universidade federal do rio grande do norte centro de

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSO EM ENFERMAGEM
CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO
ARYELE RAYANA ANTUNES DE ARAÚJO
ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
RISCO DE INFECÇÃO EM PACIENTES COM CÂNCER HOSPITALIZADOS
NATAL/RN
2016
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ARYELE RAYANA ANTUNES DE ARAÚJO
ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
RISCO DE INFECÇÃO EM PACIENTES COM CÂNCER HOSPITALIZADOS
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Enfermagem da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), como
requisito parcial para obtenção do título de Mestre
em Enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem na Atenção à
Saúde.
Linha de Pesquisa: Desenvolvimento Tecnológico
em Saúde e em Enfermagem.
Grupo de Pesquisa: Grupo de Estudos e Pesquisa
em Enfermagem Baseada em Evidências.
Orientadora: Profa. Dra. Alexsandra Rodrigues
Feijão
NATAL/RN
2016
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Catalogação da Publicação na Fonte
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Sistema de Bibliotecas Biblioteca Central Zila Mamede / Setor de
Informação e Referência
Araújo, Aryele Rayana Antunes de.
Análise dos fatores de risco do diagnóstico de enfermagem risco de infecção em pacientes com câncer
hospitalizados / Aryele Rayana Antunes de Araújo. - 2016.
80 f.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Natal, RN, 2017.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Alexsandra Rodrigues Feijão.
1. Neoplasias - Dissertação. 2. Enfermagem - Dissertação. 3. Diagnóstico de Enfermagem - Dissertação. 4.
Câncer - Dissertação. 5. Fator de Risco - Dissertação. I. Feijão, Alexsandra Rodrigues. II. Título.
RN/UF/BCZM
CDU 616-006:616-083
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ARYELE RAYANA ANTUNES DE ARAÚJO
A ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
RISCO DE INFECÇÃO EM PACIENTES COM CÂNCER HOSPITALIZADOS
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Enfermagem da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (PGENF-UFRN),
como requisito para obtenção de título de Mestre
em Enfermagem.
Aprovada em: ___/___/___
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________
Profa. Dra. Alexsandra Rodrigues Feijão
Presidente da Banca
_________________________________________________
Profa. Dra. Bertha Cruz Enders
Membro interno
________________________________________________
Profa. Dra. Gabriela de Sousa Martins Melo
Membro externo ao Programa
_________________________________________________
Profa. Dra. Isabelle Katherinne Fernandes Costa
Membro interno
_________________________________________________
Profa. Dra. Maria Lurdemiler Sabóia Mota
Membro externo ao Programa
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AGRADECIMENTO
Agradeço a Deus por ter me proporcionado caminhos tão frutíferos, pessoas tão
especiais, momentos de aprendizado e oportunidades de crescimento;
Agradeço a minha família por me amar, apesar das minhas arestas, por me respeitar
e acolher mesmo quando entender não foi possível, por me dar a base para discernir
o momento para sacrificar e plantar, e todos aqueles para aproveitar a colheita;
Agradeço aos meus pais que sempre foram para mim maior inspiração de vida.
Ao meu pai Raimundo, de quem herdei o dom da briga, o senso de justiça, o amor
pelo simples, a admiração pela família e o sentimento de que essas são as coisas
mais importantes e aquelas pelas quais enfrentaremos qualquer batalha;
A minha irmã Alyna com quem brigo e amo todos os dias, com quem discordo só
pelo prazer de discordar e sei que será minha companheira de vida além de todos
os outros. Com ela divido o sonho de perpetuar nossa forma de vida, nossa união de
família tão torta que por cima de espinhos florece. O pedaço de mim que mais amo
fora do meu corpo.
À minha mãe Régina, pessoa que mais me inspirou dentre todos, a mais forte entre
todos os fortes. A maior de dentre todos os educadores que passaram na minha vida
e que por tantas vezes me disse para escolher qualquer profissão que não o ofício
de lecionar e mesmo assim me envolveu tanto no processo que o tornou parte de
mim. A professora, e mulher, e mãe que me mostra pelo exemplo que nada é tão
pesado que não possa ser carregado, nada é tão difícil que não possa ser feito e
que na vida tudo vai inquestionavelmente passar. Portanto, se houver dúvida, viva! !
Aos meus amigos que tanto me ensinam, que tanto me entendem, que tanto me
corrigem e me fazem sentir como é boa a família que se escolhe pelo afeto, as
relações que se formam pela admiração, e todos os momentos que guardo com
apreço.
5
Aos meus amigos de trabalho, que transformaram meu modo de ser e enxergar o
mundo, que lapidaram muitas daquelas arestas, que se doaram para causas que
eram minhas e deram o ombro em momentos de desespero, compreensão em
momentos de falhas, e muita ajuda quando eu mesmo não podia.
À minha orientadora, pela generosidade em aceitar as mudanças que me fariam
trabalhar no sonho de estudar pacientes com câncer. E por ter sido para mim a
mestre que acolhe, compreende e norteia, sem ela o caminho não seria possível.
Aos meus amigos do Mestrado que me proporcionaram crescimento intelectual e
pessoal sem precedentes, com quem vive intensamente momentos deliciosos de
discussão e noites afins de estudo. Que também foram meus orientadores, meus
parceiros, e me mostraram o quão deliciosos são os momentos de comemoração
após cada aula de Bases Filosóficas.
A todos os meus professores, que desde o berço me ensinaram as lições da vida,
me deram todas as ferramentas para construir o aprendizado e pela admiração
fizeram em mim crescer o sonho de ser um pouquinho como todos eles.
Ao grupo de pesquisa GEPEBE e às meninas Cristiane, Isabelle, Juliana, Anne,
Isabela e Annanda, que dedicaram férias e fins de semana, noites e feriados em prol
do meu sonho, do meu trabalho, e o tornaram também delas.
À Liga Norte-rio-grandense Contra o Câncer, por ter possibilitado meu curso de
Mestrado Acadêmico, com todas as disciplinas e exigências desse, e a
compreensão e flexibilidade para que esse sonho fosse possível.
Aos pacientes com câncer, que me fazem tão feliz, por quem me apaixonei desde o
primeiro instante, que me inspiram o amor e a força, que dão lições diárias de
resiliência e afeto gratuitos.
Às professoras Bertha, Gabriela, Isabelle e Lurdemiler pelas valiosas contribuições
na construção deste trabalho.
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À Universidade Federal do Rio Grande do Norte, instituição ímpar, que me abriu a
mente ao mundo e suas possibilidades. Que me deu profissão, caminho e
instrumentos para construir o conhecimento e participar da ciência.
Obrigada!
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ARAÚJO, A.R.A. Análise dos fatores de risco do diagnóstico de enfermagem
risco de infecção em pacientes com câncer hospitalizados. 2016. 80f.
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, 2016.
RESUMO
As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde representam uma grave
problemática de saúde mundial. Relativo especificamente aos pacientes com câncer
hospitalizados, estes possuem fatores relacionados à doença, ao tratamento e à
internação que favorecem o desenvolvimento desses eventos. Assim, objetivou-se
identificar os fatores de risco do Diagnóstico de Enfermagem Risco de Infecção em
pacientes com câncer hospitalizados notificados com Infecção Relacionada à
Assistência de Saúde e acordo com a NANDA-I. Trata-se de um estudo documental
quantitativo desenvolvido em um hospital referência em oncologia para pacientes do
Sistema Único de Saúde no estado do Rio Grande do Norte. Foram analisados os
prontuários de pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos,
entre os anos de 2013 e 2014, os quais apresentaram infecção associada à
assistência de saúde durante o período de internação. A amostra totalizou 105
prontuários. A coleta de dados se deu entre os meses de novembro de 2015 a abril
de 2016 por meio de um instrumento composto por variáveis sociodemográficas e de
saúde e os fatores de risco para infecção. Foram realizadas análises exploratórias
amostrais por meio de distribuições de frequências e medidas descritivas. As
diferenças entre as proporções foram verificadas mediante aplicação dos Testes
Qui-quadrado de Pearson e o Teste Exato de Fisher e a Regressão Múltipla foi
avaliada por meio do teste T de Student, todos com nível de significância de 5% (p
valor ≤ 0,05). O estudo foi aprovado nos Comitês de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte e da Liga Norte-rio-grandense contra
o Câncer, nº do CAAE 48374815.3.3001.5293. Quanto à caracterização da amostra,
verificou-se maioria de adultos (54,3%), com média de idade de 58,9 (±14,7), do
sexo feminino (57,1%), com companheiro (51,4%), trabalhavam (34,3%),
provenientes do interior do estado do Rio Grande do Norte (59,0%). Em relação às
características clínicas, 64,8% dos pacientes estavam internados por uma clínica
cirúrgica. As manifestações clínicas mais relatadas nos prontuários foram febre
(43,8%), dor (33,3%) e constipação (26,7%). Os sítios de infecção mais presentes
foram infecção do sítio cirúrgico (50,5%), infecção do trato urinário (21,0%), e
infecção de corrente sanguínea (19,0%). Referente aos fatores de risco do
diagnóstico de enfermagem risco de infecção, os mais prevalentes foram,
respectivamente, procedimento invasivo (100,0%), pele rompida (93,3%) e
peristaltismo inadequado (63,8%). Observou-se uma associação estatisticamente
significante entre os fatores de risco pele rompida característica cirúrgica do
paciente; e hemoglobinemia aos pacientes de condição não-cirúrgica com p-valor ≤
0,05. Além disso, foi significativa a relação entre o tempo de internação e
pertencentes a uma clínica não-cirúrgica e que realizaram cirurgia prévia.
Descritores: Neoplasias. Câncer. Diagnóstico de Enfermagem. Fator de risco.
Enfermagem.
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ABSTRACT
The infections regarding health care represents a serious problematic of global
health. Especially when it involves patients with cancer that are hospitalized, they
have factors pertaining the disease, treatment and hospitalization that boosts the
development of these events. Therefore, the purpose was to analyze the risk factors
of the Nursing’s infection risk diagnostic on patients with cancer that are hospitalized
and with an infection related to health care and according to the North American
Nursing Diagnosis-International. It is about a documentary and quantitative study
developed inside a hospital that is reference on the field of oncology for patients of
the Single Health System (SUS) in the state of Rio Grande do Norte. The handbooks
of patients with age equal or above 18 years, of both gender, between the years of
2013 and 2014, which had showed infection associated with the health care during
their hospitalization period were analyzed. Sample was composed with 105
handbooks. The data gathering happened between November of 2015, to April of
2016, using an instrument composed by sociodemographic and health variables and
the risk factors for infection. Sample exploratory analysis were made using frequency
distributions and descriptive measures. The differences between the proportions
were verified upon the applications of the Chi – Square test and Fisher’s Exact test
and the Multiple regression was evaluated using Student’s T test, all of them with
significance level of 5% (p value ≤ 0,05). The study was approved on the committees
of Ethics in Research of Universidade Federal do Rio Grande do Norte and the Norte
Riograndense League against cancer, nº of CAAE 48374815.3.3001.5293.
Regarding the sample’s characterization, it was verified a majority of adults (54.3%),
with average age of 58.9 (±14.7), female (57.1%), with a companion (51.4%), that
used to work (34.3%), coming from the state’s countryside (59.0%). Regarding
clinical characterization, 64.8% of the patients were hospitalized by a surgical clinic.
The most reported clinical manifestations on the handbooks were fever (43.8%), pain
(33.3%) and constipation (26.7%). Referring the risk factors of the Nursing’s infection
risk diagnostic, the most prevailing were, respectively, invasive procedure (100.0%),
disrupted skin (93.3%) and inadequate peristalsis (63.8%). One observes a
statistically significant association between risk factors, disrupted skin, a patient’s
surgical characteristic, and the presence of free hemoglobin on the blood on patients
with a non – surgical condition, with p-value ≤ 0.05. Furthermore, the hospitalization’s
time evaluation and the patient being a woman was significant, belonging to a non –
surgical clinic and that made a previous surgery.
Keywords: Neoplasms. Cancer. Nursing Diagnosis. Risk Factors. Nursing
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LISTA DE SIGLAS
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CCIH
Comissões de Controle de Infecção Hospitalar
CDC
Center for Disease Control and Prevention
DCNT
Doenças crônicas não-transmissíveis
HLA
Hospital Dr. Luiz Antônio
IRAS
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
LIGA
Liga Norte-rio-grandense Contra o Câncer
NANDA-I
North American Nursing Diagnosis-International l
NIC
Nursing Interventions Classification
OMS
Organização Mundial da Saúde
PE
Processo de Enfermagem
PNI
Programa Nacional de Imunizações
SAE
Sistematização da Assistência de Enfermagem
SPSS
Statistical Package for Social Sciences
SUS
Sistema Único de Saúde
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização de saúde de pacientes oncológicos com Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde. Natal/RN, Brasil, 2016 ................................... 40
Tabela 2. Manifestações clínicas relatadas de pacientes oncológicos com Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde. Natal/RN, Brasil, 2016 ................................... 41
Tabela 3. Distribuição dos fatores de risco do diagnóstico de enfermagem Risco de
Infecção em pacientes oncológicos com Infecções Relacionadas à Assistência à
Saúde. Natal/RN, Brasil, 2016................................................................................... 41
Tabela 4. Fatores de Risco do Diagnóstico de Enfermagem Risco de Infecção em
pacientes oncológicos com Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde.
Natal/RN, Brasil, 2016. .............................................................................................. 42
Tabela 5. Regressão múltipla do tempo de internação e demais variáveis dos
sujeitos com IRAS. Natal/RN, Brasil, 2016. ............................................................... 42
Tabela 6. Sítios de infecção de pacientes oncológicos com Infecções Relacionadas
à Assistência à Saúde. Natal/RN, Brasil, 2016.......................................................... 43
Tabela 7. Perfil microbiológico de pacientes oncológicos com Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde. Natal/RN, Brasil, 2016. .................................. 43
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Operacionalização das variáveis sociodemográficas, clínicas e fatores de
risco do diagnóstico de enfermagem Risco de infecção em pacientes oncológicos
que desenvolveram IRAS. Natal/RN, 2016. .............................................................. 36
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
2 OBJETIVO ............................................................................................................. 21
3 REFERENCIAL TEÓRICO..................................................................................... 22
3.1 PROCESSO DE ENFERMAGEM E PROCESSO DIAGNÓSTICO ..................... 22
4 MÉTODO................................................................................................................ 33
4.1 TIPO DE ESTUDO .............................................................................................. 33
4.2 LOCAL DO ESTUDO .......................................................................................... 33
4.3 POPULAÇÃO/AMOSTRA ................................................................................... 34
4.4 INTRUMENTO DE COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS DO ESTUDO .............. 34
4.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS .................................................... 38
4.6 ANÁLISE DE DADOS.......................................................................................... 38
4.7 ASPECTOS ÉTICOS........................................................................................... 39
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 40
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 45
7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 56
APÊNDICES ............................................................................................................. 70
ANEXOS ................................................................................................................... 74
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1 INTRODUÇÃO
O câncer corresponde a um conjunto de doenças que apresentam
crescimento desordenado de células anormais com potencial invasivo. Condições
multifatoriais estão envolvidas na sua origem, podendo agir em conjunto ou em
sequência para iniciar ou promover o câncer, a chamada carcinogênese (INCA,
2014). Segundo Cotran, Kumar e Robbins (2016), além do crescimento
desordenado, que ocorre mesmo na ausência de fatores de crescimento, é
necessário que essas células se multipliquem em número excessivamente maior
que o esperado da mesma célula em condições normais. Desta forma, os tumores
malignos são mais agressivos, invasivos, e com habilidade de disseminação. Sendo
capazes de penetrar em vasos sanguíneos e linfáticos e cavidades corporais,
configurando as metástases.
Devido suas características clínicas e epidemiológicas, essa doença é um
problema de saúde pública de grande impacto na população mundial, sobretudo em
países em desenvolvimento. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que
até 2025, esses sejam responsáveis por 80% dos 20 milhões de casos novos
esperados (OMS, 2014). Ressalta-se ainda que os países desenvolvidos e em
desenvolvimento assemelham-se quanto aos os perfis de magnitude dos tipos de
câncer mais incidentes. Estes se dividem entre tumores relacionados à riqueza,
como próstata, mama e intestino, justificados pelos hábitos de vida ocidentais.
Quanto aos tumores relacionados à pobreza como tumores de estômago e colo de
útero, mais associados a infecções (INCA, 2015).
No Brasil, houve uma mudança no perfil de morbimortalidade nas últimas
décadas com maior prevalência de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e
diminuição das doenças infectoparisitárias. Isso ocorreu como resultado do maior
acesso a serviços de saúde e descentralização desses, crescimento e consolidação
do Programa Nacional de Imunizações (PNI), maior urbanização das cidades, com
ampliação do acesso à tecnologia, contribuindo para o envelhecimento da população
(INCA, 2014).
Para os anos de 2016 e 2017, estima-se que ocorrerão aproximadamente 600
mil novos casos de câncer. Excluindo-se os casos de câncer de pele não melanoma,
os que serão mais frequentes entre os homens são os tumores de próstata (28,6%),
pulmão (8,1%), intestino (7,8%), estômago (6,0%) e cavidade oral (5,2%). Entre as
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mulheres, os cânceres de mama (28,1%), intestino (8,6%), colo do útero (7,9%),
pulmão (5,3%) e estômago (3,7%) estarão entre os principais (INCA, 2015).
No Nordeste, são estimadas 52.680 ocorrências para homens, sendo os mais
incidentes próstata, traqueia brônquios e pulmão, cólon e reto. Entre as mulheres,
são estimados 54.500 novos casos, os mais incidentes serão mama, colo de útero,
traqueia brônquios e pulmão (INCA, 2015). O Rio Grande do Norte destoa do
Nordeste e se aproxima da realidade nacional ao ter incidência maior de câncer em
homens, porém mantém a mesma distribuição de tipos de tumores por sexo mais
incidentes no Nordeste (INCA, 2015).
Tais características epidemiológicas também são reflexo do avanço nos
métodos diagnósticos e tratamentos, pois aumentam a sobrevida dos pacientes,
mesmo em casos de doença avançada. Com isso, são cada vez mais frequentes as
hospitalizações para tratamento de intercorrências oncológicas ou tratamento
paliativo (ROSA; RADUNZ, 2012; PEIXOTO et al., 2011). Assim, as neoplasias
estão entres os grupos de doenças com mais elevada taxa de permanência
hospitalar, juntamente com as doenças respiratórias, circulatórias e do trato
gastrointestinal (LIMA et al., 2009).
A permanência em ambiente hospitalar aumenta a exposição aos riscos
inerentes à internação, neles incluídas as Infecções Relacionadas à Assistência à
Saúde (IRAS). Dentre os fatores associados à hospitalização mais citados na
literatura como favoráveis ao desenvolvimento das IRAS, estão a realização de
procedimentos invasivos; a permanência de dispositivos invasivos em uso no
paciente; e a precária higienização das mãos e paramentação correta da equipe
para realização dos procedimentos (PEREIRA et al., 2016).
Além das características inerentes aos serviços de saúde e os profissionais,
há aquelas relacionadas à própria doença. Estudos apontam que doenças
neoplásicas, especialmente as hematológicas levam a uma diminuição da resposta
do sistema imune (STAUDINGER; PENE, 2014; FOX et al., 2010; CUENCA et al.,
2014). Tal incompetência pode ser devido à supressão da medula óssea por
infiltração maligna ou como resultado da quimioterapia citotóxica. Em que a
neutropenia normalmente evidenciada em pacientes com câncer constitui causa
primeira de imunossupressão nessa clientela, favorecendo a ocorrência de infecções
bacterianas ou fúngicas (STAUDINGER; PENE, 2014).
15
A neutropenia febril é uma das principais causas de morbidade e
mortalidade nos pacientes oncológicos e ocorre como uma complicação comum em
casos de neoplasia hematológica ou após a quimioterapia antineoplásica. Seu
prognóstico será pior quanto menor for a contagem de células e mais estendido o
tempo da condição (contagem de neutrófilos abaixo de 500 células por mL)
(GARCIA-LOZANO et al., 2014).
No que toca ao tratamento cirúrgico oncológico, esse está relacionado ao
maior risco de desenvolver infecção pelos pacientes e conecta-se a vários fatores,
como período de internação pré-operatório, duração do procedimento cirúrgico,
idade do paciente, uso de dispositivos invasivos e tempo de permanência desses,
presença de doenças crônicas e comorbidades associadas (FEITOSA et al., 2014).
A presença de comorbidades e a imunossupressão nesses pacientes
acarretam em maior risco de infecção hospitalar grave, o que tem levado a altas
taxas de mortalidade intra-hospitalar. Embora vários estudos descrevam as
diferentes infecções desenvolvidas por pacientes durante o período hospitalar e
seus agentes etiológicos, pouco se sabe sobre estas infecções em pacientes em
tratamento oncológico e sobre como o estado imunológico é capaz de determinar o
curso destas infecções (BONASSA; GATO, 2012).
Devido a esta problemática, a prevenção das Infecções Relacionadas a
Assistência à Saúde (IRAS) deve ser considerada prioritária para as instituições de
saúde com vistas ao compromisso com a segurança do paciente. As IRAS são
infecções adquiridas durante o atendimento em uma instituição de saúde e que não
estavam presentes ou em incubação na admissão. Este tipo de infecção não atinge
apenas usuários dos serviços, podendo se estender a visitantes, familiares e
profissionais de saúde. São em sua maioria causadas por microrganismos
resistentes a um ou mais dos antimicrobianos comumente utilizados, sendo urina,
tórax, sangue e feridas, seus sítios de instalação mais frequentes (OMS, 2016).
O período de 72 horas é um parâmetro adotado pelo Center for Disease
Control and Prevention (CDC), entretanto, há instituições de saúde que baseadas na
premissa de que as IRAS podem ocorrer antes deste tempo, quando relacionada a
procedimento invasivo, adotam 48h após a admissão do paciente como padrão
cronológico. As IRAS também podem ocorrer após a alta, desde que presentes
fatores relacionados à hospitalização (NOGUEIRA et al., 2009).
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Embora as informações sobre esse problema ainda sejam incipientes, as
IRAS estão entre as seis principais causas de óbito no Brasil, ao lado das doenças
cardiovasculares, doenças respiratórias e neoplasias, e as doenças transmissíveis
(NOGUEIRA et al., 2009).
Neste sentido, as IRAS geram grande impacto negativo nos serviços de
saúde e seus usuários devido às suas consequências, tais como prolongamento do
período de internação, encargo financeiro adicional maciço para as instituições,
custos elevados para os pacientes e suas famílias, aumento da resistência dos
microrganismos aos antimicrobianos, incapacidades a longo prazo, e mortes. E
apesar do risco de adquirir uma IRAS ser intrínseco a todas as instituições de saúde,
seu encargo global ainda permanece desconhecido devido à subnotificação de
dados e a não reunião de dados diagnósticos confiáveis (OMS, 2016).
O próprio ambiente hospitalar se mostra favorável ao desenvolvimento das
infecções devido à intensa realização de procedimentos invasivos. Além disso,
seleciona agentes infecciosos resistentes, devido ao uso indiscriminado de
antimicrobianos e por reunir pessoas com diferentes vulnerabilidades à infecção,
favorecendo também a propagação da IRAS (NOGUEIRA et al., 2009).
Preocupada com essa temática, em 2004 a OMS lançou a Aliança Mundial
para a Segurança do Paciente, e despertou o compromisso de desenvolvimento de
práticas e políticas públicas voltadas para a segurança do paciente, entre elas
merece destaque a política de prevenção das Infecções Relacionadas à Assistência
à Saúde. E apesar da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e o
Ministério da Saúde promoverem a introdução de protocolos para a segurança do
paciente, a adesão das instituições ainda é baixa, repercutindo no grande número de
eventos adversos evitáveis (67%) nos hospitais brasileiros (CAPUCHO; CASSIANI,
2013).
Conhecer o perfil das IRAS nas instituições de saúde é prioridade, requisito
para evolução das ações de controle e prevenção desses eventos. No entanto,
ressalta-se que esses são indicadores negativos e por vezes sua notificação acaba
mascarada como forma de não exposição institucional. Esta prática ainda enraizada
na realidade das instituições de saúde brasileiras leva a uma estagnação da
melhoria e qualidade nos serviços (MENEGUETI, 2013).
Estudo feito por Menegueti (2013) avaliou a qualidade das diretrizes dos
programas de controle de infecção hospitalar nas instituições hospitalares em uma
17
cidade brasileira, e identificou várias lacunas como ausência ou inadequações dos
profissionais das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) quanto à
exclusividade de atividade e tempo despendido às atividades, não conformidade de
padronização de soluções germicidas e antissépticas, intervenções inadequadas
quando em comparação aos relatórios, critérios diagnósticos de infecções
hospitalares, atividades da CCIH muito restritas a atividades burocráticas e a
exigências
das normas legais em
detrimento
de atividades que tornem
conhecimentos de todos e educativas que possam gerar mudanças.
Na perspectiva da segurança do paciente e prevenção de IRAS no ambiente
hospitalar, destaca-se o cuidado ao paciente oncológico pela equipe de saúde, na
qual se insere o profissional enfermeiro. A enfermagem, especificamente, presta
cuidados ininterruptos a essa clientela e, portanto, deve considerá-la ao planejar e
desenvolver sua assistência de forma sistematizada e direcionada a maximizar o
alcance de objetivos planejados (SALIMENA; SOUZA, 2010).
Com vistas a promover um cuidado holístico, humanizado e organizado, o
enfermeiro faz uso da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que
organiza seu trabalho quanto ao método, pessoal e instrumentos.
Para
operacionalizar a sistematização da assistência, faz-se uso do Processo de
Enfermagem, modo específico de trabalhar que pressupõe a adoção de uma
metodologia própria, sendo a essência de sua prática (GARCIA; NÓBREGA, 2009).
O Processo de Enfermagem (PE) é dividido em cinco etapas: histórico,
diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação. Dentre
essas etapas, enfatizam-se os diagnósticos de enfermagem, que são definidos como
o julgamento clínico do enfermeiro às respostas expressas pelo indivíduo, família ou
comunidade, aos problemas reais ou potenciais de saúde (HERDMAN, 2011).
Os diagnósticos foram criados com objetivo de classificar e categorizar áreas
de preocupação da enfermagem que se destinam a lidar com respostas a condições
de saúde e processos de vida entre indivíduos, famílias, grupos e comunidades, de
modo a construir uma linguagem universal que embase o corpo de conhecimentos
de enfermagem e dirija os profissionais a corretas intervenções e resultados de
enfermagem (HERDMAN; KAMITSURU, 2015).
Entre os sistemas de classificação para os diagnósticos de enfermagem, a
taxonomia mais difundida e empregada, aplicada no cenário mundial, é a da North
American Nursing Diagnosis-International l (NANDA-I) (NÓBREGA; GARCIA, 2009).
18
Os diagnósticos são constituídos por título diagnóstico; definição, que
apresenta uma descrição clara e sucinta do diagnóstico; características definidoras,
que são pistas/inferências passíveis de observação e que se agrupam como
manifestações de um diagnóstico e dão suporte à precisão; fatores relacionados,
que incluem etiologias, fatos ou contribuintes para o estabelecimento do diagnóstico
e comumente são os fatores sobre os quais se voltam as intervenções de
enfermagem; e por fim, os fatores de risco, presentes em diagnósticos de risco
(HERDMAN; KAMITSURU, 2015).
Esses diagnósticos estão distribuídos em treze domínios: promoção da
saúde; nutrição; eliminação e troca; atividade/repouso; percepção e cognição;
autopercepção; papeis e relacionamentos; sexualidade; enfrentamento/tolerância ao
estresse;
princípios
da
vida;
segurança/proteção;
conforto;
e
crescimento/desenvolvimento (HERDMAN, 2011).
Destarte, a padronização de sua linguagem, por meio da utilização das
taxonomias de enfermagem, contribui com a implementação de ações seguras para
os pacientes e confere maior visibilidade para os cuidados de enfermagem
(SALGADO et al., 2012).
Em pacientes oncológicos há escassez de estudos abordando a temática dos
diagnósticos de enfermagem. Os principais diagnósticos identificados são: Risco de
infecção, Integridade tissular prejudicada, Padrão de sono prejudicado, Nutrição
desequilibrada, Volume de líquido deficiente e Intolerância à atividade (SILVA;
GORINI, 2012).
As taxonomias de enfermagem foram amplamente difundidas nas últimas
duas décadas com maior concentração na NANDA-I como terminologia diagnóstica
(SEVINC et al., 2014). A disponibilidade de nomenclaturas padronizadas possibilita a
produção de evidências sobre a prática de enfermagem com resultados positivos em
estudos abordando a segurança do paciente sob a ótica da enfermagem. Apesar
dos estudos diagnósticos terem sido desenvolvidos em diferentes populações, seus
estudos ainda são elementares frente às possibilidades vislumbradas, sendo
imperioso o desenvolvimento de estudos mais acurados (STRUDWICK; HARDIKER,
2016).
Os diagnósticos de risco são definidos como “julgamento clínico sobre a
vulnerabilidade de indivíduo, família, grupo ou comunidade para desenvolvimento de
uma resposta humana indesejada a condições de saúde/ processos de vidaˮ, e os
19
fatores de risco associados a ele e são responsáveis por aumentar a vulnerabilidade
a um evento não saudável (HERDMAN; KAMITSURU, 2015).
O julgamento diagnóstico pressupõe uma aproximação por parte do
enfermeiro das taxonomias diagnósticas além de habilidades cognitivas e clínicas
empregadas sobre um pensamento crítico de forma a julgar, interpretar, analisar e
explicar as evidências que embasaram sua decisão (LUNNEY, 2010). Estudos
apontam a formação prática e o interesse pela técnica como dificultadores desse
julgamento clínico, com tendência à centralização nas taxonomias em detrimento da
associação entre as características clínicas e o contexto em que o paciente se
insere, incorrendo muitas vezes em diagnósticos de enfermagem que não
representam a real necessidade do paciente (BITTENCOURT; CROSSETTI, 2013).
Neste contexto, o pensamento crítico se torna uma habilidade primordial no
processo diagnóstico ao agrupar as capacidades de análise, conhecimento técnicocientífico, raciocínio lógico, experiência clínica, conhecimento sobre o paciente,
aplicação de padrões, discernimento e perspectiva contextual para possibilitar o
entendimento das manifestações clínicas e problemas de saúde e sua relação com o
correto processo diagnóstico de enfermagem (BITTENCOURT; CROSSETTI, 2013).
É importante ressaltar que a taxonomia em estudo amplamente difundida foi
elaborada em país de cultura diferente, o que gera a necessidade de estudos que
testem sua aplicabilidade em diferentes populações. Tais estudos trazem a
evidência científica necessária para assegurar o uso desses instrumentos como
evidência científica na prática clínica do enfermeiro (SOUSA, 2010).
A Enfermagem Baseada em Evidências é um campo relativamente novo de
estudos na área, e enfatiza a realidade de cuidados de saúde alicerçados na
identificação de melhores evidências científicas disponíveis, a fim de produzir
qualidade, segurança e efetividade na assistência de saúde prestada ao paciente.
As maiores dificuldades percebidas pelos enfermeiros clínicos estão em encontrar,
criticar, e implementar as melhores evidências disponíveis (GARDNER et al., 2016).
Destarte, Sousa (2010) traz a relevância de que o diagnóstico de
enfermagem seja estudado em populações diferentes com vistas a legitimar a
aplicação de seus componentes a populações específicas e observar o
comportamento desses diagnósticos. Assim, entende-se que investigações sobre os
fatores de risco do Diagnóstico de Enfermagem Risco de infecção em pacientes com
câncer hospitalizados contribuirão para a prática clínica do enfermeiro ao subsidiar a
20
tomada de decisão frente ao diagnóstico com intuito de prevenir ou retardar o
desenvolvimento da infecção pelo paciente.
Os estudos diagnósticos na área da enfermagem estão focados em
mapeamento de diagnósticos de populações específicas, sendo incipientes os
estudos que abordam diagnósticos específicos. O diagnóstico de enfermagem risco
de infecção está entre os mais prevalentes, sobretudo em população com câncer.
Entretanto, ainda são escassos os estudos sobre os fatores de risco desse
diagnóstico, não sendo encontrado nenhum estudo desse tipo em revisão
bibliográfica de bases nacionais e internacionais (SOUSA et al., 2015).
Desta forma, perante toda a contextualização exposta e a relevância dos
estudos diagnósticos em populações específicas, emergiu a necessidade de
identificar os fatores de risco do diagnóstico de enfermagem com vistas a ajudar os
enfermeiros a identificá-los e planejar sua assistência de modo a prevenir o
desenvolvimento da infecção. Acredita-se que estudos dessa natureza forneçam
evidências científicas consistentes para o aprimoramento da prática clínica e avanço
do estado do conhecimento na área temática.
Considerando a gravidade do paciente oncológico, sua vulnerabilidade, e a
repercussão deste na saúde pública brasileira, há a necessidade de a enfermagem
voltar seu olhar para a prevenção das IRAS nesta população. Assim, uma das
formas mais eficazes, conforme a literatura, é com utilização da SAE, alicerçada em
uma linguagem padronizada para descrever as etapas do PE possibilita a
uniformização dos conceitos utilizados pelos profissionais, além de apoiar o
desenvolvimento de novos estudos para o crescimento do referencial teórico-prático
que orientam a profissão.
Uma vez que a linguagem é a essência da comunicação comum, é imperativo
que essa seja precisa e significativa, de forma a delinear as condições clínicas dos
pacientes oncológicos, seus problemas de saúde, bem como as intervenções e
resultados, representando o escopo de conhecimento da enfermagem. Para tanto,
com vistas à operacionalização dos objetivos deste estudo, optou-se por trabalhar
com os fatores de risco do DE risco de infecção da NANDA-I.
Diante de todo esse processo argumentativo, surgiu a seguinte questão de
pesquisa: Quais os fatores de risco do diagnóstico de enfermagem risco de infecção
são presentes na população com câncer hospitalizada?
21
2 OBJETIVO

Identificar os fatores de risco do Diagnóstico de Enfermagem Risco de
Infecção em pacientes com câncer hospitalizados que desenvolveram Infecção
Relacionada à Assistência de Saúde e verificar a associação entre as
características clínicas e os fatores de risco do Diagnóstico de Enfermagem Risco
de Infecção.
22
3 REFERENCIAL TEÓRICO
O referencial teórico que embasa este estudo abordará o diagnóstico de
enfermagem Risco de Infecção da NANDA Internacional e os fatores de risco a ele
relacionados em pacientes com câncer hospitalizados, e suas respectivas definições
operacionais e conceituais.
3.1 PROCESSO DE ENFERMAGEM E PROCESSO DIAGNÓSTICO
O Processo de Enfermagem é um instrumento metodológico utilizado para
organizar a assistência de enfermagem de forma sistematizada. É vantajoso para o
paciente, pois individualiza o cuidado, direciona esforços da equipe de enfermagem
e traz resultados afinados às necessidades de saúde; para a equipe de enfermagem
organiza o processo de trabalho, clarifica os objetivos da assistência e oferece
retorno imediato quanto às atividades empregadas e o resultado alcançado; e às
instituições de saúde, pois ao sistematizar a assistência proporciona a continuidade
do cuidado (BARRA; DAL SASSO, 2012).
Desta forma, o PE fortalece um escopo de conhecimento próprio e necessário
à ciência da enfermagem, proporciona o aumento da autonomia dos profissionais
quanto à escolha das intervenções e resultados alcançados; e possibilita o
reconhecimento e valorização da classe por parte de outros profissionais e da
sociedade (SOUZA; SANTOS; MONTEIRO, 2013).
Quanto a essa temática, o Conselho Federal de Enfermagem (2009) trata da
Sistematização da Assistência de Enfermagem em sua resolução nº 358/2009, na
qual define o processo de enfermagem como “um instrumento metodológico que
orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática
profissional” e ainda considera que “a operacionalização e documentação do
Processo de Enfermagem evidencia a contribuição da Enfermagem na atenção à
saúde da população, aumentando a visibilidade e o reconhecimento profissional”.
Desta forma, torna-se imperativa a apropriação do processo de enfermagem, nele
compreendido todas as suas etapas, pela equipe de enfermagem, em especial o
enfermeiro.
Segundo Herdman e Kamitsuru (2015), o diagnóstico de enfermagem é
dividido em cinco etapas, a saber: a primeira etapa constitui a coleta de dados, fase
23
que identifica informações objetivas e subjetivas por meio de anamnese e exame
físico e busca de informações no prontuário que orientarão as demais fases do
processo de enfermagem. Uma boa coleta de dados necessitada de conhecimento
teórico e habilidade, pensamento crítico por parte do enfermeiro, com vistas a
diferenciar dados, contextualizá-los, relacioná-los e fazer inferências, perpassando
todas as fases do processo de enfermagem.
Em relação à segunda fase do processo, Herdman e Kamitsuru (2015)
definem o diagnóstico de enfermagem como o julgamento clínico sobre uma
resposta humana a condições de saúde ou a processos e vida ou uma
vulnerabilidade por parte do enfermeiro em avaliação do indivíduo, família ou
comunidade. Segundo as autoras, pode ser dividido em três tipos: o diagnóstico real,
que diagnostica problemas de saúde; o diagnóstico de risco, que representa uma
vulnerabilidade a uma condição de saúde indesejável; e o diagnóstico de promoção
da saúde, que concebe uma motivação ou desejo para aumento do bem-estar e
alcance do potencial de saúde.
Após
elencados
os
diagnósticos
de
enfermagem
prioritários
para
intervenção, o enfermeiro procede à eleição dos resultados esperados e o
mapeamento das intervenções de enfermagem necessárias ao alcance desses
resultados. Essa fase corresponde à assistência de enfermagem na sua essência,
possui literatura de enfermagem própria que elenca as intervenções de acordo com
os resultados visados, um exemplo dessas é a Nursing Interventions Classification
(NIC), baseada em evidências científicas e amplamente difundida entre o meio
acadêmico (HERDMAN; KAMITSURU, 2015).
Apesar de descrito em etapas conseguintes, o processo de enfermagem é
dinâmico e suas etapas, didaticamente separadas, acontecem simultaneamente
toda vez que uma nova informação é adicionada ou uma nova resposta observada.
Desta forma, a avaliação deve se dar sobre todas as etapas e durante todo o
momento do processo de enfermagem (HERDMAN; KAMITSURU, 2015).
O raciocínio clínico abarca processos mentais despendidos nas atividades
do enfermeiro com objetivo de tomada de decisões no processo de cuidar, gerando,
portanto, intervenções. São características requisitos para o raciocínio clínico: o
conhecimento científico, a atenção individualizada e holística, a aplicação de
padrões como a sistematização, coleta de dados qualificada e síntese, análise e
24
interpretação dos dados com consequente registro de todas as informações.
(CARBOGIM; OLIVEIRA; PÜSCHEL, 2016).
Além disto, o pensamento crítico é um processo de orientação da mente que
incorpora os domínios cognitivo e afetivo e contribui para a acurácia diagnóstica dos
enfermeiros. São características do pensamento crítico necessárias ao julgamento
diagnóstico a análise: conhecimento técnico-científico e raciocínio lógico importantes
na identificação de diagnósticos de enfermagem prioritários, a experiência clínica; o
conhecimento sobre o paciente e aplicação de padrões, o discernimento e a
perspectiva contextual (BITTENCOURT; CROSSETTI, 2013).
3.2 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM RISCO DE INFECÇÃO: DEFINIÇÕES
OPERACIONAIS E CONCEITUAIS DOS FATORES DE RISCO
O risco pode ser definido como a probabilidade de ocorrência de um evento
normalmente relacionado a efeitos negativos. Uma vez identificado o risco, pode-se
agir de forma a diminuir ou eliminá-lo com vistas a evitar ou reduzir os possíveis
danos que serão causados (COUTINHO; CUNHA, 2005).
Na investigação de saúde, o conceito de fator de risco está intimamente
relacionado ao de desfecho. Desfecho é o evento de interesse na pesquisa de
saúde, e o fator de risco é uma variável que está associada ao desenvolvimento do
desfecho, podendo estar já comprovada ou em investigação da relação causa-efeito
(SILVA; LIMA; MARZIALE, 2012).
O diagnóstico de enfermagem de risco representa uma vulnerabilidade a
uma condição de saúde indesejável e não possui características definidoras uma
vez que representa a possibilidade de um evento ainda não estabelecido. Apresenta
ainda fatores de risco relacionados a este que são de interesse para intervenções de
enfermagem, que embasadas cientificamente e na prática clínica do enfermeiro
podem solucionar tal diagnóstico (HERDMAN; KAMITSURU, 2015).
3.2.1 Conhecimento insuficiente para evitar a exposição a patógenos
O conhecimento deficiente refere-se à ausência ou deficiência de alguma
informação relacionada à determinada temática e pode estar arrolada a informação
insuficiente, informações errôneas, conhecimento insuficiente de recursos ou até
25
interesse insuficiente em aprender. Pode ser relativo a fatores intrínsecos ao sujeito,
ou atribui-se a alterações cognitivas ou alterações de memória (HERDMAN;
KAMITSURU, 2015). Por se tratar de um estudo documental, não foi possível inferir
tal diagnóstico nos participantes do estudo.
3.2.2 Desnutrição
A desnutrição pode ser definida como o consumo de alguns compartimentos
corporais ou alteração de escores clínicos e bioquímicos nutricionais, normalmente
associados à perda de peso. Tal condição prediz maior morbimortalidade dos
pacientes, e está associada à baixa qualidade de vida. Entre os pacientes com
câncer, a desnutrição mostra-se mais prevalente em idosos e traz repercussões
negativas na resposta à terapêutica, aumenta o risco de toxicidade à quimioterapia e
diminui sobrevivência e qualidade de vida dessa clientela (BOZZETTI, 2015).
Relativo ao risco de infecção, a desnutrição está associada a infecções
recorrentes com efeito imunológico subjacente devido um aumento da demanda
metabólica, alterações de absorção de nutrientes que fazem parte de estruturas de
células e proteínas do sistema imunológico que faz com que seja consequência e ao
mesmo tempo causa da desnutrição (BOURKE; BERKLEY; PRENDERGAST, 2016).
Devido à ausência ou imprecisão dos registros e por não ser possível de
mensuração na maioria dos participantes, optou-se por excluir esse fator de risco do
estudo.
3.2.3 Obesidade
A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de células de gordura
no corpo, com etiologias múltiplas. Tal condição interfere negativamente em vários
sistemas do corpo humano e sua ação sobre o sistema imune se dá pela alteração
de adipocinas (SILVEIRA et al., 2009).
As adipocinas são peptídeos secretados pelos adipócitos que desempenham
funções energéticas, inflamatórias e imunológicas. A resistina, por exemplo, é um
tipo de adipocina que se encontra aumentada em pacientes obesos e seus níveis
séricos estão comprovadamente associados a um aumento da atividade
inflamatória. Já a adiponectina, outra adipocina, desempenha papel regulador e
26
protetor do sistema imune, está normalmente com valores séricos diminuídos em
pacientes obesos (SILVEIRA et al., 2009).
3.2.4 Enfermidade crônica
Refere-se a uma condição de saúde, normalmente de causas múltiplas,
início gradual, e de prognóstico usualmente incerto, de duração longa ou indefinida.
Apresenta períodos de agudização que podem gerar incapacidades (BRASIL, 2013).
As enfermidades crônicas estão entre as comorbidades mais associadas ao
desenvolvimento de infecções, em especial de infecções nosocomiais (OLIVEIRA et
al., 2011)
Quanto ao risco de infecção, as enfermidades crônicas como diabetes
mellitus e hipertensão arterial causam alterações vasculares e neurológicas que
culminam em neuropatias e insuficiências vasculares. A hiperosmolaridade no
sangue dos pacientes diabéticos dificulta a ação leucocitária, favorecendo o
desenvolvimento de infecções cutâneas e dificultando a resolução de processos
aparentemente benignos. Além disso, pacientes doentes crônicos renais em
tratamento hemodialítico estão mais expostos a infecções a depender, por exemplo,
do tratamento de água utilizada na hemodiálise (TERRA et al., 2010; MINELLI et al.,
2003).
3.2.5 Procedimento invasivo
Acontece em qualquer uma das seguintes situações: irrupção da epiderme e
derme com o uso de produtos químicos ou abrasivos; irrupção da pele atingindo o
tecido subcutâneo para injeção, sucção, punção, insuflação, drenagem, instilação ou
enxertia, com ou sem o uso de agentes químicos ou físicos; ou pela invasão dos
orifícios naturais do corpo, atingindo órgãos internos (BRASIL, 2013a).
Tais procedimentos favorecem a abertura a potenciais patógenos seja na
inserção do dispositivo com migração microbiota residente do próprio paciente, ou
por migração ou por contaminação cruzada por meio das mãos do profissional
(SANTOS et al., 2010).
27
3.2.6 Defesas primárias inadequadas
3.2.6.1 Alteração no peristaltismo
O peristaltismo é a capacidade dos órgãos que formam o aparelho digestivo
de desenvolver movimentos que permitam o avanço do bolo alimentar. Alterações
no peristaltismo podem levar ao retardo no esvaziamento gástrico, constipação,
diarreia e até obstrução do trânsito intestinal (FLORA FILHO; ZILBERSTEIN, 1998).
Em pacientes oncológicos, essas alterações podem estar relacionadas à
localização tumoral, como tumores de estômago e cólon; relacionadas ao tratamento
oncológico, como diarreia causada por mucosite induzida por quimioterapia
antineoplásica, radioterapia ou imunossupressão em pacientes candidatos a
transplante de medula
óssea
(ARAÚJO;
DUVAL;
SILVEIRA,
2012). Tais
modificações acarretam em diminuição da microbiota intestinal residente e o
consequente
favorecimento
da
proliferação
de
microrganismos
altamente
patogênicos (SANTOS, 2010).
3.2.6.2 Alteração da integridade da pele
A pele exerce múltiplas funções como manutenção da homeostase, controle
hemodinâmico, recepção sensorial, excreção de metabólitos, e a função protetora
contra infecções por meio de células envolvidas na imunidade inata e adaptativa.
Alterações como idade, estado nutricional, e doenças podem interferir na sua
constituição, e a redução da espessura da derme e epiderme favorecem a
penetração de agentes infecciosos assim como a formação de lesões cutâneas
(FERREIRA, 2011).
Devido à hospitalização, o paciente oncológico se submete a inúmeros
procedimentos como punções, procedimentos cirúrgicos que rompem essa
integridade e comunicam as camadas internas à epiderme com o meio externo,
favorecendo a multiplicação de microrganismos em um corpo já fragilizado,
culminando no desenvolvimento de infecções. Ademais, pacientes submetidos a
linfadenectomias prévias têm o sistema imunológico restrito no membro ou área
esvaziada,
aumentando
a
susceptibilidade
a
infecções
até
mesmo
por
28
microrganismos da microbiota residente normalmente inofensiva em pessoas não
submetidas a tal procedimento (BONASSA; GATO, 2012).
A radioterapia ocasiona danos ao tecido cutâneo como descamação,
ressecamento, fragilidade cutânea, formação de bolhas e assaduras, secreção na
pele e vermelhidão. Este conjunto de sinais é chamado de radiodermite e além de
ser
doloroso
e
incômodo, favorece
a
proliferação
de
microrganismos
e
desenvolvimento de infecções oportunistas (BONASSA; GATO, 2012).
Este fator de risco foi avaliado como presente quando da descrição de
cirurgia, punções, coletas de exames ou outros procedimentos que provocaram
rompimento da pele antes da notificação das IRAS.
3.2.6.3 Alteração do pH das secreções
O pH das secreções do trato gastrointestinal desempenha duas funções
importantes: a manutenção da atividade enzimática para a digestão dos alimentos e
o controle de infecções. Na boca e no estômago, o pH ácido favorece e impede o
crescimento de alguns microrganismos e promove a morte de outros potencialmente
patogênicos. No intestino, o pH básico permite a vida de microrganismos essenciais
à digestão, mas que também competem com patógenos e mantém o equilíbrio da
microbiota. Já no trato urinário, o pH controla a ascensão de microrganismos da
microbiota genital para o trato urinário superior (HEILBERG; SCHOR, 2003).
Este fator de risco não foi avaliado por não estar presente tal informação nos
prontuários.
3.2.6.4 Diminuição da ação ciliar
O transporte mucociliar faz parte de um complexo sistema de defesa do
sistema respiratório que juntamente com as células macrófagas e do sistema imune
desempenham os mecanismos de defesa imunológica. Sua função está nas células
ciliadas, mais predominantes na superfície mucosa de traqueias e brônquios présegmentares que desempenham propulsão ascendente do muco em direção à
orofaringe com objetivo de manter microrganismos potencialmente patogênicos
afastados de estruturas nobres como seios paranasais e pulmões (LOPES;
NORONHA; MAFO, 2010).
29
Alguns fatores podem interferir na integridade do epitélio ciliar do trato
respiratório como tabagismo e etilismo. Em pacientes com câncer, especialmente os
com tumores de cabeça e pescoço, a radioterapia provoca a descamação e perda
da função mucociliar apenas alguns dias após a exposição, podendo se estender até
meses. Tal deficiência provoca mucosite - descamação da mucosa, com eritema e
ulceração - que favorece o desenvolvimento de infecções fúngicas e bacterianas
(ROLIM; COSTA; RAMALHO, 2011).
3.2.6.5 Estase de fluidos orgânicos
Os fluidos orgânicos incluem sangue, secreções, excreções, linfa e outros
líquidos resultantes da atividade do organismo. Na nossa pesquisa, foram
identificados estase de sangue e linfa relatado por edema ou presença de
insuficiência vascular; estase de sucos digestivos como estase gástrica ou intestinal;
e estase de secreções de vias respiratórias.
A estase vascular provoca alterações cutâneas que levam à fragilidade da
pele e consequentes traumas de repetição. São de etiologias múltiplas, normalmente
de curso crônico e pouco resolutivas. Pacientes oncológicos podem sofrer de estase
vascular por obstrução tumoral de vasos com repercussões sistêmicas importantes,
ou devido linfadenectomias associadas ao comprometimento tumoral de gânglios
com perda importante da resposta imunológica celular no membro afetado
(FERNANDES; PIMENTA; FERNANDES, 2007).
A estase de conteúdo gastrointestinal em pacientes oncológicos comumente
está relacionada à localização do tumor, a pós-operatórios de cirurgia neste trato, ou
ao avançar da doença com comprometimento orgânico de vários sistemas corporais.
Isso acarreta risco de pneumonia por aspiração; aumenta o tempo de permanência
do bolo alimentar com consequente dano à microbiota e plorifeção de
microrganismos patogênicos (BENEDET; BUB, 2001).
3.2.6.6 Tabagismo
O tabagismo age negativamente de diversas formas sobre o organismo;
modifica o epitélio ciliar do trato respiratório em epitélio não ciliado com perda da
função mucociliar protetora em traqueias e brônquios pré-segmentares para remover
30
partículas e microrganismos para longe de seios paranasais e pulmões, favorecendo
assim o desenvolvimento de infecções respiratórias (LOPES; NORONHA; MAFO,
2010).
As infecções respiratórias estão documentadas entre as IRAS mais incidentes
em instituições hospitalares, com prognóstico negativo e muitas vezes causa-óbito
de pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva (CLAUDINO; SILVA, 2012).
3.2.7 Defesas secundárias inadequadas
3.2.7.1 Diminuição da hemoglobina
A hemoglobina é uma proteína presente nas hemácias responsável por
carrear moléculas de oxigênio a todos os tecidos do corpo. A hemoglobinemia é
comum e esperada em algumas condições clínicas, especialmente em pacientes
oncológicos. Suas repercussões variam desde fadiga e perda de força muscular, a
incapacidade de atenção, distúrbios comportamentais, alterações de temperatura
(CARVALHO; BARACAT; SGARBIERI, 2006).
3.2.7.2 Leucopenia
É o abaixamento global do número dos leucócitos no sangue e normalmente
surge devido a uma linfopenia ou neutropenia. A leucopenia não é uma doença, mas
a manifestação hematológica de algum transtorno orgânico, crônico ou transitório.
No paciente com câncer, a leucopenia pode ser causada pelo estado da doença
especialmente as hematológicas, ou pelo tratamento com drogas antineoplásicas
que por agirem em células de crescimento rápido atingem a medula óssea com
depleção do número de suas células (GONZALEZ et al., 2010).
O tipo de leucopenia mais comum é a neutropenia. Os neutrófilos são os
leucócitos de primeira linha, ou seja, aqueles que primeiro defendem o organismo
contra infecções bacterianas e fúngicas na pele e no trato gastrointestinal. Desta
forma, a mucosite e manifestações cutâneas infecciosas são as mais comuns em
pacientes neutropênicos. No caso de neutropenia em pacientes graves, o principal
sistema acometido é o trato respiratório.
31
3.2.7.3 Imunossupressão e resposta inflamatória suprimida
A imunossupressão refere-se à ação deliberada de redução da eficiência do
sistema imune. Esta imunossupressão pode ser feita em transplantes de órgãos, por
exemplo, para diminuir as chances de rejeição de um enxerto e constitui fator de
risco importante para o desenvolvimento de neoplasias, em especial as neoplasias
hematológicas. Também pode ser utilizada em transplante de medula óssea no
tratamento de leucemias. Em todos esses casos a imunossupressão leva a reposta
do paciente a infecções a um nível muito inferior, favorecendo o desenvolvimento de
infecções oportunistas e, por conseguinte, as IRAS (BATLLES et al., 2015).
A resposta inflamatória suprimida também é induzida por medicações antiinflamatórias e essas são utilizadas comumente na terapêutica oncológica desde o
diagnóstico com objetivo de redução visando o fornecimento de maior conforto ao
paciente pelo alívio de sintomas e, especialmente, da dor e inflamação; no entanto,
AINE possui efeitos indesejáveis que, apesar do considerável efeito farmacológico,
pode comprometer o sucesso terapêutico (SANTOS et al., 2012).
Entretanto, pela impossibilidade de avaliação do efeito supressor, esses dois
fatores de risco foram excluídos.
3.2.7.4 Vacinação inadequada
A vacinação tem importante papel no sistema imune, sendo capaz de induzir
resposta imune específica, que ao entrar em contato posterior ao desenvolvimento
da imunidade, elimina ou suprime o microrganismo patógeno. Sua composição varia
de suspensão de microrganismos mortos, ou vivos atenuados; produtos ou
derivados de microrganismos; ou até de proteínas recombinantes obtidas por
engenharia genética. São, portanto, instrumentos de prevenção de infecções e
óbitos por suas complicações (LOPES, 2014).
Algumas vacinas, como a vacina contra o Papilomavírus Humano (HPV),
recentemente incluída no PNI do Ministério da Saúde tem importante papel na
prevenção do câncer de colo de útero (SOUZA, 2015). Porém, por indisponibilidade
desse tipo de dado nos prontuários e arquivos informatizados, tal variável não pôde
ser mensurada.
32
3.2.8 Exposição ambiental aumentada a patógenos
3.2.8.1 Exposição a surto de doença
O ambiente hospitalar favorece o desenvolvimento de surtos de doenças
infecciosas devido à concentração de enfermos, o uso aumentado de antibióticos e a
presença de agentes infecciosos resistentes a antibióticos. Assim, o controle de
surtos nesses serviços abarca ações rápidas e direcionadas a fim de reduzir a
gravidade dos casos e o número de pessoas afetadas pelas IRAS (RODRIGUES,
2012).
Historicamente, devido à repercussão negativa sobre os indicadores de
qualidade dos serviços de saúde a subnotificação de dados e a não reunião de
diagnósticos confiáveis permanece como um desafio na realidade brasileira (OMS,
2016). Devido a não notificação de surtos, não foi possível associar tais dados.
33
4 MÉTODO
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo documental, retrospectivo, analítico, quantitativo, o
qual visa descrever características de uma população e seus padrões de distribuição
num determinado momento. Também se propõem a solucionar problemas ou
responder questões de determinado evento de interesse conhecendo os fatores a
ele relacionados e sua forma de revelação (POLIT; BECK; HUNGLER, 2011).
4.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido no Serviço de Arquivo de Prontuários, junto à
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital Dr. Luiz Antônio
(HLA) em Natal, capital do Rio Grande do Norte. O HLA é a unidade hospitalar de
atendimento da Liga Norte-rio-grandense Contra o Câncer (LIGA), referência no
tratamento e atendimento de alta complexidade ao paciente portador de câncer no
estado do Rio Grande do Norte, com atendimentos a pacientes do Sistema Único de
Saúde (SUS), exclusivamente.
O hospital dispõe de 114 leitos de internação, a saber: 63 leitos de internação
cirúrgica; 21 leitos de internação clínica e cuidados paliativos; 19 leitos para
tratamento quimioterápico infusional; cinco leitos de pronto atendimento à
intercorrências do tratamento oncológico; seis leitos de unidade de cuidados
intermediários (inaugurados após o período de notificação da pesquisa); além de
centro cirúrgico com cinco salas operantes; e consultórios de várias especialidades
oncológicas multiprofissionais.
A LIGA dispõe ainda de outras três unidades que atendem pacientes
oncológicos em serviços ambulatoriais e de internação que referenciam os pacientes
para o HLA, são elas: o Hospital de Oncologia, que oferece atendimento
ambulatorial nas especialidades de cabeça e pescoço, oncologia clínica, mastologia
e urologia; o Centro Avançado de Oncologia é uma unidade ambulatorial de
diagnóstico e tratamento que sedia setores de radioterapia, quimioterapia e medicina
nuclear, além de abrigar consultórios de várias especialidades, como mastologia,
34
urologia, oncologia clínica, gastroenterologia, proctologia e cardiologia; e a
Policlínica, que além de ser um hospital geral com um leque diversificado de
especialidades, contém a Unidade de Terapia Intensiva que recebe pacientes
provenientes do HLA.
4.3 POPULAÇÃO/AMOSTRA
A população foi composta por pacientes com idade igual ou superior a 18
anos, com câncer, de ambos os sexos, internados nas enfermarias do Hospital Dr.
Luiz Antônio nos anos de 2013 e 2014, os quais tenham sido notificados quanto à
presença de IRAS durante o período de internação. A amostra foi calculada de
acordo com a fórmula para populações finitas.
Segundo informações da CCIH da instituição, foram notificados, em média,
152 pacientes com IRAS no período de janeiro de 2013 a dezembro de 2014. Para o
cálculo do tamanho da amostra, utilizou-se a fórmula para populações finitas
aplicando erro amostral de 5% (HULLEY, 2015), estimou-se uma amostra de 110
pacientes, houve perda sem reposição de cinco sujeitos devido a insuficiência de
dados nestes de prontuários e impossibilidade de análise dos fatores de risco. A
amostra final foi de 105 sujeitos, sendo 49 sujeitos notificados em 2013 e 56 sujeitos
notificados em 2014.
A amostragem foi feita de forma probabilística estratificada e proporcional
por ano de notificação da IRAS, por meio de sorteio simples. Para acessar os
prontuários, inicialmente foi feito um levantamento das fichas de notificação de
infecção da CCIH para identificar os sujeitos que atendiam aos critérios de inclusão,
identificar os números dos prontuários destes, realizar o sorteio daqueles que
constituíram a amostra e, posteriormente, houve a busca dos prontuários no Serviço
de Arquivo de Prontuários e das informações no sistema de informação da LIGA, o
INFOLIGA.
4.4 INTRUMENTO DE COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS DO ESTUDO
O instrumento de coleta de dados (APÊNDICE A) foi construído pela
pesquisadora com base em revisão de literatura prévia sobre o diagnóstico de
35
enfermagem Risco de infecção da NANDA Internacional (2015) na população de
pacientes oncológicos hospitalizados e composto por variáveis socioeconômicas,
variáveis clínicas e os fatores de risco do diagnóstico de estudo (ARAÚJO et al.,
2016).
Tal instrumento foi composto por duas partes: a primeira composta de
variáveis sociodemográficas - idade, sexo, estado civil, ocupação, procedência, cor e de saúde- clínica de origem; motivo de interação; uso de dispositivos invasivos;
tipo de material colhido para cultura; microrganismo encontrado; sítio de infecção;
manifestações clínicas durante a internação; valores de hemoglobina e leucócitos por serem importantes para compreensão e caracterização do objeto de estudo,
além da possibilidade de obtenção dos dados. E a segunda contendo os fatores de
risco para infecção NANDA-I.
Dentre os fatores de risco contemplados no diagnóstico de enfermagem risco
de infecção, foram selecionados aqueles condizentes à situação de internação e
possíveis de serem colhidos e mensurados a partir dos dados dos prontuários.
Foram selecionados e constituíram-se de variáveis do estudo as seguintes:
procedimento invasivo; doença crônica (por exemplo: diabetes mellitus); defesas
primárias
inadequadas
(alteração
do
peristaltismo),
defesas
secundárias
inadequadas (diminuição da hemoglobina, leucopenia).
As definições dos 19 fatores relacionados elencados pela NANDA
Internacional para o diagnóstico de enfermagem Risco de Infecção foram
abordados, excluindo-se os fatores de risco ruptura prematura da membrana
amniótica e ruptura prolongada da membrana amniótica por serem específicos da
clientela materno-fetal. Além disso, não foi possível verificar a presença do fator de
risco desnutrição, devido a insuficiência de dados no prontuário. Para apresentar as
variáveis do estudo bem como sua classificação e forma de verificação foi
construído o Quadro 1.
36
Quadro 1 - Operacionalização das variáveis sociodemográficas, clínicas e fatores de
risco do diagnóstico de enfermagem Risco de infecção em pacientes oncológicos
que desenvolveram IRAS. Natal/RN, 2016.
Parte 1 de 2
VARIÁVEIS
ESCORES/ CATEGORIAS DE VERIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
DAS VARIÁVEIS
CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA
Sexo
Masculino (1); Feminino (2)
Idade
Em anos completos
Fixa etária
Até 59 anos (0); Maior ou igual a 60 anos (1)
Qualitativa Nominal
Quantitativa discreta
Qualitativa Nominal
Procedência
Capital do estado (1); Interior do estado (2);
Proveniente de outro estado (3);
Qualitativa Nominal
Estado civil
Sem companheiro (0); Com companheiro(1);
Não mencionado(2);
Qualitativa Nominal
Cor
Branco (1); Negro (2); Pardo (3);
Qualitativa Nominal
Ocupação
Não mencionado (0); Dona de casa (1);
Trabalha (2); Não trabalha (3);
Aposentado/pensionista (4);
Qualitativa Nominal
Clínica de origem
Oncologia Clínica (1); Cirurgia Geral e
Coloprocto (2); Cirurgia de Cabeça e
Pescoço(3); Hematologia(4); Mastologia (5);
Ortopedia(6); Urologia(7); Radioterapia (8);
Qualitativa Nominal
Característica clínica
Não-cirúrgico (1); Cirúrgico(2);
Qualitativa Nominal
Motivo
internação
Parte da
2 de
3
Internação Cirúrgica (1); Tratamento de
Complicações Cirúrgicas (2); Internação Clínica
Geral (3);
Qualitativa Nominal
Material colhido para
cultura
Tipo de material colhido
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Urina (1); sangue (2); ponta de cateter (3);
fragmento de ferida não cirúrgica (4); swab (5);
exsudato/fragmento de ferida operatória (6).
Qualitativa Nominal
Microrganismo
encontrado
Nenhum ou não identificado (0); Escherichia coli
(1); Enterococcus faecalis (2); Pseudomonas
aeruginosa (3); Klebsiella pneumoniae (4);
Enterococcus hirae (5); Staphylococcus aureus
(6); Proteus mirabilis (7); Candida tropicalis (8);
Enterobacter aerogenes (9); Bacilos e cocos
gram negativos (10); Acinetobacter baumannii
complex (11); Serratia marcescens (12);
Serratia fonticola (13); Klebsiella
ornithinolytica(14); Citrobacter freundii (15);
Staphylococcus haemolyticus (16);
Enterococcus faecium(17); Staphylococcus
epidermides (18); Staphylococcus haemolyticus
(19); Citrobacter koseri (20); Streptococcus
sanguinis (21); Pseudomonas aeruginosa e
Qualitativa Nominal
VARIÁVEIS CLÍNICAS
37
Parte 2 de 2
Klebsiella pneumoniae (22); Escherichia coli e
Citrobacter freundii (23);
Tipo de microrganismo
Fungo (0); Bactéria gram positiva (1); Bactéria
gram negativa (2);
Qualitativa Nominal
Sítio de infecção
Infecção do sítio cirúrgico (1); infecção de
corrente sanguínea (2); infecção do trato
respiratório (3); infecção do trato urinário
(4);infecção de ferida não cirúrgica(5);
Qualitativa Nominal
Fez cirurgia nos últimos
30 dias
Hemoglobina
Não (0); Sim (1);
Qualitativa Nominal
Valor absoluto em g/dL
Leucócitos
Número absoluto
Quantitativa
contínua
Quantitativa discreta
Quimioterapia prévia até
Qualitativa Nominal
Não (0); Sim (1);
28 dias antes da
notificação da IRAS
Radioterapia prévia até 3 Não (0); Sim (1);
Qualitativa Nominal
meses antes da
notificação da IRAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Febre
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Dor
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Constipação
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Vômito
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Tosse
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Rebaixamento do Nível
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
de consciência
Náusea
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Diarreia
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
DISPOSITIVOS INVASIVOS
Presença de dispositivo
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
invasivo
Acesso venoso periférico Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Acesso venoso central
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Sonda vesical de demora Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Sonda vesical de alívio
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Sonda nasogástrica
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Sonda nasoenteral
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Traqueostomia
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Dreno
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Número de dispositivos
Número inteiro
Quantitativa discreta
FATORES DE RISCO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM RISCO DE INFECÇÃO
Classificação
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Hemoglobina
Leucopenia
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Peristaltismo Inadequado Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Pele Rompida
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Procedimento Invasivo
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Estase de fluidos
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
orgânicos
Tecido Traumatizado
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Doença crônica
Ausência (0); Presença (1);
Qualitativa Nominal
Número de fatores de
Número inteiro
Quantitativa discreta
risco
38
4.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
A coleta de dados aconteceu entre os meses de novembro de 2015 a abril de
2016. Os instrumentos passaram por um pré-teste antes de sua aplicação em 10%
da amostra, que por não ter tido alterações significativas, foi incluída na amostra
final do estudo. Os dados foram coletados por uma equipe formulada pela
pesquisadora em colaboração de discentes da graduação em Enfermagem da
UFRN do Grupo de Estudos e Pesquisa em Enfermagem Baseada em Evidência
(GEPEBE). Estes foram previamente treinados, por meio de um curso de extensão
teórico-prático com carga horária de 20 horas, desenvolvido pela pesquisadora no
Departamento de Enfermagem da UFRN. O curso abordou a fisiopatologia do
câncer, os tratamentos da doença e as principais complicações durante a internação
hospitalar.
A coleta de dados foi desenvolvida pela equipe de discentes durante dias e
horários comerciais, devido compatibilidade com horários de funcionamento do
Serviço de Arquivo Médico e pela pesquisadora, também em horários não
comerciais fora do expediente de trabalho nos dados referentes ao INFOLIGA
(Sistema de Informação da LIGA).
4.6 ANÁLISE DE DADOS
Os dados foram digitados utilizando-se o Programa Microsoft Excel e
exportados para o programa estatístico Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) versão 20.0 para tratamento e análise dos resultados, bem como para o
programa R. Foram realizadas análises exploratórias amostrais, com vistas a
caracterizar a população do estudo e responder aos objetivos propostos por meio de
distribuições de frequências e medidas descritivas no programa SPSS. As
diferenças entre as proporções foram verificadas mediante aplicação dos Testes
Qui-quadrado de Pearson e Teste Exato de Fisher e a regressão múltipla foi feita no
programa R. Para todos os testes adotou-se como nível de significância de 5% (p ≤
0,05).
39
4.7 ASPECTOS ÉTICOS
De forma a atender as determinações das Diretrizes e Normas do Conselho
Nacional de Ética em Pesquisa Conforme a Resolução 466 de 2012, foram
cumpridas todas as exigências para pesquisa envolvendo seres humanos. Para a
realização das etapas propostas, foi solicitada a declaração da instituição (ANEXO
A) bem como o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Liga Norterio-grandense Contra o Câncer e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, nº do CAAE 48374815.3.3001.5293 (ANEXO B).
Por se tratar de um estudo retrospectivo com dados de prontuários, foi
solicitada e concedida a permissão de dispensa do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APENDICE B), assegurando-se primordialmente a privacidade e o
anonimato.
40
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo serão apresentados em sete tabelas, conforme a
ordem de apresentação dos objetivos. Inicialmente, será feita a caracterização
sociodemográfica e clínica dos participantes da pesquisa, seguidos da distribuição
dos fatores de risco encontrados na população do estudo e sua associação com a
classificação clínica e características sociodemográficas.
No estudo apresentado, foram avaliados 105 pacientes oncológicos com
diagnóstico de IRAS, dos quais a maioria (57,10%) dos indivíduos era do sexo
feminino; 51,40% possuíam companheiros; 34,30% trabalhava; 59,00% era
proveniente do interior do estado do Rio Grande do Norte; e 80,00% eram pardos.
Com relação à idade, obteve-se média de 58,97 anos (±14,7), com mínimo de 25 e
máximo de 102 anos. Quando categorizados por faixa etária 54,30% era de adultos
e 45,70% de idosos.
Tabela 1. Caracterização de saúde de pacientes oncológicos com Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde. Natal/RN, Brasil, 2016
Variáveis
Clínica de Origem
Cirurgia Geral e Coloproctologia
N
%
41
39,00
30
15
6
6
6
1
105
28,60
14,30
5,70
5,70
5,70
1,00
100
68
37
105
64,80
35,20
100
47
44,80
Internação para tratamento de complicações cirúrgicas
31
29,50
Internação para cirurgia
27
105
25,70
100
Oncologia Clínica
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Urologia
Mastologia
Hematologia
Radioterapia
Total
Característica clínica
Cirúrgico
Não Cirúrgico
Total
Motivo de internação
Internação clínica geral
Total
41
Tabela 2. Manifestações clínicas relatadas de pacientes oncológicos com Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde. Natal/RN, Brasil, 2016
Manifestações clínicas relatadas
Febre
Dor
Constipação
Vômito
Tosse
Rebaixamento do Nível de consciência
Náusea
Diarreia
46
35
28
24
11
7
21
12
43,80
33,30
26,70
22,90
10,50
6,70
20,00
11,40
Relativo à caracterização de saúde, 64,80% da amostra era de pacientes
pertencentes a clínicas cirúrgicas, sendo 39,00% pertencente à Cirurgia Geral e
Coloproctologia. Dentre os pacientes não cirúrgicos, a maioria (28,60%), era da
Oncologia Clínica.
Quanto ao uso de dispositivos invasivos até 72 horas antes da notificação da
IRAS, 97,10% dos pacientes os tinham presentes. Sobre a coleta de materiais para
cultura de microrganismos, esta foi feita em 74,30% da amostra, os outros 25,70%
teve a infecção diagnosticada por exame clínico e de apoio diagnóstico, como
hemograma e imagens sugestivas de infecção. Além disso, apenas 4,80% dos
pacientes havia recebido quimioterapia antineoplásica até 21 dias anteriores à
notificação, e somente 9,50% tinham passado por radioterapia até três meses antes
da notificação da infecção.
A distribuição dos fatores de risco foi apresentada em forma de tabela (Tabela
3), demonstrando que os fatores de risco procedimento invasivo, pele rompida e
peristaltismo inadequado foram os mais frequentes.
Tabela 3. Distribuição dos fatores de risco do diagnóstico de enfermagem Risco de
Infecção em pacientes oncológicos com Infecções Relacionadas à Assistência à
Saúde. Natal/RN, Brasil, 2016.
Fatores de Risco
Frequência
%
Procedimento invasivo
105
Pele rompida
Peristaltismo inadequado
98
67
100
93,30
63,80
Doença crônica
49
46,70
Leucopenia
32
30,50
Tecido traumatizado
31
29,50
Hemoglobinemia
20
19,00
Estase de fluidos orgânicos
20
19,00
42
Os fatores de risco foram analisados segundo sua associação estatística às
características de saúde e à característica clínica ou cirúrgica dos participantes do
estudo. Devido ao elevado número de variáveis, optou-se por apresentar apenas os
cruzamentos estatisticamente significativos quando comparados os fatores de risco
as características sociodemográficas e clínicas.
Referente às diferenças entre os perfis dos pacientes, agrupou-se a
população em dois grupos de pacientes - cirúrgicos e não-cirúrgicos. Por meio do
teste Qui-quadrado de Person e do Teste exato de Fisher, observou-se associação
estatisticamente significativa entre o paciente ter característica cirúrgica e possuir o
fator de risco pele rompida e o fator de risco hemoglobinemia associado ao paciente
de característica não-cirúrgica, ambos com p valor ≤ 0,05 (Tabela 4).
Tabela 4. Fatores de Risco do Diagnóstico de Enfermagem Risco de Infecção em
pacientes oncológicos com Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde.
Natal/RN, Brasil, 2016
Fator de risco
Pele rompida
Hemoglobinemia
Não cirúrgico
Cirúrgico
Sim
29
69
Não
6
1
Sim
35
50
Não
0
20
p-valor
0,00
0,00
O tempo médio de internação foi 11,81 dias. Por meio da regressão múltipla
foi possível associar a variável tempo de internação às variáveis sexo, característica
clínica, ter feito cirurgia prévia.
Tabela 5. Regressão múltipla do tempo de internação e demais variáveis dos
sujeitos com IRAS. Natal/RN, Brasil, 2016
Variável
Estimativa
Erro padrão
t-valor*
p-valor
Característica clínica (cirúrgico)
-32,86
12,06
-2,72
0,00
Ter feito cirurgia previamente
*Teste T de Student
10,29
4,47
2,30
0,02
Quanto à característica clínica, os pacientes cirúrgicos tiveram em média
32,86 dias a menos de internação, anteriores à notificação da IRAS, quando
comparados aos pacientes com característica clínica. Apesar disso, os pacientes
que realizaram cirurgia num intervalo de até 30 dias anteriores à notificação da
43
IRAS, tiveram em média 10,29 dias a mais de internação quando comparados aos
que não tiveram (Tabela 5).
As IRAS foram distribuídas conforme frequência absoluta e relativa entre os
sítios de infecção, sendo o sítio de infecção cirúrgico, trato urinário e de corrente
sanguínea os mais prevalentes (Tabela 6).
Tabela 6. Sítios de infecção de pacientes oncológicos com Infecções Relacionadas
à Assistência à Saúde. Natal/RN, Brasil, 2016
Sítio de Infecção
Frequência
%
Infecção do sítio cirúrgico
53
50,50
Infecção do trato urinário
22
21,00
Infecção de corrente sanguínea
20
19,00
Infecção do trato respiratório
9
8,60
Infecção de ferida não cirúrgica
1
1,00
105
100,00
Total
Dos microrganismos identificados, 69,50% era de bactérias gram negativas.
Entre elas as mais frequentes foram a Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e
Pseudomonas aeruginosa. Apenas 1,90 % das infecções foi causada por fungos,
sendo a maioria do gênero Candida. Na Tabela 7, foi apresentado o perfil
microbiológico dos sujeitos com IRAS explicitando sua frequência em relação ao
total de infecções dos microrganismos mais incidentes e as frequências dos sítios
acometidos pelos microrganismos.
Tabela 7. Perfil microbiológico de pacientes oncológicos
Relacionadas à Assistência à Saúde. Natal/RN, Brasil, 2016.
Microrganismos encontrados
com
Infecções
Parte 1 de 2
Frequência
%
Escherichia coli
20
23,80
Infecção do sítio cirúrgico
9
45,00
Infecção do trato urinário
7
35,00
Infecção de corrente sanguínea
4
20,00
Klebsiella pneumoniae
16
19,00
Infecção do sítio cirúrgico
9
56,30
Infecção do trato urinário
4
25,00
Infecção de corrente sanguínea
2
12,50
Infecção do trato respiratório
1
6,20
Pseudomonas aeruginosa
14
16,60
Infecção do sítio cirúrgico
5
35,70
44
Parte 2 de 2
Infecção de corrente sanguínea
4
28,60
Infecção do trato urinário
2
14,30
Infecção do trato respiratório
2
14,30
Infecção de ferida não-cirúrgica
1
7,10
Enterococcus faecalis
7
4
2
1
8,30
57,10
28,60
14,30
Infecção do trato urinário
Infecção do sítio cirúrgico
Infecção do trato respiratório
45
6 DISCUSSÃO
No
tocante
à
caracterização
socioeconômica,
o
estudo
apresentou
prevalência de indivíduos do sexo feminino, de maneira oposta ao encontrado na
literatura para distribuição dos casos de câncer a nível nacional. Entretanto, está de
acordo com o encontrado na estimativa para o Rio Grande do Norte, a qual
apresenta predominância de indivíduos do sexo masculino com neoplasias malignas
(INCA, 2015).
Em relação à raça, a maioria dos estudados eram pardos, o que está em
contradição com os achados na literatura brasileira onde os pacientes com câncer
são maioria de raça branca (ANDRADE et al., 2013; JELDRES et al., 2014). Barrett
(2013) afirma que em alguns casos de doença maligna, os pacientes brancos
apresentam pior prognóstico. E apesar disso, estudo aponta uma maior
predisposição a alguns tipos de câncer em pacientes negros (BARRETO-NETO et
al., 2014).
Entretanto, esse achado está proporcionalmente afinado à distribuição de
raça do Nordeste brasileiro. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2010)
aponta que a população de pardos chega a 43,10% no país e é maior nas regiões
Norte e Nordeste brasileiros, sendo 67,40% desses em idade de 15-64 anos.
A maioria dos participantes do estudo tinha companheiro. Aspecto
semelhante foi encontrado em estudo realizado com pacientes oncológicos em uma
cidade do Sudeste do Brasil, no qual indica que a maioria dos estudados possuía
companheiro (SILVA et al., 2013). Sobre esse aspecto, a presença do companheiro
influencia no apoio social da pessoa doente, como exemplo cita-se um estudo
realizado acerca do papel e significados dos cuidadores de pacientes com câncer,
aponta que a família normalmente assume tal responsabilidade com (PIOLLI;
MEDEIROS; SALES, 2016).
Este papel se desenvolve quando o companheiro ampara e aceita as
dificuldades do processo de doença e os momentos de desespero de forma paciente
e compreensiva, oferecendo refúgio e apoio ao enfrentamento da doença.
Observou-se ainda que muitas vezes após essas experiências há um revigoramento
e fortificação maior dessas relações (PIOLLI; MEDEIROS; SALES, 2016).
No que diz respeito à procedência, a maior parte era proveniente do interior
do estado do Rio Grande do Norte. Tal fato explica-se devido à instituição ser
46
especializada em tratamento oncológico e atender pacientes provenientes do SUS
nas quatro unidades presentes no estado do Rio Grande do Norte, sendo o hospital
em questão a referencia para internação hospitalar dos pacientes atendidos em
todas as unidades.
Observa-se que apenas um terço da amostra trabalhava e pouco mais da
metade possui renda. O encontrado assemelha-se ao exposto pela Organização
Mundial da Saúde (2011) e o Ministério da Saúde (2011) ao afirmarem que as
Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT), entre elas o câncer, estão mais
presentes em pessoas de baixa renda. Justificando tal fato por essas pessoas
estarem mais expostas aos fatores de risco somados ao menor acesso às
informações e aos serviços de saúde, o que prejudica desse modo a prevenção das
doenças, perpassando pelo processo diagnóstico e de tratamento.
Segundo a OMS (2011), 80,00% das mortes por DCNT acontecem em países
de média e baixa renda. Além disso, 29,00% desses pacientes têm mortes precoces,
contra apenas 13,00% de mortes precoces em países de alta renda (OMS, 2011).
Isso se explica pelo fato de que indivíduos com menor renda são propensos a não
prevenção de doenças, em especial as crônicas, ocasionando diagnóstico tardio
(CHERCHIGLIA et al., 2010).
Ademais, as internações hospitalares e frequentes idas às instituições de
saúde para tratamento da doença geram impacto negativo na qualidade de vida dos
pacientes e familiares acompanhantes que acabam por abandonar o trabalho,
distanciar-se da família e amigos, resultando em sentimentos de solidão e tristeza
(RODRIGUES; POLIDORI, 2012).
Referente à clínica de origem do paciente durante a internação, a maioria era
da cirurgia geral oncológica e coloproctologia, seguidos da oncologia clínica, cirurgia
de cabeça e pescoço, urologia, hemoterapia e hematologia e radioterapia. Tal perfil
de pacientes reflete a distribuição de leitos do hospital bem como o motivo de
internação hospitalar. Devido às semelhanças clínicas de intervenções e
procedimentos notadamente equivalentes, optou-se por dividir os pacientes em
característica clínica ou cirúrgica, sendo 64,80% dos pacientes de característica
cirúrgica e 35,20% dos pacientes em internação clínica.
A notória diferença entre o percentual de pacientes das especialidades
clínicas e o motivo de internação clínica pode ser explicado devido pacientes das
especialidades cirúrgicas serem admitidos provenientes do serviço de pronto
47
atendimento ou mesmo das consultas ambulatoriais realizadas no hospital para
tratamento de complicações oncológicas não cirúrgicas e permanecerem em
acompanhamento por sua clínica de origem. É o caso de pacientes que internam
para suporte nutricional ou tratamento de infecções em preparação para posterior
realização de procedimento cirúrgico.
A respeito das manifestações clínicas relatadas durante a internação, as mais
frequentes foram febre, dor, constipação, e vômitos. Sobre a febre, sabe-se que é
uma elevação da temperatura corpórea em resposta a um aumento de ajuste do
controle hipotalâmico da temperatura devido a liberação de mediadores químicos, as
citocinas, durante uma reação inflamatória. Suas causas são variadas, mas a mais
comum delas é infecção (ALVES; MARQUES; MARQUES, 2008).
Tais mediadores inflamatórios são produtos de leucócitos e plaquetas
ativados, do metabolismo do ácido araquidônico-prostaglandinas e leucotrienos e
das cascatas da coagulação e do sistema complemento, que agem localmente no
sentido de diminuir o dano celular. No caso da impossibilidade de manter a reação
inflamatória local, seja pela extensão do estímulo agressor ou pela incapacidade dos
sistemas de defesa do próprio organismo, há uma reação sistêmica instalada
(VOLTARELLI, 1994).
Segundo Kraychete, Calasans e Valente (2006), essas
substâncias
inflamatórias provocam um aumento na permeabilidade das membranas vasculares
com extravasamento de plasma para o espaço extra-vascular e consequente
formação de edema, eritema e calor. Esse excesso de líquidos e citocinas provoca
estímulo químico e mecânico de nervos sensoriais provocando a sensação de dor.
Relativo ao fator de risco do diagnóstico de enfermagem Risco de infecção,
63,80% da amostra apresentou o fator de risco peristaltismo inadequado. Tal fato
corrobora com o achado para as manifestações clínicas de constipação e vômitos
como alterações do trato gastrointestinal e foram evidenciadas pelo uso de sondas
para drenagem gástrica, relato de obstrução ou obstipação intestinal, além de
relatos de diarreia.
A diarreia em pacientes em tratamento oncológico pode ser em decorrência
de perda de células da camada mucosa induzida por radioterapia abdominal e
pélvica com consequente diminuição da capacidade de absorção hídrica e
manutenção do bolo fecal no intestino. Outra causa desse evento em pacientes
48
oncológicos é a neutropenia, devido à perda da resposta a agentes infecciosos no
trato gastrointestinal, levando à diarreia infecciosa (BONASSA; GATO, 2012).
O trato gastrointestinal, especialmente o intestino, participa ativamente da
proteção do organismo contra infecções, responsabilizando-se pela síntese de
substratos utilizados como barreira contra microrganismos nocivos. A instabilidade
na microbiota desse sistema causada pelos episódios diarreicos é responsável pela
morte dos enterócitos, e prejuízo da capacidade digestiva, absortiva e protetora,
permitindo o fluxo de toxinas por meio do intestino, que podem resultar em uma
maior carga de infecção e maiores danos ao íleo (CHECKLEY et al., 2015).
Os vômitos são comuns em pacientes com doenças avançadas, suas causas
são variadas e de fisiopatologia complexa, podem estar associados a causas
intestinais, como constipação, pancreatite e obstrução; causas do sistema nervoso
central, como aumento da pressão intracraniana; ou mesmo relacionado ao
tratamento, como no uso de quimioterápicos e em paciente pós-cirúrgicos
(MORTON; FONTAINE, 2013).
Esses sintomas são comuns em pacientes em pós-operatório imediato e
estão associados ao uso de opióides no trans-operatório, secreções gástricas
aumentadas e manipulação de órgãos do trato gastrointestinal e urinário. Todos
esses estímulos são enviados ao centro do vômito, localizado no tronco cerebral, por
meio de cinco pares de nervos cranianos. O enfermeiro deve estar atento ao risco
de broncoaspiração, e identificar o fator etiológico para intervenção com vista à
diminuição desse evento. Além disso, o aprazamento das medicações antieméticas
deve levar em consideração que essas potencializam o efeito de alguns opióides
(MORTON; FONTAINE, 2013).
Os quimioterápicos induzem o surgimento de náuseas e vômitos pelo menos
em parte por estimularem a liberação de serotonina em neurônios de centro do
vômito, zona do gatilho e células cromafínicas do trato gastrintestinal. Desde que
seja autolimitada, a ocorrência dos vômitos não necessita de terapêutica. Por outro
lado, o vômito requer controle porque, além do desconforto, pode causar
complicações sistêmicas, como desidratação, alcalose hipoclorêmica e pneumonia
aspirativa, dentre outras. Por isso a abordagem terapêutica deve ser voltada para o
fator causal, pois sua correção pode ser suficiente para a finalização do quadro,
prescindindo-se dos antieméticos. Isso adquire importância quando se considera
49
que esses agentes são apenas sintomáticos e sua toxicidade pode ser bastante
acentuada (KATZUNG, 2006).
Já em se tratando da constipação no paciente oncológico, várias são as
etiologias. Pode ser de causa mecânica como, por exemplo, em obstrução intestinal
por crescimento tumoral; podem ser resultados de reações a medicações que
alteram o funcionamento intestinal ou decorrentes do agravamento da doença e
debilidade orgânica. As consequências da constipação quando crônica, vão desde
hemorroidas e impactação fecal, prurido anal, até ao transbordamento fecal por
escape de fezes líquidas após constipação prolongada (INCA, 2009).
Referente ao fator de risco estase de fluidos orgânicos esteve presente em
18,09% dos indivíduos. Estes foram identificados pela estase de sangue e linfa
relatado por edema ou presença de insuficiência vascular; estase de sucos
digestivos como estase gástrica ou intestinal e estase de secreções de vias
respiratórias.
A não movimentação natural destes fluidos provoca alterações cutâneas que
levam à formação de linfedema, que ocorre mais frequentemente pela retirada da via
de drenagem em caso de linfonodos acometidos por células cancerígenas, que pode
ser potencializada por complicações como seroma, hematomas, infecção e
tromboflebite (FRANCO et al., 1997). Da mesma forma, o acúmulo de secreções do
trato respiratório favorece a ocorrência de pneumonia aspirativa, representando mais
uma complicação que pode levar a óbito em caso de pacientes mais debilitados
(CLAUDINO; SILVA, 2012).
É sabido que processos diagnósticos e terapêuticos comumente demandam a
realização de procedimentos invasivos por parte da equipe de saúde sobre o
paciente. Esses procedimentos podem objetivar o estabelecimento de uma via de
alimentação; a remoção de um tecido acometido por doença; terapia de substituição
da função de um órgão; procedimento para eliminação de excretas corpóreas; e até
para aplicação de drogas de fim de tratamento, ou sintomáticas. Todos esses são
mais frequentes quanto maior o grau de complexidade do serviço de saúde e a
necessidade de intervenções do paciente (OLIVEIRA et al., 2015). O fator de risco
tecido traumatizado foi encontrado em 29,25% dos estudados. O fator de risco pele
rompida esteve presente em 93,00% da amostra. Sendo estatisticamente
significante sua associação a pacientes em tratamento cirúrgico ou em tratamento
50
de complicações cirúrgicas. Relativo ao fator de risco procedimento invasivo, esse
esteve presente em 100,00% da amostra.
Observou-se que 97,10% da amostra estava em uso de dispositivos
invasivos, sendo uma média de 2,40 (±1,20) dispositivos por paciente. Os
dispositivos invasivos constituem um veículo de entrada de microrganismos
potencialmente patogênicos. Essa entrada pode se dar na hora de inserção do
dispositivo com migração de micróbio residente de região diferente do corpo, por
migração ou por contaminação cruzada por meio das mãos do profissional que
executa o procedimento (SANTOS et al., 2010).
Estudo europeu corrobora com os achados da pesquisa ao apontar que os
principais riscos para o desenvolvimento de infecções nosocomiais são associados à
presença de dispositivos invasivos, procedimentos cirúrgicos e os microrganismos
multirresistentes. Mesmo por isso, as principais medidas de prevenção e controle
ainda são precauções básicas (higienização das mãos, uso adequado de
equipamentos de proteção individual, controle ambiental) e isolamento e, bem como
o uso racional de antimicrobianos (PINA et al., 2010).
Estudo de revisão feito em bases internacionais que buscou os fatores de
risco defesas primárias inadequadas para os pacientes com câncer em risco de
infecção obteve o fator de risco procedimento invasivo presente em 59,30% dos
artigos. Sendo que 32,20% dos artigos abordaram o cateterismo venoso central
como fator de risco, e procedimento cirúrgico foi elencado em 30,50% dos estudos
(ARAÚJO et al., 2016).
Estudo desenvolvido no Japão acerca do efeito econômico de infecções
relacionadas a cateteres venosos centrais destaca que essas representam um custo
adicional substancial relativo ao tratamento dessas infecções, o que incluem
medicamentos e materiais médicos, além de taxas técnicas (NAKAMURA et al.,
2015).
No que diz respeito ao fator de risco doença crônica, 46,60% da amostra o
apresentou. Estudo confirma tal ideia ao inferir que pacientes com comorbidades
apresentam-se mais debilitados com comprometimento de órgãos, sistemas de
defesa, portanto, mais propensos a desenvolver eventos adversos em caso de
internações (CRUVINEL; SILVEIRA; SOARES, 2011).
Tais doenças podem levar a incapacidades a médio e longo prazo
ocasionando sofrimento aos pacientes e familiares, influência negativa sobre sua
51
qualidade de vida e encargos financeiros com impacto importante a todo sistema de
saúde. Além disso, incorre em custo direto à sociedade e ao governo devido à
redução da produtividade geral e afastamento de trabalhadores com perdas do setor
produtivo (MALTA; SILVA JR, 2013).
A hemoglobinemia, apesar de ser um fator de risco presente em apenas
18,09% dos indivíduos do estudo, teve associação estatística significante quando
comparada ao paciente ter característica não-cirúrgica. Esta condição está presente
em pacientes portadores de doenças crônicas, em especial doenças malignas como,
por exemplo, as hematológicas. Sua repercussão orgânica está na menor
capacidade de oxigenação de órgãos e tecidos com consequente diminuição da
resposta a injúrias e aumento de lesão tissular, além de repercussões sistêmicas
como dispneia, astenia, lentidão de pensamento (MORTON; FONTAINE, 2013).
Ademais, pacientes com neoplasias hematológicas comumente possuem
distúrbio de leucócitos com hiperproliferação clonal de precursores hematopoéticos,
que
combinada
à
terapia
antineoplásica
induz
a
um
variável
grau
de
comprometimento imunológico com consequente aumento da suscetibilidade a
infecções oportunistas (GABE; ALMEIDA; SIQUEIRA, 2009).
Relativo à topografia das infecções, a ANVISA (2010) aponta como mais
comuns as de sítio urinário, seguidas de infecção de sítio cirúrgico, infecção do trato
respiratório, e infecção da corrente sanguínea. Entretanto, os resultados deste
estudo se apresentaram de forma diferente, sendo mais comuns as infecções do
sítio cirúrgico, seguidas pela infecção do trato urinário, infecção de corrente
sanguínea, infecção do trato respiratório e, por fim, infecção de ferida não-cirúrgica.
É provável que essa diferença se dê pela especificidade da amostra em tela.
Quanto às infecções urinárias, a literatura refere que estão associadas
comumente ao uso de dispositivos urinários invasivos, como o cateterismo vesical
intermitente ou de demora, corroborando com o encontrado no resultado
estatisticamente significativo deste estudo, para presença de infecção do trato
urinário em pacientes em cateterismo vesical de demora (COSTA et al., 2014;
RORIZ-FILHO et al., 2010).
Pesquisa realizada no Brasil sobre as infecções do sítio cirúrgico refere que
estas ocorreram mais frequentemente em pessoas que haviam se submetido a
cirurgias anteriores, com intraoperatórios de mais de 50 minutos, cirurgias
abdominais e que tinham presença de comorbidades (AGUIAR et al., 2012). Tal fato
52
corrobora ao encontrado na regressão múltipla realizada, que identificou que
pacientes que já foram submetidos a procedimentos cirúrgicos passam em média
10,29 dias a mais de internação que aqueles que não se submeteram.
Sobre as infecções de corrente sanguínea, o teste exato de Fisher não
demonstrou significância estatística quando comparados o uso de cateteres venosos
centrais e a presença desse tipo de infecção, o que vai contra o encontrado na
literatura, que aponta que tais dispositivos são os principais responsáveis por esse
tipo de infecção (BARROS; MENEZES, 2012). Acredita-se que tal ocorrido pode ser
devido à baixa incidência de infecção de corrente sanguínea nos pacientes
estudados quando comparado à infecção do sítio cirúrgico, metade das infecções.
As infecções do trato respiratório acometeram 8,60% dos estudados.
Importante observar que oito, dos nove pacientes que desenvolveram esse tipo de
infecção apresentavam traqueostomia como dispositivo auxiliar da via respiratória. A
literatura mostra associação forte entre a utilização de dispositivos respiratórios
auxiliares e esse tipo de infecção (BERNARDINO, 2009).
Quando comparadas a outros tipos de IRAS, as infecções do trato respiratório
especialmente a pneumonia, estão associadas a maiores taxas de mortalidade. Sua
ocorrência é considerada precoce até o quarto dia de internação; e tardia quando se
dá a partir do quinto dia de internação. Sendo relevante para elucidação diagnóstica
do agente causador e para a decisão a terapêutica a ser empregada (MAZUCHI et
al., 2012).
As infecções do sítio cirúrgico são aquelas que acometem tecidos, órgãos e
cavidades manipuladas durante o procedimento podendo se manifestar até o
trigésimo dia de pós-operatório, ou até em um ano no caso de cirurgias com
próteses (SILVA, 2012). Isso se confirma no estudo, onde 93,30% da amostra
apresentou o fator de risco pele rompida estatisticamente associado ao paciente ser
cirúrgico, e 100,00% da amostra apresentou fator de risco procedimento invasivo.
Conforme Silva (2012), são fatores que influenciam no desenvolvimento
desse tipo de infecção: a duração do procedimento; extensão da cirurgia e número
de órgãos manipulados; presença de infecção comunitária pré-operatória; tempo de
internação hospitalar; hemotransfusão intraoperatória; cuidados de assepsia dos
profissionais envolvidos; higiene e preparo de tricotomia do paciente.
Segundo Siqueira-Batista (2012), uma infecção não tratada pode resultar em
síndrome séptica na sepse, sepse grave e choque séptico. A sepse é uma reação
53
inflamatória sistêmica desencadeada por uma infecção com acometimento de
função de múltiplos órgãos e sistemas orgânicos. Seu mecanismo inicial se dá pelo
reconhecimento de moléculas antígenas que desencadeiam diversos eventos de
ativação de células do sistema imune com produção de citocinas pró-inflamatórias
que geram alterações laboratoriais, em exames de imagem, hemodinâmicas e
orgânicas.
Reconhecer a sepse é importante no sentido de intervir rapidamente e reduzir
os possíveis danos teciduais. Entre as alterações observadas estão: mudança de
temperatura
(hipotermia
ou
hipertermia),
taquicardia,
taquipneia, edema e
hiperglicemia; leucocitose ou leucopenia; hipotensão; enchimento capilar reduzido;
oligúria aguda; hipoxemia com dessaturação arterial; coagulação sanguínea
aumentada na presença de plaquetopenia; íleo paralítico e bilirrubinemia (LEVY et
al., 2006).
Apesar dos esforços em reduzir esse tipo de evento adverso, as IRAS
continuam sendo um problema de grande repercussão para as instituições de saúde
com elevada morbimortalidade. Desta forma, o uso da classificação de intervenções
de enfermagem (NIC) pelo enfermeiro revela-se como ferramenta singular para o
manejo do risco de infecção nessa clientela (ver quantas intervenções são propostas
para o risco de infecção).
Na assistência ao paciente com IRAS o enfermeiro pode usar o processo de
enfermagem como instrumento para traçar as intervenções e resultados esperados a
esses pacientes. São intervenções prioritárias: a avaliação do nível de consciência,
monitorização de sinais vitais e padrão perfusão/ventilação; monitoração de diurese
e glicemia capilar; manutenção de acesso pérvio; oxigenioterapia; leitura diária de
parâmetros laboratoriais; iniciar antibioticoterapia prescrita após coleta de culturas
(FERREIRA; NASCIMENTO, 2014).
Desta maneira, a formação do profissional enfermeiro deve estar voltada
principalmente para a prevenção das infecções relacionadas à assistência e essas
medidas devem ser implementadas para todos os pacientes, independentemente do
risco presumido. Tais medidas devem integrar diversos setores das instituições de
saúde sempre observando indicadores epidemiológicos e as repostas as decisões
implantadas (PEREIRA et al., 2005).
Tendo em vista que a assistência do profissional enfermeiro tem norteamento
pela NANDA-I, o diagnóstico Risco de Infecção permite que esse profissional planeje
54
o cuidado individualmente durante o período de internação do paciente, avaliando o
risco de infecção por meio fatores que podem auxiliar ao desenvolvimento de uma
infecção, sendo sua responsabilidade do profissional, tomar medidas que assegure
a proteção do paciente (OLIVEIRA et al, 2016).
Prevenir o desenvolvimento das IRAS bem como as complicações por elas
causadas após seu estabelecimento significa também reduzir o sofrimento implicado
na internação hospitalar. Entre os motivos desse sofrimento estão o distanciamento
familiar e do convívio com os amigos, a mudança da rotina com perda da
individualidade, medo da doença e desgaste emocional causado pelo processo
(MOREIRA; MARTINS; CASTRO, 2012).
Quanto aos microorganismos identificados nos sítios de infecção é importante
a compreensão dos tipos de microorganismos e o caminho possível percorrido por
eles. A Escherichia coli é uma bactéria encontrada naturalmente no trato intestinal,
muito embora quando relacionada com IRAS no estudo, esteve mais presente no
sítio cirúrgico. A literatura explica tal fato possivelmente devido a contaminação
intraoperatória, déficit de cuidados pós-operatórios da equipe e do próprio doente.
Além desse, foi também evidenciado em trato urinário, possivelmente por más
hábitos de higiene e procedimentos invasivos realizados neste sistema orgânico
(SUPERTI; AUGUSTI; ZAVASCKI, 2009).
A Klebsiella pneumoniae, por sua vez, também está relacionada com as
IRAS, muito embora seu processo patológico está ligado principalmente ao sistema
respiratório através do desencadeamento de pneumonias devido ao seu alojamento
em mucosas. Além de atingir aos pacientes com o sistema imunológico deprimido
pelo mesmo processo da Escherichia coli, no qual caracteriza os pacientes
estudados (FLORES et al., 2009).
A Pseudomonas aeruginosa constitui uma espécie de bactéria oportunista em
que sua presença no sítio cirúrgico e ferida não cirúrgica se dão devido a habilidade
de seu desenvolvimento no ambiente hospitalar, como por exemplo, superfícies
inanimadas próximas ao paciente e o ar. Com relação ao trato respiratório se dá
através de dispositivos respiratórios contaminados, sendo associada a complicações
fatais. Já em relação ao trato urinário, a infecção está associada aos dispositivos
utilizados, como cateteres ou sondas, onde ela coloniza desde a glande e vulva
interiorizando pela bexiga até os rins (PIRES, 2009).
55
Tendo o meio gastrointestinal o habitat das bactérias já mencionadas, o
Enterococcus faecalis (8,30%) não difere, porém, sua constante mutação em
paciente hospitalizados é o que designa sua resistência, tornando as infecções do
trato urinário, sítio cirúrgico e trato respiratório mais propícias ao choque séptico
(OLIVEIRA; DAMASCENO, 2010).
56
7 CONCLUSÕES
Os fatores de risco do diagnóstico de enfermagem Risco de infecção elencados
por este estudo, apresentaram relevante distribuição na população oncológica
hospitalizada. Tal fato se deu pelas características próprias da condição do doente
com câncer, bem como do processo de hospitalização e todos os eventos que a ele
incorrem.
O perfil dos pacientes com IRAS apontou para adultos, em sua maioria do sexo
do sexo feminino, com companheiros, trabalhadores e provenientes do interior do
estado do Rio Grande do Norte, portadores de doenças crônicas.
Os achados do presente estudo revelam a importância da avaliação e
identificação dos fatores de risco para infecção em pacientes internados. O
diagnóstico de enfermagem Risco de infecção é um importante instrumento que
orienta e define o planejamento de intervenções efetivas à prevenção de infecção e
à promoção da segurança do paciente. O processo de enfermagem como método
para a Sistematização da Assistência de Enfermagem e o uso de nomenclaturas
unificadas contribui para qualificar o cuidado ao paciente com câncer, orientando a
posterior criação de protocolos de prevenção e contribuindo para as questões de
segurança dos pacientes internados.
Quanto aos fatores limitantes deste estudo, destaca-se a organização da
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, que por ter iniciado as notificações
das IRAS apenas no final do ano de 2012, não possibilitou um estudo de corte
temporal mais espaçado e a possibilidade de inferências mais acuradas. Desta
forma, acredita-se que este estudo servirá de subsídios para a criação de protocolo
institucional de prevenção de IRAS nessa clientela além de embasar próximas
investigações que considerem os efeitos destas ações de prevenção de IRAS na
instituição.
Releva-se, também, a possibilidade deste estudo orientar o agrupamento de
intervenções baseadas em taxonomias próprias da enfermagem para promover
modificações nas ações das equipes de enfermagem com vistas a real mudança no
perfil de incidência e principalmente na diminuição da morbimortalidade por esse tipo
de evento adverso.
57
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70
APÊNDICES
71
APÊNDICE A – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSO EM ENFERMAGEM
ARYELE RAYANA ANTUNES DE ARAÚJO
ANÁLISE DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM RISCO DE INFECÇÃO EM
PACIENTES COM CÂNCER HOSPITALIZADOS
INSTRUMENTO COLETA DE DADOS
Parte 1 de 2
ID:______ INICIAIS DO PARTICIPANTE _____________Nº prontuário__________
DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Iniciais: ____________________
Data de Nasct: __/__/___
Idade em anos completos calculada do dia da notificação da IRAS: _____
Sexo 1-M( ) 2-F( )
Est. civil:0.( ) Sem companheiro 1. ( ) Com compaheiro
2.( )Não mencionado
Ocupação: 0.( ) Não mencionado; 1.( ) Dona de casa; 2.( ) Trabalha; 3.( ) Não
trabalha; 4.( ) Aposentado/pensionista
Procedência: 1.( )capital do RN 2.( ) Interior do RN 3. ( ) Proveniente de outro
estado
DADOS DA IRAS
Data de admissão __/__/___ Enfermaria/leito _________________
Clínica Responsável________________
Data do diagnóstico da IRAS: __/__/____
Dispositivos invasivos (até 72 horas antes da notificação da IRAS)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Material colhido cultura Ausência (0); Presença (1);
Tipo de material colhido Urina(1); sangue(2);ponta de cateter(3); fragmento de
ferida não cirúrgica(4);swab(5); exsudato/ fragmento de ferida operatória(6)
Microrganismo encontrado na cultura com antibiograma:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
72
Parte 2 de 2
Sítio da IRAS: Infecção do sítio cirúrgico(1); infecção de corrente sanguínea (2);
infecção do trato respiratório(3); infecção do trato urinário(4);infecção de ferida não
cirúrgica(5);
Cirurgias
Procedimento____________________________________________
Data__/__/____
Reabordagem__/__/___
Quimioterapia prévia até 28 dias antes da notificação da IRAS
Não (0); Sim(1);
Radioterapia prévia até 3 meses antes da notificação da IRAS
Não (0); Sim(1);
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS RELATADAS ATÉ 72 HORAS ANTES DA
NOTIFICAÇÃO DA IRAS
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
EXAMES DO PACIENTE (72 horas antes da notificação da IRAS ou até 30 dias
antes da notificação em casos de cirurgia)
HEMOGRAMA
Hm____ Hb____ Ht_____ Leucócitos______
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM RISCO DE INFECÇÃO
-DEFESAS PRIMÁRIAS INADEQUADAS
Peristaltismo inadequado 1.( )Sim 2.( )Não devido a: 1.( )constipação 2.( )diarréia
3.( )estase gástrica 4.( )realização de preparo laxativo pré-cirúrgico/exames
4.( )outros:
___________________________________________________________________
Pele rompida 1.( )Sim 2.( )Não devido a: _________________________________
( )Procedimento invasivo(data do procedimento) 1.( )cirúrgico 2.( )AVC 3.( ) AVP
4.( )toracocentese 5.( )paracentese 6.( )SVD 7.( )SVA 8.( )SNG 9.( )SNE
__________________________________________________________________
Estase de fluidos orgânicos: 1.( )Sim 2.( )Não Devido a: _____________________
Tecido tramatizado(feridas/outros- descrever tipo e aspecto)
___________________________________________________________________
-DEFESAS SECUNDÁRIAS INADEQUADAS
Redução da hemoglobina 1.( )Sim 2.( )Não Leucopenia1.( )Sim 2.( )Não
Uso de antiinflamatório 1.( )Sim 2.( )Não Qual____________________
Doença crônica : 1( ) diabetes 2( ) hipertensão 3( ) Outra __________
73
APÊNDICE
B
–
JUSTIFICATIVA
PARA
DISPENSA
DO
TERMO
DE
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
JUSTIFICATIVA PARA DISPENSA DO TERMO DE CONSENTIMENTO
LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, Alexsandra Rodrigues Feijão, coordenador(a) da pesquisa intitulada Valor
preditivo do diagnóstico de enfermagem risco de infecção em pacientes com câncer
hospitalizados, por este termo solicito ao Comitê de Ética em Pesquisa – CEP da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, a dispensa do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE em razão do exposto abaixo.
Por se tratar de um estudo retrospectivo com dados de protuários
desenvolvido no Serviço de Arquivo de Prontuários do Hospital Dr. Luiz Antônio
(HLA) em Natal, Rio Grande do Norte (RN), será assegurada primordialmente a
privacidade e o anonimato dos pacientes pesquisados.
Natal, 08 de agosto de 2015.
______________________________________________________________
Profª. Drª. Alexsandra Rodrigues Feijão
Professora da Graduação e Pós-Graduação em Enfermagem
Departamento de Enfermagem – UFRN
SIAPE 1299781
Coordenadora do Grupo de Estudos e Pesquisa em Enfermagem Baseada
em Evidência – GEPEBE
74
ANEXOS
75
ANEXO A – DECLARAÇÃO INSTITUCIONAL
76
ANEXO B – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA
Parte 1 de 5
77
Parte 2 de 5
78
Parte 3 de 5
79
Parte 4 de 5
80
Parte 5 de 5