Atuação da Enfermagem no Acompanhamento da Criança Exposta

Atuação da Enfermagem no Acompanhamento da Criança Exposta ao HIV:
Uma Revisão integrativa
RESUMO:
O estudo busca conhecer a atuação do enfermeiro no acompanhamento da criança exposta ao HIV
através da análise de publicações científicas, estabelecendo a relação entre os cuidados de
enfermagem e qualificação da assistência à saúde da criança exposta atendida no país. Foi utilizada
a metodologia da revisão integrativa, sendo a busca nas bases de dados BVS, LILACS e SCIELO,
com corte temporal de 2009 a 2013. Identificados 34 artigos iniciais, 07 utilizados como amostra.
Os resultados refletem a escassez nas produções que compreendem a relação das atividades da
enfermagem com assunto discutido. Percebeu-se também que a atuação da enfermagem aparece
fragmentada e se identifica seu alicerce no contexto da equipe multidisciplinar de saúde, realizando
atividades educativas a nível preventivo. É preciso investir, primeiramente, na capacitação dos
profissionais da saúde, investir na promoção à saúde, otimizando a qualidade de vida para as
mulheres portadoras de HIV, bem como proteger a criança recém-nascida em potencial situação de
risco para aquisição da infecção pelo HIV.
Descritores: Enfermagem, Atuação profissional, Transmissão Vertical HIV
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) refere existir 40 milhões de pessoas com o Vírus
da Imunodeficiência Humana (HIV) em todo o mundo e ressalta que esta seja uma das epidemias
contemporâneas mais importantes, pois cerca da metade de todos os adultos infectados são
mulheres, e aproximadamente 2.500.000 de crianças estão vivendo com o vírus.(1) Deste
quantitativo de crianças, estima-se que 84% tenham adquirido o HIV por transmissão vertical.(2)
Entende-se por criança exposta aquela filha de mãe HIV positivo ou com suspeita de
infecção pelo vírus, independente do tipo de parto realizado; e todas as crianças que tenham sido
amamentadas por portadora do vírus, ou com suspeita de infecção pelo mesmo.(3) Mulheres em
idade reprodutiva passaram a ser mais acometidas, favorecendo a ascendência no quantitativo de
crianças expostas ao HIV, através da Transmissão Vertical (TV) o que caracteriza uma mudança na
epidemiologia da doença.(2)
A partir da década de 90, o Ministério da Saúde intensificou suas ações visando à melhoria
da qualidade da atenção oferecida aos pacientes portadores de Doenças Sexualmente Transmissíveis
(DSTs), HIV e doentes da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Estas ações estão
envolvendo todos os níveis de serviços da rede de assistência, nos moldes preconizados pelo
Sistema Único de Saúde - SUS.(4)
O Ministério da Saúde vêm estabelecendo bases para o aperfeiçoamento das ações que
visam o Controle da TV do HIV no país.(5) Nesta perspectiva, a criança exposta ao vírus demanda
cuidados e condutas específicas por toda a equipe multiprofissional de saúde, em especial o
enfermeiro, que acompanha toda evolução da criança e deve atuar em um contexto integral e
holístico assistencial. Nesse sentido, o objetivo do estudo visa conhecer a atuação da enfermagem
na relação de cuidado à saúde da criança exposta ao vírus, orientadas pela literatura, a partir de uma
Revisão Integrativa. Desta forma surge à necessidade de compreender o processo de
acompanhamento das crianças expostas, bem como estabelecer relação entre os cuidados de
enfermagem e qualificação da assistência à saúde da criança atendida no país.
REVISÃO BIBLIOGÁFICA
Nos últimos anos tem acontecido uma crescente alteração no perfil epidemiológico da AIDS
no Brasil e no mundo, sendo hoje mulheres cerca de 50% das pessoas infectadas no mundo e nesse
contexto, a América Latina concentra aproximadamente 550 mil mulheres vivendo com
HIV/AIDS.(6)
No ano de 2012 a taxa de detecção de casos em gestantes foi de 2,4/1000 nascidos vivos,
tendo este valor aumentado em 26,3% desde 2003, e consequentemente aumentado o risco de
transmissão vertical devido maior número de mulheres acometidas.(7)
A transmissão vertical do HIV ocorre através da passagem do vírus da mãe para o bebê
durante a gestação, o trabalho de parto, o parto propriamente dito (contato com as secreções
cérvico-vaginais e sangue materno) ou a amamentação. Há evidências de que a maioria dos casos
(65%) de transmissão vertical do HIV, ocorrem tardiamente na gestação, e principalmente durante o
trabalho de parto e no parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem intra-útero,
principalmente nas últimas semanas de gestação. O aleitamento materno representa risco adicional
de transmissão, que se renova a cada exposição da criança ao peito, de 7% a 22%.(8)
É importante lembrar que a criança, filha de mãe infectada pelo HIV, tem a possibilidade de não ser
infectada pelo vírus. Atualmente existem medidas eficazes para evitar o risco de transmissão.(9)
Entre as diversas medidas a serem implantadas, a intercepção da transmissão vertical da doença é
fator crucial para o controle dos casos.(10)
Os cuidados preconizados pelo Ministério da Saúde (aconselhamento e planejamento
familiar, pré-natal adequado, avaliação laboratorial, prevenção de co-infecção, imunizações,
medicamentos antirretrovirais, assistência ao parto e manejo obstétrico) não garantem que a criança
não desenvolva um caso AIDS, já que alguns fatores como o diagnóstico tardio da infecção pelo
HIV na gestação, a baixa adesão às recomendações técnicas por parte dos serviços de saúde (a
exemplo dos que não oferecem a sorologia para o HIV durante o pré-natal nos períodos
recomendados) e a qualidade da assistência, principalmente nas regiões com menor cobertura de
serviços e menor acesso a rede de saúde ainda se apresentam. Por isso, dar-se a importância das
ações de saúde para assegurar que mesmo uma mãe que não foi acompanhada no pré-natal possa ter
a assistência adequada durante o puerpério.(7)
Tendo em vista que o contato com os expostos a esta doença é frontal e emocional, os
profissionais de enfermagem têm uma participação-chave e desafiadora, pois são responsáveis por
capturar informações importantes da cadeia transmissiva e ceder informações cruciais para a
elevação da autoestima do paciente encorajando-o para adesão ao tratamento.(10)
Diferentemente dos demais profissionais Multidisciplinares, é a enfermagem que lida com
as situações diretas destas pessoas como higiene, linguagem, vestuário, vaidades e objetos pessoais,
podendo identificar características da condição do paciente quanto à aceitação da doença e
disposição em cuidar-se, aumentando-lhes a probabilidade de sobrevida e, sobretudo, evitando a
propagação da patologia.(11)
O fato de o profissional de enfermagem manter um contato direto e constante com este
grupo dá a ele subsídios para realizar a notificação compulsória de casos. Esta comunicação
também pode ser feita pelos demais profissionais de saúde ou por qualquer cidadão com intenção de
solicitar medidas de intervenção adequadas. A notificação compulsória de gestantes HIV e crianças
expostas está prevista na Portaria nº 993/2000 do Ministério da Saúde.(12)
No que tange o direito legal da criança, a Lei 8069 de 13 de julho efetivou o Estatuto da
Criança e do Adolescente assegurando em seus artigos 7º e 11º o direito à proteção a vida e à saúde
bem como a assistência integral a saúde da criança por intermédio do Sistema Único de Saúde
(SUS).(13)
A Rede Cegonha, instituída no âmbito do SUS (Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011)
fundamentada sob os princípios da humanização e assistência para mulheres, recém-nascidos e
crianças tem direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudáveis estabelece a
linha de cuidado no contexto da transmissão vertical.(14) É nesse contexto de cidadão detentor de
Direitos que se baseia o estudo às crianças expostas ao vírus HIV.
O Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS têm enfatizado
medidas para o combate à transmissão vertical do HIV durante gestação, parto e puerpério. Mas a
quase totalidade das pesquisas encontradas na literatura, detém-se em constatar e analisar essas
práticas somente até o pós-parto na maternidade. Não obstante, após a alta da maternidade a mãe
assumirá muitas responsabilidades com o filho, incluindo a continuidade de todas as medidas
preventivas, especialmente a substituição do aleitamento materno.(14)
É fundamental a organização da rede assistencial, incluindo serviços de referência e de
contra - referência, na medida em que há risco de perda de seguimento ou de demora nas tomadas
de decisão quanto a terapêutica ou profilaxia no contexto de assistência à saúde do binômio.(15)
Em virtude de essas crianças requererem cuidados após o nascimento, a mulher-mãe
infectada pelo HIV deve excluir a amamentação natural, aprender a cuidar dos seus filhos e dar
continuidade às recomendações no intuito de contribuir para a redução da TV. Dessa forma, é
essencial a mãe ou o cuidador compreender a necessidade do cumprimento sistemático dessas
orientações, além dos riscos decorrentes da não adesão ao seguimento em saúde.(1)
A criança exposta ao vírus HIV, segundo o Ministério da Saúde, deve realizar os testes de
Quantificação do RNA viral plasmático ou Detecção do DNA pró-viral (entre um e seis meses).
Caso o resultado apresente-se abaixo do limite de detecção, até o 18° mês de vida, essa criança
provavelmente não está infectada, deixando de ser uma criança exposta.(5)
O maior desafio, que se mantém na atualidade, é de aumentar a aproximação das
modalidades assistenciais de HIV e AIDS às demais estruturas do SUS, em especial com a Rede
Básica de Saúde, definido os papéis e atribuições no contexto da atenção ao HIV e AIDS.(4)
MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, visto que esta técnica permite a inclusão de
diversos métodos facilitando a compreensão do objeto analisado, combinando dados experimentais
e não experimentais além de dados empíricos e teóricos.(16)
Para elaborar esta revisão integrativa, foram seguidas algumas etapas. São elas: identificação
do tema e da pergunta norteadora, estabelecimento de critérios de inclusão e de exclusão e busca na
literatura, categorização dos estudos, análise dos resultados, interpretação dos resultados e
apresentação da revisão.(17)
Utilizou-se para a busca as bases de dados SCIELO (Scientific Electronic Library Online),
BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde).
Para esta revisão integrativa, a questão norteadora foi: “Qual a atuação da enfermagem na
assistência à criança exposta ao vírus HIV?”. Os artigos deveriam estar contemplados nos seguintes
critérios de inclusão: ser artigo de pesquisa completo, ter sido publicado no período de 2009 a 2013,
estar disponível eletronicamente, estar publicado nos idiomas português e espanhol e abordar a
atuação da enfermagem num contexto de criança exposta ao HIV.
Como critério de exclusão foi realizada uma leitura seletiva, e foram retirados os trabalhos
que fugiam ao tema ou não atendiam aos critérios de inclusão.
Para que a coerência fosse mantida, a pesquisa nas bases de dados obedeceu à utilização dos
descritores: criança exposta ao HIV e enfermagem, respeitando as características de acesso das
bases de dados, foram relacionadas combinações de descritores (atuação de enfermagem, HIV,
transmissão vertical, atuação profissional). O acesso online compreende o mês de junho de 2014, e
inicialmente foram encontrados 34 artigos, porém após leitura dos resumos restaram apenas 07
artigos que respondiam aos critérios de elegibilidade selecionados.
Para coleta de dados, utilizou-se um instrumento adaptado(18) que contempla: identificação
de artigo original, características metodológicas do estudo, das intervenções/atuações mensuradas e
resultados encontrados.
Para análise e interpretação dos resultados, utilizou-se um quadro sinóptico abordando:
nome da pesquisa, nome dos autores, atuação referida, resultados e conclusões.
Por fim, a discussão dos dados obtidos foi relacionada de forma descritiva, otimizando a
aplicabilidade da revisão integrativa elaborada.
RESULTADOS:
Inicialmente, a partir da busca através dos primeiros descritores "criança exposta ao HIV" e
"enfermagem", foram encontrados dificuldades na localização de artigos que abordassem o tema em
questão. Sendo designado então a ampliação no número de descritores, utilizando as palavras-chve:
atuação de enfermagem, HIV, transmissão vertical, atuação profissional.
A busca na base de dados resultou em 34 artigos, dos quais após refinamento e interceptação
de descritores e leitura dos resumos, foram selecionados 07 que preenchiam os critérios de inclusão,
apresentadas no quadro a seguir.
PROFISSIONAL
FONTE
TÍTULO
PROCEDÊN-
BASE DE
CIA
DADOS
DESENHO
REVISTA DE
METODOLÓGICO
ENFERMAGEM
DE
ENFERMAGEM
COMO
EDUCADOR
Acidentes
Domésticos e
BVS
Diagnósticos de
Enfermagem de
Brasil
LILACS
Estudo
Sim
Crianças
Não
descritivo
SCIELO
Nascidas
exploratório-
expostas ao HIV
(1)
Aconselhamento
do Pré-Teste
Anti-HIV no
Pré-Natal:
Pesquisa
BVS
Brasil
Sim
concepções da
qualitativa de
avaliação de
Sim
dados
gestante(2)
Estratégia para
Espanha
BVS
Sim
Pesquisa
Sim
Redução da
SCIELO
bibliográfica
Transmissão
Vertical do
Vírus da
Imunodeficiênci
a Humana e sua
Relação com a
Enfermagem (3)
Imunização em
Criança exposta
BVS
ou infectada
pelo HIV em um
Brasil
Serviço de
LILACS
Sim
Estudo
documental
Sim
SCIELO
Imunobiológicos
Especiais (4)
O Cuidado à
Puérpera com
HIV/AIDS no
Alojamento
Conjunto: A
Pesquisa
BVS
Brasil
Sim
LILACS
Visão da Equipe
qualitativa de
avaliação de
Sim
dados
SCIELO
de Enfermagem
(5)
Ocultamento e
silenciamento
familiares no
Cuidado à
criança em
Terapia
Antirretroviral
(6)
Pesquisa
BVS
Brasil
LILACS
SCIELO
Sim
qualitativa de
avaliação de
dados
Sim
Vulnerabilidade
na Adesão à
Profilaxia da
Transmissão
BVS
Brasil
LILACS
Sim
Revisão
integrativa
Sim
Vertical do HIV
(7)
A partir do resultado das buscas nas bases de dados verificou-se a escassez dos artigos
publicados sobre a temática em estudo que compreendesse o papel do profissional de enfermagem
especificamente como membro da equipe e que relatasse a relação de suas atividades específicas.
Dos sete artigos selecionados, seis foram publicados em periódicos nacionais e um
publicado em periódico espanhol. Referindo-se à base de dados, 4 (57,1%) foram identificados nas
três bases pesquisadas (BVS, LILACS e SCIELO), as demais fora encontrada em uma ou duas das
bases pesquisadas. Todos os artigos selecionados foram publicados em revistas de enfermagem.
Quanto ao tipo de estudo dos artigos, o desenho metodológico fora classificado em: pesquisa
qualitativa de avaliação de dados (n=03), estudo documental (n=01), estudo exploratório-descritivo
(n=01), revisão integrativa (n=01) e pesquisa bibliográfica (n=01).
Da atuação de responsabilidade dos profissionais de enfermagem, a fragmentação temática
de cada artigo não contribui para uma constatação completa das realizações desses profissionais,
mas sim um fracionamento das atividades realizadas.
Dentre as atividades do enfermeiro citadas, o profissional aparece como educador central da
disseminação das informações de saúde na totalidade dos artigos analisados.
A procura dos descritores "criança exposta ao HIV" e "enfermagem" teve, em sua maioria,
artigos que explanavam, subjetivamente, a atuação da enfermagem, consistindo de um importante
profissional na realização de atividades de prevenção de agravos à saúde e na transmissão de
informação em saúde, tendo nele a referência de educador-atuante. Ao cruzar com os demais
descritores citados (atuação de enfermagem, HIV, transmissão vertical, atuação profissional), os
artigos refletiam a importância da prevenção da transmissão vertical no atendimento pré-natal, nas
atividades de aconselhamento do pré-teste anti-HIV e encaminhamento a serviços especializados.
Nada foi encontrado quanto às atividades durante o parto e no período pós-parto imediato e
mediato, bem como nas consultas subsequentes do recém-nascido.
DISCUSSÃO
A complexidade da rede assistencial à saúde da criança exposta ao HIV torna necessária a
atuação do profissional de enfermagem nos âmbitos de assistência clínica, psicológica e educativa,
seja ele no contexto da atenção básica ou hospitalar. O profissional de enfermagem, como
componente da equipe multiprofissional, destaca-se participando de todas as etapas da assistência e
profilaxia pré, peri e pós-natal.(19)
Enfermagem na educação em saúde
A análise dos resultados permite identificar o profissional de enfermagem como pilar na
estruturação do processo de educação em saúde fortalecendo as ações de prevenção de agravos,
promoção, proteção e recuperação da saúde.
O enfermeiro tem significativa importância no processo educativo, sendo muitas vezes o
principal responsável pelo aconselhamento, demonstrando responsabilidade com a vida e
resgatando os princípios da enfermagem: Educar, Cuidar e Pesquisar.(20)
Dentro do contexto de educação em saúde pertinentes ao enfermeiro, uma das ações mais
importantes a serem desenvolvidas é o aconselhamento, que abrange múltiplos fatores desde o
acolhimento da família no planejamento reprodutivo, consulta pré natal, parto, e puericultura. O
profissional de enfermagem capacitado e sensível torna o aconselhamento um processo de escuta
ativo, gerando relação de confiança com a mãe, minimizando dilemas e estressores.(21)
Sabe-se que a criança depende de um cuidador para fornecer medicações e acompanhá-la
aos serviços de saúde, fator conhecido como vulnerabilidade social.(22) Os profissionais de saúde,
independente dos níveis de atenção, são corresponsáveis pelo cuidado desempenhado pelos
familiares à criança, por meio de estratégias que promovam a conscientização e compreensão acerca
da infecção pelo HIV e suas complicações.(23)
Nesse sentido, a prática de aconselhamento torna-se um fortalecedor de atividades
educativas que minimizam as diferenças de poder entre os profissionais e os usuários,
configurando-se como uma conversa na qual o usuário pode propor e discutir temas com base em
seus interesses e necessidades.(24)
A educação em saúde é fundamental para tornar a puérpera autônoma e protagonista do seu
cuidado e do seu filho. Cabe aos profissionais, que possuem o saber em saúde, compartilhá-lo com
estas mães para que elas possam desenvolver o autocuidado, tornando-se capazes de cuidar
adequadamente do seu bebê em casa e protegê-lo da infecção pelo HIV.(25) O educando é
corresponsável pela sua educação, sendo o educador um facilitador no encontro das respostas
caracterizando uma problematização crítico-democrática.(26-27)
Enfermagem na assistência clínica
Durante a presente pesquisa de análise do exercício profissional de enfermagem as
atividades hospitalares no processo do parto, serviços especializados e de atendimento à criança
frente a seu crescimento e desenvolvimento (puericultura) são objetos de estudo não explorados.
A preconização do Ministério da Saúde com o objetivo de reduzir a TV do HIV no Brasil
tem no enfermeiro peça fundamental, visto que este profissional desenvolve atividades importantes
para a saúde pública desde a esfera de políticas de redução de agravos até o atendimento pleno às
gestantes, parturientes, puérperas, crianças e suas famílias.(21)
Inicialmente a enfermagem atua no Planejamento Familiar que assiste às mulheres e aos
homens o direito básico de cidadania, previsto na Constituição Brasileira de ter ou não filhos/as. A
consulta implica na oferta de métodos para a concepção e a anticoncepção e na transmissão de
informações e acompanhamento.(28) Tal ambiente propicia conversas sobre essas questões, para que
as mulheres se beneficiem das recomendações e tenham uma gestação planejada e com menor risco
de transmissão da infecção porque quanto mais precocemente o diagnósticos for efetuado e o
tratamento implementado, maiores são as chances de evitar a transmissão vertical.(10)
Em referência ao pré-natal, a enfermagem integrada à equipe de saúde deve cumprir o
protocolo de testagem anti-HIV, garantindo a cobertura às gestantes, incluindo práticas de
aconselhamento pré e pós-teste no pré-natal e medidas institucionais que garantam o acesso ao
teste. O Programa de Saúde da Família se apresenta como um espaço estratégico para o
desenvolvimento dessa ação, minimizando a indicação do teste rápido no parto – momento em que
a equipe de enfermagem se encontra sobrecarregada com outras atribuições. (21-29)
Após a detecção e ou confirmação da soropositividade do vírus na gestante é importante que
o profissional enfermeiro encaminhe-a para o Serviço de Atenção Especializada (SAE). A criança
exposta ao HIV também deve ser acompanhada por ele.
O serviço desenvolve atividades educativas, relacionadas à orientação profilática e apoio
psicológico, atendimento técnico pediátrico ambulatorial de crianças expostas e assistência pré e
pós natal de gestante portadora do virus, dessa forma, a pessoa será acompanhada conjuntamente
pelo SAE e pela equipe da Atenção Básica.
As atribuições intra e pós-parto compreendem ações que separam o recém-nascido de sua
mãe para que alguns cuidados sejam realizados, podendo prejudicar o apego e o vínculo entre mãe e
filho no primeiro momento. Cabe ao enfermeiro identificar alternativas que propiciem essa
interação. Dentre as atividades é necessário: parto programado através de cesariana o imediato
clampeamento do cordão umbilical; evitar contato da criança com o sangue e secreção maternos;
lavagem da pele com água corrente e sabão; aspiração das vias aéreas delicadamente para não
agredir as mucosas ;o não aleitamento materno e inibição da lactação, sendo necessário entrar com
leite artificial e importância de iniciar a terapia antirretroviral no recém-nascido nas primeiras horas
de vida; não isolar mãe e a criança do convívio do alojamento conjunto(10-30)
Tendo como referência o conhecimento empírico sobre a temática da atuação da
enfermagem e a importância que esta desenvolve no cumprimento das realizações assistenciais à
criança exposta ao vírus HIV e sua família, é válido ressaltar a necessidade de trabalhos que
constem o conteúdo na sua forma integral, plena e absoluta.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para se alcançar o sucesso na diminuição da contaminação vertical, é preciso investir,
primeiramente, na capacitação dos profissionais da saúde, que atendem à puérpera, investir na
promoção à saúde, e visar a uma melhor qualidade de vida para as mulheres portadoras de HIV,
bem como proteger a criança recém-nascida em potencial situação de risco para aquisição da
infecção pelo HIV. (31)
Em contrapartida, as políticas públicas de saúde ainda não abrangem efetivamente essas
gestantes, ocorrendo de muitas chegarem no momento do parto desconhecendo seu status
sorológico, ou sem ter feito nenhum pré-natal durante toda gestação. torna-se essencial realizar de
maneira eficiente uma maior cobertura dessas gestantes, no reconhecimento do potencial risco de
transmissão e fornecer as estas, todas as condições necessárias para que tenham filhos saudáveis. (10)
A atualização constante para a assistência de enfermagem e a prática profissional constitui
na aplicação de ações e informações científicas objetivando prevenir e tratar, em equipe
multidisciplinar de assistência, um processo de aprendizado individual e coletivo, estimulador da
compreensão e da consciência para o estabelecimento de estratégias fundamentadas no
conhecimento.(25)
Ao rever as literaturas do estudo, visualizou-se que a atuação da enfermeira que atua nos
diversos âmbitos de atenção à criança exposta ao HIV não aparece de maneira visível, mas sim
fragmentada à de todos os membros da equipe de saúde. Os poucos os estudos que descrevem
especificamente esta atuação, ratificam a sua importância na equipe. A busca na literatura sobre a
temática em estudo corrobora o valor do enfermeiro no estabelecimento do vínculo com o paciente
no tratamento medicamentoso, e nas orientações. É fundamental o reconhecimento da enfermagem
no papel de facilitadora no processo de educação em saúde da mulher soropositiva e da criança
exposta ao HIV. Outros estudos ainda precisam ser realizados na expectativa de assistir esse
binômio e sua família.
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