Claudia Marques de Oliveira Soeiro

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS – UEA
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS – FMTAM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ASPECTOS COLPOSCÓPICOS E PREVALÊNCIA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL EM PORTADORAS DO HIV ATENDIDAS NA FUNDAÇÃO DE
MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS/FMTAM
CLAUDIA MARQUES DE OLIVEIRA SOEIRO
MANAUS
2005
ii
CLAUDIA MARQUES DE OLIVEIRA SOEIRO
ASPECTOS COLPOSCÓPICOS E PREVALÊNCIA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL EM PORTADORAS DO HIV ATENDIDAS NA FUNDAÇÃO DE
MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS/FMTAM
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação em Medicina Tropical da
Universidade do Estado do Amazonas, em
convênio com a Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, para obtenção do
grau de Mestre em Doenças Tropicais e
Infecciosas.
Orientador: Prof Luiz Carlos de Lima Ferreira
Co-orientadora: Profª Maria das Graças do Vale Barbosa
MANAUS
2005
FICHA CATALOGRÁFICA
SOEIRO, Claudia Marques de Oliveira
Aspectos colposcópicos e prevalência de neoplasia intra-epitelial em portadoras do HIV
atendidas na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas/ Claudia Marques de Oliveira Soeiro –
Manaus - AM; Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas/ 2005.
92p. il.
Dissertação Mestrado (Doenças Tropicais e Infecciosas)
1. Câncer cervical
2. Neoplasia intra-epitelial
3. HIV
iv
FOLHA DE JULGAMENTO
ASPECTOS COLPOSCÓPICOS E PREVALÊNCIA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL EM PORTADORAS DO HIV ATENDIDAS NA FUNDAÇÃO DE
MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS/FMTAM
Claudia Marques de Oliveira Soeiro
„Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em
convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas‟
Banca Julgadora:
______________________________________
Luiz Carlos de Lima Ferreira, Doutor
Presidente/ Orientador
______________________________________
Ione Rodrigues Brum, Doutora
Titular
______________________________________
Sinésio Talhari, Doutor
Titular
v
DEDICATÓRIA
Ao meu pai Adalberto, pelo
investimento incondicional que fez em
mim e ao meu marido Álvaro que tornou
possível a sua realização, dedico-lhes
essa conquista como gratidão.
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeço a ajuda de meu orientador, Prof. Luiz Carlos de Lima Ferreira, pela
paciência, disponibilidade, dedicação e principalmente pelo incentivo em prosseguir
mesmo após as derrotas.
À Profª Maria das Graças do Vale Barbosa pelo apoio e co-orientação,
colaboração sem a qual não seria possível a realização deste trabalho.
Ao Diretor da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Prof. Sinésio
Talhari que nos permitiu a realização deste trabalho, viabilizando o atendimento no
ambulatório de DST/AIDS.
A Diretora Técnica do Hospital Universitário Dona Francisca Mendes, Profª
Ione Rodrigues Brum, que permitiu a realização dos exames de colposcopia e as
biópsias no ambulatório do Hospital Dia disponibilizando condições para a realização
dos procedimentos e depositando confiança profissional em mim, permitindo que eu
fizesse parte do grupo de trabalho do hospital.
Aos médicos e funcionários do ambulatório de DST/AIDS da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, que me receberam e colaboraram de forma
grandiosa para a realização do atendimento das pacientes.
As funcionárias da Coordenação do mestrado que nos ajudaram e escutaram
muitos desabafos.
Aos meus pais, que de forma especial cada um, contribuíram com seus
valiosos ensinamentos e apoio nos momentos de dúvidas, influenciando de forma
decisiva a minha formação.
A minha irmã Andréa, que provou que somos capazes de realizar qualquer
coisa na vida, se quisermos.
vii
Aos meus três filhos, Álvaro, André e Arthur, motivação maior pela qual sigo
buscando crescimento profissional e pessoal.
Ao meu marido Álvaro que com o seu amor tem sido meu maior incentivador,
agradeço sem muitas palavras porque elas nunca foram necessárias, pois sempre
adivinhou meus desejos e priorizou os meus sonhos antes mesmo dos seus.
Aos professores do curso de Mestrado, que nos ensinaram a aprender
novamente.
Aos colegas da turma do curso de mestrado, apesar de não nos
encontrarmos mais com tanta freqüência, ficaram na lembrança boas recordações e
um elo de amizade que apenas se iniciou neste curso.
A Marianna Brock, que foi colaboradora excepcional deste trabalho e tornouse grande amiga com a qual dividi muitas angústias, dúvidas e constantemente me
motivou a prosseguir.
A todos aqueles que talvez não tenha mencionado, mas foram fundamentais
na elaboração desta pesquisa.
A todas as portadoras do HIV que participaram deste estudo, dando seu
consentimento para a realização deste trabalho.
A
Fundação
de
Medicina
Tropical
do
Amazonas/FMTAM
e
Superintendência da Zona Franca de Manaus através do convênio nº 035/2002
com recursos parcialmente providos.
Agradeço finalmente a Deus, pela saúde e o privilégio de estar aqui e ter
alçado meu objetivo.
viii
RESUMO
A prevalência de neoplasias intra -epiteliais em mulheres soropositivas
para o HIV é elevada e nestas mulh eres, observa -se período de apenas
meses na progressão para lesões pré -invasivas graves e câncer
cérvico-uterino. O objetivo do presente estudo foi descrever as
alterações colposcópicas mais freqüentes e a prevalência de neoplasia
intra-epitelial em mulheres HIV positivo. O exame de colposcopia foi
realizado em 104 pacientes portadoras do HIV atendidas no
ambulatório de DST/AIDS da Fundação de Medicina Tropical/FMTAM no
período de junho de 2004 a março de 2005. Dentre as alterações
colposcópicas mais freqüe ntes encontramos 52,9% (55) de zona de
transformação típica, 10,6% (11) de colpite difusa, 10,6% (11) de
ectopia, 2,9%(3) de vasos atípicos, 1,9% (2) de mosaico grosseiro e
1,9% (2) de mosaico fino. Foram realizadas sete biópsias em colo
uterino e uma em vulva, com bisturi de cirurgia de alta freqüência
(CAF). Uma paciente teve material da biópsia danificado e não foi
realizado estudo histopatológico, uma tratava -se de cervicite crônica
com metaplasia escamosa e a lesão vulvar teve diagnóstico
histopatológico de hiperceratose/acantose. A prevalência de neoplasia
intra-epitelial de baixo grau (LSIL) foi de 1,0% (1) e a de alto grau
(HSIL) foi de 3,8% (4). A prevalência de neoplasia intra -epitelial de alto
grau foi maior do que as de baixo grau em portadoras do HIV atendidas
na FMTAM, elevando o risco de desenvolvimento do câncer cervical
nesta população.
Estes resultados demonstram a necessidade de
avaliação colposcópica com biópsia dirigida quando presentes
alterações, associada a colpocitologia oncótica vi sando diagnóstico
precoce das neoplasias intra -epiteliais em mulheres soropositivas.
Palavras -chave: Infecção pelo HIV,
cervical.
Neoplasia
intra -epitelial, Câncer
ix
ABSTRACT
A higher incidence of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) can be
demonstrated in HIV infected women, and on those women, the evolution to a
cervical cancer takes a shorter time, maybe only a few months. The main objective of
the present investigation were to describe
the more frequently colposcopy
abnormalities and the prevalence of cervical intraepithelial neoplasia in women
infected with the human immunodeficiency virus (HIV). A total of 104 patients HIV
infected women who went on DST/AIDS service at Fundação de Medicina
Tropical/FMTAM from june 2004 to marçh 2005, were submitted into a colposcopy
and seven cervical directed biopsy to hystopatological study were done. The
colposcopy and cervical biopsy had been done on Ginecology service at Hospital
Universitário Dona Francisca Mendes. The most frequently colposcopy abnormalities
detected was normal transformation zone 52,9% (55) , difuse colpite 10,6% (11) ,
ectopy 10,6%(11), atiphical vascularization 2,9% (3), mosaicism 1,9% (2) and fine
mosaicism 1,9%(2). The prevalence of the Low grade squamous intraepithelial
lesion (LSIL) was 1,0% (1) and Hight grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)
was 3,8%(4). The prevalence of HSIL detected in HIV positive women from the
FMTAM service were greater than the lLSIL, it may predispose to cervical cancer on
this population. These results showed the importance of specific gynecology
evalution including colposcopy and directed biopsy when present cervical abnormal
lesion associated with Pap smear as method of sceening in HIV seropositive women
in order to early detect cervical intraepithelial lesion.
Key words: HIV infection, Cervical intraepithelial lesion, Cervical cancer
x
LISTA DE TABELAS
TABELA 1.
Distribuição segundo a Idade das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
24
TABELA 2.
Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
26
TABELA 3.
Distribuição segundo a Idade da primeira menstruação
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus AM.
27
TABELA 4.
Distribuição segundo a Idade da primeira relação sexual
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus AM.
27
TABELA 5.
Distribuição segundo o número de parceiros sexuais das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
28
TABELA 6.
Distribuição segundo o uso de antiretrovirais das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
28
TABELA 7.
Distribuição segundo os dados clínicos das pacientes
HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
29
TABELA 8.
Distribuição segundo o número de gestações das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
31
TABELA 9.
Distribuição segundo o número de abortamentos das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
31
TABELA 10. Distribuição segundo o número de partos normais das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
32
TABELA 11. Distribuição segundo o número de partos cesáreos das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
32
xi
TABELA 12. Distribuição segundo o CD4 das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas, Manaus - AM.
34
TABELA 13. Distribuição segundo a carga viral das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
34
TABELA 14. Distribuição segundo os achados colposcópicos em
mulheres HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
36
TABELA 15. Distribuição segundo o resultado da histopatologia nas
mulheres HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
37
TABELA 16. Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado
da colposcopia, Manaus - AM.
40
TABELA 17. Distribuição segundo a menarca, sexarca, número de
gestações, número de parceiros, CD4 e carga viral das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado
da colposcopia, Manaus - AM.
41
TABELA 18. Distribuição segundo hábitos das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas em relação ao resultado da
colposcopia, Manaus - AM.
43
TABELA 19. Distribuição segundo mulheres HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas que tiveram filhos com parceiro único e o
resultado da colposcopia, Manaus - AM.
45
TABELA 20. Distribuição segundo o resultado do CD4 e carga viral
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em relação
ao resultado da colposcopia, Manaus - AM.
45
TABELA 21. Distribuição segundo o resultado da histopatologia nas
mulheres atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado
da colposcopia, Manaus - AM.
46
xii
TABELA 22. Distribuição segundo os achados da colposcópicos em
mulheres HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas e resultado da
colposcopia, Manaus - AM.
46
TABELA 23. Distribuição segundo a variável faixa etária, tabagismo,
CD4 e carga viral das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas em relação ao resultado da histopatologia,
Manaus - AM.
48
TABELA 24. Distribuição segundo o resultado histopatológico da
biópsia em mulheres HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus AM.
49
xiii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1.
Distribuição segundo a Naturalidade das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
24
FIGURA 2.
Distribuição das pacientes HIV gestantes atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas, Manaus - AM.
30
FIGURA 3.
Distribuição das pacientes HIV atendidas no ambulatório
da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas que
tiveram filhos em relação ao número de parceiros,
Manaus- AM.
33
FIGURA 4.
Distribuição segundo o resultado da Colposcopia das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
35
xiv
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS
Adquired Imnudeficiency Sindrome
DST
Doenças Sexualmente Transmissíveis
HIV
Human Immunodeficiency Vírus
NIC
Neoplasia Intra-epitelial Cervical
UDI
Usuárias de Drogas Injetáveis
ARC
Assintomatic Retroviral Clinic
CDC
Centers for Disease Control
HPV
Human Papiloma Vírus
IARC
International Agency for Research on Cancer
OMS
Organização Mundial de Saúde
INCA
Instituto Nacional do Câncer
FCECON
Fundação Centro de Controle Oncológico
HAART
Highly Active Antiretroviral Therapy
JEC
Junção Escamo-colunar
ZT
Zona de Transformação
CEV
Carcinoma Escamoso Vulvar
NIV
Neoplasia Intra-epitelial Vulvar
FMTAM
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
CAF
Cirurgia de Alta Freqüência
HSIL
Higlh Squamous Intraephitelial Lesion
LSIL
Low Squamous Intraephitelial Lesion
xv
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
1
1.1 Histórico
1
1.2 Vírus HIV
3
1.3 Fisiopatologia da Infecção pelo HIV
5
1.4 Epidemiologia da AIDS
6
1.5 Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) e HIV
9
1.6 Potencial Oncogênico do HPV
10
1.7 Epidemiologia do Câncer Cervical
11
1.8 Colposcopia
13
2. OBJETIVOS
17
2.1 Geral
17
2.2 Específicos
17
3. METODOLOGIA
18
3.1 Modelo de Estudo
18
3.2 Universo de Estudo
18
3.2.1 População de Referência
18
3.2.2 População de Estudo
18
3.2.3 Critérios de Inclusão
18
3.2.4 Critérios de Exclusão
19
3.3 Procedimentos
19
3.4 Análise dos Resultados
22
4. RESULTADOS
23
5. DISCUSSÃO
50
6. CONCLUSÃO
61
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
63
8. ANEXOS
70
1
1. INTRODUÇÃO
As doenças virais constituem importante questão em Saúde Pública, e dentre
elas, a doença caracterizada pela incapacidade de resposta adequada do sistema
imunológico que culmina com o quadro clínico denominado “Adquired
Immunodeficiency Syndrome” (AIDS) (MIURA, 1993).
1.1 Histórico
A AIDS, identificada em 1981 nos Estados Unidos em homossexuais masculinos,
expandiu-se rapidamente tornando-se um dos maiores problemas de saúde do
século. Apresentava cerca de 33,6 milhões de casos até novembro de 1999,
segundo dados do boletim da Coordenação de Doenças Sexualmente
Transmissíveis (DST/AIDS) do Ministério da Saúde, e tem crescido principalmente
nas populações marginalizadas e empobrecidas (VERMELHO; SILVA; COSTA,
1999).
Em média, 16.000 pessoas são infectadas a cada dia pelo vírus da AIDS.
Mais de 90% das pessoas contaminadas vivem em países da Ásia, África, América
Latina e Caribe. Dentre os casos relatados no ano de 1997 nos Estados Unidos,
21% ocorreram em indivíduos do sexo feminino maiores de 13 anos, que
comparados com 7% dos casos em 1985, denotam aumento da participação de
mulheres (RUSSOMANO; REIS; CAMARGO, 2001).
Em 1993, foi recomendado por Comitê Internacional de taxonomia o termo
HIV (Human Immunodeficiency Vírus) para o agente etiológico da doença, assim
como a sua classificação em dois tipos (1 e 2).
O HIV – 1 é subdividido nos
grupos M (major) e O (outlier), representando cada um, eventos da transmissão que
ocorreu de espécies de primatas para a humana, provavelmente algumas décadas
2
atrás. Um novo grupo de HIV posteriormente foi descoberto e denominado grupo N
(new) (SABINO; SAEZ-ALQUEZAR, 2000).
O HIV – 1 foi isolado em 1983 de pacientes com AIDS por Luc Montaignier na
França, e por Robert Gallo nos Estados Unidos, recebendo os nomes de LAV
(Lymphadenophaty Associated Vírus) e HTLV – III (Human T – Lymphotropic Vírus)
respectivamente.
Foi
identificado
em
1986,
um
segundo
retrovírus
com
características semelhantes ao HIV – 1, tendo sido designado HIV – 2 (RIBEIRO;
VERAS; GUERRA, 2000).
O primeiro caso autóctone no Brasil, comprovado imunológica e clinicamente,
foi relatado no ano de 1982 em São Paulo, em um paciente masculino com práticas
homossexuais e bissexuais (SOUZA, 2001).
O Brasil encontra-se hoje entre os dezenove países da Organização PanAmericana de Saúde com alta prevalência da retrovirose (FIALHO; ALMEIDA;
MALDONADO; VAL; ANDRADE, 2002).
O vírus da AIDS surgiu no Amazonas na segunda metade da década de 80 e
o primeiro caso notificado oficialmente foi em abril de 1986, em Manaus, só
começando a alastrar-se no Estado a partir da década de 90. A doença começou a
difundir-se pelo Estado a partir de 1991, quando Manaquiri (a 65 quilômetros de
Manaus) teve o primeiro caso de AIDS registrado no interior. Seguiram-se registros
de casos em Parintins, Tefé, Manacapuru, Lábrea e Beruri, que em 1992 tiveram
seus primeiros casos. No ano de 2001 a doença alastrou-se para os municípios de
Boca do Acre, Castanho, Rio Preto da Eva e Urucará, com um caso de AIDS em
cada localidade (BARBOSA, 2002).
A primeira especulação de uma relação entre o vírus HIV e o câncer cervical,
ocorreu no final de 1980. O conhecimento da associação entre mulheres usuárias de
drogas imunossupressoras e neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), e do aumento da
taxa de incidência de carcinoma ano-genital em homossexuais masculinos
infectados pelo vírus HIV, despertaram a atenção dos pesquisadores direcionando
3
atenção para mulheres HIV positivas como um possível grupo de risco para NIC e
câncer de colo uterino (WALLACE; CARLIN, 2001).
1.2 Vírus HIV
O agente etiológico da AIDS é um RNA vírus denominado “Human
Imunodeficiency Vírus” (HIV), pertencente à subfamília lentivírus dos retrovírus
humanos (SCHECHTER, 1998).
Contém a enzima Transcriptase Reversa que permite a transcrição do RNA
viral em DNA, e possui um envelope genético altamente variável (TALHARI; SILVA;
BARROS; PEREIRA; SILVA, 2002).
O HIV tem aproximadamente 100 nm de diâmetro. Apresenta em sua superfície,
uma membrana lipídica oriunda da membrana externa do hospedeiro e de duas
glicoproteínas, a gp 41 e gp 120. Internamente a essa membrana se encontra a
matriz protéica formada pela proteína p 17 e o capsídeo viral, composto pela
proteína p 24 ( SABINO; SAEZ-ALQUEZAR, 2000).
O vírus HIV tem a capacidade de se replicar somente em determinadas
células do corpo, que são os linfócitos, macrófagos e células do tecido nervoso
(DUARTE, 1997). Foi isolado no sangue, sêmen, secreções vaginais, saliva, lágrima
e no leite materno (GIRALDO; SIMÕES, 1994).
O HIV apresenta tropismo específico para células com o antígeno de
superfície CD 4, cujos principais representantes são linfócitos T auxiliares e células
do sistema macrofágico-monocitário. A molécula de CD4 não é o único receptor do
4
HIV, as moléculas CXCR4 e CCR5 também são receptores do vírus.
A ligação do
HIV com a célula hospedeira ocorre por interação entre a glicoproteína do envelope
viral, a gp120 e a molécula CD4 das células hospedeiras, propiciando a
internalização da partícula viral. Uma vez no interior da célula hospedeira, o vírus é
descoberto e seu RNA é convertido em DNA por ação da enzima Transcriptase
Reversa. O DNA viral será então, incorporado ao DNA do hospedeiro, possibilitando
o início da sua replicação (ORTIGÃO-DE-SAMPAIO; CASTELO-BRANCO, 1997).
O vírus da AIDS é bastante lábil no meio externo, sendo inativado pelo calor,
hipoclorito de sódio e glutaraldeído. Em condições experimentais, verificou-se que
as partículas virais intracelulares sobrevivem no meio externo por até no máximo um
dia, enquanto partículas virais livres podem sobreviver por 15 dias à temperatura
ambiente, ou até 11 dias à 37ºC (SABINO; SAEZ-ALQUEZAR, 2000).
A transmissão do vírus HIV ocorre predominantemente através da relação
sexual, sendo o risco de infecção num único contato dependente de fatores como
práticas sexuais específicas, infectividade do parceiro ativo e suscetibilidade do
parceiro passivo (TENÓRIO; LEAL, 1994).
Até 1986, a principal categoria de transmissão era a relacionada à transfusão
de sangue (34,4%). No ano de 1987 começa a se observar um novo perfil
epidemiológico entre as mulheres, com a transmissão através do uso de drogas
injetáveis (UDI), que começa a ter maior influência no Brasil, representando 36,8%
dos casos notificados. O papel desempenhado pelos UDI tornou-se mais marcante
nos anos de 1987 a 1989 e, a partir de então, apresentou diminuição relativa: em
1988 representava 39,3% dos casos notificados entre mulheres naquele ano e em
1998, passou para 11,3% (SANCHES, 1999).
A via sexual é a forma mais comum da transmissão do HIV atualmente.
A
presença de úlceras genitais no momento da relação, o uso de contraceptivos
hormonais orais e história de doenças sexualmente transmissíveis; como herpes
genital, gonorréia e infecção por clamídia principalmente, contribuem para o
5
aumento do risco de infecção. Favorecem a transmissão viral, atividade sexual
durante o período menstrual e as ectopias cervicais, responsáveis por
sangramentos na cérvice friável (SHAH; BRADBEER, 2000).
Como conseqüência do contexto da epidemia e do controle da transmissão
por meio de transfusões de sangue no Brasil, ao longo dos anos, a transmissão
vertical, de mãe para filho, vem assumindo grande importância. Atualmente os dados
epidemiológicos mostram que aproximadamente 85% dos casos de AIDS em
menores de treze anos no Brasil têm como modalidade a transmissão vertical do
HIV, tornando-se grande desafio para a saúde pública (CAVALCANTE; et al., 2004).
1.3 Fisiopatologia da Infecção pelo HIV
A infecção pelo HIV, afeta o sistema imune do organismo e causa disfunções
humorais e celulares, porém, o comprometimento celular tem sido apontado como
de maior importância imunopatogênica.
O soro humano é capaz de inativar e
destruir os retrovírus animais pela via clássica do sistema complemento,
independente de anticorpo. Com o surgimento do HIV, os estudos mostraram que o
vírus ativa o sistema complemento humano, mas esta ativação não é eficaz na
neutralização e na lise viral (LIAN; NEGRA; GRUMACH, 1999).
Na evolução da infecção até o desenvolvimento da AIDS, inicialmente o
indivíduo apresenta infecção retroviral aguda com alta viremia, podendo durar de
uma a quatro semanas.
A soroconversão ocorre em seis a doze semanas após a
transmissão do HIV, e mais de 95% das pacientes apresentam soropositividade nos
seis meses seguintes à exposição. Os testes mais usados para a detecção dos
anticorpos, são as técnicas de Imunoabsorção Enzimática (ELISA) e os testes de
Western Blot (WB), onde o método ELISA é o teste de triagem padrão em todo o
mundo, cuja sensibilidade é de 100% e a especificidade de 99,43%. Seus resultados
positivos devem ser confirmados pela técnica de WB, que tem sensibilidade e
especificidade de 100%.(MELO; ARAÚJO; RIO, 2003).
6
Na infecção assintomática, podemos encontrar linfadenopatia generalizada
persistente, com duração em média de dez anos. A infecção sintomática inicial
(Assintomatic Retroviral Clinic - ARC ou Sintomas B) inclui condições clínicas ainda
não indicadoras de AIDS; cuja definição é a proposta pelo Centers for Diseases
Control and Prevention (CDC) em 1993, incorporada à definição de caso de Aids do
Ministério da Saúde no Brasil em 1998.
A infecção avançada é diagnosticada em
todos os casos onde a contagem de CD4 está abaixo de 50 / mm3 e nestes casos, a
expectativa média de vida para essas pessoas é de 12 a 18 meses (MELO;
ARAÚJO; RIO, 2003).
1.4 Epidemiologia da AIDS
A distribuição da AIDS nos continentes mostra-se desigual, com 46,97% dos
casos concentrados nas Américas, na África 36,24%, na Europa 10,98%, na Ásia
5,35% e por último, a Oceania com 0,46% das notificações. O número de pessoas
infectadas pelo vírus HIV no mundo ainda é desconhecido, sendo seu conhecimento
baseado em estimativas a partir de grupos específicos como doadores de sangue,
gestantes e portadores de Doenças Sexualmente Transmissíveis, e em menor
freqüência através dos estudos nacionais de soroprevalência (RIBEIRO; VERAS;
GUERRA, 2000).
Indicadores epidemiológicos mostram que a dinâmica da epidemia da AIDS
vem mudando. O primeiro período ocorrido de 1981 até 1986 se caracterizou pelo
predomínio da transmissão homossexual, bissexual e em pessoas que recebiam
sangue e hemoderivados. No período de 1987 a 1992 a transmissão heterossexual
respondeu por 45,8% dos casos notificados conforme dados do Ministério da Saúde,
aumentando para 52,6% entre 1993 a 1998. Com o crescente aumento da
transmissão entre os heterossexuais, houve também proporcionalmente elevação do
número de casos de mulheres contaminadas, constatada na razão sexo que hoje
7
tende a uma paridade de gênero, ou seja, uma proporção de 1:1 a partir de 1996
(GRINSZZTEJN; VELOSO, 2003).
Aproximadamente 42 milhões de pessoas no mundo apresentavam-se
infectadas pelo HIV no final de 2002 segundo dados do Programa Nacional de
DST/AIDS (MELO; ARAÚJO; RIO, 2003).
Dados atuais revelam que a epidemia de AIDS no Brasil está num processo
de estabilização, tendo sido diagnosticado em 2003 um total de 32.247 casos novos
com uma taxa de incidência de 18,2 casos por 100 mil habitantes. Entre os anos de
1980 e 2004 foram registrados um total de 362.364 casos no País. A tendência à
estabilização da incidência da doença é observada apenas entre os homens, que
registrou, em 2003, 22,6 casos por 100 mil homens, menor do que a observada em
1998, de 26,3 por 100 mil. Entretanto, observa-se ainda o crescimento da incidência
em mulheres, com maior taxa de incidência em 2003: 14,0 casos por 100 mil
mulheres (SINAN, 2004).
Foi registrado número total de 39,1 milhões de portadores do vírus HIV em
todo o mundo em 2004, com crescimento maior entre as mulheres, que representam
neste ano 47,3% do total de adultos com HIV, uma incidência recorde. As mulheres
portadoras do vírus somam hoje 17,6 milhões, de um total de 37,2 milhões de
adultos (JACOBS, 2005).
A epidemia da AIDS vem adquirindo perfil onde segmentos cada vez mais
jovens são atingidos pela doença, englobando adolescentes. Quanto às categorias
de transmissão, as relações sexuais respondem por 58% dos casos de AIDS em
homens, com maior prevalência nas relações heterossexuais, que é de 24%. Entre
as mulheres, a transmissão do HIV também se dá, predominantemente, pela via
sexual em 86,7% dos casos, segundo dados provenientes do Sistema Nacional de
Agravos de Notificação (SINAN) no ano de 2003.
De 1980 até dezembro de 2003, foram registrados 310.310 casos de Aids no
Brasil. O número de infectados com o vírus HIV é de 600 mil. A região Sudeste
concentra o maior número de casos: 68,7%, seguida das regiões Sul (16,1%),
8
Nordeste (8,7%), Centro-Oeste (4,5%) e Norte (2,0%). Nos últimos cinco anos, o
número de casos novos anuais caiu de 30 mil para 22 mil, e pelo quinto ano
consecutivo, o Brasil registrou taxa de mortalidade inferior a sete óbitos por 100 mil
habitantes. Dados do boletim epidemiológico mostram ainda aumento da
mortalidade na região Norte, de homens e mulheres e diminuição da mortalidade no
país inteiro exceto para mulheres (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO, 2004).
No Amazonas, de acordo com o Boletim Epidemiológico de AIDS, no ano de
2004 o município de Manaus tinha 2.577 casos, perfazendo 0,7% do total de
notificações do país, ocupando até dezembro de 2003 o 29 lugar no ranking de
notificações. Em 2004 subiu para 19 lugar e atualmente a maior concentração de
casos do Amazonas continua na cidade de Manaus com 248 casos notificados em
2004 (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO, 2004).
As mulheres representam atualmente a população onde se observa o maior
crescimento da epidemia. A AIDS é a 5ª causa principal de morte em mulheres e a
1ª causa de óbito em mulheres em idade fértil em várias capitais americanas.
Estima-se que a cada dia aproximadamente 3.000 mulheres são infectadas pelo
vírus HIV em todo o mundo, sendo a maioria jovens em idade reprodutiva (MELO,
2003).
De 1983 até 2004 foram notificados 111.314 casos de AIDS em mulheres no
Brasil, representando 30,7% do total de casos do país. Foram notificados 5567
novos casos de AIDS em mulheres no Brasil, sendo aproximadamente 496 casos no
Amazonas, segundo a Coordenação do Programa de DST/AIDS até dezembro de
2003, podendo este número ser bem maior em detrimento da subnotificação no
Estado (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO, 2004).
Estimativas do número de mulheres gestantes infectadas pelo HIV no Brasil
segundo o Boletim Epidemiológico Ano XII, nº 02 de março a maio de 1999,
apontam para cerca de 13 mil casos, considerando-se apenas as idades de 15 a 49
anos.
9
1.5 Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) e HIV
Das Doenças sexualmente transmissíveis (DST) notificadas durante o ano de
1997, 23,4% foram provocadas pelo papiloma vírus humano (HPV). Sua incidência
vem aumentando nos últimos anos, associada à AIDS (CARVALHO, NAUD, NADAL,
2000).
Os papilomavírus pertencem à família Papovaviridae, sendo atualmente
conhecidos mais de 80 tipos, dos quais cerca de 40 infectam o trato anogenital
(RUSSOMANO, 2000).
São categorizados em função de sua associação com o câncer cervical em
baixo, intermediário e alto risco ou, ainda, em oncogênicos e não oncogênicos;
merecendo atenção especial os de alto risco oncogênico, os HPV 16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, e 56 (PALO, STEFANON, PILOTTI, 1983).
No estudo realizado em 307 pacientes infectadas pelo vírus HIV, 52%
estavam infectadas pelo vírus HPV e destas, em 55,6% foi detectado HPV de alto
risco (AUGE, et al., 2000).
No ano de 2002, estudo transversal de casos realizado no Instituto de
Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, onde 130 mulheres
portadoras do HIV/AIDS foram analisadas e 58 destas pacientes, submetidas à
biópsia dirigida do colo uterino sob visão colposcópica, encontrou-se 67,2% de
resultados histopatológicos de Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC) (FIALHO,
ALMEIDA FILHO, MALDONADO, VAL, ANDRADE b, 2002).
A infecção pelo HPV é cinco vezes mais prevalente entre as portadoras do
HIV do que na população em geral. Essas pacientes apresentam cargas virais mais
elevadas e maior persistência da infecção, com maior número de casos de lesões
pré-neoplasicas do que nas mulheres soronegativas, assim como a presença de
lesões verrucosas na genitália externa, representando a doença HPV induzida
(PAPATHANASIOU, GIANNOULIS, KALAHANIS, 2003).
10
O HIV causa alteração da imunidade celular, representando importante fator
de risco para infecção do HPV, além de modificar a história natural da infecção préexistente (CARVALHO, NAUD, NADAL, 2000).
Informações atualmente disponíveis através das técnicas de biologia
molecular sugerem, que partes do genoma do HIV podem estimular a expressão do
HPV, admitindo que o gene regulador Tat presente no RNA do HIV, interage com o
gene
E2
do
papilomavírus
humano
para
intensificar a
replicação
deste
independentemente da queda da imunidade (AUGE, et al., 2000).
Outros estudos mostraram que existe uma diminuição das células de
Langherans vaginais em portadoras do HIV, e isto pode comprometer a imunidade
celular contra o HPV. Outros estudos ainda mostram que mulheres infectadas pelo
HIV e HPV têm significativamente menos citocinas no sangue periférico, importantes
fatores mediadores da resposta imune local (RUSSOMANO b, 2000).
Os meios de vigilância laboratorial das mulheres soropositivas para o HIV,
são a contagem de linfócitos T CD4 e da carga viral.
A primeira orienta o
diagnóstico diferencial de complicações médicas, é critério de decisão para o início
de profilaxia das infecções oportunistas, constitui fator de prognóstico de progressão
da doença e é importante para a decisão do tratamento anti-retrovíral; encontrandose diminuída em situações de imunodepressão grave.
A segunda é fator de
prognóstico da progressão da doença, é decisiva para a instituição da terapêutica
anti-retrovíral e permite avaliar a resposta ao tratamento (MACHADO, et al., 2004).
1.6 Potencial Oncogênico do HPV
As modificações neoplásicas limitadas ao epitélio superficial do colo uterino,
sem invasão do estroma, são denominadas neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC)
(JONES, 1988); e assim como são mais freqüentes as lesões cervicais, também
11
parecem ser as lesões relacionadas ao HPV em outros sítios nas portadoras do HIV.
Dentre estas lesões, são mais importantes às neoplasias intra-epiteliais vulvares
(NIV) e vaginais (VAIN) (GRINSZTEJN, VELOSO, 2003).
Os tipos oncogênicos do HPV têm papel fundamental na etiologia do
carcinoma epidermóide da cérvice e de suas lesões precursoras, as NIC. A infecção
pelo HPV é comum, sobretudo em mulheres jovens, e sua prevalência é relacionada,
principalmente, ao comportamento sexual.
Vários autores encontraram forte
associação entre a carga viral do HPV e a gravidade das lesões escamosas da
cérvice (SARIAN, SANTOS, DERCHAIN, et al., 2003).
Neoplasias intra-epiteliais são capazes de persistir durante longos períodos e
até regredirem sem tratamento, mas são consideradas pré-invasivas por sua
possível evolução para o carcinoma invasor do colo uterino. Existem evidências de
que portadoras do HIV têm maior risco para NIC e recorrência após tratamentos.
Nestas pacientes, excluída a excisão incompleta da lesão, o fator de risco mais
importante para recorrência é o imunocomprometimento (RUSSOMANO a, 2001).
O Center of Diseases Control de Atlanta (CDC/EUA) considera na
Classificação de 1993, que a mulher portadora do HIV e de NIC, se encontre no
estágio B (Early Symptomatic HIV Infection), enquanto que a portadora do câncer
cervical é classificada como portadora de AIDS (BARLET, 1998).
1.7 Epidemiologia do Câncer Cervical
O câncer de colo uterino representa ainda, na atualidade, uma entidade das
mais importantes e danosas, constituindo grande problema de saúde pública.
Estima-se a prevalência em meio milhão de casos novos ao ano, principalmente em
países em desenvolvimento, dentre os quais o Brasil, onde se estima que cerca de
40.000 casos novos surjam anualmente (NORONHA, et al., 1999).
12
A história natural indica haver a progressão de neoplasias intra-epiteliais para
a doença francamente invasora. Porém, a progressão não é impositiva, podendo
ocorrer regressão em alguns casos e, em outros, a persistência da lesão.
Hinselmann descreveu aspectos vasculares associados a alterações epiteliais, hoje
conhecidos como mosaico e pontilhado, sendo o primeiro a mostrar que o carcinoma
cervical apresenta modificações vasculares
características,
que
denominou
hiperplasia vascular adaptativa (GAIOTTO; RIBALTA; FOCCHI, et al. 2000).
No ano de 2003, a incidência de câncer cervical foi de 16.500 casos novos,
correspondendo a 18,3% das neoplasias diagnosticadas entre as mulheres nesse
ano, no Brasil. A infecção pelo HPV tem sido descrita como co-fator necessário para
a ocorrência desse câncer, tendo em 1996 a International Agency for Research on
Cancer (IARC) e a Organização Mundial de Saúde considerado os genótipos 16 e
18 do HPV como os agentes etiológicos do carcinoma escamoso do colo uterino
(BORGES, MELO, ORTOZA JUNIOR, et al., 2004).
De acordo com dados absolutos de incidência e mortalidade por câncer, a
neoplasia cervical foi responsável pela morte de 3.953 mulheres no Brasil no ano de
2000 e por 4.110 óbitos no ano de 2003, segundo dados do Instituto Nacional do
Câncer (INCA) (JUNIOR, RAIM, 2002).
O número de casos novos de câncer de colo do útero esperados para o Brasil
em 2005 é de 20.690, com um risco estimado de 22 casos a cada 100 mil mulheres.
É o mais incidente na região Norte (23/100.000), ocorrendo no Amazonas de acordo
com a Fundação Centro de Controle Oncológico (FCECON), em média 400 casos
novos a cada ano. Estimativas para o ano 2005 de número de novos casos de
câncer em mulheres, segundo localização primária mostram 530 casos de Câncer
de colo uterino no Amazonas, sendo 470 casos no município de Manaus (INCA,
2005).
Os principais fatores de risco para o câncer de colo uterino são baixo nível
sócio econômico, alta paridade, início precoce das relações sexuais, tabagismo,
promiscuidade, infecção pelo vírus HPV, pelo herpes vírus e infecção pelo vírus HIV.
13
O HPV está presente em 99% dos casos de câncer do colo do útero (NYIRJESY,
BILLINGSLEY, FORMAN, 1998).
A incidência de câncer cervical em mulheres soropositivas para o HIV é
estimada em 900:100.000, em comparação com 10:100.000 mulheres HIV
negativas, e a prevalência de NIC em mulheres HIV positivas gira em torno de 3163% (WALLACE, CARLIN, 2001).
O uso da terapia anti-retrovíral potente (Highly Active Antiretroviral Therapy HAART) tem impacto positivo na regressão das NIC, podendo estar associado a
algum nível de restauração da atividade imune específica (HEARD, TASSIE,
KAZATCHIHKINE, GERARD, 2002).
A distribuição gratuita dos anti-retrovirais adotada pelo governo brasileiro vem
reduzindo o número de pacientes que evoluem para o estagio de AIDS, e o
conceito de prevenção atual consiste em reduzir a morbidade e mortalidade por
determinada doença, compreendendo na prática, ações que visam evitar a sua
instalação ou permita seu diagnóstico precoce.
1.8 Colposcopia
A colposcopia, método introduzido na prática médica desde 1924, permite ver
o comportamento da mucosa cervical em outras afecções do trato genital inferior
(SALGADO, 1984).
O método associado à citologia permite o estudo topográfico
das lesões do colo uterino e da vagina (CARTIER, 1994).
A colposcopia utiliza um aparelho óptico capaz de permitir a visibilização das
lesões mínimas, associado à utilização de contrastes específicos; sendo exame
indolor, realizado em consultório ou ambulatório. O objetivo principal da colposcopia
é localizar os achados anormais em colo uterino e vagina, descrevê-los, analisá-los
14
e decidir se a biópsia com estudo histopatológico se faz necessária, escolhendo o
local mais indicado para a realização da mesma (JACYNTO, 2001).
A expressão clínica da infecção do trato genital inferior pode ocorrer de três
formas: clínica, caracterizada pela presença de lesões visualizadas através da
observação da genitália externa, vagina e do colo uterino sem a necessidade de
aparelhos ou exames especiais; sub-clínica, evidenciável apenas com o uso do
colposcópio após aplicação prolongada de ácido acético a 5% e latente,
apresentando lesões que só podem ser diagnosticadas através de técnicas muito
sensíveis, como a Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) (MOTA, 2002).
A descrição de lesões subclínicas vulvares causadas pelo HPV, fez o método
crescer e tornar-se rotineiro na propedêutica da infecção na região anogenital
(GUTEMBERG, 1994).
As lesões sugestivas de neoplasia intra-epitelial cervical são na maioria das
vezes colposcopicamente visíveis em toda a sua extensão, principalmente em
mulheres jovens. A proporção de lesões localizadas no canal endocervical aumenta
com a idade, uma vez que a junção escamo-colunar (JEC) e a zona de
transformação (ZT) movem-se em direção ao canal endocervical após a menopausa.
Estudos sobre a topografia das lesões precursoras do câncer escamoso mostram
sua localização preferencial na zona de transformação (CARDOSO, RIBALTA,
TAHA, et al., 2001).
Entre as neoplasias malignas próprias do sexo feminino, o câncer de vulva
apresenta-se
como
uma
das
mais
raras,
com
incidência
mundial
de
aproximadamente 1,8/100.000 mulheres, aumentando para até 20/100.000 após a
idade de 75 anos. O tipo histológico mais freqüente, representando cerca de 90%
dos tumores vulvares, é o carcinoma de células escamosas ou epidermóide. A
incidência do carcinoma escamoso vulvar (CEV) no Brasil é uma das mais altas do
mundo (PINTO,2002). A incidência da neoplasia intra-epitelial vulvar (NIV) quase
duplicou nas últimas duas décadas, passando de 1,2 a 2,1/100.000 mulheres/ano e
a NIV III se manifesta de modo visível, portanto, acessível à biópsia e, por
conseguinte, ao diagnóstico histológico. A NIV III está associada com HPV em mais
15
de 80% dos casos e em 40% das vezes, nota-se envolvimento perianal. O seu
tratamento é muito difícil e pode ocorrer recorrência em qualquer tempo e por muitos
anos. A importância em se conhecer a história natural da NIV está em prevenir o
câncer de vulva e de se evitarem cirurgias radicais para o seu tratamento (PRIMO,
MACHADO, TRINDADE, et al., 2003).
A Neoplasia intra-epitelial vaginal é doença rara e assintomática. Os fatores
de risco para o seu desenvolvimento são neoplasias do trato genital, radioterapia
pélvica, infecção pelo HPV e imunossupressão (GRECA; ZANINE, 2004).
No
Amazonas a incidência do câncer de vagina foi de um caso (0,09%) no ano de 1999,
de acordo com o Registro de Câncer de Base Populacional (INCA, 2003).
Estudos sugerem que o exame colpocitológico é menos sensível que o
histopatológico nas pacientes infectadas pelo HIV por apresentar baixo valor
preditivo negativo (resultados normais), tomando como “padrão ouro” as biópsias.
Demonstram vantagem adicional na realização da colposcopia, pois esta permite
também a identificação de lesões vaginais, vulvares e perineais, insuficientemente
avaliadas no exame colpocitológico (GRINSZTEJN, 2003).
A limitação na confirmação de anormalidades citológicas nas pacientes HIV
positivas se dá em decorrência de freqüentes e severas infecções cérvicovaginais
nestas pacientes, dificultando a acurácia na interpretação do exame de Papanicolau
e tendendo a superdiagnosticar as NIC. Apesar de o exame citológico ser sensível,
a alta prevalência de NIC em mulheres soropositivas para o HIV sugere que o
protocolo para rastreio deva ser modificado para esta população, incluindo exame
colposcópico de rotina para todas as pacientes infectadas com o vírus HIV
(WRIGHT, 1994).
A colposcopia, a citologia e o exame histopatológico constituem uma
associação de métodos importantes para o diagnóstico e tratamento das formas de
infecção pelo vírus HPV, principalmente das lesões subclínicas cervicais, vaginais e
vulvares e na prevenção das neoplasias epiteliais (MAGI, 1999).
16
A sobrevida mediana no Brasil, dos pacientes com AIDS maiores de 12 anos,
no período de 1982 a 1989, era de apenas 5,1 meses, isto significa dizer que cerca
de 50% dos pacientes morriam em menos de seis meses, após o diagnóstico da
primeira infecção oportunista. Desde o inicio da epidemia, ao lado de uma intensa
atividade de prevenção, luta pelos direitos humanos, estudos do comportamento da
infecção e seus determinantes biopsicosociais, conseguiu-se garantir acesso
universal aos anti-retrovirais (MARINS, 2002).
O uso de drogas anti-retrovirais e de condutas que procuram prevenir
infecções oportunistas nas portadoras do HIV, além da referência destas pacientes
para médicos e demais profissionais de equipe multidisciplinar com experiência
nesta doença, parecem proporcionar uma maior longevidade destas mulheres. Este
fato torna imprescindível o diagnóstico e tratamento precoce de doenças crônicas
que podem ameaçar a qualidade de vida e a sobrevida destas pacientes que outrora
morriam antes que estes problemas se tornassem relevantes, como ocorre na
presença das neoplasias intra-epiteliais e do câncer cérvico-uterino (RUSSOMANO,
2001).
A AIDS hoje pode ser considerada uma doença crônica e o câncer de colo é
uma doença passível de prevenção (JUNIOR, 2001). As mulheres infectadas pelo
HIV parecem ser mais vulneráveis a complicações após o tratamento das lesões
precursoras intra-epiteliais cervicais, tais como sangramento e infecções cérvicovaginais (GRINSZTEJN, 2003).
Desta forma, podemos questionar se condutas radicais para a prevenção do
câncer cervico-uterino, tais como a conização cervical e a histerectomia para
tratamento de qualquer grau de NIC nestas pacientes seriam necessárias
(RUSSOMANO, 2001).
Ainda, o investimento em exames ginecológicos mais freqüentes, incluindo
colpocitologia e colposcopia; estes de baixíssimo custo, não somente diminuem os
gastos com o tratamento destas pacientes, como podem estes recursos ser
revertidos em benefícios para a manutenção da qualidade de vida destas mulheres
infectadas e nas medidas de controle e prevenção da infecção pelo vírus da AIDS.
17
A literatura médica brasileira não possui dados sobre a prevalência das
neoplasias intra-epiteliais nas pacientes portadoras do HIV e AIDS no Amazonas.
Diante das evidências apresentadas, a população de mulheres HIV positivas no
Estado merece investigação para oferecer subsídios aos programas de prevenção
do câncer cervical, proporcionando a possibilidade de tratamento precoce e melhor
orientação clínica das pacientes infectadas.
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
DESCREVER
OS ACHADOS COLPOSCÓPICOS MAIS FREQÜENTES E ANALISAR A
PREVALÊNCIA DE NEOPLASIAS INTRA-EPITELIAIS CERVICAIS, VAGINAIS E VULVARES EM
PACIENTES PORTADORAS DO VÍRUS
HIV
ATENDIDAS NA
FUNDAÇÃO
DE
MEDICINA TROPICAL
DO AMAZONAS (FMTAM).
2.2 Específicos
2.2.1 Avaliar a freqüência de alterações colposcópicas maiores que sugerem
lesão intra-epitelial de alto grau (SIL de alto grau).
2.2.2 Avaliar a freqüência de alterações colposcópicas menores que
sugerem lesão intra-epitelial de baixo grau (SIL de baixo grau).
2.2.3 Correlacionar os achados colposcópicos com as lesões precursoras do
câncer do colo uterino.
2.2.4
Correlacionar
as
neoplasias
intra-epiteliais
e
seus
achados
colposcópicos com as variáveis sociodemográficas, contagem de CD4
e carga viral.
18
3. METODOLOGIA
3.1 Modelo de Estudo
Trata-se de um estudo descritivo e transversal dos achados colposcópicos e
da prevalência das neoplasias intra-epiteliais cervicais, vaginais e vulvares em
portadoras do vírus HIV residentes no município de Manaus, atendidas na Fundação
de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM).
3.2 Universo de Estudo
3.2.1 População de Referência
O estudo teve como alvo as pacientes portadoras do vírus HIV do Estado do Amazonas.
3.2.2 População de Estudo
Foram examinadas 104 pacientes portadoras do vírus HIV atendidas no
ambulatório de DST/AIDS da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
(FMTAM) no período de setembro de 2004 a abril de 2005.
3.2.3 Critérios de Inclusão
Portadoras do vírus HIV cujo diagnóstico foi realizado através do fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV,
conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde.
Mulheres com idade entre 15 e 65 anos que concordaram em participar da pesquisa, mediante assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido.
19
3.2.4 Critérios de Exclusão
Foram excluídas as pacientes sem confirmação do diagnóstico de infecção
pelo HIV, aquelas com idade superior a 65 anos e inferior a 15 anos, as que não
concordaram em participar do estudo e as portadoras de câncer cervical.
3.3 Procedimentos
As pacientes foram atendidas no ambulatório de DST/AIDS da Fundação
de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM), e no início da consulta, foram
convidadas a participar da pesquisa, tendo sido informadas da finalidade do
estudo e demais procedimentos e exames aos quais foram submetidas durante a
realização do trabalho.
A divulgação da realização do exame para as pacientes da demanda espontânea
e a busca ativa de pacientes, foi realizada através de comunicado por escrito
fixado no mural do ambulatório e recrutamento de mulheres da demanda do
atendimento de infectologia e ginecologia geral realizado com anuência e parceria
da Direção e participação ativa dos funcionários e médicos do ambulatório de
DST/AIDS da FMTAM.
O exame de colposcopia foi realizado em 104 pacientes no período de setembro
de 2004 a maio de 2005, tendo sido o primeiro atendimento realizado no
ambulatório de DST/AIDS da FMTAM e as colposcopias e a biópsia com alça
diatérmica (CAF - cirurgia de alta freqüência) realizadas no ambulatório de
Ginecologia do Hospital Universitário Dona Francisca Mendes.
No momento da primeira consulta, as pacientes assinaram termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1).
Foram realizados os seguintes procedimentos para a coleta de dados;
20
1.
Preenchimento de questionário a partir de uma história sócio-econômica e
interrogatório avaliando dados pessoais, como: idade, nome completo,
endereço e telefone, escolaridade, profissão, renda familiar, naturalidade
e nacionalidade, estado civil, cor e religião (anexo 2).
2.
Análise do prontuário e registro no protocolo dos dados de história
familiar, história patológica pregressa incluindo a história das gestações e
partos
anteriores,
cirurgias,
curetagens
uterinas
e
transfusões
sangüíneas, aleitamento materno e vacinação, uso de drogas injetáveis
ou não, tipo de droga e freqüência de uso, tabagismo.
3.
Pesquisa na ficha clinica, de dados referentes às práticas sexuais, uso de
preservativos, número de parceiros atuais e nos últimos seis meses, idade
de início da atividade sexual e história de seus parceiros, de doenças
sexualmente transmissíveis, uso de “piercings” ou presença de tatuagens,
com abordagem do tempo de uso e condições em que foram realizados
os procedimentos, data e fatores associados ao diagnóstico da infecção
pelo HIV e outros possíveis fatores de risco.
4.
Nesta oportunidade da primeira visita foram registrados juntamente com
os exames da rotina ginecológica, os resultados mais recentes da
contagem de CD4 e carga viral presentes no prontuário médico.
5.
As pacientes foram submetidas ao exame ginecológico segundo protocolo
estabelecido, com inspeção da genitália externa e, introdução de
espéculo vaginal descartável não lubrificado.
6.
Após a inspeção e limpeza do colo uterino com soro fisiológico 0,9% e
posterior aplicação de ácido acético a 3% foi realizada a colposcopia com
objetivo de pesquisar áreas aceto-brancas.
21
7.
Posteriormente, o colo uterino foi corado com solução de Lugol para
realização do teste de Schiller e novamente observado ao colposcópio.
Toda área iodo negativa foi estudada assim como demais alterações, tais
como os pontilhados, mosaicos e outras lesões colposcópicas.
O
desenho, a dimensão e características morfológicas das lesões foram
registrados na ficha de exame do protocolo da pesquisa de cada paciente
e algumas imagens fotografadas em câmera digital e capturadas em
computador.
8.
Nos casos em que havia indicação da realização de biópsia, a aplicação
de solução de bissulfito de sódio a 5% e nova aplicação de ácido acético
com novo estudo colposcópico foi realizado, para relacionar as áreas
aceto-brancas e iodo-negativas e selecionar o local adequado para a
realização da biopsia dirigida.
9.
O material de biópsia foi obtido com alça diatérmica (CAF), levando em
consideração, tamanho e localização da lesão, segundo procedimento
recomendado pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital
Inferior e Colposcopia (SBPTGIC).
10. A hemostasia quando necessária foi realizada com uso do bisturi elétrico
e solução de Albocresyl® e seguido da introdução de tampão vaginal
removido pela própria paciente após 6h da realização da biópsia.
11. O material foi fixado em formol tamponado a 10% e processado para
estudo histopatológico de rotina, com inclusão em parafina, corados com
hematoxilina-eosina.
12. Os materiais dos exames histopatológicos foram examinados na
Subgerência de Anatomia-Patológica da Fundação de Medicina Tropical
do Amazonas (FMTAM), sempre pelo mesmo patologista.
22
13. O colposcópio utilizado para a realização dos exames foi o de marca DF
Vasconcelos, acoplado à câmera digital Vatec com resolução de 470
linhas e sistema de vídeo para captura de imagens em computador.
14. As biópsias foram realizadas com bisturi (Cirurgia de Alta Freqüência CAF) Wavetronic com sistema de filtro biológico.
Para a classificação das lesões cervicais, vaginais e vulvares, foi adotada a
nomenclatura proposta pelo Comitê da Federação Internacional de Patologia do
Trato Genital Inferior e Colposcopia de Barcelona 2002 (anexo 3).
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas/ FMTAM.
As
pacientes
com
achados
colposcópicos
suspeitos
com
resultado
histopatológico de neoplasia intra-epitelial de alto grau e câncer cervical, foram
encaminhadas para o tratamento em centro de resolutividade terciária, a Fundação
Centro Especializado de Controle Oncológico de Manaus/ FCECOM.
As que
apresentaram neoplasia intra-epitelial de baixo grau e cervicite crônica com
metaplasia escamosa receberam orientações e foram encaminhadas para controle
ambulatorial no serviço de ginecologia da FMTAM.
3.4 Análise dos Resultados
Os dados foram apresentados através de tabelas e gráficos onde se calculou
as freqüências absolutas simples e relativas para os dados qualitativos e médias,
mediana e desvio-padrão (DP) para os dados quantitativos.
Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas utilizou-se a
Estatística de Teste Qui-quadrado de Pearson.
23
Na análise de comparação das médias, utilizou-se a Análise de Variância
(ANOVA) quando os dados encontravam-se normalmente distribuídos e o teste de
Kruskal-Wallis quando rejeitada a hipótese de normalidade.
O software utilizado na análise foi o programa Epi-Info 3.3 for Windows
desenvolvido e distribuído pelo Center of Diseases Control (CDC) e o nível de
significância utilizado nos testes foi de 5%.
4. RESULTADOS
Foram submetidas ao exame de colposcopia 104 pacientes HIV positivas
atendidas no ambulatório de DST/AIDS da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas/FMTAM.
Verificou-se que entre as pacientes atendidas 29,8% (31) eram naturais de
diversos municípios do interior do Estado e 53,8% (56) procedentes do município de
Manaus, totalizando 83,6% do Amazonas e 16,3% (17) eram procedentes de outros
Estados (Figura 1).
24
60,0%
53,8% (56)
50,0%
40,0%
30,0%
29,8% (31)
20,0%
16,3% (17)
10,0%
0,0%
Outros
Municípios
Manaus
Outros
Estados
Figura 1. Distribuição segundo a Naturalidade das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
As idades das pacientes variaram entre 16 e 64 anos, sendo a média de
idade encontrada de 32,9 anos e a mediana de 32 anos. A maioria das mulheres
examinadas, 45,2% (47) encontrava-se entre 25 e 35 anos. Entre 16 e 25 anos
verificou-se 26,9% (28) das pacientes e entre 35 e 45 anos, 17,3% (18), seguidos de
6,7% (7) de pacientes entre 45 e 55 anos e 3,8% (4) com idade entre 55 e 64 anos
(Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição segundo a Idade das pacientes HIV atendidas no ambulatório
da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Idade (anos)
16 |--- 25
25 |--- 35
35 |--- 45
45 |--- 55
55 |---| 64
Total
Média: 32,9;
n
28
47
18
7
4
104
DP: 9,9;
Mediana: 32
%
26,9
45,2
17,3
6,7
3,8
100,0
25
Na Tabela 2 observa-se a distribuição das pacientes segundo as variáveis
socioeconômicas, onde em relação ao grau de escolaridade, a maior parte das
mulheres soropositivas possuía somente o ensino fundamental, representando
52,4%, ou seja 54 pacientes. Com o ensino médio completo encontramos 37,9%
(39) das pacientes atendidas e somente 3,9%, apenas 4 pacientes, com ensino
superior. Um percentual de apenas 5,8% (6), não era alfabetizada.
Em relação ao estado civil, encontramos 30,8% (32) de mulheres casadas,
27,9% (29) solteiras e 26,9% (28) apresentando um relacionamento caracterizado
como uma união estável. Apenas 8,6% (9) das pacientes eram divorciadas e 5,8%
(6) viúvas (Tabela 2).
A maior parte das mulheres soropositivas atendidas, 51,9% (54) pertenciam à
religião católica e 39,4% (41) eram evangélicas, e 8,7% (9) referiu pertencer a outras
religiões (Tabela 2). Quanto ao grupo étnico, 58 mulheres, ou seja, 55,8% eram
brancas, 41,3% (43) pardas e apenas 2,9% (3) de cor negra (Tabela 2).
A renda familiar foi de apenas um salário mínimo na maioria das mulheres
soropositivas atendidas, 42,3% (44). Foi encontrado percentual de 34,6% (36) com
renda de 2 a 5 a salários, acima de 5 salários mínimos apenas 13,5%, ou seja, 14
pacientes e somente 10 pacientes, 9,6% possuíam renda familiar inferior a um
salário mínimo (Tabela 2).
26
Tabela 2. Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das pacientes
HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas, Manaus - AM.
Variáveis
Escolaridade
Não alfabetizada
Fundamental
Médio
Superior
Estado civil
Solteira
Casada
União estável
Divorciada
Viúva
Religião
Católica
Evangélica
Nenhuma
Cor
Branca
Parda
Negra
Renda familiar (SM)
<1
1
2a5
>5
n
%
6
54
39
4
5,8
52,4
37,9
3,9
29
32
28
9
6
27,9
30,8
26,9
8,6
5,8
54
41
9
51,9
39,4
8,7
58
43
3
55,8
41,3
2,9
10
44
36
14
9,6
42,3
34,6
13,5
A média de idade da menarca foi de 13,2 anos e a mediana de 13 anos. A
maioria das pacientes, 57,7% (60) teve a primeira menstruação entre 13 e 16 anos,
em 35,6% (37) das pacientes a menarca ocorreu entre 9 e 13 anos e em apenas
6,7% (7) entre 16 e 17 anos de idade (Tabela 3).
27
Tabela 3. Distribuição segundo a idade da primeira menstruação das
pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Idade da primeira menstruação
9 |--- 13
13 |--- 16
16 |---| 17
Total
Média: 13,2;
DP: 1,6;
n
%
37 35,6
60 57,7
7
6,7
104 100,0
Mediana: 13
A primeira relação sexual ocorreu na maioria das mulheres soropositivas
atendidas entre 13 e 16 anos de idade, 46,2% (48). Entre 16 e 19 anos a sexarca se
deu em 36,5% (38) das pacientes, e entre 19 e 24 anos em 10,6% (11) delas, tendo
sido a média de idade encontrada de 15,7 anos e a mediana 15 anos.
Um
percentual de 1,9%, ou seja, 2 pacientes apresentaram idade da primeira relação
sexual entre 7 e 10 anos e 4,8% (5) entre 10 e 13 anos de idade (Tabela 4).
Tabela 4. Distribuição segundo a Idade da primeira relação sexual
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
Idade da primeira relação sexual
7 |--- 10
10 |--- 13
13 |--- 16
16 |--- 19
19 |---| 24
Total
Média: 15,7;
DP: 2,6;
n
%
2
1,9
5
4,8
48 46,2
38 36,5
11 10,6
104 100,0
Mediana: 15
Na tabela 5 observa-se a distribuição segundo o número de parceiros sexuais
das pacientes soropositivas para o HIV atendidas, onde em 28,8%, ou seja, 30
pacientes encontramos número de 4 a 6 parceiros, e em 28,8% (30) entre 6 a 11
parceiros sexuais. Em 22,2% (23) das pacientes observamos entre 2 a 4 parceiros,
28
14,4% (15) de mulheres soropositivas relataram ter tido entre 11 e 100 parceiros e
em apenas 5,8% (6) dos casos apenas 1 único parceiro sexual.
Tabela 5. Distribuição segundo o número de parceiros sexuais das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus
- AM.
Número de parceiros sexuais
1
2 |---- 4
4 |---- 6
6 |---- 11
11 |---| 100
Total
Média: 9,2;
DP: 14,1;
n
6
23
30
30
15
104
%
5,8
22,2
28,8
28,8
14,4
100,0
Mediana: 5
Em relação ao uso de antiretrovirais, 37,5% ou seja, 39 pacientes estavam
usando três medicamentos, 35,6% (37) não estavam em uso de medicação
antiretroviral. Dentre as pacientes atendidas encontramos ainda 21,2% (22) que
estavam usando dois medicamentos e apenas 5,8% (6) em uso de apenas uma
droga antiretroviral (Tabela 6).
Tabela 6. Distribuição segundo o uso de antiretrovirais das pacientes
HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas, Manaus - AM.
Antiretrovirais
Nenhum
Um
Dois
Três
Total
n
37
6
22
39
104
%
35,6
5,8
21,2
37,5
100,0
O Tabagismo foi referido apenas por 12,5% (13) das pacientes atendidas,
estando a grande maioria das mulheres soropositivas, 87,5% ou seja, 91 pacientes
sem o habito de fumar. O número de mulheres HIV positivas que referiram ser
29
etilistas foi somente 14,4% ou seja, 15 pacientes, estando ausente o hábito de
ingerir bebida alcoólica em 85,6% dos casos, em 89 pacientes.
A grande maioria das pacientes atendidas não referiram possuir tatuagens,
93,3%, ou seja, 97 mulheres, tendo sido encontrado apenas 6,7% (7) das mulheres
que informaram ter tatuagens.
O uso de drogas foi afirmativo apenas em 7,7% (8) dos casos, estando na
maioria das mulheres soropositivas afastado o uso de drogas, 92,3% ou seja, 96
pacientes (Tabela 7).
O número de pacientes que se encontravam gestantes no período do estudo
foi de 10,6%, ou seja, 11 pacientes, estando a maioria das mulheres soropositivas
não grávidas (Figura 2).
Tabela 7. Distribuição segundo hábitos das pacientes HIV atendidas.
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas,
Manaus - AM.
Variáveis
Tabagismo
Sim
Não
Etilismo
Sim
Não
Tatuagem
Sim
Não
Drogas
Sim
Não
n
%
13
91
12,5
87,5
15
89
14,4
85,6
7
97
6,7
93,3
8
96
7,7
92,3
30
89,4% (93)
10,6% (11)
Sim
Não
Figura 2. Distribuição das pacientes HIV gestantes atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.
O número de gestações variou de 2 a 4
em 37,7% (39)
das pacientes
atendidas, seguido de 6 a 10 gestações em 20,2% (21), 4 a 6 em 15,4% (16), e
somente uma gestação em 14,4% (15). Nenhuma gestação foi relatada em 9,6% ou
seja, em 10 pacientes atendidas. A média foi de 4,1 e a mediana de 3 gestações, e
o desvio padrão de 3,7 (Tabela 8).
Do total de pacientes atendidas, 67,3% ou seja, 70 pacientes nunca tiveram
abortos, 19,2% (20) foram submetidas a um abortamento, 12,5% (13) tiveram entre 2
a 4 e apenas 1,0% (1) tiveram somente 1 abortamento.
A média foi de 2
abortamentos, a mediana 1 e o desvio padrão de 3,1 (Tabela 9).
Em relação ao número de partos normais, 31,7% (33) das mulheres
soropositivas atendidas nunca tiveram parto normal, 20,1%(21) tiveram 1 parto e
31
25,0% (26) tiveram entre 2 a 4 partos. Encontramos 13,5% (14) das pacientes que
tiveram entre 6 a 11 partos, 8,7%(9) entre 4 a 6 e somente 1,0%, ou seja, 1 paciente
que teve entre 11 a 13 partos normais. A média foi de 3,4 partos e a mediana 3
partos normais, sendo o desvio padrão de 2,7. (Tabela 10).
Tabela 8. Distribuição segundo o número de gestações das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas,
Manaus - AM.
Número de gestações
0
1
2 |--- 4
4 |--- 6
6 |---| 10
10 |---| 28
Total
Média: 4,1;
DP: 3,7;
n
10
15
39
16
21
3
104
%
9,6
14,4
37,5
15,4
20,2
2,9
100,0
Mediana: 3
Tabela 9. Distribuição segundo o número de abortamentos das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus
- AM.
Número de abortamentos
0
1
2 |---- 4
4 |---| 19
Total
Média: 2,0;
DP: 3,1;
n
70
20
13
1
104
Mediana: 1
%
67,3
19,2
12,5
1,0
100,0
32
Tabela 10. Distribuição segundo o número de partos normais das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus
- AM.
Número de partos normais
0
1
2 |--- 4
4 |--- 6
6 |--- 11
11 |---| 13
Total
Média: 3,4;
DP: 2,7;
n
%
33
31,7
21
20,1
26
25,0
9
8,7
14
13,5
1
1,0
104
100,0
Mediana: 3
A maioria das mulheres examinadas, 53,5% ou seja, 60 pacientes nunca
tiveram parto cesareana, 32,7% (30) tiveram um parto cesareana, 6,7%(7) tiveram
dois, 5,8% (6) tiveram três e apenas 1,0% (1) teve quatro partos cesareanas. A
média foi de 1,5 partos operatórios, a mediana 1 e o desvio padrão de 0,8. (Tabela
11).
Tabela 11. Distribuição segundo o número de partos cesáreos das pacientes
HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical
do
Amazonas, Manaus - AM.
Número de partos cesáreos
Nenhum
Um
Dois
Três
Quatro
Total
Média: 1,5;
DP: 0,8;
n
60
30
7
6
1
104
%
53,5
32,7
6,7
5,8
1,0
100,0
Mediana: 1
Mulheres que tiveram filhos com parceiros diferentes totalizam 55,9%, ou
seja, 52 pacientes, enquanto 44,1% (41) das pacientes tiveram todos os filhos do
33
mesmo parceiro (Figura 3).
O nível de CD4 encontrava-se entre 200 e 500/mm3 na maioria das pacientes
examinadas, 52,5% ou seja, em 42 pacientes. Os níveis eram inferiores a 200/mm 3
em 25% (20) e entre 500 e 1000/mm3 em 22,5% (18) das mulheres soropositivas. A
média foi de 348,5/mm3, a mediana foi 320/mm3 e o desvio padrão de 208,1/mm3,
sendo o valor mínimo encontrado 4/mm3 e o máximo de 886/mm3 (Tabela 12).
55,9% (52)
44,1% (41)
Sim
Não
Figura 3. Distribuição das pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas que tiveram filhos em relação ao número de
parceiros, Manaus- AM.
34
Tabela 12. Distribuição segundo o CD4 das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas,
Manaus - AM.
CD4
< 200
200 |--- 500
500 |--- 1000
Total
Média: 348,5;
n
20
42
18
80
DP: 208,1;
Mediana: 320;
%
25,0
52,5
22,5
100,0
Mín.: 4;
Máx.: 886
A carga viral foi inferior a 1.200 e superior a 85.500 cópias/ml em 26,7% e
26,6%, ou seja, em 20 pacientes respectivamente. Entre 21.500 e 85.500 cópias/ml
em 24% (18) e entre 1.200 e 21.500 cópias/ml em 22,7% (17). A média foi de
88.452,9 cópias/ml e a mediana de 23.000 cópias/ml.
O desvio padrão foi de
15.3969,5 cópias/ml, sendo o valor mínimo encontrado 200 e o valor máximo de
82.0000 cópias/ml (Tabela13).
Tabela 13. Distribuição segundo a carga viral das pacientes HIV atendidas
no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus –
AM.
Carga viral
<1200
1200 |--- 21500
21500 |--- 85500
 85500
Total
n
20
17
18
20
75
%
26,7
22,7
24,0
26,6
100,0
Média: 80 452,9; DP: 153969,5; Mediana: 23000; Mín.: 200; Máx.: 820000
Das 104 pacientes soropositivas examinadas encontrou-se 56,6% (62) de
colposcopias normais. Em 33,7% (35) dos casos foram evidenciadas outras lesões
colposcópicas, que não indicavam biópsia dirigida. Foram encontrados 4,8%, ou
seja, 5 casos de exames colposcópicos sugestivos de Lesão de alto grau e apenas
1,9%, ou seja, 2 pacientes com imagem colposcópica
(Figura 4).
de Lesão de baixo grau
35
O achado colposcópio mais freqüente foi a Zona de transformação típica,
presente em 52,9%, ou seja, em 55 mulheres soropositivas examinadas. Foram
encontradas também 10,6% (11) de
ectopias
e 10,6% (11) de colpite difusa,
seguida de 7,6% (8) de colo atrófico. Em 6,7% (7) das colposcopias encontramos o
colo normal e as alterações de vasos atípicos estiveram presentes em 2,9% dos
casos, ou seja, em 3 pacientes. Colposcopia insatisfatória ocorreu em 1,9% (2) dos
exames, seguido de 1,9% (2) de lesão de mosaico fino e 1,9% (2) de mosaico
grosseiro. O colo atrófico com lesões sugestivas de infecção viral por herpes foi
evidenciado em 1,0% (1) dos exames, colpite focal em 1,0% (1) e apenas um caso
de lesão traumática, 1,0% (Tabela14).
70,0%
59,6% (62)
60,0%
50,0%
40,0%
33,7% (35)
30,0%
20,0%
10,0%
4,8% (5)
1,9% (2)
0,0%
Lesão de
alto grau
Lesão de
baixo grau
Lesão de alto grau
Outras lesões
Outras
lesões
Normal
Lesão de baixo grau
Normal
Figura 4. Distribuição segundo o resultado da Colposcopia das pacientes
HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas, Manaus - AM.
36
Tabela 14. Distribuição segundo os achados colposcopicos em mulheres
HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas, Manaus - AM.
Achados da colposcopia
ZTT
Colpite difusa
Ectopia
Colo atrófico
Vasos atípicos
Insatisfatória
Mosaico fino
Mosaico grosseiro
Colo atrófico / lesões herpeticas
Colpite focal
Lesão traumática
Colo normal
Total
n
55
11
11
8
3
2
2
2
1
1
1
7
104
%
52,9
10,6
10,6
7,6
2,9
1,9
1,9
1,9
1,0
1,0
1,0
6,7
100,0
A Lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL) ocorreu com freqüência de 3,8%, ou
seja, 4 casos, e a Lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL) foi de 1,0% (1) ao exame
histopatológico (Tabela 15).
Na Tabela 16 observamos a distribuição das variáveis socioeconômicas em
relação ao resultado da colposcopia. Podemos verificar que em relação ao nível de
escolaridade, 60% (3) das pacientes com lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL) não
eram alfabetizadas e 40% (2), possuíam apenas o ensino fundamental. Do total de
mulheres soropositivas com lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL), 50% (1)
possuíam ensino fundamental e 50% (1) possuíam o ensino médio. Em relação às
outras lesões, 53% (18) das pacientes possuíam somente o ensino fundamental,
38,2% (13) possuíam ensino médio, 5,9% (2) não eram alfabetizadas e somente
2,9%, ou seja, 1 paciente
possuía ensino superior.
Dentre os exames
colposcópicos normais, encontramos 53,2% (33) com ensino fundamental completo,
40,3% (25) com ensino médio, 4,8% (3) com ensino superior e apenas 1,7%, ou
seja, somente 1 paciente não era alfabetizada (Tabela 16).
37
Tabela 15. Distribuição segundo o resultado da histopatologia nas mulheres
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas,
Manaus - AM.
Histopatologia
Lesão de alto grau
Lesão de baixo grau
Normal
Total
n
4
1
98
103
%
3,8
1,0
95,2
100,0
Um percentual de 40% (2) das mulheres soropositivas com lesão sugestiva de
HSIL eram viúvas, 20% (1) solteiras e 20% (1) casadas.
Aquelas com lesão
sugestiva de LSIL, 50% (1) eram solteiras e 50% (1) viviam em relacionamento de
união estável com o parceiro.
As pacientes cuja colposcopia evidenciou outras
lesões encontravam-se em 34,4% (12) dos casos casadas, 25,7% (9) eram solteiras,
17,1% (6) em união estável, 17,1% (6) eram divorciadas e apenas 5,7%, ou seja, 2
pacientes eram viúvas (Tabela 16).
Em relação à religião, a maioria das mulheres soropositivas com colposcopia
sugestiva de lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL), 60% (3) eram católicas e as
demais, 40% (2) ev0angélicas. Dentre as pacientes com imagem colposcópica
sugestiva de lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL), 100% (2) eram da religião
católica. Os achados de outras lesões foi evidenciado em 45,7% (16) dos casos em
pacientes católicas, em 42,9% (15) nas mulheres soropositivas evangélicas e 11,4%
(4) das pacientes com diagnóstico de outras lesões relataram não pertencer a
nenhuma religião. Dentre os laudos normais da colposcopia, evidenciou-se que a
maioria das pacientes 61,1% (33) eram católicas, 38,8% (24) evangélicas e apenas
8,1% (5) não possuíam religião (Tabela 16).
As pacientes com colposcopia sugestiva de lesão intra-epitelial de alto grau
38
(HSIL) eram brancas em 40% (2) dos casos, 40% (2) eram pardas e 20% (1) negras.
Aquelas com imagem de lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL) eram 50% (1) da
cor branca e 50% (1) de cor parda. As com achado de outras lesões eram 48,6%
(17) da cor branca, 48,6% (17) da cor parda e apenas 2,8%, ou seja, 1 paciente de
cor negra. A maioria das mulheres soropositivas com laudo colposcópico normal era
de cor branca, 37,1% (23) de cor parda e somente 1,6% (1) da cor negra (Tabela
16).
A renda familiar era inferior a um salário mínimo em 40% (2) das mulheres
soropositivas com colposcopia sugestiva de lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL),
de um salário mínimo em 40% (2), e entre 2 a 5 salários em 20% (1), não tendo sido
referido nenhuma renda acima de cinco salários. Um salário mínimo foi a renda
familiar de 50% (1) das pacientes com imagem sugestiva de lesão intra-epitelial de
baixo grau (LSIL) e 50% (1) destas mulheres recebiam rendimentos acima de cinco
salários mínimos. Em relação as pacientes com diagnostico de outras lesões, 42,9%
(15) tinha renda familiar de 2 a 5 salários mínimos, 31,4% (4) apenas um salário
mínimo e 14,3% (5) era inferior a um salário mínimo. Um percentual de 11,4%, ou
seja, 4 mulheres recebiam acima de cinco salários mínimos. A maioria das mulheres
soropositivas com diagnóstico da colposcopia normal 48,4% (30), tinham renda
familiar de um salário mínimo, 32,3% (20) recebiam entre 2 a 5 salários, 14,5% (9)
tinham renda superior a cinco salários e somente 4,8% (3) tinham renda familiar
inferior a um salário mínimo (Tabela 16).
A média da idade das pacientes com diagnóstico colposcópico de lesão intraepitelial de alto grau foi de 38 anos e o desvio padrão de 8,6. A média das pacientes
com imagem sugestiva de lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL) foi de 26,5 anos e
o desvio padrão foi de 6,3. As pacientes com diagnóstico colposcópico de outras
lesões apresentaram média de idade de 36,7 anos e desvio padrão de 12,3 e
aquelas com exame normal tiveram média de idade de 30,5 anos e desvio padrão
de 7,6 (Tabela 16).
Das 104 pacientes soropositivas submetidas a colposcopia, a média de idade
39
da menarca naquelas com lesão intra-epitelial de alto grau foi de 13,2 anos com
desvio padrão de 2,3 anos. A média da sexarca foi de 14,4 anos e o desvio padrão
de 4,6. Estas pacientes tiveram média de 2,4 gestações com desvio padrão de 2,2
e a média do número de parceiros sexuais foi de 3,6 e o desvio padrão 1,7. A
média dos níveis de CD4 foi de 230,0/mm3 e o desvio padrão 94,6/mm3, a média dos
títulos da carga viral foi de 110,0 cópias/ml e o desvio padrão de 173,4 cópias/ml
(Tabela 17).
Nas pacientes com lesão intra-epitelial de baixo grau encontramos a idade
média da menarca de 13,5 anos e desvio padrão de 2,1, da sexarca de 15,5 anos e
desvio padrão de 0,7. A média do número de gestações nestas pacientes foi de 1,5
e o desvio padrão foi de 0,7. A média do número de parceiros sexuais foi de 3,0
nestas pacientes, com desvio padrão de 0,0. A média do nível de CD4 destas
pacientes foi de 313,0/mm3 e o desvio padrão de 345.0/mm3, e a média do título da
carga viral foi de 2750,0 cópias/ml e o desvio padrão de 2050,6 cópias/ml (Tabela
17).
Nas mulheres soropositivas com diagnóstico de outras lesões colposcópicas
encontramos a média da idade da menarca de 13,2 anos e o desvio padrão de 1,7.
A média da idade da sexarca foi de 15,1 anos e o desvio padrão foi de 1,6. Nestas
pacientes evidenciamos a média de 5,5 gestações com desvio padrão de 4,9 e a
média do número de parceiros foi de 12,7 com desvio padrão de 20,6 parceiros. A
média dos níveis de CD4 encontrados nestas mulheres foi de 348,3/mm 3 e o desvio
padrão de 226,6/mm3, e a média dos títulos da carga viral nestas pacientes foi de
905,0 cópias/ml e o desvio padrão de 1598,2 cópias/ml (Tabela 17).
40
Tabela 16. Distribuição segundo as variáveis socioeconômicas das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em
relação ao resultado da colposcopia, Manaus - AM.
Lesão de alto Lesão de baixo
Outras
grau (n = 5)
grau (n = 2) Lesões (n = 35)
Variáveis
Escolaridade
Não alfabetizada
Fundamental
Médio
Superior
Estado civil
Solteira
Casada
União estável
Divorciada
Viúva
Religião
Católica
Evangélica
Nenhuma
Cor
Branca
Parda
Negra
Renda familiar (SM)
< 1 salário mínimo
1 salário mínimo
2 a 5 salários mínimos
> 5 salários mínimos
Idade
Média (DP)
Normal
(n = 62)
n
%
N
%
n
%
n
%
3
2
-
60,0
40,0
-
1
1
-
50,0
50,0
-
2
18
13
1
5,9
53,0
38,2
2,9
1
33
25
3
1,7
53,2
40,3
4,8
p-valor
*
*
1
1
1
2
20,0
20,0
20,0
40,0
1
1
-
50,0
50,0
-
9
12
6
6
2
25,7
34,4
17,1
17,1
5,7
18
19
21
2
2
29,0
30,6
34,0
3,2
3,2
3
2
-
60,0
40,0
-
2
-
100,0
-
16
15
4
45,7
42,9
11,4
33
24
5
61,1
38,8
8,1
2
2
1
40,0
40,0
20,0
1
1
-
50,0
50,0
-
17
17
1
48,6
48,6
2,8
38
23
1
61,3
37,1
1,6
2
2
1
-
40,0
40,0
20,0
-
1
1
50,0
50,0
5
11
15
4
14,3
31,4
42,9
11,4
3
30
20
9
4,8
48,4
32,3
14,5
*
38 ( 8,6)
26,5 (6,3)
36,7 (12,3)
30,5 (7,6) 0,0462**
* Não é possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% de valores
esperados inferiores a cinco unidades.
** Teste de Kruskal-Wallis
Nas pacientes com exame de colposcopia normal encontramos a média de
idade da menarca de 13,1 anos e o desvio padrão de 2,2, a média da idade da
sexarca foi de 16,2 anos e o desvio padrão foi de 2,9 e a média do número de
gestações encontrado foi de 3,6 com desvio padrão de 2,7 gestações. A média do
41
número de parceiros encontrada nestas pacientes foi de 7,8 parceiros e o desvio
padrão de 9,3. A média dos níveis de CD4 encontrados foi 357,8/mm 3 e o desvio
padrão 199,9/mm3 e a média dos títulos da carga viral foi de 838,9 cópias/ml e o
desvio padrão de 1511,0 cópias/ml (Tabela 17).
Foi encontrada diferença estatisticamente significante ao nível de 5% da
média de idade e gestações em relação aos diferentes achados no resultado da
colposcopia. No cruzamento das médias da menarca, sexarca e números de
parceiros em relação ao resultado da colposcopia não foi encontrada diferença
estatística (Tabela 17).
Tabela 17. Distribuição segundo a menarca, sexarca, número de gestações, número
de parceiros, CD4 e carga viral das pacientes HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em relação ao resultado da
colposcopia, Manaus - AM.
Lesão de alto
grau (n = 5)
Lesão de
baixo grau
(n = 2)
Outras
lesões
(n = 35)
Normal
(n = 62)
Variáveis
Méd.
DP
Méd.
DP
Méd.
DP
Méd
DP
p-valor
Menarca
13,2
2,3
13,5
2,1
13,2
1,7
13,1
2,2
0,9866
Sexarca
14,4
4,6
15,5
0,7
15,1
1,6
16,2
2,9
0,2637*
Número de gestações
2,4
2,2
1,5
0,7
5,5
4,9
3,6
2,7
0,0110*
Número de parceiros
3,6
1,7
3,0
0,0
12,7
20,6
7,8
9,3
0,1101*
CD4
230,0
94,6
313,0
345,0
348,3
226,6
357,8
199,9
0,7576*
Carga viral (x100)
110,0
173,4
2750,0 2050,6 905,0 1598,2 838,9 1511,0
0,1991*
* O teste utilizado foi Kruskal-Wallis devido a não normalidade.
p-valor em negrito itálico indica diferença estatisticamente significante ao nível de 5%
Dentre as pacientes com lesão intra-epitelial de alto grau 60% (3) não eram
etilistas e 40% (2) referiram consumo de bebida alcoólica. Nas pacientes com lesão
intra-epitelial de baixo grau 100% (2) negaram etilismo. Das mulheres soropositivas
com diagnóstico colposcópico de outras lesões 91,4% (32) não referiram consumo
de bebida alcoólica e somente 8,6%, ou seja, 3 pacientes informaram ser etilistas. A
42
maioria das mulheres soropositivas com colposcopia normal 87,1% (54) não eram
etilistas e apenas 12,9% (8) referiram o consumo de bebida alcoólica (Tabela 18).
Nenhuma paciente com lesão intra-epitelial de alto grau 100% (5), e de baixo
grau 100% (2) ao exame colposcópico, possuía tatuagem. A maioria das mulheres
soropositivas com diagnóstico de outras lesões 94,3% (33) informaram não possuir
tatuagem, assim como a maioria das pacientes com colposcopia normal 91,9% (57).
Somente 5,7% (2) das pacientes com outras lesões colposcópicas e 8,1% (5) das
mulheres soropositivas com colposcopia normal possuíam tatuagem (Tabela 18).
O uso de drogas foi referido por 80% (4) das pacientes com lesão intraepitelial de alto grau e somente 20% informaram não serem usuárias. Todas as
pacientes com lesão intra-epitelial de baixo grau 100% (2) negaram uso de drogas,
assim como a maioria daquelas com diagnóstico colposcópico de outras lesões
91,4% (32), e somente 8,6% (3) destas referiram ser usuárias. Dentre as mulheres
soropositivas com colposcopia normal, 93,5% (58) não eram usuárias e apenas
6,5% (4) referiram uso de drogas (Tabela 18).
Em relação a paternidade de seus filhos, 50% (2) das pacientes com lesão
intra-epitelial de alto grau tiveram todos os seus filhos com o mesmo parceiro e 50%
tiveram filhos de diferentes pais. Todas as pacientes com lesão intra-epitelial de
baixo grau 100% (2) tiveram seus filhos com o mesmo pai.
Dentre as mulheres
soropositivas com diagnóstico colposcópico de outras lesões, 57,6% (19) tiveram
filhos com parceiros diferentes e 42,4% (14) tiveram seus filhos do mesmo pai; e
57,4% das pacientes com colposcopia normal tiveram filhos com parceiros diferentes
e somente 42,66% (23) tiveram os seus filhos do mesmo pai (Tabela 19).
43
Tabela 18. Distribuição segundo hábitos das pacientes HIV atendidas no
ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em relação ao
resultado da colposcopia, Manaus - AM.
Lesão de alto
grau (n = 5)
Variáveis
n
%
Lesão de
baixo grau (n
= 2)
n
%
Outras
lesões
(n = 35)
n
%
Normal
(n = 62)
n
%
p-valor
Tabagismo
*
Sim
1
20,0
-
-
5
14,3
7
11,3
Não
4
80,0
2
100,0
30
85,7
55
88,7
Etilismo
*
Sim
2
40,0
2
100,0
3
8,6
8
12,9
Não
3
60,0
-
-
32
91,4
54
87,1
Tatuagem
*
Sim
-
-
-
-
2
5,7
5
8,1
Não
5
100,0
2
100,0
33
94,3
57
91,9
Drogas
*
Sim
1
20,0
-
-
3
8,6
4
6,5
Não
4
80,0
2
100,0
32
91,4
58
93,5
* Não é possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% de valores
esperados inferiores a cinco unidades.
Os níveis de CD4 encontravam-se abaixo de 200/mm3 em 66,7% (2) das
pacientes com lesão intra-epitelial de alto grau e entre 200 a 500/mm 3 em 33,3% (1).
Nas pacientes com lesão intra-epitelial de baixo grau 50% (1) encontravam-se com
CD4 abaixo de 200/mm3 e 50% (1) com CD4 entre 200 e 500/mm3. Nas mulheres
soropositivas com diagnóstico colposcópico de outras lesões encontramos níveis de
CD4 entre 200 a 500/mm3 em 58,6% (17), abaixo de 200/mm3 em 24,2% (7)
pacientes e entre 500 a 1000/mm3 em 17,2% (5) casos. Dentre as pacientes com
colposcopia normal 52,2% (24) tinham níveis de CD4 entre 200 a 500/mm 3, 26,1%
(12) entre 500 a 1000/mm3 e 21,7% (10) com níveis abaixo de 200/mm3 (Tabela 20).
Nas pacientes com lesão intra-epitelial de alto grau os títulos da carga viral
encontravam-se abaixo de 1200 cópias/ml em 33,3% (1), entre 1200 e 21500
cópias/ml em 33,3% (1) e entre 21500 a 85500 cópias/ml em 33,3% (1). Todas as
pacientes com lesão intra-epitelial de baixo grau 100% (2), encontravam-se com os
44
títulos da carga viral acima de 85500 cópias /ml.
Naquelas com diagnóstico
colposcópico de outras lesões 29,6% (8) apresentavam títulos da carga viral abaixo
de 1200 cópias/ml, 29,6% (8) acima de 85500 cópias/ml, 26,0% (7) entre 21500 a
85500 cópias/ml e 14,8% (4) com títulos entre 1200 a 21500 cópias/ml.
Nas
mulheres soropositivas com colposcopia normal os títulos da carga viral
encontravam-se entre 1200 a 21500 cópias/ml em 27,8% (12), abaixo de 1200
cópias/ml em 25,6% (11), entre 21500 a 85500 cópias/ml em 23,3% (10) e acima de
85500 cópias/ml em 23,2% (10) das pacientes (Tabela 20).
Na correlação entre a colposcopia e o resultado da biópsia, observamos que
todas as pacientes com lesão de alto grau à colposcopia 100% (3), tiveram resultado
de
exame histopatológico de neoplasia intra-epitelial de alto grau (HSIL).
Nas
mulheres soropositivas com colposcopia evidenciando lesão de baixo grau, 50% (1)
tiveram diagnóstico histopatológico de neoplasia intra-epitelial de alto grau (HSIL) e
50% (1) de neoplasia intra-epitelial de baixo grau (LSIL) (Tabela 21).
Dentre os achados colposcópicos
o diagnóstico mais freqüente foi o de
colposcopia normal encontrado em 59,6% das pacientes soropositivas examinadas e
incluindo os achados de colo normal 11,3% (7) e a zona de transformação típica
88,7% dos achados normais (55). Encontramos 37,7% de outras lesões. Destas,
31,4% (11) de ectopia, 31,4% (11) de colpite difusa,
22,9% (8) de colo atrófico,
5,7% (2) colposcopias insatisfatórias, 2,9% (1) de colo atrófico com lesões
herpéticas, 2,9% (1) de colpite focal e 2,9% (1) de lesão traumática (Tabela 22).
Foi encontrado 4,8% de lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL) com 60% (3)
de imagem colposcópica de vascularização atípica e 40% (2) de mosaico grosseiro
e ainda, 1,9% de diagnóstico de lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL) com 100%
(2) de lesão em mosaico fino (Tabela 22).
Em 75% das pacientes com neoplasia intra-epitelial de alto grau, ou seja, 3
mulheres soropositivas não foi verificado habito de fumar, enquanto apenas 1
45
paciente (25%) era fumante. Todas as pacientes com neoplasia intra-epitelial de
baixo grau à histopatologia negavam tabagismo, assim como a maioria daquelas
que se apresentaram sem lesão, correspondendo a 87,6% de não fumantes e
somente 12,4% tabagistas (Tabela 23).
Tabela 19. Distribuição segundo mulheres HIV atendidas no ambulatório da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas que tiveram filhos com parceiro único
e o resultado da colposcopia, Manaus - AM.
Lesão de alto grau Lesão de baixo grau Outras lesões Normal
Filho do mesmo pai
n
%
n
%
n
%
n
%
Total
Sim
2
50,0
2
100,0
14
42,4
23 42,6
52
Não
2
50,0
-
-
19
57,6
31 57,4
41
Total
4
4,3
2
2,2
33
35,5
54 58,1
93
Não é possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% de valores
esperados inferiores a cinco unidades.
Tabela 20. Distribuição segundo o resultado do CD4 e carga viral das pacientes HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em
relação ao resultado da colposcopia, Manaus - AM.
Variáveis
CD4
< 200
200 |--- 500
500 |--- 1000
Total
Carga viral
<1 200
1200 |--- 21500
21500 |--- 85500
 85500
Total
Lesão de alto grau Lesão de baixo grau Outras lesões Normal
N
%
N
%
N
%
n
% p-valor
*
2
66,7
1
50,0
7
24,2 10 21,7
1
33,3
50,0
17
58,6 24 52,2
1
5
17,2 12 26,1
3
3,8
2
2,5
29
36,2 46 57,5
*
1
33,3
8
29,6 11 25,6
1
33,3
4
14,8 12 27,8
1
33,3
7
26,0 10 23,3
2
100,0
8
29,6 10 23,2
3
4,0
2
2,7
27
36,0 43 57,3
* Não é possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% de valores
esperados inferiores a cinco unidades.
46
Tabela 21. Distribuição segundo o resultado da histopatologia nas mulheres
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas em
relação ao resultado da colposcopia, Manaus - AM.
Histopatologia
Lesão de alto grau
Lesão de baixo grau
Normal
Total
Lesão de
alto grau
n
%
3 100,0
3
2,9
Lesão de
baixo grau
n
%
1
50,0
1
50,0
2
2,0
Outras
lesões
n
%
35 100,0
35 34,0
Normal
n
63
63
%
100,0
61,1
Total
4
1
98
103
Não é possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% de valores
esperados inferiores a cinco unidades.
Tabela 22. Distribuição segundo os achados da colposcópicos em mulheres HIV
atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas e
resultado da colposcopia, Manaus - AM.
Lesão de alto Lesão de baixo Outras lesões Normal
grau (n = 5)
grau (n = 2)
(n = 35)
(n = 60)
Achados da colposcopia
n
%
n
%
n
%
n
%
Total
Colo atrófico
-
-
-
-
8
22,9
-
-
8
Colo atrófico / lesões herpéticas
-
-
-
-
1
2,9
-
-
1
Colo normal
-
-
-
-
-
-
Colpite difusa
-
-
-
-
11
Colpite focal
-
-
-
-
Ectopia
-
-
-
Insatisfatória
-
-
Lesão traumática
-
Mosaico fino
7 11,3
7
31,4
-
-
11
1
2,9
-
-
1
-
11
31,4
-
-
11
-
-
2
5,7
-
-
2
-
-
-
1
2,9
-
-
1
-
-
2
100,0
-
-
-
-
2
Mosaico grosseiro
2
40,0
-
-
-
-
-
-
2
Vasos atípicos
3
60,0
-
-
-
-
-
ZTT
-
-
-
-
-
-
55 88,7
3
55
47
Total
5
4,8
2
1,9
35
33,7
62 59,6 104
Não é possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% de valores
esperados inferiores a cinco unidades.
Metade das pacientes com diagnóstico histopatológico de neoplasia intraepitelial de alto grau, 50% (2) encontravam-se entre 35 e 45 anos, 25% (1) entre 25
e 35 anos e 25% (1) na faixa etária de 16 a 25 anos de idade. Verificamos que
100% (2) das mulheres soropositivas com neoplasia intra-epitelial de baixo grau
possuíam entre 16 e 25 anos (Tabela 23).
Dentre as mulheres soropositivas com neoplasia intra-epitelial de alto grau,
66,7% (2) tinha contagem de células CD4 abaixo de 200 mm e 33,3% (1) entre 500 e
1000 mm. Todas aquelas com neoplasia intra-epitelial de baixo grau, 100% (1)
apresentavam os níveis de células CD4 abaixo de 200 mm (Tabela 23).
A taxa da carga viral das pacientes com neoplasia intra-epitelial de alto grau
foi abaixo de 1200 cópias/ml em 33,3% (1), entre 1200 e 21500 cópias/ml em 33,3%
(1) e acima de 85500 cópias/ml em 33,3%. Em 100% (1) daquelas com neoplasia
intra-epitelial de baixo grau ao exame histopatológico a carga viral foi abaixo de
1200 cópias/ml. A taxa de carga viral encontrada nas pacientes sem lesão
histopatologia foi abaixo de 1200 cópias/ml em 27,1% (19) e acima de 85500
cópias/ml em 25,7% (18) das mulheres soropositivas, entre 21500 e 85500 cópias/ml
em 24,3 (17) e entre 1200 e 21500 cópias/ml em 22,9% (16) delas (Tabela 23).
Em relação aos resultados dos exames histopatológicos de neoplasia intraepitelial de alto e baixo grau, verificamos que 2,9% (3) corresponderam a NIC II,
1,0% (1) a NIC III e 1,0% (1) NIC I. As pacientes sem lesão à histopatologia
totalizam 95,1% (99) das mulheres soropositivas examinadas (Tabela 24).
48
O a outra lesão foi hiperceratose/acantose encontrada na vulva de uma mulher
que também tinha NIC II no colo uterino, 23 anos de idade, casada e com apenas
o ensino fundamental.
Tabela 23. Distribuição segundo a variável faixa etária, tabagismo, CD4 e carga viral
das pacientes HIV atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas em relação ao resultado da histopatologia, Manaus - AM.
Lesão de alto grau Lesão de baixo grau Sem lesões
Variáveis
n
%
N
%
n
% p-valor
Tabagismo
*
Sim
1
25,0
-
-
12
12,4
Não
3
75,0
1
100,0
85
87,6
Total
4
3,9
1
1,0
97
95,1
Faixa etária
*
16 |--- 25
1
25,0
1
100,0
26
26,8
25 |--- 35
1
25,0
-
-
46
47,4
35 |--- 45
2
50,0
-
-
14
14,4
45 |--- 55
-
-
-
-
7
7,2
55 |---| 64
-
-
-
-
4
4,1
4
3,9
1
1,0
97
95,1
Total
CD4
< 200
*
2
66,7
1
100,0
17
22,7
200 |--- 500
-
-
-
-
41
54,6
500 |--- 1000
1
33,3
-
-
17
22,7
3
3,8
1
1,3
75
94,9
Total
Carga viral
<1 200
*
1
33,3
-
-
19
27,1
1200 |--- 21500
1
33,3
-
-
16
22,9
21500 |--- 85500
-
-
-
-
17
24,3
 85500
1
33,3
1
100,0
18
25,7
Total
3
4,1
1
1,4
70
94,6
* Não é possível aplicar a estatística de teste por existirem mais de 20% de valores
esperados inferiores a cinco unidades.
49
Tabela 24. Distribuição segundo o resultado da histopatologia no colo uterino nas
mulheres atendidas no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas, Manaus - AM.
Histopatologia
NIC I
NIC II
NIC III
Ausência de lesões
Total
n
1
3
1
99
104
%
1,0
2,9
1,0
95,1
100,0
50
5. DISCUSSÃO
As mulheres com história pregressa ou portadoras de Doenças Sexualmente
Transmissíveis (DST), onde estão incluídas as mulheres soropositivas para o HIV,
apresentam risco maior para o câncer cérvico-uterino e para outros fatores que
aumentam este risco, como a infecção pelo HPV (CORDEIRO, et al.,2005).
Neste estudo nos propusemos a descrever os aspectos colposcópicos e a
prevalência de neoplasia intra-epitelial em mulheres portadoras do HIV atendidas no
ambulatório de DST/AIDS da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas/FMTAM.
Observamos que das 104 pacientes atendidas, a maioria era procedente do
município de Manaus com 53,8% (56) dos casos, confirmando o que também foi
verificado por Barbosa em 2002 em estudo realizado de janeiro de 1999 até
dezembro de 2002 na FMTAM, onde a maior concentração de pessoas
contaminadas pelo vírus HIV (1.266) se verificou na capital do Estado, Manaus,
sendo a incidência de mulheres de 345 casos e uma relação de 3 homens para cada
mulher com HIV/AIDS. Silva em 2003 referiu que a epidemia em Manaus atingiu
mais o sexo masculino com 1039 (74,2%) casos e o feminino com somente 361
(25,8%). A razão entre os casos masculinos e femininos correspondeu a 3/1.
Dentre as participantes deste trabalho, verificou-se que a faixa etária de 25 a
35 anos foi a de maior prevalência da infecção (45,2%) e tendo sido a média de
idade das pacientes de 32,9 anos. Tal achado corresponde com o descrito na
literatura, onde Melo em seu estudo dos problemas ginecológicos mais freqüentes
em mulheres soropositivas em Belo Horizonte no ano de 2003, verificou média de
idade das pacientes de 34,5 anos.
Coelho, et al., em São Paulo no seu estudo em pacientes HIV-positivas
também encontrou uma média de idade de 36,17 anos em 2004. Segundo dados do
boletim epidemiológico da AIDS 2004, entre 1998 e 2003 observou-se que o
51
aumento da taxa de incidência na população feminina deslocou-se para grupos
acima de 30 anos, sendo a faixa etária com maior número de mulheres infectadas
com o HIV no Brasil a de 30 a 34 anos. Entretanto SILVA em 2003, no seu estudo
epidemiológico do HIV/AIDS em Manaus encontrou a maioria das mulheres
soropositivas na faixa etária de 20 a 29 anos.
Trabalhos científicos tem evidenciado perfil de baixa escolaridade na
população feminina infectada pelo vírus HIV, constatado por Melo et al., em 2003
que encontraram 50,8% das mulheres soropositivas possuindo somente o 1°grau.
Nunes et al., em estudo com 82 mulheres com HIV/AIDS em Salvador no ano de
2004, verificou que o grau de instrução situava-se entre analfabetas e o 1º grau em
77,8%, sendo o nível de escolaridade inferior ao das mulheres brasileiras, cujos
casos foram notificados ao Ministério da Saúde que foi de 60,4%. Esta diferença no
grau de instrução nas portadoras do HIV notificadas ao Ministério da Saúde pode ser
explicada pela procedência destas mulheres ser principalmente da região sudeste
do Brasil onde os indicadores sociais são melhores. Esses dados correspondem ao
que foi verificado no nosso estudo, tendo sido encontrado 52,4%, ou seja, 54
pacientes possuindo somente o ensino fundamental.
Com relação ao estado civil 57,7% das mulheres atendidas relataram ter
relacionamentos com parceiro fixo (casadas 30,8% e 26,9% união estável). Tunala
em seu estudo em portadoras do HIV em São Paulo no ano de 2002 observou que
cerca de 52% tinham parceiro fixo quando foram entrevistadas, assemelhando-se
aos dados encontrados no nosso estudo.
A cor branca era prevalente nas pacientes soropositivas do nosso trabalho,
correspondendo a 55,8% (58), seguida da cor parda com 41,3% (43) e 2,9% de cor
negra. Isto está de acordo com os dados divulgados pelo boletim epidemiológico da
AIDS 2004, que apontam no Brasil a população branca representando a maior parte
dos registros com 51,35%, seguido de 33,44% da população negra e parda, e tendo
sido observado proporcionalmente uma tendência de estabilização da epidemia
entre a população branca e crescimento entre a população parda e negra.
52
Em 42,3% das mulheres soropositivas participantes deste trabalho, a renda
familiar era de um salário mínimo e a renda mensal foi entre 2 a 5 salários em
34,6%.
Nunes et al. em Salvador na Bahia em 2004, encontrou renda familiar
inferior a um salário mínimo em 44,3% das mulheres soropositivas de seu estudo,
possuindo a maioria (84,3%), renda familiar inferior a 3 salários.
No nosso estudo encontramos 57,7% ou seja, 60 pacientes com idade da
menarca entre 13 e 16 anos. A média da menarca foi de 13,2 anos e corresponde
ao que foi verificado por Melo et al. em 2003 em Belo horizonte, que evidenciou
média de menarca de 13,3 anos em seu estudo.
A idade do início da atividade sexual foi entre 13 e 16 anos em 46,2% das
mulheres soropositivas atendidas. A média de idade da sexarca foi de 15,7 anos.
Russomano et al. em seu estudo de prevalência do HIV em portadoras de neoplasia
intra-epitelial de alto grau encontrou média de idade de início da atividade sexual de
17,5 anos nas pacientes soropositivas no Rio de Janeiro. Não parece tal média
diferir da média de idade da sexarca de mulheres da população em geral, conforme
observado por Oliveira et al em seu estudo de co-fatores do câncer cervical no Rio
de Janeiro em 2002, que encontrou inicio da atividade sexual entre 16 e 20 anos na
maioria das pacientes e Duarte em seu trabalho de avaliação de alterações em colo
uterino em população de Serra dos Aimorés, Minas Gerais no ano de 2003, constata
a média de idade da sexarca de 17,84 anos.
Ao correlacionarmos a média de idade da sexarca com achados da
colposcopia e resultado do exame histopatológico, não houve significância
estatística. Porém a média de idade do início da atividade sexual baixa verificada
em nosso estudo, quando comparada com outros trabalhos pode significar uma
maior chance para DST e infecção pelo HIV, assim como maior risco para o câncer
de colo uterino pela possível exposição a múltiplos parceiros sexuais ao longo da
vida.
53
Outro importante fator de risco na gênese da neoplasia intra-epitelial cervical
avaliado em nosso trabalho foi o número de parceiros sexuais, onde 57,6% tiveram
entre 4 a 11 parceiros.
A média foi de 9,2 parceiros sexuais.
Esses achados
diferem do que foi verificado por Melo, que encontrou 60,8% das mulheres
soropositivas participantes de seu estudo em Belo Horizonte, com até 3 parceiros
sexuais ao longo da vida, ao passo que Nunes et al. evidenciou que 70% das
pacientes de seu trabalho tiveram entre 1 e 5 parceiros sexuais.
No presente estudo verificou-se que a maioria das portadoras do HIV
avaliadas não fumavam 87,5% (91) e somente 12,5% (13) informaram ser
tabagistas. Dentre os demais fatores de risco foi observado também, que somente
7,7% usavam drogas. Entre as pacientes não fumantes devemos considerar que
grande parte delas eram ex-fumantes o que pode explicar esse reduzido número
encontrado, mas esses dados são discordantes com grande parte da literatura.
NUNES, et al. encontraram em seu estudo 46% das pacientes fumantes e 9% de
usuárias de drogas.
Ellerbroch, et al. em 2000 no seu trabalho de incidência de lesões intraepiteliais cervicais em mulheres infectadas pelo HIV realizado nos Estados Unidos
verificou 66% das 328 participantes tabagistas e 44% de usuárias de drogas
injetáveis, assim como Wrigth, et al no ano de 1994 em seu estudo em mulheres
infectadas com o vírus da imunodeficiência humana em Nova York, verificaram
naquela ocasião 69% das 252 mulheres soropositivas do estudo eram fumantes e
47% eram de usuárias de drogas.
Phelps et al., nos Estados Unidos em 2001
estudando 871 mulheres soropositivas para o HIV encontraram percentual de 85%
de fumantes e 50% de usuárias de drogas injetáveis.
Porém no Brasil Albuquerque, et al. em estudo realizado de incidência e
prevalência da AIDS na Região Norte no período de 1991 a 1995 verificaram um
percentual de apenas 2,22% de usuários de drogas injetáveis dos 1354 pacientes
analisados e, segundo dados do Boletim Epidemiológico 2004 a transmissão do HIV
54
em mulheres por uso de drogas injetáveis no Brasil foi de apenas 4,3%,
demonstrando a queda desta forma de infecção.
Silva em 2003 verificou no seu estudo em Manaus, que o uso de drogas
injetáveis em mulheres soropositivas apresentou-se com taxa insignificante (1%),
sobressaindo o uso de drogas não injetáveis como provável fator indireto de
vulnerabilidade a infecção local com 4,1% dos casos.
Das pacientes estudadas 90,4% já estiveram ou estavam grávidas e dessas,
32,7% já se submeteram a abortamento. Nunes, et al. em seu estudo, observaram
que 87% das participantes do seu trabalho em Belo Horizonte já tinham engravidado
e 54% se submetido a abortamento.
O percentual de mulheres que tiveram filhos com o mesmo parceiro foi de
44,1% sendo que a maioria das pacientes deste estudo teve filhos com parceiros
diferentes (55,9%).
Durante o momento da pesquisa 10,6% das pacientes
encontravam-se gestantes. Bassicheto, el al., no seu estudo em São Paulo em 2004
encontraram 7% de gestantes soropositivas e Nunes, et al. obtiveram em seu estudo
percentual de 18,6% de mulheres soropositivas grávidas.
No presente estudo a colposcopia revelou prevalência de normalidade em
59,6%, onde a Zona de Transformação Típica (ZTT) representa 52,9% dos achados.
Dentre os outros achados da colposcopia, verificamos percentual de 10,6%
de colpite difusa e 10,6% de ectopia. Tal achado é compatível com a média de idade
das pacientes que se encontravam no menacme onde a ação estrogênica se faz
presente e as infecções do trato genital inferior que são comuns nas pacientes
soropositivas determinando taxas elevadas de colpites. Esses dados se aproximam
aos encontrados por Fialho et al. em 2001 no Rio de Janeiro que encontrou 19% de
cervicites.
55
Os achados colposcópicos sugestivos de lesão intra-epitelial de baixo e alto
grau encontrados no nosso estudo representavam 6,7% de alterações sugerindo
neoplasia intra-epitelial cervical (NIC).
Destas 4,8% representavam lesões
sugestivas de neoplasia intra-epitelial de alto grau (HSIL) e somente 1,9% de lesões
sugestivas de neoplasia intra-epitelial de baixo grau (LSIL). Esses dados diferem em
alguns trabalhos científicos que referem taxas ora maiores, ora semelhantes as
encontradas no nosso estudo.
Fialho, et al. em 2002 estudando anormalidades citológicas e acurácia da
citopatologia encontrou na colposcopia das pacientes HIV positivas no Rio de
Janeiro, 35,9% de exames normais, 43,8% de lesão intra-epitelial de baixo grau,
12,5% de lesão intra-epitelial de alto grau, 0% de suspeita de câncer invasor e 8,4%
de colposcopias insatisfatórias. Também Wrigth et al. em Nova York no ano de
2004 no seu estudo em mulheres infectadas com HIV encontraram ao exame
colposcópico 20% de NIC (13% de LSIL e 7% de HSIL) e 0% de suspeita de
carcinoma invasor.
Somente o percentual de alterações colposcópicas de alto grau relatados por
Fialho e Wright se aproximaram dos percentuais encontrados no nosso estudo.
No diagnóstico histopatológico encontramos um percentual de 3,8% de lesão
intra-epitelial de alto grau (HSIL) e somente 1,0% de Lesão intra-epitelial de baixo
grau, correspondendo a 2,9% de NIC II, 1,0% de NIC I e 1,0% de NIC III e estando
também discordante da literatura, onde o maior percentual referido é de lesões de
baixo grau.
Segundo o resultado histopatológico de biópsia do colo uterino, Fialho em
2001 no Rio de Janeiro encontraram nas pacientes HIV positivas 1,7% de exames
normais, 10,3% de cervicites, 19% de HPV , 44,8% de NIC I, 12,1% de NIC II, 10,3%
de NIC III e 1,7% de carcinoma invasor, sendo consideradas taxas extremamente
56
altas de acordo com a literatura.
Maimam et al, em 1991 nos Estados Unidos no seu estudo de avaliação
colposcópica em mulheres soropositivas para o HIV encontraram 41% de NIC em
pacientes submetidas a colposcopia e biópsia, e em 1998 estudando prevalência,
fatores de risco e acurácia do rastreio pela citologia de
neoplasia intra-epitelial
cervical em mulheres com HIV verificaram uma prevalência de 32% de NIC no
exame histopatológico. Também Melo el al, em estudo prospectivo descritivo em
Belo Horizonte em 2003 evidenciaram 21,7% de NIC do total de exames
histopatológicos realizados.
Heard et al em 2000 em Paris encontraram 27% de NIC e também Goodman
et al. em seu estudo em 2000 com pacientes recrutadas de uma clínica de DST em
Boston encontraram elevada taxa de prevalência de NIC, 37%.
Auge et al, estudando a freqüência de neoplasia intra-epitelial cervical em
portadoras do vírus da imunodeficiência humana em São Paulo em 2000 refere
15,2% de NIC (10,1% de lesão de baixo grau e 5,1% de alto grau). Esse autor foi o
que referiu dados mais próximos dos encontrados neste trabalho, mas também no
estudo de Auge as LSIL são mais prevalentes em relação as HSIL e no nosso
estudo ocorreu o inverso.
Papathanasiou et al., em 2002 na Grécia avaliando infecção viral pelo HPV e
prevalência de anormalidades epiteliais cervicais em mulheres infectadas com HIV
encontraram 4 alterações colposcópicas, correspondendo a 4,7% de NIC II e 14,2%
de verrugas na cérvice.
Ao correlacionarmos os achados colposcópicos com as lesões precursoras do
câncer cervical observamos que, no resultado das biópsias realizadas com o CAF no
nosso estudo em 100% das lesões sugestivas de HSIL á colposcopia, os exames
histopatológicos confirmaram o diagnóstico de neoplasia intra-epitelial de alto grau
57
(NICII/NICIII). E 50% dos achados colposcópicos de lesão de baixo grau foram
confirmados com resultado histopatológico de neoplasia intra-epitelial de baixo grau
(NIC I) e 50% tratava-se de lesão de alto grau á histopatologia.
Neto et al. em seu estudo em 2001 em São Paulo verificaram que 27,3% das
pacientes rastreadas citologicamente e incluídas no grupo de LSIL apresentavam no
exame histopatológico NIC II e NIC III,
ou seja, HSIL que o esfregaço de
Papanicolaou não identificou.
Lee et al. em 1997 na China concluiu que o grau de alterações epiteliais
demonstradas na citologia tinham uma pobre correlação com a histopatologia,
recomendando que todas as pacientes com diagnóstico citológico de LSIL deveria
ser submetida a colposcopia e biópsia dirigida para afastar HSIL.
A correlação entre a carga viral e os níveis de células CD4 com os resultados
histopatológicos não apresentaram significância estatística, onde 100% das lesões
de baixo grau foram observadas em mulheres com carga viral elevada (acima de 85
500
cópias/ml)
e
CD
4
baixo
(menor
que
200
células/mm).
Em relação as lesões de alto grau, verificamos que a maioria das mulheres
soropositivas com HSIL encontravam-se com níveis de CD4 abaixo de 200
celulas/mm3.
Heard et al. no ano 2000 em Paris no seu estudo em mulheres infectadas
com o HIV, referiu 27% de NIC e encontrou associação estatisticamente significante
quando os níveis de CD4 estavam abaixo de 200 células/mm e com elevada carga
viral do HPV oncogênico.
Helfgott et al., estudando Infecções vaginais em mulheres infectadas com o
vírus da imunodeficiência humana no Centro de tratamento completo para doenças
do vírus HIV em Houston verificaram que a incidência e prevalência de DST e
infecção por HPV oncogênico cresceram quando a contagem de células CD4
58
encontrava-se abaixo de 500 células/mm3.
Na associação das neoplasias intra-epiteliais com as variáveis pesquisadas,
verificamos que 100% das mulheres soropositivas com neoplasia intra-epitelial de
baixo grau tinha idade entre 16 e 25 anos, não eram fumantes e possuíam níveis de
CD4 abaixo de 200mm3 e carga viral acima de 85500 cópias/ml.
Dentre as
pacientes com neoplasia intra-epitelial de alto grau, a maioria tinha entre 35 e 45
anos (50%), não eram fumantes (75%) e com percentual de 66,7% com CD4 abaixo
de 200 mm3 e 66,6% com carga viral acima de 1200 cópias/ml.
Coelho, et al. em 2004 no seu estudo da relação entre neoplasia intra-epitelial
cervical e índices de células CD4 e de carga viral em pacientes HIV positivas
verificaram associação estatisticamente significante entre carga viral e NIC
(p=0.013), não observando o mesmo em relação a contagem de células CD4. A
presença de infecção secundária cervicovaginal
foi considerada possível fator
confundidor.
A associação do tabagismo com as lesões precursoras do câncer cervical não
demonstra relação estatisticamente relevante, onde 100% das pacientes com lesão
de baixo grau e 75 % das pacientes com lesão de alto grau não são fumantes,
diferindo de grande parte da literatura.
Analisando a faixa etária prevalente de lesões precursoras podemos observar
que as lesões de baixo grau são mais prevalentes na faixa etária mais jovem,
enquanto as de alto grau estão mais freqüentes acima dos 35 anos correspondendo
a faixa etária de maior risco de câncer cervical.
Foi encontrada diferença
estatisticamente significante ao nível de 5% (p.0,0462) no resultado da colposcopia
em relação a média de idade, onde é maior a chance de desenvolvimento de
neoplasia intra-epitelial e câncer cervical quanto maior a média da idade.
Oliveira, em 2003 no seu relatório do programa nacional do controle do
59
câncer de colo uterino da Fundação Centro de Controle Oncológico do Estado do
Amazonas / FCECON, relata que no período de 1999 a 2003 foram submetidas ao
exame preventivo mais de 477.191 mulheres, com a maioria dos exames negativos
(97,5%) e 2,5% de exames positivos. Dessas 9.265 (1,94%) tinham alterações de
baixo grau (ASCUS, AGUS, HPV e NIC I), 1.832 (0,38%) tinham alterações de alto
grau (NIC II, NIC III e Ca in situ) e em 299 (0,062%) tiveram diagnóstico de câncer
avançado.
Em relação a prevalência de alterações de baixo grau e alto grau
encontradas no nosso estudo, quando comparados com os percentuais das lesões
precursoras nas mulheres em geral, podemos verificar que as pacientes
soropositivas para o HIV tiveram um risco 2 vezes maior para NIC e 10 vezes para
lesões de alto grau.
Apesar das taxas de prevalência de neoplasia intra-epitelial não terem sido
tão elevadas quanto as descritas na literatura, encontrava-se maior do que na
população em geral do Amazonas conforme verificado através do estudo de Oliveira
em 2003. Não foram encontradas neoplasia intra-epitelial vulvar ou vaginal, tendo
sido encontrada uma única lesão em vulva em uma paciente com posterior
diagnóstico de HSIL (NIC II), a lesão vulvar correspondeu a hiperceratose/acantose
á histopatologia.
No presente estudo, encontramos 64,4% das mulheres soropositivas em uso
de pelo menos um antiretroviral. Heard et al. em 2002 em Paris no seu estudo
encontraram regressão de NIC em 39,9% das mulheres soropositivas em uso de
HAART (High activ antiretroviral theraphy) e Melo, et al. referem que o uso de
HAART parece ser promissor na cura das NIC, pelo incremento da imunidade
celular.
Palefisky et al. em 2003 referiram que o efeito da terapia antiretroviral é mais
pronunciado nas mulheres que iniciaram HAART em um estagio menos avançado de
imunossupressão e Kahnna et al. referem que estudos conflitantes com grupos de
pacientes mostraram pequeno efeito ou nenhum efeito da HAART nas NIC e que os
efeitos diretos da terapia antiretroviral sobre níveis de CD4, cópia de RNA HPV e
60
quantidade de HPV é desconhecida. Stier em 2003 em Nova York refere que os
resultados dos estudos da HAART nas NIC parecem promissores, mas ainda não
são conclusivos.
No presente estudo nota-se que a prevalência das alterações colposcópicas e
de lesões histopatológicas nas portadoras do HIV
foram mais baixas do que
aquelas publicadas na literatura nacional. As taxas de prevalência de NIC
encontradas no nosso estudo foram de 6,7% na colposcopia e de 4,8% no resultado
da histopatologia encontrando-se, portanto, maior do que na população em geral
do Amazonas conforme verificado através do estudo de Oliveira em 2003, que
encontrou 2.32% de NIC na citologia. A colposcopia, a citologia e a histopatologia
ao possibilitarem de modo eficiente e acessível o diagnóstico e tratamento de
neoplasias intra-epiteliais tornam-se essenciais no acompanhamento da paciente
HIV positivo, em detrimento da elevada prevalência das
HSIL encontradas em
nosso estudo e diante da possibilidade de carcinogenese acelerada
nestas
mulheres.
Podemos trabalhar com margem desprezível de erro quando utilizamos de
uma forma consciente e responsável a associação desses métodos de diagnóstico
para alcançarmos êxito no decréscimo da mortalidade das pacientes soropositivas
por câncer cervical. Baseados nos dados obtidos no nosso trabalho foi possível
identificar possíveis fatores de risco para NIC, havendo a necessidade de realização
de novos estudos para conhecermos melhor a situação ginecológica das portadoras
do HIV no Estado do Amazonas e possibilitar a elaboração de adequada rotina de
rastreio do cancer cervical e assistência ginecológica nessas mulheres.
61
6. CONCLUSÃO
1) Os achados colposcópicos encontrados em pacientes portadoras do HIV
no ambulatório de DST/AIDS da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas/FMTAM foram compatíveis com normalidade em 59,9% dos
casos.
2) As demais alterações colposcópicas encontradas foram: colpite difusa
(10,6%), ectopias (10,6%), colo atrófico (7,6%), colo normal (6,7%), vasos
atípicos (2,9%), mosaico grosseiro (1,9%) e mosaico fino (1,9%).
3) A freqüência de alterações sugestivas de neoplasia intra-epitelial cervical
á colposcopia foi de 6,7%.
4) A freqüência de alterações colposcópicas maiores que sugerem neoplasia
intra-epitelial de alto grau foi 4,8%.
5) A frequência de alterações colposcópicas menores que sugerem
neoplasia intra-epitelial de baixo grau encontrada foi de 1,9%.
6) A
prevalência
de
neoplasia
intra-epitelial
cervical
ao
exame
histopatológico foi de 4,8%, sendo 3,8% de neoplasia intra-epitelial
cervical de alto grau (NIC II/NIC III) e 1,0% de neoplasia intra-epitelial de
baixo grau (NIC I), sendo esta prevalência baixa em relação aos
percentuais encontrados em outros trabalhos nacionais.
7) A correlacão dos achados colposcópicos com as lesões precursoras do
câncer cervical mostrou que em 100% das lesões sugestivas de HSIL á
colposcopia, os exames histopatológicos confirmaram o diagnóstico de
neoplasia intraepitelial de alto grau (NICII/NICIII) e 50% dos achados
colposcópicos de lesão de baixo grau foram confirmados com resultado
histopatológico de neoplasia intraepitelial de baixo grau (NIC I) e 50%
62
tratava-se de lesão de alto grau á histopatologia.
8) As lesões de baixo grau são mais prevalentes nas mulheres mais jovens,
enquanto as de alto grau estavam mais freqüentes acima dos 35 anos.
9) A associação do nível de células CD4 com os resultados histopatológicos
demonstraram diminuição do CD4 em relação ao agravamento das
lesões, onde 66,7% das HSIL ocorreram em mulheres com CD4 abaixo
de 200 células/mm.
63
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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70
ANEXOS
ANEXO I
Investigador:
Instituição:
Telefone:
Título: Estudo dos aspectos colposcópicos e da prevalência de lesões intraepiteliais
em pacientes portadoras do HIV atendidas na Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas
Nº do Protocolo:
Descrição e objetivo do estudo
Este é um estudo epidemiológico, que está sendo realizado na FMTAM , com o
propósito de investigar a taxa de prevalência de lesões precursoras do câncer do colo do
útero e os achados colposcópicos em pacientes portadoras do vírus HIV.
A importância desse estudo está em detectar alterações o mais precocemente
possível antes dessas lesões se transformarem em uma doença maligna (câncer de colo
uterino).
Para realização desse estudo é necessário responder a um questionário, realizar
exame colpocitológico (preventivo/ Papanicolau) e colposcopia (que examina o colo uterino
em grande aumento).
Para a realização da colpocitologia (preventivo/ Papanicolau), é necessário que se
introduza um espéculo (bico de pato) dentro da vagina e depois, com uma espátula de
madeira e uma escovinha, será colhido o material do colo do útero para o exame. A
colocação do espéculo pode causar algum desconforto e a colheita do material pode em
algumas situações ocasionar um pequeno sangramento.
A colposcopia é um exame onde se observa com um “binóculo” o colo do útero para
pesquisar se tem alguma lesão (ferida) suspeita de câncer. Para que o colo seja observado,
é necessário que um especulo (bico de pato) seja introduzido na vagina da mesma forma
que na citologia. São utilizadas solução de lugol (iodo) e ácido acético para que as lesões
possam ser melhor identificadas. Caso haja alguma lesão (ferida) suspeita, o médico fará
uma pequena biópsia (retirada de pedaço de tecido ) para que a lesão (ferida) possa ser
melhor estudada. Essa biópsia pode causar desconforto e um pequeno sangramento.
Este estudo foi desenhado para avaliar quais lesões (alterações/feridas) são
mais comuns nas pacientes HIV+ e os fatores que estão associados a essas
alterações.
Todos os procedimentos serão realizados em apenas uma ocasião.
71
Riscos associados ao estudo
Desconforto pela introdução do espéculo vaginal / anal ou pela realização da biópsia
(quando necessário).
Sangramento pela colheita de citologia, ou pela biópsia (tanto do colo uterino, vagina,
vulva, ou na mucosa do ânus)
Benefícios
Participando deste estudo, não obterei qualquer beneficio adicional, além de estar
fazendo profilaxia (prevenção) do câncer de colo uterino / reto, mas estarei contribuindo
para o conhecimento de quantas pessoas são afetadas por estes tipos de doença. (câncer
do colo do útero)
Confidencialidade e avaliação dos registros
Minha participação (da minha filha) neste estudo será confidencial e os
registros ou resultados dos testes relacionados ao estudo serão mostrados apenas a
representantes da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, bem como a
autoridades normativas nacionais ou internacionais, com o objetivo de garantir
informações de pesquisas clínicas ou para fins normativos. Minha identidade (da
minha filha) permanecerá sempre em confidencialidade.
O patrocinador me assegura que isto acontecerá, e de acordo com as normas/leis
legais regulatórias de proteção nacionais e internacionais.
Direito à retirada do estudo
Eu tenho o direito de fazer qualquer pergunta referente aos riscos potenciais ou
conhecidos para mim/minha filha durante minha /dela) participação neste estudo.
Eu serei notificado com referência a qualquer nova informação relacionada com o
estudo, eu serei capaz de contatar a Dra Claudia Soeiro cujo número de telefone é
99834338.
Eu tenho o direito de retirar minha participação/de minha filha neste estudo a
qualquer momento.
Participação voluntária
A minha participação/ da minha filha neste estudo é voluntária. Se eu (ela) recusar a
participação neste estudo, não haverá qualquer tipo de retaliação ou perda de benefícios a
que eu/ minha filha tenha direito.
72
Eu tenho direito de manter uma cópia assinada deste documento.
Consentimento Pós-Informação
E, por estar devidamente informado e esclarecido sobre o conteúdo deste termo,
livremente, expresso meu consentimento para minha inclusão, como sujeito, nesta pesquisa.
Paciente ou Representante Legal
Data
Pesquisador Responsável
Data
Impressão dactiloscópica
(p/ analfabeto)
73
ANEXO II
PROTOCOLO
PROJETO DE PESQUISA – ASPECTOS COLPOSCÓPICOS E
PREVALÊNCIA DE NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL EM
PORTADORAS DO HIV ATENDIDAS NA FMTAM.
Data
/
/
Prontuário
Nome:
Profissão:
Endereço:
Cidade:
UF:
CEP:
Telefone:
Data de Nascimento:
/
/
Idade:
Cor:
( ) Branca ( ) Negra
( ) Parda ( ) Indígena
( ) Asiática
Escolaridade:
( ) Nenhuma
( )1º grau ( ) 2º grau
( ) Superior
Estado civil: ( ) Casada
( ) divorciada
( ) Solteira s/ união estável
( ) Solteira c/ união estável
( )Outra:
Religião: ( ) católica
( ) evangélica
( ) espírita
Nacionalidade:
Naturalidade:
Renda familiar: ( ) < salário mínimo
( ) salário MÍNIMO
( ) de 2 a 5 salários mínimos ( ) + de 5 salários mínimos
ANTECEDENTES PESSOAIS
Hipertensão
()S()N
Qual ?
Diabete Melitus ( ) S ( ) N Tipo
Tireoideopatia ( ) S ( ) N Qual ?
Transfusão sangüínea ( ) S ( )
Quando ? ( ) parto ( ) cirurgia ( ) malária ( ) outros
Infecções oportunistas ( ) S ( ) N Toxoplasmose ( ) CMV ( ) Herpes ( ) Candidíase ( ) Outros ( )
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Gonococcia ( ) S ( ) N
HIV ( ) S ( ) N
Outras
Sífilis ( ) S ( ) N
HPV ( ) S ( ) N
Candidíase ( ) S ( ) N Clamídia ( ) S ( ) N
Herpes genital ( ) S ( ) N
Vaginose ( ) S ( ) N
MEDICAÇÕES ATUAIS
Tranqüilizantes ( ) S ( ) N
Antibióticos
()S()N
Antiretrovirais ( ) S ( ) N
Qual?
Qual ?
Qual ?
Antidepressivos ( ) S ( ) N Qual ?
Outros
HISTÓRIA SEXUAL
Idade da 1ª relação sexual:
Nº de parceiros:
Durante o ano todo:
Últimos 6 meses:
Frequência de relações: Nenhuma ( )
1 relação/sem ( )
2 relações/sem ( )
3-5 relações/sem ( )
+ 5 relações/sem ( )
eventual ( )
Sexo oral ( ) S ( ) N
( ) c/ preservativos
( ) s/ preservativos
Felação ( ) S ( ) S
Anulinguismo ( ) S ( ) N Cunilinguismo ( ) S ( ) N
Outras práticas sexuais ( )
Tipo:
Parceiro usuário de drogas
( ) S ( ) N Qual ?
Parceiro possui tatuagens
()S()N
piercings ( ) S ( ) N
presidiário ( ) S ( ) N
74
Sinusorragia
()S()N
Como adquiriu o vírus ? Sexo c/ marido ( ) S ( ) N
Uso de drogas ( ) S ( ) N
Acidente profissional ( )S ( )N
Relações c/ múltiplos parceiros ( ) S ( ) N
Trasnfusão sanguinea ( ) S ( ) N
Outros
HÁBITOS
Tabagismo
Drogas
Injetável
Tatuagens
Piercings
Acupuntura
()S()N
()S()N
()S()N
()S()N
()S()N
()S()N
Etilismo ( ) S ( ) N
Qual ? Cocaína ( ) Maconha ( ) Crack ( ) Heroína ( ) Outras ( )
Via nasal ( ) S ( ) N
Cigarro ( ) S ( ) N
Quando ?
c/ material descartável ( ) S ( ) N
Quando ?
c/ material descartável ( ) S ( ) N
Quando ?
c/ material descartável ( ) S ( ) N
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Gestações
Partos
Abortos
Ectópicas
Gemelares
Abortamentos
Espontâneos
Provocados
C/ Curetagem
Partos vaginais
Cesáreas
Nascidos vivos
c/ HIV ( ) S ( ) N
Nascidos mortos
c/HIV ( )S ( ) N
Causa do óbito:
c/ HIV ( ) S ( ) N
Data da última gestação
/
(Mês /Ano)
Filhos com o mesmo parceiro
Com parceiros diferentes
Amamentação
( ) S ( ) N Duração
Causa de insucesso
GESTAÇÃO ATUAL (em caso de gestantes)
DUM
/
/
Uso do AZT ( ) S ( ) N
Peso:
Estatura
Apresentação fetal
Edema de mmii
DPP
/
/
Início: ( ) 1Trimestre ( ) 2 Trimestre ( ) 3 Trimestre
IG/sem
PA
AU
Situação
Movfetais
BCF
Mamas
EXAMES LABORATORIAIS
HT
Hg
Glicemia de Jejum
VDRL
EAS
Colpocitologia Oncótica:
Colposcopia:
Histopatológico:
Tip. Sang.
TGO
TOXO
Data:
Data:
TGP
Rubéola
EPF
/
/
/
/
Plaquetas
BD
Leuco
BI
BT
Citomegalovírus
Resultado:
Resultado:
RESULTADO DAS SOROLOGIAS
HbsAg
Anti-HVC
CARGA VIRAL:
Data:
Data:
/
/
CD4: Data:
/
/
Colpocitologia atual: Resultado
Citologia anal atual: Resultado
Colposcopia atual: Resultado
Vulvoscopia atual: Resultado
Vaginoscopia atual: Resultado
Anuscopia atual: Resultado
HIV / ELISA
/
/
Resultado:
Resultado:
Western-blot
Resultado:
75
Nome:
Idade :
DUM :
G:
Resultado:
Cito:
Em:
COLPOSCOPIA
JEC :
UG:
Descrição colposcópica:
Cérvice:
Vagina:
Vulva e períneo:
Ânus:
Conclusão:
Manaus,
P:
A:
76
ANEXO III
TERMINOLOGIA COLPOSCÓPICA
Barcelona 2002
A Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia
recomenda que esta terminologia seja, de imediato, usada por todos
I. Achados Colposcópicos Normais
Epitélio
Epitélio
Zona de Transformação
Escamoso
Original
Colunar
II. Achados Colposcópicos Anormais
Epitélio
Epitélio
Mosaico
Mosaico
Pontilhado
Pontilhado
Iodo
Iodo
Vasos atípicos *
acetobranco
acetobranco
denso
grosseiro
grosseiro
parcialmente
Negativo
plano
*
fino
*
fino
*
positivo
*
III. Alterações Colposcópicas Sugestivas de Câncer Invasivo
IV. Colposcopia Insatisfatória
Junção
Escamocolunar
Inflamação
severa,
atrofia
Cérvix não visível
V. Miscelânea
Condiloma
Queratose
Erosão
Inflamação
Atrofia
não
severa,
visível
trauma,
77
Deciduose
Pólipo
* Alterações Maiores
Zona de Transformação
Existem três tipos de zona de transformação
No tipo 1: a Zona de Transformação é completamente ectocervical e completamente
visível, e pode ser pequena ou grande.
No tipo 2: a Zona de Transformação tem um componente endocervical, totalmente
visível, podendo o componente ectocervical ser pequeno ou grande.
No tipo 3: a Zona de Tranformacao tem um componente endocervical que não é
completamente visível e podendo ter um comportanento ectocervical que pode
ser pequeno ou grande.
Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas
A) superfície lisa com vasos de calibre uniforme
B) alterações acetobrancas moderadas
C) lodo negativo ou parcialmente positivo
Características colposcópicas sugestivas de alterações de baixo grau
(alterações menores)
A) superfície lisa com uma borda externa irregular
B) alterações acetobrancas leve, que aparece tardiamente e desaparece
rapidamente
C) lodo negatividade moderada, freqüentemente iodo malhado com positividade
parcial
D) pontilhado fino e mosaico regular
Características colposcópicas sugestivas de alterações de alto grau
(alterações maiores)
A) superfície geralmente lisa com borda externa aguda e bem marcada
B) alterações acetobranca densa, que aparece precocemente e desaparece
lentamente; podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra
C) negativamente ao lodo, coloração amarelo-mostarda em epitélio densamente
branco previamente existente
D) pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de tamanhos,
discerpantes
E) acetobranqueamento denso no epitélio colunar pode indicar doença glandular
Características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo
A)
B)
C)
D)
superfície irregular, erosão, ou ulceração
Acetobranqueamento denso
pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro
vasos atípicos
78