Reflexões sobre as possibilidades e os desafios

Reflexões sobre as possibilidades e os desafios da clínica psicanalítica em um ambulatório público no
município de Itabuna/ BA
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Reflexões sobre as possibilidades e os desafios da clínica psicanalítica em um
ambulatório público no município de Itabuna/ BA
Verônica Sinfrônio do C. Santos¹ e Juliana Campos²
¹Discente em Psicologia 10º Semestre
[email protected]
²Especialista em saúde mental (UFBA), Psicóloga (UFMG)
Docente do curso de Psicologia
[email protected]
Resumo: O presente trabalho tem como objetivo identificar e promover uma reflexão a cerca
das possibilidades e desafios da clínica psicanalítica em um ambulatório público no
município de Itabuna/BA, partindo da hipótese de que nesse ambiente a prática da
psicanálise é possível e viável. Deve-se ressaltar que esse exercício foi encorajado no Brasil
a partir da Reforma Sanitária e a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Para tanto foram
aplicadas entrevistas semiestruturadas, com duas psicólogas psicanalistas que trabalham em
um ambulatório público.
Palavras chaves: Saúde pública; psicanálise; ambulatório.
Abstract: This study aims to identify and promote a reflection about the possibilities and
challenges of psychoanalytic clinic in a public ambulatory service in the city of Itabuna / BA,
assuming that in this environment the practice of psychoanalysis is possible and viable. It should
be noted that this exercise was encouraged in Brazil from the sanitary reform and the creation of
the Health Care System (SUS). Therefore, we applied semi-structured interviews with two
psychologists psychoanalysts who work in a public clinic.
Keywords: Public health; psychoanalysis; ambulatory.
ITABUNA – BA
Novembro 2012
Endereço:
Av. José Soares Pinheiro, 1600,
CEP. 45.600-013 – Itabuna-Bahia
Verônica Sinfrônio do C. Santos www.unimeitb.com.br
[email protected]
Fone: (73) 2103-3000
Comunicar Psicologia 2013 Fev. - Mai; volume 1 (2ª Ed.)
Reflexões sobre as possibilidades e os desafios da clínica psicanalítica em um ambulatório público no
município de Itabuna/ BA
INTRODUÇÃO
Através da Reforma Sanitária, na década de 1970, e a criação do Sistema Único de Saúde
(SUS), em 1988, os serviços ambulatoriais tiveram forças no Brasil. Formados por equipes
interdisciplinares, a presença do psicanalista é neles cada vez mais normal. A compreensão
de saúde e doença e a maneira de organizar o cuidado foram repensadas. “A saúde pública e
a clínica foram reinventadas, incorporando conceitos e práticas originárias da saúde coletiva,
da reforma psiquiátrica e da política de humanização” (Campos, 2007, citado por Victor,
2009).
Os ambulatórios públicos são responsáveis pela média e alta complexidade dos atendimentos
(atenção secundária e terciária), que consiste em diagnosticar doenças ou transtornos e
restabelecer a saúde (Kahhale, 2003, citado por Victor, 2009). O analista neste ambiente se
faz presente para operar o discurso analítico e proporcionar aos sujeitos a possibilidade de
discorrer sobre o seu sofrimento (Victor, 2009).
Deste modo, o discurso analítico é possível no ambulatório, porque apesar do divã, do
pagamento, da extensa duração do tratamento, e diversos fatores que caracterizam a
psicanálise do consultório particular não se fazerem presentes no ambulatório público, os
conceitos que servem de base e são fundamentais para o trabalho analítico são inteiramente
agentes no trabalho institucional. Assim sendo, a escuta diferenciada almejada pela
psicanálise pode ser aproveitada em qualquer contexto (Victor, 2009).
Deve-se ressaltar que “distintamente das outras proposições terapêuticas do ambulatório a
psicanálise não alicerça sua intervenção na patologia física do sujeito, nem em sua demanda.
Seu foco é a relação do sujeito com o seu desejo inconsciente” (Victor, 2009). Portanto, este
estudo tem como objetivo, identificar as possibilidades e os desafios da clínica psicanalítica
em um ambulatório público no município de Itabuna-BA, mediante revisão bibliográfica e a
entrevista semiestruturada com base na abordagem de pesquisa qualitativa.
REFERENCIAL TEÓRICO
De acordo com Kahhale (2003, citado por Aguiar & Victor 2011) no Brasil, a participação
do profissional de psicologia na área da saúde iniciou-se na década de 70 com a reforma
sanitária e efetivou-se no movimento dos psicólogos pelo meio das associações de classe.
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Tais reivindicações procederam de que o atendimento clínico não seria exclusivamente de
caráter curativo, mas envolveria também ações preventivas e de promoção de saúde. Assim,
novas concepções passaram a integrar a Psicologia clínica, como o caráter global de saúde e
a necessidade de trabalhos interdisciplinares nos cuidados das populações e da comunidade.
Em outras palavras, com a chegada da Reforma Sanitária, a saúde é entendida como um
direito a ser conquistado, e que, abrange prevenção e promoção, além da cura e da
reabilitação. Tal visão propicia um ambiente adequado à entrada do psicólogo na saúde
pública (Aguiar & Victor, 2011). A Psicologia da Saúde é um campo interdisciplinar
preocupado com o bom emprego dos conhecimentos e procedimentos psicológicos à saúdedoença e os cuidados de saúde.
Matarazzo (1982) adiciona que:
A Psicologia da saúde é o agregado de contribuições, científicas e profissionais
específicas da Psicologia à promoção e à manutenção da saúde, à prevenção e ao
tratamento da doença, à identificação de correlatos etiológicos e diagnósticos da
saúde e da doença e respectivas disfunções. Ela visa ainda à análise e o progresso
do sistema de assistência à saúde e o desenvolvimento da política sanitária. (citado
por Mejias, 1984)
A entrada da psicanálise na saúde pública ocorreu através do profissional psicólogo (Aguiar
& Victor, 2011). A psicanálise esteve conectada, no Brasil, à psiquiatria na primeira metade
do século passado e com a sua base teórica privilegiou-se o louco. O afastamento entre a
psicanálise e a psiquiatria se deu no período em que Freud deixou de perceber essa técnica
terapêutica da psiquiatria para fundar um novo tipo de abordagem (Rocha, 1989, citado por
Aguiar & Victor, 2011).
A atuação do psicanalista em determinada instituição, de certo modo,
condicionada a uma série de fatores como: estrutura do serviço (hospital,
psiquiátrico, universitário, ambulatório); estrutura do trabalho clínico (equipes
multiprofissionais, serviços compartimentados por especialidades, ausência de
trabalho em equipe); estrutura da política de assistência (rede de serviços na área,
projetos sociais de habitação e trabalho no caso de pacientes graves etc.) que
podem ser mais ou menos favoráveis ao trabalho psicanalítico. É preciso avalialos e situar-se em relação às prioridades que propõem. (Figueiredo, 1997, p. 170).
Para sistematizar essa variedade de serviços Figueiredo (1997), considera as instituições em
três tipos: o hospital geral; o hospital psiquiátrico; os centros e postos de saúde. O hospital
geral recebe uma clientela que sofre do corpo e coloca todas as suas expectativas no saber
médico. Deste modo, o psicanalista trabalha com o que resta, e ainda tem que se haver com
o “sintoma” do médico.
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O hospital psiquiátrico recebe uma clientela que padece da vida, na maioria das vezes de
forma intolerável. São os pacientes que apresentam “graves distúrbios psíquicos”, de acordo
com a definição das atuais políticas de saúde mental. Neste ambiente, o psicanalista convive
com situações agudas, de emergência, que não são as mais apropriadas para o trabalho
analítico. Para elaborar é necessário um tempo que não é o da crise. Seu trabalho é de oferta
e convívio num tempo de espera até que a transferência lhe possa ser oferecida mais
particularmente.
Já o centro e os postos de saúde recebem uma clientela que sofre do corpo e da vida, mas
tolera o ir e vir cotidiano para se tratar no ambulatório. O atendimento individual é o que
proporciona melhores condições para a instalação da psicanálise, pois consiste na elaboração
como trabalho analítico, pelo caminho da repetição, que se dá na transferência como
instalação do sujeito suposto saber. Entretanto, existem também várias propostas de
atendimentos em grupos. Figueiredo (1997, p. 19) acrescenta ainda que:
O ambulatório é, sem dúvida, o local privilegiado para a prática da psicanálise
porque faculta o ir e vir, mantém certa regularidade no atendimento pela marcação
das consultas, preserva um certo sigilo e propicia uma certa autonomia de trabalho
para o profissional.
O tipo de clientela que chega ao ambulatório se determina principalmente pelo tipo de
instituição e pela variedade de serviços proporcionados. O ambulatório não é uma simulação
ou uma cópia do consultório, mas o próprio consultório tornado público.
Nesse sentido, o termo público adquire uma significação ampla. Primeiro, para
designar a rede estatal de serviços que oferece atendimento gratuito à população
na área da saúde, o serviço público. Segundo, como facultado ao público em geral,
qualquer pessoa tem o direito de ser atendida. Terceiro, e mais importante, é a ideia
de tornar público, visível e deixar transparecer o trabalho clínico por oposição ao
termo privado como privativo de alguém. (Figueredo, 1997, p. 11).
O tornar público no que diz respeito à psicanálise, é fazer circular, entre os pares e
profissionais, o cotidiano da clínica com seus empecilhos e sucessos. É também elaborar
tarefas, produzir estudos de caso e pesquisas para redimensionar o alcance da teoria em
relação conhecimento da clínica. Logo, não existem duas psicanálises, uma para o
consultório e outra para o ambulatório (Figueiredo, 1997).
Assim sendo, a psicanálise no ambulatório público é uma prática que, apesar de não se
conformar com os padrões de um consultório particular, não se anula por isso. Conforme
Castro (2005, citado por Figueiredo, 1997):
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Embora sejam grandes as diferenças nos contextos quanto ao setting analítico, à
assiduidade e à gratuidade do tratamento, e ainda quanto ao nível sociocultural dos
pacientes, é possível fazer psicanálise nas condições que um ambulatório público
oferece.
A equipe de saúde do ambulatório de Itabuna/ BA é composta por: cardiologistas; clínico
geral; pediatra; dermatologistas; endocrinologistas; fonoaudiologias; gastrenterologia;
geriatria; hematologia; homeopata; nefrologia; neurologia; nutrição; oftalmologistas;
otorrinolaringologia; pneumologia; psicólogos; proctologia; reumatologia; e urologistas. É
válido lembrar que a regra da instituição para os serviços de psicologia e fonoaudiologia é:
com duas faltas consecutivas sem justificativas são suspensas a vaga do paciente, passando
assim essa vaga para outra pessoa. O ambulatório deste município é caracterizado como
serviço de referência, possui o emprego da atenção secundária, utilizando assim, a média
complexidade.
É importante sinalizar que o psicanalista ao exercer seu papel na saúde pública necessita,
segundo Ferreira e Sebba [s.d.] de um manejo cauteloso, por se tratar de um lugar permeado
por outros discursos, distintos do da psicanálise. Os ideais da saúde pública estão vinculados
à coletividade, ao bem comum, à eliminação da doença e rejeitam o sujeito no que este tem
de mais precioso e particular, sua subjetividade. As manifestações de angústia são
ligeiramente alvo de medicalização sem ao menos se perguntar por que ela apareceu.
Victor (2009) ressalta que a língua do psicanalista é o inconsciente. O inconsciente não é
mensurável, observável e só é admissível dar-se conta de sua existência a partir de seus
resultados, como os sonhos, atos falhos e os sintomas. O sintoma é um efeito ou produção
do inconsciente (Ocariz, 2003). Castro (2010) nos informa que não há um psicanalista que
possa saber, de antecipadamente, o que será melhor para este ou aquele sujeito. Como nos
alerta Lacan ([s.d] citado por Castro, 2010) o segredo está na direção do tratamento, pois um
psicanalista não dirige a vida do analisando, porém o tratamento. Dirigir o tratamento é
acompanhar o sujeito em sua análise, buscando o que lhe será indispensável encontrar como
uma nova aposta de vida.
Portanto, através da livre associação do paciente, a escuta analítica se detém nessa língua. O
papel do analista é remeter o sujeito a esse inconsciente. E apesar da clínica institucional se
distinguir em determinados pontos da clínica do consultório privado, devido a todas as
características do ambulatório, é possível fazer psicanálise nesta instituição. Tudo isso se
deve ao fato de que os conceitos-chave que baseiam o trabalho do psicanalista não
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necessitam de nenhum contexto exclusivo para serem exercitados (Victor, 2009).
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Esta é uma pesquisa qualitativa, que de acordo com Manning (1979) citado por Neves,
(1996) é um tipo de pesquisa, na qual, o trabalho de descrição tem caráter fundamental,
porque é por meio dela que os dados são coletados. Classificada com base em seus objetivos
é uma pesquisa exploratória, pois abrange pessoas que tiveram experiências com o problema
pesquisado e as análises de exemplos estimulam a captação do assunto estudado. Quanto a
sua classificação com base nos procedimentos técnicos utilizados, a pesquisa é um estudo
de caso, que segundo Godoy (1995) citado por Neves, (1996) tende ao exame detalhado de
um ambiente, de um sujeito ou de uma situação em particular. E revisão bibliográfica, que
segundo Traina e Junior [s.d] “tem como alvo apoiar a redação de um projeto, um artigo ou
um relatório”.
Trata-se de uma pesquisa desenvolvida em um ambulatório público, na cidade de Itabuna,
município brasileiro situado no sul do estado da Bahia, possuindo 219.266 habitantes,
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2009), em uma área total de 443,
198 km. Apresenta uma amostra não probabilística onde há escolha deliberada dos elementos
da amostra, não sendo possível generalizar os resultados das pesquisas para a população,
pois estas amostras não garantem a representatividade da população (Rodrigues & Torres,
2010). Segundo Osuna (1991) citado por ( Rodrigues & Torres, 2010, p.567), “os
procedimentos não probabilísticos são muito mais críticos em relação à validade de seus
resultados; todavia apresentam algumas vantagens, sobretudo no que se refere ao custo e ao
tempo despendido”. Esta amostra adere o formato de julgamento por escolhas deliberadas,
no qual Oliveira 2001 afirma que “o pesquisador usa seu julgamento para escolher os
membros da população que são boas fontes de informação precisa”.
Fizeram parte da pesquisa duas psicólogas psicanalistas, do município de Itabuna, a partir
do Termo de Consentimento Livre e esclarecido, na qual, será feita através de uma entrevista,
método flexível de obtenção de informação qualitativa, de forma semiestruturada por meio
de perguntas abertas previamente definidas pelo pesquisador, onde o entrevistado tem a
possibilidade de discorrer sobre o tema proposto em um contexto muito semelhante ao de
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uma conversa informal (Boni & Quaresma, 2005). Estarão excluídos do processo de
pesquisa psicólogos de abordagem Comportamental, Cognitiva Comportamental e Centrada
na Pessoa.
Assim, os dados desta pesquisa serão avaliados através de discurso, método que se preocupa
em compreender os sentidos que o sujeito demonstra através de seu discurso opaco. O
analista de discurso se põe diante da opacidade da linguagem fazendo uma leitura do texto,
que se aplicam à escrita, textos visuais e físicos, enfocando a posição discursiva do sujeito.
Este oferece rotas para o estudo dos significados, investigando o que está implícito e
explicito nos diálogos que constituem a ação social, os padrões de significação e
representação que constituem o cultural (Caregnato & Mutti, 2006).
RESULTADOS
A primeira entrevista foi realizada em um ambulatório público de Itabuna/BA, na qual, uma
das entrevistadas nos informou sobre o trabalho realizado nesta instituição. A mesma relatou
que as possibilidades da clínica psicanalítica seriam de poder fazer uma clínica do um a um,
dando sempre prioridade a uma escuta que leve em conta os processos de subjetivação.
Ressaltou que os desafios encontrados são muitos porque o modelo médico ainda é
hegemônico, então a clínica funciona baseada em sinais e sintomas e do geral ao invés do
particular. Neste espaço não acontecem impasses em relação à psicanálise e a equipe
interdisciplinar, uma vez que não existe de fato a equipe interdisciplinar, pois a proposta do
modelo do ambulatório é de encaminhamento. Entretanto, a psicanálise neste contexto tenta
fazer com que o paciente possa acessar a rede dos serviços de saúde e seja autônomo em
relação aos seus direitos. Quanto ao processo de formação continuada do psicanalista, o
ambulatório não oferece formação continuada, porém a formação do analista não cessa. Para
se tornar analista independente do lugar em que esteja inserido é baseada no tripé: análise
didática, estudo e supervisão. Assim, o papel da clínica psicanalítica no ambulatório é
desenvolvido através da clínica do singular atrelada a uma escuta do Inconsciente, na
contramão do modelo médico e na promoção da subversão e autonomia do sujeito.
Na segunda entrevista, realizada também no ambulatório, a entrevistada informou que o
trabalho do psicanalista neste ambiente pode ser efetuado de maneira extremamente positiva.
Há uma grande demanda de atendimento por parte da população, logo a psicanálise pode ser
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aplicada a todo sujeito, que se dispõe a tal. As grandes dificuldades encontradas têm a ver
com o espaço físico que é inapropriado, pois as paredes vazam sons, faltam salas para
trabalhar; e o não conhecimento da dinâmica de atendimento porque o serviço público de
saúde tende a colocar todos os atendimentos em psicoterapia na lógica médica. Por isso, é
sempre um exercício de interlocução explicar para a equipe o funcionamento do nosso
atendimento.
A formação do analista é tríplice: formação teórica continuada, supervisão e formação no
divã (na própria análise). Esta formação garantirá a ética do exercício da psicanálise. O papel
do psicanalista na rede é a de parte da equipe de saúde, parte fundamental na saúde mental
e na equipe interdisciplinar, já que o acompanhamento psicoterápico- psicanalítico garante
a saúde do sujeito.
O ambulatório público não oferece nenhum tipo de capacitação, disponibilizando apenas
eventos do SUS e das redes vindas da Secretaria de Saúde, mas nada específico para a
Psicologia.
CONCLUSÕES
A prática psicanalítica nos convida a valorizar a experiência singular de cada sujeito, de
cada relação ou processo. A divisão consultório privado versus ambulatório público não deve
ser discutida como comparação entre dois contextos, radicalmente distintos, que supõem
duas psicanálises (Figueiredo, 1997). Fica evidente que os conceitos-chave que
fundamentam o exercício do psicanalista não carecem de nenhum contexto específico para
serem praticados (Victor, 2009). Assim, é possível fazer psicanálise nas condições que um
ambulatório oferece.
O objetivo desta pesquisa foi identificar e promover uma reflexão acerca das possibilidades
e desafios da clínica psicanalítica em um ambulatório público. O maior desafio encontrado,
sem dúvida, é a hegemonia do discurso médico. Com a presença acentuada da medicina no
ambulatório, examinar as possibilidades do trabalho psicanalítico nesse espaço determina
um olhar mais cauteloso. O discurso médico, segundo Clavreul ([s.d] citado por Victor,
2009), retira o paciente de sua posição subjetiva e de seu sofrimento, transformando em uma
doença, uma nomenclatura do CID 10 ou do DSM IV. Portanto, nessa relação não cabe
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subjetividade de nenhuma das partes, pelo contrário, a subjetividade só é percebida como
um obstáculo, algo que deve ser barrado (Victor, 2009).
Deste modo, distintamente das outras proposições terapêuticas do ambulatório
(medicamentosa, nutricional, fisioterápica, ocupacional, dentre outras), a psicanálise não
fundamenta sua intervenção na patologia física do sujeito, nem em sua demanda.
Consequentemente, seu foco é a relação do sujeito com o seu desejo inconsciente (Victor,
2009).
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