Vulvectomia Radical - Santa Casa de Maringá

FORMULÁRIO
Código: FOR DC / SM nº 137
TERMO DE CONSENTIMENTO
GINECOLOGIA: VULVECTOMIA RADICAL
Data Emissão: 30/01/2017
Versão: 002
1. PACIENTE
NOME
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
DATA NASCIMENTO
No. PRONTUÁRIO
QUARTO / LEITO
ANDAR
2. RESPONSÁVEL LEGAL
NOME
CIC/CPF
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
PROFISSÃO
PARENTESCO / RELACIONAMENTO
3. MÉDICO
NOME
CRM
O(a) paciente identificado(a) no quadro 1 ou seu responsável legal identificado(a) no
quadro 2, declara, pelo presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido para
todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 (Código
de Defesa do Consumidor) que dá plena autorização ao(à) médico(a) assistente
identificado no quadro 3 para proceder as investigações necessários ao diagnóstico do
seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico denominado
“VULVECTOMIA RADICAL” e todos os procedimentos que o incluem, inclusive
anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer,
podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.
Declara, outrossim, que o(a) referido(a) médico(a), atendendo ao disposto no art. 59 do
Código de Ética Médica e no art. 9 da Lei 8.078/90 – abaixo transcritos – e após a
apresentação
de
métodos
alternativos,
sugeriu
o
tratamento
médico
cirúrgico
anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os
procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente
os que se seguem.
DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO
1. Retirada de toda a vulva, compreendendo grandes e pequenos lábios e clitóris;
2. Limpeza e extirpação bilateral dos gânglios linfáticos da virilha, compreendendo os
superficiais e profundos femurais;
3. Fechamento da ferida operatória por aproximação da pele próxima restante;
4. Como condição final, a região perineal fica com cicatrizes e a entrada da vagina com
estenose .
DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS
Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não resolver completamente
a remoção de todo o câncer, podendo haver recidiva em cima da área do períneo que foi
retirada e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.
PÓS-OPERATÓRIO E COMPLICAÇÕES:
Toda intervenção cirúrgica, pela própria técnica cirúrgica, pelas condições clínicas de
cada paciente (diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade,
etc.) pode trazer uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que
poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos quanto cirúrgicos, assim como
um percentual de mortalidade, sendo avaliado o risco cirúrgico realizado previamente.
As complicações deste procedimento cirúrgico podem ser:
1. Hemorragia intra-operatória, podendo ser necessária transfusão de sangue intra ou
pós-operatório;
2. Lesão da veia femural, sendo necessário transplante venoso, a cargo de um
cirurgião vascular;
3. Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou a
vulta, devendo ser feito uma drenagem cirúrgica;
4. Seromas pós-operatório, que é o acúmulo de líquido seroso no local de onde se
retirou a vulva, ou na virilha que foi esvaziada e que deve ser drenado por punção
aspirativa tantas vezes quantas as necessárias até o término da formação de novos
seromas;
5. Infecções pós-operatórias, locais e sistêmicas que às vezes requerem drenagem de
coleções purulentas e uso de antibióticos;
6. Deiscência (abertura dos poros) da ferida operatória com a perda dos pontos dados,
havendo algumas vezes necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que
abriram;
7. Edema de membros inferiores, que ocorre pela interrupção da drenagem linfática
devido a retirada de vasos e gânglios femurais necessária para o tratamento
adequado do câncer da vulva;
8. Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial que podem delimitar o
movimento das pernas, havendo necessidade de fisioterapia para a recuperação
adequada do movimento deambular;
9. Limitação da abertura das pernas, principalmente em cirurgias em que houver
necessidade de retirada de grande extensão de pele, havendo necessidade de
fisioterapia para a recuperação adequada do movimento de abertura das pernas;
10.Parestesias dos membros inferiores;
11.Dificuldade para ter relações sexuais.
INFECÇÃO HOSPITALAR:
A portaria no 2.616 de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do
Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a
CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar).
Os índices de infecção hospitalar
aceitos são estabelecidos, usando-se como parâmetro o NNIS Nacional Nosocomial
Infectors Surveillance – Vigilância Nacional Nosocomial de Infecção, órgão internacional
que estabelece os índices de infecção hospitalar aceitos e que são:
1.Cirurgia Limpas:
2% - são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante
a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.
2.Cirurgias Potencialmente Contaminadas:
10% - são aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetração nos tratos
digestivo, respiratório ou urinário.
3.Cirurgias Contaminadas:
20% são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos,
colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação, sem
supuração local.
Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande
contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária.
4.Cirurgias Infectadas:
40% - são aquelas realizadas na presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou
tecido necrótico.
Declara ainda o paciente e/ou seu responsável legal, ter lido as informações contidas no
presente termo, as quais entendeu perfeitamente e as aceitou, compromissando-se a
respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que
sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (o paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia
de cura e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a
modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a)
autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos
problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e
estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns riscos e
complicações deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua
realização.
Local e Data
Assinatura do Paciente
Ou Assinatura do Responsável
Assinatura do Médico