Consulta Pública da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Propaganda
Consulta Pública da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Em 04 de novembro de 2004 Nº. 012. O Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, no uso de suas atribuições legais adota a presente Consulta Pública e determina a sua publicação, considerando: - A necessidade de estabelecer Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para as diversas doenças e, em particular, para o TRATAMENTO DA DERMATOPOLIMIOSITE (POLIMIOSITE, DERMATOMIOSITE) que contenham critérios de diagnóstico e tratamento, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, racionalizem a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento das doenças, regulamentem suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleçam mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz; - A necessidade de que os Protocolos Clínicos e as Diretrizes Terapêuticas a serem estabelecidos sejam fruto de consenso técnico e científico, que sejam formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia, que sejam respaldados por estudos clínicos de fase 3, meta-análises de ensaios clínicos nacionais e/ou internacionais; - A necessidade de se promover ampla discussão destes Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, possibilitando a participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) na sua formulação, resolve: Art. 1º – Submeter à Consulta Pública o Protocolo Clínico e as Diretrizes Terapêuticas – TRATAMENTO DA DERMATOPOLIMIOSITE (POLIMIOSITE, DERMATOMIOSITE) – Azatioprina, Ciclosporina, Imunoglobulina Intravenosa, Metotrexato e Prednisona, constante no Anexo deste Ato e o Termo de Consentimento Informado dele integrante. Art. 2º - Estabelecer o prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da publicação desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas, relativas às propostas de Protocolo Clínico e de Diretrizes Terapêuticas de que trata o Artigo 1º. § 1º – As sugestões deverão ser encaminhadas para o seguinte endereço eletrônico – [email protected]; § 2º - As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas por: a – Estudos Clínicos de fase 3 – realizados no Brasil ou exterior; b – Meta-análises de Ensaios Clínicos. § 3º - Caso exista necessidade de enviar volumes, desde que para complementar as sugestões encaminhadas para o endereço eletrônico, conforme está previsto no § 1º deste artigo, os mesmos deverão ser enviados para o seguinte endereço: Esplanada dos Ministérios – Bloco “G” – 8º andar – sala 813-C – CEP 70058-900, com a seguinte identificação: Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos – DAF/SCTIE/MS, “TRATAMENTO DA DERMATOPOLIMIOSITE (POLIMIOSITE, DERMATOMIOSITE) – Complementação das Sugestões encaminhadas por e-mail no dia XX/XX/200X”. § 4º - As sugestões deverão ser acompanhadas pelos documentos que as fundamentam, conforme previsto no § 2º, sendo que no caso de publicações estrangeiras, as mesmas deverão ser enviadas na versão original, sem tradução. Art. 3º - Determinar que o Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos – DAF/SCTIE/MS, avalie as proposições apresentadas, elaborando a versão final consolidada do Protocolo Clínico e das Diretrizes Terapêuticas ora submetidos à Consulta Pública, para que, findo o prazo mínimo estabelecido, conforme previsto no Art. 2º, esse seja aprovado e publicado, passando a vigorar em todo o território nacional. Art. 4º - Estabelecer que, durante o período desta Consulta Pública, e, até a publicação da versão final consolidada, as Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios deverão utilizar o Protocolo submetido à Consulta na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos, sendo obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado para o TRATAMENTO DA DERMATOPOLIMIOSITE (POLIMIOSITE, DERMATOMIOSITE), o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme modelo integrante do Protocolo. Art. 5º - Esta Consulta Pública entra em vigor na data da sua publicação. LUIZ CARLOS BUENO DE LIMA Secretário ANEXO PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DERMATOPOLIMIOSITE (POLIMIOSITE, DERMATOMIOSITE) Medicamentos: Azatioprina, Ciclosporina, Imunoglobulina Intravenosa, Metotrexato e Prednisona 1. INTRODUÇÃO As miopatias inflamatórias são um grupo heterogêneo de doenças que caracterizam-se por fraqueza muscular proximal e inflamação não supurativa dos músculo-esqueléticos1-4. São classificadas em: • Polimiosite primária idiopática • Dermatomiosite primária idiopática • Dermatomiosite ou polimiosite associada com neoplasia • Miosite juvenil • Dermatomiosite ou polimiosite associada a outras doenças do colágeno • Miosite por corpo de inclusão • Miosite granulomatosa • Miosite eosinofilica • Miosite vasculítica • Miosite ocular ou orbital • Miosite focal ou nodular • Miosite ossificante A polimiosite diferencia-se da dermatomiosite pela ausência do cometimento cutâneo1-4. Podem estar relacionadas com doenças autoimunes, do sistema conjuntivo e neoplasias (ovários, trato gastrointestinal, pulmão, mama e linfoma não Hodgkin). Os sintomas iniciais variam de gravidade e incluem dificuldade em levantar-se de uma cadeira e subir escadas, progredindo na maioria das vezes de maneira lenta, podendo levar a atrofia muscular, surgimento de contraturas e quadriparesia1,2,4,8. Disfagia, distúrbios cardíacos, sintomas pulmonares e calcificações subcutâneas são manifestações extramusculares das miopatias. A etiologia das miopatias inflamatórias permanece desconhecida, há relatos de associação com antígenos de histocompatibilidade, agentes ambientais (por exemplo vírus e medicamentos) e autoimunidade1,2. A incidência anual da polimiosite e dermatomiosite é estimada entre 1,9 a 7,7 por um milhão3,4. As mulheres são mais afetadas numa proporção aproximadamente de 2:1, havendo um pico bimodal de surgimento da doença entre 5 e 15 anos e de 45 a 64 anos2,5. O curso da doença é variável, pode apresentar período de remissão inicial seguida de um ou mais episódios de recidiva, curso monocíclico (sem recidiva após o tratamento) ou refratária ao tratamento usual2-5. Entre os fatores de mau prognóstico estão idade avançada no início da doença, presença de disfagia, demora no início do tratamento, comprometimento pulmonar ou cardíaco, associação com neoplasia e falhas terapêuticas prévias5-8. 2. CLASSIFICAÇÃO – CID 10 • M33 Dermatopolimiosite 3. DIAGNÓSTICO Os critérios utilizados para o diagnóstico de polimiosite, após a exclusão de outras causas, : 2,4,9 são a) Fraqueza muscular proximal das cinturas pélvica e escapular. b) Evidência de miosite à biópsia muscular: os sinais mais utilizados para evidenciar inflamação muscular: • Necrose de fibras musculares do tipo I e II; • fagocitose de elementos celulares; • degeneração e regeneração de fibras musculares com variação no diâmetro das fibras musculares; • infiltrado linfomonocitário endomisial, perimisial, perivascular ou intersticial. c) Elevação de enzimas musculares séricas: CPK, aldolase, desidrogenase lática (DHL), transaminases (em particular, a TGO). d) Eletromiografia compatível com miopatia: • Potenciais de unidade motora polifásicos, de baixa amplitude e de curta duração; • Fibrilações, mesmo em repouso; • Descargas de formato bizarro, repetitivas. e) Lesões cutâneas características de dermatomiosite: • Heliotropo: coloração eritematoviolácea ao redor dos olhos, acompanhada ou não de edema. • Pápulas de Gotron: pápulas hiperemiadas, planas, descamativas sobre a superfície extensoras das articulações das mãos, cotovelos, joelhos, maléolos. • Sinal de Gotron. Diagnóstico: Dermatomiosite Definitivo Presença dos critérios de 1-4 associado ao 5 Provável Três dos critérios 1-4 mais o critério 5 Possível Dois dos critérios 1-4 acrescido do critério 5 Polimiosite Presença dos critérios de 1-4 Quaisquer três dos critérios 1-4 Dois dos critérios 1-4 Aproximadamente metade dos pacientes com DM e PM possui auto-anticorpos definidos (anti-Jo-1, anti-PL-7, anti-PL-12, anti-EJ, anti-Mi-2) podendo ser classificados como anticorpos miosite específicos (MAS), que apresentam alta especificidade pela DM e PM, e anti-corpos miosite-associados (MAS), que podem ser encontrados em outras doenças auto-imunes2,4,8. Os níveis séricos das enzimas musculares estão elevados em algum momento durante a evolução da doença, sendo a creatinofosfoquinase (CPK) a mais sensível. 4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídos todos os pacientes com diagnóstico de dermatomiosite ou polimiosite (critérios do item 3) que apresentarem pelo menos um dos critérios abaixo: • Necessidade de redução da dose de corticóide em pacientes que desenvolvem complicações relacionadas a este medicamento. • Surgimento de recaída da doença quando começa a redução da dose do corticóide. • Fraqueza muscular rapidamente progressiva. • Ineficácia do tratamento com corticóide em doses altas durante 3 meses. • Insuficiência respiratória. 5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO • Imunossupressão • Gestantes e nutrizes • Doenças hematológicas • Cirrose hepática • Tuberculose • Doença infecciosa 6. CASOS ESPECIAIS Os pacientes com diagnóstico de dermatomiosite juvenil devem ser encaminhados para centro de referência especializado10. 7. TRATAMENTO O tratamento depende da gravidade do acometimento cutâneo e da doença muscular, presença ou ausência de neoplasia e a presença ou ausência de envolvimento multisistêmico3,5,6,12. Entre as medidas gerais podemos citar: • Repouso; • Fotoproteção – evitar exposição à luz solar e prescrever o uso de bloqueador solar; • Prevenção e tratamento da osteoporose nos pacientes em uso de corticoterapia • Fisioterapia motora e exercício físico, conforme a gravidade do fraqueza muscular. O acometimento cutâneo requer além da fotoproteção, a utilização de corticoterapia tópica e ou sistêmica. O uso dos medicamentos anti-maláricos podem ser associados (hidroxicloroquina ou cloroquina)8,9,12. O tratamento da miopatia inflamatória inicia com o uso de corticóide sistêmico baseado na experiência internacional através da publicação de relatos e série de casos12. O uso a longo prazo provoca o surgimento de efeitos adversos em 32% e 41% nos pacientes com polimiosite e dermatomiosite respectivamente, principalmente osteonecrose e fraturas osteoporóticas na coluna vertebral, além de favorecer o surgimento de miopatia relacionada com o uso de corticoterapia3,5,12. Nos casos refratários ao uso de corticoterapia tem sido preconizado o uso de imunossupressores (azatioprina, metotrexate, ciclosporina). O metotrexate também possui relatos e séries de casos mostrando benefício do seu uso isolado na miosite inflamatória12,14,15. Análise retrospectiva de 113 casos consecutivos realizada pelo instituto nacional de saúde dos Estados Unidos demonstrou que o metotrexate pode ser superior ao uso de azatioprina ou corticoterapia em pacientes sem resposta clínica completa após tratamento inicial com um curso de prenisolona5,12. Estudo randomizado comparou ciclosporina com metotrexate em pacientes com diagnóstico de polimiosite/dermatomiosite grave. Ao final de seis meses não houve diferença significativa entre os grupos em relação a resistência muscular e teste funcional, avaliação clínica e global do paciente, nível sérico de CPK e mioglobina13. A azatioprina tem sido utilizada com sucesso terapêutico nas miosites, assim como o corticóide, baseado em relatos e série de casos5,12. A associação de prednisona mais azatioprina foi avaliada em ensaio clínico randomizado comparada com prednisona em 16 pacientes com diagnóstico de miosite inflamatória. Após três meses de tratamento não houve diferença entre os grupos nas variáveis avaliadas (força muscular, CPK e análise histopatológica)16. Estes pacientes foram reavaliados após três anos de seguimento, o grupo tratado com a associação de prednisona e azatioprina utilizou uma dose diária menor de corticóide (P<0,05) e manifestou menor incapacidade funcional (P<0,01) avaliada através da graduação da força muscular17. Estudo randomizado cruzado comparou azatioprina associado com metotrexate administrados por via oral contra metotrexate intravenoso em pacientes com miosite inflamatória refratária. Não foram encontradas diferenças nos níveis séricos de CPK no final do seguimento. Análise por intenção de tratar mostrou uma tendência (P=0,025) a melhora clínica (força muscular e capacidades funcionais) no grupo que utilizou a terapia combinada oral. Nos pacientes refratários ao tratamento com corticóide e imunossupressores tem sido preconizado o uso de imunoglobulina intravenosa18. Este medicamento foi avaliado em ensaio clínico duplo-cego, controlado contra placebo, em 15 pacientes com dermatomiosite resistente ao tratamento com corticóide e imunossupressores. Nos grupo tratado com imunoglobulina houve resposta significativa na avaliação do escore de força muscular (P<0,018) e dos sintomas neuromusculares (P<0,035)19. Em estudo aberto com 35 pacientes com polimiosite refratária ao tratamento com corticoterapia e imunossupressores foi administrado imunoglobulina intravenosa na dose de 1g/kg/dia por dois dias num tempo médio de tratamento de quatro a seis meses. Após seis meses houve uma redução de 50% da dose inicial de corticóide, redução dos níveis de CPK (p<0,01) e da força muscular (P<0,01)20. 7.1. Fármacos 7.1.1 Corticóide • Esquema de administração: Fraqueza muscular severa ou acometimento sistêmico grave, incluindo os pacientes com envolvimento do esôfago, com disfagia importante e risco de aspiração pulmonar, envolvimento pulmonar intersticial e ou miocardite: Administrar pulso de metilprednisolona 1g intravenosa por três dias. Demais situações: Prednisona 1,5 mg/kg dose única ou dividida em 3 doses, com dose máxima de 100mg. • Contra-indicação: hipersensibilidade documentada, infecção viral, doença ulcerosa péptica, alteração de provas de função hepática, infecção do tecido conjuntivo, infecção fúngica cutânea, doença do trato gastrointestinal, tuberculose. 7.1.2 Azatioprina • Esquema de administração: Inicia-se com 50mg/dia em adultos, por via oral aumentando 50 mg semanalmente até a dose total de 2-3 mg/kg/dia. • Contra-indicação: gestação e amamentação. 7.1.3 Ciclosporina • Esquema de administração: 3-4 mg/kg/dia divididos em duas doses até, até dose máxima de 6mg/kg/dia. • Contra-indicação: Imunossupressão (SIDA, Linfoma, etc.), amamentação, insuficiência renal crônica, hipertensão arterial sistêmica, pacientes com neoplasia atual ou no passado, hipersensibilidade á ciclosporina ou aos componentes da sua formulação, infecção aguda, gestação, hiperuricemia, hiperpotassemia, síndrome de malabsorção. 7.1.4 Imunoglobulina Intravenosa • Esquema de administração: 1g/kg/dia por dois dias ou 0,4g/kg/dia por cinco dias, repetidas mensalmente por três meses. • Contra-indicação: Deficiência de imunoglobulina A, insuficiência renal, doença aterosclerótica significativa, história de trombose venosa profunda. 7.1.5 Metotrexato • Esquema de administração: Inicia-se com 7,5 mg/semana por via oral, podendo ser aumentada até 25 mg/semana. • Contra-indicação: Gestação e desejo de engravidar nos 12 meses seguintes após o término da medicação, doenças hematológicas, doença ulcerosa péptica ativa, anemia severa, cirrose hepática, anormalidades hepáticas ou renais significativas, abuso de drogas ou etilismo, doença infecciosa ativa, incapacidade de tomar medicamentos corretamente. 4.2. Benefícios esperados com o tratamento clínico • Controle ou remissão das manifestações clínicas (musculares e extramusculares) da dermatomiosite/polimiosite. • Prevenção da diminuição da função muscular. • Diminuição da miosite. 4.3. Tempo de tratamento • O uso de corticóide deve ser mantido na dose terapêutica por pelo menos 30 dias até a normalização da CPK e da força muscular, então a dose é reduzida em ¼ a cada quatro semanas. • Após ser atingida a dose de 5mg – 10mg/dia o tratamento deve ser mantido por mais 12 meses. • Durante a redução da dose de corticóide observar alterações da CPK e da força muscular. • A associação de medicamento imunossupressor (metotrexate ou azatioprina) deve ser utilizada após a exclusão de outros possíveis diagnósticos (miosite por corpo de inclusão, hipotireoidismo, distrofias musculares, miopatia por corticóide). • Após controle da doença com imunossupressor reduzir a dose do corticóide gradativamente como mencionado acima. • A azatioprina deve ser utilizada nos pacientes refratários ao tratamento com metotrexate, a ciclosporina fica reservada aos pacientes com contra-indicações metotrexate/azatioprina. • A imunoglobulina deve ser utilizada nos pacientes refratários ao tratamento com metotrexato e azatioprina durante três meses. 8. MONITORIZAÇÃO 8.1. Dos medicamentos: 8.1.1. Corticóide: • Monitorização: glicemia de jejum, potássio, colesterol total, triglicerídeos, densitometria óssea e aferição da pressão arterial. Reavaliação anual do perfil lipídico e densitometria semestral enquanto fizer uso do corticóide em dose alta. 8.1.2. Metotrexato: • Devem ser solicitadas provas de função hepática (TGO, TGP, LDH e Bilirrubinas), hemograma, contagem de plaquetas, uréia e creatinina antes do início do tratamento, mensalmente nos primeiros seis meses e, após, a cada dois meses durante seu uso ou conforme necessidade clínica. • A monitorização pode tornar-se mais freqüente nas seguintes situações: Início do tratamento, aumento de dose e em situações que possam aumentar os níveis séricos do metotrexate tais como desidratação, insuficiência renal, adição ou aumento de dose de outras medicações. De acordo com a presença de efeitos adversos, recomenda-se: • Hepatotoxicidade: Os pacientes devem ser submetidos à biópsia hepática quando apresentarem alteração persistente das enzimas hepáticas (mais de dois meses) na vigência do uso do metotrexate ou após a sua suspensão. O risco de complicações da biópsia hepática é estimado em 1,5 por 1000 procedimentos. Pacientes com fibrose de moderada a grave ou cirrose ao diagnóstico histopatológico devem suspender o uso de metotrexato. • As dosagens de enzimas hepáticas devem ser feitas uma semana após a ingesta da última dose do metotrexate. Se houver elevação de duas vezes o valor do limite superior de referência, o medicamento deve ser suspenso por duas semanas e então reavaliado com nova aferição de enzimas hepáticas. • A associação de ácido fólico (5mg/dia) pode minimizar os efeitos adversos. • Diminuição da contagem de leucócitos ou de plaquetas necessita redução da dose do metotrexate. Leucopenia (<3.500/mm3) ou Trombocitopenia (< 100.000/mm3) indicam interrupção do tratamento. Considerar administração imediata de ácido folínico (20mg). • Deve-se diminuir a dosagem se houver o surgimento de úlceras orais ou estomatite com acometimento leve a moderado. A presença de lesões graves devem ser tratadas com a suspensão do medicamento. • Tosse ou dispnéia devem ser avaliados com Rx de Tórax e testes de função pulmonar. • Sintomas como náuseas e vômitos respondem a redução da dose. Pode ser utilizado antiemético ou ingerir com as refeições para tentar diminuir estes sintomas. • As causas mais comuns de toxicidade aguda do metotrexate são a insuficiência renal aguda e a administração concomitante de sulfametoxazol-trimetoprim. • A adição de qualquer medicamento ao tratamento de pacientes em uso de metotrexato deve ser avaliado quanto a potenciais interações medicamentosas. 8.1.3. Azatioprina: • Monitorização: hemograma e plaquetas semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente no segundo e terceiro meses e, após, mensalmente ou se mudança nas doses. Também deve ser realizado controle de testes de função hepática (ALT, AST, Gama GT e bilirrubinas), na mesma periodicidade dos hemogramas nos primeiros seis meses e depois trimestralmente. 8.1.4. Imunoglobulina Intravenosa • Indicada somente nos casos refratários – pacientes que utilizaram corticóide e imunussupressores (metotrexate e azatioprina) sem melhora clínica/laboratorial. • Pré-medicação com paracetamol 750mg ou difenidramina 25mg podem diminuir o risco de desenvolvimento de sintomas flu-like. 8.1.5. Ciclosporina: • Deve ter sua dose ajustada conforme seus níveis séricos e avaliados regularmente. • Monitorização da pressão arterial sistêmica e função renal (creatinina) antes do início do tratamento e repetidas a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, após, mensalmente se o paciente estiver clinicamente estável. • Se houver o desenvolvimento de hipertensão, deve ser realizada redução de 25 a 50% da dose de ciclosporina; persistindo hipertensão após esta redução o tratamento deve ser descontinuado. 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Faria AC, Andrade LEC. Miopatias inflamatórias idiopáticas – Histórico e epidemiologia. Cibersaúde. 2. Pernami RA. Dermatopolimiosistes. Cibersaúde. 3. Briemberg HR, Amato AA. Dermatomyositis and Polymiositis. Current Treatment Options in Neurology 2003;5:349-56. 4. Koler RA, Montemarano A. Dermatomyositis. American Family Physician 2001;64(9):1565-72. 5. Choy EHS, Isenberg DA. Treatment of dermatomyositis and polymiositis. Rheumatology 2002;41:7-13. 6. Villalba L, Adams EM. Update on therapy for refractory dermatomyositis and polymiositis. Current opinion in Rheumatology 1996;8:544-551. 7. Mastaglia FL, Zilko PJ. Inflammatory myopathies: how to treat the difficult cases. Journal of clinical neuroscience 2003;10(1):99-101. 8. Kovac SO, Kovacs SC. Dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1998;39:899-920. 9. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, Goltz RW, et al. Guidelines of care for dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1996;34:824-9. 10. Chari G, Laude TA. Juvenile Dermatomyositis: A review. Int. Pediatr. 2000;15(1):21-25. 11. Villalba L, Hicks JE, Adams EM, Sherman JB, Gourley MF, Leff RL, et al. treatment of refractory myositis. Arthritis and & rheumatism 1998; 41(3):392-399. 12. Miller MC. Treatment o adult dermatomyositis and polymiositis. UptoDate. 13. Vencovsky J, Jarosová K, Machácek S, Studynková J, Kafková J, Bartunková J, et al. Cyclosporine A versus methotrexate in the treatment of polymiositis and dermatomyositis. Scand J Rheumatol 2000;29:95-102. 14. Zieglschmid-Adams Me, Pandya A, Cohen S, Sontheimer RD. The value of methotrexate in dermatomyositis. J Am Acad of Dermatol 1998;38(1). 15. Kasteler JS, Callen JP. Low-dose methotrexate administered weekly is na effective corticosteroid-sparing agent for the treatment of the cutaneous manifestations of dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1997;36:67-71. 16. Bunch TW, Worthington JW, Combs JJ, Ilstrup DM, Engel AG. Azathioprine wiht prednisone for polymiositis. Annals of Internal Medicine 1980;92:365-69. 17. Bunch TW. Prednisone and azathioprine for polymiositis. Arthritis and Rheumatism 1981;24(1):45-48. 18. Dalakas MC. Controlled studies with high-dose intravenous immunoglobulin in the treatment of dermatomyositis, inclusion body myositis and polymyositis. Neurology 1998;51(Suppl 5):S37-S45. 19. Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, Soueidan As, STein D, Otero C, et al. A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin insusions as treatment for dermatomyositis. NEJM 1993;329:1993-2000. 20. Cherin P, Pelletier S, Teixeira A, Laforet P, Generau T, Simon A, et al. Results and Longterm followup of intravenous immunoglobulin infusions in chronic, refractory polymiositis. Arthrits & Rheumatism 2002;46(2):467-474. 21. Dalakas MC, Hohlfeld. Polymiositis and dermatomyositis. The Lancet 2003;362:971-982. 22. USP DI 2001 Information for the Health Care Professional 21ed. Englewood. Micromedex Inc. 2001.v.1. 23. PDR - Physicians´Desk Reference. 55th edition , Medical Economics Company. 2001. 24. DRUG FACTS AND COMPARISONS, 2002. 56ED. ST. LOIUS. FACTS AND COMPARISONS, 2002. TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO AZATIOPRINA, CICLOSPORINA, IMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA E METOTREXATO Eu _____________________________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos azatioprina, ciclosporina, imunoglobulina intravenosa e metotrexato indicados para o tratamento da dermatopolimiosite Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim, comprometendo-me a devolvê-lo(s) caso o tratamento seja interrompido. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico _________________________________________________(nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis. Assim declaro que: Fui claramente informado de que os medicamentos que passo a receber podem trazer os seguintes benefícios ao paciente portador de dermatopolimiosite: • controle ou remissão das manifestações clínicas (musculares e extramusculares) da dermatomiosite/polimiosite; • prevenção da diminuição da função muscular; • diminuição da miosite. Fui também claramente informado a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contraindicações e riscos: • medicações classificadas na gestação como fator de risco C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos): ciclosporina, imunoglobulina. • medicação classificada na gestação como fator de risco D (há evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos): azatioprina. • medicação classificada na gestação como fator de risco X (seu uso é contra-indicado em gestantes ou em mulheres planejando engravidar): metotrexate • contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos; • risco de ocorrência dos seguintes efeitos colaterais: - azatioprina: principais efeitos tóxicos incluem o sistema hematológico e gastrointestinal. Hematológicos: anemia, diminuição das células brancas, vermelhas e plaquetas do sangue. Gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal, fezes com sangue, toxicidade para o fígado. Diversos: febre, calafrios, diminuição de apetite, vermelhidão de pele, perda de cabelo, aftas, dores articulares, retinopatia, falta de ar, pressão baixa e reações de hipersensibilidade. - ciclosporina: principais reações adversas incluem disfunção renal, tremores, aumento da quantidade de pêlos no corpo, pressão alta, hipertrofia gengival, aumento do colesterol e triglicerídeos. Cardiovasculares: formigamentos, dor no peito, infarto do miocardio, batimentos rápidos do coração. Neurológicos: convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça. Dermatológicos: unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas. Gastrointestinais: náuseas, vômitos, perda de apetite, gastrite, úlcera péptica, soluços, inflamação na boca, dificuldade para engolir, hemorragias, inflamação do pâncreas, prisão de ventre, desconforto abdominal. Hematopoéticos: síndrome hemolítico-urêmica, diminuição das células brancas do sangue, linfoma; Diversos: calorões, hipercalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, toxicidade para os músculos, disfunção respiratória, sensibilidade aumentada a temperatura e reações alérgicas, toxicidade renal e hepática, ginecomastia. - Imunoglobulina intravenosa: reações sistêmicas são bastante raras. As mais comuns incluem dor de cabeça, calafrios e febre. Reações no local de aplicação da injeção e incluem dor, coceira e vermelhidão. Diversos: aumento de creatinina e uréia no sangue, seguido de oligúria e anúria, insuficiência renal aguda, necrose tubular aguda, nefropatia tubular proximal, nefrose osmótica. - metotrexate: pode causar ulceração gastrointestinal com ou sem sangramento e perfuração, enterite, diminuição no número de glóbulos brancos no sangue, infecções bacterianas, infecção generalizada, diminuição no número de plaquetas, vasculite cutânea, aumento da sensibilidade da pele aos raios ultravioleta, feridas na boca, gengivite, inflamação na garganta, acne, perda do apetite, náusea, palidez, erupção cutânea, coceira e vômitos.. Mais raramente e dependendo da dose utilizada podem ocorrer problemas no sistema nervoso central, leucoencefalopatia, desmielinização, meningite química, toxicidade ao fígado, pericardite, pneumonite, fibrose pulmonar e pneumonia. Também raramente, mas sem depender da quantidade utilizada, podem ocorrer cansaço associado a formação de bolhas e com perda de regiões da pele e de mucosas (Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica), dermatite exfoliativa, necrose da pele e eritema multiforme. Pode facilitar o estabelecimento ou agravar infecções virais, fúngicas e bacterianas. Deve ser evitado, se possível, em pacientes com insuficiência renal, ascite, derrame pleural e retocolite ulcerativa. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu trata¬mento desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico. O meu tratamento constará dos seguintes medicamentos: - azatioprina - ciclosporina - imunoglobulina - metotrexato Paciente: Documento de identidade: Sexo: Masculino ( ) Idade: Feminino ( ) Endereço: Cidade: CEP: Telefone: ( ) Responsável legal (quando for o caso): Documento de identidade do responsável legal: Assinatura do paciente ou do responsável legal Médico Responsável: Endereço: Cidade: CRM: CEP: Assinatura e carimbo do médico UF: Telefone: ( ) Data Observações: 1 - O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento. 2 - Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao paciente.
