Anquilose Dentária: etiologia, diagnóstico e ab

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE (UNIVALE)
FACULDADE DE CIÊNCIA DA SAÚDE (FACS)
Anquilose Dentária: etiologia, diagnóstico e abordagem pelo Ortodontista
Walquíria Medeiros do Nascimento
Governador Valadares
Dezembro de 2008
WALQUÍRIA MEDEIROS DO NASCIMENTO
ANQUILOSE DENTÁRIA: ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM PELO
ORTODONTISTA
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia
Facial da Universidade Vale do Rio Doce - UNIVALE como requisito parcial
para a obtenção do título de especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.
Orientador: Professor Mestre Adauto Lopes
Governador Valadares
Dezembro de 2008
Ao meu esposo Welington da Silva Campos e nossa filha Victória Medeiros Campos pelo
apoio e carinho, e aos meus pais que se dedicaram, possibilitando mais esta conquista.
AGRADECIMENTOS
Ao orientador, Professor Adauto Lopes, que mesmo nos finais de semana, após sua
jornada de trabalho ainda reunia forças para nos fornecer valiosas orientações que permitiram a
concretização deste trabalho.
Em especial, ao Professor Marcelo Marigo, pessoa a quem rendo meus sinceros
agradecimentos pelo empenho e dedicação por fazer do nosso curso um dos melhores e mais
respeitados em nosso meio acadêmico, e, sobretudo, por me acolher como membro deste grupo,
permitindo que meu sonho se transformasse em realidade.
Ao corpo docente pelos conhecimentos transmitidos em prol de nossa formação
profissional, em particular, aos professores Walter Luis Alves Corrêa, Ricardo Carneiro e
Cláudia Caldeira Duarte.
Monografia apresentada no dia 05 de dezembro de 2008 à banca
examinadora constituída pelos professores:
Marcelo Marigo
Professor convidado
Ricardo Carneiro
Professor convidado
Adauto Lopes
Orientador
RESUMO
A anquilose dentária implica na perda do ligamento periodontal com a conseqüente substituição
por tecido ósseo, proporcionando a união do dente com o osso. É uma anomalia que tem como
principal característica a infra-oclusão do dente anquilosado em relação aos adjacentes e como
resultado disto pode-se desenvolver uma maloclusão. A proposta deste trabalho foi fazer uma
revisão do que a literatura oferece sobre diagnóstico, etiologia, tratamento e prognóstico da
anquilose de modo a dar subsídios ao ortodontista para uma melhor abordagem desta patologia.
Conclui-se, que a anquilose dentária apresenta aspectos relevantes ainda não elucidados que
requerem mais pesquisas. Constata-se também que, em algumas situações esta pode ser utilizada
em favor da Ortodontia, onde dentes intencionalmente anquilosados funcionarão como ponto de
ancoragem para movimentação dentária e esquelética.
ABSTRACT
The ankylosis dental implies the loss of the periodontal ligament and replacing it with bone
tissue, providing the union's tooth with the bone. It is an anomaly that has as main feature the
infrastructure occlusion of the tooth rigid with respect to adjacent with the result that we can
develop a malocclusion. The purpose of this study was to review the literature that offers on
diagnosis, etiology, treatment and prognosis of ankylosis in order to give subsidies to the
orthodontist for a better approach to this pathology. It follows that dental ankylosis presents
relevant issues not yet clarified that require further investigation. There is also that in some
situations it can be used in favor of Orthodontics, where teeth intentionally ankylosed serve as an
anchor point for handling dental and skeletal.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 Cortes ósseos verticais e horizontais realizados na osteocorticotomia....................
Figura 02 ..Miniatura de distrator dento-suportado para o alinhamento de dentes
44
anquilosados...............................................................................................................................
51
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................. ..............
2 REVISÃO DE LITERATURA .........................................................................................
2.1 Características clínicas e celulares, etiologia, diagnóstico e tratamento para dentes
09
11
11
decíduos ...............................................................................................................................
2.2 Anquilose intencional ....................................................................................................
2.3 Tratamento para dentes permanentes anquilosados .......................................................
3 DISCUSSÃO ....................................................................................................................
3.1 Características clínicas e celulares .................................................................................
3.2 Etiologia .........................................................................................................................
3.3 Prevalência .....................................................................................................................
3.4 Diagnóstico.....................................................................................................................
3.5 Interferência do dente anquilosado nos processos de rizólise e
35
40
52
52
53
55
57
erupção .................................................................................................................................
58
.............
3.6
Tratamento
para
dentes
decíduos
anquilosados ........................................................................................................................
59
......................
3.7 Anquilose intencional e Ortodontia ..............................................................................
3.8 Tratamento para dentes permanentes anquilosados .......................................................
4 CONCLUSÃO ..................................................................................................................
5 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................
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67
70
1 INTRODUÇÃO
A anquilose dentária implica na perda do ligamento periodontal e sua substituição por
tecido ósseo, sendo que a articulação tipo gonfose desaparece e a relação entre dente e osso passa
a ser direta (CONSOLARO, 2000).
Apesar de não ser uma situação corriqueira no dia-a-dia de um consultório odontológico,
a anquilose alvéolo-dentária, quando detectada, pode trazer muitos transtornos ao clínico e,
principalmente, ao ortodontista. Por outro lado, se esta patologia impede o movimento do dente
envolvido, também se pode tirar proveito disto, utilizando esta imobilidade dentária a nosso
favor como ancoragem absoluta em algumas situações clínicas. De acordo com Ozawa et al.
(1997) a anquilose dos molares permanentes pode oferecer uma ancoragem suficiente para
promover a movimentação planejada dos dentes anteriores. Caninos decíduos intencionalmente
anquilosados também podem servir como apoio no procedimento de protração do terço médio da
face (SHELLER e OMNEL, 1991).
Dependendo da má oclusão, do número de dentes, suas posições e idade do paciente, a
atitude do especialista pautada no conhecimento dessas particularidades, associadas ao
conhecimento da etiologia e diagnóstico da anquilose, possibilitarão um tratamento mais
eficiente.
A literatura científica ainda não consegue responder de forma conclusiva questões sobre a
etiologia ou a melhor abordagem de um dente anquilosado. O trauma, distúrbios do metabolismo
local e alterações genéticas são considerados como possíveis causas da anquilose (MADEIRO et
al., 2005).
Também é incerto o tempo de vida do dente afetado, o que dificulta a decisão a ser
tomada nestes casos e seu prognóstico. A dificuldade de se diagnosticar uma anquilose antes do
início da movimentação pode colocar o ortodontista em situações de difícil solução.
A proposta deste trabalho é fazer uma revisão do que a literatura oferece sobre
diagnóstico, etiologia, tratamento e prognóstico da anquilose de modo a dar subsídios ao
ortodontista para uma melhor abordagem desta patologia.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Características clínicas e celulares, etiologia, diagnóstico e tratamento para dentes
decíduos anquilosados
Os molares decíduos submersos, que se encontram anquilosados, afetam negativamente a
erupção do pré-molar sucessor. Os exames histológicos demonstram uma hiperatividade celular
na área acometida com a formação simultânea de dentina e osso durante o processo de
substituição dos tecidos dentais. A dificuldade de se obter material hígido para estudo dificulta
este tipo de exame. Na extração de um dente decíduo anquilosado deve-se remover certa
quantidade de tecido ósseo ao redor da coroa do pré-molar sucessor, facilitando assim sua
erupção (NOYES, 1932).
Brearley e McKibben (1973) constataram em sua pesquisa 256 molares decíduos
anquilosados em indivíduos com idade entre 2 anos e 6 meses a 14 anos e 7 meses, que
apresentavam características desta anomalia. A amostra constituída de 1200 pacientes envolvia a
dentição decídua e mista. Concluíram que a anquilose ocorre em qualquer estágio da erupção,
antes ou após a emergência do dente na cavidade bucal e classificaram a infra–oclusão dos
dentes anquilosados em três níveis: grau leve - quando a superfície oclusal do dente afetado
localiza-se aproximadamente 1 mm abaixo da superfície oclusal dos dentes adjacentes, grau
moderado - quando ela se encontra aproximadamente ao nível do ponto de contato dos dentes
adjacentes e grau severo - quando ela está abaixo do tecido gengival interproximal. Sua etiologia
é desconhecida, sendo que uma variedade de fatores locais pode predispor à condição. Os
autores não concordam com a teoria etiológica do distúrbio do metabolismo local e afirmam que
se assim o fosse, os dentes afetados teriam uma distribuição mais ao acaso e não simetricamente
em relação ao dente e ao arco, com preferência pelo primeiro molar inferior. A percussão é um
método utilizado para complementação do diagnóstico, mas é, às vezes, contraditório para
evidenciação da anquilose, pois nem todos os dentes anquilosados emitem o som agudo, estando
esta condição diretamente correlacionada com a extensão da área envolvida. Não observaram
diferença significativa entre os gêneros masculino e feminino e a maioria dos pacientes que
apresentavam a anomalia tinham entre 6 e 9 anos de idade. Afirmaram também, que na infraoclusão severa, todos os dentes mostraram perda de espaço acima de 2 mm. A ausência
congênita dos sucessores permanentes não foi associada com a anquilose dos molares decíduos e
não houve correlação entre anquilose e o material restaurador empregado, qualidade da
restauração ou condição pulpar e com experiência de cárie dos dentes opostos ou adjacentes ao
dente anquilosado. A incidência de anquilose de segundos molares decíduos inferiores é mais
alta após a erupção dos primeiros molares permanentes.
Darling e Levers (1973) em trabalho de revisão de literatura realizada com cento e oito
dentes decíduos submersos procuraram analisar características e aspectos quando se tinha uma
situação clínica de infra-oclusão dentária. Sugeriram que a submersão pode ser resultado da
anquilose e não vice-versa e concluíram que o dente decíduo mais afetado pela submersão é o
segundo molar decíduo inferior e o mais comumente encontrado é a presença de apenas um
quadrante envolvido no arco. Observaram que a anquilose é uma condição progressiva que
impede a erupção dentária e que muitos dentes submersos exibiam facetas oclusais de desgaste,
restaurações ou cáries, sugerindo que estes dentes tinham estado em oclusão anteriormente. A
deposição óssea subseqüente ou tecido similar ao osso dentro das áreas reabsorvidas era do tipo
trabecular e a submersão não acontecia em decorrência de um deslocamento apical do dente, mas
sim por um deslocamento oclusal relativo dos dentes vizinhos. Sugeriram que os segundos
molares decíduos mostravam-se submersos por se tornarem impactados contra o primeiro molar
permanente. Outro aspecto abordado pelos autores é a erupção do sucessor permanente mesmo
se o dente decíduo estiver submerso, pois a anquilose pode ocorrer durante ou após a erupção e o
período mais crítico estaria entre 4 e 5 anos pós erupção. Dentes anquilosados e submersos que
se encontram no grau leve da anomalia podem, posteriormente, retornar sua reabsorção radicular,
como também seus movimentos oclusais.
Krakowiak (1978) concluiu através de um trabalho de pesquisa realizado em um grupo de
81 crianças que apresentavam pelo menos um dente anquilosado, que a prevalência de anquilose
era de 3,2% da população com idade de 8-10 anos, e que o segundo molar decíduo inferior seria
o dente mais afetado. A membrana periodontal funciona como um duplo periósteo, mas se ocorre
sua ruptura em algum ponto levando ao contato do cemento ou dentina com o osso alveolar, esta
situação resultaria em anquilose. No tecido dental anquilosado há uma atividade osteoblástica e
osteoclástica mais elevada. O dente decíduo anquilosado que apresenta seu sucessor permanente
mostra áreas radiculares amplamente comprometidas pela anquilose enquanto aquele onde se
tem agenesia do sucessor, a anquilose instalar-se-ia principalmente na região apical. Ao detectar
precocemente a anomalia, o dente afetado deverá ser removido para evitar a maloclusão,
associada a mordidas abertas ou hábitos deletérios de postura de língua. Há uma tendência
familiar para anquilose evidenciada por membros de uma mesma família que apresentam dentes
anquilosados. Os dentes inferiores apresentaram maior incidência desta anomalia e no mesmo
sentido, o de crianças brancas se comparadas a crianças negras. Problemas de maloclusão,
defeitos periodontais, aumento de dificuldades na remoção cirúrgica e a introdução do tecido
epitelial dentro do osso alveolar seriam eliminados fazendo a extração precoce nos casos onde
ela está indicada.
O trauma local é um agente etiológico importante de anquilose, mas não é fator
predominante. Estudos deveriam ser realizados com relação aos efeitos de certos agentes
osteogênicos, fatores genéticos e congênitos como causa de anquilose na dentição decídua e
permanente. A luxação foi o único trauma capaz de gerar anquilose intencional em laboratório.
Se a área anquilosada for pequena, a fratura da ponte óssea e a restauração da mobilidade
radicular possibilitariam a reversão do processo (RUBIN, WEISMAN e BISK, 1984).
Kurol e Thilander (1984) em estudo longitudinal realizado em 12 crianças (7 meninos e 5
meninas) por um período de 2 a 5 anos procuraram demonstrar as conseqüências da infraoclusão de molares decíduos quando associada à agenesia dos pré-molares e os efeitos no
desenvolvimento oclusal, no osso alveolar marginal, na reabsorção radicular e na esfoliação do
dente decíduo. Houve um retardo na erupção do sucessor permanente em torno de 6 meses e a
infra-oclusão foi mais grave quando se tinha agenesia do sucessor permanente, pois os molares
decíduos mostraram muito pouca reabsorção radicular. A progressão da infra-oclusão foi menor
com o avanço da idade do paciente. Concluíram que a anquilose afeta o desenvolvimento do
osso alveolar que acompanha a junção cemento-esmalte do dente em infra-oclusão, ficando com
a altura inferior ao osso do dente adjacente. No plano de tratamento quando se faz a opção pela
manutenção do dente decíduo em infra-oclusão, este deverá ter seus contatos oclusais e
proximais restaurados para manutenção de uma oclusão favorável, mas se a alternativa de
tratamento for a exodontia do decíduo anquilosado, ela deverá ser o mais precoce possível para
ser efetiva, evitando posteriormente distúrbios oclusais, apesar de aumentar o tempo de
tratamento ortodôntico. No planejamento deve-se considerar a infra-oclusão de menor
importância se comparada à agenesia, que é fator determinante na terapia.
Kurol e Koch (1985) realizaram uma comparação entre dois tipos de tratamento para
molares infra-ocluídos: o tratamento com extração e o sem extração. A pesquisa envolveu 15
crianças com molares decíduos anquilosados e infra-ocluídos bilaterais, onde foi empregada a
técnica extracionista de um lado do arco e a conservadora no lado oposto. As crianças foram
acompanhadas por um período entre 1,5 a 4,5 anos, com retornos a cada 6 meses, quando eram
feitas radiografias e moldagens dos arcos. Para alguns autores a tendência de extrair os molares
decíduos precocemente se baseia no fato de que na maioria das vezes esses dentes estão
acometidos pela anquilose, que tem uma tendência de progressividade e com isso, pode ocorrer o
agravamento do quadro no decorrer do tempo. Para outros autores, o plano de tratamento
adotado é mais conservador, sem extração. A remoção precoce de um dente decíduo infraocluído e anquilosado pode causar dificuldades na técnica, como por exemplo, fratura de raízes
durante o ato cirúrgico. Outro aspecto importante que deve ser citado é quando dentes superiores
estão envolvidos, pois estes podem estar fusionados com as paredes do seio maxilar e na
extração poderão ser criadas comunicações com o seio maxilar, causando complicações futuras.
A conclusão do estudo foi que em ambos os lados, os sucessores permanentes erupcionaram
espontaneamente e alcançaram suas devidas posições. Com relação ao desenvolvimento de
lesões cariosas, doença periodontal ou redução do osso alveolar de suporte também não houve
diferença significativa entre os dois lados. No lado de extração houve perda de espaço.
Entretanto, as conclusões devem ser comedidas, pois o estudo foi feito com um número limitado
de crianças e a infra–oclusão dos casos não foi do tipo severa, onde o dente se encontra abaixo
da margem gengival.
Almeida et al. (1990) em revisão de literatura e apresentação de casos clínicos abordaram
a anquilose em dentes decíduos e concluíram que esta anomalia pode ocorrer em qualquer
estágio do desenvolvimento do dente. Seu diagnóstico é basicamente clínico e o sinal mais
evidente é a presença de um ou mais dentes aquém do plano oclusal. O exame radiográfico nem
sempre é possível, pois depende de uma maior área comprometida, como também da localização
para ser visualizado. Áreas muito pequenas ou localizadas na superfície vestibular ou lingual não
são diagnosticadas e a anquilose somente pode ser vista radiograficamente quando atinge mais
de 20% da superfície radicular, mas o exame histológico evidencia de 90 a 100% dos casos de
dentes anquilosados. A anquilose atinge a dentição decídua numa proporção de 10:1 em relação
aos dentes permanentes e de acordo com os autores, o primeiro molar decíduo inferior é o dente
mais acometido e os pacientes leucodermas são mais afetados pela anquilose se comparados aos
melanodermas e xantodermas. No arco superior a anquilose se instala mais precocemente
atingindo níveis mais graves e, consequentemente, levam a uma má oclusão mais severa do que
no arco inferior. Quando há dois dentes anquilosados em um mesmo arco, 90% deles envolvem
dentes homólogos e 10% dentes adjacentes. Crianças mais jovens apresentam anquilose mais na
porção coronária, concluindo que a anquilose não é uma condição estática, mas pertence a um
processo de remodelação ativo. O tratamento dos dentes anquilosados depende de vários fatores
como a idade do paciente, grau de reabsorção do decíduo, formação radicular do sucessor
permanente e presença ou agenesia do permanente, entre outros. As terapias propostas são: a
restauração protética, a luxação cirúrgica ou a exodontia do dente decíduo anquilosado.
Mendes e Mendes (1991) em trabalho de revisão bibliográfica postulam que a infraoclusão geralmente está associada ao quadro de anquilose e esse distúrbio influencia o
desenvolvimento do osso alveolar circunvizinho ao dente afetado, colaborando para diminuição
da altura deste osso. Ainda segundo Mendes e Mendes alguns autores divergem na indicação de
qual seria o dente mais comprometido, se o primeiro ou o segundo molar decíduo inferior e isto
se deve ao fato de que o primeiro molar decíduo apresenta geralmente grau de infra-oclusão leve,
esfolia-se na época correta, não sendo então documentada a anquilose, enquanto que o segundo
molar decíduo, por apresentar usualmente grau de infra-oclusão severa, não esfolia no tempo
adequado, por conseguinte, torna-se mais evidente a anquilose, sendo então documentado
rotineiramente. Existem hipóteses etiológicas para o aparecimento de um dente anquilosado.
Uma delas seria que a reabsorção radicular do dente decíduo precede o desaparecimento da
membrana periodontal e naqueles casos onde ocorrem distúrbios no metabolismo local, a
membrana desaparece primeiro, resultando na união do osso com o dente. O exame histológico é
o método diagnóstico mais preciso para confirmação da anquilose e indica elevada atividade
osteoclástica. Segundo os autores, quando temos anquilose associada à agenesia do sucessor
permanente, este apresenta esfoliação retardada e uma infra-oclusão mais severa e quando esta
situação for detectada precocemente a exodontia é a melhor conduta para este paciente,
entretanto, se ela for detectada mais tarde, o dente pode ser mantido no local funcionando como
um mantenedor de espaço funcional. Se o dente sucessor estiver presente a melhor conduta é a
observação clínica periódica.
Caldas, Lino e Muench (1991) alertaram em revisão de literatura e trabalho de pesquisa
que desde o início da sua instalação a anquilose altera o processo alvéolo–maxilar, influindo no
crescimento e no desenvolvimento normais das estruturas maxilares. A pesquisa foi realizada
empregando-se uma amostra de 37 indivíduos, de ambos os sexos, com idade entre 6 a 11 anos,
com dentição mista, sendo portadores de molares decíduos superiores anquilosados submersos.
Eles foram avaliados através de radiografias panorâmicas, onde realizaram medidas, traçados
com pontos, planos e linhas. Os autores demonstraram que as regiões esqueléticas podem sofrer
alterações irreversíveis, pois nesse caso o crescimento facial geralmente já está em fase final, ou
até mesmo encerrado. Os dentes adjacentes continuariam a erupcionar acompanhando o
crescimento alveolar, enquanto o dente anquilosado gradualmente tornaria submerso. A
característica da sua fase inicial é a presença de áreas de reabsorção com considerável atividade
osteoclástica, seguida pela deposição de um tecido semelhante ao osso que substitui as estruturas
dentárias.
Silva Filho, Normando e Valadares Neto (1992) relataram em trabalho de revisão
bibliográfica que a infra-oclusão é um dos principais agentes etiológicos dos problemas de
maloclusão da dentição em desenvolvimento e ela pode estar presente, sem contudo, interferir no
desenvolvimento normal da oclusão. Os molares decíduos inferiores são os dentes mais afetados,
mas quando esta ocorre no arco superior as seqüelas deixadas são mais graves. Os autores ainda
sugeriram que fatores locais envolvidos no processo normal da rizólise seriam capazes de
superar a anquilose no que tange a possíveis atrasos na erupção do dente permanente. Quando a
opção de tratamento é o controle clínico radiográfico, o profissional deve fazer o
acompanhamento periódico em intervalos aproximados de 6 meses, devendo este estar atento
para evolução do quadro e quando ocorrer a inclinação dos dentes adjacentes devido à
progressão da infra-oclusão a níveis gengivais, deve-se adotar a extração do dente com a
manutenção do espaço. Se tivermos a sobre–erupção do antagonista, deve-se impedir a extrusão
com algum tipo de contenção fixa ou removível e todas as condutas locais adotadas devem ser
individualizadas, considerando o contexto geral da oclusão.
Silva Filho et al. (1992) em um trabalho de pesquisa sobre a influência da infra-oclusão
de molares decíduos no desenvolvimento e erupção dos pré-molares sucessores concluíram que
esta anomalia não interfere na odontogênese do permanente, entretanto, ocorrerá um atraso
médio de seis meses na sua erupção, que foi vinculado ao processo de formação do dente em si.
A amostra utilizada para conclusão do trabalho foi de 15 crianças, de 7 a 10 anos de idade, sendo
4 meninas e 11 meninos. Utilizaram na pesquisa 46 dentes infra-ocluídos, tendo no arco inferior
um maior número de casos. A amostra controle consistiu de 15 pacientes, sendo que estes não
apresentavam infra-oclusão. Concluíram que há uma tendência do comprimento do germe
permanente ser ligeiramente menor nos casos com infra–oclusão do dente decíduo e que o atraso
na época de irrupção do permanente é atribuído a fatores mecânicos da anquilose dos molares
decíduos. Portanto, na maioria dos casos de infra-oclusão, esta não acarreta problemas para o
desenvolvimento da oclusão e o acompanhamento clínico e radiográfico periódico é o melhor
tratamento.
Becker e Karnei-R´em (1992) através de pesquisa relataram as alterações dento alveolares ocorridas nas situações onde se tem um molar decíduo infra-ocluído e que geralmente
está anquilosado. A anquilose é a causa principal do nível oclusal alterado. Quando temos a
presença do dente infra-ocluído, há também uma mudança local na direção das fibras
transceptais, que são aquelas que atravessam o tecido gengival interproximal e têm como função
manter a relação mésio-distal entre os dentes, estabilizando a força de separação dos mesmos e
em virtude da anquilose, o dente infra-ocluído é incapaz de responder às forças direcionadas para
cima, criadas pelo estiramento das fibras transceptais. Contudo, os dentes adjacentes, com
ligamento periodontal normal podem responder pelo remodelamento ósseo e se desenvolvem,
enquanto o dente afetado se mantém em um nível oclusal inferior.
Becker, Karneir-R´em e Steigman (1992) em pesquisa realizada com 17 pacientes
investigaram o comportamento da linha média dental e esquelética em situações onde se tem um
segundo molar decíduo infra-ocluído e geralmente anquilosado, como também o resultado do
comprimento do arco do lado afetado e do contra lateral normal. As radiografias panorâmicas
foram analisadas e traçadas, sendo que, os pacientes apresentavam um segundo molar decíduo
inferior infra-ocluído unilateralmente. Comparando-se o comprimento do arco dental e
esquelético revelaram um desvio em torno de 2,32mm da linha média dental para o lado do dente
afetado. O comprimento do hemiarco do lado do dente infra-ocluído foi maior, tanto quanto
consideraram a linha média dental como também a linha média esquelética. A infra-oclusão de
um segundo molar decíduo preserva o comprimento do arco do lado afetado.
Nascimento e Neto (1993) através da revisão de literatura abordaram a infra-oclusão de
molares decíduos ressaltando suas características clínicas e as conseqüências que ela traz para a
oclusão. Segundo os autores esta anomalia pode acontecer em qualquer fase da rizólise, a partir
dos 3 a 4 anos de idade com uma característica de progressividade geralmente associada à
anquilose, onde ocorre a ausência parcial ou total do ligamento periodontal pela fusão anatômica
direta dente-osso. A prevalência oscila entre os índices 0,75% a 0,99%. Não há predileção por
gênero masculino e feminino, mas considerando a idade, está mais presente no período entre 8 e
9 anos e é mais comum nos molares decíduos, sendo que, incisivos e caninos raramente são
acometidos. O arco inferior é o mais comumente afetado, tendo também acometimento bilateral
mais comum nesse arco, já o comprometimento unilateral é mais comum no arco superior.
Teorias como a genética, em decorrência de uma tendência familiar, ou a teoria do metabolismo
local, onde há um desequilíbrio local na homeostase reabsorção-reparação, tentam explicar a
origem da anquilose e os autores lembram ainda que esta anomalia, na maioria das vezes, não
traz conseqüências para o desenvolvimento oclusal, sendo a proservação o tratamento mais
indicado, restringindo as intervenções apenas nos casos de infra-oclusão severa. O retardo
eruptivo do sucessor permanente é em média de seis meses e não há interferência significante no
seu desenvolvimento odontogênico.
Gugisch e Íssao (1994) fizeram uma pesquisa em escolares com idade entre 6 e 12 anos e
avaliaram a prevalência da anquilose dento - alveolar, abordando fatores como: sexo, arco
atingido, molar decíduo afetado e grau de severidade da anomalia. Os alunos foram examinados,
e aqueles que apresentavam molares decíduos anquilosados foram moldados e identificados. Os
dentes infra-ocluídos moldados foram preenchidos com resina acrílica auto-polimerizável até
atingir o plano oclusal dos dentes adjacentes e então foi feita a leitura do grau de severidade da
infra-oclusão. Houve uma maior prevalência da anquilose no sexo feminino (3,25%) comparado
ao sexo masculino (1,5%). Em relação à faixa etária, nos meninos a maior prevalência foi de 10
a 11 anos e nas meninas ficou entre 8 e 9 anos. A anquilose múltipla foi bastante prevalente em
ambos os sexos e o arco inferior mostrou o maior número de casos de infra-oclusão. No sexo
feminino o dente mais comumente envolvido foi o primeiro molar decíduo inferior e o grau de
infra-oclusão leve foi o mais prevalente. Em contrapartida, no sexo masculino o dente mais
comprometido foi o segundo molar decíduo inferior e o grau de infra-oclusão moderado foi o
mais prevalente.
Na revisão bibliográfica realizada por Moura e Delcístia Júnior (1994), a anquilose foi
avaliada em dentes submetidos à agressão traumática. Os autores demonstraram que ela está
diretamente relacionada à presença e ao grau de injúria provocada às fibras do ligamento
periodontal e relataram ainda que existem dois tipos de anquilose inicial: o primeiro consiste no
aparecimento de corpos de mineralização ao longo do espaço do ligamento periodontal, que se
unem provocando a anquilose. Encontrado na área cervical e nas regiões vestibular e lingual e o
segundo caracteriza-se pela deposição de camadas de osso sobre a superfície do dente e parede
alveolar e é encontrado nas demais zonas dentárias. Com relação ao uso do hidróxido de cálcio,
este se mostrou eficaz como medicação intra-canal por diminuir o risco de complicações das
reabsorções, quando utilizado corretamente e entre os tipos de agressões que levam à anquilose,
somente o trauma por luxação foi considerado agente etiológico dessa anomalia. Os autores
também relataram que a anquilose, quando presente, é observada principalmente nas superfícies
vestibular e lingual e está mais evidenciada na porção apical da raiz. As áreas cervical e apical
apresentam maior vascularização e conseqüentemente, recuperam mais rapidamente sua forma
original em relação à região do terço médio. Consumada a agressão às estruturas do ligamento
periodontal, se as células reparativas provierem da região da medula óssea, ocorrerá o
aparecimento da anquilose, mas se estas células advierem do tecido conjuntivo da crista óssea,
esta não ocorrerá. Relataram também que não existe tratamento realmente efetivo para anquilose
e que as forças oclusais traumáticas não a previnem ou a eliminam.
Dias, Moliterno e Oliveira (1994) lembraram em revisão de literatura que a etiologia da
anquilose é ainda desconhecida e qualquer distúrbio ou arritmia do metabolismo local que
provoque o desaparecimento da membrana periodontal, permite que o cemento radicular e osso
alveolar entrem em contato. Discute-se ainda a existência de caráter hereditário, sendo que, um
defeito da membrana periodontal determinado geneticamente, explicaria a anquilose de dentes
não emergentes ou inclusos. Outro fator desencadeante da anquilose seria a injúria térmica ou
trauma por luxação. Não há indícios de predileção por sexo. A gravidade das conseqüências
causadas por dentes anquilosados vai depender diretamente do grau de infra-oclusão sofrido.
Quando a sua progressão for lenta, o dente deverá ser mantido e observado, quando a infraoclusão for progressiva, deverá ser avaliada a reconstituição dos contatos proximais e se a
perspectiva de manutenção do dente não for boa, o mesmo deverá ser extraído o mais cedo
possível, com posterior instalação do mantenedor de espaço.
Coutinho e Souza (1994) avaliaram por meio de pesquisa a prevalência da anquilose de
molares decíduos em 3.775 criançass de 4 a 12 anos (1.974 meninos e 1.901 meninas) de ambos
os sexos, relacionando-a com sexo, número de dentes afetados por paciente, dente, arco e
hemiarco, grau de infra-oclusão, anodontia, alteração no grau de formação radicular, padrão de
erupção do sucessor, tratamentos indicados relacionados com o dente e grau de infra-oclusão.
Foram feitas duas radiografias interproximais, periapical completo e panorâmico. Cento e
cinqüenta e um pacientes da amostra apresentaram anquilose de molares decíduos (4%). Não
houve diferença estatística entre meninos e meninas. A anodontia foi observada em 143 molares
decíduos (3,78%). Não foi observada associação de angulação de dentes permanentes sucessores
com a anquilose. A maior prevalência foi a de anquilose única. O dente mais afetado foi o
primeiro molar decíduo inferior e o grau de infra-oclusão leve foi o mais freqüente. A ocorrência
de anodontia, alterações no grau de formação radicular e padrão de erupção do sucessor
permanente não foram diretamente relacionados com a anquilose.
Corrêa et al. (1996) mostraram em trabalho de revisão de literatura e apresentação de
caso clínico que em alguns casos o dente afetado pela anquilose aparece em posição tão infraoclusal que sua presença pode ser confirmada somente pelo exame radiográfico. Esta situação
requer diagnóstico precoce, acompanhamento e intervenção no momento oportuno, visando
prevenir ou minimizar seqüelas que podem resultar em sérios problemas de maloclusão. A não
extração em tempo adequado de molares com infra–oclusão severa leva à redução do suporte do
osso alveolar para pré–molares. O segundo molar decíduo anquilosado costuma apresentar uma
infra–oclusão mais severa, enquanto que o primeiro molar freqüentemente apresenta grau de
infra-oclusão leve, portanto a anquilose às vezes passa despercebida. Com relação à etiologia,
acredita–se que, se a anquilose fosse desencadeada por distúrbios do metabolismo local os dentes
afetados teriam uma distribuição mais ao acaso e não simétrica quanto ao dente e ao arco, com
preferência pelo primeiro molar inferior decíduo. Como também, a teoria genética não explica os
sítios específicos (somente em molares decíduos) acometidos pela anquilose em períodos de
tempo diferentes. A remoção do dente anquilosado e do osso que recobre o sucessor permanente
é preconizado, já que o crescimento ósseo está intimamente ligado ao processo de erupção. A
anquilose de molares superiores com submersão total pode levar a alterações do processo
alveolar, interferindo no padrão do crescimento e desenvolvimento normal das estruturas
maxilares desde o início de sua instalação.
Costa et al. (1997) em trabalho de revisão de literatura observaram que células
endoteliais ou epiteliais do ligamento periodontal produzem um inibidor de protease capaz de
proteger a superfície radicular da reabsorção pelos osteoclastos e contribuir para integridade do
ligamento periodontal. Alguns autores afirmam que os Restos Epiteliais de Malassez também são
capazes de proteger contra a reabsorção radicular, mas outros excluem sua participação e
afirmam que estruturas mais próximas da superfície radicular, tais como cementoblastos,
fibroblastos, células pré-vasculares e endoteliais são responsáveis pelo mesmo mecanismo
protetor. A largura do espaço do ligamento periodontal é preservada devido a um equilíbrio
mantido por células do ligamento periodontal e suas progenitoras, que tem se mostrado capazes
de inibir a osteogênese e a invasão por outros tipos celulares. A anquilose foi maior em dentes
maduros, com ápices fechados, tratados com Ca (OH)2, provavelmente pelo fato de que não há
mais células mesenquimais no saco dental correspondente ao ápice aberto. Sendo assim, a
anquilose se desenvolve porque é o único remanescente possível de cicatrização. Concluíram que
qualquer fator que leve à perda do ligamento periodontal viável pode causar anquilose após
reimplantes e transplantes dentais. Ela pareceu ser maior ao longo das raízes dos molares
hipofuncionais do que ao longo daqueles que estavam em oclusão. Não existe um tratamento
para anquilose depois que ela se estabelece em dentes permanentes por se saber pouco sobre sua
etiologia e prevenção.
Leite e Rodrigues (1997) em revisão literária e apresentação de dois casos clínicos
abordaram a importância do clínico e do odontopediatra na detecção da infra-oclusão. A
anquilose é fator etiológico de maloclusão e muitas vezes não é percebida no controle clínico de
rotina. Ela pode se instalar em qualquer etapa do processo eruptivo do dente e interfere na
erupção dentária e no crescimento alveolar local. Seu diagnóstico é feito basicamente pela
inspeção clínica, caracterizado principalmente pela infra-oclusão, falta de mobilidade e pelo som
metálico detectado na percussão. Entretanto, este é subjetivo, pois se a área for pequena, muitas
vezes a anquilose não é diagnosticada. Sua etiologia é complexa. Como terapias sugeriram a
exodontia, a luxação cirúrgica, mais indicada para dentes permanentes, a proservação clínica e
radiográfica e a restauração dos contatos proximais e oclusais. Nos casos clínicos apresentados a
conduta foi o acompanhamento, pelo fato das crianças serem mais velhas e com grau de
reabsorção radicular avançado.
Couto, Vasconcelos e Xavier (1997) fizeram uma revisão de literatura e relataram que a
anquilose de um dente decíduo pode impedir sua esfoliação e a erupção do seu sucessor
permanente. A anquilose se instalaria nos locais onde ocorre o desaparecimento da membrana
periodontal antes da reabsorção do dente decíduo, em decorrência de um distúrbio local. Mas se
esses distúrbios locais pudessem desencadear a anquilose, os dentes afetados teriam uma
distribuição ao acaso e não simetricamente em relação ao arco e ao dente. A disostose
cleidocranial pode predispor à anquilose. Os principais sinais clínicos de um dente anquilosado
são: falta de mobilidade, som característico à percussão e ausência de continuidade em algumas
regiões do ligamento periodontal, confirmadas através da radiografia. Quando se tem infraoclusão severa deve-se fazer a exodontia o mais precoce possível. Dentes que apresentam
pequena extensão de infra-oclusão poderão, posteriormente, retornar seu processo normal de
rizólise e esfoliar. Nestes casos a restauração provisória em supra-oclusão fará com que o trauma
resultante estimule a rizólise. Onde não tem sucessor permanente, o dente decíduo deverá ser
extraído e instalado um mantenedor de espaço, ou dependendo da situação deverá ser feito
tratamento ortodôntico para fechamento do espaço. A anquilose sem tratamento causa uma
diminuição do perímetro do arco em alguns pacientes. O atraso na esfoliação do dente decíduo
anquilosado pode causar impactação ou desvio na trajetória de erupção do sucessor. Molares
superiores submersos ocasionam alterações no processo alveolar, interferindo no padrão de
crescimento e desenvolvimento normal das estruturas dos maxilares e assim, a forma do arco é
alterada e a condição mastigatória reduzida.
Pereira e Rodrigues (1999) examinaram 400 crianças, na faixa etária dos 6 aos 11 anos,
verificando que 32 crianças (8%) eram portadoras de um ou mais dentes anquilosados, e que o
grau de infra-oclusão mais prevalente foi o leve. O primeiro molar decíduo inferior foi o dente
mais afetado e a prevalência foi maior no arco inferior. Os autores observaram que em virtude da
anquilose, o dente infra-ocluído é incapaz de responder diretamente às forças criadas pelo
estiramento das fibras transceptais e o dente adjacente, que apresenta o ligamento periodontal
normal, pode responder ao estímulo da remodelação óssea. A razão de molares permanentes
anquilosados em relação aos dentes decíduos tem sido dada na proporção de 1:10. Dentes
superiores aparentemente anquilosam precocemente e produzem maiores deformidades e a
freqüência de anquilose é maior em hispânicos do que em caucasianos sendo nestes últimos
maior do que em negros e orientais.
Coutinho e Santos (1999) pesquisaram a influência da anquilose sobre a reabsorção
radicular dos dentes afetados de acordo com o sexo e o molar decíduo acometido. A amostra foi
constituída de 58 pacientes, sendo 33 meninas e 25 meninos, com idade entre 4 e 12 anos e que
apresentavam um molar decíduo inferior anquilosado e um molar contra lateral homólogo não
comprometido. Analisaram radiografias periapicais, onde mediram em milímetros o grau de
reabsorção radicular de ambos os dentes. O resultado indicou não haver diferença significativa
entre o dente com anquilose e o dente não anquilosado com relação à reabsorção radicular. Os
molares decíduos anquilosados esfoliaram-se espontaneamente na idade normal, não sendo a
anquilose responsável direta pelo retardo ou aceleração da reabsorção radicular. De acordo com
os resultados da pesquisa, deve-se avaliar individualmente cada caso e não extrair de maneira
aleatória os dentes decíduos anquilosados embasado somente neste aspecto para decidir sua
conduta clínica.
Piva e Guirado (1999) relataram em trabalho de revisão de literatura que há uma
tendência familiar na ocorrência da anquilose, não ligada ao sexo. A bilateralidade é freqüente e
a ausência congênita do sucessor permanente nem sempre está associada com a anquilose dos
molares decíduos correspondentes. Os segundos molares decíduos são os dentes mais afetados.
A anquilose é mais prevalente nas crianças entre 8-9 anos e mostra ter um desenvolvimento
progressivo, sendo assim, quanto antes for diagnosticada e tratada, mais favorável será o
prognóstico.
Chinchilla et al. (2000) numa revisão de literatura relatam que a anquilose dental em
molares decíduos não tem um fator etiológico definido, existindo várias causas, tais como;
trauma, fatores de distúrbio local e fatores genéticos. A infra-oclusão é o sinal clínico
característico da anquilose, assim como o som do dente à percussão e a falta de mobilidade. O
exame histológico da anquilose mostra uma hiperatividade celular, com atividade osteoclástica
em uma determinada área e em outra os osteoblastos depositando tecido osteóide. Quanto às
características pulpares e periodontais podemos observar calcificações, nódulos pulpares e
fibrose. O primeiro molar decíduo inferior é o dente mais afetado. A anquilose de molares
decíduos superiores com submersão total pode acarretar distúrbios estruturais graves no padrão
esquelético facial. Em situações onde a anquilose está acompanhada de agenesia do sucessor
permanente, o quadro se agrava pelo retardo na esfoliação do dente decíduo, portanto, a
anquilose predispõe à maloclusão e pode ser detectada precocemente e a intervenção cirúrgica
como forma de tratamento deverá ser prontamente executada. Dentre as terapias consideram o
acompanhamento clínico e radiográfico a cada 6 meses ou anualmente, a luxação cirúrgica, a
reconstrução coronária e a exodontia.
Consolaro (2000) avaliou a reabsorção dentária por substituição e a anquilose prévia
envolvida. Quando instala a anquilose, o ligamento periodontal é substituído por osso e a
articulação tipo gonfose entre o dente e o osso alveolar é eliminada. Alguns elementos são
essenciais na manutenção do espaço do ligamento periodontal, entre eles, os cementoblastos, o
pré-cemento e os restos epiteliais de Malassez que sintetizam e liberam peptídeos, como o fator
de crescimento (no caso, o fator de crescimento epidérmico ou epitelial-EGF) que favorece a
manutenção do espaço periodontal. Quando ele atua em receptores dos osteoblastos estimula a
reabsorção óssea e dentária e a reabsorção dentária somente acontecerá se a superfície radicular
não estiver recoberta por cementoblastos que não possuem receptores para o EGF. O leite e a
saliva contêm EGF e em situações onde se tem o traumatismo dentário acompanhado de avulsão,
estes dois meios de armazenagem propiciarão a proliferação e regeneração dos restos epiteliais
de Malassez, assim como ativarão a reabsorção óssea, evitando a instalação da anquilose. Ao
constatar a anquilose do molar decíduo associada à anodontia do pré-molar, pode-se optar, em
algumas situações, pela exodontia do dente decíduo seguida pelo fechamento ortodôntico do
espaço, instalação de prótese ou implante. A anquilose com posterior reabsorção por substituição
não afeta o potencial biológico e físico do osso envolvido, mas a exodontia poderá abaixar o
nível do osso e dificultar a movimentação e a condição periodontal dos dentes adjacentes ou do
suporte do implante. Sendo assim, ao inserir o molar decíduo na oclusão ou em sobrecarga podese acelerar o processo de rizólise e de reabsorção por substituição, facilitando posteriormente a
extração. A evidenciação radiográfica da anquilose só poderá ser constatada a partir de 3 meses
de sua instalação. A freqüência elevada de anquilose em dentes decíduos se explica pela atrofia
periodontal, que se agrava com o passar do tempo, pelo número mais baixo dos restos epiteliais
de Malassez e pela apoptose dos cementoblastos. O período de sobrevida de um dente
anquilosado pode variar de meses a anos, principalmente, se não submetidos à infecção, trauma
ou sobrecarga. O tratamento não está totalmente esclarecido. A luxação cirúrgica com discreta
movimentação dentária também poderá ser realizada, entretanto, os resultados não são
previsíveis.
Machado et al. (2001) em revisão de literatura abordaram a anquilose em vários aspectos,
destacando-a como fator etiológico local de maloclusão. Sua etiologia ainda não está definida,
entretanto, a teoria do distúrbio do metabolismo local do ligamento periodontal é a mais aceita.
Existe uma divergência com relação ao dente mais comprometido pela anomalia, mas para a
maioria dos autores, o segundo molar decíduo inferior é o dente mais envolvido. O exame clínico
é preponderante e decisivo no diagnóstico da anquilose, tendo como principal característica a
infra-oclusão. O reconhecimento precoce da anomalia é extremamente importante no intuito de
evitar efeitos deletérios sobre o desenvolvimento normal da oclusão, tais como: extrusão do
antagonista, retenção prolongada do dente decíduo, inclinação dos dentes vizinhos, diminuição
do perímetro do arco, interferência na irrupção do sucessor e no crescimento vertical do processo
alveolar. O tratamento deve estar relacionado com a presença ou agenesia do sucessor
permanente. Se tivermos o sucessor e este estiver com sua erupção assimétrica em relação às
raízes do decíduo, a unidade anquilosada deverá ser removida e instalado um mantenedor de
espaço, mas se o sucessor permanente estiver em posição simétrica em relação às raízes do
decíduo devemos fazer o controle clínico e radiográfico e esperar a esfoliação normal e se o
sucessor estiver no estágio 8 de Nolla, também deverá ser extraído o dente decíduo e aguardar a
erupção natural do permanente. Nos casos que apresentam agenesia do sucessor, a opção mais
aceita é a extração do dente decíduo anquilosado, pois sua manutenção poderá comprometer o
crescimento ósseo em altura do processo alveolar e futuramente esta área submersa será
desfavorável para instalação de um implante. Sem o dente anquilosado, as regiões circunvizinhas
que estão em processo ativo de crescimento alveolar irão estimular a área comprometida a um
desenvolvimento ósseo em altura mais significativo do que se o dente anquilosado fosse
preservado.
Bittencourt, Ribeiro e Pimentel (2001) em trabalho de revisão de literatura e apresentação
de um caso clínico procuraram avaliar os tipos de tratamentos disponíveis e adequados para
dentes anquilosados, considerando alguns fatores clínicos que orientam na escolha da terapia
apropriada. A freqüência da anquilose varia de 1,3 a 14% e freqüentemente está associada à
agenesia do sucessor permanente. Nem sempre a anquilose é indesejável, existindo a anquilose
dentária intencional, que serve como ponto de ancoragem nos casos de tracionamento
ortodôntico. O dente é biocompatível e o sistema de forças a ele aplicado produz mais
movimento esquelético do que dentário. Como desvantagem tem a diminuição do tempo de
“vida útil” do dente. O caso clínico apresentado de um paciente de 11anos de idade, sexo
masculino, foi planejado com a extração do dente 55 que se encontrava em infra-oclusão total e
anquilosado, sendo detectado apenas pelo exame radiográfico. O dente 15 encontrava-se
impactado e seu tracionamento ortodôntico foi realizado logo após a recuperação do espaço e
alinhamento dos dentes. O tratamento para dentes decíduos anquilosados baseia-se na
manutenção do dente concomitante a restauração de seus contatos ocluso-proximais, que
poderão levar posteriormente à sua rizólise natural. A observação clínica radiográfica em
intervalos de 6 meses também poderá ser adotada, entretanto, a manutenção do dente
anquilosado poderá ocasionar perda de espaço, inclinação dentária, problemas periodontais,
dentre outros. A exodontia do bloco anquilosado é outra forma de tratamento, porém, quando
adotada precocemente pode apresentar maiores riscos de fraturas. O tratamento para dentes
permanentes anquilosados teria como melhor opção a reposição cirúrgica precedida ou não de
luxação do dente. A osteotomia do segmento com imediata reposição da estrutura dento-alveolar
também é outra modalidade de tratamento viável nos casos de falha na extrusão ortodôntica.
Outras terapias seriam a exodontia seguida de reimplante e a exodontia seguida de implante
osseointegrado ou prótese.
Campos, Bomfim e Mello (2002) relataram em trabalho de revisão de literatura e
apresentação de casos clínicos que a anquilose é uma anomalia eruptiva com característica
peculiar de progressividade. O grau leve de infra-oclusão é o mais predominante e os primeiros e
segundos molares inferiores decíduos são os mais atingidos, contudo, os dentes superiores
aparentemente anquilosam mais cedo resultando em maior deformidade. A bilateralidade é
habitual e há uma tendência familiar na sua etiologia. Ambos os gêneros são igualmente
atingidos e o diagnóstico é basicamente clínico. As conseqüências da anquilose dependem
diretamente do grau de infra-oclusão sofrido. Uma vez diagnosticada uma infra-oclusão leve ou
moderada, deve-se fazer uma supervisão periódica, clínica e radiográfica, como também a
reconstituição dos contatos oclusais e proximais, ou uma pequena luxação do dente, com o
objetivo de estimular a função periodontal da área. Já na infra-oclusão severa está indicada a
exodontia e a utilização de aparelho mantenedor de espaço.
A infra-oclusão de um dente anquilosado pode comprometer o desenvolvimento normal
do osso alveolar podendo interferir esteticamente na reabilitação protética futura. A severidade
da infra–oclusão depende da fase de desenvolvimento da oclusão e do crescimento facial.
Quando diagnosticada antes do surto de crescimento apresenta um risco maior de severidade,
neste caso o plano de tratamento recomendado é a exodontia do dente, mas se detectada durante
ou após o surto de crescimento, o dente deverá ser monitorado regularmente, podendo ser
mantido no arco, desde que não ocorra inclinação dos dentes vizinhos, e a extensão da infraposição seja secundária ou estável. (MALMGREN e MALMGREN, 2002)
Madeiro et al. (2005) em trabalho de revisão de literatura observaram que a anquilose
pode se estabelecer durante as etapas da fase eruptiva, após o estabelecimento do contato oclusal,
ou durante o processo de esfoliação do dente decíduo. Existem diferentes teorias etiológicas para
sua explicação, que são: teoria do distúrbio do metabolismo local, do trauma e da genética. A
teoria do distúrbio do metabolismo local considera que qualquer alteração que resulte em
comprometimento da homeostase do metabolismo local, desequilíbrio no processo intermitente
reabsorção radicular e\ou deposição óssea pode determinar o desaparecimento da membrana
periodontal antes da reabsorção radicular do dente decíduo, proporcionando a proximidade entre
osso e cemento, podendo levar à fusão destas estruturas, a teoria do trauma considera que
qualquer incidente traumático que lesione o ligamento periodontal pode causar anquilose e a
teoria genética baseia-se numa tendência familiar, de caráter hereditário, mostrando uma
incidência alta de pacientes com dentes anquilosados que tinham membros da família
acometidos pela mesma patologia. A anquilose é considerada um fator predisponente ao
desenvolvimento de maloclusão, pois pode dificultar a erupção do seu sucessor e interferir no
crescimento vertical do processo alveolar. O risco de cárie e doença periodontal também é mais
propício e o tratamento a ser determinado depende de fatores como a idade do paciente, grau de
infra-oclusão, comprometimento da oclusão, presença e localização do sucessor permanente e o
seu estágio de desenvolvimento, severidade dos danos causados pela anomalia e a condição
sistêmica do paciente. No estágio de anquilose leve o tratamento eleito deve ser o conservador,
no estágio severo associado à reabsorção radicular lenta, o tratamento de escolha deve ser a
exodontia seguida da manutenção de espaço e nos casos clínicos onde o elemento dentário
permanente não está presente, a unidade anquilosada deve ser mantida na cavidade bucal o
máximo de tempo possível.
Azambuja et al. (2005) em trabalho de revisão de literatura e apresentação de casos
clínicos relataram que a etiologia da anquilose ainda é desconhecida e as teorias existentes na
literatura comumente citadas são a genética, o trauma e os distúrbios do metabolismo local. A
teoria do trauma defende que incidentes traumáticos ocasionam o rompimento do ligamento
periodontal, subseqüentemente proporcionam uma inflamação, originando invasão por células
osteoclásticas. O trauma ou infecção são considerados fatores etiológicos importantes, a teoria
genética explica-se pela maior freqüência de dentes anquilosados entre irmãos. A reabsorção
normal dos dentes decíduos não é contínua, ou seja, é interrompida por períodos de inatividade,
onde a um processo de reabsorção, segue-se um de reparação, durante o qual freqüentemente se
desenvolve uma sólida união entre dente e osso temporária. Qualquer distúrbio ou arritmia neste
processo pode levar à união definitiva, ou seja, à anquilose. Nisto, se apóia a teoria do distúrbio
do metabolismo local. Consideraram que quanto ao gênero, não há diferença na prevalência da
anquilose, já no que diz respeito à raça, o número de crianças negras afetadas é menor quando
comparadas às crianças brancas. Entre os molares decíduos, os inferiores apresentam anquilose
mais freqüente que os superiores. Na arcada superior a ocorrência unilateral é mais comum, ao
passo que, na arcada inferior é a bilateral. Segundo os autores, o tratamento da anquilose dentária
decídua se faz de quatro diferentes modos: construção de contatos proximais e oclusais
artificialmente, luxação do dente anquilosado até que quebre a ponte óssea da anquilose,
extração ou remoção cirúrgica tão cedo quanto possível e acompanhamento clínico-radiográfico
do dente anquilosado.
Oliveira, Miranda e Soares (2006), em revisão literária e apresentação de caso clínico
mostraram as características da anquilose, seus efeitos na oclusão e possíveis tratamentos. A
presença de um dente anquilosado no arco influencia a erupção e desenvolvimento dos
sucessores permanentes. A etiologia ainda é desconhecida, existindo três hipóteses para
instalação do quadro. A primeira propõe que qualquer distúrbio ou arritmia do metabolismo local
que provocasse o desaparecimento da membrana periodontal antes que ocorresse a reabsorção
radicular fisiológica, permitiria que o cemento radicular e o osso alveolar entrassem em contato,
desencadeando a anquilose. A segunda teoria relata que a anquilose de molares decíduos é uma
característica hereditária não ligada ao sexo, onde a incidência de anquilose entre irmãos é bem
significativa. E a terceira considera que o esforço mastigatório exagerado poderia levar ao
rompimento do ligamento periodontal e conseqüentemente à anquilose. O primeiro molar
decíduo inferior e o arco inferior mostram-se com maior incidência. Dentre as formas de
diagnóstico, a observação clínica é a mais fácil e comumente utilizada para detectar a anquilose,
auxiliada pelo teste de percussão e radiografia. Dentes anquilosados geralmente se encontram
localizados abaixo do plano oclusal, mas somente o exame histológico garante a presença da
anquilose. A gravidade está diretamente relacionada ao grau de infra-oclusão instalado e o
tratamento deverá ser individualizado e adequado para cada situação clínica, considerando o grau
de infra-oclusão, idade do paciente, presença ou agenesia do sucessor, etc.. A extração deverá ser
indicada para os casos de infra-oclusão severa e para os graus leve e moderado, a opção será a
observação clínica, com ou sem reconstrução coronária. A luxação cirúrgica, uma alternativa de
tratamento que também é adotada, poderá levar à mudança na posição do dente, necessidade de
tratamento endodôntico, fraturas e perdas do elemento dentário.
2.2 Anquilose intencional
Kokich et al. (1985) através de revisão de literatura e apresentação de caso clínico
apresentaram a técnica de protração maxilar com apoio nos caninos decíduos intencionalmente
anquilosados, num paciente com Síndrome de Apert. Como seria necessária uma quantidade
substancial de movimento para se corrigir a má relação maxilo–mandibular, foi necessário um
artifício imóvel fixo no osso para que não houvesse comprometimento dos suportes periodontais.
A força extra–oral foi transmitida diretamente para as suturas e assim produziram somente
remodelação óssea. Foi feito um acesso na superfície lingual da coroa dentária, removeu-se a
polpa e obturou-se o canal com pasta de óxido de zinco e eugenol. Em seguida, fez-se uma
cavidade na coroa dentária no sentido vestíbulo-lingual para permitir a aplicação da força de
protração. A cavidade de acesso endodôntico foi restaurada com resina. A superfície radicular foi
raspada para remoção das fibras periodontais, removeu-se 1,5mm do terço apical radicular e
reimplantou o dente em seu respectivo alvéolo. O dente foi mantido em contenção com os dentes
decíduos adjacentes com ligadura de aço 0,008 polegadas por 60 dias. O garoto de 5 anos e 7
meses apresentava sinostose prematura das suturas coronal e anomalia da base do crânio com
pouco desenvolvimento vertical e anterior da face média. No período de dentição mista, este
apresentava maloclusão classe III de Angle severa, no entanto, sua mandíbula estava bem
posicionada, ocorrências estas constatadas através da análise cefalométrica. Foi descartada a
opção cirúrgica para avanço maxilar pela suposta interferência no desenvolvimento ósseo do
complexo maxilo–mandibular, pelo fato do paciente estar em crescimento, então a técnica para
anquilose intencional foi realizada e num período de 8 semanas após o ato cirúrgico, constatada a
anquilose, deu-se início à protração com ganchos fixos nos caninos e aplicação de força extrabucal reversa na maxila. O período de tratamento foi de 12 meses e a maxila foi protraída
anteriormente 4 mm. Implantes osseointegrados também poderiam ter sido utilizados com a
mesma finalidade, mas como no tratamento precisariam dessas bases imóveis apenas
temporariamente estes não seriam apropriados. Os caninos decíduos foram os dentes eleitos
porque são uniradiculares, de fácil extração e reimplantação, facilitando a técnica da anquilose
intencional. Como são os últimos dentes a esfoliarem, fornecem o tempo adequado para os
resultados pretendidos e ainda podem receber forças direcionadas anteriormente com a mínima
inclinação do plano oclusal. Ao utilizar a técnica da protração do terço médio da face associada à
anquilose intencional pode-se conseguir como resposta a produção de movimento esquelético
sem movimentação dentária.
A anquilose intencional de dentes decíduos, em especial caninos e incisivos laterais, é
viável e efetiva quando se deseja fazer a protração do terço médio da face. Também podem ser
utilizados implantes osseointegrados com a mesma finalidade. Em pacientes jovens, que têm
retrusão ou hipoplasia maxilar e maloclusão classe III de Angle, a protração maxilar com forças
extra–bucais reversas, apoiadas em dentes decíduos intencionalmente anquilosados, pode ser
realizada com êxito. A cirurgia para avanço maxilar também é outra opção, entretanto, em
pacientes jovens não seria recomendável pelo fato dela supostamente interferir no crescimento
maxilar. O dente intencionalmente anquilosado é biocompatível e pode receber forças para
realizar o movimento esquelético sem movimento dentário, mas um fator que deve ser avaliado é
seu tempo de permanência na cavidade bucal. Essa técnica é recomendável para pacientes com
idade entre 3 a 8 anos, com os caninos decíduos em completa formação radicular ou sem
reabsorção aparente. A pesquisa foi desenvolvida com uma amostra de sessenta pacientes que
tiveram os dentes extraídos e as raízes curetadas. A polpa foi removida e realizada a obturação
do canal com hidróxido de cálcio. Fez-se uma cavidade na coroa para acomodar o gancho para
protração, removeu-se 2 mm do terço apical e reimplantou-se novamente os dentes em seus
alvéolos. Oito semanas depois iniciou-se a protração maxilar. O período mais longo de
permanência do dente intencionalmente anquilosado na cavidade bucal foi de 36 meses. O tempo
de protração ficou entre 4 e 12 meses. A anquilose intencional de dentes decíduos associada à
protração da maxila é efetiva e previsível, principalmente se o dente selecionado não apresentar
sinais de reabsorção radicular. A taxa de sucesso pode ser de aproximadamente 100%. O tempo
de permanência do dente na cavidade bucal é variável e a duração da protração depende da
resposta ao tratamento ( SHELLER e OMNEL, 1991).
Omnel e Sheller (1994) ilustraram através de um caso clínico as vantagens da protração
do complexo maxilar utilizando como apoio de ancoragem os caninos decíduos intencionalmente
anquilosados. O paciente do sexo masculino apresentava palato submucoso aberto, úvula bífida e
palato duro dividido, fala hipernasalada e maloclusão classe III de Angle. A protração foi
realizada aos 7 anos e 4 meses de idade. Ao exame clínico e radiográfico constataram mandíbula
normal (SNB=81), retrusão maxilar (SNA=75), overjet negativo de 7 mm, overbite de 4mm e
quase todos os dentes em mordida cruzada anterior e posterior. A meta do tratamento foi
melhorar o posicionamento das bases ósseas, em particular da maxila e não alcançar somente
uma compensação dentária. Dentes anquilosados, como também, implantes de titânio poderiam
receber forças de protração, causando alterações nas suturas da face média sem sofrerem nenhum
movimento. O procedimento da anquilose intencional foi realizado através da extração dos
caninos decíduos, com posterior tratamento endodôntico e reimplantação nos seus respectivos
alvéolos. Dois meses depois a protração teve início com forças leves aplicadas inicialmente e em
seguida aplicaram forças de até 300g de cada lado. Por apresentar fala hipernasalada o paciente
necessitou de um aparelho obturador para fala, assim, nenhum outro aparelho intra-bucal pôde
ser utilizado, portanto, não se fez a expansão palatina anterior à protração, conduta esta que
viabilizaria maiores mudanças a nível dental e ósseo. Os resultados mostraram melhora na
estética facial, na relação óssea (SNA=81, SNB=80), correção da mordida cruzada bilateral e
alguma rotação horária da mandíbula. A cirurgia associada à ortodontia convencional também
poderia ter sido adotada como terapia, mas em pacientes jovens com as suturas intermaxilares
abertas, a protração tem como objetivo estabilizar as metas de tratamento para a fase II, que será
realizada posteriormente. Durante os 15 meses de protração o paciente necessitou de três
obturadores, totalizando 3 mm para manter a competência velofaringeana durante a fala e isso
revela como forte evidência de que o complexo maxilar realmente se moveu para frente durante
o tratamento.
Ozawa et al. (1997) relataram em pesquisa que a ancoragem em ortodontia tem diversos
recursos extras e intrabucais, dentre eles os dentes do próprio paciente. O trabalho apresentado
ressaltou o desempenho clínico da ancoragem intrabucal “estática”- a anquilose intencional de
molares permanentes superiores e inferiores. A vantagem de sua utilização é a sua
biocompatibilidade e a aceitação do paciente. Uma limitação talvez seja o tempo de permanência
não muito preciso desses elementos, bem como a não existência de um controle sobre a
progressão da anquilose. Foram selecionados para este trabalho, cinco pacientes, sendo 4
mulheres e 1 homem, na faixa etária entre 14 a 35 anos que tiveram 8 dentes anquilosados. A
metodologia empregada foi única para todos os dentes. Eles foram extraídos e na mesma sessão
procedeu-se ao tratamento do canal da raiz de interesse e a membrana periodontal foi raspada. O
tempo de manipulação foi em torno de 60 minutos, sendo que as raízes foram lavadas com
solução fisiológica e reimplantadas no alvéolo. A contenção foi mantida entre 60 e 120 dias.
Evidenciada a instalação da anquilose procedeu-se à aplicação de forças sobre o dente. O único
caso de insucesso ocorreu no paciente 3, onde não houve uso de antibioticoterapia e os dois
terceiros molares estavam mal posicionados, com cárie, má higienização e inflamação. A
ancoragem oferecida foi suficiente para promover a movimentação planejada dos dentes
anteriores. Mesmo baseadas em pequena casuística, concluíram que se indicada e conduzida de
acordo com os critérios estabelecidos, a anquilose intencional pode ser obtida com alto grau de
sucesso.
Silva Filho et al. (2006) realizaram uma pesquisa com 18 crianças, na faixa etária entre 5
e 8 anos e 11 meses, de ambos os sexos, nos estágios de dentição decídua e mista, com padrão
esquelético III, mordida cruzada anterior ou de topo, acompanhada ou não de mordida cruzada
posterior. Trataram esses pacientes com anquilose intencional dos caninos decíduos superiores,
ativação do aparelho expansor fixo tipo Haas e tração reversa da maxila com máscara facial tipo
Delaire. Na pesquisa mostraram que seguindo este protocolo, pretende-se de imediato no
tratamento ortopédico para o padrão III o máximo de mudanças esqueléticas com o mínimo de
compensação dentária. Segundo os autores, o tratamento para classe III associada ao padrão III,
em termos de estabilidade, não reflete necessariamente o resultado imediato e a situação
permanecerá ao longo dos anos somente se o crescimento facial manifestar-se como padrão I.
Deve-se levar em consideração também o tempo prolongado de contenção e acompanhamento.
Pode-se deduzir, através do trabalho, que a ancoragem biológica potencializa o efeito esquelético
nas maxilas. Como indício de resultado positivo, comprovou-se através das medidas lineares e
angulares que os ângulos SN. ENA e SNA aumentaram cerca de 2º, houve um avanço do ponto
A para frente maior do que quando a maxila foi tracionada sem o uso da anquilose intencional
dos caninos decíduos; houve aumento do corpo maxilar; os ângulos NAP e ANB aumentaram
mais do que em trabalhos anteriores que não utilizaram esse plano de tratamento. A tração
maxilar a partir dos caninos tende a reduzir o efeito do abaixamento da região posterior das
maxilas e é um procedimento que tem como resultado adicional a rotação para baixo e para trás
da mandíbula, ocorrendo uma melhora na relação sagital entre as bases ósseas. A anquilose
intencional dos caninos decíduos pode potencializar o efeito ortopédico induzido pela tração
reversa da maxila, mas não evita a compensação dentária superior, representada pela
vestibularização dos incisivos superiores.
2.3 Tratamento para dentes permanentes anquilosados
Ao se fazer o reposicionamento cirúrgico de um dente anquilosado na intenção de colocálo em oclusão, um enxerto ósseo deverá ser interposto entre o bloco dento - ósseo deslocado e o
osso subjacente, devido à retração do seguimento ósseo durante o processo de cicatrização, que
poderá ser de 1 a 2 mm (PROFFIT e VIG, 1981).
Janson et al. (1989) mostraram através da revisão de literatura e apresentação de um caso
clínico que ao aplicar forças ortodônticas na intenção de posicionar os dentes envolvidos pela
falha primária de erupção, estes poderão anquilosar e o dente anquilosado funciona como
ancoragem. Na tentativa de extruir os dentes afetados, provoca-se intrusão dos dentes normais e
esse acontecimento ocasionará uma mordida aberta. Quando isso ocorre, a alternativa é trazer
esses dentes até o nível oclusal através do reposicionamento cirúrgico, não traumatizando o
ligamento periodontal. Quando utilizar-se de osteotomias para reposicionamento de dentes, um
enxerto ósseo deverá ser interposto entre o segmento e o osso alveolar. A cicatrização fará com
que o enxerto retraia 1 a 2 mm fora da oclusão. Mesmo não podendo manter o dente permanente
em oclusão, geralmente será possível posicioná-lo bem próximo cirurgicamente e confeccionar
uma restauração para manter a oclusão funcional.
Phelan et al. (1990) em revisão bibliográfica e apresentação de casos clínicos vieram
demonstrar o uso da corticotomia óssea e osteotomia conservadora no tratamento de dentes
anquilosados. A corticotomia individual é um procedimento onde o dente anquilosado intacto, o
osso cortical e o tecido mole são isolados num bloco, em um ou dois estágios. O dente pode ser
reposicionado durante o ato cirúrgico, ou poderá ser movimentado ortodonticamente para o local
designado num segundo momento. Esta técnica permite reposicionar o dente na posição
desejada. Já a osteotomia conservadora pode ser utilizada quando se tem uma pequena área de
fusão dento - óssea mais a nível cervical. O tecido ósseo fusionado é removido e o movimento
ortodôntico é iniciado com forças leves. Esses dois procedimentos clínicos, segundo os autores,
são preferíveis porque estão menos passíveis de complicações cirúrgicas se comparadas à
luxação cirúrgica e estariam menos sujeitos à re-anquilose e fraturas de coroa, raiz ou alvéolo.
Segundo Puricelli, Friedrich e Horst (1993) em trabalho de revisão bibliográfica e
apresentação de caso clínico, a apicotomia (fratura cirúrgica do terço apical radicular) é um
procedimento viável quando o ortodontista vê-se frente a problemas com dentes retidos e que
não respondem favoravelmente à tração ortodôntica por si só. O canino superior é o dente mais
predisposto a essa situação. Acredita-se que o ápice radicular desse dente apresenta dilacerações
ou anquilose pela sua íntima relação com a intersecção das corticais ósseas nasal, sinusal e
parede anterior da maxila. O caso clínico apresentado relatou um procedimento de apicotomia,
seguido da tração ortodôntica, realizado no canino superior esquerdo de um paciente de 9 anos
de idade, sexo feminino, cor branca, com história de duas intervenções cirúrgicas prévias sem
sucesso. No exame clínico inicial observou-se que o canino apresentava um eixo favorável de
erupção e espaço suficiente no arco. O tratamento proposto foi a fratura cirúrgica no terço médio
da raiz, em razão da extensa anquilose que envolvia o terço médio e apical, seguido da tração
ortodôntica. Após a cirurgia aguardou-se cinco dias para iniciar a tração, que foi lenta e com
forças leves, levando 12 meses para o posicionamento final do dente do arco. Após a remoção do
aparelho fixo, instalou-se uma contenção fixa, envolvendo os dentes 22, 23 e 24, por um período
de oito meses. A vitalidade pulpar foi preservada. Constatou-se radiograficamente o afastamento
progressivo entre os fragmentos, definição da lâmina dura, espaço periodontal e relativo
arredondamento na porção apical do fragmento coronal.
A dentição permanente também pode ser acometida pela anquilose, especialmente os
molares, apesar de ser a dentição decídua a mais atingida. Os dentes anquilosados aparentam-se
como submersos em relação aos vizinhos porque ocorre pouco ou quase nenhum crescimento do
processo alveolar próximo ao dente afetado. Outro aspecto é a não formação de pontos de
contato com os dentes adjacentes, e a formação de lacunas entre eles. A super-erupção do dente
antagônico também é evidente. A luxação cirúrgica com imediata aplicação de forças elásticas
verticais foi o tratamento adotado por pelos autores. Essas forças devem ser aplicadas
imediatamente após o ato cirúrgico na intenção de induzir mudanças celulares na área da
anquilose, permitindo assim o movimento do dente. É uma técnica simples e eficaz, onde os
dentes envolvidos podem ficar estáveis, funcionais e livres de sintomas e por ser uma
intervenção que requer uma luxação significante do dente dentro do alvéolo, o risco potencial de
desvitalização ou fratura radicular, ou falha para se conseguir o movimento dentário são riscos
clínicos que podem ocorrer (GEIGER e BRONSKY, 1994).
Patrikiou e Katsavrias (1995) fizeram um breve levantamento bibliográfico e
apresentaram dois casos clínicos empregando a osteotomia individual segmentada em situações
onde a manutenção do dente anquilosado no arco era essencial para a oclusão. É uma técnica que
pode ser executada com anestesia local, seguida das osteotomias vestibular e lingual\palatina,
separando o bloco dento - ósseo. Um bráquete é colado na coroa dentária e logo depois este
segmento é inserido no arco conectando-o aos dentes adjacentes através de um fio retangular por
um período de seis semanas. O paciente é medicado com antibióticos profiláticos. A grande
vantagem dessa técnica é a preservação do periodonto, que contribui para um longo período
funcional do dente é um procedimento simples e eficaz para o reposicionamento do dente
anquilosado.
Lopes e Amaral (1997) demonstraram em trabalho de revisão de literatura e do relato de
um caso clínico que um dente deve ser considerado anquilosado quando o mesmo estiver 1 mm
ou mais abaixo do plano oclusal e emitir um som agudo e claro à percussão com instrumento
dental. O exame radiográfico revela obliteração do espaço do ligamento periodontal. Esta
anomalia é mais comum na raça branca, não havendo predileção quanto ao sexo, ou hemiarco.
Os problemas referentes à presença de um dente anquilosado na arcada estão associados quase
sempre à alteração na oclusão. O objetivo do trabalho foi relatar um caso de anquilose múltipla
envolvendo os quatro primeiros molares permanentes e o segundo molar permanente superior
esquerdo de uma paciente de onze anos de idade. Os autores concluíram que por ser uma
condição progressiva, é de extrema importância o diagnóstico precoce e a avaliação criteriosa
das alternativas de tratamento da anomalia, uma vez que o dente anquilosado está fusionado ao
osso, o resultado da movimentação ortodôntica é quase sempre insatisfatório, sendo que, este
procedimento pode ocasionar a intrusão dos dentes normais, associados à ocorrência de uma
mordida aberta lateral generalizada. No caso de anquilose precoce, a luxação cirúrgica ou a
exodontia com manutenção de espaço subseqüente poderiam ser consideradas. Na anquilose
tardia, a luxação ou a reconstrução coronária seriam os tratamentos de escolha.
Cheng, Zen e Su (1998) demonstraram através de um caso clínico o tratamento orto cirúrgico para o reposicionamento do canino superior direito anquilosado. A paciente, sexo
feminino, 19 anos de idade, apresentava-se com o canino não irrompido e este já tinha sido
exposto cirurgicamente em um tratamento ortodôntico anterior, quando a paciente tinha 11 anos
de idade. No exame clínico e radiográfico comprovou-se a anquilose. Uma tentativa inicial de
tracioná-lo com um arco lingual e elástico não foi bem sucedida. O aparelho tipo edgewise, com
fio retangular 018”X 0,25” foi montado e também não foi eficaz. Encaminhou-se a paciente para
cirurgia onde se realizou uma osteocorticotomia individual (Figura 1), e a extrusão ortodôntica
com elásticos foi concluída 4 dias pós-cirurgia. O dente movimentou 3-4 mm em direção ao
plano oclusal, mas ficou novamente anquilosado, então realizou-se a segunda osteocorticotomia
e a movimentação dentária ortodôntica foi concluída imediatamente após a cirurgia, sendo que o
canino foi reposicionado com sucesso.
Figura 1. Cortes ósseos verticais e
horizontais realizados na osteocorticotomia.
Fonte: (Cheng, Zen e Su, 1998, p. 376).
Bonfim et al. (1999) através da revisão bibliográfica e apresentação de um caso clínico
abordaram o uso da apicotomia para o tratamento de um canino anquilosado onde a técnica da
tração ortodôntica, aplicada anteriormente, não teve êxito. O canino é um dente que por
apresentar um percurso intra-ósseo extenso e um longo tempo de rizogênese poderá apresentar
algumas alterações, dentre elas a anquilose, que é uma impactação de ordem local. O
procedimento da apicotomia consiste na exposição vestibular do dente, seguida da fratura
cirúrgica do seu ápice e do seu tracionamento ortodôntico, seja através de aparatologia fixa ou
removível. O caso clínico apresentado pelos autores foi de uma paciente, sexo feminino, 20 anos
de idade, que apresentava o canino superior esquerdo parcialmente irrompido. Tentou-se como
tratamento inicial o tracionamento do dente com aparelho fixo, mas não obtiveram resultado
positivo. Na verdade, os dentes adjacentes em resposta ao sistema de forças empregado
começaram a intruir, abrindo a mordida. Optaram então pela apicotomia com uso de um aparelho
removível para que o episódio não se repetisse. O resultado foi positivo e o tratamento
ortodôntico foi então finalizado e instaladas as contenções removíveis. Trinta meses depois,
submeteu-se o dente aos testes para verificar a vitalidade pulpar, e este se mostrou com limiar de
sensibilidade compatível com os outros dentes vitais.
Medeiros e Bezerra (1999) relataram através da revisão de literatura e da apresentação de
um caso clínico que o melhor tratamento para anquilose dento-alveolar é o reposicionamento
ortodôntico do dente e consideram que a luxação cirúrgica seguida por tração ortodôntica seja
uma boa opção de tratamento. Uma paciente de dez anos de idade que apresentava maloclusão
classe II, divisão 1, com um trespasse horizontal de 8mm, tinha o incisivo central superior
esquerdo com erupção incompleta e histórico de trauma. O tratamento foi planejado com uma
ancoragem extrabucal tipo Klöehn e um aparelho superior removível para abrir espaço para o
incisivo central superior esquerdo. Nenhum movimento do dente 21 foi observado. Então foi
instalado o aparelho fixo e solicitada a luxação cirúrgica. O aparelho foi reativado durante oito
meses com 50g de força ortodôntica, no entanto, ao invés de nivelar o incisivo central, os outros
dentes começaram a intruir e abriu-se a mordida. Sendo assim, planejou-se a reposição do dente
com o osso alveolar através de osteotomias interdentárias. O segmento dento-alveolar foi
mantido preso ao arco durante quatro semanas. A resposta foi positiva e a paciente foi então
encaminhada para finalização do tratamento ortodôntico.
Rezende, Ávila e Ferreira (2000) relataram através da revisão bibliográfica que quando
ocorre um dano físico de menor intensidade na camada mais interna do ligamento periodontal,
acontecerá uma pequena escavação na superfície radicular, e esta será reparada em algumas
semanas por novo cemento e por fibras de Sharpey, mas se esse dano físico for moderado ou
intenso ocorrerá uma competição entre as células ósseas e do ligamento periodontal para
ocuparem as escavações. A invasão poderá criar anquilose, que dependerá da extensão do dano
no ligamento periodontal e do movimento funcional dentário durante a cicatrização. A
reabsorção por substituição é o processo mais severo e que não responde ao movimento
ortodôntico. Como terapia para esses dentes tem-se proposto a luxação cirúrgica com aplicação
imediata de força ortodôntica, cuja intenção é romper a ponte óssea da anquilose sem injuriar os
vasos sanguíneos apicais. O procedimento poderá ser repetido após seis meses em casos de
insucesso e mesmo assim o dente poderá reanquilosar novamente. O outro procedimento clínico
seria a extração. O período de sobrevida de um dente traumatizado e anquilosado não poderá ser
determinado antes do primeiro ano após o trauma devido à possibilidade de reabsorção por
substituição temporária. Um dente anquilosado pode ser mantido na boca por anos.
Isaacson et al. (2000) realizaram uma revisão de literatura e apresentação de um caso
clínico de uma paciente de 12 anos de idade, sexo feminino, com história de trauma e
subseqüente avulsão do incisivo central superior esquerdo. Na época foi realizado o
reposicionamento do dente. A paciente procurou a Ortodontia para o tratamento de outros
problemas oclusais e estéticos e para correção do nível oclusal do dente 21 que se encontrava
aquém do plano oclusal. Fez-se a supervisão periódica até que o crescimento físico estivesse em
fase de paralisação e neste momento os aparelhos fixos foram instalados. A anquilose do dente
21 foi comprovada pela falha do dente em se deslocar com o crescimento alveolar vertical
normal, como também com a não resposta a um sistema ortodôntico de força. A opção de
tratamento escolhida pela paciente foi a tentativa do reposicionamento do dente usando
Ortodontia, Cirurgia e Distração Osteogênica. Tentou-se o reposicionamento cirúrgico, porém o
dente não pôde ser movido à distância necessária para alcançar o plano oclusal, devido às
limitações de distensão da gengiva inserida. A manipulação dos tecidos moles também não foi
adotada devido ao risco de interferência do suprimento sanguíneo adequado. Um arco metálico
modificado foi instalado e inserido no bráquete do dente. Essa modificação foi feita novamente
duas semanas depois, para assim criar forças de distração osteogênica com grau de extrusão em
torno de 1 mm, antes que o osso no sítio cirúrgico cicatrizasse. Depois de alcançar a posição
vertical desejada o dente foi estabilizado. Os procedimentos utilizados neste caso conseguiram
reposicionar o dente, oferecendo à paciente função e estética, o que geralmente não se consegue
tão facilmente com prótese ou implante, já que o defeito alveolar vertical leva a um resultado
esteticamente comprometido. A abordagem escolhida neste caso clínico tratou os sintomas e não
a anquilose em si. Sendo assim, um crescimento vertical adicional do processo alveolar poderá
produzir nova deficiência vertical, semelhante àquela vista originalmente. No entanto, pequenas
alterações poderão ser corrigidas com restaurações, mas mudanças maiores exigirão repetições
do procedimento após todo o crescimento vertical ter cessado. A proliferação dos tecidos moles,
que é determinada pelo suprimento sanguíneo, também limita a distração osteogênica. É
prudente informar ao paciente sobre a possibilidade de interrupção do suprimento pulpar e a
necessidade de uma intervenção endodôntica futura e\ou reabsorção radicular.
Manso e Noronha (2001) através do trabalho de revisão bibliográfica e apresentação de
um caso clínico, mostraram como tratamento de um dente permanente anquilosado a terapia
extracionista com posterior instalação de um implante osseointegrado. O procedimento foi assim
planejado e executado pelo fato da coroa clínica do dente mostrar-se fragilizada, pois já teria
sido executado tratamento endodôntico. O remanescente radicular estava comprometido em seu
espaço biológico, descartando a luxação forçada e a osteotomia individual como tratamento. A
exodontia atraumática, com um alvéolo íntegro é fator primordial para uma reconstrução óssea
previsível e segura. Sendo assim, a paciente do sexo feminino, cor branca, 37 anos e 6 meses,
que já fazia uso de aparelho fixo, mostrava mordida aberta anterior e maloclusão, teve seu plano
de tratamento refeito. Constatou-se então que o dente 11 estava anquilosado e nas condições
clínicas citadas acima. Tornou-se necessário a restauração óssea simultânea à exodontia e
previamente à instalação do implante. A terapia extracionista está indicada quando há risco
iminente no prognóstico vascular da região, ou ainda, quando ocorre uma resposta indesejável à
luxação forçada. Os profissionais alcançaram os objetivos do plano de tratamento, onde houve
uma inter-relação de procedimentos orto-cirúrgicos para que se pudesse alcançar com êxito os
anseios funcionais e estéticos da paciente.
Os incisivos superiores, por estarem envolvidos em situações traumáticas com mais
freqüência, são os dentes mais acometidos pela anquilose na dentição permanente. O diagnóstico
através dos testes de percussão e mobilidade só será confiável quando a superfície radicular
acometida pela anquilose ultrapassar 20% da sua área total. Somente 25% das injúrias causadas
às células do ligamento periodontal podem ser curadas. A velocidade de anquilose corresponde à
remodelação óssea (rápida em pacientes jovens e reduzida em adultos). O tratamento do dente
permanente anquilosado se influencia pelo grau de severidade e pelo dente afetado. A luxação
cirúrgica permite ao dente retornar a sua erupção, a corticotomia com reposicionamento dento ósseo envolve o tecido mole mantendo o suprimento sanguíneo adequado e a osteotomia
localizada pode ser realizada apenas quando a área comprometida localiza-se próxima à região
cervical do dente (MOFFAT et al., 2002).
Valcanaia et al. (2003) demonstraram através da apresentação de caso clínico que o dente
anquilosado não responde aos estímulos ortodônticos. A distração óssea pode ser utilizada para o
reposicionamento desses dentes. Os autores relatam o caso clínico de um paciente que sofreu
intrusão do incisivo central aos 11anos de idade e que aos 16 anos foi instalado aparelho
ortodôntico fixo e tentou-se tracionar o dente durante seis meses, mas os dentes vizinhos foram
intruídos. Sugeriu-se o emprego da técnica de distração óssea. Ela é capaz de corrigir defeitos
ósseos e de partes moles simultaneamente, conferindo-lhes as dimensões e propriedades
biomecânicas preexistentes efetivas no aumento do processo alveolar atrófico. Para pequenos
deslocamentos, podem-se utilizar movimentações mais lentas, da ordem de 0,5mm diários,
minimizando o risco de exposição de tecido ósseo. O período de consolidação ocorre depois de
terminada à ativação do aparelho. Idade e comprimento final da distração devem ser avaliados e
essa técnica permite uma solução relativamente rápida, adequada e de baixo custo.
Kinzinger et al. (2003) em uma breve revisão de literatura e posterior apresentação de
um caso clínico apresentaram uma técnica para formação de novo osso através de transporte
ósseo, onde uma paciente aos 8 anos e 2 meses teve subluxação do incisivo central superior e
fratura do processo alveolar vestibular. O dente foi reposicionado e estabilizado com fixação
intramaxilar com fio. Ela retornou aos 12 anos para tratamento ortodôntico, e o incisivo
danificado estava anquilosado e em infra-oclusão. Apresentava também mordida aberta anterior.
Como terapias do tratamento ortodôntico propuseram fechar a mordida, corrigir a infraoclusão e
tratar a anquilose e as reabsorções radiculares dos dentes 11, 21 e 22. O tratamento ortodôntico
preliminar com aparelho fixo foi iniciado e após a osteotomia segmentada, um distrator dentáriounitário foi posicionado cirurgicamente. Sete dias após a aplicação, o distrator foi ativado para
mudar a posição vertical do incisivo, observando a baixa taxa de distração diária e o período de
crescimento da paciente, que já havia paralizado. A distância alcançada foi de 4,5 mm. A fase de
consolidação foi reduzida e através do uso do efeito do osso instável pode-se mover o segmento
de suporte dentário até a posição desejada.
Dentes anquilosados funcionam como ponto de ancoragem para correção ortodôntica de
uma maloclusão, ou como ponto de aplicação de força para um segmento dento-alveolar durante
a distração osteogênica alveolar. Se o dente afetado for removido cirurgicamente existirá um
defeito ósseo alveolar vertical e horizontal significativo. Com a distração osteogênica há um
deslocamento gradual e controlado da fratura cirúrgica, ocorrendo a regeneração do novo osso
no local da osteotomia e distração gradual dos tecidos moles, associada ao seguimento
esquelético transportado. O procedimento de distração osteogênica compõe-se de três períodos:
latência (intervalo compreendido desde a divisão óssea até a tração), distração (tração e
formação do osso regenerado) e consolidação (maturação do osso regenerado depois da
paralisação das forças de tração). O período de latência dura em média de 4 a 7 dias, e a
distração propriamente dita pode se estender por 10 dias ou mais. Já o período de consolidação
dura até 6 semanas. Realizando o reposicionamento dentário imediato através de luxação
cirúrgica ou corticotomias associados a forças elásticas subseqüentes, farão com que a correção
dentária e óssea necessite de um estiramento excessivo dos tecidos moles. Mesmo se a opção de
tratamento for a exodontia do dente anquilosado, com posterior instalação de implante
osseointegrado, deve-se fazer inicialmente a distração osteogênica na intenção de se evitar
procedimentos reconstrutivos ósseos severos e diminuir a morbidez da área doadora (KODOF,
WÜRTZ e MELSEN, 2005).
Alcan (2006) demonstrou através de casos clínicos a aplicação da distração osteogênica
no reposicionamento de dentes anquilosados infra-ocluídos. O distrator projetado para o
alinhamento de dentes anquilosados utilizado pelo autor é denominado distrator de dente em
miniatura - MTD (Figura 2). Apresenta dimensões pequenas, proporcionando facilidade de
aplicação e remoção, controle vestíbulo-lingual, e tolerância do paciente. O dente e o arco reto
funcionam como unidades de ancoragem. O protocolo de distração osteogênica é de 0,5 mm
diariamente. Existem desvantagens ao se utilizar o reposicionamento cirúrgico imediato,
realizado após os procedimentos de osteocorticotomia e luxação cirúrgica. Uma delas é o
comprometimento do suprimento sanguíneo que pode ocorrer devido à separação óssea da
mucosa durante a cirurgia e outra seriam as possíveis recessões gengivais decorrentes da não
proliferação dos tecidos da gengiva, em decorrência do reposicionamento imediato do dente. Na
técnica de distração osteogênica por ser feito um deslocamento gradativo do bloco dento - ósseo,
ocorrerá melhor drenagem sanguínea, recuperação do formato gengival e melhor estética.
Figura 02: Miniatura de
distrator dento-suportado
para o alinhamento de
dentes
anquilosados.
Fonte:
(Alcan,
2006,
p.78).
3 DISCUSSÃO
3.1 Características clínicas e celulares
Para Consolaro (2000) “a anquilose se instala quando o ligamento periodontal é
eliminado e seu espaço substituído por tecido ósseo”. Certos elementos celulares seriam
responsáveis pela manutenção do espaço do ligamento periodontal, entre eles, o cementoblasto, a
pré-dentina e os restos epiteliais de Malassez. Entretanto, Costa, et al. (1997) excluem a
participação dos restos epiteliais de Mallassez na preservação desse espaço e afirmam que
estruturas mais próximas da superfície radicular como, por exemplo, cementoblastos,
fibroblastos e células pré-vasculares e endoteliais são as responsáveis pelo mecanismo protetor e
afirmam que o equilíbrio entre as células do ligamento periodontal e suas progenitoras inibem
osteogênese e a invasão por outros tipos celulares.
Machado et al. (2001) afirmam que a anquilose tem como característica a progressividade
e dependendo da severidade do quadro poderá conduzir a alterações na oclusão. A extrusão do
antagonista, retenção prolongada do dente decíduo, inclinação dos dentes adjacentes, diminuição
do perímetro do arco, desvio da linha média dental para o lado do dente afetado, interferência na
irrupção do sucessor e no crescimento vertical do processo alveolar são alguns dos problemas
decorrentes da infra-oclusão instaurada pela anquilose. Essas questões são também confirmadas
por Krakowiak (1978), Mendes e Mendes (1991), Beccker e Karnei-R´em e Steigman (1992),
Couto, Vasconcelos e Xavier (1997), Lopes e Amaral (1997) e Madeiro et al. (2005). Contudo,
para Becker e Karneir-R´em (1992) a inclinação dos dentes adjacentes em direção ao dente
anquilosado é mínima.
Para Silva Filho, Normando e Valadares Neto (1992) a infra-oclusão é sim, um dos
principais agentes causais de maloclusão da dentição em desenvolvimento, entretanto, ela pode
estar presente sem interferir no desenvolvimento normal da oclusão.
O dente anquilosado não responde às forças criadas pelo estiramento das fibras
transceptais em direção para cima em resposta à remodelação óssea, mas os dentes adjacentes,
normais acompanham o desenvolvimento ósseo fazendo com que os dentes comprometidos se
mantenham em um plano oclusal inferior, e se caracterizam pela infra-oclusão, que alguns
autores denominam como submersão (KUROL e THILANDER, 1984; CALDAS, LINO e
MUENCH, 1991; BECKER e KARNEIR-R´EM, 1992; PEREIRA e RODRIGUES, 1999).
A anquilose pode se instalar em qualquer estágio de desenvolvimento do dente, seja na
fase da rizólise, em oclusão, ou no período de formação do dente (BREARLEY e McKIBBEN,
1973; ALMEIDA et al., 1990; NASCIMENTO e NETO, 1993; MADEIRO et al., 2005).
3.2 Etiologia
De acordo com Brearley e McKibben (1973), Nascimento e Neto (1993), Dias, Moliterno
e Oliveira (1994), Chinchilla et al. (2000), Machado et al. (2001), Madeiro et al. (2005),
Oliveira, Miranda e Soares (2006) não existe um fator etiológico definidamente responsável pela
instalação da anquilose alveolodentária e três teorias são propostas. A primeira afirma que
quando há um desequilíbrio local na homeostase reabsorção-reparação causado por um distúrbio
de origem desconhecida capaz de gerar o rompimento do ligamento periodontal antes da
reabsorção fisiológica do dente decíduo, fará com que ocorra a fusão entre cemento e tecido
ósseo, proporcionando o aparecimento da anquilose. A genética, em decorrência de uma
tendência familiar, baseada na alta freqüência de dentes anquilosados entre irmãos e o trauma,
onde o trauma oclusal ou qualquer outro traumatismo no osso ou ligamento periodontal pode
ocasionar o rompimento da membrana periodontal levando à anquilose. Para Machado et al.
(2001) a teoria do distúrbio do metabolismo local do ligamento periodontal é a mais aceita.
Brearley e McKibben (1973), Corrêa et al. (1996) e Couto, Vasconcelos e Xavier (1997)
contestam a teoria do distúrbio do metabolismo local e afirmam que se a anquilose fosse
desencadeada por distúrbios do metabolismo local os dentes afetados teriam uma distribuição
mais ao acaso e não simetricamente em relação ao dente e ao arco, com preferência pelo
primeiro molar decíduo inferior.
Outro aspecto abordado por Corrêa et al. (1996) é que a teoria genética não explica o fato
da anquilose ocorrer em sítios específicos (somente em molares decíduos) e em diferentes
períodos cronológicos, mas para Krakowiak (1973), Piva e Guirrado (1999) há sim, uma
tendência familiar na ocorrência da anquilose, constatando um número razoável de casos de
dentes anquilosados dentro de membros de uma mesma família. Segundo Dias, Moliterno e
Oliveira (1994), esta teoria explicaria também o defeito da membrana periodontal, determinado
geneticamente, em dentes inclusos ou não emergentes que se apresentam anquilosados.
Para Rubin, Weisman e Bisk (1984) e Moura e Delcístia Júnior (1994), dentre os tipos de
trauma que poderiam comprometer o ligamento periodontal, apenas o trauma por luxação se
mostrou capaz de desencadear a anquilose intencional em laboratório.
3.3 Prevalência
De acordo com Almeida et al. (1990) Nascimento e Neto (1993), Pereira e Rodrigues
(1999) a dentição decídua é mais acometida pela anquilose do que a dentição permanente,
alcançando uma proporção de 10 dentes decíduos afetados para 01 dente permanente. Consolaro
(2000) explica que a freqüência elevada de anquilose em dentes decíduos se dá pela atrofia
periodontal que se agrava com o passar do tempo pelo número mais baixo dos restos epiteliais de
Malassez e pela apoptose dos cementoblastos.
O primeiro molar decíduo inferior é o dente mais afetado, segundo Brearley e McKibben
(1973), Almeida et al. (1990), Coutinho e Souza (1994), Pereira e Rodrigues (1999), mas para
Darling e Levers (1973) e Machado et al. (2001) é o segundo molar decíduo inferior. De acordo
com Brearley e McKibben (1973) a incidência de anquilose de segundos molares decíduos
inferiores é mais alta após a erupção dos primeiros molares permanentes.
Segundo Mendes e Mendes (1991) esta divergência em relação ao dente mais afetado
existe pelo fato que, como o primeiro molar decíduo inferior geralmente apresenta grau de infraoclusão leve, ele se esfolia no tempo correto, não sendo documentada sua anquilose. Já o
segundo molar decíduo inferior, que normalmente apresenta grau de infra-oclusão severa não
esfolia em tempo hábil, sendo então detectada a anquilose.
Quanto à raça, Almeida et al. (1990), Pereira e Rodrigues (1999) e Azambuja et al.
(2005) os pacientes leucodermas são mais afetados pela anquilose quando comparados aos
xantodermas e melanodermas.
Nascimento e Neto (1993), Gugisch e Issáo (1994), Pereira e Rodrigues (1999),
Azambuja et al. (2005) relatam que o arco inferior apresenta maior incidência de anquilose do
que o arco superior, mas por se instalar mais precocemente no arco superior os distúrbios ósseos
são também de maior intensidade, ocasionando alteração do processo alveolar, interferindo no
padrão de crescimento e desenvolvimento normal das estruturas dos maxilares. Sendo assim, a
forma do arco é alterada e a condição mastigatória reduzida (ALMEIDA et al., 1990; COUTO,
VASCONCELOS e XAVIER, 1997; PEREIRA e RODRIGUES, 1999; CHINCHILLA et al.,
2000; CAMPOS, BONFIM e MELLO, 2002).
A bilateralidade é mais comumente encontrada no arco inferior, ao passo que a
unilateralidade é mais comum no arco superior (NASCIMENTO e NETO, 1993; AZAMBUJA
et al., 2005).
Não há diferença significativa entre os gêneros masculino e feminino, é o que afirmam
Brearley e McKibben (1973), Nascimento e Neto (1993), Coutinho e Souza (1994), Campos,
Bonfim e Mello (2002). Contudo, para Gugisch e Issáo (1994), o sexo feminino mostrou-se mais
comprometido pela anquilose do que o sexo masculino.
3.4 Diagnóstico
Para Leite e Rodrigues (1997) e Couto, Vasconcelos e Xavier (1997) e Chinchilla et al.
(2000) o dente anquilosado tem como características principais a infra-oclusão, a falta de
mobilidade, o som metálico à percussão e a ausência de continuidade do ligamento periodontal
em algumas regiões da raiz detectada através do exame radiográfico. Todos esses sinais clínicos
quando presentes confirmam a presença da anquilose alveolodentária.
Dentre as formas de diagnóstico a mais simples e comumente utilizada é a observação
clínica. O dente anquilosado, geralmente abaixo do plano oclusal é facilmente detectado. Corrêa
et al. (1996) relatam ainda que, o dente pode se encontrar em posição submucosa, sendo
detectado somente através da radiografia.
Os exames radiológicos e de percussão são auxiliares no diagnóstico, mas segundo
Almeida et al. (1990) e Moffat et al. (2002) áreas muito pequenas ou localizadas na superfície
vestibular ou lingual não são diagnosticadas na radiografia. Sua presença somente pode ser
confirmada quando 20% da superfície radicular estiver comprometida. Consolaro (2000)
complementa a afirmativa dizendo que a anquilose será visualizada radiograficamente após 3
meses de sua instalação.
A percussão também possui uma deficiência como método preciso no diagnóstico, pois
de acordo com Brearley e McKibben (1973) não são todos os dentes comprometidos que
apresentam o som característico, estando diretamente relacionado à extensão da área envolvida
pela anquilose.
O exame histológico tem cerca de 90 a 100% de fidelidade diagnóstica e se observa
hiperatividade celular, aumento da atividade osteoclástica e osteoblástica, segundo Almeida et
al. (1990) e Chinchilla et al. (2000), mas segundo Noyes (1932) a dificuldade de se obter
material hígido para o estudo, inviabiliza este tipo de exame.
3.5 Interferência do dente anquilosado nos processos de rizólise e erupção
Para Kurol e Thilander (1984), Nascimento e Neto (1993), Leite e Rodrigues (1997),
Couto, Vasconcelos e Xavier (1997), Madeiro et al., (2005), Oliveira, Miranda e Soares (2006) a
anquilose de um dente decíduo interfere na erupção do sucessor permanente, retardando-a em
torno de 6 meses, mas Silva Filho, Normando e Valadares (1992) contrapõem esta afirmativa e
relatam que fatores locais envolvidos no processo normal da rizólise superam a anquilose no que
diz respeito ao atraso na erupção do dente permanente e no mesmo sentido, Coutinho e Santos
(1999) concordam que os molares decíduos esfoliam normalmente, não sendo a anquilose
responsável direta pelo retardo ou aceleração da reabsorção radicular.
Nos casos onde se tem agenesia do sucessor permanente associada à anquilose há um
atraso na rizólise e esfoliação do dente decíduo anquilosado, de acordo com Mendes e Mendes,
(1991) e Chinchilla et al. (2000). Nestes casos, geralmente a anquilose se instala mais na região
apical, e quando se tem o dente permanente, a raiz do dente decíduo correspondente apresenta
grandes áreas de reabsorção, colaborando para sua esfoliação em tempo adequado
(KRAKOWIAK, 1978).
Em estudo realizado por Coutinho e Souza (1994) não se observou associação entre
agenesia e angulação do dente sucessor, mas Couto, Vasconcelos e Xavier (1997) afirmam que o
atraso na esfoliação do dente decíduo anquilosado pode causar desvio na trajetória de erupção do
permanente. Segundo Brearley e McKibben (1973), Piva e Guirrado (1999) a agenesia em
associação com anquilose não é sempre uma constante e Bittencourt, Ribeiro e Pimentel (2001)
afirmam que, freqüentemente, a anquilose do dente decíduo está associada à agenesia do
sucessor permanente.
3.6 Tratamento para dentes decíduos anquilosados
De acordo com Almeida et al. (1990), Manso e Noronha (2001), Madeiro et al. (2005) e
Oliveira, Miranda e Soares (2006) a conduta clínica adotada para o tratamento de dentes
decíduos anquilosados dependerá da observação de fatores como a idade do paciente, o grau de
esfoliação do dente decíduo, a posição e o estágio de formação radicular do sucessor
permanente, o grau de infra-oclusão, o comprometimento da oclusão e a condição sistêmica do
paciente.
Uma das alternativas de tratamento seria a restauração dos contatos ocluso-proximais do
dente anquilosado que geralmente se encontra em infra-oclusão, com a finalidade de devolverlhe a função mastigatória e a sobre-restauração da superfície oclusal proporciona pequenos
movimentos do dente anquilosado, facilitando sua esfoliação. Este procedimento deve ser
adotado em casos de grau leve a moderado da anquilose (KUROL e THILANDER, 1984, DIAS,
MOLITERNO e OLIVEIRA, 1994, COUTO, VASCONCELOS e XAVIER, 1997,
CHINCHILLA et al., 2000, CAMPOS, BONFIM e MELLO, 2002, AZAMBUJA et al., 2005 e
OLIVEIRA, MIRANDA e SOARES, 2006).
Segundo Darling e Levers (1973), Mendes e Mendes (1991), Dias, Moliterno e Oliveira
(1994), Campos, Bonfim e Mello (2002), Madeiro et al. (2005), Azambuja et al. (2005),
Oliveira, Miranda e Soares (2006) o acompanhamento clínico e radiográfico a cada 6 meses
também pode ser adotado nos casos de grau leve da anquilose. Silva Filho (1992) recomenda tal
procedimento para a maioria dos casos de infra-oclusão.
Nos casos da anquilose severa, a conduta deve ser a exodontia do dente decíduo
comprometido o mais precoce possível, seguida da manutenção do espaço. Tal procedimento é
recomendado por Krakowiak (1978), Almeida et al. (1990), Mendes e Mendes (1991), Dias,
Moliterno e Oliveira (1994), Chinchilla et al. (2000), Campos, Bonfim e Mello (2002),
Azambuja et al (2005), Madeiro et al. (2005), Oliveira, Miranda e Soares (2006), mas de acordo
com Kurol e Koch (1985) e Bittencourt, Ribeiro e Pimentel (2001) tal procedimento pode
apresentar riscos como fraturas de raízes durante o ato cirúrgico. Quando o dente comprometido
é um molar superior deve-se observar também se este não está fusionado com as paredes do seio
maxilar, pois durante a cirurgia poderão ser criadas comunicações com estas paredes e, além
disso, segundo Kurol e Thilander (1984) a extração precoce aumenta o tempo de tratamento
ortodôntico, quando se planeja o fechamento do espaço.
Para Madeiro et al. (2005) quando se tem agenesia do dente permanente, o dente decíduo
anquilosado deve ser mantido no arco o máximo de tempo possível, mas contrapondo esta
afirmativa, Couto, Vasconcelos e Xavier (1997) e Machado et al. (2001) recomendam a
exodontia do dente decíduo o mais precoce possível para se evitar problemas oclusais graves,
pois sua manutenção poderá comprometer o crescimento ósseo em altura do processso alveolar,
sendo que futuramente esta área submersa será desfavorável para a instalação de um implante e
sem o dente anquilosado, as regiões circunvizinhas que estão em processo ativo de crescimento
alveolar irão estimular esta área ao desenvolvimento ósseo em altura mais significativo do que se
o dente anquilosado estivesse presente.
Consolaro (2000) afirma que a anquilose com posterior reabsorção por substituição não
afeta o potencial biológico e físico do osso envolvido. A exodontia, entretanto, poderá abaixar o
nível do osso e dificultar a movimentação e condição periodontal dos dentes adjacentes ou do
suporte do implante, sendo assim, a colocação do molar decíduo em oclusão ou sobrecarga
poderá acelerar o processo de rizólise e sua reabsorção por substituição, facilitando
posteriormente a extração.
A luxação cirúrgica também é outra terapia que pode ser adotada em casos de anquilose
leve a moderada, segundo Almeida et al. (1990), Lopes e Amaral (1997) Chinchilla et al. (2000),
Campos, Bonfim e Mello (2002), Azambuja et al. (2005), entretanto, Bittencourt, Ribeiro e
Pimentel (2001) e Oliveira, Miranda e Soares (2006) relatam que tal procedimento poderá
ocasionar mudança na posição do dente decíduo anquilosado, necessidade de tratamento
endodôntico, fraturas e até perdas do elemento dentário.
De acordo com Machado et al. (2001) o tratamento deve estar relacionado com a
presença ou agenesia do sucessor permanente. Se tivermos o sucessor e este estiver com sua
irrupção assimétrica em relação às raízes do decíduo, a unidade anquilosada deverá ser removida
e instalado um mantenedor de espaço, mas se o sucessor permanente estiver em posição
simétrica em relação às raízes do dente decíduo devemos fazer o controle clínico e radiográfico e
esperar a esfoliação normal e se o sucessor estiver no estágio 8 de Nolla, também deverá ser
extraído o dente decíduo e aguardar a erupção natural do permanente. Nos casos que apresentam
agenesia do sucessor a opção mais aceita seria a extração do dente decíduo anquilosado, pois a
manutenção deste dente impedirá o crescimento do osso alveolar em altura dificultando
posteriormente a instalação de uma prótese ou implante, ou o fechamento ortodôntico do espaço.
Segundo Malmgren e Malmgren (2002) a anquilose dentária diagnosticada antes do surto
de crescimento apresenta um risco maior de severidade e nestes casos o plano de tratamento
recomendado é a exodontia do dente afetado, mas se detectada durante ou após o surto de
crescimento, o dente deverá ser monitorado regularmente, podendo ser mantido no arco desde
que não ocorra inclinação dos dentes vizinhos e a extensão da infra-posição seja secundária ou
estável.
Segundo Silva Filho, Normando e Valadares Neto (1992), Coutinho e Santos (1999) e
Oliveira, Miranda e Soares (2006) todas as condutas devem ser individualizadas, não extraindo
dentes decíduos anquilosados aleatoriamente.
3.7 Anquilose intencional e Ortodontia
A anquilose pode ser utilizada a favor da Ortodontia porque dente anquilosado funciona
como ponto de ancoragem onde forças ortodônticas podem ser aplicadas sem movimentos
dentários indesejáveis, portanto, algumas condutas podem ser executadas com o auxílio de
dentes intencionalmente anquilosados.
A protração maxilar seria uma dessas terapias, onde os caninos decíduos
intencionalmente anquilosados funcionam como uma ótima ancoragem e o sistema de forças a
eles aplicado produzirão mais movimento esquelético do que dentário e outra vantagem deste
procedimento está na biocompatibilidade. O implante osseointegrado pode também ser utilizado
com a mesma finalidade, no entanto, no tratamento ortodôntico precisam-se dessas bases
imóveis apenas temporariamente, sendo assim estes não seriam adequados. A cirurgia para
avanço maxilar também é outra opção de tratamento para os pacientes classe III, contudo, em
jovens não estaria recomendada pelo fato de supostamente interferir no crescimento ósseo
(KOKICH et al. 1985, SHELLER e OMNELL 1991, OMNELL e SHELLER, 1994,
BITTENCOURT, RIBEIRO e PIMENTEL, 2001 e SILVA FILHO et al. 2006).
Bittencourt, Ribeiro e Pimentel (2001) afirmam que a única desvantagem de utilizar os
dentes decíduos intencionalmente anquilosados com esta finalidade é a diminuição do tempo de
vida útil do dente e Ozawa et al. (1997) complementam que outra limitação é o tempo de
permanência não muito preciso desses elementos, bem como a não existência de um controle da
progressão da anquilose.
Outra manobra ortodôntica que se utilizou da anquilose intencional foi citada por Ozawa
et al. (1997), onde se utilizou a porção distal anquilosada de molares permanente superiores e
inferiores como apoio para promover a movimentação planejada de dentes anteriores, indicando
um alto grau de sucesso quando indicada e conduzida segundo o protocolo clínico.
3.8 Tratamento para dentes permanentes anquilosados
Apesar da dentição permanente ser menos comprometida pela anquilose dentoalveolar do
que a dentição decídua, o profissional deve conhecer alternativas de tratamento para tais dentes
na finalidade de mantê-los em função mastigatória pelo maior tempo possível.
As manobras clínicas disponíveis com esse intuito são luxação cirúrgica seguida da
tração ortodôntica, osteotomia individual localizada, osteocorticotomia seguida de tração
ortodôntica, apicotomia, distração osteogênica e até mesmo a extração do dente afetado com
posterior instalação de implante osseointegrado ou prótese.
Não existe tratamento para dentes permanentes anquilosados, pois ainda há controvérsia
em relação à sua etiologia, dificultando dessa forma a prevenção e o tratamento adequado,
segundo Costa et al. (1997).
Já, segundo Geiser e Bronsky (1994) e Moffat et al. (2002) a luxação cirúrgica,
procedimento comumente utilizado na terapêutica de dentes anquilosados, é uma técnica simples
e eficaz onde os dentes envolvidos podem ficar funcionais, estáveis e livres de sintomas, mas se
o procedimento requerer uma luxação significante do dente dentro do alvéolo, há risco de
desvitalização ou fratura radicular, ou mesmo falha para se conseguir o movimento dentário.
Consolaro (2000) e Rezende, Ávila e Ferreira (2000) complementam afirmando que infelizmente
é uma conduta que não apresenta resultados previsíveis.
Segundo Phelan et al. (1990) e Moffat et al. (2002), a osteotomia conservadora é
utilizada quando a área de anquilose é pequena e situada na região cervical do dente.
A osteocorticotomia individual, para Phelan et al. (1990), é um procedimento onde o
dente intacto, o osso alveolar e o tecido mole podem ser isolados num bloco em um ou dois
estágios. O dente pode ser reposicionado durante o ato cirúrgico ou num segundo momento. De
acordo com estes autores esta técnica não corrige a anquilose, apenas consegue-se reposicionar o
dente para o local desejado. Moffat et al. (2002) afirmam que a corticotomia com
reposicionamento dento-ósseo envolve o tecido mole mantendo o suprimento sanguíneo
adequado. Proffit (1981) e Janson et al. (1989) recomendam que ao se fazer o reposicionamento
cirúrgico de um dente anquilosado na intenção de colocá-lo em oclusão, um enxerto ósseo
deverá ser interposto entre o bloco dente–osso deslocado e o osso subjacente, devido à retração
do seguimento ósseo durante o processo de cicatrização, que poderá ser de 1 a 2 mm. Janson et
al. (1989) diz ainda que mesmo não sendo possível inserir o dente no plano oclusal pode-se
posicioná-lo bem próximo do plano oclusal e posteriormente, confeccionar uma restauração para
mantê-lo em oclusão funcional. Patrikiou e Katsavrias (1995) afirmam que a grande vantagem
dessa terapia está na preservação do periodonto, contribuindo para um longo período funcional
do dente.
Para Phelan et al. (1990) tanto a osteotomia conservadora, quanto a
osteocorticotomia individual são preferíveis em relação à luxação cirúrgica, pois são menos
passíveis de complicações cirúrgicas, como também menos sujeitas à re-anquilose e fraturas de
coroa, raiz ou alvéolo.
A distração osteogênica tem como vantagem corrigir defeitos ósseos e de tecidos moles
simultaneamente, conferindo-lhes dimensões e propriedades biomecânicas preexistentes, sendo
efetiva no aumento do processo alveolar atrófico. É uma técnica rápida, adequada, de baixo custo
e pode oferecer ao paciente maior ganho funcional e estético se comparada à extração com
posterior instalação de prótese ou implante osseointegrado, pois com a distração osteogênica
consegue-se a correção do defeito alveolar vertical. Ela deverá ser realizada após o término do
período de crescimento, mas mesmo assim, qualquer crescimento adicional vertical do processo
alveolar poderá produzir nova deficiência, exigindo repetições do procedimento (VALCANAIA
et al., 2003, KINZINGER et al., 2004 e ISAACSON et al., 2005).
Segundo Kodof, Würtz e Melsen (2005) a distração osteogênica tem como vantagem o
deslocamento gradual e controlado da fratura criada cirurgicamente, pois ocorrerá a regeneração
de novo osso no local da osteotomia e distensão gradual dos tecidos moles, no entanto, quando
se realiza o reposicionamento cirúrgico imediato, ocorre um estiramento excessivo dos tecidos
moles. Para Alcan (2006) este estiramento poderá comprometer a manutenção do suprimento
sanguíneo, como também poderá desencadear possíveis recessões gengivais decorrentes da não
proliferação dos tecidos gengivais que não se proliferam tão rapidamente quanto o
reposicionamento imediato do dente. Quando se realiza a distração osteogênica ocorre um
melhor suprimento sanguíneo, recuperação do formato gengival e ganho estético.
Kodof, Würtz e Melsen (2005) recomendam o procedimento de distração até mesmo nos
casos onde se fará a exodontia com posterior instalação de implante osseointegrado, na intenção
de evitar procedimentos reconstrutivos ósseos severos e diminuir a morbidez da área doadora.
A proliferação dos tecidos moles, que é determinada pelo suprimento sanguíneo limita a
distração osteogênica e uma desvantagem da técnica que pode acontecer é a interrupção do
suprimento pulpar e a necessidade de uma intervenção endodôntica e\ou reabsorção radicular
futuramente (ISAACSON et al., 2005).
A apicotomia é outra técnica que poderá ser utilizada quando a anquilose estiver
concentrada no terço apical da raiz. Com este procedimento pode-se conseguir o
reposicionamento do dente com o afastamento progressivo entre os fragmentos radiculares sem,
no entanto, perder a vitalidade pulpar (PURICELLI, FRIEDRICH e HORST, 1993 e BONFIM
et al., 1999).
A terapia extracionista com posterior instalação de implante osseointegrado ou prótese
também pode estar indicada quando há risco iminente no prognóstico vascular da região e o
dente comprometido apresenta uma estrutura de coroa-raiz pouco resistente, ou ainda quando
ocorre uma resposta indesejável à luxação forçada (LOPES e AMARAL, 1997, REZENDE,
ÁVILA e FEREEIRA, 2000 e MANSO e NORONHA, 2001).
Segundo Rezende, Ávila e Ferreira (2000) e Consolaro (2000) o período de sobrevida de
um dente anquilosado pode variar de meses a anos, principalmente, se não forem submetidos a
infecção, trauma ou sobrecarga.
4 CONCLUSÃO
A anquilose dentária é uma anomalia que devido principalmente à sua infra-oclusão
característica, pode promover uma maloclusão com conseqüências graves.
A dentição decídua é mais afetada pela anomalia do que a permanente.
No arco inferior verifica-se maior incidência da anquilose, ao passo que no superior
ocorrem seqüelas mais graves por se instalar mais precocemente.
Há uma divergência com relação ao dente mais afetado.
Pacientes leucodermas apresentaram maior predisposição a desenvolver a anquilose.
Quanto ao gênero, os dados estatísticos não demonstraram valor significativo.
O exame clínico, o radiográfico e a percussão são métodos de diagnósticos mais
acessíveis na clínica diária, entretanto, o exame histológico é o método diagnóstico de maior
precisão.
Alguns autores acreditam num atraso em torno de 6 meses no mecanismo de irrupção do
dente permanente, entretanto, há um consenso no que tange a não interferência da anquilose do
dente decíduo na odontogênese do sucessor permanente.
Preconizam-se como terapias quando dentes decíduos são afetados o controle clínico e
radiográfico, a reconstituição dos contatos ocluso-proximais e a luxação cirúrgica nos casos de
infra-oclusão grau leve a moderado. Nas situações de grau severo o tratamento preconizado é a
exodontia.
O dente anquilosado pode oferecer ancoragem ortodôntica satisfatória para realizar
movimentações dentárias e esqueléticas, no entanto, ocorre uma diminuição da sobrevida deste
dente.
Algumas condutas que visam o reposicionamento dos dentes permanentes anquilosados
podem prolongar o tempo de sobrevida do dente, sem, no entanto, paralisarem o processo. Com a
luxação cirúrgica, a osteotomia e a apicotomia pode-se conseguir, em alguns casos, uma nova
união dento-óssea normal. Os procedimentos deverão ser individualizados, se possível partindose do procedimento mais simples e que ofereça melhores resultados estético e funcional.
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