172 Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry

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Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.12, n.2, p. 172-179, abr./jun. 2016
Reabilitação Funcional e Estética em Dentes
Anteriores e Posteriores – Relato de Caso
Functional and aesthetic rehabilitation in anterior and posterior teeth – A case report
Moara Wendling*
Liara Santos*
Tiago Aurélio Donassollo**
Sandrina Henn Donassollo***
* Aluna da Especialização em Dentística da FASURGS
** Mestre e Doutor em Dentística pela UFPel, Professor da Disciplina de Dentística Restauradora da FASURGS, Professor da Especialização em Dentística da FASURGS
*** Mestre e Doutora em Dentística pela UFPel, Professora da Disciplina de Dentística Restauradora da FASURGS, Coordenadora da Especialização em Dentística da FASURGS
Sandrina Henn Donassollo
Rua Angélica Otto, 160, Boqueirão
Passo Fundo, RS
CEP: 99025-270
[email protected]
Data de recebimento: 11/02/2016
Data de aprovação: 22/02/2016
RESUMO
Hoje há uma relevante busca por parte dos pacientes por alternativas de tratamentos a fim de melhorar ou alterar a aparência do
sorriso. Isso ocorre devido à grande valorização atual por um sorriso
com uma estética agradável. No entanto, a busca não está restrita
somente aos elementos anteriores. Muitos pacientes demonstram a
preocupação em melhorar a estética e a função também dos elementos posteriores. Com base nisso, o objetivo deste trabalho foi
relatar um caso clínico sobre reabilitação funcional e estética utilizando lentes de contato, facetas, coroas e overlay de cerâmica.
PALAVRAS-CHAVE
Facetas dentárias. Lentes de contato. Revestimento de
dentadura.
ABSTRACT
Currently, there is a search for alternative treatments to
improve or change the appearance of the smile by the patients.
This occurs due to the currently high appreciation for a smile with
a pleasing aesthetic. However, the search is not restricted only
to the anterior elements, since many patients show the desire
to improve the aesthetics as well as the function of the posterior
elements. Based on this, the aim of this study was to presente a
case report of functional and esthetic rehabilitation using ceramic
veneers, crowns and overlay restorations.
KEYWORDS
Dental veneers. Contact lenses. Denture, overlay.
INTRODUÇÃO
Atualmente há uma relevante busca por parte dos pacientes por alternativas de tratamento a fim de melhorar ou alterar a aparência do sorriso devido à grande valorização dada
a um sorriso esteticamente agradável,1-3 o qual compreende
diversos aspectos, como a composição facial, a morfologia e
a harmonia entre os dentes, lábios e gengiva, e a combinação
dos traços faciais individuais. A inadequação de qualquer um
desses aspectos já será suficiente para que o sorriso esteja
comprometido esteticamente.1-2,4
São vários os fatores responsáveis pela insatisfação dos
pacientes em relação ao sorriso, entre os quais se destacam o posicionamento incorreto dos dentes, anomalias de forma, alteração de
cor, amelogênese ou dentinogênese imperfeita, agenesias, fraturas
coronárias, desgastes dos bordos incisais, desarmonia da forma e
do tamanho dos elementos dentários e presença de diastemas.1,4
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REABILITAÇÃO FUNCIONAL E ESTÉTICA EM DENTES ANTERIORES E POSTERIORES – RELATO DE CASO
Essas imperfeições estão diretamente refletidas no sorriso, fato que muitas vezes pode provocar transtornos funcionais,
mas também emocionais, como problemas no convívio social
e perda de autoconfiança e autoestima.1-2,4 Devido a isso, no
tratamento estético dentário o profissional deve estar atento às
peculiaridades de cada indivíduo.
O tratamento deverá ser realizado intervindo-se nos elementos dentais, mas mantendo-se uma harmonia com os lábios
e com a face, observando também que nos elementos anteriores
existem características básicas que contribuem para um sorriso
harmônico, como cor, tamanho, forma, brilho e textura, sendo
essa uma tarefa que exige arte e muito senso de observação.1-2
Existem hoje diversas opções para reabilitar a estética
do sorriso. Entre elas se podem citar as técnicas menos invasivas, como o clareamento dental, até restaurações indiretas, as
quais implicam desgaste maior dos elementos dentários. Para
se obter um bom tratamento estético, é necessário que o profissional tenha conhecimentos sobre estética, materiais restauradores e técnicas disponíveis.1-4
Entre os tratamentos disponíveis para reabilitações estéticas em dentes anteriores, recebem destaque as restaurações diretas de resina composta, facetas indiretas e lentes de contato de
cerâmica, e até mesmo tratamentos mais invasivos, como coroas.5
O restabelecimento estético dos pacientes é de extrema
importância, no entanto o restabelecimento da função também é
imprescindível para o sucesso de qualquer tratamento restaurador, tanto em dentes anteriores como em dentes posteriores.6-7
Em relação ao restabelecimento estético e funcional
de dentes posteriores, inúmeros tratamentos são sugeridos, entre eles restaurações diretas de resina composta, restaurações
indiretas dos tipos inlay, onlay e overlay, e coroas cerâmicas.6-7
Atualmente inúmeros estudos têm demonstrado a importância e o avanço da estética principalmente em dentes anteriores. No entanto, a estética sem a função adequada irá contribuir para o insucesso do tratamento. Com base nisso, relatos
de caso que demonstrem o restabelecimento da estética com a
preocupação da reabilitação funcional são altamente relevantes.
O presente estudo tem como objetivo relatar um caso
clínico sobre reabilitação funcional e estética utilizando lentes de
contato, facetas, coroas e overlay de cerâmica.
RELATO DE CASO
SELEÇÃO DO PACIENTE
A paciente procurou atendimento na Especialização em
Dentística da Fasurgs e apresentava necessidade de reabilitação
estética por meio de coroas cerâmicas nos elementos 11, 12, 21
e 24, facetas cerâmicas nos elementos 14, 15 e 22, lentes de contato nos elementos 13 e 23, e overlay nos elementos 16, 25 e 26.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
Foi realizado o registro fotográfico dos dentes a serem re-
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abilitados, do sorriso e da face da paciente. Foi realizada uma foto
extraoral da face sorrindo (Fig. 1), uma foto intraoral dos dentes
em máxima intercuspidação habitual (MIH) (Fig. 2), dos elementos anteriores com contraste (Fig. 3) e oclusal superior (Fig. 4).
MOLDAGEM DE ESTUDO E ENCERAMENTO-DIAGNÓSTICO
As arcadas superior e inferior da paciente foram moldadas com alginato (Jeltrate Plus, Dentsply, Brasil), e o molde
foi vazado com gesso especial (Durone Tipo IV, Dentsply), obtendo-se modelos de estudo da arcada superior e inferior. No
modelo superior foi realizado o enceramento-diagnóstico com
cera para incrustação (Inowax, Formaden, Brasil), reproduzindo
o tamanho e forma finais dos elementos a serem tratados.
MOCK-UP
Após a realização do enceramento-diagnóstico, foi realizada a moldagem do enceramento com silicona de adição (Express
XT, 3M ESPE, EUA), que serviu como guia para o ensaio diagnóstico intrabucal ou mock-up. A guia foi preenchida com resina bisacrílica na cor A1 (Protemp 4, 3M ESPE) e levada em posição sobre os
elementos dentais a serem tratados até sua completa polimerização (3-4 min). Após esse período a guia foi removida e o paciente
visualizou o tamanho e a forma dental planejados para o caso.
PREPARO DOS DENTES
Preparo para coroa dos elementos 11, 12, 21 e 24
Primeiramente foi realizada a desobturação dos canais
radiculares dos elementos 11 e 21 para posterior cimentação
de pino de fibra de vidro (WhitePost DC, FGM, Brasil) utilizando
o cimento resinoso dual (Allcem Core, FGM). Ao término desse
procedimento, iniciaram-se os preparos, começando pela confecção de uma canaleta de orientação na região cervical dos
elementos, com ponta diamantada esférica 1014 (KG Sorensen,
Brasil). Em seguida foram realizadas três canaletas no sentido
cervicoincisal (cervical, médio e incisal) com pontas troncocônicas 3215 (KG Sorensen). As canaletas foram unidas, e o preparo vestibular realizado, sendo estendido também para a palatina usando ponta diamantada 3118 (KG Sorensen). Após, foi
realizado um desgaste incisal de aproximadamente 1 mm. Por
último, uma ponta diamantada 2200 (KG Sorensen) foi utilizada
para romper as proximais, a fim de finalizar o preparo.
Para a realização dos preparos dos elementos 12 e 24
primeiramente foi feita a remoção da coroa metalocerâmica
insatisfatória, utilizando-se broca transmetal 2157 (Jet, Labordental, Brasil), e optou-se por manter o núcleo metálico fundido
(NMF) devido a suas dimensões e riscos inerentes a uma remoção. Em seguida foi realizado um repreparo do NMF.
Preparo para facetas dos elementos 14, 15 e 22
A confecção dos preparos para facetas dos elementos
14, 15 e 22 seguiu os mesmos critérios dos preparos para coroa, entretanto não houve envolvimento palatino e, ao realizar a
Wendling M, Santos L, Donassollo TA, Donassollo SH.
Figura 2: Imagem intraoral com vista frontal.
Figura 3: Imagem intraoral com vista frontal demonstrando fratura na restauração
do elemento 22 e estética desfavorável.
Figura 1: Imagem inicial com vista frontal da paciente sorrindo.
união das canaletas na região vestibular, obteve-se 0,7 mm de
espessura. Após, foi realizado um desgaste incisal de aproximadamente 1 mm, a fim de possibilitar que a faceta envolvesse a
porção incisal do elemento dentário.
Preparo para lentes de contato dos elementos 13 e 23
O preparo para as lentes seguiu os mesmos princípios
do preparo para facetas, contudo a espessura para as lentes
foi de 0,4 mm sem redução da incisal e sem rompimento das
faces proximais.
Preparo para overlay dos elementos 25, 26 e 16
Os elementos 25, 26 e 16 foram preparados para receber
restauração indireta do tipo overlay. Nestes preparos foi utilizada
ponta diamantada 3131 (KG Sorensen) na face oclusal, proporcionando uma expulsividade de aproximadamente 6º e ângulos
internos arredondados, devendo ser empregada paralelamente
ao eixo de inserção planejado para a overlay. Pontas mais longas, como 3227 (KG Sorensen), foram usadas no preparo das
paredes vestibular e palatal das caixas proximais. Na sequência
foi realizada a redução das cúspides com a mesma ponta diamantada empregada no preparo da caixa oclusal. Para proporcionar volume e espessura adequados ao material restaurador,
as cúspides tiveram uma redução de 2 mm e, para finalizar, o
preparo foi polido com pontas de borracha abrasivas.
Figura 4: Imagem intraoral com vista oclusal demonstrando restaurações insatisfatórias nos elementos 15, 16 e 26.
MOLDAGEM
Após a finalização dos preparos, foi inserido um fio retrator 00 (Pro Retract, FGM) em todos os elementos envolvidos
e em seguida realizada a moldagem com silicona de adição
(Express XT, 3M ESPE), em duas etapas. Na primeira etapa, foi
realizada a moldagem com o componente pesado, com sobreposição de uma película de policloreto de vinila (PVC) para formação de um alívio e posterior escoamento do material fluido.
Em seguida, realizou-se a retirada do fio retrator e procedeu-se
à colocação imediata do material leve sobre os preparos e sobre
a primeira moldagem, além de se posicionar a moldeira na cavidade oral, finalizando o processo de moldagem.
CONFECÇÃO DAS PEÇAS EM LABORATÓRIO
Nos elementos 11, 12, 21 e 24 foi confeccionado coping
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de zircônia e posteriormente realizada aplicação de cerâmica.
Para a confecção das facetas cerâmicas e lentes de contato foi
utilizado dissilicato de lítio na cor 1M1, com o cuidado de manter
a naturalidade original dos dentes.
SIMULAÇÃO DA CIMENTAÇÃO DAS PEÇAS PROTÉTICAS
Para maior fidelidade da cor do cimento resinoso, foi realizada prova direta das facetas cerâmicas dos elementos 14, 15
e 22, e também das lentes de contato, elementos 13 e 23 com
pasta teste try-in de cor A1 (Allcem Veneer Try-in, FGM), o que
auxiliou na escolha da cor ideal para o caso.
CIMENTAÇÃO DAS COROAS
Preparo das coroas
As coroas dos elementos 11 e 21 foram previamente
condicionadas com ácido fluorídrico a 10% (Condac Porcelana,
FGM) por 20 s, seguido da lavagem e secagem com jato de ar
para aplicação do silano (Prosil, FGM) e sistema adesivo (Ambar, FGM), com posterior fotoativação por 40 s.
Preparo do dente
Primeiramente se realizou a profilaxia dos elementos
11, 12, 21 e 24 com pedra-pomes e água, isolamento relativo e
condicionamento com ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM)
durante 15 s, seguido de lavagem e secagem com papel absor-
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vente. Na sequência, aplicou-se o adesivo (Ambar, FGM), que
foi fotoativado por 20 s. Em seguida, a cimentação foi realizada
com cimento resinoso dual (Allcem, FGM).
CIMENTAÇÃO DAS FACETAS
Preparo das facetas
As facetas indiretas tiveram sua superfície interna tratada
com ácido fluorídrico a 10% (Condac Porcelana, FGM) por 40 s.
Depois desse período o ácido foi lavado com jato de água e ar.
Após, as peças foram secas e foi aplicado o silano (Prosil, FGM)
por 1 min, seguido do agente adesivo (Ambar, FGM) e leve jato
de ar. O adesivo foi fotopolimerizado por 20 s.
Preparo do dente para receber as facetas
Os elementos que receberam as facetas (14, 15 e 22)
foram tratados com ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM)
por 15 s, lavagem com jato de água e ar, e secagem com papel
absorvente. Com as superfícies secas, foi aplicado o sistema
adesivo (Ambar, FGM), seguido de leve jato de ar para evaporação do solvente e fotoativação por 20 s.
Para a cimentação das peças foi utilizado o cimento resinoso fotoativado de cor A1 (Allcem Veneer, FGM). Os excessos
do cimento foram removidos com o auxílio de pincel e em seguida foi realizada a fotoativação por 60 s em cada face.
Figura 5: Imagem intraoral com vista frontal das provas dos copings dos elementos 11, 12 e 21 e preparos protéticos dos elementos 13, 22 e 23.
Figura 6: Imagem intraoral com vista lateral demonstrando os preparos para
facetas dos elementos 14 e 15 e preparo para overlay do elemento 16.
Figura 7: Imagem intraoral com vista oclusal do preparo para overlay do elemento
16.
Figura 8: Imagem intraoral com vista lateral demonstrando o preparo para faceta
do elemento 24 e preparos para overlay dos elementos 25 e 26.
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Wendling M, Santos L, Donassollo TA, Donassollo SH.
CIMENTAÇÃO DAS LENTES DE CONTATO
Preparo das lentes de contato
Para a cimentação das lentes de contato, as peças tiveram sua superfície interna tratada por 20 s com ácido fluorídrico
a 10% (Condac Porcelana, FGM), seguido de lavagem e secagem. O silano (Prosil, FGM) foi aplicado por 60 s, seguido da
aplicação de sistema adesivo (Ambar, FGM).
Preparo do dente
Após profilaxia com pedra-pomes, foi realizado o condicionamento ácido a 37% (Condac 37, FGM) por 30 s, seguido
de lavagem com jato de água e ar, secagem e aplicação do
sistema adesivo (Ambar, FGM) com o auxílio de microbrush.
Seguindo as orientações do fabricante, o adesivo não foi fotopolimerizado, para que sua camada não interferisse no assentamento da peça cerâmica.
O cimento resinoso fotoativado de cor A1 (Allcem Veneer,
FGM) foi utilizado para cimentação das peças, e os excessos
foram removidos com o auxílio de pincel, para então ser feita a
fotoativação por 40 s em cada face.
CIMETAÇÃO DAS OVERLAYS
Preparo das overlays
As overlays tiveram sua superfície interna tratadas com
ácido fluorídrico a 10% (Condac Porcelana, FGM) por 20 s. Após
esse período o ácido foi removido com jato de água e ar. Depois, as peças foram secas e foi aplicado o silano (Prosil, FGM),
mantido por 1 min, seguido do agente adesivo (Ambar, FGM) e
leve jato de ar. O adesivo foi fotopolimerizado por 20 s.
Preparo do dente
Os elementos foram tratados com ácido fosfórico a 37%
(Condac 37, FGM) por 15 s em dentina e por 30 s em esmalte,
lavagem com jato de água e ar, e secagem com papel absorvente. Com as superfícies secas, foi aplicado o sistema adesivo
(Ambar, FGM), seguido de leve jato de ar, para evaporação do
solvente, e de fotoativação por 20 s.
Para a cimentação das peças foi utilizado o cimento resinoso dual de cor A1 (Allcem, FGM). Os excessos do cimento
foram removidos com o auxílio de pincel e em seguida foi realizada a fotoativação por 60 s, em todas as faces.
Figura 10: Imagem intraoral final com vista frontal.
Figura 9: Imagem intraoral com vista oclusal dos preparos para overlay dos
elementos 25 e 26 e prova do coping de zircônia do elemento 24.
Figura 11: Imagem intraoral final com vista lateral direita.
Figura 12: Imagem intraoral final com vista lateral esquerda.
Figura 13: Imagem intraoral final com vista oclusal.
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Figuras 14-16: Imagem final com vista frontal da paciente sorrindo.
Figura 15.
AJUSTE OCLUSAL, ACABAMENTO E POLIMENTO
Ao término da cimentação das peças protéticas foi realizado o ajuste oclusal com papel-carbono (Accufilm, Parkel,
EUA), e pequenos desgastes utilizando ponta diamantada
3118FF (KG Sorensen) foram necessários para estabelecer o
equilíbrio oclusal. Em seguida, foi realizado o acabamento com
pontas diamantadas 1190FF (KG Sorensen) e, após, realizou-se
o polimento das peças com pontas abrasivas (EVE, Brasil).
geometria de todas as faces do dente, o que possibilita o assentamento da peça, proporcionando proteção e reforço ao remanescente dental. Entretanto, nesse tipo de tratamento ocorre
remoção de grandes quantidades de estrutura dentária sadia, o
que pode gerar efeitos adversos à polpa, quando esta esteja vital, ao periodonto e à biomecânica do elemento.9-10 Neste caso,
a paciente já apresentava núcleo metálico fundido nos elementos 12 e 24 com estética comprometida, e os elementos 11 e
21 apresentavam coloração bastante insatisfatória, situação que
contraindicava uma técnica menos invasiva. Por esses motivos,
optou-se por realizar coroas unitárias nesses elementos.
As restaurações indiretas posteriores de cerâmica podem
ser indicadas em: casos de modificações estéticas; paciente com
baixo risco de cárie; preparo em nível supragengival; oclusão favorável; situações em que o preparo cavitário excede os limites recomendados para uso direto de resinas compostas; dentes tratados
endodonticamente; substituição de restaurações que falharam;
fratura de uma ou mais cúspides; e pacientes alérgicos a metal.11
No presente relato de caso a paciente possuía restaurações extensas em resina composta nos elementos posteriores que
se apresentavam insatisfatórias e com infiltração marginal, portanto
se optou pela confecção de restaurações indiretas em cerâmica.
As cerâmicas têm-se tornado material de eleição devido a suas
excelentes propriedades, como biocompatibilidade, estabilidade
de cor, longevidade, aparência semelhante à dos dentes, previsibilidade de resultado e mínimo desgaste de estrutura sadia.12
Após o restabelecimento funcional da paciente, outros
elementos receberam facetas cerâmicas, visto que estavam
REGISTRO FOTOGRÁFICO FINAL
O registro fotográfico final do caso foi realizado logo
após a cimentação das peças e após 1 mês (Fig. 5-16).
DISCUSSÃO
O aumento por tratamentos odontológicos envolvendo
estética vem crescendo consideravelmente. Atualmente, diversas alternativas estão disponíveis para soluções estéticas em
dentes anteriores, como coroas, facetas diretas de resina composta e indiretas de cerâmica. Entre elas se destacam os laminados cerâmicos.8 No entanto, o restabelecimento da estética
somente, sem atenção à função, pode gerar problemas futuros
ao paciente. Neste caso, houve a necessidade de restabelecer
a estética dos elementos anteriores em associação com o restabelecimento da função dos elementos posteriores.
Em casos de grande perda de estrutura dental, a melhor indicação para o restabelecimento da estética e da função
é a confecção de coroas. Nesse caso, ocorre modificação da
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da cerâmica ao substrato dentário. Nesse caso, um cimento fotoativado é fundamental em virtude da pouca espessura das peças. O cimento fotoativado não contém amina terciária, responsável pela alteração de cor do cimento após o envelhecimento.
Esse fator interfere na longevidade de peças com pouca espessura em virtude de que qualquer alteração na cor do cimento irá
transparecer na peça, prejudicando o resultado final.16
Os cimentos resinosos fotoativados apresentam diversas opções de cores e opacidade, o que é muito importante,
pois a cor do cimento a ser utilizado pode interferir no resultado estético final, principalmente se o sistema cerâmico utilizado
apresentar alguma translucidez.17
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os diferentes tons de substrato e as diferentes quantidades de estrutura dental remanescente encontrados no caso clínico acima descrito levaram a diferentes técnicas de tratamento,
demonstrando a importância de um adequado planejamento,
associado à realização de teste da cor e à escolha do cimento
para obtenção de um resultado final estético e harmonioso.
Figura 16.
comprometidos esteticamente devido a sua coloração insatisfatória. Os laminados, mais conhecidos como facetas, são lâminas de cerâmica que envolvem a vestibular e a incisal dos
elementos dentais, tendo como principal indicação o restabelecimento estético e funcional tanto de elementos anteriores como
de posteriores, técnica que necessita de desgaste na superfície
envolvida, a fim de realizar um preparo retentivo e mascarar a
coloração insatisfatória do elemento dental.6,12-13 São facetas ou
lâminas muito delgadas de cerâmica, que não ultrapassam 0,30,5mm de espessura, acrescentadas ao dente quando se deseja modificar ou devolver sua forma original. Para sua confecção
pode ou não haver desgaste do esmalte.14-15
A paciente do caso em questão apresentava-se satisfeita
com a forma e a cor de seus caninos, por isso a melhor indicação
foi a confecção de laminados cerâmicos minimamente invasivos.
Uma etapa extremamente importante é a etapa da cimentação das peças. Neste caso, diferentes cimentos e técnicas foram utilizados devido à diferença de tipos de cerâmica e
espessura. Para a cimentação das coroas, as quais possuíam
coping de zircônia e overlays, foi utilizado o cimento resinoso
dual, devido à espessura e à opacidade das peças. O cimento
resinoso dual possui ativação por luz e química indispensável
para casos em que a luz não chega.16
As facetas e os laminados foram confeccionados com
cerâmica reforçada com dissilicato de lítio. Por ser uma cerâmica ácido-sensível, as peças foram preparadas e cimentadas
com cimento resinoso fotoativado na cor A1 (Allcem Veneer,
FGM). O cimento resinoso é o material de escolha para adesão
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