TCC Ultima versao Mirtes
Propaganda
FACULDADE MARIA MILZA BACHARELADO EM ENFERMAGEM MIRTES DE JESUS ALMEIDA SEGURANÇA DO PACIENTE: PAPEL DO PACIENTE E FAMILIA NO SEU CUIDADO EM UMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR GOVERNADOR MANGABEIRA-BA 2016 MIRTES DE JESUS ALMEIDA SEGURANÇA DO PACIENTE: PAPEL DO PACIENTE E FAMILIA NO SEU CUIDADO EM UMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR Monografia apresentado ao Curso de Enfermagem da Faculdade Maria Milza, á disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) II, ministrada pela Prof.ª Drª Andréa da Silva Borges, como requisito parcial para a obtenção do titulo em Bacharel. Prof.ª. Msc. Maria do Espírito Santo da Silva Orientadora GOVERNADOR MANGABEIRA-BA 2016 Dados Internacionais de Catalogação Almeida, Mirtes de Jesus A447s Segurança do paciente: papel do paciente e família no seu cuidado em uma organização hospitalar / Mirtes de Jesus Almeida – 2016 60 f. Orientador: Prof°. Me. Maria do Espírito Santo da Silva Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) – Faculdade Maria Milza, 2016. 1. Cuidados com os doentes I. Silva, Maria do Espírito Santo da. II. Título. CDD 610.696 MIRTES DE JESUS ALMEIDA SEGURANÇA DO PACIENTE: PAPEL DO PACIENTE E FAMILIA NO SEU CUIDADO EM UMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR Aprovada em ___/___/____ BANCA DE APRESENTAÇÃO __________________________________________ Prof.ª. Msc. Maria do Espírito Santo da Silva Orientadora/ FAMAM ________________________________________ Membro Avaliador Proª. Enf. Aline Pires _______________________________________ Membro Avaliador Enf. Roberta Macedo ______________________________________ Prof.ª Drª Andréa da Silva Borges Profª do TCC GOVERNADOR MANGABEIRA-BA 2016 Dedico esse trabalho a Deus que sempre sе mostrou criador, foi criativo. Sеu fôlego dе vida еm mіm, fоі sustento е mе dеu coragem para questionar realidades е propor sempre um novo mundo dе possibilidades. AGRADECIMENTOS Agradeço primorosamente a Deus por me conceder a vida, me fortalecer e me direcionar a cada dia. Aos meus Pais Rafael e Luzia Maria por terem contribuído no resgate de valores. Agradeço também aos meus irmãos por acreditar que eu seria capaz nessa missão. Agradeço minha professora de TCC, Drª Andréa da Silva Borges que se tornou indispensável nessa construção cientifica. Agradeço а minha professora e orientadora Msc. Maria do Espírito Santo da Silva que sempre mostrou muita paciência na construção do trabalho. Agradeço também aos amigos Ednaldo Melo, Luiza Nascimento e Jovenice Andrade pelo companheirismo, dignidade, carinho, autenticidade e amizade que sempre estiveram ao meu lado nos momentos engraçados, tristes, felizes, e na cumplicidade durante os estágios. E finalmente agradeço a Deus, por me proporcionar estes agradecimentos à todos que tornaram minha vida mais fabulosa, além de ter me proporcionado amigos sinceros e parceiros pra vida toda. Deus que me atribuiu alma e missões pelas quais já sabia que eu iria batalhar e vencer, agradecer é pouco. Por isso lutar, conquistar, vencer, até mesmo cair e perder, mas o principal é viver e vencer pra poder agradecer! RESUMO As discussões sobre segurança do paciente nas unidades de saúde configuram uma tendência mundial que tem sido abordado pelos meios de comunicação e de assistência à saúde, proporcionando um amplo debate entre os profissionais de saúde, com o objetivo de aprimorar a qualidade dos cuidados prestada ao paciente, atuando na prevenção de danos. A segurança na assistência à saúde tem como definição a execução de uma prática livre de danos, realizada por profissionais competentes e que fundamentem suas ações na busca contínua por qualidade e atualização, em ambiente assistencial permeado por cultura organizacional não punitiva. A pesquisa consiste em um estudo descritivo, de abordagem qualitativa, que buscou avaliar como tem sido a participação do paciente e família no seu cuidado em uma organização hospitalar da cidade de Salvador – Bahia, tendo como base a RDC nº36/2013 da ANVISA. A metodologia envolveu a aplicação de dois formulários, sendo um para aplicação a equipe de enfermagem e outro a família do paciente. Os participantes desse estudo foram enfermeiros (as), técnicos (as) de enfermagem, auxiliares (as) de enfermagem, além de familiares que acompanham os pacientes. A coleta de dados aconteceu entre os meses de Maio e Junho do ano de 2016, após emissão do parecer pelo Comitê de Ética em Pesquisa . Os dados foram organizados em uma planilha, analisados e em seguida foram identificadas as categorias. Foi observado que o grupo prevalente no estudo foram os acompanhantes, correspondendo a 46%. Ficou evidente a necessidade de socializar conhecimentos sobre o Programa Segurança do Paciente, uma vez que, objetiva uma assistência de qualidade e troca de experiência com familiares e pacientes. Acredita-se que os resultados desse estudo poderão contribuir de forma significativa para os profissionais de enfermagem, no processo assistencial e na condução dos programas do núcleo de segurança do paciente da organização, uma vez que a mesma deve avançar na efetivação de políticas de ações integral a qualidade a saúde. Palavras Chaves: Segurança do paciente. Cuidados de enfermagem. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária CSP – Conferência Sanitária Pan- Americana CM – Clínica Médica CC – Clínica Cirúrgica CEP- Parecer de Ética e Pesquisa CNQPS – Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde FAMAM – Faculdade Maria Milza CIPNSP - Comitê de Implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente IOM – Instituteof Medicine IRAS – Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde JCAHO- Joint Commission on Accreditation of Hospitals MS- Ministério da Saúde NSP - Núcleo de Segurança do Paciente OMS – Organização Mundial de Saúde OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde PNSP – Programa Nacional de Segurança do Paciente PBQP – Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade PROADESS – Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde RDC – Resolução da Diretoria Colegiada TCLE- Termo de Compromisso Ético Livre e Esclarecido SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 9 2 REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................................................... 11 2.1 SEGURANÇA DO PACIENTE: PANORAMA NO BRASIL E NO MUNDO ............................ 11 2.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE A LEGISLAÇÃO. ............................................................................. 15 2.3 SEGURANÇA DO PACIENTE SEGUNDO A PORTARIA Nº529 de 1º de abril de 2013 DA ANVISA ...................................................................................................................................................... 16 2.4 POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO (PNH) .................................................................... 18 2.5 PARTICIPAÇÃO DO PACENTE E FAMÍLIA NO PROCESSO ASSISTENCIAL..................... 19 2.6 O PAPEL DA ENFERMAGEM NA INSERÇÃO DO PACIENTE EM SEU CUIDADO ............ 21 3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS................................................................................. 23 3.1 TIPO DE ESTUDO ........................................................................................................................... 23 3.2 LOCAL DO ESTUDO ....................................................................................................................... 23 3.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO...................................................................................................... 24 3.4 PROCEDIMENTOS E INTRUMENTOS COLETA DE DADOS .............................................. 25 3.5 ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................................................................... 25 3.6 RISCOS E BENEFÍCIOS .................................................................................................................. 26 3.7 ANÁLISES DE DADOS..................................................................................................................... 26 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................................................ 27 4.1 CARACTERIZACÃO DOS PARTICIPANTES ............................................................................... 27 4.2 CATEGORIAS IDENTIFICADAS .................................................................................................... 28 4.2.1 ENTENDIMENTO SOBRE A SEGURANÇA DO PACIENTE...................................................28 4.2.2 SEGURANÇA DO PACIENTE NA ORGANIZAÇÃO...............................................................29 4.2.3 PAPEL DA FAMÍLIA NO CUIDADO AO PACIENTE .............................................................30 4.2.4 INSERÇÃO DO PACIENTE\FAMÍLIA NO PROCESSO DO CUIDADO. .............................31 4.2.5 FATORES INTERVINIENTES AO PROCESSO DE INSERÇÃO DO PACIENTE\FAMILIA NO CUIDADO..........................................................................................................................................32 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 33 REFERÊNCIAS ............................................................................................................................. 35 APÊNDICES .................................................................................................................................. 38 APÊNDICE A - TERMO DE COMPROMISSO ÉTICO DO PESQUISADOR .............................. 39 APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .............................. 40 (conforme Resolução CNS no 466/2012) ................................................................................... 40 APÊNDICE C - DECLARAÇÃO DO ORIENTADOR ................................................................... 42 APÊNDICE D – INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS AOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM ............................................................................................................................. 43 APÊNDICE E – INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS A FAMÍLIA .............................. 45 ANEXOS ........................................................................................................................................ 47 9 1 INTRODUÇÃO As discussões sobre segurança do paciente nas unidades de saúde configuram uma tendência mundial que tem sido abordado pelos meios de comunicação e de assistência à saúde, proporcionando um amplo debate entre os profissionais de saúde, com o objetivo de aprimorar a qualidade dos cuidados prestada ao paciente, atuando na prevenção de danos (DUARTE, 2015). A segurança na assistência à saúde tem como definição a execução de uma prática livre de danos, realizada por profissionais competentes e que fundamentem suas ações na busca contínua por qualidade e atualização, em ambiente assistencial permeado por cultura organizacional não punitiva, receptiva e flexível e que possibilite mudanças para a prevenção dos erros (BRASIL, 2013b). Segundo Vicent (2010 apud CAMERINI; SILVA, 2011), a segurança do paciente consiste na redução de riscos e danos necessários, até um mínimo aceitável. Este se refere àquilo que é viável diante do conhecimento atual, dos recursos disponíveis no contexto, observando o que o tem no ambiente no qual se trabalha, em que a assistência foi realizada frente ao risco de não tratamento, ou outro tratamento. Os profissionais de saúde devem proporcionar um ambiente confortável, seguro e livre de danos, no entanto nem sempre é possível, pois os mesmos não estão fadados ao erro. Eis aqui um grande problema, pois “Não se pode organizar os serviços de saúde sem considerar que os profissionais vão errar. Errar é humano. Cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente” (BRASIL, 2014). Existem muitos fatores que contribui para que uma série de erros e eventos adversos possa acontecer como a carga de horário excessiva, esgotamento profissional e desenvolvimentos de transtornos mentais. Dessa forma, cabe aos profissionais de saúde aproximar-se dos pacientes e familiares incluindo-os no processo de cuidado. A internação e a doença são encaradas, portanto como uma ameaça e são vivenciadas de forma grupal, fazendo com que a família redirecione papéis e modifique seus hábitos de vida. Para o ser humano, a doença é a quebra da harmonia orgânica, a qual interfere em todos os setores da sua vida. A hospitalização proporciona algumas mudanças ao indivíduo, na sua rotina, alimentação e ações (ALMEIDA et al., 2009; ZANI et al., 2011). 10 Contudo, mesmo diante dessas adversidades, a presença da família traz segurança afetiva para o paciente, tranqüilizado e diminuindo a tensão emocional. Diante dessa realidade, urge a necessidade de dirigir o olhar para o paciente como também para a família que sofrem também as conseqüências da internação. Portanto, identificar os sentimentos da família significa melhorar a adaptação de seus membros à nova condição que um ente querido seu se encontra e enfrentar melhor essa nova experiência (ALMEIDA et al., 2009; MARUITI; GALDEANO, 2007). A família é definida por conceitos mais atuais, como uma unidade básica e complexa, com ampla diversidade de estruturas e formas de organizar seu modo de vida, sendo vista como muito especial e importante para a maioria das pessoas (ATHOFF, 1999 apud ALMEIDA et al., 2009). O foco da assistência da enfermagem não deve atender as necessidades dos pacientes e familiares, ajudando-os a compreender, a aceitar e a enfrentar a doença, o tratamento e as conseqüências que essa nova situação impõe à vida familiar (MARUITI; GALDEANO, 2007) Nessa perspectiva, pensando na melhoria da assistência de enfermagem, em 2013 foi criado o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído no Brasil pela Portaria MS nº 529, de 1 de abril de 2013, com o objetivo de contribuir com a qualificação do cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional (BRASIL, 2013a). Assim as estratégias voltadas para a segurança do paciente foram incluídas nos protocolos das instituições de saúde, com o propósito de melhorar a qualidade do cuidado prestado (DIAS et al., 2014). Esses protocolos são observados na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36, de julho de 2013, que tem por objetivo instituir ações para a promoção da segurança do paciente e melhoria da qualidade nos serviços de saúde. O interesse em aprofundar sobre essa temática surgiu por atuar como técnica de enfermagem no ambiente hospitalar e vivenciar a prática como estudante de enfermagem durante os estágios. Além disso, observar a importância da participação do paciente e família no processo assistencial e atuação dos profissionais de saúde no contexto da segurança do paciente. 11 Diante disso, levantou-se a seguinte questão norteadora: Como tem sido a participação do paciente e família no seu cuidado em uma organização hospitalar da cidade de Salvador – Bahia, tendo como base a RDC nº36/2013 da ANVISA? E para responder a essa questão foi estabelecido os como objetivo geral: Analisar a inserção do paciente e família em seu processo de assistência, tomando por base os princípios da RCD nº36/2013 da ANVISA que contempla a segurança do paciente e como específicos: analisar os aspectos relacionados à organização da assistência para o cuidado seguro; conhecer o processo de inserção do paciente e familiar em seu processo assistencial; verificar a importância do significado de segurança do paciente para a família e identificar os fatores intervenientes ao processo de participação do paciente dentro da assistência. A realização deste estudo se justifica porque são observados que familiares e pacientes nem sempre estão incluídos no processo assistencial para proporcionar a segurança do paciente, visto que os estudos encontrados voltou-se mais para o papel da enfermagem. Sendo assim, faz-se necessário que a equipe de enfermagem esteja capacitada e atenta a proporcionar uma assistência de qualidade a todos, comunicando-se com o paciente e família a fim de compreender melhor os problemas vivenciados por eles. Assim, podem repensar sobre a sua prática e reavaliar estratégias quanto aos cuidados com pacientes hospitalizados. Este estudo poderá contribuir para a qualificação da equipe de enfermagem e outras profissionais, inovando conhecimentos técnicos e científicos a cerda da importância da inserção do paciente e família no processo assistencial em uma organização de saúde, dessa forma aprimorando o processo de segurança do paciente. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 SEGURANÇA DO PACIENTE: PANORAMA NO BRASIL E NO MUNDO Hipócrates (460 a 370 a.C.) cunhou o postulado Primum non nocere, que significa primeiro não cause o dano. Conhecido como “O pai da Medicina”, este tinha a noção que o cuidado poderia causar algum tipo de dano. O médico húngaro, Ignaz Smmelweis, descobriu que com a introdução da higienização das mãos, ou seja, uma 12 boa lavagem das mãos levaria a redução de infecções, assim a febre puerperal poderia reduzir drasticamente. Florence Nightingale, pioneira no tratamento de feridos na guerra e precursora da enfermagem, contribuiu para a redução da mortalidade de soldados internados através de seus cuidados, bem como melhorias na higienização dos hospitais, que culminaram com a queda da infecção hospitalar (BRASIL, 2014). No ano de 1999, a IOM publicou um livro com título de “Errar é Humano: construindo um sistema de saúde mais seguro”, consequência a um grande número de óbitos que ocorreu nos EUA, em virtude de uma prestação de cuidados de má qualidade e alguns erros cometidos. Assim, a segurança do paciente ganhou visibilidade e começaram a montar estratégias nacionais e internacionais para a prevenção de falhas no cuidado à saúde (BRASIL, 2013b). Em maio de 2002, ocorreu a 55ª Assembleia Mundial da Saúde que adotou a resolução WHA 55.18, “Qualidade da atenção: segurança do paciente”, no qual solicitava urgência aos estados membros em dispor maior atenção ao problema da segurança do paciente. Como continuidade, em 2004, a 57ª Assembleia Mundial da Saúde apoiou a criação da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente para que pudesse liderar no âmbito internacional os programas de segurança do paciente. Durante a 27ª Conferência Sanitária Pan-Americana (CSP), no ano de 2007, foi emitida a Resolução CSP27 R.10, “Política e Estratégia Regional para a Garantia da Qualidade da Atenção Sanitária, que incluiu o tema segurança do paciente. Esta resolução abordou sobre a inclusão de uma cultura organizacional e pessoal de segurança do paciente assim como a qualidade dos cuidados prestados ao mesmo, visto que deveria haver uma prioridade a segurança do paciente e a qualidade da atenção nas políticas de saúde (CORREGIO, 2012). O desafio global tem o intuito de promover melhorias na qualidade da assistência. O primeiro desafio global teve como foco nas infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), com o tema “Uma Assistência Limpa é uma Assistência mais Segura”, através da higienização das mãos. Sendo que a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu o dia 05 de maio um marco para a Campanha Mundial da Higienização das mãos. O segundo desafio global aborda sobre a segurança cirúrgica (BRASIL, 2013; CORREGIO, 2012). 13 No ano de 1952, foi criada a Comissão Conjunta de Acreditação dos Hospitais (Joint Commissionon Accreditation ofHospitals – JCAHO), nos EUA, com a participação de associações profissionais e de hospitais deste país e do Canadá. No Brasil, a acreditação surgiu na década de 1990 como estratégias para a melhoria da qualidade hospitalar (BRASIL, 2013c). A acreditação é uma metodologia de avaliação externa da qualidade dos estabelecimentos de Saúde, que consiste em um sistema de verificação de caráter voluntário em sua contratação, para determinar a conformidade com um conjunto de padrões, consistindo, assim, em um processo de avaliação dos recursos institucionais (as estruturas, os processos de cuidado e os resultados obtidos) (BRASIL, 2014, p.10). Em 1994, o Ministério da Saúde estabeleceu o Programa Brasil Qualidade e Produtividade (PBQP) e a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (CNQPS), que desempenharam importante papel na instituição da acreditação no país. A acreditação contribui para a avaliação de uma assistência de qualidade, observando assim a segurança do sistema para com seus usuários (BRASIL, 2013; 2014). A OMS, em 2004, criou a World Alliance for Patient Safety. Os objetivos desse programa, (que passou a chamar- se Patient Safety Program) com o objetivo de organizar os conceitos e as definições sobre segurança do paciente e propor medidas para reduzir os riscos bem como reduzir os eventos adversos. Esta é uma das grandes causas de óbitos e prolongamento das internações hospitalares (BRASIL, 2013; 2014). O Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde (PROADESS), criado após a divulgação do “Relatório Mundial de Saúde” (World Health Report), no Brasil, teve como objetivo propor uma metodologia de avaliação de desempenho para o país, abordando oito dimensões: efetividade; acesso; eficiência; respeito aos direitos das pessoas; aceitabilidade; continuidade; adequação e segurança (BRASIL, 2013b). No Brasil, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)/OMS vem trabalhando sobre segurança do paciente em parceria com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), envolvendo ações de promoção e prevenção de infecção em serviços de saúde, desde 2007, após a assinatura da Declaração de Compromisso na Luta contra as IRAS, pelo Ministro da Saúde, em 2007. Entende-se por vigilância sanitária como uma tecnologia relevante na verificação das condições de 14 funcionamento dos estabelecimentos de Saúde e sobre os produtos, medicamentos e outros insumos utilizados no cuidado à saúde, à medida que esses estão disponíveis para o uso nos pacientes (BRASIL, 2013; BRASIL, 2014). Uma assistência de qualidade é um direito do indivíduo e os serviços de saúde devem oferecer uma assistência segura e completa visando a satisfação do paciente em todo o processo de tratamento. O Instituto de Medicina (IOM), dos Estados Unidos da América (EUA), define a qualidade da assistência como o grau de serviços de saúde que aumenta a probabilidade de sobrevivência e de se obter bons resultados no processo saúdedoença (BRASIL, 2013a). O evento adverso foi definido como dano causado pelo cuidado à saúde e não pela doença base, que prolongou o tempo de permanência do paciente ou resultou em incapacidade presente no momento da alta (BRASIL, 2014). Os erros evitáveis são: identificação correta do paciente, prevenção de infecções hospitalares, higienização das mãos, prevenção de queda dos pacientes, úlceras de pressão, uma melhor comunicação nos serviços hospitalares, cirurgia segura, segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos, transferência de pacientes entre pontos de cuidado e uso seguro de equipamentos e materiais (BRASIL, 2014). A atenção para esses fatores proporcionará uma melhor assistência prestada e assim alcançará excelentes níveis de atendimento não somente prestados para a comunidade como para todos os profissionais que atuam diretamente no cuidado O Instituto Americano de Medicina Toerris Human: Building a saferhealthcare system, traz dados alarmantes quanto a erros evitáveis advindos do cuidado a saúde. Como exemplo, os erros de medicação que ocasionam 7.391 mortes anuais em hospitais e mais de 10.000 em instituições ambulatoriais (DIAS et al., 2014). Nesse sentido, os profissionais de enfermagem, aqueles que atuam na arte do cuidar, devem estar aptos a proporcionar uma qualidade da assistência, atentando para a segurança do paciente e prevenindo seus riscos. A segurança do paciente é um tema complexo e nos últimos anos tem recebido uma atenção especial, em virtude de reduzir os danos causados por eventos adversos a vida do paciente. Para a OMS, a segurança do paciente corresponde à redução ao 15 mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde (RUNCIMAN et al., 2009 apud BRASIL, 2013). 2.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE A LEGISLAÇÃO. Desde 25 de novembro de 2011, através da RDC nº63, que dispõe sobre os requisitos de boas práticas de funcionamento para os serviços de saúde, é abordado implicitamente um pouco sobre a segurança do paciente, tendo como objetivo: estabelecer requisitos de Boas Práticas para funcionamento de serviços de saúde, fundamentados na qualificação, na humanização da atenção e gestão, e na redução e controle de riscos aos usuários e meio ambiente (BRASIL, 2011). No artº 4, inciso XI a Segurança do Paciente é definida como um conjunto de ações voltadas à proteção do paciente contra riscos, eventos adversos e danos desnecessários durante a atenção prestada nos serviços de saúde. Já no inciso XII o serviço de saúde é definido como um estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência à população na prevenção de doenças, no tratamento, recuperação e na reabilitação de pacientes (BRASIL, 2011). A RDC nº 63 de 25 de novembro de 2011, no capítulo 2 se subdivide em 09 seções que tratam: do gerenciamento da qualidade, da segurança do paciente, das condições organizacionais, do prontuário do paciente, da gestão pessoal, da gestão da infra-instrutora, da proteção à saúde do trabalhador, da gestão de tecnologias e processos, do controle integrado de vendas e pragas urbanas. A seção 2 aborda sobre a segurança do paciente, no qual explicita sobre o estabelecimento de estratégias e ações dos serviços de saúde voltadas para a proteção do paciente como a identificação, higienização das mãos, prevenção e controle de ventos adversos, segurança cirúrgica, administração de medicamentos, sangue e hemocomponentes, prevenção de quedas e úlceras por pressão e estimular a participação do paciente na assistência prestada (BRASIL, 2011). Observa-se que a RDC nº63 de 2011, aborda sobre um tema que está sendo discutido em todo mundo, a segurança do paciente, informando sobre alguns cuidados básicos que serão reforçados e implementados através da RDC nº 36 de 2013 e 16 Portaria nº 529 de 2013. Estas respectivamente têm por objetivo instituir ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde e instituir o PNPS com o objetivo geral de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. Ainda assim, existe a Portaria 2095, de 24 de setembro de 2013, que informa sobre os protocolos básicos e que foram aprovados com relação segurança do paciente (BRASIL, 2011; 2013). A Portaria n º 2095 de 2013 aborda sobre a segurança do paciente e estabelece alguns cuidados: identificar corretamente o paciente, melhorar a comunicação entre profissionais de saúde, melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos, assegurarem cirurgia em local de intervenção, procedimentos e pacientes corretos, higienizar as mãos para evitar infecções, reduzir riscos de quedas e úlceras por pressão (BRASIL, 2013c). A RDC nº 36, de 25 de julho de 2013, foi definida para contribuir na melhoria da assistência a saúde, sendo que (NPS), criada para promover à implementação de ações voltadas a segurança do paciente e Programa de Segurança do Paciente em serviços de saúde, sinalizam situações de risco e descreve estratégias e ações definidas para uma boa assistência, visando à prevenção incidente desde a admissão a ate alta do paciente nas instituições, enfatizando que os eventos adversos devem ser monitorados e notificados ao NPS (BRASIL, 2013b). 2.3 SEGURANÇA DO PACIENTE SEGUNDO A PORTARIA Nº529 de 1º de abril de 2013 DA ANVISA A segurança do paciente engloba a identificação de riscos como a criação da cultura de segurança, visando uma execução sistemática sobre o gerenciamento dos riscos. Dessa forma, no artº 1 fica instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Este tem por objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde no território nacional (BRASIL, 2013a). O artº 3 aborda sobre os objetivos específicos, dentre eles, destacam-se a importância de envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente 17 como também ampliar o acesso da sociedade as informações relativas à segurança do paciente. Nesta portaria são adotadas algumas definições sobre segurança do paciente, dano, incidente, evento adverso, cultura de segurança, gestão de risco. É importante que durante a implementação do PNSP sejam elaborados protocolos, a equipe de saúde, gente e profissionais sejam capacitados e que toda a sociedade também possa compreender sobre a segurança do paciente, além da implantação de um sistema de vigilância e monitoramento (BRASIL, 2013c). O Comitê do Programa Nacional de Segurança do Paciente (CIPNSP) é instituído no âmbito do Ministério da Saúde (MS) de caráter consultivo com a finalidade de promover ações que visem à melhoria da segurança e o cuidado em saúde, através de processo de construção do cuidado (BRASIL, 2013b). Sendo assim, cabe ao CIPNSP: propor e validar protocolos relacionados a segurança do paciente em diferentes áreas como infecções relacionadas a saúde, procedimento cirúrgico, úlceras por pressão, prevenção de quedas entre outras; aprovar o documento de referência do PNSP; propor e validar projetos de segurança do paciente entre outros. Por fim, elaborar seu regimento interno e submetê-lo à aprovação do MS (BRASIL, 2013a). A RDC nº 36 de 2013, tem por objetivo instituir ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde. Ela abrange os serviços de saúde públicos, privados, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa. A segurança do paciente é definida como a redução mínima de erros à saúde (BRASIL, 2013b). Vale salientar a importância do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), visto que existe uma legislação que aborda a RDC nº 529. (BRASIL, 2012). O NSP com seus princípios e diretrizes que deve ser implementados, para a melhoria do processo do cuidado em saúde, a disseminação sistemática da cultura de segurança, a articulação e a integração dos processos de gestão de risco e a garantia das boas práticas de funcionamento dos serviços de saúde. Dentre algumas ações estabelecidas nesta resolução compete ao NSP, promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde. 18 Para fortalecer a RDC, traz em destaque no Plano de Segurança do Paciente (PSP) que é elaborado pelo programa e deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, de acordo as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde para a identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos nos serviços de saúde a implantação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, dentre outras (BRASIL, 2013c). Por fim, o monitoramento dos incidentes e eventos adversos será realizado pelo NSP, com notificação realizada mensalmente até o 15º dia útil do mês e aqueles eventos adversos que evoluírem a óbito devem ser notificados em até 72 horas. A ANVISA juntamente com a Vigilância Sanitária tem papel importante em: monitorar os dados sobre ventos adversos, divulgar relatório anual sobre eventos adversos e acompanhas aqueles casos que evoluíram a óbito (BRASIL, 2013b). 2.4 POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO (PNH) A Política Nacional de Humanização (PNH), também conhecida como Humaniza SUS foi lançada em 2003, com o intuito de pôr em prática os princípios do SUS, a fim de produzir mudanças do gerir e cuidar nos serviços de saúde. Dessa forma, a Humanização propõe a troca de saberes entre profissionais, usuários e familiares, diálogo entre profissionais e o modo de trabalhar em equipe. É imprescindível levar em conta os fatores biopsicossociais, a fim de ofertar um cuidado específico de acordo com as necessidades dos atores envolvidos (BRASIL, 2004). Humanizar significa inclusão das diferenças nos processos de gestão e de cuidado. Como as mudanças que devem ser construídas e estimuladas para todos, de forma coletiva, com o propósito de criar novos modos de cuidar e organizar o trabalho, estimulando a autonomia dos usuários (BRASIL, 2013a). A Humanização, como um conjunto de estratégias para alcançar a qualificação da atenção e da gestão em saúde no SUS, estabelece-se, portanto, como a construção/ativação de atitudes ético-estético-políticas em sintonia com um projeto de co-responsabilidade e qualificação dos vínculos entre os usuários na produção de saúde. Éticas porque tomam a defesa da vida como eixo de suas ações. Estéticas porque estão voltadas para a invenção das normas que regulam a vida, para os processos de criação que constituem o mais específico do homem em relação aos demais seres vivos (BRASIL, 2004, p. 4). 19 Vale ressaltar que, a Rede de Humanização em Saúde é uma rede de construção permanente e solidária, porque deve olhar cada pessoa de modo individualizado, analisando a sua historia de vida, condições econômicas, porém, analisá-lo também de modo coletivo. Através da Humanização, a qualidade da atenção, gestão e assistência se tornam melhores, pois contribuem para a valorização dos trabalhadores, avanço da democratização da gestão e controle social participativo (BRASIL, 2004). A PNH aborda diretrizes gerais e específicas de acordo com os níveis de atenção, na atenção básica, na atenção hospitalar, na rede de urgência e emergência, na atenção especializada entre outras. Sendo abordado sobre algumas diretrizes gerais como a ampliação do diálogo entre os profissionais e a população, entre os profissionais e administração, promovendo a gestão participativa, Estimular práticas resolutivas, racionalizar e adequar o uso de medicamentos, eliminando ações intervencionistas desnecessárias. Adequar os serviços ao ambiente e à cultura local, respeitando a privacidade e promovendo uma ambiência acolhedora e confortável (BRASIL, 2004). Através da implementação e prática das diretrizes do Humaniza SUS, a assistência prestada aos usuários se torna mais eficiente e com melhor qualidade. Dessa forma, atuará promovendo a segurança do paciente, visto que não somente os profissionais fazem parte do cuidado. Estimulam também o paciente e os familiares a promoverem o cuidado da assistência, levando a autonomia. 2.5 PARTICIPAÇÃO DO PACENTE E FAMÍLIA NO PROCESSO ASSISTENCIAL A participação do paciente e dos familiares no processo de cuidado e na sua recuperação tem se tornado algo constante nas instituições de saúde moderna, visto que auxilia na melhora do quadro dos mesmos e na busca da autonomia. Faz-se necessário compreender a inter-relação existente entre o ambiente hospitalar, o paciente e os familiares, visto que cada um tem seu papel na importância da cura, recuperação e reabilitação. 20 Através da participação no processo assistencial, os pacientes e familiares podem estar identificando os problemas e auxiliando em algumas soluções, pois nada melhor que eles mesmos para conhecer as suas reais necessidades e proporcioná-las juntamente com a equipe soluções. O foco deve ser para além da doença, ampliando para situações de risco e vulnerabilidade das pessoas (SILVA, 2011). A família permite uma melhor captação dos dados do paciente e de seu momento existencial. Dessa forma, possibilita uma melhor informação das necessidades por ele requerida e favorece a sua inserção nesse novo ambiente. Muitas vezes o paciente sente-se apavorado por está nesse ambiente hostil e ao estabelecer essa relação de confiança e perceber que ele não está só, a sua adaptação se torna melhor e sua recuperação mais satisfatória. Todo paciente e sua família possuem a chave para o cuidado efetivo, pois quando a confiança é estabelecida, informações são proporcionadas e o paciente se tornar parte ativa na maximização de sua capacidade de funcionamento (ZANI, 2011). A família é um grupo de pessoas que vivem juntas em contato íntimo, cuidam umas das outras e proporcionam cuidado, apoio, criação e orientação para seus membros dependentes e uns aos outros. Nos momentos de modificação em sua estrutura ou dinâmica a família passa a ter maior significado, como ocorre na doença, quando há mudança nas condições de vida e saúde de um de seus membros. (RICE, 2001, p. 77). Para Fagundes(2002) a presença da família durante o processo de internação configura-se num elemento de extrema importância, sendo passiva nos cuidados realizados e também responsável pelas decisões tomadas no tratamento do paciente. A participação da família nos cuidados com a concepção voltada à capacitação dos familiares para a promoção das ações do auto cuidado desses indivíduos. Segundo Lacerda (2005) visando o cuidado baseando nas tradições e crenças culturais de cada família. A equipe de enfermagem precisa salientar o cuidado prestado, com o objeto de melhorar a assistência alicerçada cientificamente e tecnicamente para atuar de modo planejado e organizado em situações diversas que envolvem o ser humano. 21 A família é responsável na prestação dos cuidados dos seus membros desde o nascimento, sendo caracterizado tanto em situações de saúde quanto na situação de doença. 2.6 O PAPEL DA ENFERMAGEM NA INSERÇÃO DO PACIENTE EM SEU CUIDADO Segundo Dias et al. (2014), existe um movimento global com vistas à melhoria da segurança do paciente, bem como à garantia de uma assistência de qualidade, qualquer indivíduo pode ser vítima de alguns eventos adversos, por isso a enfermagem precisa driblar algumas dificuldades encontradas no ambiente de trabalho. Os profissionais de saúde muitas vezes exercem a sua profissão em ambientes hostis, com falta de estrutura, falta de materiais e medicamentos, com uma carga horária exacerbada, levando ao cansaço físico e mental. Ao cometer um erro na administração de medicamentos, estes podem aumentar o período de tratamento do paciente como também podem levar a óbito. A enfermagem necessita ter conhecimento técnico e científico para exercer suas atividades. Nos hospitais, o preparo de medicamentos demanda conhecimento e a enfermagem costuma fazê-lo como tarefa simples e entendida como parte de uma rotina. Dessa forma, deve-se atentar para o preparo dos mesmos, pois o manejo inadequado de medicamentos tem chamado a atenção, dos profissionais de saúde, principalmente, por suas consequências, porque podem diminuir a segurança microbiológica e a eficácia terapêutica dos mesmos (CAMERINI; SILVA, 2011). No internamento do paciente, o diálogo entre os pacientes e profissionais de enfermagem visam à identificação de suas necessidades e uma busca de produção de vínculo. É necessário ampliar o foco para além da doença, agregando a esta também situações que ampliam o risco ou vulnerabilidade das pessoas. É importante, que o ambiente hospitalar escute os relatos dos pacientes, pois estes têm muito a dizer sobre o cuidado que lhe é prestado. Além de que, sua satisfação pode ser utilizada como indicador de resultado que aponte aos gestores alguns caminhos decisórios de transformações e inovações. Familiares e pacientes tem lutado e exigido compromisso 22 para a melhoria na qualidade da assistência prestada na segurança do paciente (SILVA, 2011; FREITAS et al., 2014). A enfermagem tem traçado estratégias que contribuem para a melhoria da assistência, promovendo um cuidado seguro, livre de danos, durante as ações de enfermagem são identificados no sistema de saúde as possíveis erros, tornando pertinente a busca contínua de soluções que visem um cuidado efetivo e com segurança (DIAS et al., 2014). O enfermeiro é responsável pela gestão do cuidado ao paciente, desempenha uma importante função, na qualidade dos serviços de saúde, a qual deve permear a suas ações, focalizando o atendimento integral às necessidades humanas (GABRIEL et al., 2010). Faz-se necessário compreender as necessidades emocionais do paciente como também sua doença. Através da educação em saúde e da troca de experiências, o usuário sente-se parte do processo de evolução de sua enfermidade, sentindo-se mais seguro e tendo um impacto bastante positivo durante sua recuperação. A troca de experiências e conhecimento entre profissionais, familiares e pacientes tem uma contribuição positiva na era moderna. A construção de uma função gerencial de educação do paciente e do familiar deve ampliar o grau de autonomia dos usuários para compreenderem e atuarem sobre si mesmos e sobre o mundo da vida (SILVA, 2011). O cuidado do serviço de saúde envolve os pacientes, familiares, gestores e os profissionais que atuam diretamente com os pacientes. Assim, qualquer ação deve ser feita da melhor forma possível para que possa proporcionar uma excelente qualidade do serviço. Por isso, a IOM criou seis atributos de qualidade que são utilizados em várias partes do mundo: Segurança, Efetividade; Atenção centrada no paciente; Oportunidade/Acesso (interno e externo); Eficiência e Equidade (BRASIL, 2013). O papel do profissional de saúde não se restringe a executar técnicas e procedimentos, mas também propor ações de cuidado de forma integral sem fragmentação. Sendo que o paciente e sua família possuem a chave para o cuidado quando a confiança é estabelecida e as informações são proporcionadas devidamente, essa troca faz com que o paciente e seu familiar sejam encorajados na maximização de 23 sua capacidade de cuidados e de recuperação de suas atividades funcionais. Cabe aos profissionais de saúde criar estratégias para melhorar a qualidade de vida desses indivíduos (ZANI et al., 2011). A Enfermagem é a arte do cuidar e esta deve promover um ambiente favorável a todos os envolvidos no atendimento, trazendo consigo a humanização do cuidado e proporcionando uma autonomia ao ser cuidado, para que o mesmo também participe do processo de melhoria de sua saúde. Por fim, os profissionais de enfermagem devem inserir a família e o paciente no processo de assistência e continuidade do tratamento, com o intuito de encorajá-los a enfrentar a doença, o diagnóstico, a hospitalização, subsidiando-os para o cuidado (CAZALI et al., 2011). 3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 3.1 TIPO DE ESTUDO A presente pesquisa consiste em um estudo descritivo, de abordagem qualitativa, que buscou avaliar o papel do paciente e família com relação a segurança do paciente, nas unidades de Clínica Cirúrgica e Clínica Médica de um hospital público da cidade do Salvador, Bahia. As pesquisas descritivas exigem do investigador uma série de informações sobre o que deseja pesquisar. Tem por objetivo descrever as características de determinadas populações ou fenômenos (GERHARDT; SILVEIRA, 2009; GIL, 2008). A pesquisa qualitativa não se preocupa com números, e sim com compreensão de um grupo social. Com aspectos da realidade que não podem ser calculados, centrando-se na compreensão e explicação da dinâmica das relações social. Algumas de suas características são: objetivação do fenômeno, hierarquização das ações de descrever, compreender, explicar um determinado fenômeno (GERHARDT; SILVEIRA, 2009). 3.2 LOCAL DO ESTUDO 24 O estudo foi desenvolvido nas unidades de Clínica Médica (CM) e Clínica Cirúrgica (CC), que ficam localizadas entre o 1º e 2º andar no município de Salvador. Esta é conhecida como a capital do Estado da Bahia, e possui uma população de 2.675.656 mil habitantes, distribuídos numa área territorial de 692,819 Km², segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010). As CM e CC constam de 3 unidades em cada andar, sendo 32 leitos por ala. O Hospital público do presente estudo é considerado de atendimento geral, inaugurado em 5 de março de 1979, o maior da rede estadual, de grande porte e alta complexidade, com estrutura para atendimento ambulatorial inclusive, encontra-se apto abrigar atividades de ensino e pesquisa. Além disso, é certificado para ensino pelos ministérios da Educação e Saúde. A organização possui setecentos leitos com atendimento exclusivo pelo Sistema Único de Saúde (SUS), com referência para atendimentos em hemorragia digestiva com investigação de imagem, envenenamentos e intoxicação, cirurgias ,obstetrícia e neonatologia de alto risco, cirurgias neonatais e neurológicas, além de uma unidade especializada em acidente vascular cerebral AVC -I, vascular, suporte de terapia intensiva para neonatos, adultos, crianças e adolescentes. A distribuição dos leitos é feita entre as unidades de internação, emergência e terapia intensiva. A organização dispõe de um núcleo de segurança do paciente desde setembro de 2013, o qual desenvolve ações para qualificação dos profissionais, buscando ativar a cultura de segurança O serviço de enfermagem possui um diretor, supervisor, enfermeiros de referencia e assistenciais, auxiliares e técnicos de enfermagem. Funciona por 24 horas, incluindo sábados, domingos e feriados. 3.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO Os participantes desse estudo foram doze enfermeiros (as), doze técnicos (as) de enfermagem, uma auxiliar de enfermagem, além de dezessete familiares que acompanham os pacientes. 25 Utilizou-se como critérios de inclusão, respectivamente: ser profissional de enfermagem atuante das unidades referidas com o mínimo de seis meses na organização e que aceitarem participar do estudo. Além da equipe de enfermagem, os acompanhantes dos pacientes internados nas unidades, com no mínimo dois dias de acompanhamento foram incluídos no estudo. Foram excluídos do estudo dois técnicos de enfermagem que se encontrava com desvio de função, os que estiveram afastados por motivo de férias licenças e os que não aceitarem participar. 3.4 PROCEDIMENTOS E INTRUMENTOS COLETA DE DADOS O instrumento de coleta de dados foi constituído de duas partes. A primeira parte constou sobre a caracterização dos participantes e a segunda parte de dados referentes ao tema da pesquisa. A coleta de dados ocorreu no primeiro semestre de 20016. Cada formulário foi aplicado pela pesquisadora e os participantes foram identificados com letras iniciais másculas e em seguida por número, Enfermeiro (E1... E10), a um Técnico de Enfermagem (TE1... TE20) e a familiar (F1...F20). 3.5 ASPECTOS ÉTICOS Este estudo teve início após parecer de aprovação pelo (CEP) Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade Maria Milza (FAMAM), por se tratar de pesquisa com seres humanos, de acordo com a Resolução Nº 466/2012, garantindo a proteção do mesmo. Foi assegurado o sigilo das informações. O anonimato e o sigilo dos participantes foram preservados, e bem assim a sua vinculação à Unidade. Os nomes verdadeiros foram trocados por códigos de identificação, colocando-se o número de ordem de aplicação dos formulários E1, E2, E3...E10, para os enfermeiros (as) e TE1, TE2, TE3...T20 para os Técnicos de Enfermagem e F1, F2, F3...F20 para os familiares. A fim de garantir o direito ao 26 anonimato da instituição, nas publicações dos resultados não foram fornecidos indícios que possam identificá-la. Os profissionais da equipe de enfermagem e familiares, que acompanharam os pacientes nas clínicas cirúrgica e clinica médica, respectivamente, foram orientados sobre os objetivos e propósitos da pesquisa. Sendo assim, para participação dos mesmos na investigação, foi apresentado o Termo Livre e Esclarecido (TCLE), para em total conformidade com a sua (s) decisão (ões), livre(s) de pressão, coação ou imposição (APÊNDICE A). O TCLE apresentado em duas vias, após assinadas, foi entregue uma via ao participante e outra ao e a outra ficou com o pesquisador (a). Os formulários preenchidos ficarão guardados pelo prazo de cinco anos. 3.6 RISCOS E BENEFÍCIOS Para os participantes que desistiram da pesquisa, estes não sofreram nenhuma represália em razão desta atitude. Assim, com o intuito de minimizar o risco de qualquer dos participantes dessa pesquisa, quando se sentirem desconfortáveis, por lembrar situações vividas, envolvendo a segurança do paciente, e/ou constrangimento em responder ao formulário, poderá respondê-lo em local reservado sem a presença do pesquisador. Este estudo trouxe benefícios porque permitiu um melhor conhecimento sobre a segurança do paciente ao pesquisador e ao familiar pela possibilidade de melhorar a prestação do cuidado nas unidades da organização. 3.7 ANÁLISES DE DADOS Para Minayo (2010) a análise da temática desdobra-se em três etapas: a 1ª etapa consiste na escolha dos documentos a serem analisados e na retomada das hipóteses e dos objetivos iniciais da pesquisa, a 2ª etapa a exploração do material consiste essencialmente numa operação classificatória que visa a alcançar o núcleo de compreensão do texto e a na 3ª etapa os resultados brutos são submetidos de forma 27 (tradicional) às operações estáticas simples ou complexas que permitem colocar em relevo as informações obtidas. A organização do material coletado se deu com a construção de um quadro especifico contemplando as semelhanças, diferenças e complementaridades entre as respostas obtidas. Em seguida, para analisar as informações coletadas, foi utilizada a análise de conteúdo de Minayo (2008). Desse modo, os dados foram organizados em uma planilha, analisados e em seguida identificados as categorias. Assim, após finalização do protocolo de pesquisa, será entregue uma cópia do trabalho à organização para avaliação e possível utilização. 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Considerando os objetivos propostos no inicio deste estudo, realizou-se a pesquisa na organização proposta e após a realização de analise apresentamos os resultados a seguir. 4.1 CARACTERIZACÃO DOS PARTICIPANTES A caracterização dos participantes do estudo é de fundamental importância da inserção do paciente\famílias no seu processo de cuidado. Participaram do estudo nove enfermeiros, 12 técnicos de enfermagem e 18 acompanhantes de pacientes e foi realizado nas unidades de clinicas medica e cirurgia da organização escolhida, perfazendo um total de 39 participantes. Tabela 01 – Caracterização das participantes do estudo quanto categoria profissional e a faixa etária, Salvador – Bahia, 2016. Variável F % Categoria Profissional Enfermeira (o) 09 23% 28 Técnico (a) de Enfermagem Acompanhantes 12 30,8% 18 46.2% Faixa Etária 18 30 9 23,7% 30 40 11 28,9% 41 50 7 18,4% 50 60 9 23,7% > 60 2 5,3% Total 39 100% Fonte: Dados da pesquisa A tabela a cima apresenta 39 no total de formulários aplicados, sendo que 23% correspondente aos enfermeiros, 30.8% aos técnicos de enfermagem e 46.2% aos acompanhantes. Correlação a faixa etária de o percentual que mais prevalece é de 30 – 40 com 28,9% e o menor percentual > 60 com 5, 3%. 4.2 CATEGORIAS IDENTIFICADAS Diante dos conhecimentos prévios e adquiridos a respeito da segurança do paciente com a realização da pesquisa e após organização e analise dos dados, identificaram-se quatro categorias apresentadas a seguir. 4.2.1 ENTENDIMENTO DA ENFERMAGEM E FAMILIARES SOBRE A SEGURANÇA DO PACIENTE Segurança do paciente é um componente fundamental da qualidade de cuidados, as organizações de saúde se esforçam continuamente para melhorar, onde requer um entendimento de valores, crenças e normas relacionados à segurança do paciente. 29 [...] A Segurança do Paciente implica nas ações segura com o mínimo de erros nos diversos níveis de saúde e com a participação do familiar no processo do cuidado, possibilitando uma assistência de qualidade, instruindo e permitindo os familiares no processo com a equipe. Verificou se na fala dos participantes (E1, E4, E6). O entendimento da segurança do paciente é compreendido como um conjunto de ações com a finalidade de minimizar, prevenir e inibir os danos no momento da assistência, diante disso uma boa assistência tem o objetivo em diminuir as complicações ao pacientes hospitalizados (CASSIANI 2005). A quebra de confiança entre ambos gera situações que pode inviabilizar uma convivência harmoniosa durante a hospitalização. A confiança pressupõe honestidade na comunicação e nas atitudes compartilhadas pela família e pelo profissional (SZARESKI, BEUTER, BRONDANI, 2009). 4.2.2 SEGURANÇA DO PACIENTE NA ORGANIZAÇÃO A política Nacional de Humanização se configura na qualidade dos serviços de saúde, na estimulação e na concepção de qualidade. Dessa forma, a qualidade da assistência precisa englobar mudanças em diversos âmbitos da saúde, abordando desde a organização ate as relações institucionais (SANTOS 2009). A preocupação com a segurança do paciente nas organizações de saúde tem surgido em âmbito global, o movimento em prol da qualidade da assistência teve seu início na década do século XX. A segurança no âmbito hospitalar, por si só, passam por várias dificuldades onde o sofrimento e a insegurança acaba fazendo parte do processo tanto aos pacientes quanto aos familiares. Diante disso a presença do familiar tende a minimizar a dor no momento da hospitalização. A família precisa desenvolver uma ligação com os profissionais para promover um elo de confiança nos procedimentos e condutas realizados. [...] Vale ressaltar que, o cuidado na assistência está em todos os detalhes, desde as grades nos leitos, encaminhamento seguro para o banho, atenção 30 psicológica entre outros. Oferecer um ambiente confortável e livre de danos é prioridade, verificou-se nas falas dos participantes (TE7, TE10). Para SILVA, SAVAlDI (2006) a assistência hospitalar é um processo multidisciplinar baseado em conhecimentos técnicos e científicos que influenciam nas tomadas de decisões e desenvolvidas com autonomia mediante as complexidades. 4.2.3 PAPEL DA FAMÍLIA NO CUIDADO AO PACIENTE A família tem o papel de expor as facilidades, dificuldades e sinalizar as estratégias a serem utilizadas no processo do cuidado. Essa ligação deve ser estabelecida mediante há uma seqüência de ações no que se desrespeita a experiência de estar ao lado do familiar num momento delicado (SILVA, 2008). Sobre o papel da família no cuidado ao paciente, verificou-se que as respostas dos familiares em sua grande maioria (46.2%), nunca foram orientadas quanto a segurança do paciente na instituição. A interação dos familiares com a equipe tem uma grande importância no que se refere a uma assistência integral de qualidade. Ambos devem desenvolver uma assistência em conjunto proporcionando conforto ao paciente. Compreende-se portanto a importância da família no período da hospitalização do paciente para transmitir conforto e segurança ao mesmo, identificado nas falas abaixo. [...] Os familiares evidenciam a importância de ter conhecimento sobre toda a assistência planejada para o paciente para apoiar e ajudar no processo do cuidado, com incentivo de melhoria com amor e afeto que são fundamentais para a recuperação do mesmo, auxiliando sempre que for necessário, (F4, F5). [...] Salienta também que a família é a força e a estabilidade emocional para o paciente e que se coloca sempre a disposição da equipe para transmitir segurança ao paciente, é importante que a família seja orientada quanto ao processo de assistencial, (F4, F5). A comunicação entre profissional e paciente permitem uma interação pode influenciar nas atitudes desenvolvidas durante o processo, identificando a importância do bom relacionamento no fenômeno do cuidar. As mudanças no processo de trabalho 31 com a equipe influenciam na relação entre o profissional de saúde e o paciente (SILVA, BARBOSA 2008). 4.2.4 INSERÇÃO DO PACIENTE\FAMÍLIA NO PROCESSO DO CUIDADO. Diante das respostas obtidas, verifica-se que inserir o paciente\família no processo do cuidado é dar autonomia para que os mesmos possam atuar na recuperação. Ao aproximar-se é importante explicar e pedir auxílio para a execução de atividades, pois assim permitirá um melhor cuidado e troca de experiência entre todos. O conhecimento faz necessário, pois é indispensável na qualidade de assistência ao paciente. A hospitalização de um familiar impõe uma vivência de situações de desconforto, necessitando adaptar-se a um cenário hostil com normas e rotinas da instituição. Com relação às ações de enfermagem no cuidado em uma organização hospitalar, destacou-se dentre elas a importância do cuidado de forma geral, segundo as falas dos participantes. [...] Orientações de cuidado que deve ser realizado como se fosse para sua família. Alem de isso proporcionar auxiliando durante a realização dos procedimentos. Como banho, troca de fraldas, orientação a família quanto ao manejo de instrumento e medicamentos e buscando atender e adquirir conhecimento a fim de prestar um cuidado humanizado ensinando, sabendo a se comportar diante de cada situação apresentada, (E5, E11). O cuidado com paciente não deve ser pensado somente no ambiente hospitalar e sim estabelecer um plano de alta para que ele e sua família possa dar continuidade ao tratamento extra hospitalar. Portanto, inserir a família no processo de cuidar permitirá a sua recuperação e propagação do conhecimento para o ambiente domiciliar. Uma assistência com o mínimo de erros poderá ser alcançada através de uma mudança no modo de organização na participação freqüente dos profissionais de saúde e pacientes no que se desrespeita reforçada a presença dos usuários quanto à identificação e prevenção de ocorrências intra-hospitalar (SCHATKOSKI, 2012). Verificou-se nas respostas que a presença do familiar nas 24 horas proporciona mais conforto ao paciente, citou os participantes abaixo. 32 [...] O processo do cuidado seguro gera uma serie de fatores, identificação do paciente, higiene das mãos, prevenção de ulceras por pressão, as validades de sondas, prevenção de quedas, administração de medicamentos, cirurgia segura, uso dos EPIs, comunicação eficaz entre outros, (E2, E4). [...] Sendo de extrema importância para orientações ao paciente e família, ponderando desse conhecimento para que possam contribuir melhor com o processo de cuidado do paciente com isso, certamente estarão progredindo para a prevenção de danos, ressaltou a fala dos (E7, E8). [...] Observando sinais vitais, realizando banho no leito, higiene intima, troca de fraldas e orientando-os quanto ao uso de luvas e a importância do álcool gel, como observado na fala do participante, (TE11). Assim a humanização na assistência deixou de ser vista apenas como individuo que requer cuidados e sim como ser humano com necessidades de saúde que devem se visto como todo de forma individualizada. Sendo assim os participantes intensificou a identificação das necessidades básicas de cada paciente para criar estratégias de cuidados visando a segurança do paciente (SILVA; BARBOSA 2008). 4.2.5 FATORES INTERVENIENTES PACIENTE\FAMILIA NO CUIDADO. AO PROCESSO DE INSERÇÃO DO Os fatores intervenientes correlação aos cuidados da equipe de enfermagem necessitam de uma comunicação eficaz, que deve servir como modelo aos profissionais de saúde. Consequentemente influenciado nos cuidados em todo o ambiente hospitalar, favorecendo em uma dinâmica em todo o processo da assistência. No dia-dia do profissional de saúde devido a grande demanda que é característica das unidades de saúde e também a limitação de tempo e a escassez de recursos, muitas vezes o profissional de se distancia da assistência direta, podendo omitir aspectos importantes para o cuidado. Essa omissão representa uma grave deficiência na qualidade da assistência. E necessário que toda a equipe de enfermagem esteja empenhada e direcionada nos cuidados com o paciente, a comunicação entre a equipe e os familiares tem grande importância para o sucesso do tratamento, ambos precisam manter a empatia, 33 orientando paciente e familiar com todas as informações necessárias em todo o processo de inserção. O processo educativo representa um recurso primordial para a qualificação da equipe agregando conhecimento e segurança profissional promovendo independência e autonomia para um melhor atendimento. [...] Sobre a inserção do paciente e família é evidenciado o número de profissionais reduzidos para atender as demandas de pacientes e que buscara efetivar por meio de cuidado e com a preocupação da evolução do quadro do paciente, (F2, F6). Vale ressaltar que, a enfermagem deve inserir o usuário e a família com relação aos cuidados durante todo o processo. Compreender a inter-relação entre o ambiente hospitalar, o paciente e o familiar em sua internação são de extrema importância para que se possa aperfeiçoar a contribuição de cada participante indissociável deste processo (SANTOS 2009). 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo voltou-se para análise da inserção do paciente e família no seu cuidado em uma organização hospitalar por meio das opiniões de enfermeiros e técnicos de enfermagem atuantes nas unidades de clínica médica e clínica cirúrgica, alem de familiares de pacientes internados nas referidas unidades. A pesquisa teve a participação da família no seu processo de cuidado com a definição dos objetivos, englobando a identificação do conhecimento sobre a segurança do paciente, papel do paciente e família na sua inserção no processo do cuidado. Os objetivos foram alcançados apesar de dificuldades na obtenção das respostas de algumas questões por parte dos familiares. Constituiu facilidade na realização do estudo a boa vontade dos participantes em contribuir para uma proposta de melhoria no processo assistencial, envolvendo a inserção do paciente e famílias nesse processo além das orientações recebidas por parte dos docentes da faculdade 34 A análise dos dados possibilitou a construção de quatro categorias, apresentados nos resultados. Diante das categorias apresentadas nesse estudo, chegou-se a conclusão que tanto os profissionais, quanto pacientes e familiares necessitam de conhecimentos básicos sobre a segurança do paciente, para efetivação de um cuidado seguro e participativo, evidenciando pela necessidade de desenvolver programas contínuos de educação continuada. Desse modo, constatou-se que o programa local de segurança do paciente é desconhecido por parte dos questionados. Vale ressaltar sobre a importância de desenvolvimento dos conteúdos da RDC nº 36\2013 da ANVISA, uma vez que a organização do estudo desenvolve ações para a segurança do paciente por meio do seu núcleo de segurança do paciente, enfatizando os aspectos referentes à capacitação dos profissionais e a inserção do paciente e família em seu processo do cuidado. Verificou- se que a participação do paciente e família no processo assistencial na instituição de saúde se faz necessário, pois a articulação entre ambos é de extrema importância para um cuidado seguro, com finalidade de promover a humanização durante a assistência. As organizações de saúde devem avançar no desenvolvimento de políticas de atenção integral de qualidade, promovendo a cultura de segurança do paciente que permitem às instituições e aos profissionais ferramentas fundamentais para executar uma assistência de qualidade com o objetivo da melhoria da assistência a saúde pública. Acredita-se que os resultados desse estudo poderão contribuir de forma significativa para os profissionais de enfermagem, no processo assistencial e na condução dos programas do núcleo de segurança do paciente da organização, uma vez que a mesma deve avançar na efetivação de políticas de ações integral a qualidade a saúde. Assim o desenvolvimento da cultura de segurança do paciente contribuirá para avanço na assistência, possibilitando aos profissionais um direcionamento para uma assistência segura. 35 REFERÊNCIAS ALMEIDA et al, Sentimentos dos familiares em relação ao paciente internado na unidade de terapia intensiva, Revista Brasileira de Enfermagem, 2009. BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Série: Segurança do Paciente e Qualidade dos Serviços de Saúde, 2013. _______Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Humaniza SUS: Política Nacional de Humanização: a humanização como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS, Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização, Brasília, 2004. _______Ministério da Saúde, Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, Brasília, Ministério da Saúde, 2014. _______Ministério da Saúde, Política Nacional de Humanização, Ministério da Saúde, Brasília, 2013b. Disponível em:http://bvsms.saude.gov.br. Acessado dia 01 de novembro de 2015. ______Ministério da Saúde, Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013, Ministério da Saúde, 2013a. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br Acessado dia 12 de outubro de 2015. _______Ministério da Saúde, Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013, Ministério da Saúde, 2013. Disponivelem:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/pory529_01_04_2013 a.acessado dia 12 de outubro de 2015. ______Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Resolução - RDC Nº 36, de 25 de julho de 2013, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2013c. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/file/0seguranca_do_paciente/rdc36_2013.pdf, acessado dia 12 de outubro de 2015. ______Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 63, de 25 de novembro de 2011, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2011. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/legislacao/category/rdcs, acessado dia 01 de novembro de 2015. 36 CAMERINI, Flavia Giron; SILVA, Lolita Dopico, Segurança do Paciente: Análise do preparo de medicação intravenosa em hospital de rede sentinela, Texto Contexto Enfermagem, 2011. CAZALI, et al, Percepção de enfermeiros acerca do cuidado prestado pela família ao paciente em cuidado paliativo, Revista Contexto e Saúde, v.10, n20, 2011. CORREGIO, Thâmy Canova, Avaliação da cultura de segurança em um Centro Cirúrgico de um Hospital Universitário do Sul do Brasil, Florianópolis, 2012. Originalmente apresentada como monografia a título de especialização, Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde, 2012. DIAS, et al, Compreensão dos enfermeiros sobre segurança do paciente e erros de medicação, Revista de Enfermagem, 2014. DIAS, MARTINS, Nair. Rastreamento de resultados adversos nas internações do Sistema Único de Saúde. Rev. Saúde Pública, v.46, n.4, p 719-729 2012. DUARTE et al. Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, 2015. FREITAS et al. Qualidade dos cuidados de enfermagem e satisfação do paciente atendido em um hospital de ensino, Revista Latino Americana de Enfermagem, 2014. Familiares Interagindo com a Enfermeira no Contexto Domiciliar. Porto Alegre: Rev Gaúcha Enferm, v.76, nº 87, abr.2005. Disponível em: Acesso em: 26 abr. 2005. SILVA et al, Qualidade na assistência de enfermagem hospitalar: visão de alunos de graduação, Revista Gaúcha de Enfermagem, 2010. GERHARDT, Tatiana Engel; SILVEIRA, Denise Tolfo, Métodos de Pesquisa, Editora UFRS, Série Educação a Distância, 1ª edição, 2009. GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2008. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades. Informações estatísticas, 2010.Disponível em:http://www.cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil. Acessado em: 09 de novembro de 2015. MARUITI, et al. Necessidades de familiares de pacientes internados em unidades de cuidados intensivos, Acta paulista de enfermagem, 2007. 37 MINAYO, Maria Cecília de Souza. O Desafio do Conhecimento: Pesquisa Qualitativa em Saúde. 12 ed. São Paulo. Hucitec, 2008 MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12 ed. São Paulo: Hucitec, 2010. PIRES, Transformações necessárias para o avanço da Enfermagem como ciência do cuidar, Revista Brasileira de Enfermagem, 2013. REIS, et al. A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado de saúde: um olhar sobre a literatura. Ciência Saúde Coletiva. 2013, v.18, n.7, p. 20292036. Rice R. Home care nursing practice: concepts and applications. 3 ed. São Louis, 2001, p.538. SANTOS et al. Vivências de familiares de crianças internadas em um Serviço de Pronto-Socorro. Rev Esc Enferm SP. n.45 v.2 p.473-79, 2011. SANTOS, Filho, Figueiredo. Contratos internos de gestão no contexto da Política de Humanização: experimentando uma metodologia no referencial da congestão. Comunicação, Saúde, Educação, São Paulo, 2009 v. 13 p. 615-26. SILVA, Silveira, Influência da educação do paciente e familiar no ambiente hospitalar, Rio de Janeiro, 2011. Originalmente apresenta como dissertação de mestrado, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, FIOCRUZ, Ministério da Saúde, 2011. SCHATKOSKI et al. Segurança e proteção à criança hospitalizada: revisão de literatura. Rev Latinoam Enferm, n.18 v.3 p.42-50. Rio de Janeiro 2012 Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. SILVA, Barbosa. Comunicação não-verbal: reflexões acerca da linguagem corporal. Rev Latino-am enferm. 2000 n.8 v.4 p. 52-58. SILVA, Bocchi, Bousso. O papel da solidariedade desempenhado por familiares visitantes e acompanhantes de adultos e idosos hospitalizados. Texto & contexto Enferm. 2008 n.17 v.2 p.297-303. ZANI, et al. As Interfaces da Convivência da Família em Uma Unidade de Pronto Socorro, Ciência Cuidado e Saúde, 2011. 38 APÊNDICES 39 APÊNDICE A - TERMO DE COMPROMISSO ÉTICO DO PESQUISADOR Em face da possibilidade de utilizar o Termo de Consentimento Livre Esclarecimento do estudo intitulado: Segurança do Paciente: Papel do Paciente e Família no seu Cuidado em uma Organização Hospitalar. Afirmaram através deste documento, compromisso ético, de acordo com a resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, que versa sobre a pesquisa envolvendo seres humanos, de resguardar o sigilo fiel das informações obtidas, bem como garantir a utilização dos dados exclusivos para fins científicos. Governador Mangabeira BA.................de...............................de 2016. ______________________________________ Docente/Orientador (a) ______________________________________ Graduando de Enfermagem 40 APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (conforme Resolução CNS no 466/2012) O (A) Senhor (a) está sendo convidado (a) a participar do estudo intitulado: Segurança do Paciente: Papel do Paciente e Família no seu Cuidado em uma Organização Hospitalar, sob orientação da Mestra Maria do Espírito Santo da Silva. Este estudo justifica-se porque são observados que familiares e pacientes nem sempre estão incluídos para proporcionar a segurança do paciente, visto que a quantidade de estudos encontrados volta-se mais para o papel da enfermagem. Assim, podem repensar sobre a sua prática e reavaliar estratégias quanto aos cuidados com pacientes hospitalizados. O projeto tem como objetivo geral e específico, respectivamente: Analisar a inserção do paciente e família em seu processo de assistência, tomando por base os princípios da RCD nº36/2013 da ANVISA; Analisar os aspectos relacionados à organização da assistência para o cuidado seguro; Conhecer o processo de inserção do paciente e familiar em seu processo assistencial; Verificar a importância do significado de segurança do paciente para a família; Identificar os fatores intermitentes ao processo de participação do paciente dentro da assistência. Para coleta de dados será aplicada um formulário que será aplicado por meio de entrevistas. Esta pesquisa será submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa e sua participação será voluntária, podendo recusar-se a participar do estudo a qualquer momento, sem prejuízo para o senhor (a). Não haverá benefícios nem para mim como pesquisador nem para você como colaborador. Será garantido o sigilo e anonimato da instituição e dos participantes da pesquisa. Após realização da análise os instrumentos de coleta de dados com os registros de informações dos participantes da pesquisa serão arquivados pelos pesquisadores responsáveis, por 5 anos. Os participantes terão acesso aos resultados da pesquisa, 41 assim como os resultados da pesquisa serão tornados públicos, por meio de revistas e periódicos. Caso o senhor (a) queiro participar da pesquisa, convido a assinar este termo, sendo que uma cópia ficará em suas mãos e outra com o pesquisador. Em caso de dúvida, estaremos à disposição para esclarecimentos a qualquer momento da pesquisa. Governador Mangabeira BA, ............ de ........................ de 2016. _______________________________________________ Nome e assinatura do (a) participante da pesquisa _______________________________________________ Nome e assinatura do (a) Pesquisador (a) Responsável Maria do Espírito Santo da Silva _______________________________________________ Nome e assinatura do (a) Acadêmico (a) Pesquisador (a) Mirtes de Jesus Almeida 42 APÊNDICE C - DECLARAÇÃO DO ORIENTADOR Declaro para os devidos fins estar acompanhando a pesquisa: Segurança do Paciente: Papel do Paciente e Família no seu Cuidado em uma Organização Hospitalar. Afirmo que a mesma pode ser encaminhada ao Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Maria Milza para a sua apreciação. Governador Mangabeira BA...................... de..................................de 2016. _________________________________________________ Docente/Orientador (a) Rodovia BR-101 I Km 215 I Governador Mangabeira – BA I CEP: 44350 000 I Caixa Postal 53 www.famam.com.br I 75.3638.2119 I 8864.3006 43 APÊNDICE D – INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS AOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM TÍTULO DA PESQUISA: Segurança do Paciente: Papel do Paciente e Família no seu Cuidado em uma Organização Hospitalar PESQUISADORA: Mirtes de Jesus Almeida Formulário para aplicação em enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem Formulário N°: PARTE I – CACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES 1. Profissão: ( ) Enfermeiro(a) ( ) Técnico(a) de Enfermagem ( ) Auxiliar de enfermagem ( ) Outro 2. Religião: 3. Faixa Etária: 18 – 30 anos maior que 60 anos 30 – 40 anos 41 – 50 anos 51 – 60 anos PARTE II - CONHECIMENTO SOBRE A TEMÁTICA 4. O que você entende por segurança do paciente? 5. Quais medidas são adotadas para proporcionar uma segurança ao paciente? 44 6. Do que trata o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)? 7. Na instituição na qual trabalha, existe o Programa de Segurança do Paciente? Sim Não 8. Se sim, você recebeu orientações sobre a aplicação desse programa? Sim Não 9. Quais orientações? 10. Em sua opinião, na instituição na qual trabalha quais as melhorias possíveis para proporcionar uma melhor segurança para o paciente? 11. Como profissional de Enfermagem, como possibilita a inserção do paciente e sua família no seu cuidado? 45 APÊNDICE E – INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS A FAMÍLIA TÍTULO DA PESQUISA: Segurança do Paciente: Papel do Paciente e Família no seu Cuidado em uma Organização Hospitalar PESQUISADORA: Mirtes de Jesus Almeida Formulário para aplicação aos familiares Formulário N°: PARTE I – CACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES 1. Profissão: 2. Religião: 3. Faixa Etária: 18 – 30 anos maior que 60 anos 30 – 40 anos 41 – 50 anos 51 – 60 anos 4. Durante o período que frequentou ou permaneceu no hospital, já ouviu falar em algum momento sobre segurança do paciente? Sim Não 5. O que ouviu? PARTE II – CARACTERIZAÇÃO DA TEMÁTICA 1. O que você entende por segurança do paciente? 46 2. Os profissionais de enfermagem tentam inseri-los no processo de cuidado do paciente? Sim Não Se sim, como fazem isso? 3. Em sua opinião, quais as principais melhorias que devem ser feitas para proporcionar a segurança do paciente? 4. Qual o papel da família na inserção do cuidado do paciente? 5. Qual a importância da participação do paciente e família em seu processo assistencial? 6. Você se sente acolhido pela equipe de enfermagem? Sim Não 7. Você acha que a equipe de enfermagem é valorizada? Sim Não 47 ANEXOS 44 48 49 50 51 52 53 54
