Hipoperfusão do Ventrículo Esquerdo na Ausência de

Arq Bras Cardiol
volume 72, (nº 6), 1999
Arruda
e cols.
Relato
de Caso
Hipoperfusão do VE sem alterações da contratilidade
Hipoperfusão do Ventrículo Esquerdo na Ausência de
Alterações da Contratilidade Segmentar Observadas pela
Ecocardiografia com Utilização de Microbolhas Durante
Infusão de Dobutamina
Ana Lúcia Martins Arruda, Altamiro Ozório, Eloisa Mattos, José Lázaro de Andrade,
Thomas Porter, Wilson Mathias Jr
São Paulo, SP
Paciente do sexo masculino, com precordialgia, dislipidêmico, ex-tabagista e com antecedentes familiares para
doença arterial coronariana (DAC), apresentando eletrocardiograma e teste ergométrico negativos para DAC. Devido
à persistência do sintoma, foi submetido ao ecocardiograma
sob estresse e contraste ecocardiográfico com uso de
microbolhas para o estudo da perfusão miocárdica. Este demonstrou resposta hiperdinâmica do ventrículo esquerdo
no pico do estresse, mas com evidente defeito de perfusão
das paredes anterior, lateral e apical. A cineangiocoronariografia revelou lesões coronarianas triarteriais.
A ecocardiografia com utilização de microbolhas é um
recente avanço no diagnóstico em cardiologia, permitindo
melhor avaliação da função ventricular esquerda (ventriculografia por microbolhas) e perfusão miocárdica, uma vez
que estas microbolhas atingem a microcirculação coronariana. Dentre as potenciais aplicações deste método, a investigação de doença arterial coronariana (DAC), através
de estudos ecocardiográficos com base na indução de isquemia, é uma das mais importantes. As alterações temporárias da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo
(VE) são sinais de isquemia miocárdica facilmente observáveis pela ecocardiografia. A ecocardiografia sob estresse
com dobutamina é um dos métodos mais utilizados na prática médica e apresenta boa acurácia para o diagnóstico de
obstruções coronarianas significantes 1. A associação do
contraste ecocardiográfico com microbolhas permite avaliar
a contratilidade e a perfusão em um único teste em tempo
real e de forma pouco invasiva.
O contraste ecocardiográfico utilizado neste caso constitui-se de uma solução estável, contendo microbolhas de tamanho médio de 3 a 5µ, capazes de ultrapassar a barreira capi-
Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Correspondência: Wilson Mathias Jr – Rua Itapeva, 500 – conj. 5C - 01332-902 São Paulo, SP
Recebido para publicação em 28/10/98
Aceito em 20/1/99
lar pulmonar e atingir a cavidade ventricular esquerda. Entretanto, devido ao grande número de pulsos de ultra-som de
alta energia, estas microbolhas colapsam rapidamente, o que
dificulta a avaliação da perfusão miocárdica, através das imagens em tempo real. Com o recente desenvolvimento da imagem harmônica intermitente, é possível se emitir um pulso de
ultra-som a cada 1, 3, 5, 7 ou mais batimentos cardíacos, diminuindo sobremaneira a destruição das microbolhas e permitindo, assim, a avaliação da perfusão 2-4.
Relato do Caso
Homem de 46 anos, empresário que há 3 meses apresentava história de queimação precordial ao repouso e,
ocasionalmente, aos médios esforços, sem irradiação, de
curta duração e sem outros sintomas acompanhantes. Tinha
antecedentes de dislipidemia, havia parado de fumar há sete
anos e teve um irmão falecido de infarto agudo do miocárdio, um mês antes deste exame.
O exame físico era normal, nível sérico do colesterol
total de 295mg/dl, com LDL de 198mg/dl, HDL de 38mg/dl e
triglicérides de 293mg/dl. O eletrocardiograma de repouso
mostrava bloqueio divisional ântero-superior (fig. 1). A função ventricular esquerda era normal ao ecocardiograma em
repouso e o teste ergométrico negativo para a presença de
isquemia miocárdica.
Devido à persistência dos sintomas, o paciente foi submetido a um ecocardiograma com estresse pela dobutaminaatropina, associado ao uso do contraste ecocardiográfico
PESDA (perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose and
albumin), após ter assinado um termo de consentimento informado. Este exame está incluído no estudo multicêntrico
aprovado pela comissão de ética médica em pesquisa da
UNIFESP e CONEP (Comissão Nacional em Ética e Pesquisa).
O contraste PESDA foi administrado em veia periférica
continuamente por bomba de infusão em repouso e no pico
de infusão da dobutamina, quando foram obtidas imagens
harmônicas em tempo real e intermitentes em cinco diferentes janelas acústicas 3. Enchimento ventricular esquerdo
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Fig. 1 – Eletrocardiograma de 12 derivações em repouso mostrando bloqueio divisional ântero-superior.
completo foi obtido com dose de 4ml/min (0,05ml PESDA/
kg diluídos em 90ml de soro fisiológico a 0,9%) durante infusão contínua do contraste.
Foi infundida dose total de 40µg/kg/min de dobutamina
e 0,5mg de atropina, atingindo-se freqüência cardíaca de pico
de 150bpm (85% da freqüência cardíaca máxima prevista) sem
sintomas ou efeitos colaterais significantes. Não houve alterações eletrocardiográficas durante o exame (fig. 2).
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Pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio, freqüência respiratória e sintomas foram registrados
em repouso e, continuamente, durante a infusão de dobutamina e do contraste, até 30 min após o término do exame. A
análise da contratilidade do miocárdio no pico de infusão
foi normal e observaram-se sinais de hipoperfusão nas paredes lateral, anterior e apical, não acompanhados de dor
precordial, alterações eletrocardiográficas ou alterações da
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Fig. 2 - Eletrocardiograma de 12 derivações no pico de infusão de dobutamina.
contratilidade segmentar (fig. 3). A cineangiocoronariografia revelou oclusão total da artéria descendente anterior, lesão grave no 1º ramo marginal da artéria circunflexa e suboclusão da artéria coronária direita (fig. 4).
Discussão
A ecocardiografia com contraste ultra-sonográfico é
um método recentemente introduzido na prática clínica, não
invasivo, relativamente simples, aparentemente seguro e de
baixo custo para a análise da perfusão miocárdica.
A infusão contínua de contraste ecocardiográfico melhora o delineamento dos bordos do endocárdio, podendo
mudar radicalmente a qualidade de imagens obtidas no exame, possibilitando a visibilização de segmentos do VE não
visibilizados sem o uso de contraste, melhorando assim a
avaliação da contratilidade regional e otimizando a acurácia
diagnóstica 5. Dos métodos em uso, atualmente nenhum
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A
Fig. 3 - Nos quadrantes superiores, da esquerda para a direita observa-se o corte apical
2 câmaras em repouso com perfusão normal (paredes ecodensas – sinal emitido pelas microbolhas na microcirculação) e no pico de infusão de dobutamina durante movimentação hiperdinâmica das paredes do ventrículo esquerdo, mostrando área de hipoperfusão antero-apical e lateral (setas escuras). Nota-se resposta hiperdinâmica da parede
anterior no corte duas câmaras nos dois quadrantes inferiores esquerdos (setas claras).
Quadrante inferior direito demonstrando angiografia em incidência oblíqua anterior
direita da artéria coronária esquerda com oclusão total (seta cheia) da artéria descendente anterior e suboclusão do 1º ramo marginal da artéria coronária circunflexa (seta).
B
fornece adequadamente a avaliação da perfusão miocárdica
em tempo real. A associação das microbolhas permite uma
melhora significativa do sinal vindo das paredes do VE, caracterizado pelo aumento do brilho do miocárdio. Defeitos
de perfusão podem ser identificados pela falha no aumento
deste brilho, o que é analisado subjetivamente por um observador experiente. O estudo da perfusão miocárdica com
microbolhas, através da utilização de imagens harmônicas
intermitentes durante ecocardiograma sob estresse com
dobutamina, parece melhorar a detecção de DAC 4. A imagem intermitente permite uma melhor avaliação da perfusão
miocárdica, uma vez que possibilita menor destruição das
microbolhas, devido ao menor número de pulsos de ultrasom dirigidos aos tecidos. Existem vários contrastes ecocardiográficos em fase de experimento clínico para o uso
intravenoso. O contraste utilizado foi o PESDA, à base de
decafluorobutano, gás inerte, já utilizado há muitos anos em
cirurgias oftalmológicas.
Algumas questões sobre o caso apresentado devem
ser comentadas. A presença de alterações na perfusão miocárdica, aparentemente não se explica na ausência de alterações na contratilidade. Podemos especular a possibilidade
de, no pico de infusão, a ausência de contratilidade da região subendocárdica ter sido “mascarada” pela hipercontratilidade das regiões subepicárdicas. Outra possível explicação, menos plausível, reside na diferença temporal entre
as alterações ocasionadas pela isquemia miocárdica, onde
as alterações na perfusão seriam mais precoces que as alterações da contratilidade (cascata isquêmica). Portanto, é
possível que no caso em questão não tenha havido tempo
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C
D
Fig. 4 – Cineangiocoronariografia – A) Spider da artéria coronária esquerda com lesão grave (seta) na 1ª marginal; B) incidência oblíqua anterior direita da artéria coronária esquerda com oclusão total (seta) da artéria descendente anterior; C) incidência
oblíqua anterior esquerda com lesão grave (seta) no terço médio da artéria coronária
direita; D) ventriculografia esquerda evidenciando função contrátil normal.
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Hipoperfusão do VE sem alterações da contratilidade
suficiente para que alterações na contratilidade fossem observadas. Porém, como as diferenças temporais entre as alterações de perfusão e contração ocorrem em questão de
segundos, é pouco provável que esta afirmativa explique o
fato observado. Também existe a possibilidade de o defeito
de perfusão observado tratar-se de atenuação do ultra-som,
comum às paredes lateral, anterior e apical. Fala contra esta
possibilidade o fato de o brilho nestas regiões estar normal
em repouso e somente ter piorado no pico de infusão (fig. 3).
Cabe salientar que, da forma que o exame é realizado atualmente, há necessidade de treinamento adequado, pois é
operador-dependente. Existe também a necessidade de desenvolvimento de técnicas que possibilitem a quantificação
do fluxo coronariano regional, já em fase de pesquisa em
animais 6.
Concluímos que a ecocardiografia com utilização de
contrastes à base de microbolhas apresenta grande potencial durante o estresse farmacológico, podendo aumentar
não somente a acurácia diagnóstica, como também, melhor
avaliação da extensão e gravidade da doença coronariana,
uma vez que melhor detecta os bordos endocárdicos e possibilita a avaliação da perfusão miocárdica.
Referências
1.
2.
3.
Mathias W, Doya E, Salvadori R, et al. Detecção de isquemia miocárdica através
da ecocardiografia sob estresse com dobutamina: correlação com cinecoronariografia. Arq Bras Cardiol 1993; 60: 229-34.
Armbruster R, Porter T, Li S. The incremental value of harmonic transient
response imaging with intravenous ultrasound contrast during dobutamine
stress echocardiography in humans. Circulation. 1996; 94: I575.
Porter TR, Xie F, Kricksfield A, Armbruster R. Improved myocardial contrast with
second harmonic transient Ultrasound response imaging in humans using
intravenous perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin. J Am Coll
Cardiol 1996; 27: 1497-501.
4.
5.
6.
Porter TR, Li S, Armbruster R. Detection of myocardial perfusion in multiple echocardiographic windows with one intravenous injection of microbubbles using
transient response second harmonic imaging. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 791-9.
Mathias Jr W, Arruda AL, Sales MA, Souza JM, Beneti L, Carvalho AC. Melhora
na detecção de coronariopatia através da utilização de ecocardiografia com
dobutamina-atropina associada ao estudo por dodecafluoropentano (EchoGenâ ) com uso de imagem fundamental. Rev Soc Cardiol Est SP 1998; 8: 6-22.
Wei K, Kaul S, et al. Quantification of myocardial blood flow with ultrasoundinduced destruction of microbubbles as a constant venous infusion. Circulation,
1998; 97: 473-83.
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