Leituras do CIM - Ordem dos Farmacêuticos

leituras do cim
Actualidade em terapêutica
Aparelho cardiovascular
Os cuidados farmacêuticos em doentes com
insuficiência cardíaca podem ser relevantes?
Recomendações canadianas sobre
Pharmacist care of patients with heart failute.
insuficiência cardíaca
A systematic review of randomized trials.
The Canadian Cardiovascular Society Consensus
KoshmanS.et al.
Conference recommendations on heart failure update
Arch Intern Med 2008; 168(7): 787-94.
2007: a summary for pharmacists.
TsuyukiR.et al.
CanPharmJ2008;141(2):98-101.
A insuficiência cardíaca (IC) está relacionada com
significativa mortalidade e morbilidade, sendo essencial uma terapêutica eficaz que associe modificações
A Canadian Cardiovascular Society publicou a sua
actualização anual sobre a insuficiência cardíaca (IC).
res da enzima de conversão da angiotensina, bloquea-
Este ano foram especialmente focadas a prevenção,
dores beta e diuréticos.
o tratamento da IC durante doença intercorrente e o
Esta revisão sistemática avaliou 12 ensaios contro-
tratamento da IC aguda descompensada, assim como
lados e aleatorizados que investigaram o impacto das
o papel actual e futuro dos biomarcadores no seu cui-
actividades de cuidados farmacêuticos sobre 2060 do-
dado.
entes com IC, incluindo doentes internados e doentes
Este artigo esboça alguns dos aspectos das normas
externos.
mais relevantes para os farmacêuticos. Os documen-
Os ensaios incluídos tinham investigado o impacto
tos completos podem ser consultados na página: http://
dos cuidados farmacêuticos em doentes com IC atra-
www.hfcc.ca.
vés de resultados como hospitalizações por todas as
São definidas medidas de prevenção nos doentes
causas, hospitalizações por IC ou mortalidade por to-
em risco de desenvolvimento de IC. Os factores de risco
das as causas. Dos 12 ensaios, 7 foram classificados
citados incluem hipertensão, doença isquémica cardía-
como “cuidados dirigidos pelos farmacêuticos” de-
ca, diabetes/síndroma metabólico, hiperlipidémia, taba-
finidos como sendo iniciados pelo farmacêutico e 5
co, obesidade, idade elevada, género masculino, raça,
ensaios foram classificados como “cuidados em que
inactividade física ou consumo de álcool.
o farmacêutico colabora”, nos quais o farmacêutico
Também se descreve a prevenção nos doentes com
integrava uma equipa multidisciplinar. Algumas das
disfunção ventricular esquerda assintomática. Relativa-
intervenções usuais dos farmacêuticos foram efectuar
mente aos doentes com IC e outras doenças intercor-
recomendações sobre a medicação, proporcionar edu-
rentes, são especialmente consideradas: a IC no idoso,
cação dietética ou farmacológica ao doente e avalia-
no doente com diabetes, com disfunção renal e com
ção da adesão dos doentes ao regime terapêutico
doença intercorrente aguda, indicando-se as medidas
prescrito.
adequadas.
As taxas de hospitalização por todas as causas
Também é sintetizado o tratamento da IC aguda. Os
(OR.0,71; intervalo de confiança 95% 0,54-0,94) e as
farmacêuticos devem estar alerta para a IC induzida
taxas de hospitalização por IC (OR.0,69; 0,51-0,94) fo-
por inotropos negativos (bloqueadores da entrada do
ram significativamente reduzidas quando um farmacêu-
cálcio não di-hidropiridínicos, antiarrítmicos ou no início
tico estava implicado no cuidado do doente. Houve, no
da terapêutica com bloqueadores beta) ou por medica-
entanto, alguma heterogeneidade nos resultados. Não
mentos que causam retenção de líquidos (celecoxib,
foi encontrada redução significativa na mortalidade por
outros AINE ou tiazolidinedionas).
todas as causas (OR.0,84; intervalo de confiança 95%,
As recomendações de tratamento da IC elaboradas
0,61-1,15). Os cuidados prestados pelos farmacêuticos
em 2006 foram combinadas com estas de 2007 para
em colaboração com outros profissionais estiveram as-
criar um algoritmo para o tratamento da IC.
sociados a uma maior redução nas taxas de hospitaliza-
A IC é uma síndroma clínica complexa. A melhoria
do doente requer um envolvimento de toda a equipa de
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de estilo de vida com farmacoterapia, que inclui inibido-
ção por IC, por comparação com intervenções dirigidas
pelos farmacêuticos.
saúde. Os farmacêuticos podem ter um papel essencial
Os farmacêuticos podem assegurar que são prescri-
e devem ser incentivados a implicar-se na optimização
tas terapias adequadas para os doentes com IC e que
da terapêutica e educação dos doentes. Uma recente
estes aderem ao tratamento. A meta-análise mostra
revisão sistemática, que será comentada de seguida,
que os farmacêuticos podem ter um impacto positivo
mostrou que a aplicação dos cuidados farmacêuticos
no tratamento destes doentes, reduzindo significativa-
a este doentes conduziu a uma importante redução na
mente as hospitalizações. Na mortalidade por todas as
hospitalização por IC.
causas não foi encontrado benefício significativo, mas
os autores atribuem este resultado à reduzida dimen-
Aparelho locomotor
são da amostra e à curta duração do seguimento, sendo a maioria dos estudos realizados durante 6 meses
Quais os factores de risco de fracturas
oumenos.
da anca nas mulheres pós-menopáusicas?
Os investigadores concluem que a introdução de um
Factors associated with 5 years risk of hip fracture in
farmacêutico no cuidado dos doentes com IC, particu-
postmenopausal women.
larmente quando integrado numa equipa multidiscipli-
RobbinsJet al.
nar, é benéfica e deveria ser considerada no âmbito da
JAMA 2007; 298(20): 2389-98.
política sanitária, já que pode reduzir a taxa de hospi-
http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/298/20/2389
talizações por todas as causas e por IC em, aproximadamente, um terço.
A fractura da anca está associada a elevada mortalidade e morbilidade, representando também importan-
Existe interacção entre a varfarina e uma dieta
tes custos. Para a sua prevenção é necessário identifi-
rica em proteínas?
car os indivíduos em risco.
Potential interaction between warfarin and high
O objectivo deste estudo foi o desenvolvimento de
dietary protein intake.
um algoritmo que permita predizer o risco de fractura
Hornsby L, Hester E, Donaldson A.
da anca nos 5 anos seguintes.
Pharmacotherapy 2008; 28(4): 536-39.
OWomen´s Health Initiative (WHI) é um estudo de
seguimento que se iniciou em 1991 e que actualmen-
Descreve-se o caso de um homem de 55 anos to-
te inclui mais de 150 000 mulheres pós-menopáusicas,
mando 95 mg/semana de varfarina durante 5 semanas
em geral sãs, entre os 50 e os 79 anos, e recrutadas a
e com um INR estabilizado. O início de uma dieta baixa
partir de 40 centros hospitalares dos EUA.
em hidratos de carbono e rica em proteínas ocasionou
Foram analisadas 93 676 mulheres que participaram
níveis de INR subterapêuticos que levaram a um au-
neste estudo, para desenvolvimento de um modelo que
mento em 16% na dose para manter o INR nos níveis
permitisse prever o risco de fractura da anca em função
adequados.
dos achados clínicos.
Após descontinuação da dieta, o seu INR aumentou,
Os factores de risco seleccionados foram depois ava-
sendo necessárias reduções da dose, até estabilização
liados num grupo de 68 132 mulheres que participaram
nos níveis iniciais.
no ensaio clínico e a sua eficácia foi comprovada num
Foram descritos na literatura dois casos adicionais de
subgrupo de 10 750 mulheres às quais se tinha efectua-
uma possível interacção entre a varfarina e uma dieta
do uma absorciometria radiológica com raios X de du-
rica em proteínas. Tem sido proposto como mecanismo
pla energia (DEXA), para estudo da massa óssea.
para a diminuição do INR que o aumento na proteína
Os autores identificaram 11 factores de risco para a
da dieta aumente os níveis séricos de albumina e/ou a
fractura da anca: idade, autopercepção da saúde, peso
actividade do citocromo P450. Há dados em animais e
e altura, raça, actividade física, fractura da anca nos
humanos que mostram a existência de uma relação en-
pais, antecedentes de fractura depois dos 54 anos, fu-
tre alterações no metabolismo dos fármacos e alteração
madora activa, consumo de glucocorticóides e diabetes
da ingestão de proteínas na dieta; assim, um aumento
emtratamento.
do metabolismo de varfarina devido a activação do citocromo P450 parece ser a causa mais provável.
Pelo número de mulheres estudado e a posterior validação do estudo, as conclusões deste parecem bas-
Como as dietas ricas em proteínas são altamen-
tante robustas e podem ajudar a predizer o risco de
te populares e dado os riscos associados a uma an-
fractura da anca na população em geral. Outros estu-
ticoagulação inadequada ou excessiva, os doentes e
dos serão necessários para estabelecer as implicações
profissionais de saúde devem estar conscientes desta
clínicas do algoritmo em geral e, especificamente, para
possível interacção para garantir uma adequada mo-
identificar os benefícios do tratamento.
nitorização. As alterações no INR relacionadas com o
aumento de vitamina K na dieta estão bem documen-
Geriatria
tadas, mas pouco se sabe sobre os efeitos dos macronutrientes. Este caso, juntamente com os dois casos
Qual é a influência da toma de psicotrópicos por
anteriormente descritos, sugere uma potencial asso-
idosos numa situação de onda de calor?
ciação entre as necessidades de varfarina e alterações
Personnes âgées et vague de chaleur: gare aux
importantes na ingestão de proteínas na dieta.
psychotropes.
Os doentes devem ser instruídos para que discutam
Rev Prescrire 2008; 28: 433.
todas as alterações significativas na sua dieta com os
profissionais de saúde. Recomenda-se uma monitoriza-
Um estudo realizado no Verão de 2003, na região de
ção rigorosa do INR nos doentes que desejem alcançar
Paris, em indivíduos com mais de 75 anos mostrou que
uma redução de peso com uma dieta rica em proteínas,
a toma de psicofármacos se associou a um aumento no
de forma a detectar qualquer potencial necessidade de
risco de morte durante a onda de calor (45,6% dos fale-
ajustes na dose de manutenção da varfarina.
cidos, em comparação com 36,1% entre os não faleci79
ROF
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47
leituras do cim
dos). Este facto foi constatado para todas as classes de
tal antes e após a introdução de um farmacêutico, para
psicofármacos analisados, especialmente para os neu-
validação das prescrições médicas.
rolépticos (9,1% em comparação com 2,6%), mas tam-
Foi realizada uma revisão retrospectiva dos processos
bém no caso dos antidepressores, dos sedativos e dos
clínicos de todos os doentes admitidos no serviço de ur-
hipnóticos.
gências de um hospital, entre Novembro de 2005 e De-
Os psicofármacos alteram a termorregulacão cen-
zembro de 2005 (grupo controlo com 94 doentes), quando
tral ou periférica, ou o estado de vigília da pessoa.
não estavam presentes farmacêuticos, ou entre Novembro
O consumo de psicotrópicos é frequente nos idosos.
de 2006 e Dezembro de 2006 (grupo de intervenção com
Os neurolépticos e antidepressores perturbam a ter-
104 doentes), contando este período com a presença de
morregulação central; os psicotrópicos com proprieda-
um farmacêutico, para validação das prescrições médicas.
des anticolinérgicas alteram a termorregulação perifé-
Foram avaliadas 490 prescrições médicas para detec-
rica, limitando a sudação. Todos os medicamentos que
ção de erros em 198 doentes. Os dois grupos não diferiam
diminuem a vigília são susceptíveis de alterar os com-
de forma significativa no que diz respeito à idade, sexo,
portamentos de defesa contra o calor e a desidratação.
raça ou número de prescrições. Identificaram-se 37 e 14
As taxas de mortalidade mais elevadas foram regis-
erros de medicação no grupo controlo e no grupo de inter-
tadas nas pessoas que tomavam em simultâneo um
venção, respectivamente. A percentagem de erros foi de
psicotrópico e um diurético, especialmente no caso de
16,09%, no grupo controlo, em comparação com 5,38%
associação de um neuroléptico com um diurético. Estes
de erros, no grupo de intervenção. O farmacêutico reali-
podem ser causa de hipovolémia, de insuficiência renal
zou 183 recomendações, das quais 98,6 % foram aceites.
funcional e de desidratação.
Os investigadores concluem que a percentagem de
Na prática, o anúncio de uma vaga de calor é uma
erros nesse serviço de urgências diminuiu significativa-
ocasião em que se deve reconsiderar a conveniência
mente quando um farmacêutico reviu de forma retros-
deste tipo de fármacos nas pessoas de idade avançada,
pectiva as prescrições médicas.
e justifica uma vigilância especial, particularmente nos
doentes que tomam diuréticos.
Muitos outros medicamentos expõem os doentes a
consequências sobre a sua saúde numa onda de calor,
mas não foram analisados neste estudo, como: simpaticomiméticos, descongestionantes vasoconstritores, colinérgicos, hormonas da tiróide, nefrotóxicos, etc.
Tackling dispensing errors – learning from the Welsh
risk programme.
JamesL.et al.
Hospital Pharmacist 2007; 14: 278.
http://www.pharmj.com/pdf/hp/200710/hp_200710_
comment.pdf
Podem ser consultados o Boletim do CIM e a Ficha
Minimizar os erros de dispensa de medicamentos é
Técnica correspondentes a Mai/Jun de 2005, que incluí-
essencial para a segurança dos doentes. Os incidentes
ram artigos sobre este tema.
de dispensa detectados e reportados depois de o medicamento ter deixado a farmácia podem ser graves,
Prática farmacêutica
mas são relativamente pouco frequentes, cerca de 16
a 18 por cada 100 000 itens dispensados nos hospitais
Pode o farmacêutico diminuir os erros de
do Reino Unido. Os incidentes de dispensa prevenidos,
medicação?
ou seja, os detectados antes de o medicamento sair da
Effect of pharmacist on medication errors in an
farmácia, são mais frequentes (0,94 a 2,1%).
emergency department.
Em 2005, investigaram-se o número, causa e tipo de
Brown J. et al.
incidentes relacionados com a dispensa nos hospitais do
Am J Health-Syst Pharm 2008; 65: 330-3.
Serviço Nacional de Saúde de Gales. Nestes hospitais,
os principais erros de dispensa não prevenidos foram
Os erros de medicação têm sido documentados em
devidos a dispensa da dosagem errada (24%), de um
quase todos os departamentos do sistema de cuidados
medicamento incorrecto (17%) ou de uma forma farma-
de saúde. O amplo número de doentes que são tratados
cêutica incorrecta (13%). A análise de 291 incidentes
nas urgências em combinação com um ambiente que,
prevenidos, reportados por cinco hospitais durante três
por vezes, pode ser algo caótico, fazem dos departa-
meses, mostrou que este tipo de incidentes ocorre mais
mentos de urgências locais ideais para intervenções do
frequentemente, com uma taxa de 131 incidentes por
farmacêutico dirigidas à diminuição dos erros.
100 000 itens dispensados. Os mais comuns foram a ro-
Este estudo, realizado num hospital rural com cerca
de 400 camas, poderá servir de referência para estudos similares.
tulagem de medicamentos com alertas errados (34%).
São apontadas as possíveis causas e alguns métodos de prevenção destes problemas.
Este trabalho tenta determinar o impacto sobre os
erros de medicação da presença de farmacêuticos nas
Ana Paula Mendes,
urgências. Foi examinada a frequência dos erros de me-
Aurora Simón
dicação num serviço de urgências de um grande hospi-
Centro de Informação do Medicamento
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