Crack: acesso a tratamento, novas demandas
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Fórum Saúde mental e direitos humanos Crack: acesso a tratamento, novas demandas Renata C. S. de Azevedo Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP Usuários de crack, comportamento sexual e risco de infecção pelo HIV (1996 (1996-2000) 2000) • Estudo com 241 usuários de cocaína, dos quais 109 usuários de coca injetável j e 132 usuários de crack. • Embora os usuários de crack utilizassem há 1/3 do tempo dos usuários de cocaína í EV (3 anos X 9 anos), ) maiores i taxas de d problemas bl com a justiça j i e de atividade sexual de risco. • A soroprevalência do HIV entre os usuários de crack, embora inferior aos usuários de cocaína injetável (7% X 33%), mostrou-se muito superior à população geral nesta faixa etária. etária Relevância do tema • Crescimento nas taxas de uso • Uso em idades mais precoces • Potencial dependogênico • Policonsumo • Comorbidades C bid d físicas fí i e psiquiátricas i iát i • Conseqüências clínicas, clínicas sociais e legais • Inadequação q ç dos modelos de abordagem g Breve histórico do uso de cocaína • Civilizações pré colombianas – Hábito de mascar folhas de coca • Século XVIII – Uso clínico • 1914 – Classificada como narcótico • Dos anos 20 aos 50 arrefecimento do consumo g com era Hippie pp • Ressurgimento • Década de 80 – Cocaína como droga Yuppie • Década Dé d dde 80 – AIDS e foco sobre drogas de uso injetável • Século XXI: • A partir da década de 1980, uma forma “fumável” de cocaína surge nos EUA, com expansão para outros países • Redução do consumo injetável injetável, aumento do consumo de crack O que é crack? o pó é dissolvido em água quente adiciona-se bicarbonato de sódio à mistura a solução é fervida para separar a parte sólida resfriamento da mistura separada filt filtragem dda mistura it ffria i para iisolar l os sólidos A capacidade de uma SPA gerar dependência está relacionada a: - Prontidão dos efeitos esperados pelo usuário - Intensidade do efeito - Curta C d duração ã do d efeito f i - Intensidade do desconforto na retirada Fase Duração Efeitos Rush ou High De alguns segundos até 20 minutos Alegria, euforia, aumento da auto estima, percepção de melhor desempenho, ansiedade, paranóia Crash Minutos a 1 semana Fissura intensa no início, disforia, irritabilidade, inquietação, sintomas depressivos. Em seguida craving em redução, exaustão, sono, hiperfagia e normalização do humor Fase 3 1 a 10 semanas Melhora do sono e humor, redução da ansiedade. Retorno do craving intermitente, intermitente disforia, disforia anedonia, anedonia ansiedade. Extinção Semanas a meses Redução do craving, fissura episódica a partir de gatilhos Alguns indicadores do impacto • Levantamentos domiciliares d i ili nacionais i i (2001 e 2005), 200 ) demonstraram d que o consumo de crack dobrou e que a região Sul foi a mais atingida, aumentando o uso na vida de 0,5% para 1,1%, seguida pela região Sudeste, com 0,8%. • Tem havido aproximação das taxas de uso entre os gêneros. •Serviços ç ambulatoriais especializados p ppara tratamento de dependência começaram a sentir o impacto do crescimento do consumo co su o a pa partir t do início c o dos aanos os 90, qua quando do a pproporção opo ção de usuários de crack foi de 17% (1990) para 64% (2000) • Serviços S i de d emergência ê i têm tê apontado t d crescimento i t na demanda d d de d atendimento decorrente do uso de crack, o que não correponde a maior qualificação deste atendimento. CEBRID, II LENAD CONSUMO ABUSO PROBLEMAS RISCO DEPENDÊNCIA 10 (NIDA, NIAAA, WHO, ASAM, 2002) Particularidades dos usuários de crack • Elevado potencial dependogênico • Maior associação com criminalidade • Comorbidades psiquiátricas são comuns e pioram o prognóstico • Mais dificuldade de adesão e permanência em tratamento • Maiores taxas de mortalidade Leggett , 1999; Kang , 2005; de Souza , 2002; Ross , 2001; Lejuez , 2005, Ribeiro, 2006; Duailibi, 2008 Coorte de 131 usuários de crack por 12 anos • Abstinentes: 32.8% • Presos: 10% • Uso contínuo: 16.8% • Óbitos: 21% ((maioria com menos de 30 anos de idade;; 7,6 , X maior que a população) Ribeiro M, 2011 Efeitos psicoativos crônicos • • • • • • Tolerância Persecutoriedade Sintomas depressivos Irritabilidade Fissura intermitente Prejuízos cognitivos Riscos clínicos do uso • Psiquiátricos: P i iát i crises i de d pânico, â i agitação it ã psicomotora, i t sintomas i t depressivos e psicóticos • Cardiovasculares: crises hipertensivas, angina, infarto agudo do miocárdio • Neurológicas: crises convulsivas, sintomas neurológicos focais, cefaléias, acidente vascular cerebral • Respiratórias: dor torácica, dispnéia, tosse seca ou com eliminação de sangue g e/ou material escuro ((resíduos da combustão). ) “Pulmão de crack”: febre, hemoptise, falência respiratória • Gastrointestinais: isquemia aguda, aguda colite • Renais: rabdomiólise, isuficiência renal aguda •Queimaduras em dedos e lábios Dados do atendimento psiquiátrico na UER HC/UNICAMP UER-HC/UNICAMP • • • • • Período: maio de 2010 a maio de 2011 1465 pessoas atendidas did pela l psiquiatria i i i 350 (23%) por uso de drogas 40.6% já haviam tentado suicídio 123 (35%) usuários de crack Padilha VM, Schettini C, Santos Jr A, Azevedo, RCS Dados do atendimento psiquiátrico na UER HC/UNICAMP UER-HC/UNICAMP Uso de crack Uso de álcool Desejo de se tratar/internar 36 (36,7%)* 32 (16,3%) Sintomas psiquiátricos 23 (23,5%) 39 (19,9%) Intoxicação 8 (8,2%) 30 (15,3%) Abstinência 6 (6,1%) 22 (11,2%) Q ei a Queixa Seguimento Uso de crack foi a variável associada a não buscar tratamento e não reduzir o uso em 30 e 90 dias Considerar na avaliação e planejamento • • • • • • • • • • • História do uso de SPA “Organização” do consumo Fatores reforçadores e atenuadores do uso Manifestação de sintomas de abstinência Comorbidades psiquiátricas e clínicas Conseqüências relacionadas ao uso Rede de apoio História de tratamento Expectativas a respeito do tratamento Apresentar as alternativas terapêuticas para decisão conjunta Estabelecimento de planejamento terapêutico psicoterápico, farmacológico, socioterápico e clínico Dificuldades no tratamento de usuários de crack • Têm maior dificuldade de chegar • Chegam mais deteriorados (física, social, financeira) • As perdas são muito mais severas e rápidas • A família está muito sofrida e cansada Por outro lado... • As perdas são tão rápidas e severas que reduzem a negação ã • Ambivalência A bi lê i entre t memória ó i de d prazer e medo d das d vivências negativas e perdas ajuda • Pedem ajuda... • Importância de disponibilidade e agilidade do cuidado Melhores práticas • E Equipe i com boa b compreensão ã dos d aspectos t clínicos lí i e sociais i i • Serviços onde o acesso é facilitado, ágil e mais informal • Capacidade de detectar e abordar os gatilhos que levam à recaída • Oferecimento de apoio para familiares e rede social • Oferecer trabalho de campo nas ruas, visitas domiciliares e acesso a serviços ç que q fiquem q abertos até mais tarde • Bom mapeamento e relacionamento com os serviços da rede de tratamento disponível p • Oferecimento de opções de pós-tratamento apropriadas às necessidades de cada paciente • Atenção aos subgrupos: adolescentes, indivíduos com comorbidades e gestantes Uso de crack e gestação g ç •Sub-notificação por parte das pacientes •Baixa e frequentemente inadequada detecção e abordagem por parte dos profissionais da saúde •Principais Principais riscos: - Retardo do crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer - Aumenta o risco de pparto pprematuro - Síndrome de abstinência de cocaína neonatal com irritabilidade, hipertonicidade, tremores Abordagem farmacológica • Ausência de medicação aprovada especificamente para o tratamento da dependência de cocaína/crack • Detecção e tratamento das comorbidades • Maneja da fissura • Benzodiazepínicos • Drogas redutoras de impulsividade? Indicações de internação • Síndrome de abstinência severa • Fissura incontrolável • Falha ambulatorial • Risco Ri de d suicídio, i ídi risco i de d hetero/autoagressão h t / t ã • Comorbidades com indicação de tratamento em ambiente hospitalar • Precariedade/ausência de rede de apoio social Componentes do tratamento • • • • • • • Facilitação do acesso a cuidado à saúde Rede de atenção capilarizada Multiplicidade de abordagens - Abordagens psicoterápicas e motivacionais – Grupos de mútua ajuda – Atendimento familiar – Atenção ç a comorbidades – Tratamento farmacológico Clínica ampliada com expansão de settings Intersetorialidade – Saúde – Educação – Justiça – Assistência social Utilização de rede formal e não formal Seguimento a longo prazo • “eu não sei se o que eu preciso é ter pronto q eu tusso sangue, g , de fficar socorro pprá quando internado quando a paranóia do crack dá medo até do espelho, espelho aqui do ambulatório prá ficar de boa, dos companheiros do NA ou da oficina fi i do d CAPS. CAPS O que eu seii é que eu preciso i de muito prá ficar bem e eu acho que às vezes vocês não entendem isso.” • P, P masculino, masculino 28 anos. anos Obrigada [email protected]
