POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Reabilitação
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Procedimento Operacional Padrão POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/32/2016 Reabilitação Fisioterapêutica nos Pacientes com Diagnóstico de Polineuropatia Versão 1.0 UNIDADE DE REABILITAÇÃO Procedimento Operacional Padrão POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/32/2016 Reabilitação Fisioterapêutica nos Pacientes com Diagnóstico de Polineuropatia Versão 1.0 ® 2016, Ebserh. Todos os direitos reservados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh www.Ebserh.gov.br Material produzido pela Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro / Ebserh Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HCUFTM), Ebserh - Ministério da Educação POP: Reabilitação Fisioterapêutica nos Pacientes com Diagnóstico de Polineuropatia – Unidade de Reabilitação do HC-UFTM, Uberaba, 2016. 21 p. Palavras-chaves: 1 – Protocolo; 2 – Fisioterapia; 3 – Polineuropatia. HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ADMINISTRADO PELA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES (EBSERH) Avenida Getúlio Guaritá, nº 130 Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG Telefone: (034) 3318-5200 | Sítio: www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm JOSÉ MENDONÇA BEZERRA FILHO Ministro de Estado da Educação KLEBER DE MELO MORAIS Presidente da Ebserh LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE Superintendente do HC-UFTM AUGUSTO CÉSAR HOYLER Gerente Administrativo do HC-UFTM DALMO CORREIA FILHO Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM MURILO ANTÔNIO ROCHA Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM/ ADRIANO JANDER FERREIRA Chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico do HC-UFTM RENATA DE MELO BATISTA Chefe da Unidade de Reabilitação do HC-UFTM EXPEDIENTE Serviço de Educação da Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro Produção HISTÓRICO DE REVISÕES Data 25/11/2016 Versão 1.0 Descrição Trata da padronização da reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de Polineuropatia Gestor do POP Renata de Melo Batista Autores e/ou responsáveis por alterações José Fábio Pedrosa Priscila Salge Mauad Rodrigues Reinildo dos Santos Martins Roberta da Silva Aramaki Taciana Freitas Agrelli Co-autores: Michelle Rodrigues Lagares Xavier Natália Marquesini Paloma Ferreira De Paula Paula Berteli Pelizaro SUMÁRIO OBJETIVO ............................................................................................................................................ 6 GLOSSÁRIO ......................................................................................................................................... 6 APLICAÇÃO ......................................................................................................................................... 7 I INFORMAÇÕES GERAIS ................................................................................................................. 7 I.I Introdução ...................................................................................................................................... 7 I.II Objetivos Gerais ......................................................................................................................... 10 I.III Objetivos Específicos................................................................................................................ 10 II. Descrição das tarefas ....................................................................................................................... 11 II.I Condutas ..................................................................................................................................... 11 II.I.I Fisioterapia Respiratória.................................................................................................................................... 11 II.I.II Fisioterapia Motora .......................................................................................................................................... 16 II.I.III Intercorrências: ................................................................................................................................................ 19 REFERENCIAIS TEÓRICOS ............................................................................................................. 20 POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 5 de 21 OBJETIVO Padronizar o atendimento da fisioterapia nos pacientes com diagnóstico de Polineuropatia (PNP) internados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HCUFTM). GLOSSÁRIO ADM – Amplitude de movimento AFE – Aceleração do fluxo expiratório AVDs – Atividades de vida diária AVE - Acidente vascular encefálico DA - DrenagemAutógena DF – Distrito Federal DM - Diabetes Melittus Ebserh – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ed. – Edifício HC-UFTM - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro IOT – Intubação oro-traqueal MMII - Membros inferiores MMSS - Membros superiores OMS – Organização Mundial de Saúde p – Página PI max – pressão inspiratória máxima PB - Plexo braquial PD – Polineuropatia Diabética PNP - Polineuropatias POP – Protocolo Operacional Padrão SGB - Síndrome de Guillain-Barré SNC – Sistema Nervoso Central SpO2 – Saturação periférica de oxigênio POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 6 de 21 TCE - Trauma crânio-encefálico TOT – Tubo oro-traqueal TQT - Traqueostomia TRM - Traumatismo raquimedular UFTM- Universidade Federal do Triângulo Mineiro UTIs – Unidades de Terapia Intensiva VA – Vias aéreas VM – Ventilação Mecânica APLICAÇÃO Setores do HC-UFTM que prestam assistência a pacientes com diagnóstico de PNP na fase hospitalar (setores de urgência, enfermarias e Unidades de Terapia Intensiva - UTIs). I - INFORMAÇÕES GERAIS I.I Introdução As Polineuropatias (PNP) são um grupo de distúrbios nos quais os nervos periféricos são afetados por um ou mais processos patológicos, atingindo o sistema motor, sensorial e/ou autonômico. Os sintomas podem ser difusos, simétricos e predominantemente distais (LUCCI; DIAS; IWABE; DELOROSO, 2008). Podem ser centrais, sendo as patologias mais comuns a esclerose múltipla e as traumáticas como traumatismo raquimedular (TRM), acidente vascular encefálico (AVE) e trauma crânio-encefálico (TCE) ou periféricas como a síndrome de Guillian Barré, Miller fischer, Neuropatia axonal motora aguda, neuropatia axonal sensitiva motora aguda, traumáticas e metabólicas. Polineuropatias centrais A esclerose múltipla é uma doença crônica que afeta o sistema nervoso central, especificamente a substância branca, sendo caracterizada patologicamente por múltiplas áreas de inflamação, desmielinização e formação de cicatrizes gliais, podendo afetar o encéfalo e/ou medula espinhal. As lesões ocorrem em consequência da perda da bainha de mielina, comprometendo a condução nervosa. Apresentam predileção por certas regiões do sistema nervoso central (SNC), ocasionando sintoPOP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 7 de 21 mas e sinais complexos. Clinicamente é caracterizada por episódios de distúrbio focal dos nervos ópticos, SNC, com remissão vulnerável e a recidiva pode ser durante muitos anos. Assim, as manifestações são estabelecidas pela localização e extensão dos focos desmielinizantes. Geralmente acomete adultos jovens e caracteriza-se por fraqueza motora, comprometimento da visão, diplopia, nistagmo, parestesias, tremor intencional, disartria, disfunção vesical, alterações das respostas emocionais, comprometimento da sensibilidade profunda, entre outros (CARDOSO, 2010). Outras formas de PNP são as traumáticas como: traumatismo crânio-encefálico (TCE), acidente vascular encefálico (AVE) e trauma raquimedular (TRM). O TCE é um trauma que pode envolver lesões anatômicas, comprometimento do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo, sendo considerado um processo dinâmico, pois as consequências de seu quadro patológico podem persistir e progredir conforme o tempo. É graduado em leve, moderado e grave. Os indivíduos com TCE podem apresentar incapacidades temporárias ou permanentes. As incapacidades podem ser divididas em físicas, cognitivas e emocionais/comportamentais (HORA; SOUSA, 2005). O AVE é o rápido desenvolvimento de sinais clínicos de distúrbios focais e/ou globais da função cerebral, sendo de origem vascular e provoca alterações cognitivas e sensório-motoras de acordo com a extensão e área lesionada. Pode ser isquêmico, quando há a obstrução de vaso sanguíneo provocando o bloqueio do fluxo sanguíneo, ou hemorrágico quando há a ruptura do vaso sanguíneo gerando sangramento subaracnóideo ou intraparenquimatoso (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). O TRM é caracterizado como lesão da medula espinhal, resultando em alterações motoras, sensitivas e/ou autonômicas, podendo ser permanentes ou temporárias (MORAIS et al., 2013). Polineuropatias periféricas A síndrome de Guillain-Barré (SGB) consiste em uma polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda auto-imune, na grande maioria das vezes reversível, que se caracteriza por uma desmielinização principalmente dos nervos motores, mas pode atingir também os nervos sensitivos. Caracteriza-se por comprometimento periférico ascendente, progressivo e geralmente simétrico, na qual as manifestações motoras predominam sobre as sensoriais (BOLAN et al, 2007). Apesar de estar comprovado que esta é uma patologia de mediação imune, a sua causa exata ainda não foi totalmente esclarecida. Os indivíduos afetados apresentam-se, geralmente, com uma tetraparesia ascendente POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 8 de 21 súbita e progressiva, arreflexia e, ocasionalmente, por anomalias sensoriais e autonômicas. A SGB subdivide-se nas seguintes variantes clínicas: a forma desmielinizante clássica (polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda- PDIA), as formas abonais (neuropatia axonal motora aguda- NAMA e a neuropatia axonal motora e sensorial aguda- NAMsA), e variantes menos frequentes (Síndrome de Miller Fisher- SMF) (CARVALHO, 2015). A NAMA afeta principalmente crianças e adultos jovens, correspondendo a uma forma motora pura, geralmente sem envolvimento sensorial e dos nervos cranianos. Frequentemente, os pacientes apresentam-se com uma fraqueza proximal e distal simétrica, sem anormalidades sensoriais e com diminuição dos reflexos tendinosos; já a NAMsA, encontra-se intimamente relacionada com a NAMA, sendo considerada uma variante mais severa, atingindo o pico máximo em apenas 7 dias, é mais comum em adultos do que em crianças, e além do envolvimento das fibras nervosas motoras, as fibras sensoriais são afetadas, levando ao aparecimento de déficits sensoriais. Mais raramente, pode haver envolvimento autonômico. A SMF se caracteriza pela instalação aguda de uma tríade composta por ataxia, oftalmoplegia e arreflexia, sem fraqueza motora associada, sendo a disfunção autonómica rara. A SMF é considerada uma doença benigna e auto-limitada, já que a maioria destes doentes apresenta uma rápida recuperação com bom prognóstico. No entanto, alguns deles acabam por desenvolver fraqueza dos membros e insuficiência respiratória, constituindo a síndrome de sobreposição SMF-SGB (CARVALHO, 2015). A polineuropatia diabética (PD) é uma forma de polineuropatia periférica metabólica. Ela é definida como um dano neurológico em pacientes com Diabetes Melittus (DM) após exclusão de outras causas. O acometimento do sistema nervoso periférico pode ser focal ou difuso, sensório e/ou motor e também autonômico. A hiperglicemia crônica é o principal fator envolvido na patogênese, podendo levar ao dano celular de diversas maneiras, seja pelo aumento da produção de radicais livres ou pela formação de produtos de glicação avançada, ativando cascatas inflamatórias que culminam com o dano e morte celular (COSTENARO, 2015). A reabilitação fisioterapêutica não pode eliminar os danos neurológicos, porém ela atua favorecendo a funcionalidade através do tratamento de sintomas específicos. POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 9 de 21 I.II Objetivos Gerais - Realizar uma avaliação minuciosa e individualizada; - Reduzir o tempo de internação; - Minimizar os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito; - Aumentar a capacidade funcional; - Auxiliar a equipe nas condutas solicitadas. I.III Objetivos Específicos - Avaliar nível de consciência; - Melhorar e/ou manter função pulmonar; - Manter oxigenação adequada, com uma SpO2> ou = 90%; - Auxiliar intubação orotraqueal (IOT) e adequar os parâmetros ventilatórios; - Evitar complicações da ventilação mecânica (VM) e diminuir o tempo de intubação; - Melhorar endurance e força dos músculos respiratórios; - Minimizar os riscos de trombose venosa profunda; - Melhorar e/ou manter ADM; - Melhorar e/ou manter a força muscular do paciente; - Melhorar e/ou manter a função motora global; - Prevenir deformidades e contraturas; - Estimular a sensibilidade para preservá-la; - Promover e manter a independência funcional; - Alivio da dor; - Promover e manter a independência do paciente em suas AVDs; - Melhorar e manter a coordenação motora fina; - Melhorar e manter coordenação motora grossa; - Melhorar e manter equilíbrio e propriocepção; - Melhorar e manter eficácia da marcha; - Promover posicionamento adequado no leito; - Orientações domiciliares sobre os cuidados. POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 10 de 21 II. DESCRIÇÃO DAS TAREFAS II.I Condutas II.I.I Fisioterapia Respiratória a) Técnicas desobstrutivas ou Terapia de Higiene Brônquica: Trata-se da utilização de técnicas que visam auxiliar a mobilização e a eliminação de secreções, melhorando as trocas gasosas. As técnicas não são utilizadas de maneira isolada, mas sim, associadas entre si, e também a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratória. Dentre as técnicas podese citar: - Vibrocompressão torácica: Consiste na associação das manobras de vibração e de compressão torácica, no sentido anatômicos dos arcos costais, aplicada na fase expiratória do ciclo respiratório, de forma constante, lenta e moderada, promovendo fluidificação e deslocamento de secreções pulmonares para vias aéreas de maior calibre para que, posteriormente, sejam eliminadas pela tosse ou aspiração. O fundamento da vibração está vinculado à propriedade do muco de liquefazer-se durante a agitação, portanto, o emprego desse recurso facilita a depuração da secreção. - Drenagem autógena: A drenagem autógena (DA) utiliza inspirações e expirações lentas, de forma ativa, controladas pelo paciente, iniciando no volume de reserva expiratório até o volume de reserva inspiratório. Dessa forma tenta-se a mobilização, inicialmente, de secreções de vias aéreas distais e posteriormente de vias aéreas mais proximais. A manobra visa maximizar o fluxo de ar nas vias aéreas para melhorar a eliminação do muco e da ventilação pulmonar, sendo uma combinação de controle respiratório em vários níveis de volumes pulmonares. A DA apresenta a limitação de necessitar da colaboração efetiva do paciente. - Técnica expiratória forçada ou Huffing: Consiste em um ou dois esforços expiratórios (huffs) realizados com a glote aberta com objetivo de remoção de secreções brônquicas com a menor alteração da pressão pleural e menor probabiPOP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 11 de 21 lidade de colapso bronquiolar. São expirações forçadas a partir de médio volume inspiratório e com a glote aberta, aumentando assim o fluxo expiratório e favorecendo a tosse. - Aceleração do fluxo expiratório (AFE): Consiste no aumento ativo assistido ou passivo do volume de ar expirado com o objetivo de mobilizar, deslocar e eliminar secreções traqueobrônquicas. Consiste em um movimento toracoabdominal sincronizado. Dessa maneira promove-se um esvaziamento passivo do ar presente nos pulmões, facilitando o deslocamento de secreções. A forma passiva da técnica é normalmente realizada em crianças sem nível de colaboração. A forma ativa assistida consiste em o paciente realizar a expiração com a glote aberta, necessitando do terapeuta para a pressão manual, e a ativa consiste na participação plena do paciente. O fisioterapeuta posiciona-se em pé ao lado do paciente, coloca uma mão sobre o tórax dele (entre a fúrcula esternal e a linha intermamária) e a outra sobre o abdome (em cima do umbigo) e faz um movimento sincrônico aproximando as duas mãos do inicio ao fim da expiração. - Aspiração de vias aéreas nasotraqueal e/ou endotraqueal: É um procedimento invasivo que consiste na retirada de secreções de vias aéreas (VA) com o objetivo de manter a permeabilidade das VA, facilitar oxigenação e prevenção da broncoaspiração em pacientes com uso de TOT e traqueostomia (TQT) ou em pacientes que não conseguem expectorar voluntariamente. A aspiração de secreções é classicamente realizada com a desconexão do paciente do ventilador e com a introdução do cateter de sucção dentro do tubo endotraqueal (sistema aberto). Alternadamente esse procedimento pode ser realizado com a utilização de um sistema acoplado ao circuito do ventilador, que permite a introdução do cateter de aspiração sem a desconexão do paciente da VM (sistema fechado). Indicações: presença visível de secreções na luz do tubo, sons respiratórios audíveis ou alterações na ausculta pulmonar, mudanças radiológicas consistentes com a retenção de secreções, obtenção de amostras de secreções pulmonares, aumento aparente do trabalho respiratório, deterioração dos gases arteriais sugerindo hipoxemia, hipercapnia ou queda na saturação de oxigênio. - Drenagem postural: POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 12 de 21 A drenagem postural utiliza-se da ação da gravidade para auxiliar a movimentação das secreções no trato respiratório, direcionando-as para as vias aéreas centrais onde poderão ser removidas através da tosse, promovendo também melhora da relação ventilação/perfusão. Nessa técnica a ação da gravidade atua auxiliando o deslocamento de secreções periféricas para regiões proximais do pulmão. O uso do posicionamento como forma de drenagem baseia-se na anatomia da árvore brônquica. Adotando-se a postura invertida do segmento pulmonar acometido, a secreção é encaminhada para uma porção mais central, em que será removida por meio de tosse ou aspiração. Geralmente está associada a outras técnicas como vibração. As posições de drenagem postural e o grau de inclinação variam de acordo com a posição da área pulmonar a ser drenada e tomam como base o ângulo ou o somatório das angulações formadas entre os segmentos brônquicos e a traqueia, devendo sempre ser levado em consideração as condições clínicas do paciente. - Tosse: A tosse consiste em uma expiração forçada explosiva onde atua como mecanismo mecânico em defesa da árvore traqueobrônquica. A tosse pode ser espontânea, provocada (reflexa) ou voluntária. A tosse dirigida trata-se de um esforço de tosse voluntária que o fisioterapeuta obtém quando solicita ao paciente cooperante (estímulo verbal de tosse). A tosse provocada trata-se de uma tosse reflexa aplicada no paciente incapaz de cooperar e, portanto, de realizar uma tosse ativa. É induzida pela estimulação dos receptores mecânicos situados na parede da traquéia extratorácica. Obtida pela indução manual denominada tic traqueal, o qual consiste em realizar um movimento lateral da traquéia durante a fase inspiratória auxiliando o ato de tossir. b) Técnicas Reexpansivas: - Exercício respiratório diafragmático, realizado com o paciente sentado ou deitado, o fisioterapeuta coloca as duas mãos sobre o apêndice xifoide e realiza incursões ventilatórias de forma que sua mão eleve-se durante a inspiração e deprima-se durante a expiração. Essa técnica permite maior expansão pulmonar, por aumento da ventilação nas bases, beneficiando aqueles cuja complacência esteja diminuída. POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 13 de 21 - Inspiração fracionada e soluços inspiratórios: consiste em realizar inspirações nasais sucessivas e curtas com uma pausa (apneia), após cada inspiração curta, até atingir a capacidade pulmonar total e, a seguir, uma expiração bucal. - Sustentação máxima da inspiração (SMI): o paciente é orientado a realizar uma inspiração profunda até a capacidade inspiratória máxima, seguida de uma pausa inspiratória, e em seguida, a expiração bucal. - Cinesioterapia respiratória associada a elevação dos membros superiores: Associação de exercícios respiratórios a movimentação simultânea dos membros superiores (MMSS). - Pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP): a EPAP é uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva na fase expiratória (PEEP), por meio de uma máscara ou bocal, um circuito e um dispositivo que gere resistência ao fluxo expiratório, produzindo a PEEP. Exemplos de dispositivos que geram resistência ao fluxo expiratório são as válvulas spring-loaded, com pressões de 5, 10, 15 ou 20 cmH2O. A pressão produzida promove aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar (podendo também ser considerada como técnica reexpansiva), além de ser uma alternativa efetiva de higiene brônquica. Essa técnica promove a remoção das secreções nas vias aéreas maiores através da chegada de ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir o colapso das vias aéreas durante a expiração. Portanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado atrás das secreções, que obstruem as pequenas vias, ajude a removê-las. A EPAP pode ser considerada tanto uma técnica desobstrutiva quanto uma técnica reexpansiva. - Uso de incentivadores respiratórios à volume (Voldyne®) ou à fluxo (Respiron®) Consiste na utilização de aparelhos portáteis que promovem um feedback de que foi alcançado o fluxo ou o volume desejado. A sua utilização depende do nível de consciência, da compreensão e colaboração do paciente. Muitos são os incentivadores respiratórios, sobretudo os inspiratórios. Esses incentivadores são exercitadores respiratórios que tem como objetivo reexpansão pulmonar, aumento da permeabiPOP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 14 de 21 lidade das vias aéreas e fortalecimento dos músculos respiratórios. Incentivadores como o Respiron e o Voldyne são exemplos de aparelhos bastante utilizados pelo serviço de fisioterapia do HCUFTM, na reexpansão pulmonar. São aparelhos que oferecem um estimulo visual para o paciente, como forma de encorajá-lo a realizar uma inspiração máxima sustentada e alcançar a capacidade pulmonar total. A execução é feita com parte do volume residual seguido de uma inspiração máxima até atingir a capacidade pulmonar total e aplicada no incentivador por via oral, ativa e profunda, de inicio rápido e mantido no final, no qual ocorre o maior incremento do trabalho ventilatório. Após a inspiração máxima pode-se ou não realizar uma pausa inspiratória fora do bocal, que potencializa o ar intra-alveolar e ocorre maior ventilação colateral e o recrutamento de unidades alveolares colapsadas. O incentivador a fluxo consiste em uma ou mais câmaras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos e turbulentos. O utilizado no HC-UFTM é o Respiron. O incentivador a volume consiste em um sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado. Esse tipo é mais fisiológico, pois o volume de treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo. c) Treinamento muscular respiratório O Treinamento muscular respiratório (TMR) pode ser realizado através de um sistema de molas (threshold). O treino pode ser iniciado com carga de 15 a 30% pressão inspiratória máxima (PI máx) e evoluir para 60 a 70% de acordo com o objetivo de treinamento. A duração pode variar entre 15 e 30 minutos ou realizar séries de 20-30 respirações, com uma frequência de duas vezes ao dia, durante 5 a 7 dias por semana. Deve ser preconizado um período de treinamento entre 8 a 12 semanas. d) Monitorização das pressões do balonete, com o uso do cufômetro (que deve se manter entre 20 e 25 cmH2O). e) Desmame da VM e extubação, após melhora clínica e resolução da causa da falência respiratória; POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 15 de 21 f) Monitorização dos parâmetros de VM e alteração desses parâmetros quando necessário após avaliação clínica e exames complementares; g) Monitorização e desmame dos sistemas de administração de oxigênio: A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com o intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo os danos da hipoxemia; II.I.II Fisioterapia Motora Esclerose Múltipla TÉCNICAS DE RELAXAMENTO (inibitórias) É importante o uso de técnicas de alongamento, pois ajudam a diminuir os padrões espásticos, a manter e otimizar a flexibilidade articular adequada, além disso, são importantes para serem realizados antes dos exercícios de fortalecimento muscular. As técnicas de relaxamento combinadas as de alongamento reduzem o tônus devido a ação de receptores periféricos que são receptores articulares, órgãos tendinosos de Golgi e terminações secundárias dos fusos. As técnicas de relaxamento são: aproximação articular, rolamento lento no leito de decúbito dorsal para lateral, balanceio lento, pressão sobre região tendínea do músculo espástico. FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (FNP) /fortalecimento. A facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) contém exercícios mais ricos e elaborados que não estimulam apenas os músculos, mas o conjunto corporal global. A FNP auxilia na habilidade de mover-se ou permanecer estável, de utilizar os contatos manuais e de resistência adequados para guiar o movimento, obter coordenação motora e sincronismo e evitar a fadiga através do aumento da histamina do paciente. Faz-se o uso de padrões diagonais que são úteis para reduzir o tônus e das ações combinadas dos principais grupos musculares sinergistas permite-se então a ativação muscular com pouco gasto de energia.O fortalecimento utilizando a FNP possibilita o trabalho por grupos musculares maximizando a recuperação e diminuindo a fadiga muscular. POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 16 de 21 EXERCÍCIOS DE FRENKEL Os exercícios de Frenkel são compostos por um conjunto de atividades com dificuldade ritmada e em progressão e tem por objetivo melhorar o controle proprioceptivo e possibilitar movimentos funcionais, além do ganho de equilíbrio e melhora nos padrões da marcha. APLICAÇÃO DE GELO A aplicação de gelo diminui diretamente os disparos dos fusos musculares e bloqueia ou retarda a condução dos impulsos nos músculos e nervos e vão então contribui para redução da espasticidade. TÉCNICAS PARA DISFUNÇÕES CEREBELARES O fortalecimento da musculatura de fixação utilizando-se a estabilização rítmica, cocontração facilitatória nas articulações proximais, estabilização proximal visando melhorar a estabilidade e coordenação. Devem ser aplicadas também atividades de coordenação geral que progridem de controle motor grosseiro para fino, exercícios de membros superiores e jogos adaptados com demandas crescentes de velocidade e precisão. . Guillain-Barre EXERCÍCIOS DE FRENKEL Os exercícios de Frenkel devem ser usados enfatizando a restauração dos movimentos funcionais e são baseados em posturas gradativas neuroevolutivas, levando a melhora na coordenação motora e propriocepção dos membros inferiores. MOBILIZAÇÃO PASSIVA A mobilização passiva é utilizada dentre outros motivos, para reduzir a incidência de trombose venosa nessa população que está mais vulnerável a esta devido à imobilidade causada pela paralisia e fraqueza muscular. MUDANÇA DE DECÚBITO POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 17 de 21 A mudança frequente de decúbito e a avaliação da condição cutânea são recomendadas para prevenir o aparecimento de úlceras de pressão que são causadas pela imobilidade muito frequente na fase aguda da doença. TÉCNICAS DE FORTALECIMENTO Na fase subaguda deve-se iniciar com exercícios de amplitude de movimento e complementares ativos nos planos lineares e nos padrões da facilitação neuromuscular proprioceptivo, deve-se evitar uso exagerado e fadiga com os exercícios e permitir períodos de descanso necessário entre as repetições; Aos pacientes considerados crônicos devem ser realizadas as técnicas de fortalecimento muscular de alta intensidade que vão trazer melhora na independência funcional, autocuidado e mobilidade. USO DE ÓRTESES Para esses pacientes não existe um tipo específico de órtese a ser utilizado, mas devem ser produzidas com a finalidade preventiva e/ou corretiva em promover o posicionamento da articulação em posição neutra evitando contraturas musculares. . Polineuropatia diabética FORTALECIMENTO MUSCULAR e ALONGAMENTO Condutas de fortalecimento global, utilizando resistência manual. O alongamento também será realizado global. PROPRIOCEPÇÃO Atividades proprioceptivas, preferencialmente lúdicas, para desenvolver a noção do paciente no espaço, com utilização de obstáculos e criação de tarefas que o mesmo tenha que reproduzir iniciando com olhos abertos e evoluindo para olhos fechados. TREINO DE MARCHA POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 18 de 21 Realizada com o apoio do profissional. ESTIMULAÇÃO SENSITIVA A estimulação realizada através do contato com a pele do paciente as mais diversas texturas, como algodão e buchas. Assim como o estímulo com temperaturas distintas com gelo, água morna e fria. II.I.III Intercorrências: Suspender a Fisioterapia Motora caso o paciente apresente: - Alteração do nível de consciência; - Instabilidade hemodinâmica; - Arritmias no eletrocardiograma ou monitor cardíaco; - Intenso desconforto respiratório; - Mudanças excessivas na frequência cardíaca (menor que 55 ou acima de 120 bpm); - Pressão arterial menor que 80 X 60 mmHg ou acima de 150 X 100 mmHg; - Saturação periférica de oxigênio menor que 90%; - Temperatura corporal acima de 38 ° C. Em todos esses casos o fisioterapeuta deverá comunicar a equipe médica para as devidas providências. POP/Unidade de Reabilitação/032/2016 Versão 1.0 Reabilitação fisioterapêutica no paciente com diagnóstico de polineuropatia – Fase hospitalar Página 19 de 21 REFERENCIAIS TEÓRICOS BOLAN, R.N., et al. Síndrome de Guillain-Barré: relato de caso. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v. 51, n. 1, p. 58-61, 2007. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com acidente vascular cerebral / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013 CARDOSO, F.A.G. Atuação Fisioterapêutica na Esclerose Múltipla forma recorrente-remitente. Rev. Movimenta, v.3, n.2, 2010. CARVALHO, I.S.P.A. Síndrome de Guillain-Barré: Atualização da fisiopatologia. 2015. 39 f. Dissertação (Mestrado em Medicina) – Universidade da Beira Interior, Covilhã. COSTENARO, F., et al. Neuropatia diabética. Rotinas em Endocrinologia, 2015. CUNHA, Alderi da Silva et al. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL ATRAVÉS DO FES E CINESIOTERAPIA: ESTUDO DE CASO. Fisioterapia & Saúde Funcional, v. 2, n. 1, p. 62-68, 2013. 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