Invenções e articulações na construção de um caso clínico

Invenções e articulações na construção de um caso clínico
Autores: Equipe Técnica do CERSAM
(Cersam Nossa Casa Perdões/MG [email protected])
Resumo: Este trabalho refere-se à condução de um caso clínico de um menino de 15 pela equipe do Cersam de
Perdões. Coloca questões como: articulação da rede, importância do trabalho em equipe, articulação de parcerias,
reforma psiquiátrica.
Palavras chave: Reforma psiquiátrica, Trabalho do CAPS, Articulação, Equipe, Construção do caso clínico.
“... A cidadania do paciente psiquiátrico não é a simples restituição de seus direitos formais, mas a
construção de seus direitos substanciais, e é dentro de tal construção
(afetiva, relacional, material, habitacional, produtiva) que se encontra a única Reabilitação possível
(...)” SARACENO, 2001
Introdução
“(...) e foste um difícil começo, afasto o que não conheço, quem vem de um
outro sonho feliz de cidade.... aprende depressa a chamar-te de realidade,
porque és o avesso, do avesso, do avesso, do avesso(...)” Caetano Veloso
Em nome de “verdades” construídas socialmente, muitas vidas foram exterminadas, vide a
eugenia e os discursos sobre bruxas, que hoje consideramos frutos da ignorância de uma
determinada época. Se existiram bruxas, é porque existiu um discurso sobre elas e se a palavra cria
a coisa, será que estamos criando outra caça as bruxas prendendo sujeitos nomeados como “loucos”
e “diferentes” em hospitais psiquiátricos?
Talvez nos interesse questionar também o que mantém esta realidade, por que alguns seres
humanos se apropriam do saber sobre a vida do outro, sobre o desejo do outro, desqualificando-o
para então subjugá-lo e condená-lo à exclusão?
Temos o propósito de trabalhar na construção de possibilidades que possibilitem emergir o
inusitado, retirando da doença seu “status” de marca intransponível na subjetividade do sujeito e
focando sua singularidade.
De acordo com os princípios da Reforma Psiquiátrica Brasileira, os serviços de urgência –
substitutivos ao manicômio – como nos ensina Ana Marta Lobosque, se afirmam teoricamente por
diversos saberes: a psicanálise, a psicofarmacologia, a nosologia da psiquiatria clássica, a saúde
pública, a epidemiologia, as ciências políticas e sociais; eles exigem também no plano teórico, a
descentralização política. Não podem funcionar de forma isolada e sim entrelaçados a outros
dispositivos na composição de uma rede que ofereça alternativas para a extinção do modelo
hospitalocêntrico. Assim, a equipe do serviço de saúde mental se encontra em um cruzamento
interdisciplinar o que lhe convida a pensar, inventar e traçar rumos férteis de pesquisa e de trabalho.
Os Caps (Centros de Atenção Psicossocial) devem atender a uma clientela constituída de
casos graves, que em outras circunstâncias certamente seriam internados em hospitais psiquiátricos.
A urgência deixa de ser endereçada de forma específica ao Psiquiatra, escapando do modelo de
assistência nos moldes excludentes e normativos que se ordenam em torno da psiquiatria, enquanto
disciplina médica. O Psiquiatra deixa seu lugar central, ocupado agora pelo usuário e suas
necessidades.
Trabalhamos com o princípio clínico de que cada usuário deve ter um Projeto Terapêutico
específico construído com sua fundamental participação. Os familiares e o Técnico de Referência
poderão também participar. Este último é o responsável pela condução do caso e pela articulação
das saídas possíveis para o sujeito dentro e fora do espaço institucional. Lacan, nos orienta que
devemos nos colocar como secretários do “alienado”, não tanto como testemunha de seu desejo
(como na Neurose), mas testemunha de sua existência subjetiva (na Psicose).
Ser o avesso da história que a instituição total nos traz é inventar novas formas de
sociabilidade junto com o portador de sofrimento mental. Formas que possibilitem sua circulação
na cidade como sujeito de desejos, direitos e deveres. Devemos ajudá-lo a construir uma saída
individualizada para seus impasses e ao mesmo tempo provocar na equipe uma reflexão contínua
sobre as estratégias utilizadas na condução de cada caso, no sentido de se evitar uma nova
cronicidade.
Acreditamos que os limites e os horizontes serão sempre plurais, tão plurais quanto as saídas
a serem construídas ou inventadas por cada um nos seus caminhos pela cidade e pela vida.
Desenvolvimento
A equipe escolheu o caso clínico que descreveremos a seguir porque nos faz refletir sobre
questões importantes:
• O Caps tem cumprido seu papel de serviço substitutivo e não segregador?
• Como tem feito frente às situações de crise e às internações psiquiátricas?
• Que recursos a equipe tem utilizado para lidar com os casos graves?
• Quais são os passos necessários para se evitar uma nova cronicidade?
• Qual é a importância da articulação com a rede intersetorial e quais são os benefícios
trazidos para o sujeito?
Construímos o relato do caso buscando alguns nortes: sua história pessoal (nascimento,
passagem por alguns tratamentos, a escola, a separação dos pais, a saída do irmão de casa); sua
chegada ao Cersam ( como a equipe o recebeu, a construção do Projeto Terapêutico, sua passagem
por uma internação psiquiátrica, o fracasso da internação psiquiátrica como produtor de novos
sentidos para sua vida).
D. nasceu em 16 de Junho de 1990, teve hipóxia, o parto foi demorado, retirado a fórceps.
Segundo relato da mãe era diferente dos outros, não firmava o pescoço, não chorava muito,
demorou a andar e falar. Ao começar a falar era uma fala “enrolada”.
Filho único do segundo casamento de sua mãe, que tinha outro filho. Seu pai nunca aceitava que
tivesse problemas, apesar da insistência da mãe em dizer que D. precisava de tratamento.
Mudaram-se para Perdões quando D. tinha quatro anos, nesta época começou a freqüentar a
APAE, devido a um retardo mental moderado e atraso geral no desenvolvimento psicomotor,
principalmente marcha e fala. Com 10 anos começou a falar sozinho e tinha alguns momentos de
agitação, seguidos de comportamentos de fuga, era muito nervoso. Passou por avaliação no
CERSAMI de Betim, onde havia equipe especializada no atendimento infantil. A medicação
prescrita, o fez acalmar um pouco, estendendo sua permanência na APAE até os 14 anos.
Em 2004 seus pais se separaram e o irmão, que o acompanhava nas atividades da vida
diária, mudou-se de cidade para trabalhar.
Após este período houve um aumento em suas condutas de fuga. O menino, de repente, saia
correndo em disparada, olhar vago, rumo à rodovia Fernão Dias. Passava na frente dos carros. Na
época, ficava na APAE somente se acompanhado pelo pai, pois colocava-se repetidamente em
risco.
Em 2005, não retornou à APAE, ficando exclusivamente sob cuidados da mãe trancado em
casa dia e noite, praticamente em cárcere privado. Sua mãe sofre de esclerose múltipla, o que
acarreta diversas dificuldades motoras.
Neste período foi levado por policiais ao CERSAM após ter agredido sua mãe com uma
faca na tentativa de fugir de casa. Chegou extremamente agressivo e agitado. Foi necessária a
presença de seis homens para contê-lo. Ouvia a voz de um padre que lhe mandava fazer coisas.
Gritava ao padre: “ me mata, eu preciso morrer....”
O CERSAM começou a acompanhá-lo, de início, através de visitas domiciliares diárias, pois
se recusava ficar. Conversávamos diariamente com D. e seus familiares. Administrávamos
medicamentos em doses supervisionadas. A família estava apavorada e solicitava insistentemente
sua internação psiquiátrica, com medo de novas agressões. A equipe não concordou com o pedido
dos familiares e propôs sua permanência o dia inteiro no serviço. Fugas e agressões a funcionários e
outros pacientes exigiam que duas ou três pessoas ficassem sempre por perto.
Os funcionários se revezavam na tentativa de propor atividades e estratégias que fizessem D.
permanecer. Solicitamos a ajuda do Conselho Tutelar para transporte diário, pois na época não
tínhamos veículo.
Discutíamos nas reuniões clínicas como construir um Projeto Terapêutico que respondesse
às necessidades daquele sujeito, tão agressivo, porém ao mesmo tempo tão frágil e tão “sem voz”
diante das circunstâncias. Levantamos a hipótese de que D. era invadido por alucinações auditivas
que não conseguia nomear. Entendíamos que ficar em casa era insuportável, ao mesmo tempo sua
permanência no CERSAM também trazia uma enorme angústia para a equipe, pois temíamos a
reação dos outros usuários diante de seus atos.
Alguns pacientes verbalizavam: “ Esse menino precisa mesmo é de uma boa surra”....
Pensavam que D. “era uma menino mau e que não havia educação possível”.
A partir do momento em que as agressões foram entendidas como sintoma de seu quadro
clínico, a equipe passou a pactuar algumas formas de lidar com isso, o que ocasionou uma
mudança. Essa agressividade começou a ser tomada como algo antes de alucinar. Sem a elaboração,
sem a mediação da palavra, passava ao ato.
Progressivamente, apesar das agressões físicas, a equipe foi aumentando o vínculo e o
espaço de escuta como tentativa de possibilitar a D. implicar-se no tratamento. Implicar no
tratamento somente é possível se o sujeito tiver a quem endereçar-se, conforme nos lembra
Lobosque (2001).
Nos serviços substitutivos devemos colocar em prática um princípio fundamental, segundo
Lobosque (2001) “ (...) o portador de sofrimento mental, mesmo quando em crise aguda e franca,
pode engajar-se, por consentimento próprio, no tratamento que lhe oferecemos. Há sempre um
ângulo, uma ponta, um fio, de onde podemos fazê-lo ouvir, e geralmente aceitar o convite para o
tratamento. Nós técnicos, devemos aprender a convidar, descobrindo naquilo que diz e faz o
paciente, a deixa que possibilita a nossa entrada (...)”
Reformulações freqüentes, às vezes semanais, foram realizadas em seu Projeto Terapêutico
buscando o cuidado, a invenção de atividades na tentativa de modular seus atos agressivos.
Pensamos em permitir-lhe permanecer no CERSAM pelo tempo que desejasse, fazendo alguma
atividade que lhe interessasse e indo embora quando solicitasse.
Lutamos “contra tudo e contra todos” pela garantia de seu tratamento em liberdade. Numa
cidade pequena, onde todos ficam sabendo de tudo – verdadeiro “panopticum”, as mais variadas
pessoas da comunidade procuravam o CERSAM sugerindo a internação psiquiátrica para D. .
Éramos chamados de loucos por deixarmos “um menino daquele” em liberdade.
No dia 09/01/06, após agredir seu pai, D. chegou ao CERSAM com vários homens o
segurando. Exigiam sua internação no Hospital Psiquiátrico. O pai não aceitou nenhum tipo de
conversa e disse que se não o internássemos iríamos responder judicialmente, pois não éramos
“donos” do filho dele, o tratamento não estava adiantando, etc.. Questionamos mais uma vez o
pedido da família e orientamos quanto às conseqüências da escolha e sua implicação no
agravamento do quadro, porém a mesma optou pela internação.
Após a alta foi levado ao CERSAM novamente pelo pai que solicitava nova internação.
Estava muito mais agressivo. Quebrava todos vidros com murros, agredia a todos que chegavam
perto. Estava bastante sedado e machucado, com marcas de contenção nos pulsos e tornozelos,
várias queimaduras de cigarro pelo corpo. Tentava enforcar as pessoas, não aceitava nenhum tipo de
mediação pela fala. Discutimos com a família sua piora brutal após a internação psiquiátrica e
oferecemos a possibilidade de nova tentativa de tratá-lo em um serviço aberto. A internação trouxe
a confirmação que a família precisava de que o hospital psiquiátrico não cura, não funciona e é uma
instituição mortífera.
Reiniciamos seu tratamento. Conseguimos com o Prefeito a contratação de um
acompanhante terapêutico/cuidador para acompanhá-lo nas atividades propostas no Projeto
Terapêutico. D. escolheu aprender Futebol, junto com os meninos do Conselho Tutelar no campo
da cidade; reiniciou suas idas à APAE para atividades com Terapeuta Ocupacional e computação;
quis aprender a ler e foi ingressado em uma oficina de alfabetização em uma creche da Prefeitura
(Latemp). Suas condutas agressivas foram diminuindo e as fugas também. Começou a tomar
medicação no Cersam, onde era atendido diariamente por sua psicóloga e planejava as atividades do
dia.
Acolhendo as queixas da mãe, o Conselho Tutelar foi acionado para buscar maior
participação do pai no tratamento, foi realizada uma “mesa redonda” com a presença do Promotor,
familiares, conselheiros, profissionais do CERSAM e APAE, no sentido de traçar estratégias
conjuntas para enfrentamento das questões emergentes. A partir daí, o pai passou a ficar mais tempo
em casa à noite e finais de semana, evitando que a mãe ficasse sozinha com D.
Todos entenderam que D. utilizava a passagem ao ato e agressão como única saída diante do
insuportável da Psicose, nada era endereçado a pessoas específicas; na verdade o que chamava a
atenção era a precariedade da simbolização. Se o sintoma é da ordem da Psicose, não há
interpretação possível. A Psicose não se enquadra, não há premeditação da passagem ao ato.
(LACAN, 1985)
Aos poucos a equipe foi aprendendo a não ficar à espera destas agressões e nem ficar
negligente a elas, entendemos que sua extrema agressividade era a manifestação de um sintoma
clínico e não de um desvio moral.
A experiência nos mostrou uma nova direção no tratamento, ao oferecermos a D. a condição
de sujeito de direitos. A construção de um Projeto Terapêutico singular e articulado entre vários
dispositivos de atenção da rede social viabilizou sua participação em atividades que dizia gostar.
Ao escutarmos o que dizia, autorizamos uma mudança em suas manifestações. D. passou a circular
de forma diferente pelos diversos espaços do serviço, aprendeu a negociar com a equipe, criou
novas demandas. Percebendo-se acolhido, passou a acolher e agir com respeito mútuo. Percebendo
todo um movimento de cuidado, passou a ficar mais tranqüilo.
Atualmente continua em tratamento. Sua rotina é ir ao CERSAM pela manhã, tomar café,
medicação, consultar com sua psicóloga e depois partir para suas atividades.
Fez um vínculo muito forte e lindo com as crianças pequenas da creche Latemp. Vai à aula
diariamente nesta creche – se destaca na sala de meninos de 4 a 5 anos. É o primeiro da fila, tem seu
caderno caprichado. Gosta da professora. No recreio, ajuda os meninos menores a brincar no
balanço e escorregador. Tem cuidado com eles, a amizade é recíproca. No dia 16 de Junho de 2008,
foi comemorado seu aniversário de 18 anos. Foi festa surpresa. Quando chegou ao refeitório havia
40 crianças esperando e um bolo enorme, balões e suco. Todos cantaram, deram os Parabéns. D.
ficou emocionado e feliz. Conseguiu uma avó adotiva de 80 anos, com vários problemas de saúde.
A avó relata que melhorou muito depois que D. começou a freqüentar a sua casa.
Tem verdadeira adoração pelo “neto”.
Hoje D. consegue pensar no futuro: “...quero ter casa, quero namorar, estudar, formar,
passar na UFLA ...” (sic).
Percebe-se no decorrer do tratamento uma passagem da agressividade para a afetividade. A
impulsividade não é mais o ponto principal, mas o saber extraído do próprio paciente.
Conclusão
Nosso olhar atual sobre o caso é atravessado pelo impasse de suas novas demandas.
D. quer namorar, viver, casar. Sua visão do tempo não é mais somente o presente, o
imediato. Pensa o futuro com suas diversas questões cotidianas.
Na semana do dia 18 de Maio, ocasião em que visitamos a Câmara Municipal, o Fórum e a
Prefeitura, D. fez uma questão ao Juiz da cidade. Solicitou sua intervenção proibindo que o pai
batesse na mãe. Sua fala foi validada e respondida com atenção.
Buscamos os fatos para observar que o tratamento está caminhando. Há indicadores de que o
CERSAM está cumprindo seu papel de serviço substitutivo e não segregador, apostamos na nova
história de D. construída a partir de seus significantes, seu desejo, sua singularidade.
Estamos fazendo frente às internações psiquiátricas: D. não foi mais internado.
Hoje participa de um contexto social, fez laços. A conjunção da clínica com a rede social
apresentou elementos novos e surpreendentes em relação ao caso, o que muito beneficiou o sujeito
em questão.
Apostamos em uma vida com maior autonomia e independência, queremos trabalhar neste
sentido.
Questionamos-nos: quando D. não precisará mais de um cuidador? Como lidar com suas
demandas de sexualidade? Olhar atravessado pela moralidade? Olhar “normalizador”?
Concluímos que as lutas cotidianas são necessárias e na medida em que compreendemos a
capilaridade do poder somos capazes de militâncias que fazem valer nossa posição diante da
Loucura, do diferente, das verdades construídas socialmente.
Somos contrários a toda forma de discriminação do portador de sofrimento mental. O
mesmo deve ter como centros de convivência ( em um município de 20.000 habitantes) as praças,
as escolas, as igrejas, enfim, a cidade. Deve fazer parte do cenário social.
Precisamos pensar, enquanto técnicos, na “arquitetura” que estamos ajudando a construir na
prática diária dos serviços de saúde mental. É uma nova “arquitetura” construída de forma coletiva ,
“sujeito-cêntrica” ou está repetindo a pesada arquitetura dos manicômios?
Devemos pensar também na rede que queremos tecer. Que rede é esta? Qual deve ser a
tessitura desta rede?
Temos que nos cuidar para não prender, aprisionar o sujeito em um circuito sanitário
(Hospital Geral, Cersam, PSF).
Qual é o tipo de vínculo que nossos pacientes estão estabelecendo fora dos serviços de saúde
mental, na família, na comunidade, na cidade?
Que laços sociais estão fazendo?
Enfim, será que estamos cumprindo com nossa fundamental função de colocar a Loucura na
“roda” da cidade, da cultura local, da vida?
Segundo ROTELLI (1990), espaços de desinstitucionalização são espaços a serem
inventados, sendo a invenção um processo permanente de criação de circuitos que possam superar o
vício dos saberes completos.
Será que estamos sendo, verdadeiros laboratórios de “desinstitucionalização”?
Poderíamos apenas responder: estamos tentando!
Referências bibliográficas
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BENETTI, A - Sobre o tratamento da Psicose na rede pública de Saúde Mental – Jornal Sirimim –
Ano IV – número 2
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DELGADO, Pedro G. Urgência sem manicômio: construindo um saber – Seminário Urgência sem
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CASTRO, Helenice – Da urgência psiquiátrica à urgência do Sujeito – Seminário Construindo um
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VIGANÒ C. A construção do caso clínico em Saúde Mental. Curinga, v.13, 1999
LACAN, J – O Seminário. Livro 3: As Psicoses , 1985