CLAUDIA D E REHFELD

1
UNIJUI – UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO
GRANDE DO SUL
EDUCAÇÃO CONTINUADA – PÓS-GRADUAÇÃO EM ONCOLOGIA
CLAUDIA DAIANE EICKHOFF REHFELD
TRATAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO: REPERCUSSÕES NO TRATO
GENITOURINÁRIO E ANORRETAL.
Ijui/RS
2014
2
CLAUDIA DAIANE EICKHOFF REHFELD
TRATAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO: REPERCUSSÕES NO TRATO
GENITOURINÁRIO E ANORRETAL.
Trabalho de Conclusão do Curso de Pós-Graduação
em Oncologia da Universidade Regional do Noroeste
do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUI,
apresentado como requisito parcial para obtenção de
título de Pós-graduado em Oncologia.
Orientadora: Daniela Zeni Dreher
Ijuí/RS
2014
3
RESUMO
INTRUDUÇÃO: O câncer do colo do útero é um problema de saúde pública na América
Latina. No Brasil, é o terceiro tipo de câncer maligno mais comum entre as mulheres,
superado apenas pelo câncer de pele (não-melanoma) e o câncer de mama. Além disso, é a
maior causa de morte entre a população feminina em idade reprodutiva. Este tipo de câncer
representa 10-15% de todos os tumores malignos em mulheres. Os diferentes tipos de
tratamentos utilizados para curar este problema, podem trazer consequências aos órgãos
pélvicos, bem como estruturas envolvidas no suporte e estabilização dos mesmos.
METODOS: O estudo é uma revisão bibliográfica de publicações entre os anos de 2000 a
2014, mediante pesquisa eletrônica em base de dados como: SciELO, Lilacs e Cochrane.
Foram incluídos na pesquisa estudos com representatividade científica que abordassem as
principais consequências do tratamento do câncer de colo uterino nos tratos genitourinário e
anorretal. Foram excluídos da pesquisa estudos de caso. RESULTADOS: dentre as alterações
do sitema urinário observam-se disfunções no armazenamento urinário, como perda da
sensibilidade, aumento ou diminuição da capacidade cistométrica máxima e complacência,
instabilidade do detrusor e incontinência urinária de esforço. As principais disfunções
anorretais encontradas nos artigos estudados foram diarréia, constipação, esvaziamento
parcial do conteúdo fecal e eliminação involuntária de gases. Falta de libido, falta de
lubrificação vaginal, de leve a severa, e uma profundidade vaginal menor, além de áreas sem
sensibilidade da genitália externa, dispareunia e insatisfação sexual, são as principais
disfunções sexuais encontradas. CONCLUSÃO: A equipe multidisciplinar se faz necessária
no tratamento das pacientes com câncer do colo uterino, que apresentam não
somente
alterações físicas, mas também psicológicas, resultantes tanto da neoplasia em si como do
acometimento da atividade sexual, urinária e fecal. Esses fatores associados trazem grande
impacto na qualidade de vida dessas mulheres, que são obrigadas a se deparar com seus
medos e anseios, influenciando comportamentos alterados em relação a sua sexualidade. Para
um processo de reabilitação completo, torna-se necessária a assistência integral e integrada.
PALAVRAS-CHAVE: câncer do colo do útero, histerectomia radical, radioterapia,
disfunções sexuais, incontinência urinária, incontinência fecal.
4
ABSTRACT
INTRUDUÇÃO: Cancer of the cervix is a public health problem in Latin America. In Brazil,
it is the third most common type of malignant cancer among women, second only to skin
cancer (non-melanoma) and breast cancer. Also, is the leading cause of death among women
of reproductive age. This type of cancer is 10-15% of all malignancies in women. The
different types of treatments used to cure this problem, can bring consequences to the pelvic
organs and structures involved in supporting and stabilizing memsos. METODOS: The study
is a literature review of publications between the years 2000 to 2014, by electronic search in
the database as: SciELO, Lilacs and Cochrane. Studies with scientific representation that
addressed the main consequences of the treatment of cervical cancer in genitourinary and
anorectal tracts were included in the survey. Case studies were excluded from the study.
RESULTS: Among the urinary sitema changes are observed in the urinary storage disorders,
such as loss of sensation, increased or decreased maximum cystometric capacity and
compliance, detrusor instability and stress urinary incontinence. The main anorectal
dysfunctions found in the articles studied were diarrhea, constipation, partial emptying of
fecal content and involuntary elimination of gases. Lack of libido, vaginal dryness, mild to
severe, and less vaginal depth, and areas without sensitivity of the external genitalia,
dyspareunia and sexual dissatisfaction are major sexual dysfunctions found. CONCLUSION:
The multidisciplinary team is necessary in the treatment of patients with cervical cancer who
have not only physical changes but also psychological, resulting from both the cancer itself as
the impairment of sexual, urinary and fecal activity. These associated factors bring great
impact on quality of life of these women, who are forced to encounter their fears and desires,
influencing behavior change in relation to their sexuality. For a complete process of
rehabilitation, it is necessary to comprehensive and integrated care.
KEYWORDS: cervical cancer, radical hysterectomy, radiation therapy, sexual dysfunction,
urinary incontinence, fecal incontinence.
5
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 6
2.
METODOLOGIA ............................................................................................................... 8
3.
RESULTADOS ................................................................................................................... 9
4.
DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 11
4.1
As disfunções do sistema urinário......................................................................................... 11
4.2
As disfunções anorretais ....................................................................................................... 13
4.3
As disfunções sexuais ............................................................................................................ 13
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................... 17
6
1. INTRODUÇÃO
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo
espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. O caráter agressivo e incontrolável de
crescimento das células determina a formação de tumores ou neoplasias malignas. (INCA,
2012) A estimativa de incidência para o ano de 2014, no Brasil, são 15.590 casos novos de
câncer do colo do útero, com risco estimado de 15,33 casos a cada 100 mil mulheres. (INCA,
2014)
O câncer do colo uterino é precedido por uma longa fase de doença pré-invasiva,
denominada de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). A NIC é categorizada em graus I, II e
III, dependendo da proporção da espessura do epitélio que apresenta células maduras e
diferenciadas. Os graus mais graves da NIC (II e III) apresentam uma maior proporção da
espessura do epitélio composto de células indiferenciadas e, devido à sua maior probabilidade
de progressão para o câncer, se deixadas sem tratamento, são consideradas seus reais
precursores. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011)
O tratamento do câncer do colo uterino é determinado por fatores como características
do tumor, envolvimento de linfonodos, condição imunológica, idade da paciente e desejo de
engravidar. Considerando os seguintes fatores citados, o tratamento cirúrgico é uma das
alternativas, podendo ser citadas criocirurgia, cirurgia a laser, conização, histerectomia,
histerectomia radical, traquelectomia, exenteração pélvica e ainda dissecção de linfonodos
pélvicos, (ONCOGUIA, 2013) na dependência do estágio e das características do tumor,
pode-se empregar diversas técnicas ou ainda associá-las com radioterapia e/ou quimioterapia.
(WOLSCHICK, 2007)
Pacientes que se submetem à histerectomia radical e que apresentam linfonodos
pélvicos positivos, margens cirúrgicas comprometidas, invasão profunda do estroma ou
comprometimento linfático, independendo do estadiamento clínico prévio, devem receber
irradiação pós-operatória. Cânceres avançados são conduzidos com radioterapia para o tumor
primário e potenciais sítios de disseminação regionais. (WOLSCHICK, 2007)
O tratamento radioterápico utiliza radiações ionizantes para destruir ou inibir o
crescimento das células anormais que formam um tumor, a braquiterapia com alta taxa de
dose se propõe a distribuir a dose terapêutica priorizando os pontos de maior atividade
7
neoplásica, visando com isso maior eficácia com uma menor probabilidade de complicações
actínicas, porém devido à localização do tumor e consequente direcionamento da irradiação
no tratamento, alguns órgãos pélvicos afetados pela irradiação podem se mostrar deficientes
levando a dificuldades de continência urinária e fecal bem como disfunções sexuais.
(BERNARDO, 2007)
As estruturas do assoalho pélvico feminino funcionam como uma unidade, sendo
importante a relação anatômico-funcional entre as estruturas pélvicas para a manutenção da
função normal. Os músculos do assoalho pélvico referem-se à camada muscular que dá
suporte aos órgãos pélvicos e fecha a abertura pélvica na contração, sendo importante na
prevenção da perda involuntária de urina e no conteúdo retal, além de ter relação com a
função sexual. Acredita-se que a contribuição de fatores, tais como cirurgias pélvicas extensas
e radioterapia, podem resultar em danos na vascularização pélvica e inervação autonômica
dos músculos do assoalho pélvico, o que pode levar a uma série de disfunções associadas ao
sistema urinário (diferentes tipos de incontinência urinária), anorretal (incontinência fecal e
prolapsos) e genital, além de interferir na qualidade de vida sexual (dispereunia, anorgasmia e
vaginismo). (FITZ, 2011).
O estudo tem como proposito realizar uma revisão de literatura a fim de buscar, o que
tem sido produzido no meio cientifico acerca das repercussões do tratamento do câncer do
colo do útero no trato genitourinário e anorretal.
8
2. METODOLOGIA
O estudo é uma revisão bibliográfica de publicações entre os anos de 2000 a 2014
devido a uma maior inserção da fisioterapia na área da uroginecologia durante este período. A
procura foi feita mediante pesquisa eletrônica em base de dados como: SciELO, Lilacs e
Cochrane, com os seguintes descritores: câncer do colo do útero, histerectomia radical,
radioterapia, disfunções sexuais, incontinência urinária e incontinência fecal, utilizando-se do
método de busca avançada os descritores acima citados foram agrupados gerando assim um
banco de estudos.
Os critérios de inclusão foram estudos nas línguas portuguesa e inglesa que
abordassem as principais consequências do tratamento do câncer de colo uterino nos tratos
genitourinário e anorretal, para seleção dos estudos inicialmente realizou-se leitura dos
resumos com posterior avaliação da elegibilidade dos mesmos, foram excluídos da pesquisa
estudos de caso ou estudos que abordassem além das consequências do tratamento do câncer
do colo do útero doenças associadas.
9
3. RESULTADOS
O objetivo deste estudo foi buscar na literatura artigos relevantes com referência aos
efeitos do tratamento do câncer do colo do útero nos tratos genitourinário e anorretal. Neste
contexto, os artigos foram lidos, selecionados criteriosamente e resumidos conforme a Tabela
1.
Como resultado da pesquisa em base de dados, foram encontrados 54 estudos, destes,
20 foram considerados relevantes mediante os critérios de inclusão, levando em consideração
que destes 20 artigos: 9 abordavam as disfunções do sistema urinário, 2 as disfunções
anorretais, 7 disfunções sexuais e 2 o assoalho pélvico de forma integral.
Os estudos selecionados foram escritos nos idiomas de inglês e português, sendo que
dos 20 estudos 13 foram publicados em inglês e 7 em português. Quanto ao ano de publicação
os estudos se encontraram na faixa de 2002 a 2013, os anos de 2000, 2001 e 2014 não tiveram
publicações que se encaixassem nos critérios de inclusão.
Tabela 1 – Resumo dos artigos utilizados
Autor
Madeiro et al
Ano Tipo de Estudo
2004 Revisão bibliográfica
Davi et al
2009 Revisão bibliográfica
Zullo et al
2003 Revisão crítica
Nascimento
2009 Revisão bibliográfica
Axelsen et al
2007 Caso-controle
Piazza et al
2011 Revisão bibliográfica
Chen et al
2002 Prospectivo
Noronha et al
2013 Prospectivo
Sood et al
2002 Prospectivo
Objetivos
Identificar os efeitos deletérios da histerectomia radical
sobre o trato urinário inferior.
Analisar a relação de sintomas urinários póshisterectomia radical.
Descrever o resultado da histerectomia radical sobre o
sistema urinário feminino.
Descrever os métodos fisioterapêuticos que podem ser
utilizados para avaliar a força muscular do assoalho
pélvico nas mulheres com incontinência urinária de
esforço após histerectomia radical.
Testar se os sintomas de incontinência urinaria após
histerectomia radical poderia ser objetivado com
urodinâmica e ultra-som.
Avaliar as controvérsias existentes entre as
histerectomias totais e subtotais.
Avaliar a disfunção do trato urinário após uma
histerectomia radical e comparar os parâmetros
urodinâmicos basais de mulheres que tiveram carcinoma
do colo uterino com as mulheres que tiveram NIC 3.
Descrever o impacto da cirurgia, radioterapia e
quimioradioterapia nas funções do assoalho pélvico em
pacientes com câncer do colo do útero.
Avaliar a incidência de sintomas intestinais, alterações
na fisiologia anorretal e a qualidade de vida após a
histerectomia radical.
10
Pieterse et al
2006 Observacional
longitudinal
Brooks et al
2009 Caso-controle
Gonçalves et 2007 Caso-controle
al
Jensen et al
2004 Longitudinal
Jensen et al
2003 Longitudinal
Lammerink
2012 Revisão sistemática
et al
Voorham-van 2008 Retrospectivo
der Zalm et al
Almeida et al
2008 Qualitativo
Bernardo et 2007 Coorte transversal
al
Tavares et al 2009 Retrospectivo
Fitz et al
2011 Revisão bobliográfica
Avaliar os problemas com a micção, defecação e
sexualidade após uma histerectomia radical com ou sem
radioterapia adjuvante para o tratamento de câncer de
colo do útero estágio I-IIA.
Determinar os efeitos a longo prazo da histerectomia
radical sobre a função do intestino e bexiga.
Avaliar as influências do diagnostico e tratamento do
câncer do colo do útero estádios clínicos IB a IIIB sobre
a sexualidade de suas portadoras.
Investigar o curso longitudinal da função sexual após a
histerectomia radical.
Investigar o curso longitudinal da função sexual após a
radioterapia.
Avaliar a qualidade de vida e a função sexual após o
tratamento do câncer.
Analisar a disfunção do assoalho pélvico relacionadas a
reclamações específicas, após o tratamento do câncer do
colo do útero.
Conhecer a percepção das mulheres com câncer cérvicouterino sobre a radioterapia.
Identificar disfunções sexuais em pacientes com câncer
de colo uterino submetidas à radioterapia exclusiva.
Analisar a prevalência dos fatores prognósticos
anatomoclínicos em pacientes com carcinoma do colo
uterino submetidas a histerectomia radical.
Identificar as disfunções do assoalho pélvico após o
tratamento do câncer do colo uterino.
11
4. DISCUSSÃO
O câncer do colo do útero é um grave problema de saúde pública na América Latina.
No Brasil, é o terceiro tipo de câncer maligno mais comum entre as mulheres, superado
apenas pelo câncer de pele (não-melanoma) e o câncer de mama. Além disso, é a maior causa
de morte entre a população feminina em idade reprodutiva. Este tipo de câncer representa 1015% de todos os tumores malignos em mulheres. (TAVARES et al, 2009) Os diferentes tipos
de tratamentos utilizados para curar este problema, podem trazer consequencias aos órgãos
pélvicos, bem como estruturas envolvidas no suporte e estabilização dos memsos. (FITZ et al,
2011)
4.1
As disfunções do sistema urinário
A histerectomia radical para tratamento do câncer de colo do útero pode determinar
morbidade significativa do trato urinário. Contudo, o aumento da sobrevida e a menor
mortalidade, tornaram mais evidentes as complicações tardias pós-histerectomias radicais,
principalmente as disfunções uretro-vesicais. (MADEIRO et al, 2004) Essas alterações são
geralmente conseqüencia da interrupção intra-operatória das vias nervosas para a bexiga e
uretra, com destaque para os ramos dos plexos pélvico e hipogástrico. (MADEIRO et al,
2004; DAVI et al, 2009; ZULLO et al, 2003)
Para Madeiro et al, 2004 dentre as alterações do sitema urinário observam-se
disfunções no armazenamento urinário, como perda da sensibilidade, aumento ou diminuição
da capacidade cistométrica máxima e complacência, instabilidade do detrusor e incontinência
urinária de esforço. Define-se como incontinência urinaria de esforço (IUE) toda perda
involuntária de urina, através de canal uretral íntegro, quando a pressão vesical excede a
pressão uretral máxima, na ausência de atividade do músculo detrusor, sendo o tipo mais
frequente de perda involuntária de urina na mulher, sincrônica ao esforço, espirro ou tosse.
(NASCIMENTO, 2009) Como foi exposto por Axelsen et al, 2007 que constataram que uma
diminuição na pressão uretral poderia contribuir para a caracterização da incontinência após
histerectomia radical, o que indica que o mecanismo do esfíncter uretral desempenha um
papel na patofisiologia da incontinência urinária.
Além disso, as alterações no esvaziamento vesical tendem a ser mais pronunciadas,
com fluxos e pressões de micção diminuídas, o que determina elevados resíduos pósmiccionais e maior risco de infecção urinária. (MADEIRO, 2004)
12
Segundo estudo de Davi et al, 2009 cerca de 70 por cento das mulheres apresentam
disfunção vesical após a histerectomia radical, que é uma das abordagens terapêuticas
recomendadas para o tratamento do câncer do colo do útero, segundo a International
Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Diante da possibilidade do surgimento de
incontinência urinária como sequela da histerectomia a longo prazo, levando a mulher a uma
perda ainda maior em sua qualidade de vida, faz-se necessário que as mulheres sejam
alertadas sobre esse dano uroginecológico. (DAVI et al, 2009; NASCIMENTO, 2009)
Zullo et al, 2003 descrevem que a ressecção do paramétrio anterior, lateral e posterior
e ainda do manguito vaginal, decorrentes da cirurgia, podem ocasionar em disfunção
mecânica de motilidade e posicionamento visceral, além de uma perda de inervação betaadrenergica e consequente potencialização de inervação alfa-adrenergica (sistema nervoso
simpático). As ressecções parametriais e vaginais foram comparados entre os diagnósticos
urodinâmicos, demonstrando que a quantidade de paramétrio lateral não influenciou na
disfunção de detrusor ao contrario da extensão de remoção da vagina que está diretamente
ligado a tal disfunção (armazenamento e disfunções miccionais).
Em estudo de Piazza et al, 2011 questiona-se acerca da piora da qualidade da função
sexual e da função vesical após a remoção da cérvice uterina por consequência do
comprometimento dos ligamentos uterossacros e cardinais. Esses ligamentos, possuem uma
grande quantidade de fibras nervosas autonômicas nos seus terços médio e lateral, e conectam
a cérvice posteriormente ao sacro.
Em histerectomias subtotais, espera-se uma menor
incidência de fenômenos vesicais subjetivos e de incontinência urinária.
Chen et al, 2002 em concordância com os achados de Madeiro et al, 2004 concluiram
que após uma histerectomia radical pode haver comprometimento da sensibilidade da bexiga,
alteração da capacidade da bexiga e complacência vesical, comprometimento da função
vesical, redução da pressão uretral máxima e pressão máxima de fechamento uretral, e a
diminuição da taxa de transmissão de pressão. Entretando, apesar destes resultados observam
que não houve aumento significativo de incontinência urinária verdadeira, porém, a taxa de
estabilidade do musculo detrusor diminuiu significativamente após a histerectomia radical.
Concluindo seu estudo Noronha et al, 2013 obsevaram que a ocorrência de disfunção
urinária na amostra investigada não foi diferente à de mulheres que não se submetem ao
tratamento do câncer do colo do útero sendo que a ocorrência de incontinência urinária de
esforço, urgência miccional, urge incontinência, frequência miccional, dor vesical, infecção
urinária recorrente e noctúria foi semelhante entre mulheres que se submeteram a tratamento
do câncer do colo do útero e as que nunca realizaram este tipo de intervenção.
13
Sabendo-se disto, é de fundamental importância o acompanhamento multidisciplinar
destas doentes, incluindo-se nesta equipe o fisioterapeuta, o qual poderá contribuir
significantemente no tratamento proposto. (DAVI et al, 2009)
4.2 As disfunções anorretais
As principais disfunções anorretais encontradas nos artigos estudados foram diarréia,
constipação, esvaziamento parcial do conteúdo fecal e eliminação involuntária de gases.
Noronha et al, 2013 em seu estudo inferiram que a função anorretal anormal ocorre com
freqüência após irradiação pélvica para doenças malignas ginecológicas. Em seu estudo
associaram altos índices de diarréia e evacuações frequentes com radioterapia e radioterapia
associada à quimioterapia. Isto é relevante porque alguns dados sugerem que a toxicidade
aguda e diarreia durante a terapia de radiação de carcinoma cervical aumentou
significativamente o risco de toxicidade tardia grave, por conseguinte, afetar a qualidade de
vida do paciente. Má absorção de ácidos biliares e crescimento excessivo de bactérias são
freqüentemente encontrados em pacientes com diarréia crônica ou intermitente. A reduzida
capacidade do reservatório rectal e funções sensoriais com deficiência foram fatores cruciais
para o transtorno funcional em tais pacientes. Além disso, os danos da radiação para o
músculo do esfíncter anal externo foi considerada ser uma causa importante de disfunção
motora.
Para Sood et al, 2002 são comuns as disfunções intestinais após a histerectomia
radical, sendo que muitas mulheres apresentam alterações manométricas e subjetivas
compatíveis com incontinência fecal, para tais mulheres o escore total de qualidade de vida
diminuiu nas primeiras seis semanas, porém aumentou significativamente até o 6º mês após a
intervenção e aos 18 meses contados a partir da cirurgia parte das mulheres relataram
constipação intestinal e incontinência de flatos. Ao contrário do que constataram Pieterse et
al, 2006 que em um período de até 12 meses após o tratamento, as pacientes queixaram-se
significativamente mais de pouca ou nenhuma vontade de urinar e diarréia, em comparação
com os controles. Para Brooks et al, 2009 a incontinência urinária é relativamente comum
após histerectomia radical, mas disfunção anorretal grave é incomum.
4.3 As disfunções sexuais
A sexualidade é um fenômeno complexo e multidimensional, o que implica a
conjugação de uma série de fatores para a definição de normalidade, que é bastante ampla e,
14
ao mesmo tempo, específica para cada indivíduo e seu parceiro ou parceira, assim como em
função de diversas variáveis, tais como: gênero, idade, valores religiosos e culturais, atitudes
pessoais e problemas ligados a doenças. O câncer e a sexualidade são dois temas complexos,
repletos de estigmas, tabus e preconceitos. (GONÇALVES et al, 2009)
A maior parte da literatura sobre o funcionamento sexual entre pacientes com câncer
do colo do útero tem se concentrado em pessoas com doença em estágio inicial. Segundo
Noronha et al, 2013 as mulheres que receberam radioterapia tiveram niveis aumentados de
dispareunia, tendo como explicação a diminuição do comprimento vaginal, que pode ocorrer
durante o curso de intracavidade e irradiação externa. Quando comparados os dois grupos
histerectomia radical versus radioterapia o comprimento vaginal foi menor no segundo grupo.
Embora a taxa de atividade sexual seja menor no grupo radioterapia, eles são capazes de
desfrutar de relações sexuais semelhantes aos pacientes após a cirurgia. A atividade sexual
baixa em pacientes com câncer é uma limitação quanto à interpretação da função sexual.
Em estudo de Bernardo et al, 2007 verificou-se falta de libido, falta de lubrificação
vaginal, de leve a severa, e uma profundidade vaginal menor que 7 cm sem levar em conta a
idade ou o status de menopausa das pacientes, em concordância com Pieterse et al, 2006 que
além destas alterações cita áreas sem sensibilidade da genitália externa, dispareunia e
insatisfação sexual. As mudanças vaginais representadas pela fibrose, estenose e atrofia
evoluíram com alterações da elasticidade, profundidade e lubrificação vaginais e estes são
fatores importantes na resposta adequada do órgão no ato sexual. (BERNARDO et al, 2007)
Ainda Pieterse et al, 2006 afirmaram que as pacientes apresentaram significativamente
mais efeitos negativos sobre a função sexual em comparação com os dois controles e sua
situação antes do tratamento e ao longo de 24 meses de follow-up. Concluiram que a
radioterapia adjuvante não aumenta o risco de disfunção da bexiga, distúrbios da motilidade
colorretal, e funções sexuais. Demontrando que uma histerectomia radical para o tratamento
do carcinoma do colo do útero em fase precoce está associada a efeitos adversos
principalmente sobre o funcionamento sexual.
Para Jensen et al, 2004 que em seu estudo buscaram o tempo de duração das
disfunções encontradas após o tratamento do câncer do colo do útero com histerectomia
radical, as pacientes experimentaram problemas orgásmicos graves e relação sexual
desconfortável devido a um tamanho vaginal reduzido durante os primeiros 6 meses após o
histerectomia radical, dispareunia grave durante os primeiros 3 meses, e insatisfação sexual
15
durante as cinco semanas após o procedimento. A persistente falta de interesse sexual e
lubrificação foram relatados durante os 2 primeiros anos de cirurgia. Concluiram que, a
maioria dos pacientes que se iniciaram sexualmente antes de seu diagnóstico de câncer eram
sexualmente ativas novamente, 12 meses após a cirurgia, embora com uma diminuição na
frequência sexual.
Em outro estudo Jensen et al, 2003 com ênfase na radioterapia, a disfunção sexual
persistente e alterações vaginais foram relatados ao longo dos dois anos após a radioterapia,
com pequenas alterações ao longo do tempo: cerca de 85% tinha baixo ou nenhum interesse
sexual, 35% tinham moderada a grave falta de lubrificação, 55% tiveram dispareunia de leve
a severa, e 30% estavam insatisfeitos com sua vida sexual. A dimensão reduzida vaginal foi
relatada por 50% dos pacientes, e 45% nunca eram, ou apenas ocasionalmente, capazes de
completar a relação sexual. Apesar de disfunção sexual e os efeitos adversos vaginais, 63%
das pessoas sexualmente ativas antes de ter câncer permaneceu sexualmente ativa após o
tratamento, embora com uma frequência diminuida consideravelmente.
Segundo Lammerink et al, 2012 que incluiram vinte estudos em sua pesquisa. A
maioria demonstrou não haver diferenças na capacidade de atingir o orgasmo. Assim como
Pieterse et al os sobreviventes de câncer do colo do útero relataram mais dispareunia do que
os controles saudáveis e a dispareunia foi mais freqüente e mais prolongada após radioterapia.
Falta de lubrificação foi mais frequente em sobreviventes de câncer do colo do útero e uma
diminuição significativa do interesse e da atividade sexual após o tratamento foi encontrado.
Para Voorham-van der Zalm et al, 2008 um total de 238 pacientes com queixas de
micção, defecação, e / ou função sexual foram incluídos neste estudo. Sendo que na análise
eletromiográfica observou-se um tonus de repouso elevado do assoalho pélvico em 141
pacientes, já em 184 pacientes, verificou-se um relaxamento involuntário do assoalho pélvico.
Deixando clara a possibilidade de disfunção sexual por vaginismo no primeiro grupo e
incontinência urinária ou fecal no segundo grupo pelo relaxamento involuntário do assoalho
pélvico.
Segundo Schultz e Van De Wiel, 2003 nem todas as mudanças no funcionamento
sexual após o tratamento de câncer ginecológico levam automaticamente a problemas sexuais
ou disfunções. Se a insatisfação sexual ocorre também dependerá de fatores pessoais, fatores
sociais e do contexto em que ocorrem essas mudanças negativas. Para Almeida et al, 2008 foi
possível compreender que a percepção relacionada ao tratamento do câncer de colo do útero
16
tem representações diferenciadas para cada mulher que o vivencia. Observamos que mesmo
com todo o avanço tecnológico na otimização do tratamento de câncer em radioterapia, as
mulheres percebem o tratamento como gerador de sentimentos conflitantes, visto que embora
represente temor, desconforto físico e psicológico e restrições, tem apresentado resultados
positivos, alcançados ainda por apoio espiritual e sócio-familiar.
A equipe multidisciplinar se faz necessária no tratamento das pacientes com câncer do
colo uterino, que apresentam não somente alterações físicas, mas também psicológicas,
resultantes tanto da neoplasia em si como do acometimento da atividade sexual, urinária e
fecal. Esses fatores associados trazem grande impacto na qualidade de vida dessas mulheres,
que são obrigadas a se deparar com seus medos e anseios, influenciando comportamentos
alterados em relação a sua sexualidade. Para um processo de reabilitação completo, torna-se
necessária a assistência integral e integrada.
A fisioterapia como parte integrante da equipe multiprofissional, tem seu papel
voltado à promoção, prevenção e reabilitação dos casos de disfunções urinárias, anorretais e
sexuais, que diante de tal estudo mostram-se iminentes ao tratamento do câncer do colo do
útero em conjunto com outros fatores como idade, alterações hormonais causados pela
menopausa e ainda multiparidade. A abordagem do profissional fisioterapeuta inicia desde
avaliação pré-operatória visando orientação e diagnóstico de disfunções pré-existentes,
acompanhamento do ciclo de tratamento para minimizar os efeitos deletérios da histerectomia
radical e da radioterapia e ainda a reabilitação daquelas disfunções que não puderam ser
evitadas. A fisioterapia voltada ao tratamento das disfunções urinárias, anorretais e sexuais
das mulheres, faz uso de diversos recursos como eletroestimulação, biofeedback,
cinesioterapia e terapias manuais.
17
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo demonstra que, dentre inúmeros problemas ocasionados ao sistema urinário
após o tratamento do câncer do colo do útero, o principal foi a incontinência urinária
desencadeada principalmente pela histerectomia radical e em menor grau pela radioterapia.
Não há consenso quanto ao início dos sintomas de incontinência urinária tendo como causa
isolada o tratamento para o câncer do colo do útero, já que alguns autores relatam que além do
tratamento, outros fatores como idade, disfunções hormonais causados pela menopausa e
multiparidade podem contribuir para o aparecimento da incontinência urinária, mesmo antes
da intervenção.
As disfunções anorretais são menos relatadas nos artigos que compuseram este estudo,
observa-se que as principais repercussões anorretais são devidas ao tratamento radioterápico
em função de que a radioterapia atua no ácido desoxirribonucléico (DNA) das células,
impedindo-a de se multiplicar (morte reprodutiva) e/ou induzindo sua morte direta por
apoptose, atuando diretamente na elasticidade, complacência e capacidade de contração
esfincteriana. Ocasionando por sua vez retites, causadoras de sangramento, dor e dificuldade
de evacuar ou as cistites actínicas, que provocam disúria, hematúria ou incontinência urinária.
Apesar das disfunções anorretais serem menos citadas em artigos, obseva-se que as
repercussões do tratamento para o cancer do colo uterino são maiores quando comparados
com o sistema urinario visto que a queixa de sintomas fecais muitas vezes não é relatada pela
paciente.
Pode-se observar que as disfunções sexuais advindas do tratamento do câncer do colo
do útero podem tanto ser relacionadas à histerectomia radical que pode acarretar alterações
mecânicas da motilidade e posicionamento das vísceras, quanto à radioterapia que acarreta
alterações de complacência, elasticidade, lubrificação e remodelação celular. Das
complicações ginecológicas identificadas, destacam-se fibrose, estenose e atrofia. As
disfunções sexuais identificadas foram: frigidez e falta de lubrificação, de excitação e de
orgasmo, falta de libido e vaginismo.
18
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, L. H. R. B.; PEREIRA, Y. B. A. S.; OLIVEIRA, T. A. Radioterapia: percepção
de mulheres com câncer cérvico-uterino. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília 2008
jul-ago; 61(4): 482-7.
AXELSEN, S. M.; BEKC, K. M.; PETERSEN, L. K. Urodynamic and ultrasound
charecteristics of incontinence after radical hysterectomy. Neurourology and Urodynamics.
2007;26(6):794-9.
BERNARDO, B. C.; LORENZATO, F. R. B.; FIGUEIROA, J. N.; KITOKO, P. M.
Disfunção sexual em pacientes com câncer do colo uterino avançado submetidas à
radioterapia exclusiva. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia. 2007: 29(2): 85-90.
BROOKS, R. A.; WRIGHT, J. D.; POWELL, M.A.; RADER, J. S.; GAO, F.; MUTCH, D.G.;
WALL, L. L. Long-term assessment of bladder and bowel dysfunction after radical
hysterectomy. Journal Gynecologic Oncology; 114(1): 75-9, 2009 Jul.
CHEN, G. D.; LIN, L. Y.; WANG, P. H.; LEE, H. S. Urinary tract dysfunction after radical
hysterectomy for cervical cancer. Journal Gynecologic Oncology. 2002 May;85(2):292-7.
DAVI, F.P.C.; FRANCO, G.R.; NICOLAU, S.M.; NAZÁRIO, A.C.P.; SARTORI, M.G.F.;
GIRÃO, M.J.B.C. Sintomas urinários pós-histerectomia radical: revisão de literatura e análise
de dados / Urinary symptons after radical hysterectomy: bibliographic review and analysis of
data. Femina;37(8):449-452, ago. 2009.
FITZ, F. F.; SANTOS, A. C. C.; STÜPP, L.; BERNARDES, A. P. M. S.; MARX, A. G.
Impacto do tratamento do câncer de colo uterino no assoalho pélvico. Femina. 2011; 39 (7):
403-409.
FRANCESCHINI, J.; SCARLATO, A.; CISI, M. C. Fisioterapia nas Principais Disfunções
Sexuais Pós-Tratamento do Câncer do Colo do Útero: Revisão Bibliográfica. Revista
Brasileira de Cancerologia 2010; 56(4): 501-506.
19
GONÇALVES, W. C.; CANELLA, P. R. B.; JURBERG, M. Câncer do colo uterino e
sexualidade: influências do diagnóstico e do tratamento. FEMINA, Outubro, 2007, vol 35, nº
10.
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER; Ministério da Saúde. Estimativa 2014, Incidência
de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro (Brasil): INCA, 2014.
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER; Ministério da Saúde. O que é câncer? Rio de
Janeiro (Brasil): INCA, 2012.
INSTITUTO ONCOGUIA. Tipos de Câncer: Câncer de Colo do Útero. Tratamentos. São
Paulo, 2013. Disponível em:< http://www.oncoguia.org.br/conteudo/endereco/478/37/>.
Acesso em: Março de 2013.
JENSEN, P. T.; GROENVOLD, M.; KLEE, M. C.; THRANOV, I.; PETERSEN, M. A.;
MACHIN, D. Early-stage cervical carcinoma, radical hysterectomy, and sexual function. A
longitudinal study. Cancer. 2004 Jan 1;100(1):97-106.
JENSEN, P. T.; GROENVOLD, M.; KLEE, M.C.; THRANOV, I.; PETERSEN, M.A.;
MACHIN, D. Longitudinal study of sexual function and vaginal changes after radiotherapy
for cervical cancer. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2003 Jul
15;56(4):937-49.
LAMMERINK, E. A.; DE BOCK, G. H.; PRAS, E.; REYNERS, A. K.; MOURITS, M. J.
Sexual functioning of cervical cancer survivors: a review with a female perspective.
Maturitas. 2012 Aug;72(4):296-304. doi: 10.1016/j.maturitas.2012.05.006. Epub 2012 Jun 14.
MADEIRO, A.P.; RUFINO, A.C.; PÁDUA FILHO, A. F.; SARTORI, M. G. F.; BARACAT,
E.C.; LIMA, G.R.; GIRÃO, M.J.C. A Disfunção do trato urinário inferior após histerectomia
radical por câncer do colo do útero/ The Dysfunction of the lower urinary tract after radical
hysterectomy for cervical câncer. Femina;32(10):821-825, nov.-dez. 2004.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Diretrizes Brasileiras Para
o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero 2011. Nomenclatura Citológica Brasileira. Rio
de Janeiro, 2011.
20
NASCIMENTO, S.M. Avaliação Fisioterapêutica da Força Muscular do Assoalho Pélvico na
Mulher com Incontinência Urinária de Esforço após Cirurgia de Wertheim-Meigs: Revisão de
Literatura. Revista Brasileira de Cancerologia 2009; 55(2): 157-163.
NORONHA, A. F. N.; FIGUEIREDO, E. M.; FRANCO, T. M. R. F.; CÂNDIDO, E. B.;
SILVA-FILHO, A. L. Treatments for invasive carcinoma of the cervix: what are their impacts
on the pelvic floor functions? Vol. 39 (1): 46-54, January - February, 2013.
PIAZZA, M. J.; PEIXOTO, A. P.; PEIXOTO, R. N.; URBANETZ, A. A. Histerectomia total
versus histerectomia supracervical. FEMINA, Outubro, 2011, vol 39, nº 10.
PIETERSE, Q. D.; MAAS, C. P.; TER KUILE, M. M.; LOWIK, M.; VAN EIJKEREN, M.
A.; TRIMBOS, J. B.; KENTER, G. G. Int J Gynecol Cancer. An observational longitudinal
study to evaluate miction, defecation, and sexual function after radical hysterectomy with
pelvic lymphadenectomy for early-stage cervical cancer. 2006 May-Jun;16(3):1119-29.
SCHULTZ, W. C.; VAN DE WIEL, H. B. J. Sexuality, intimacy, and gynecological cancer.
Journal of Sex and Marital Therapy. 2003;29 Suppl 1:121-8.
SOOD, A. K.; NYGAARD, I.; SHAHIN, M. S.; SOROSKY, J.I., LUTGENDORF, S.K.;
RAO, S. S. Anorectal dysfunction after surgical treatment for cervical câncer. Journal of the
American College Surgery. 2002 Oct;195(4):513-9.
TAVARES, M.B.A.C.; SOUSA, R.B.; SILVA, T.O.; MOREIRA, L.A.; SILVA, L.T.T.L.;
TAVARES, C.B.A.C.; VIEIRA, S.C. Prevalence of prognostic factors for cancer of the
uterine cervix after radical hysterectomy. Sao Paulo Medical Journal. 2009; 127(3):145-9.
VOORHAM-VAN DER ZALM, P. J.; LYCKLAMA, A.; NIJEHOLT, G. A.; ELZEVIER, H.
W.; PUTTER, H.; PELGER ,R.C. "Diagnostic investigation of the pelvic floor": a helpful tool
in the approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual
dysfunction. The Journal of Sexual Medicine. 2008 Apr;5(4):864-71.
WOLSCHICK, N. M.; CONSOLARO, M. E. L.; SUZUKI, L. E; BOER, C. G. Câncer do
colo do útero: tecnologias emergentes no diagnóstico, tratamento e prevenção da doença.
RBAC, 2007: 39(2): 123-129.
21
ZULLO, M. A.; MANCI, N.; ANGIOLI, R.; MUZII, L.; PANICI, P. B. Vesical dysfunctions
after radical hysterectomy for cervical cancer: a critical review. Critical Reviews in
Oncology/Hematology. 2003 Dec;48(3):287-93.