Diante de uma proporção real dos Incidentes com Múltiplas

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
MARIA APARECIDA INOCÊNCIO DE ARAÚJO GABINIO
A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NA INCIDÊNCIA COM
MÚLTIPLAS VÍTIMAS REALIZADO POR ENFERMEIROS
João Pessoa
2016
3
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
MARIA APARECIDA INOCÊNCIO DE ARAÚJO GABINIO
Orientador: Profª Ms. Shirley Antas de Lima
Trabalho apresentado como requisito
para conclusão do curso de mestrado
profissionalizante em terapia intensiva.
João Pessoa
2016
4
A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NA INCIDÊNCIA COM
MÚLTIPLAS VÍTIMAS REALIZADO POR ENFERMEIROS
O referido artigo tem como objetivo mostrar a importância do atendimento de
emergência em incidentes com múltiplas vítimas que são aqueles que produzem
mais de cinco vítimas graves, apresentando desequilíbrio entre os recursos
disponíveis e a demanda, mas que podem ter suas necessidades supridas mediante
concretização de protocolos. Diante desse fato percebe-se a importância do
conhecimento teórico-prático dos profissionais, sendo a experiência fundamental na
área de pré-hospitalar, pois o tipo de atendimento não admite falhas, as vítimas
envolvidas devem ser assistidas por profissionais competentes e capacitados, onde
um erro pode influenciar diretamente na vida do acidentado. Portanto, tornam-se
necessários treinamentos constantes e as contínuas especializações.
Palavras-chaves: enfermagem em emergência; múltiplas vítimas; pré-hospitalar.
THE IMPORTANCE OF PRE-HOSPITAL CARE IN THE IMPLICATION WITH
MULTIPLE VICTIMS HELD FOR NURSES
The present article aims at showing the importance of emergency assistance in
incidents with multiple victims, which are those resulting in more than five seriously
injured victims, presenting imbalance between available resources and demand, but
whose needs can be satisfied by consolidating protocols. Given this situation, it is
noticeable the importance of the professionals’ theoretical and practical knowledge,
and their experience is crucial in pre-hospital care, since this type of assistance does
not admit mistakes. The victims involved in the incident should be assisted by
competent and fully qualified professionals, once an error can directly influence the
life of the injured person. Thus, constant training and continuing education are
necessary.
Keywords: emergency nursing; multiple victims; pre-hospital care.
1 INTRODUÇÃO
O acidente é caracterizado por uma transferência de energia de um ou mais
objetos para a vítima, de modo a causar danos para o mesmo, sendo capazes de
provocar agravos à saúde, e responsável por lesões das mais diferentes gravidades.
Dentre as suas causalidades destacam-se os diversos traumas, quedas e acidentes
de trânsito, sendo esses últimos, alvo de grande preocupação no Brasil e no mundo,
pelo elevado número de vítimas jovens que atingem e pelos impactos sociais,
econômicos e pessoais que provocam. No Brasil, as causas externas representam a
terceira causa de morte, sendo que nas duas últimas décadas, os acidentes de
5
trânsito foram a principal razão das mortes, somente sendo superado pelos
homicídios¹.
Diante do panorama brasileiro apresentado anteriormente, institui-se como
um dos principais problemas de saúde pública no país desde o final da década de
setenta1. Integrando essa problemática, encontram-se os Incidentes com Múltiplas
Vítimas (IMV), que são aqueles que produzem mais de cinco vítimas graves,
apresentando desequilíbrio entre os recursos disponíveis e a demanda, mas que
podem ter suas necessidades supridas mediante concretização de protocolos. São,
portanto, eventos complexos, que exigem a somatória de forças para a edificação de
um atendimento sanitário eficaz. Dessa maneira o Atendimento Pré-hospitalar (APH)
visa atender ao paciente de maneira sistematizada e prática, implicando assim, a
necessidade de uma equipe multidisciplinar que promova um rápido atendimento e
transporte a um centro de atendimento a saúde2.
Desde então, o enfermeiro é participante ativo da equipe de APH e assume,
junto com a equipe, a responsabilidade pela assistência prestada às vítimas graves
sob risco de morte, participando também da previsão de necessidades da vítima,
define prioridades, inicia intervenções necessárias com o intuito de estabilizar a
vítima, reavaliando-a a cada minuto durante o transporte para o tratamento
definitivo3.
Diante do atendimento de APH, são realizados alguns protocolos de triagem
que dispõem sobre a prioridade no atendimento e têm sido aplicados em situações
de desastres. No Brasil um dos mais utilizados é a técnica de S.T.A.R.T., abreviação
de (Triagem Simples e Rápido Tratamento) que é aplicado em cenas de desastre.
Esse processo deve ser utilizado quando os recursos de pessoal e de material forem
insuficientes frente a um acidente, onde se avalia as condições fisiológicas do
paciente em três fatores: respiração, circulação sanguínea e nível de consciência 4.
Diante da problemática apresentada sobre IMV se levanta o seguinte
questionamento: Quais as formas que podem ser utilizadas para melhor atender as
vítimas envolvidas em cenas de desastre? Uma vez que, permitam aos profissionais
em atendimento obter uma melhor assistência, individual e coletiva, das vítimas
atingidas por acidentes e/ou desastres.
6
O
presente
estudo
tem
como
objetivo
mostrar
a importância do atendimento pré-hospitalar realizado por enfermeiros nas
emergências envolvendo incidências com múltiplas vítimas.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NA INCIDÊNCIA DE DESASTRES
Considera-se que os desastres produzem grandes danos, perda de vidas e
desequilíbrio. Incluem-se ocorrências que são resultados de fenômenos naturais e
de fenômenos originados pelo homem, nos quais condições normais de existência
são interrompidas e o nível de impacto supera a capacidade da comunidade
afetada5.
Cada tipo de desastre, por suas características próprias, tende a provocar um
determinado padrão de traumatismo. Nos desastres aéreos, abundam grandes
queimados e politraumatizados e os desastres rodoviários provocam grandes
mutilações, resultando perda total ou parcial dos membros, diante destes fatores é
importante que o enfermeiro tenha uma visão ampla dos tipos de desastre e
possíveis traumas que as vítimas possam vir a apresentar, para uma melhor
organização e provisão de materiais necessários à prestação da assistência 5.
No enfrentamento de desastres, o campo da enfermagem representa um
contingente significativo dos recursos humanos disponibilizados pelos sistemas de
serviço de saúde, estando a enfermagem representada em todos os níveis de
assistência, formando uma equipe de linha de frente da resposta de saúde pública. A
enfermagem encontra-se ainda entre as categorias profissionais que dão o inicio a
esse processo de atendimento inicial. Portanto, a resposta aos desastres requer da
equipe de enfermagem um preparo específico, que para isso foram identificadas
competências essenciais para enfermeiros no preparo para o atendimento de
emergência e desastres e um referencial do Conselho Internacional de Enfermeiros
acerca de competências da enfermagem em desastres, visto que essas referências
não apenas garantem um melhor enfretamento dos desastres, mas também
encorajam o desenvolvimento de competências para os enfermeiros nas áreas
afins6.
7
2.2 MÉTODO START NA INCIDÊNCIA COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS
Os incidentes com múltiplas vítimas são situações em que há um
desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, porém, com os
recursos locais se consegue manter um padrão de atendimento adequado e definido
como eventos súbitos com mais de cinco vítimas. Todavia, o Atendimento Préhospitalar visa a atender o paciente de maneira sistematizada e prática, implicando
assim, a necessidade de uma equipe multidisciplinar que promova um rápido
atendimento e transporte a um centro de atendimento à saúde7.
O IMV, possui uma classificação por níveis, sendo: Nível 1, entre 5 e 10
vítimas; Nível 2, entre 11 e 20 vítimas; e Desastres, número de vítimas superior a 21.
Na triagem de vítimas decorrentes de múltiplas casualidades deve-se utilizar,
sempre que possível, o Cartão de Triagem de Vítimas, conforme já o fazem as
organizações de APH nos mais diversos países do mundo, o Sistema START
(Simple Triage and Rapid Treatment) de triagem rápida de múltiplas causalidades,
utilizado principalmente em Medicina de Catástrofe. Portanto, o processo de triagem
é usado para salvar o maior número de vítimas possível, escolhendo aquelas que
apresentam maiores possibilidades de sobrevivência, onde o primeiro a chegar na
cena deve dedicar-se à seleção das vítimas, enquanto chegam as unidades de
apoio5.
“O problema torna-se mais complexo quando há múltiplas vítimas
traumatizadas. Esses eventos súbitos se caracterizam pelo
envolvimento de mais de cinco vítimas e levam a um desequilíbrio
entre os recursos médicos disponíveis e a capacidade de
atendimento médico. Pode-se, entretanto, manter o padrão de
atendimento adequado com os próprios recursos locais. Nesses
casos, há necessidade de uma sistematização de atendimento por
uma equipe multiprofissional que atenda prioritariamente os
pacientes com maior risco de morte” 7.
A triagem é um termo dado ao reconhecimento da situação e seleção das
vítimas por prioridades na cena da emergência. É uma palavra de origem francesa
que significa “pegar, selecionar ou escolher”. Corresponde ao processo utilizado em
situações onde a emergência ultrapassa a capacidade de resposta da equipe de
socorro e para alocar recursos e hierarquizar o atendimento de vítimas de acordo
com um sistema de prioridades, de forma a possibilitar o atendimento e o transporte
rápido do maior número possível de vítimas8.
8
Para a triagem diante da IMV foi define o método de S.T.A.R.T: Triagem
Simples e Tratamento Rápido, bem como os critérios de avaliação, características e
técnicas utilizadas nas vítimas com múltiplos traumas8.
O START é o método de triagem mais utilizado ao redor do mundo, por ser um
método simples, rápido e sistematizado que se baseia na capacidade de andar,
avaliação da respiração, circulação e nível de consciência. Utilizando-se esses
parâmetros, as vítimas são divididas em quatro prioridades de atendimento,
representadas através das cores vermelha, amarela, verde e preta. No Brasil, o
Ministério da Saúde recomendou a mudança da classificação da cor preta para a cor
cinza por questões que envolvem problemas raciais. O método START, no entanto,
utiliza-se originalmente da cor preta9.
De acordo com o método START, a avaliação das vítimas dá-se na seguinte
ordem9.

Vermelho - Prioridade 1
Corresponde aos feridos graves com lesões severas, em situações de riscos
iminentes, cujas probabilidades de sobreviver dependem de cuidados imediatos,
pela equipe experiente, em local adequado (pacientes de alto risco).
● Amarela – Prioridade 2
Diz respeito aos feridos com lesões graves, mas, que por não estarem em
situação de risco iminente, têm menor prioridade que os pacientes de alto risco, já
que sua sobrevivência independe de cuidados imediatos.
● Preta – Prioridade 3
Corresponde aos pacientes terminais, com lesões de extrema gravidade e
cujos prognósticos são tão sombrios, que, mesmo atendidos imediatamente por
equipe médica experiente, irão falecer.
● Verde – Prioridade 4
Corresponde aos pacientes com lesões leves e baixo nível de risco, os quais,
atendidos rapidamente, no setor específico (feridos leves), podem ser liberados e
referenciados para controle ambulatorial.
Após a triagem inicial, onde as vítimas são identificadas e classificadas pelo
sistema de cores (recebendo cartões coloridos ou pulseiras de identificação), elas
são transferidas para uma área também dividida por cores onde se espera encontrar
as lesões condizentes com a classificação inicial, tendo as cores os seguintes
significados9:
9
Área destinada a vítimas com Cartão Vermelho: são pacientes com que
apresentam: Choque; Apor inalação; Amputações; Lesões arteriais; Hemorragia
severa; Lesões por inalação; Queimadura em face; Lesão de face e olhos; lesões
intra-abdominais; Insuficiência Respiratória; Pneumotórax Hipertensivo; Lesões
extensas de partes moles; Queimaduras de 2º grau e maior que 20% a 40%, ou de
3º grau maior que a 30%.
● Área destinada às vítimas com Cartão Amarelo: são os pacientes com:
Fraturas; TCE leve, moderado; Queimaduras menores; Traumatismos
abdominais e torácicos; Ferimentos com sangramento que necessitam
suturas.
● Área destinada às vítimas com Cartão Verde: são os pacientes com:
contusões; hematomas; escoriações; pequenos ferimentos.
● Área destinada às vítimas com Cartão Preto: são os pacientes: em óbito;
múltiplos traumas graves; queimaduras de 2 e 3 grau extensas.
Ainda sobre o S.T.A.R.T, abordar-se-á a técnica dos três pontos a serem
avaliados durante a triagem, são eles:8
1 – Respiração: NÃO - Se não respira, mesmo após abrir as vias aéreas, é
considerada vítima sem prioridade (cor preta). SIM - se, após abertura de vias
aéreas, a vítima voltar a respirar esta é considerada de primeira prioridade (cor
vermelha). Se a respiração apresenta-se de forma espontânea e igual ou superior a
30 rpm é também considerada vítima de primeira prioridade (cor vermelha). Menor
que 30 rpm, avalie a perfusão.
2 – Perfusão: A perfusão é avaliada por meio do enchimento capilar. Se for
superior a 2 segundos, significa uma perfusão inadequada (em caso de iluminação
reduzida, o socorrista deverá avaliar o pulso que caso esteja ausente, indica uma PA
sistólica abaixo de 80mmHg). Controle hemorragias se houver e Campos AL
Atendimento de emergência a vítimas de acidentes e catástrofes considere a vítima
em primeira prioridade (cor vermelha). Se o enchimento capilar for de até 2
segundos, avalie o status neurológico. Alguns sistemas de emergência médica
adotam a observação do pulso carotídeo, classificando-o em forte (avaliar status
neurológico) ou fraco (cor vermelha), em substituição à perfusão.
10
3 – Status Neurológico: Avalie se a vítima é capaz de cumprir ordens
verbais simples. NÃO - não cumpre ordens simples, considere vítima de primeira
prioridade (cor vermelha). SIM - cumpre ordens simples, considere como vítima de
segunda prioridade (cor amarela).
Figura 1 - Fluxograma de S.T.A.R.T
Fonte: http://www.cfap.cbmerj.rj.gov.br/
Em situações de IMV, o tempo decorrido e a assistência prestada entre o
acidente e a admissão hospitalar são considerados fatores relevantes para reduzir a
morbimortalidade das vítimas. A primeira hora, conhecida também como “a hora de
ouro” (golden hour) após a ocorrência de uma lesão traumática, é considerada o
tempo crítico para a implementação do tratamento que modificará o prognóstico 3.
Em circunstâncias especiais como essas, há a necessidade de promover uma
organização dos dispositivos do Sistema de Comando ao Atendimento e do hospital
de referência para que os pacientes recebam tratamento rápido, eficaz e
coordenado, pois a maioria das mortes por trauma ocorre na cena ou na primeira
hora do trauma; no entanto, 76% dessas poderiam ser evitadas7. As principais
causas de mortes são: obstrução de vias aéreas, choque hemorrágico, pneumotórax
11
hipertensivo, tamponamento cardíaco e associação das lesões iniciais com trauma
craniano, abdominal ou esquelético, portanto o atendimento pré- hospitalar ágil e de
qualidade torna-se, então, parte muito importante na garantia7.
3 METODOLOGIA
Trata-se de estudo de abordagem qualitativa, para a identificação de
produções sobre o tema: A importância do atendimento pré-hospitalar na incidência
com múltiplas vitimas realizado por enfermeiros.
Adotou-se a revisão integrativa da literatura, uma vez que ela contribui para o
processo de sistematização e análise dos resultados, visando à compreensão de
determinado tema, a partir de outros estudos independentes.
O referido artigo foi desenvolvido através de uma pesquisa exploratória
descritiva, com uma abordagem bibliográfica integrativa, sendo desenvolvida com
base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e arquivos
científicos. Para tanto, a elaboração da mesma será realizada a partir de consultas
feitas em sites científicos referentes ao tema abordado10.
A pesquisa exploratória é a que acontece na fase preliminar antes do
planejamento formal do trabalho. A pesquisa descritiva é definida como sendo a que
observa, registra, analisa, classifica e interpreta os fatos, sem que o pesquisador
lhes faça qualquer interferência. Assim, o pesquisador estuda os fenômenos do
mundo físico e humano, mas não os manipula11.
A pesquisa do tipo integrativa tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados
de pesquisa sobre um delimitado tema, de maneira sistemática e ordenada, sendo
um instrumento para o aprofundamento do conhecimento a respeito do tema
investigado, permitindo a síntese de múltiplos estudos publicados e conclusões
gerais a respeito de uma particular área de estudo12.
Para operacionalizar essa revisão, foram utilizadas as seguintes etapas:
estabelecimento do objetivo da revisão integrativa, estabelecimento dos critérios
para seleção da amostra, definição das informações a serem extraídas dos artigos
selecionados, análise, apresentação e discussão dos resultados. Permeando todas
as fases, tem-se12:
12

Primeira Fase – corresponde à identificação do tema ou questão da
pesquisa;

Segunda Fase – refere-se à pesquisa da literatura correspondente ou
amostragem;

Terceira Fase - envolve a definição das informações a serem extraídas dos
estudos selecionados;

Quarta Fase - diz respeito à avaliação dos estudos selecionados;

Quinta Fase – serão interpretados os resultados e na sexta tem-se a
conformação do estudo por meio da apresentação dos resultados da
pesquisa.
A estratégia de identificação e seleção dos estudos foi a busca de
publicações indexadas na base de dados do SciELO (Scientific Electronic Library
Online), Bvs (Biblioteca Virtual em Saúde), LILACS (Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde) e MEDLINE – Literatura Internacional em Ciências
da Saúde, e outras fontes como, protocolos, dissertações e teses de doutorado,
entre os anos 2009 e 2015.
Foram adotados os seguintes critérios para seleção dos estudos: todas as
categorias de artigo (original, revisão de literatura, reflexão, atualização, relato de
experiência, protocolos, etc.); estudos com resumos e textos completos disponíveis
para análise; publicados em português, entre os anos 2009 e 2015, e que
contivessem em seus títulos e/ou resumos os seguintes descritores em ciências da
saúde (DeCS): enfermagem em emergência; múltiplas vítimas; pré-hospitalar.
O
critério de exclusão utilizado foram artigos que não atendessem os critérios de
inclusão mencionados.
Durante a pesquisa foram encontrados 65 artigos, que através dos critérios de
inclusão destacaram-se apenas 10 deles, os quais responderam ao objetivo
proposto por este estudo, no que diz respeito à importância do atendimento préhospitalar nas emergências com múltiplas vitimas realizado por enfermeiros.
Para a organização e tabulação dos dados, as pesquisadoras elaboraram
instrumento de coleta de dados contendo: título, periódico, ano de publicação,
categoria do estudo, natureza do estudo. Segundo os critérios de inclusão, 10
estudos foram selecionados para análise, os quais são referenciados no presente
texto.
13
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Diante da construção do artigo foram encontrados estudos considerados
relevantes para a pesquisa, no que diz respeito à importância do atendimento préhospitalar nas emergências com múltiplas vitimas realizados por enfermeiros. Assim
sendo, os artigos utilizados no referente estudo apresentaram as seguintes
distribuições em porcentagem, como mostra a Tabela 1, sendo que nos anos de
2012 e 2015 houve um número maior de estudos voltados à temática do referente
artigo.
Tabela 1 – Distribuição dos artigos por ano
Ano
Quantidade
%
2015
3
30%
2014
1
10%
2013
2
20%
2012
3
30%
2009
1
10%
Fonte: Pesquisa própria
Os estudos utilizados na referente pesquisa estão apresentados no Quadro I,
onde foram organizados de acordo com o ano, título, periódico, tipo de estudo, autor
e objetivo, facilitando uma maior compreensão dos artigos utilizados na discussão e
análise dos resuldados. Para realizar a discussão e análise dos dados foi realizada
uma categorização, onde foram elencados os principais pontos abordados na
pesquisa.
14
4.1 APRESENTAÇÕES DOS ARTIGOS INCLUÍDOS NA PESQUISA
Quadro 1 – Produção científica abordando a importância dos protocolos de emergência utilizados em situações de grande
proporção, envolvendo IMV
Nº
Ano
Título
Periódico
Tipo de Estudo
Autor
Objetivo do Estudo
Pesquisa descritiva,
exploratória
com
abordagem
quantitativa
Charllub Y
C P, Matos
GSS,
G,
Costa
JS,
Moreira RL,
Medeiros F
Avaliar o conhecimento dos
estudantes
de
enfermagem
acerca das práticas assistenciais
voltadas
ao
paciente
politraumatizado
2015
Politraumatismo:
Rev enferm
conhecimento
dos UFPE on line.
estudantes
de
enfermagem acerca das
práticas assistenciais
2
2015
Características
da Rev
equipe de atendimento Enferm.
pré-hospitalar no interior
do Rio Grande do Sul
3
2015
Atendimento
de
Emergência Realizado
por Profissionais de
Enfermagem, Médico,
Bombeiros e Demais
Profissionais Treinados
a Vitimas de Acidentes
e Catástrofes
4
2014
Vulnerabilidade
a Rev.Ciência, Ensaio reflexivo com Bandeira
desastres
naturais: Cuidado
e revisão teórica.
AC, Marin
implicações
para
a Saúde
SM,
Witt
enfermagem
RR.
1
Revista
Medicina
Saúde
Brasília
Min Estudo exploratório,
descritivo,
com
abordagem
quantitativa
Carreno
I, Caracterizar
a
equipe
de
Veleada,
atendimento pré-hospitalar no
CN,
interior do Rio Grande do Sul
Moreschi C
de Estudo
descritivo, Campos,
e exploratório, baseado A.L.
de na
pesquisa
bibliográfica
Promover Os primeiros socorros
a vítimas de traumas, acidentes e
catástrofes,
Realizado
por
Profissionais de Enfermagem,
Médico, Bombeiros e Demais
Profissionais Treinados
Apresentar uma reflexão sobre
as
implicações
para
a
enfermagem, baseada nos tipos
de vulnerabilidade.
13
5
2013
Competências
do Dissertação
enfermeiro
no de Mestrado
atendimento hospitalar
em
situação
de
desastres
Estudo
qualitativo,
caráter exploratório e
descritivo.
Identificar quais as competências
do enfermeiro no atendimento
hospitalar em situações de
desastre.
6
2013
Situação de desastre: Rev.
atuação da equipe de
SOBECC,
Enfermagem
em
cirurgias emergenciais
Este
estudo
caracteriza-se como
uma
pesquisa
descritiva,
etrospectiva,
realizada por meio de
revisão narrativa da
literatura,
com
análise quantitativa
das publicações.
Silva
MA, Descrever
a
atuação
do
Carvalho R. enfermeiro frente ao paciente a
ser submetido à cirurgia de
emergência, em situação de
desastre,
segundo
recomendações da literatura.
7
2012
Atendimento
pré- Rev.
Col. Estudo retrospectivo
hospitalar à múltiplas Bras. Cir.
vítimas com trauma
simulado
Simões RL,
Duarte Neto
C,
Maciel
GSB,
Furtado TP,
Paulo DNS.
Analisar
a
qualidade
do
atendimento
pré-hospitalar
realizado pelas agências em
Vitória-ES
8
2012
A formação acadêmica
de enfermagem e os
incidentes com múltiplas
vítimas:
revisão
integrativa
Salvador
PTCO,
Dantas
RAN,
Dantas DV,
Torres, GV
Refletir acerca dos saberes,
competências e habilidades que
devem ser fomentados durante a
formação
acadêmica
de
enfermagem para uma atuação
profissional eficaz perante um
incidente com múltiplas vítimas
(IMV)
Revista
da
Escola
de
Enfermagem
da USP
Revisão
integrativa
da literatura acerca
da formação dos
acadêmicos
de
enfermagem
para
atuarem frente a um
IMV.
14
9
2012
Atuação do enfermeiro Rev.
Min. Revisão bibliográfica Adão RDS, Descrever
as
ações
do
no atendimento pré- Enferm.;
qualitativa
Santos M.R enfermeiro em unidade básica e
hospitalar móvel
avançada de saúde no APH
móvel, por meio de revisão
de literatura nacional científica.
10
2009
Atendimento
pré- Rev enferm Estudo
qualitativo, Duarte,
hospitalar: percepção de UFPE on line. com
enfoque BRA, et al
docentes
de
fenomenológico
enfermagem diante do
atendimento
com
múltiplas vítimas
Conhecer a percepção dos
enfermeiros
diante
do
atendimento pré-hospitalar a
múltiplas vítimas..
FONTE: Distribuição dos estudos publicados acerca do apoio emergencial a pacientes envolvidos em acidentes com múltiplas
vitimas no serviço pré-hospitalar,
15
4.2 GRÁFICO CORRESPONDE AO ANO DE PUBLICAÇÃO DOS ARTIGOS
INSERIDOS NA PESQUISA
Gráfico 1 – Distribuição dos estudos por ano de publicação
1; 2009
3; 2015
2; 2012
1; 2014
3; 2013
Fonte: Dados empíricos da pesquisa 2016 – PB. Brasil.
4.4 ENFRENTAMENTOS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM SITUAÇÕES DE
DESASTRES
Os desastres são considerados o resultado de eventos adversos, naturais ou
provocados pelo homem, sobre um ecossistema vulnerável, causando danos
humanos, materiais e ambientais e consequentemente prejuízos econômicos e
sociais. A intensidade de um desastre depende da interação em ter a magnitude do
evento adverso e a vulnerabilidade onde ele ocorre4.
Atentados terroristas, tsunamis, furacões e outras ameaças afetam cidades
inteiras, países e continentes. Estas intempéries têm sido cada vez mais frequentes
nas últimas décadas. Diante de tais situações, o grande desafio da enfermagem na
atual conjuntura é atuar com eficiência em situações de desastre. Um aspecto
importante no desempenho da função do enfermeiro que se vê frente às vítimas em
emergências é o preparo do hospital para atender estas situações13.
Cada tipo de desastre, por suas características próprias, tende a provocar um
determinado padrão de traumatismo. Nos desastres aéreos, abundam grandes
16
queimados e politraumatizados e os desastres ferroviários provocam grandes
mutilações, com a perda total ou parcial dos membros. É importante que o
enfermeiro tenha uma visão ampla dos tipos de desastre e possíveis traumas que as
vítimas possam vir a apresentar, para uma melhor organização e provisão de
materiais necessários à prestação da assistência13.
No enfrentamento de desastres, o campo da enfermagem representa um
contingente significativo dos recursos humanos disponibilizados pelos sistemas de
serviços de saúde, estando representada em todos os níveis dos sistemas de saúde,
formando uma equipe na linha de frente da resposta de saúde pública, e
encontrando-se entre as categorias profissionais que dão início a esse processo6.
O enfermeiro ao longo da história teve participação marcante na prestação de
socorro, no atendimento inicial e resgate de doentes e feridos de guerras. Na
sociedade moderna, outra guerra não declarada, a das causas violentas, doenças
cardiovasculares, respiratórias e metabólicas, é a principal responsável pela
mortalidade decorrente de situações de urgência/emergência. Na atualidade, esta
atuação se vislumbra na questão do atendimento inicial dos politraumatizados em
acidentes de trânsito em urgência/emergência, tornando-se essencial para o
desenvolvimento de procedimentos futuros para que o paciente não tenha um
agravamento posterior e com o mínimo de sequelas possíveis1.
4.5 ACIDENTES COM MÚTIPLAS VÍTIMAS – ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
O acidente é caracterizado por uma transferência de energia de um ou mais
objetos para a vítima, de modo a causar danos para o mesmo, sendo capazes de
provocar agravos à saúde, e responsável por lesões das mais diferentes gravidades.
Dentre as suas causalidades destacam-se os diversos traumas, quedas e acidentes
de trânsito, sendo esse último, alvo de grande preocupação no Brasil e no mundo,
pelo elevado número de vítimas jovens que atingem e pelos impactos sociais,
econômicos e pessoais que provocam. No Brasil, as causas externas representam a
terceira causa de morte, sendo que nas duas últimas décadas, os acidentes de
trânsito foram a principal razão das mortes, somente sendo superado pelos
homicídios1.
17
Diante da elevação gradual dos índices de mortalidade em decorrência da
violência, de doenças cardiovasculares, respiratórias, metabólicas, dentre outras
responsáveis pelas ocorrências de urgência e emergência, aumenta-se também a
necessidade de atendimento imediato às vítimas no local da ocorrência, bem como
de transporte adequado para um serviço emergencial de atendimento definitivo.
Com esta finalidade, surgiram os serviços de atendimento pré-hospitalares14.
Os acidentes com múltiplas vítimas são aquelas situações em que há um
desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, porém, com os
recursos locais se consegue manter um padrão de atendimento adequado. Também
são definidos como eventos súbitos com mais de cinco vítimas. O APH visa a
atender o paciente de maneira sistematizada e prática, implicando assim, a
necessidade de uma equipe multidisciplinar que promova um rápido atendimento e
transporte a um centro de atendimento à saúde14.
A melhoria nos serviços de atendimento pré-hospitalar tem contribuído para a
maior sobrevida de pacientes graves nessa fase e para a sua chegada com vida ao
hospital. A implantação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)
teve grande benefício no atendimento pré-hospitalar, uma vez que levou médicos e
intervencionistas para o local do atendimento e possibilitou o tratamento de suporte
e, muitas vezes, o definitivo, em pacientes graves na iminência de morte 7.
O
problema
torna-se
mais
complexo
quando
há
múltiplas
vítimas
traumatizadas. Esses eventos súbitos se caracterizam pelo envolvimento de mais de
cinco vítimas e levam a um desequilíbrio entre os recursos médicos disponíveis e a
capacidade de atendimento médico. Pode-se, entretanto, manter o padrão de
atendimento adequado com os próprios recursos locais. Nesses casos, há
necessidade
de
uma
sistematização
de
atendimento
por
uma
equipe
multiprofissional que atenda prioritariamente os pacientes com maior risco de morte 7.
Diante de uma proporção real dos Incidentes com Múltiplas Vítimas no nosso
cenário sanitário, fica explícito que esses se apresentam atualmente como
problemas frequentes, em que os acidentes de trânsito, somados aos desastres
naturais,
configuram-se
como
importantes
etiologias
desses
eventos
de
consequências significativas para o Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, tanto
do ponto de vista de recursos humanos e materiais, quanto de recursos financeiros.
Essa realidade exige, assim, estudos mais aprofundados, que possam elucidar as
18
proporções reais dos Incidentes com Múltiplas Vítimas no panorama sanitário do
Brasil2.
Diante da situação com múltiplas vitimas, percebe-se a importância da
atuação em conjunto de vários serviços com o intuito de uma implementação com
qualidade no atendimento prestado no momento do atendimento.
Portanto a
qualidade do atendimento pré-hospitalar prestado faz um diferencial para uma boa
triagem e uma atenção as vítimas envolvidas.
4.6 TRIAGEM E A IMPORTÂNCIA DO MÉTODO START
Os cuidados frente a um Incidente com Múltiplas Vítimas devem centrar-se
num princípio diferenciado daquele característico das práticas cotidianas: a regra
fundamental é proporcionar o bem-máximo para o número máximo de pessoas. Em
outras palavras, o preceito de que se deve oferecer o melhor recurso médico para a
vítima mais grave deve ser substituído pelo conceito do melhor cuidado médico para
o maior número possível de vítimas, o que envolve o momento certo, o tempo
adequado e a utilização mínima de recursos, isto é, uma atuação profissional
eficiente e precisa2.
Para tanto, o atendimento pré-hospitalar deve sistematizar-se em três
etapas, cujo sucesso é um fator interdependente, a saber: triagem, tratamento e
transporte.
A triagem é a averiguação dos casos para determinar as prioridades das
necessidades dos cuidados de saúde e o local adequado para o tratamento,
abalizando o cumprimento do princípio fundamental do atendimento a um Incidente
com Múltiplas Vítimas (IMV): tratar o maior número de vítimas possível, o mais
rápido possível e o melhor possível. Isso é realizado mediante a avaliação rápida
das condições clínicas das vítimas, o que não deve exceder 60 segundos por
vítima2.
A triagem é um termo dado ao reconhecimento da situação e seleção das
vítimas por prioridades na cena da emergência. Palavra de origem francesa que
significa “pegar, selecionar ou escolher”. É um processo utilizado em situações onde
a emergência ultrapassa a capacidade de resposta da equipe de socorro e para
alocar recursos e hierarquizar o atendimento de vítimas de acordo com um sistema
19
de prioridades, de forma a possibilitar o atendimento e o transporte rápido do maior
número possível de vítimas8.
Os métodos de triagem devem ser: simples, objetivos, padronizados e
rápidos; adequadamente correlacionados com o estado geral dos pacientes e com o
prognóstico de evolução do mesmo; facilmente aplicáveis por equipes habilitadas.
Devemos também considerar que não existe um critério perfeito de triagem,
variando de um sistema para outro e na dependência de diversos fatores, como a
magnitude e a área de abrangência do desastre, tipo de desastre (produtos
perigosos, terremotos, etc.), qualificação das equipes e equipamentos, dentre muitos
outros pontos. A triagem é também específica com relação à sua finalidade como
por exemplo8:

triagem para iniciar o socorro no local;

triagem para colocar as vítimas em áreas específicas na zona do desastre;

triagem para o transporte da zona de desastre para o atendimento hospitalar;

triagem no atendimento hospitalar;

triagem para o transporte inter hospitalar.
Na triagem de vítimas decorrentes de múltiplas casualidades deve-se sempre
que possível utilizar o Cartão de Triagem de Vítimas, conforme já o fazem as
organizações de APH nos mais diversos países do mundo com base no modelo a
seguir, bem como o Sistema START de triagem rápida de múltiplas causalidades,
utilizado principalmente em medicina de catástrofe. As organizações de resposta a
emergências devem ter disponíveis um conjunto de plásticos na dimensões 3m x 3m
nas seguintes cores8:
Verde – Para feridos em condições de serem liberados;
Amarelo – Para feridos aguardando remoção;
Vermelho – Para feridos com remoção urgente;
Preta – Para óbitos.
20
Figura 2 - Cartão de triagem de Vítimas
Fonte: http://pt.slideshare.net/deisefire/start-triagem-de-vtimas
4.7 PREPARO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM PARA ATENDIMENTO COM
MÚLTIPLAS VÍTIMAS
Na ocorrência de um desastre, o papel da enfermagem nos cuidados críticos
é fundamental, ressaltando a dependência desde ao impacto do desastre sobre as
estruturas das instituições, o meio ambiente e o número de profissionais disponíveis
para prestar atendimento ás vitimas, sendo necessário muitas vezes a relocação de
profissionais para as unidades de emergências. A atuação do enfermeiro necessita
de muita organização, percepção e responsabilidade durante a prestação da
assistência aos pacientes, por isso o enfermeiro deve estar ciente de suas
competências, principalmente em situações inusitadas como em desastres com
grande número de vítimas, para que por meio de sua atuação juntamente a equipe
multidisciplinar possa desenvolver a assistência da forma mais integral possível4.
É válido destacar que temos em vista a importância de uma formação
generalista do profissional de enfermagem e, por conseguinte, apreendemos a
inadequação da edificação de um profissional capacitado, de forma íntegra e
21
específica, para atuar na urgência e/ou na emergência e, especificamente, atuar
frente a um Incidente com Múltiplas Vítimas. Todavia, temos a convicção de que a
formação integral do enfermeiro deve, sim, englobar o fomento dos saberes,
habilidades e competências requeridas para uma atuação eficaz e resolutiva do
profissional de enfermagem, como integrante articulador e fundamental da equipe
multiprofissional de saúde, frente a um Incidente IMV2.
O profissional de enfermagem tem sua atuação perante um IMV respaldada
na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem nº 7498/86, que estabelece como
atividade privativa do enfermeiro a assistência direta ao paciente crítico e a
execução de atividades de maior complexidade técnica, que exijam conhecimento
de base científica e capacidade de tomar decisão imediata2.
Nos dias atuais, o que muitas instituições utilizam como ferramenta para
atingir suas metas são os protocolos institucionais e de atendimento, visto que seu
uso possibilita ao enfermeiro e à equipe de APH a otimização do tempo de
atendimento, maior eficiência, menores possibilidades de erros, garantindo, assim, a
qualidade e a eficácia15.
O protocolo de enfermagem, aliado a classificação de risco, pode subsidiar o
desenvolvimento das intervenções de enfermagem de forma sistematizada e
organizada no acolhimento emergencial as vitimas, com segurança e qualidade,
garantindo agilidade e a integralidade do atendimento15.
Portanto, os profissionais socorristas devem reconhecer e estabelecer as
prioridades de tratamento dos pacientes com lesões múltiplas que estão inseridos
em IMV seguindo “Os Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao
Traumatizado”, sendo eles 16:
1. Garantir a segurança do socorrista e do paciente;
2. Avaliar a situação para determinar a necessidade de solicitar outros
recursos;
3. Reconhecer a biomecânica envolvida nas lesões;
4. Reconhecer as lesões que ofereçam risco de morte já no exame primário;
5. Cuidar das vias áreas mantendo a coluna cervical estabilizada;
6. Providenciar suporte ventilatório e oferecer oxigênio para manter SaO2
superior a 95%;
7. Controlar toda a hemorragia externa significativa;
22
8. Tomar medidas iniciais para tratamento do choque, incluindo a
restauração e a manutenção da temperatura corporal do organismo e a
imobilização adequada das lesões musculoesqueléticas;
9. Considerar o uso de calça pneumática antichoque nos pacientes com
choque descompensado (PAS ˂ 90 mmHg) e
suspeita de fratura de
bacia, hemorragia intraperitoneal ou retroperitoneal e nos pacientes com
hipotensão grave (PAS ˂ 60 mmHg);
10. Manter a estabilização manual da coluna até que o paciente esteja
imobilizado em prancha longa;
11. Quando se tratarem de traumatizados graves, iniciar o transporte para o
hospital apropriado mais próximo dentro de 10 minutos após a chegada ao
local;
12. A caminho do hospital, iniciar a reposição de volume com soluções
aquecidas;
13. Uma vez adequadamente tratadas ou descartadas as lesões com risco de
morte, obter a história médica do paciente e fazer o exame secundário;
14. Acima de tudo, não causar mais dano.
Diante da aplicação dos princípios apresentados e com a presença da
avaliação rápida, intervenções fundamentais no local e o transporte rápido para o
serviço hospitalar mais próximo, o prognóstico das vitimas que apresentem
traumatismos graves é significativamente melhorado.
CONCLUSÃO
A partir do exposto, pode-se observar que o atendimento às vítimas em um
IMV é muito mais amplo, e exige do profissional conhecimento, além de muita
prática e agilidade. Quando nos referimos à percepção diante do atendimento a
várias vítimas, os relatos dos sujeitos do nosso estudo evidenciam que esse tipo de
ocorrência é visto de modo diferenciado, pois o profissional se depara com
dificuldades que irão interferir na qualidade da assistência prestada. Percebe-se
que o atendimento a esse tipo de ocorrência exige assistência de enfermagem
qualificada, visando o trabalho em equipe, priorizando as vítimas envolvidas e
respeitando a dignidade e os limites das mesmas. Dessa maneira o atendimento
23
será realizado de modo holístico e o resultado será a melhor recuperação dos
sujeitos.
Neste contexto, o conhecimento teórico-prático com a experiência é
fundamental na área de pré-hospitalar, porque o tipo de atendimento não admite
falhas, as vítimas envolvidas devem ser assistidas por profissionais competentes e
capacitados, onde um erro pode influenciar diretamente na vida do acidentado.
Portanto,
tornam-se
necessários
treinamentos
constantes
e
as
contínuas
especializações.
É imprescindível, dentre outros aspectos, que os enfermeiros que atuam
nessa área possuam equilíbrio emocional e o desejo expresso de trabalhar com
urgência, pois esse tipo de atendimento envolve o profissional de tal maneira que
afetará os seus aspectos físico, mental e espiritual.
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múltiplas vítimas: Uma revisão sistemática. [monografia]. Salvador: Faculdade de
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pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto e
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Emergency Medical Technicians. 6. ed. 3º Tiragem. [tradução de Diego Alfaro e
Hermínio de Mattos Filho]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
25