FACULDADE TECSOMA Curso de Fisioterapia Juliete Dias
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FACULDADE TECSOMA Curso de Fisioterapia Juliete Dias Machado BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA DOMICILIAR NO TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES MOTORAS E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS DE UM PACIENTE ACAMADO COM SEQUELAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE): estudo de caso. Paracatu 2013 Juliete Dias Machado BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA DOMICILIAR NO TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES MOTORAS E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS DE UM PACIENTE ACAMADO COM SEQUELAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE): estudo de caso. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Faculdade TECSOMA, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Profª.: M Sc. Cecília Nascimento Profª.: M Sc. Michelle Faria Lima Paracatu 2013 Machado, Juliete Dias Benefícios da fisioterapia domiciliar no tratamento das alterações motoras e limitações funcionais de um paciente acamado com sequelas de Acidente Vascular Encefálico (AVE): estudo de caso. /Juliete Dias Machado. Paracatu, 2013. 75f. Orientadora: Michelle Faria Lima Monografia (Graduação) – Faculdade Tecsoma, Curso de Graduação em Fisioterapia. 1. Fisioterapia domiciliar. 2. Paciente acamado. 3. Cinesioterapia. I. Lima, Michelle Faria. II. Faculdade Tecsoma. III. Título. CDU: 615.8:616.8 CDU: 615.85 Juliete Dias Machado BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA DOMICILIAR NO TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES MOTORAS E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS DE UM PACIENTE ACAMADO COM SEQUELAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE): estudo de caso. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Faculdade TECSOMA, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. ____________________________________________ M Sc. Michelle Faria Lima – Orientadora temática Faculdade Tecsoma ____________________________________________ M Sc. Cecília Nascimento – Orientadora metodológica Faculdade Tecsoma Paracatu, 05 de dezembro de 2013. À minha mãe, minhas irmãs, minha sobrinha e meus bisavós essenciais em minha vida. AGRADECIMENTOS À Deus, por me dar forças e me confortar nos momentos difíceis. Tu és o principio de tudo, sem ti nada serei. À minha mãe Lucimar, pelo apoio, incentivo e amor incondicional. À senhora que tanto orou e apesar das dificuldades não mediu esforços para atender todas as minhas necessidades, essa conquista também é sua. Às minhas irmãs, Leonice, Cleonice e Adriana, que apesar da distância nos mantivemos unidas. Amo vocês. Á minha sobrinha Heloisa, que veio para alegrar nossas vidas. Ao meu pai Joãozito, por me dar a vida e contribuir para a minha educação. Aos meus bisavós, vô João e vó Beza (in memorian) pelas orações, amor e apoio desde a minha infância. Amo eternamente meus velhinhos. Aos meus avós Lia e Donério pelo carinho e apoio de sempre. Ás minhas amigas que para mim são como irmãs Dulce, Lú e Li. Aos meus colegas e companheiros especialmente à Cleide, Larissa, Fernando, Fernanda, Katieli e Jéssica com quem vivi quatro inesquecíveis anos, e agora cada um seguirá um caminho, mas as lembranças e a amizade jamais serão esquecidas. À Danilo e Val, pelo carinho e compreensão. Vocês foram minha segunda família. Aos professores, por compartilharem comigo parte dos seus conhecimentos. Aos pacientes, pela colaboração, respeito e confiança necessária ao meu aprimoramento técnico-científico, em especial ao senhor Conceição que infelizmente não pode concluir esta etapa comigo, mas me fez compreender o sentido das coisas e ter coragem para recomeçar. Enfim, a todos que de forma direta ou indireta contribuíram para essa conquista. Tudo o que fizeres te sairá bem, e sobre teus caminhos resplandecerá luz (Jó 22.28). RESUMO O acidente vascular encefálico é uma das principais causas de incapacidades na população adulta, responsável por alterações motoras que comprometem sua independência funcional, levando o paciente a ficar acamado. A inserção da fisioterapia na Estratégia Saúde da Família garante atendimento à população carente que apresenta dificuldades em se deslocar do seu domicílio até uma unidade de tratamento. O acompanhamento fisioterapêutico domiciliar destes pacientes é relevante e contribui para a recuperação de alterações motoras e limitações funcionais, além de contribuir para o preparo e diminuição da sobrecarga do cuidador. O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da cinesioterapia no tratamento domiciliar de alterações motoras e limitações funcionais de um paciente acamado com sequelas de acidente vascular encefálico. Foi realizada uma pesquisa quantitativa do tipo estudo de caso. O paciente incluído no estudo foi submetido a um protocolo de atendimento fisioterapêutico domiciliar baseado na técnica de cinesioterapia realizado diariamente durante 10 sessões. Após o tratamento verificou-se melhora significativa da ADM verificada pela goniometria manual, aumento da força muscular testada pelo teste de força muscular manual, melhora da independência funcional verificada pelo índice de Barthel versão adaptada e diminuição da sobrecarga do cuidador avaliado pela escala Zarit Burden Interview. Demonstrando que a intervenção fisioterapêutica domiciliar possui efeitos positivos tanto na melhora de alterações motoras e limitações funcionais do paciente acamado, quanto na qualidade de vida do cuidador. Palavras-chave: Fisioterapia domiciliar. Paciente acamado. Cinesioterapia. ABSTRACT Stroke results is a major cause of disabilities in the adult population, responsible for motor alterations that compromise their functional independence, leading the patient to becomes bedridden. The insertion of physiotherapy in the family health strategy ensures care for the needy population that presents difficulties to move from his home to a treatment unit. The accompaniment physiotherapy domiciliary these patients is relevant and contributes to the recovery motor alterations and functional limitations, while contributing to the preparation and reduction of caregiver overload. The aim of this study was to verify the efficacy of kinesiotherapy in the home treatment of motor alterations and functional limitations of a bedridden patient with sequels of cerebral vascular accident. Was performed quantitative research of the case study type. The patients included in the study was submitted to a protocol of physiotherapy domiciliary based on technique cinesiotherapy daily performed for 10 sessions. After treatment it was verified significant improvement in range of motion verified by the manual goniometry, increase of muscular strength tested by using manual muscle strengthand improvement in functional independence verified by the Barthel index adapted version and decreased caregiver overload measured by the Zarit Burden Interview scale. Demonstrating that physiotherapy intervention domiciliary has positive effects on the improvement motor alterations and functional limitations of bedridden patients, and the quality of life of the caregiver. Keywords: Physiotherapy domiciliary. Bedridden patients. Cinesiotherapy LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Avaliação da força muscular dos membros superiores e membros inferiores antes e após o tratamento....................................................... 40 TABELA 2 - Avaliação da ADM dos membros superiores e membros inferiores antes e após o tratamento......................................................................... 43 TABELA 3 - Avaliação da independência funcional através do índice de Barthel versão adaptada....................................................................................... 44 LISTA DE SIGLAS ADM – Amplitude de Movimento AP – Ausculta pulmonar AVC – Acidente Vascular Cerebral AVD´s – Atividades de Vida Diária AVE – Acidente Vascular Encefálico AVEh – Acidente Vascular Encefálico hemorrágico AVEi – Acidente Vascular Encefálico isquêmico ESF – Estratégia Saúde da Família MIF – Medida de Independência Funcional PA– Pressão Arterial PSF – Programa Saúde da Família SUS – Sistema Único de Saúde SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 13 2. JUSTIFICATIVA ................................................................................................................. 15 3. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 16 3.1. Objetivo geral .................................................................................................................... 16 3.2. Objetivos específicos ......................................................................................................... 16 4. REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................................. 17 4.1. Fisioterapia na atenção básica de saúde ............................................................................ 17 4.2. Principais causas que levam o paciente a ficar acamado................................................... 19 4.3. Acidente vascular encefálico ............................................................................................. 19 4.3.1. Categorias etiológicas .................................................................................................... 20 4.3.2. Epidemiologia do AVE ................................................................................................... 22 4.3.3. Diagnóstico..................................................................................................................... 22 4.3.4. Fatores de risco .............................................................................................................. 23 4.3.5. Comprometimentos motores ........................................................................................... 23 4.3.6. Alterações do tônus ........................................................................................................ 24 4.4. Consequências da imobilidade após AVE ......................................................................... 25 4.4.1. Diminuição da ADM....................................................................................................... 25 4.4.2. Diminuição da força muscular ...................................................................................... 26 4.4.3. Limitações funcionais ..................................................................................................... 26 4.5. Fisioterapia domiciliar ....................................................................................................... 27 4.6. Cinesioterapia em pacientes acamados após AVE ............................................................ 29 4.7. Posicionamento adequado................................................................................................. 31 4.7.1. Mobilização articular ..................................................................................................... 31 4.7.2. Técnica de alongamento ................................................................................................. 32 4.7.3. Fortalecimento muscular................................................................................................ 33 4.7.4. Treino de marcha ........................................................................................................... 34 4.7.5. Exercícios para melhorar coordenação motora ............................................................ 34 4.7.6. Exercícios para melhorar o equilíbrio .......................................................................... 35 4.7.7. Treino funcional ............................................................................................................. 36 5. METODOLOGIA ................................................................................................................. 37 5.1. Tipo de estudo ................................................................................................................... 37 5.2. Escolha do paciente ........................................................................................................... 37 5.3. Métodos e procedimentos .................................................................................................. 37 6. RESULTADOS E DISCUSSÕES ........................................................................................ 39 7. CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 47 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 48 APÊNDICES ............................................................................................................................ 56 ANEXOS .................................................................................................................................. 65 13 1. INTRODUÇÃO De acordo com Abramczuk e Villela (2009), o AVE é uma das principais causas de incapacidades e mortes na população adulta. O paciente, após sofrer AVE e passar por um período de internação hospitalar, poderá retornar ao seu domicílio na maioria das vezes com sequelas físicas e emocionais, que comprometem sua capacidade funcional, independência e autonomia, além de gerar efeitos sociais e econômicos que afetam sua qualidade de vida. Geralmente, quando ocorre um declínio funcional devido algum processo patológico, a família se torna responsável pela assistência e cuidados desses pacientes (MARQUES; RODRIGUES; KUSUMOTA, 2006). A maioria dos cuidados prestados em domicílio são realizados por cuidadores informais, familiares ou pessoas da comunidade, que não possuem qualquer formação para exercer tal atividade. Esse despreparo pode ocasionar situações de ansiedade e desgaste físico, gerando situações de risco tanto para quem cuida quanto para quem recebe o cuidado (FERNANDES et al., 2013). A permanência no leito por longos períodos é um fator importante a ser avaliado, pois pode levar a outros danos de natureza física, psicológica e social. Sabe-se que a inatividade pode causar efeitos diversos em múltiplos órgãos e sistemas. Inicialmente, produz uma redução de capacidade funcional de um órgão e mais tarde afeta órgãos múltiplos e sistemas do corpo (BOECHAT et al., 2012). Recentemente, as mudanças e transformações no campo das políticas e práticas de saúde, com o avanço de organização e efetivação do SUS, tem levado a fisioterapia a se inserir gradativamente na atenção básica, ampliando seu campo de atuação para além da reabilitação, com foco também para a prevenção de doenças e promoção de saúde. Embora a inserção na assistência básica não se apresente ainda como uma realidade nacional (AVEIRO et al., 2011). A inserção do profissional fisioterapeuta como membro da Equipe de Saúde da Família (ESF) tem um papel significativo, na promoção a saúde e prevenção de doenças através de informações e orientações para AVD´s, prevenção de deformidades, cuidados posturais, cuidados com sequelas após alterações musculoesqueléticas, neuromusculares e cardiopulmonares quando a doença já se encontra instalada e a reintegração social, conhecendo o contexto onde o indivíduo assistido vive (BRAGA; ROSA; NOGUEIRA, 2008). 14 O acompanhamento da fisioterapia domiciliar destes pacientes é de grande relevância e tem como objetivo minimizar o impacto causado pelas alterações da função motora deixadas pelo AVE, no sentido de promover maior independência funcional e melhorar a qualidade de vida desses pacientes e de sua família (TELLES; GUSMÃO, 2012). A proximidade do fisioterapeuta no ambiente domiciliar proporciona cuidados diretos no tratamento da doença, numa visão do contexto familiar, especialmente às barreiras ambientais e relacionais na prevenção de agravos à saúde do ser cuidado e da família. O fisioterapeuta conhece o ambiente em que vive o paciente, tornando mais fácil realizar o treino de AVD´s e instruí-lo quanto às suas limitações, de modo a proporcionar melhora na adaptação à realidade nesse momento de fragilidade da saúde (SILVA; DURÃES; AZOUBEL, 2011). Euzebio e Rabinovich (2006), relatam que a fisioterapia contribui para a manutenção e recuperação da funcionalidade do paciente dependente, as orientações referentes à saúde, os cuidados e complicações próprios de doenças crônico-degenerativas contribuem para o preparo e diminuição do estresse do cuidador. Assim, a fisioterapia domiciliar traz benefícios tanto ao paciente quanto ao cuidador. Este estudo propõe verificar os benefícios da fisioterapia domiciliar através da técnica de cinesioterapia no tratamento das alterações motoras e limitações funcionais de um paciente acamado com sequelas de AVE. 15 2. JUSTIFICATIVA O AVE é uma das principais causas de dependência na população adulta, deixando sequelas que afetam, principalmente, o sistema motor responsável por grandes limitações funcionais. Após um evento patológico que deixará sequelas crônicas e limitações funcionais, geralmente a família se torna responsável pela assistência e cuidados desse paciente, gerando uma sobrecarga em seu cuidador, que não está preparado para atender as necessidades do mesmo. A inserção do fisioterapeuta na ESF garante acesso à fisioterapia para a população carente, que possuem dificuldades em se deslocarem de sua residência até a unidade de atendimento devido às suas limitações físicas, financeiras ou dinâmica familiar. Neste sentido, torna-se necessário a intervenção fisioterapêutica domiciliar, colocando o profissional em contato íntimo com o paciente e seus familiares. A fisioterapia tem a cinesioterapia como técnica exclusiva, de baixo custo financeiro, capaz de ser realizada em ambiente domiciliar, garantindo a promoção do movimento, baseada em seus efeitos de manutenção da força, flexibilidade, relaxamento e coordenação motora, necessárias para prevenção e tratamento de alterações motoras geradas pela imobilidade prolongada no leito, promovendo o restabelecimento de suas funções normais, melhora da sua qualidade de vida e consequentemente diminuição da sobrecarga do cuidador. 16 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo geral Verificar a eficácia da cinesioterapia no tratamento domiciliar das alterações motoras e limitações funcionais de um paciente acamado com sequelas de AVE. 3.2. Objetivos específicos Aumentar a força muscular do paciente acamado com sequelas de AVE; Melhorar a amplitude de movimento (ADM) articular do paciente acamado com sequelas de AVE; Verificar a independência funcional do paciente em questão; Prestar orientações ao paciente e/ou cuidador quanto aos cuidados a serem tomados; 17 4. REFERENCIAL TEÓRICO 4.1. Fisioterapia na atenção básica de saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma forma de organização do sistema de saúde do país, baseado nos princípios da integralidade, universalidade e equidade. Tem como modelo a atenção integral à saúde, diferente do modelo de atenção à saúde existente anteriormente, que era centrado apenas na doença (SILVA; ROS, 2007). O Programa Saúde da Família (PSF) foi criado em 1991, quando o ministério da saúde formulou o programa de agentes comunitários de saúde, como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica, conforme os princípios do SUS. A busca de novos modelos de assistência é resultado de um momento histórico social, no qual o modelo hospitalocêntrico não atende mais à emergência das mudanças do mundo moderno e às necessidades de saúde da população. Neste sentido, o PSF se apresenta como uma nova maneira de atender a saúde, com sua atenção voltada à família e não somente ao indivíduo doente, introduzindo nova visão no processo de intervenção em saúde na medida em que não espera a população adoecer, pois age preventivamente sobre ela a partir, de um novo modelo de atenção (ROSA; LABATE, 2005). Para Aveiro e colaboradores (2011), o fisioterapeuta possui amplas possibilidades de atuação, que ainda não são completamente exploradas, em relação a sua atuação no PSF, por dificuldades de definição do seu campo de trabalho. Suas ações ainda estão restritas a alguns municípios, principalmente no que diz respeito à prevenção de agravos e promoção da saúde. Segundo Silva e Ros (2007), historicamente, a atuação do fisioterapeuta é entendida como assistência à nível de atenção terciária; porém, sabe-se que quando inserida na atenção primária, esta se mostra de grande importância para as ações de promoção da saúde, prevenção de doenças e educação em saúde. Recentemente, as mudanças e transformações no campo das políticas e práticas de saúde, com o avanço de organização e efetivação do SUS, tem levado a fisioterapia a se inserir gradativamente na atenção básica, ampliando seu campo de atuação para além da reabilitação, com foco também para a prevenção de doenças e promoção de saúde. Embora a inserção na assistência básica não se apresente ainda como uma realidade nacional (AVEIRO et al., 2011). 18 Para Véras e colaboradores (2004), a fisioterapia, dentro do novo modelo de saúde, necessita ser descentralizada para os níveis de atenção primária, secundária e terciária, dentro de uma rede hierarquizada e integrada. A atenção primária é entendida como uma forma de organização dos serviços de saúde como uma estratégia para integrar todos os aspectos desses serviços a partir de uma perspectiva da população. A atenção primária se difere da secundária e terciária por dedicarse aos problemas mais frequentes que se apresentam na fase inicial, atuando geralmente em unidades de saúde, consultórios comunitários e asilos (DUNCAN et al., 2004). A atenção secundária é formada por serviços especializados a nível ambulatorial e hospitalar, com densidade tecnológica intermediária entre a atenção primária e a terciária, historicamente interpretada como procedimentos de média complexidade. Esse nível compreende serviços médicos especializados, de apoio diagnóstico, terapêutico e atendimento de urgência e emergência (BRASIL, 2010a). O nível terciário de prevenção é estabelecido quando o indivíduo passou pelos níveis anteriores e ficou com alguma sequela. Nesse caso, a fisioterapia atua minimizando e evitando uma possível limitação total depois de instaladas as alterações anatômicas e fisiológicas. O objetivo principal desse nível é recolocar o indivíduo afetado em uma posição útil na sociedade, na expectativa da máxima utilização de suas capacidades residuais (SOUZA, 2007). A fisioterapia, na atenção terciária, se concentra no controle de danos, seja buscando a cura de determinadas doenças que restringem a locomoção humana, seja reabilitando pacientes com sequelas de patologias diversas ou desenvolvendo a capacidade funcional de indivíduos que tiveram lesões irreparáveis de determinadas funções, possibilitando e incentivando a atuação também no controle de fatores que potencialmente podem contribuir para o desenvolvimento da doença (BISPO JUNIOR, 2013). Na atenção terciária, a fisioterapia tem possibilidades de realizar atendimento individual na unidade ou domicílio, especialmente a pacientes acamados, por meio da cinesioterapia e estimulação cognitiva, podendo utilizar-se de técnicas específicas, orientações aos cuidadores referente a diminuição da sobrecarga, prevenção de deformidades, e úlceras de decúbito (AVEIRO et al., 2011). 19 4.2. Principais causas que levam o paciente a ficar acamado Segundo Carvalho Filho e Papaléo Neto (2006), a imobilidade pode ser provocada por inúmeras causas e estar presente em um único indivíduo. De acordo com O`Sullivan e Schmitz (2004), dentre as causas mais comuns de patologias que levam o paciente a ficar acamado, pode-se citar o AVE como a principal. Conforme Boechat e colaboradores (2012), a imobilidade pode gerar alterações no estado emocional do indivíduo independente da condição que o levou ao decúbito prolongado, acarretando problemas como ansiedade, apatia, depressão, instabilidade emocional, isolamento social além de causar enrijecimento da musculatura, fraqueza, osteoporose, alterações nas características morfológicas, bioquímicas e biomecânicas de vários componentes das articulações sinoviais, úlceras por decúbito, e descondicionamento cardiovascular. Geralmente, após um quadro de AVE, o indivíduo pode desenvolver certo grau de retorno motor e funcional, porém a maioria dos sobreviventes apresentam consequências crônicas complexas e heterogêneas, que causam dificuldades em seus domínios funcionais. Os domínios funcionais estão ligados à capacidade de realizar AVD`s, seja no aprendizado e aplicação de conhecimentos, comunicação, mobilidade, auto cuidado, vida doméstica, interação interpessoal e social (SCHEPER et al. apud ALMEIDA, 2012). Outras causas que levam o paciente a ficar acamado são as doenças neurológicas como a doença de Parkinson e neuropatias. As alterações musculoesqueléticas com destaque para a osteoartrose, as quedas, sequelas de fraturas, osteoporose e amputações. Entre as causas cardiovasculares incluem insuficiência cardíaca e insuficiência coronária. As respiratórias como a doença pulmonar obstrutiva crônica. As alterações sensoriais como as deficiências visuais e auditivas. E as alterações psíquicas como depressão, demência e isolamento social (CARVALHO FILHO; PAPALÉO NETO 2006). 4.3. Acidente vascular encefálico De acordo com Baldin (2009), o cérebro é uma estrutura altamente vascularizada. Inúmeras artérias se ramificam em seu interior para levar oxigênio e nutrientes para o seu funcionamento adequado, quando ocorre a obstrução dessas artérias haverá uma redução do fluxo sanguíneo e o território que deveria ser irrigado por ela entra em processo de anóxia e as células, principalmente os neurônios, morrem. Esses eventos caracterizam o acidente vascular 20 encefálico isquêmico (AVEi). Já o acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEh) acontece quando uma artéria se rompe e o sangue é extravasado dando origem a um hematoma, ou coágulo, que provoca sofrimento no tecido cerebral. O`Sullivan e Schmitz (2004), definem o termo AVE como surgimento agudo de uma disfunção neurológica decorrente de uma anormalidade na circulação cerebral resultando em sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de áreas focais do cérebro. Gagliardi (2010), explica que o termo derrame é um termo popular bastante conhecido, usado para referir à doença, porém não é preciso, uma vez que sugere um derramamento de sangue o que nem sempre ocorre. Poderia então ser empregado apenas para os casos de hemorragia cerebral, mas popularmente, é utilizado para todas as formas da doença. Já o termo acidente vascular cerebral (AVC) também é usado para referir à doença, porém esse termo está sendo desencorajado uma vez que a lesão pode envolver qualquer estrutura encefálica e não apenas o cérebro (DELISA et al., 2002). Como mostra os autores, há uma variedade de termos usados para se referir a mesma doença o que pode causar confusão e imprecisão quanto à sua caracterização conforme definido pelos autores acima citados o termo AVE parece ser o que melhor define a doença. Conforme O`Sullivan e Schmitz (2004), o AVE apresenta clinicamente uma série de déficits como alterações no nível de consciência e comprometimento nas funções do sentido, motricidade, cognição, percepção e linguagem. Para ser considerado como AVE, os déficits neurológicos focais devem persistir por pelo menos 24 horas. Os déficits motores são caracterizados por apresentar paralisia (hemiplegia) ou fraqueza (hemiparesia), tipicamente no lado do corpo oposto ao local da lesão. A localização e a extensão da lesão irão determinar o prognóstico funcional e os sintomas comportamentais que o paciente irá apresentar. Tanto no AVEi quanto no AVEh ocorrem comprometimento do suprimento sanguíneo para regiões específicas do cérebro (COHEN, 2001). 4.3.1. Categorias etiológicas O AVE é causado por dois mecanismos principais. Sendo eles o AVEh e o AVEi. Cohen (2001), explica que o AVEh ocorre como resultado do rompimento de algum vaso sanguíneo, devido a um aneurisma ou trauma, ou quando a pressão no vaso faz com que ele se rompa devido a hipertensão. 21 A hemorragia faz com que ocorra um aumento das pressões intracranianas, lesionando os tecidos cerebrais e restringindo o fluxo sanguíneo distal. A hemorragia intracerebral é causada pela ruptura de um vaso cerebral com consequente sangramento para dentro do cérebro (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). A hemorragia cerebral ocorre com maior frequência em local de pequenas artérias penetrantes profundas, os mesmos vasos responsáveis por derrame lacunar, se sofrerem oclusão ao em vez de hemorragia, acredita-se que essas hemorragias ocorrem devido à microaneurismas que se desenvolve nesses vasos em pacientes hipertensos. Na hemorragia subaracnóidea, os aneurismas se desenvolvem a partir de pequenos defeitos na parede das artérias e levemente aumentam em tamanho, eventualmente eles desenvolvem tendências a sangrar na fase adulta. Uma grave ruptura de um aneurisma pode ser percebida por cefaleia, pequenos sangramentos ou por lesões de nervos cranianos causados por compressão do aneurisma. A hemorragia subaracnóidea também pode ser causada por sangramento de malformações arteriovenosas as quais são um emaranhado de vasos dilatados encontrados na superfície do cérebro ou dentro do parênquima cerebral (DELISA et al., 2002). De acordo com Gambier; Masson e Dehen (1999), o AVEi ocorre devido a uma redução crítica do débito sanguíneo, devido à oclusão parcial ou total de uma artéria cerebral. Distingue-se em ataque isquêmico transitório caracterizado como um déficit neurológico devido à doença vascular geralmente focal, cerebral ou retiniana de início súbito com regressão em até 24 horas (CARVALHO FILHO; PAPALÉO NETO, 2006). E em AVEi durável que corresponde a constituição de um infarto cerebral propriamente dito (GAMBIER; MASSON; DEHEN, 1999). A escassez do fluxo sanguíneo priva o cérebro de glicose e oxigênio, prejudicando o metabolismo celular levando a lesão e morte de tecidos. O termo trombose cerebral refere-se à formação de um coágulo sanguíneo ou trombo dentro das artérias cerebrais ou de suas ramificações, esses trombos levam a isquemia, resultando no infarto cerebral aterotrombótico. Os trombos também podem se deslocar para um ponto mais distal na forma de um êmbolo intra-arterial. Esses êmbolos chamados de êmbolos cerebrais são liberados na corrente sanguínea e vão para as artérias cerebrais e se alojam em um vaso provocando a oclusão e o infarto (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). 22 4.3.2. Epidemiologia do AVE De acordo com Abramczuk e Villela (2009), a cada ano são registrados aproximadamente 90 mil óbitos por doenças cerebrovasculares no Brasil. O SUS registrou no ano de 2008 cerca de 200 mil internações por AVE, o que gera um gasto de aproximadamente R$ 270 milhões para os cofres públicos. Desse total, 33 mil casos evoluíram para óbito. O AVE é uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos. Quando comparado com a idade sua incidência é maior em mulheres, enquanto que nas pessoas mais jovens sua incidência se torna maior nos homens (PIASSAROLI et al., 2011). Para Makiyama e colaboradores (2004), a prevalência de AVE é considerada alta, apesar da taxa de sobrevida ser elevada, porém aproximadamente 90% dos sobreviventes desenvolvem algum tipo de deficiência, o que o torna uma das principais causas de incapacidade em adultos. 4.3.3. Diagnóstico O diagnóstico preciso e precoce do AVE é de suma importância, visto que o AVE é considerado uma grande emergência médica. É fundamental que o médico tenha absoluta segurança diagnóstica para que possa iniciar o tratamento correto o mais rápido possível. (GAGLIARDI, 2004). Segundo Carvalho Filho e Papaléo Neto (2006), alguns distúrbios neurológicos podem camuflar um episódio de AVE, como o caso das alterações metabólicas, a hipoglicemia, hiperglicemia, hipóxia e principalmente infecções sistêmicas são capazes de causar alterações neurológicas focais similares ao AVE. Por isso, é de extrema importância os diagnósticos diferenciais, se considerados as consequências de se submeter um paciente erroneamente a potenciais riscos de um tratamento para fase aguda (como a administração de trombolíticos ou anticoagulantes), sendo assim é recomendado a realização de exames complementares para a exclusão de outros diagnósticos. O diagnóstico diferencial é feito através da realização de exames por imagem de ressonância magnética, este é capaz de mostrar modificações após poucas horas da lesão, no entanto a tomografia computadorizada geralmente é realizada antes, por ser um exame mais barato e por revelar as lesões estruturais aos quais podem necessitar intervenção cirúrgica (DELISA et al., 2002). 23 4.3.4. Fatores de risco Para Baldin (2009), os fatores de risco referem a qualquer circunstância que possa facilitar a ocorrência de determinada doença. A maioria dos fatores de risco estão associados a estilos de vida e comportamentos que se modificam ao longo do tempo. Segundo Diz (2012), a classificação mais tradicional os divide em modificáveis e não modificáveis, levando em conta o fato de poderem ou não ser alvo de intervenção. Os fatores de risco modificáveis são aqueles que podem ser minimizados ou eliminados, e não modificáveis quando não é possível intervir ou diminuir seu impacto (CARVALHO FILHO; PAPALÉO NETO, 2006). Em seu estudo Baldin (2009), descreve a hipertensão arterial, doença cardíaca, colesterol, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, má alimentação, uso excessivo de bebidas alcoólicas, história de doença vascular anterior e o sedentarismo como os principais fatores de risco modificáveis para o AVE. De acordo com Castro e colaboradores (2009), os fatores de risco não modificáveis incluem a idade onde se observa aumento da incidência por volta dos 60 anos e dobra a cada década, a hereditariedade, o sexo e a etnia, sendo que o sexo masculino e a etnia negra apresentam maior incidência de AVE. 4.3.5. Comprometimentos motores De acordo com Marcato (2005), as sequelas dependem da localização, do tamanho da lesão e da quantidade de fluxo sanguíneo colateral. Os comprometimentos motores mais comuns são a hemiplegia e a hemiparesia, correspondente à alteração motora caracterizada por perda total ou parcial do movimento no hemicorpo contralateral à lesão. Para Davies citado por Carvalho e colaboradores (2007), a deficiência motora mais comum após um evento de AVE resulta em uma sequela conhecida como hemiplegia, esta se refere ao estado físico caracterizado por paralisia do hemicorpo, contralateral a lesão cerebral levando à incapacidade ou dificuldade para realizar diversas AVD´s. Segundo O`Sullivan e Schmitz (2004), a hemiparesia é caracterizada como fraqueza motora ou paralisia parcial que afeta uma das metades do corpo. Marcato (2005), ressalta que também pode ser acompanhada por alterações sensitivas, cognitivas, visuais, perceptivas e da linguagem. Tanto na hemiplegia como na hemiparesia ocorrem fenômenos semelhantes como alterações de tônus, reações associadas, perda das 24 reações de equilíbrio, endireitamento, proteção e perda de movimento seletivo. Estes comprometimentos levam à incapacidade ou dificuldade de executar tarefas da vida diária, além de interromper outras atividades que eram realizadas antes da lesão. 4.3.6. Alterações do tônus A hipotonia ou flacidez frequentemente está presente imediatamente após o AVE, sua duração é breve e raramente, persiste indefinidamente podendo persistir apenas em um pequeno número de pacientes com lesões restritas no córtex motor primário ou cerebelo (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). A espasticidade prevalece em cerca de 90% dos casos e desencadeia uma resistência aumentada à mobilização passiva, que impossibilita a movimentação ativa, e dificulta a atividade motora voluntária com déficit na ADM e força muscular (FLANSBJE apud SANTOS et al., 2011). Para Krueger-Beck, Nogueira-Neto e Nohama (2010), a espasticidade é definida como um distúrbio neurológico proveniente da lesão do neurônio motor superior decorrente de patologias como AVE e da desorganização dos circuitos neurais da medula espinhal, que acarreta alterações sensório-motoras de graduações variadas. A espasticidade resulta em manifestações físicas como dores, movimentos involuntários, posturas anormais, deficiências de marcha e resistência aumentada ao movimento. Essas manifestações podem levar a problemas secundários, como alteração do comprimento muscular, culminando com o desenvolvimento de contraturas que podem ser reversíveis com tratamento conservador ou até mesmo deformidades musculares, irreversíveis ao tratamento conservador sendo necessário intervenção cirúrgica (RICHARDSON apud NUNES, 2004). Segundo Nunes (2004), poderá ocorrer também um desequilíbrio articular devido à sobreposição da musculatura antagonista sobre a agonista, isso porque a presença de espasticidade na musculatura antagonista limita a força produzida pela musculatura agonista durante a realização do movimento voluntário. Com o passar do tempo, ocorrerá um enfraquecimento por desuso da musculatura agonista, levando a um ciclo vicioso que pode resultar em deformidade articular. 25 4.4. Consequências da imobilidade após AVE A imobilidade no leito gera uma série de consequências negativas em vários sistemas orgânicos, um dos principais acometidos é o sistema motor, que resulta em limitações funcionais que podem prejudicar as transferências, posturas, movimentação no leito, dificultar as AVD´s, diminuição da flexibilidade, alteração do padrão da marcha e aumentar o risco de formação de úlceras por pressão (FARIAS; MAIA NETO, 2008). A permanência no leito por longos períodos é um fator importante a ser avaliado, pois pode levar a vários danos de natureza física, psicológica e social. Sabe-se que a inatividade pode causar inicialmente, uma redução de capacidade funcional de um órgão e mais tarde afeta órgãos múltiplos e sistemas do corpo. Quando a capacidade funcional cai para baixos níveis, novos sinais e sintomas aparecem e podem ser observados no aparelho locomotor, sistema cardiovascular, respiratório, genitourinário, gastrointestinal e no sistema nervoso central (BOECHAT et al., 2012). Quanto mais longo o período que o indivíduo permanecer no leito, mais acentuadas serão as consequências negativas e mais tempo o corpo levará para retornar ao seu estado normal. Em alguns casos a imobilidade não pode ser evitada, porém muitos dos seus efeitos adversos podem ser minimizados, através da intervenção fisioterapêutica (FARIAS; MAIA NETO, 2008). 4.4.1. Diminuição da ADM A flexibilidade é definida como a habilidade para mover uma articulação através de uma ADM livre de dor e sem restrições, dependente da extensibilidade dos músculos, que permitem que estes cruzem uma articulação para relaxar, alongar e conter uma força de alongamento (KISNER; COLBY, 2005). Conforme Dantas e colaboradores (2002), a imobilização ou a falta de atividade como ocorre no AVE intensifica a rotatividade do colágeno e deposição nos ligamentos, reduzindo a fibra muscular ou a massa muscular, resultando na diminuição da ADM. De acordo com O`Sullivan e Schmitz (2004), a falta de movimento voluntário reduz a ADM, causa contratura, deformidade e atrofia muscular por desuso, à medida que as contraturas evoluem surgem o edema e dor restringindo ainda mais as tentativas de movimento. Em casos de AVE nos membros superiores são comuns às contraturas dos 26 flexores de cotovelo, flexores de punho, dedo e pronadores do antebraço, nos membros inferiores nota-se contraturas nos flexores plantares. Em um estudo realizado por Cacho, Melo e Oliveira (2004), em 10 indivíduos hemiplégicos e hemiparéticos verificou-se limitação da amplitude articular em 30% dos indivíduos, por condições dolorosas. A dor e a limitação da amplitude articular de movimento foram observadas principalmente em flexão, rotação externa e abdução do ombro, seguida da extensão de punho e dedos. Nas extremidades inferiores nenhum dos pacientes referiram dor a movimentação passiva. 4.4.2. Diminuição da força muscular Segundo Delisa e colaboradores (2002), o período de imobilidade causa redução progressiva da força, do tamanho e da resistência à fadiga do músculo, junto com percepção de fraqueza associado ao descondicionamento cardiovascular. Com o repouso completo, o músculo perde de 10 a 15% de sua força por semana, ou cerca de 1 a 3% por dia, um paciente em repouso total no leito por 3 a 5 semanas pode perder metade de sua força muscular. Este tipo de fraqueza muscular também esta associada a uma redução no tamanho do músculo e alterações histológicas definitivas. Segundo Carvalho Filho e Papaléo Neto (2006), a redução da massa e força muscular é uma das consequências mais importantes da imobilidade. A musculatura dos membros inferiores tende a perder força em velocidade duas vezes maior que os membros superiores, provavelmente devido à combinação de fatores como: os músculos dos membros inferiores tem atuação antigravitacional mais significativa, geralmente são mais condicionados, maiores e, além disso, a imobilidade resulta em menor atividade dos membros inferiores do que os superiores. Os músculos mais afetados pela imobilização são o quadríceps, glúteo, sóleo, gastrocnêmio e eretores espinhais. Há diminuição do diâmetro e comprimento das fibras musculares, com hipotrofia e encurtamento dos músculos. Estas alterações são chamadas de atrofia por desuso. 4.4.3. Limitações funcionais O AVE pode levar a limitações significativas no desempenho funcional, com consequências negativas nas relações pessoais, familiares, sociais e principalmente na qualidade de vida do paciente. O dano funcional se caracteriza pelo grau de incapacidade para 27 realizar determinadas atividades devido a um comprometimento neurológico (TERRONI et al., 2003). Para Caldas (2003), a dependência funcional se traduz por uma necessidade de ajuda para a realização de atos básicos da vida. Por outro lado, a dependência não é um estado permanente e sim processo dinâmico cuja sua evolução pode ser modificada, ou até mesmo prevenida se houver assistência adequada. Delisa e colaboradores (2002), relatam que a maioria dos pacientes que sobrevivem ao AVE, irão apresentar deficiências neurológicas significativas que afetam a capacidade de realizar AVD`s como tomar banho, transferir-se, vestir-se, alimentar-se e pentear-se. Entretanto, muitos pacientes demonstram melhoras funcionais à medida que a recuperação ocorre, na maioria dos casos a evolução é notada nos seis primeiros meses, apesar de alguns casos apresentarem melhoras contínuas até doze meses após a lesão. O comprometimento da capacidade funcional tem implicações importantes para a família, comunidade, para o sistema de saúde e para a vida do próprio paciente, uma vez que a incapacidade ocasiona maior vulnerabilidade e dependência. Em relação à funcionalidade, o paciente experimenta um aumento progressivo das limitações para as AVD´s, o que afeta a sua independência e a sua autonomia (JACOB, 2012). 4.5. Fisioterapia domiciliar Para Henrique e Borges citado por Dias e Dias (2008), a visita domiciliar é uma modalidade que ocorre no âmbito da atenção básica, fazendo parte do processo de trabalho das ESF destinado às pessoas com perdas funcionais e dependência para as AVD´s, como pacientes portadores de doenças crônico-degenerativas e perdas funcionais necessitando de adequação em seu domicílio. A visita domiciliar pode ser entendida como atendimento realizado por profissional ou equipe de saúde na residência do paciente, com o objetivo de avaliar suas necessidades, de seus familiares e do ambiente onde vive, para estabelecer um plano assistencial voltado à recuperação ou reabilitação (FABRÍCIO et al., 2004). Novais e Brito (2011), constataram em seu estudo que a visita domiciliar é a ação mais importante a ser realizada na atenção primária devido ao baixo poder aquisitivo da comunidade na qual o serviço está inserido. Visto que os usuários não têm condições suficientes para se deslocarem em busca de atendimento fisioterapêutico e quando esse serviço vai até seu domicílio, há uma intervenção adequada quanto à patologia desse 28 indivíduo, melhorando sua qualidade de vida e promovendo um alívio nas demandas da própria unidade de saúde que, em muitos casos, possui dificuldades em conseguir um transporte adequado para levar o usuário até um serviço de nível secundário ou terciário. O atendimento domiciliar deve ter uma abordagem familiar, não centrado apenas no indivíduo acometido por alguma doença, mas compartilhar a responsabilidade da intervenção com todos os membros, buscando soluções mais eficientes e próximas da realidade da família (VÉRAS et al., 2004). Segundo Fiedler e colaboradores (2007), após um evento patológico que deixará sequelas crônicas, é necessário um acompanhamento fisioterapêutico para recuperar e/ou manter algumas funções importantes para melhor qualidade de vida. Uma vez, que a qualidade de vida está relacionada com a independência funcional, realização das AVD´s, bem-estar físico, psicológico e social, boa interação familiar e participação com o meio em que vive. O fisioterapeuta como membro da ESF tem um papel significativo, na promoção a saúde e prevenção de doenças através de informações e orientações para AVD´s, prevenção de deformidades, cuidados posturais, cuidados com sequelas após alterações musculoesqueléticas, neuromusculares e cardiopulmonares quando a doença já se encontra instalada e a reintegração social, conhecendo o contexto onde o indivíduo assistido vive (BRAGA; ROSA; NOGUEIRA, 2008). Segundo Fiedler e colaboradores (2007), ao realizar o atendimento em domicílio a realidade de vida do paciente fica mais próxima, mais fácil de compreender e perceber as suas reais limitações para então realizar adaptações, através do conhecimento técnico, para melhoria de suas condições físicas, melhorando a sua percepção de qualidade de vida. A proximidade do fisioterapeuta no ambiente domiciliar proporciona cuidados diretos no tratamento da doença, numa visão do contexto familiar, especialmente às barreiras ambientais e relacionais na prevenção de agravos à saúde do ser cuidado e da família. O fisioterapeuta conhece o ambiente em que vive o paciente, tornando mais fácil realizar o treino de AVD´s e instruí-lo quanto às suas limitações, de modo a proporcionar melhora na adaptação à realidade nesse momento de fragilidade da saúde (SILVA; DURÃES; AZOUBEL, 2011). O atendimento domiciliar garante acesso à fisioterapia para a população carente e que apresentam patologias crônicas (COSTA et al., 2009). Na maioria das vezes estes pacientes possuem dificuldade em deslocar-se de sua residência até a unidade de atendimento devido às suas limitações físicas, financeiras e 29 dinâmica familiar, fazendo-se necessário o atendimento fisioterapêutico domiciliar, colocando o profissional em contato íntimo com o paciente e seus familiares. A assistência domiciliar aponta para a reestruturação e reorganização das práticas de saúde, voltando seu olhar para o espaço domiciliar, família e comunidades nas quais as práticas estão enraizadas, assim, a família e seu contexto tornam-se alvos estratégicos de investigação para o PSF (TRAD; BASTOS apud BRAGA; ROSA; NOGUEIRA, 2008). 4.6. Cinesioterapia em pacientes acamados após AVE A reabilitação destes pacientes tem como objetivo minimizar o impacto causado pela imobilidade, com o intuito de promover maior independência funcional e melhorar sua qualidade de vida (TELLES; GUSMÃO, 2012). Segundo Boaventura (2009), a reabilitação de um paciente acamado após um quadro de AVE significa ajudar o paciente a usar toda sua capacidade, reassumir sua vida anterior, adaptando-se à sua situação atual. Essa reabilitação consiste na aplicação de um programa planejado, através do qual a pessoa, mantém ou progride para o maior grau de independência. Brunnström citado por Segura (2005), divide o processo de recuperação motora em 6 fases, incluindo as descrições de uma sequência estereotipada de eventos relacionados com o controle de movimento, assim como a influência do tônus e da atividade reflexa sobre os padrões sinérgicos anormais. a) No primeiro estágio: o paciente tem dificuldade para iniciar o movimento devido à flacidez e severo comprometimento nos padrões de movimento; b) No segundo estágio: à medida que surgem a recuperação dos sinergismos básicos do membro ou algum de seus componentes, podem surgir como reações associadas ou então pode haver respostas de movimento voluntário mínimo, nesse ponto a espasticidade começa a se desenvolver; c) No terceiro estágio: a espasticidade é aumentada podendo se tornar grave, ocorre melhora do controle voluntário, mas sem atingir todos os componentes do padrão de movimento, sendo nesta fase evidente o predomínio da sinergia flexora no membro superior (retração da escápula, adução e rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação de antebraço, flexão do punho e dedos e flexão com adução do polegar) e da sinergia extensora no membro inferior (extensão, adução e rotação interna de quadril, extensão do joelho, plantiflexão e inversão do tornozelo com flexão plantar dos dedos); 30 d) No quarto estágio: a espasticidade diminui e melhora a execução e reversão de alguns movimentos antagonistas às sinergias anormais; e) No quinto estágio: o paciente apresenta combinações mais difíceis de movimentos à medida que os sinergismos básicos do membro perdem o domínio sobre os atos motores; f) No sexto estágio: pode haver o desaparecimento da espasticidade tornando os movimentos de articulações individuais aproximando a coordenação normal. A partir desse ponto ocorre a recuperação da função motora normal, entretanto nem todos chegam a esse estágio já que o processo de recuperação pode estacionar em qualquer estágio. A cinesioterapia pode ser definida como o treinamento sistemático e planejamento de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com a intenção de proporcionar ao paciente meios de tratar ou prevenir comprometimentos motores, melhorar ou aumentar a função física, reduzir fatores de risco relacionados à saúde, e otimizar o estado de saúde geral e sensação de bem estar. As técnicas de cinesioterapia devem ser escolhidas com base nas limitações funcionais ou incapacidades individuais do paciente (KISNER; COLBY, 2005). A cinesioterapia ou exercícios físicos terapêuticos podem ser realizados através da movimentação passiva, ativa assistida e ativa. As formas ativas ocorrem através de contração muscular isométrica, isotônica concêntrica e excêntrica (PIASSAROLI et al., 2011). A realização da cinesioterapia para pacientes com sequelas motoras após AVE é essencial para a recuperação funcional, nesta fase os exercícios terapêuticos visam manutenção da integridade e mobilidade articular, melhora da consciência em relação ao lado hemiplégico e da função motora, melhora do controle de tronco e equilíbrio aumento da força, aumento da independência funcional, melhora da coordenação motora e aumento da sensação de bem estar do paciente (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). De acordo com Miranda e Eyken (2012), a fisioterapia domiciliar, através da cinesioterapia, interfere, diretamente, no processo de recuperação motora e atividades funcionais do paciente restrito ao leito por condições crônicas. Durante o tratamento, trabalhase posicionamento no leito, mudanças de decúbito, prevenção de úlceras por pressão com orientações para uso de coxins, transferências leito/ortostatismo/cadeira, fortalecimento muscular, alongamento, dissociação de cinturas, alinhamento postural, coordenação e equilíbrio. 31 4.7. Posicionamento adequado Na fase inicial ao AVE, os membros e articulações estão propensos ao desenvolvimento de contraturas, e a comprometimentos secundários como a distensão da cápsula articular do ombro, subluxação e ombro doloroso devido ao braço flácido e fraco, nesta fase a fisioterapia deve intervir através de posicionamento adequado e mobilização de todas as articulações comprometidas (DELISA et al., 2002). Conforme Lianza (2007), as extremidades devem ser posicionadas de forma adequada, com mudanças de decúbito a cada duas horas para impedir o aparecimento de úlceras por pressão sobre proeminências ósseas. As manobras de posicionamento no leito representam o primeiro passo para a aprendizagem da autonomia. O posicionamento é uma das principais questões no início da reabilitação, deve-se dar importância ao ato de posicionar o paciente fora de posturas indesejáveis para evitar os sinergismos anormais, contraturas ou deformidades posturais. As posições adequadas incentivam alinhamento articular correto, simetria e conforto (O`SULLIVAN, SCHMITZ, 2004). 4.7.1. Mobilização articular Para manter a ADM normal, os segmentos devem ser movidos por suas amplitudes disponíveis periodicamente, seja a amplitude articular ou muscular. As atividades de ADM são realizadas para manter ou melhorar a mobilidade das articulações e dos tecidos moles de modo a minimizar a perda de flexibilidade dos tecidos e a formação de contraturas (KISNER; COLBY, 2005). A movimentação passiva é de extrema importância para a manutenção de amplitude articular, além de evitar retrações musculares secundárias as modificações histomorfológicas. O exercício passivo pode ser iniciado após dois ou três dias de instalação da lesão, e a mobilização das articulações em toda sua amplitude deve ser repetida duas a três vezes por dia em membros superiores e inferiores (LIANZA, 2007). De acordo com Kisner e Colby (2005), o objetivo da movimentação articular passiva é diminuir as complicações que podem ocorrer com a imobilização, como degeneração da cartilagem, aderência e formação de contraturas e estagnação da circulação. Os exercícios de ADM ativo-assistida e ativa devem ser iniciados sempre que o paciente for capaz de contrair ativamente os músculos e mover um segmento com ou sem assistência. Quando o paciente 32 possui musculatura fraca e é incapaz de mover uma articulação por meio da amplitude desejada é empregada a ADM ativa assistida com o objetivo de proporcionar assistência aos músculos, assim que o paciente obtém ADM completa pode-se progredir para exercícios com resistência manual ou mecânica. Segundo Boaventura (2009), o fisioterapeuta deve iniciar o tratamento com atividades simples de movimentação de ambos os lados do corpo. Essa atividade é muito importante, pois assim, o paciente terá maior segurança ao tentar se movimentar. As atividades iniciais, com o passar dos dias e de acordo com a melhora do paciente, devem ser modificadas para um novo desafio, fazendo com que o paciente possa progredir até sua recuperação. Um aspecto importante é estimular o paciente a ter o máximo de independência para realizar as suas AVD´s, das mais simples às mais complexas. 4.7.2. Técnica de alongamento Exercícios de alongamento e fortalecimento visam manter ou melhorar a ADM e a força muscular, a fim de evitar deformidades, proporcionar melhor equilíbrio, força entre os músculos agonistas e antagonistas e maior independência funcional dos pacientes (SANTOS; OLIVEIRA; PIEMONTE, 2012). O alongamento tem efeito imediato no aumento da ADM pelo decréscimo na viscoelasticidade, mas após certo período o aumento na amplitude é devido ao ganho de sarcômeros em série (ROSÁRIO; MARQUES; MALUF, 2004). De acordo com Delisa e colaboradores (2002), assim que uma contratura se desenvolve o tratamento padrão é a combinação de exercícios ativos e passivos com um alongamento eficaz, realizado por pelo menos duas vezes ao dia. Em caso de contratura leve, pode ser eficaz um alongamento mais curto com duração de 20 a 30 minutos. Em casos de contraturas mais graves devem ser combinados alongamentos prolongados de 30 minutos ou mais, associado ao posicionamento adequado. Conforme Prentice e Voight (2003), a técnica de alongamento estático é a mais eficiente e muito usada, envolve alongamento passivo em determinado músculo antagonista, colocando-o na posição de alongamento máximo mantendo-o por um período prolongado. As recomendações quanto ao tempo ideal para manter o alongamento variam de 3 a 60 segundos, a manutenção do alongamento por 5 a 30 segundos é a mais eficiente para aumentar a flexibilidade, os alongamentos com duração superior a 30 segundos parece ser incômoda ao paciente. O alongamento estático de cada músculo deve ser repetido 3 a 4 vezes. 33 O alongamento só ocorre quando se mantém a tração por determinado tempo suficiente para que haja deformação do tecido conectivo que não retorna ao estado anterior após a retirada da tração. Isso significa que o movimento deve ser lento e prolongado, sem, contudo provocar dor (LIANZA, 2007). 4.7.3. Fortalecimento muscular O fortalecimento muscular deve ser uma preocupação primária para obtenção de um equilíbrio de forças por meio das articulações (DELISA et al., 2002). O uso do exercício resistido é uma intervenção fisioterapêutica apropriada para melhorar o uso integrado da força, potência e do desempenho muscular durante os movimentos funcionais. Os exercícios resistidos são qualquer forma de exercício ativo, na qual uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa aplicada manual ou mecanicamente (KISNER; COLBY, 2005). Falcão, Antunes e Sierra (2008), afirmam em seu estudo que o trabalho de fortalecimento muscular no tratamento de pacientes que apresentam comprometimentos motores neuromusculares após AVE, deve fazer parte do tratamento fisioterapêutico destes indivíduos sem riscos de aumento da espasticidade, com probabilidade de melhora significativa em funções motoras como na marcha e em tarefas funcionais de membros superiores, principalmente quando o treinamento é realizado associado a tarefas motoras. Trócoli e Furtado (2009), observaram em seu estudo através de uma revisão na literatura, que o treinamento de força muscular tem papel importante na recuperação funcional de pacientes hemiparéticos, mesmo naqueles com sequelas crônicas da patologia, verificaram melhora na força muscular associada à melhora no desempenho funcional. Concluíram ainda que o treinamento de força muscular não apresenta influência, positiva ou negativa, sobre o tônus muscular. Os métodos de treino de força para os pacientes que apresentam fraqueza são bem aceitos e documentados. O treinamento por meio de exercícios resistidos provoca diversas alterações musculares tais como aumento na geração de força máxima devido a mudanças no disparo neural, no músculo causa hipertrofia de fibras musculares individuais, melhora na adaptação metabólica e enzimática. A eficiência de um programa de treinamento muscular depende da obtenção de um estímulo adequado, as cargas exercidas sobre o músculo devem ser maiores do que as que ocorrem normalmente. A seleção de uma determinada sequência de 34 treinamento deve-se basear nas necessidades específicas do paciente e nos possíveis benefícios de um método em particular (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). 4.7.4. Treino de marcha De acordo com Delisa e colaboradores (2002), o encorajamento do uso dos membros para deambulação e outras atividades ajudará a manter a função das articulações, bem como voltar à atenção para o uso normal. O treino de marcha visa corrigir o padrão alterado, através de exercícios específicos para torná-lo mais próximo possível do padrão normal. Deve ser treinada a correção postural e todas as fases da marcha, estimulando a flexão de quadril, joelho e a flexão plantar na fase de apoio unilateral, dissociação de cinturas escapular e pélvica e alternância de membros superiores e inferiores em sentido contralateral (LIANZA, 2007). O treino de marcha deve ser iniciado precocemente a fim de minimizar o desenvolvimento de comprometimentos indiretos. Andar é uma atividade motivacional, importante para a maioria dos pacientes. As atividades de marcha, devem se concentrar nos movimentos seletivos, necessários a sincronia adequada, visto que as deficiências do movimento variam de paciente para paciente e devem ser cuidadosamente identificadas (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). A recuperação da marcha é a principal meta na reabilitação desses pacientes. Os programas de treinamento de marcha visa, reestabelecer a marcha funcional e melhorar a qualidade ou desempenho desta (OVANDO et al., 2010). Segundo Lianza (2007), assim que o paciente estiver apto a deambular, deverá ser feito o treino de marcha com uso de dispositivos auxiliares, supervisionado pelo terapeuta, assim que sua confiança e habilidades permitirem deverá receber treino de marcha em rampas, degraus e terrenos acidentados. 4.7.5. Exercícios para melhorar coordenação motora Segundo Kisner e Colby (2005), a coordenação motora é o sequenciamento correto do recrutamento de fibras musculares, combinados com a intensidade apropriada de contração muscular. Proporcionando o início, a condução e a graduação efetiva dos movimentos. É a base dos movimentos suaves precisos e eficientes de forma consciente e automática. 35 O treino de coordenação consiste em desenvolver a capacidade de reproduzir à vontade, padrões motores multimusculares automáticos rápidos, fortes e precisos do que aqueles produzidos voluntariamente. Para que haja o controle muscular é necessário que apenas os músculos indispensáveis estejam envolvidos no movimento ficando os demais em repouso. O aprendizado motor ocorre primeiro com a formação da imagem sensorial do movimento que é comparada com os padrões sensoriais já conhecidos, a partir daí ocorre o refinamento do ato motor chegando a um novo modelo de movimento. A sensação do movimento atual é comparada com a memória de movimentos passados e fazem-se ajustes ou adequações em movimentos futuros (LIANZA, 2007). Os déficits de coordenação ocorrem quando os músculos não se descarregam em sequência ou quando o sistema nervoso central não é capaz de dirigir com precisão atividades de movimento (BANDY; SANDERS, 2003). De acordo com Lianza (2007), a coordenação envolve não só o sistema sensorial e motor, mas também funções cerebrais como inteligência, concentração e motivação. Portanto, a colaboração e o relaxamento do paciente, ambiente adequado e os períodos de repouso são de fundamental importância para o êxito do treinamento. 4.7.6. Exercícios para melhorar o equilíbrio De acordo com O`sullivan e Schmitz (2004), após o paciente adquirir controle da estabilidade inicial dos segmentos corporais nas posturas eretas, deve-se iniciar as atividades de equilíbrio dinâmico. O paciente é estimulado a explorar seus limites de estabilidade mediante a transferência de peso de baixa frequência, o paciente deve aprender até que ponto pode movimentar-se em uma determinada direção e como alinhar o centro de gravidade dentro da base de apoio, de modo a manter a estabilidade na posição ereta. A deficiência do equilíbrio pode ser causada por déficits em funções sensoriais ou motoras, por lesões cerebelares e disfunções vestibulares. A habilidade do paciente para sentar sem apoio, ou se for capaz, levantar e andar sem apoio fornece informações importantes para a avaliação do equilíbrio (DELISA et al., 2002). As atividades para melhorar o equilíbrio devem empregar perturbações posturais para deslocar o centro de massa do paciente e estimular os sinergismos normais necessários ao equilíbrio. É possível desafiar os ajustes posturais antecipatórios pedindo para o paciente executar movimentos voluntários que surtem um efeito desestabilizante como transições da posição sentada para em pé, giros de 360º, treino de tarefas duplas como ficar em pé e agarrar 36 ou chutar uma bola, ou andar carregando um objeto, são ótimas opções, visto que o paciente direciona sua atenção para a tarefa em questão, ao invés de permitir que ele se concentre na tarefa de equilíbrio (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). 4.7.7. Treino funcional Inicialmente deve ser feita a avaliação da capacidade funcional observando a realização das atividades e movimentos propostos. O exame funcional deve ser feito em todas as atitudes posturais e transferências, inclusive observando as AVD´s devendo ser avaliado não apenas de forma quantitativa, mas também qualitativamente valorizando não apenas o que o paciente realiza, mas também como realiza (LIANZA, 2007). Os comprometimentos subjacentes devem ser relacionados ao desempenho funcional. As limitações podem variar de acordo com a tarefa, ambiente e indivíduo, portanto, o desempenho pode sofrer influência do grau de comprometimento, estágio de recuperação, tipo de ambiente e assim sucessivamente. Uma estrutura conceitual de intervenções permite que várias posturas, atividades e técnicas diferentes, sejam classificadas de acordo com a função. A progressão se dá por meio de posturas e atividades cada vez mais difíceis, e o uso de técnicas para auxiliar o movimento deve diminuir à medida que o controle ativo surgir (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Arthur e colaboradores (2010), relatam que o treinamento repetitivo é uma forma de intervenção capaz de recuperar a força e consequentemente melhorar o desempenho funcional como, por exemplo, treino de sentar e levantar de um assento mais elevado progredindo para um assento mais baixo quando feito com repetições pode proporcionar ganhos de resistência e melhorar a organização dos movimentos, também é recomendado realizar atividades com objetos de encaixar e treino de AVD´s como abrir a torneira, pegar o copo e levar até a boca, pentear o cabelo, entre outras atividades que o paciente apresentar dificuldades na realização. 37 5. METODOLOGIA 5.1. Tipo de estudo Trata-se de uma pesquisa de caráter quantitativo, do tipo estudo de caso, que pretende verificar os benefícios da fisioterapia domiciliar através da técnica de cinesioterapia, no tratamento das alterações motoras e limitações funcionais de um paciente acamado com sequelas de AVE. A pesquisa quantitativa é considerada adequada para apurar opiniões, atitudes explícitas e conscientes dos entrevistados, pois utiliza instrumentos estruturados capaz de mensurar e permitir o teste de hipóteses já que os resultados são concretos e menos passíveis de erros de interpretação (DANTAS; CAVALCANTE, 2006). Segundo Godoy (1995), o estudo de caso se caracteriza como um tipo de pesquisa cujo objeto é uma unidade que se analisa profundamente. Visa ao exame detalhado de um ambiente, de um simples sujeito ou de uma situação em particular. 5.2. Escolha do paciente O paciente objeto da pesquisa obedeceu aos critérios de inclusão e exclusão na qual deveria concordar em participar como voluntário deste estudo, estar acamado em domicílio com sequelas de AVE, e não apresentar comprometimentos cognitivos graves capaz de comprometer a avaliação ou aplicação do protocolo proposto. 5.3. Métodos e procedimentos O paciente incluído neste estudo e/ou seu responsável legal, foram devidamente esclarecidos quanto à pesquisa, estando cientes e de acordo com os procedimentos assinaram ao termo de consentimento livre e esclarecido (anexo A), autorizando sua participação como voluntário deste estudo, elaborado conforme as exigências do capítulo IV do Conselho Nacional de Saúde, resolução 196/96 como preconizado por Brasil (2012). O paciente foi submetido a uma avaliação inicial através da ficha de avaliação padrão utilizada na clínica escola da faculdade TECSOMA, em anexo B, composta por anamnese completa, exame físico e histórico do paciente, para coleta e armazenamento dos dados. 38 Para a avaliação da ADM de membros superiores e membros inferiores optou-se pelo método da goniometria manual, utilizando-se um goniômetro da marca Shopfisio Brasil®, realizada passivamente devido ao paciente não ser capaz de mover o membro afetado ativamente. A avaliação da força muscular de membros superiores e membros inferiores foi feita através do teste de força muscular manual, conforme descrito por Kendall e colaboradores (2007). Para avaliação da capacidade funcional foi utilizado o índice de Barthel versão adaptada para este estudo como sugerido no estudo de Minosso e colaboradores (2010), descrito em anexo C. Todos os procedimentos necessários para as avaliações inicial e final foram realizadas pela mesma examinadora para garantir a confiabilidade dos instrumentos utilizados nesta pesquisa. A mensuração da ADM, força muscular bem como o tratamento foram realizados bilateral e simultaneamente para servir como parâmetros de comparação. O tratamento proposto consta na aplicação de um protocolo de atendimento fisioterapêutico domiciliar preestabelecido, baseado na técnica de cinesioterapia elaborado pela autora (apêndice A), com base em recomendações de Piassaroli e colaboradores (2011), podendo ser adaptado diariamente de acordo com as necessidades e caraterísticas diárias do paciente. O tratamento teve como objetivo melhorar a ADM, ganhar força muscular, adquirir marcha funcional, melhorar coordenação motora, equilíbrio e independência funcional como descritas nas evoluções diárias em apêndice B. O cuidador responsável recebeu uma lista de orientações contendo informações sobre alguns cuidados e posicionamentos adequados, de forma a minimizar a sobrecarga física gerada pelo despreparo do cuidador, conforme preconizado por Brasil (2010b), no guia do cuidador de pacientes acamados adaptado pela autora mostrado em anexo D. O projeto foi desenvolvido durante o mês de outubro de 2013, pela pesquisadora, em domicílio do paciente acompanhada por uma profissional fisioterapeuta. 39 6. RESULTADOS E DISCUSSÕES O paciente objeto da pesquisa é do sexo masculino, 51 anos, acamado em domicílio há 8 meses, vítima de AVE do tipo isquêmico. Apresenta hemiparesia em hemicorpo direito e hipertonia em membro superior direito. Foram realizados atendimentos fisioterapêuticos domiciliares baseados na técnica de cinesioterapia e orientações ao cuidador com frequência de segunda a sexta, durante 10 sessões, incluindo uma avaliação inicial e final. Na tabela 1, estão descritos os resultados do teste de força muscular dos membros superiores e membros inferiores antes e após intervenção fisioterapêutica domiciliar por meio da técnica de cinesioterapia. O teste de força muscular manual foi escolhido por ser mais acessível e de fácil emprego, considerando que o tratamento foi realizado em ambiente domiciliar. A graduação foi feita em cinco graus, no qual, o grau 0 significa nenhuma contração visível ou palpável; grau 01 ligeira contração, sem nenhum movimento; grau 02 movimento com ação da gravidade eliminada; grau 03 movimento contra a gravidade; grau 04 movimento contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência moderada; grau 05 contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência máxima, conforme graduação descrita por Kendall e colaboradores (2007). Como pode ser visto na tabela 1, após o tratamento cinesioterapêutico domiciliar houve aumento da força muscular do membro superior direito em 1 grau para os grupos musculares de flexores, extensores, abdutores e adutores de ombro e flexores de cotovelo, os demais grupos musculares analisados como flexores, extensores de punho, e extensores de cotovelo foram os que obtiveram os melhores resultados, com aumento de 2 graus para cada grupo muscular. Quanto ao membro inferior direito os resultados apontam aumento da força muscular em 1 grau para todos os grupos musculares, exceto para os abdutores de quadril e flexores de joelho que não apresentaram melhora. Em relação ao membro superior esquerdo, observou-se aumento da força muscular em 1 grau para abdutores, adutores de ombro e extensores de cotovelo. Para flexores e extensores de punho não foi observado nenhuma melhora, os demais permaneceram inalterados por possuírem força muscular máxima. No que diz respeito ao membro inferior esquerdo observase aumento de 1 grau para extensores e abdutores de quadril, o restante permaneceram sem alterações ou possuíam força muscular adequada. 40 Tabela 1- Avaliação da força muscular dos membros superiores e membros inferiores antes e após o tratamento Teste de força muscular manual Grupos musculares testados Antes Após Direito Esquerdo Direito Esquerdo Ombro Flexores 2 5 3 5 Extensores 2 5 3 5 Adutores 2 4 3 5 Abdutores 2 4 3 5 Flexores 3 5 4 5 Extensores 2 4 4 5 Flexores 2 4 4 4 Extensores 2 4 4 4 Flexores 3 5 4 5 Extensores 3 4 4 5 Adutores 3 4 4 4 Abdutores 3 4 3 5 Flexores 4 5 4 5 Extensores 3 5 4 5 Flexores plantares 2 4 3 4 Dorsiflexores 2 4 3 4 Cotovelo Punho Quadril Joelho Tornozelo Fonte: Dados da pesquisa Alguns autores apontam o fortalecimento muscular como uma ferramenta importante em programas de reabilitação domiciliar, apesar de ainda haver controvérsias sobre o uso desta modalidade no tratamento de pacientes com sequelas de AVE, principalmente quanto aos possíveis efeitos deletérios sobre a espasticidade (FALCÃO; ANTUNES; SIERRA, 2008; AFONSO, 2012). 41 Junqueira, Ribeiro e Scianni (2004), realizaram um estudo em 10 indivíduos com sequelas de AVE através de um programa de cinesioterapia composto por fortalecimento muscular global isométrico e isotônico com cargas progressivas para membros superiores, tronco e membros inferiores, associados a atividades funcionais relacionados às AVD´s realizado 3 vezes por semana, durante 6 semanas. Os resultados obtidos por estes autores mostraram aumento da força muscular em todos os grupos musculares testados e consequentemente melhora significativa dos comprometimentos motores dos indivíduos submetidos ao programa de intervenção fisioterapêutica, reduzindo as incapacidades e as deficiências que tinham como sequelas deixadas pelo AVE. Em relação ao tônus muscular não foi observado aumento no tônus muscular, ao contrário, observou-se diminuição desses valores para flexores de cotovelo e flexores plantares. O atual estudo difere do estudo de Junqueira; Ribeiro e Scianni (2004), em que estes autores obtiveram aumento da força em todos os grupos musculares testados, este dado pode ser justificado, devido a estes autores terem associado o exercício isométrico ao isotônico e no presente estudo, foi utilizado apenas o isotônico. No que diz respeito ao aumento da espasticidade, neste estudo também não foi encontrado alterações relevantes conforme a observação visual. Outro estudo realizado por Duncan e colaboradores (2003) citado por Moraes e colaboradores (2008), em 92 indivíduos hemiparéticos com média de idade de 69,35 anos, divididos em um grupo experimental composto por um programa domiciliar de cinesioterapia incluindo fortalecimento muscular progressivo de membros superiores e membros inferiores, exercícios funcionais, de equilíbrio e condicionamento, e um grupo controle que recebia apenas orientações prescritas por médicos. Os resultados encontrados após o programa domiciliar supervisionado demonstraram ganhos significativos em força, equilíbrio e mobilidade, se comparados ao grupo controle, no entanto, devido ao uso de múltiplos métodos de intervenção os autores não puderam determinar o componente do programa potencialmente responsável pela melhora observada. Yang e colaboradores (2006), realizaram um estudo com 48 indivíduos divididos com um grupo experimental e um grupo controle no qual, o grupo controle não recebeu nenhum tipo de reabilitação e o grupo experimental foram submetidos a 3 sessões semanais durante 4 semanas de fortalecimento muscular de membros inferiores com resistência progressiva associados a treino de tarefas para membros inferiores como sentar e levantar de diferentes alturas. Após o tratamento cinesioterapêutico houve melhora significativa da força muscular no grupo experimental. Para os grupos musculares do lado não afetado houve aumento de 42 23,9% a 36,5% e para o membro parético aumento de 10,1% a 77,9%. Também foi observado melhoras nas habilidades funcionais, tais como velocidade de marcha, tempo de levantar e andar, e subida de degraus. O ganho de força esteve significativamente associado com melhoras nos testes funcionais. Algumas variáveis do presente estudo são condizentes com o estudo acima descrito, em que o aumento da força muscular de membros inferiores, apresentou influência positiva na capacidade de deambulação e transferência verificadas através do índice de Barthel. Como observado no presente estudo e em outras literaturas, programas de reabilitação que incluem fortalecimento muscular são eficazes, na melhora do desempenho funcional, sem gerar efeitos deletérios sobre o tônus muscular. Na tabela 2 estão representados os valores obtidos em graus, através da mensuração da ADM passiva dos membros superiores e membros inferiores realizados pela mesma examinadora no momento pré e pós–tratamento. De acordo com os resultados mostrados na tabela 2, observa-se aumento significativo da ADM na maioria dos movimentos avaliados. Após a intervenção fisioterapêutica domiciliar baseada na técnica de cinesioterapia nota-se aumento da ADM do membro superior direito em 50º para abdução de ombro, 30º para flexão de ombro e flexão de cotovelo, 20º para extensão de ombro, para os movimentos de adução de ombro e flexão de punho obteve-se aumento de 10º, apenas para o movimento de extensão de punho não foi encontrado melhora. Para o membro inferior direito houve aumento de 20º para os movimentos de flexão de quadril e flexão de joelho, 10º para abdução de quadril e flexão plantar de tornozelo, e 5º para dorsiflexão plantar, os demais movimentos avaliados não apresentaram diferenças na ADM. Em relação ao membro superior esquerdo houve aumento de 5º para os movimentos de flexão de ombro e extensão de punho, 10º para adução de ombro, e flexão de punho, para os demais movimentos não foi observado melhora. Para o membro inferior esquerdo o ganho foi de 20º para o movimento de abdução de quadril, 10º para flexão de quadril, os movimentos restantes se mantiveram. Senkiio e colaboradores (2005), realizaram um estudo com uma amostra de 10 indivíduos com idade média de 49,50 anos portadores de hemiparesia antes e após tratamento fisioterapêutico que consistiu em dez sessões de cinesioterapia associada às atividades funcionais para membros superiores relacionada com as AVD´s. Após intervenção fisioterapêutica observou-se que em todos os itens avaliados houve evolução relacionada ao desempenho motor do membro superior acometido, com exceção dos itens movimentação 43 voluntária que se refere à flexão e abdução ativa de ombro. O progresso pôde ser notado em simples atividades como a sustentação de um copo e escovar os dentes. Tabela 2 – Avaliação da ADM dos membros superiores e membros inferiores antes e após o tratamento Goniometria Movimentos testados Antes Após Direito Esquerdo Direito Esquerdo Flexão 90º 170º 120º 175º Extensão 10º 40º 30º 40º Adução 10º 20º 20º 30º Abdução 40º 170º 90º 170º 100º 140º 130º 140º 0º 0º 0º 0º Flexão 60º 70º 70º 80º Extensão 40º 55º 40º 60º Flexão 90º 110º 110º 120º Extensão 10º 10º 10º 10º Abdução 10º 20º 20º 40º Adução 10ª 20º 10º 20º 100º 130º 120º 130º 0º 0º 0º 0º Flexão plantar 0º 20º 10º 20º Dorsiflexão 0º 20º 5º 20º Ombro Cotovelo Flexão Extensão Punho Quadril Joelho Flexão Extensão Tornozelo Fonte: Dados da pesquisa Semelhante à literatura revisada neste estudo a melhora da ADM, demonstra influencia positiva no aumento da independência funcional observadas em algumas variáveis do índice de Barthel. 44 Cappelari e Grave (2012), avaliaram a mobilidade passiva de membros superiores e membros inferiores de 9 pacientes com idade entre 27 e 84 anos com diagnóstico clínico de AVE observando uma diminuição da ADM passiva com maior predominância para os movimentos de flexão e rotação externa de ombro, extensão de cotovelo e punho, supinação do antebraço, abdução de quadril, flexão do joelho, dorsiflexão e eversão de tornozelo. Conforme estes autores a limitação da mobilidade passiva dos movimentos citados, pode ser devido a esses movimentos serem contrários ao padrão característico do AVE. Tabela 3 – Avaliação da independência funcional através do índice de Barthel versão adaptada Atividades Antes Após Alimentação 5 5 Banho 5 5 Vestuário 0 5 Higiene pessoal 5 5 Toalete 5 5 Transferências 5 10 Cadeira de rodas 5 10 Deambulação 0 10 Subir escadas 0 5 Equilíbrio 0 5 Fonte: Dados da pesquisa A tabela 5 demonstra os resultados da avaliação funcional através do índice de Barthel versão adaptada antes e após aplicação do protocolo de atendimento fisioterapêutico domiciliar através da técnica de cinesioterapia. Este índice avalia a independência funcional em 10 aspectos, os quais se verificam o grau de independência nas atividades de alimentação, banho, vestuário, higiene pessoal, toalete, transferências, cadeira de rodas, deambulação, subir escadas e equilíbrio. Para cada atividade é dada uma pontuação que varia de 0 a 10, sendo que 0 é a pontuação mínima considerado totalmente dependente, 5 como dependente parcial e 10 como pontuação máxima considerado independente, de acordo com o desempenho e o grau de dificuldade da atividade. 45 O índice possui pontuação máxima de 100 pontos, ao atingir pontuação entre 0 a 25 pontos é considerado como totalmente dependente, de 26 a 49 pontos como dependência severa, de 50 a 79 como dependência moderada e 80 a 100 como independente. Ao analisar a tabela 5 é possível observar melhora significativa da independência funcional. Na primeira avaliação, o paciente obteve pontuação máxima de 30 pontos, após o tratamento o paciente obteve pontuação de 65 pontos passando de dependência severa para dependência moderada, evidenciando um aumento de 35 pontos na pontuação total. No que se refere à pontuação obtida para as atividades isoladas, verifica-se melhora da independência funcional na maioria das atividades avaliadas. Para as atividades de vestuário, subir escadas e equilíbrio obteve-se melhora de 5 pontos para cada atividade, em relação as atividades de alimentação, banho, higiene pessoal e toalete a pontuação permaneceu inalterada, não demonstrando melhora para estas atividades, apenas as atividades de transferências, cadeira de rodas e deambulação alcançaram a pontuação máxima de 10 pontos, sendo que a maior pontuação obtida foi para a atividade de deambulação, passando de 0 para 10 pontos. O resultado positivo encontrado para as atividades de transferências, cadeira de rodas e deambulação pode ser justificado pelo fato de o paciente apresentar comprometimento mais leve dos membros inferiores se comparado com os membros superiores. O paciente estudado era destro e apresentava comprometimento severo do membro superior direito, esse fato justifica o resultado negativo encontrado para as atividades de alimentação, banho, higiene pessoal e toalete visto que, para realização dessas atividades embora pareçam simples, requerem destreza e habilidade dos membros superiores. Jacob (2012), conduziu uma pesquisa de caráter experimental com o objetivo de avaliar a capacidade funcional através da aplicação de duas escalas de avaliação da capacidade funcional (índice de Barthel e Motor Assessment Scale) em 46 pacientes idosos com idade média de 75-84 anos com sequelas de AVE, submetidos a um programa de fisioterapia domiciliar baseado em cinesioterapia e orientações ao cuidador por duas sessões semanais totalizando 20 sessões. Estes autores encontram uma maior prevalência para o sexo masculino 60,9%, em relação ao tipo de AVE mais frequente foi encontrada uma maior prevalência para o tipo isquêmico com 60,9%, neste sentido o perfil do paciente incluído no presente estudo possui características semelhantes ao da população em geral. Os resultados obtidos pelo autor acima citado, após aplicação do protocolo de cinesioterapia domiciliar demonstram melhora significativa na capacidade funcional da amostra estudada. Os resultados apontam um aumento de 21,41 pontos na pontuação total 46 média do índice Barthel e 10,17 pontos na escala Motor Assessment Scale. Em relação à pontuação obtida em cada item concluiu-se que houve evolução significativa nos 10 itens avaliados. Os resultados encontrados neste estudo foram semelhantes aos de Jacob (2012), na variável pontuação total do índice de Bhartel, porém, diferente do seu estudo não foi encontrado melhora em todas as atividades avaliadas, talvez devido a este autor ter realizado um número maior de sessões do que o presente estudo. Em outro estudo realizado por Nishida; Amorim e Inoue (2004), com o objetivo de aplicar dois índices de avaliação funcional (índice de Barthel e Estado Funcional) em 30 pacientes com idade média de 50 anos que sofreram AVE antes e após 18 sessões de fisioterapia baseado em cinesioterapia e orientações aos familiares ou aos próprios pacientes. Os resultados encontrados neste estudo foram satisfatórios. Na variável índice de Barthel a pontuação total obtida no momento pré-tratamento aumentou de 65 pontos para 90 pontos no momento pós-tratamento, demonstrando melhora considerável da independência funcional, porém, nas atividades de mobilidade, cuidados pessoais, tarefas domésticas, atividades manuais e sociais, não se obteve melhora em algumas variáveis deste estudo. Os resultados encontrados no atual estudo estão de acordo com Nishida; Amorim e Inoue (2004), em relação ao aumento da pontuação total no índice de Barthel, no entanto os resultados obtidos nas atividades isoladas diferem deste estudo, provavelmente devido a características e colaboração próprias do paciente importantes no processo de reabilitação. Miranda e Eyken (2012), realizaram um estudo de caso com uma paciente de 75 anos vítima de AVE do tipo isquêmico, apresentando hemiparesia à direita, com o objetivo de melhorar a independência funcional e diminuir a sobrecarga do cuidador. A paciente recebeu atendimento fisioterapêutico domiciliar por 11 sessões realizadas duas vezes por semana, baseadas em cinesioterapia, treinamento e orientações ao cuidador. Para avaliação da independência funcional foi utilizado a Medida de Independência Funcional (MIF), semelhante ao índice de Barthel, e para verificar o grau de sobrecarga do cuidador realizou-se entrevista semi-estruturada utilizando a escala Zarit Burdem Interview.Após intervenção fisioterapêutica domiciliar através da cinesioterapia observou-se melhora da independência funcional, conforme a pontuação total obtida na escala de MIF evoluindo de 53 para 61 pontos. Em relação à sobrecarga vivenciada pelo cuidador a sobrecarga foi reduzida de severa para moderada. Demonstrando que a intervenção fisioterapêutica domiciliar possui efeitos positivos tanto na qualidade de vida do paciente restrito ao leito quanto do cuidador. 47 7. CONCLUSÃO Conclui-se que o atendimento fisioterapêutico domiciliar através da técnica de cinesioterapia é eficaz para melhora da ADM, aumento da força muscular e independência funcional do paciente acamado. Os resultados encontrados neste estudo foram satisfatórios, embora não tenha sido observado melhora significativa em algumas variáveis deste estudo devido ao pouco número de sessões realizadas. Para melhores resultados seria necessário um maior número de sessões. REFERÊNCIAS ABRAMCZUK, B.; VILLELA, E. A luta contra o AVC no Brasil. ComCiência, Campinas, n. 109, 2009 . Disponível em: <http://comciencia.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1519-76542009000500002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 21 abr. 2013. AFONSO, C. O acidente vascular cerebral e a força muscular: estudo de revisão. Rev. Medicina desportiva informa. Lisboa, v.3, n. 3 p. 19-21, 2012. Disponível em:< http://www.revdesportiva.ptfiles/PDFs_site_2012/3_Maio/Rev_15_P19_21_Tema_3_AVC/ _site.pdf>. 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APÊNDICES APÊNDICE A – PROTOCOLO DE ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DOMICILIAR - Alongamento passivo de grupos musculares de membros superiores e membros inferiores mantendo por 3 séries de 20 segundos. - Mobilização articular passiva das articulações de membros superiores e membros inferiores por 3 séries de 15 repetições. - Treino de transferências mudanças de decúbito no leito, mudar da posição deitado para sentado, de sentado para ortostase. - Exercícios de ADM ativo livre em membros inferiores nos movimentos de flexão, extensão de quadril, flexão, extensão de joelho, flexão plantar e dorsiflexão de tornozelo e em membros superiores com uso de bastão nos movimentos de flexão, extensão, abdução, adução de ombro, flexão extensão de cotovelo, flexão e extensão de punho por 3 séries de 15 repetições. - Exercícios de arremessar e chutar bola. - Exercícios isotônicos com cargas progressivas para fortalecimento de membros grupos musculares de membros superiores e membros inferiores com uso de caneleiras e peso do próprio corpo por 3 séries de 10 repetições. - Treino de marcha supervisionado. - Treino de equilíbrio (equilíbrio unipodálico, mudanças de direção, e giros). APÊNDICE B – DESCRIÇÃO DAS SESSÕES 07/10/2013 Foi realizado primeira avaliação e contato inicial com o paciente e logo após iniciouse a sessão. Paciente encontra-se em bom estado geral, em sedestação no sofá, aparência bem cuidada, colaborativo, dados vitais normais, PA= 120x70 mmmhg, AP = murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios. Foi realizado alongamento passivo de membros superiores com ênfase em flexores palmares, tríceps braquial, peitoral maior e menor, deltoide, braquial e braquiorradial (3x20). Alongamento de membros inferiores com ênfase em isquiotibiais, abdutores, quadríceps e glúteos (3x20). Mobilização articular passiva de membros superiores nos movimentos de flexão, extensão, adução, abdução de ombro, flexão, extensão de cotovelo, flexão e extensão de punho (3x15). Fortalecimento muscular de membros inferiores com uso de caneleira 1/2 kg para fortalecimento de quadríceps e tríceps sural (3x10). Treino de transferências da posição deitado para sedestaçao. O paciente foi estimulado a adquirir ortostase com descarga de peso parcial no membro afetado, não conseguindo realizar sem apoio do fisioterapeuta. O paciente foi deixado aos cuidados de sua esposa, sem intercorrências. 08/10/2013 Paciente em sedestação na cadeira de rodas, bom estado geral, colaborativo, disposto ao tratamento, relata dores a movimentação passiva de ombro. Dados vitais normais, PA=110x70mmhg, AP=murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios. Foi realizado alongamento passivo de membros superiores com ênfase em flexores palmares, tríceps braquial, braquirradial, peitoral maior e deltoide. Em membros inferiores com ênfase em isquitibias, abdutores de quadril, e quadríceps (3x20). Mobilização articular passiva de membros superiores nos movimentos de flexão, extensão, abdução, adução de ombro, flexão, extensão de cotovelo, flexão, extensão de punho (3x15). Mobilização ativa assistida de membros inferiores nos movimentos de flexão, extensão de quadril associado à flexão e extensão de joelho, dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo (3x15). Exercícios resistidos de membros superiores para fortalecimento de flexores de ombro e cotovelo (3x10). Treino de mudanças de decúbito da posição sentado para deitado e posteriormente de decúbito dorsal para decúbito lateral direito e esquerdo. O paciente foi estimulado a assumir ortostase, com apoio, neste momento foi feito treino de sentar e levantar com descarga de peso em membro afetado. Treino de marcha com auxilio de dispositivo de marcha (andador) por um percurso pequeno. Após realização dos exercícios houve elevação da para 140x60 mmhg, após um período de repouso foi novamente verificada voltando para valor normal inicial. Sua cuidadora recebeu uma lista de orientações quanto a cuidados e posicionamentos para facilitar na hora das transferências, bem como lhe foi demonstrado alguns exercícios que podem contribuir com a reabilitação, como estimular o lado parético, oferecer objetos pequenos para melhorar coordenação motora fina, correção do padrão flexor, e promover maior independência funcional. O paciente foi deixado sem intercorrências. 09/10/2013 O paciente encontra-se em sedestação na cadeira de rodas, bom estado geral sem queixas de dores, colaborativo. Os dados vitais encontram-se dentro dos valores normais PA=110x70 mmhg. Foi realizado alongamento passivo de membros superiores com ênfase em tríceps braquial, peitoral maior e menor, deltoide, braquial, braquiorradial, flexores palmares e bíceps braquial, alongamento dos membros inferiores com ênfase em isquiotibiais, glúteos e abdutores de quadril mantendo por 3 series de 20 segundos. Mobilização articular passiva de membros superiores nos movimentos de flexão, extensão, abdução e adução de ombros, flexão, extensão de cotovelo, flexão e extensão de punho, flexão, extensão de quadril e joelho flexão plantar e dorsiflexão (3x15). Fortalecimento muscular de membros inferiores com caneleira de 1 kg para fortalecimento de quadríceps, tríceps sural e abdutores de quadril (3x10). Treino de atividades funcionais como tirar a camisa estimulado o paciente a usar o lado parético, o paciente conseguiu realizar com dificuldade não sendo capaz de desabotoar botões. Treino de transferência da posição sentado para ortostase com apoio do andador. Treino de marcha supervisionado com uso de andador por uma distância pequena, o treino de marcha foi interrompido devido ao paciente relatar tonturas, foi verificado os dados vitais que se mantiveram sem alterações, após alguns minutos o paciente relata melhora da tontura. A sessão foi encerrada se intercorrências. 10/10/2013 O paciente se encontra em bom estado geral, sem queixas de dores ou desconforto, colaborativo dados vitais normais, PA= 110x70 mmhg. A sessão foi iniciada com a técnica de alongamento passivo de membros superiores com ênfase em tríceps braquial, peitoral maior e menor, deltoide, braquial, braquiorradial, flexores palmares e bíceps braquial, alongamento dos membros inferiores com ênfase em isquiotibiais, glúteos e abdutores de quadril mantendo por 3 series de 20 segundos. Mobilização articular passiva de membros superiores nos movimentos de flexão, extensão, abdução e adução de ombros, flexão, extensão de cotovelo, flexão e extensão de punho, flexão, extensão de quadril e joelho flexão plantar e dorsiflexão (3x15). Fortalecimento muscular com uso de caneleira de ½ kg para grupos musculares de membros superiores (flexores e abdutores de ombro, flexores de cotovelo), e em membros inferiores (flexores de quadril, flexores de joelho e flexores de tornozelo) sendo realizados por (3x10). Treino de AVD´s para melhorar a independência funcional do paciente com atividades como pegar um copo e levar até a boca e abrir garrafa utilizando o lado parético. Atividades como arremessar e chutar bola para melhorar coordenação motora. Treino de transferência da posição sentado para em pé com apoio. Treino de marcha supervisionado com uso de andador, o paciente foi deixado em sedestação no sofá sem intercorrências. 11/10/2013 Paciente encontra-se em bom estado geral, colaborativo, sem queixas de dores ou desconforto, empenhado com o tratamento. PA= 110x70 mmhg. Foi realizado alongamento passivo de membros superiores com ênfase em tríceps braquial, peitoral maior e menor, deltoide, braquial, braquiorradial, flexores palmares e bíceps braquial, alongamento dos membros inferiores com ênfase em isquiotibiais, glúteos e abdutores de quadril e alongamento de coluna cervical com ênfase em escalenos, esternocleiodomastoideo (3x20). Mobilização articular passiva de membros superiores nos movimentos de flexão, extensão, abdução e adução de ombros, flexão, extensão de cotovelo, flexão e extensão de punho, flexão, extensão de quadril e joelho flexão plantar e dorsiflexão (3x15). Mobilização articular ativa assistida de membros inferiores nos movimentos de flexão, extensão de quadril e joelho, dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo (3x15). Exercícios de ADM ativo assistido de flexão, extensão, abdução de adução de ombro com uso de bastão (3x15). Exercícios resistidos isotônicos de membros superiores para fortalecimento de deltoide, flexores de punho, flexores e extensores de ombros, e adutores e abdutores de ombro com uso de bastão e caneleira com carga de ½ kg (3x10). O fortalecimento de membros inferiores não foi realizado para repouso da musculatura evitando fadiga muscular. Treino de arremesso de bola para melhorar coordenação motora sendo que o paciente apresenta extrema dificuldade para realizar esta atividade. Treino funcional como alcançar objetos mais altos, abrir e fechar garrafas. Treino de transferência supervisionado da posição sentado para em pé, para esta atividade já consegue realizar com assistência mínima. Treino de marcha com uso de dispositivo auxiliar (andador), conseguindo realizar por um percurso maior, foi interrompido devido ao paciente relatar tonturas por falta de condicionamento, foi verificada novamente sua PA, sem apresentar alterações, após sessar tontura a sessão foi encerrada, sem intercorrências. 14/10/2013 O paciente encontra-se em bom estado geral, sem queixas de dores, colaborativo, PA= 110x90 mmhg. Foi realizado alongamento passivo de membros superiores com ênfase em tríceps braquial, peitoral maior e menor, deltoide, braquial, braquiorradial, flexores palmares e bíceps braquial, alongamento dos membros inferiores com ênfase em isquiotibiais, glúteos e abdutores de quadril e alongamento de coluna cervical com ênfase em escalenos, esternocleiodomastoideo e trapézio (3x20). Exercícios de ADM ativo assistido de flexão, extensão, abdução e adução de ombro com uso de bastão (3x15). Mobilização articular ativa assistida de membros inferiores nos movimentos de flexão, extensão de quadril e joelho, dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo (3x15). Exercícios resistidos isotônicos para fortalecimento de grupos musculares de membros inferiores (flexores de quadril e joelho, dorsiflexores e flexores plantares) por (3x10). Exercícios de arremessar e chutar bola para melhorar coordenação motora grossa, movimentos de pinça com uso de bola de gude para melhorar coordenação motora fina. Treino de AVD´s como abrir garrafa e pegar copo e levar ate a boca com o membro parético. Treino de marcha supervisionado com uso de andador por um percurso maior sem o paciente relatar tonturas durante o percurso. O paciente foi deixado sem intercorrências. 15/10/2013 O paciente encontra-se em bom estado geral, sem queixas de dores, colaborativo, PA= 110x90 mmhg. Foi realizado alongamento passivo de membros superiores com ênfase em tríceps braquial, peitoral maior e menor, deltoide, braquial, braquiorradial, flexores palmares e bíceps braquial, alongamento dos membros inferiores com ênfase em isquiotibiais, glúteos e abdutores de quadril e alongamento de coluna cervical com ênfase em escalenos, esternocleiodomastoideo e trapézio (3x20). Exercícios de ADM ativo assistido de flexão, extensão, abdução e adução de ombro com uso de bastão (3x15). Mobilização articular ativa assistida de membros inferiores nos movimentos de flexão, extensão de quadril e joelho, dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo (3x15). Exercícios resistidos isotônicos para fortalecimento de grupos musculares de membros superiores (flexores de ombro e cotovelo) com uso de bastão e caneleira de 1kg (3x10). Treino de transferência da posição sentado para em pé. Treino de marcha sem uso de órtese apenas com apoio mínimo do terapeuta conseguindo realizar por um percurso moderado. Treino de AVD´s como vestir-se e pegar copo com o membro parético. Treino de equilíbrio unipodálico associado a flexão e extensão de quadril com apoio mínimo na parede sendo que o paciente ainda não consegue apoio unipadálico em membro afetado. Foi deixado sem intercorrências. 16/10/2013 Paciente encontra-se em sedestação no sofá, em bom estado geral, colaborativo, sem queixas de dores. PA= 110x70 mmhg. Foi realizado alongamento passivo de membros superiores com ênfase em tríceps braquial, peitoral maior e menor, deltoide, braquial, braquiorradial, flexores palmares e bíceps braquial, alongamento dos membros inferiores com ênfase em isquiotibiais, glúteos e abdutores de quadril e alongamento de coluna cervical com ênfase em escalenos, esternocleiodomastoideo e trapézio (3x20). Exercícios de ADM ativo assistido de flexão, extensão, abdução e adução de ombro com uso de bastão (3x15). Mobilização articular ativa assistida de membros inferiores nos movimentos de flexão, extensão de quadril e joelho, dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo (3x15). Fortalecimento de grupos musculares de membros inferiores (flexores de quadril, joelho, e flexores plantares e dorsiflexores) com uso de caneleira de 1 kg por (3x10). Treino de marcha supervisionado sem uso de órtese, conseguindo realizar de forma independente. Durante o treino de marcha foi solicitado ao paciente realizar mudanças de direção para treinar o equilíbrio. Dissociação de cinturas escapular e pélvica. Descarga de peso unipodálico associado à flexão e extensão de quadril. Treino de AVD´s com alcançar objetos mais altos. O paciente foi deixado sem intercorrências. 17/10/2013 O paciente encontra-se em bom estado geral, colaborativo sem queixas de desconforto, PA=110x70 mmhg. Foi realizado alongamento passivo de membros superiores com ênfase em tríceps braquial, peitoral maior e menor, deltoide, braquial, braquiorradial, flexores palmares e bíceps braquial, alongamento dos membros inferiores com ênfase em isquiotibiais, glúteos e abdutores de quadril e alongamento de coluna cervical com ênfase em escalenos, esternocleiodomastoideo e trapézio (3x20). Exercícios de ADM ativo assistido de flexão, extensão, abdução e adução de ombro com uso de bastão (3x15). Mobilização articular ativa assistida de membros inferiores nos movimentos de flexão, extensão de quadril e joelho, dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo (3x15). Exercícios resistidos para fortalecimento de grupos musculares de membros superiores (flexores, abdutores de ombro, flexores de cotovelo e punho) com uso de bastão e caneleira de 1kg e bastão (3x10). Treino de transferências da posição sentado para ortostase sem apoio. Treino de equilíbrio com o paciente passando da posição sentado para ortostase sem apoio realizando giro de 360º. Exercícios de arremessar e chutar bola para melhorar coordenação motora. Treino de atividades funcionais como vestir-se, abrir garrafa alcançar objetos mais altos. Treino de marcha supervisionado sem uso de órtese, treino de subir degraus, para esta ultima atividade o paciente apresentou dificuldade sendo necessário de apoio. O paciente foi deixado sem intercorrências. 18/10/2013 O paciente encontra-se em bom estado geral, colaborativo sem queixas de desconforto, PA=110x70 mmhg. Foi realizado alongamento passivo de membros superiores com ênfase em tríceps braquial, peitoral maior e menor, deltoide, braquial, braquiorradial, flexores palmares e bíceps braquial, alongamento dos membros inferiores com ênfase em isquiotibiais, glúteos e abdutores de quadril e alongamento de coluna cervical com ênfase em escalenos, esternocleiodomastoideo e trapézio (3x20). Exercícios de ADM ativo assistido de flexão, extensão, abdução e adução de ombro com uso de bastão (3x15). Mobilização articular ativa assistida de membros inferiores nos movimentos de flexão, extensão de quadril e joelho, dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo (3x15). Exercícios resistidos para fortalecimento de grupos musculares de membros inferiores (flexores, abdutores de quadril, flexores de joelho e tríceps sural) (3x10). Treino de transferências da posição sentado para ortostase sem apoio. Treino de equilíbrio com o paciente passando da posição sentado para ortostase sem apoio realizando giro de 360º. Treino de atividades funcionais como levar um copo e talher ate a boca. Treino de marcha supervisionado sem uso de órtese, treino de subir degraus, com apoio. Após a sessão foi realizada reavaliação. O paciente foi deixado sem intercorrências ANEXOS ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Conselho Nacional de Saúde, resolução 196/96) Eu,________________________________________________,RG________________, abaixo qualificado (a), declaro para fins de participação em pesquisa, que fui devidamente esclarecido sobre o projeto de pesquisa intitulado: Benefícios da fisioterapia domiciliar no tratamento de alterações motoras e limitações funcionais de um paciente acamado com sequelas de Acidente Vascular Encefálico (AVE): estudo de caso, desenvolvido pela acadêmica Juliete Dias Machado, do curso de fisioterapia da faculdade TECSOMA, ParacatuMG. Quanto aos seguintes aspectos: o AVE é uma das principais causas de dependência na população adulta, deixando sequelas que afetam principalmente o sistema motor responsável por grandes limitações funcionais. A fisioterapia tem a cinesioterapia, como técnica exclusiva, que apresenta baixo custo financeiro, capaz de ser realizada em ambiente domiciliar garantindo a promoção do movimento, baseada em seus efeitos de manutenção da força, flexibilidade, relaxamento e coordenação motora, necessárias para prevenção e tratamento de alterações musculoesqueléticas geradas pela imobilidade prolongada no leito, promovendo o restabelecimento de suas funções normais e melhora da qualidade de vida. Durante ou após a pesquisa, não haverá nenhum risco ou desconforto, bem como benefícios financeiros sobre paciente. O participante tem liberdade de recusar a sua participação ou retirar o seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu tratamento e cuidado. É garantido o sigilo e a privacidade dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Os dados e informações provenientes deste estudo serão utilizados com fins de publicação e produção para o grau de bacharel em fisioterapia. Declaro, outrossim, que após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto voluntariamente em participar desta pesquisa. Paracatu, _____ de______________de 2013. Qualificação do declarante Termo de Consentimento Livre e esclarecido Objeto de pesquisa Nome:_________________________________________________________________ RG_____________________________data de nascimento ___/___/___ sexo F( ) M( ) Endereço:__________________________________________________ nº_________ Bairro:_________________________________________Cidade:_________________ CEP______________________________________tel___________________________ __________________________________ Assinatura do declarante Declaração do pesquisador Declaro, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), cumprindo todas as exigências contidas no capitulo IV da resolução 196/96 e que obtive de forma apropriada e voluntária, o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para realização desta pesquisa. Paracatu, ______ de __________________ de 2013. _____________________________________________ Juliete Dias Machado Assinatura do pesquisador ANEXO B – FICHA DE AVALIAÇÂO FISIOTERAPÊUTICA Dados pessoais Nome:______________________________________________________________________ Data de nascimento:______________________ Idade:_______________________________ Raça:_____________________________ Estado civil:______________________________ Religião:__________________________ Profissão: _________________________________ Fliacao:_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Endereço:___________________________________________________________________ Telefone:_________________________PSF assistido________________________________ Anamnese Queixa principal: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ História da Moléstia Pregressa (HMP): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ História da Moléstia Atua (HMA): ___________________________________________________________________________ Antecedentes pessoais: ___________________________________________________________________________ História familiar: ___________________________________________________________________________ Medicamento que faz uso: ___________________________________________________________________________ Exames complementares: ___________________________________________________________________________ Informações adicionais ( ) inconsciente ( ) confuso ( ) alteração da linguagem ( ) ansioso ( ) deprimido ( ) colaborante ( ) agressivo ( ) outros_________________________________________________________ Equipe multidisciplinar e contatos:_______________________________________________ Cuidador: nome do cuidador responsável:__________________________________________ Impressão:__________________________________________________________________ Nível de colaboração: ( )ótimo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) péssimo Exame físico Geral: PA: FC : TEMP: Estatura: peso: Tipo morfológico: Especifico: Segmento cefálico: Cardiovascular: Respiratório: Abdome: Genitais: Locomotor: Esme neurológico: Estado mental: Consciência: Linguagem verbal: Linguagem escrita: Funções cognitivas: Praxia Gnosia: Equilíbrio: Equilíbrio estático: Equilíbrio dinâmico: Motricidade: Trofismo: Tônus: Motricidades voluntárias ou volitivas: Reflexos superficiais ou proprioceptivos: Reflexos profundos ou exteriotipados Bicipal: estiloradial: tricipital: Mandibular: aquileu: patelar: Reflexos posturais e mudanças de decúbito: DD para DLE: DD para DLD: DLE para DV: DLD para DV: DD para sentado: sentado para posição ortostática: DV para sentado: posição gatas para ajoelhado: Coordenação: Index- index: index-nariz: Index-nariz-index: index-index (ter peuta): Diadococinesia: calcanhar joelho: Grafia: batida de pé: Sensibilidade: Tátil: Térmica: Dolorosa: Teste de força muscular manual: Goniometria: Objetivos do tratamento: Tratamento: ______________________________________________ Estagiário ______________________________________________ Supervisor ANEXO C – ÍNDICE DE BARTHEL VERSÃO ADAPTADA Nome:_________________________________________________________________ Data da avaliação:__________ Alimentação ( ) 10 = Independente. Capaz de alimenta-se em tempo razoável. A comida pode ser cozida ou servida por outra pessoa. ( ) 5 = Dependente parcial. Necessita de ajuda para cortar carne, passar manteiga, porém é capaz de comer sozinho. ( ) 0 = Dependente total. Necessita ser alimentado por outra pessoa. Banho ( ) 10 = Independente. Capaz de se lavar, entrar e sair do banho, sem ajuda ou supervisão de outra pessoa. ( ) 5 = Dependente parcial. Necessita de algum tipo de ajuda ou supervisão. ( ) 0 = Dependente total. Necessita de ajuda em todos os aspectos. Vestuário ( ) 10 = Independente. Capaz de vesti e despir sem ajuda ( ) 5 = Dependente parcial. Necessita de ajuda de outra pessoa em mais da metade das atividades pessoais. ( ) 0 = Dependente total. Necessita de ajuda de outra pessoa em todos os aspectos. Higiene pessoal ( ) 10 = Independente. Realiza todas as atividades pessoais sem nenhuma ajuda. ( ) 5 = Dependente parcial. Necessita de algum tipo de ajuda. ( ) 0 = Dependente total. Necessita de ajuda em todos os aspectos. Toalete ( ) 10 = Independente. Capaz de se vestir ou despir, usar o vaso sanitário, usar papel higiênico sem ajuda de outra pessoa. ( ) 5 = Dependente parcial. Necessita de ajuda em alguns aspectos. ( ) 0 = Dependente total. Necessita de ajuda em todos os aspectos. Transferências ( ) 10 = Independente. Não requer ajuda para sentar ou levantar da cadeira ou cama. ( ) 5 = Dependente parcial. Requer supervisão ou pequena ajuda física. ( ) 0 = Dependente total . Necessita de ajuda ou ser levado por outra pessoa. Cadeira de rodas ( ) 10 = Independente. Capaz de conduzir sem ajuda a cadeira de rodas por longos percursos, em terrenos lisos ou rampas. ( ) 5 = Dependente parcial. Consegue conduzir a cadeira de rodas em pequenas distâncias ou superfícies lisas, porém necessita de ajuda em alguns aspectos. ( ) 0 = Dependente total. Incapaz de conduzir a cadeira de rodas. Deambulação ( ) 10 = Independente. Deambula de forma independente sem dispositivos auxiliares. ( ) 5 = Dependente parcial. Necessita de assistência ou supervisão de outra pessoa. ( ) 0 = Dependente total. Incapaz de deambular. Subir escadas ( ) 10 = Independente. Capaz de subir e descer escadas sem ajuda ou supervisão de outra pessoa. ( ) 5 =Dependente parcial. Necessita de ajuda ou supervisão. ( ) 0 = Dependente. Incapaz de subir e descer degraus. Equilíbrio ( ) 10 = Independente. Mostra-se equilibrado durante movimentos dinâmicos e mudanças de direção. ( ) 5 = Dependente parcial. Mostra-se equilibrado estaticamente. ( ) 0 = Dependente total. Completamente desequilibrado tanto estático quanto dinâmico. Interpretação dos resultados Dependente total – entre 0 a 25 pontos Dependência severa – entre 26 e 49 pontos Dependência moderada – entre 50 a 79 pontos Independente – 80 a 100 pontos ANEXO D – GUIA DO CUIDADOR DE PACIENTES ACAMADOS Banho 1. Deixe que o paciente escolha a melhor hora para seu banho; 2. Se ele puder fazê-lo sozinho, organize todo o material necessário e coloque próximo dele; 3. Não o deixe completamente só, pois ele pode precisar de sua ajuda se algo errado acontecer; 4. Verifique a temperatura da água. O paciente pode não perceber a temperatura, se alguma parte do corpo dele estiver menos sensível; 5. Aproveite para, depois do banho, massagear a pele dele com um creme hidratante. Cuidados com a pele 1. Observe se há lugares onde a pele parece avermelhada (ombros, nádegas, calcanhar etc.); 2. Caso observe essas regiões avermelhadas, talvez seja necessário providenciar um colchão do tipo “caixa de ovo”. Coxins bem macios ou protetores de espuma também podem ser úteis; O que é uma úlcera de pressão? 1. Também chamada de escara, é uma ferida bastante dolorosa causada pela pressão ou pelo atrito prolongado nas regiões da pele em que os ossos são mais salientes. Para preveni-las, é necessária a mobilização e massageamento constante para ativar a circulação dos pacientes acamados por longos períodos. Cuidados nas refeições 2. Estimule o paciente a fazer suas refeições sozinho (sempre que isso for possível) mesmo que no começo ele o faça muito lentamente; 3. O prato, os talheres, o copo ou a xícara devem estar adaptados para facilitar o seu uso; 4. Coloque-o com a cabeceira bem elevada se a refeição for feita no leito (travesseiros podem ajudar a alcançar a melhor posição); 5. Não se esqueça de oferecer líquidos, mesmo que ele não os solicite. Lembre-se de que é importante mantê-lo hidratado; 6. No caso dos pacientes com problemas na movimentação dos braços, lembre-se sempre de colocar os alimentos e a água próxima ao lado não afetado; Transporte para a cadeira de rodas ou para a cama 1. Coloque a poltrona ou cadeira de rodas bem próxima à cama, de preferência do lado não afetado; 2. Quando for transferir o paciente para a poltrona, traga-o para a beirada do leito. Não se afaste nesse momento, pois ele poderá ter tonteiras e cair; 3. Para ter uma boa base de apoio, mantenha seus pés um pouco afastados: um apontando para a cama e o outro para a cadeira de rodas; 4. Apóie os braços dele sobre os ombros; 5. Os seus joelhos devem estar um pouco flexionados e suas mãos devem segurar a cintura do paciente; 6. Se quiser melhorar o apoio, coloque nele um cinto bem largo para poder segurá-lo com mais firmeza; 7. Caso ele não possa sair do leito, procure mudá-lo de posição várias vezes durante o dia (deitar de lado ou de costas); 8. Para colocá-lo novamente no leito é só seguir esses passos em sequência invertida. Posição totalmente deitada (decúbito dorsal): A permanência prolongada nesta posição pode facilitar o aparecimento de escaras. Procure mudá-lo de posição várias vezes por dia. Posição lateral: 1. Pode ser útil colocar um travesseiro na cabeça e um menor entre as pernas, para evitar o atrito causado pelo peso de uma perna sobre a outra. Posição sentada: 2. Use uma almofada de espuma ou outro material macio. As costas e os pés também devem ficar sobre algum acolchoado. Uma banqueta estufada (com espuma) para os pés também pode ser útil. Posição de Fowler (sentado meio inclinado): 3. Na posição Fowler, os travesseiros, acolchoados ou almofadas de espuma também são muito úteis. Atenção aos horários corretos de medicamentos
