PDF Português - Revista Adolescência e Saúde

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ARTIGO ORIGINAL
Luiz Augusto Giordano1
Mario Vicente Giordano1
Ricardo Oliveira e Silva1, 2
Tumores anexiais na adolescência
Adnexal tumors in adolescents
Resumo
A abordagem dos tumores anexiais é tarefa difícil para o ginecologista, pois muitos são os diagnósticos diferenciais possíveis. Todas
as estruturas anatômicas presentes na pelve podem ocasionar condições patológicas que mimetizam tumorações anexiais uterinas.
O ovário é órgão que possui ampla variedade de lesões com histologia diversa. Nas adolescentes há preponderância de alterações
funcionais e de tumorações benignas. A avaliação clínica é especial neste grupo de pacientes e a ultra-sonografia representa o principal exame complementar para a abordagem inicial das lesões. O tratamento é cercado de particularidades. As alterações funcionais
não necessitam de intervenção cirúrgica. Os procedimentos cirúrgicos, quando necessários, devem ser o mais conservador possível
e a preocupação com o futuro reprodutivo das adolescentes deve ser uma constante no julgamento do cirurgião. Mesmo em lesões
malignas há espaço para tratamentos menos radicais, com auxílio de terapias adjuvantes.
Unitermos
Anexos uterinos; ovário; adolescente; diagnóstico; tratamento
Abstract
The evaluation of adnexal tumors in adolescents is a difficult experience. Differential diagnosis is complex because all pelvic structures can
present like uterine adnexal mass. Much kind of tumors with different histology can grow up from the ovaries. Functional cysts and benign
tumors are the most frequent lesions in the adolescent’s gonads. Physical examination is a special step for the diagnosis and ultrasound is the
most import imaging techniques. Treatments in this particular patient may have different way from older women. The majority of functional
cyst needs no intervention. If necessary, conservative surgery has to be employed. Surgical intervention is directed toward preservation of
reproductive and sexual function. Some malignant tumors may be ressected with conservative approach followed by adjuvant therapy.
Key words
Adnexa uteri; ovary; adolescent; diagnosis; treatment
Introdução
A abordagem de tumorações nos anexos uterinos é cercada de dificuldades diagnósticas e particularidades em seu tratamento. Essas vertentes tornam-se mais exuberantes quando nos defrontamos
com tumores anexiais na adolescência. O medo da
paciente e de seus familiares com relação ao risco
de vida e às consequências reprodutivas emprestam maior grau de apreensão à conduta médica.
O ovário é fonte de inúmeras patologias, sejam tumorais, inflamatórias e até mesmo funcionais.
A íntima relação anatômica do órgão com as tubas
uterinas, muitas vezes, torna impossível o diagnóstico preciso da lesão. Além disso, a pelve é fonte de
patologias urinárias, intestinais e de outras estruturas
que dificultam ainda mais esse diagnóstico. Muitas
pacientes adolescentes apresentam integridade hi1
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Ginecologista da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO).
Ginecologista da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
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menal, o que soma dificuldades aos exames ginecológico e ultrassonográfico transvaginal.
Algumas lesões encontradas, mormente de caráter funcional, não necessitam de qualquer tipo de
tratamento médico além da orientação. É importante
saber que a maioria das lesões anexiais encontradas
é de natureza benigna, principalmente nas pacientes
mais jovens. Antes dos 30 anos o aparecimento de
tumores ovarianos malignos não é evento frequente. A doença maligna em crianças e adolescentes
corresponde a cerca de 3% de todos os casos(1).
A indicação de tratamento cirúrgico deve
ser precisa e com grande preocupação com o
futuro reprodutivo da paciente, evitando-se dissecções e exéreses desnecessárias, que em nada
beneficiarão o controle da doença que indicou
o ato cirúrgico. A via laparoscópica, quando
possível, deve ser empregada, pois apresenta
inúmeras vantagens com relação à laparotomia
na abordagem de tumores anexiais benignos.
Adolescência & Saúde
Giordano et al. Cistos ovarianos funcionais
O desenvolvimento de cistos ovarianos é comum na adolescência. São subdivididos em cistos
foliculares, do corpo lúteo e teca-luteínicos. São
mais comuns, resultado de ovulações imperfeitas,
onde não há rotura folicular. Em geral são menores que 8 cm e com poucos sintomas caso não
ocorra rotura com possível irritação peritoneal.
Irregularidade menstrual e dor pélvica podem ser
encontradas. Tumores de maior volume podem
ocasionar sintomas urinários e intestinais.
Os cistos do corpo lúteo, também chamados
cistos hemorrágicos, são menos frequentes. O corpo lúteo, em geral, possui até 3 cm de diâmetro e,
quando apresenta maiores dimensões, é chamado
de cisto do corpo lúteo. Quando há rotura, pode
ocorrer hemoperitônio e sua consequente sintomatologia. Pacientes em uso de anticoagulantes
apresentam maior risco para a entidade.
Os cistos teca-luteínicos ocorrem em virtude de hiperestímulo da gonadotrofina coriônica
humana (HCG). Esses cistos podem ocorrer em
ciclos de estímulo ovariano para reprodução assistida, o que não é encontrado nessa faixa etária.
Nas adolescentes os cistos ocorrem na vigência
de gravidez normal ou patológica (doença trofoblástica).
Tumores anexiais na adolescência
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ponderante de tecido tireoidiano num tumor ovariano, o que na quase totalidade dos casos é um
teratoma. Tumores carcinoides também podem ser
encontrados nos teratomas ovarianos, culminados
em sintomatologia exuberante(8).
O endometrioma ovariano pode ser encontrado em adolescentes. A endometriose apresenta
prevalência de 25% a 38% nas adolescentes com
dor pélvica crônica(18). Cerca de 2/3 das mulheres adultas com endometriose referem início de
seus sintomas antes dos 20 anos(2). A dismenorreia
severa associada a tumor anexial pode orientar o
diagnóstico. Devemos manter alto grau de suspeição nas adolescentes, na tentativa de diminuir
o período de tempo entre o início dos sintomas
e o diagnóstico. Anomalias do trato genital, que
impeçam o escoamento do sangue menstrual,
podem colaborar para o surgimento da endometriose.
Os tumores dos cordões sexuais como tecoma, fibroma e gonadoblastoma também são encontrados nessas pacientes. Os tecomas podem
Tumores ovarianos benignos
O teratoma ou cisto dermoide é o tumor ovariano mais comum, correspondendo a 11% de todas as neoplasias (Figura 1). A média de idade das
pacientes é de 30 anos, variando entre 2 e 88 (17).
Em pacientes com menos de 20 anos, corresponde a metade dos casos dos tumores ovarianos(9).
Seu volume também apresenta grande variação,
podendo alcançar até 30 cm. É composto por tecidos do endoderma, mesoderma e ectoderma,
podendo assim apresentar osso, cabelo, gordura,
pele, entre outras estruturas em seu interior. São
os tumores que apresentam maior risco de torção,
o que pode comprometer a viabilidade ovariana.
Um tipo bem específico de teratoma ovariano é o
chamado struma ovarii, que significa presença preAdolescência & Saúde
Figura 1 – Volumoso teratoma ovariano esquerdo
apresentar atividade endócrina com secreção
estrogênica ou androgênica. Os fibromas podem
ser encontrados em pacientes adolescentes, mas
menos de 10% desses tumores ocorrem antes dos
30 anos. É o tumor classicamente descrito na síndrome de Meigs: ascite, derrame pleural e tumor
ovariano. O gonadoblastoma é tumor composto
por células germinativas, de Sertoli e elementos
celulares semelhantes às células de Leydig. Ocorre
em gônadas disgenéticas de indivíduos com cromossomo Y. É um tumor incomum que ocorre em
pacientes com menos de 30 anos.
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Tumores anexiais na adolescência
Tumores ovarianos malignos
Os tumores mais comuns deste grupo são
os tumores de células germinativas. São responsáveis por cerca de 66% dos casos de malignidade antes dos 20 anos(3). São subdivididos em:
disgerminoma, tumor do seio endodérmico,
carcinoma embrionário, coriocarcinoma, poliembrioma e teratomas malignos. Desses tumores, o mais comum é o do seio endodérmico(4).
Os tumores ovarianos epiteliais são mais
frequentes a partir dos 40 anos, mas podem ser
encontrados antes dos 30. Nessa faixa etária costumam ser de baixo potencial de malignidade.
Diagnóstico diferencial
As patologias ovarianas, como descritas, são
as causas mais relevantes de tumorações anexiais
na adolescência. Porém, outras entidades também
podem ser encontradas. A gravidez ectópica deve
sempre ser cogitada, principalmente nas pacientes
que já iniciaram sua vida sexual. Algumas pacientes
podem negar a atividade sexual com receio da descoberta pelos pais. Cistos paratubários podem mimetizar a apresentação clínica de cistos ovarianos.
As adolescentes representam grupo de risco para
o surgimento de doença inflamatória pélvica(11).
Podemos estar diante de abscesso tubo-ovariano
agudo ou sequela inflamatória tubária, hidrossalpinge. Algumas patologias uterinas podem ter apresentação clínica semelhante à das doenças anexiais. Os
leiomiomas uterinos são incomuns na adolescência,
mas o tumor pediculado pode tornar o diagnóstico
diferencial com fibroma ovariano difícil. Anomalias
uterinas também fazem parte do raciocínio clínico
para a diferenciação diagnóstica. Cornos uterinos
funcionantes e não-comunicantes são confundidos
com tumorações císticas ovarianas.
Abordagem diagnóstica
A investigação diagnóstica dos tumores anexiais tem seu início na anamnese e no exame físico. Muitas dessas lesões serão descobertas em
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Giordano et al.
exames complementares rotineiros, pois são assintomáticas(16). Nas adolescentes merecem destaque história menstrual, atividade sexual e uso
de métodos contraceptivos. É sempre interessante
o questionamento de sintomas urinários e intestinais. Alguns tumores podem ser secretantes e
determinar irregularidade menstrual. Tumores
malignos podem determinar sintomas sistêmicos
e inespecíficos como inapetência, náuseas e perda ponderal. A rotura dos cistos ovarianos pode
ocasionar dor abdominal e sangramento intraperitoneal. A torção ovariana cursa com dor abdomino-pélvica aguda, náuseas, vômitos, palidez e
leucocitose.
Nas pacientes virgens, o exame ginecológico é limitado e o toque retal, intolerável para
algumas adolescentes. Na dependência do volume tumoral, a palpação abdominal pode detectar
provável tamanho, consistência e sensibilidade.
Presente peritonite, a palpação abdominal é imperiosa para elucidação diagnóstica inicial. Nas
pacientes com atividade sexual, o exame ginecológico deve ser abrangente, com atenção durante
a palpação das regiões anexiais. Normalmente os
anexos uterinos não são palpados ao toque vaginal combinado. Quando aumentados, descrever
mobilidade, superfície, sensibilidade e tamanho
estimado. Os teratomas são regulares, indolores e
podem ser palpados na região anterior ao útero.
Os cistos funcionais, quando de pequeno volume,
não são notados no exame ginecológico. A endometriose pode determinar cistos ovarianos com
aderências, nodulações nos fórnices vaginais e
menor mobilidade uterina.
A ultrassonografia (US) representa o exame
complementar mais importante na avaliação de
tumores ovarianos. Pode identificar a origem do
tumor (se realmente é ovariano), bem como avaliar as características desse: tamanho, se cístico ou
sólido, presença de septos, estudo da superfície
interna dos cistos (presença de papilas), presença de calcificações e outros achados. A avaliação
com dopplerfluxometria pode colaborar na diferenciação de patologias malignas ovarianas, em
que encontramos neovascularização e fluxo sanguíneo de baixa resistência. A tomografia compuAdolescência & Saúde
Giordano et al. tadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM)
são indicadas em casos duvidosos, colaborando
para a melhor avaliação da origem do tumor. São
exames que podem identificar alterações apendiculares e outras entidades não-ginecológicas.
Aumento volumétrico da região anexial com
atraso menstrual obriga à realização da dosagem
de subunidade β da gonadotrofina coriônica humana (β-HCG) para exclusão de prenhez ectópica.
Os marcadores tumorais fazem parte do arsenal diagnóstico das patologias anexiais. Na suspeita de malignidade, devem ser empregados na
pesquisa. O Ca-125 é marcador tumoral encontrado em estruturas derivadas do epitélio celômico.
Sua pesquisa é útil na diferenciação de tumores
benignos e malignos, encontrando-se níveis elevados (> 35U/ml) nesses últimos. Não é marcador
específico, pois diversas patologias ginecológicas
benignas podem determinar seu aumento, como
leiomiomas uterinos, doença inflamatória pélvica (DIP), endometriose e gravidez. O antígeno
carcinoembrionário (CEA) pode ser útil na diferenciação de malignidade nos cistos dermoides,
nos disgerminomas e também estar presente em
tumores epiteliais mucinosos. O β-HCG e o alfa
feto proteína (AFP) são marcadores encontrados
nos tumores de células germinativas. A desidrogenase lática (LDH) pode estar aumentada nos
disgerminomas. Os tumores das células da granulosa podem apresentar aumento da inibina e do
hormônio antimulleriano(10). Trombocitose pode
estar associada a malignidade em adolescentes(7).
Assim, a contagem de plaquetas é exame de fácil
realização e disponível para avaliação de paciente
com torção anexial e suspeita de malignidade.
As radiografias simples do abdome podem
ser solicitadas em alguns casos. Os cistos dermoides eventualmente apresentam calcificações
identificadas na radiografia simples da pelve,
simulando formações dentárias. Calcificações
dispersas (corpos de Psammomma) de um cistoadenoma seroso papilar também podem ser
identificadas. Não é incomum o achado de calcificações nas regiões anexiais quando a adolescente é submetida a investigações radiológicas
da coluna vertebral.
Adolescência & Saúde
Tumores anexiais na adolescência
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Tratamento
Os cistos ovarianos funcionais apresentam resolução espontânea na maioria dos casos. O acompanhamento é clínico e ultrassonográfico após cerca de
30 a 40 dias. Alguns autores recomendam o uso de
contraceptivos hormonais na abordagem dessas lesões. Esses medicamentos não apresentam influência
na resolução do cisto já instalado, mas podem evitar
o surgimento de novos cistos funcionais que confundem o acompanhamento. Após a observação inicial,
podemos ter: regressão completa da lesão; regressão
parcial – manter o acompanhamento mensal até resolução do quadro; evolução da lesão (diâmetro superior a 8 a 10 cm) ou início de sintomas – cirurgia.
As cirurgias para cistos ovarianos e tumores
benignos é preferencialmente realizada por videolaparoscopia. Essa via determina menores tempo de
permanência hospitalar e incidência de complicações
pós-operatórias(15). Nos casos duvidosos, em que
não há certeza da natureza da lesão, pode ser realizada biópsia de congelação no intraoperatório. As
cirurgias nessas pacientes devem ser mais conservadoras, retirando-se apenas a lesão ovariana (Figura
2). As cistectomias apresentam melhor resultado que
punções e aspirações, pois a última conduta implica
maior taxa de recidiva(12). Na abordagem cirúrgica de
tumores benignos, podemos encontrar cistos funcionais no mesmo ovário ou no contralateral, os quais
não devem ser abordados, pois, como vimos, a maioria evolui para resolução espontânea. Manipulações
desnecessárias nos ovários podem ocasionar complicações intraoperatórias, como sangramento, e pósoperatórias, como processos aderenciais.
No tratamento das doenças malignas ovarianas
de pacientes adolescentes, devemos priorizar a função
sexual e o futuro reprodutivo. Cirurgias mais alargadas
só devem ser realizadas com o diagnóstico definitivo
de malignidade, mediante estudo histopatológico.
Presente a dúvida ou na impossibilidade de diagnóstico definitivo no intraoperatório (biópsia de congelação), é recomendada a exérese apenas da lesão. É
preferível a realização de outro procedimento cirúrgico
após diagnóstico histológico definitivo em vez de realizar exéreses desnecessárias na primeira abordagem.
As pacientes com tumores ovarianos de linhavolume 6 ■ nº 4 ■ outubro 2009
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Tumores anexiais na adolescência
Figura 2 – Tumorectomia ovariana. Notar o plano de clivagem entre a
lesão e o tecido ovariano
gem epitelial devem ser submetidas ao estadiamento
cirúrgico completo. Nas pacientes adolescentes, os
tumores epiteliais costumam ser de baixo potencial
de malignidade. Nos tumores epiteliais confinados ao
ovário (estádio Ia), podemos realizar a anexectomia
unilateral. O ovário contralateral não deve ser biop-
Giordano et al.
siado se clinicamente normal(5). Este ano a Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO)
apresentou mudanças no estadiamento dos tumores
ginecológicos(6).
Os tumores das células germinativas também
podem ser submetidos a tratamento menos radical.
Nos casos limitados a um ovário, a anexectomia unilateral deve ser realizada, e o útero e o anexo contralateral não devem ser manipulados se clinicamente
normais. O uso de quimioterapia no pós-operatório
acrescenta importante melhoria no prognóstico das
pacientes. Cerca de 90% das pacientes em estádios
iniciais e 75% com estadiamento avançado apresentam longa sobrevida(13). Mesmo após quimioterapia, a
maioria das pacientes apresentará ciclos menstruais regulares. As pacientes que conseguem gravidez futura
não parecem apresentar maior risco de complicações
durante a gestação(14).
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Adolescência & Saúde