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SENADO FEDERAL
SECRETARIA-GERAL DA MESA
COMISSÃO DE ASSUNTOS SOCIAIS
RELATÓRIO
Da audiência pública (24ª Reunião Extraordinária
da Comissão de Assuntos Sociais, da 1ª Sessão
Legislativa Ordinária da 53ª Legislatura)
realizada no dia 6 de junho de 2007, para debater
o Projeto de Lei do Senado nº 51, de 2007, que
garante o oferecimento de vacinação antipapilomavírus humano (HPV) à população.
(Audiência Pública convocada em atendimento ao Requerimento nº 23, de
2007-CAS, de autoria dos Senadores Ideli Salvatti e Paulo Paim).
PARTICIPANTES
• Dra. Bernadete Nonenmacher, do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
• Dr. Newton Sérgio de Carvalho, Presidente da Comissão Nacional
do Trato Genital da Federação Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO).
• Dra. Gulnar Azevedo e Silva Mendonça, Coordenadora de
Prevenção e Vigilância do Instituto Nacional de Câncer, do
Ministério da Saúde (INCa).
• Dr. Adson Roberto França dos Santos, Coordenador do Pacto
Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, do
Ministério da Saúde.
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• Ministra Nilcéia Freire, Secretária Especial de Políticas Públicas
para as Mulheres da Presidência da República (SPM).
A sessão foi presidida pela Senadora Patrícia Saboya (PSB–
CE), Presidente da Comissão de Assuntos Sociais.
Registraram-se as presenças das Deputadas Federais Cida Diogo
(PT-RJ) e Solange Almeida (PMDB-RJ).
ABERTURA
A Presidente informou que a audiência se realiza em atendimento
a requerimento da Senadora Ideli Salvatti (PT-SC), autora do Projeto de Lei
do Senado nº 51, de 2007.
Ressaltou a importância do câncer de colo de útero como
problema de saúde pública em nosso País, onde são registrados cerca de vinte
mil casos novos e de quatro a cinco mil óbitos por ano.
Passou, em seguida, a palavra para os depoentes.
DEPOIMENTOS
1. Da Dra. Bernadete Nonenmacher (Hospital Alemão Oswaldo Cruz).
Iniciou sua exposição informando que o Hospital Alemão
Oswaldo Cruz é um centro de pesquisa e acompanhamento da vacina HPV,
atuando nessa área durante os últimos cinco anos. Sua vivência com o
problema permite-lhe perceber que este é um momento [referindo-se a esta
audiência] muito importante para as mulheres brasileiras.
Para a depoente, o câncer de colo de útero é um problema nosso,
pois, apesar de ter uma incidência mundial – estima-se a ocorrência de
quinhentos mil casos novos e 270 mil óbitos em decorrência dele, no mundo
todo –, 80% dos casos acontecem nos países em desenvolvimento, em razão
de que, nesses, os programas de rastreamento são pouco desenvolvidos e
persistem limitações ao acesso das mulheres aos serviços de saúde. A
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infecção pelo HPV – principal causa desse câncer – é a doença sexualmente
transmissível (DST) mais freqüente no mundo.
No Brasil, estima-se que 20% das mulheres sexualmente ativas
estejam infectadas pelo HPV, o que corresponde a dez a doze milhões de
mulheres. Esse vírus é causador de doenças cujo espectro vai de condições
benignas até o câncer, que pode ser letal. De qualquer forma, essas condições
todas geram um custo assistencial elevado, decorrente de consultas médicas,
exames
laboratoriais,
biópsias
e
tratamentos
medicamentosos,
quimioterápicos, radiológicos e cirúrgicos.
A vacina registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) e proposta para ser tornada obrigatória pelo projeto em discussão
objetiva imunizar contra quatro sorotipos do vírus: os tipos 6 e 11,
responsáveis por 90% das verrugas genitais; e os tipos 16 e 18, associados a
70% dos casos de câncer. Esta vacina reduz em 90% os casos de verruga e em
70% os de câncer.
Para ser efetiva, a mulher deve ser vacinada antes de iniciar sua
vida sexual, isto é, entre os nove e os doze anos, e a vacina aplicada em três
doses.
Os estudos de acompanhamento realizados em trinta países,
incluindo o coordenado por seu serviço, no Brasil, permitem verificar que a
vacina é segura e tem eficácia confirmada, mantendo a imunidade por cinco
anos – tempo de acompanhamento –, acreditando-se que ela deve ser, em
verdade, bem mais duradoura, o que só o tempo e novos estudos de
acompanhamento permitirão conhecer. Eles também deverão definir a
necessidade ou não de vacinações de reforço.
Ademais, a experiência de seu serviço tem demonstrado que o
momento da vacinação é uma excelente oportunidade para a educação da
menina em relação não só à prevenção do câncer de colo de útero, mas
também das demais DST e à saúde reprodutiva em geral.
2. Do Dr. Newton Carvalho (Febrasgo)
Iniciou sua exposição informando que a Federação mantém
programas de controle de câncer de colo de útero desde 1999 e, mais
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recentemente, de acompanhamento da vacina contra o HPV. Na opinião da
Febrasgo, a vacina anti-HPV é apenas um dos componentes de um plano para
eliminação do câncer cérvico-uterino.
Passou, em seguida, a demonstrar a relação entre HPV e câncer
genital que, segundo ele, decorre da comprovação da infecção em 100% dos
casos de câncer de colo de útero e, em bem menor proporção, de cânceres de
outras localizações (vulva, pênis). Dos vários sorotipos, os tipos 16 e 18 são
os mais associados ao câncer de colo de útero, sendo responsáveis por cerca
de 70% dos casos.
A epidemiologia do câncer de colo de útero no Brasil mostra que
a infecção pelo HPV alcança um pico em torno dos 20 anos de idade e se
mantém com prevalência decrescente até os 55. Em 2006, foram registrados
cerca de vinte mil casos novos de câncer de colo de útero no País, o que
corresponde a uma incidência de 5,56 casos por 100.000 habitantes. Tanto a
incidência como a mortalidade se mantém estáveis pelos últimos cinco anos.
Em relação às estratégias de controle, a opinião da Febrasgo é de
que o rastreamento com o exame de Papanicolaou tem efeito limitado no
Brasil.
Em relação à vacina, reconhece que a disponível é eficaz, segura
e imunogênica, mas não dá cobertura a todos os sorotipos relevantes para a
realidade nacional, em especial pela ausência de imunidade aos sorotipos 45 e
31. Ademais, desconhece-se o tempo da proteção conferida – o que impede
programar necessidades de revacinação e, portanto, custos – e faltam estudos
relativos à sua operacionalização, logística e aceitabilidade. O maior
problema para sua adoção pelo Programa Nacional de Imunizações, no
entanto, é seu custo extremamente elevado.
A Federação defende que a vacinação anti-HPV não seja tomada
como uma estratégia isolada, mas integrada a um plano de eliminação do
câncer de colo de útero que inclua, também, rastreamento, tratamento e
vigilância epidemiológica.
3. Da Dra. Gulnar Mendonça (Inca)
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Analisou a situação do controle do câncer de colo de útero no
Brasil, em relação à magnitude do problema, estrutura e resultados do
programa mantido pelo SUS e o papel da vacina anti-HPV.
Informou que o câncer de colo de útero é um problema de
elevada magnitude em nosso País, consistindo no segundo câncer em
incidência entre mulheres, e responsável por cerca de vinte mil casos novos
ao ano. Essa situação só é diferente na Região Norte, onde é a primeira causa.
Essa incidência é considerada alta e a maior concentração de
casos está nas regiões Norte e Sudeste e no Estado do Rio de Janeiro. Como
resultado da atuação do programa e da ampliação do rastreamento, observamse, nos últimos anos, maior detecção das formas in situ e redução da
proporção de formas invasivas.
A mortalidade, no entanto, está estável, apesar das diferenças
regionais. O câncer de colo de útero constituiu, em 2004, na 14ª causa isolada
de óbito, considerando todas as idades, e a 7ª causa entre mulheres de 20 a 40
anos.
O programa de controle do câncer de colo de útero foi
implantado em 1984, no âmbito do Programa de Assistência Integral à Saúde
da Mulher (PAISM), e se baseia na estratégia de rastreamento pelo teste de
Papanicolaou. Campanhas foram realizadas nos anos de 1997/98; 1999/2000 e
2005/06. Atualmente o controle do câncer de colo uterino constitui a sexta
prioridade do Pacto pela Vida do Ministério da Saúde (2006).
Entre os resultados positivos do programa, a Dra. Gulnar cita o
incremento do número de exames realizados – atribuído em especial às
campanhas –, a padronização de procedimentos, a expansão da atividade para
todas as unidades federadas, a intensificação da informação sobre a doença
para as mulheres, a introdução e atual disponibilização da cirurgia
ambulatorial e da estratégia de segmento. Os inquéritos de avaliação mostram
ampliação do acesso às ações do programa em todas as capitais.
Os problemas ainda presentes incluem o custo do programa –
que é crescente em todas as esferas do SUS –, as diferenças regionais quanto
ao acesso e à qualidade das ações e a capacitação ainda insuficiente das
equipes do Programa de Saúde da Família para a execução de ações do
programa.
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A ação faz parte, atualmente, do Plano Nacional de Controle dos
Cânceres de Colo de Útero e de Mama, cujas metas para o período de 2005 a
2007 são o aumento da cobertura e da qualidade dos exames, a capacitação de
pessoal e a mobilização social.
Em relação à vacina anti-HPV, informa que existe um produto,
licenciado em 2006, destinado a imunizar contra quatro sorotipos (6,11,16 e
18) e indicada para mulheres entre 9 e 26 anos de idade, e que foi criado, pelo
Ministério da Saúde, um grupo assessor para estudar e recomendar sua
incorporação pelo SUS.
Neste ano, o grupo apresentou ao Ministro suas recomendações
que incluem:
1. a vacinação anti-HPV deve ser integrada no contexto das
demais estratégias de controle do programa;
2. existem lacunas de conhecimento sobre a vacina (duração da
imunidade, necessidade de doses de reforço, possibilidade de
sua utilização por imunodeficientes e gestantes) que indicam a
necessidade de continuação dos estudos;
3. sua implantação requer infra-estrutura operacional e logística
não disponível atualmente no PNI;
4. o seu custo é muito elevado: o grupo estimou que, para a
cobertura de meninas de 10 e 11 anos, o custo da vacinação
(três doses) seria da ordem de 1,8 bilhões de reais, quando o
custo total do PNI, para 2007, é de 750 milhões de reais;
5. recomenda a instituição de incentivos à produção nacional de
vacina, principalmente por laboratórios públicos, e à
transferência de tecnologia;
6. recomenda, da mesma forma, a realização de estudos
nacionais de prevalência para identificar os tipos específicos
de HPV para a incorporação da tecnologia e a produção de
vacinas nacionais, adaptadas à nossas necessidades.
4. Do Dr. Adson Santos (Ministério da Saúde)
Para o representante do Ministério da Saúde, as diferenças
regionais – tanto em relação ao controle do câncer de colo de útero quanto da
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mortalidade materna – são resultado da diferença de acesso a serviços, à
informação e à educação. Seu enfrentamento decorre, assim, da necessidade
de atuação inter-institucional.
Apoiou as opiniões da representante do Inca e defendeu que, na
incorporação da nova tecnologia, há necessidade de serem ouvidos os
secretários de saúde, representados pelo CONASS e CONASEMS.
De qualquer forma, disse ser “imprescindível” uma política de
controle do câncer de colo uterino, tanto que esta é uma das prioridades do
Pacto pela Vida. Nesse sentido, a vacina anti-HPV dever ser contextualizada
no âmbito das políticas nacionais de controle do câncer de colo de útero e de
saúde e considerar: os resultados de estudos nacionais de prevalência de
sorotipos do HPV, o reforço da estrutura dos laboratórios centrais de saúde
pública e a realização de estudos que indiquem as necessidades para o reforço
das estruturas para produção nacional dessas vacinas, pelos laboratórios
oficiais.
Concluiu informando que a posição do Ministério da Saúde –
acatando as recomendações do grupo assessor que estudou o assunto – é de
que não há, no momento, conveniência na incorporação da vacina anti-HPV
como política.
5. Da Dra. Nilcéia Freire (SPM)
A Secretária entende que a vacina é mais um instrumento para o
enfrentamento do câncer de colo de útero.
Aplaudiu a iniciativa do Senado Federal e da Senadora Ideli
Salvatti em trazer esse assunto ao debate em razão de sua relevância para a
melhoria da qualidade de vida das mulheres brasileiras.
Na sua opinião, são ainda “inadmissíveis” as estatísticas atuais
de mortalidade por câncer de colo de útero, apesar dos melhoramentos obtidos
nos últimos anos e, nesse sentido, vê que a vacina contra o HPV é mais um
instrumento para reduzir as mortes evitáveis de mulheres.
Defendeu a utilização de todo o arsenal tecnológico disponível
para melhorar a saúde da mulher e a integração de políticas e programas.
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Como participante do governo, tem a mesma opinião do
Ministério da Saúde e acata as recomendações do grupo assessor. Propõe, no
entanto, que mais estudos sejam financiados com vistas a favorecer a
incorporação dessa tecnologia em mais curto prazo.
DEBATES
Senador Papaléo Paes (PMDB-AP)
Parabenizou a comissão pela realização da audiência que
caracterizou como “um espetáculo de esclarecimento sobre esta doença” e
propôs que a discussão do problema seja objeto de matéria a ser produzida e
veiculada pela TV Senado.
Para o Senador, é evidente a necessidade de intervenção do
Poder Executivo para reverter a situação atual do controle do câncer de colo
de útero. Nesse sentido, o projeto da Senadora Ideli “é necessário, mesmo
consciente do problema financeiro”.
Senadora Ideli Salvatti (PT-SC)
“Não é uma obsessão minha transformar esse projeto em lei: foi
uma maneira que encontramos para abrir o debate sobre problema tão grave.”
Nesse sentido, reconheceu como gratificante o resultado da entrada em
tramitação do projeto, que tem recebido apoio do País todo por meio de
abaixo-assinados e da realização de debates pelo movimento feminista.
Defendeu “apressar o momento” da incorporação da vacinação
anti-HPV no PNI e espera, com seu projeto, contribuir para o debate que leve
ao aprimoramento da política. Nesse sentido, sugere a proposição, pela CAS,
de emenda à Lei Orçamentária para dotar o Ministério da Saúde dos recursos
para custear a introdução da vacina anti-HPV.
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Concordou, também, com a indicação de produção de matéria
sobre o controle do câncer de colo de útero pela TV Senado.
Concluiu dizendo que o projeto de sua autoria tem esse objetivo:
catalizar o processo.
Senador Augusto Botelho (PT-RR)
Parabenizou a Senadora Ideli Salvatti por trazer esse assunto à
discussão. Concordou com a posição do Ministério da Saúde e propôs
aumentar a verba do Ministério da Saúde para um programa de controle de
câncer ginecológico.
Relatou a redução da oferta e da qualidade dos serviços e do
acesso na Região Norte.
Perguntou sobre os tipos de vírus contra os quais a vacina atua e
os prevalentes no Brasil.
Resposta da Dra. Bernadete Nonenmacher (Hospital Oswaldo Cruz)
Defendeu o ponto de vista de que vacinação e rastreamento são
estratégias diferentes e complementares, sendo necessário manter as duas no
âmbito dos programas de controle de câncer de colo de útero.
Para a Dra. Bernadete, a vacinação é um elemento a mais em
razão de sua elevada eficácia e segurança.
Senador Augusto Botelho (PT-RR)
O Senador concordou, manifestando sua opinião de que é
necessário aumentar a utilização e a qualidade dos recursos tecnológicos de
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que já dispomos para a prevenção – a camisinha e o rastreamento – que já
demonstraram sua efetividade e baixo custo.
Reconheceu que, para tanto, é preciso ampliar os esforços de
treinamento de profissionais e, principalmente, dos agentes comunitários de
saúde.
Deputada Cida Diogo (PT-RJ)
Para a deputada, a maior contribuição do projeto é a promoção
do debate sobre o problema. Defendeu a necessidade de melhorar a qualidade
do atendimento, para o que vê como prioritário a capacitação de profissionais
“da ponta” e das equipes do Programa de Saúde da Família, com vistas,
também, a obter o comprometimento desses trabalhadores.
Na sua opinião, o programa poderá obter melhores resultados se
investir na melhoria da qualidade da atenção básica e ampliar o acesso das
mulheres à informação. A vacina é importante, mas é preciso dar os passos
certos: reduzir custos e estimular a produção nacional da vacina.
Senadora Ideli Salvatti (PT-SC)
Propôs a realização de audiências públicas nas assembléias
legislativas para discussão do projeto, no segundo semestre deste ano.
Dra. Nilcéia Freire (SPM)
Chamou a atenção para o custo da incorporação de novas
tecnologias de saúde e para o fato de que “medidas amplas” permitem
resultados também mais amplos, citando os exemplos do aumento da oferta de
serviços, dos investimentos em atenção básica, da qualificação das equipes do
Programa de Saúde da Família e da fixação de profissionais, em especial na
Região Norte.
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Dr. Newton de Carvalho (Febrasgo)
Sugeriu emenda ao projeto de lei em razão do fato de o mesmo
“estar focado numa determinada vacina” e existirem várias outras. Sugere que
a emenda trate da vacinação anti-HPV de forma genérica, sem referir-se a um
produto específico.
Dra. Gulnar Mendonça (Inca)
Para a representante do Inca, o câncer de colo de útero é um
assunto relegado em Saúde Pública e em Ginecologia.
Os números atuais de incidência e mortalidade são, do seu ponto
de vista, “inconcebíveis”, na medida em que se trata de uma patologia evitável.
Em relação à importância do estímulo ao uso de preservativo, diz
que as estratégias de controle centradas nessa ação “não deram certo” nos
países desenvolvidos. Nesses países, os resultados positivos do controle de
câncer cervico-uterino foram obtidos com rastreamento por Papanicolaou e
não com vacina.
Defendeu que “não esgotamos nossas possibilidades” de atuar.
Dra. Bernadete Nonenmacher (Hospital Oswaldo Cruz)
Para a especialista, a vacina confere “um nível diferente de
qualidade de vida” e os programas de vacinação são efetivos no mundo inteiro.
Concluiu dizendo que “este [integração da vacinação no
programa de controle de colo de útero] é um sonho que temos de sonhar
juntos”.
Dr. Adson dos Santos (Ministério da Saúde)
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Defendeu que a introdução de novas tecnologias em saúde tem
de ser feita com critérios, estar embasada nas melhores evidências científicas
e ter, como norte, a política de saúde.
Concordou com a importância do envolvimento dos profissionais
de saúde [no objetivo de controle do câncer de colo de útero].
A Presidente encerrou a sessão às 13h37m.
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