análise estatística dos casos de dengue de 2011 a 2012 na região

XIII JORNADA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO – JEPEX 2013 – UFRPE: Recife, 09 a 13 de dezembro.
ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS CASOS DE DENGUE DE 2011 A 2012
NA REGIÃO NORDESTE DO BRASIL
Bárbara Camboim Lopes de Figueirêdo1, Joelma Carvalho Santos2, David Venâncio da Cruz3, Gustavo Henrique
Esteves
4
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Introdução
A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro clínico, incluindo desde formas
oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Esta doença é transmitida pelo mosquito Aedes
aegypti e causada por um arbovírus da família Flaviridae e, atualmente, é considerada um dos principais problemas de
saúde pública de todo o mundo (Ministério da Saúde, 2013).
As manifestações clínicas iniciais da dengue grave, denominadas de dengue hemorrágica, são as mesmas descritas nas
formas clássicas da doença, no entanto, o sangramento de mucosas e manifestações hemorrágicas são consideradas
sinais de evolução das formas graves da doença. A febre hemorrágica da dengue (FHD) e a síndrome do choque da
dengue (SCD) constituem as formas de sepse por vírus e assim devem ser abordadas. Já a dengue com complicações é
todo caso grave que não se enquadra nos critérios de FHD e quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória,
estando associada a alterações graves do sistema nervoso, disfunção cardiorrespiratórias, insuficiência hepática,
plaquetopenia igual ou inferior a 200.000/mm3 ou hemorragias digestivas (Ministério da Saúde, 2013).
A dengue pode ser causada por qualquer um dos quatros sorotipos identificados atualmente: DENV 1-4, no entanto, a
infecção por um sorotipo não protege contra os outros, e infecções sequenciais levam a um maior risco de FHD e de
SCD (Center for Disease Control, 2013). Castanha et al. (2013) sugeriram que a infecção pelos sorotipos DENV 1-3 é
mais intensa nas idades iniciais, demonstrando a necessidade de pesquisas que investiguem a infecção de dengue na
população infantil do Brasil durante os primeiros anos da infância.
Estima-se que 2,5 bilhões de pessoas no mundo estão sob risco de contrair dengue e que ocorram anualmente 50
milhões de casos. E que destes, cerca de 550 mil necessitem de hospitalização e, ao menos 20 mil evoluam para óbito
(World Health Organization, 2012). Figueiró et al. (2011), em um estudo avaliando dois municípios do Nordeste
brasileiro, observou-se que as recomendações do Ministério da Saúde (MS) para o manejo dos casos de dengue não
estão sendo seguidas, e que o manejo clínico dos casos parece influenciar diretamente a ocorrência do óbito.
Desta forma, a identificação precoce dos casos de dengue é de grande importância para a implantação de medidas
oportunas e redução da ocorrência de óbitos. Assim, o presente estudo teve como objetivo analisar a incidência dos
casos de dengue no nordeste do Brasil no período de 2011 a 2012 e verificar a existência de associações entre as
variáveis gênero, idade, evolução e classificação da doença nesta região, assim como estimar o risco relativo nestes
grupos.
Material e métodos
A. Teste de Qui-Quadrado
O teste de χ2 é um teste não paramétrico, isto é, que não depende de parâmetros populacionais, que pode ser utilizado
para verificar a hipótese de que duas variáveis qualitativas (ou categóricas) são independentes, ou não associadas.
Também se pode aplicar o teste para variáveis qualitativas desde que elas sejam categorizadas previamente.
A metodologia compara as frequências observadas ( n ij ) com as frequências esperadas ( e ij ), que são calculadas sob
hipótese de independência. Portanto, para calcular a estatística χ2 , Karl Pearson propôs a seguinte estatística para medir
as possíveis discrepâncias entre proporções observadas e esperadas:
k
( nij  eij ) 2
i 1
eij
 
2
Que sob a hipótese de independência, segue uma distribuição aproximadamente de χ2 com ( r  1)( c  1) graus de
liberdade. Portanto, a tomada de decisão é feita comparando o valor do χ2 calculado com o valor do χ2 tabelado, ou
observando o nível de significância do teste.
1
Mestranda em Biometria e Estatística Aplicada - Departamento de Estatística e Informática, Universidade Federal Rural de Pernambuco E-mail:
[email protected]
2
Mestranda em Medicina Tropical - Programa de pós-graduação em Medicina Tropical, Universidade Federal de Pernambuco. E-mail:
[email protected]
3
Mestrando em Biometria e Estatística Aplicada - Departamento de Estatística e Informática, Universidade Federal Rural de Pernambuco.
4
Professor do Departamento de Estatística – Centro de Ciências e Tecnologia, Universidade Estadual da Paraíba. E-mail: [email protected]
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 Se
2
2
 calc
  tab
rejeita-se a hipótese de independência, isto é, existe associação entre as variáveis com α de
significância.
 Se
2
2
 calc
  tab
não se rejeita a hipótese de independência, isto é, não existe associação entre as variáveis com
α de significância.
B. Risco Relativo
Uma vez detectada associação entre as variáveis, ela pode ser quantificada através de alguma medida de associação,
neste caso a mais aprovada é o Risco Relativo (RR), pois se trata de um estudo transversal, em que, de acordo com
Vieira (2003) o pesquisador obtém uma amostra de uma população grande e classifica cada indivíduo segundo a
exposição ou não de um determinado fator de risco.
De acordo com Jewell (2004) o RR é uma medida de associação que estima o quanto um fator de risco está associado
a um determinado desfecho, indicando assim quantas vezes a ocorrência do desfecho nos expostos é maior do que nos
não-expostos.
O RR é definido como sendo a razão entre duas probabilidades condicionais, isto é, a probabilidade dos indivíduos
possuírem o desfecho (denotado por D) dado que estão expostos ao fator de risco (E), dividido pela probabilidade dos
indivíduos possuírem o desfecho dado que não estão expostos ao fator de risco ( E ), como podemos observar abaixo
RR 
P ( D | E ) a /( a  b)

P ( D | E ) c (c  d )
A interpretação do RR é a seguinte:
 Se o RR =1 não há diferença entre os grupos;
 Se o RR>1 a exposição é um fator de risco;
 Se o RR <1 a exposição é um fator de proteção.
C. Metodologia
Foi realizado um estudo transversal com dados do Sistema de Informações de Agravos de Notificação – Sinan
(Datasus/Ministério
da
Saúde),
disponibilizados
no
endereço
eletrônico
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/tabnet/dh?sinannet/dengue/bases/denguebrnet.def . As variáveis estudadas foram
gênero, idade, classificação e evolução da doença. As taxas de incidência dos casos dengue, por 100 mil habitantes,
foram calculadas para cada Estado da região nordeste utilizando as estimativas populacionais de 2011 e 2012.
As associações entre gênero e idade com a presença do agravo, e da classificação das formas clínicas da doença
(dengue clássico, dengue com complicações, febre hemorrágica do dengue e síndrome do choque do dengue) com a
evolução (cura ou óbito) dos casos de dengue foram verificadas através do teste de qui-quadrado. Após identificada a
associação foi estimado o risco relativo para cada grupo.
Os resultados foram todos computados através do programa R, em sua versão 2.14 (http://www.r-project.org) e do
programa EpiInfo, versão 7 (http://wwwn.cdc.gov/epiinfo/7/index.htm).
Resultados e Discussão
Foram registrados 391.534 casos de dengue na região nordeste no período estudado, sendo 29% (n=83960) na Bahia,
no entanto, observaram-se maiores coeficientes de incidência no Rio Grande do Norte (1463,48 por 100 mil/hab) e no
Ceará (1334,59 por 100 mil/hab).
A Tab. 1 apresenta a distribuição conjunta das frequências absolutas das variáveis presença de dengue e gênero. Por
meio dos softwares R e EpiInfo obtivemos o χ2 = 6125,43. Como o χ2=6125,43 > χ2[1;0,05] = 3,84, então rejeita-se a
hipótese de independência com 5% de probabilidade, isto é, há fortes evidências de que as variáveis gênero e presença
de dengue estão associadas. Após o cálculo do risco relativo (RR), pode-se observar que ser do sexo feminino é um
fator de risco para este agravo, portanto, concluiu-se que mulheres apresentam aproximadamente um risco 1,29 vezes
maior de susceptibilidade à dengue quando comparados com indivíduos do sexo masculino.
É observado na Tab. 2 a distribuição conjunta das frequências absolutas das variáveis presença de dengue e idade e
seus respectivos RR. Obtivemos o χ2 = 14197,34, logo como χ2=6125,43 > χ2[4 ;0,05] = 9,49, rejeita-se a hipótese de
independência com 5% de probabilidade, isto é, há fortes evidências de que a presença de dengue está associada com a
idade. Como a Tab. 2 tem dimensões 5x2 então o software R calcula o RR fixando a primeira linha e calculando o RR
com base nela. Por meio do RR verificou-se que a idade é na verdade um fator de proteção, porém a partir dos 60 anos
ela se torna um fator de risco.
Verifica-se na Tab. 3 a distribuição de frequências das variáveis evolução e classificação da doença, e seus
respectivos RRs. Constatou-se através do RR que um indivíduo com Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome do
Choque da Dengue tem um risco de 1,06 e 1,53, respectivamente, maior de chegar a óbito quando comparados a
indivíduos com a forma clássica da Dengue. O que corrobora os dados do MS, mostrando que o aumento do número de
casos das formas graves de dengue, possibilita diretamente o risco de aumento de óbitos e de letalidade da doença.
Observou-se também que dos 214 indivíduos que tinham Dengue com Complicações todos foram a óbito.
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Portanto, conclui-se que tanto o gênero quanto a idade estão associados a dengue. Com relação ao gênero verificou-se
que o sexo feminino tem um risco 1,29 vezes maior de susceptibilidade à dengue quando comparados com indivíduos do
sexo masculino. Com relação a idade, verificamos que os idosos estão mais suscetíveis à dengue, porém com relação aos
indivíduos com idade inferior a 60 anos, a idade é um fator de proteção. Observou-se ainda que indivíduos com a forma
grave da dengue, tanto com FHD quanto com SCD tem maior risco de chegarem a óbito quando comparados com
indivíduos que apresentaram a forma clássica da doença.
Referências
Brasil, Ministério da Saúde. Secretária de Vigilânica em Saúde, Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: diagnóstico e
manejo clínico: adulto e criança. 4 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
Castanha, P.M; Cordeiro, M.T; Martelli, C.M; Souza, W.V; Marques, E.T; Braga, C. Force of infection of dengue
serotypes in a population-based study in the northeast of Brazil. Epidemiology and Infection, v.141, n.5, p.1080-1088,
2013.
Figueiró, A.C; Hartz, Z.M.A.; Brito, C.A.A.; Samico, A; Siqueira Filha, N.T.; Cazarin, G; Braga, C; Cesse, EAP. Óbito
por dengue como evento sentinela para avaliação da qualidade da assistência: estudo de caso em dois municípios da
Região Nordeste, Brasil, 2008. Caderno de Saúde Pública, v.27, n.12, p.2373-2385, 2011.
Center for Disease Control and Prevention. Dengue prevention. Disponível em:
<http://www.cdc.gov/Dengue/prevention/index.html>. Acesso em 10 out 2013.
Jewell, N.P. Statistics for Epidemiology. Berkeley: Chapman & Hall, 2004.
Vieira, S. Bioestatística: tópicos avançados. 2 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2003.
World Health Organization, Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever, Fact Sheet, 117. Disponível em:
<HTTP://WWW.WHO.INT/MEDIACENTRE/FACTSHEETS/FS117/EN/INDEX.HTML>. Acesso em 10 out 2013.
Gênero
Tabela 1. Tabela de dupla entrada para as variáveis gênero e casos de dengue.
Casos de dengue
População sadia
Total
Feminino
Masculino
Total
224.770
166.659
391.429
27.164.356
25.946.074
53.110.430
27389126
26.112.733
53.501.859
Tabela 2. Tabela de dupla entrada para as variáveis idade e casos de dengue. E estimativas do Risco Relativo.
Idade
Casos de dengue
População sadia
Total
Risco Relativo
00-09
10-19
20-39
40-59
≥60
Total
52.217
82.118
154.876
77.968
23.759
390.759
8.662.457
10.209.543
17.882.538
10.893.383
5.589.933
52.455.090
8.714.674
10.291.661
18.037.414
10.971.351
5.613.692
53.628.792
1
0,7509
0,6978
0,8431
1,4157
-
Tabela 3. Tabela de dupla entrada para as variáveis classificação e evolução da dengue. E estimativas do RR.
Classificação
Evolução da dengue
Total
Risco Relativo
Cura
Óbito
Dengue Clássica
284.748
12
284.760
1
F.H.D.
1.295
84
1.379
1,0648
S.C.D.
30
16
46
1,5333
Total
286.073
112
286.185
-