Evelyn Braga de Oliveira
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Pró-Reitoria de Graduação Curso de Farmácia Trabalho de Conclusão de Curso USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS NO TRATAMENTO DE OBESIDADE Autora: Evelyn Braga de Oliveira Orientador: Prof.Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior Brasília - DF 2011 3 EVELYN BRAGA DE OLIVEIRA USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS NO TRATAMENTO DE OBESIDADE Monografia apresentada ao curso de graduação em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Farmacêutico. Orientador: Prof. Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior BRASÍLIA 2011 Monografia de autoria de Evelyn Braga de Oliveira, intitulada “USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS NO TRATAMENTO DE OBESIDADE”, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Farmacêutico da Universidade Católica de Brasília, em junho de 2011, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: ____________________________________________________ Prof. Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior Orientador Farmácia- UCB ____________________________________________________ Banca Prof. Esp. Marcela de Andrade Conti Farmácia- UCB ____________________________________________________ Banca Prof. Esp. Samara Haddad Simões Machado Farmácia- UCB Brasília 2011 AGRADECIMENTO Agradeço primeiramente a Deus por essa grande vitória e conquista, aos meus queridos pais e minha irmã que sempre me apoiaram e acreditaram no meu potencial e também agradeço ao meu orientador. Enfim, para todos que colaboraram diretamente e indiretamente nestes anos, proporcionando alegrias e forças para concluir o grande sonho de ser farmacêutica. RESUMO A obesidade é um grave problema de saúde caracterizado pelo acúmulo excessivo de gordura. Várias causas podem ser consideradas, como dietas inadequadas, pouca atividade física e sedentarismo. Também está associada a um aumento de risco para doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes, osteoartrose, apnéia do sono, entre outras. O índice de massa corpórea acima de 25 kg/m2 é considerado Pré-obeso. O tratamento da obesidade inclui: farmacológico, não farmacológico e cirúrgico. A sibutramina, um medicamento sacietógeno disponível para o tratamento em longo prazo, foi proibido pela Agência Européia de Medicamentos por colocar em risco pacientes com problemas cardíacos, no Brasil ainda não foi proibido, mas a ANVISA recomendou para os profissionais de saúde para que tivessem cuidado ao receitar esse medicamento. O uso racional de medicamentos no tratamento de obesidade é preciso estabelecer que receite o medicamento correto, forma farmacêutica, dose e tempo correto para o paciente obter um tratamento seguro e eficaz. Palavras-chave: Obesidade. Uso racional. Tratamento. Medicamentos. Legislação. ABSTRACT Obesity is a major health problem characterized by excessive accumulation of fat. Several causes may be considered like inadequate diets, low physical activity and sedentary. It is also associated with an increased risk for cardiovascular disease, hypertension, diabetes, osteoarthritis, sleep apnea and others. The body mass index above 25 kg/m2 is considered pre-obese. The treatment of obesity include: pharmacological, non pharmacological, and surgical. Sibutramine, a drug available for satiating the long-term treatment, was banned by the European Medicines Agency for endangering patients with heart problems, Brazil has not yet been banned, but ANVISA recommended for health professionals that care had to prescribe this medication. The rational use of medicines in the treatment of obesity is necessary to establish that prescribing the right drug, dosage form, dosage and correct time for the patient to obtain a safe and effective treatment. Keywords: Obesity. Rational use. Treatment. Drugs. Legislation. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 7 2 OBJETIVOS ................................................................................................................... 10 2.1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................................... 10 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 10 3 METODOLOGIA ........................................................................................................... 11 4 REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................................... 11 4.1 USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS .................................................................... 12 4.1.1 Medidas para promover o uso racional ............................................................ 13 4.2 OBESIDADE ................................................................................................................. 14 4.2.1 Prevalência ......................................................................................................... 15 4.2.2 Etiologia ............................................................................................................. 15 3.2.3 Fatores de risco para obesidade e sobrepeso .................................................... 16 4.2.4 Fisiopatologia ..................................................................................................... 16 4.2.5 Diagnóstico ......................................................................................................... 18 4.2.6 Tratamento ........................................................................................................ 18 4.2.6.1 Tratamento não farmacológico ............................................................... 19 4.2.6.2 Tratamento cirúrgico .............................................................................. 20 4.2.6.3 Tratamento farmacológico ...................................................................... 21 4.2.6.4 Legislação .............................................................................................. 25 5 CONCLUSÃO ................................................................................................................. 28 REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 29 7 1 INTRODUÇÃO A obesidade pode ser considerada um acúmulo de tecido adiposo, localizado em certas partes ou em todo corpo, causado por distúrbios genéticos, metabólicos (hormonais), ou por alterações nutricionais (ALBUQUERQUE; GOMES, 2002, p. 8). A obesidade é fator de risco para doenças cardiovasculares, hipertensão, doenças respiratórias, diabetes, osteoartrose de joelho, apnéia do sono, problemas psicológicos, e entre outros. Um fator importante é o excesso no consumo de alimentos ricos em calorias associado a pouca ou nenhuma atividade física (ALBUQUERQUE; GOMES, 2002, P.8). Essa doença é diagnosticada pelo índice de massa corporal (IMC) que é obtido pela divisão da massa corporal em quilogramas (kg) pelo quadrado da estatura em metros ao quadrado (m2) (HALPERN, 2005, p. 3). A prevalência do sobrepeso e obesidade vem aumentando rapidamente no mundo, sendo considerado um importante problema de saúde pública, tanto para países desenvolvidos, como para os em desenvolvimento (MASSUIA; BRUNO; SILVA, 2008, p.56). O tratamento para obesidade deve ser direcionado para uma mudança comportamental, com a adesão de uma dieta balanceada em associação a atividades físicas regulares. Caso essas medidas não sejam eficazes, pode-se optar pelo tratamento não farmacológico que inclui restrição calórica, aumento da atividade física e terapia comportamental, mas sempre acompanhado de um especialista (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p.537. MANCINI; HALPEN, 2006, p. 549). As estratégias farmacológicas são indicadas apenas quando o paciente tem um índice de massa corporal (IMC) maior que 30 Kg/m² ou quando o indivíduo apresenta IMC maior que 25 Kg/m² com outras doenças associadas à obesidade, quando o tratamento com dieta e exercício não está gerando resultados (ROMEU; JUSTINO; LIMA, 2008, p 32). No tratamento da obesidade, pode-se utilizar os agentes catecolaminérgicos, sacietógeno, redutores de absorção de gordura e antidepressivos inibidores da receptação de serotonina (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p.537. MANCINI; HALPEN, 2006, p. 549). Esses medicamentos podem causar efeitos adversos como taquicardia, insônia, cefaléia, dependência, irritação e etc (BORGES; BORGES; SANTOS, 2006, p.251). O uso de laxantes é muito comum para a redução do peso. São fármacos que atuam aumentando a motilidade intestinal, aumentando o volume fecal e diminuindo a absorção intestinal. Não há evidências de que esses fármacos levem a perda de peso, o que ocorre é a 8 perda de líquidos e massa fecal. O uso contínuo desses medicamentos pode provocar constipação e exigir o uso crônico dessa classe (BORSATO et al., 2008, p. 37). Os diuréticos reduzem o peso pela perda de água corporal, ou seja, não interferi na quantidade de gordura corporal (Dr. DIEHI, L. Fórmulas Para Emagrecer. Portal Endócrino). As associações entre fármacos podem causar efeitos desconhecidos. O farmacêutico tem o papel de alertar o usuário quanto aos possíveis problemas devido ao uso indiscriminado dessas substâncias e de orientar a busca de auxílio especializado para a correta prescrição de medicamentos e acompanhamento do tratamento (BORSATO et al., 2008, p. 36). O Brasil é um dos maiores consumidores de anorexígenos e muitas vezes o uso dessas substâncias é feito sem orientação médica (COTA; MOURA; GOMES, 2008, p. 51). A Resolução nº 1477, de 11 de julho de 1997, do Conselho Federal de Medicina e a RDC 58 de setembro de 2007, proíbe a associação de anfetaminas, benzodiazepínicos, diuréticos, laxantes, hormônios ou extratos hormonais, com finalidade para o tratamento da obesidade (ANVISA, 2007, p.1. ROSA, 2010, p. 2). Do ponto de vista ético-profissional, cabe aos farmacêuticos orientar quanto às prescrições contendo anorexígenos, laxantes, redutores de absorção de gordura, diuréticos tendo, assim, um tratamento racional, eficaz e seguro (ROMEU; JUSTINO; LIMA, 2008, p. 32). No uso racional de medicamentos, é preciso estabelecer a necessidade do uso do medicamento, observando que se receite o medicamento apropriado, a melhor escolha, terapêutica de acordo com a eficácia e segurança comprovados e aceitáveis. Além disso, é necessário que o medicamento seja prescrito adequadamente, na forma farmacêutica, com doses e período de duração do tratamento adequado (AQUINO, 2008, p. 734). Sobre o uso racional de medicamentos da obesidade é importante ressaltar alguns pontos tais como: o tratamento farmacológico só se justifica após a orientação dietética e mudança no estilo de vida; os medicamentos só ajudam a aumentar adesão dos pacientes quando há mudanças nutricionais e comportamentais; o tratamento farmacológico não cura a obesidade, no caso de descontinuado, que ocorre o reganho de peso; esse tratamento deve ser utilizado sob avaliação médica contínua e ser mantido apenas quando considerado seguro e eficaz para o paciente (MANCINI & HALPERN, 2006, p.53-54). Os medicamentos para tratamento da obesidade estão sendo amplamente utilizados sem orientações adequadas e não respeitando as normas do uso racional de medicamentos, ou seja, causando o uso irracional de medicamentos (BORGES; BELO; VIEIRA; VIEIRA, 2008, p. 26). 9 Diante disso, esse trabalho é importante revisar literatura sobre uso racional de medicamentos no tratamento da obesidade. 10 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL · Revisar literatura sobre uso racional de medicamentos no tratamento da obesidade. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS · Pontuar critérios para indicação do tratamento de obesidade. · Descrever os tipos de tratamento para obesidade. · Listar os medicamentos usados no tratamento da obesidade, seus respectivos mecanismos de ação e efeitos adversos. 11 3 METODOLOGIA Este trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa. Para o desenvolvimento deste trabalho, foi realizada uma busca e pesquisa de artigos científicos na base de dados da Scielo, Science Direct, BVS, monografias, revistas da saúde e livros acadêmicos disponíveis na biblioteca da UCB. As palavras chaves utilizadas foram “obesidade”, “tratamento”, “medicamentos”, “racional”. Os operadores boleanos utilizados foram uso and racional and medicamentos, tratamentos and obesidade, todos no campo “palavras do título”. As bibliografias pesquisadas foram publicadas entre 2001 e 2011. Dos artigos pesquisados foram em média de 120 artigos incluindo os seguintes temas: tratamento para obesidade, o papel do farmacêutico na orientação da obesidade, uso racional de medicamentos, diretrizes de obesidade e entre outros. Pois muitos desses artigos possuem a mesma idéia. 12 4 REVISÃO DA LITERATURA 4.1 USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS (BRASIL, 2007, p.7), uso racional de medicamentos é definido como: “quando pacientes recebem medicamentos apropriados para suas condições clínicas, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período adequado e ao menor custo para si e para a comunidade”. O uso racional de medicamentos inclui: 1. Escolha terapêutica adequada (é necessário o uso de terapêutica medicamentosa, ou seja, tratamento com a utilização de medicamentos). 2. Indicação apropriada, ou seja, a razão para prescrever está baseada em evidências clínicas. 3. Medicamento apropriado, considerando eficácia, segurança, conveniência para o paciente e custo. 4. Dose: administração de doses e duração dos tratamentos apropriados. 5. Paciente apropriado, isto é, inexistência de contra-indicação e mínima probabilidade de reações adversas. 6. Dispensação correta, incluindo informação apropriada sobre os medicamentos prescritos. 7. Adesão ao tratamento pelo paciente. 8. Seguimento dos efeitos desejados e de possíveis eventos adversos conseqüentes do tratamento (MARIN et al., 2003, p. 287). O uso racional de medicamentos envolve o médico e o paciente, que interagem de forma dinâmica. O médico tem papel determinante na conduta do paciente, mas o paciente também, com suas expectativas, hábitos culturais, entre outros, que poderão influenciar os atos de prescrição. Esta relação médico/paciente exerce uma fundamental importância no uso racional de medicamentos, cuja relação está envolvida com fatores como a capacidade de definição e implementação de uma política de medicamentos relacionada à propaganda médica, as relações do mercado farmacêutico, a organização da rede de serviços, no âmbito de educação da sociedade e a fatores culturais de um modo geral (MARIN et al., 2003, p. 288). O profissional farmacêutico também é de grande importância por ser responsável pela dispensação e orientação ao paciente sobre o modo correto de utilização do medicamento (BORGES, G.P.M. et al. , 2008, p. 29). Os farmacêuticos também podem propor e fazer campanhas educativas para sensibilizar os pacientes quanto à adesão ao tratamento e os riscos que envolvem a terapia medicamentosa, principalmente quando feita de modo irracional (BORSATO et al, 2008, p. 37). 13 O trabalho de equipe multiprofissional no tratamento da obesidade pode ser constituído por profissionais da saúde como farmacêuticos, médicos, professores de educação física, nutricionistas e psicólogos. Essa equipe contribuirá para oferecer ao paciente uma visão mais ampla, conhecimento e motivação para vencer os obstáculos contra obesidade e adotar mudanças de hábitos de vida (V Diretrizes Brasileiras De Hipertensão Arterial, 2006, p.17). Dos medicamentos adquiridos no Brasil, 35% são feitos pela automedicação. O brasileiro tende a se automedicar e, na maioria dos casos, por não encontrar disponibilidade dos serviços de saúde mais acessíveis, o usuário precisa ficar horas em uma fila e, às vezes, esperar dias e até meses para ser atendido por um médico. Além disso, há médicos que não têm acesso a informações completas a respeito da segurança dos fármacos e não possuem conhecimentos sobre efeitos nocivos destes e de combinações destes. Há também pacientes que ignoram a responsabilidade no uso dos mesmos e não informam aos seus médicos o uso de outros medicamentos (AQUINO, 2008, p. 734). 4.1.1 Medidas para promover o uso racional Com a criação do Comitê Nacional pelo Ministério da Saúde criou-se a Promoção do Uso Racional de Medicamentos, cujo objetivo é desenvolver ações estratégicas para melhorar o acesso da população ao atendimento à assistência farmacêutica e para melhorar a segurança e qualidade do uso e prescrição de medicamentos (AQUINO, 2008, p. 736). É fundamental para a Promoção do Uso Racional de Medicamentos a participação de colaboradores como: Pacientes, profissionais de saúde, legisladores, formuladores de políticas públicas, indústria, comércio e governo (AQUINO, 2008, p.736). A Organização Mundial da Saúde (2007) tem doze estratégias aceitas mundialmente para a Promoção do Uso Racional de Medicamentos: 1. Comitê nacional estabelecido de forma multidisciplinar para coordenar as políticas de uso racional; 2. Diretrizes clínicas; 3. Listas de medicamentos essenciais; 4. Comitês de Farmácia e Terapêutica em distritos e hospitais; 5. Capacitação em Farmacoterapia baseada em problemas nos cursos de graduação; 6. Educação médica continuada em serviço como requisito para registro profissional; 7. Supervisão, auditoria e retro-alimentação; 8. Informação fidedigna e isenta sobre medicamentos; 9. Educação dos usuários sobre medicamentos; 10. Não permissão a incentivos perversos; 14 11. Regulamentação e fiscalização apropriadas. 12. Gasto governamental suficiente para assegurar disponibilidade de medicamentos e infraestrutura (BRASIL, 2007, p. 7). No tratamento da obesidade há diretrizes para o tratamento farmacológico da obesidade, pois ainda não existem listas de medicamentos essenciais (Rename) para obesidade, com isso pode dificultar o uso racional de medicamentos. Também o que precisa ser feito, é ensinar a população sobre o tratamento correto da obesidade como, por exemplo, fazer seminários, ou seja, explicar sobre o uso correto dos medicamentos que são utilizados no tratamento da obesidade (RADOMINSKI et al., 2010). 4.2 OBESIDADE Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo, a obesidade “é o acúmulo de tecido adiposo localizado ou generalizado, provocado por desequilíbrio nutricional associado ou não a distúrbios genéticos ou endócrino-metabólicos” (HALPERN, 2005, p. 3). De acordo com a classificação adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), obesidade e sobrepeso são classificados pelo índice de massa corporal (IMC), que é obtido pela divisão da massa corporal em quilogramas – kg pelo quadrado da estatura (em metros ao quadrado m2). Tabela 1 (RADOMINSKI et al., 2010, p.5). Tabela 1- Relação entre índice de massa corporal e obesidade: Classificação IMC (Kg/m2) Baixo peso Risco de Comorbidades Baixo Peso normal 18,5-24,9 Médio Sobrepeso ≥ 25 - Pré-obeso 25-29,9 Aumentado Obeso I 30,0-34,9 Moderado Obeso II 35,0-39,9 Grave Obeso III ≥ 40 Muito grave Fonte: Radominski et al., 2010, p.6. 15 4.2.1 Prevalência O aumento do número de casos de obesidade surgiu como uma epidemia em países desenvolvidos e também nos países em desenvolvimento (MARTINS; SGRANÇO; MARTINS, 2009, p. 68). Os dados sobre a ocorrência de obesidade na população adulta brasileira são baseados na Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) 2008–2009, que são realizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde e mostraram que a obesidade ocorre em 12,5% dos homens, em 16,9% das mulheres adultas e em 15% das crianças (RADOMINSKI, 2010, p.5). Com base nos dados da POF é necessário que sejam incorporadas ações direcionadas para prevenção e controle desse agravo, por meio de medidas de educação em saúde e nutrição em âmbito nacional, assim como em todos os segmentos da sociedade (WANDERLEY; FERREIRA, 2010, p.187). Em 2002, as estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontavam para a existência de mais de um bilhão de adultos com excesso de peso, sendo que 300 milhões eram considerados obesos. Estima-se que mais de 115 milhões de pessoas sofram dos problemas relacionados à obesidade nos países em desenvolvimento. No Brasil, de acordo com a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN), o excesso de peso está presente em 27 milhões de indivíduos. Desses, 6,8% são classificados como obesos (MASSUIA; BRUNO; SILVA, 2008, p. 6). Estima-se que o Brasil, em 2025, será o 5° país no mundo a ter problemas com a obesidade em sua população (ALMEIDA; SANTOS, 2007, p. 26). 4.2.2 Etiologia A etiologia da obesidade é multifatorial, de difícil identificação e é caracterizada por uma complexa interação entre fatores comportamentais, culturais, genéticos, fisiológicos e psicológicos (MOTA; ZANESCO, 2007, p. 25). No sistema neuroendócrino, existem três componentes primários envolvidos com a obesidade: o sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo; a unidade de processamento do sistema nervoso central; e o sistema eferente, 16 um complexo de apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos, que leva ao estoque energético (GUEDES; CARRARO; GODOY-MATOS; LOPES, 2005, p. 3). 4.2.3 Fatores de risco para obesidade e sobrepeso A obesidade é um problema de saúde pública que provoca sérias conseqüências sociais, físicas e psicológicas (MOTA; ZANESCO, 2007, p. 25). Ainda se desconhecem muitos dos mecanismos fisiopatológicos que levam à obesidade (WANNMACHER, 2004, p. 2). O principal determinante é o desequilíbrio dos mecanismos homeostáticos que controlam o balanço calórico (RANG; RITTER; DALE, 2007, p. 415) devido a fatores como dietas inadequadas, pouca atividade física, e sedentarismo que pode ser considerado como ausência de atividade física (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p. 536), além de obesidade secundária a alterações neuroendócrinas, uso de alguns medicamentos como glicorticóides, antidepressivos tricíclicos, lítio, fenotiazina, ciproeptadina, cirurgia hipotalâmica (problemas no hipotálamo) e obesidade genética, associada a alterações cromossômicas e mutações gênicas (WANNMACHER, 2004, p. 2). O sobrepeso e obesidade são fatores de risco para várias doenças, incluindo hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, doença cardiovascular, apnéia do sono, osteoartrite nas articulações devido ao peso, neoplasias malignas de mama pós – menopausa e de endométrio, disfunções respiratórias e problemas psicológicos (MARTINS; SGRANÇO; MARTINS, 2009, p. 68). 4.2.4 Fisiopatologia A fisiopatologia da obesidade está relacionada a um aporte calórico maior que o gasto calórico efetivo. A forma de alcançar o déficit energético é reduzindo o peso corporal por meio da diminuição da ingestão calórica total, dieta adequada, associada à atividade física regular, que melhora a atividade cardiovascular e respiratória (CARNEIRO; JÚNIOR; ACURCIO, 2008, p. 1763). 17 O hormônio relacionado com a regulação da ingestão energética é conhecido como leptina. A concentração plasmática de leptina está parcialmente relacionada ao tamanho da massa de tecido adiposo presente no corpo, pois seus níveis plasmáticos diferem em indivíduos com mesmo índice de massa corporal. Além dos adipócitos, é sintetizada no estômago, na placenta e na glândula mamária (MOTA; ZANESCO, 2007, p.26). A leptina plasmática é mais elevada nos obesos do que nos indivíduos não obesos, como seria esperado. Isso se deve a uma resistência ao hormônio e não a sua insuficiência, e tal resistência tem diversas causas como, por exemplo, defeitos na síntese, problemas em seu transporte na circulação sanguínea ou em seu transporte para o SNC, nos receptores de leptina no hipotálamo (RANG; RITTER; DALE, 2007, p. 415). Os níveis de leptina podem ser influenciados por diversos fatores e substâncias. Uma exposição prolongada ao jejum diminui os seus níveis plasmáticos, a alimentação excessiva aumenta sua concentração. Estudo avaliando adipócitos humanos isolados mostrou que a infusão prolongada ou doses supra-fisiológicas de insulina aumentam os níveis circulantes de leptina, assim como a administração exógena de glicocorticóides (MOTA; ZANESCO, 2007, p.26). O pico de liberação da leptina endógena ocorre principalmente à noite e às primeiras horas da manhã, e sua meia-vida plasmática é de 30 minutos (ROMERO; ZANESCO, 2006, p.86). A leptina tem sua ação nos neurônios produtores de neuropeptídeos e neurotransmissores orexígenos e anorexígenos. Ela também promove a diminuição da ingestão alimentar e o aumento do gasto energético, além de regular a função neuroendócrina e o metabolismo da glicose e de gorduras (BENATTI; JUNIOR, 2007, p. 264). Esse hormônio é responsável pelo controle de ingestão alimentar e atua no hipotálamo do sistema nervoso central (ROMERO; ZANESCO, 2006, p.86). A leptina age em resposta ao volume da massa adiposa. Quanto maior a massa adiposa mais hormônio será produzido. Ela carrega a mensagem que a massa adiposa está suficiente e assim promove a redução de ingestão alimentar. Ela atua alterando os sinais neuronais no local do cérebro que interfere no apetite. A leptina age no Sistema Nervoso Simpático aumentando a pressão sanguínea e a termogênese pela transferência de elétrons de síntese de ATP na mitocôndria de adipócitos (LEHNINGER; COX, 2006, p. 902). Acredita-se que a obesidade humana é resultado de produção insuficiente de leptina. No entanto, indivíduos obesos apresentam grande quantidade de leptina plasmática, cerca de cinco vezes maior que pessoas magras (ROMERO; ZANESCO, 2006, p. 87). 18 4.2.5 Diagnóstico Avaliação da obesidade ou sobrepeso é baseada na simples observação visual do paciente. O diagnóstico deve ser direcionado para entender as características pessoais, psicossociais, ambientais e emocionais (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p.539). O diagnóstico é baseado no índice de massa corporal (IMC), que permite uma avaliação rápida e prática da obesidade quando esse está acima de 30 Kg/m2 (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p. 537-539). Porém, esse método possui limitações tais como realizá-lo em pessoas musculosas e edemaciadas, já que podem apresentar o IMC elevado (MANCINI, 2001, p. 585). Outra forma de avaliação da obesidade se dá quando o perímetro abdominal ao nível da cicatriz abdominal está acima de 102 cm nos homens ou 88 cm nas mulheres. Este dado também é considerado importante devido à circunferência abdominal ser um parâmetro fortemente relacionado a doenças cardiovasculares (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p. 537539). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece critérios para risco cardiovascular da circunferência abdominal, conforme Tabela 2. Tabela 2 - Referência de Circunferência Abdominal x Risco de Doenças Cardiovasculares: Homens Mulheres Baixo Risco < 94 cm < 80 cm Médio Risco 94 a 102 cm 80 a 88 cm Alto Risco > 102 cm > 88 cm Fonte: GODOY-MATOS et al, 2009-2010, p. 13. 4.2.6 Tratamento O tratamento da obesidade é difícil, com baixo nível de sucesso e alta taxa de recidiva, e a possibilidade de controle do problema depende principalmente da adesão do paciente e da eficiência do plano de tratamento usado, além da experiência, dedicação e competência dos profissionais em ajudar e ensinar o paciente a promover mudanças em seus hábitos de vida (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p. 536). 19 4.2.6.1 Tratamento não farmacológico O tratamento não farmacológico trata-se de uma estratégia bem avaliada que deve ser incentivada nos pacientes e inclui restrição calórica, aumento da atividade física e terapia comportamental (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006, p. 888). Segundo Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso), a terapia comportamental “baseia-se na análise e modificações de comportamentos disfuncionais associados ao estilo de vida do paciente.” (GODOY-MATOS et al., 2009-2010, p. 45). O objetivo desta terapia é programar estratégias que auxiliam no controle de peso, reforçar a motivação com relação ao tratamento e evitar o ganho de peso (GODOY-MATOS et al., 2009-2010, p. 45). O uso das técnicas comportamentais visa à identificação dos estímulos que facilitam o comportamento compulsivo, além de situações que facilitam a não adesão ao tratamento e os casos determinantes para o insucesso da terapêutica. (GODOY-MATOS et al., 2009-2010, p.45). No tratamento da obesidade há equipes multidisciplinares com professores de educação física, que orientam a prática de atividade física e nutricionistas que auxiliam na reeducação alimentar para obtenção de um emagrecimento de forma saudável (COTA; MOURA; GOMES, 2008, p. 56). Os médicos são responsáveis pela consulta médica (ver avaliação clínico-laboratorial), pelas condutas terapêuticas e avaliação clínica do paciente (V Diretrizes Brasileiras De Hipertensão Arterial, 2006, p.17). Os Psicólogos orientar o paciente, quanto aos distúrbios psicológicos, incluindo depressão e distúrbios alimentares (MUSSUIA; BRUNO; SILVA, 2008, p.6). E os farmacêuticos têm a função de alertar quanto aos riscos e benefícios dos medicamentos e orientar sobre os efeitos adversos, interações medicamentosas e problemas da má administração quando é feito de modo incorreto (BORSATO et al., 2008, p. 37). Os pacientes que apresentam os melhores resultados na manutenção da perda de peso são os que referem ingestão semanal de dieta hipocalórica sem gorduras e com baixo teor de carboidratos, que faz uma hora diária de exercícios moderados e realizam monitoramento diário (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006, p. 888). 20 4.2.6.2 Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico é eficaz e geralmente possui custo-efetivo, mas deve restringirse à obesidade mórbida IMC igual ou superior a 40 Kg/m2 e aos pacientes que têm o aumento de peso IMC entre 35 e 40 Kg/m2 associado à co-morbidade (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006, p. 888). Os pacientes com indicação cirúrgica são aqueles que possuem tentativas frustradas de outros tipos de tratamento e que não possuem contra-indicações cirúrgicas. Trata-se de uma intervenção eficiente na sua manutenção a longo prazo, porém pode acarretar potenciais complicações operatórias, perioperatórias e a longo prazo (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006, p. 888). A tabela abaixo indica os critérios para cirurgia bariátrica (Tabela 3). Tabela 3 - Critérios de Indicação para Cirurgia Bariátrica: Adultos com IMC ≥ 40 kg/m2 sem comorbidades Adultos com IMC ≥ 35 kg/m2 com uma ou mais comorbidades associadas Resistência aos tratamentos conservadores realizados regularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico, atividade física) Motivação, aceitação e conhecimentos sobre os riscos da cirurgia Ausência de contra-indicações Fonte: GODOY-MATOS et al., 2009-2010, p. 75. As cirurgias bariátricas levam o paciente a limitar a ingestão de alimentos por causar sensação de plenitude após uma pequena refeição e retarda o esvaziamento gástrico. Diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos reduzem a capacidade do estômago ou alteram o trânsito gastrointestinal para limitar a ação digestiva e diminuir a absorção dos alimentos. (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p. 551). A taxa de mortalidade associada à cirurgia varia de 0,1% a 1,1%, dependendo do procedimento. As complicações cirúrgicas mais comuns independendo da técnica utilizada são tromboembolismo pulmonar, deiscência da sutura, fístulas, estenoses, infecções e hemorragia, além de hérnia e torção da alça intestinal (GODOY-MATOS et al., 2009-2010, p.78). A cirurgia bariátrica promove benefícios aos pacientes como a melhora das comorbidades relacionadas à obesidade. Além disso, o estado psicológico e a qualidade de 21 vida também melhoram. Os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica podem evoluir com a melhora de diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, função cardíaca, apnéia do sono, função respiratória e dislipidemia (GODOY-MATOS et al., 2009-2010, p.78). 4.2.6.3 Tratamento farmacológico O tratamento farmacológico da obesidade está indicado quando o paciente tem um índice de massa corporal IMC igual ou superior a 30 Kg/m2 ou quando o indivíduo tem doenças associadas ao excesso de peso com IMC igual ou superior a 25 Kg/m2 em situações nas quais o tratamento com dieta, exercício ou aumento de atividade física e modificações comportamentais não tiveram resultados desejáveis (MANCINI; HALPERN, 2006, p.54). Segundo Mancini (MANCINI; HALPERN, 2006, p. 54) os critérios do tratamento para obesidade são: “demonstrar efeito em reduzir o peso corporal e levar à melhora das doenças dependentes do excesso de peso, ter efeitos adversos toleráveis ou transitórios, apresentar eficácia e segurança mantidas em longo prazo, possuir mecanismo de ação conhecido e idealmente ter um custo razoável” (MANCINI; HALPERN, 2006, p. 54). Os grupos farmacológicos para o tratamento da obesidade são: · Sacietógeno: Sibutramina. Mecanismo de ação: é um inibidor da recaptação da serotonina e da noradrenalina nas terminações nervosas do sistema nervoso central (GLANDT; RAZ, 2011, p. 3). Não altera o apetite, mas promove uma sensação mais precoce da saciedade durante a refeição, ou seja, faz com que a pessoa coma pouco e sinta-se logo sastifeito, reduzindo o consumo de alimentos por estímulo fisiológico da saciedade e aumento o gasto metabólico de energia (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p. 549). Seus efeitos adversos mais comuns são xerostomia, cefaléia, insônia e constipação (RADOMINSKI, 2010, p.10). Ela também promove aumento da pressão arterial, da freqüência cardíaca e provoca distúrbios do ritmo cardíaco e está associada à ocorrência de fibrilação ventricular com parada cardíaca, infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico. Além disso, seu uso está associado à depressão, incluindo ideação e tentativa de suicídio (SILVA; HOEFLER; VIDOTTI, 2010, p. 2). As doses habituais da sibutramina são de 10mg e de 15mg por dia, disponíveis em cápsulas (GLANDT; RAZ, 2011, p. 3). 22 No dia 21 de janeiro de 2010, a Agência Européia de Medicamento recomendou a proibição da venda da sibutramina e sua prescrição na Europa, por colocar em risco pacientes com problemas cardíacos (SILVA; HOEFLER; VIDOTTI, 2010, p. 1. ROSA, 2010, p. 11). Após a conclusão de um estudo feito por SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome), que foi realizado por um período de 6 anos, com cerca de 10.000 pacientes obesos ou com sobrepesos associados a doenças cardiovasculares e pacientes com diabetes mellitus tipo 2, com obesidade ou sobrepeso, associada a fatores de riscos para doenças cardiovasculares (ANVISA, 2011, p. 43), foi comprovado o aumento do risco de ataques cardíacos e infarto do miocárdio neste grupo específico. Com base nesses resultados, a Agência Européia de Medicamentos proibiu a comercialização da sibutramina (ROSA, 2010, p.11). O Brasil ainda não aderiu à proibição, mas a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), alertou os profissionais de saúde para que tivessem cuidado ao receitar o medicamento (sibutramina) para os pacientes com obesidade associada a doenças cardiovasculares e cerebrovascular ou obesidade associada a diabetes melito tipo 2 e que tivessem mais um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (ROSA, 2010, p.11). A ANVISA decidiu restringir a venda da sibutramina no Brasil. Dessa forma passou da classe C1 (substâncias sujeitas a controle especial) para classe B2 (substâncias psicotrópicas anorexígenas) (MENEZES et al., 2010, p. 163). · Redutor da absorção de gordura: Orlistate. Mecanismo de ação: tem ação intestinal, inibe seletivamente a atividade da lípase gastrointestinal e reduz em 30% a absorção das gorduras ingeridas, que são eliminadas com excreção fecal. Não interfere na ação de outros fármacos usados no tratamento da obesidade (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p.550. RADOMINSKI et al., 2010, p.12). Efeitos adversos mais comuns são esteatorréia (diarréia gordurosa), urgência e incontinência fecal (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p.550). As doses recomendadas são de 120mg e 60mg, 3 vezes ao dia, antes ou até uma hora após as principais refeições. (RADOMINSKI et al., 2010, p.13). · Antidepressivo inibidor da receptação de serotonina: Fluoxetina. Mecanismo de ação: É um inibidor seletivo da receptação da serotonina (ISRS), é usado para tratar pacientes obesos com estados depressivos em situações com hábitos de comer compulsivo, especialmente aqueles sob estresse ou ansiedade, ou seja, têm pacientes que quando esta nesse estado depressivo não consegue controlar a sua ansiedade de 23 comer (COLE et al., 2009, p. 9). Segundo as Diretrizes Brasileiras de Obesidade “a fluoxetina demonstrou efeito transitório de perda de peso, presente principalmente nos seis primeiros meses de uso, após o qual ocorre recuperação do peso perdido, não sendo por isso indicada para tratamento em logo prazo da obesidade” (GODOY-MATOS et al., 2009-2010, p.29). Os efeitos adversos mais comuns são xerostomia, náuseas, cefaléia, fadiga e constipação (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p.98). A dose recomendada é de 20 a 60 mg por dia (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p.550). · Catecolaminérgicos: Anfepramona (Dietilpropiona). Mecanismo de ação: aumenta a liberação de noradrenalina dentro da fenda sináptica dos neurônios hipotalâmicos, que estimula os receptores noradrenérgicos e inibindo a fome (RADOMINSKI et al., 2010, p.6). Os efeitos adversos mais comuns são xerostomia, insônia, cefaléia e obstipação intestinal, irritabilidade e euforia (RADOMINSKI et al., 2010, p.6). As doses recomendadas de anfepramona são de 50 a 100mg diárias (RADOMINSKI et al, 2010, p.7). Femproporex. Mecanismo de ação: Aumento da produção de Noradrenalina, que inibe o centro da fome no hipotálamo. (RADOMINSKI et al., 2010, p.7-8). Os efeitos adversos mais comuns são xerostomia, insônia, irritabilidade, euforia e taquicardia (RADOMINSKI et al, 2010, p.8). A dose recomendada é de 25mg e 50mg, administrada durante a manhã (RADOMINSKI et al, 2010, p.8). Mazindol. Mecanismo de ação: Tem ação no SNC, bloqueia a recaptação de noradrenalina nas terminações pré-sinápticas (RADOMINSKI et al., 2010, p.9). Os efeitos adversos mais comuns são náuseas, constipação, xerostomia, alteração do sono e tonturas (RADOMINSKI et al., 2010, p.9). A dose recomendada é de 1mg a 3mg ao dia (RADOMINSKI et al, 2010, p.9). · Laxantes: Sene (Senna angustifólia) Cáscara Sagrada (Rhamnus purshiana). Mecanismo de ação. Muito utilizada para a redução da obesidade, pois atua no aumento da motilidade intestinal, aumentando o volume de fezes, e conseqüentemente diminuindo a absorção intestinal (BORSATO et al., 2008, p. 37). 24 Os efeitos adversos: pode comprometer o funcionamento normal do intestino, provocando constipação e exigindo para sempre o uso de laxantes (BORSATO et al., 2008, p. 37). · Diuréticos: Diuréticos de alça. Furosemida. Mecanismo de ação: Inibem seletivamente a reabsorção de NaCL no ramo ascendente espesso na alça de Henle (KATZUNG, 2006, p. 207-210). Os efeitos adversos mais comuns são hipovolemia excessiva: desidratação, hipotensão ortostática e hipopotassemia(KATZUNG, 2006, p. 207-210). Tiazídicos. Hidroclorotiazida. Mecanismo de ação: Inibem o transporte de NaCl no tubo contorcido distal (KATZUNG, 2006, p. 207-210). Os efeitos adversos mais comuns são hipercalcemia, cefaléia, hipocalemia hiperlipidemia e hiperglicemia (KATZUNG, 2006, p. 207-210). O uso de diuréticos promove a perda de líquidos reduzindo o peso, mas não reduzindo a gordura (CARNEIRO et al., 2008, p. 1769). Os diuréticos e os laxantes não são recomendados para o tratamento da obesidade. Os anorexígenos são fármacos que provocam anorexia, isto é, redução ou perda de apetite, devendo ser utilizados apenas como adjuvantes no tratamento da obesidade (ROMEU; JUSTINO; LIMA, 2008, p. 32). Esses medicamentos podem se tornar perigosos pela possibilidade de criar dependência psíquica e física, e pelos seus efeitos adversos (BORGES et al., 2008, p. 26), tais como, irritabilidade, depressão, euforia, agressividade, perda de memória, cefaléia, alucinações, entre outros (MASSUIA, BRUNO, SILVA, 2008, p. 8). No Brasil, a lista B2 da portaria 344/98 discrimina sete sustâncias como psicotrópicos anorexígenos que são: anfepramona, femproporex, manzidol, aminorex, fendimetrazina, fentermina e mefenorex (BORGES et al., 2008, p. 26). O Brasil é um dos maiores consumidores de substâncias anorexígenas do mundo e, muitas vezes, o uso desses medicamentos é feito sem orientação médica, ou seja, desencadeando o uso irracional de medicamentos (COTA; MOURA; GOMES, 2008, 51). O tratamento medicamentoso não cura a obesidade. Não existe fármaco 100% eficaz, nem totalmente seguro. O sucesso da terapêutica para perda de peso é verificado quando se observa a redução de 1% do peso corporal por mês, atingindo 5% em 3 a 6 meses (RADOMINSKI et al, 2010, p.14). No dia 07 de abril de 2011, a ANVISA anunciou em seu site que no ano de 2009 foram consumidas 1,9 toneladas de sibutramina, 03 toneladas de anfepramona, 01 tonelada de 25 femproporex e 02 quilos de manzidol, de acordo com os dados do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados - SNGPC (ANVISA, 7 de abril, 2011). O uso de diuréticos, como furosemida e hidroclorotiazida, é muito comum em associações com anorexígenos. Seu uso é explicado por reduzir o peso apenas pela perda de água corporal, sem interferir na quantidade de gordura corporal. Por alterarem o conteúdo de água do organismo, podem provocar hipopotassemia. Por isso, normalmente é associado ao cloreto de potássio para evitar o problema, e como a maioria das associações, expõe o paciente a maiores riscos por apresentar uma toxicidade relativamente alta (CARNEIRO; JÚNIOR; ACURCIO, 2008, p. 1769). As terapias fitoterápicas laxativas (Sene e Cáscara Sagrada) agem no intestino grosso com a liberação e absorção de heterosídeos que aumentam o peristaltismo, ou seja, diminuem o peso aumentando a perda de água nas evacuações. O uso inadequado pode levar a efeitos como vômitos, náuseas e também podem fazer com que o intestino fique dependente do uso de laxantes (BORSATO et al., 2008, p. 36). As associações de laxantes com catecolaminérgicos têm ação de bloquear seus efeitos paralisantes sobre a musculatura lisa intestinal, ou seja, diminui a constipação intestinal induzida por tais medicamentos (COLE et al., 2009, p. 14). O uso de medicamentos para o tratamento da obesidade deve ser feito após uma análise criteriosa das necessidades do paciente. Diante do crescimento abusivo dessas substâncias psicotrópicas anorexígenas, o farmacêutico é o profissional capacitado e responsável na promoção do uso racional dessas substâncias, e o principal orientador dos riscos, efeitos adversos e interações medicamentosas referentes ao uso de medicamentos anorexígenos (ROSA, 2010, p.12-13). 4.2.6.4 Legislação Os anorexígenos anfepramona, femproporex e mazindol estão no mercado brasileiro há mais de 30 anos. A sibutramina recebeu seu registro no Brasil em março de 1998 (ANVISA, 2011, p. 4). Segundo o relatório apresentado pela Junta Internacional de Fiscalização (JIFE), o Brasil está entre os países que mais utilizou substâncias anorexígenas. No ano de 2005, foram utilizados 98,6% do medicamento femproporex e 89,5% do medicamento anfepramona 26 utilizadas em nível mundial, foram produzidas no Brasil e teve sua maior parte consumida no próprio país (ROSA, 2010, p. 15-16). A Resolução RDC N° 13, de 26 de março de 2010, transferiu a substância sibutramina, da lista C1 (substâncias sujeitas a controle especial) para a lista B2 (substâncias psicotrópicas anorexígenas). Portanto, as farmácia e drogarias só poderão vender substâncias psicotrópicas anorexígenas diante da apresentação e retenção da receita B2, conforme figura 1 (ANVISA, 2010, p. 1). Figura 1. Modelo de receita “B2” para substâncias psicotrópicas anorexígenas. Fonte: ANVISA, 2007, p. 2. A Resolução nº 1477, de 11 de julho de 1997, do Conselho Federal de Medicina e a RDC 58 de setembro de 2007, proíbe a prescrição, dispensação e o aviamento de fórmulas de dois ou mais medicamentos, que contenham substâncias psicotrópicas anorexígenas associadas entre si ou com as seguintes substâncias: ansiolíticas, antidepressivas, diuréticos, hormônios ou extratos hormonais e laxantes; simpatolíticas ou parassimpatolíticas (ANVISA, 2007, p.1). A prescrição e a dispensação de substâncias psicotrópicas anorexígenas são sujeitas a notificação de receita “B2”. No entanto existem ainda drogaria e farmácias de manipulação que fazem a dispensação dessas substâncias sem prescrição médica. Essas normas são 27 frequentemente desrespeitadas, existe uma falha na fiscalização bem como falta de ética de alguns profissionais médicos e farmacêuticos (ANVISA, 2007, p. 1). Um dos grandes problemas para os medicamentos anorexígenos é a ausência de evidências sobre a eficácia e a segurança, quando avaliamos seus efeitos em logo prazo no controle do tratamento da obesidade (ANVISA, 2011, p. 6). 28 5 CONCLUSÃO A obesidade pode ser considerada um acúmulo de tecido adiposo, causado por distúrbios genéticos, metabólicos (hormonais) ou por alterações nutricionais; pode ser caracterizada como doença crônica, podendo levar o indivíduo a desenvolver: hipertensão, doenças cardiovasculares, distúrbios respiratórios, diabetes, dislipidemia, entre outras. Sendo, portanto, considerada não somente um problema de estética como também um problema de saúde pública. O tratamento da obesidade inclui: não farmacológico, farmacológico e cirúrgico. É necessário orientações de equipes multidisciplinares para oferecer ao paciente uma visão mais ampla sobre a doença e ajudar nas mudanças de hábitos de vida para que ele possa vencer todos os obstáculos contra a obesidade. Tendo em vista esses fatores, a responsabilidade do uso racional de medicamentos no tratamento de obesidade deve ser compartilhada do ponto ético profissional por médicos, farmacêuticos e pela sociedade, evitando assim o uso inadequado de medicamentos para obesidade. Uso racional de medicamentos é necessário que receite o medicamento correto na forma farmacêutica, dose e período de duração do tratamento adequado para o paciente obter um tratamento seguro e eficaz. O farmacêutico é o profissional capacitado e responsável de orientar durante a dispensação de medicamentos e sensibilizar os pacientes quanto à adesão ao tratamento e os risco que envolve a terapia medicamentosa quando é feita de modo irracional. A prescrição e a dispensação de substâncias psicotrópicas anorexígenas são sujeitas a notificação de receita “B2”. No entanto essa prática não é respeitada ainda é possível encontrar pacientes que fazem o uso dessas substâncias sem prescrição médica. Essas normas são frequentemente desrespeitadas, ou seja, ainda existe falha na fiscalização e a falta de ética de alguns profissionais médicos e farmacêuticos que se mostram coniventes com esta prática. 29 REFERÊNCIAS ALBUQUERQUE, A. C. P.; GOMES, J. M. O. Obesidade infantil: As dificuldades da criança em relação a obediência de regras impostas por uma dieta alimentar. 30 f. Monografia, Universidade da Amazônia. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde – CCBS, Belém 2002. ALMEIDA, A. A. M.; SANTOS, C. R. P. O enfretamento da síndrome metabólica em indivíduos obesos: A intervenção da atividade física. In: Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento, São Paulo, vol.1, n.5, p.24-34, 2007. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 58, de 5 setembro de 2007. Dispõe sobre o aperfeiçoamento do controle e fiscalização de substâncias psicotrópicas anorexígenas e dá outras providências. 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