sinais de alarme - Telessaúde MT

Silbene Lotufo Müller
Médica – COVEPI/SES
Março/2015
Cuiabá, 23 de março de 2015
UFMT
Recordando...
Adaptado – Dr ÉRIC MARTINEZ
Adaptado – Dr ÉRIC MARTINEZ
PODEM OCORRER NA FASE FEBRIL
*Hepatite
*Miocardite
*Alt. SNC:Encefalopatia/Convulsões/
Paresias/Paralisias
*Pancreatite
*Disfunção Cárdio respiratória
*Disfunção Hepato-renal
*Plaquetopenia < 20.000
*Leucopenia <1.000
*Hemorragia digestiva
*ÓBITO
DIIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Positividade da IgM – Elisa
•77% - 7o ao 10o dia
•100% - 11o - 15o dia ao 60o dia
•87,5% - entre 61o e 90o dia
(Nogueira, 1992)
CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE
(Antiga)
• Dengue Clássica (CID A90)
• Febre Hemorrágica da Dengue (CID A91)
• no BRASIL: Dengue com Complicações
SCD (CID ????)
DCC (CID ????)
NOVA CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE
DENGUE sem
sinais de alarme
melhora
Fase FEBRIL
Defervescência
da febre
piora
DENGUE COM
SINAIS DE
ALARME
NOVA CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE
DENGUE COM
SINAIS DE
ALARME
piora
CHOQUE por
extravasamento de
líquidos ( com Insuf
Resp)
piora
piora
SANGRAMENTO
GRAVE
Comprometimento
de OUTROS
ÓRGÃOS
DENGUE COM ou SEM SINAIS DE ALARME
SEM SINAIS
DE ALARME
Provável DENGUE
*Epidemiologia
*FEBRE + 2 ou mais
sintomas:
•Náuseas,Vômitos
•Exantema
•Mialgia,Artralgia
•Petéquias ou PL+
•Leucopenia
COM
SINAIS
ALARME
SINAIS DE ALARME
•Dor abdominal intensa ou a
palpação
•Vômitos persistentes
•Extravasamento de
líquidos(ascite,derrame pleural
ou derrame pericárdico)
•Sangramento em MUCOSAS
•Hipotensãopostural(lipotímia)
•Irritabilidade/Letargia
Ou CRIANÇA com
•Hepatomegalia > 2 cm
febre aguda +
•Aumento progressivo Htc
epidemiologia e SEM •Queda ABRUPTA de plaquetas
( < 20.000 plaq/mm³)
FOCO INFECCIOSO
DENGUE GRAVE
1.CHOQUE
2.SANGRAMENTO GRAVE
3.COMPROM. GRAVE de ÓRGÃOS
Sinais de CHOQUE
•Devido ao extravasamento
plasmático(taquicardia,extremidades
frias,pulso débil/indetectável,
PAconvergente,Hipotensão arterial na
fase tardia)
•Desconforto respiratório devido ao
extravasamento)
SANGRAMENTOS IMPORTANTES
COMPROM. GRAVE DE ÓRGÃOS
•Dano Hepático(TGO e TGP > 1000)
•SNC(encefalite)
•CORAÇÃO(miocardite) e outros.
Correspondência entre as classificações
ANTIGA e NOVA da Dengue
Antiga classificação
Nova classificação
FHD - Graus III e IV
Dengue grave - choque
DCC – alterações neurológicas; disfunção
cardiorrespiratória; insuficiência hepática e/ou renal
Dengue grave – disfunção grave de
órgãos
DCC – hemorragia digestiva importante (volumosa)
Dengue grave – sangramento grave
DCC – derrame pleural, pericárdio e ascite; plaquetopenia
< 20.000/mm3
porém, SEM CHOQUE, SEM
HIPOTENSÃO, SEM TAQUICARDIA OU OUTROS SINAIS DE
DESCOMPENSAÇÃO CARDIO-RESPIRATÓRIA
Dengue com sinais de alarme
Dengue clássico ( DE ACORDO COM A NOVA DEFINIÇÃO)
Dengue
NOVA Definição da DENGUE
• Caso SUSPEITO de DENGUE
Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja
ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Ae. Aegypti, que
apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das
seguintes manifestações:
•
•
•
•
•
•
Náusea, vômitos;
Exantema;
Mialgias, artralgia;
Cefaleia, dor retroorbital;
Petéquias ou prova do laço positiva;
Leucopenia
• Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente ou
residente em área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo,
usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de infecção aparente.
Caso suspeito de dengue COM
SINAIS DE ALARME
É todo caso de dengue que, no período de defervescência da febre apresenta
um ou mais dos seguintes sinais de alarme:
Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdomen;
Vômitos persistentes;
Acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, pericárdico);
Sangramento de mucosas;
Letargia ou irritabilidade;
Hipotensão postural (lipotímia);
Hepatomegalia maior do que 2 cm;
Aumento progressivo do hematócrito
Plaquetas < 20.000/mm³
Caso suspeito de DENGUE
GRAVE
É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos seguintes resultados:
Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia,
extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a três segundos,
pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente ≤ 20 mm Hg; hipotensão
arterial
em fase tardia, acumulação de líquidos com insuficiência respiratória.
Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese,
melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central);
Comprometimento grave de órgãos tais como: dano hepático importante (TGO ou
TGP >1000), sistema nervoso central (alteração da consciência), coração (miocardite),
encéfalo(encefalite), rins(nefrite) ou outros órgãos.
Adaptado – Dr ÉRIC MARTINEZ
CONFIRMADO
É todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente (sorologia IgM,
NS1 teste rápido ou ELISA, Isolamento viral, PCR, Imunohistoquimica).
Notas:
• No curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita através de critério
clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter
confirmação laboratorial.
• Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratório
(sorologia IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR,
Imunohistoquimica). Na impossibilidade de realização de confirmação laboratorial
específica, considerar confirmação por vínculo epidemiológico com um caso
confirmado laboratorialmente.
• Durante surtos, também se considera caso confirmado de dengue aqueles casos
notificados que não puderam ser investigados, pois se considera que todos possuem
vínculo clínico-epidemiológico.
ÓBITO
Todo paciente que cumpra os critérios da definição de caso suspeito ou confirmado
que morreu como consequência da dengue.
***Pacientes com dengue e co-morbidades que evoluirem para óbito durante o curso da
doença, a causa principal do óbito dever ser considerada a dengue.
Nota:
Recomenda-se que os óbitos por dengue sejam revisados por uma comissão
interdisciplinar e deve ter estudos laboratoriais específicos para dengue. Na
impossibilidade de realização de confirmação laboratorial específica, considerar
confirmação por vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente.
DESCARTADO
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos seguintes critérios:
Diagnóstico laboratorial negativo. (verificar se as amostras foram coletadas no
período adequado);
Não tenha critério de vínculo clínico-epidemiológico;
Tenha diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica;
Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica
são compatíveis com outras patologias.
•Treinamento in loco
•Atinge maior número de profissionais médicos e enfermagem
•Orientar e sensibilizar sobre os PONTOS CHAVES que causam
impacto na evolução clínica dos pacientes
•Formação de monitores
1.
2.
3.
4.
5.
Dengue é...
Dengue Grave
Sinais de ALARME
Passo a passo
Exames Laboratoriais
Inespecíficos
6. Estadiamento Clínico
7. Fluxograma – Class. de Risco
8. Fluxograma – Conduta
9. Acompanhamento
10. Imunidadade
 ÚNICA
 PREVENÍVEL
 GRAVIDADE PREVISÍVEL
 SISTÊMICA
 DINÂMICA
 ÓBITO EVITÁVEL!
•Reconhecer os SINAIS DE GRAVIDADE precocemente/ ESTADIAMENTO
•Obedecer o Protocolo – intervenções CORRETAS e OPORTUNAS
Dengue: acolher, assistir, avaliar e reavaliar sempre e o tempo todo.
•
•
•
•
•
•
•
•
Dor abdominal intensa e contínua, •
vômitos persistentes,
sonolência e/ou irritabilidade,
hipotensão postural e/ou lipotímia,
hepatomegalia dolorosa > 2 cm
sangramento de mucosa
Aumento repentino do
hematócrito, e
Queda abrupta de plaquetas
ASCITE/DERRAME
PLEURAL/DERRAME
PERICÁRDICO
fator determinante : alterações do endotélio vascular,
extravasamento plasmático
choque hipovolêmico,
• SINAIS DE CHOQUE
Taquicardia;
Taquipnéia
Enchimento capilar LENTIFICADO (> 2 seg)
Extremidades frias;
Pulso fino/rápido ou indetectável;
PA convergente (< 20 mmHg);
Hipotensão arterial – fase tardia;
Hipotermia;
Má perfusão periférica;
Cianose / Palidez etc
• DESCONFORTO RESPIRATÓRIO devido ao grande
extravasamento;
• GRANDES SANGRAMENTOS
• COMPROMETIMENTO DE ÓRGÃOS
ATENÇÃO !
1º SINAL CHOQUE:
HIPOTERMIA
(extremidades)
CONVERGÊNCIA da PA
(< 20 mmHg)
Enchimento capilar
LENTO
POSTERIORMENTE:
HIPOTENSÃO
TAQUICARDIA
TAQUIPNÉIA
CIANOSE
PEDIATRIA...
ARTRALGIA?
DOR RETRO
ORBITÁRIA?
MIALGIA?
SINAIS DE ALERTA em crianças < 1 ano ????
CHORO INTENSO / INCONSOLÁVEL!
CEFALÉIA?
Dificuldades
p/ aferir
PA?
DOR ABDOMINAL
INTENSA?
CRIANÇA MAIOR , COM DOR:
QUIETINHA, POSIÇÃO ANTÁLGICA...
PODE CHOCAR sem se perceber SINAIS DE ALARME
***TOCAR NO PACIENTE , CONVERSAR, OBSERVAR
AS ATITUDES
•
Avaliar história clínica, realizar exame físico detalhado e caracterizar a
febre;
•
aferir a pressão arterial em duas posições;
•
pesquisar sinais de alarme e/ou choque;
•
pesquisar sangramentos de pele espontâneos ou induzidos (Prova do
Laço);
•
pesquisar
social;
•
iniciar conduta clínica e laboratorial de acordo com o fluxograma de
classificação de risco e manejo do paciente;
•
realizar exames específicos para dengue de acordo com a situação
epidemiológica, e,
•
notificar todo caso suspeito e
•
preencher o cartão de acompanhamento da dengue
comorbidades, situações clínicas especiais e/ou risco
ATENÇÃO!
HEMOGRAMA – avaliar HEMATÓCRITO
 definir necessidade de Hidratação
 via de administração
 avaliar a resposta terapêutica
• Na dengue, o LEUCOGRAMA é variável (a leucopenia
pode indicar outra infecção viral e a leucocitose não afasta
a doença);
• PLAQUETOPENIA: A ausência da plaquetopenia não
exclui o diagnóstico de dengue;
• Não é necessariamente fator de risco para
sangramento
(acidose+hipóxia+lesão
do
endotélio+distúrbio de coagulação).
NOTIFICAÇÃO
Suspeita de DENGUE?
Grupo A
Prova do laço negativa, sem sangramentos
espontâneos, sem comorbidades ou grupo de
risco ou condições clínicas especiais, ausência
de sinais de alarme
Tem SANGRAMENTO/ condições de RISCO?
Grupo B
Prova do laço positiva ou sangramento de pele
espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou
grupo de risco ou condições clínicas especiais.
Ausência de sinais de alarme.
Tem SINAL DE ALARME?
Grupo C
Presença de um ou mais sinais de alarme.
Sangramentos presente ou ausente. Sem
hipotensão.
Tem CHOQUE / HIPOTENSÃO?
Grupo D
Hipotensão ou choque. Sangramento presente ou
ausente
Potencial de GRAVIDADE
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•
HAS,
Cardiopatas,
Obesidade,
Imunodepressão,
Crianças < 2 anos,
Idosos > 60 anos,
Diabéticos,
Hepatopatas,
Gestantes,
DPOC,
ANEMIA FALCIFORME,
Renais Crônicos,
Doenças auto imunes,
HIV+,
Lupus,
Terapia com anti-coagulantes,
Doenças ácido-pépticas,etc
Classificação clínica e pontos de atenção
Classificação clínica e pontos de atenção
Hidratação oral/controle ambulatorial
Estadiamento clínico e pontos de atenção
Encaminhar para leito de
observação/internação hospitalar
Estadiamento clínico e pontos de atenção
Encaminhar para leito
de terapia intensiva
DENGUE (sem
sinais de alarme)
DENGUE COM
SINAIS DE ALARME
DENGUE GRAVE
Reduz o TEMPO DE ESPERA para o atendimento e tratamento
Organiza a assistência
Prioriza o atendimento
Realizá-lo a cada avaliação do paciente
3 pontos:
Sinais de Alarme
 Sangramentos/Comorbidades/Situações clínicas especiais e Risco social
Iniciar a Hidratação o mais rápido possível em qualquer estágio A,B,C ou D.
http://www.saude.salvador.ba.gov.br/dengue/arquivo/fluxo_dengue_a2_final.pdf
Sinais de
alarme
Comorbidades
Resultado
de exames
Acompanhamento
Para o mesmo sorotipo – PERMANENTE, DURADOURA
Para outros sorotipos - TEMPORÁRIA
VACINA?
•
Pesquisas...
TETRAVALENTE ATENUADA
*100% eficaz p/ 4 sorotipos ,
*segura
*economicamente acessível ”
Vigilância da DENGUE
NOTIFICAÇÃO da
DENGUE
COMPULSÓRIA
IMEDIATA
Pele vermelha tem
“cara pálida!”
NOVA Ficha de Investigação -DENGUE
Fluxo assistencial ??
ORGANIZADO e ESTRUTURADO
SALVA MUITO MAIS VIDAS QUE O INTENSIVISTA!
Definição do fluxo assistencial
UBS
CAOS NA SAÚDE
“Não se responde a uma epidemia de dengue
com improvisação.
A improvisação em momentos de crise
reflete atitude ineficiente,
temerária e irresponsável”
(Autor desconhecido)
ORGANIZAR A REDE DE ATENDIMENTO em
TODOS OS NÍVEIS!
Silbene Lotufo Müller
VIGEPI – SES/MT
Tel: 3613-5381 // 9982-8510
[email protected]
Telessaúde Mato Grosso - Tele Educa MT
Núcleo Técnico Científico de Telessaúde MT
www.telessaude.mt.gov.br
www.youtube.com/teleeducamatogrosso
[email protected]
Tel: (65) 3615-7352
(65) 3661-3559/3661-2934