A 9 5.9 - Secretaria Municipal de Saúde
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REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE ESTADO DE SÃO PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO FEBRE AMARELA FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE Nº Dados Gerais CASO SUSPEITO: Paciente com febre aguda (de até sete dias), de início súbito, com icterícia, procedente de área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizootias em primatas não-humanos ou isolamento de vírus em vetores, nos últimos 15 dias, sem comprovação de ser vacinado contra febre amarela (apresentação do cartão de vacina). 1 Tipo de Notificação 2 Agravo/doença 2 - Individual Código (CID10) FEBRE AMARELA 4 UF A 9 5.9 | | | | 5 Município de Notificação | | | | | | | | Nome do Paciente | | 12 Gestante 11 Sexo M - Masculino F - Feminino 1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado I - Ignorado | | | | | | 10 (ou) Idade | | | | | | Data de Nascimento 9 1 - Hora 2 - Dia 3 - Mês 4 - Ano | 7 Data dos Primeiros Sintomas Código Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) 8 | Código (IBGE) | Notificação Individual Data da Notificação | 6 | | | | | 13 Raça/Cor 3-3ºTrimestre 5-Não 6- Não se aplica 1-Branca 4-Parda Escolaridade 14 0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-Preta 3-Amarela 5-Indígena 9- Ignorado 3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau ) 6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica 15 16 Nome da mãe Número do Cartão SUS | | 17 UF | | | | | | | | | | | | 18 Município de Residência Código (IBGE) | Dados de Residência 3 | 20 Bairro | | 19 Distrito | | Código 21 Logradouro (rua, avenida,...) | 23 Complemento (apto., casa, ...) 22 Número 25 Geo campo 2 26 Ponto de Referência | | | | | | | | | | | - | | 27 CEP | 29 Zona 28 (DDD) Telefone | 24 Geo campo 1 | | | | 30 País (se residente fora do Brasil) 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado Antecedentes Epidemiológicos Ocupação Dados Complementares do Caso 31 Data da Investigação | 33 | | | | 32 Ocupação | | Informar os dados da investigação entomológica (mosquitos) e de epizootias Ocorrência de Epizootias (Mortandade de macacos: conhecidos como guariba, bugio, saguis, micos, macaco aranha, macaco prego, guigó, soim, etc.) 1- Sim 2- Não 9- Ignorado Isolamento de vírus em mosquitos Presença de mosquito Aedes aegypti em área urbana (Observar período de viremia do paciente) 35 Caso Afirmativo, Data 34 Vacinado Contra Febre Amarela 1-Sim 2-Não | 39 Sinais e Sintomas 1-Sim 2-Não | | | Atendimento | | | | Código | | | | | Sinais hemorrágicos (hematêmese, melena, epistaxe, gengivorragia, etc.) Distúrbios de excreção renal (oligúria e/ou anúria) 40 Ocorreu Hospitalização? 42 UF 41 Data da Internação 1-Sim 2-Não 9-Ignorado | Código (IBGE) 43 Município | | | | 44 Unidade de Saúde | | | | | | | Código | | | | | | | Exames Inespecíficos (anotar o maior valor encontrado, independente da data de coleta) Bilirrubina Total ___________________ mg/dl AST (TGO) _________________ UI Bilirrubina Direta ___________________ mg/dl ALT (TGP) _________________ UI FEAM_NET 36 UF 9-Ignorado Dor abdominal 45 | | | Sinal de Faget (temperatura alta e freqüência cardíaca lenta) Dados do Laboratório | | 38 Unidade de Saúde Código (IBGE) 37 Município Dados Clínicos 9-Ignorado 15/12/2006 MR COREL Febre Amarela Sinan NET SVS 08/06/2006 Exame Sorológico (IgM) 46 Data da Coleta (1ª Amostra) | | | | | | 47 Resultado da 1ª amostra 1 - Reagente 2 - Não Reagente 3 - Inconclusivo 4 - Não Realizado | 49 48 Data da Coleta (2ª Amostra) | | | | | | Resultado da 2ª amostra 1 - Reagente 2 - Não Reagente 3 - Inconclusivo 4 - Não Realizado | Dados laboratoriais Isolamento Viral 1 - Sim 2 - Não 9-Ignorado | | 54 Resultado 1- Reagente 2- Não Reagente | | 1 - Positivo | | | Conclusão 63 Distrito 60 UF Resultado 3 - Inconclusivo 2 - Negativo 4 - Não realizado 4 - Não realizado 3 - Inconclusivo 2 - Negativo 58 Critério de Confirmação/Descarte 1 - Laboratorial 2 - Clínico-Epidemiológico 62 Município 61 País Código (IBGE) | | | | | | 65 Localidade 64 Bairro 67 Atividade desenvolvida no local provável de infecção 66 Doença Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado 1 - Trabalho Evolução do Caso 1-Cura | | Local Provável de Infecção 59 Caso autóctone do municipio de residência 1 - Sim 2 - Não 3 - Indeterminado 68 | 56 Resultado Classificação Final 1 - Febre Amarela Silvestre 2 - Febre Amarela Urbana 3 - Descartado (especificar_______________________________) 57 | 1 - Positivo 3- Inconclusivo 4- Não realizado RT-PCR 55 Data da Coleta | | | Imunohistoquímica Histopatologia 53 52 Resultado do isolamento 1 - Reagente 2 - Não Reagente 3- Inconclusivo 4-Não realizado 51 Data da Coleta 50 Material Coletado 3 - Lazer 9-Ignorado | | | | 9 - Ignorado 70 Data do Encerramento Data do Óbito 69 2-Óbito por febre amarela 3- Óbito por outras causas 2 - Turismo | | | | | | | | | | Informações complementares e observações Descrever se houve deslocamento para área rural dentro do município de residência ou para outros municípios (no período de 15 dias anteriores ao início de sinais e sintomas) Data MUNICÍPIO UF País Meio de Transporte Investigador Anotar todas as informações consideradas importantes e que não estão na ficha (ex: outros dados clínicos, dados laboratoriais, laudos de outros exames e necrópsia, etc.) Cód. da Unid. de Saúde Município/Unidade de Saúde | Nome FEAM_NET Função 15/12/2006 MR COREL | | | | Assinatura Febre Amarela Sinan NET SVS 08/06/2006 |
