Páginas 23-26

Artigo Original
Estudo da resposta pulpar em pacientes portadores
de neoplasias malignas de cabeça e pescoço
submetidos à radioterapia
Evaluation of pulp response in patients undergone radiation
therapy for treatment of head and neck cancer
RESUMO
Helen Mara Rodrigues1
Sergio Altino Franzi2
ABSTRACT
Introdução: a radioterapia promove alterações na cavidade oral e
na polpa dental que conduzem a mudanças na sensibilidade frente
a estímulos em contato com a superfície dental. Torna-se
necessário investigar a ocorrência dessas alterações e
estabelecer o diagnóstico pulpar e perirradicular dos elementos
remanescentes em áreas submetidas à irradiação ionizante, com o
intuito de prevenirem-se os processos patológicos periapicais,
descritos como fatores precipitadores de osteorradionecrose.
Objetivo: avaliar as respostas pulpares ao teste de vitalidade com
gás refrigerante tetrafluoroetano, em pacientes submetidos à
radioterapia e em um grupo controle, em três grupamentos
dentários distintos (incisivos inferiores, incisivos superiores e
caninos). Casuística e método: foram testados 91 dentes hígidos
de pacientes de ambos os gêneros submetidos à radioterapia para
o tratamento de neoplasias malignas de cabeça e pescoço e 103
dentes de pacientes do grupo controle. Resultados: verificou-se
diferença significativa (p< .05) entre os dois grupos com relação às
respostas negativas apresentadas; não houve diferença entre os
grupamentos dentários avaliados. Conclusão: os pacientes
submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço apresentam maior
número de elementos dentais com resposta negativa ao teste de
vitalidade pulpar quando comparados com um grupo controle.
Introduction: alterations promoted by radiation therapy in the oral
cavity and in dental pulp leads to sensitiveness changes in enamel
surface when in contact with some external stimuli. The
investigation of these changes and the establishment of the pulpal
and periapical diagnosis of the elements remained in irradiated
sites, in order to prevent pathological process that have been
described as osteoradionecrosis developing factors, is mandatory.
Objective: to evaluate the pulp response obtained by
tetrafluoroethane in patients undergone radiation therapy and in a
control group, in three dental groups (maxillary incisors, mandibular
incisors and canines). Patients and methods: 91 teeth were tested
in patients in both genders submitted to radiation therapy for head
and neck malignances and 103 teeth in a control group. Results:
the results showed significant difference (p<.05) between the
groups evaluated related to negative responses, despite no
difference between the dental groups. Conclusion: patients
undergoing radiation therapy in the head and neck present a
greater number of teeth with negative response to the vitality test in
comparison to the control group.
Key words: Endodontics; dental pulp test, radiotherapy, head and
neck cancer.
Descritores: endodontia; teste da polpa dentária; radioterapia;
câncer de cabeça e pescoço.
INTRODUÇÃO
A Endodontia é a especialidade da Odontologia que trata das
alterações da polpa dental e dos tecidos perirradiculares e
destina-se a avaliar sua morfologia, fisiologia e patologia. O
estudo e a prática dessa área englobam as ciências básicas e
clínicas, incluindo a biologia da polpa normal, a etiologia, o
diagnóstico, a prevenção e o tratamento das doenças e injúrias
que atingem a polpa, associadas ou não, às alterações
perirradiculares1.
O diagnóstico das alterações endodônticas é uma das etapas
mais importantes para a correta terapêutica. O processo tem
início a partir da história clínica pregressa do paciente, da
interpretação dos sinais e sintomas e da realização dos testes
de vitalidade pulpar que atuam como medidas semiotécnicas
específicas, com intuito de desencadear, na polpa dentária,
respostas frente aos estímulos empregados2,3 .
Dentre os testes mais comumente utilizados para a
determinação da vitalidade pulpar estão os testes térmicos com
substâncias refrigerantes, que representam exames de eficácia
clínica comprovada4.
As reações inflamatórias apresentadas pela polpa dental
podem ser provocadas por causas físicas, por substâncias
químicas aplicadas diretamente sobre a dentina, por
estimulação elétrica e utilização de irradiação. Na fase
inflamatória reversível, uma vez removido o estímulo ou
devidamente tratadas suas conseqüências, a normalidade do
tecido pulpar pode ser restabelecida. No entanto, se houver
contaminação microbiana associada ao trauma físico ou
químico, as alterações patológicas tendem a ser agravadas
culminando, na maioria das vezes, em intervenções
endodônticas5.
No tratamento do câncer de cabeça e pescoço, a radioterapia
representa uma importante arma terapêutica, porém, é
(1) Mestranda do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL, São Paulo; bolsita CAPES/MEC (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior – Ministério da Educação
(2) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Docente do Curso de Pós- Graduação em Ciências da Saúde
do Hospital Heliópolis – HOSPHEL, São Paulo
Instituição: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL, São Paulo
Correspondência: Helen Mara Rodrigues, Rua Bela Cintra, 2262 ap. 52 – 01415-002 São Paulo, SP. E-mail: [email protected].
Recebido em: 5/10/2006; aceito para publicação em: 18/11/2006.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 1, p. 23 - 26, janeiro / fevereiro / março 2007
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responsável por alterações significativas na cavidade oral e,
mais especificamente, na polpa dental, predispondo à
ocorrência de infecções6.
Em decorrência dos relatos de hipersensibilidade e,
posteriormente, perda de sensibilidade dental apresentados
por pacientes submetidos a esse tratamento, objetiva-se, por
meio do presente estudo, avaliar as respostas pulpares ao teste
de vitalidade com o gás refrigerante tetrafluoroetano nos
pacientes submetidos à radioterapia e em um grupo controle.
combinada com cirurgia e seis, combinada com quimioterapia.
A média de tempo decorrido a partir do término da radioterapia
foi de 4,3 meses.
No grupo controle, os 12 pacientes incluídos apresentaram
características clínicas odontológicas e demográficas
semelhantes.
A distribuição dos pacientes oncológicos e as variações
apresentadas de acordo com a idade e as doses de radioterapia
administradas nos respectivos campos pode ser observada na
tabela 1.
CASUÍSTICA E MÉTODO
O presente estudo prospectivo teve início após sua aprovação
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Heliópolis, São
Paulo. Os 24 pacientes incluídos nesse estudo foram
examinados no período de fevereiro a junho de 2006 e, ao final
da pesquisa, aqueles que tiveram diagnóstico de perda de
vitalidade pulpar foram encaminhados para tratamento
endodôntico.
Foram avaliados pacientes de ambos os gêneros, sendo 12
submetidos à radioterapia para o tratamento de neoplasias
malignas de cabeça e pescoço, dos quais foram selecionados
91 dentes hígidos e 12 pacientes pertencentes a um grupo
controle, dos quais foram testados 103 dentes. Os elementos
dentais testados foram divididos em grupamentos de incisivos
inferiores, incisivos superiores e caninos.
Após o preenchimento das fichas clínicas (dados pessoais e os
dados referentes ao tratamento radioterápico), foram
realizados os exames clínicos bucais e os testes de vitalidade
pulpar dos elementos dentais selecionados, utilizando-se o gás
refrigerante tetrafluoroetano.
Foram excluídos da amostra os dentes que apresentaram
cáries, alteração cromática da porção coronária, alteração
periodontal significativa, fístula gengival, edema na região
perirradicular, sintomatologia dolorosa e história de
traumatismo dental prévio. Foram também excluídos da
amostra pacientes que fizeram uso de anestésicos
odontológicos (tópico e/ou injetável), analgésicos sistêmicos
(carbamazepina e/ou opiáceos) e bebidas alcoólicas
previamente à realização dos testes.
Os pacientes foram instruídos a levantar o antebraço no
momento em que fosse notada sensibilidade à aplicação do
estímulo térmico. Os testes foram realizados sob isolamento
relativo da região e secagem do dentes com gaze hidrófila. Com
auxílio de hastes flexíveis de algodão embebidas em
tetrafluroetano foi realizada a aplicação do agente na face
vestibular, entre os terços cervical e médio, pelo período
máximo de cinco segundos. Os testes foram realizados duas
vezes em elementos dentais que apresentaram a primeira
resposta negativa.
A análise estatística utilizou o teste de freqüências do quiquadrado e o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Adotouse o nível de significância de 5%.
RESULTADOS
A média de idade foi de 54,4 anos (variando de 40 a 74 anos); 16
pacientes eram do gênero masculino e oito, do feminino.
Dos 12 pacientes oncológicos, 10 receberam radioterapia para
o tratamento de carcinomas espinocelular, um para melanoma
maligno e um para carcinoma medular de tireóide. A localização
dos tumores incluiu loja tonsilar (3 pacientes), borda de língua
(2 pacientes), palato mole (1 paciente), base de língua (1
paciente), ventre de língua (1 paciente), pilar anterior (1
paciente), tireóide (1 paciente), região zigomática (1 paciente) e
pescoço (1 paciente). As doses de radioterapia variaram de
1.400 a 7.120 cGy, de acordo com as áreas de aplicação (tumor
primário, fossa clavicular, cérvico-facial), sendo que todos os
pacientes receberam no mínimo 4500 cGy em algum dos sítios
citados. Dos 12 pacientes, seis foram submetidos à radioterapia
24
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes oncológicos de acordo com a
idade e as doses de radioterapia administradas.
Variável
Idade
Categoria
n (%)
Variação
40 – 74
Mediana
55,0
Média (desvio padrão) 57,4 (11,4)
Dose RXT-TP n
8
Variação
14 – 71
Mediana
63
Média (desvio padrão) 55,8 (19,5)
Dose RXT-FC n
10
Variação
45 – 71,2
Mediana
50,4
Média (desvio padrão) 54,1 (8,0)
Dose RXT-CF n
6
Variação
50 – 71
Mediana
56,7
Média (desvio padrão) 59,3 (10,3)
N – pacientes; RXT - radioterapia; TP - tmor primário; FC – fossa
clavicular; CF – cérvico-facial.
No grupo de pacientes submetidos à radioterapia,
aproximadamente 28,6% dos elementos dentais testados não
responderam ao teste com tetrafluoroetano enquanto 71,4%
apresentaram resposta positiva. No grupo controle, a
porcentagem foi de 11% para as respostas negativas e 89% de
respostas positivas, com diferença estatisticamente
significativa (Tabela 2).
Tabela 2 – Associação entre as respostas pulpares com relação aos
grupos tratados (casos) ou não (controles) por radioterapia.
Resposta
Grupo
Caso
n (%)
65 (71,4)
26 (28,6)
Controle
n (%)
Positiva 92 (89,3)
Negativa 11 (10,7)
p
0,002
n – elementos dentais testados.
A Tabela 3 mostra as freqüências, em porcentagem, das
respostas obtidas positivas e negativas, quanto aos
grupamentos dentais testados. O maior número de respostas
negativas foi obtido no grupo dos caninos, enquanto os incisivos
superiores apresentaram o maior número de respostas
positivas.
Tabela 3 – Distribuição dos dentes de acordo com as respostas
apresentadas
Incisivos
Resposta Superiores
N (%)
Positiva 42 (87,5%)
Negativa 6 (12,5%)
Incisivos
Inferiores
N (%)
65 (82,3%)
14 (17,7%)
Caninos
p
N (%)
50 (74,6%) 0,206
17 (25,4%)
n – elementos dentais testados; p – valor obtido pelo teste do quiquadrado.
Não foi observada associação entre as doses de radioterapia
administradas e os elementos dentais que apresentaram
respostas negativas no grupo oncológico (Tabela 4).
Tabela 4 – Distribuição dos pacientes de acordo com as
respostas pulpares obtidas e as doses de radioterapia
administradas.
Medidas
Dose RXT-TP
N
Variação
Mediana
Média (desvio
padrão)
Dose RXT-FC
N
Variação
Mediana
Média (desvio
padrão)
Dose RXT-CF
N
Variação
Mediana
Média (desvio
padrão)
Incisivos
superiores
Incisivos
inferiores
Caninos
4
14,0 – 60,0
37
37,0 (26,5)
9
14,0 – 71,0
66
45,1 (29,5)
5
14,0 – 71,0
14
35,8 (29,9)
0,6023
6
50,4 – 60
50,4
53,6 (4,9)
9
50,4 – 50,4
50,4
50,4 (0)
9
50,4 – 71,2
50,4
55,1 (9,2)
0,5500
2
63,0 – 71,0
67
67,0 (5,6)
5
71,0 – 71,0
71
71 (0,0)
4
71,0 – 71,0
71
71 (0,0)
0,5698
p
n – elementos dentais testados.
DISCUSSÃO
A necessidade de obter-se a confirmação precisa do
conhecimento clínico da vitalidade pulpar depara-se com as
dificuldades existentes nessa determinação, visto que a polpa
dentária é uma estrutura contida em uma cavidade inexpansiva
e que o suprimento vascular e nervoso que a sustenta está
freqüentemente exposto a estímulos físicos, químicos e
mecânicos de intensidades variadas7.
Com o intuito de promover uma queda de temperatura capaz de
desencadear respostas pulpares confiáveis, foi feita a opção
pelo teste de vitalidade pulpar com gás refrigerante, diminuindo
as limitações com relação às condições de ordem anatômica,
física ou fisiológica que impedem a transmissão do estímulo
frio4,8.
Em pacientes submetidos à irradiação ionizante na cabeça e
pescoço, o diagnóstico de vitalidade pulpar torna-se vital, uma
vez que as alterações podem evoluir para processos
patológicos com envolvimento do tecido ósseo perirradicular,
fato que predispõe o paciente ao desenvolvimento de
osteorradionecrose. As causas pelas quais essas alterações
ocorrem e sua relação, direta ou indireta com a radioterapia,
ainda são debatidas na literatura.
No presente estudo, foi encontrada significância estatística
(p<0,05) entre os grupos estudados com relação aos
elementos dentais que não apresentaram resposta ao teste de
vitalidade com tetrafluoroetano, que estão de acordo com a
literatura9, apesar da utilização de outro método de
determinação da vitalidade pulpar, obtendose respostas
semelhantes em testes realizados com pacientes irradiados e
grupo controle. Com referência aos grupamentos dentários
avaliados, a escolha recaiu sobre elementos unirradiculares
com o intuito de serem minimizadas quaisquer alterações que
suscitassem dúvida com relação ao teste térmico utilizado. Os
resultados demonstraram que não houve diferença
significativa das respostas pulpares obtidas entre os diferentes
grupos avaliados.
Com relação às doses de radioterapia e ao número de
respostas negativas, não houve influência das doses
administradas sobre as respostas obtidas, o que pode ser
esclarecido pelo fato de todos os pacientes oncológicos terem
recebido no mínimo 4.500 cGy em uma das áreas indicadas
(tumor primário, fossa clavicular, cérvico-facial), de maneira
que a variação das doses foi relativamente pequena,
insuficiente para que fossem estabelecidos intervalos para a
ocorrência de maior número de respostas negativas.
As alterações provocadas pela radioterapia na polpa dental
são significativas e predispõem a infecção. A camada
odontoblástica passa a demonstrar fragilidade e atrofia; há
uma diminuição dos elementos vasculares acompanhada de
fibrose. A resposta pulpar à infecção, traumas e
procedimentos dentários variados torna-se, conseqüentemente, comprometida6,9.
É necessário esclarecer que, em situações de normalidade, o
tecido pulpar é nutrido pelo fluxo sangüíneo proveniente da
artéria dental, que penetra o dente pelos forames apicais
juntamente com feixes nervosos, percorrendo a porção
central da polpa e ramificando-se lateralmente na polpa
coronária10. Em condições alteradas pela radioterapia, é
possível que os danos sofridos pelo tecido ósseo como
obliteração de pequenos vasos, diminuição do fluxo
sangüíneo local e comprometimento de sua capacidade de
regeneração e cicatrização11 interfiram na fisiopatologia do
tecido pulpar.
Também outros aspectos devem ser considerados, a fim de
determinarem-se as causas das alterações das respostas
pulpares em pacientes irradiados, como a xerostomia e
danos ao ligamento periodontal.
No presente estudo, a redução do fluxo salivar foi relatada por
92% dos pacientes oncológicos avaliados, provavelmente em
função das doses de radioterapia administradas em áreas
que incluíam glândulas salivares maiores. Isso poderia
interferir indiretamente na fisiopatologia da polpa dentária, na
medida em que ocorresse penetração microbiana no interior
dos canalículos dentinários, devido à perda da camada
salivar com função remineralizadora e da redução do pH na
cavidade oral11.
Finalmente, a contaminação do tecido pulpar pela via
periodontal poderia ser facilitada, uma vez que alguns
autores6,12,13 relatam um aumento na fragilidade das fibras
constituintes desse ligamento que passa a apresentar
capacidade reduzida de reparo e de regeneração,
propiciando a penetração microbiana nos canalículos
dentinários e, posteriormente, no tecido pulpar.
CONCLUSÃO
Os pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço
apresentaram maior número de respostas negativas ao teste
de vitalidade pulpar com o gás refrigerante tetrafluoroetano
em relação ao grupo controle. Não houve diferença
significativa das respostas entre os grupamentos dentais
avaliados.
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