Aspectos Clínicos e Epidemiológicos Descrição – A Raiva é

RAIVA
Aspectos Clínicos e Epidemiológicos
Descrição – A Raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do
vírus rábico, contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura.
Apresenta uma letalidade de 100% e alto custo na assistência preventiva às pessoas
expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar da Raiva ser conhecida desde a
antigüidade, continua sendo um problema de saúde pública dos países em
desenvolvimento, principalmente a transmitida por cães e gatos, em áreas urbanas,
mantendo-se a cadeia de transmissão animal doméstico / homem. O vírus rábico é
neurotrópico e sua ação ao nível do sistema nervoso central, causa um quadro clinico
característico de uma encefalite aguda, decorrente da sua multiplicação entre os
neurônios. O ciclo silvestre (aéreo e terrestre), adquire na atualidade, uma particular
gravidade para a saúde pública, influenciada por certas intervenções e/ou modificações
ambientais.
O vírus rábico penetra no organismo através de soluções de continuidade produzidas por
mordeduras ou arranhaduras. Após um período variável de incubação, aparece um
pródromo febril de dois a quatro dias, acompanhado por cefaléia, mal-estar geral, náusea
e dor de garganta. Os pródromos iniciais, que duram de 2 a 4 dias, são inespecíficos, com
o paciente apresentando mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura corpórea,
anorexia, cefaléia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e
sensação de angústia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia nos trajetos de nervos
periféricos, próximos ao local da mordedura, e alterações de comportamento. A infecção
progride, surgindo manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre,
delírios, espasmos musculares involuntários generalizados e/ou convulsões. Ocorrem
espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua, quando o paciente vê ou tenta ingerir
líquido, apresentando sialorréia intensa. Os espasmos musculares evoluem para quadro
de paralisia, levando a alterações cárdio-respiratórias, retenção urinária e obstipação
intestinal. O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a
instalação do quadro comatoso e evolução para óbito. São ainda observadas disfagia,
aerofobia, hiperacusia, fotofobia. O período de evolução do quadro clínico, após
instalados os sinais e sintomas até o óbito, varia em média de 5 a 7 dias ou mais .As
características mais determinante da evolução clínica da doença é, a forma furiosa e/ou
paralítica .
Agente etiológico - É um vírus RNA. Vírus da raiva humana, do gênero Lyssavirus, da
família Rhabdoviridae.
Reservatório – No ciclo urbano, a principal fonte de infecção é o cão e o gato. No Brasil,
o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. Outros
reservatórios silvestres: Raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritaca, guaxinim,
mangusto e macacos. Na zona rural, a doença afeta animais de produção, como bovinos,
eqüinos e outros.
Modo de transmissão - A transmissão da raiva se dá pela inoculação do vírus contido na
saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela
arranhadura e/ou lambedura de mucosas. Existem relatos de casos de transmissão interhumana na literatura, que ocorreram através de transplante de córnea e outros órgãos. A
via respiratória também é possível, mas com possibilidade remota.
Período de incubação - É extremamente variável, desde dias até um ano, com uma
média de 45 dias, no homem, e de 10 dias a 2 meses, no cão. Em crianças, existe uma
tendência para um período de incubação menor que no indivíduo adulto. O período de
incubação está intrinsecamente ligado a: localização e gravidade da mordedura,
arranhadura ou lambedura de animais infectados, proximidade de troncos nervosos e
quantidade de partículas virais inoculadas.
Período de transmissibilidade - Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva se
dá de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda
evolução da doença. A morte do animal ocorre, em média, entre 5 a 7 dias após a
apresentação dos sintomas. Em relação aos animais silvestres, há poucos estudos sobre
o período de transmissão, sabendo-se que varia de espécie para espécie. Por exemplo:
especificamente os quirópteros podem albergar o vírus por longo período, sem
sintomatologia aparente.
Diagnóstico diferencial - Os principais são: tétano, pasteureloses por mordedura de gato
e de cão; infecção por vírus B (Herpesvirus simiae) por mordedura de macaco; botulismo;
febre por mordida de rato (SODOKU); febre por arranhadura de gato (linforreticulose
benigna de inoculação); quadros psiquiátricos; outras encefalites virais, especialmente as
causadas por outros rabdovírus, tularernia. Cabe salientar a ocorrência de outras
encefalites por arboviroses existentes no meio brasileiro, principalmente na região
amazônica, já relatadas e descritas com um quadro de encefalite compatível com o da
raiva. Ao exame, considerar para a suspeita clínica: o facies, a hiperacusia, a hiperosnia,
a fotofobia, a aerofobia, a hidrofobia e as alterações de comportamento.
Diagnóstico laboratorial - A confirmação laboratorial em vida, dos casos de raiva
humana, pode ser realizada pelo método de imunofluorescência direta em impressão de
córnea, raspado de mucosa lingual (swab), tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por
biópsia de pele da região cervical. A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando
negativas, não se pode excluir a possibilidade de infeção. A realização de necropsia é de
extrema importância para a confirmação diagnostica. A técnica de imunofluorescência
direta se constitui em um método rápido, sensível e específico. A prova se baseia no
exame microscópico de impressões de tecido nervoso ( cérebro, cerebelo e medula). A
prova biológica é uma técnica para isolamento do vírus em camundongo. A técnica de
tipificação viral serve para identificação de anticorpos monoclonais. Esta, quando fornece
resultados inesperados, deve ser realizado o seqüenciamento genético. A técnica de
avaliação sorológica para raiva é utilizada em indivíduos previamente imunizados e
expostos ao risco de contraírem a doença. Todos os indivíduos pertencentes aos grupos
de risco devem ser avaliados a cada seis meses.
Tratamento - O paciente deve ser atendido na unidade de saúde mais próxima, sendo
evitada sua remoção. Quando imprescindível, ela deve ser cuidadosamente planejada.
Deve-se mantê-lo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar ruídos,
proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. As
equipes de enfermagem e de higiene e limpeza devem estar devidamente capacitadas
para lidar com o paciente e o seu ambiente. Recomenda-se o uso de equipamentos de
proteção individual. Não existe tratamento específico. Recomenda-se como tratamento de
suporte: dieta por sonda nasogástrica; hidratação; correção de distúrbios eletrolíticos e
ácido-básicos; controle de febre e do vômito; uso de beta bloqueadores na hiperatividade
simpática; instalação de PVC e correção da volemia e tratamento das arritmias. A
imunidade é conferida através da vacinação pré e pós-exposição, uma vez manifestado
os primeiros sintomas da doença, a evolução é a morte .
Características epidemiológica - A raiva humana transmitida por cão, encontra-se bem
localizada em determinadas regiões do país. O Norte e Nordeste representam em media
27% e 53% dos casos humanos registrados respectivamente. Essas regiões são áreas
com as maiores dificuldades socioeconomicas e geopoliticas. A raiva no Brasil, não
possui uma distribuição uniforme, havendo áreas sob controle (RS,SC,PR,SP,RJ e DF),
outras com endemicidade alta e baixa (Norte e Nordeste) e outras ainda, com focos
epizoodêmicos.
Vigilância Epidemiológica
Objetivos - Detecção precoce de áreas de circulação do vírus em animais (urbanos e
silvestres) visando impedir a ocorrência de casos humanos; propor e avaliar as medidas
de prevenção e controle; identificar a fonte de infeção de cada caso humano ou animal;
determinar a magnitude da raiva humana e as áreas de risco para intervenção; e garantir
tratamento oportuno aos indivíduos expostos ao risco.
Notificação - Todo caso humano suspeito de raiva tem que ser compulsoriamente
notificado, imediatamente, por telefone, e-mail, fax aos níveis regional, central e federal.
Definição de caso - a) Caso suspeito: todo doente que apresenta quadro clínico
sugestivo de encefalite rábica, com antecedentes ou não de exposição ao vírus rábico. b)
Caso confirmado: todo aquele comprovado laboratorialmente e todo indivíduo com quadro
clínico compatível de encefalite rábica associado a antecedentes de agressão ou contato
com animal suspeito, evoluindo para óbito.
Medidas de controle - a) Prevenção da raiva transmitida em áreas urbanas, ou rurais
transmitidas por animais domésticos é feita através da manutenção de altas coberturas
vacinais nesses animais através de estratégias de rotina e campanhas; controle de foco e
bloqueio vacinal; captura e eliminação de cães de rua; envio de amostras para exame
laboratorial para o monitoramento da circulação viral. b) A profilaxia da raiva humana é
feita mediante o uso de vacinas e soro, quando os indivíduos são expostos ao vírus rábico
através da mordedura, lambedura de mucosas ou arranhadura, provocada por animais
transmissores da raiva. A vacinação não tem contra-indicação, devendo ser iniciada o
mais breve possível e garantir o completo esquema de vacinação preconizado. A vacina
humana e animal são gratuita. C) Ações de educação em saúde. Na página seguinte,
encontra-se o esquema para tratamento profilático anti-rábico humano.
ESQUEMA PARA TRATAMENTO PROFILATICO ANTI-RÁBICO HUMANO COM A VACINA DE
CULTIVO CELULAR
Condições do Animal
Cão ou gato sem suspeita de raiva
Cão ou gato clinicamente
Cão ou gato raivoso,
Agressor
no momento da agressão
suspeito de Raiva no
desaparecido ou morto;
momento da Agressão
Animais silvestres2
Tipo de Agressão
(inclusive os
domiciliados)Animais
domésticos de interesse
econômico ou de produção.
Contato Indireto
Acidentes Leves
•Ferimentos superficiais,
pouco
extensos,
geralmente únicos, em
tronco e membros (exceto
mãos e polpas digitais e
planta dos pés); podem
acontecer em decorrência
de
mordeduras
ou
arranhaduras
causadas
por unha ou dente;
• Lambedura de pele com
lesões superficiais.
Acidentes Graves
• Ferimentos na cabeça,
face, pescoço, mão, polpa
digital e/ou planta do pé;
• Ferimentos profundos,
múltiplos ou extensos , em
qualquer região do corpo;
• Lambedura de mucosas;
• Lambedura de pele onde
já existe lesão grave;
•
Ferimento
profundo
causado por unha de gato.
• Lavar com água e sabão;
• Não tratar
• Lavar com água e sabão;
• Observar o animal durante 10 dias
após exposição.
• Se o animal permanecer sadio no
período de observação, encerrar o
caso.
• Se o animal morrer, desaparecer ou
se tornar raivoso, administrar 5 doses
de vacina (dias 0,3,7,14 e 28)
• Lavar com água e sabão;
• Não tratar.
• Lavar com água e sabão.
• Iniciar tratamento com 2
(duas) doses, uma no dia 0 e
outra no dia 3;
• Observar o animal durante
10 dias após exposição.
• Se a suspeita de raiva for
descartada após o 10° dia de
observação, suspender o
tratamento e encerrar o caso.
• Se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar
raivoso, completar o esquema
até 5 (cinco) doses. Aplicar
uma dose entre o 7° e o 10°
dia e uma dose nos dias 14 e
28.
• Lavar com água e sabão;
• Lavar com água e sabão;
• Iniciar o tratamento com
• Observar o animal durante 10 dias
soro³ e 5 doses de vacina nos
após exposição.
dias 0,3,7,14 e 28.
• Iniciar tratamento com duas doses
• Observar o animal durante
uma no dia 0 outra no dia 3
10 dias após exposição
• Se o animal permanecer sadio no
• Se a suspeita de raiva for
período de observação, encerrar o
descartada após o 10° dia de
caso.
• Se o animal morrer, desaparecer ou observação, suspender o
se tornar raivoso, dar continuidade ao tratamento e encerrar o caso.
tratamento, administrando o soro³ e
completando o esquema ate 5
(cinco)doses. Aplicar uma dose entre
o 7° e o 10° dia de uma dose nos dias
14 e 28.
• Lavar com água e sabão;
• Não tratar
• Lavar com água e sabão;
• Iniciar imediatamente o
tratamento com 5 (cinco)
doses
de
vacina
administradas
nos
dias
0,3,7,14 e 28.
• Lavar com água e sabão.
• Iniciar imediatamente o
tratamento com soro³ e
5(cinco) doses de vacina nos
dias 0,3,7,14 e 28.
(1) É preciso avaliar sempre os hábitos e cuidados recebidos pelo cão e gato. Podem ser
dispensados do tratamento as pessoas agredidas por cão ou gato que, com certeza, não
tem risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do
domicílio (exclusivamente), não tenham contato com outros animais desconhecidos e que
somente saem na rua acompanhados dos seus donos; que não circulem em área com a
presença de morcegos hematófagos.
Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de
área controlada, não é necessário iniciar o tratamento. Manter o animal sob observação e
só indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar
raivoso.
(2) Nas agressões por morcegos deve-se indicar a soro-vacinação independente da gravidade
da lesão, ou indicar conduta de reexposição;
(3) Aplicação do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar
toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada via intramuscular podendo ser utilizada
a região glútea.
Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a vacina.