Set-Out - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 70 - nº 5 - Setembro / Outubro 2011
SET/OUT 2011
VOLUME 70 NÚMERO 5 P. 271-334
100
95
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0
CAPA REVISTA-set-out-11
24 de outubro de 2011 15:10
271
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ISSN 0034-7280
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273
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Sumário - Contents
Editorial
275
A Situação do ensino da facoemulsificação no Brasil
Newton Kara-Junior
Artigos originais
278
Nevus of Ota: clinical-ophthalmological findings
Nevo de Ota: achados clínicos e oftalmológicos
284
Manifestações retinianas em pacientes portadores de anemia de células falciformes
Retinal sings in patients with sickle cell disease
Sebastião Cronemberger, Nassim Calixto, Henrique Leite Freitas
Edmundo Frota de Almeida Sobrinho, João Carlos de Pina Saraiva, James Nunes da Silva, Ana Paula
Siqueira da Silva, Rafaela Cavalcante de Lima
290
Efeito do dinitrato de isossorbida sobre a hiperalgesia corneana induzida por
lipopolissacarídeo
Isosorbide dinitrate effect on corneal hyperalgesia Induced by lipopolysaccharide
Jayter Silva Paula, Mariana Bellini Oliveira, Fernando Chahud, Carolina Maria Modulo, Eduardo
Melani Rocha, Fernando Queiróz Cunha
Relato de Caso
296
Refractive lens exchange using SN60T5 AcrySof Toric intraocular lens in stage 2
keratoconus
Extração do cristalino transparente e uso de lente intraocular tórica SN60T5 AcrySof
Toric em ceratocone grau 2
Giuliano de Oliveira Freitas, Mário José Carvalho, Joel Edmur Boteon
274
300
Cutaneous metastasis in choroidal melanoma
Metástases cutâneas em melanoma de coróide
303
Hemangioma racemoso da retina: Um caso clínico
Retinal Racemose Hemangioma: Case Report
Fabricio Lopes da Fonseca, Suzana Matayoshi
Filipe Mira Ferreira, Augusto Ferreira Barbosa, Maria Catarina Santos Isabel Rodrigues Paiva, António
Jesus Roque Loureiro
Artigo de Revisão
306
New concepts in accommodation and presbyopia
Novos conceitos em acomodação e presbiopia
Edson dos Santos-Neto, Milton Ruiz Alves
Especial
312
Resumo dos Temas Livres do VI Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de
Oftalmologia
Instruções aos autores
332
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
275
A Situação do ensino
da facoemulsificação no Brasil
A
cirurgia de catarata é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. Atualmente, a
técnica mais utilizada nas cirurgias de catarata é a facoemulsificação (Faco), em razão da possibi
lidade de rápida recuperação visual e ao reduzido índice de complicações intraoperatórias(1,2).
Complicações durante a cirurgia de catarata são raras, porém representam significativo problema econômico e clínico para o paciente(3). Assim, o ensino da Faco, mantendo-se o elevado padrão de satisfação dos
pacientes, é um grande desafio para os centros de treinamento.
Com o objetivo de formar mais cirurgiões habilitados, e incentivados pela necessidade e pelo estímulo à realização de maior quantidade de cirurgias de catarata no Brasil, a partir de 2001, muitos hospitais
universitários elevaram o número de médicos residentes e aumentaram a capacidade dos centros cirúrgicos
para a realização de cirurgias pela técnica de Faco(3,4). Seguindo esta tendência, o Conselho Brasileiro de
Oftalmologia (CBO) criou, em 2008, uma comissão para facilitar a aquisição de modernos aparelhos de
facoemulsificação por hospitais escolas. O resultado destas medidas é que, atualmente, a maioria dos serviços de residência no Brasil ensinam a técnica de Faco.
Tabela 1
Indicadores quantitativos e qualitativos médios, de cada residente
ao final do programa, relacionados ao ensino de
facoemulsificação em hospitais escolas do Brasil (2011)
Número de cirurgias por Faco realizadas
Quantidade de horas de aulas teóricas
Quantidade de horas de Wet Lab
Tipo de facoemulsificador
Orientação de um cirurgião experiente
130 Facos
Menos de 10 horas
Menos de 6 horas
Moderno (preciso e seguro)
Sim
* Hospitais escolas avaliados: USP-SP; USP-RP; UNESP; FM do ABC; UFRJ; HG de Bom
Sucesso; HSE do RJ; UFMG; UFPR; H Evangélico de POA; Sta Casa de POA
Com o intuito de avaliar a qualidade do ensino da Faco nos hospitais escolas, entramos em contato
com preceptores de 11 (onze) centros formadores de residentes, em SP, RJ, MG, RS e PR, para obter as
informações relacionadas na Tabela 1, as quais iremos discutir.
Constatamos que, na média dos hospitais pesquisados, a quantidade de Facos realizadas pelos residentes, ao final do programa, foi de aproximadamente 130 cirurgias, variando de 80 a 400 procedimentos.
Baseado em nossa experiência, ao longo de treze anos treinando cirurgiões, consideramos esta uma quantidade suficiente para que o jovem oftalmologista ingresse no mercado privado, com competência para
realizar cirurgias pela técnica da Faco. Esta percepção é confirmada por Taravella et al., em um estudo
prospectivo com 324 casos operados por residentes, que observaram que o cirurgião em treinamento adquire competência para operar com índice de complicações e com tempo de cirurgia comparável a cirurgiões experientes após ter realizado mais de 75 Facos, e quando realiza mais de 100 procedimentos, adquire
maior precisão, principalmente para a fratura e para conquista do núcleo(5).
Em seguida, avaliamos indicadores da qualidade do treinamento cirúrgico e observamos que todos
os serviços pesquisados dispunham de facoemulsificadores modernos (seguros e precisos), e que a grande
maioria das cirurgias era realizada sob orientação de um cirurgião experiente, dois pré-requisitos que
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 275-7
276
Kara-Junior N
consideramos fundamentais para o ensino adequado da técnica. Em 2010, publicamos um estudo em que
constatamos que a Faco realizada por cirurgiões em treinamento sob supervisão apresentava o mesmo
índice de complicações de quando realizada por cirurgiões experientes, corroborando a hipótese de que
um residente com orientação adequada é capaz de operar com segurança(6).
Assim, o ensino de facoemulsificação com qualidade exige um centro cirúrgico devidamente equipado e com disponibilidade de cirurgiões capacitados para supervisionar o treinamento, realidade que está
presente nos principais centros de ensino do Brasil. Todavia, quando pesquisamos outro importante indicador de qualidade no ensino cirúrgico, que é a carga teórica oferecida, o resultado foi surpreendente. Constatamos que, a maioria dos centros de ensino oferecem menos do que 10 horas de teoria específica de Faco.
Em nossa experiência ensinando cirurgiões, percebemos que o refinamento e aperfeiçoamento na
técnica da Faco envolve o conhecimento do aparelho de facoemulsificação, com suas particularidades
físicas e fluídicas, e das forças mecânicas associadas às manobras cirúrgicas. A correta programação e o
controle das funções do facoemulsificador são fundamentais para a realização de uma cirurgia precisa e
segura. A escolha criteriosa da técnica de fratura do núcleo, assim como a compreensão das manobras
envolvidas em sua realização, são essenciais para uma estratégia cirúrgica eficaz e reprodutível. Informações relativas aos movimentos e vetores associados à capsulorrexe são de grande importância para o controle da excursão do flap.
Muitas destas valiosas informações não estão disponíveis em livros textos, ou podem não ser bem
compreendidas sem auxílio de recursos didáticos especiais, como vídeos e animações. A compreensão destes
conceitos é importante para melhorar a performance durante o aprendizado e, posteriormente, aperfeiçoar a
técnica cirúrgica, agregando precisão e segurança ao procedimento. As etapas mais difíceis para o cirurgião
iniciante (incisão e capsulorrexe), assim como as etapas mais difíceis para o cirurgião em fase avançada de
treinamento (sulco, fratura e conquista) podem ser facilitadas com o adequado conhecimento teórico dos
princípios envolvidos nestas manobras. O que aprimoraria e tornaria mais seguro o treinamento.
A Faco deve ser percebida como é, uma cirurgia diferente da extração extracapsular (EECP.). A
necessidade de se fraturar o núcleo do cristalino para, em seguida, fragmentá-lo e aspirá-lo dentro do saco
capsular, sob a ação de um aparelho de facoemulsificação, exige uma estratégia cirúrgica que não pode ser
treinada durante a EECP e, portanto, deve ser bem compreendida antes de se operar olhos humanos.
Talvez, um grande equívoco durante o aprendizado da Faco seja considerar que, a experiência prévia na
técnica da EECP poderá ser muito útil, pois em verdade, pouco desta experiência é aproveitada. Desta
forma, acreditamos que o primeiro estágio do treinamento cirúrgico da Faco seja estudar cuidadosamente
a nova técnica, suas etapas, particularidades, principais dificuldades e complicações, bem como os princípios físicos e fluídicos do facoemulsificador, para em seguida, com auxílio de um cirurgião experiente, começar as primeiras cirurgias em humanos. E não considerar que apenas o domínio da técnica de EECP seja
suficiente para capacitar o cirurgião a realizar a Faco.
Woodfield et al., observaram que o índice de complicações cirúrgicas durante o treinamento de
residentes do segundo e do terceiro ano na Faco era semelhante, concluindo que a Faco poderia ser ensinada
de maneira segura a partir do segundo ano de residência7. Em centros de excelência em ensino como o Johns
Hopkins University, o residente já inicia o treinamento em Faco no primeiro ano, sempre com casos selecionados e sob orientação adequada(7). Concordamos com esta posição, principalmente ao considerar que quanto mais cedo o residente iniciar o treinamento na Faco, mais tempo ele terá para estudar os princípios
teóricos envolvidos na técnica, compreendendo melhor as cirurgias que observar e as aulas em congressos e
cursos frequentados. O residente de primeiro e segundo ano possui, provavelmente, mais condições de estudar a teoria do que o de terceiro ano, em que o foco, em geral, é o de efetivamente realizar a cirurgia.
A Faco não é uma técnica em que somente a habilidade cirúrgica é importante. Tão importante
quanto a “mão cirúrgica”, é o conhecimento da estratégia de fratura do núcleo cristaliniano e dos recursos
e parâmetros do aparelho de facoemulsificação. A boa notícia é que estes últimos requisitos podem ser
adquiridos fora do centro cirúrgico, por meio da literatura e, principalmente, em cursos específicos de
imersão. Em 2008, publicamos um estudo que demonstrou a necessidade e a eficácia de cursos intensivos,
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 276-8
277
A Situação do ensino da facoemulsificação no Brasil
de curta duração, sobre a transferência das habilidades propostas, como complementação aos grandes
congressos gerais ou de especialidade(8).
Com relação ao Wet Lab (laboratório do treinamento), limitações financeiras e logísticas têm restringido progressivamente sua aplicação. No entanto, após 13 anos de experiência no ensino da Faco,
percebemos que com o conhecimento adequado da técnica cirúrgica e dos parâmetros/recursos do
facoemulsificador, a necessidade do Wet Lab passa a não ser fundamental, principalmente ao se considerar
que a tendência mundial seja de se realizar treinamento experimental com programas computadorizados
de simulação cirúrgica (Dry labs), onde etapas como a incisão e a capsulorrexe são mais realistas(9).
Assim, consideramos que a situação atual do ensino da Faco no Brasil seja adequada com relação à
oferta de cirurgias para treinamento, porém em relação à qualidade do treinamento, embora a maioria dos
hospitais escolas disponham de aparelhos seguros e orientação adequada, ainda falta maior investimento
na oferta de informações teóricas, e melhor discussão com os preceptores dos centros de treinamento,
sobre qual seria a época apropriada para o início do aprendizado cirúrgico. Acreditamos que quanto mais
cedo se iniciar o treinamento na Faco, mais tempo, condições e motivação o residente terá para se capacitar na teoria envolvida e, consequentemente, melhor seria o aproveitamento de cada cirurgia realizada.
Newton Kara-Junior
Professor colaborador livre-docente
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil
REFERÊNCIAS
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difficultes by residents in performing routine steps
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Can J Ophthalmol. 2009;44(3):284-7
ARTIGO ORIGINAL
278
Nevus of Ota: clinical-ophthalmological findings
Nevo de Ota: achados clínicos e oftalmológicos
Sebastião Cronemberger1, Nassim Calixto1, Henrique Leite Freitas2
ABSTRACT
Objective: To analyze the clinical and ophthalmological findings of patients with nevus of Ota. Methods: Retrospective
analysis of patients’ charts with nevus of Ota. We registered the demographic data, location of the nevus and date of appearance,
family history of similar spots, biomicroscopic, gonioscopic, tonometric, ophthalmoscopic and perimetric findings. Results: We
included 14 patients, six (43.0%) men and eight (57.0%) women, with a mean age of 21.7±17.5 years. Ten (71%) were mulatto,
three (21.4%) white and one (7.1%) black. Twelve (85.7%) patients presented the spots at birth and two in puberty. Nine
patients presented conjunctival and episcleral pigmentation in the right eye and five in the left eye. According to Tanino’s
classification, five (35.7%) nevi were class 1, eight (57.1%) class 2 and one (7.1%) class 3. Heterochromia iridis was found in eight
(57.1%) patients. Anisocoria was present in three (21.4%) patients. Five (35.7%) patients presented a suspected glaucomatous
cup disc ratio (≥0.7); six (42.9%) presented a cup disc ratio ≤ 0.5 and three (21.4%), no cup disc. We found two curious and
remarkable findings: a nevus of Ota on the palate of one patient and other on the optic disc associated with a pigmentary
mottling of the fundus in another patient. The pigmentary mottling of the fundus was also seen in four more eyes. Conclusions:
The nevus of Ota was frequently present at birth, in mulattos, and classified as Tanino’s class 1 and 2. Heterochromia iridis was
a common finding. Anisocoria was present in a small percentage of eyes. No patient developed glaucoma or malignancy.
Keywords: Nevus of Ota; Glaucoma; Melanosis/congenital; Melanocytes/pathology; Nevus pigmented
RESUMO
Objetivo: Analisar os achados clínico-oftalmológicos de portadores de nevo de Ota. Métodos: Análise retrospectiva dos
prontuários de pacientes com nevo de Ota. Foram registrados dados demográficos, localização do nevo e época do seu aparecimento, história familiar de manchas similares, olho acometido, achados ectoscópicos (classificação de Tanino), biomicroscópicos,
fundoscópicos e campimétricos. Resultados: Foram incluídos 14 pacientes, seis (47,0%) homens e oito (53,0%) mulheres com
média de idade de 21,7±17,5 anos. Dez (71%) pacientes eram feodérmicos, três (21,4%) leucodérmicos e um (7,1%) melanodérmico.
Doze (85,7%) pacientes apresentaram manchas ao nascimento e dois relataram seu surgimento após o nascimento. Três pacientes
relataram manchas compatíveis com nevo de Ota em consanguíneos. A melanose conjuntivo-episcleral foi reconhecida no olho
direito em cinco pacientes e em nove no olho esquerdo. Pela classificação de Tanino, cinco (35,7%) dos nevos eram da classe 1, oito
(57,1%) da classe 2 e um (7,1%) da classe 3. Presença de heterocromia da íris em oito (57,2%) pacientes. Anisocoria ocorreu em três
pacientes. Disco óptico suspeito de glaucoma (relação escavação/disco ≥ 0,7) foi observado em cinco pacientes (35.7%); seis
apresentaram escavação fisiológica e três não apresentavam escavação. Dois achados curiosos e raros: um nevo de Ota no palato
de um paciente e outro no disco óptico de outro paciente associado com pigmentação difusa no polo posterior retiniano. Essa
pigmentação foi também vista em mais quatro olhos. Conclusão: O nevo de Ota foi mais comumente presente ao nascimento, em
feodérmicos e nas classes 1 e 2 de Tanino. Heterocromia iriana achado comum. Anisocoria foi diagnosticada num percentual
pequeno de pacientes. Nenhum paciente desenvolveu glaucoma nem tumor maligno.
Descritores: Nevo de Ota; Glaucoma; Melanose/congênito; Melanócitos/patologia; Nevo pigmentado
1
Professor Titular de Oftalmologia – Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte
(MG), Brasil.
2
Bolsista de Iniciação científica (PIBIC – CNPq); Acadêmico do 12º. Período do Curso de Graduação em Medicina – Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil;
Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo (Hospital das Clínicas) – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo
Horizonte – Minas Gerais – Brasil
We do not have any financial interest or relationships to disclose.
Recebido para publicação em: 20/9/2010 - Aceito para publicação em 29/3/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 278-83
279
Nevus of Ota: clinical-ophthalmological findings
INTRODUCTION
N
evus of Ota (“nevus fusco-coeruleus ophthalmomaxillaris” or ocular dermic melanocytosis) is
a clinical condition characterized by blue-dark
pigmentation, green-blue, violet, or tan spots in the eyes
and/or on the face’s skin and lids. Very often, nevus of
Ota occurs unilaterally in blacks and oriental women
(4.8:1).(1,2) The nevus is caused by melanocytes that have
not migrated completely from the neural crest to the
epidermis during the embryonic phase. Consequently,
the melanocytes enter the ophthalmic and maxillary
branches of the trigeminal nerve creating spots on the
nervous regions.
Normally, the nevus of Ota appears at birth but can
also occur in puberty or during pregnancy.(3) In the ocular
region, the spots with the aforementioned colorations can
be found on the conjunctiva and episclera, sclera, cornea,
iris, choroid, retina, extra ocular muscles, retrobulbar fat
and periostium.(3) Nevus of Ota can be associated with
various ocular abnormalities such as congenital glaucoma,
Duane´s syndrome and melanoma.(4-6) For some authors,
glaucoma is frequently associated with nevus of Ota in
blacks.(7,8) Malignant alterations may occur in nevus of
Ota with the appearance of melanoma affecting the skin,
orbit, iris, ciliary body, choroid and brain.(4-6)
In literature, nevus of Ota has been classified in
various manners.(8-10) In 1939, Tanino(8) proposed a
histological classification of the nevus of Ota into five
types based on the locations of the dermal melanocytes.
They are either (1) superficial, (2) superficial dominant,
(3) diffuse, (4) deep dominant, and (5) deep. Other
authors(10) have classified the nevus of Ota according to
the distribution of the dermal melanocytes into five types:
superficial (type S), superficial dominant (type SD),
diffuse (type Di), deep dominant (type DD) and deep
(type De). Recently, a new classification of nevus of Ota
based on the response to laser treatment has been
determined.(10) This new classification allows for the
prediction of the clinical outcome of laser treatment.(10)
The aim of this study is to assess the clinical and
ophthalmological findings of a series of consecutive
patients with nevus of Ota.
METHODS
We retrospectively evaluated the data from all
patients’ charts with nevus of Ota from the Glaucoma
Service of the São Geraldo Hospital – Hospital das Clí-
nicas, UFMG. We analyzed the demographic data,
including any possible Asian ancestry as well as the exact
location where the nevi were found. We registered results
of the following exams: ectoscopy, biomicroscopy,
Goldmann applanation tonometry, gonioscopy,
fundoscopy and visual field data. The nevi were
categorized according to Tanino’s classification(8) based
on the locations of the dermal melanocytes, which are
(1) superficial, (2) superficial dominant, (3) diffuse, (4)
deep dominant, and (5) deep. In a small number of
suspected glaucomatous patients (cup disc ratioe≥0.7)
we performed the daily curve of intraocular pressure
(DCPo). This consisted of seven measurements of the
intraocular pressure (IOP) taken at 9:00 a.m., 12:00, 3:00,
6:00 and 9:00 p.m. and 12:00 a.m. with the Goldamnn
applanation tonometer and the following day at 6:00 a.m
with the Perkins tonometer, in bed and darkness in a
supine position before the patient had stood up. In these
DCPo’s we calculated the average of the intraocular
pressure (Pm) and the standard deviation (SD) of the
seven measurements. We compared the Pm and SD
values with the normal superior limits (average + two
standard deviations) of Pm and SD of normal patients
from the same age group calculated from the Calixto’s
data(11) (Table 1). The statistical analysis was descriptive
and done with the SPSS16.0 software.
RESULTS
The number of patients with nevus of Ota was 14:
six (43.0%) men and eight (57.0%) women with an
average age of 21.7±17.5 years. Ten (71.0%) patients
were mulatto (Figure 1), three (21.4%) white and one
(7.1%) black. Twelve (85.7%) out of 14 patients
presented nevus of Ota at birth and two patients (14.3%)
reported their appearance in puberty. Only two patients
(14.3%) had a family history of the disease (Table 2).
According to Tanino’s classification, five (35.7%)
of nevi were class 1, eight (57.1%) class 2 and one (7.1%)
class 3. Five (35.7%) patients presented only conjunctival
melanocytosis. Eight (57.1%) patients had conjunctival
melanocytosis associated with nevus on the periorbital
lower lids and extracutaneous involvement of the face.
One patient (7.1%) had conjunctival and episcleral
pigmentation associated with nevus on the forehead and
extracutaneous involvement of the left face, gum and
ear. We found conjunctival and episcleral pigmentation
in the right eye of nine patients and in the left eye of five
patients (Figure 1). Heterochromia iridis (Figure 2) was
found in eight (57.2%). Three (21.4%) patients presented
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 278-83
280
Cronemberger S, Calixto N, Freitas HL
Table 1
Normal superior limits (average + two standard
deviations) of Pm and SD of the DCPo in normal
patients according to their age calculated from the
Calixto’s data(11)
Age Group
(Years)
n
Pm
SD
15 to 25
26 to 35
36 to 45
46 to 58
24
22
20
20
14.62
15.93
16.66
16.92
2.28
2.28
2.63
2.22
DCPo: diurnal curve of intraocular pressure; Pm: average
intraocular pressure; SD: standard deviation; N: number of eyes.
Table 2
Demograhic data and biomicroscopic findings in patients with nevus of Ota
Number of
patients
Age
(years)
Race
M/B/W
Gender
Main
biomicroscopic
findings
Familial
history
of spots
14
21.7±17.5
10/3/1
Male: 6 (43%)
Female: 8 (57%)
HI: 8 (57.2%)
Anisocoria: 3 (21.4%)
Positive: 2 (14%)
Negative: 10 (86%)
M: mulatto; B: black; W: white; HI: heterochromia iridis
anisocoria with a smaller pupil diameter in the eye with
heterochromia iridis. No patient with heterochromia iridis
presented glaucoma or malignancy.
The gonioscopic exam of eight eyes with
heterochromia iridis revealed intense pigmentation on
the external wall of the angle. Figure 3 shows a
gonioscopic image of the same patient in figure 1. In this
patient the intense pigmentation on the external wall of
the angle prevented the observation of other structures.
We found a suspected cup disc ratio (³0.7) in five
(35.7%) patients who presented a normal visual field. In
these patients we performed the DCPo and found a Pm
and SD of 13.9±1.7 and 1.5±0.4 and 13.7±2.6 and 1.7±0.5
respectively for the right and left eyes. These values were
normal when they were compared with the normal values
of the same age group.(11) A physiological cup disc ratio
(≤0.5) was found in six (42.9%) patients (Figure 4). In
three (21.4%) patients, there was no excavation of the
optic disc. Two curious and remarkable findings in this
paper were the presence of a nevus of Ota
(melanocytosis) on the palate (Figure 4) of one patient
and a nevus of Ota on the optic disc associated with a
pigmentary mottling of the fundus (Figure 4). The
pigmentary mottling of the fundus was also seen in four
more eyes.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 278-83
DISCUSSION
Nevus of Ota is a non-hereditary circumscribed
ocular and/or skin melanocytosis. However, it is
congenital, being present at birth or appearing during
the first year of life in 50-60% of cases, with a second
peak occurring during adolescence. In this paper, the
presence of nevus of Ota at birth was found in 12 (85.7%)
out of 14 patients and appeared in puberty in two
(14.3%).
Nevus of Ota primarily affects people of Asian(1)
and African descent. Among white patients it is
uncommon and has been rarely studied, although some
studies report an estimated rate of about 0.038% of all
the dermatological out-patient cases.(3) In the present
study nevus of Ota was present in ten (71%) mulatto,
however we did have three (21.4%) white. This
demonstrates a great difference in relation to the
prevalence of nevi of Ota in Brazilians in comparison
with people of Asian or African descent. Incidence is
higher in females, with a reported rate of 5:1 in Japan. In
the present study in which no oriental patient was
examined, the occurrence of nevi of Ota showed a small
difference between genders (eight women/six men).
Nevus of Ota is localized in the region of the first and
281
Nevus of Ota: clinical-ophthalmological findings
A
B
Figure 1: A) Nevus of Ota (conjunctival melanocytosis) on the left eye of a mullato patient (Tanino class 1); B) presence of intense
pigmentation in the external wall of the angle
second branches of the trigeminal nerve and is bilateral
in 5% of cases. The lesion is usually stable with no
tendency to increase with time. In this paper, the majority
of nevi of Ota were classified in class 1 and 2 of Tanino.(8)
We did not have bilateral case of nevus of Ota. Nine
(64.3%) patients presented combined dermal and ocular involvement which was similar to the percentage of
similar series of other authors.(10) The colour of the lesions
depends upon the depth of involvement and the race.
The deeper lesions appear blue in color due to the Tyndall
effect whereas the more superficial lesions are slate grey
in colour. In one patient of our series we found an intense
bluish pigmentation in the episclera (Figure 1A). This
blue colour that can also be found in the skin occurs
because of the Tyndall effect in which all but the blue
end of the light spectrum penetrates into the deep sclera
or the deep dermis and is absorbed by melanin.(10)
One important finding in this study was the
presence of heterochromia iridis (Figure 2) in more than
a half (57.2%) of the patients with nevi of Ota. The
heterochromia iridis seemed to be simple and congenital.
It did not trigger the development of glaucoma in any
patient of this study, even in that patient whose gonioscopy
showed an intense pigmentation in the angle (Figure 1B).
Two curious and remarkable findings in this
paper were the presence of a nevus of Ota
(melanocytosis) on the palate (Figure 3) of one patient
and a nevus of Ota on the optic disc (Figure 4) associated
with a retinal pigmentary mottling. The retinal
pigmentary mottling was also seen in four more eyes.
In these cases, the chorio-retina is darker than that of
the contralateral eye. In literature, there are few reports
of palatal pigmentation in patients with nevus of Ota.(12-
Figure 2: Heterochromia iridis (darker iris in the right eye than in
the left eye) in one patient with nevus of Ota
Figure 3: Nevus of Ota (melanocytosis) on the palate (green
arrow); (same patient in figure 1)
14)
Hence, a detailed systemic examination along with
ophthalmological and oral examination is required in
all cases of nevus of Ota. Therefore, in this paper we
have reported the fourth case of palatal pigmentation
in nevus of Ota in literature. More recently, another
author(15) observed a pigmentary mottling of the fundus
but without optic disc pigmentation. In relation to optic
disc pigmentation, many years ago, a Brazilian paper(16)
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 278-83
282
Cronemberger S, Calixto N, Freitas HL
Figure 4: Nevus of Ota (melanocytosis) situated in the right optic disc (green arrow); Note that the right eye fundus is darker than the
left eye
reported for the first time optic disc pigmentation
associated with pigmentary mottling of the fundus in
one patient with nevus of Ota. Thus, to the best of our
knowledge, this is the second Brazilian report of this
unusual optic disc pigmentation of nevus of Ota. A
marked pigmentary mottling of the ocular fundus may
have some significance. Malignant choroid melanoma
is a potential ocular risk in oculodermal melanocytosis
in Asian patients. (17,18) Increased numbers of
melanocytes in hyperpigmented tissues may be the basis
for the development of rnelanoma.(18) The risk gradually
increases after the first decade of life and melanoma
developing from a choroidal naevus within the area of
hyperpigmentation has been described.(17) Again, we
emphasize that detailed systemic examination along
with ophthalmoscopic and oral examination is required
in all cases of nevus of Ota. In this paper, six (42.9%)
patients were followed from two to 17 years (average
of 7.2 years) and none presented any signal of
malignancy. The other eight patients abandoned the
follow-up.
Glaucoma can also be associated with nevus of
Ota.(16,19-21) For some authors,(16,19) glaucoma can bring as
a result of the development of an infiltration of
melanocytes in the iridocorneal angle. For other authors,
glaucoma is frequently associated with nevus of Ota in
blacks(7,8) In this paper, no patient developed glaucoma
even in the eight eyes in which the gonioscopy revealed
an external wall of the angle intensively pigmented (Figure 3). However, none of these patients was black. We
can suppose that the angle pigmentation does not seem
to trigger glaucoma in patients with nevus of Ota. Also,
the DCPo performed in five patients with suspected
glaucomatous C/D ratio (≥0.7) showed normal values of
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 278-83
Pm and SD. However, taking into account the possibility
of nevus of Ota developing malignancy locally or in
another region of the ocular globe(4) and its association
with glaucoma, patients with nevus of Ota require
periodic examinations by ophthalmologists and
dermatologists in order to detect these complications
earlier. Besides this, clinical differential diagnoses
include facial café-au-lait patchs, nevus spilus, and
acquired bilateral nevus of Ota-like macules.(22)
CONCLUSION
In this paper, nevi of Ota occurred more frequently
in mulatto women. It was present at birth and belonged to
Tanino’s class 1 or 2. Heterochromy iridis was present in
57.2% of the eyes. Familiar inheritance and anisocoria were
rare. No patient developed glaucoma or melanoma. For
the fourth time in literature, we report the presence of Nevus
of Ota on the optic disc and on the palate. In Brazilian
literature, this is the second report of Nevus of Ota on the
optic disc and the first report for presence on the palate.
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Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 278-83
ARTIGO ORIGINAL
284
Manifestações retinianas em pacientes
portadores de anemia de células falciformes
Retinal sings in patients with sickle cell disease
Edmundo Frota de Almeida Sobrinho1, João Carlos de Pina Saraiva2, James Nunes da Silva3,
Ana Paula Siqueira da Silva4, Rafaela Cavalcante de Lima4
RESUMO
A Organização Mundial de Saúde estima que mais de 5% da população mundial seja portadora de algum tipo de
hemoglobinopatia. Dentre essas encontramos a anemia de células falciformes, que tem seu principal efeito lesivo sobre a
vasculatura periférica. Na retina, as lesões falciformes possuem fisiopatologia e classificação bem definidas. O objetivo é
identificar as manifestações retinianas à anemia falciforme em pacientes encaminhados ao Hospital Bettina Ferro de Souza
a partir do Hemocentro do Estado do Pará – HEMOPA. Métodos: No Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário
Bettina Ferro de Souza realizou-se em cinquenta pacientes portadores de anemia de células falciformes, sendo 37 genótipo
SS e 13 genótipo SC, foram acompanhados pelo ambulatório de anemia falciforme do HEMOPA e selecionados aleatoriamente, sendo submetidos à entrevista para registro de sexo; idade; cor; genótipo; alterações oculares; medicamentos utilizados. exame oftalmológico, incluindo angiofluoresceínografia nos casos com alteração retiniana. Resultados: Registro em
protocolo de pesquisa e posteriormente submetidos à análise estatística utilizando o teste estatístico Qui-quadrado e p<0,05.
Oitenta e oito por cento dos pacientes estudados não possuíam qualquer lesão retiniana falciforme, 3% apresentaram
oclusão vascular periférica, em 2% evidenciou-se placa pigmentada, e 7% apresentaram lesões não compatíveis com a doença
falciforme; quanto ao sexo houve proporcionalidade de 50% para ambos; faixa etária de maior predominância foi a de 11 e
15 anos com 38%, 74% enquandraram-se no genótipo SS e 26% no SC. Em relação ao uso de medicamentos, notou-se maior
prevalência de alterações oculares nos pacientes que faziam uso do ácido fólico isolado com 5%, em contraste com aqueles
em uso da associação hidróxiuréia e ácido fólico em que todos (27%) possuíam exame fundoscópico normal. Todos os
pacientes (29%) com hemoglobina fetal acima de 10% possuíam retina sem alterações. Conclusão: Poucos casos de lesões
retinianas foram observados no grupo estudado, ainda assim esta pesquisa reafirma a importância da realização do exame
oftalmológico de maneira precoce e periódica, visto que, a retinopatia falciforme é fato bem documentado e suas complicações podem resultar em amaurose.
Descritores: Anemia falciforme; Retinopatias; Hemoglobinopatias; Hidroxiuréia
1
Doutor, Professor Adjunto de Oftalmologia da Universidade Federal do Pará – UFPA - Belém (PA), Brasil; Professor Adjunto da
Universidade do Estado do Pará - UEPA - Belém (PA)- Brasil; Preceptor da Residência Médica em Oftalmologia do Hospital Bettina
Ferro de Souza – UFPA – Belém (PA), Brasil.
2
Médico Hematologista da Fundação Centro de Hemoterapia e Hematologia do Pará - HEMOPA - Belém (PA), Brasil;
3
Residente de Oftalmologia do Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza, Belém (PA), Brasil;
4
Acadêmica do 6º ano do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará – UEPA - Belém (PA), Brasil.
Trabalho realizado no Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza, Belém (PA), Brasil
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 14/12/2009 - Aceito para publicação em 7/8/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 284-9
285
Manifestações retinianas em pacientes portadores de anemia de células falciformes
ABSTRACT
The World Health Organization counts that more than 5% of the world’s population carry some type of
hemoglobinopathy. Among them we find the sickle cell aneamia that presents its main harmful effect on the peripheral
vasculature. In the retina, the falciform lesions have a well defined physiopathology and classification. To identify the retinal
manifestations caused by the falciform aneamia in patients directed to the Bettina Ferro de Souza Hospital from the
Hemocenter of the State of Pará – HEMOPA, in the months of September through December of 2006. Methods:
Ophthalmologic examination was performed in the Department of Ophthalmology of the Bettina Ferro de Souza Hospital.
and fifty patients with sickle cell aneamia (SS or SC) followed by the department of falciform aneamia of the Hematologia e
Hemoterapia do Pará - HEMOPA have been randomly selected and submitted to interview in order to register their: sex; age;
color; genotype; ocular alterations; medicines taken. Ophthalmologic examination was performed in the Department of
Ophthalmology of the Bettina Ferro de Souza Hospital. It consisted of: evaluation of the acuity of vision with and without
correction, indirect biomicroscopy, indirect binocular ophthalmoscopy, and, in case the latter presented alterations, a
complementary study with angiofluoresceinography would be carried through. Results: The outcomes have been registered
in research protocol and later submitted to the statistic analysis using the Qui-square test, adopting, as level of significance,
p<0,05. Eighty-eight percent of the patients did not present any falciform retinal sign, 3% presented peripheral vascular
occlusion; in 2%, pigmented plate was shown, and 7% presented injuries which were not compatible with the falciform
disease; there was a proportionality of 50% for males and females; there was a higher predominance (38%) of people aged
from 11 and 15; 74% had SS genotype and 26% SC genotype; in relation to the use of medicines there was a higher
prevalence of ocular alterations in patients who had made use of the folic acid isolated, with 5%, in contrast with those who
had used the hidroxyurea association and folic acid, when all (27%) presented normal fundoscopic examination; all the
patients (29%) that showed fetal hemoglobin rate above 10% had retina without alterations. Conclusion: Few cases of retinal
signs have been observed in the studied group, however this research does not diminish the importance of early and periodic
ophthalmologic examination, since falciform retinopathy is largely registered and its complications can lead to amaurosis.
Keywords: Sickle cell disease; Retinopathies; Hemoglobinopathies
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
Organização Mundial de Saúde estima que
mais de 5% da população mundial seja portadora de algum tipo de hemoglobinopatia(1). Estima-se o surgimento de 700 a 1.000 novos casos anuais
de doença falciforme no Brasil e prevalência de mais de
2 milhões de portadores do gene HbS(2).
A doença de células falciformes pode causar complicações oftalmológicas, que resultam em comprometimento da visão(3). Na retina, essas alterações tornam-se
mais evidentes e destrutivas, podendo ocasionar
amaurose, apesar de sua evolução lenta e muitas vezes
benigna(4).
O diagnóstico precoce através do exame
oftalmológico periódico, com ênfase na oftalmoscopia
da periferia retiniana é de extrema importância, pois
permite a instituição de tratamento adequado em tempo hábil, evitando a progressão da doença, bem como o
dano permanente à visão(5).
O objetivo foi identificar as manifestações
retinianas associadas à anemia falciforme em pacientes
encaminhados ao Hospital Bettina Ferro de Souza a
partir da Fundação Centro de Hemoterapia e
Hematologia do Pará.
Após aprovação do Conselho de Ética do
HEMOPA, foram examinados 50 pacientes portadores
de anemia de células falciformes (genótipos SS e SC),
acompanhados no ambulatório de anemia falciforme do
HEMOPA, nos meses de setembro a dezembro de 2006.
Dessa forma, realizou-se um inquérito, caracterizandose um estudo individuado, observacional e descritivo.
O diagnóstico de anemia de células falciformes
foi feito através da eletroforese da hemoglobina acetato
celulose em pH alcalino, da dosagem de hemoglobina
fetal (HbF) realizada pelo método de desnaturação alcalina e pelo hemograma de citometria de fluxo.
Os pacientes, habitantes de uma região de alta
concentração de oxigênio atmosférico, foram submetidos no HEMOPA à entrevista para registro de genótipo,
uso de medicamentos e nível de hemoglobina fetal. Em
seguida foram encaminhados ao Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza,
onde foram realizados os seguintes exames:
- avaliação da acuidade visual com e sem correção;
- biomicroscopia do segmento anterior.
Todos os casos que apresentaram alterações
A
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 284-9
286
Almeida Sobrinho EF, Saraiva JCP, Silva JN, Silva APS, LimaRC
vasculares compatíveis com a doença de base em questão foram submetidos à angiofluoresceínografia, sendo
os resultados anexados ao prontuário dos respectivos
pacientes e arquivados na Fundação Hemopa, além de
registrados em protocolo de pesquisa, e posteriormente
submetidos à análise estatística pelo teste Qui-quadrado com p<0,05.
RESULTADOS
Foram analisados 50 pacientes portadores de anemia de células falciformes sendo distribuídos em relação ao sexo (25 masculino e 25 feminino) num total de
100 olhos.
A faixa etária mais prevalente foi a de 11 a 15
anos (n=19, 38%) e a cor predominante foi a parda
(98%).
O genótipo mais frequente foi o SS presente em
74% (n=37) dos pacientes (p<0,05).
Oitenta e oito por cento (n=88) dos pacientes portadores de anemia falciforme não apresentavam alterações retinianas (Tabela 1).
Dos usuários do quimioterápico hidroxiuréia, 27%
(n=27) possuíam exame fundoscópico normal, e aqueles
que desenvolveram alteração (n=3, 3%), essas não eram
decorrentes de doença falciforme (Tabela 2).
Observou-se que todas as alterações retinianas
encontradas pertenciam aos pacientes de genótipo SS,
diferentemente daqueles de genótipo SC, que não apresentaram nenhuma alteração ocular (Tabela 3).
Oss pacientes que apresentaram HbF maior ou
igual a 10%, 29% (n=29) não possuíam alteração
vascular retiniana decorrente da anemia de células
falciformes (Tabela 4).
Tabela 1
Alterações da retina dos pacientes portadores
de anemia de células falciformes atendidos no
ambulatório da Fundação de Hematologia e
Hemoterapia do Estado do Pará, Belém - PA,
setembro a dezembro de 2006
Alterações da retina
Normal(*)
Oclusão vascular periférica
Placa pigmentada
Outros
Total
n=100
frequência (%)
88
03
02
07
100
88,0
3,0
2,0
7,0
100,0
Fonte: Protocolos de pesquisa
(*) p<0,05 (Qui-quadrado)
Tabela 2
Relação entre uso de medicamentos e alteração retiniana nos pacientes portadores de anemia
de células falciformes atendidos no ambulatório da Fundação de Hematologia e Hemoterapia
do Estado do Pará, Belém - PA, setembro a dezembro de 2006
Medicamentos
Sem uso
Hidroxiuréia +
Ácido Fólico
Ácido Fólico
Total
Alteração da Retina
N
%
N
%
N
%
N
%
Normal
Oclusão Vascular Periférica
Placa Pigmentada
Outros
Total
4
0
0
0
4
4,0
0,0
0,0
0,0
4,0
27
0
0
3
30
27,0
0,0
0,0
3,0
30,0
57
3
2
4
66
57,0
3,0
2,0
4,0
66,0
88
3
2
7
10
88,0
3,0
2,0
7,0
100,0
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 284-9
287
Manifestações retinianas em pacientes portadores de anemia de células falciformes
Tabela 3
Relação entre genótipo e alteração retiniana dos pacientes portadores de anemia
de células falciformes atendidos no ambulatório da Fundação de Hematologia
e Hemoterapia do Estado do Pará, Belém - PA
Genótipos
SC
SS
Total
Alteração da retina
N
%
N
%
N
%
Normal
Oclusão vascular periférica
Placa pigmentada
Outros
TOTAL
26
0
0
0
26
26,0
0,0
0,0
0,0
26,0
62
3
2
7
74
62,0
3,0
2,0
7,0
74,0
88
3
2
7
100
88,0
3,0
2,0
7,0
100,0
Fonte: Protocolos de pesquisa
Tabela 4
Relação entre hemoglobina fetal e alteração retiniana dos pacientes portadores de anemia de
células falciformes atendidos no ambulatório da Fundação de Hematologia e Hemoterapia do
Estado do Pará, Belém - PA, setembro a dezembro de 2006
Hemoglobina Fetal
0a4
≥10
5a9
Total
Alteração da retina
N
%
N
%
N
%
N
%
Normal
Oclusão vascular periférica
Placa pigmentada
Outros
TOTAL
13
1
0
2
16
13,0
1,00
0,00
2,00
16,0
46
2
2
2
52
46,0
2,0
2,0
2,0
52,0
29
0
0
3
32
29,0
0,0
0,0
3,0
32,0
88
3
2
7
10
88,0
3,0
2,0
7,0
100,0
Fonte: Protocolos de pesquisa
Sintomas oculares estavam presentes em 54%
(n=27) dos pacientes, destacando-se a dificuldade visual
(n=12, 44,44%). O genótipo mais frequente foi o SS, presente em 74% dos pacientes (p<0,05).
DISCUSSÃO
As hemoglobinopatias afetam a população brasileira com frequências variáveis, refletindo a sua característica de formação étnica(6).
Neste estudo, os 50 pacientes examinados tiveram uma distribuição igualitária em ambos os sexos, diferente dos demais outros nos quais houve predominância do sexo feminino(6).
A idade dos pacientes examinados teve como limite inferior o valor de 18 meses, e como limite superior
36 anos, média entre 11 e 15 anos com 38% (n=19) dos
casos, o que corrobora com a literatura.
Gonçalves et al. (3), Garcia et al. (7) e Talbot et al. (8)
concordam que a faixa etária de maior ocorrência das
lesões retinianas proliferativas da doença falciforme
predominam a partir dos 20 anos de idade, entretanto
neste trabalho não houve esta alteração, e a maioria dos
pacientes tinha exame normal.
Goldberg(9) estabeleceu uma descrição minuciosa a respeito da fisiopatologia e classificação da
retinopatia da anemia de células falciformes. As alterações foram divididas em proliferativas e não
proliferativas baseadas na presença ou ausência de
anastomoses arteriovenosas. Os estágios préproliferativos (I e II de Goldberg) acontecem em dois
terços dos pacientes, independente do genótipo(10).
Dentre as alterações encontradas no atual estudo,
nenhuma se enquadrava no padrão proliferativo da ane-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 284-9
288
Almeida Sobrinho EF, Saraiva JCP, Silva JN, Silva APS, LimaRC
mia de células falciformes. Este fato foi ratificado pelo
estudo de Talbot et al. (1992)(8), o qual relacionou o não
aparecimento deste tipo de lesão com variantes
hematológicas, como por exemplo, nível de HbF acima
de 10%.
A ausência de retinopatia proliferativa neste estudo também pode ser justificada pelo uso do
quimioterápico Hidroxiuréia em alguns pacientes, a qual,
segundo Epstein(10), leva a um aumento da hemoglobina
fetal, sendo que 27% (n=27) dos pacientes usuários desta droga não desenvolveram alteração retiniana, e aqueles que desenvolveram (n=03, 03%) não eram decorrentes doença falciforme.
Gonçalves et al.(3), Bonanomi et al. (4) e Garcia et
(7)
al. fizeram alusão em seus estudos ao modo de instalação da lesão vascular proliferativa, uma vez que quanto
mais insidiosa, maior a chance de desenvolver esse tipo
de lesão, observada portanto em idades mais elevadas,
principalmente acima de 20 anos. Clarkson(11), em seu
estudo, ainda relatou que estas lesões estão mais relacionadas com o genótipo SC.
O estudo presente pressupõe a veracidade dos
resultados encontrados pelos demais autores, uma vez
que apenas 6% (n=12) dos pacientes possuíam idade
acima de 20 anos e 26% (n=13) genótipo SC, o que pode
ser explicado pela pouca expressividade destes fatores
dentro da totalidade da amostra.
As alterações oculares da anemia de células
falciformes são na maioria das vezes assintomáticas,
quando sintomáticas aparecem em fases mais tardias da
doença ocular(2). Isto foi constatado no atual estudo, pois
em 83.33% (n=45) dos pacientes que possuíam sintomas visuais apresentavam exame oftalmológico normal.
Segundo Gonçalves et al. (3), a maioria dos pacientes com hemoglobinopatia SC possui um curso clínico
discreto com exames hematológicos próximos da normalidade e episódios infrequentes de fenômenos vasooclusivos. Os pacientes homozigóticos (SS) para anemia
de células falciformes possuem fenômenos vaso-oclusivos
frequentes e um curso clínico mais severo, porém a
retinopatia proliferativa falciforme é significativamente menos frequente.
De acordo com Fox et al. (12), a retinopatia
falciforme ocorre predominantemente nos pacientes de
genótipo SC, pois apresentam fenômenos vaso-oclusivos
de intensidade moderada, ou seja, capaz de desenvolver
oclusões na vasculatura retiniana periférica, estimulando o desenvolvimento da doença proliferativa da retina.
O presente estudo não constatou tais afirmações,
visto que todas as alterações retinianas encontradas pertenciam a pacientes de genótipo SS, diferentemente da-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 284-9
queles de genótipo SC, que não possuíram nenhuma alteração ocular. Tal fato ocorreu porque as lesões que
predominam no genótipo SC são do tipo proliferativa
(Fox et al. (12)), as quais não foram encontradas nos pacientes do estudo.
O estudo em questão concordou com a relação
de positividade entre o valor da HbF maior ou igual a
10% e a diminuição da ocorrência da oclusão vascular
periférica, já que nenhum dos pacientes com HbF maior ou igual ao valor referido, possuía alteração vascular
retiniana decorrente da anemia de células falciformes.
Segundo Silveira et al. (13), a relação entre HbF e a
gravidade das manifestações clínicas da doença não é
tão simples, tendo em vista que alguns pacientes com
concentração de HbF baixa (< 10%) desenvolvem um
curso brando da doença, em contraste com outros que,
apesar possuírem elevados níveis de HbF, desenvolvem crises álgicas frequentes. Epstein(10), relatou, em
seu artigo de revisão, que a Hidróxiuréia (HU) é uma
droga capaz de estimular a produção de HbF. Isto ocorre através da sua ação direta sobre os precursores
eritróides, reprogramando-os para uma maior produção desse tipo de hemoglobina (14). O ácido fólico, por
sua vez, segundo Teixeira et al. (15) tem como objetivo
tornar-se substrato para a produção da série vermelha, a qual se encontra aumentada em decorrência da
anemia hemolítica, não tendo, portanto, sua ação, interferência quanto à ocorrência de oclusão vascular
periférica.
CONCLUSÃO
A pesquisa conclui que dentre os pacientes estudados portadores de anemia de células falciformes do
ambulatório da Fundação de Hematologia e
Hemoterapia do Estado do Pará , no período de setembro a dezembro de 2006, 5% (n=05) apresentaram
retinopatia falciforme não proliferativa, dentre os quais
3% (n=03) dos casos referiram-se à oclusão vascular
periférica e 2% (n=02) à placa retiniana pigmentada,
não tendo sido encontrado nenhum caso de retinopatia
proliferativa falciforme.
Embora não tenha sido observado nenhum caso
de retinopatia proliferativa resultante da anemia de
células falciformes, este estudo não diminui a importância da realização do exame oftalmológico de maneira precoce e periódica, visto que as lesões não
proliferativas podem ser precursoras de retinopatia
proliferativa que podem, de maneira desastrosa, resultar em amaurose.
289
Manifestações retinianas em pacientes portadores de anemia de células falciformes
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Sanitária. Manual de diagnóstico e tratamento de doenças
falciformes. Brasília: ANVISA; 2001. p. 97-104.
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sickle retinopathy. Am J Ophthalmol. 1971;71(3):649-65.
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Antunes LMG, Burbano RR. Mutagenicity of hidroxyurea in
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15 - Teixeira SM, Cortellazzi LC, Grotto HZ. Effect of hidroxyurea
on G gamma chain fetal hemoglobin synthesis by sickle-cell
disease patients. Braz J Med Biol Res. 2003;36(10):1289-92.
Endereço para correspondência:
Edmundo Frota de Almeida Sobrinho
Av. Conselheiro Furtado, nº 2818 -apto 2818
CEP 60063060 - Belém-PA
Telefone: 91-32618102
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 284-9
ARTIGO ORIGINAL
290
Efeito do dinitrato de isossorbida sobre a
hiperalgesia corneana induzida por
lipopolissacarídeo
Isosorbide dinitrate effect on corneal hyperalgesia
Induced by lipopolysaccharide
Jayter Silva Paula1, Mariana Bellini Oliveira1, Fernando Chahud2, Carolina Maria Modulo1,
Eduardo Melani Rocha1 Fernando Queiróz Cunha3.
RESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito do dinitrato de isossorbida (DNI) sobre a hiperalgesia corneana e a infiltração de neutrófilos
em um modelo experimental de ceratite superficial induzida pelo lipopolissacarídeo (LPS). Métodos: A hiperalgesia foi
estudada através da indução de uma ceratite inflamatória em ratos (n = 60), pela exposição da córnea ao LPS (LPS +). Após
a exposição, os olhos foram tratados durante quatro dias, com as soluções tópicas: DNI (200 mg, 65 mg e 20 mg), prednisolona
1% (PRED) ou Veículo. Olhos controles foram expostos apenas à solução salina (LPS -). Para avaliar a dor ocular, contouse o número de piscadas em 40 segundos, após instilação de uma gota de capsaicina 0,01 mM. A análise histopatológica foi
realizada para avaliação da infiltração neutrofílica. Resultados: Foram observadas áreas esbranquiçadas no estroma corneano
dos olhos com a ceratite induzida pelo LPS, entre os dias 3 e 15 dias. Esses olhos (LPS +) apresentaram um número
significativamente maior de piscadas que os LPS - (P = 0,019) à estimulação química. O tratamento tópico com o DNI reduziu
o número de piscadas observadas (P = 0,010). Da mesma forma, olhos expostos ao LPS e tratados com DNI demonstraram
redução significativa na infiltração neutrofílica (P = 0,0031). Conclusão: Baixas doses de DNI reduziram a hiperalgesia
corneana e a infiltração neutrofílica nesse modelo de ceratite. Dessa forma, doadores de óxido nítrico, como o DNI, poderão
ser úteis no futuro ao tratamento clínico de diversas condições dolorosas da superfície ocular.
Descritores: Dinitrato de isossorbida/uso terapêutico; Hiperalgesia/induzido quimicamente; Lipopolissacarídeos/
efeitos adversos
ABSTRACT
Purpose: To analyze effects of isosorbide dinitrate (DNI) on corneal hyperalgesia and neutrophil infiltration in an
experimental model of superficial keratitis induced by lipopolysaccharide (LPS). Methods: Hyperalgesia was studied through
the induction of inflammatory keratitis in rats (n=60), by corneal exposure to LPS. Following exposure, the inflamed eye was
treated for four days, with one of the following solutions: topical DNI (200 µg, 65 µg and 20 µg), prednisolone 1% (PRED),
and vehicle. Saline-exposed eyes (LPS -) underwent the same protocol. To evaluate ocular pain, the number of blinks in 40
seconds was counted, after one drop of 0.01 µM capsaicin. Histopathological analysis was performed with evaluation of
neutrophil infiltration. Results: White clouding areas were observed in the corneal stroma of eyes with LPS-induced keratitis,
between day 3 and day 15. Eyes exposed to LPS had a significantly higher number of blinks than LPS - (P=0.019). Topical
treatment of LPS-induced keratitis eyes with DNI reduced capsaicin-induced blinks (P=0.010). Similarly, eyes exposed to
LPS and treated with DNI also displayed reduced neutrophil infiltration (P=0.0031). Conclusion: Low doses of topical NO
donors, like DNI, reduce corneal hyperalgesia and neutrophil infiltration in this keratitis model. NO donors may be useful in
the clinical treatment of painful conditions associated with surgical procedures of the ocular surface.
Keywords: Isosorbide dinitrate/therapeutic use; Hyperalgesia/chemically induced; Lipopolysaccharides/adverse effects
1
Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo - USP –Ribeirão Preto (SP), Brasil.
2
Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP –Ribeirão Preto (SP), Brasil.
3
Departamento de Farmacologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP –Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP –Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Fontes de auxílios: FAPESP, CNPq, FAEPA.
Recebido para publicação em 20/10/2010 - Aceito para publicação em 19/1/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 290-5
291
INTRODUÇÃO
O
óxido nítrico (NO) é uma molécula gasosa altamente difusível envolvida em muitas funções
fisiológicas(1), podendo também apresentar
efeitos pró e anti-inflamatórios. Ele modula a migração
de neutrófilos através de mecanismos de redução na expressão de moléculas de adesão(2,3).
Há evidências do envolvimento do NO em processos nociceptivos(4). O uso de precursores de NO pode
promover a redução da dor de origem central e periférica. De fato, a administração intraplantar(5,6) ou subcutâneo(7) de um precursor de NO (L-arginina) reduziu a
hiperalgesia evocada pela carragenina, em testes de
pressão plantar. Esta substância também foi capaz de
diminuir alguns quadros de dor crônica em pacientes(8).
Na córnea, condições associadas à inflamação
descontrolada são geralmente dolorosas e podem resultar em opacificação estromal e perda da visão. Colírios
com efeitos analgésico ou anestésico podem retardar o
processo de cicatrização, o que pode levar a sérias complicações secundárias da córnea, como defeito epitelial
recorrente e cicatrizes(9-11).
A fim de investigar o mecanismo subjacente ao
desencadeamento de inflamações da córnea, diversos modelos experimentais têm sido propostos, incluindo os que
envolvem agentes pró-inflamatórios, como o
lipopolissacarídeo da endotoxina bacteriana (LPS)(12,13). O
LPS está envolvido na produção sequencial de diversos
mediadores inflamatórios, incluindo prostaglandinas,
leucotrienos e aminas simpatomiméticas(14-16), e podem
mediar o aumento da hiperalgesia e infiltração
leucocitária(17). Sendo o NO um mediador identificado em
estudos anteriores de inflamação corneana(18), torna-se interessante verificar o possível efeito de doadores de NO,
como o dinitrato de isossorbida (DNI), em um modelo experimental de ceratite inflamatória induzida pelo LPS.
MÉTODOS
Todos os procedimentos experimentais foram aprovados pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo. Os animais foram tratados em conformidade com as orientações estabelecidas pela Association
for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO).
Animais
Ratos Wistar de oito semanas de idade foram alojados em gaiolas com ração e água ad libitum, mantidas
em ciclos claro/escuro de 12h.
Preparação das soluções
A capsaicina (Sigma Chemical Co., St. Louis, MO)
foi dissolvida em etanol e Tween-20 e, em seguida, diluída em solução tampão fosfato (PBS) (concentração final: 0,003% EtOH, 0,003% de Tween-20), sendo que o
dinitrato de isossorbida e a prednisolona (Sigma
Chemical Co., St. Louis, MO) foram diluídos apenas em
PBS. Todos os medicamentos foram aplicados na córnea
em um volume de 5 uL de solução. As soluções apresentavam pH de 7,0 e ficaram protegidas da luz e calor.
Indução de inflamação corneana
O estudo foi conduzido de acordo com o seguinte
protocolo: todos os animais foram anestesiados com éter
etílico, por via inalatória, previamente aos procedimentos
de abrasão corneana. Com uma agulha estéril 26G, procedeu-se uma raspagem contínua do epitélio corneano de
ambos os olhos (de limbo a limbo e horizontalmente - Figura 1A) como descrito anteriormente(13). Com base nesses
protocolos e ensaios pilotos, verificou-se que 50 µg de LPS
(endotoxina pseudomonas aeruginosa serótipo B4 - pureza de 99,7%, Sigma Chemical Co., St. Louis, MO) diluída
em salina estéril apirogênica (grupos LPS +) apresentou
melhores resultados quando aplicado topicamente por 30
segundos nas córneas escarificadas (dados não apresentados). Como controle (grupos LPS -), córneas escarificadas
receberam apenas solução salina estéril apirogênica. Todos os olhos foram novamente raspados e expostos à solução de LPS tópica (5 µg, durante 20 segundos) ou apenas
salina estéril apirogênica, 72 horas após o primeiro procedimento, a fim de potencializar o processo inflamatório.
Procedimentos experimentais
Logo após a primeira abrasão e exposição ao LPS,
os olhos foram tratados a cada duas horas, cinco vezes ao
dia, com uma das soluções de teste a seguir: PBS (veículo – VEH), DNI nas concentrações de 200µg/5µl (DNI1),
65 µg/55µl (DNI2) ou 20 µg/55µl (DNI3), e prednisolona
1% tópico (PRED). O mesmo protocolo de tratamento
foi utilizado nos animais não expostos ao LPS (grupos
LPS -). Seis ratos foram testados por grupo experimental
para cada fármaco e dosagem, e o período de tratamento foi de quatro dias.
Em todos os grupos, os ratos foram examinados
diariamente utilizando lâmpada de fenda e as córneas
foram documentadas através de fotografias. Em testes
preliminares, a avaliação comportamental da dor foi
estabelecida com base em modificações de estudos anteriores(19). A avaliação objetiva do comportamento de
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 290-5
292
Paula JS, Oliveira MB, Chahud F, Modulo CM, Rocha EM, Cunha FQ
Figura 1: Fotografias de olhos de ratos Wistar durante a indução de ceratite inflamatória; A) Marcação positiva com fluoresceína nas
áreas da abrasão epitelial linear (seta preta); B) Observar hiperemia conjuntival moderada no dia 3 (seta preta); C) Nubéculas na área
paracentral do estroma corneano observadas após sete dias (seta preta)
dor ocular, dado pelo desafio químico com capsaicina
suficiente para iniciar uma resposta nociceptiva, foi determinada no dia 4 pela contagem do número de piscadas contadas em 40 segundos, após a instilação de uma
gota com 0,01 µM de capsaicina. Inicialmente, os animais foram aclimatados em um ambiente tranquilo e
calmo por, pelo menos, uma hora antes da análise
comportamental. Na sequência, os animais foram adaptados em recipientes de acrílico por pelo menos 5 minutos. Cada olho foi testado uma única vez, para se evitar
outras alterações potencialmente induzidas pela
capsaicina, como a perda de sensibilidade periférica.
Após os testes nociceptivos, elegeu-se para análise
histológica os grupos LPS -, LPS+ (VEH), LPS+ tratado
com DNI na concentração que produziu os melhores resultados em termos de controle da hiperalgesia (DNI2) e
LPS+/PRED. Quatro animais de cada um desses grupos
foram anestesiados com éter e sacrificados no dia 4, por
deslocamento cervical, para avaliação histopatológica.
Histologia
Após o sacrifício, os olhos foram enucleados, incluídos em OCT 4585 (Tissue-Tek, Miles, Elkhart, IN) e congelados em nitrogênio líquido. Procedeu-se então preparação histológica de rotina para coloração em hematoxilina
e eosina (HE), através de cortes de 10µm em criostato e
montagem em lâminas gelatinizadas. Todas as lâminas foram montadas de forma a se orientar os cortes transversais
paralelamente à área de abrasão. Os neutrófilos foram contados de limbo a limbo em cortes histológicos seriados de
toda córnea de cada animal, por um patologista experiente. A média do número de neutrófilos em cada córnea foi
utilizada para análise estatística.
Análise estatística
Os resultados estão apresentados em gráficos, com
média (± erro padrão da média; EPM). As diferenças no
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número de piscadas e nos parâmetros histológicos, entre
os grupos, foram avaliadas com os testes não
paramétricos de Kruskal-Wallis ou Mann-Whitney U
(bicaudal), sendo valores de P <0,05 considerados estatisticamente significativos.
RESULTADOS
Achados anatômicos
A análise biomicroscópica dos animais, incluindo
a dos testes preliminares, revelou áreas brancas de
opacificação no estroma corneano dos olhos expostos ao
LPS, entre os dias 3 e 15 (Figura 1). Após o dia 15, não se
observou evidência de inflamação e todos os animais recuperaram o aspecto normal da córnea, sem sinais de
neovascularização corneana. Não foi identificado também nenhum sinal de uveíte, em todos os olhos estudados.
Os parâmetros clínicos utilizados para análise
biomicroscópica foram a hiperemia ocular relacionada
à congestão de vasos da conjuntiva e episcleral,
opacificação da córnea, neovascularização, edema
epitelial, e estromal, e pontos hemorrágicos. Os olhos do
grupo LPS- mostraram pouca ou nenhuma reação inflamatória. Em contraste, os olhos expostos ao LPS (LPS+)
apresentaram resposta inflamatória mais intensa. No dia
3, observou-se hiperemia conjuntival moderada e
neovascularização corneana periférica fina (Figura 1B).
Nubéculas na área paracentral do estroma corneano foram observadas a partir do dia 4, após a segunda exposição ao LPS (Figura 1C).
Comportamento nociceptivo
A estimulação química com capsaicina nos olhos
expostos ao LPS e tratados com o veículo, apresentaram
um número significativamente maior de piscadas do que
aqueles do grupo LPS - (7,4 ± 1,3 versus 3,0 ± 0,8 pisca-
Efeito do dinitrato de isossorbida sobre a hiperalgesia corneana induzida por lipopolissacarídeo
das, P = 0,019), dado este indicativo de maior hiperalgesia
no grupo expostos ao LPS. O tratamento tópico da ceratite
inflamatória induzida por LPS com 65ug/5 µL DNI
(DNI2) produziu redução significativa no número de
piscadas desencadeadas pela capsaicina (2,2 ± 0,4 piscadas, P = 0,010), de forma semelhante ao observado no
grupo PRED (2,7 ± 0,4 piscadas, P = 0,011) (Figura 2).
Olhos tratados com outras concentrações de DNI apresentaram menores reduções no número de piscadas
(DNI1: 5,2±0,9 piscadas - P = 0,2448 e DNI3: 2,2 ± 0,6
piscadas - P = 0,0157). Curiosamente, os olhos não expostos ao LPS, mas tratados com qualquer concentração
de DNI (LPS -/DNI) apresentaram um número significativamente maior na média de piscadas em relação ao
grupo LPS -/VEH (P = 0,029).
Achados histológicos
Uma vez que o grupo DNI2 exibiu os melhores
resultados na avaliação nociceptiva, este grupo, além
dos controles (LPS-) e dos tratados com PRED, foi eleito
para processamento histológico. Foi observado um pronunciado infiltrado celular no estroma corneano anterior nos grupos expostos ao LPS, dado primordialmente
por neutrófilos, diferentemente do apresentado em
córneas não expostas ao LPS. Essas células se localizavam principalmente próximas aos vasos limbares no
grupo LPS + (70,4 ± 3,8 versus 6,3 ± 0,5 células, teste
Kruskal-Wallis - P <0,0001). Os grupos DNI 2 e PRED
apresentaram redução significativa na infiltração de
neutrófilos (49.6±4.9 células - P=0.0031 e 27.5±13.2 células - P=0.0306, respectivamente) (Figura 3).
DISCUSSÃO
Quadros inflamatórios da córnea, também conhecidos como ceratites, podem ser desencadeados por
hipóxia, trauma, agentes microbianos e agressão
autoimune. Normalmente, a ceratite causa dor e desconforto e pode levar à perda visual permanente por cicatrização e, ocasionalmente, perfuração da córnea(20).
A ceratite também pode se desenvolver na ausência de bactérias, sob a forma de infiltrados periféricos. Estes infiltrados estéreis, frequentemente associados com o uso de lentes de contato, podem ser condições
dolorosas que resultam, menos frequentemente, em deficiência visual(21). Embora a etiologia de infiltrados estéreis não tenha sido completamente definida, a noção
de envolvimento de partículas bacterianas parece razoável, dado que alguns produtos bacterianos podem ser
liberados após lise de bactérias presentes na lágrima e
que foram observados infiltrados neutrofílicos importan-
293
Figura 2. Distribuição do número de piscadas em resposta a uma
solução 0,01 mM de capsaicina aplicada a córneas inflamadas
(LPS +) ou não (LPS -). DNI, dinitrato de isossorbida (65ìg/5ìl);
LPS, lipopolissacarídeo; PRED, prednisolona 1%. Os resultados
representam a média ± EPM.
Figura 3: Distribuição do número médio de neutrófilos contados
por corte histológico das córneas estudadas. LPS -/DNI e LPS –:
animais não expostos ao LPS, tratados e não tratados com DNI,
respectivamente; LPS +/DNI e LPS +: animais expostos ao LPS,
tratados e não tratados com DNI (65µg/5µl), respectivamente. LPS
+/PRED: animais expostos ao LPS e tratados prednisolona 1%. Os
resultados representam a média ± EPM
tes em biópsias de pacientes com esse tipo de ceratite(21).
O presente estudo apresenta um modelo experimental de ceratite, com metodologia adequada para
avaliar a hiperalgesia corneana, dada pela utilização de
um estímulo químico conhecido. Tal modelo se mostrou
útil para testar novas drogas com potencial terapêutico
para processos patológicos da superfície ocular. As alterações induzidas pelo LPS foram confirmadas pelo desenvolvimento de nubéculas no estroma de córneas expostas ao LPS, exclusivamente. Essa ceratite induzida
por LPS parece ser resultado direto do recrutamento de
neutrófilos para os locais estimulados no estroma
corneano. A inflamação observada ficou confinada à
conjuntiva, limbo e córnea, uma vez que, nenhum sinal
de uveíte foi observado.
Consistente com os resultados apresentados, estudos anteriores realizados em coelhos(19) e ratos(12) também demonstraram que a aplicação de LPS induziu a
migração de neutrófilos para o estroma da córnea. Também de acordo com os presentes achados, estudos anteriores sugerem que o recrutamento de neutrófilos para áre-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 290-5
294
Paula JS, Oliveira MB, Chahud F, Modulo CM, Rocha EM, Cunha FQ
as centrais da córnea após a exposição ao LPS se deu a
partir de vasos sanguíneos do limbo e da conjuntiva, apesar do filme lacrimal pode ser fonte de neutrófilos(22) .
O dinitrato de isossorbida (DNI) é conhecido por
seu efeito vasodilatador, ocasionado pela liberação local de NO nos processos inflamatórios. O NO também
está envolvido na modulação da dor, tanto a nível periférico quanto central. A administração periférica de doadores de NO em animais de experimentação ou em
humanos produziu resultados discrepantes.
A injeção intraplantar de 3-morfolinosidnonimina
(SIN-1) pode induzir hiperalgesia no teste de pressão de
pata(23), enquanto que nitroprussiato de sódio(5), SIN-1
(em concentrações menores: 50–100 µg)(14) ou S-nitrosoN-acetil-DL-penicilamina (SNAP) (50–200 µg)(16) reduz
a hiperalgesia mecânica induzida pela prostaglandinaE2. Apesar deste efeito controverso sobre o controle
nociceptivo periférico, a liberação intracelular de baixas concentrações de NO está relacionado à redução da
dor devido à ativação da guanilato-ciclase(24).
Com o intuito de aumentar a nossa compreensão
da hiperalgesia corneana e o efeito do NO no controle
do status nociceptivo periférico, avaliou-se o efeito de
doses baixas de DNI (como um doador de NO) no controle da hiperalgesia corneana. O DNI produziu uma
redução substancial (até 70%) no comportamento
nociceptivo dos animais provocado por uma dose padronizada de capsaicina, com resultados comparáveis aos
do corticóide usado (64%). Os olhos tratados com DNI e
PRED também apresentaram diminuição do número de
neutrófilos no estroma corneano, porém este efeito foi
menos pronunciado nos animais tratados com DNI (30%
versus 60% para PRED, aproximadamente). Outros estudos têm mostrado a ação antiangiogênico do NO em
queimaduras alcalinas graves da córnea, no entanto sem
demonstração de análises comportamentais de dor(18).
Este efeito antiangiogênico do NO não pode ser avaliado neste estudo, uma vez que todos os animais apresentaram regressão total da neovascularização periférica.
Levando em consideração os dados mencionados, pode-se dizer que o efeito anti-hiperalgésico do DNI
tópico pode depender de um aumento direto nos níveis
de GMPc nos neurônios sensitivos primários ou de um
efeito indireto relacionado à redução da migração de
neutrófilos. Seguindo este raciocínio, há evidências na
literatura que o aumento do GMPc nos neurônios sensitivos reduz a hiperalgesia(25). Além disso, estudos anteriores(26) demonstraram que neutrófilos que migraram para
o sítio inflamatório são uma fonte importante de mediadores, como as prostaglandinas, que sensibilizam os
nociceptores. Assim, especula-se se baixas doses de doa-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 290-5
dores de NO poderiam atuar direta e/ou indiretamente,
ativando a guanilato ciclase solúvel e/ou inibindo a migração de neutrófilos respectivamente, com redução da
hiperalgesia periférica.
A real utilidade clínica de um tratamento com
doadores tópicos de NO em quadros de ceratite séptica
e asséptica, bem como após procedimentos cirúrgicos,
deve ser explorada como uma alternativa para o controle da dor ocular, especialmente em situações em que o
uso de esteróides tópicos pode ser prejudicial. Os doadores de NO também podem apresentar vantagens sobre
os esteróides, uma vez que não apresentam os efeitos
oculares adversos destes, como por exemplo, a catarata
e o glaucoma. Neste contexto o efeito microbicida do
NO(27) seria uma propriedade adicional útil, primordialmente no tratamento de doenças infecciosas dolorosas
da superfície ocular.
CONCLUSÕES
Em resumo, nossos resultados revelaram que o
modelo de ceratite induzida por LPS é adequado para o
estudo da hiperalgesia relacionada com a inflamação
de estruturas da superfície ocular. Além disso, os dados
sugerem que o DNI pode reduzir a hiperalgesia induzida
quimicamente na córnea, com diminuição da infiltração
neutrofílica. Experimentos futuros serão necessários para
investigar a relação entre esses efeitos e os mecanismos
fisiológicos envolvidos.
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Autor de Correspondência:
Prof. Dr. Jayter Silva Paula
Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia
e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Avenida Bandeirantes, nº 3900.
CEP 14049-900 - Ribeirão Preto, SP
Telefone / Fax: 55(16) 3602-3602-2523/3602-2499
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 290-5
RELATO
296
DE
CASO
Refractive lens exchange using SN60T5
AcrySof Toric intraocular lens in
stage 2 keratoconus
Extração do cristalino transparente e uso de
lente intraocular tórica SN60T5 AcrySof Toric
em ceratocone grau 2
Giuliano de Oliveira Freitas1, Mário José Carvalho2, Joel Edmur Boteon3
ABSTRACT
This is a case report of a 45-year-old anisometropic woman with stage 2 keratoconus submitted to refractive lens
exchange employing SN60T5 AcrySof Toric intraocluar lens on her left eye. Phacoemulsification followed by proper lens
implantation was accomplished successfully. On postoperative period, favorable refractive and visual outcomes were obtained.
The use of toric intraocular lenses may be an option in the refractive treatment of stage 2 keratoconus in selected cases.
Keywords: Keratoconus; Lens implantation, intraocular; Anisometropi; Lens, crystalline/surgery; Case reports
RESUMO
Relatamos o caso de uma senhora de 45 anos de idade, portadora de ceratocone grau 2 e consequente anisometropia,
submetida à extração do cristalino transparente, e uso da lente intraocular modelo SN60T5 AcrySof Toric para o olho
esquerdo. Facoemulsificação seguida pelo implante da lente intraocular tórica no olho esquerdo. No pós-operatório, resultados refracionais e visuais satisfatórios foram alcançados. O uso de lentes intraoculares tóricas pode se constituir em opção
terapêutica para casos selecionados de ceratocone grau 2.
Descritores: Ceratocone; Implante de lentes intraoculares ; Anisometropia; Cristalino/cirurgia; Relatos de casos
1
MD, Postgraduate Student (Doctorate Degree) at Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brazil;
MD,Head of Cataract Surgery staff at ISO Olhos, Uberlandia–(MG),Brazil;
3
MD, PhD, Associate Professor of Ophthalmology Department at Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte
(MG), Brazil.
2
The authors have no financial interest in any of the products mentioned in this article.
Recebido para publicação em 22/11/2010 - Aceito para publicação em 19/3/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 296-9
Refractive lens exchange using SN60T5 AcrySof Toric intraocular lens in stage 2 keratoconus
INTRODUCTION
K
eratoconus is a noninflammatory, often
progressive, bilateral thinning disease of the
cornea. It is characterized by the development
of a corresponding protrusion with an apex often located
centrally or in an inferior eccentric position1,2. To address
this problem, there are numerous stratagems; none of
them curative, some having more lasting effects than
others2.
Keratoconus can be associated with astigmatism
of variable severity and axial myopia3,4 or can induce
myopia by increased corneal curvature3.
Nonsurgical management can usually provide
functional vision in eyes with keratoconus, sometimes
indefinitely: soft contact lenses (SCL), rigid gaspermeable contact lenses (RGP), tandem SCL/RGP
lenses (“piggyback”) and scleral contact lenses can be
used to fit an ectatic cornea5.
Surgical correction of the spherical and cylindrical
errors associated with keratoconus remains a challenge.
Laser in situ keratomileusis in keratoconus may cause
corneal ectasia. Photorefractive keratectomy has been
used by some researchers to treat myopia associated with
keratoconus, but thinning of keratoconic corneas raises
long-term safety concerns. Phakic lenses are generally
not implanted in patients older than 45 years of age.
Other techniques, such as intracorneal rings, can improve
visual acuity and reduce corneal curvature in keratoconus,
but correction of the spherical error is limited. Refractive
lens exchange (RLE), also called “clear lens extraction”,
consists of phacoemulsification of the clear crystalline
lens and in-the-bag implantation of an appropriately
powered intraocular lens (IOL). It is generally used to
correct large spherical errors in patients in the presbyopic
age range because it causes loss of accommodation.
Myopia associated with keratoconus is not routinely
considered an indication for RLE because of difficult
IOL power calculation. Despite the difficulties in
obtaining accurate preoperative refraction, and
keratometric readings, RLE may be indicated for
presbyopic patients with higher spherical errors. In such
cases, astigmatism can be addressed by a toric IOL3.
Case report
A 45-year-old woman presented on a routine
ophthalmic consultation complaining to be no longer
tolerant to contact lens use on her left eye (OS). She was
seeking for excimer laser refractive surgery for that eye.
297
The patient’s medical and family histories were
unremarkable.
A comprehensive ophthalmic examination was
then performed, including uncorrected distance visual
acuity (UDVA) of 0.1 (logMAR scale) for her right eye
(OD) and worse than 1.3 for her OS. Her manifest
refraction was +0.50 -0.75 @ 15 degrees for OD and –
8.00 –2.75 @ 75 degrees for OS, nearly unchanged, if
compared to the previous one, prescribed two years
before. Best distance spectacle visual acuity (BDSVA)
was 0.00 for OD and 0.18 for OS. Slit lamp examination
and applanation tonometry revealed no significant
findings. Mild posterior vitreous detachment was found
on fundoscopic examination.
Computer assisted videokeratoscopy and
pachymetry (Orbscan™ II – Bausch&Lomb, Inc.)
revealed stage 2 keratoconus for OS in accordance to
Krumeich’s classification1 (Figure 1). Mode A-scan
(OcuScan™ – Alcon Labs) revealed axial lengths (AL)
of 23.57 mm for OD and 26.01 mm for OS.
The patient consented to have RLE performed on
her OS after detailed explanation about the procedure
was given.
Immersion biometry using SRK-T formula and on
line toric calculator software (AcrySof Toric IOL Calculator
Online, available at: www.acrysoftoriccalculator.com Alcon Labs, Inc.) yielded a +9.0 diopters SN60T5 AcrySof
Toric intraocular lens selection.
An uneventful phacoemulsification with IOL in
the bag implantation was accomplished through a temporal 2.2 mm clear corneal incision, using routine preslice technique under topical anesthesia.
On the first postoperative visit (on the same day of
the surgery), the patient had no major complaints and slit
lamp inspection showed the IOL perfectly centered and
aligned to the intended axis. On postoperative day 2,
UDVA was 0.30 and pinhole visual acuity was nearly 0.18.
On postoperative day 12, her manifest refraction was –
0.25 –1.50 @ 10 degrees and BDSVA was 0.18 for OS. Slit
lamp examination under pharmacologic mydriasis
showed IOL centration and alignment. Nearly a year and
a half later, the patient´s manifest refraction for the OS
was –0.25 –1.25 @ 10 degrees, BDSVA was 0.18. The
patient was very happy, wearing reading glasses only.
DISCUSSION
Anisometropia is a difference in refractive power
between two fellow eyes, usually, greater than 2.0 diopters
suppressing binocular vision. Anisometropia can be
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 296-9
298
Freitas GO, Carvalho MJ, Boteon JE
corrected with spectacles, contact lenses or with refractive
surgery in younger patients. It would best be corrected
with lens extraction in older patients6. Contact lenses
offer a noninvasive approach. However, patients are
often unable or unwilling to use them, particularly if there
is good vision in the fellow eye. For such patients, surgical
options may have to be considered7.
Phakic lenses have several anatomical limitations
and are generally not implanted in patients older than
45 years, because of progressive convexity of the
crystalline lens, which can induce cataract and pigment
dispersion, especially with anterior chamber models3.
Retinal detachment (RD) is one of the most
significant and severe events that can occur after
phacoemulsification. The reported incidence of RD after
lens extraction in highly myopic patients varies
significantly between studies, from 0.32% to 1.72%. This
reflects the varying definitions of myopia, inclusion and
exclusion criteria and length of follow-up. In light of the
progress in surgical technique, several studies of RD after
cataract extraction in highly myopic eyes have lost
relevance. Frequently mentioned potential risk factors
for RD after any type of cataract surgery include male
sex, patients younger than 50 years of age, intraoperative
rupture of the posterior capsule with vitreous loss,
presence of atrophic retinal lesions (retinal lattice
degeneration), neodymium:YAG laser capsulotomy and
AL greater than 26.0 mm 8. There is no apparent
differences in the risk for postoperative RD compared
to idiopathic RD in highly myopic eyes. The risk for RD
after cataract surgery in eyes with very high myopia is
higher than in emmetropic eyes, however, the relevant
risk, lies within the myopic eye itself, not on the surgical
procedure. The role of prophylactic argon laser
photocoagulation in reducing the risk for pseudophakic
RD is under debate9. Hence, patients with high degrees
of myopia additionally benefit from the refractive
correction that can result from cataract surgery, making
lens exchange for purely refractive purposes an
increasingly popular option, especially with modern
micro-incisionional surgical techniques8.
Toric IOLs are a major advance in pseudophakia,
although its use is gaining popularity, the literature is
poor when it comes to its use in keratoconus patients – an
European article reports a foldable toric silicone IOL
successfully employed in the management of marked
regular corneal astigmatism caused by keratoconus10. To
our knowledge, this is the first report on foldable
hydrophobic acrylic toric IOL used for RLE in stage 2
keratoconus.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 296-9
Figure 1: Left eye axial keratometric map
For conventional spherical power-only IOLs, the
surgeon essencially needs to select one IOL parameter:
its spherical power. With toric IOLs, the surgeon has a
further task of choosing the IOL toricity that will
compensate that of the cornea. The predictability of its
astigmatism correction is good, and little additional time
is required to properly position the toric IOL. Intraocular
lens spherical power calculation is more predictable in
mild keratoconus than in moderate and severe disease8.
Toric IOLs in keratoconus have, as the main disadvantage,
the difficulty in determining axis and power of
preoperative astigmatism3 - what probably led to some
refractive astigmatism undercorrection in our patient.
Accurate toric alignment is a fundamental prerequisite
for effective refractive correction with toric IOLs8. Each
degree of misalignment yields astigmatism
undercorrection of 3.3%, with virtually complete loss of
IOL cylinder power whenever the IOL is misaligned by
30 degrees9. Rotational stability should not be an issue
among commercially available toric IOLs, especially with
loop haptics3. According to the United States Food and
Drug Administration trial results, it is apparent that
misalignment is largely due to causes other than IOL
rotation. These include errors during reference marking
and intraoperative marking, or errors related to the surgery
itself. Most IOL rotation, if present, happens in the early
postoperative period. Once the anterior and posterior
capsules fuse, IOL rotation is less likely to occur9. The
SN60T5 AcrySof Toric IOL has shown excellent
postoperative stability, with 95% of IOLs within 10 degrees
of the intended axis of implantation 6 months after
surgery10. When RLE is considered, keratoconus stability
is important to maintain long-term refractive results,
because progression would lead to increased corneal
myopia and to reduce the risk for future keratoplasty,
causing a hyperopic shift by means of a flatter cornea3.
Refractive lens exchange using SN60T5 AcrySof Toric intraocular lens in stage 2 keratoconus
CONCLUSION
In conclusion, the high predictability and good
refractive outcomes using toric IOLs could make the
use of toric IOLs the standard of care in cataract surgery.
Refractive lens exchange employing toric IOL
predictably corrected myopia associated with early-stage
keratoconus as depicted by this case.
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2008;34(3):364-7. Comment in: J Cataract Refract Surg.
2008;34(9):1425-6.
Corresponding author:
Giuliano de Oliveira Freitas
R. Eduardo Marquez 50, Martins,
ZIP Code 38400-442 - Uberlandia - MG - Brazil
E-mail: [email protected]
Telephone:+55(34)3230-5050
Facsimile:+55(34)3230-5055
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 296-9
RELATO
300
DE
CASO
Cutaneous metastasis in choroidal melanoma
Metástases cutâneas em melanoma de coróide
Fabricio Lopes da Fonseca1; Suzana Matayoshi2
ABSTRACT
Metastasis in choroidal melanoma is frequent on advanced diseases, involving mainly the liver, lungs and central
nervous system. We report a case of cutaneous metastasis in choroidal melanoma because is an unusual condition, even in
advanced disease.
Keywords: Melanoma; Choroid neoplasms; Neoplasm metastasis; Eye neoplasms; Skin neoplasms/secondary; Case
reports
RESUMO
A ocorrência de metástases do melanoma de coróide é frequente na doença avançada, acometendo principalmente
fígado, pulmões e sistema nervoso central. Relatamos um caso de melanoma de coróide com metástases cutâneas, por se
tratar de acometimento raro, mesmo em casos avançados da doença.
Descritores: Melanoma; Neoplasias da coróide; Metastase neoplásica; Neoplasias cutâneas/secundário; Relatos de
casos
1
MD, Fellow of Oculoplastic Service, Ophthalmology and Otorhinolaryngology Department,Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP), Brazil;
2
Ph.D, Associate Professor and Chief of Oculoplastic Service, Ophthalmology and Otorhinolaryngology Department. Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP), Brazil.
Study carried out at
Oculoplastic Service - Ophthalmology and Otorhinolaryngology Department;Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo- USP – São Paulo(SP),Brazil
Interest conflitct - None
Recebido para publicação em 27/8/2010 - Aceito para publicação em 29/3/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 300-2
Cutaneous metastasis in choroidal melanoma
301
INTRODUCTION
M
elanomas are malignant neoplasms that
develops from dendritic melanocytes in the
skin, eyes, mucous epithelium and
leptomeninges. Although the skin is the most common
site of development, melanoma can occur in any tissue
that contains melanocytes(1).
The uveal melanoma is the more frequent
intraocular malignancy in adults, affecting approximately
6 to 7 cases per million people in the United States of
America2. Although rarer than in cutaneous melanoma,
metastasis is frequent and involves the liver, the lungs, the
bones, the kidneys and the brain. Cutaneous metastasis is
a rare manifestation of advanced disease(2,3).
Besides primary ocular melanoma, arising from
eyelids, conjunctiva and uvea, the eye region may be
affected by cutaneous melanoma, most often manifesting
in the uvea densely vascularized, particularly the choroid,
and orbit(3).
This paper aims to report a case of choroidal
melanoma with cutaneous metastases, because it is an
uncommon finding.
Case report
A 47-year-old female was referred to the HCFMUSP
ophthalmology clinic with a history of insidious and painless
decrease in visual acuity in the right eye for 8 years, proptosis
which was initially noticed 2 years ago and the arising of
large and pigmented lesions in the scalp are 3 months. She
also reported some weight loss and anorexia for 3 months
before diagnosis. She was diagnosed with neovascular
glaucoma elsewhere, but lost follow-up.
Ophthalmic examination revealed no light
perception and total limitation of eye movements in all
gaze positions, severe proptosis and palpable hard mass
involving the entire orbital rim, with superior temporal
hyperpigmentation (Figure 1). Slit-lamp examination
showed intense neovascularization of the anterior
segment, cataract and flat anterior chamber (Figure 1).
Medical examination revealed hepatomegaly,
with hardened liver surface and irregular edges, signs of
asciites and three hyperpigmented and elevated lesions
in the scalp (Figure 1).
She underwent computerized tomography (CT
SCAN) of the skull, orbits, chest and abdomen and also a
skin biopsy of the scalp lesions.
The CT scan of the orbit revealed a mass with
heterogeneous pattern and irregular limits, affecting the
posterior portion of right eye, with bone erosion and
Figure 1: 1) Hard mass involving the entire orbital rim, with superior temporal hyperpigmentation ; 2) Intense neovascularization
of the anterior segment, cataract and flat anterior chamber; 3)
Hyperpigmented and elevated lesions in the scalp; 4) CT showing
orbital mass, with spreading for paranasal sinuses and bone erosion;
5) CT showing diffuse hepatic involvement, consistent with
metastatic neoplasia
invasion of anterior and middle ethmoidal, maxillary
and sphenoid sinus (Figure 1). There was no significant
intracranial extension. The abdominal CT scan revealed
diffuse hepatic involvement, with heterogeneous areas
compatible with necrosis and consistent with metastatic
neoplasia (Figure 1).
The result of anatomo-pathological examination
of the biopsy showed a lesion characterized by intense
cellular pleomorphism, with bizarre nuclei and presence
of melanin material (Figure 2). The presence of
perilesional inflammatory infiltrate was also observed,
as macrophages filled with material melanin (Figure 2).
On the contrary seen in primary skin lesions, the
epidermis remained intact, indicating metastatic
involvement of an uveal primary lesion (Figure 2).
The patient was assessed jointly by the Clinical
Oncology Service, and refered to palliative radiotherapy
and chemotherapy.
Comments
The differentiation between primary uveal
melanoma and primary cutaneous melanoma may be
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 300-2
302
Fonseca FL; Matayoshi S
Figure 2: 10 Intense
cellular pleomorphism,
with bizarre nuclei and
the presence of melanin
material (HematoxylinEosin 400x);
20
P e r i l e s i o n a l
inflammatory infiltrate,
with macrophages filled
with material melanin
(Hematoxylin-Eosin
50x); 30 Epidermis
remained
intact,
indicating metastatic
i n v o l v e m e n t
(Hematoxylin-Eosin
400x)
difficult, as observed in this report. Clinical history and
examination findings are useful, since they increase
the likelihood of metastatic disease, as history of
nonocular melanoma metastasis, faster growth,
multiple and flat lesions, and pigmented cells in the
vitreous4. In this report, the history of eye symptoms
for a long time, multiple skin lesions and the
radiological and pathological features leads to the
diagnosis of primary choroidal melanoma with skin
metastasis.
Although less frequently, choroidal melanoma
may course with metastasis in 75% of patients at time of
death, opposite to 96% of cases of cutaneous melanoma2.
The liver is the main site of metastasis. Skin lesions is a
rare manifestation which may can represent metastatic
disease of choroidal melanoma, mainly in advanced cases as we reported.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 300-2
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1.
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2008;53(3):187-202.
Correspondence
A/C Fabricio Lopes da Fonseca
Rua General Bagnuolo, 616 apto 41 – CEP 03152130
Quinta da Paineira - São Paulo (SP) – Brazil
E-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO303
Hemangioma racemoso da retina:
Um caso clínico
Retinal Racemose Hemangioma: Case Report
Filipe Mira Ferreira1, Augusto Ferreira Barbosa2, Maria Catarina Santos Isabel Rodrigues Paiva3,
António Jesus Roque Loureiro4
RESUMO
O Hemangioma racemoso da retina é uma malformação congênita caracterizada por comunicações arteriovenovas
(AV) retinianas. Em cerca de 30% dos casos pode haver manifestações a nível do sistema nervoso central (SNC), denominando-se então por Síndrome de Wyburn-Mason. Os autores apresentam um caso clínico de um doente do sexo masculino de 39
anos que recorre ao serviço de Urgência devido a diminuição da acuidade visual do olho esquerdo (OE) com cerca de seis
dias de evolução. Apresenta melhor acuidade visual corrigida olho direito (OD): 4/10 e olho esquerdo (OE): 2/10. À fundoscopia
apresenta disco óptico com limites indefinidos, alguma palidez, dilatação e tortuosidade, AV marcada bilateralmente. O
hemangioma racemoso da retina é um diagnóstico clínico raro, efectuado por meio do exame oftalmológico. É importante
verificar o envolvimento do SNC por meio da realização de angiorressonância magnética nuclear. Atualmente não existe
nenhum tratamento preconizado, sendo importante a realização de observações periódicas para averiguação de eventuais
complicações.
Descritores: Malformações arteriovenosas; Neoplasia da retina/diagnóstico; Hemangioma/diagnóstico; Síndrome;
Relatos de casos
ABSTRACT
Racemose Haemangioma (RH) is a congenital anomaly, characterized by retinal arteriovenous(AV) malformation.
About 30% of patients have signs of central nervous system (CNS) involvement, which has been called the Wyburn-Mason
syndrome. The authors present a 39-year-old male patient, who was admitted at the emergency room with decreased visual
acuity of his left eye, for the last 6 days. Ophthalmic examination was performed and showed a visual acuity of 4/10 in his right
eye and of 2/10 in the left eye. Fundoscopy examination revealed pallor of both optic discs, with blurred limits and a
characteristic dilation and AV connections. RH of retina is a rare entity which can be diagnosed by ophthalmic examination.
Once this diagnosis is established, involvement of CNS has to be rulled out performing an angioMRI. Currently, no specific
treatment has been defined, except a periodic follow-up to prevent complications.
Keywords: Arteriovenous malformation;Retinal neoplasms/diagnosis; Haemangioma/diagnosis; Syndrome; Case
reports
1
Interno do Internato Complementar de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Coimbra - CHC- Coimbra - Portugal;
Assistente Hospitalar Graduado de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Coimbra – CHC – Coimbra - Portugal;
3
Assistente Hospitalar de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Coimbra CHC - Coimbra, Portugal;
4
Diretor do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Coimbra - CHC Coimbra - Portugal.
2
Recebido para publicação em 5/11/2010 - Aceito para publicação em 28/3/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 303-5
304
Ferreira FM, Barbosa AF, Paiva MCSIR, Loureiro AJR
INTRODUÇÃO
A
s malformações arteriovenosas (AV) são alterações vasculares congênitas e raras, descritas
pela primeira vez no século XIX(1). Vários foram os termos usados para descrever estas malformações,
desde angioma AV, aneurisma AV e hemangioma
racemoso(2). As malformações AV são um diagnóstico
clínico caracterizado por comunicações AV, podendo ser
classificadas segundo Archer et al. em 3 grupos(3):
Grupo I: comunicação AV com interposição de
um plexo capilar anormal entre os vasos;
Grupo II: comunicações AV diretas ou múltiplas,
sem leito capilar;
Grupo III: comunicações AV complexas e extensas, sem leito capilar.
Trata-se de um quadro clínico normalmente unilateral, idiopático, sem predileção por gênero ou raça,
diagnosticado por meio de um exame de rotina, podendo haver sintomas visuais relacionados com a localização e extensão das lesões.
Em cerca de 30% dos casos, existem também comunicações AV no sistema nervoso central, denominando-se Síndrome de Wyburn-Mason(4).
Os autores apresentam um caso clínico de
malformações AV bilaterais.
Caso clínico
Doente de 39 anos de idade, sexo masculino, raça
caucasiana, recorre ao serviço de urgência devido a diminuição da acuidade visual em OE com cerca de seis
dias de evolução.
Antecedentes pessoais de hipertensão arterial
medicada e controlada com inibidor da enzima de conversão da angiotensina. Ao exame oftalmológico apresentava melhor acuidade visual corrigida para longe:
OD: 4/10, OE: 2/10; Biomicroscopia: sem alterações relevantes; Tensão ocular (método aplanação): 12mmHg
ODE; Fundoscopia: ODE: Disco óptico de limites indefinidos, edema ligeiro das fibras peripapilares, palidez
ligeira (mais evidente no OE), dilatação e tortuosidade
vascular associadas a malformações AV.
A angiografia fluoresceínica (AF) demonstrou
hiperfluorescência papilar, grande tortuosidade vascular
com compromisso arterial e venoso, bem como vasos
dilatados em “saca-rolhas”. Fase inicial apresentou enchimento simultâneo da rede arterial e venosa sem rede
capilar interposta, sobretudo na arcada temporal superior e inferior. A fase venosa tardia demonstrou um padrão laminar venoso e um nervo óptico com trama
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 303-5
vascular intensa (Figura 1-A). A ecografia ocular evidenciou elevação da cabeça do nervo óptico de aproximadamente 2mm bilateralmente, ao passo que a
tomografia de coerência óptica (OCT) evidenciou diminuição da camada de fibras nervosas peripapilares
bilateralmente, embora mais marcado no OE. Os campos visuais 24-2 demonstraram uma ilha visão central e
temporal superior no OD (Figura 1-B) e uma ilha visão
temporal superior no OE.
Analiticamente não apresentava alterações no
hemograma, PCR, bioquímica, microbiologia e
imunoquímica. A realização de Tomografia
computorizada (TC) orbitária e posteriormente
angiorressonância magnética nuclear (RMN) orbitária
e crânio-encefálica não demonstrou nenhuma alteração
relevante. A realização de ecodoppler carotídeo bilateral também não demonstrou alterações. O doente foi
observado pela Neurologia que descartou a presença de
alterações neurológicas tendo posteriormente sido observado pela Hematologia que descartou a presença de
distúrbios da coagulação.
Após follow up de seis meses, o doente mantém
exame oftalmológico sobreponível continuando a ser
observado periodicamente em consultas de retina médica.
Discussão
A etiologia das malformações AV permanece
desconhecida, mas especula-se que estas apareçam devido a lesões ocorridas durante a embriogénese com
consequente diferenciação anômala das células
mesenquimatosas em células endoteliais(5).
As malformações AV além de atingirem o olho,
podem também atingir o SNC e mesmo outros orgãos(6),
sendo mandatório o despiste de envolvimento do SNC
através de avaliação pelo Neurologista e realização de
angioRMN. Trata-se de um quadro clínico que se diagnostica durante a terceira década de vida, normalmente
por meio de uma observação oftalmológica ocasional
ou, mais raramente, por meio de diminuição da acuidade
visual(6).O diagnóstico é efetuado por meio do exame
oftalmológico, podendo ser auxiliado pela AF, OCT, entre outros. Na AF observamos em fase arterial precoce a
comunicação directa entre artéria e veia, sem derrame
tardio. Normalmente no OCT observa-se a diminuição
da espessura da camada de fibras nervosas peripapilares.
No presente caso clínico existem malformações
AV que se enquadram no grau II de Archer, com comunicação AV direta sem leito capilar interveniente. Trata-se de uma situação rara devido ao envolvimento ocular bilateral. A baixa da acuidade visual relatada pelo
305
Hemangioma racemoso da retina: Um caso clínico
Figura1: A) AF em tempos precoces OD; B) Campos visuais 24-2 OD
doente poderá ser explicada por meio de um corpo estranho que o doente refere ter sido removido uma semana antes à observação, na biomicroscopia atual não se
encontraram alterações relevantes. Muitas vezes estes
doentes conseguem efetuar as suas tarefas do quotidiano mesmo com baixas acuidades visuais, sendo o diagnóstico efetuado por meio de uma observação
fundoscópica de rotina.O envolvimento do SNC foi descartado por meio da observação pela Neurologia e pela
realização de AngioRMN. A observação oftalmológica,
assim como a AF estão de acordo com o padrão típico da
doença. Perante esta possibilidade diagnóstica é importante ter atenção com alguns diagnósticos diferenciais
importantes, dos quais se destacam: telangiectasia
peripapilar, hemangioma capilar, doença de Von Hippel
Lindau e macrovasos retinianos congénitos(6).
Normalmente, o alto fluxo e a elevada pressão
hidrostática são responsáveis pela dilatação e tortuosidade
venosas, situação que pode predispor a complicações oculares como sejam a hemorragia
intrarretiniana,
exsudação, formação de aneurisma, oclusão vascular,
glaucoma neovascular e hemorragia do vítreo(7).
Os achados no exame oftalmológico, aliados aos
resultados dos restantes exames auxiliares de diagnóstico, apontam como diagnóstico mais provável o
hemangioma racemoso, a situação atípica observada
neste caso clínico é o seu aparecimento bilateral, que é
pouco frequente. Normalmente as lesões permanecem
estáveis, não sendo necessário cumprir qualquer tratamento oftalmológico, preconizando-se uma observação
oftalmológica periódica para despiste de eventuais complicações.
O prognóstico deste quadro clínico está dependente da localização e extensão das lesões, sendo sempre mandatório descartar o envolvimento do SNC por
meio da solicitação de colaboração da Neurologia e realização de AngioRMN.
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Autor correspondente
Filipe Mira Ferreira
Centro Hospitalar de Coimbra - Quinta dos Vales, nº
3041 - 801 S. Martinho do Bispo,
Coimbra, Portugal
[email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 303-5
ARTIGO
306
DE
REVISÃO
New concepts in accommodation and presbyopia
Novos conceitos em acomodação e presbiopia
Edson dos Santos-Neto1, Milton Ruiz Alves1
ABSTRACT
The authors conducted a review of classical and conflicting theories of accommodation and presbyopia. They make a
critical comparison with the findings of magnetic resonance imaging (MRI) that have been developed in recent decades.
Based on these studies, formulates a new approach on the subject, shifting the focus of the discussion of the lens to the
posterior pole of the eye.
Keywords: Ocular accommodation ; Presbyopia
RESUMO
Os autores revisaram as teorias clássicas e conflitantes sobre acomodação e presbiopia. E as compararam criticamente com os achados de imagem por ressonância magnética (MRI) que têm se desenvolvido nas últimas décadas. Baseado
nestes estudos, formulam uma nova abordagem sobre o tema, mudando o foco da discussão do cristalino para o polo
posterior do olho.
Descritores: Acomodação ocular; Presbiopia
1
Physician, Ophthalmology Department, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil;
Work carried out at the Department of Ophthalmology, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP),
Brazil.
2
None of the authors has financial or proprietary interest in any material or method mentioned.
Recebido para publicação em 10/3/2011 - Aceito para publicação em 21/5/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 306-11
New concepts in accommodation and presbyopia
INTRODUCTION
T
he mechanism of accommodation has been one
of the most researched in the last century and
probably the biggest mystery surrounding the
modern ophthalmology. Accommodation refers to the
process whereby chances in the dioptric power of the
crystalline lens occur so that an in-focus retinal image of
an object of regard is obtained and maintained at the
high-resolution fovea(1). Although lenticular-based
focusing was first proposed by Descartes, it was Thomas
Young who initially demonstrated that changes in the
crystalline lens itself were responsible for such focusing
changes, and Helmholtz, who advanced the first basic
but reasonably accurate explanation on the
accommodative process(2).
Hermann von Helmholtz, graduated in physics,
studied the lifetime optics human. Based on anatomical
and physiological findings, noted that during
accommodation the ciliary muscle to contract and there
was an increase in the thickness of the crystalline lens,
causing a greater power of convergence and focusing
the image on the retina, when approaching an object in
the eye(3).
However, in the last decade, exams with magnetic
resonance imaging (MRI) of last generation have shown
that the theory of Helmholtz not explains many consistent
findings observed in these tests(4). On the other hand, there
is no other competing theory to explain the
accommodation unequivocally. Any theory to explain
the physiology of accommodation must necessarily
describe all the changes occurring eye from the viewing
of an object near the eye until its complete focus on the
retina. It must also explain the changes found during the
aging eye, especially after 40 years with the onset of
presbyopia. Presbyopia refers to the slow, normal,
naturally occurring, age-related, irreversible reduction
in maximal accommodative amplitude (i.e., recession of
the near point) sufficient to cause symptoms of blur and
ocular discomfort or asthenopia at the customary near
working distance(2).
In general, the set of theories proposed to explain
the changes that occur in the eye resulting in presbyopia
is grouped into three categories: theories based on the
lens and capsule, which consider changes in the elasticity
and compliance of the lens and capsule; extra lenticular
theories which consider changes in the ciliary muscle
and choroid, and geometric theories, which consider
changes in the zonular attachments to the lens(5,6). They
all end up canceled by the complexity of the mechanism
of accommodation and the lack of confirmation by
imaging.
In 1965, the American Committee on Optics and
Visual Physiology adopted the slogan:” Put Helmholtz
307
back into Ophthalmology”(7). The current state of
research on the subject shows that the classical theory of
Helmholtz is based on serious errors; however, there is
another theory to replace it. Based on these facts and in
the long history of studies on the physiology of
accommodation in the last centuries, the authors make a
great and thorough review of the literature on the subject,
emphasizing what is already proven and that is no longer.
History
Reflex accommodation is commonly modulated
as a feedback system, which operates to increase or
enhance the luminance contrast of the retinal image.
When the setting changes from far to near target, each
eye accommodates and both converge in the interest of
maintaining binocular vision. Historically, the existence
of an accommodative mechanism was first demonstrated
by Scheiner (1619)(7). In their experiment, done on a card
where objects are seen at a variable distance through
pinholes contained in it, he proved that in the eye there
is a mechanism controlling the focus adjustment.
However, the true explanation of this classic experiment
was offered by William Porterfield (1759), which
suggested that accommodation as a result of changes in
the lens. Other possible explanations have appeared in
this context(7).
Albrecht von Haller (1763) considered that the
contraction of the pupil diminished circles blurred enough
to explain the phenomenon, a mechanism similar to a
camera obscure which is present in some animals(7). Some
authors have suggested that the elongation of the eyeball
caused by contraction of extraocular muscles would be
responsible for accommodation(7). The original theory of
Kepler (1611) which referred to changes in the focus of
vision obtained with the antero-posterior movement of
lens (as occurs in some fish), received support from
various observers, despite being established by several
authors that such movements (around 10 mm) are not
found in mammals, invalidating this theory(5). Another
possibility, that accommodation was related to changes
in lens shape, it was suggested earlier by Descartes
(1677)(2). Much later, Helmholtz (1853-1856)(3) was able
to demonstrate that the act of accommodation provided
by the ciliary muscle was accompanied by an increase in
curvature of both sides of the lens and an increase in its
thickness.
Helmholtz(3) noted in 1855 that the center of the
lens increases in thickness during accommodation. This
simple observation led to the theory of eye
accommodation, most accepted by most global
ophthalmic community. It has also generated heated
debates throughout the twentieth century and will
probably be a matter of controversy in the coming years.
The main reason these debates is the complexity of the
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 306-11
308
Santos-Neto E, Alves MR
subject studied by hundreds of researchers; if there are
no studies that conclude definitively in favor of the
Helmholtz theory, it is also true that there is none to
deconstruct it.
According to Helmholtz (3) , when the eye
accommodates, the ciliary muscle contracts, reducing the
zonular tension, leading thus to increase the space
between the ciliary body and lens equator. This reduction
of forces applied at the equator of the lens allows its
tensile elongation, causing increases in the antero-posterior diameter, in its thickness and in its optical power.
For Helmholtz(3), the act of accommodation is the result
of ciliary muscle contraction that reduces its diameter
and relaxes zonular tension. This allows young crystalline
resume their original forms of highly curved and high
optical power to focus near objects on the retina. When
accommodation ceases, the ciliary muscle relaxes and
returns to its form unaccommodated; zonular tension is
again increased and the lens is pulled at the equator,
increasing its focal length (Figure 1).
The Flaws Found in Helmholtz’s Theory
Currently, imaging studies confirm that most of
the observations of Helmholtz actually occur, even
advocated for over a century ago. It is also the only theory
that explains, reasonably, the onset of presbyopia with
the aging eye and loss of natural elasticity of the tissues
that make up the accommodative apparatus, including
the structures surrounding the lens. However, there are
some details that the Helmholtz’s Theory does not
explain:
The anterior dislocation of lens
In the comments Helmholtz (3) had a classic
experiment in which the author observed with the naked
eye, lateral to the eyeball of a patient (through the
cornea), the displacement of the anterior portion of the
lens into the anterior chamber (Figure 2). According to
the Theory competitor Tscherning(8), this shift would be
promoted by the action of the vitreous, causing the
forward movement of the lens to the anterior chamber.
Imaging (MRI) has shown the anterior
displacement of the root of the iris, the zonule and the
equator of the lens during the accommodation process
(Figure 3) and this motion is limited in presbyopic
monkeys(4).
These data demonstrate that, contrary to that
suggested Helmholtz(3), the lens does not remain static
during accommodation, but moves the block (with
adjacent structures) forward towards the cornea.
The paradox of lenses
The paradox of the lenses is a fact cited by many
authors, but specifically discussed by Koretz and
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 306-11
Figure 1: Shows the mechanism of accommodation in human
(with permission, from: Strenk SA, Strenk LM, Semmlow JL,
DeMarcoJK. Magnetic resonance imaging study of the effects of
age and accommodation on the human lens cross-sectional area.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(2):539-45)
Figure 2: Shows the displacement of the anterior portion of the
lens into the anterior chambre (with permission, from: Brown NP,
Koretz JF, Bron AJ. The development and maintenance of
emmetropia. Eye (London). 1999;13(Pt 1):83-92)
Handelman(9) and Brown et al.(10), who has no support in
the literature for any of the theories known so far for the
mechanism of accommodation. Figure 4 shows the
evolution of the accommodation capacity of human
throughout life, whereas the figure 5 shows the growth in
thickness of the lens during the same period.
According to the proposition of several authors,
including Brown et al.(10), the thickening of the lens (Figure 5) should increase the power of accommodation of
the eye (increasing convergence of light rays by the lens)
New concepts in accommodation and presbyopia
Figure 3 : Shows the anterior displacement (block) of the lens and
iris (with permission, from: Strenk SA, Strenk LM, Semmlow JL,
DeMarco JK. Magnetic resonance imaging study of the effects of
age and accommodation on the human lens cross-sectional area.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(2):539-45)
309
Figure 4: Age of humans X development of accommodation
(with permission, from: Brown NP, Koretz JF, Bron AJ. The
development and maintenance of emmetropia. Eye (London).
1999;13(Pt 1):83-92)
and not decrease, as shown in figure 4. This fact is a
paradox, frontally contrary to the Theory of Helmholtz.
Moreover, this thickness would also generate a myopic
eye, especially after 40 years, which is not proven in
clinical practice.
Figure 5: Age of humans X thickening of the lens.(with permission,
from: Brown NP, Koretz JF, Bron AJ. The development and
maintenance of emmetropia. Eye (London). 1999;13(Pt 1):83-92
The mechanism of the ocular emmetropization
The mechanism of ocular emmetropization, which
is able to produce emmetropia from eyes originally born
hyperopic (small), occurs during the first year of life of
vertebrates and has been extensively studied, in recent
decades. We know today that the emmetropization is
linked directly to the mechanism of accommodation and
the feedback that operates to increase or enhance the
luminance contrast of the retinal image, as cited earlier.
This fact was unknown at the time of Helmholtz and thus
there is no report that correlates a mechanism other. But
today we know that both mechanisms are intimately
linked(9-13).
The classic experiments of Hung et al.(12,13), with
placement of positive and negative lenses (“defocus”
positive and negative, respectively) over the eyes of
monkeys have shown that you can change the refractive
state of eyes in minutes. Moreover, the posterior pole of
younger eyes move with greater amplitude in the search
for image focus, as shown in Figure 6.
The lens was finally incorporated into the ocular
tissues in fish, 500 million years ago; were, probably, the
first animals to have contact with the light of the ocean
surface(14). These animals were able to capture the
underwater light stimulus through primitive eyes,
containing cells with photosensitive pigments within a
cavity rudimentary. The presence of light originated,
initially, a high adaptive advantage to these species
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 306-11
310
Santos-Neto E, Alves MR
Figure 6: Defocus: A) negative; B) positive (with permission, from
Hung LF, Crawford MLJ, Smith EL. Spectacle lenses alter eye
growth and the refractive status of young monkeys. Nat Med.
1995;1:761-5)
Figure 7: Refractive index X age (with permission, from Borja D,
Manns F, Ho A, Ziebarth N, Rosen AM, Jain R, et al. Optical
power of the isolated human crystalline lens. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2008;49(6):2541-8)
during the evolution. Currently, this form of focus images
on the retina can still be found in some fish(14), and is
coupled to an engine with antero-posterior movement of
the lens, within a rudimentary vitreous.
In lower vertebrates, the lens has the primary
function of emmetropization, since these animals do not
need to develop to near vision. They use other senses
(hearing, taste, olfaction and thermal sensitivity) for the
identification of objects close to eyes and locomotion in
confined spaces. After all, what is the benefit of a high
definition vision of the fish in dark waters? In contrast,
only the higher primates develop high-definition vision
for near and distance(14-16).
Therefore, it can be stated that the accommodation
appeared in lower animals, during evolution, to behold
the emmetropization. Thus, comparing the original idea
of Helmholtz, the lens would have the secondary function
in accommodation and viewing objects close to the
higher primates (including humans); primarily, the lens
would be closely linked to emmetropization (similarly
to that observed in lower animals).
The study of emmetropization provides two ways
to focus the image on the retina by the mechanism of
accommodation: (i) thickening of the lens and increasing
convergence of the rays entering the eye (Classical
Theory of Helmholtz); (ii) elongation and increased ocular focal length lens (Figure 5). Von Helmholtz(3) was
based only on the first to formulate his theory.
explain it based on complex accommodative apparatus
detected in these tests, formulate a logic that also explain
the onset of presbyopia and the loss of accommodation
with age.
Helmholtz relied, to formulate his theory, in purely
anatomical data with what was possible for his time.
Fincham (17) , in 1937, based on anatomical and
physiological data also tried to convince everyone (and
mistakenly) that the thesis Helmholtz was possible, rather
than the Tscherning theory(8), which also was based on
anatomical and physiological data (but much nearer to
the current reality). Koretz et al.(9,11), with data from more
recent imaging studies, formulated a theory similar to
Tscherning, observing the possible action of the vitreous
on lens, during the accommodation process.
Koretz et al.(9), in 1986, pointed out a fact difficult
to explain by the Theory of Helmholtz: the “paradox of
the lens “, corroborated later by Brown et al.(10).According
to both, the only way to change the curved lens (a fact
widely noted in the aging of the eye) without changing
the power of convergence of the eye, occur by the
simultaneous reduction of compensatory refractive index
of the lens. However, Figure 7 shows that this index
practically does not vary with age. Possibly even this
index increases progressively after 40 years, following
the gradual increase in the concentration of proteins
inside the lens(18). Therefore we can consider that the
solution to the riddle of accommodation and presbyopia
cannot be in the crystalline.
In higher primates, the mechanism for viewing
near objects is complex (14-16). There is no marked
displacement of the lens inside the vitreous cavity. The
main change is moving in the ocular posterior pole. The
changes are more marked in the early stages of the life
of these primates and are closely linked to greater
elasticity of the ocular tissues and growth of the eyeball
A new approach
In summary, the complex mechanism of
accommodation has been extensively studied, but no
existing theory can explain it convincingly, based on
imaging tests developed in recent decades. It was also
reminded that whatever the theory to explain the
phenomenon of eye accommodation, will be required to
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 306-11
311
New concepts in accommodation and presbyopia
(emmetropization), in this stage of life. The high degree
of development of the retina of primates, especially in
the macular area, provided a high capacity for near vision
(33 cm) for these animals (including Homo sapiens) and
an additional manual skill. Furthermore, the
development of the fovea, after the first year of human
life, provides a color vision and stereoscopic high
definition.
This high visual capacity was extremely
advantageous for primates in the evolution of species
and conquest of the environment; allowed a greater care
of offspring by their parents, extending the childhood and
maturation of tissues, especially the nervous system.
Humans have become smarter and spread across five
continents. In the study of human ocular embryogenesis,
we can observe the likelihood between ontogenesis and
phylogenesis: the lens appears early in embryonic
divisions (3rd week of gestation). Macula and retina
develops from the second half of pregnancy (20 weeks).
The fovea, in contrast, only reaches its full development
1 year after birth(15,16).
Ophthalmic literature data show that for
accommodation in near vision is needed to increase 1
mm in length of the vitreous cavity, which in optical terms,
would correspond to an increase in lens focal length equal
to 3 diopters. This value can be achieved by increasing
the pressure in the vitreous cavity, which would shift the
lens forward or push back the posterior pole.
If we analyze these data, we have sufficient
evidence to formulate a theory to explain this
complicated puzzle. Thus, the eyes of primates identify
an object at a short distance (close) and, through the
orderly contraction of the ciliary muscle, raises the
pressure in the vitreous cavity, moving the lens forward
or pushing back the posterior pole (increasing the lens
focal length and focus on the retina). These changes in
the posterior pole are supplemented with the thinning of
subfoveal tissue in variable degree, a fine adjustment
modulated by feedback system, which operates to
increase or enhance the luminance contrast of the
image”.
etiology of presbyopia, by directing it to the posterior
pole of the eye.
REFERENCES
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16.
The presbyopia
A point of great controversy in Helmholtz’s theory
was the explanation for the onset of presbyopia, universal and unavoidable fact in humans (around 40 years).
According to Helmholtz, in this age group, there is an
aging of the tissues surrounding the iris and lens and a
progressive loss of elasticity of the lens capsule lens and
the ability of ciliary muscle contraction(3). However, these
changes were never confirmed(5,10). The most found in
studies of literature, in relation to the aging eye, is the
progressive hardening of the sclera(13,18). This fact seems
to us highly suggestive to justify a new approach in the
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Optical power of the isolated human crystalline lens. Invest
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Correspondence address:
Milton Ruiz Alves
Rua Capote Valente, nº 432 cj 155/156
Zip Code: 04509-001 - São Paulo (SP), Brazil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 306-11
312
Temas Livres
Resumos dos Temas Livres do
VI Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Esses resumos não passaram por revisão editorial da Revista Brasileira de Oftalmologia
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 312-31
Temas Livres
313
TL-01
CERATOCONE: IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL SEGUIDO DE PRK COM MMC BASEADO NA ABERROMETRIA
CORNEAL (TOPO-LINK)
Francisco Aécio Fernandes Dias, José Newton Dias da Escóssia
Objetivo: Mostrar a possibilidade da associação de tecnologias para melhorar a qualidade de visão do paciente. Método: Relato de
caso de uma paciente com ceratocone nos 2 olhos submetidos à cirurgia de implante de anéis intraestromais em ambos os olhos e após
follow-up de 14 meses do OD e 40 meses do OE sem evolução do cone, submeteu-se a PRK guiado pela topografia nos 2
olhos.Resultados: A.V.P.G. feminino, 36 anos, com ceratocone em AO maior em OE, com ACV c/c OD 20/80 e OE 20/100, submetida
a implante de anel intraestromal em OE e 30 depois no OD. Após 14 meses apresentava ACV OE 20/25-2 e refração: OE -2,25 -1,00 65°
e OD 20/50 e refração: PL -5,00 130 e queixas de aberrações de alta ordem (halos e glares). Foi indicado PRK baseado no Topo-link
para OD. No 22 mês de PO de PRK do OD a Ac V. c/c OD 20/25 refração +1,50 esf, usando uma lente de contato descartável e o OE
continuava com refração de -2,50 -2,25 65° e Ac. V.: 20/25-2 com as mesmas queixas. Foi indicado PRK, baseado no Topo-Link também
para o OE e com 30 dias de PO, refração OE: Plano -2,50 70°. Após 60 dias do PRK pós-anel, baseado na aberrometria a paciente
encontrava-se com ACV S/C OE 20/25. Conclusão: O Ceratocone é uma contraindicação absoluta para cirurgia refrativa, no entanto
após implante de anéis intraestromais e acompanhamento por mais de um ano, sem evolução do quadro e dispondo de novas
tecnologias como aberrômetros corneais, podemos lançar mão de tais armas para melhorar a qualidade visual do paciente.
TL-02
TRATAMENTO DE ECTASIAS CORNEANAS DE ACORDO COM O PROTOCOLO DE ATENAS
Isaac Ramos, Renato Ambrósio Jr, Marcella Salomão, Bruno Valbon, Diogo L. Caldas, Rodrigo T. Santos, Rosane Correa
Instituto de Olhos Renato Ambrósio
Introdução: Até recentemente o tratamento de pacientes com ectasias corneana, com intolerância ao uso de lentes de contato e má
visão com óculos, era limitado ao transplante de córnea penetrante. Atualmente o advento do crosslinking do colágeno da córnea traz
novas alternativas para estes pacientes. O Protocolo de Atenas combina a ablação de superfície personalizada, para a regularização
da superfície corneana com o excimer, seguida do crosslinking corneano no mesmo dia. Nosso objetivo é apresentar os resultados
obtidos com o protocolo de Atenas para pacientes com ectasia corneana. Métodos: Selecionamos de forma retrospectiva, quinze
pacientes com diagnóstico prévio de ectasia corneana e que foram tratados de acordo com o Protocolo de Atenas. Os pacientes foram
selecionados após revisão de prontuários e da database do aparelho Pentacam (Oculus, Wetzlar, Germany). O diagnóstico de ectasia
corneana foi clínico e complementado pela tomografia de córnea com o Pentacam. Todos pacientes submeteram-se a ablação de
superfície com excimer laser pela técnica de PRK customizado, utilizando mitomicina C 0.005% por 30 segundos, seguida de irrigação
contínua de 50cc de solução salina balanceada (BSS) a 4oC. Após a ablação, fez-se a saturação do estroma corneano com Riboflavina
0.1%, uma gota por minuto durante 15 minutos, e em seguida a aplicação de radiação ultravioleta. A (365nm, 3mw/cm2) por 30 minutos,
de acordo com o protocolo de Atenas. Os dados clínicos analisados foram: acuidade visual com e sem correção (LogMar); dados da
refração: dioptria esférica, cilindro e equivalente esférico; astigmatismo corneano; K máximo; e elevação frontal. Os pacientes tem followup entre 6 e 30 meses. Para a análise estatística utilizamos o teste de wilcoxon através do software Bioestat 5.0. Resultados: A média
da acuidade visual sem correção pré-operatória era de 0.854 (Snelen = 20/143) ± 0.402, passando para 0.427 (Snelen = 20/53) ± 0.176
no pós-operatório, apresentando melhora estatisticamente significante (p=0.001). A média da acuidade visual com correção préoperatória era de 0.298 (Snelen = 20/40) ± 0.141 passando para 0.190 (Snelen = 20/30) ± 0.099, também com melhora estatisticamente
significante (p=0.002). Um olho perdeu uma linha de visão. Não houve mudança estatística no grau esférico e no equivalente esférico
(p=0.85 e 0.14, respectivamente). Houve mudança estatisticamente significante no cilindro refracional, passando de -2.56 ± 3.5 no préoperatório, para -1.51 ±1.06 (p=0.02); e no astigmatismo corneano, passando de 3.90 ± 1.99D no pré-operatório para 1.86 ± 1.54D no
pós-operatório (p=0.006). Houve mudança estatisticamente significante na localização vertical do K máximo, passando de -1.85 ±
1.29mm no pré-operatório para -0.10 ± 1.64mm no pós-operatório (p=0.02). Houve mudança estatística na elevação frontal, o Ele F BSF
8mm Max. 4mm zone passou de 32.16 ± 18.85μm no pré operatório para 18.58 ± 9.52 μm no pós- operatório (p=0.003); e o Ele F BFTE
8mm thinnest passou de 13.50 ± 9.26 μm no pré-operatório para 5.58 ± 7.34 μm no pós-operatório (p=0.003). Conclusão: A ablação de
superfície customizada em conjunto com o crosslinking corneano melhora a acuidade visual e os parâmetros topográficos. Estudos
estão sendo realizados para avaliar a melhora das propriedades biomecânicas corneanas nesses casos, apesar do aumento do
afinamento causado pela ablação. Concluímos que o Protocolo de Atenas se mostrou eficaz no tratamento das ectasias corneanas.
TL-03
AVALIAÇÃO BIOMECÂNICA DA CÓRNEA ATRAVÉS DA TONOMETRIA DE NÃO CONTATO MONITORADA PELO SISTEMA DE
FOTOGRAFIAS DE SCHEIMPFLUG DE ALTÍSSIMA VELOCIDADE
Isaac Ramos, Renato Ambrósio Jr, Marcella Salomão, Bruno Valbon, Diogo L. Caldas, Rodrigo T. Santos, Rosane Correa
Instituto de Olhos Renato Ambrósio
Introdução: A caracterização da arquitetura corneana, desde as primeiras medidas ceratométricas, em 1776 por Ramsden, até hoje
com a tomografia de córnea, é alvo de grandes estudos e discussões entre os oftalmologistas, principalmente nas áreas de córnea,
glaucoma e cirurgia refrativa. Sabemos atualmente que o estudo das propriedades biomecânicas da córnea é de grande importância
propedêutica para a avaliação corneana. Nossos conhecimentos nessa área eram limitados a modelos matemáticos e estudos
experimentais até a introdução do ORA por Luce, em 2005, que nos apresentou medidas biomecânicas corneanas especificas, como
a histeresis e o fator de resistência corneanos. Nosso objetivo é apresentar os resultados do Corvis ST (Oculus, Wetzlar, Germany)
para avaliação biomecânica da córnea. Tal sistema analisa as fases de deformação da córnea durante a tonometria de não contato com
sistema de sopro, monitorado por sistema de fotografias de Scheimpflug de altíssima velocidade. Métodos:Foram selecionados
clinicamente 178 olhos normais de 178 pacientes (grupo N), 71 olhos com ceratocone de 71 pacientes (grupo KC) e 26 olhos com forma
frusta de ceratocone (grupo FF). O diagnóstico para a seleção da amostra foi através de completo exame oftalmológico, topografia
corneana baseada em discos de Placido e tomografia córneana. O corvis ST foi utilizado para avaliar a resposta de deformação
corneana em todos os olhos selecionados. Todos os 11 parâmetros fornecidos pelo aparelho foram analisados estatisticamente através
dos testes de Spearman e Mann-Whitney-Wilcoxon, além das curvas ROCs. Um algoritmo foi desenvolvido para criarmos um parâmetro
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 312-31
314
Temas Livres
combinado (Corvis Combo 1) baseado em uma análise de regressão linear, considerando os efeitos da pressão
intraocular em parâmetros de resposta a deformação. Testamos o desempenho do Combo 1 em todos os grupos. Resultados: Houve
correlação significante (spearman, p<0.001) entre a pressão intraocular e os seguintes parâmetros de deformação corneana: 1st
Applanation Time (rho=0.94), 2nd Applanation Time (rho=-0.73), Deformation Amplitude (rho=-0.80), W-Dist (rho=-0.66), Curv Rad HC
(rho=0.45), Vin (rho=-0.49), Vout (0.38) and Combo1 (rho=-0.44). A distribuição foi estatisticamente significante para todos os parâmetros
entre os grupos N e KC (Mann-Whitney, p<0.05), mas com significante overlap e AUC (area under the ROC curves) entre 0.673 e 0.852.
O parâmetro combinado, Corvis Combo 1, teve melhor performance estatística que os parâmetros individuais do Corvis ST para
distinguir os olhos normais de ceratocones, apresentando p<0,005 no teste de Mann-Whitney e melhor desempenho entre todas as
curvas ROC pareadas. O melhor Cut Off para o combo 1 foi de 0.21. As médias do combo 1 nos grupos foram: 0.008 (N), 0.506 (KC)
e 0.345 (FF).Conclusão: Os resultados mostraram que as medidas biomecânicas corneanas são influenciadas de forma importante
pela pressão intraocular, e que a análise biomecânica através do sistema Corvis ST e o algoritmo Combo 1 é uma ferramenta útil para
detectar formas leves de ectasia. Concluímos que o sistema Corvis ST tem grande valor na propedêutica da córnea, especialmente em
pacientes candidatos a cirurgia refrativa.
TL-04
GLAUCOMA PSEUDOEXFOLIATIVO – RELATO DE CASO
Adriana Santini de Lucena, Carlos Henrique Coimbra, Diogo Arruda Camara Pereira de Lucena, Michelle Sabbagh Carneiro
Hospital Federal da Lagoa
Objetivo: O presente trabalho tem por objetivo descrever um caso de glaucoma pseudoexfoliativo, em paciente que foi submetido a
várias intervenções clínicas e cirúrgicas e cujo controle ainda é particularmente desafiador. Métodos: A.D.S., masculino, 71 anos,
pardo, natural do Rio de Janeiro – RJ, primeira consulta em outubro/2000. Queixava-se de baixa acuidade visual em ambos os olhos
(AO). Glaucoma crônico em uso de: m. timolol e t. brimonidina AO. Ao exame apresentava acuidade visual corrigida (AVC) em olho direito
(OD): 20/30 e olho esquerdo (OE): 20/100. À biomicriscopia mostrava depósitos acinzentados no bordo pupilar, característicos de
pseudoexfoliação, câmaras anteriores rasas, catarata córtico-nuclear I AO. Pressão intraocular (PIO): 54/45mmHg. Gonioscopia:
visível até trabeculado não pigmentado AO (Shaffer I). Fundoscopia: discos ópticos com escavação 0,9 x 0,9. Campo visual: escotomas
na área de Bjerum em OD e escotoma nasal formando degrau de Roenne em AO. Paquimetria:543μm OD e 545μm OE. Após tentativa
de controlar o quadro clinicamente, foi submetido à trabeculectomia (TREC) OD 28.06.2001 e à TREC OE em 28.11.2002. Evoluiu bem.
Em 02.04. 2009 nova TREC OD, porem não evoluiu bem com PIO alta e fibrose conjuntival intensa, apesar de várias injeções de 5fluorouracil, lise de sutura e agulhamento. Em 29.10. 2009, foi submetido a implante de drenagem em OD. Evoluiu bem, sem sinais de
hipotonia, porém sua AVC em OD caiu para CD a 1m devido à catarata. Foi submetido então a facectomia em OD em 16.09.2010.
Resultados Atualmente apresenta AVC OD: 20/50 e OE: CD a 4m devido à catarata, PIO: 17/26mmHg em uso de m.timolol e t.
brimonidina AO, Xalatan e C.dorzolamida OE e aguarda cirurgia de facectomia e implante valvulado em OD Discussão: Trata-se de
um caso muito agressivo de glaucoma pseudoexfoliativo, que embora tenha sido submetido a várias terapias clínicas e cirúrgicas,
mantém difícil controle da PIO. Pacientes com pseudoexfoliação devem ser acompanhados cuidadosamente e podem desenvolver
formas agressivas de glaucoma, mesmo com PIO normal em um primeiro tempo. O glaucoma pseudoexfoliativo tende a ter um
tratamento clínico mais refratário, um curso clínico mais grave e pior prognóstico do que o glaucoma primário de ângulo aberto. O
tratamento inclui terapias tópicas que muitas vezes evoluem para intervenções como trabeculoplastia a laser e cirurgias filtrantes.
TL-05
SÍNDROME AXENFELD RIEGER X REVITAL VISION
Flavia Almodin, Juliana Almodin, Edna Almodin
Relato de caso: M.A.X, 23 anos, solteira, estudante, natural de Apucarana-PR foi diagnosticada com glaucoma congênito e síndrome
de axenfels-Rieger quando nasceu. Já havia sido submetida à trabeculectomia e implantado tubo de Ahmed no olho direito (OD) e
apresentava uma ceratite bolhosa no olho esquerdo (OE). Na história familiar apresenta avô e primo com glaucoma e pai com síndrome
de Axenfeld-Rieger e catarata. Sua acuidade visual era de 20/400 no olho direito e sem percepção luminosa no olho esquerdo. Na
biomicroscopia o olho direito apresentava edema de córnea, catarata branca subluxada, tubo com toque corneano e iridectomia as 12h.
O olho esquerdo apresentava uma ceratite bolhosa e neovascularização corneana. Pressão intraocular (PIO) de 22 no olho direito e
12mmHg no olho esquerdo usando dorzolamida de 12/12h. O Campo visual apresentava defeito glaucomatoso, tomografia de coerência
óptico era impossível em ambos os olhos, paquimetria OD era de 760 M e impossível no OE, microscopia especular era impossível e
ultrassom mostrou dano glaucomatoso no nervo óptico. A paciente foi submetida à cirurgia de catarata, trabeculectomia, encurtamento
do tubo e implantado lente intraocular no primeiro momento. Seis meses após foi submetida à transplante de córnea e a visão do OD era
20/200 com PIO de 14mmHg sem medicação. Depois de dois meses do transplante de córnea a paciente foi submetida a 20 sessões
do Revital Vision. Após o Revital Vision sua acuidade visual era de 20/50. Revital Vision mostrou uma melhora na acuidade visual e serve
como uma nova ferramenta que podemos usar para tentar melhorar a visão em alguns casos específicos.
TL-06
BAIXA ACUIDADE VISUAL SECUNDÁRIA À DOENÇA CELÍACA
Thiago Gonçalves dos Santos Martins, Elisa de Castilho Gaio Gomes, Aline Mota Freitas, Livia Mello Brandao, Maria Kiyoko Oyamada
USP - SP
Objetivo: Relatar o caso de paciente com baixa acuidade visual(BAV) secundária à doença celíaca (DC). Métodos: Paciente masculino,
24 anos. Início há 15 dias de dormência em dimídio esquerdo com perda de força e dificuldade de fala. Após visão de mancha branca
(inicialmente temporal com expansão nasal), baixa acuidade visual(AV) bilateral e cefaléia aguda de forte intensidade, holocraniana, não
responsiva a analgésicos comuns. Avaliado por neurologista apresentava alterações em sistema nervoso central(SNC) sem diagnóstico
específico. Desde a última crise em uso de Depakene e Decadron. Apresentava AV com melhor correção de 20/200 em ambos os olhos
e restante do exame oftalmológico sem alteração. À tomografia computadorizada de crânio ”calcificações córtico-subcorticais posteriores
em região occipital e occipito-parietal” sendo confirmados com ressonância nuclear magnética (RNM). Encaminhado para
gastroenterologia para endoscopia digestiva e biópsia de intestino delgado com diagnóstico definitivo de DC.Seguiu avaliação com
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 312-31
Temas Livres
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campimetria visual computadorizada e manual, além de potencial visual evocado. Discussão: Atualmente a DC é considerada
resultante da associação de fatores relacionados à predisposição genética individual, exposição a fatores ambientais e ocorrência de
inflamação imunomediada.A ingestão de glúten e similares é o primeiro fator ambiental relacionado ao desenvolvimento da resposta
imune.Critérios diagnósticos são:confirmação de positividade na biópsia da mucosa intestinal e resposta clínica e histológica à dieta
restritiva, que é o principal tratamento.A associação de DC a sintomas oftalmológicos é pouco relatada.Manifestações neurológicas
mais comuns relacionadas são a presença de depressão, epilepsia, enxaqueca e calcificações (CAL) parietais bilaterais. Na DC a
bilateralidade das CAL é obrigatória e ocorre principalmente em região cortical e subcortical sem deficit neurológico. Descritores:
doença celíaca, baixa acuidade visual, calcificação cerebral.
TL-07
PARALISIA DO FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL UNILATERAL À DIREITA
Klicia Molina,Paola L. Maia, Jaime Guedes
UFRJ
Objetivo: Relatar o caso de um paciente com lesão do fascículo longitudinal medial unilateral à direita secundário a uma isquemia
vascular encefálica. Métodos: Paciente de 76 anos, masculino, hipertenso em tratamento regular, apresentou episódio súbito de
tontura que evoluiu com perda da consciência, tendo sido adequadamente assistido em unidade de pronto atendimento. Ao recobrar os
sentidos referiu distúrbio da imagem (diplopia). Paciente evolui hemodinamicamente estável recebendo alta hospitalar. Foi então,
encaminhado à terapia com exercícios ortópticos. Cerca de um ano após o quadro, de forma inesperada, observa-se alguma melhora
evolutiva da adução e convergência do olho direito. Resultados: Foi solicitado uma Ressonância Nuclear Magnética encefálica que não
evidenciou alterações. O exame oftalmológico encontrava-se normal, com alteração apenas na análise da musculatura ocular extrínseca
em que o paciente apresentava limitação da adução do olho direito que sugeria lesão do fascículo longitudinal medial à direita.
Discussão: Acidentes vasculares encefálicos podem ter proporções variadas, dependendo de uma série de fatores como território do
acometimento, tamanho da área afetada entre outros. Isquemias de pequenas proporções podem ocasionar sequelas pontuais como
no caso relatado, uma isquemia localizada no fascículo longitudinal medial tendo como sequela uma paralisia do terceiro nervo direito.
TL-08
LESÃO SUPRANUCLEAR PÓS-EVENTO EMBÓLICO
Paola L. Maia, Klicia Molina, Jaime Guedes
UFRJ
Objetivo: Relatar o caso de um paciente com lesão supranuclear e raro acometimento específico da via oculógira ântero-superior secundária
a um evento embólico. Métodos: Paciente masculino, 39 anos, portador de Arterite de Takayassu, foi submetido a uma cirurgia para correção
de aneurisma em aorta abdominal. No pós-operatório imediato, apresentou intercorrência embólica e iniciou estado de coma que persistiu por
40 dias. Após melhora do quadro clínico, o paciente foi submetido a exame oftalmológico completo (acuidade visual, refração, biometria,
tonometria, fundoscopia e MOE). Resultados: O exame oftalmológico revelou acuidade visual com correção de 20-20 em ambos os olhos,
fundoscopia sem alterações e ausência de hemianopsia. Observou-se apenas uma ausência do movimento rápido horizontal, porém com
preservação dos movimentos lento e vestibular o que sugere lesão específica da via oculógira ântero-superior (área 8). Em seguida, o
paciente recebeu alta hospitalar encontrando-se estável hemodinamicamente, assintomático e com manutenção do quadro
oftalmológico.Discussão: Fenômenos embólicos podem causar diferentes tipos de paralisia dos movimentos conjugados oculares, sendo
que a forma mais frequente é a absoluta (compromete movimentos rápidos, lentos e vestibulares). O caso em questão destaca-se pelo
acometimento específico da via oculógira ântero-superior, e portanto, por exemplificar um tipo mais raro de paralisia ocular.
TL-09
EFEITO MIDRIÁTICO DA TROPICAMIDA A 1%: INSTILAÇÃO DE GOTAS COM OLHO ABERTO X VAPORIZAÇÃO OCULAR EM
OLHO FECHADO
Annamaria Ciminelli Barbosa, Guilherme Laport de Mello, Marcelo Antunes Lopes, Rachel Simões Cavalcanti, Arlindo José Freire Portes
UNESA
Objetivo: Comparar a eficácia midriática da Tropicamida a 1%, aplicada por meio de vaporizador em olhos fechados em relação à instilação
por gotas em olhos abertos em pacientes da Policlínica Ronaldo Gazolla, no Rio de Janeiro. Métodos: Ensaio clínico prospectivo, duplo cego,
controlado e randomizado realizado em 50 pacientes sem doenças oculares ou sistêmicas que comprometiam a dilatação pupilar. Os
pacientes foram submetidos à instilação de 01 gota de Tropicamida a 1% e aplicação de vaporizador do mesmo midriático no olho contralateral.
O olho em que se instilou o colírio permaneceu aberto, enquanto o olho vaporizado ficou fechado durante as aplicações da medicação. O
diâmetro pupilar foi medido com utilização de régua milimetrada, antes da aplicação da droga e 10, 20, 30 minutos após. A análise estatística
dos resultados foi realizada através do teste t de Student pareado e unicaudal com o programa Excel 2007 com nível de significância de 0,01.
Resultados: Dos 50 pacientes, 20 foram mulheres e 30 homens, com uma média de idade de 61,5 anos. A vaporização ocorreu em 50% dos
olhos direitos. Verificamos que ao compararmos os olhos em que houve vaporização com os que houve instilação, em um mesmo momento
de medição do diâmetro pupilar, não obtivemos diferença estatística significativa entre eles (p ≥ 0,07). No entanto, ao compararmos a
midríase dos grupos aos 10, 20 e 30 minutos com a medida do diâmetro pupilar antes da aplicação da Tropicamida, obtivemos p < 0,001 para
todas as comparações. Discussão:Este é o terceiro trabalho de uma série de trabalhos cientificos realizados por alunos de iniciação científica da
Universidade Estácio de Sá, que visa a promoção da saúde e estuda formas mais fáceis e eficazes de administração tópica de medicação
ocular. A população idosa estudada tem uma maior dificuldade para a aplicação de drogas instiladas, além de ser, na sua grande maioria,
usuária crônica das mesmas. O uso e a eficácia de colírios na forma de vapor tem sido tópico de variados estudos na literatura internacional.
Na Nova Zelândia, Craig JP e cols. (2007) realizaram um estudo em que compararam a eficácia de lubrificante artificial na forma de
vaporização com olho fechado contra instilação em olho aberto. O efeito na vaporização foi maior. Vaporizadores para lubrificação ocular em
olhos fechados estão disponíveis comercialmente em outros países. Na China, Wong CY e cols. (2003) obtiveram resultados midriáticos similares
aos nossos usando ciclopentolato vaporizado em olhos abertos de crianças. Nosso estudo, pioneiro no Brasil e no fato de realizar a
vaporização com os olhos fechados para midríase, demonstrou que a eficácia midriática da vaporização com olho fechado e da instilação com
olho aberto era semelhante. Este estudo reforça a eficácia midriática da vaporização com os olhos fechados, mostrando-se um método
promissor para a prática clínica diária na oftalmologia.
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TL-10
RELAÇÃO ENTRE OS ACHADOS EPIDEMIOLÓGICOS DEMOGRÁFICOS E ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS EM PACIENTES
DIABÉTICOS NO HOSPITAL DE VIAMÃO
Mariluce Silveira Vergara, André Simoni de Jesus, Manuel Augusto Pereira Volela
Curso de Especialização em Oftalmologia “Prof. Ivo Corrêa-Meyer”, Porto Alegre e Universidade Federal de Pelotas, RS
Objetivo: Relacionar os achados epidemiológicos da população avaliada com o controle metabólico, nível de acometimento visual e
alterações oftalmológicas no exame de fundo de olho. Métodos: Estudo transversal. Foram selecionados aleatoriamente pacientes
diabéticos e esses responderam um questionário e submeteram-se a exame oftalmológico. Foi utilizado o programa Stata 11.0 para
análise dos dados. Resultados: A amostra foi composta por 103 pacientes, dos quais 72 eram do sexo feminino, 66 de cor branca, a
idade média dos pacientes foi de 59 anos, 66 com renda aproximada de 1 salário mínimo, 60 tinham ensino fundamental incompleto, 78
referiam história familiar positiva, 47 apresentaram controle metabólico regular, 56 não realizavam acompanhamento nutricional, 75
apresentaram acuidade visual, com a melhor correção, de 20/40 ou melhor no olho direito e 76 no olho esquerdo. 29 pacientes usavam
insulina. Foram estatisticamente significativas as relações entre complicações retinianas com o uso de insulina e também com o
controle glicêmico. Também foi observado relação entre a baixa de visão com escolaridade, idade e baixa renda. Conclusão: Tendo em
vista os dados obtidos no estudo, observa-se nítida relação do controle glicêmico, bem como os fatores que o determinam, com o
desenvolvimento de retinopatia diabética e a consequente baixa de visão. Na população analisada replica-se a condução inadequada
da doença, reforçando a necessidade de adoção de medidas mais amplas para melhorar o controle e prevenir as complicações do
diabete mellitus. Descritores: diabete mellitus; retinopatia diabética; controle metabólico.
TL-11
ANÁLISE ESTRUTURAL E MOLECULAR DA AÇÃO DO BEVACIZUMABE INTRAVÍTREO NA NEUROGLIA RETINIANA DE
COELHOS RECÉM-NATOS A TERMO
André L. F. Portes, Maria Alice Fusco, Silvana Allodi, Mario Luiz Ribeiro Monteiro, Nadia Campos de Oliveira Miguel
Trabalho foi desenvolvido na vigência de auxílios concedidos pela CAPES, FAPERJ e CNPq. O trabalho não apresenta
conflitos de interesse.
Objetivo: Analisar os efeitos morfológicos e aspectos da função molecular na neuroglia retiniana em coelhos neonatos a termo, após
a aplicação intravítrea de 0,03ml/0,75mg bevacizumabe (BZMB). Métodos: Estudo prospectivo, controlado, randomizado, mascarado,
composto de cinco coelhos com 28 dias pesando 500gramas. Foi feito exame oftalmológico com biomicroscopia anterior e oftalmoscopia
indireta, pré e pós-injeção. Um olho de cada coelho foi escolhido como controle e o outro submetido ao BZMB intravítreo. No sétimo dia
os coelhos foram eutanasiados, os olhos enucleados e fixados para análise laboratorial qualitativa e quantitativa. Foram realizadas
técnicas de microscopia óptica e imunohistoquímica para presença de proliferação celular retiniana (PCNA) com marcação da expressão
de gliose retiniana (GFPA). As lâminas foram fotografadas e inseridas em programa digital para quantificação das marcações
imunohistoquímicas. Foram feitas análises pareadas por tipo de reação, utilizando-se o teste-t com nível de significância p=0,05.
Resultados: Não foram observadas alterações clínicas. Os resultados na microscopia óptica não mostraram alteração celular na
retina dos olhos controle, entretanto nos olhos tratados, algumas amostras mostraram maior quantidade de vacuolizações, principalmente
na camada ganglionar. Na imunohistoquímica ambas as análises demonstraram maior expressão no grupo tratado, tanto o PCNA com
diferença estatística significativa (p=0,032), quanto o GFPA (p=0,0009). Conclusão: O BZMB intravítreo também exerce influência na
neuroglia retiniana induzindo a formação de gliose. A modificação no perfil molecular de desenvolvimento retiniano pode comprometer
a sua diferenciação normal e levar ao surgimento de alterações organogênicas, mesmo sem repercussão clínica no momento. São
necessários novos ensaios para melhor caracterização desses efeitos.
Descritores: bevacizumabe, gliose, retinopatia da prematuridade.
TL-12
CATARATA: UMA DOENÇA COM AUMENTO PROGRESSIVO NA PREVALÊNCIA
Nathalia Bufolin, Letícia Matushita, Bruno Gil de Oliveira Machado, Aline Lopes Vidal, Camille Nogueira Reis Gurgel, Rafaela Miranda
Condé de Oliveira, Marcelo Matushita
UNIFESO
Introdução: A média de idade da população mundial está aumentado. A expectativa de vida dos brasileiros em 1900 não ultrapassava
os 35 anos, em 2000 atingiu 68 anos e a expectativa para 2025 é de que atinja os 80 anos. A prevalência de catarata, mesmo nos países
desenvolvidos, aumenta significativamente com o aumento da idade. Catarata é a denominação dada a qualquer opacidade do
cristalino, que não necessariamente afete a visão. É a maior causa de cegueira tratável nos países em desenvolvimento. A perda da
visão, uma das causas mais incapacitantes para o ser humano, tem uma relação muito estreita com a senilidade. As estruturas oculares
sofrem, de uma forma acumulativa, os inúmeros danos metabólicos e ambientais através dos anos. Com isto, as formas mais comuns
de patologias oculares são mais frequentes e mais debilitantes nos idosos. Sabe-se que os idosos que enxergam melhor sofrem menos
quedas, cometem menos erros com medicações, apresentam menos depressão e menor isolamento social, são mais independentes
e têm melhor qualidade de vida em suas casas, com menos perturbações emocionais, as quais, quando presentes, são atenuadas pela
assistência médica adequada. Embora a catarata seja uma patologia com diagnóstico muito fácil e simples, ainda é a principal causa de
deficiência visual relacionada ao envelhecimento, sobretudo nos países em desenvolvimento e nos subdesenvolvidos. O objetivo é
analisar a prevalência de catarata na população brasileira. Métodos: Estudo de caráter retrospectivo. Os dados foram obtidos através
do banco de dados do Departamento de Informação do Sistema Único de Saúde (DATASUS) durante o período de janeiro de 2008 a
dezembro de 2010. Resultados: Analisando os dados observamos que no período entre janeiro de 2008 e dezembro de 2010 houve
69.058 casos diagnosticados com catarata no território nacional. Dentre eles, 13.379 pacientes (19%) foram diagnosticados no ano de
2008, 24.224 pacientes (35%) no ano de 2009 e 31.455 pacientes (46%) no ano de 2010. Conclusão: Houve um aumento na
prevalência se analisarmos comparativamente os casos diagnosticados nos anos de 2008, 2009 e 2010 no Brasil. Este fato se deve
principalmente devido ao aumento da expectativa de vida da população, já que a catarata é uma doença que tem a idade-dependência
determinada. Portanto, devemos investir no diagnóstico precoce para evitar a cegueira e melhorar a qualidade de vida desta população.
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TL-13
CATARATA: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO NO HOSPITAL DAS CLNICAS DE TERESÓPOLIS CONSTANTINO OTTAVIANO
Nathalia Bufolin, Letícia Matushita, Bruno Gil de Oliveira Machado, Camille Nogueira Reis Gurgel, Aline Lopes Vidal, Marcelo Matushita,
Rafaela Miranda Condé de Oliveira
UNIFESO
Introdução: Catarata é a denominação dada a qualquer opacidade do cristalino, que não necessariamente afete a visão. É a maior
causa de cegueira tratável nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), há 45 milhões de cegos
no mundo, dos quais 40% são devidos à catarata. A cegueira por catarata incapacita o indivíduo, aumenta sua dependência, reduz sua
condição social e resulta em aposentadoria profissional precoce. As causas não estão bem definidas, porém estudos epidemiológicos
revelam associação de catarata à idade. Assim, estima-se que 10% da população norte-americana têm catarata e que esta prevalência
aumenta em 50% no grupo etário de 65 a 74 anos, enquanto em pessoas acima de 75 anos a incidência aumenta para 75%. Inúmeros
fatores de risco podem provocar ou acelerar o aparecimento de catarata, incluindo medicamentos (esteróides), substâncias tóxicas
(nicotina), doenças metabólicas (diabetes mellitus, galactosemia, hipocalcemia, hipertiroidismo, doenças renais), trauma, radiações
(UV, Raio X, e outras), doença ocular (alta miopia, uveíte, pseudoexfoliação), cirurgia intraocular prévia (fístula antiglaucomatosa,
vitrectomia posterior), infecção durante a gravidez (toxoplasmose, rubéola), fatores nutricionais (desnutrição). O objetivo é realizar
análise do perfil epidemiológico dos pacientes diagnosticados com catarata no Hospital das Clínicas de Teresópolis Constantino
Ottaviano (HCTCO). Métodos: Foi realizado estudo retrospectivo com análise de 306 pacientes diagnosticados com catarata no
período de janeiro a dezembro de 2010 no HCTCO. Resultados: Foram diagnosticados 306 pacientes no HCTCO entre janeiro e
dezembro de 2010. Destes pacientes, 130 eram do sexo masculino e 176 do sexo feminino. Analisando a faixa etária dos pacientes
houve 4 pacientes (1%) com idade inferior a 40 anos, 9 pacientes (3%) entre 40 e 49 anos, 30 pacientes (10%) entre 50 e 59 anos e
263 pacientes (86%) com idade superior a 60 anos. Conclusão: Houve uma prevalência em pacientes do sexo feminino e com idade
superior à 60 anos. Portanto, devemos prevenir os fatores de risco já que sabemos que a população da terceira idade tem a tendência
a aumentar não somente no Brasil como também no mundo.
TL-14
CIRURGIA DE CATARATA E IRIDOSQUISE
Flavia Almodin, Thales Abra de Paula, Maria Helena Lopes Amigo
Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal
Objetivo: Relatar um caso de paciente com quadro de iridosquise e sua evolução pós-cirurgia facoemulsificação. Relato de caso: O
presente estudo é um relato de caso realizado no Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal de facectomia com implante de lente intraocular
(LIO) em paciente com iridosquise e catarata branca em olho esquerdo (OE). Acuidade visual (AV) OE movimento de mão (MM). Foi
realizado cirurgia de facoemulsificação com implante de LIO num paciente sexo feminino de 63 anos. A técnica utilizada foi “stopandchop”
com utilização de quatro afastadores (ganchos) de íris. A LIO utilizada foi acrílica dobrável, sendo introduzida no saco capsular.
Paciente evoluiu no pós-operatório (PO) com córnea clara sem sinéquias, pressão intraocular (PIO) controlada e estável. Após 30 dias
de PO apresentava AV de 20/25 com correção. Paciente satisfeita. Conclusão: A conduta cirúrgica em pacientes com iridosquise deve
ser bem planejada e realizada por um cirurgião experiente. O implante de ganchos de íris tem papel fundamental no sucesso cirúrgico.
TL-15
CISTINOSE – RELATO DE CASO
Walter T. Bocchese, Volnei C. Regalin, Chrissiê F. Capitanio
Introdução: A Cistinose é uma doença genética, onde há um aumento intracelular da cistina, que se acumula na forma de cristais em
vários tecidos: globo ocular, rins, medula óssea, leucócitos e gânglios linfáticos. Há 3 formas clínicas: infantil ou nefropática, adolescente
e adulta. O diagnóstico é clínico, podendo ser confirmado pela dosagem da cistina intracelular dos leucócitos polimorfonucleares ou em
cultura de fibroblastos. Os autores relatam o caso de um paciente de 11 anos com cistinose, que apresentou alterações oculares e
quadro clínico renal. Ele foi submetido a transplante renal.
Relato do caso: A.S.N., 11 anos, sexo masculino, branco, encaminhado ao consultório oftalmológico para pesquisa de Síndrome de
Alport. Há cerca de 3 anos apresenta queixa de blefaroespasmo, fotofobia e baixa da acuidade visual. Aos 5 anos de idade procurou
atendimento médico por apresentar enurese noturna quando investigado por Nefrologista Pediátrico. Aos 8 anos, após biópsia renal, foi
realizado o diagnóstico de Glomeruloesclerose Segmentar Renal, que foi tratado com corticoesteróides, imunossupressores, antihipertensivo, antilipêmico e calcitriol. Ao exame oftalmológico apresentava acuidade visual não corrigida de 20/40 no olho direito, 20/50
no olho esquerdo, e 20/20 em ambos os olhos com correção. Ao exame biomicroscópico, verifica-se a existência de cristais iridescentes
no 1/3 anterior do estroma da córnea, estando a conjuntiva com a presença de grumos brancacentos. Exame fundoscópico não
apresentava alterações. Devido ao aspecto corneano, foi realizado o diagnóstico de Cistinose e a confirmação diagnóstica foi feita
através da dosagem de cisteína intraleucocitária. Então foi iniciado o tratamento com Cystagon® (bitartarato de cisteamina) 500mg de
6/6 horas. Comentários: A cistinose tem o diagnóstico laboratorial dificultado pelo pouco acesso à medida de cistina intracelular, que
é realizado em poucos centros mundiais. No entanto, o seu diagnóstico é praticamente patognomônico: cristais de cistina na córnea
associado com quadro clínico renal. O medicamento empregado é o bitartarato de cisteamina e sua dose deve ser ajustada de acordo
com a medida da cistina intraleucocitária. Conclusão: Com este caso clínico, salientamos a importância do oftalmologista no diagnóstico
das doenças sistêmicas associadas. O diagnóstico precoce possibilita a instituição precoce do tratamento, que pode postergar e
amenizar as conseqüências da patologia. A melhora do quadro ocular pode, eventualmente, ser um parâmetro da resposta ao
medicamento.
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Temas Livres
TL-16
CORREÇÃO DO CERATOCONE AVANÇADO COM ALTO ASTIGMATISMO TOPOGRÁFICO
Francisco Aécio Fernandes Dias, José Newton Dias da Escóssia
Introdução: Ceratocone é uma distrofia lentamente progressiva da córnea produzindo afinamento e seu consequente enfraquecimento
e deformação. Nosso objetivo é mostrar a eficácia da cirurgia de implante de anel intraestromal usando-se os novos segmentos de
menor comprimento de arco na correção do ceratocone avançado com altos astigmatismos topográficos. Método: Relato de casos de
cirurgia de implante de anel intraestromal em 02 pacientes com ceratocone avançado e com altos astigmatismos topográficos e
refracionais que não corrigia-se com o uso de óculos e não suportavam usar lentes de contato duras. Resultados: Caso 1: F.H.P., 33
anos, ceratocone AO. em OD; referência (aberrômetro) OD: -1,00 - 9,00 5º. A acuidade visual C/C 20/100-2. O paciente foi submetido
a implante de 2 segmentos de anel intraestromal de 120/200 simétrica e a 5-7mm. No 60º dia de PO encontrava-se com ref. (aberrômetro)
OD: -1,25 -1,00 4º e acuidade visual c/c 20/25. À keratometria (pentacam) no 60º dia de PO: 48.7 x 48.8 179º asit 0,1D. Caso 2: R.B.S.,
37 anos, ceratocone AO>OD. À keratometria (topografia) 44.8 x 52,36 173º astigm 7.54D, referência (aberrômetro) OE: Cyl -6.00 175º,
acuidade visual c/c 20/120. Paciente submeteu-se a implante de 2 segmentos de anéis de 90/250 postos simétrica e equidistantemente
por uma incisão no meridiano mais curvo e na zona ótica entre 5-7mm. No 30º dia de PO encontrava-se com ref. (aberrômetro) OD:
+0,50 -2,75 172º, acuidde visual c /c 20/25. À keratometria (topografia) 30º dia de PO:47.36 x 48.73 140 astigm 1.37d. Conclusão: A
cirurgia de implante de segmentos de anéis com menor comprimento de arco mostra-se eficaz tanto na reformulação da córnea como
na correção de altos astigmatismos topográficos em pacientes com ceratocone avançado.
TL-17
CRITICAL EVALUATION OF THE ULATRASONIC PACHYMETRY FOR IN VITRO CORNEAS
Gustavo Costa Pinheiro, Pedaro Machado Souza Leao, Sidney J Faria-e-Sousa, Victor A C Lincon, Liliane Ventura
Purpose : The recent advances in the surgical treatment of corneal diseases, like PRK and cross-linking, are demanding research on
the biomechanical properties of the cornea. Pachymetry is an important procedure in this endeavor. Ultrasonic pachymetry despite being
suitable for in situ corneas is not so good to the floppy corneas, freed from the eyeball. It requires many attempts to give reliable results.
To circumvent this problem we devised a mechanical pachymeter. This study tests it against the ultrasonic version. Methods: Eight
corneas, discarded from the Eye Bank, were measured with an A-scan ultrasonic (SONOMED©)and a mechanical pachymeter. The
latter was attached to an optical system and a portable computer to provide 10 X magnified images of the interface involving the tip of
the measuring rod and the cornea. The objective of the magnification was to control tissue compression. Each cornea was blindly tested
two times with both methods in an arbitrary order. A second experimenter took care of the material and the readings. It was established
in advance that any difference above 60 μm (10% of mild corneal edema) would be relevant. Results: Mechanical pachymeter presented
an index of repeatability of 59 μms (2SD from the mean difference of two consecutive measures)which was considered satisfactory.
The same index for the ultrasonic pachymeter was 63 μms albeit harmed by the fact that mean difference (19.5) was far from zero. This
suggests that the process of measurement probably altered the quantity, a relevant event not present in the mechanical method.
Another disadvantage of the ultrasonic instrument, corroborated by the experiment but not expressed in numbers, was the vast amount
of time consumed in each measurement to properly align the probe on the floppy cornea. A striking observation was that the mean
ultrasonic corneal thickness was 128 μms above the correspondent value of the mechanical device. Since it is impossible to know which
method was correct our tendency is to rely more on the mechanical device based on the repeatability performance. Conclusion:
Mechanical pachymetry with the magnification of the site of test seems to be a promising laboratory instrument for measuring the
thickness of corneas freed from the eyeball.
TL-18
DISTROFIA DE REIS-BÜCKLERS: RELATO DE TRÊS CASOS EM TRÊS GERAÇÕES: RELATO DE CASOS
Carolinne Santin Dal Ri, Wagner de Medeiros Schneider, Sergio Schneider, Marcia de Medeiros Schneider
Introdução: A distrofia de Reis-Bücklers é um distúrbio autossômico dominante, que aparece durante a primeira infância, e se
caracteriza por opacidades anulares que se estendem desde o centro da córnea até a sua periferia, adotando um aspecto de “favo de
mel”. O objeto do trabalho é relatar o caso de 3 pacientes do sexo feminino da mesma família, com diagnóstico clínico de distrofia de
Reis-Bücklers, que realizaram avaliação oftalmológica em nosso serviço em momentos distintos.
Relato de caso: Caso 1: A.S., 89 anos, com transplante de córnea em ambos os olhos (AO) em 1997, já com diagnóstico de distrofia,
a qual recidivou em 1999, data de sua primeira consulta em nosso serviço. Em 2010 a paciente retorna com queixa de diminuição da
acuidade visual e fotofobia. Ao exame a acuidade visual (AV) 20/60 em olho direito (OD), e 20/300 em olho esquerdo (OE); Pressão
intraocular (PIO) 18 em OD, e 16 em OE com uso de Latanoprost e Dorzolamida; Biomicroscopia (BIO) mostrando opacidade de córnea
em toda extensão do enxerto AO. Fundoscopia (FO) normal; Caso 2: M.S., 48 anos, com queixa de dor de forte intensidade, fotofobia,
diminuição súbita da acuidade visual e hiperemia no OD. Ao exame em 2011: AV 20/200 no OD 20/150 no OE; BIO evidenciando
ulceração de córnea no OD e opacidade corneana no OE; FO e PIO normais; Caso 3: G.S, 10 anos, primeira consulta em 2009, com
queixa de turvação visual, fotofobia e sensação de corpo estranho. Ao exame AV 20/30 em AO; BIO opacidade corneana central e em
média periferia em AO; FO e PIO normais.Discussão: Nos casos relatados observa-se o padrão hereditário da enfermidade que
acometeu gerações distintas da mesma família, como mostram outros casos descritos na literatura. O diagnóstico da distrofia de ReisBückler é feito principalmente a partir de dados clínicos, histopatológicos e genéticos. Se o tratamento conservador com colírios
hiperosmolares, géis ou pomadas lubrificantes e lentes de contato terapêutica não obtiver sucesso, a ceratofototerapia (PTK) com
excimer laser é o método de escolha hoje. O PTK pode ser utilizado várias vezes para postergar o transplante de córnea. Nas três
pacientes está sendo realizado tratamento conservador com colírios hiperosmolares e lubrificantes. Conclusão: Infelizmente, o estudo
genético para abordar a doença não se encontra plenamente disponível ficando apenas a clínica e o histopatológico, na maior parte das
vezes, as principais fontes de diagnóstico desta rara distrofia.
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Temas Livres
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TL-19
CERATITE SEVERA PELO USO DE COLÍRIO À BASE DE CETOROLACO DE TROMETAMINA: RELATO DE CASO
Lunna Maria Casimiro Sarmento¹, Lívia Gomes Martins², Raiza Luna Peixoto³, Ana Carolina Sarmento Baros4; Antônio de Pádua
Silveira5
Introdução: O cetorolaco de trometamina é um anti-inflamatório não esteroidal, inibidor não seletivo da ciclooxigenase (COX) com
propriedade analgésica. As formulações oftálmicas apresentam, na literatura, eficácia no tratamento de conjuntivite alérgica sazonal,
dor e fotofobia após cirurgias oftálmicas, ardência e queimação após cirurgia refrativa de córnea, retinopatias na prematuridade e
controle da inflamação após cirurgia de catarata. Apesar das ações comprovadamente benéficas do fármaco, estudos recentes
mostram efeitos adversos importantes após administração do medicamento. O objetivo do presente estudo é o relato de caso de
paciente que apresentou toxicidade corneana à administração de cetorolaco de trometamina. Métodos: Relato de caso. D.E.R.,
paciente feminina, 72 anos, branca, natural da cidade de Sousa - Paraíba, com um quadro de irritação ocular no olho esquerdo (OE),
fazendo uso de colírio à base de cetorolaco de trometamina há 15 dias. Resultados: Pelo exame biomicroscópico, observou-se
hiperemia conjuntival difusa e edema corneano moderado, envolvendo, principalmente, a área central da córnea. A coloração da
superfície ocular através da instilação de colírios de rosa bengala a1% e fluoresceína a 2%, revelou inúmeros pontos de retenção dos
corantes, principalmente, da rosa bengala. A paciente foi orientada a suspender o uso do cetorolaco de trometamina e iniciar tratamento
com colírio de prednisonola a 1%. Após alguns dias de tratamento, observou-se desaparecimento por completo das alterações
corneanas. Discussão: Algumas complicações oftalmológicas têm sido associadas ao uso do cetorolaco de trometamina como, por
exemplo, ceratite punctata, infiltração subeptelial, infiltrados estromais, anel corneano por resposta imune, defeitos corneanos persistentes
e, em casos mais graves, amolecimento da córnea. Entretanto, é preciso considerar que essas patologias apresentam causas
multifatoriais, não sendo possível atribuir sua manifestação exclusivamente ao uso desses anti-inflamatórios. Ademais, quando for
necessário prescrever cetorolaco de trometamina ou outros AINEs, é importante descartar fatores que possam contribuir potencialmente
para a toxicidade corneana.
TL-20
ASTIGMATISMO CORNEANO COM ALTA CERATOMETRIA. CERATOCONE?
Rosane de Oliveira Correa; Renato Ambrosio Jr; Isaac Carvalho de Oliveira Ramos, Deborah Fortuna Feres, Alexandre Ishizaki
Introdução: Descrever um caso de astigmatismo com elevada ceratometria diagnosticado inicialmente como Ceratocone.
Métodos: Foi realizada avaliação clínica oftalmológica complementada com exames de imagem. Resultados: L.M.G, masculino, 19ª,
estudante, natural do Rio de Janeiro, procurou serviço de oftalmologia devido a baixa visual progressiva, bilateral, desde a infância
diagnosticada como Ceratocone em outro serviço. Na sua historia pregressa negava: doenças sistêmicas e oculares, alergia e uso de
lentes de contato. Relatava historia familiar de HAS (pai). Ao exame oftalmológico apresentava: acuidade visual corrigida de 20/30 (-4.50
cil 5) no olho direito e 20/40 (-6,50 cil 177) no olho esquerdo; biomicroscopia e tonometria dentro da normalidade e fundoscopia com II
par craniano corado e escavação fisiológica, arcadas vasculares e maculas oftalmoscopicamente normais bilateralmente. Foram
realizados exames de Topografia de córnea com astigmatismo simétrico a favor da regra e elevada ceratometria, Paquimetria com
córnea fina central e distribuição normal; Tomografia de córnea sem sinais de ectasia, além de Aberrometria com alto índice de
aberrações de baixa ordem e estudo biomecânico da córnea dentro da normalidade em ambos os olhos.Discussão: O Ceratocone é
uma ectasia de córnea bilateral caracterizada por baixas propriedades biomecânicas e afinamento estromal inferior ou paracentral
levando à protrusão corneana e à baixa acuidade visual devido ao astigmatismo miópico irregular progressivo. Ocorre principalmente
em pacientes do sexo masculino, atópicos, com início durante a puberdade e progressão geralmente até a 3 ou 4 décadas de vida. O
diagnóstico pode ser feito através do exame oftalmológico complementado pela topografia de córnea e paquimetria. A tomografia e a
biomecânica da córnea podem detectar a doenca nos casos iniciais antes mesmo de haver sinais biomicroscópicos e baixa visual. O
tratamento baseia-se no uso de lentes de óculos nos casos mais leves e de lentes de contato rígida nos casos em que os óculos não
corrigem mais a irregularidade corneana. O implante de anel intraestromal pode ser realizado quando a elevada ceratometria e a
irregularidade corneana, assim como a intolerância ao uso de lentes de contato, já não permitem mais uma boa adaptação. Conclusão:
O crosslinking está indicado nos casos onde há progressão da doenca, detectada através da piora da acuidade visual e/ou aumento
da ceratometria pela topografia de córnea. A doença apresenta grande impacto social devido à limitação causada pela baixa visual
progressiva, síndrome do olho seco e alergia ocular encontrados nesses pacientes em idade escolar e economicamente ativa. O
diagnóstico correto nos casos iniciais e o segmento desses pacientes através de exames complementares é de fundamental importância
para detecção da progressão e escolha terapêutica adequada em cada fase da doença.
TL-21
MANEJO CLÍNICO E CIRÚRGICO DE UM CASO DE PENFIGÓIDE OCULAR CICATRICIAL EM ESTÁGIO IV
Daniel Sousa da Silveira, Kassandra Costa Chaves, Flávia Branco Cerqueira Serra Neves, Samayck Sheldan Lopes Barbosa, Agenor
Melo Filho
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Objetivo: Relatar um caso de Penfigóide Ocular Cicatricial em estágio IV, uma doença sistêmica autoimune caracterizada por processo
inflamatório crônico recidivante com cicatrização aberrante, mostrando o manejo clínico-cirúrgico adotado diante desta patologia.
Métodos: Relato de caso e revisão na literatura. Resultados: A.L., sexo feminino, 74 anos, atendida em consultório médico com história
de baixa acuidade visual (BAV) em ambos os olhos acompanhado de intenso lacrimejamento e sensação de corpo estranho há 7 anos.
Negava HAS/DM e relatava passado de tracoma na infância e de correção cirúrgica de entrópio cicatricial e triquíase em ambos os
olhos há 5 anos em outro serviço. Ao exame oftalmológico apresentava acuidade visual sem correção em olho direito: PL; AV S/C em
olho esquerdo conta dedos a 1 metro. Refração do OD e OE: sem melhora refracional.Biomicroscopia AO: presença de simbléfaro 360º,
com grande restrição do fundo de saco inferior; presença de anquilobléfaro; descompensação corneana AO (OD- importante
conjuntivalização e queratinização tornando limbo inviável e OE - edema corneano difuso com conjuntivalização restrita a 90º de zona
limbar). Pressão intraocular OD: impossível e OE:14mmhg (09h30). Fundoscopia em OD: impossível e em OE: sem alterações.
Discussão: Diante da investigação laboratorial para doença autoimune negativos e avaliação com a Clínica Médica (que sugeriu
iniciarmos imunossupressão com Meticorten associado ao Metotrexato) após constatação de outros sítios de mucosa atingidos.Em
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Temas Livres
relação ao tratamento tópico, deu-se preferência por colírios lubrificantes sem conservantes e géis oftálmicos. Após 75 dias de
imunossupressão, decidiu-se por transplante de membrana amniótica associado ao transplante de limbo autólogo em OD e biópsia
conjuntival por imuno-histoquimica (identificou-se anticorpos fluorescentes depositados na membrana basal do epitélio conjuntival).
Após 8 meses do procedimento cirúrgico e com diminuição gradativamente dos imunossupressores, tem-se ao exame oftalmológico:
AV s/c: OD - Conta dedos a 5 metros; Refração: OD - sem melhora refracional; Biomicroscopia: OD - persistência de alguns simbléfaros,
restrição de fundos de saco, anquilobléfaro, opacificação corneana com conjuntivalização em periferia e área paracentral, porém com
centro levemente transparente; PIO: OD - 13mmhg (12h15). Num futuro breve, junto ao paciente e seus familiares, tem-se a opção de
indicar ceratoprótese devido ao quadro grave e recidivante do caso.
TL-22
GLAUCOMA POR RETROCESSO TRAUMÁTICO DO SEIO CAMERULAR – RELATO DE CASO
Dias L.A., Motta C.T.P.S., Agrizzi F., Canelhas R.O., Crespo F.H.S.C., Caetano G.J., Coblentz J., Motta, M.M.S
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Hospital Universitário Gaffrée e Guinle – Rio de Janeiro, RJ /
Brasil
Objetivo: Relatar um caso de glaucoma por retrocesso angular unilateral e ressaltar a importância do diagnóstico e tratamento precoces.
Métodos: Avaliação do paciente com registro em prontuário das consultas, fotografias e exames complementares: campo visual,
paquimetria, retinografia e HRT. Resultado: P.M.C., 51 anos, branco, sexo masculino, queixando-se de alteração visual em olho esquerdo
(OE). História de trauma contuso em OE por agressão há 15 anos. Ao exame, apresentava acuidade visual corrigida de 20/20 em ambos
os olhos; biomicroscopia evidenciando roturas do esfíncter da íris em OE. Tonometria de aplanação: 13 /19 mmHg. Já se encontrava em
uso de bimatoprosta, dorzolamida e timolol em OE. Realizada gonioscopia, que evidenciou retrocesso iriano em OE. Fundo de olho: normal
em OD e nervo óptico com escavação de 0,6 x 0,4 profunda, com depressão do anel inferior em OE. Solicitados campo visual e
paquimetria, ambos normais; HRT com áreas suspeitas em OE. Um ano após a primeira consulta, foi evidenciado aumento da escavação
em relação à primeira consulta, HRT e campo visual com piora evolutiva em OE, sendo indicada trabeculectomia com mitomicina em OE.
Discussão: O segmento anterior é a porção mais acometida do olho em traumas contusos, sendo o hifema a forma mais comum e mais
precoce dos achados clínicos. Após a absorção do hifema, o retrocesso angular é a principal alteração encontrada no segmento anterior.
Para que se desenvolva glaucoma é necessário pelo menos um retrocesso angular de 180°. O glaucoma pode desenvolver-se muitos
anos após o trauma, sendo necessário o acompanhamento de pacientes com história de trauma ocular. Um grande número destes
pacientes não responde ao tratamento clínico, evoluindo para o tratamento cirúrgico, preferencialmente com implante de drenagem.
TL-23
RELATO DE CASO: GLAUCOMA ASSOCIADO À SÍNDROME DE COGAN-REESE.
Medeiros CS, Merlo Filho WT, Araújo TR, Marinho R, Alonso S. R..
Santa Casa da Misericórdia
Objetivo: Relato de caso de glaucoma secundário à Síndrome irido-endotélio corneana – Síndrome de Cogan Reese. Paciente avaliado
na 1ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do RJ, apresentando as alterações clínicas, fisiopatológicas e propedêuticas relevantes
ao diagnóstico e análise comparativa da literatura. Métodos: Anamnese e exame clínico oftalmológico completo de paciente feminina, 56
anos, negra encaminhada em julho/2010, mantendo acompanhamento no mesmo Serviço até a presente data. Apresentava diagnóstico de
glaucoma unilateral (OD) em uso de beta bloqueador tópico e acetazolamida oral. No exame a melhor acuidade visual com correção: OD
- CD 2m; OE - 20/20 J1. Na inspeção notava-se corectopia no OD e anisocoria. Hipofunção pupilar OD, com reflexos lentos. À biomicroscopia
revelava ectrópio uveal, numerosos nevos pigmentares sésseis (Cistos) na superfície da íris com aspecto de prata batida do endotélio
corneano e sinéquias anteriores periféricas. A tonometria de aplanação de Goldmann (TAG) 28/14 mmHg (10Hh). Na fundoscopia
observamos escavação assimétrica,0,9H X 0,9V // 0,5H X0,5V; com alteração do padrão ISNT e presença de atrofia peripapilar. Exames
complementares de microscopia especular da córnea demonstraram acentuada alteração das células no olho acometido, com presença
de pleomorfismo, dismorfismo e polimegatismo. Discussão: A síndrome endotelial iridocorneana é uma rara síndrome. Predomina em
pessoas leucodérmicas, sexo feminino, com idade de apresentação, usualmente, a partir da terceira década de vida. É, frequentemente,
progressiva e unilateral. Há relatos de casos bilaterais, mais comuns em homens. No caso relatado observaram-se alterações iridocorneanas,
endoteliais, de apresentação unitateral, progressiva e glaucoma secundário descritas na literatura, porém a paciente era negra com faixa
etária atípica. A paciente não apresentou controle da pressão intraocular com uso medicamentoso de forma satisfatória, desta forma a
maioria dos pacientes evoluem para cirurgia, com isso a necessidade de diagnóstico precoce da Síndrome de Cogan Reese.
TL-24
PREVALÊNCIA DE GLAUCOMA EM PACIENTES PORTADORES DE ESCLEROSE SISTÊMICA
Beatriz de Abreu Fiuza Gomes, Marcony Santhiago, Mário Newton L. de Azevedo, Haroldo V. Moraes Jr.
Objetivo: Avaliar a prevalência de glaucoma em pacientes portadores de esclerose sistêmica (ES). Métodos: Foram incluídos 45
pacientes com ES. Pacientes que apresentavam ES sine escleroderma, síndrome de superposição, diabetes mellitus ou hipertensão
arterial grave não foram incluídos no estudo. Todos os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico completo. Pacientes
suspeitos de glaucoma foram submetidos a campo visual computadorizado (CVC) e gonioscopia. Os pacientes que apresentaram
alteração no CVC sugestiva de glaucoma correspondendo as alterações do nervo óptico foram considerados portadores de glaucoma.O
ângulo da câmara anterior foi considerado estreito na impossibilidade de se observar a porção pigmentada da malha trabecular em 270o
ou mais de extensão. Do contrário foi considerado aberto. Os critérios para diagnóstico e classificação de glaucoma utilizados neste
estudo foram baseados na literatura. Resultados: Foram incluídos 18 (40%) pacientes com ES cutânea difusa e 27 (60%) com cutânea
limitada, 5 (11,1%) eram do sexo masculino e 40 (88,9%) do sexo feminino. A média de idade foi 51 anos e a média do tempo de duração
da doença foi 10,9 anos. A prevalência de glaucoma nesta amostra foi 13,3%. Cinco (11,1%) destes pacientes apresentaram glaucoma
primário de ângulo aberto (GPAA) e 1 (2,2%) paciente apresentou glaucoma primário de ângulo fechado. A média da PIO foi 14 mmHg
com desvio padrão de 3,4 mmHg, variando de 8 a 24 mmHg. Dos 5 pacientes com GPAA, apenas 2 já apresentavam previamente o
diagnóstico de glaucoma.Conclusão: Pacientes com ES apresentam alta prevalência (11,1%) de GPAA.
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Temas Livres
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TL-25
NANOFTALMIA COM GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO E DISTROFIA PIGMENTAR DA RETINA
Ruiz Alonso; Isabela Rodruigues Arantes, James Valeixo, Marinapeixoto Martins Vieira, Thais Fonseca Arnoni
Santa Casa de Misericórdia
Resumo: Relato de caso de nanoftalmia apresentando alterações morfológicas características e acompanhado de distrofia pigmentar
da retina. Embora seja conhecida a associação de nanoftalmia, glaucoma de ângulo fechado e distrofia do epitélio pigmentar da retina,
a ocorrência dessas três patologias concomitantemente é rara. Seu reconhecimento, é importante uma vez que a distrofia retiniana
provoca um deficit visual ainda maior nestes pacientes. Relato de Caso: Paciente, 38 anos, masculino, branco, apresentando baixa
acuidade visual desde a infância e crises de glaucoma agudo há 6 meses foi encaminhado ao Serviço de Oftalmologia da Santa Casa
de Misericórdia do Rio de Janeiro para avaliação. Foi diagnosticado como um quadro de nanoftalmia com fenda palpebral estreita,
microcórnea, câmara anterior rasa, cristalino aumentado, ângulo estreito e glaucoma refratário ao tratamento clínico. Na fundoscopia
observamos drusas difusa de papila e retina. O paciente evoluiu com glaucoma de ângulo fechado de difícil controle clínico, sendo
realizada trabeculectomia com esclerotomia descompressiva e posteriormente facectomia em ambos os olhos. Discussão: O nanoftalmo
apresenta diâmetro axial reduzido, fendas palpebrais estreitas, microcórnea, cristalino de tamanho aumentado, câmara rasa e ângulo
estreito. Drusas generalizadas de papila e retina dificultam muitas vezes a avaliação do nervo óptico. Existem evidências que essas
alterações retinianas ocorrem não por um processo degenerativo, mas por disparidade entre o crescimento escleral e retiniano
associado a má formação de pigmentos. A biometria ultrassônica é de grande valia para determinar se a redução de tamanho é limitada
a uma estrutura ou confinado a um segmento. Existem relatos na literatura internacional de casos de nanoftalmia com alterações
retinianas. Na literatura nacional casos como esse são ainda raros. Diante de olhos com tais características é imprescindível o
acompanhamento e o conhecimento de suas complicações, uma vez que além do glaucoma de ângulo estreito, esses pacientes podem
ter deterioração do campo visual também pela distrofia pigmentar retiniana. Além disso, é de fundamental importância tentar uma terapia
conservadora nesses pacientes antes de indicar procedimentos cirúrgicos, uma vez que as características morfológicas desses olhos
dificultam a cirurgia.
TL-26
PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON NA NEUROSSÍFILIS: RELATO DE CASO
Gustavo Costa Pinheiro, Daniela Tiemi Nagatsuyu, Andre Marcio Vieira Messias, Paulo Igor Rauen
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de São Paulo - FMRP USP – Ribeirão Preto
Introdução: Descrever achados oculares típicos em caso de neurosífilis, dentre eles a pupila de Argyll Robertson. Relato do caso:
Paciente do sexo masculino,50 anos, com queixa de redução da acuidade visual em ambos os olhos, associada a perda de equilíbrio
e da força motora em membros inferiores, há aproximadamente um ano. Apresentava acuidade visual com melhor correção para longe
de 20/200 em OD e movimento de mãos em OE. Ao exame de biomicroscopia presença de pupila de Argill-Robertson. Na fundoscopia
foi observado palidez de papila e perda difusa da camada de fibras nervosas, confirmada com tomografia de coerência óptica (OCT).
Diagnóstico de neurossífilis foi confirmado com exame de ressonância magnética do encéfalo e punção lombar. O paciente foi
submetido a tratamento com penicilina intravenosa, com melhora do equilíbrio e força motora, além de melhora discreta da acuidade
visual, todavia os reflexos pupilares mantiveram- se inalterados. Discussão: A pupila de Argyll Robertson é causada por uma lesão nas
células da região pré-tectal do cérebro, havendo prejuízo na transmissão de sinais da retina via núcleo pré-tectal até o núcleo de
Edinger-Westphal. Isso resulta em ausência de reflexos consensual e direto, e preservação do reflexo de acomodação, que utiliza uma
outra via de transmissão.(1)Outros achados são: dilatação insatisfatória com instilação de atropina, preservação da sensibilidade
retiniana à luz e pupila pequena.A principal causa é a neurossífilis. Outras causas são: etilismo crônico, encefalite, esclerose múltipla,
doenças degenerativas do SNC, tumores cerebrais, sarcoidose e neuroborreliose.(2) Berkowitz também destacou sua ocorrência em
pacientes com diabetes mellitus, visto que apresentam uma neuropatia autonômica.Neurosífilis deve ser considerada como diagnóstico
diferencial, sempre que a pupila de Argill-Robertson for detectada. Trata-se de procedimento simples, não invasivo e sem custos
adicionais, que pode auxiliar na detecção dessa doença que pode ter evolução dramática na ausência de tratamento adequado.
TL-27
COLOBOMA DE DISCO ÓPTICO CONGÊNITO UNILATERAL À DIREITA
Paola L. Maia, Klicia Molina, Jaime Guedes
UFRJ
Objetivo: Relatar o caso de uma paciente com coloboma de disco óptico unilateral diagnosticado na primeira infância. Métodos:
Paciente de 27 anos, sexo masculino, teve sua primeira consulta oftalmológica aos dois anos de idade, tendo sido encaminhado pela
mãe que referia impressão de que o filho tinha baixa acuidade visual. Nessa ocasião, foi realizado exame oftalmológico completo e
solicitados ultrassonografia ocular, tomografia computadorizada das órbitas, do crânio e dos seios da face. Resultados: Ao exame
clínico foram observados acuidade visual sem correção de 0.67 no olho direito e visão de vultos no olho esquerdo. Havia também
presença de nistagmo unilateral à direita. A ultrassonografia ocular e a tomografia computadorizada das órbitas evidenciaram presença
de um coloboma de nervo óptico e opacidades vítreas no olho esquerdo, enquanto a tomografia computadorizada do crânio e a dos
seios da face revelaram-se normais. Discussão: É importante uma anamnese e exame clínico completos para diagnosticar alterações
como colobomas. Colobomas de disco ópticos congênitos podem evoluir sem piora do quadro e também sem comprometimento maior
da qualidade de vida. Um exemplo disso é o paciente em questão que segue acompanhamento ambulatorial mantendo-se estável até
os dias de hoje.
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Temas Livres
TL-28
NEURITE ÓPTICA COMO APRESENTAÇÃO INICIAL DA ESCLEROSE MÚLTIPLA
Juliana dos Santos Nunes, Andre Andrade Machado, Rafael W. Guimaraes, Andre Luis Freire Portes
Hospital Federal de Bonsucesso
Objetivo Relatar um caso de esclerose múltipla que iniciou com acometimento oftalmológico sem sintomatologia sistêmica. Métodos:
Foram realizadas avaliação clínica, neurológica e oftalmológica, exames de imagens (ressonância magnética de crânio e ultrassonografia ocular), exames laboratoriais (VDRL, FTAAbs, ECA, FAN e C-Anca, VHS, Proteina-C) e exames oftalmológicos específicos
(retinografia simples, angiografia fluoresceínica e campimetria visual periférica). Resultados: Paciente J.N.L.A, 41 anos, sexo feminino,
branca, procurou o serviço com queixa de baixa acuidade visual em olho esquerdo (OE) há 1 semana. Paciente foi atendida
previamente no serviço há 4 meses para revisão de óculos e todo exame oftalmológico apresentava sem alterações. Ao exame
oftalmológico apresentava acuidade visual com correção em olho direito (OD) 20/25; OE: 20/80; biomicroscopia do segmento anterior
normal em ambos os olhos (AO) e pressão intraocular 16/16mmhg às 17:00h . No exame fundoscópico OD: discreta palidez temporal
setorial; OE: borramento nos bordos do disco óptico. O resultado da angiografia fluoresceínica (AF) foi discreto vazamento tardio do
nervo óptico em OE, ultrassonografia B demonstrou aumento do diâmetro do disco óptico retro-orbitário (4.2 mm) em OE. Campo visual
periférico OD normal e aumento da mancha cecal em OE e ressonância magnética sugeriu desmielinização subcortical em lobo frontal.
Todos os exames laboratoriais foram negativos exceto fator antinuclear: 1/160 e proteína C: 0.44mg/dl.A avaliação neurológica também
confirmou o diagnóstico de doença desmielinizante. Discussão: O diagnóstico de esclerose múltipla foi realizado com base na história
e nos achados clínicos, confirmados através do resultado da ressonância nuclear magnética (RM). Pacientes que no primeiro episódio
de neurite óptica apresentam evidências de lesões na RM ponderada em T2, mas sem evidencia clínica de EM tem um risco de 56%
de desenvolver EM dentro de 10 anos; os que não apresentam lesões têm risco de 22%. A importância deste trabalho é alertar aos
oftalmologista para apresentação clínica inicial da esclerose múltipla com um primeiro episódio de neurite óptica (acontece em 38%), e
a possibilidade do paciente desenvolver EM no seguimento clínico de uma neurite óptica, alertando a necessidade de acompanhamento
oftalmológico, clínico e neurológico regular.
TL-29
PARESIA DO IV NERVO APÓS TCE
Eduardo da Costa Alemão Moraes, Patrícia Cortez Bona D’Oliveira, Francisco Bandeira e Silva
Hospital Federal dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro - RJ
Objetivo: Expor quadro de paresia do IV nervo em paciente com TCE de longa data, evidenciando que a apresentação clínica no longo
prazo pode deixar de ser tão característica em função das compensações. Métodos: Paciente 56 anos, masculino, sem comorbidades,
apresenta diplopia binocular vertical após TCE há 6 anos. Não apresentava outras manifestações neurológicas. Acuidade visual
corrigida de 1,0 em cada olho. Biomicroscopia, fundoscopia e tonometria normais. Apresentava esotropia e hipertropia à direita nas
posições abaixo, tendo as seguintes medidas no teste de cobertura com prismas, ao fixar com o olho direito:
ORTO
FOD 10 DP D/E
FOD 25 DP D/E
ORTO
FOD 8 DP D/E2 DP ET
FOD 25 DP D/E
ORTO
FOD 6 DP D/E2 DP ET
FOD 20 DP D/E4 DP ET
Resultados: Neuroimagem sem alterações. Pela interpretação do exame oftalmológico acima concluiu-se que trata-se de paresia de
nervo troclear. Tendo em vista que, no caso do paciente, predomina a hipertropia em campo vergencial à esquerda com pouco
componente de esotropia, o tratamento planejado seria debilitar o oblíquo inferior. O paciente não quis submeter-se à cirurgia. Discussão:
Deve-se estar atento a queixas oftalmológicas após TCE, ainda que tardias, pois podem representar lesões neurológicas ou musculares
não percebidas em um primeiro atendimento.
TL-30
SÍNDROME DE DUANE – RELATO DE CASO
Dias L.A., Motta C.T.P.S., Agrizzi F., Canelhas R.O., Crespo F.H.S.C., Caetano G.J., Coblentz J., Motta, M.M.S.
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Hospital Universitário Gaffrée e Guinle – Rio de Janeiro, RJ /
Brasil
Objetivo: Relato de caso de síndrome de Duane, ressaltando a importância do seu diagnóstico. Métodos: Avaliação clínica da paciente
e registro em prontuário das alterações encontradas. Resultados: E.M.G., 1 ano, branca, sexo feminino, nascida de parto normal, a
termo, gestação com oligodramnia. Mãe relata que a criança apresenta limitação de movimento do olho esquerdo (OE) desde o
nascimento. Ao exame oftalmológico, paciente apresenta fixação CSM em ambos os olhos (AO), com reflexo luminoso centrado na
posição primária em AO, porém com restrição de abdução do OE, não ultrapassando a linha média. Movimentos de adução preservados
em AO, porém com retração palpebral à máxima adução do OE. Feita oclusão do olho direito (OD), resultando em comportamento
inquieto da criança. Retinoscopia: OD +2,50 = -1,00 cil a 180º e OE +3,00 = -1,00 cil a 10º. Pressão intraocular (pelo tonômetro de
Perkins): 10 / 11 mmHg; fundoscopia dentro da normalidade. Firmou-se o diagnóstico de síndrome de Duane tipo I, sendo proposta
oclusão de OD durante duas horas por dia, não sendo indicado tratamento cirúrgico. Discussão: A síndrome de Duane caracteriza-se
por retração do bulbo ocular em máxima adução, causada por co-contração dos músculos retos medial e lateral. Segundo a classificação
de Huber, o caso descrito corresponde ao tipo I, que se caracteriza por abdução ausente ou limitada, com adução normal ou
discretamente limitada, além de paralelismo ocular em posição primária ou esotropia de pequeno ângulo. Como o olho afetado encontrase na posição primária, sem estrabismo ou torcicolo, a cirurgia não está indicada.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 312-31
Temas Livres
323
TL-31
SÍNDROME DE BROWN – RELATO DE CASO
Dias L.A., Motta C.T.P.S., Agrizzi F., Canelhas R.O., Crespo F.H.S.C., Caetano G.J., Coblentz J., Motta, M.M.S.
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Hospital Universitário Gaffrée e Guinle – Rio de Janeiro, RJ /
Brasil
Objetivos: Relatar um caso de Síndrome de Brown, ressaltando a importância de seu diagnóstico através de exame clínico.
Métodos: Avaliação do paciente com registro em prontuário das consultas, fotografias e filmagem. Resultado: P.V.S.S., 5 anos, sexo
masculino, negro, acompanhado do pai com queixa de desvio ocular à direita. Ao exame oftalmológico apresentava acuidade visual de
20/20 em ambos os olhos, biomicroscopia sem alterações, exame de fundo de olho normal. Ao exame de motilidade, apresentava
paralelismo ocular em posição primária, porém com restrição da ação do músculo oblíquo superior em olho direito (OD), presença de
downshoot, e leve retração palpebral à adução do OD. Teste de ducção forçada confirmando restrição mecânica em OD, confirmando
o diagnóstico de Síndrome de Brown, sendo o paciente acompanhado ambulatorialmente. Discussão: A síndrome de Brown é
caracterizada por grande limitação de elevação em adução, elevação ligeiramente diminuída ou normal na abdução, anisotropia em “Y”
ou “V”, intorção do olho em supraversão e ducção forçada positiva. Sua fisiopatologia se deve à inelasticidade do músculo oblíquo
superior ou por sua contenção em sua própria bainha. Ocorre em um para cada 400 a 450 pacientes estrábicos (Estados Unidos), com
maior incidência nas mulheres (55%) e envolvimento do olho direito mais frequente (66%). A forma bilateral é rara (10-18% dos casos).
Esta síndrome pode ser dividida em congênita, como no caso descrito, e adquirida após processos inflamatórios que envolvam a
musculatura ocular extrínseca. Várias cirurgias foram descritas para a síndrome de Brown, como a tenotomia, luxação do músculo
oblíquo superior na tróclea, e expansão do tendão do músculo oblíquo superior com silicone, porém, no presente caso não havia
indicação cirúrgica pela ausência de torcicolo ou um desvio vertical que prejudicasse sua qualidade de vida.
TL – 32
SÍNDROME DE FROUXIDÃO PALPEBRASL ASSOCIADA À DACRIOCISTITESídney Julio de Faria e Sousa, Régia Maria Gondim
Ramos Sobral, Gustavo Pinheiro
Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (USP-RP), São Paulo
Objetivo: Relatar caso de síndrome de Frouxidão Palpebral associada à dacriocistite. Métodos: N.C.N, 75 anos, sexo feminino,
branca, procedente de Ribeirão Preto-SP, foi admitida em 25/02/2010 no ambulatório de oftalmologia do HC/USP-RP apresentando
queixa de baixa acuidade visual em olho esquerdo associado à intensa secreção mucóide, dor e prurido. Relatava início do quadro
clínico há 02 anos, com episódios frequentes e recorrentes de secreção abundante, hiperemia e ptose. Relatava quadro de dacriocistite
em olho esquerdo há aproximadamente 01 ano refratária a tratamento com Cefalexina, Azitromicina, Bactrim e Ofloxacina tópica, sendo
avaliada em diversos serviços de oftalmologia, porém sem resolução nem melhora do quadro clínico apresentado. A acuidade visual
com correção era de 0,3 em OD e conta dedos a 3 metros em OE. À biomicroscopia apresentava catarata nuclear em OD e em OE
apresentava ptose, reação papilar em conjuntiva tarsal superior, meibomite, hiperemia conjuntival, córnea com opacificação leve e
difusa, neovascularização limbar 360graus, presença de secreção purulenta à expressão ponto lacrimal. Resultados: Prescrevemos,
novo tratamento para a dacriocistite e orientamos a paciente a usar protetor de acrílico em OE para dormir, minimizando traumatismos
oculares durante o sono. A paciente evoluiu com melhora gradual dos sintomas, havendo regressão do quadro inflamatório ao final de
02 meses. Discussão: A síndrome de frouxidão palpebral, por sua pouca frequência nos atendimentos de oftalmologia, embora não
rara, ainda se apresenta como uma entidade subdiagnosticada. Este caso ajuda a difundir maiores conhecimentos sobre esta entidade
clínica, permitindo assim uma abordagem precoce, proporcionando tratamento adequado ao paciente.
TL-33
DOENÇA INFLAMATÓRIA IDIOPÁTICA DA ÓRBITA – RELATO DE CASO
Turiel, P.R.F; Celli, L.F.C; Machado, A.A; Portes, A.L.F
Hospital Federal de Bonsucesso
Objetivo: Relatar um caso de pseudotumor inflamatório de órbita (PTIO) em uma paciente atendida no serviço de oftalmologia do
Hospital Federal de Bonsucesso. Métodos: Avaliação clinica e oftalmológica, ressonância magnética de crânio (RM), angioressonância,
ultrassonografia ocular (USG), hemograma, coagulograma, transaminases, uréia, eletrólitos, bilirrubina total e frações, creatinina,
fosfatase alcalina, gama gt, glicose, fator antinuclear, proteína C reativa, fator reumatóide, antiestreptolisina O, VHS e EAS. Relato de
caso: Paciente I.L.A.C., 13 anos, branca, estudante, natural e procedente do Rio de Janeiro, queixava-se de cefaléia, turvação visual,
hiperemia conjuntival e edema periocular AO há 30 dias. Ao exame oftalmológico: motilidade ocular: restrição da motilidade do reto medial
e superior, AV: 20/20 J1 AO, PIO: 15/15 mmHg, biomicroscopia: hiperemia conjuntival e edema palpebral AO, FO: edema de papila AO
em provável processo de resolução, tortuosidade vascular aumentada, mácula livre e retina aplicada 360º. Foi solicitada RM e
angioressonância, pela suspeita de trombose de seio sagital, as quais vieram sem alterações. Os marcadores de atividade inflamatória
estavam aumentados. Iniciou-se tratamento com prednisona 30mg/dia e acompanhamento com ultrassonografia ocular. Após redução
do corticóide, para a dose de 5 mg em dias alternados, a paciente apresentou recidiva do quadro, necessitando ajuste da dose de
manutenção e acompanhamento com USG ocular até o presente momento. Discussão: O diagnóstico desse caso clínico é PTIO,
devido aos achados da história clínica característica da doença, como as alterações encontradas no olho, a exclusão de outras
patologias através de exames laboratoriais e de imagem e a melhora do quadro após tratamento com corticóide por via oral 30mg/dia
e redução gradual por um período de aproximadamente três meses. A importância deste caso é alertar que a PTIO é uma doença de
exclusão, caracterizada por lesões não neoplásicas e não infecciosas, de ocupação de espaço, tendo apresentação na terceira a
sexta década de vida, com aparecimento agudo de dor, edema e hiperemia periorbitária. Geralmente é unilateral, porém em crianças o
envolvimento bilateral pode ocorrer.
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Temas Livres
TL-34
MENINGITE DECORRENTE DE SINUSITE MAXILAR EM UM ADOLESCENTE: RELATO DE CASO
Rodrigo Teixeira Santos1, Juliana de Sá Freire Medrado Dias2, Erika Marques Demori3;
Hospital Municipal da Piedade, Rio de Janeiro (RJ)
Objetivo: Relatar o caso de um paciente com sinusite maxilar com complicações infecciosas. Discutir as causas, a evolução, a
conduta e a propedêuticas preventiva. Métodos: Adolescente 13 anos, com quadro compatível com sinusite maxilar e celulite retrorbitária,
apresentou queda do nível de consciência e convulsões tônico-clônicas, sendo constatado empiema subdural e líquor turvo, confirmando
meningite. Ficou internado no CTI cerca de um mês, com suporte ventilatório e antibioticoterapia venosa. O empiema foi drenado por
duas vezes, evoluiu com melhora e continuou antibióticos na enfermaria até a alta hospitalar. Negou comorbidades e uso de medicação.
Relato de trauma em órbita direita aos 8 anos com o guidão da bicicleta, apresentou atendimento oftalmológico na época que não
evidenciou alterações clínicas, porém não realizou exames de imagem. Resultados: Após cerca de 6 meses de sua internação, nega
dor, diplopia ou qualquer alteração visual. Ao exame: AV s/c: 1,0 J1 AO, restrição do m. reto inferior, enoftalmia discreta, distopia inferior
OD, exoftalmometria (Luedde) 16/18mm, pálpebras com oclusão completa, biomicroscopia e fundoscopia sem alterações, PIO 12/
12mmHg. A tomografia computadorizada mostrou assoalho OD não íntegro (imagem sugestiva de fratura em blow out) com solução de
contiguidade para o seio maxilar direito. Discussão: As complicações mais frequentes de rinossinusite aguda, que ocorrem mais em
jovens, são as oculorbitárias. Há possibilidade de o paciente ter apresentado sinusite que evoluiu para celulite retrorbitária e meningite
com osteomielite do assoalho da órbita, como também é possível ter ocorrido fratura de órbita na infância que facilitou a evolução para
meningite. Portanto, faz-se importante padronizar exames propedêuticos para avaliar casos semelhantes e ter cuidado no tratamento
de sinusites.
TL-35
HEMORRAGIA ORBITÁRIA E HEMATOMA SUBPERIOSTEAL APÓS FRATURA ORBITÁRIA MEDIAL POR MANOBRA DE
VALSALVA - RELATO DE CASO
Melina Cavichini Cordeiro, Nilson Lopes da Fonseca, José Ricardo Carvalho Lima Rehder
Faculdade de Medicina do ABC
Objetivo: Descrever um caso atípico de hemorragia orbitária e hematoma subperiosteal severos após manobra de Valsalva, ressaltando
a importância de uma conduta imediata no prognóstico visual do paciente. Relato do caso: Paciente de 17 anos, com queixa de olho
direito saltado há 4 dias, acompanhado de dor ocular de forte intensidade à direita, baixa acuidade visual severa do olho direito, náuseas
e vômitos. Negava história de trauma, antecedentes pessoais sistêmicos ou oculares, assim como uso de medicações.Afirmava ter
chorado copiosamente no velório do avô há 5 dias. Á ectoscopia observava-se no olho direito: proptose axial, quemose, discreta ptose
palpebral e dimimuição severa da motilidade ocular em todas as versões. Notava-se média midríase fixa à direita (DAR). Acuidade visual
sem correção: OD = CD 30 cm e OE = 20/20. Na tonometria de aplanação observou-se OD = 35 mmHg e OE = 12mmHg às 14 horas.
O exame de ressonância nuclear magnética de órbita evidenciou uma massa isodensa em T1 e hiperdensa em T2 ocupando a região
orbitária superior e seio etmoidal à direita. O exame de tomografia computadorizada de órbita mostrou uma imagem sugestiva de fratura
em parede medial orbitária direita em blow- in. O exame de angioressonância craniana apresentou-se dentro dos limites de normalidade.
Os exames laboratoriais não sugeriram coagulopatias ou discrasias sanguíneas. Aventou-se a hipótese orbitária de hematoma
subperiosteal de grande dimensão secundário ao dano em ramo arterial etmoidal ocasionado pela fratura em blow-in do osso etmoidal.
Imediatamente foi introduzido corticoide e analgesia de administração endovenosa, colírios lubrificantes e hipotensores, proteção
ocular, compressas geladas a cada 2 horas e realizada cantotomia lateral direita. O quadro manteve-se inalterado após a conduta inicial,
sendo indicada orbitotomia e drenagem do hematoma. O paciente evolui bem, apresentando acuidade visual sem correção OD= 20/25
e OE=20/20 no 6o mês de pós-operatório. Comentários: Este caso, caracterizado como uma Síndrome Compartimental Orbitária pode
levar a perda funcional se não for revertido a tempo. O procedimento cirúrgico é indicado de urgência para diminuir a pressão
intraorbitária, podendo ser uma cantólise ou uma descompressão de órbita dependendo do caso.
TL-36
TRANSPLANTE AUTÓLOGO IPSILATERAL DE CONJUNTIVA BULBAR SUPERIOR PARA CONJUNTIVA TARSAL APÓS
RESSECÇÃO DE PÁLPEBRA INFERIOR COM TUMOR
Marcia Silva Ferreira, Verônica Fialho Ribeiro, Edmundo Pereira Rodrigues
Fundação Hilton Rocha – Belo Horizonte – MG
Objetivo: Apresentar um procedimento cirúrgico alternativo para complementar a reconstrução de pálpebra inferior ressecada pela
excisão de tumor extenso, qual seja, o transplante de conjuntiva bulbar superior bipediculado para o tarso inferior. Métodos: Análise
retrospectiva de prontuário. Paciente masculino, 67 anos, leucodérmico, apresentando lesão ulcerada em pálpebra inferior esquerda há
seis meses. Retirou-se toda a pálpebra inferior esquerda, preservando-se apenas sua porção lacrimal. Realizou-se a rotação de retalho
de pele palpebral superior para a inferior e a retirada de cartilagem do pavilhão auricular esquerdo para a reconstrução do tarso, bem
como a rotação da conjuntiva bulbar superior bipediculada para reconstruir a conjuntiva tarsal inferior. Resultados: O exame
anatomopatológico revelou carcinoma basocelular, com margens livres. Os enxertos de pele e conjuntivas evoluíram com boa
vascularização e no 2º mês de pós-operatório foram seccionados os pedículos conjuntivais. Discussão: Acreditamos ser esta uma
técnica cirúrgica segura e eficaz para os casos de exérese de grandes extensões de conjuntiva tarsal em que, por razões tecnológicas
ou mesmo teciduais, não se dispõe das demais opções de transplante, como o de membrana amniótica, mucosa labial, mucosa nasal,
conjuntiva tarsal contralateral e conjuntiva tarsal ipsilateral. Observa-se vantagens da técnica pela ausência de aderências, preservação
dos movimentos do globo ocular, tração palpebral no sentido superior pela conjuntiva transplantada e melhor vascularização da região
inferior pelos pedículos da conjuntiva superior.
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Temas Livres
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TL-37
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS DEFICIÊNCIAS VISUAIS DOS ALUNOS DO PRIMEIRO CICLO DO ENSINO FUNDAMENTAL NO
MUNICÍPIO DE NITERÓI - RJ - PROJETO PRAZER EM VER
Leonardo Pinto Magalhães; Rodrigo Schwartz Pegado; Paula Iúrica Hamano; Guilherme de Lima Cezário; Jaqueline Provenzano
Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados - CEPOA
Objetivo: Determinar a prevalência das ametropias e outras causas da baixa acuidade visual entre os alunos do primeiro ciclo do
ensino fundamental no Município de Niterói - Projeto Prazer em Ver. Métodos: Estudo transversal prospectivo de 8518 alunos do
primeiro ciclo do ensino fundamental (1º ao 5º ano) de 40 escolas municipais selecionadas em Niterói, atendidas no ano de 2010. Os
dados foram coletados na Secretaria Municipal de Educação de Niterói (SME-Niterói), através de triagem realizada pelos professores
das escolas selecionadas, após treinamento pela Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO). Os testes de triagem alterados foram
encaminhados ao serviço oftalmológico especializado. Após a consulta oftalmológica, os casos de ametropias foram corrigidos pelo
fornecimento gratuito de lentes corretoras e as outras causas de deficiência visual receberam o tratamento especializado. Resultados:
Da amostra total, 634 alunos (7,44% do total) apresentaram baixa acuidade visual. Todos os alunos encaminhados receberam
atendimento. A média de idade foi de 8,03 anos (Desvio padrão: 1,71). Entre as crianças examinadas, 340 (53,62% dos testes alterados)
possuíam algum erro refracional, sendo a hipermetropia o mais comum (37,05%), seguido por astigmatismo e miopia (32,94% e 30,00%
respectivamente). Outras causas de deficiência visual foram encontradas em 3,31% dos casos. Conclusão: O estudo demonstrou
prevalência de 3,99% de erros refrativos na população de escolares estudada. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS)
há necessidade da realização de programas de prevenção à cegueira, pois o número de cegos de uma população ou de uma
comunidade pode ser significativamente reduzido. Na infância, a identificação e o tratamento precoces são prioritários para um melhor
resultado.
TL-38
TRAUMA OCULAR COM RUPTURA DE ESCLERA
Kassandra Costa Chaves, Flávia Branco Cerqueira Serra Neves, Daniel Sousa da Silveira, Giselle Maria Machado Sgrott, Agenor Melo
Filho
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Objetivo: Relatar o caso de um paciente com trauma ocular contuso com ruptura de esclera por leguminosa. Métodos: Relato de caso.
Resultados: V.R, sexo masculino, 69 anos, atendido em pronto atendimento com história de trauma ocular contuso em olho direito (OD)
por leguminosa arremessada pela esposa há 07 horas. Evoluiu imediatamente após o trauma com perda visual e dor ocular em OD.
Paciente realizou facectomia + LIO em ambos os olhos (AO) há 05 anos. Ao exame oftalmológico do OD: hematoma e edema
periorbitário, acuidade visual (AV) NPL e à palpação bidigital: hipotônico. Biomicroscopia do segmento anterior com hifema parcial.
Fundoscopia: impossível pela opacidade dos meios. Ultrassonografia do OD: com volume reduzido, paredes espessadas e contornos
irregulares, associado à alteração de sua morfologia. No interior da cavidade vítrea foram observadas duas imagens ecogênicas,
lineares, que partem da cabeça do nervo óptico em direção a “ora serrata”, compatíveis com descolamento completo da retina.
Identifica-se conteúdo de baixa ecogenicidade no interior da câmara ocular, móvel, podendo estar relacionado à presença de conteúdo
hemático. Tomografia computadorizada da face: deiscência da lâmina papirácea direita que deve representar fratura, enoftalmia
relacionada à deformidade, com redução volumétrica do globo ocular direito, denotando perfuração deste globo ocular, associado a
descolamento de retina. Paciente evoluiu com piora da hipotonia e hifema total sendo submetido a cirurgia por suspeita de laceração de
esclera. Realizado procedimento cirúrgico que identificou exposição de esclera por ferimento lacero-cortante que envolvia a incisão da
facectomia anterior na extensão de 12mm e se prolongava para as laterais na extensão de 05mm para cada lado. Havia herniação de
tecido uveal e coágulos e as alças da LIO saiam pela laceração, sendo realizado a remoção da LIO. Foram realizados 11 pontos na
lesão e colocado gás C3F8 na diluição a 30% na camara anterior. Paciente evolui com AV OD MM, PIO 12mmHg, fundoscopia OD com
retina colada, mácula com hiperpigmentação e atrofia na periferia, sendo optado por conduta expectante no momento. Discussão:
Trauma ocular contuso envolvendo o segmento posterior geralmente implica em mau prognóstico. Há controvérsias quanto ao melhor
momento para realização da cirurgia de vitrectomia após um trauma ocular e quais casos se beneficiariam desse procedimento, assim
como do buckle de esclera. Nos casos em que os meios oculares estão opacos, impossibilitando a visualização do segmento posterior,
a realização da vitrectomia precocemente poderá ser útil. Uma lesão aberta e irregular devido a uma lesão contusa, normalmente ocorre
nos pontos mais fracos do globo ocular que no caso do nosso paciente foi o local da incisão da facectomia. Um globo ocular rompido
por um trauma contuso deve ser tratado da mesma maneira que uma lesão penetrante.
TL-39
BISTURI DESCARTÁVEL PARA CIRURGIA OFTALMOLÓGICA DE IMPLANTE DE ANEL INTRACORNEANO
Frederico Bicalho Dias da Silva; Fernando Denis de Souza
Objetivo: Apresentar o conceito de um bisturi descartável para realização das incisões para implantação de anel intracorneano
utilizado no tratamento do ceratocone. Métodos: Levantamento dos valores de espessura da córnea de um grupo de pacientes
submetidos à cirurgia de implantação de anel intracorneano. Resultados: Alguns autores (1, 2) sugerem que a profundidade do túnel
para colocação do anel deve ser de aproximadamente 75% da espessura da córnea, com base nessa informação e nos valores
encontrados durante a análise do grupo de paciente percebeu-se que a variação nessa dimensão foi de 0,4mm e 0,5mm, o que sugere
a possibilidade de desenvolvimento de lâminas com uma profundidade de corte pré determinada. Conclusões: O uso de dispositivos
descartáveis e sem a necessidade de ajustes manuais proporcionam ao cirurgião agilidade na realização do procedimento, redução
dos custos ambulatoriais e consequentemente maior acessibilidade a técnica de implantação de anel intracorneano. Sabe-se que
outras tecnologias para realização de tal procedimento estão disponíveis no mercado, entretanto a proposta de desenvolvimento de um
bisturi descartável visa preencher um espaço não ocupado pelos equipamentos a laser e os instrumentais com lâmina de corte em
diamante.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 312-31
326
Temas Livres
TL-40
DISTÚRBIOS OCULARES E QUEIXAS OFTALMOLÓGICAS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES DE SÃO LUÍS – MA.
Danielle Marques Carvalho1; Rafaela Nunes Correia de Castro1; Thaline da Costa Veloso1; João Batista Silva de Castro2
Centro Universitário do Maranhão – Uniceuma ; ² Médico, com título de especialista em Oftalmologia e sub-especialidade em
Retina e Vítreo pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro – UERJ. Estado: Maranhão.
Objetivo: Determinar a frequência de distúrbios oculares e queixas oftalmológicas em uma população de crianças e adolescentes no
consultório de oftalmologia da rede pública e privada de São Luís – MA.Métodos: Foi realizado um estudo transversal e retrospectivo,
que avaliou durante o período de dezembro de 2010 a fevereiro de 2011, 239 pacientes com idade de 0 – 19 anos. Resultados: Os
distúrbios de refração predominaram em ambos os sexos, 40,68% dos casos (n=96), com maior percentual no sexo feminino, 65,63%
(n=63). Seguidos de 13,14% de pacientes emétropes, que realizaram exames de rotina (n=31), hiperemia conjuntival e conjuntivites,
com 6,36% (n=15).Muitos pacientes (n=60) referiram sintomas visuais sem demais alterações oculares, sendo o principal, a cefaléia,
com 56,67% (n=34).Discussão: Os distúrbios de refração têm prevalência variável, segundo os diferentes estudos. Dentre as
ametropias, a mais freqüente foi miopia (73,95%), seguida da hipermetropia (20,83%) e do astigmatismo (4,16%). Segundo Schellini et
al, a miopia seria a terceira ametropia mais prevalente. Isso poderia advir da ausência de adolescentes em sua amostra, grupo em que
esta é bastante frequente.
TL - 41
PREVALÊNCIA DE DOENÇAS OCULARES EM ADULTOS EM CENTRO OFTALMOLÓGICO DE SÃO LUÍS – MA
Danielle Marques Carvalho, Rafaela Nunes Correia de Castro, Thaline da Costa Veloso, João Batista Silva de Castro2
Objetivo: Determinar a frequência de distúrbios oculares e queixas oftalmológicas em uma população de adultos no consultório de
oftalmologia da rede pública e privada de São Luís-MA. Métodos: Estudo transversal e retrospectivo, que avaliou de dezembro de 2010
a fevereiro de 2011, 1074 pacientes com idade entre 20 – 59 anos. Os dados foram obtidos através de prontuários eletrônicos e
analisados pelo programa SPSS 18. Foi empregado o teste binomial, utilizou-se p<0,05. Resultados: As patologias mais frequentes
foram as ametropias (41,96%), astenopias (8,66%) e pterígio (7,33%). Não houve maior risco de acometimento ocular na população
adulta em relação à população geral. Aceita-se a hipótese da nulidade (p bilateral: 0,2469). Discussão: As ametropias correspondem
às doenças oculares de maior prevalência na população adulta nas clínicas oftalmológicas avaliadas, concordante com os dados
existentes na literatura mundial. Os pacientes atendidos com queixas de dor ao redor dos olhos, ardência e prurido palpebral,
associados à fadiga ocular e cefaléia, tinham astenopia (8,66%) dos casos. O pterígio (7,33%) por ser mais frequente em pessoas
expostas a radiação ultravioleta, tem sua prevalência plausível nesta cidade.
TL-42
PREVALÊNCIA DE DISTÚRBIOS OCULARES EM IDOSOS EM CLÍNICAS OFTALMOLÓGICAS DE SÃO LUÍS – MA
Danielle Marques Carvalho, Rafaela Nunes Correia de Castro, Thaline da Costa Veloso, João Batista Silva de Castro
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO – UNICEUMA
Objetivo: Determinar a frequência de distúrbios oculares em uma população de idosos no consultório de oftalmologia da rede pública e
privada de São Luís – MA. Métodos: Estudo transversal e retrospectivo, que avaliou de dezembro de 2010 a fevereiro de 2011, 252 pacientes
com idade de e”60 anos. Resultados: Entre os pacientes maiores de 60 anos (N=252), predominou casos de catarata, com 44,04%, seguido
de ametropias (30,56%). Destas, 45,45% foram hipermetropia, 44,16% miopia e menor parcela com astigmatismo e ambliopia. Outros
diagnósticos corresponderam a 12,30% da amostra, entre elas estavam: esclerose nuclear e hemorragia conjuntival, opacidade capsular
posterior e blefarite, RD e triquíase. Discussão: As estruturas oculares sofrem de forma acumulativa, danos metabólicos e ambientais.
Grande número de pacientes atendidos com visão subnormal é resultado de uma inadequada assistência oftalmológica.
TL-43
COROIDITE SERPIGINOSA – RELATO DE CASO
Claúdia Gallicchio Domingues , Chrissiê Fianco Capitanio; Carla Cerutti Mattei
Introdução: A Coroidite Serpiginosa é uma doença inflamatória rara, geralmente bilateral, de curso crônico e progressivo com
episódios de recorrência, que afeta principalmente o epitélio pigmentar da retina (EPR) e a coróide. A lesão aguda possui um aspecto
amarelo-acinzentado, em forma geográfica, que inicia na região peripapilar, progredindo centrifugamente e podendo afetar a mácula. Os
autores relatam o caso de um paciente com coroidite serpiginosa tratado com corticoterapia sistêmica e imunossupressão.
Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 39 anos, branco, com queixa de baixa acuidade visual em ambos os olhos há 5 anos.
Primeiramente, em outro serviço, foi instituído corticoterapia sistêmica isolada com episódios de recidivas frequentes e piora progressiva
das lesões. Ao exame oftalmológico apresentou acuidade visual de 20/20 no olho direito e 20/100 no olho esquerdo. No exame
fundoscópico, havia lesões características de coroidite serpiginosa bilateralmente. No OD, detectaram-se lesões maculares cicatriciais
próximas a fóvea, mas poupando a mesma. No olho esquerdo, já havia lesões cicatriciais acometendo a fóvea. O paciente era usuário
crônico de corticosteróides sistêmicos, referindo ter utilizado o tratamento até mesmo por conta própria por medo de haver perda da
visão central em seu olho direito. O exame físico geral e os testes laboratoriais não revelaram alterações. Nos exames complementares
apresentou provas reumatológicas negativa. Solicitou-se avaliação com médico reumatologista do nosso Serviço. Comentários: Após
a revisão da literatura, optou-se pelo uso de imunossupressor (azatioprina) sistêmico, a fim de efetuar a retirada gradual do corticosteróide,
minimizando o risco de recidiva e acometimento da fóvea em olho único. O paciente teve remissão da doença e segue sem recidivas
após 10 meses de follow-up. Conclusão: Evidências atuais sugerem que a coroidite serpiginosa seja imunomediada, portanto agentes
anti-inflamatórios e imunossupressores têm sido usados no tratamento desta doença. Os pacientes com CS devem fazer
acompanhamento clínico periódico, com exames complementares e realização de nova angiofluoresceinografia, caso seja necessário.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 312-31
Temas Livres
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TL-44
DOENÇA DE COATS DO ADULTO - RELATO DE CASO
Paula Cotrim Duarte Sampaio, Gustavo Sampaio de Faria, Marina Ramos Casagrande
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
Introdução: A doença de Coats é uma telangiectasia retiniana idiopática e não-hereditária, que cursa com exsudação intra e sub-retiniana
e, frequentemente, com descolamento de retina exsudativo. Aproximadamente 75% dos pacientes são do sexo masculino e a ampla
maioria tem envolvimento de apenas um olho. O surgimento da patologia em adultos é raro. Objetivo: Relatar um caso de doença de Coats
em adulto do sexo feminino e destacar a relevância do diagnóstico diferencial e da detecção precoce para que se possa preservar a
acuidade visual do paciente. Relato de caso: M.G.M.N, 58 anos, cor branca, casada, encaminhada para o Serviço de Oftalmologia do HUUFJF para avaliação de rotina. A paciente apresentava baixa acuidade visual no olho direito de início insidioso, sem demais queixas
oftalmológicas. Na história familiar não apresentava informações dignas de nota. Ao exame oftalmológico a acuidade visual no olho direito
era menor que 20/400 (sem correção) e 20/100 (com a correção de + 0,50 = -1,00 a 100) e, no olho esquerdo, 20/100 (sem correção) e
20/20 (com a correção de +0,25 = -2,25 a 90). Ao exame estrabológico apresentava-se em ortotropia para longe e para perto na posição
primária do olhar, sem alterações nas ducções, versões e vergências nas nove posições do olhar. À biomicroscopia do segmento anterior
apresentava xantelasmas em ambos os olhos. Tonometria de aplanação de Goldmann de 15 mmHg em ambos os olhos. Ao mapeamento
de retina do olho direito apresentava plastrão de exsudatos duros distribuídos no pólo posterior, descolamento da retina neurossensorial
envolvendo a mácula e telangiectasias parafoveais. Foi aventada a hipótese de Doença de Coats do adulto e realizados angiografia
fluoresceínica e tomografia de coerência óptica para seguimento do caso. A retinografia fluoresceínica do olho direito demonstrou a
presença de um depósito para macular de lipídios em forma circinada sobre todo o quadrante temporal, com macroaneurismas e
telangiectasias associadas e um aspecto exsudativo com envolvimento macular. A tomografia de coerência óptica evidenciou espessamento
da hialóide posterior que se encontrava parcialmente aderida na região macular, gerando síndrome de tração vítreo macular, edema
macular cistóide e membrana epirretiniana secundários. Com isso, fechou-se o diagnóstico de doença de Coats do adulto e realizou-se
fotocoagulação a laser nas áreas de telangiectasias. Conclusão: A doença de Coats apresenta um prognóstico visual variável e
dependente da gravidade do envolvimento na apresentação. Apesar de a maioria dos adultos apresentarem uma doença mais benigna, o
relato aborda um quadro mais agressivo e com evolução no decorrer do seguimento.
TL-45
DOENÇA DE BEST - RELATO DE CASO
Daniel Sousa da Silveira, Flávia Branco Cerqueira Serra Neves, Lucas Martins Bolzan, Aline Naomi Massuda, Agenor Melo Filho
HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO PAULO
Objetivo: Relatar o caso de um paciente com doença de Best identificado em consulta de rotina, e fazer uma revisão da literatura a respeito
desta patologia. Métodos: Relato de caso e revisão da literatura. Resultados: M.M, sexo masculino, 30 anos, atendida em consultório médico
com história de dificuldade visual bilateral há 6 anos ao tentar renovar carta de motorista. Paciente tabagista há 10 anos e nega comorbidades.
Ao exame oftalmológico: acuidade visual sem correção (AV S/C) em olho direito (OD): OD 20/40; AV S/C em olho esquerdo (OE) 20/40.
Refração do OD: -0.25 esférico (20/40) e do OE: -0.50 -0.25 40° (20/40). Pressão intraocular (PIO) em ambos os olhos AO: 12mmHg (12h50).
Biomicroscopia do segmento anterior sem alterações AO. Fundoscopia AO: meios transparentes, papilas com contornos nítidos e escavação
0,2x 0,2, vasos sem alterações, área macular com lesão única, arredondada e de coloração amarelada bilateral, maior à esquerda, sugestiva
de Doença de Best, retina aplicada. Angiofluoresceinografia AO com região central com hiperfluorescência transmitida sugestiva de distrofia
de cones. Eletrorretinograma de campo total (Full Field) com achados dentro dos valores da normalidade. Discussão: A Doença de Best ou
distrofia macular viteliforme é uma maculopatia de transmissão hereditária. Muitos indivíduos inicialmente são assintomáticos com lesões
visualizadas no fundo de olho. Sintomas visuais incluem baixa acuidade visual e metamorfopsia. Esses sintomas são piores se a doença
progride para o estágio de atrofia. O paciente apresenta lesão no estágio II (cisto viteliforme de aspecto homogêneo) que representa uma lesão
bem circunscrita, elevada, amarelo-laranja (“gema de ovo”), usualmente centrada na fóvea, podendo às vezes ser multifocal. Esta lesão
macular redonda e de coloração amarelada, representa acúmulo de lipofucsina sub-retiniana decorrente da disfunção das células do epitélio
pigmentar da retina (EPR). A disfunção das células do EPR pode ser observada pela alteração do eletrooculograma, exame não disponível
e nem realizado pelo paciente. Mesmo com o surgimento do cisto viteliforme, a acuidade visual geralmente é satisfatória, mantendo-se entre
20/20 e 20/50 por muitos anos. O prognóstico é bom até a quinta década de vida, quando pode haver declínio da visão devido a cicatrização
macular, membrana neovascular sub-retiniana, atrofia geográfica ou formação de buraco macular.
TL-46
DOENÇA DE EALES-RELATO DE CASO
Kassandra Costa Chaves, Giselle Maria Machado Sgrott, Daniel Sousa da Silveira, Flávia Branco Cerqueira Serra Neves, Agenor Melo Filho
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Objetivo: Relatar o caso de um paciente com Doença de Eales identificado em consulta de rotina, e fazer uma revisão da literatura a respeito
desta patologia. Métodos: Relato de caso e revisão da literatura. Resultados: J.B.J., sexo masculino, 20 anos, atendido em consultório
médico relatando escotomas em olho esquerdo há 09 anos. Antecedentes pessoais de constipação nasal frequente e antecedente oftalmológico
de trauma contuso por bola em olho esquerdo. Ao exame oftalmológico: acuidade visual sem correção (AV S/C) em olho direito (OD): 20/20;
AV S/C em olho esquerdo (OE): CD a 1 m. Sem melhora a refração. Pressão intraocular (PIO) em ambos os olhos OD: 10 mmHg e OE:12
mmhg (14h50min). Biomicroscopia AO: leve hiperemia conjuntival, sem mais alterações. Fundoscopia OD: sem alterações. OE: perivasculite,
com estrela macular, neovasos e vasos fantasmas, proliferação fibroglial. Angiofluoresceinografia OE: pontos de hiperfluorescência por
extravasamento difusos por neovasos com edema macular difuso, membrana neovascular sub-retiniana em atividade. Discussão: A
Doença de Eales é um tipo de vasculite que pode ser uma doença primária do vaso da retina ou uma manifestação secundária a diversas
doenças inflamatórias ou infecciosas, oculares e sistêmicas. Atualmente, a Doença de Eales é considerada uma doença distinta sendo uma
vasculite primária periférica de etiologia ainda desconhecida, que acomete adultos jovens (menos de 40 anos), de ambos sexos saudáveis.
Histologicamente apresenta-se como um infiltrado celular e embainhamento intra ou perivascular, muitas vezes com sinais de oclusão. O
paciente supracitado realizou exames laboratoriais e de screening para doenças inflamatórias e infecciosas, com resultados negativos ( PPD
nódulo não reagente). O tratamento de escolha é a fotocoagulação a laser das áreas de rico para neovascularização e sangramentos. Os
portadores de vasculite primária da retina devem ser seguidos periodicamente pelo menos a cada três meses, com objetivo de pesquisar
áreas de má perfusão capilar, com risco de neovascularização e outras complicações intraoculares.
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TL-47
GLAUCOMA NEOVASCULAR SECUNDÁRIO À DOENÇA DE COATS
José Carlos Pires Filho, Maria Paula Amaral Santos, Lygia Alvim de Carvalho Ayres, Ruiz Simonato Alonso, Armando Magalhaes Neto.
Hospital de Olhos Santa-Beatriz
Resumo: A doença de Coats é uma patologia de origem idiopática, caracterizada pela presença de telangectasias, microaneurismas
e exsudatos intra e sub-retinianos. A evolução do quadro oftalmológico pode acarretar o desenvolvimento de glaucoma secundário e de
difícil tratamento. Neste relato de caso avaliamos paciente com Doença de Coats apresentando glaucoma neovascular secundário à
trombose de veia central da retina (OVCR). Foi submetido à panfotocoagulação e implante de válvula de Ahmed, evoluindo satisfatoriamente
com redução da PIO e controle do quadro álgico ocular. Relato de caso: Paciente de 11 anos, sexo masculino, branco, admitido no
Hospital de Olhos Santa Beatriz, com queixa de dor ocular em OD há 15 dias. Ao exame a acuidade visual era de conta dedos no OD
e de 20/20 SC no OE. À biomicroscopia apresentava injeção vascular, discreto edema de córnea e rubeosis de íris no olho direito, com
olho contralateral sem alterações. Na fundoscopia foram observados exsudatos sub-retinianos amarelados associados a anomalias
vasculares características de telangiectasias, aumento da tortuosidade vascular, microaneurismas e neovascularização. A pressão
intraocular (Pio) apresentava-se em (TAG) 38/10 mm Hg (13:30h). Os exames de retinografia / angiofluoresceinografia e ultrassonografia
foram realizados para investigação diagnóstica e documentação, confirmando a suspeita de doença de Coats complicada com OVCR.
Assim sendo, foi realizada Panfotocoagulação retiniana; o paciente manteve a Pio elevada associada ao quadro álgico, sendo refratário
à medicação; optando-se então pelo implante de válvula de Ahmed, que, até o momento, trouxe bons resultados, com PIO 10/12 mm Hg.
Discussão: A doença de Coats, doença de etiologia idiopática, afeta, preferencialmente, homens, de forma unilateral, sem predileção
racial, sem associação com nenhuma doença sistêmica ou ocular e nenhuma evidência de transmissão genética. Apresenta-se
clinicamente com baixa visual, leucocoria e ausência de dor. A perda da integridade vascular determina o aparecimento dos exsudatos,
hemorragias e neovascularizações. Seus diagnósticos diferenciais na fase juvenil são: o retinoblastoma, o descolamento de retina, a
persistência do vítreo primário e a catarata congênita e em outras faixas etárias tem-se a retinopatia diabética, doença de Eales,
vasculites e oclusão de ramo venoso. O exame de escolha para o diagnóstico é a angiografia, podendo também ser útil para excluir
diagnósticos diferenciais a ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. O tratamento de escolha é
a fotocoagulação, com o objetivo de preservar ou até melhorar a acuidade visual, manter a retina aplicada e manter a integridade ocular.
É o primeiro caso relatado na literatura nacional de doença de Coats complicada com OVCR e neovascularização secundária.
TL-48
VASCULITE RETINIANA VASOCLUSIVA ASSOCIADA À SARCOIDOSE
André de Andrade Machado Machado, Juliana Santos Nunes, André Luis Freire Portes
Hospital Federal de Bonsucesso
Objetivo: Relatar um caso clínico de sarcoidose presumida, uma doença de etiologia desconhecida com acometimento multissistêmico.
Métodos: Avaliação clínica e oftalmológica, exames de imagem (tomografia de tórax e crânio), exames laboratoriais (anticorpo antiherpes simples IgG e IgM, toxoplasmose anticorpos IgG, uréia, creatinina, fosfatase alcalina, TGO, TGP, GGT, Ca, fósforo, PCR, T4 livre,
TSH, Anti-HIV, C3, C4, Sífilis, FAN, hemograma normal, VHS, coagulograma, colesterol total, glicose, Hb glicosilada, C-ANCA, ECA,
lisozima, PPD) e exames oftalmológicos como campo visual computadorizado, retinografia simples e angiografia fluoresceínica. Resultados:
R.C.O.R, 67 anos, feminina, branca, brasileira, do lar, casada apresenta queixa de turvação visual bilateral, porém olho direito (OD) maior
que olho esquerdo (OE) há 15 dias. Ao exame oftalmológico acuidade visual corrigida OD: 20/60; OE: 20/25, biomicroscopia: apresenta
nódulo de koeppe na íris de OD, Fundoscopia: hiperemia de disco óptico, vitreíte, candle wax drippings, hemorragia, vasculite periférica
oclusiva em ambos os olhos, campo visual computadorizado com depressão central em OD e escotoma paracentral superior e inferior
e degrau nasal suspeito em OE. A tomografia de tórax apresentou nódulo em ápice pulmonar. Foi realizada uma extensa pesquisa com
exames laboratoriais cujos resultados foram normais, exceto ECA (enzima conversora de angiotensina) aumentado (50). Foi iniciado
corticóide por via oral 60mg por dia e redução gradual por um período de aproximadamente 3 meses ocorrendo uma melhora visual para
20/20 em ambos os olhos. Discussão: O diagnóstico desse caso clínico é sarcoidose presumida, devido aos achados da história clínica
característica de sarcoidose, como as alterações encontradas no olho, o ECA aumentado e a alteração pulmonar, tendo a melhora do
quadro após tratamento com corticóide. A importância deste caso é alertar que a sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica
de etiologia desconhecida que pode ter um acometimento ocular em aproximadamente 15 a 20% dos casos, e assim a partir de um
acometimento ocular realizar uma avaliação sistêmica e a necessidade de intervenção terapêutica.
TL-49
OBSTRUÇÃO DA VEIA CENTRAL DA RETINA, E AGORA DOUTOR?
Alan Daividson Coelho, Kassandra Costa Chaves, Daniel Sousa da Silveira e Agenor Melo Filho
Beneficência Portuguesa de São Paulo
Objetivo: Relatar caso de paciente com oclusão da veia central da retina, sem acometimento da acuidade visual. Métodos: M.S.N.S, feminino,
46 anos, negra, atendida em consultório oftalmológico com história de surgimento de mancha tipo névoa há 7 dias em olho direito. Hipertensa
há 15 anos (uso regular de losartana potássica). Nega outras comorbidades e/ou traumas. Ao exame oftalmológico: Acuidade Visual Com
Correção (AV C/C) em olho direito (OD)= 20/25 e olho esquerdo (OE)= 20/20. Refração: OD: +1,00 : -0,50 (20°) = 20/20 e OE: +0,50 : -0,50
(170°) = 20/20. Pressão intra ocular (PIO): 14 mmHg em ambos os olhos às 16:00 hs. Biomicroscopia do segmento anterior sem alterações
AO. Fundoscopia do OD: Meios transparentes, papila com contornos mal definidos e escavação central (EFC) de 0,2 x 0,2, mácula com brilho
foveal diminuído e difícil visualização. Vasos tortuosos e ingurgitados, sem sinais de exsudatos. Retina aplicada com múltiplas áreas de
hemorragias superficiais nos quatro quadrantes. OE: sem alterações. Resultados: Angiofluoresceínografia AO: demonstrou mínimas áreas
de perfusão e maior tempo de circulação do contraste em OD. Exames laboratoriais para discrasias sanguíneas, doenças reumatológicas e
autoimunes negativos. Discussão: Menos comum apenas que a retinopatia diabética, tende a acometer pacientes acima de 50 anos de idade.
Diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e doença cardiovascular aterosclerótica estão comumente associadas. Embora ¼ dos
pacientes possam apresentar todos os exames normais. Não há um tratamento com eficácia comprovada. O principal ponto do tratamento
se encontra no acompanhamento, e tratamento de suas complicações como o glaucoma neovascular e o edema macular.
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TL-50
PERFIL DOS PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS PELO SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA DO AMBULATÓRIO ESCOLA DA
FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS (AmbE): uMA ANÁLISE CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
André Luiz Rodrigues Ribeiro, Míriam de Melo Melquíades, Patrícia Maciel Pachá, Vitor Rocha Mendonça
Faculdade de Medicina de Petrópolis – Rio de Janeiro
Objetivo:definir o perfil do paciente diabético atendido no ambulatório de oftalmologia em relação ao sexo, tempo de doença e
alterações oculares apresentadas, no período de janeiro de 2010 a janeiro de 2011; Identificar fatores de risco para a retinopatia
diabética (RD); Detectar a necessidade de indicação de tratamento cirúrgico. Métodos: Foram examinados todos os pacientes
diabéticos atendidos no Serviço de Oftalmologia do AMBE de janeiro a agosto de 2010. Estudo descritivo transversal com análise das
variáveis a partir da tabulação dos dados coletados por médicos do serviço de oftalmologia, através de um protocolo semiestruturado
sobre os seguintes itens: gênero, idade, tempo de diabetes, fatores de risco, medicações em uso, hemoglobina glicosilada, fotocoagulação
prévia, exame oftalmológico completo com classificação da RD e indicação de tratamento cirúrgico. O trabalho foi aprovado pelo Comitê
de Ética e Pesquisa da FMP/FASE em dezembro de 2009. Resultados: Foram atendidos 46 pacientes, com média de idade de 58 anos,
sendo 41,3% do sexo masculino. 43,4% dos pacientes não apresentavam RD, 19,5% apresentavam a não proliferativa leve; 15,2% não
proliferativa avançada, 8,6% proliferativa de baixo risco; 10,8% proliferativa de alto risco, e 2,1% apresentavam RD controlada, havendo
indicação de tratamento cirúrgico retiniano em 39,2% dos pacientes. Discussão: O tempo de diabetes e o controle glicêmico foram
diretamente associados à presença de retinopatia. Os fatores de risco tiveram grande relação com a presença de alterações oculares,
sendo mais relevantes a hipertensão arterial, tabagismo e dislipidemias. O exame mostrou a necessidade de tratamento cirúrgico em
uma grande parcela, apontando para a dificuldade de diagnóstico precoce e controle.
TL-51
TROMBOSE DE RAMO DE VEIA CENTRAL POR MUTAÇÃO DA METILENOTETRAHIDROFOLATO REDUTASE – RELATO DE CASO
Dias L.A., Motta C.T.P.S., Agrizzi F., Canelhas R.O., Crespo F.H.S.C., Caetano G.J., Coblentz J., Motta, M.M.S.
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Hospital Universitário Gaffrée e Guinle – Rio de Janeiro, RJ / Brasil
Objetivo: Relato de caso de trombose de ramo de veia central, com mutação da metilenotetrahidrofolatoredutase (MTHFR).
Métodos: Avaliação clínica do paciente e registro em prontuário das alterações encontradas. Resultados: L.A.G., 34 anos, branco,
médico, natural e residente do RJ, queixando-se de turvação visual central em olho direito (OD) há quatro dias. Portador de Síndrome
de Gilbert, nega outras patologias sistêmicas. Acuidade visual de 20/15 em olho direito (OD) e 20/20 em olho esquerdo (OE), Tela de
Amsler com borramento central em OD. Biomicroscopia sem alterações, pupilas isofotorreagentes. Tonometria: 12 / 12 mmHg. Fundoscopia
evidenciando micro-hemorragias em arcada inferior e aumento da tortuosidade vascular. Solicitada ampla pesquisa para trombofilia,
sendo encontrada uma mutação da MTHFR, com níveis normais de homocisteína. Seis dias depois, evoluiu com piora da acuidade
visual em OD (20/40), sendo realizada nova fundoscopia, que mostrou papiloflebite, microhemorragias em arcadas superior e inferior,
com discreto edema macular em OD. Foi indicado acompanhamento clínico junto à hematologia, além de retinografias seriadas para
acompanhamento. Discussão: A metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) atua na regulação das reações de etilação celulares,
catalisando a conversão do 5,10 metilenetetrahidrofolato para 5-metiltetrahidrofolato, onde o radical metil é doado para a remetilação da
homocisteína para metionina. Da atividade reduzida da MTHFR, resulta um aumento da necessidade de consumo do ácido fólico, para
manter normais as remetilações de homocisteína para metionina. Na ausência de ácido fólico suficiente, a homocisteína intracelular se
acumula e a ressíntese de metionina é reduzida. Diversas doenças, principalmente neurológicas, cardíacas e vasculares, com
presença de homocistinúria e/ou homocistinemia, têm sido relacionadas à deficiência de enzimas que atuam na metilação, principalmente
a MTHFR. No caso descrito, o paciente apresenta homocisteína sérica normal, sendo recomendado apenas acompanhamento clínico
junto à hematologia.
TL-52
RELAÇÃO VITREOMACULAR NA DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE
Marcio Bittar Nehemy, Carlos Eduardo dos Reis Veloso, Luciana Negrão Frota de Almeida
UFMG
Objetivo: Avaliar a relação vitreomacular na degeneração macular relacionada à idade (DRMI). Métodos: Estudo retrospectivo, tendo
sido examinados 210 olhos de 107 pacientes com DMRI. Os pacientes foram avaliados no Instituto da Visão e no Hospital São Geraldo
- UFMG - entre 2000 e 2010. A adesão vitreomacular foi avaliada através da tomografia de coerência óptica (OCT) e do exame
biomicroscópico na lâmpada de fenda. Foram incluídos para análise, através de revisão de prontuários, apenas os casos cuja relação
vitreomacular pôde ser inequivocamente estabelecida. Os olhos foram classificados em 2 grupos: adesão vitreomacular presente
(AVM) e descolamento do vítreo posterior (DVP). Com relação ao tipo de DMRI, eles também foram separados em 2 grupos: portadores
da forma exsudativa ou cicatricial e portadores da forma seca ou atrofia geográfica. Resultados: Dos 210 olhos examinados, 74
tiveram a relação vitreomacular bem identificada. 34 olhos (45,9%) apresentaram AVM e 40 (54,1%) mostraram DVP. 47 olhos (63,5%)
foram classificados como tendo a DMRI exsudativa ou cicatricial e 27 olhos (36,5%) como tendo a DMRI seca ou atrofia geográfica. 29
olhos (61,7%) com DMRI exsudativa ou cicatricial apresentaram AVM, enquanto 22 olhos (81,4%) com DMRI seca mostraram DVP
(p=0,0001). Discussão: No presente estudo, olhos que apresentaram a forma exsudativa ou cicatricial da DMRI mostraram maior
incidência de AVM do que os olhos com a forma seca ou atrófica. É possível, assim, que a AVM desempenhe papel significativo na
patogênese da DMRI exsudativa.
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TL-53
DOENÇA DE COATS DO ADULTO – RELATO DE CASO
Dias L.A., Motta C.T.P.S., Agrizzi F., Canelhas R.O., Crespo F.H.S.C., Caetano G.J., Coblentz J., Motta, M.M.S.
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Hospital Universitário Gaffrée e Guinle – Rio de Janeiro, RJ / Brasil
Objetivo: Relatar um caso de doença de Coats do adulto e ressaltar a importância do diagnóstico e tratamento precoces. Métodos:
Avaliação clínica do paciente e registro em prontuário das alterações encontradas. Resultado: P.C.S., 59 anos, pardo, sexo
masculino, queixando-se de alteração visual em olho direito (OD) há 4 meses. Hipertenso em uso regular de captopril e hidroclorotiazida.
Ao exame, apresentava acuidade visual corrigida de conta dedos a 1 metro em OD e 20/30 em olho esquerdo (OE); biomicroscopia
sem alterações. Tonometria: 10 / 10 mmHg. Fundoscopia: depósitos lipídicos em retina temporal, com dilatações vasculares em
região inferior OD. OE sem alterações. Pelas características fundoscópicas, firmou-se o diagnóstico de Doença de Coats do adulto,
sendo realizada retinografia, além do tratamento com injeção intravítrea de bevacizumab, seguida de fotocoagulação a laser em
torno das alterações vasculares, seguindo em acompanhamento da acuidade visual. Discussão: A doença de Coats pode ser
inicialmente diagnosticada na idade adulta com anormalidades vasculares retinianas similares a dos pacientes jovens. Entretanto,
existem diferenças das manifestações em adultos, como a área de acometimento limitada, progressão lenta da doença, além de
hemorragias próximas às maiores dilatações vasculares. Geralmente é unilateral, mais comum em homens, com telangiectasias,
exsudação lipídica, micro e macroaneurismas, edema macular e áreas de não perfusão com rede microcapilar, sem neovascularização
retiniana. Os pacientes apresentam anormalidades vasculares geralmente em extrema periferia, entre o equador e a ora serrata. O
tratamento baseia-se no uso de anti-angiogênico intravítreo associado a fotocoagulação com laser de argônio, como foi proposto
neste caso.
TL-54
RETINOSQUISE JUVENIL LIGADA AO X - RELATO DE CASO
Cesar Gomes da Silveira, Gabriela Hertz Soares, Jacqueline Provenzano
Resumo: A retinosquise juvenil ligada ao cromossomo X é uma degeneração vitreorretiniana relativamente rara, que acomete
principalmente homens jovens, e permanece até hoje sem tratamento comprovadamente eficaz. Este trabalho tem como objetivo
relatar o caso de um paciente masculino de 28 anos, que foi encaminhado ao Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados
– RJ (CEPOA) em fevereiro de 2011, para avaliação de retina e apresentou os achados típicos da doença: mácula em “roda de
carroça” com formação de cistos na fóvea e retinosquise periférica. Introdução: Retinosquise juvenil ligada ao cromossomo X
(XLRS) é uma degeneração vitreorretiniana hereditária e recessiva, mais frequente em homens jovens, caracterizada por maculopatia
bilateral, com retinosquise periférica associada em 50% dos pacientes. Estima-se sua prevalência em 1:5000 a 1:28000. Há
descrições de mutações no gene XLRS1, responsável pela codificação da retinosquisina - proteína que proporciona adesão e
interação entre as células e entre as camadas retinianas. Defeitos ou ausência de sua secreção podem reduzir a aderência das
camadas da retina, acarretando na separação da camada de fibras nervosas do restante da retina sensorial, resultando em
aparecimento de cavidades císticas. A XLRS se manifesta com diminuição da acuidade visual (AV) entre os 05 e 10 anos de idade,
que deteriora durante as duas primeiras décadas de vida e pode permanecer estável até a quinta ou sexta década, quando pode
piorar ainda mais, devido a atrofia macular. A acuidade visual pode ser menor que 20/200, mantendo a média de 20/70 em adultos
jovens. Anormalidades de ângulo, estrabismo e nistagmo foram descritos como outros achados; hemorragia vítrea e descolamento
de retina são suas principais complicações. A retinosquise foveal é caracterizada pelo padrão em “roda de carroça” de estrias
radiais enquanto a retinosquise periférica envolve predominantemente o quadrante temporal inferior. Apesar de alguns autores
estarem testando o uso de inibidores da anidrase carbônica nesta patologia, até o momento nenhuma terapêutica se mostrou
eficiente para estabilizar a acuidade visual destes pacientes. Objetivo: Relatar o caso de um paciente masculino, 28 anos, que foi
encaminhado ao CEPOA em fevereiro de 2011, para avaliação de retina e apresentou os achados típicos de XLRS: mácula em “roda
de carroça” com formação de cistos na fóvea e retinosquise periférica. Relato do caso: MJS, masculino, 28 anos, branco, solteiro,
natural e procedente do Rio de Janeiro – RJ foi encaminhado ao CEPOA em fevereiro de 2011, para avaliação de retina, sob o
diagnóstico de Retinosquise Juvenil ligada ao X. Refere irmão com mesma patologia diagnosticada.
Durante a consulta trouxe Retinografia Fluoresceínica (figura 1), Tomografia de Coerência Óptica (OCT) (figura 2), ambos de 2008
que concordam com o diagnóstico de XLRS. Ao exame apresentava AV de 20/60 em ambos os olhos (AO), com melhor correção. A
biomicroscopia do segmento anterior não apresentava alterações. A pressão intraocular (PIO) era de 17 mmHg (16h) em AO. Foi
realizado mapeamento de retina que evidenciou em olho direito (OD) imagem macular em “roda de carroça” e alteração retiniana
inferior, enquanto o olho esquerdo (OE) apresentava imagem em “roda de carroça” com descolamento seroso.
Realizou nova Retinografia Fluoresceínica (figura 3) e novo OCT (figura 4) em 2011 e permanece em acompanhamento no nosso
serviço. Discussão: A XLRS é uma desordem relativamente rara, que determina baixa acuidade visual principalmente em homens
jovens. (1-7). No caso descrito, os achados clínicos corroboram com a literatura. A AV do paciente de 20/60 em AO é compatível com
as descritas pelos autores pesquisados, nesta etapa da doença. (2,4,6) O aspecto macular em “roda de carroça” e as cavidades
císticas são características da doença, bem como retinosquise inferotemporal bilateral em alguns casos. (1,9) No caso descrito, tais
alterações foram encontradas.
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TL-55
RETINOSQUISE JUVENIL LIGADA AO X E ANEMIA FALCIFORME – RELATO DE CASO
Dias L.A., Motta C.T.P.S., Crespo F.H.S.C., Agrizzi F., Canelhas R.O., Caetano G.J., Coblentz J., Motta M.M.S.
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Hospital Universitário Gaffrée e Guinle – Rio de Janeiro, RJ /
Brasil
Objetivo: Relatar um caso de retinosquise juvenil ligada ao X em paciente com anemia falciforme. Métodos: Avaliação do paciente com
registro em prontuário das consultas e exames complementares: retinografia e OCT, além de avaliação familiar. Resultados: J.S.V.D.,
17 anos, pardo, portador de doença falciforme (SS), encaminhado para avaliação de fundo de olho. Queixando-se de piora progressiva
da acuidade visual bilateral de forma progressiva, com história de 2 irmãos com descolamento de retina. Ao exame, acuidade visual
corrigida de 20/80 em olho direito (OD) e 20/40 em olho esquerdo (OE). Fundo de olho mostrando mácula com aspecto de estrias radiais
a partir da fóvea em ambos os olhos, periferia sem alterações. Realizados retinografia, angiografia e OCT que evidenciaram retinosquise
congênita. Iniciado colírio de dorzolamida 2%. Retornou após 20 dias do inicio do uso do colírio, mantendo a acuidade visual, porém a
OCT evidenciou redução importante das lesões foveais císticas. Discussão: A retinosquise juvenil ligada ao cromossomo X é uma
degeneração vítreorretiniana hereditária e recessiva. Caracteriza-se por diminuição da acuidade visual na primeira década de vida,
presença de lesões foveais císticas entre as camadas plexiforme externa e interna da retina. Recentes estudos tentam determinar a
importância da dorzolamida tópica no tratamento das lesões foveais da retinosquise juvenil ligada ao X. O mecanismo exato pelo qual
os inibidores da anidrase carbônica agem favoravelmente na retinosquise juvenil não está totalmente elucidado, porém é possível que
a acidificação do espaço sub-retiniano induzida por essas drogas facilite a reabsorção de fluidos pelas células do epitélio pigmentar da
retina, aumentando a adesividade retiniana. No caso do paciente, não houve melhora da acuidade visual, embora haja melhora dos
cistos retinianos. Não encontramos relatos da associação entre retinosquise juvenil e anemia falciforme. Sendo a probabilidade
associada de anemia falciforme e retinosquise juvenil de 1 : 6.250.000. Portanto, trata-se de um caso raro, com relevância de seu relato
para a literatura.
TL-56
FATORES PREDITIVOS PARA FORMAÇÃO DE REAÇÃO FIBRINÓIDE DE CÂMARA ANTERIOR APÓS CIRURGIA
VITREORRETINIANA
Leonardo Provetti Cunha, Luciana Virgínia Ferreira Costa-Cunha, Carolina Ferreira Costa/ Yoshitaka Nakashima, Mário Luiz Ribeiro
Monteiro
Objetivo: A formação de fibrina na câmara anterior (CA) é uma complicação rara, mas potencialmente grave, podendo resultar em
perda visual. A sua incidência pós-cirurgias intraoculares pode estar aumentada em certas situações, especialmente em procedimentos
cirúrgicos combinados. O objetivo de presente estudo é avaliar quais os fatores preditivos relacionados à presença de reação fibrinóide
de CA no pós-operatório imediato de pacientes submetidos à cirurgia vitreorretiniana. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo,
consecutivo, observacional, onde foram revisados os dados de todos os pacientes submetidos à cirurgia vitreorretiniana. Foram
avaliados as seguintes variáveis: presença de reação fibrinóide de CA, idade, presença de diabetes mellitus, calibre do sistema de
vitrectomia utilizado (20, 23 ou 25 gauge), tipo de substituto vítreo utilizado (gás, óleo de silicone ou solução salina balanceada – BSS)
e realização de facectomia combinada. Para avaliarmos os fatores preditivos para formação de fibrina na CA, a análise de regressão
logística (uni e multivariada) foi realizada, onde a presença de fibrina na CA foi considerada a variável dependente. Resultados: Foram
incluídos 185 olhos de 185 pacientes submetidos à cirurgia vitreorretiniana. A presença da reação fibrinóide de CA foi encontrada em
12 pacientes (6,4%) dos 185 pacientes operados. A realização de facoemulsificação combinada a cirurgia vitrerretiniana foi considerada
a variável mais significativa em predizer a presença de reação fibrinóide de CA (odds ratio 20, IC 95% 2,480 – 161,347; p=0,005) seguida
pelo uso de BSS como substituto vítreo (odd ratio 4.83, IC 95% 1,302 – 17,892; p=0,019). Não houve diferença estatisticamente
significativa para as outras variáveis analisadas. Conclusão: A realização de facectomia combinada a cirurgia vitreorretiniana e o uso
de solução salina balanceada como substituto vítreo, podem predispor a ocorrência de reação fibrinóide de câmara anterior. O
oftalmologista deve estar atento aos fatores predisponentes a esta grave e indesejada complicação após cirurgia vitreorretiniana.
TL-57
ASSOCIAÇÃO DOS GENES CFH, LOC387715 E VEGF COM A RESPOSTA TERAPÊUTICA AO BEVACIZUMABE NA
DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE EXSUDATIVA
Marcio Bittar Nehemy, Carlos Eduardo dos Reis Veloso, Luciana Negrão Frota de Almeida, Luiz Armando De Marco
UFMG
Objetivo: Investigar a associação entre os polimorfismos dos genes CFH, LOC387715 e VEGF a resposta terapêutica ao bevacizumabe
na degeneração macular relacionada (DMRI) à idade exsudativa. Material e métodos: Foram avaliados prospectivamente pacientes
com DMRI que se submeteram à genotipagem para detecção dos seguintes polimorfismos de nucleotídeo único: CFH rs1061170,
LOC387715 rs10490924 e VEGF rs1413711. Pacientes com DMRI exsudativa e que preencheram os critérios de inclusão receberam
injeção intra-vítrea de 1,25 mg de bevacizumabe. A acuidade visual (AV) e a espessura macular central (EMC) foram medidas antes e
4 a 6 semanas após o tratamento. Resultados: De um total de 220 pacientes avaliados com DMRI, 60 preencheram os critérios de
inclusão. A AV media variou de 0,7 para 0,6 e a EMC passou de 313 para 284 μm. Não houve diferença estatisticamente significativa,
para os três genes estudados, quando comparamos a melhora da AV e da EMC em pacientes homozigotos para o alelo de risco com
pacientes heterozigotos e homozigotos sem o alelo de risco. Os valores-p para a AV e EMC foram, respectivamente: 1,000 e 0,784 para
o CFH; 0,735 e 0,392 para o LOC387715; 0,745 e 0,777 para o VEGF. Discussão: Poucos estudos investigaram a relação entre a
resposta ao tratamento com antiangiogênicos na DMRI exsudativa e o polimorfismo genético. Para o polimorfismo do LOC387715,
nossos resultados são semelhantes aos já publicados. No entanto, para o CFH há resultados controversos na literatura. Brantley et al
mostraram que pacientes homozigotos para o alelo de risco apresentavam pior resposta ao tratamento com bevacizumabe. Lee et al
não evidenciaram correlação entre o polimorfismo deste gene e a melhora da AV em pacientes tratados com ranibizumabe. Ainda não
foram publicados estudos correlacionando o polimorfismo rs1413711 do gene VEGF com a resposta terapêutica na DMRI.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 312-31
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Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos
Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o
processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão
devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações finais
dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados
para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total
ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem
a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os
artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros
significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.
Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em
fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://
www.icmje.org
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo
submetido à publicação em outro periódico e foi aprovado
pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o
mesmo foi realizado.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda
que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda
de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento
da pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram
Termo de Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaração
de Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade
em relação a matérias assinadas.
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,
inglês ou francês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação
clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos
de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da
própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada
ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resu-
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mo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um
determinado tema e apresentar as conclusões importantes,
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e
Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre
determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,
Abstract, Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.
Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e
Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com
a respectiva réplica quando pertinente.
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.
Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo
não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no
mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que
definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
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no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal
dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos
últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências
deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que
são mencionadas no texto e identificadas com algarismos
arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003.
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades
e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde
foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de
responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em
algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome
completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
legendas das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir
acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,
constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows
6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (5): 332-4
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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os
direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de
Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas
as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito
não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a
legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
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