protocolo diarreias infecciosas
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PROTOCOLO DIARREIAS INFECCIOSAS O QUE É DIARREIA? • Três ou mais evacuações diárias, com perda superior a 150 ml diariamente. • Aguda: – • Até quinze dias de duração. Crônica: – Persiste por mais de quinze dias. QUAIS AS PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE DIARREIA EM PACIENTES TRANSPLANTADOS? • • • Infecção – Viral (20%): Citomegalovírus (CMV), Herpes simples, Adenovírus, Coxachiae, Rotavírus – Bacteriana (25%): Clostridium difficile, Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Listeria monocytogenes e outras bactérias enteropatogênicas (Shigella, Yersinia, Escherichia coli) – Parasitoses (50%): Strongyloides stercoralis e outros helmintos, Criptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica e outros protozoários – Micobactérias Medicamentos: – Drogas imunossupressoras (MMF principalmente) – Antibióticos. – Colchicina – Laxativos Neoplasias DISTRIBUIÇÃO DOS PRINCIPAIS AGENTES INFECCIOSOS EM RELAÇÃO AO PERÍODO PÓSTRANSPLANTE • • Primeiros 30 dias pós-TX: – Clostridium difficile – Drogas – Strongyloides stercoralis Entre 1 e 6 meses: • – Citomegalovírus – Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora – Strongyloides stercoralis Após 6 meses: – Parasitas – Bactérias – Criptosporidium, Microsporidium, Isospora QUANDO SE DEVE INDICAR A INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL? Na avaliação inicial do paciente com diarreia, a investigação laboratorial poderá ser iniciada em qualquer momento, a critério clínico, entretanto, está indicada na presença de uma das seguintes condições: 1. Pacientes sem história epidemiológica relevante (ex. história de viagem recente, presença de outros familiares também com diarreia, história de abuso alimentar). 2. Diarreia que persiste por mais de 7 dias. QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES DEVEM SER SOLICITADOS? EXAME QUANDO PEDIR OBSERVAÇÕES PPF Coprocultura Sempre Sempre Pacientes com uso prévio de ATB e/ou internação prolongada Sempre – se disponível Solicitar 3 amostras Meio de cultura específico Toxina de Clostridium nas fezes Pesquisa de Rotavírus, Adenovírus e Norovírus Pesquisa de Cryptosporidium, Microsporidium e Isospora Após o 1o mês de TX Antigenemia CMV ou PCR Nos primeiros 6 meses pós TX Pesquisa de larvas de parasitas no escarro Presença de infiltrados pulmonares migratórios 1 amostra 1 amostra Agentes mais comuns em diarreias crônicas Pedir também nas situações de risco: pulsoterapia, rejeição, mudança de imunossupressão 3 amostras QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES DEVEM SER SOLICITADOS? EXAME Exame de imagem (Rx ou TC de abdome) QUANDO PEDIR OBSERVAÇÕES Presença dor abdominal difusa, diminuição dos ruídos hidroaéreos ou distensão abdominal Pesquisa de BAAR nas fezes Suspeita de micobacteriose intestinal Hemocultura Se sinais de bacteremia Três amostras Mais comum em diarréias crônicas Duas amostras pareadas de sítios diferentes QUANDO SOLICITAR COLONOSCOPIA? • A colonoscopia com biópsia deve ser solicitada: 1. Nos casos em que os exames não invasivos são negativos. 2. Quando não houver melhora após tratamento empírico ou com sintomáticos (loperamida, fibra, dieta constipante). PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO EMPÍRICO • Tratamento específico direcionado é preferível • Descartar diarreia causada por imunossupressor • Tratamento empírico poderá ser realizado, enquanto aguardam-se os resultados dos exames laboratoriais • Indicado em pacientes com comprometimento do estado geral, toxemia ou instáveis • Deve ser direcionado para os agentes mais frequentes de cada período COMO TRATAR EMPIRICAMENTE? Período Esquema* Dose Ciprofloxacino 500 mg 12/12h VO + Ivermectina 200 mcg/kg/dia VO Entre 1 e 6 meses Ciprofloxacino 500 mg 12/12h VO pós TX + Nitazoxanida** 500 mg 12/12 VO Ciprofloxacino 500 mg 12/12 h VO Após 6 meses + Nitazoxanida** 500 mg 12/12 VO *Considerar metronidazol 500 mg VO 8/8h se uso prévio de antibiótico prolongada em qualquer período pós-transplante. Até 1 mês pós TX Duração 7 dias 3 dias 7 dias 7 dias 7 dias 7 dias ou internação **Na falta da nitazoxanida: ivermectina + metronidazol. TRATAMENTO ESPECÍFICO Etiologia Antimicrobiano Dose Duração Bactérias Ciprofloxacino Metronidazol 2 500 mg 12/12h 500 mg 8/8 VO 7 dias 1 Vancomicina Nitazoxanida 125 mg 6/6h VO 500 mg 12/12h 3 dias Metronidazol Nitazoxanida 500 mg 8/8h 500 mg 12/12h 10 dias 3 dias Metronidazol Nitazoxanida SMX-TMP Albendazol Ivermectina 250 mg 8/8h 500 mg 12/12h 800/160 mg 12/12h 400 mg 12/12h 200 mcg/kg/dia 5 dias 7 dias 10 dias 21 dias 3 dias 3 Ganciclovir 5 mg/kg/dose 3-6 semanas 4 Clostridium difficile Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Isospora Microsporidium Strongyloides stercoralis CMV 10-14 dias 1-Se hemocultura positiva, tratar por 14 dias, no mínimo. 2- Casos leves/moderados; nos casos graves ou refratários ao metronidazol, utilizar a vancomicina 3-Se envolvimento pulmonar, seguir Protocolo de Pneumonia. 4-Ver Protocolo específico para CMV BIBLIOGRAFIA • Modern Pathology 2009;22:737–743 • Transplantation Proceedings 2007; 39:2190–2193 • Transplantation Proceedings 2010;42:82–84 Transplant Infectious Disease 2007;9:270275 • Transpl Infect Dis 2007;9:276–280 • Transplant International 2005;18:643–650 • Clinical Transplantation 2001;15 (Suppi. 4): 23-28 • Transpl Infect Dis 2009;11:132–136 • Am J Surg Pathol 2009;33:1355–1363
