baixa adesão de clientes ao programa,
119
o que para ele tornava a avaliação financeira do programa irrelevante para a
empresa, que possui mais de trezentas mil vidas seguradas.
Da mesma forma, os itens “Conhecimento da doença por parte da equipe” e
“Adesão do Médico” também não foram objeto de pesquisa, uma vez que não
tinham relação com os preceitos lean. No entanto, no caso Alfa, foi verificado que
existe uma preocupação com o conhecimento, uma vez que somente contratam
médicos que tenham pelo menos mestrado na área de cardiologia.
120
6
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
Este capítulo apresenta as conclusões geradas a partir do trabalho realizado. O
capítulo começa com um resumo que retorna ao problema investigado. Em
seguida são apresentadas as perguntas de pesquisa acompanhadas da discussão
sobre os casos apresentados. Depois são apresentadas as limitações do estudo,
assim como suas implicações gerenciais e sugestões para pesquisas futuras.
6.1
Resumo da Pesquisa
Este trabalho teve por objetivo analisar como a gestão de programas de disease
management está alinhada aos preceitos do lean thinking, cujo objetivo está
centrado em uma redução de desperdícios, associado à criação de valor para os
clientes.
Para tal finalidade, a revisão de literatura trouxe os principais aspectos das teorias
de lean thinking, lean healthcare e disease management, criando-se uma relação
entre elas, que serviu como base para a pesquisa de campo.
O estudo de casos múltiplos foi escolhido, pois permite uma comparação entre os
casos estudados, enriquecimento a pesquisa. Três programas de disease
management, gerenciados por empresas de plano de saúde, foram estudados. A
descrição e análise do fenômeno foram realizadas com base na perspectiva dos
gestores desses programas, obtidas através de entrevistas em profundidade com
tais dirigentes.
6.2
Conclusões
O objetivo geral desta pesquisa foi responder ao seguinte questionamento: Como
os programas de disease management das operadoras de Plano de Saúde do
121
Brasil estão relacionados aos princípios do lean healthcare? Além disso, buscouse verificar se as práticas de gestão adotadas pelas operadoras de plano de
saúde estão de acordo com os elementos e fatores críticos de sucesso de tais
programas.
Por ser ampla, a pergunta geral foi desmembrada em cinco perguntas específicas,
que abrangem os princípios do lean thinking e que, portanto, auxiliam na resposta
à pergunta geral. Tais perguntas, e os principais achados da pesquisa, estão
apresentados a seguir.
Qual o objetivo do programa de gerenciamento de doença crônica? Nos três
casos de programas de gerenciamento de crônicos, os dirigentes mostraram-se
preocupados com a melhora de qualidade de vida dos seus clientes (criação de
valor). No entanto, percebe-se que o grande incentivador para criação e
manutenção de programas de disease management por operadoras de plano de
saúde ainda recai sobre um objetivo de redução de custos. O que se pode inferir
nos casos estudados é que a melhora na qualidade de vida dessa população de
pacientes é o meio pelo qual eles encontraram para alcançar o verdadeiro
objetivo, que é a redução de internações, exames desnecessários, consultas
médicas excessivas.
Apesar de o foco principal incidir sobre os custos oriundos dessa população de
crônicos, os entrevistados, principalmente os gestores do programa Alfa,
demonstraram preocupação com a melhora da qualidade de vida dos pacientes
crônicos. Esse envolvimento pode ocorrer pelo fato de estarem mais próximos ao
programa, já que seus postos de trabalho estão localizados dentro das unidades
dos programas, gerando maior convívio com os pacientes.
Essa reflexão não é uma crítica, uma vez que os três casos pesquisados são
empresas privadas que visam lucro. Além disso, o perfil dos entrevistados era
122
composto essencialmente por gestores de tais programas. A percepção poderia
ser outra caso os entrevistados fossem médicos do corpo clínico dos programas,
que poderiam ter uma visão menos de negócios e mais humanística dos
programas. Por exemplo, o objetivo de redução de custos ficou mais evidenciado
no programa Beta, único em que o gestor não tem formação na área médica, e
isto pode estar relacionado à formação do entrevistado.
Quais os resultados atribuídos ao programa? Estes resultados são mensurados?
Apesar de não terem resultados comprovados, os gestores dos programas
estudados atribuem dois resultados principais aos seus programas, que são:
redução de custos e melhora na qualidade de vida dos pacientes. A avaliação dos
resultados financeiros relativos ao programa é a mais divergente entre os três
casos estudados.
Para o programa Alfa, a análise de redução de custos está relacionada à redução
no número de internações hospitalares decorrentes de complicações da doença
crônica. Os gestores entrevistados do caso Alfa estão satisfeitos e consideram
esse o principal benefício trazido pela iniciativa. Por sua vez, a melhora da
qualidade de vida é avaliada pelos indicadores clínicos dos pacientes, que
também demonstram resultados satisfatórios.
O programa Omega, como é muito recente, não teve tempo ainda de avaliar os
benefícios financeiros relativos ao programa, limitando-se a comparar dados do
grupo de pacientes antes e depois da adesão ao programa, o que, na visão do
diretor entrevistado, é superficial para uma conclusão. Os resultados referentes à
qualidade de vida dos pacientes, assim como no programa Alfa, são mensurados
através de indicadores clínicos dos pacientes.
Por outro lado, o programa Beta foi o único que não avalia a evolução clínica dos
pacientes do programa de gerenciamento de crônicos, apesar de o gerente ter
123
relatado na entrevista que essa avaliação era necessária. Por sua vez, a avaliação
dos resultados financeiros é realizada através do prêmio de risco desses
pacientes. Esta avaliação tem demonstrado um resultado positivo através da
queda desse índice, o que pode indicar uma melhora na qualidade de vida desse
grupo de pacientes.
Nos três casos, observou-se que os resultados convergem para uma redução de
custos (desperdícios financeiros) e melhora na qualidade de vida dos pacientes.
No entanto, não existe um padrão entre os casos no modo de mensuração dos
resultados financeiros e cada caso encontrou uma forma de avaliar esse
resultado. Por sua vez, o resultado relacionado à melhora de qualidade de vida do
paciente é avaliado da mesma forma nos casos Alfa e Omega, enquanto que o
programa Beta não realiza tal medição.
Como acontece o processo do disease management?
O programa Alfa se
diferencia dos outros casos estudados por ser um programa de gerenciamento de
crônicos essencialmente de tratamento, enquanto os programas Omega e Beta
podem ser interpretados como programas de acompanhamento. Tal diferenciação
é essencial no que tange o processo do programa.
No caso do programa Alfa, a integração dos recursos necessários para o
tratamento
do
paciente
crônicos,
como
uma
equipe
multidisciplinar
e
equipamentos para realização de exames, pode ser considerado o diferencial para
o tratamento completo do paciente crônico. Dessa forma, o paciente em uma
única visita ao centro realiza exames, consultas de avaliação sem ter o
desperdício de tempo entre essas etapas do processo. Esse tempo, que é perdido
nos tratamentos tradicionais, foi dito pelos gestores como essencial para a boa
manutenção da qualidade de vida dessa população. No programa Alfa, verificouse também a padronização dos processos de consultas e solicitação de exames,
que segue padrão internacional.
124
Os outros dois casos, Omega e Beta, por serem programas de acompanhamento
telefônico, não contam com um processo de tratamento da doença crônica, que
permanece sendo realizado pelos participantes do programa, pela maneira
tradicional. Os processos desses programas consistem em contatos telefônicos
periódicos com os clientes na tentativa de fazerem com que adotem estilo de vida
compatível com sua situação de saúde e, também, como foco em orientação para
que, dessa forma, evitem desperdícios de consultas médicas e exames
desnecessários.
Por fim, a tecnologia de informação, como meio para integrar a informação, foi
verificada nos três casos, sendo utilizada sempre com o mesmo objetivo:
compartilhar informação com todos que estão envolvidos no processo do
programa, sendo este de tratamento (programa Alfa), ou de acompanhamento
(programas Omega e Beta). No entanto, apenas o programa Omega comprometese com o compartilhamento da informação com o paciente.
Como se inicia o processo do programa de disease management? Nos três casos
estudados, o programa se inicia através da identificação de pacientes portadores
de doença crônica dentro do quadro de clientes de suas empresas. Nos casos Alfa
e Beta, verificou-se que tal busca é mais rigorosa, uma vez que são selecionados
pacientes que passaram por internações hospitalares anteriores. Por sua vez, o
programa Omega, em sua primeira seleção, considerou apenas o perfil de
consumo dos serviços credenciados do plano, o que demonstrou ser um problema
para a empresa, pois seus usuários, mesmo sadios, têm um perfil de elevado
consumo. Para os gestores, isso está relacionado ao segmento premium de
mercado em que atuam.
Nos programas Alfa e Beta, também se verificou que o programa se inicia através
de um mapeamento do perfil do paciente para que esse possa seguir pelo
125
processo mais adequado ao seu estado. Isso é interessante, pois evita
desperdícios de consultas e telefonemas com aqueles pacientes menos graves.
Existe um processo de revisão do programa e melhoria? Em relação a este
princípio, apenas o programa Alfa consta com um processo coordenado para
revisão periódica do programa, que tem por objetivo a melhoria dos processos
internos e de tratamento ao paciente. Os demais casos, por serem mais recentes,
ainda não estruturaram uma forma de rever os processos com o intuito de
melhorá-los.
No entanto, a padronização, considerada necessária para a melhoria de
processos, foi identificada de forma consistente nos três casos. No programa Alfa,
como já dito, os procedimentos seguem padrão internacional. Por sua vez, os
programas Omega e Beta realizam o acompanhamento dos pacientes por meio de
processo padronizado, ou seja, as ligações são feitas com objetivos de contato
predeterminados.
Em suma, pode-se afirmar que existe um alinhamento entre os programas
estudados e a filosofia lean. No entanto, o programa Alfa, caracterizado por um
tratamento presencial integrado está mais alinhado com os princípios do lean
thinking, enquanto que os programas Omega e Beta demonstraram menor relação
com a filosofia lean.
A diferença entre o caso Alfa e Omega acontece principalmente em relação ao
fluxo de valor (3º princípio) em que a realização de um tratamento presencial e
integrado é o diferencial para o contexto lean. O programa Alfa também se
mostrou mais coerente com a relação grau de intervenção e gravidade da doença.
Os outros casos (Omega e Beta) não apresentaram tal alinhamento, uma vez que
conduzem o tratamento de pacientes portadores de doença crônica com baixa
intervenção (contatos telefônicos). Este desalinhamento encontrado pode estar
126
impactando os resultados esperados do programa, como redução e custos e
melhora na qualidade de vida.
Além de um alinhamento entre grau de intervenção e estado de saúde do
paciente, o programa Alfa apresentou mais elementos do disease management
que os demais casos estudados. No entanto, o principal diferencial entre o caso
Alfa e os demais é a presença de uma estrutura com uma equipe multidisciplinar
para a integração do tratamento e intervenção constante destes pacientes
crônicos. Tais elementos mostram-se relevantes para a construção de um fluxo de
valor que reduza os desperdícios pretendidos com a criação de programas de
gerenciamento de pacientes crônicos.
Apesar da maioria dos estudos em disease management focarem em redução de
custos como principal fonte de desperdício, é interessante ressaltar que outros
desperdícios podem ser tão ou mais importantes que redução de custos. Por
exemplo, pôde-se verificar nos casos estudados, uma preocupação com redução
de tempo entre o diagnóstico e início do tratamento, uso excessivo de
medicamentos, internações e exames desnecessários.
6.3
Implicações teóricas e gerenciais
A contribuição teórica desse estudo reside no modelo proposto, que aponta,
através da teoria da filosofia lean thinking, que o disease management é uma
forma de operacionalização do lean no setor de serviços de saúde. Este estudo,
com foco em criação de valor e redução desperdícios de processo, vai de
encontro com que os autores de Harvard, como Porter, Herzlinger, Christensen e
Bohmer sugerem para o setor de saúde.
127
Além do aspecto, este trabalho também elucida a visão de gestores de programas
de disease management no contexto brasileiro, e mostra como tais programas
nacionais estão alinhados com os elementos propostos na literatura sobre o tema.
Outra contribuição teórica presente neste estudo foi a realização de um trabalho
em que a filosofia lean foi abordada no contexto “além da organização” na qual o
autor Brandão de Souza (2009) afirmava não ter encontrado tal perfil de estudo
em sua pesquisa. Este estudo pode ser classificado dessa forma, uma vez que
envolve o estudo lean com diversos elementos que Boyer e Pronovost (2010)
propuseram como sendo partes da cadeia de suprimentos dos serviços de saúde,
como médicos e planos de saúde.
A relação existente entre o disease management e a filosofia lean, de maneira que
os resultados sejam um aumento de valor para o cliente através de uma redução
de desperdícios, é importante para o campo prático, pois revela que empresas
operadoras de plano de saúde que desejem um desenvolvimento sustentável
deverão optar por uma busca de redução de custos, mas que gere valor para o
seu cliente.
Independente dos objetivos pelo qual uma empresa operadora de plano de saúde
opte pelo gerenciamento de pacientes crônicos é necessário o alinhamento dos
objetivos com os resultados mensurados, e o alinhamento desses com a
estratégia da empresa.
Nos casos estudados, verificou-se que apesar de os benefícios econômicos do
programa serem de difícil mensuração e avaliação, os gestores acreditam que tal
iniciativa é essencial para a sobrevivência das empresas desse setor no longo
prazo, uma vez que as pessoas portadoras dessas enfermidades estão vivendo
mais e, portanto, gerando mais custos para os planos de saúde. Dessa forma, o
128
programa seria a maneira pela qual as operadoras de plano de saúde
encontraram para pagar menos pela saúde desses clientes.
6.4
Campos para pesquisas futuras
A pesquisa realizada investigou os programas de disease management sob a ótica
dos gestores dos programas. Sugere-se promover um estudo sob a ótica dos
pacientes, com objetivo de compreender como estes percebem o valor de um
programa de disease management como, por exemplo, qualidade de vida, que foi
encontrado nos três casos estudados. Outro estudo interessante é investigar se há
diferença significativa de percepção de valor entre clientes de programas como o
da empresa Alfa, onde o programa é presencial, e aqueles submetidos a
acompanhamento por telefone, como os da empresa Omega e Beta.
Por ser um serviço em que a coparticipação do cliente é essencial, sugere-se
também analisar formas de aumentar a adesão do paciente aos programas de
gerenciamento de doenças crônicas e investigar como esta adesão influencia os
resultados clínicos do programa.
Outra pesquisa que poderia complementar esse estudo seria verificar os princípios
do lean thinking em programas pertencentes a empresas enquadradas em outra
classificação da ANS, como por exemplo, empresas de autogestão ou
cooperativa, para comparar com os resultados deste estudo.
Além disso, este estudo permite a formulação das seguintes proposições para
pesquisas futuras:
P1 - O desalinhamento dos programas em relação ao grau de intervenção e
gravidade do paciente impacta na adesão do paciente.
129
Sugere-se que este estudo seja realizado com pacientes destes diferentes
programas com objetivo de verificar se as diferentes formas de prover o serviço
impacta na adesão do paciente.
P2 – Os indicadores clínicos dos programas presenciais são mais significativos do
que dos programas realizados por contato telefônico
Para esse estudo, recomenda-se a avaliação da diferença dos indicadores clínicos
de pacientes antes e após adesão ao programa e verificar se essa diferença é
mais significativa naqueles pacientes submetidos à programas presenciais.
P3 – A adesão do paciente influencia no resultado do programa
Além de verificar como a adesão influencia o resultado do programa, sugere-se
também analisar formas de aumentar a adesão do paciente aos programas de
gerenciamento de doenças crônicas.
130
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