protocolo municipal de saúde bucal

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
PROTOCOLO MUNICIPAL DE SAÚDE BUCAL
2ª Edição
Revisada em Abril de 2012
AGRADECIMENTOS
À Secretária de Saúde, Drª Ivonne
Busato, pelo seu apoio ao nosso
trabalho;
A
todos
os
colaboradores
da
Secretaria Municipal de Saúde de
Colombo e de instituições de ensino
superior que participaram direta ou
indiretamente deste trabalho.
Aos nossos pacientes usuários, por
nos compelirem positivamente no
sentido de melhoria das ações e
serviços. A todos os profissionais da
rede
municipal
de
saúde
de
Colombo-PR, que, de maneira direta
ou indireta, contribuíram para a
consecução deste documento.
EQUIPE GESTORA
Prefeito Municipal
José Antônio Camargo
Secretária Municipal de Saúde
Ivonne Cecília Restrepo Solano Busato
Diretora Administrativa da Secretaria de Saúde
Leise Carla D. Ferreira
Coordenação de Saúde Bucal
Rosalba Vaz Schülli dos Anjos
Equipe Técnica da 1ª Edição
Ângelo Marcio de Souza Cristiano José Pinto
Cristiano José Pinto
Edison Introvini
Joelcio Santos Madureira Junior
Marcos Luiz Grossi
Maria do Rocio Pereira Krik
Norma Suely Moreira
Rosalba Vaz Schülli dos Anjos
Roseli Vaz Mocelin
Sirley Domingos
Tadeu Roger Júnior Volski
Equipe Técnica da 2ª Edição
Cristiano José Pinto
Edison Introvini
Erick de Lara Almeida
Geisla Mari Silva
Joelcio dos Santos Madureira Junior
Miriam Appel Martins
Moacir João Karas
Nara Correia de Castro Gonçalves
Rosalba Vaz Schülli dos Anjos
APRESENTAÇÃO DA 1ª EDIÇÃO
A padronização de rotinas, condutas diagnósticas, terapêuticas e de
acolhimento dos usuários do Sistema Único de Saúde - SUS, nas patologias mais
prevalentes em nosso meio, vem de encontro à tendência atual de busca de
otimização dos custos e da resolubilidade nas ações de prevenção e promoção da
saúde.
O objetivo desse movimento é a melhoria da qualidade nas ações e serviços,
bem como a definição de prioridades, culminando com a humanização do
atendimento, o que se mostra ainda mais importante no contexto da realidade de
municípios como o de Colombo-PR, para os quais, na condição de gestão plena da
atenção básica da saúde, urge buscar estratégias que aproximem os recursos
disponíveis da demanda assistencial.
Em consonância com um cronograma de capacitação e educação continuada
e no sentido de um processo contínuo de construção desse conjunto de rotinas e
condutas visando atender, cada vez mais e ao mesmo tempo, os consensos e
diretrizes nacionais/internacionais e a realidade local na atenção integral à saúde da
população, a Secretaria Municipal de Saúde de Colombo, nessa primeira fase, com a
colaboração de muitos profissionais de saúde da rede municipal, implanta os
protocolos de saúde da criança, saúde da mulher, saúde bucal, hipertensão arterial,
diabetes melitos e referência/contra-referência.
Darci Martins Braga
Secretário Municipal de Saúde
Dezembro de 2005
APRESENTAÇÃO DA 2ª EDIÇÃO
Os atendimentos em saúde bucal têm buscado aperfeiçoar-se na direção de
otimizar os serviços e garantir a humanização nos acessos da população à
Odontologia de nosso município. Protocolos em serviços de saúde são ferramentas
de gestão da clínica, que normatizam o padrão de atendimento prestado em cada
um dos aspectos da saúde de nossos munícipes, trazendo justamente a busca
incessante pela melhoria de qualidade como principal fundamento.
Esta segunda edição do Protocolo de Saúde Bucal continua tendo como
objetivo a padronização dos procedimentos necessários para uma assistência
adequada à saúde bucal dos munícipes, desde o bebê e a gestante até o idoso,
porém nesse momento já estando mais amadurecido, consolidado e compartilhado
no dia-a-dia entre os profissionais e a população colombense. Destina-se às equipes
de atenção primária, visando propiciar embasamento para o atendimento integral e
os requisitos básicos para promoção de atitudes e adoção de condutas favoráveis ao
desenvolvimento da saúde bucal num contexto de integralidade do cuidado.
A atenção odontológica deve incluir ações de prevenção, promoção e
recuperação da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado das patologias
bucais. Buscam-se serviços odontológicos humanizados, resolutivos e de acesso
facilitado; para tanto, entende-se a importância de poder contar com profissionais
capacitados e sensibilizados e, por outro lado vê-se como desafio premente que as
equipes de atenção primária em saúde reorganizem o processo de trabalho.
Drª Ivonne Cecília Restrepo Solano
Secretária Municipal de Saúde
Abril de 2012
6
SUMÁRIO
1. ATENÇÃO BÁSICA
10
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
10
10
10
10
10
10
11
11
Saúde como direito
Integralidade da atenção
Universalidade
Equidade
Resolutividade
Intersetorialidade
Humanização do atendimento
Participação
2. FORMAS DE ACESSO
12
2.1
2.2
2.3
2.4
Agendamento mensal
Agendamento semanal
Urgências / Emergências
Manutenção da saúde bucal
12
12
12
13
3. ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
14
3.1
3.2
3.3
3.4
14
15
15
15
Atividade preventiva e educativa em escolares
Atendimento às gestantes
Atendimento da puericultura
Usuários inscritos no programa hiperdia
4. ATENDIMENTO NAS ESPECIALIDADES
17
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
17
17
18
18
19
Radiologia
Endodontia
Periodontia
Pacientes portadores de necessidades especiais
Cirurgias de terceiros molares
5. CICLOS DE VIDA
20
5.1 Gestantes
5.1.1 Forma de acesso
5.2 Bebês e crianças
5.2.1 Forma de acesso
5.3 Adolescentes
5.3.1 Forma de acesso
5.4 Adultos
5.4.1 Forma de acesso
5.5 Terceira idade
5.5.1 Forma de acesso
20
20
21
21
21
22
22
22
22
23
6. PATOLOGIAS PREVALENTES
24
6.1 Cárie
6.2 Doenças periodontais
6.2.1 Gengivite
6.2.2 Doença Gengival Induzida Por Biofilme Dental
6.2.2.1 Associada somente com biofilme dental
6.2.2.2 Modificada por fatores sistêmicos
6.2.2.3 Doença gengival associada a medicamentos
6.2.3 Lesões gengivais não induzidas por biofilme dental
6.2.4 Periodontite
6.2.5 Periodontite crônica
6.2.6 Periodontite agressiva
6.2.7 Periodontite como manifestação de doença sistêmica
6.2.8 Doenças periodontais necrosantes
6.2.9 Abscessos do periodonto
6.2.10 Periodontite associada a lesões endodônticas
6.2.11 Condições e deformidades de desenvolvimento ou adquiridas
6.2.12 Doença periodontal na infância
6.2.12.1 Doença gengival
6.2.12.2 Periodontite
6.3 Câncer bucal
24
27
28
28
28
29
30
30
30
30
31
31
31
31
32
32
32
32
33
35
7. DOENÇAS INFECCIOSAS E SISTÊMICAS DE INTERESSE ODONTOLÓGICO
37
7.1 Síndrome da imunodeficiência adquirida
7.1.1 Atendimento ao paciente que convive com HIV
7.2 Hepatites
7.2.1 Hepatites Virais
7.2.2.1 Hepatite A
7.2.2.2 Hepatite B
7.2.2.3 Hepatite C
7.2.2.4 Hepatite D
7.2.2.5 Hepatite E
7.2.2.6 Hepatite F
7.2.2.7 Hepatite G
7.2.2.8 Outras hepatites virais
7.3 Hepatite medicamentosa
7.4 Herpes
7.5 Sífilis
7.5.1 Sífilis primária
7.5.2 Sífilis secundária
7.5.3 Sífilis terciária
7.5.4 Sífilis congênita
7.5.5 Sífilis decapitada
7.5.6 Sífilis latente
7.6 Tuberculose
7.7 Endocardite bacteriana
37
39
40
40
41
41
42
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42
43
43
43
43
44
46
46
46
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47
48
48
49
50
8
8. DOENÇAS SISTÊMICAS PREVALENTES E DE INTERESSE ODONTOLÓGICO
53
8.1 Diabetes melitus (DM)
8.1.1 Diabetes mellitus tipo 1
8.1.2 Diabetes mellitus tipo 2
8.1.3 Diabetes gestacional
8.1.4 Implicações odontológicas do Diabetes Mellitus
8.2 Hipertensão arterial
8.2.1 A abordagem do Hipertenso pelo cirurgião-dentista
8.2.1.1 Pacientes com Hipertensão Leve ou Controlada
8.2.1.2 Pacientes com Hipertensão Moderada
8.2.1.3 Pacientes com Hipertensão Grave
8.2.1.4 Pacientes com Hipertensão Maligna
8.3 Doença de Parkinson
8.3.1 Implicações odontológicas na Doença de Parkinson
8.4 Doença de Alzheimer
8.4.1 Primeira fase dos sintomas
8.4.2 Segunda fase (demência inicial)
8.4.3 Terceira fase
8.4.4 Quarta fase (terminal)
8.4.5 Implicações odontológicas do Mal de Alzheimer
53
53
54
54
54
56
57
58
58
58
58
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61
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62
62
63
63
63
9. PROMOÇÃO DA SAÚDE
65
10. BIOSSEGURANÇA E PREVENÇÃO DE INFECÇÃO CRUZADA
67
10.1 Terminologia
10.1.1 Antissepsia
10.1.2 Assepsia
10.1.3 Artigos
10.1.4 Artigos Críticos
10.1.5 Artigos Semi-Críticos
10.1.6 Artigos não Críticos
10.1.7 Artigos Descartáveis
10.1.8 Barreiras
10.1.9 Descontaminação
10.1.10 Desinfecção
10.1.11 Esterilização
10.1.12 EPI
10.1.13 Limpeza
10.1.14 Monitoramento
10.1.15 Janela Imunológica
10.2 Medidas de proteção para a equipe
10.2.1 Imunização
10.2.2 EPI (Equipamentos de Proteção Individual)
10.2.3 Uso de luvas no consultório
10.2.4 Uso de Máscaras no Consultório
10.2.5 Uso de gorros descartáveis no consultório:
67
67
68
68
68
68
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69
69
69
70
71
71
10.2.6 Uso de óculos de proteção no consultório:
10.2.7 Uso de jalecos nos consultórios odontológicos
10.2.8 Uso de toalhas no consultório
10.3 Limpeza do ambiente do consultório
10.3.1 Limpeza e desinfecção do campo operatório e do ambiente
10.3.2 Limpeza e desinfecção de superfícies
10.3.2.1 Desinfecção com agentes químicos
10.3.2.1.1 Alcoóis
10.3.2.1.2 Glutaraldeído
10.3.2.1.3 Compostos liberadores de cloro ativo
10.3.3 Medidas que impedem a contaminação em pontos específicos
10.3.4 Antissepsia da cavidade Bucal
10.3.5 Mercúrio
10.3.5.1 Recomendações com relação à Manipulação do Mercúrio
10.3.5.2 Como Evitar a Contaminação do Mercúrio no Consultório Odontológico
10.4 Tratamento de resíduos odontológicos
10.4.1 Resíduos de amálgama e restos de mercúrio
10.4.2 Resíduos infectantes
10.4.3 Recipientes
10.4.4 Descarte
10.4.5 Coleta
10.5 Esterilização
10.5.1 Protocolo para esterilização em autoclave
10.5.1.1 Autoclaves (Calor Úmido)
10.5.1.1.1 Indicações e Uso
10.5.1.1.2 Preparo do material a ser esterilizado
10.5.1.1.3 Invólucros para a esterilização
10.5.1.1.4 Tempo e Temperatura de Esterilização
10.5.1.1.5 Cuidados após a esterilização
10.5.1.1.6 Monitoramento dos ciclos de esterilização
10.6 Condutas na exposição ocupacional a material biológico
10.6.1 Cuidados com material pérfuros-cortantes
71
71
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72
78
78
78
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79
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84
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85
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11. ANEXOS
88
11.1 Anexo 1: Fluxograma para encaminhamentos à Endodontia
11.2 Anexo 2: Fluxograma para encaminhamentos à Periodontia
11.3 Anexo 3: Fluxograma para encaminhamentos à Cirurgia de Terceiro Molar
88
89
90
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
91
10
1. ATENÇÃO BÁSICA
Atenção Básica é um conjunto de ações de caráter individual ou coletivo,
situadas no primeiro nível de atenção dos serviços de saúde e voltadas para a
promoção de saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.
O sistema de saúde deve estar centrado na qualidade de vida das pessoas e
de seu meio ambiente. A organização da Atenção Básica, com base na lei federal
8080/90 tem como fundamentos os princípios do SUS, a seguir referidos:
1.1 Saúde como direito
A saúde deve ser vista como direito fundamental do ser humano.
1.2 Integralidade da atenção
Dar atenção à saúde em todos os níveis de complexidade.
1.3 Universalidade
Serviços voltados para toda a população, sem preconceitos ou privilégios.
1.4 Equidade
Configura um princípio de justiça redistributiva proporcional que se pauta mais
pelas necessidades de pessoas e coletivos e por um senso reparador de dívidas do
que pela sua igualdade formal diante da lei. Representa o aprofundamento do
princípio da igualdade formal de todos diante da lei. Ele implica que pessoas e
coletivos que se encontrem em circunstâncias especiais ou que são diferentes sejam
tratados de forma especial ou diferente.
1.5 Resolutividade
Eficiência na capacidade de resolução dos serviços de saúde.
1.6 Intersetorialidade
Ações integradas entre os serviços de saúde e outros órgãos públicos, para
articular políticas e programas de interesse da saúde.
1.7 Humanização do atendimento
Responsabilização mútua entre os serviços de saúde e a comunidade, além
do estreitamento do vínculo entre a equipe de saúde e a população.
1.8 Participação
Democratização do conhecimento do processo saúde/doença e dos
serviços, estimulando a organização da comunidade para o efetivo exercício do
controle social na gestão do sistema.
Além disso, é também princípio do SUS a descentralização. Para viabilização
dos princípios descritos é necessário que a Atenção Básica torne-se um ponto
estratégico do processo. Desta forma, o serviço de Saúde Bucal das unidades
básicas de saúde deve organizar-se de modo a prestar o atendimento requerido,
levando em conta a realidade da região e as possibilidades das unidades de saúde.
Com isso, visa garantir os princípios básicos do SUS e prestar aos usuários
um serviço viável e de qualidade, primando pelo acolhimento solidário a todos os
usuários que procurarem os serviços, independentemente de qual seja a sua real
necessidade.
12
2. FORMAS DE ACESSO
2.1 Agendamento mensal
Visa promover a saúde bucal através de ações de proteção, recuperação e
reabilitação do indivíduo em seu contexto social. Destina-se aos usuários dos
serviços das unidades básicas de saúde (UBS) e aos usuários cadastrados nas
unidades de saúde da família (USF).
É ofertado mediante agendamento nas primeiras terças-feiras de cada mês,
com 18 (dezoito) vagas por cirurgião-dentista que atua na unidade. Esta modalidade
de atendimento garante até 4 (quatro) consultas ao usuário durante o mês, porém,
sem garantia de conclusão de tratamento.
De acordo com a disponibilidade de horário na agenda mensal, o cirurgiãodentista transferirá as consultas remanescentes de um usuário para outro que esteja
em atendimento, quer por solicitação do próprio paciente, quer por iniciativa do
cirurgião dentista.
** PACIENTES FALTOSOS, sem justificativa, perderão o direito à consulta do
dia, permanecendo com direito às suas consultas remanescentes.
2.2 Agendamento semanal
Destina-se à atenção clínica da queixa principal do usuário, sendo realizado
em um dia da semana que melhor se adequar à rotina da Unidade de Saúde. Serão
disponibilizadas 6 (seis) vagas por cirurgião-dentista. O paciente poderá ser
atendido por quaisquer cirurgiões-dentistas que atuem na unidade de sua procura.
A possibilidade de retorno é semanal e os usuários devem ser orientados
quanto ao autocuidado e sobre as outras modalidades de serviços que são
prestados (agendamento mensal, semanal e emergências).
** PACIENTES FALTOSOS, sem justificativa, perderão o direito à consulta do
dia.
2.3 Urgências / Emergências
Realizado todos dos dias da semana, destinando-se a supressão da dor. Este
atendimento será realizado preferencialmente até uma hora após o início do
expediente em cada turno de trabalho.
Poderá haver intervenção clínica e/ou prescrição medicamentosa, a critério do
cirurgião-dentista e de acordo com a indicação do caso.
Os profissionais orientarão os usuários a procurar as outras formas de acesso
ao sistema para o prosseguimento do tratamento.
2.4 Manutenção da saúde bucal
Esta forma de acesso será viabilizada respeitando os itens descritos
anteriormente, sem ônus às vagas constantes nos mesmos.
Todas as formas de acesso devem ser amplamente divulgadas aos usuários
em local visível e de fácil acesso na unidade de saúde.
14
3. ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA
Nas unidades Saúde da Família, os indivíduos moradores das áreas
territorializadas e adscritas ingressam ao sistema de maneira semelhante à
descrita na atenção básica, havendo atenção especial para os grupos de risco
social e/ou biológico.
O “Guia Prático do Programa Saúde da Família”, editado pelo Ministério da
Saúde, traz inúmeras orientações para que a Secretarias de Saúde dos municípios
possam equalizar a rotina de trabalho de suas Equipes de Saúde Bucal (ESB). Entre
as responsabilidades listadas no Guia, podemos citar o cadastramento de usuários e
o planejamento, execução e acompanhamento das ações.
Para que estas responsabilidades sejam atingidas, as Equipes de Saúde
Bucal devem:

Adequar-se aos cadastros disponíveis pela Estratégia Saúde da Família
(ESF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS);

Alimentar tais cadastros com informações que possam lhes ser úteis;

Participar do processo de planejamento, acompanhamento e avaliação das
ações desenvolvidas;

Organizar o processo de trabalho de acordo com as diretrizes de Estratégia
Saúde da Família;

Realizar levantamento epidemiológico para traçar o perfil da área de
abrangência;
A efetivação das ações referentes à Estratégia Saúde da Família será
conduzida a partir de diretrizes pactuadas anualmente pelo Departamento de
Odontologia. As diretrizes contemplarão atividades preventivas e educativas em
escolares, atendimento às gestantes, puericultura e hiperdia.
Diretrizes propostas:
3.1 Atividade preventiva e educativa em escolares
A ESB terá, durante a semana, dois períodos de 01h30min minutos
disponíveis para a execução de atividades de promoção de saúde em escolares. A
forma de atuação (qual escola, dias e horários da atividade, profissionais envolvidos,
etc.) será pactuada com a coordenação da Odontologia, com a coordenação da
Unidade de Saúde e com a direção da escola municipal.
Esta atividade terá o seguinte roteiro:
 “Palestra semestral” com material de apoio (vídeos, cartazes ou outro material
educativo) para todos os alunos da escola;
 “Evidenciação de Placa Bacteriana” e “Técnica de Escovação” com todos os
alunos da escola. A ordenação das turmas para os procedimentos deverá ser
estabelecida em conjunto com os responsáveis pela direção e coordenação
da escola;
 "Bochechos Semanais com Flúor" na concentração de 0,2% em todos os
alunos da escola, exceto aqueles que estão em terapia com flúor gel em
andamento ou já concluída (ver Terapia com Flúor abaixo). Esta atividade
poderá ser realizada pelo ASB ou TSB juntamente com o cirurgião-dentista
responsável e sob supervisão deste;
 Terapia com Flúor (Escovação Supervisionada e Escovação com Flúor Gel)
realizada uma vez a cada seis meses com todos os alunos da escola maiores
de 6 anos de idade. Esta atividade deve ser realizada em quatro aplicações
semanais consecutivas. Nos seis meses seguintes à sua conclusão, os
alunos deverão ser submetidos apenas às atividades de escovação
supervisionada e revelação de placa bacteriana. Somente reiniciarão as
atividades contendo flúor (Bochecho semanal ou Terapia com Flúor Gel) após
este prazo.
3.2 Atendimento às gestantes
Todas as gestantes acompanhadas pela Equipe de Saúde da Família deverão
ter seu atendimento priorizado pela Equipe de Saúde Bucal. A gestante, após o
cadastro no SISPRENATAL, deverá ser encaminhada ao Cirurgião Dentista para
consulta inicial e tratamento curativo e/ou preventivo.
A Equipe de Saúde Bucal deverá realizar, ao menos trimestralmente,
atividades educativas (coletivas) com as gestantes. Esta atividade deverá ser
agendada com a Coordenação da US e realizada nos encontros mensais de
Gestantes.
3.3 Atendimento da puericultura
O atendimento das crianças inscritas no programa de Puericultura da área de
abrangência Unidade de Saúde deverá ser realizado mediante pactuação com a
Coordenação de Odontologia e em conformidade com o trabalho de Puericultura
desenvolvido pela equipe de enfermagem.
A ESB deverá manter cadastro atualizado das crianças de sua área de
abrangência, realizando atividades educativas e atendimento clínico das crianças da
faixa etária de 0 a 5 anos.
3.4 Usuários inscritos no programa hiperdia
16
Terão seu atendimento priorizado mediante pactuação com a Coordenação de
Odontologia e em conformidade com o trabalho do Programa Hiperdia desenvolvido
pela unidade de saúde.
4. ATENDIMENTO NAS
ESPECIALIDADES
O município de Colombo conta com um Centro de Especialidades
Odontológicas (CEO) onde são prestados os serviços de endodontia, periodontia,
cirurgias, radiologia e atendimento a pacientes portadores de necessidades
especiais.
As consultas no CEO são agendadas através da Central de Marcação de
Exames (CME) após atendimento inicial do usuário nas Unidades Básicas de Saúde
ou Unidades Saúde da Família.
É de responsabilidade do cirurgião-dentista da Unidade de Saúde de origem o
preenchimento e encaminhamento ao CME da REFERÊNCIA identificando a
necessidade de tratamento e a especialidade envolvida.
4.1 Radiologia
São realizadas tomadas radiográficas periapicais e interproximais de dentes
decíduos e permanentes. O agendamento é realizado pelo próprio usuário por via
telefônica após estar de posse da requisição do cirurgião-dentista da sua unidade
de origem.
4.2 Endodontia
São realizadas endodontias em dentes permanentes, excetuando-se as
endodontias de terceiros molares e os retratamentos endodônticos. O serviço é
administrado através do trabalho conjunto entre o Departamento de Odontologia,
Centro de Especialidades Odontológicas e Central de Marcação de Exames.
Os usuários devem ser instruídos a respeito da avaliação clínica e radiográfica
a que serão submetidos pelo profissional da especialidade, prévia ao tratamento, para
análise das condições periodontais, endodônticas e viabilidade de tratamento.
Os seguintes requisitos referentes ao elemento dental a ser submetido à
endodontia devem ser observados pelos profissionais das Unidades de Saúde de
origem:

Estar livre de tecido cariado;

Ser
passível de
receber
isolamento
absoluto,
inclusive
com
encaminhamento prévio para aumento de coroa clínica, caso
identificada
esta necessidade;

Estar com curativo endodôntico realizado pelo cirurgião-dentista que
procedeu ao encaminhamento;
18

Ser avaliada a possibilidade de restauração e/ou reabilitação protética (nos
casos de reabilitação protética, o usuário deve estar ciente que o município
não
oferece este serviço e que será sua responsabilidade a
contratação do serviço
junto à profissionais de sua escolha).

Seguir o Fluxograma de encaminhamentos à Endodontia, conforme Anexo 1
deste protocolo.
É importante lembrar que:

Dentes com lesões de furca, coroa destruída ou periodonto
severamente abalado são contraindicados para este serviço;

Procedimentos de apicificação são realizados após avaliação pelos
profissionais que atuam na especialidade.
4.3 Periodontia
Para a realização dos procedimentos de periodontia, os seguintes
requisitos devem ser observados pelos profissionais das unidades de origem:

Realização de Raspagem, Alisamento e Polimento (RAP) inicial;

Profilaxia, orientação de higiene oral e controle de placa;

Remoção dos fatores retentivos de placa (raízes residuais, dentes
mobilidade vertical aparente, próteses e restaurações mal- adaptadas).
São realizados os seguintes procedimentos:

Cirurgias periodontais, em casos de bolsas periodontais acima de 4
(após avaliação realizada pelo profissional da especialidade);

Bridectomias, frenectomias, apicectomias, cunhas mesial e
gengivectomias, gengivoplastias, enxerto gengival Classe I de Müller;

Aumento de coroa clínica (elementos dentários em questão deverão
com restauração de ionômero de vidro realizada na unidade de
origem
usuário).
com
mm
distal,
estar
do
O agendamento para periodontia é realizado segundo o Fluxograma de
encaminhamentos à Periodontia, conforme anexo 2 deste protocolo.
4.4 Pacientes portadores de necessidades especiais
Este atendimento é disponibilizado a pacientes portadores de necessidades
de ordem física, mental ou associada a comportamento agressivo e/ou não
colaborador que impossibilitem o atendimento na unidade de origem.
O termo paciente não colaborador refere-se ao paciente que não permite o
atendimento clínico ambulatorial convencional por apresentar movimentos
involuntários possíveis de colocar em risco a sua integridade física ou aquele cuja
história médica e condições físicas complexas exijam uma atenção especializada e
conhecimento específico.
É também considerado paciente não colaborador aquele que necessita de
contenção física e/ou química para realização do atendimento.
São disponibilizadas 08 vagas de atendimentos diários. A conclusão do
tratamento e sua manutenção serão avaliadas individualmente pelo cirurgiãodentista, de acordo com a necessidade do paciente e a disponibilidade do serviço.
O agendamento é realizado pelo paciente ou seu responsável/cuidador por
via telefônica (fone 3666-0688) diretamente com os profissionais que prestam o
serviço.
4.5 Cirurgias de terceiros molares
São realizadas cirurgias de terceiros molares mediante apresentação de
radiografia panorâmica pelo paciente e após a avaliação do profissional que presta o
serviço.
A radiografia panorâmica poderá ser requisitada pelo cirurgião-dentista da
unidade de saúde de origem através de REFERÊNCIA encaminhada à Central de
Marcação de Exames (CME) ou providenciada pelo próprio paciente.
O agendamento para esta especialidade é realizado segundo o Fluxograma
de encaminhamentos à Cirurgia de Terceiros Molares, conforme anexo 3 deste
protocolo.
Quando necessário, o usuário será orientado a retornar à unidade de saúde
de origem para conclusão do tratamento. Nestes casos, de posse da CONTRAREFERÊNCIA, agendará sua consulta pessoalmente com a equipe de odontologia
da Unidade Básica de Saúde ou Unidade Saúde da Família.
*****Pacientes faltosos na consulta inicial das especialidades deverão retornar à
unidade de origem para nova inclusão na lista de espera do tratamento requisitado.
20
5. CICLOS DE VIDA
A visão holística dos indivíduos que procuram os serviços de saúde nos
remete a seres humanos que passam por fases comuns à vida de todos, estudadas
e conhecidas como Ciclos de Vida.
Durante estas fases, é possível a identificação de comportamentos e/ou
atitudes que se repetem e que tornam possíveis a execução de programas e
atividades com os grupos de uma mesma fase.
É de fundamental importância na execução deste trabalhos o respeito pela
individualidade de cada usuário.
5.1 Gestantes
Esta é uma etapa da vida em que é grande a receptividade à informação a
respeito da saúde da mãe e do bebê. Na gestação é comum haver alguma
mudança quantitativa e/ou qualitativa na dieta da gestante. Estas alterações podem
provocar aumento da acidez bucal expondo a paciente a maior risco à cárie e outras
patologias bucais.
São comuns também quadros de sialorréia, náuseas e vômitos que
contribuem para o aumento da acidez bucal, expondo repetidamente o esmalte ao
ácido gástrico. Além disso, certas alterações hormonais que levam a um aumento
da vascularização gengival podem provocar o desenvolvimento de gengivites.
Cabe à equipe de saúde bucal conscientizar as gestantes através de
palestras/oficinas abordando temas de promoção e prevenção para a gestante e o
bebê sobre os cuidados necessários para se evitar a instalação das patologias
acima descritas. Orientações sobre dieta já devem ser dadas à gestante no quarto
mês de gestação por saber que o paladar do bebê já está sendo formado.
A gestante poderá receber atendimento em qualquer fase da gestação. O
segundo trimestre é o que apresenta melhores condições para o tratamento.
Não há contraindicação absoluta para uso de anestésicos em gestantes,
sendo recomendável o acompanhamento do médico responsável pelo pré-natal e
utilização de anestésico sem vaso constritor. Deve haver cautela no uso de
medicamentos e radiografias. Para estas, a gestante deverá ser orientada a
exigir a utilização do avental de chumbo para proteção.
5.1.1 Forma de acesso
As gestantes são um grupo prioritário de atendimento. Deverão ser
encaminhadas ao Cirurgião Dentista, após o cadastro no SISPRENATAL, para
consulta inicial e tratamento curativo e/ou preventivo.
5.2 Bebês e crianças
Durante essas duas fases da vida, o papel dos pais ou responsáveis é
fundamental na saúde bucal. Na medida em que se perceba a possibilidade, a
criança também já deverá ser entendida como co-responsável por sua saúde bucal e
ser informada como poderá colaborar nesse processo.
A equipe de saúde bucal deve promover ações para esses grupos o mais
precocemente possível, sejam elas educativas e/ou de intervenção clínica.
As ações educativas devem ocorrer até mesmo antes da erupção dentária,
de forma coletiva ou individual, visando orientação dos responsáveis a respeito da
saúde bucal do bebê/criança.
Serão priorizadas ações de prevenção e promoção através de palestras e
oficinas direcionadas às mães e/ou responsáveis legais do bebê e criança. As
ações que visam prevenir a doença cárie têm o objetivo de reversão do risco e
aumento da resistência à doença pelo uso de fluoretos, tratamento da patologia
instalada e manutenção da saúde.
Todos os profissionais em saúde bucal do município de Colombo são aptos a
atender bebês e crianças. Para garantir e facilitar o acesso dos munícipes ao
sistema de saúde bucal, trazendo-o mais próximo daqueles, o atendimento a
crianças é prestado em todas as unidades.
5.2.1 Forma de acesso
Os bebês e crianças deverão ingressar como descrito anteriormente (Atenção
Básica e Estratégia Saúde da Família). Terão atendimento mediante presença dos
pais ou responsáveis.
5.3 Adolescentes
É nessa fase que o indivíduo bem orientado consolidará a mentalidade do
autocuidado. Observa-se um grande interesse por essa fase do ciclo de vida, seja
pelas situações específicas que acometem essa faixa etária, seja porque esse
grupo deve ser apoiado em seu desenvolvimento pessoal.
Para um desenvolvimento completo, o adolescente necessita também de
acesso a bens e serviços que promovam sua saúde, educação e bem-estar. Para
tanto, os profissionais de saúde devem compreender os processos do adolescente.
O paciente deve ser acolhido de forma humanizada e ser estimulado a
participar ativamente de sua saúde bucal. O profissional deve saber ouvir sem
questionamentos e censuras, dando orientações em linguagem facilmente
assimilável.
22
A fase da adolescência é importante porque nela irrompem alguns dos
elementos dentais de maior risco à cárie. Apesar do risco biológico à cárie diminuir
com a chegada da idade adulta, o risco aumenta em relação às doenças
periodontais.
A periodontite juvenil é uma patologia de importância nessa fase, tendo
formas localizadas e generalizadas. Muitas vezes o paciente apresenta aspecto de
periodonto saudável e quantidade de placa bacteriana incompatível com a destruição
periodontal observada.
5.3.1 Forma de acesso
Este grupo deve buscar atendimento através das formas de acesso descritas
anteriormente (Atenção Básica ou Estratégia Saúde da Família). Terão atendimento
mediante presença dos pais ou responsáveis.
5.4 Adultos
Nesta etapa do ciclo de vida, o sistema de saúde deve ser hábil para dar
suporte educacional de prevenção e promoção da saúde, além do atendimento
clínico nos casos em que seja diagnosticada esta necessidade.
O profissional deve atuar de forma a conseguir, juntamente com o usuário,
uma melhoria em sua qualidade de vida, primando sempre pela coresponsabilização e pelo au to cu idado . Só assim poder-se-á contar com usuários
que tenham e mantenham sua saúde bucal e geral.
Serão priorizadas, simultaneamente, as ações individuais/coletivas de
promoção e prevenção com vistas às doenças prevalentes como a cárie, doença
periodontal e câncer bucal. Serão abordados temas correlatos e fatores de risco para
as doenças em questão (higiene oral, cariogenicidade da dieta, próteses
desajustadas, fumo, álcool, diabete, AIDS, estresse, osteoporose, diminuição da
concentração de cálcio e vitamina C e histórico familiar).
5.4.1 Forma de acesso
Este grupo deve buscar atendimento através das formas de acesso descritas
anteriormente (Atenção Básica ou Estratégia Saúde da Família).
5.5 Terceira idade
Esta etapa do ciclo de vida envolve os indivíduos adultos acima de 60 anos e
que têm preferência nos atendimentos (Estatuto do Idoso). A população de idosos no
Brasil é de 7,1% e com base nessa estimativa, em Colombo, essa população é de
aproximadamente 16.000 idosos.
Alterações bucais prevalentes neste grupo e que devem ser conhecidas pelos
profissionais de saúde bucal:

Xerostomia;

Cáries;

Problemas periodontais;

Alterações das sensações gustativas;

Diminuição da eficiência mastigatória;

Queilite angular;

Algia lingual;

Hiperplasias, fissuras e úlceras de contato;

Síndrome dolorosa por disfunção mio-facial.
Há também doenças sistêmicas que comumente acometem idosos e são de
interesse odontológico, pois podem interferir nos atendimentos:

Diabetes;

Hipertensão Arterial;

Alzheimer;

Osteoporose;

Mal de Parkinson;

Câncer de Boca.
5.5.1 Forma de acesso
Os idosos serão atendidos de acordo com a procura dos mesmos ao serviço
de saúde bucal. Nos casos em que houver necessidade, deverão ser atendidos em
presença de acompanhante.
24
6. PATOLOGIAS PREVALENTES
6.1 Cárie
A lesão cariosa é considerada como manifestação clínica de uma infecção
bacteriana. A atividade metabólica das bactérias resulta em um contínuo processo
de desmineralização e remineralização do tecido dentário. O desequilíbrio nesse
processo pode causar uma progressão da desmineralização do dente com
consequente formação da lesão de cárie. Esse processo é influenciado por muitos
fatores determinantes, o que faz da cárie dentária uma doença multifatorial.
A cárie dentária é uma doença que tem acompanhado a espécie humana ao
longo da história. Junto com a industrialização, a prevalência desta aumentou até
que praticamente toda a população foi afetada Porém, a partir das décadas de 60 e
70, uma redução contínua nos níveis de cárie tem sido observada nos países mais
desenvolvidos.
Existe um consenso de que um declínio acentuado e real está ocorrendo
entre crianças nos países industrializados e em alguns países em desenvolvimento,
inclusive no Brasil, tendo como possíveis causas: a utilização em larga escala de
dentifrícios fluorados, a fluoração das águas de abastecimento público, as melhorias
nas condições de vida das populações, alterações nos padrões dietéticos e
mudanças nos critérios de diagnóstico da doença
NARVAI et al. (2006) analisaram a evolução da experiência de cárie dentária
entre escolares brasileiros no período de 1980 a 2003 empregando o índice de
dentes cariados, perdidos e restaurados (CPOD). Os valores de CPOD encontrados
na pesquisa indicaram um nível alto de cárie dentária nos anos 1980, declinando
para um nível moderado nos anos 1990. Em 2003, o valor do CPOD ainda era
moderado (2,8).
Entre 1980 e 2003, o declínio nos valores do CPOD foi de 61,7%. A
porcentagem de escolares com CPOD igual a zero aumentou de 3,7% em 1986 para
31,1% em 2003. Por outro lado, enquanto no segmento menos atingido pela doença
(CPOD de 1 a 3), o índice de cuidados aumentou de 26,3% em 1986 para 34,7% em
2003, no segmento com CPOD de 4 a 5 o índice de cuidados caiu de 50,2% em
1986 para 39,3% em 2003.
No segmento com CPOD de 6 anos ou mais, o índice de cuidados se
manteve estável (28.0%). Aproximadamente 20% da população passou a concentrar
cerca de 60% da carga de doença.
Observou-se um declínio relevante do CPOD no período do estudo, sendo a
hipótese explicativa mais plausível a elevação no acesso a água e creme dental
fluorados e as mudanças nos programas de saúde bucal coletiva. A despeito da
melhora, a distribuição da cárie ainda é desigual. Os dentes atingidos por cárie
passaram a se concentrar numa proporção menor de indivíduos. Ademais, não se
alterou a proporção de dentes cariados não tratados.
A redução das disparidades socioeconômicas e medidas de saúde pública
dirigidas aos grupos mais vulneráveis permanecem como um desafio para todos os
que formulam e implementam as políticas públicas no Brasil.
Nas últimas décadas, a condição social tem sido enfatizada como importante
determinante da situação de saúde bucal e estudos têm demonstrado que o declínio
da cárie dentária vem sendo acompanhado pela polarização da doença nos grupos
menos privilegiados.
Estudos revelam que a prevalência de cárie dentária expressa pelo do Índice
CPO-D mostra-se significativamente pior para populações de baixo nível
socioeconômico. No contexto brasileiro, apesar dos inegáveis avanços no declínio
do CPOD, ainda persiste um quadro de iniquidade na distribuição da cárie que pode
ser explicado pelas precárias condições de existência a que é submetida a ampla
maioria da população.
A doença é resultante de múltiplos fatores que favorecem seu aparecimento e
que são determinados pela própria história de vida das pessoas e como elas estão
inseridas na sociedade. Entre os fatores determinantes podemos citar acúmulo de
placa bacteriana, tipo de dieta, espécies microbianas presentes, qualidade e
quantidade de saliva e presença de flúor na cavidade oral.
O risco de cárie indica a probabilidade de uma lesão cariosa se desenvolver
ou de uma lesão já existente progredir, em um período específico de tempo. Aponta
também o grau de necessidade de intervenções terapêuticas para cada indivíduo.
Esta avaliação deve ser repetida em sucessivos intervalos, pois o risco de cárie é
dinâmico. Informações coletadas durante a anamnese podem auxiliar na
identificação de indicadores do risco de cárie, como:
 História médica:
o Doenças, condições hereditárias e condições de vida que possam
influenciar no risco de cárie;
o Presença de deficiência física ou mental que possa prejudicar a higiene
e afetar a saúde bucal;
o Uso contínuo de medicamentos ou terapias que:
 Alterem a composição e o fluxo salivar;
 Contenham sacarose em sua composição ou apresentem baixo
pH
 Hábitos:
o Dieta;
o Frequência de ingestão de carboidratos rapidamente fermentáveis
entre as refeições (salgadinhos, bolachas, café adoçado, refrigerante,
balas, chicletes, pirulito, etc.);
o Consistência dos alimentos ingeridos;
o Consumo de líquidos com potencial cariogênico durante o sono.
26
 Higiene bucal:
o Frequência e a forma que realiza;
o Acesso e uso de flúor;
o Água fluorada;
o Dentifrício fluorado;
o Soluções fluoradas;
o Transmissibilidade;
o Presença de cárie na família, principalmente mãe e irmãos ou cuidador;
 Vulnerabilidade e privação social
Estudos têm comprovado a associação direta entre privação social e piores
condições de saúde bucal. Desemprego ou subemprego, congestionamento familiar
(relação morador/cômodo >1), pais solteiros, pais adolescentes, mãe ou cuidador
analfabeto, residência em assentamento, idosos que moram sozinhos, portadores de
doenças crônicas limitantes, famílias dependentes de benefícios governamentais,
etc. são parâmetros que podem indicar um maior grau de vulnerabilidade social e
possivelmente um maior risco de cáries.
Dado o caráter multifatorial da cárie dentária, a determinação do risco de cárie
ainda é uma ciência imperfeita e não existe um único teste que quando aplicado
possa determinar de maneira precisa o risco de cárie de um indivíduo. Entretanto,
alguns fatores podem ser úteis na determinação da vulnerabilidade ou não do
paciente à doença. O Quadro 7 apresenta a classificação do indivíduo conforme o
risco de cárie. Ressalta-se que nesse processo a experiência do CD é muito
importante e deve ser levada em consideração na avaliação de casos que não se
enquadrem exatamente nos critérios descritos abaixo.
Quadro 7: classificação do risco à cárie para crianças maiores de 36 meses,
adolescentes e adultos.
Fatores a considerar
História
(determinada através da
anamnese)
Presença de alterações sistêmicas
Classificação
Baixo
Médio
Alto
Não
Não
Sim
Baixa condição socioeconômica
Não
Sim
Sim
Exposição ao flúor
Ingestão de alimentos
cariogênicos
Sim
Sim
Uma vez/dia
Duas vezes/dia
Não
Três ou mais
vezes/dia
Duas ou mais
vezes/dia
Uma vez/dia
Não realiza
Ausente ou inativas
Até duas
Três ou mais
Ausentes ou
restauradas
Ausente
Presentes, inativas,
mas não restauradas
Presente
Presentes e
ativas
Presente
Escovação dentária
Avaliação clínica
Áreas de desmineralização
(mancha branca ativa em esmalte)
Cavidades de cárie
Biofilme visível nos dentes
anteriores
Inflamação gengival
(sangramento)
Defeitos em esmalte
Presença de aparelhos protéticos
ou ortodônticos
Ausente
Presente em até
quatro dentes
Ausente
Ausente
Presente em
mais de quatro
dentes
Presente
Não
Sim
Sim
Após o preenchimento da tabela, a classificação quanto ao risco será
determinada pelo maior risco assinalado, podendo-se levar em consideração outros
critérios não sinalizados na tabela.
A abordagem no tratamento da doença cárie pode dar-se através de
procedimentos coletivos e individuais. Os procedimentos coletivos indicados pelo
Departamento de Odontologia do município de Colombo visam levar educação em
saúde e medidas preventivas para a comunidade, destacando-se as ações
realizadas nas escolas municipais tais como palestras, vídeos educativos,
escovação supervisionada, revelação de placa bacteriana e aplicação tópica de
flúor.
Os procedimentos individuais buscam ao diagnóstico da doença (identificação
dos fatores ou indicadores de risco à cárie e avaliação da atividade da doença) e ao
tratamento clínico (através de medidas preventivas/educativas, tratamento
reabilitador e manutenção da saúde bucal).
6.2 Doenças periodontais
Assim como a doença cárie, as doenças periodontais também têm relação
com o modo de vida do indivíduo e estão diretamente relacionadas ao acúmulo de
placa dental, aos micro-organismos patogênicos presentes no periodonto e à
presença de tártaro. Pode ser altamente mutilante em virtude de seus aspectos de
morbidade e poder destrutivo, causando inflamação, perda óssea e dental,
principalmente na idade adulta.
É considerado paciente com atividade de doença aquele que possui 20% ou
mais do periodonto afetado, sangramento gengival e presença de placas visíveis.
O fator etiológico dessa doença é o acúmulo do biofilme dental, o qual pode
iniciar o processo de destruição do tecido gengival e do periodonto de inserção.
Deve ser vista como um processo de desequilíbrio entre as ações de agressão e
defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente, a partir das diferentes
respostas dadas pelo hospedeiro.
Dada a elevada prevalência na população, constata-se a necessidade de
desenvolver programas educativos, preventivos e reabilitadores, com o objetivo de
se prevenir o surgimento e evolução desta patologia e, consequentemente, a perda
dentária.
Principais fatores de risco:
28













Deficiência de controle de biofilme dental;
Idade;
Fumo;
Raça;
Diabetes Mellitus;
Imunodepressão congênita ou adquirida;
Estresse;
Medicações;
Fatores genéticos/hereditários;
Alterações hormonais;
Síndromes (Down, Papilon-Lefèvre, Ehlers-Danlos, etc.);
Deficiências nutricionais;
Fatores culturais e socioeconômicos.
A periodontite tem sido apontada como possível fator de risco para outras
alterações sistêmicas como doenças coronarianas e respiratórias, nascimento de
bebês prematuros de baixo peso, dificuldade de controle metabólico do Diabetes
Mellitus, etc. O controle de biofilme dental é essencial na prevenção e no tratamento
da grande maioria das doenças periodontais
A doença periodontal pode ser classificada como gengivite e periodontite, a
depender das estruturas afetadas durante a progressão da doença.
6.2.1 Gengivite
Inflamação do tecido gengival que não resulta em perda de inserção clínica. É
caracterizada por inflamação localizada, edema e sangramento gengival. A doença
gengival é classificada em doenças gengivais induzidas por biofilme e doença
gengival não induzida por biofilme, conforme descrito a seguir:
6.2.2 Doença Gengival Induzida Por Biofilme Dental
6.2.2.1 Associada somente com biofilme dental
Características clínicas
 Presença de biofilme dental na margem gengival;
 Aumento inflamatório da papila interdentária e/ou gengiva marginal;
 Perda de contorno superficial;
 Gengiva brilhante, edemaciada e avermelhada;
 Aumento do exsudato gengival;
 Sangramento;
 Ausência de perda de inserção e de perda óssea;
 Reversibilidade com remoção do biofilme.
Fatores coadjuvantes:
 Irregularidade no alinhamento dental;
 Cárie de colo;





Margem de restauração em excesso;
Restaurações com contornos inadequados;
Impacção alimentar;
Respirador bucal;
Hábitos de pressionar a língua contra a gengiva.
6.2.2.2 Modificada por fatores sistêmicos
Associada com sistema endócrino:
 Puberdade:
Aumento gengival nas áreas de irritação local durante a puberdade
o Características clínica: aumento gengival pode ser marginal e
interdentário e se caracteriza também pela presença de papila
interproximal bulbosa.
 Gravidez:
O aumento resulta do agravamento das áreas anteriormente inflamadas. A
gravidez não é a causa da lesão; o metabolismo alterados dos tecidos na
gravidez aumenta a resposta aos irritantes locais (biofilme dental).
o Característica clínica: aumento generalizado que tende a ser mais
intenso nas faces proximais do que sobre as superfícies vestibular e
lingual. O aumento gengival é vermelho brilhante ou magenta, mole e
friável e tem a superfície lisa. Sangra espontaneamente ou sob
estímulo.
 Diabetes Mellitus:
Pronunciada resposta na margem gengival na presença de biofilme, com
mudança de cor e contorno, aumento de exsudato gengival, sangramento.
Associada com discrasias sanguíneas:
 Leucemia: representa uma resposta exagerada à irritação local manifestada
por uma densa infiltração de leucócitos imaturos e proliferantes ou por uma
lesão neoplásica. O aumento leucêmico verdadeiro ocorre na leucemia aguda
e subaguda na presença de irritante local (biofilme dental), raramente na
leucemia crônica.
o Característica clínica: pode ser difuso ou marginal, localizado ou
generalizado, surgir como um aumento difuso da mucosa gengival,
aumento exagerado da gengiva marginal ou uma discreta massa
interproximal de aspecto tumoral. É geralmente vermelho azulado e
tem uma superfície brilhante. A consistência é moderadamente firme,
mas existe uma tendência para friabilidade e hemorragia espontânea
ou sob ligeira irritação.
30
6.2.2.3 Doença gengival associada a medicamentos
 Crescimento gengival (Fenitoína, Dilantina, Nifedipina, Ciclosporina)
o Característica clínica: lesão em forma de amora, firme, rosa pálida e
resiliente, com superfície finamente lobulada muitas vezes limita-se à
margem gengival e à papila.
 Gengivite associada a contraceptivos orais.
 Doença gengival associada à má nutrição:
o Avitaminose C;
o Outras.
6.2.3 Lesões gengivais não induzidas por biofilme dental
São classificadas de acordo com o fator etiológico:
 De origem bacteriana específica (Ex: Neisseria gonorrhea, Trepanoma
palidum, Estreptococos, etc.);
 De origem viral (Ex: Gengivo Estomatie Herpética Aguda - GEHA);
 De origem fúngica (Ex: Cândida sp);
 De origem genética (Ex: Fibromatose gengival hereditária);
 Manifestações gengivais de condições sistêmicas (Líquen plano, Lúpus
eritematoso, etc.);
 Reações alérgicas (mercúrio, níquel, acrílico, dentifrícios, goma de mascar,
bochechos, conservantes de alimentos);
 Lesões traumáticas (química, física e térmica);
 Reações a corpo estranho.
6.2.4 Periodontite
A periodontite é um grupo de doenças que se caracteriza pela inflamação dos
tecidos de sustentação e proteção dos dentes, acompanhada de perda de inserção
de tecido conjuntivo, consequência da agressão promovida pelo biofilme dental
subgengival. Pode ser crônica, de evolução lenta, onde a perda de inserção está
associada aos padrões de higiene bucal e fatores de risco. A periodontite agressiva é
rara, com rápida progressão e mortalidade dental e tem uma forte agregação
familiar.
6.2.5 Periodontite crônica
a. Localizada (<30% de sítios afetados);
b. Generalizada (>30% de sítios afetados):
 Leve: 1 a 2 mm de perda de inserção
 Moderada: 3 ou 4 mm de perda de extensão
 Severa: ≥ 5 mm de perda de inserção
A presença de bolsa periodontal é o sinal clínico da periodontite e caracterizase pelo aprofundamento patológico do sulco gengival em decorrência da perda de
inserção. O avanço progressivo da bolsa leva à destruição dos tecidos periodontais
de suporte, enfraquecimento e esfoliação dos dentes.
O método eficiente e seguro de localizar bolsas periodontais e determinar sua
extensão é através da sondagem cuidadosa da margem gengival ao longo de cada
face do dente.
Características clínicas:







Perda de inserção clínica;
Perda de osso alveolar;
Presença de bolsa periodontal e inflamação gengival;
Retração gengival;
Sangramento à sondagem;
Exsudato purulento na margem gengival;
Presença de zona vertical azul-avermelhada desde a margem gengival até a
gengiva inserida, e às vezes até a mucosa alveolar;
 Mobilidade, migração ou extrusão dental;
 Aparecimento de diastemas.
6.2.6 Periodontite agressiva
a. Localizada (<30% de sítios afetados);
b. Generalizada (>30% de sítios afetados):
 Leve: 1 a 2 mm de perda de inserção;
 Moderada: 3 ou 4 mm de perda de extensão;
 Severa: ≥ 5 mm de perda de inserção.
6.2.7 Periodontite como manifestação de doença sistêmica



Associadas com doenças hematológicas (Neutopenia, leucemia, etc.);
Associadas com alterações genéticas (Síndromes, agranulocitose,
hipofosfatasia, etc.);
Não especificada.
6.2.8 Doenças periodontais necrosantes


Gengivite ulcerativa necrosante;
Periodontite necrosante aguda.
6.2.9 Abscessos do periodonto

Gengival;
32


6.2.10

Periodontal;
Pericoronários.
Periodontite associada a lesões endodônticas
Lesões periodôntica e endodôntica
6.2.11
Condições e deformidades de desenvolvimento ou
adquiridas




Fatores locais relacionadas ao dente (anatomia, restaurações, aparelhos,
fratura radicular);
Deformidades mucogengivais e condições ao redor do dente:
o Retração gengival;
o Falta de gengiva queratinizada;
o Vestíbulo raso;
o Freio anormal;
o Crescimento gengival;
o Cor anormal.
Deformidades e condições mucogengivais em áreas edêntulas:
o Deficiência vertical e/ou horizontal;
o Falta de gengiva/tecido queratinizado;
o Aumento gengival/tecido mole; Vestíbulo raso;
o Cor anormal;
Trauma oclusal:
O trauma oclusal é um fator importante na doença periodontal, sendo uma
parte integrante do processo destrutivo na doença. Ele não provoca a gengivite ou
bolsa periodontal, mas afeta o progresso e gravidade das bolsas iniciadas por
irritação local. Entender seu efeito sobre o periodonto é útil no controle dos
problemas periodontais.
6.2.12
Doença periodontal na infância
6.2.12.1
Doença gengival
 Gengivite marginal crônica:
É o tipo mais frequente de alteração gengival na infância. A gengiva apresenta
todas as alterações em cor, tamanho e consistência de textura superficial
característica da inflamação crônica. Muitas vezes se superpõe uma
coloração rosa intensa às alterações crônicas subjacentes;
 Gengivite associada à erupção dentária:
A frequência com que ocorre gengivite ao redor dos dentes em erupção deu
origem a denominação gengivite de erupção. Entretanto a erupção dentária
por si só não causa gengivite, a inflamação resulta do acúmulo de biofilme ao
redor dos dentes em erupção. As alterações inflamatórias acentuam a
proeminência normal da margem gengival dando a impressão de um aumento
gengival acentuado;
 Dentes abalados e cariados:
A margem desgastada dos dentes parcialmente reabsorvidos favorece o
acúmulo de biofilme que causa alterações gengivais, variando de uma leve
descoloração e edema até formação de abscesso com supuração. Outros
fatores que favorecem o acúmulo de biofilme são impacção alimentar e
acúmulo de matéria alba ao redor dos dentes com lesões de cárie;
 Dentes mal posicionados e má oclusão:
A gengivite ocorre com mais frequência e gravidade ao redor de dentes mal
posicionados por causa da dificuldade de remoção da biofilme dental. A saúde
gengival e o contorno são restabelecidos pela correção da má posição,
eliminação de irritantes locais e, quando necessário, remoção cirúrgica da
gengiva aumentada;
 Retração gengival:
Pode ser uma fase de transição na erupção dentária e corrige-se quando os
dentes alcançam o alinhamento correto, podendo ser necessário alinhar os
dentes ortodonticamente. Ela também ocorrerá através de escovação
incorreta, traumática, inflamação gengival, contatos oclusais anormais, etc;
 Gengivite associada à respiração bucal:
Os respiradores bucais podem apresentar um quadro crônico de gengivite na
região dos incisivos superiores, principalmente na vestibular dos mesmos e,
ocasionalmente, também na vestibular dos dentes ântero-inferiores. Nesses
locais, devido ao constante ressecamento da mucosa provocado pela
evaporação mais intensa da saliva, a gengiva apresenta-se edemaciada,
eritematosa, com sangramento ao mínimo toque, fibrótica e geralmente com
grande acúmulo de biofilme dental
6.2.12.2 Periodontite
A periodondite ocorre ocasionalmente na dentição decídua e em 5% dos
adolescentes, podendo se apresentar na forma crônica ou agressiva. A periodontite
crônica é mais prevalente em adultos do que em crianças e adolescentes. Existem
evidências de que a destruição periodontal tem início precoce nos indivíduos. É
caracterizada por progressão lenta ou moderada, podendo incluir períodos de rápida
destruição.
A forma agressiva, tanto localizada como generalizada, pode se manifestar
em pacientes saudáveis, apresentar rápida perda de inserção e destruição de osso
alveolar. A quantidade de depósitos microbianos é inconsistente com a severidade
de destruição periodontal, apresentando elevadas proporções de Actinobacillus
actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis. Fatores genéticos, mecanismo
de defesa do hospedeiro (especialmente neutrófilos), colaboram para determinar a
34
susceptibilidade do mesmo a infecção periodontal e a velocidade de progressão da
doença.
O diagnóstico deve ser baseado principalmente nos dados clínicos e história
do paciente, obtida através da anamnese. Dados radiográficos são atualmente
considerados secundários
 Periodontite Agressiva Localizada (Periodontite Juvenil Localizada):
Manifesta-se em crianças e adolescentes e em muitos casos sem evidência
clínica de doença sistêmica e inflamação gengival. Demonstra ser
autolimitante, afetando mais de um dente permanente, principalmente
molares e incisivos, com rápida e grave destruição do osso alveolar, sendo a
velocidade de destruição quatro vezes mais rápida do que a periodontite do
adulto. Os indivíduos apresentam perda de inserção clínica ≥ 4 mm e os
dentes comumente atingidos são os primeiros molares e incisivos
permanentes, havendo necessariamente o comprometimento de, no mínimo,
um primeiro molar.
 Periodontite Agressiva Generalizada (Periodontite Juvenil Generalizada):
Ocorre próxima à puberdade em jovens e adultos. Esses indivíduos
apresentam grau elevado de inflamação gengival, biofilme e cálculo dental.
Caracteriza-se por apresentar perda de inserção clínica ≥ 4 mm, afetando no
mínimo oito dentes permanentes, dos quais, ao menos três dentes diferem
dos primeiros molares e incisivos.
Tratamento:
O tratamento da Periodontite Agressiva Localizada e Generalizada consiste em:
 Procedimentos básicos periodontais
 Antibioticoterapia na fase de raspagem e cirurgia periodontal:
o Peridontite agressiva localizada: Tetraciclina por no mínimo 7 dias, de 8
em 8 horas. Pacientes refratários ao tratamento com tetraciclina,
indicação é a associação do metronidazol e amoxicilina, três vezes ao
dia, por um período de 7 a 10 dias;
o Periodontite agressiva generalizada: Associação de metronidazol e
amoxicilina, três vezes ao dia, por um período de 7 a 10 dias.
Considerações:
 A tetraciclina está contraindicada para crianças menores de 9 anos.
 Dose para adulto:
o Tetraciclina 500mg;
o Metronidazol 250mg a 400 mg;
o Amoxicilina 500mg
A promoção de saúde e a prevenção da doença periodontal devem ser
realizadas através de procedimentos individuais e coletivos. Recomenda-se, como
formas de abordagem coletiva da doença, a identificação e o desenvolvimento de
atividades em grupos sob maior risco à doença, tais como diabéticos, gestantes,
hipertensos e cardiopatas. As atividades propostas devem estimular o usuário ao
autocuidado em saúde bucal através do controle do biofilme dental, escovação
supervisionada e uso do fio dental.
O desenvolvimento das atividades coletivas pode dar-se nas Unidades de
Saúde, Centros de Convivência, grupos de gestantes ou em outros momentos de
atividades coletivas desenvolvidas pelos demais membros da equipe de saúde.
Para o tratamento individualizado, as recomendações iniciais seguem a
mesma conduta da abordagem coletiva (controle de biofilme, escovação
supervisionada e uso do fio dental). Seguem-se a esta abordagem inicial:
 O tratamento periodontal básico (raspagem e polimento supragengival,
remoção ou tratamento de fatores retentivos do biofilme, exodontias,
dentística, etc.);
 O tratamento periodontal avançado (tratamento de bolsas periodontais, e
cirurgias periodontais;
 O monitoramento e controle dos fatores de risco como tabagismo, diabetes,
gravidez, alterações hormonais, entre outros, avaliando-se a possibilidade de
intervenção sobre esses fatores;
 A manutenção periódica, a depender esta última do risco a que o paciente
está sujeito.
A busca pelo tratamento individualizado pode dar-se através das formas de
acesso descritas anteriormente neste protocolo (agendamento semanal, mensal ou
atendimento de urgências e/ou emergências). Recomenda-se que o tratamento
periodontal básico seja realizado nas Unidades Básicas ou Unidades Saúde da
Família. Casos em que haja necessidade de tratamento periodontal avançado
devem ser encaminhados aos profissionais do Centro de Especialidades
Odontológicas (CEO) através da Central de Marcação de Exames (CME).
6.3 Câncer bucal
Caracteriza-se por um aumento exagerado do número de células, as quais
contêm atipias celulares, crescimento autônomo e podem ou não apresentar
componente inflamatório.
Mais de 90% das lesões de câncer de boca são do tipo Carcinomas
Epidermóides ou de Células Escamosas e, se diagnosticado em suas fases iniciais,
o prognóstico é favorável.
Da mesma forma que ocorre em outras neoplasias, o câncer de boca tem seu
desenvolvimento estimulado pela interação de fatores ambientais (profissão,
etilismo, fumo, radiações solares, desnutrição, imunossupressão, uso de próteses,
condições socioeconômicas, hábitos e costumes) e fatores do próprio indivíduo
(sexo, idade, raça, profissão e herança genética).
36
O cirurgião-dentista deve estar atento a alterações na cavidade oral, com
especial atenção para as regiões abaixo:
 Lábio inferior;
 Língua;
 Assoalho de boca;
 Gengiva;
 Palato;
 Lábio superior;
 Mucosa jugal;
 Úvula.
Também devem ser investigadas as lesões potencialmente malignas, quais
sejam:
 Leucoplasias;
 Eritroplasias;
 Hiperplasia fibrosa inflamatória com úlceras de contato;
 Hiperqueratose labial;
 Nevos pigmentares
Ao identificar qualquer lesão potencialmente maligna, é atribuição e
responsabilidade do cirurgião-dentista encaminhar o usuário para a realização de
exames complementares.
Para fins de diagnóstico são realizados exames no Centro de Especialidades
Odontológicas, podendo haver encaminhamento para hospitais especializados no
tratamento oncológico através de REFERÊNCIA enviada à Central de Marcação de
Exames.
7. DOENÇAS INFECCIOSAS E
SISTÊMICAS DE INTERESSE
ODONTOLÓGICO
7.1 Síndrome da imunodeficiência adquirida
Doença do sistema imunológico humano causada pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV). Esta condição reduz progressivamente a eficácia do
sistema imunológico e deixa as pessoas suscetíveis a infecções oportunistas e
tumores. O HIV é transmitido através do contato direto de uma membrana mucosa
ou na corrente sanguínea com um fluido corporal que contêm o HIV, tais como
sangue, sêmen, secreção vaginal, fluído preseminal e leite materno.
Esta transmissão pode acontecer durante o sexo anal, vaginal ou oral,
transfusão de sangue, agulhas hipodérmicas contaminadas, o intercâmbio entre a
mãe e o bebê durante a gravidez, parto, amamentação ou outra exposição a um dos
fluidos corporais acima.
A manifestação inicial do HIV, presente em 50 a 70% dos casos, é semelhante
a uma gripe ou mononucleose infecciosa e ocorre 2 a 4 semanas após a infecção.
Pode haver febre, mal-estar, linfadenopatia (gânglios linfáticos inchados), eritemas
(vermelhidão cutânea), e/ou meningite viral. Estes sintomas são geralmente
ignorados, ou tratados enquanto gripe, e acabam por desaparecer, mesmo sem
tratamento, após algumas semanas. Nesta fase há altas concentrações de vírus, e o
portador é altamente infeccioso.
A segunda fase é caracterizada por baixas quantidades dos vírus, que se
encontram apenas nos reservatórios dos gânglios linfáticos, infectando
gradualmente mais e mais linfócitos T CD4+; e nos macrófagos. Nesta fase, que
dura em média 10 anos, o portador é soropositivo, mas não desenvolveu ainda
SIDA/AIDS. Ou seja, ainda não há sintomas, mas o portador pode transmitir o vírus.
Os níveis de T CD4+ diminuem lentamente e ao mesmo tempo diminui a resposta
imunitária contra o vírus HIV, aumentando lentamente o seu número, devido à perda
da coordenação dos T CD4+ sobre os eficazes T CD8+ e linfócitos B (linfócitos
produtores de anticorpo).
A terceira fase, a da SIDA, inicia-se quando o número de linfócitos T CD4+
desce abaixo do nível crítico (200/mcl), o que não é suficiente para haver resposta
imunitária ineficaz contra invasores. Começam a surgir cansaço, tosse, perda de
peso, diarreia, inflamação dos gânglios linfáticos e suores noturnos, devidos às
doenças oportunistas, como a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, os linfomas,
38
infecção dos olhos por citomegalovírus, demência e o sarcoma de Kaposi. Sem
tratamento, ao fim de alguns meses ou anos a morte é inevitável.
O uso adequado da Terapia Antiretroviral garante que o paciente sobreviva
por um período mais longo, apesar de conviver com efeitos colaterais dos
medicamentos.
É importante notar que são bastante relevantes as manifestações orais da
doença, sendo que as mais comuns nos pacientes soros positivos são:

Infecções de origens fúngicas como a candidíase;

Infecções bacterianas: GUNA, gengivite e periodontite;

Infecções virais: herpes simples, varicela zoster, papiloma vírus, leucoplasia
pilosa;

Manifestações de origem desconhecida: estomatite aftosa recorrente e
aumento das glândulas salivares;

Doenças neoplásicas: Sarcoma de Kaposi.
A candidíase é uma infecção fúngica causada pela cândida albicans. O
desenvolvimento da candidíase bucal ocorre em 20 a 90% dos indivíduos com
infecção pelo HIV em algum estágio da doença, aumentando a sua prevalência com
o evoluir da mesma, portanto constitui um sinal clínico importante de diagnostico
bem como indicador da evolução da doença. Dentre as lesões causadas por fungos,
a candidíase é uma das que merecem redobrada atenção, pois age como um
verdadeiro sinalizador da evolução da doença e até do seu prognóstico.
A GUNA é uma infecção bacteriana causada por um complexo de fuso
espiroquetas (bacilus fusiformis e borrelia vincenti). A infecção se inicia nas papilas
gengivais espalhando-se lateralmente à gengiva marginal livre, sendo rápida e
progressiva causando extensa destruição aos tecidos orais.
Os achados periodontais em indivíduos infectados pelo HIV vão desde uma
gengiva eritematosa até uma periodontite, frequentemente localizada. Em relação à
gengivite o eritema gengival desproporcional presente não desaparece
completamente após remoção total da placa bacteriana. A periodontite é
caracterizada pela rápida, irregular e severa destruição do periodonto de inserção e
osso alveolar. Segundo LEMOS (2000), a gengivite e a periodontite associadas à
infecção pelo HIV exibem características clínicas especiais e necessitam de
tratamentos específicos.
Lesões de Herpes simples geralmente recidivam com maior frequência e
muitas vezes aparecem como múltiplas lesões persistentes, formando vesículas que
produzem pequenas úlceras dolorosas irregulares, múltiplas e rasas ao romper. As
vesículas epiteliais formadas pelo vírus varicela zoster, são autolimitantes, provocam
pruridos, formando crostas que depois se rompem e são extremamente doloridas.
As lesões causadas pelo papiloma vírus têm aspecto de couve-flor ou de
lesões planas, podendo se apresentar disformes e causar desconforto.
A leucoplasia pilosa é considerada um sinal precoce da presença do vírus
HIV, essa patologia apresenta-se como uma lesão de cor branca, pilosa, encontrada
na porção lateral da língua e algumas vezes na mucosa oral, assintomática na
maioria dos casos.
O sarcoma de Kaposi é a doença maligna mais frequentemente encontrada
em paciente soro positivo e tem uma forte predileção pela região de cabeça e
pescoço com envolvimento da cavidade bucal.
Parece haver um aumento no aparecimento das lesões como estomatite
aftosa recorrente em pacientes portadores de HIV, sendo que essas lesões são mais
agressivas, maiores e múltiplas.
Os aumentos das glândulas salivares também devem ser considerados como
um tipo de manifestação bucal que ocorre em pacientes portadores do vírus HIV e
de etiologia desconhecido.
Todos os profissionais são chamados, hoje, a adequar sua postura
profissional à realidade da AIDS nos consultórios odontológicos, pois há um grande
despreparo, preconceito e medo em relação ao tratamento desses pacientes. Os
procedimentos de proteção (esterilização adequada, uso de luvas, mascara, entre
outros) devem ser utilizados como rotina em todo e qualquer atendimento
odontológico.
Sendo assim, salienta-se a busca de conhecimento de níveis adequados de
prevenção da infecção cruzada e métodos de proteção.
7.1.1 Atendimento ao paciente que convive com HIV
Todo paciente soropositivo para o HIV ou com AIDS deve ser atendido com o
objetivo principal de promover a melhoria de sua qualidade de vida. O cirurgiãodentista está habilitado a tratar portadores de doenças infectocontagiosas.
Através da história odontológica e médica, a mais completa possível, ouvindo
sempre o paciente e estabelecendo relação de confiança e vínculo profissional,
podem ser conseguidos resultados satisfatórios.
É importante que o Cirurgião Dentista esteja familiarizado com os
medicamentos utilizados pelos portadores, reconhecendo os seguintes efeitos
colaterais:

Anemias;

Dores de cabeça;

Depressão severa da medula óssea;

Sangramento excessivo;

Úlceras;

Trombocitopenias

Granulocitopenias.
Esses quadros exigem, em muitas das vezes, profilaxia antibiótica e podem
até contraindicar procedimentos cirúrgicos invasivos. Em uma visão multidisciplinar,
40
é aconselhável sempre a comunicação com o médico infectologista para verificação
do quadro geral de saúde do usuário e se o momento do tratamento é oportuno.
O usuário deve dirigir-se a qualquer Unidade Básica de Saúde ou Unidade
Saúde da Família e acessar aos atendimentos de Saúde Bucal nas formas previstas
neste Protocolo, respeitando-se sempre a individualidade e privacidade do usuário.
7.2 Hepatites
Hepatite é toda e qualquer inflamação do fígado que pode resultar em uma
simples alteração laboratorial (portador crônico que descobre por acaso a sorologia
positiva) ou até mesmo na doença fulminante e fatal (mais freqüente nas formas
agudas).
Existem várias causas de hepatite, sendo as mais conhecidas as causadas
por vírus (vírus das hepatite A, B, C, D, E, F, G, citomegalovírus, etc). Outras causas:
drogas (antiinflamatórios, anticonvulsivantes, sulfas, derivados imidazólicos,
hormônios tireoidianos, anticoncepcionais, etc), distúrbios metabólicos (doença de
Wilson, politransfundidos, hemossiderose, hemocromatose, etc), transinfecciosa,
pós-choque. Em comum, todas as hepatites têm algum grau de destruição das
células hepáticas.
A grande maioria das hepatites agudas são assintomáticas ou leva a sintomas
incaracterísticos como febre, mal estar, desânimo e dores musculares. Hepatites
mais severas podem levar a sintomas mais específicos, sendo o sinal mais
chamativo a icterícia, conhecida popularmente no Brasil por "trisa" ou "amarelão" e
que caracteriza-se pela coloração amarelo-dourada da pele e conjuntivas. Associado
pode ocorrer urina cor de coca-cola (colúria) e fezes claras, tipo massa de vidraceiro
(acolia fecal).
7.2.1 Hepatites Virais
Consideradas como a maior pandemia mundial da atualidade. Cerca de 60 a
80% cronificam em 15-20 anos, evoluindo para cirrose hepática, e 1-2% para
hepatocarcinoma. O Brasil é hoje um país que tem portadores crônicos de hepatite B
e hepatite C, segundo conceitos do Organização Mundial da Saúde, de nível
mediano: 1-3%.
Quadro clínico (primeiros 3 a 10 dias – pródromo):

febre;

mal-estar;

inapetência;

mialgia;

cefaléia;

náuseas;

adinamia.
Após cessam sintomas prodrômicos e iniciam-se:

colúria;

acolia;

icterícia.
7.2.2.1 Hepatite A
É uma hepatite infecciosa aguda causada pelo vírus da hepatite A, que pode
cursar de forma subclínica. Altamente contagiosa, sua transmissão é do tipo fecal
oral, ou seja, ocorre contaminação direta de pessoa para pessoa ou através do
contacto com alimentos e água contaminados, e os sintomas iniciam em média 30
dias após o contágio. É mais comum onde não há ou é precário o saneamento
básico. A falta de higiene ajuda na disseminação do vírus.
O uso na alimentação de moluscos e ostras de águas contaminadas com
esgotos e fezes humanas contribui para a expansão da doença. Uma vez infectada a
pessoa desenvolve imunidade permanente. Existe vacina segura para hepatite A. A
transmissão através de agulhas ou sangue é rara. Os sintomas são de início súbito,
com febre baixa, fadiga, mal estar, perda do apetite, sensação de desconforto no
abdome, náuseas e vômitos. Pode ocorrer diarreia.
A icterícia é mais comum no adulto (60%) do que na criança (25%). A icterícia
desaparece em torno de duas a quatro semanas. É considerada uma hepatite
branda, pois não há relatos de cronificação e a mortalidade é baixa. Não existe
tratamento específico. O paciente deve receber sintomáticos e tomar medidas de
higiene para prevenir a transmissão para outras pessoas.
Pode ser prevenida pela higiene e melhorias das condições sanitárias, bem
como pela vacinação. É conhecida como a hepatite do viajante. O período de
incubação do vírus da hepatite A é de 30 dias.
7.2.2.2 Hepatite B
Sua transmissão ocorre através de sangue, agulhas e materiais cortantes
contaminados, também com as tintas das tatuagens, bem como através da relação
sexual. É considerada também uma doença sexualmente transmissível. Pode ser
adquirida através de tatuagens, piercings, no dentista e até em sessões de
depilação. Os sintomas são semelhantes aos das outras hepatites virais, mas a
hepatite B pode cronificar e provocar a cirrose hepática.
A prevenção é feita utilizando preservativos nas relações sexuais e não
utilizando materiais cortantes ou agulhas que não estejam devidamente
esterilizadas. Recomenda-se o uso de descartáveis de uso único. Quanto mais cedo
se adquire o vírus, maiores as chances de ter uma cirrose hepática. Existe vacina
para hepatite B, que é dada em três doses intramusculares e deve ser repetida a
cada 10 anos. O período de incubação do vírus da hepatite B é de 90 dias.
42
7.2.2.3 Hepatite C
Hepatite que pode ser adquirida através de transfusão sanguínea, tatuagens,
uso de drogas, piercings, e em manicure, ainda não foi comprovado que pode ser
contagiosa por relações sexuais. É de grande preocupação para a Saúde Pública. A
grande maioria dos pacientes é assintomática no período agudo da doença, mas
podem ser semelhantes aos das outras hepatites virais.
Estima-se que 3% da população mundial esteja contaminada, atingindo níveis
dez vezes maiores no continente africano. A hepatite C é perigosa porque pode
cronificar e provocar a cirrose hepática e o hepatocarcinoma, neoplasia maligna do
fígado.
A prevenção é feita evitando-se o uso de materiais cortantes ou agulhas que
não estejam devidamente esterilizadas. Recomenda-se o uso de descartáveis de
uso único, bem como material próprio em manicures. A esterilização destes materiais
é possível, porém não há controle e as pessoas que „dizem‟ que esterilizam não têm
o preparo necessário para fazer uma esterilização real.
Não existe vacina para a hepatite C. Considerada pela Organização Mundial
da Saúde como o maior problema de saúde pública, é a maior causa de transplante
hepático, transmitindo-se pelo sangue mais facilmente do que a AIDS. O período de
incubação do vírus da hepatite C é de 45 dias.
7.2.2.4 Hepatite D
Causada por RNA-vírus (tão pequeno que é incapaz de produzir seu próprio
envelope protéico e de infectar uma pessoa), só tem importância quando associada
à hepatite B, pois a potencializa. Isoladamente parece não causar infecção.
Geralmente encontrado em pacientes portadores do vírus HIV e está mais
relacionado à cronificação da hepatite e também à hepatocarcinoma.
7.2.2.5 Hepatite E
É uma hepatite infecciosa aguda causada pelo vírus da hepatite E, que se
pode curar de forma subclínica. Sua transmissão é do tipo fecal oral, através do
contato com alimentos e água contaminados, e os sintoma iniciam em média 30 dias
após o contágio. É mais comum após enchentes Não existe vacina para hepatite E.
Os sintomas são de início súbito, com febre baixa, fadiga, mal estar, perda do
apetite, sensação de desconforto no abdome, náuseas e vômitos. Pode ocorrer
diarréia.
É considerada uma hepatite branda, apesar de risco aumentado para
mulheres grávidas, principalmente no terceiro trimestre gestacional, que podem
evoluir com hepatite fulminante. Não existe tratamento específico. O paciente deve
receber medicamentos sintomáticos e repousar. Pode ser prevenida através de
medidas de higiene, devendo ser evitado comprar alimentos e bebidas de
vendedores ambulantes.
7.2.2.6 Hepatite F
DNA-vírus, transmitido a macacos Rhesus sp. em laboratório
experimentalmente, através de extratos de fezes de macacos infectados. Ainda não
há relatos de casos em humanos.
7.2.2.7 Hepatite G
A hepatite G foi a hepatite descoberta mais recentemente (em 1995) e é
provocada pelo vírus VHG (vírus mutante do vírus da hepatite C) que se estima ser
responsável por 0,3% de todas as hepatites víricas. Desconhecem-se, ainda, todas
as formas de contágio possíveis, mas sabe-se que a doença é transmitida,
sobretudo, pelo contato sanguíneo (transmissão parenteral). Supõe-se que o VHG
se encontre em 20 a 30% dos utilizadores de drogas injectáveis e em dez por cento
das pessoas que foram sujeitas a uma transfusão de sangue.
7.2.2.8 Outras hepatites virais
Outros vírus podem causar hepatites, porém sem ser causa comum. São
potencialmente causadores de hepatite em pacientes submetidos a transfusões
sanguíneas e imunodeprimidos o Epstein-Barr, o citomegalovírus e o herpes zoster.
Outros agentes de importância são os vírus da dengue e febre amarela.
7.3 Hepatite medicamentosa
Existe um grande número de drogas que são hepatotóxicas, ou seja, lesam
diretamente o hepatócito. Tais drogas podem portanto causar hepatite. A droga
antidiabetes troglitazona, por exemplo, foi retirada do mercado em 2000 por causar
hepatite. O acetaminofeno (Paracetamol), substância analgésica muito utilizada por
crianças e adultos, é considerada altamente hepatotóxica, quando em doses
elevadas. As drogas seguintes também têm sido associadas a hepatite:











Alopurinol

Amitriptilina (antidepressivo)
Amiodarona (antiarrítmico)

Azatioporina
Halotano (gás anestésico)

Contraceptivos hormonais
Ibuprofeno e indometacina (Anti-inflamatórios não-esteróides)
Isoniazida, rifampicina, e pirazinamida (antibióticos contra tuberculose)
Cetoconazol (antifúngico)

Metildopa (contra hipertensão)
Nifedipina (contra hipertensão) 
Nitrofurantoina (ácido valproico)
Fenitoína e (antiepilepsia)

Zidovudine (anti-retroviral)
Minociclina (antibiótico tetraciclina)
Isotretinoína
Alguns suplementos nutricionais de ervas e vegetais
44
As HEPATITES são doenças de grande preocupação para os profissionais da
Odontologia, especialmente aquelas causadas pelos vírus HBV, HCV e HDV.
O risco de contaminação do profissional nos consultórios odontológicos é três
a seis vezes maior que o risco para a população em geral em função do grande
número de procedimentos invasivos realizados, da pequena quantidade de fluidos
necessária à sua transmissão (0,0001 ml) e da grande resistência que o vírus
apresenta fora do corpo humano.
Como forma de proteção às infecções cruzadas recomenda-se aos
profissionais o uso de equipamentos de proteção individual – EPI´s (luvas, máscara,
gorro, jaleco) e a rígida observância das normas de Biossegurança estabelecidas
neste protocolo.
7.4 Herpes
Trata-se de uma doença infecto-contagiosa causada pelo vírus herpes
simplex (HSV), também denominado herpesvirus hominis. Na verdade, a palavra
herpes designa um grupo especial de DNA vírus da Família herpesviridae, dentre
eles: o vírus varicela-zoster (V-Z); o Epstein-Barr vírus (EBV); o citomegalovirus
(CMV); e o herpesvirus hominis (HSV).
Relativamente ao herpesvirus hominis, a infecção primária geralmente
acontece na primeira infância, ao redor dos 2 ou 3 anos de idade, eventualmente no
adolescente ou adulto jovem, uma vez que nestes períodos da vida, várias
oportunidades surgem para que ocorra a infecção. As gotículas de saliva
contaminada constituem-se num veículo eficiente para a transmissão, além do
eventual contato com as secreções das lesões de pessoas que apresentam
clinicamente a doença.
Na criança, a forma mais comum de manifestação é a gengivoestomatite
herpética, caracterizada pela fase de infecção primária com duração de
aproximadamente 10 dias, ocorrência de febre, dor de cabeça, mal-estar e pelo
aparecimento de bolhas ou úlceras na cavidade bucal.
Após essa fase o vírus migra para o sistema nervoso e o indivíduo passa para
o quadro assintomático da doença. Posteriormente, o vírus pode retornar à cavidade
bucal provocando o aparecimento de pequenas bolhas – comumente na região labial
– que se rompem formando úlceras.
Podem ocorrer novos episódios durante toda a vida do indivíduo e a infecção
recorrente é a reativação do vírus, com alguns sintomas como dor, queimação,
ardência e formigamento até dois dias antes do aparecimento das lesões típicas.
Alguns fatores como febre, estresse, menstruação, alteração da imunidade e
exposição solar podem desencadear a infecção recorrente. Uma vez estabelecida a
infecção ocorre a ativação do sistema imunológico e dependendo da competência
deste haverá ou não a expressão clínica da doença. Na maioria das vezes (99%)
ocorre a formação de anticorpos neutralizantes e a doença não se expressa
clinicamente ou quando ocorre a faz de forma subclínica e inespecífica.
No entanto, uma pequena parcela desses indivíduos infectados, menos de
1%, irá apresentar manifestações clínicas como consequência desta primo-infecção.
Esta resposta pode ocorrer em várias partes do corpo, sob diversas formas clínicas,
dentre elas: eczema herpético, panarício herpético, encefalite herpética, gengivoestomatite herpética etc.
A gengivo-estomatite herpética primária tem particular importância para o
cirurgião-dentista, já que os tecidos bucais são envolvidos - após um período de
incubação de uma semana em média, o quadro clínico inicia-se por alteração do
quadro geral, com a ocorrência de febre, mal-estar geral, dores articulares,
irritabilidade, dor ao deglutir e linfadenopatia regional que perdura por 48 horas
aproximadamente.
O quadro local tem início por inflamação gengival, com edema, eritema e dor
que precede a formação de vesículas, inicialmente na própria gengiva que depois se
estende para a língua, palato, mucosa jugal, orofaringe e região peribucal. As
vesículas se rompem rapidamente deixando no local úlceras rasas com halo
eritematoso e fundo amarelo acinzentado as quais cicatrizam espontaneamente sem
deixar cicatriz.
O quadro clínico é autolimitante e dura em torno de 7, 14 até 21 dias. O
tratamento instituído deve ser apenas sintomático e de suporte. Caso a criança
apresente quadro associado de desidratação, pela ocorrência de vômitos e diarreia,
há que se considerar, juntamente com o pediatra, a possibilidade de internação.
Independente da forma de resposta clínica frente a primo-infecção, os vírus
remanescentes tornam-se atenuados e permanecem latentes no interior das células
do gânglio nervoso da região, no caso do herpesvirus hominis, habitando o gânglio
trigeminal, longe das ação dos anticorpos concentrados no espaço intercelular.
Inúmeras modalidades terapêuticas têm sido testadas no decorrer dos tempos
para os casos de herpes simples recorrente, sem uma efetividade que poderia
avalizar a sua indicação para a população em geral. Alguns pacientes relatam efeito
positivo após o uso de um determinado produto como, por exemplo:
imunoestimulantes, anti-inflamatórios, idoxuridina (Herpesine® / Idu®), cloridrato de
tromantadina (Herpex®), aciclovir (Zovirax®) ou procedimento (injeções de
anestésico local, aplicação de gelo, álcool, éter etc.).
Para alguns esses fármacos melhoram a sintomatologia ou a própria
expressão clínica da doença, para outros estas modalidades não resultam em
qualquer efeito positivo.
O bom senso clínico determina que para prevenir a ocorrência das lesões,
inicialmente seja feito, junto ao paciente, um trabalho de orientação quanto a
participação dos agentes desencadeantes. Identificar tais fatores e evitá-los, se
possível, com certeza diminuirá a frequência das recorrências.
46
7.5 Sífilis
Sífilis é uma doença infecciosa causada por uma espiroqueta chamada
Treponema pallidum que evolui lentamente em três estágios, caracterizada por
lesões da pele e mucosas. Pode ser transmitida por contato sexual, configurando-se
assim como uma DST, e mais raramente por contaminação feto-placentária.
Os sinais e sintomas de sífilis são vários, dependendo do estágio em que se
encontra.Se não tratada adequadamente, a sífilis pode causar sérios danos ao
sistema nervoso central (SNC) e ao coração. A sífilis sem tratamento pode ser fatal.
Se o paciente suspeitar de uma infecção pela doença ou descobre que o parceiro
sexual teve ou poderia ter tido sífilis, é muito importante que ele procure um médico
o mais cedo possível.
7.5.1 Sífilis primária
A sífilis primária (cancro sifilítico) manifesta-se após um período de incubação
variável de 10 a 90 dias, com uma média de 21 dias após o contato. Até este período
inicial o indivíduo permanece assintomático, quando aparece o chamado "cancro
duro.
O cancro é uma pequena ferida ou ulceração firme e dura que ocorre no
ponto exposto inicialmente ao treponema, geralmente o pênis, a vagina, o reto ou a
boca. O diagnóstico no homem é muito mais fácil, pois a lesão no pênis chama a
atenção, enquanto que a lesão na vagina pode ser interna e somente vista através
de exame com um espéculo ginecológico.
Pode ocorrer linfonodomegalia satélite não dolorosa. Esta lesão permanece
por 4 a 6 semanas, desaparecendo espontaneamente. Nesta fase a pessoa
infectada pode pensar erroneamente que está curada. Ocorre disseminação
hematogênica.
7.5.2 Sífilis secundária
A sífilis secundária é a seqüência lógica da sífilis primária não tratada e é
caracterizada por uma erupção cutânea que aparece de 1 a 6 meses (geralmente 6
a 8 semanas) após a lesão primária ter desaparecido. Esta erupção é vermelha
rosácea e aparece simetricamente no tronco e membros, e, ao contrário de outras
doenças que cursam com erupções, como o sarampo, a rubéola e a catapora, as
lesões atingem também as palmas das mãos e as solas dos pés.
Em áreas úmidas do corpo se forma uma erupção cutânea larga e plana
chamada de condiloma lata. Manchas tipo placas também podem aparecer nas
mucosas genitais ou orais. O paciente é muito contagioso nesta fase.
A Sífilis secundária, algumas vezes conhecida como uma doença de milfaces. Pode apresentar inúmeros sintomas comuns a várias outras doenças como
febre baixa em alguns períodos, sudorese intensa ao dormir (infecção crônica e
manchas avermelhadas pelo corpo. A Sífilis secundária também pode ocasionar
episódios esporádicos de erupções ulcerativas na pele, de difícil regressão,
episódios de otite, episódios de problemas oftalmológicos, episódios de problemas
nos rins e episódios de problemas cardiovasculares que muitas vezes surgem e
regridem sem a necessidade de nenhum tratamento específico.
Os sintomas gerais da sífilis secundária mais relatados são mal-estar (23%46%), cefaléia (9%-46%), febre (5%-39%), prurido (42%) e hiporexia (25%). Outros,
menos comuns, são dor nos olhos, dor óssea, artralgia, meningismo, irite e
rouquidão. Sinais mais específicos ocorrem nas seguintes frequências: exantema
(88%-100%), linfadenopatia (85%-89%), cancro primário residual (25%-43%),
condiloma plano (9%-44%), hepatoesplenomegalia (23%), placas mucosas (7%12%) e alopecia (3%- 11%).
Manifestações raras incluem meningite aguda, que acontece em
aproximadamente 2% de pacientes, hepatite, doença renal, gastrite, proctite, colite
ulcerativa, artrite, periostite, neurite do nervo óptico, irite, e uveíte.
7.5.3 Sífilis terciária
A sífilis terciária acontece já um ano depois da infecção inicial mas pode levar
dez anos para se manifestar, e já foram informados casos onde esta fase aconteceu
cinqüenta anos depois de infecção inicial.
Esta fase é caracterizada por formação de gomas sifilíticas, tumorações
amolecidas vistas na pele e nas membranas mucosas, mas que podem acontecer
em quase qualquer parte do corpo, inclusive no esqueleto . Outras características da
sífilis não tratada incluem as juntas de Charcot (deformidade articular), e as juntas
de Clutton (efusões bilaterais do joelho). As manifestações mais graves incluem
neurossífilis e a sífilis cardiovascular.
Complicações neurológicas nesta fase incluem a "paralisia geral progressiva"
que resulta em mudanças de personalidade, mudanças emocionais, hiperreflexia e
pupilas de Argyll Robertson, um sinal diagnóstico no qual as pupilas contraem-se
pouco e irregularmente quando os olhos são focalizados em algum objeto, mas não
respondem à luz; e também a Tabes dorsalis, uma desordem da medula espinhal
que resulta em um modo de andar característico.
Complicações cardiovasculares incluem aortite, aneurisma de aorta,
aneurisma do seio de Valsalva, e regurgitação aórtica, uma causa freqüente de
morte. A aortite sifilítica pode causar o sinal de Musset (um subir e descer da
cabeça, acompanhando os batimentos cardíacos, percebido por Musset
primeiramente em si próprio).
7.5.4 Sífilis congênita
Sífilis congênita é a sífilis adquirida no útero e presente ao nascimento.
Acontece quando uma criança nasce de uma mãe com sífilis primária ou secundária.
48
Manifestações de sífilis congênita incluem alterações radiográficas, dentes de
Hutchinson (incisivos centrais superiores espaçados e com um entalhe central);
"molares em amora" (ao sexto ano os molares ainda tem suas raízes mal formadas);
bossa frontal; nariz em sela; maxilares subdesenvolvidos; hepatomegalia (aumento
do fígado); esplenomegalia (aumento do baço); petéquias; outras erupções
cutâneas; anemia; linfonodomegalia; icterícia; pseudoparalisia; e snuffles, nome
dado à rinite que aparece nesta situação.
Os "Rhagades" são feridas lineares nos cantos da boca e nariz que resultam
de infecção bacteriana de lesões cutâneas. A morte por sífilis congênita
normalmente é por hemorragia pulmonar.
7.5.5 Sífilis decapitada
Chamamos de sífilis decapitada à sífilis adquirida por transfusão sanguínea, já
que não apresenta a primeira fase e começa direto na sífilis secundária. Este tipo de
transmissão atualmente é quase impossível, já que todo sangue é testado antes de
ser disponibilizado aos bancos de sangue.
Em termos teóricos é possível admitir que a sífilis decapitada também possa
ser contraída por usuários de drogas injetáveis tal como a AIDS. Alguns estudos
associam o uso de drogas injetáveis a uma maior prevalência da sífilis no grupo.
Esses estudos, apesar de não comprovarem o contágio por seringas contaminadas,
permitem supor que os usuários de drogas injetáves constituem um grupo de risco
para a sífilis.
7.5.6 Sífilis latente
O indivíduo está infectado e é infeccioso, mas não apresenta sintomas
significativos. Configura o estado tipo portador.
Antes do advento do teste sorológico (sorologia de lues ou VDRL – acrónimo
inglês para laboratório de investigação de doença venérea), o diagnóstico era difícil
e a sífilis era confundida facilmente com outras doenças. O VDRL baseia-se na
detecção de anticorpos não treponemais.
É usada a cardiolipina, um antígeno presente no ser humano (parede de
células danificadas pelo Treponema) e talvez no Treponema, que reage com
anticorpos contra ela em soro, gerando reacções de floculação visível ao
microscópio.
Este teste pode dar falsos positivos, e são realizados testes para a detecção
de anticorpos treponemais caso surjam resultados positivos. A espiroqueta não pode
ser cultivada e é vista ao microscópio de fundo escuro ou com sais de prata em
amostras. Contudo a sua baixa concentração significa que este teste não é útil no
diagnóstico, dando muitos falsos negativos.
Após o estágio primário, algumas vezes negligenciado pelo paciente ou
simplesmente associado como uma conseqüência natural pelo contato sexual (na
falta de informações amplas sobre a doença), a Sífilis entra na fase secundária. Dos
pacientes tratados no estágio secundário, cerca de 25% deles não se lembram dos
sinais do contágio primário. Nessa fase, diagnosticar a doença é extremamente
difícil tanto para o paciente como para um médico.
Outro sintoma importante são dores de coluna e dores de cabeça freqüentes,
que podem ser indicativos de um quadro de neurossífilis. Caso muitos dos episódios
como os indicados acima sejam concomitante freqüentes na sua saúde, novamente
considere importante uma consulta médica.
Caso a Sífilis não seja identificada no seu estágio primário (10 a 90 dias) ou
no seu estágio secundário (1 a 6 meses, mas que também pode perdurar por anos
na sua forma latente ou assintomática), a Sífilis entra no estágio terciário. Nessa
fase o diagnóstico é bem preciso mas várias seqüelas podem advir da doença.
A sífilis é tratável e é importante iniciar o tratamento o mais cedo possível,
porque com a progressão para a sífilis terciária, os danos causados poderão ser
irreversíveis, nomeadamente no cérebro. A penicilina G é a primeira escolha de
antibiótico. O tratamento consiste tipicamente em penicilina G benzatina durante
vários dias ou semanas. Indivíduos que têm reações alérgicas à penicilina (i.e.,
anafilaxia) podem ser tratados efetivamente com tetraciclinas por via oral.
7.6 Tuberculose
A tuberculose é considerada uma doença socialmente determinada, pois sua
ocorrência está diretamente associada à forma como se organizam os processos de
produção e de reprodução social, assim como à implementação de políticas de
controle da doença. Os processos de produção e reprodução estão diretamente
relacionados ao modo de viver e trabalhar do indivíduo. É causada pelo
Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch.
A infecção pelo M. tuberculosis se inicia quando o bacilo atinge os alvéolos
pulmonares e pode se espalhar para os nódulos linfáticos e daí, através da corrente
sanguínea para tecidos mais distantes onde a doença pode se desenvolver: a parte
superior dos pulmões, os rins, o cérebro e os ossos.
É também uma doença à qual os profissionais da Odontologia estão mais
suscetíveis que a população em geral dado à sua forma de infecção.
A tuberculose pulmonar é a forma mais frequente e generalizada da doença.
Porém, o bacilo da tuberculose pode afetar também outras áreas do nosso
organismo, como, por exemplo, laringe, os ossos e as articulações, a pele (lúpus
vulgar), os glânglios linfáticos (escrófulo), os intestinos, os rins e o sistema nervoso.


Sintomas mais comuns:
Tosse com catarro;
Febre (mais comumente ao entardecer);
50





Suores noturnos;
Falta de apetite;
Emagrecimento;
Cansaço fácil;
Dificuldade na respiração, eliminação de sangue e acúmulo de pus na
pleura pulmonar são característicos em casos mais graves.
A tuberculose é uma doença de notificação obrigatória (compulsória), ou seja,
qualquer caso confirmado tem que ser obrigatoriamente notificado.
Os tratamentos recentes para a tuberculose ativa incluem uma combinação
de drogas, às vezes num total de quatro, que são reduzidas após certo tempo, a
critério médico. Não se utiliza apenas uma droga, pois, neste caso, todas as
bactérias sensíveis a ela morrem, e, três meses depois, o paciente sofrerá infecção
de bactérias que conseguiram resistir a esta primeira droga.
Ressalve-se que o tratamento deve seguir uma continuidade com
acompanhamento médico, e não suspenso pelo paciente após uma simples
melhora. Com isto evita-se que cepas da bactéria mais resistentes sobrevivam no
organismo, e retornem posteriormente com uma infecção mais difícil de curar. O
tratamento pode durar até 5 anos, dependendo do caso.
A imunização com vacina BCG dá entre 50% a 80% de resistência à doença.
Em áreas tropicais onde a incidência de mycobactérias atípicas é elevada (a
exposição a algumas "mycobacteria" não transmissoras de tuberculose dá alguma
proteção contra a TB), a eficácia da BCG é bem menor.
7.7 Endocardite bacteriana
Doença cardíaca grave, que apresenta risco de vida. Seu desenvolvimento
pode estar relacionado com bacteremias (presença de bactérias na corrente
sanguínea) decorrentes de procedimentos odontológicos que provocam a vegetação
de válvulas cardíacas ou endocárdio mural por um agente microbiológico que na
maioria dos casos são bactérias. É uma doença séria em que os indivíduos que
estão mais sujeitos a desenvolvê-la são aqueles com doença valvar ou cardiopatia
com alteração anatômica.
As manifestações clínicas que caracterizam a doença são: abatimento do
quadro geral do pacientes, artrite, anemia, calafrios noturnos, confusão mental,
embolia, esplenomegalia, febre, falta de apetite, perda de peso, petéquias,
insuficiência cardíaca, sopro.
Profilaxia antibiótica é a prevenção do desenvolvimento de uma infecção pela
administração de agentes antimicrobianos. A utilização de antibióticos profiláticos
para se "prevenir" endocardite bacteriana após tratamento odontológico é
constantemente revisada e avaliada sendo que novos conceitos surgem a seu
respeito
A profilaxia em pacientes com risco em desenvolver a endocardite bacteriana
se faz necessária em alguns casos. As drogas escolhidas para a profilaxia antes do
tratamento odontológico devem ser dirigidas aos microrganismos mais comumente
encontrados na cavidade oral, sendo contraindicada uma administração em períodos
prolongados, antes de cirurgias, evitando o aparecimento de resistência ao
microrganismo.
Deve-se ter em mente que é responsabilidade do Cirurgião Dentista o
conhecimento das recomendações e limitação do guia AHA (American Heart
Association), e este deve estar sempre atualizado em relação às mudanças
periódicas no protocolo que são desenvolvidas a partir do avanço do processo de
aprendizado sobre as causas e a fisiopatologia da endocardite bacteriana.







Procedimentos que requerem profilaxia antibiótica:
Extração dentária;
Procedimentos periodontais;
Procedimentos em pacientes com problemas periodontais;
Procedimentos endodônticos;
Anestesia intraligamentar;
Cirurgia gengival;
Quando é previsto sangramento durante o procedimento.








Procedimentos que NÃO requerem profilaxia antibiótica:
Dentística restauradora;
Anestesia local, exceto intraligamentar;
Aplicação de isolamento absoluto;
Remoção de suturas;
Moldagens;
Aplicação de flúor;
Tomadas radiográficas;
Ajuste de aparelhos ortodônticos.
ANTIBIÓTICOS PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE EM PROCEDIMENTOS
ODONTOLÓGICOS
Situação
Antibiótico
Uso Oral
Amoxicilina
Sem
Ampicilina
condições
Cefazolina ou Ceftriaxone
de ingestão
Alergia à
Cefalexina
Penicilina
Clindamicina
ou
Azitromicina
Ampicilina –
Claritromicina
USO ORAL
Dose única 30 ou 60 minutos antes do
procedimento
Adultos
Crianças
2g
50mg/kg
2g IM ou IV
1g IM ou IV
50mg/kg IM ou IV
50mg/kg IM ou IV
2g
600mg
600mg
500mg
50 mg/kg
20mg/kg
20mg/kg
15mg/kg
52
Alergia à
Penicilina
ou
Ampicilina
E
SEM
condições
de ingestão
oral
Cefazolina
Ceftriaxona
Clindamicina
1g IM ou IV
1g IM ou IV
600mg IM ou IV
50 mg/kg IM ou IV
50 mg/kg IM ou IV
20 mg/kg IM ou IV
8. DOENÇAS SISTÊMICAS
PREVALENTES E DE
INTERESSE ODONTOLÓGICO
8.1 Diabetes melitus (DM)
É a síndrome resultante de uma interação variável de fatores hereditários e
ambientais. É caracterizada por secreção anormal de insulina, níveis de glicose
sanguínea inapropriadamente elevados e uma variedade de complicações em
órgãos terminais, incluindo nefropatia, retinopatia, neuropatia e aterosclerose
acelerada.
O diabetes mellitus afeta 17 em cada 1.000 pessoas entre os 25 e 44 anos, e
79 indivíduos a cada 1.000, em idade acima de 65 anos. Assim, aproximadamente 3
a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontológico são
diabéticos.
8.1.1 Diabetes mellitus tipo 1
No caso da Diabetes mellitus tipo 1, esta aparece quando o Sistema
imunológico do doente ataca as células beta do pâncreas. A causa desta confusão
ainda não foi definida, apesar de parecer estar associada a casos de constipações e
outras doenças. O tipo de alimentação, o estilo de vida, etc. não têm qualquer
influência no aparecimento deste tipo de diabetes.
Normalmente se inicia na infância ou adolescência, e se caracteriza por um
déficit de insulina, devido à destruição das células beta do pâncreas por processos
auto-imunes ou idiopáticos. Só cerca de 1 em 20 pessoas diabéticas tem diabetes
tipo 1, a qual se apresenta mais frequentemente entre jovens e crianças. Este tipo
de diabetes se conhecia como diabetes mellitus insulino-dependente ou diabetes
infantil. Nela, o corpo produz pouca ou nenhuma insulina.
Para controlar este tipo de diabetes é necessário o equilíbrio de três fatores: a
insulina, a alimentação e o exercício. Sobre a alimentação é preciso ter vários
fatores em conta. Apesar de ser necessário algum rigor na alimentação, há de
lembrar que este tipo de diabetes atinge essencialmente jovens, e esses jovens
estão muitas vezes em crescimento e têm vidas ativas.
Assim, o plano alimentar deve ser concebido com isso em vista, uma vez que
muitas vezes se faz uma dieta demasiado limitada para a idade e atividade do
doente. Para o dia a dia, é desaconselhável a ingestão de carboidratos de ação
rápida (sumos, bolos, cremes) e incentivado os de ação lenta (pão, bolachas, arroz,
massa…) de modo a evitar picos de glicemia.
54
Muitas vezes se ouve que o diabético não pode praticar exercício. Esta
afirmação é completemente falsa, já que o exercício contribui para um melhor
controle da diabetes, queimando excesso de açúcar, gorduras e melhorando a
qualidade de vida. O que ocorre é que torna-se necessário dobrar um pouco as
regras: para praticar exercícios que requerem muita energia é preciso consumir
muita energia, ou seja, consumir carboidratos lentos e rápidos.
8.1.2 Diabetes mellitus tipo 2
Desenvolve-se frequentemente em etapas adultas da vida e é muito frequente
a associação com a obesidade e idosos; anteriormente denominada diabetes do
adulto, diabetes relacionada com a obesidade, diabetes não insulino-dependente.
Vários fármacos e outras causas podem, contudo, causar este tipo de diabetes. É
muito frequente a diabetes tipo 2 associada ao uso prolongado de corticoides,
frequentemente associada à hemocromatose não tratada.
8.1.3 Diabetes gestacional
A diabetes gestacional também envolve uma combinação de secreção e
responsividade de insulina inadequados, assemelhando-se à diabetes tipo 2 em
diversos aspectos. Ela se desenvolve durante a gravidez e pode melhorar ou
desaparecer após o nascimento do bebê. Embora possa ser temporária, a diabetes
gestacional pode trazer danos à saúde do feto e/ou da mãe, e cerca de 20% a 50%
das mulheres com diabetes gestacional desenvolvem diabetes tipo 2 mais
tardiamente na vida.
A diabetes mellitus gestacional (DMG) ocorre em cerca de 2% a 5% de todas
as gravidezes. Ela é temporária e completamente tratável mas, se não tratada, pode
causar problemas com a gravidez, incluindo macrossomia fetal (peso elevado do
bebê ao nascer), malformações fetais e doença cardíaca congênita. Ela requer
supervisão médica cuidadosa durante a gravidez. Os riscos fetais/neonatais
associados à DMG incluem anomalias congênitas como malformações cardíacas, do
sistema nervoso central e de músculos esqueléticos.
8.1.4 Implicações odontológicas do Diabetes Mellitus
Dentre as principais manifestações bucais e aspectos dentais dos pacientes
com diabetes estão a xerostomia, glossodinia, ardor na língua, eritema, e distúrbios
de gustação. O diabetes mellitus leva a um aumento da acidez do meio bucal,
aumento da viscosidade e diminuição do fluxo salivar, todos fatores de risco para
cárie. Apesar de terem restrições quanto ao uso de açúcar e da secreção deficiente
de imunoglobulinas na saliva, esses pacientes têm a mesma suscetibilidade à cárie
e doenças relacionadas à placa dentária dos indivíduos normais.
Manifestações menos frequentes são a tumefação de glândula parótida,
candidíase oral e queilite angular (resultantes de modificações na flora bucal), aftas
recidivantes e focos de infecções. Pacientes com controle inadequado do diabetes
têm significativamente mais sangramento gengival e gengivite do que aqueles com
controle moderado e bom e do que pacientes que não apresentam a doença.
A xerostomia, além do desconforto, pode provocar doenças bucais severas. A
saliva é importante, pois dificulta o desenvolvimento de cáries e umedece o rebordo
alveolar residual, sobre o qual se apoiam as bases das próteses parciais removíveis
e totais, devendo, por isso, ser preservado ao longo do tempo para não sofrer
traumas durante os processos mastigatórios.
A doença periodontal, processo infeccioso que resulta em uma potente
resposta inflamatória é a manifestação odontológica mais comum em pacientes
diabéticos mal controlados. Aproximadamente 75% destes pacientes possuem
doença periodontal, com aumento de reabsorção alveolar e alterações inflamatórias
gengivais.
A profundidade de sondagem e o número de dentes perdidos em sextantes
com bolsas profundas são maiores nos diabéticos. Ocorre inflamação gengival,
desenvolvimento de bolsas periodontais ativas, abscessos recorrentes, perda óssea
rápida e progressiva, havendo também osteoporose trabecular e cicatrização lenta
do tecido periodontal.
Acredita-se que o sucesso no controle da infecção periodontal em diabéticos
não seria apenas voltado a redução dos sinais e sintomas locais produzidos pela
infecção, mas sim na busca de um melhor controle glicêmico dos pacientes, o que
inclui trabalhos preventivos, educacionais e uma melhor assistência médica e
odontológica
A presença de infecções leva à estimulação da resposta inflamatória
resultando em situação de estresse, que aumenta a resistência dos tecidos à
insulina, piorando o controle do diabetes. Observou-se que a terapia periodontal
reduziu as necessidades de administração de insulina pelo diabético.
Os procedimentos dentários cirúrgicos causam bacteremias em mais de 80%
dos pacientes, e o tratamento periodontal, quando precedido da administração
sistêmica de antibióticos, melhora o controle metabólico dos pacientes.
De forma geral, a necessidade ou não da medicação depende do controle
metabólico do paciente, mas a escolha da medicação, dose e via de administração
são, usualmente, as mesmas recomendadas para indivíduos não diabéticos. Estes
pacientes requerem vigilância particular durante o tratamento de infecções
odontogênicas.
A amoxicilina é o antibiótico de escolha. No caso de infecção dental aguda em
pacientes diabéticos não controlados, a utilização do antibiótico deverá se iniciar
antes do procedimento invasivo e continuar por vários dias após a drenagem e o
controle primário. Para os pacientes com bom controle metabólico, os riscos são
semelhantes àqueles que correm os pacientes normais e o antibiótico terá as
mesmas indicações para ambos.
56
Contudo, um enfoque terapêutico inicial deve ser direcionado para a
prevenção do início da doença periodontal em pacientes diabéticos. Os antibióticos
não devem ser usados como rotina no tratamento periodontal de pacientes
diabéticos, mas podem ser administrados na presença de infecçöes e associados
aos procedimentos periodontais invasivos com a finalidade de minimizar as
complicações pós-operatórias.
O uso de cloredixina como agente antiplaca mostrou-se efetivo como
coadjuvante no tratamento periodontal de pacientes diabéticos. A alta prevalência de
uma ou mais doenças sistêmicas crônicas como o diabetes milicos, doenças
coronarianas e osteoporose, em pacientes idosos, requer uma conduta terapêutica
periodontal mais cuidadosa e multidisciplinar.
Manifestações orais mais frequentes no paciente diabético, principalmente
descompensados são:

Redução do fluxo salivar causando úlceras e irritações como queilites;

Queiloses e língua fissurada;

Infecções oportunistas: lesões herpéticas e candidíase;

Neuropatias: aumento de algias em língua e mucosa;

Alterações vasculares;

Abscessos recorrentes;

Hipocalcificação de esmalte;

Hálito cetônico.
No ato odontológico é fundamental que o paciente esteja tranquilo, não
passe dor e haja perfeita interação entre o cirurgião-dentista e o médico, visto que
certos procedimentos só devem ser realizados em pacientes com a doença bem
controlada. É importante orientar que o paciente seja inscrito no programa de
diabetes da unidade de saúde.
Podem ser adotados os seguintes procedimentos no atendimento de
pacientes diabéticos:

Consultas médicas prévias, para melhor controle glicêmico e da hipertensão
arterial;

Consultas odontológicas curtas, e pela manhã, com o paciente
alimentado
e medicado;

Reavaliação periódica. (de três em três meses);

Redução do consumo de álcool, fumo e alimentos ácidos.
8.2 Hipertensão arterial
A hipertensão é uma doença assintomática que se caracteriza por uma
elevação anormal da pressão sanguínea sistólica arterial, em repouso, acima de 140
mm Hg e/ou a elevação da pressão sanguínea diastólica acima de 90 mm Hg. Esta
doença implica no endurecimento das paredes vasculares o que dificulta a
passagem do fluxo sanguíneo.
Suas complicações podem levar ao comprometimento do coração, rins,
cérebro, olhos e artérias, limitando a atividade e encurtando a vida do paciente. É
comum também a aceleração da aterosclerose, o que pode levar a uma doença
cardíaca congestiva, acidentes vasculares cerebrais e falência renal, impedindo o
funcionamento normal dos órgãos mencionados e de suas artérias.
8.2.1 A abordagem do Hipertenso pelo cirurgião-dentista
A melhor conduta de um cirurgião-dentista frente a um paciente hipertenso
seria a obtenção de uma anamnese bem detalhada, ressaltando aspectos
importantes como à idade, a hereditariedade e seus hábitos de vida.
A avaliação médica do paciente hipertenso começa pela história detalhada e
pelo exame físico. Esta doença esta ligada a pessoas com tensão nervosa e
agitação, dieta rica em proteínas e obesidade, que provocam uma estimulação
anormal do sistema nervoso simpático por medo, emoção, angústia, repressão,
apresentando como sinais e sintomas as seguintes características: dor de cabeça,
tonturas, mal-estar, respiração curta, perda de peso, apetite, vômitos, diminuição do
apetite sexual e queixas oculares.
A crise pode ocorrer no consultório odontológico em decorrência de uma
somatória desses estímulos. Certos pacientes podem ficar tensos e apresentar
elevação passageira da pressão arterial
Valores de referência para o dentista
Normal
120/80 mm Hg
Controlada
140/90 mm Hg
Hipertensão leve
140 - 160 / 90 - 105 mm Hg
Hipertensão moderada
160 - 170 / 105 - 115 mm Hg
Hipertensão grave
170 - 190 / 115 - 125 mm Hg
Hipertensão maligna
Acima de 190 - 125 mm Hg
O dentista deveria desempenhar papel principal na detecção da hipertensão,
pois tem contato com pacientes em inúmeras consultas e em revisões semestrais. O
controle da pressão arterial dos pacientes é tarefa fácil e constitui aspecto
importante do tratamento médico-dentário completo, visto que os pacientes
hipertensos frequentemente são assintomáticos.
Durante o exame inicial, todo novo paciente deve ter sua pressão sanguínea
anotada. Todas as leituras acima de 140/ 90 (sistólica e diastólica, ou ambas) devem
ser verificadas nas consultas seguintes. Se a pressão do paciente foi inferior a
140/90, basta repetir a verificação anualmente. O paciente com hipertensão deve ser
avaliado repetidamente.
A ansiedade que acompanha o exame dentário pode ser responsável pela
elevação temporária da pressão arterial em pessoa normal sob os demais aspectos.
58
Entretanto, resultados repetidos acima de 150/100, em qualquer paciente, justificam
o encaminhamento do paciente ao médico para uma avaliação mais minuciosa.
8.2.1.1
Pacientes com Hipertensão Leve ou Controlada
O paciente com hipertensão leve ou controlada suportará todos os
tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos simples (Tipos I II III e IV) executados
normalmente. Em alguns casos pode-se fazer o emprego das várias técnicas de
sedação, incluindo analgesia pela inalação de N2 O/O2 ou sedativos ou
tranquilizantes por via oral, como o diazepam (Valium).
8.2.1.2
Pacientes com Hipertensão Moderada
O paciente com hipertensão moderada não diagnosticada deve ser
encaminhado ao médico para avaliação. O paciente com hipertensão diagnosticada,
tratada, mas ainda assim moderada, deve voltar ao médico a fim de rever o
tratamento e, possivelmente, para tratamento mais intensivo. O dentista deve
consultar o médico do paciente, ao iniciar o plano de tratamento, para tomar possível
a integração dos tratamentos médico e dentário.
Os pacientes com hipertensão moderada podem ser submetidos a
tratamentos não cirúrgicos (Tipos I e II e grande parte do Tipo III) pelos métodos
normais e também atos cirúrgicos simples (Tipo IV) utilizando sedação
complementar. Os atos cirúrgicos intermediários e extensos (Tipos V e VI),
geralmente não devem ser executados no consultório, nos pacientes com
hipertensão moderada.
Precedida de sedação adequada ou anestesia geral, a cirurgia pode ser mais
bem executada em ambiente cirúrgico hospitalar, onde existe suporte médico para
controle da hipertensão aguda. Com operador treinado e experiente, em consultório
bem equipado para atendimento de emergências, pode justificar-se o tratamento,
fora do hospital, de alguns pacientes que necessitam de cirurgia moderadamente
complicada (Tipo V).
8.2.1.3
Pacientes com Hipertensão Grave
O paciente com hipertensão grave deve ser submetido apenas ao exame
(Tipo I) e encaminhado ao médico para controle, antes de tratamento dentário
adicional.
8.2.1.4
Pacientes com Hipertensão Maligna
A hipertensão maligna é uma urgência médica e o paciente deve ser
encaminhado ao médico para intervenção imediata. Deve-se considerar ainda a
chamada “hipertensão do jaleco branco”, uma condição de elevação da pressão
notada apenas na clínica, quando o paciente se encontra na expectativa ou tensão
do atendimento odontológico ou médico, mas que se mantém normal em outras
situações cotidianas.
Atualmente utiliza-se o Monitoramento da Pressão Arterial (MAPA) ou controle
domiciliar como alternativa para “hipertensão do jaleco branco”. Ele permite que seja
realizada um grande número de medidas, usualmente em 24 horas ou na rotina do
paciente, possibilitando o conhecimento do perfil de variações da pressão arterial na
vigília e no sono.
A primeira consideração no tratamento dentário adequado do paciente
hipertenso é o controle e o tratamento a longo prazo pelo médico. As “técnicas de
sedação” são úteis apenas como complemento a curto prazo, para completar certos
tratamentos dentários e controlar adequadamente a ansiedade que pode afetar de
modo adverso a pressão arterial.
Depois de conhecido o tipo de hipertensão, o cirurgião-dentista pode
fazer o plano de tratamento mediante planejamento do tratamento
odontológico:
Categorias de tratamento dentário
a) Procedimentos não cirúrgicos:
Tipo I – Exame/radiografias, instruções sobre higiene bucal, moldes para
modelo de estudo.
Tipo II – Restaurações simples, profilaxia (supragengival), ortodontia.
Tipo III – Restaurações mais complexas, raspagem e polimento da raiz
(subgengival), endodontia.
b) Procedimentos cirúrgicos:
Tipo IV – Extrações simples, curetagem/gengivoplastia;
Tipo V – Extrações múltiplas, cirurgia com retalho ou gengivectomia,
extração de dente incluso, apicetomia.
Tipo VI – Extrações de toda uma arcada/em toda a boca ou cirurgia com
retalho, extração de múltiplos dentes inclusos, cirurgia
ortognática.
8.3 Doença de Parkinson
A doença de Parkinson (DP) ou mal de Parkinson é caracterizada por uma
desordem progressiva do movimento devido à disfunção dos neurônios secretores
de dopamina nos gânglios da base que controlam e ajustam a transmissão dos
comandos conscientes vindos do córtex cerebral para os músculos do corpo
humano. Não somente os neurônios dopaminérgicos estão envolvidos, mas outras
estruturas produtoras de serotonina, noradrenalina e acetilcolina estão envolvidos na
gênese da doença.
60
A doença de Parkinson é idiopática, ou seja é uma doença primária de causa
obscura. Há degeneração e morte celular dos neurónios produtores de dopamina. É
portanto uma doença degenerativa do sistema nervoso central, com início
geralmente após os 50 anos de idade. É uma das doenças neurológicas mais
freqüentes visto que sua prevalência situa-se entre 80 e 160 casos por cem mil
habitantes, acometendo, aproximadamente, 1% dos indivíduos acima de 65 anos de
idade.
A Doença de Parkinson é caracterizada clinicamente pela combinação de três
sinais clássicos: tremor de repouso, bradicinesia e rigidez. Além disso, o paciente
pode apresentar também: acinesia(perda total ou parcial dos movimentos do corpo;
dificuldade ou inabilidade para se mover – confunde-se às vezes, com a
bradicinesia), micrografia, expressões como máscara, instabilidade postural,
alterações na marcha e postura encurvada para a frente. O sintoma mais importante
a ser observado é a bradicinesia (lentidão ou falta de movimento, muitas vezes
dolorosa, mesmo quando o paciente executa simples tarefas).
Os sintomas normalmente começam nas extremidades superiores e são
normalmente unilaterais devido à assimetria da degeneração inicial no cérebro. A
sintomatologia clínica é dominada pelos tremores musculares, os quais iniciam-se
geralmente em uma das mão, depois na perna do mesmo lado e depois nos outros
membros. Tende a ser mais forte em membros em descanso, como ao segurar
objetos, e durante períodos estressantes e é menos notável em movimentos mais
amplos.
Há na maioria dos casos sintomas como rigidez dos músculos, lentidão de
movimentos, e instabilidade postural (dificuldade em manter-se em pé). Há
dificuldade em iniciar e parar a marcha e as mudanças de direção são custosas com
numerosos pequenos passos.
O doente apresenta uma expressão fechada tipo máscara sem demonstar
emoção, e uma voz monotônica, devido ao deficiente controle sobre os músculos da
face e laringe. A sua escrita tende a ter em pequeno tamanho (micrografia). Outros
sintomas incluem deterioração da fluência da fala (gagueira), depressão e
ansiedade, dificuldades de aprendizagem, insônias, perda do sentido do olfato
Os sintomas cognitivos, embora comumente presentes na DP, continuam a
ser negligenciados no seu diagnóstico e tratamento. Existem evidências de
distúrbios nos domínios emocional, cognitivo e psicossocial, destacando-se:
depressão, ansiedade; prejuízos cognitivos e olfativos; e, em particular, a demência
na DP.
A incidência de demência na DP é seis vezes maior do que na população
geral, e a prevalência varia entre 10% a 50%.Caracteriza-se por redução ou falta de
iniciativa para atividades espontâneas; incapacidade de desenvolver estratégias
eficientes para a resolução de problemas; lentificação dos processos mnemônicos e
de processamento global da informação; prejuízo da percepção visuoespacial;
dificuldades de conceitualização e dificuldade na geração de listas de palavras. O
reconhecimento precoce desses sintomas e seu tratamento são fatores cruciais para
uma melhor abordagem clínica da DP.
8.3.1
Implicações odontológicas na Doença de Parkinson
O tremor é um dos primeiros sinais e geralmente afeta as mãos, lábios e
língua. Bradicinesia é outro fator comum e frequentemente envolve a musculatura
orofacial. Tem sido observados tremor e rigidez da musculatura orofacial, o que pode
induzir dor orofacial, desconforto na articulação têmporo-mandibular (ATM), fratura
dental, trauma dos tecidos moles, deslocamento de restaurações e falta de controle
salivar. Além disso, é relatado que pelo menos 75% dos pacientes com DP
apresentem algum tipo de alteração de voz ou na fala.
A DP e outros problemas neurológicos e neuro musculares também
comumente cursam com dificuldades à deglutição. A deglutição automática é afetada
e o paciente pode tender a babar, o que pode ser muito embaraçoso na presença de
outras pessoas, além de ser uma das causas de frequentes quadros de queilite
angular e infecção por cândida. Convém lembrar que a integridade da deglutição
não só garante a manutenção do estado nutricional do paciente, mas também
protege o trato respiratório contra acidentes com aspiração de conteúdos da
orofaringe.
É elemento essencial para o andamento do tratamento uma boa relação entre
o cirurgião-dentista e o paciente, o que nesses casos é bastante prejudicada pela
dificuldade do portador de DP em manter um diálogo. Portanto, se o paciente for
incapaz de se fazer entendido e expressar suas vontades, condutas não-verbais de
comunicação serão úteis, bem como a presença de membros da família ou cuidador
durante as decisões do plano de tratamento.
Aproximar-se do paciente com calma, mantendo contacto visual, segurá-lo
cuidadosamente e colocá-lo na cadeira em posição confortável, pode fazer o
paciente sentir-se bem com o seu entorno, gerar um efeito de confiança e acalmá-lo.
O tratamento odontológico do paciente com doença de Parkinson (DP) deve
ser iniciado no momento em que os médicos confirmem o diagnóstico, de forma
interdisciplinar, com uma comunicação efetiva com os demais profissionais
envolvidos no tratamento do paciente parkinsoniano.
O plano de tratamento odontológico para um paciente com DP deve ser
compatível com seu estado físico e sua capacidade cognitiva, bem como da
colaboração de seu cuidador, para que se possam obter os resultados clínicos
esperados. O horário das consultas deve levar em consideração que o pico dos
medicamentos antiparkinsonianos ocorre entre 60 a 90 minutos após sua
administração.
A falta de ações educativas voltadas para a simples orientação da
higienização bucal, bem como a ausência de serviços curativos no idoso e a crença
popular poderão resultar no acúmulo de placa bacteriana e cálculo dentário, levando
à perda das estruturas de suporte e consequentemente a deteriorização dos tecidos
periodontais.
62
Pacientes e cuidadores devem estar cientes que o sucesso do tratamento se
dá através de uma abordagem em conjunto com o dentista, e que o hábito de
higiene oral deve fazer parte do dia-a-dia desses pacientes para que se possa ter
qualidade de vida.
8.4 Doença de Alzheimer
O mal de Alzheimer, doença de Alzheimer ou simplesmente Alzheimer é a
forma mais comum de demência. Esta doença afeta geralmente pessoas acima dos
65 anos, embora esta patologia seja possível também em pessoas mais novas.
Cada paciente de Alzheimer sofre a doença de forma única, mas existem pontos em
comum, por exemplo, a perda de memória.
Muitas vezes os primeiros sintomas são confundidos com problemas de idade
ou de estresse. Quando a suspeita recai sobre o Mal de Alzheimer, o paciente é
submetido a uma série de testes cognitivos. Com o avançar da doença vão
aparecendo novos sintomas como confusão, irritabilidade e agressividade,
alterações de humor, falhas na linguagem, perda de memória a longo prazo e o
paciente começa a desligar-se da realidade.
Antes de se tornar totalmente aparente o Mal de Alzheimer vai-se
desenvolvendo por um período indeterminado de tempo e pode manter-se não
diagnosticado durante anos. A evolução da doença está dividida em quatro fases:
8.4.1
Primeira fase dos sintomas
Os primeiros sintomas são muitas vezes falsamente relacionados com o
envelhecimento ou com o estresse. Alguns testes neuropsicológicos podem revelar
muitas deficiências cognitivas até oito anos antes de se poder diagnosticar o Mal de
Alzheimer por inteiro.
O sintoma primário mais notável é a perda de memória a curto prazo
(dificuldade em lembrar fatos aprendidos recentemente); o paciente perde a
capacidade de dar atenção a algo, perde a flexibilidade no pensamento e o
pensamento abstrato; pode começar a perder a sua memória semântica. Nessa fase
pode ainda ser notada apatia, como um sintoma bastante comum. É também notada
uma certa desorientação de tempo e espaço. A pessoa não sabe em que ano está,
em que mês, em que dia.
8.4.2
Segunda fase (demência inicial)
Uma pequena parte dos pacientes apresenta dificuldades na linguagem, com
as funções principais, percepção (agnosia), ou na execução de movimentos
(apraxia), mais marcantes do que a perda de memória. A memória do paciente não é
afetada toda da mesma maneira. As memórias mais antigas, a memória semântica e
a memória implícita (memória de como fazer as coisas) não são tão afetadas como a
memória a curto prazo.
Os problemas de linguagem implicam normalmente a diminuição do
vocabulário e a maior dificuldade na fala, que levam a um empobrecimento geral da
linguagem. Nessa fase, o paciente ainda consegue comunicar ideias básicas. O
paciente pode parecer desleixado ao efetuar certas tarefas motoras simples
(escrever, vestir-se, etc.), devido a dificuldades de coordenação.
8.4.3
Terceira fase
A degeneração progressiva dificulta a independência. A dificuldade na fala
torna-se evidente devido à impossibilidade de se lembrar de vocabulário.
Progressivamente, o paciente vai perdendo a capacidade de ler e de escrever e
deixa de conseguir fazer as mais simples tarefas diárias. Durante essa fase, os
problemas de memória pioram e o paciente pode deixar de reconhecer os seus
parentes e conhecidos.
A memória de longo prazo vai-se perdendo e alterações de comportamento
vão-se agravando. As manifestações mais comuns são a apatia, irritabilidade e
instabilidade emocional, chegando ao choro, ataques inesperados de agressividade
ou resistência à caridade. Aproximadamente 30% dos pacientes desenvolvem
ilusões e outros sintomas relacionados. Incontinência urinária pode aparecer.
8.4.4 Quarta fase (terminal)
Durante a última fase do Mal de Alzheimer, o paciente está completamente
dependente das pessoas que tomam conta dele. A linguagem está agora reduzida a
simples frases ou até a palavras isoladas, acabando, eventualmente, em perda da
fala. Apesar da perda da linguagem verbal, os pacientes podem compreender e
responder com sinais emocionais. No entanto, a agressividade ainda pode estar
presente, e a apatia extrema e o cansaço são resultados bastante comuns.
Os pacientes vão acabar por não conseguir desempenhar as tarefas mais
simples sem ajuda. A sua massa muscular e a sua mobilidade degeneram-se a tal
ponto que o paciente tem de ficar deitado numa cama; perdem a capacidade de
comer sozinhos. Por fim, vem a morte, que normalmente não é causada pelo Mal de
Alzheimer, mas por outro fator externo (pneumonia, por exemplo).
8.4.5 Implicações odontológicas do Mal de Alzheimer
Com a evolução da enfermidade, o paciente acaba por ter sua autonomia
reduzida, dificuldade de resposta aos estímulos e as ações preventivas de saúde
bucal passam a ser de responsabilidade dos familiares e cuidadores.
As ações odontológicas devem buscar a eliminação de possíveis fatores de
risco (inflamação, infecção e dor) a partir de ações consideradas de mínima
intervenção e seguras.
64
Deve-se ressaltar que, logo após o diagnóstico de demência, o paciente deve
ser encaminhado ao cirurgião-dentista para avaliação, pois com o passar do tempo e
evolução da doença, as intervenções odontológicas serão mais difíceis de serem
executadas.
9. PROMOÇÃO DA SAÚDE
O contexto atual de promoção de saúde bucal não se restringe a ações para a
mudança de comportamento e prevenção de doenças. Os objetivos são de
recuperação dos danos causados pelas doenças bucais, repasse de informações
para o autocuidado, a manutenção da saúde e a criação de espaços de suporte para
a saúde.
Esses espaços podem ser casas, escolas, locais de trabalho e comunidades
que podem ser locais adequados para o desenvolvimento de ações que suportem
escolhas positivas e saudáveis. O conceito de promoção de saúde diverge do
conceito de educação em saúde no fato que a educação é focada em oportunidades
de aprendizagem e a promoção de saúde engloba uma variedade de medidas,
incluindo as atividades educacionais.
O protocolo de promoção da saúde bucal para o município de Colombo
promove um avanço na qualidade de atendimento à população e integra a classe
odontológica às demais profissões da saúde, favorecendo um ambiente de trabalho
interdisciplinar e multissetorial. A promoção da saúde deve ser realizada por todos os
profissionais do município, sendo garantido semanalmente um período de uma hora
e trinta minutos (por turno de trabalho) para realização dessa atividade. Os
profissionais devem alternar esses períodos de forma a garantir que haja
atendimento clínico na unidade todos os dias da semana.
Os profissionais das unidades de saúde realizarão atividades com grupos
instituídos na unidade (gestantes, puericultura, hipertensos, diabéticos, etc) bem
como em instituições da área de abrangência (escolas, creches, centros de
convivência, etc).
A promoção da saúde, no que diz respeito à educação em saúde, como citado
acima, será realizada por meio de palestras, oficinas e afins, Caberá às equipes
de saúde bucal a elaboração do plano de trabalho da atividade, desenvolvido de
forma conjunta com a direção da escola, coordenação da unidade de saúde e
coordenação de Odontologia.
A promoção de saúde será realizada mediante ações coletivas que contarão
com:






Palestras educativas com material de apoio (cartazes, banners, vídeos);
Revelação de placa bacteriana;
Escovação supervisionada
Terapia com flúor realizada pelos profissionais da equipe de saúde
bucal:
Bochecho semanal a 0,2%;
Quatro aplicações semanais consecutivas com flúor gel a 1,23%
e
periodicidade semestral;
66
O bochecho semanal com flúor visará todos os educandos da escola, exceto
aqueles que:



Estiverem em terapia com flúor 1,23%
Tenham determinação em contrário assinada pelo pai/mãe
responsável legal;
Tenham idade reduzida não tenham controle efetivo da deglutição.
ou
10. BIOSSEGURANÇA E
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO
CRUZADA
Biossegurança “é o conjunto de ações voltadas para a prevenção,
minimização ou eliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção,
ensino, desenvolvimento, tecnologia e prestação de serviço visando à saúde do
homem, dos animais, a preservação do meio ambiente e a qualidade dos
resultados”.
Comprovadamente os microrganismos têm driblado as medidas de segurança
adotadas na atualidade, colocando em riscos profissionais e pacientes, e a falta de
cuidados em relação à Biossegurança, tem propiciado a intensificação do ciclo de
infecções cruzadas.
É responsabilidade do cirurgião-dentista a orientação e manutenção da cadeia
asséptica por parte da equipe odontológica e o cumprimento das normas de
qualidade e segurança quanto ao radiodiagnóstico e descarte de resíduos gerados
pelo atendimento.
O controle de infecção é constituído por recursos materiais e protocolos que
agrupam as recomendações para prevenção, vigilância, diagnóstico e tratamento de
infecções, visando à segurança da equipe e dos pacientes, em quaisquer situações
ou local onde se prestem cuidados de saúde.
Os serviços de odontologia necessitam cumprir as normas de biossegurança
baseadas em leis, portarias e normas técnicas do Ministério da Saúde, Ministério do
Trabalho e Secretarias Estaduais e Municipais, que observam desde proteções
contra radiações ionizantes, radiações de luz halógena, medidas para o controle de
doenças infectocontagiosas, destinação de resíduos e proteção ao meio ambiente.
10.1 Terminologia
Para melhor entendimento, facilidade e diferenciação entre os diversos
procedimentos existentes, que têm como objetivo inibir, destruir e eliminar
microrganismos presentes em artigos, superfícies e tecidos vivos, apresentamos a
seguir algumas definições:
10.1.1 Antissepsia
Visa o controle de infecção a partir do uso de substâncias microbiocidas ou
microbiostáticas de uso de pele ou mucosa.
68
10.1.2 Assepsia
Visa o controle a partir do uso de substâncias microbiocidas ou
microbiostáticas de uso em superfícies, equipamentos e instrumentos.
10.1.3 Artigos
Instrumentos
contaminação.
de
naturezas
diversas,
que
podem
ser
veículos
de
10.1.4 Artigos Críticos
São aqueles que penetram através da pele e mucosas adjacentes. Estão
nesta categoria os materiais, como agulhas, lâminas de bisturi, sondas exploradoras,
sondas periodontais, materiais cirúrgicos e outros. Exigem esterilização ou uso único
(descartáveis). DE
10.1.5 Artigos Semi-Críticos
São aqueles que entram em contato com a pele não íntegra ou com mucosas
íntegras, como condensadores de amálgama, espátulas de inserção de resinas,
alicates de uso ortodôntico etc. exigem desinfecção de alta atividade biocida ou
esterilização.
10.1.6 Artigos não Críticos
São destinados ao contato com a pele íntegra do paciente, requerem limpeza
ou desinfecção de baixo ou médio nível.
10.1.7 Artigos Descartáveis
São aqueles que após o uso perdem suas características originais.
10.1.8 Barreiras
Todo meio físico que pode ser utilizado com forma de impedir ou dificultar o
carreamento de agentes patogênicos de um indivíduo para outro.
10.1.9 Descontaminação
É o processo de desinfecção ou esterilização terminal de objetos e superfícies
contaminadas com microrganismos patogênicos, de forma a torná-los seguros para
manipulação.
10.1.10 Desinfecção
É um processo físico ou químico, que destrói microrganismos presentes em
objetos inanimados, mas não necessariamente os esporos bacterianos.
10.1.11 Esterilização
É o processo físico ou químico, através do qual são destruídas todas as
formas microbianas, inclusive os esporos bacterianos.
10.1.12 EPI
Equipamentos de proteção individual. São eles: protetores oculares,
máscaras, luvas, gorros, avental, protetores oculares para luz halógena, roupa
branca de uso exclusivo para o atendimento no consultório e avental plumbífero
(para gônadas e tireoide).
10.1.13 Limpeza
É o processo pelo qual são removidos materiais estranhos (matéria orgânica,
sujidade) de superfícies e objetos. Normalmente é realizada através da aplicação de
água e sabão ou detergentes e ação mecânica.
10.1.14 Monitoramento
Controlar a rotina operacional e mantê-la dentro do padrão estabelecido.
10.1.15 Janela Imunológica
Período no qual o organismo, após o contágio pelo agente infeccioso,
deflagra o mecanismo de ativação linfocitária, no intuito de produzir anticorpos.
Como estes anticorpos ainda não atingiram níveis detectáveis pelos métodos usuais
de diagnósticos, tais como Elisa e Imuno Fluorescência, podem aparecer resultados
falso-negativos. Este período dura de 3 a 6 meses.
10.2 Medidas de proteção para a equipe
10.2.1
Imunização
Todos os funcionários devem estar com o calendário de vacinação atualizado
com as seguinte vacinas:





BCG (tuberculose)
Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola).
Dupla bacteriana (difteria e tétano).
Hepatite tipo B.
Influenza.
Os servidores podem consultar a comissão de Biossegurança para
informações a respeito da vacinação e também sobre os testes sorológicos com
intuito de certificação da real imunidade.
10.2.2
EPI (Equipamentos de Proteção Individual)
São equipamentos de proteção utilizados pela equipe odontológica e pessoal
auxiliar para evitar contaminação e acidentes. A maior concentração de
microrganismos no consultório Odontológico se encontra na boca do paciente.
Quanto maior a manipulação de sangue, visível ou não, pelo profissional da Saúde,
maior é sua chance de contrair uma doença infecciosa.
Ao utilizarmos instrumentos rotatórios, jatos de ar, ar/água/bicarbonato e
ultrassom, a contaminação gerada em até 1,5 metros de distância é muito grande,
pelo lançamento de saliva/sangue na forma de partículas e aerossóis. Devemos
utilizar todas as barreiras de forma a minimizar a propagação de patógenos.
As formas de contaminação são:
70
a) Diretas:
Ocorre pelo contato direto entre o portador e o hospedeiro, por
exemplo: doenças sexualmente transmissíveis, hepatites virais,
HIV.
b) Indiretas: Quando o hospedeiro entra em contato com uma superfície ou
substância contaminada, por exemplo: hepatite B, herpes
simples.
c) À distância:
10.2.3
Através do ar, o hospedeiro entra em contato com os
microrganismos, por exemplo: tuberculose, influenza,
sarampo e varicela.
Uso de luvas no consultório
As luvas são consideradas imprescindíveis como barreira mecânica para as
mãos, pois é a medida de proteção do profissional, pessoal auxiliar e do paciente.
Seu uso é indispensável durante os procedimentos odontológicos clínicos, cirúrgicos
e laboratoriais, pois esses procedimentos permitem o contato direto ou indireto com
o sangue e saliva.
Tipos de luvas:
a) Luvas de borracha grossa:
São usadas para manipular materiais, instrumentais contaminados e durante
os procedimentos de limpeza e desinfecção do consultório. Deverá ser
utilizado um para cada tipo de procedimento: um par para limpeza e
desinfecção de instrumentais e materiais; um par para limpeza e desinfecção
de pisos, superfícies e equipamentos. Indica-se o uso de cores diferentes
para identificação das luvas. As luvas deverão ser desinfetadas, lavadas com
água e sabão e secadas ao ar de ponta à cabeça.
b) Luvas para procedimentos semicríticos:
São usadas para procedimentos não invasivos. Deve-se lavar as mãos com
água e sabão líquido, secando-as com toalha de papel antes de se calçar as
luvas. Descartar as luvas após o uso no lixo contaminado. Lavar as mãos
após retirar as luvas e secar com toalha de papel.
c) Luvas para procedimentos críticos:
São aquelas para procedimentos invasivos. Lavar e escovar as mãos com
água e sabão líquido, secando-as com toalhas de papel antes de se calçar as
luvas. Em procedimentos de longa duração, acima de 2 horas recomenda-se
a troca das luvas durante o procedimento. Não reprocessar essas luvas.
Lavar as mãos após retirar as luvas as e secá-las com toalha de papel.
d) Sobreluvas de plástico:
Devem ser calçadas por cima das luvas de procedimentos semicríticos
sempre que for necessário tocar em outras superfícies (puxadores, telefone,
maçaneta, caneta, prontuários, etc.).
10.2.4
Uso de Máscaras no Consultório
A máscara se constitui na mais importante medida de proteção das vias
aéreas superiores contra os microrganismos presentes nas partículas e aerossóis
produzidas durante os procedimentos odontológicos. O uso adequado da máscara
facial deve:




Promover conforto e boa adaptação;
Não irritar a pele;
Não embaçar o protetor ocular;
Não ficar pendurada no pescoço (a máscara é considerada material
contaminado);
 Descartá-la após o uso;
 Trocar a máscara quando esta ficar úmida e no intervalo da cada paciente, as
máscaras molhadas perdem o poder de filtração e facilita a penetração dos
aerossóis bacterianos.
10.2.5
Uso de gorros descartáveis no consultório:
Devem sempre ser usados no consultório, pois evitam que haja a
contaminação dos cabelos dos profissionais por gotículas de saliva e de sangue
provenientes da cavidade bucal.
10.2.6
Uso de óculos de proteção no consultório:
Os óculos de proteção são o melhor meio de proteção contra partículas que
podem lesar e contaminar o globo ocular. As infecções causadas na conjuntiva são
principalmente as grandes partículas projetadas da boca do paciente durante os
procedimentos de remoção de restaurações de amálgama, remoção de cáries,
raspagens periodontais, profilaxias etc. Assim, eles devem ser usados por todos os
membros da equipe do consultório.
É importante que após o atendimento do paciente os óculos contaminados
sejam lavados com sabão líquidos e soluções detergentes, e antissépticas (devem
ser desinfetados com glutaraldeído a 2% por 30 minutos sob imersão) e, então,
sejam bem enxaguados e secos com toalhas de papel ou guardanapos.
10.2.7
Uso de jalecos nos consultórios odontológicos
O jaleco, de preferência, deve ter gola do tipo “gola de padre”, com mangas
longas, punho em elásticos e com comprimento de ¾ cobrindo os joelhos,
confeccionado em algodão ou polipropileno (descartável, no caso deste último
material).
A utilização do jaleco é recomendada em todos os atendimentos
odontológicos. Os profissionais devem atentar que a troca do jaleco deve ser diária
ou, caso haja contaminação por fluidos corpóreos durante o expediente, a
substituição deve ser imediata.
72
O jaleco deve ter seu uso restrito ao interior da sala clinica e ser retirado
sempre que houver necessidade de deslocamento por outras áreas da Unidade de
Saúde, especialmente aquelas de uso coletivo (banheiros e cozinha) ou onde houver
grande circulação de servidores ou usuários.
Após sua utilização, o jaleco deve ser acondicionado em saco plástico e
manipulado o menor número de vezes possível até o momento de sua lavagem.
A rotina de lavagem e armazenamento do jaleco deve observar:
 A imersão total do mesmo por trinta minutos em hipoclorito de sódio a 1%
diluído em cinco partes de água, seguida de fervura e lavagem;
 O armazenamento deve ser em módulo ou gaveteiro com destinação
exclusiva.
10.2.8
Uso de toalhas no consultório
Aconselha-se o uso de toalhas de papel por toda a equipe odontológica. Os
testes têm demonstrado que, após o uso, as toalhas de pano apresentam cultura
positiva para um número muito grande de bactérias.
10.3 Limpeza do ambiente do consultório
10.3.1
Limpeza e desinfecção do campo operatório e do
ambiente
Procedimentos de limpeza podem ser definidos como remoção de sujidades,
mediante o uso de água e sabão. São recomendados procedimentos de limpeza
antes de quaisquer procedimentos de desinfecção ou de esterilização de todos os
instrumentais, superfícies ou equipamentos.
As paredes, janelas, portas, tetos e pisos não constituem risco de infecção
desde que mantidos limpos, sendo necessário uma rotina de limpeza periódica de
acordo com a área ou quando houver sujidades visíveis. Os pisos devem ser limpos
diariamente e as demais superfícies (gavetas, mobiliários...) no mínimo
semanalmente ou quando apresentar sujidades.
Quando houver presença de matéria orgânica a limpeza deverá ser iniciada
através da aplicação de hipoclorito de sódio a 1% durante 5 minutos para
posterior remoção da sujidade com papel toalha e limpeza com água e sabão.
Em odontologia não são indicados os desinfetantes de baixo nível, como os
detergentes. Como as substâncias desinfetantes, em sua maioria, apresentam
algum nível de toxicidade para o ser humano, os profissionais devem sempre estar
adequadamente paramentados ao manuseá-las.
SUPERFÍCIE
FREQUÊNCIA
PRODUTO
Bancadas
Após cada
atendimento
Água e sabão e
Hipoclorito de
Sódio a 1% ou
álcool a 70%
Após cada
atendimento
Água e sabão e
Hipoclorito de
Sódio a 1% ou
álcool a 70%
Limpeza
mecânica
Após cada
atendimento
Água e sabão e
Hipoclorito de
Sódio a 1% ou
álcool a 70%
Limpeza
mecânica
Cadeiras
Cuspideira
Equipo
Após cada
atendimento
Mocho
Pontas (alta
rotação,
micromotor,
seringa tríplice,
ultrassom e
fotopolimerizador,
placa de vidro e
saca broca)
Refletor e RX
Higienização das mãos
Após o uso
Após o uso
Após o uso
Água e sabão e
Hipoclorito de
Sódio a 1% ou
álcool a 70%
Água e sabão e
Hipoclorito de
Sódio a 1% ou
álcool a 70%
Água e sabão e
Hipoclorito de
Sódio a 1% ou
álcool a 70%. As
pontas de alta e
baixa rotação
além da seringa
tríplice devem ser
acionadas 30
segundos antes
de
descontaminação
mesmo de válvula
antirretrátil
Água e sabão e
Hipoclorito de
Sódio a 1% ou
álcool a 70%
MÉTODO BARREIRAS
Limpeza
mecânica
Limpeza
mecânica
Cobertura
com filme de
PVC Tipo
rolopac ou
folha de
alumínio
Cobertura
com filme de
PVC Tipo
rolopac ou
folha de
alumínio
Limpeza
mecânica
Limpeza
mecânica
Cobertura
com filme de
PVC Tipo
rolopac ou
folha de
alumínio
Limpeza
mecânica
Cobertura
com filme de
PVC Tipo
rolopac ou
folha de
alumínio
74
A higienização das mãos é considerada a medida isolada mais importante
para a prevenção e controle de infecções em serviços de saúde. O simples ato de
lavar as mãos com água e sabonete líquido, quando realizado com a técnica correta,
pode reduzir a população microbiana das mãos e interromper a cadeia de
transmissão de infecção entre pacientes e profissionais da área de saúde.
Apesar das evidências, a conscientização dos profissionais de saúde sobre
a higienização das mãos ainda é pequena, o que favorece a transmissão cruzada
de infecções.
A higienização das mãos tem sido amplamente discutida, bem
como as substâncias para esse procedimento. O sabonete utilizado para a lavagem
das mãos deve ser líquido para evitar a contaminação do produto.
Antes de iniciar a higienização das mãos, o profissional deve retirar relógios,
pulseiras e anéis, inclusive aliança. As unhas devem ser mantidas aparadas e caso
use esmalte, este não deve apresentar fissuras ou descamação.
Sequência a ser seguida para a lavagem das mãos








Manter o corpo afastado da pia;
Abrir a torneira e molhar as mãos sem tocar na superfície da pia;
Aplicar quantidade suficiente de sabonete para friccionar em toda a superfície
das mãos (de 3 a 5 ml);
Ensaboar as mãos friccionando uma na outra por aproximadamente 15
segundos, objetivando atingir toda a superfície das mãos;
Friccionar com especial atenção os espaços interdigitais, unhas e pontas dos
dedos;
Enxaguar as mãos em água corrente, retirando todo o resíduo de sabonete, sem
tocar na superfície da pia ou da torneira;
Enxugar as mãos com papel toalha descartável;
Fechar a torneira utilizando o papel toalha.
A limpeza do ambiente deve ser realizada ao final de cada turno e deve seguir
as orientações vigentes para o restante da USF, sendo executada pelo profissional
de serviços gerais que deverá:
 Proceder à limpeza do piso com pano de chão ou esfregão umedecido com
água e sabão sem a utilização de varredura seca (vassoura);
 Conservar limpas, com água e sabão, a parte externa das mangueiras e
fiação do equipamento sobre o piso, assim como a parte externa de todo o
mobiliário, pias, arquivos, ventiladores, geladeira (degelo periódico inclusive),
etc;
 Quando houver presença de matéria orgânica (sangue, vômito) no chão,
retirar o resíduo com papel toalha usando luvas de procedimento, descartá-la
junto com o papel infectado e o material biológico no LIXO INFECTADO e, em
seguida, borrifar o local com ácido peracético 0,5% (Peresal®) ou hipoclorito
de sódio 1%.
A equipe odontológica deverá respeitar e executar as seguintes normas e
rotinas de procedimentos:
Antes do Atendimento
 No início do período de atendimento:
a) Arejar o ambiente, abrindo as janelas;
b) Preparar a cuba plástica com a diluição de detergente enzimático para
depósito de instrumentos usados;
c) Conferir e corrigir, se necessário, as condições de asseio do ambiente:
piso, pias, mesas auxiliares, escrivaninhas, espelhos, etc;
d) Buscar os instrumentos estéreis na sala de esterilização;
e) Providenciar campos para a embalagem dos instrumentos e os de
desinfecção que será feita após cada atendimento;
f) Paramentar-se para as atividades do período;
g) Acionar as pontas de baixa e alta rotação por 20 a 30 segundos.
 Realizar desinfecção por fricção com álcool 70% nas canetas de alta e baixa
rotação termossensíveis, ponta da cânula e mangueira do sugador, seringa
tríplice, alça e o interruptor do refletor, controle de manobra das cadeiras,
mesa auxiliar, equipo e cadeira odontológicos, mochos e equipamentos
periféricos antes de cada atendimento.
 Lavar as mãos antes de calçar as luvas, fechando a torneira com papel
toalha, caso não tenha o acionamento por pedal.
 Colocar babador descartável no paciente.
Considerações:
 Manter os materiais de consumo organizados, em locais secos, arejados,
livres de odores e umidade, abrigados de calor, observando seus prazos de
validade. Locais onde há conexões de água e esgoto são contraindicados
para armazenamento de materiais odontológicos
 Todos os materiais odontológicos deverão ser armazenados em caixas
fechadas. Ex: Anestésico, gaze, algodão, etc.
Durante o Atendimento
 Manter somente o material que será utilizado na área de trabalho a fim de
evitar contaminação;
 Lavar a pia e o espelho onde os pacientes escovam os dentes (escovódromo)
após a escovação de cada turno;
 Os materiais restauradores deverão ser manipulados preferencialmente pelo
ASB, com a utilização de sobreluvas. Caso se observe presença de matéria
orgânica nos frascos, realizar desinfecção com álcool 70%;
 Realizar desinfecção com álcool 70% nos tubetes de anestésico antes do seu
uso sem imergi-los em qualquer tipo de solução desinfetante;
 Calçar sobreluvas se for necessário atender telefone ou porta durante o
atendimento ou tocar na alça do refletor, botões de acionamento da cadeira,
76







puxadores, canetas, lápis, prontuários, etc. e descartá-las depois de cada
paciente;
Entregar instrumentos pontiagudos ou cortantes e seringa carpule montada
para o operador de forma muito cuidadosa, evitando acidentes;
Nunca passar quaisquer materiais ou instrumentos ao operador sobre a face
do paciente, principalmente olhos, evitando acidentes;
Manter a agulha usada protegida pela tampa, inserindo-a após o uso dentro
do respectivo protetor sobre a mesa auxiliar sem tocá-lo com os dedos
(técnica de pescagem). Uma vez que a agulha esteja introduzida no protetor,
com a mão livre ajustá-lo pela base à seringa, nunca colocando a mão ou os
dedos à frente da agulha.
Ao substituir o tubete de anestésico para nova infiltração, fazê-lo sob rigorosa
atenção, observando que o protetor da agulha esteja ajustado à base e a
agulha usada bem protegida e não posicionar a mão ou os dedos à frente da
agulha;
Para o descarte da agulha, proceder da mesma forma: desrosquear o
conjunto agulha+protetor da seringa sem posicionar a mão ou os dedos à
frente da agulha e depositá-los na caixa ou frasco rígidos próprios para
receber descartes pérfuro-cortantes;
Notificar ocorrências de acidente de trabalho aos responsáveis pela US, bem
como Coordenação Municipal de Saúde Bucal (CD e Coordenador da USF);
Não manipular envelopes, prontuários, canetas, lápis e carteirinhas dos
pacientes com luvas contaminadas.
Após o Atendimento
 Ao final de cada atendimento, descartar em recipiente rígido próprio e
identificado todo material pérfuro-cortante utilizado (agulhas descartáveis, de
sutura, de aplicação de ácido gel e de alguns selantes, brocas, limas
endodônticas, lixas de metal para amálgama, lâminas de bisturi, cunhas de
madeira, bicos de sugador e quaisquer outros pérfuro-cortantes);
 Recolher todos os instrumentos usados e imergi-los em detergente
enzimático, seguindo as orientações de tempo e diluição do fabricante;
 Materiais termossensíveis:
o Saca-brocas termossensíveis: Imergi-los em detergente enzimático, por
5 minutos. Em seguida, lavar com água e detergente ou sabão líquido
utilizando escovas de cerdas macias ou esponja. Enxaguar em água
corrente, secar e friccionar álcool 70%;
o Pontas de baixa e alta rotação termossensíveis:
 Remover a broca;
 Acionar o sistema de ar e água, por 20 a 30 segundos, a fim de
eliminar ou reduzir o refluxo do líquido aspirado;
 Limpar as pontas com gaze umedecida em água e detergente ou
sabão líquido para remoção das sujidades;
 Secar em gaze ou papel toalha;
 Lubrificar, se necessário;
 Retirar o excesso de óleo acionando a ponta novamente por 20
a 30 segundos;
 Friccionar álcool 70%.
 Materiais termorresistentes:
o Imergir em detergente enzimático por 5 minutos. Em seguida, lavar
com água e detergente ou sabão líquido utilizando escovas de cerdas
macias ou esponja. Após abundante enxágue, os instrumentos devem
ser enxutos com pano limpo ou papel absorvente e, em seguida,
acondicionados adequadamente, conforme o tipo de esterilização a ser
utilizada.
o Escovas de Robinson termorresistentes deverão ser autoclavadas,
após passarem pelo processo acima descrito.
 Pontas de baixa e alta rotação termorresistentes:
o Remover a broca;
o Acionar o sistema de ar e água, por 20 a 30 segundos, antes de retirar
a peça a fim de eliminar ou reduzir o refluxo do líquido aspirado;
o Limpar as pontas com gaze umedecida em água e detergente ou sabão
líquido para remoção das sujidades;
o Secar em gaze ou papel toalha;
o Lubrificar;
o Retirar o excesso de óleo acionando a ponta novamente por 20 a 30
segundos;
o Acondicionar;
o Autoclavar;
o Antes de utilizar, lubrificar novamente.
 Acondicionamento dos instrumentos para esterilização em autoclave:
o Envelopes descartáveis de papel grau cirúrgico com filme plástico:
 Instrumentos de uso menos frequente, devidamente vedados
através de seladora
 Lacrados com fita adesiva Não é o meio mais adequado de
selamento. Sempre que possível realizar o vedamento indicado
(seladora).
 Caixas metálicas perfuradas ou abertas acondicionadas em
papel grau cirúrgico com filme plástico.
 Após cada atendimento, realizar a desinfecção das cadeiras odontológicas,
mochos, equipo refletores, mesas auxiliares e dos equipamentos usados
borrifando álcool 70% sobre a superfície e espalhando com campo de
algodão para limpeza ou “bolacha” de algodão;
 A fim de se evitar infecção cruzada, os campos utilizados devem ser
encaminhados à lavanderia logo após seu uso. Na impossibilidade de
utilização de campos deve ser utilizado “bolachas” de algodão para
desinfecção da bancada, descartando-as no lixo infectado também logo após
seu uso;
 Descartar também no lixo infectado luvas, sobreluvas, máscara, gorro,
canudos para proteção de seringa tríplice, dentes extraídos, películas de
radiografia e tudo o que contiver sangue ou secreções purulentas;
78
 Papéis toalha, copos descartáveis de uso comum, embalagens de papel
devem ser desprezados no lixo comum;
 Tubetes de anestésico devem ser desprezados no lixo químico;
 Lavar as mãos após a remoção e descarte das luvas de procedimento;
 Seguir as orientações e rotinas da central de esterilização da unidade de
saúde e observar que estejam sendo realizados testes químicos (indicadores
multiparamétricos) diariamente na primeira carga nos esterilizadores e testes
biológicos (Bacillus stearothermophilus para autoclave ou Bacillus subtillis
para estufa) no mínimo uma vez por semana, a fim de comprovar a eficácia
do processo de esterilização;
 Para a desinfecção de objetos como telefone, maçanetas, puxadores de
gavetas, armários e geladeira, etc. deve ser utilizado álcool 70% e campos
(ou “bolachas” de algodão) diferentes dos utilizados na desinfecção dos
equipamentos odontológicos, pois estes podem estar contaminados com
material biológico.
10.3.2
Limpeza e desinfecção de superfícies
10.3.2.1
Desinfecção com agentes químicos
Um número considerável de agentes químicos é utilizado nos
estabelecimentos de saúde. Entretanto, não existe um desinfetante que atenda a
todas as situações e necessidades encontradas, sendo preciso conhecer as
características de cada um para se ter subsídios suficientes que permitam a escolha
correta do produto, evitando custos excessivos e uso inadequado.
Na escolha do desinfetante deve se levar em consideração aspectos como:
espectro de atividade desejada, ação rápida e irreversível, toxidade, estabilidade e
natureza do material a ser tratado.
10.3.2.1.1
Alcoóis
Os alcoóis mais empregados em desinfecção são álcool etílico e o
isopropílico (etanol e isopropanol). O álcool etílico tem maior atividade germicida,
menor custo e menor toxicidade que o isopropílico, além de ser o mais usado no
nosso país. O álcool isopropílico tem ação seletiva para vírus, é mais tóxico e com
menor poder germicida que o etílico. Os alcoóis etílicos e isopropílico apresentam
atividade rápida sobre bactérias na forma vegetativa como os cocos Gram-positivos,
êntero-bactérias e bactérias Gram-negativas não fermentadoras da glicose, como a
Pseudomonas. Atuam também sobre as micobactérias, incluindo o Mycobacterium
tuberculosis, sobre alguns fungos e vírus lipofílicos. Não possuem atividade sobre
esporos bacterianos e vírus hidrofílicos.
O mecanismo da ação dos alcoóis ainda não foi totalmente elucidado, sendo
a desnaturação de proteínas a explicação mais plausível. Nos estabelecimentos de
saúde, é indicado para desinfecção e descontaminação de superfícies e artigos,
desinfecção de nível intermediário ou médio de artigos e superfícies, com tempo de
exposição de 10 minutos devendo ser aplicado 3 vezes (as aplicações devem ser
feitas da seguinte forma: friccionar o álcool 70%, esperar secar e repetir três vezes a
aplicação). A concentração a ser utilizada é de 77% volume-volume, que
corresponde a 70% em peso. O mesmo tempo de exposição e a mesma
concentração da desinfecção devem ser utilizados para a descontaminação de
superfícies e artigos. Seu uso é contra indicado em acrílico, enrijecem borrachas,
tubos plásticos e podem danificar o cimento das lentes de equipamentos.
10.3.2.1.2
Glutaraldeído
O glutaraldeído possui amplo espectro de atividade, agindo sobre bactérias na
forma vegetativa, incluindo micobactérias, fungos, vírus lipofílicos, hidrófilos e
esporos bacterianos, possuindo excelente atividade esporocida quando comparado
a outros aldeídos. A atividade biocida e inibitória do glutaraldeído é devido a
alquilação dos grupos sulfidrilas, hidroxila e amino encontrados nos microrganismos,
alterando os ácidos nucleicos e a síntese de proteínas. O mecanismo de ação sobre
os esporos ainda não foi bem elucidado. Quando em baixa concentração o
glutaraldeído inibe a germinação de esporos de Bacillus subtilis e Bacillus pumilus e
em concentração mais alta (2%) é esporocida.
Pode ser usado para esterilização de artigos críticos e termossensíveis ou
para desinfecção de alto nível de artigos termossensíveis. Para ambos os casos o
tempo de exposição deve estar de acordo com a orientação do fabricante. A
esterilização através deste método vem como segunda opção e não se deve
misturar artigos de metais diferentes, pois pode haver corrosão eletrolítica, se houver
contato entre eles.
Os produtos comerciais se apresentam geralmente em formulações contendo
2% de glutaraldeído em soluções ácidas que são ativadas através de agentes
alcalinizantes. Uma vez ativadas estas soluções possuem um prazo de validade
limitado, geralmente de 14 dias, e sua manipulação deve ser sempre através de
recipientes de vidro ou plástico.
Não deixar a solução em temperatura superior a 25ºC; observar a validade da
solução de repetidos usos, por meio de fitas teste, “kit” líquidos ou similares. Utilizar
teste específico para cada formulação. Os melhores testes são aqueles que dão
como resultado uma concentração de até 1% de glutaraldeído. Na impossibilidade
de fazer teste, observar o aspecto da solução quanto à presença de depósitos e
quanto à alteração da coloração e ph. Nesta situação, descartar a solução, mesmo
dentro do prazo de validade estipulado pelos fabricantes. (Ministério de Saúde,
1994).
O enxágue dos materiais deve ser realizado rigorosamente, para evitar
resíduos tóxicos do produto, principalmente em materiais porosos.
O glutaraldeído não é indicado para desinfecção de superfícies. O
glutaraldeído é um composto tóxico, irritante para a pele, mucosas e olhos, porém
em menor grau do que o formaldeído.
10.3.2.1.3
Compostos liberadores de cloro ativo
80
Os compostos liberadores de cloro são muito ativos para bactérias na forma
vegetativa, Gram-positivas e Gram-negativas, ativos para micobactérias, esporos
bacterianos, fungos, vírus lipofílicos e hidrofílicos. Os desinfetantes à base de cloro
reagem rapidamente com a matéria orgânica, incluindo sangue, fezes e tecidos.
São indicados para desinfecção de nível intermediário de artigos nas
concentrações que variam de 0,02 a 1%, devendo o artigo ficar imerso por um
período de vinte a sessenta minutos. Sua atividade é dificultada pela presença de
matéria orgânica que reduz sua eficácia. O cloro também é inativado pela luz, por
altas temperaturas e pH (mais ativo em pH ácido, porém, menos estável).
O tempo de exposição para desinfecção varia de acordo com a superfície e
com a concentração do produto:




Superfícies contaminadas: 10 minutos, com 1 % de cloro ativado;
Depósito de água, bebedouros: 60 minutos, em 0,02% de cloro ativado;
Artigos semicríticos: 30 minutos, com 1% de cloro ativado;
Recipientes de descarte de materiais 1% de cloro ativado.
10.3.3
Medidas que impedem a contaminação em pontos
específicos
Uso de sabão líquido e toalha de papel, bem como uso de sobreluvas para
manuseio em locais fora do campo operatório.
10.3.4
Antissepsia da cavidade Bucal
A antissepsia pode reduzir de 75 a 99,9% a quantidade de micro-organismos
na boca do paciente. Fica, assim, evidente, que uma correta antissepsia préprocedimento odontológico é altamente satisfatória, e tornar uma medida muito
eficiente no controle da contaminação do consultório. Foi relatado ainda, uma
redução significativa nas bacteremias transitórias, responsáveis pelas endocardites,
com o uso prévio de antissépticos bucais, à base de clorexidina. E BIOSSEGUA
DE BIOSS
URANÇA
10.3.5
Mercúrio
10.3.5.1
Recomendações com relação à Manipulação do Mercúrio
Os profissionais que ficam constantemente expostos a este metal pesado
comumente apresentam valores de mercúrio na urina superiores ao limite de
tolerância biológica. Esta foi a conclusão que chegaram os pesquisadores Joselow
et Lii em 1968, após pesquisarem 50 consultórios, e encontrarem em 14% destes,
concentração de vapor de mercúrio no ar, acima do limite de tolerância estabelecido,
que é de 0,05mg/m.
Em temperatura ambiente, o mercúrio se volatiliza. Em 1970 Gronka et Lii,
demonstraram que o momento de maior risco de contaminação do mercúrio é
durante a preparação do amálgama de prata. Se cair, contaminando o ambiente de
trabalho, torna-se necessário a descontaminação ambiental, embora seja um
processo extremamente difícil, é essencial. A intoxicação crônica de mercúrio pelo
CD e sua equipe deve ser evitada. Seus sintomas iniciais são: a inquietude, a
irritabilidade, a insônia, a sialorréia, a gengivite e o tremor das mãos.
A exposição do CD a níveis superiores ao estabelecidos (0,05mg/m3), foi
observado através de análise do teor de mercúrio em cabelo, pelos e unhas,
revelando correlação direta entre a contaminação de mercúrio encontrada nestes
tecidos, e a concentração de mercúrio presente no ar. Comparando-se diferentes
vias de absorção, nota-se a predominância da transferência do metal através das
mãos, alimentos e cigarros, em relação aos procedimentos operatórios. É
recomendável a análise mercurial anualmente para toda a equipe odontológica.
Durante a remoção de restaurações ocorre a liberação do metal, sob a forma
de vapor e de poeira de amálgama. O mercúrio ingerido pelo Cirurgião-Dentista fica
alojado nos sistema nervoso e renal causando patologias irreparáveis. Como
consequência da contaminação os profissionais podem desenvolver o mal de
Parkinson, chegando a ter dificuldade de se alimentar e se locomover, e nos casos
mais avançado da doença, chegar à deficiência renal aguda por deterioração do
sistema renal.
10.3.5.2 Como Evitar a Contaminação do Mercúrio no Consultório
Odontológico
O piso do ambiente deverá ser impermeável, sem poros e trincas e de fácil
limpeza. A bancada de trabalho lisa e de fácil limpeza. Em caso de ocorrer derrame
de mercúrio, lançar sobre o mesmo enxofre em pó que combinará com o mercúrio,
formando o sulfeto de mercúrio, que não oferece perigo a saúde. O amalgamador
deve ficar guardado em local isento de calor para evitar a formação e dissipação dos
vapores de mercúrio.
Cuidados especiais deverão ser tomados no momento de usar o
amalgamador, evitando acidentes. A cápsula deve ser rosqueada, substituída de
tempo em tempo para evitar escapamento de mercúrio. A sua fixação deve ser
perfeita. No caso de suspeita de vazamento pode ser colocada uma fita adesiva
envolvendo a cápsula. Após trituramento, deve-se observar se há vestígios de
mercúrio na fita. Remove-se a cápsula após a parada completa do motor.
MANUAL DE BIOSSEGURANÇA
A remoção de restaurações de amálgama de prata deverá ser feitas sob
refrigeração, uso de sugador e brocas com um bom poder de corte. Dessa forma se
evita poeira e vapor de mercúrio. A estocagem do mercúrio deve ser feita em frascos
inquebráveis e hermeticamente fechados. Os resíduos de amálgama não utilizados
nas restaurações ou restos de mercúrio devem ser guardados em recipientes
inquebráveis e hermeticamente fechados, contendo no seu interior água e fixador de
RX.
O descarte de resíduos de amálgama e mercúrio é considerado de risco
biológico. Portanto, é necessário que sejam colocados em frascos inquebráveis
82
contendo no seu interior água e, se possível, fixador de RX. Devem ser
hermeticamente fechados, rotulados como “lixo químico-biológico” e colocados em
saco plástico branco leitoso segundo normas da ABNT.
10.4 Tratamento de resíduos odontológicos
Com a ampliação do conhecimento dos riscos, e do potencial de causar
danos à saúde e ao meio ambiente pelo lixo gerado por estabelecimentos de saúde
é que, a legislação que rege o descarte, a coleta e o destino final de resíduos
biológicos e/ou, quimicamente contaminados, vem sendo aperfeiçoada.
Há todo um conjunto de leis, normas e portarias regulamentando o manejo
destes resíduos. Merece destaque o art. 04/Res. CONAMA-05: “Devemos assumir
como um princípio básico, que o gerador do resíduo passou a ser responsável pelo
seu gerenciamento, até a disposição final do mesmo.”
10.4.1
Resíduos de amálgama e restos de mercúrio
Por tratarem-se de resíduos perigosos, sua manipulação e destino final
devem ser cercados de cuidados especiais, aqui já mencionados. Embora exista
tecnologia disponível para sua reciclagem, esta depende do interesse da indústria.
Por isso, a solução aceitável, desde que corretamente acondicionado, é o despejo
em aterro sanitário industrial.
Devemos evitar o seu despejo no esgoto e no lixo comum. Quando
depositado em aterros sanitários comuns, ou lixões, a ação de bactérias exotérmicas
faz elevar sua temperatura para 45ºC a 60ºC, liberando desta forma grande
quantidade de vapor de mercúrio na atmosfera.
10.4.2
Resíduos infectantes
Recomendações básicas:
a) Sempre separar os resíduos contaminados do lixo comum;
b) Resíduos infectantes:
a. Algodão, gaze, ou qualquer material contendo sangue ou fluidos
corpóreos, resíduos de cirurgias devem ser acondicionados
em sacos plásticos de cor branca leitosa, padronizados, com o
símbolo de risco biológico. Estes sacos devem estar contidos
dentro de coletores próprios. Seu destino final deve ser a vala
séptica ou células especiais em aterro sanitário.
c) Resíduos infectantes contundentes:
a. Também chamados de pérfuro-cortantes (agulhas, lâminas,
instrumentais impróprios para uso e assemelhados), devem ser
armazenados em caixa de papelão amarelo com símbolo de
risco biológico, contendo em seu interior saco plástico, até o
limite de sua capacidade. Seu destino final deve ser também a
vala séptica ou célula especial em aterro sanitário.
d) Resíduos Químicos:
a. São produtos farmacêuticos empregados na clínica como
cimentos, fenol, formo cresol, eugenol, materiais restauradores,
restos de revelador e fixador, medicamentos de uso sistêmico e
outros. Suas embalagens, quando vencidas ou após utilização,
devem ser descartadas da mesma forma que os resíduos
contaminados, em recipientes de material rígido, com tampa
vedada e destinada ao lixo químico.
10.4.3
Recipientes
No âmbito das salas, onde são gerados os resíduos resultantes de assistência
ao paciente, deve haver:
 Lixeira com tampa acionada por pedal e destinada apenas ao recolhimento de
resíduos infectantes;
 Lixeira para resíduos infectantes contundentes (pérfuro-cortantes);
 Lixeira para lixo comum.
10.4.4
Descarte
Ao final da jornada diária de trabalho os sacos plásticos contendo os diversos
tipos de descartes devem ser armazenados em local adequado, fora das salas
clínicas. É vedado o descarte destes materiais em lixeira comum.
10.4.5
Coleta
O destino final dos resíduos de risco biológico deve ser a vala séptica e seu
recolhimento é dever da municipalidade. Para isto, todas as clínicas odontológicas
das unidades de saúde dispõem do serviço de limpeza pública e de coleta especial
para resíduos biológicos e/ou químicos.
10.5 Esterilização
As clínicas odontológicas das Unidades de Saúde são locais onde o controle
de doenças transmissíveis deve ser exercido em caráter permanente. Os meios de
esterilização e desinfecção são tecnicamente acessíveis aos profissionais dos
estabelecimentos de assistência odontológica.
10.5.1
Protocolo para esterilização em autoclave
10.5.1.1
Autoclaves (Calor Úmido)
As autoclaves são equipamentos que utilizam vapor saturado para realizar o
processo de esterilização. É o método de esterilização mais conhecido, mais
utilizado e o mais eficaz. A autoclave apresenta grande eficácia na esterilização de
84
materiais, mas exige que seu manuseio seja feito por pessoa habilitada, com
conhecimento básico dos princípios de seu funcionamento. Atualmente são
encontrados no comércio vários modelos de autoclaves, de formas e tamanhos
diversos, com câmara simples ou dupla.
Em temperaturas entre 121ºC e 132ºC, o vapor sob pressão é capaz de
destruir todas as formas microbianas através de termo coagulação de proteínas. O
efeito letal é obtido pela condensação que acarreta liberação de calor latente,
precipitação e umidade, penetração em materiais porosos, aquecimento rápido e
coagulação de proteínas.
10.5.1.1.1
Indicações e Uso
Para esterilização de todos os artigos críticos (agulhas, lâminas de bisturi,
sondas periodontais e materiais cirúrgicos) e os semicríticos (condensadores de
amálgama, espátulas) termorresistentes, este é o método de menor toxicidade, mais
seguro e eficaz.
OBS.: O instrumental odontológico aceita bem a autoclavagem, com exceção dos
instrumentos de aço carbono, que podem sofrer corrosão ou oxidação.
10.5.1.1.2
Preparo do material a ser esterilizado
Todo artigo deve ser considerado como contaminado, sem levar em
consideração o grau de sujidade. Antes da esterilização, os artigos devem passar
pelos seguintes processos:
a) Descontaminação: imersão completa dos artigos em sabão enzimático;
b) Limpeza: através de fricção mecânica;
c) Enxágue: água potável e corrente;
d) Secagem: toalha de cor branca estéril.
OBS.: Durante todo o processo a pessoa que manipular os artigos deverá usar EPI.
10.5.1.1.3
Invólucros para a esterilização
O instrumental odontológico, após estar completamente descontaminado,
limpo e seco, deve ser acondicionado em Papel Grau Cirúrgico e acomodado no
interior da câmara de esterilização da autoclave.
OBS.: Não se deve ocupar toda a capacidade da câmara de esterilização nas
autoclaves automáticas. Caso a carga esteja em excesso, o ciclo não se completa
abortando a esterilização. Os pacotes devem ser colocados de forma a permitir a
penetração e a circulação do vapor e a saída do ar. A ocupação da câmara deve ser
de aproximadamente 80%.
10.5.1.1.4
Tempo e Temperatura de Esterilização
O processo de esterilização através do vapor saturado sob pressão é obtido
observando-se as seguintes condições:
a) Exposição por 30 minutos em temperatura de 121ºC em autoclave
convencional (com uma atmosfera de pressão).
b) Exposição por 15 minutos a uma temperatura de 132ºC em autoclaves
convencionais (com uma atmosfera de pressão).
OBS.: O tempo só deverá ser marcado quando o calor da câmara de esterilização
atingir a temperatura desejada.
Para executar este passo é de extrema importância que a equipe observe as
recomendações do fabricante do equipamento disponível na Unidade de Saúde
referentes ao tempo e temperatura a serem atingidos no procedimento.
10.5.1.1.5
Cuidados após a esterilização
a) Observar a completa despressurização da autoclave;
b) Observar se todos os manômetros indicam o término da operação;
c) Verificar se há umidade nos pacotes. Umidade pode indicar defeito na
autoclave ou inobservância do tempo de secagem (antes da finalização do
ciclo). Neste caso a esterilização deverá ser refeita;
d) Observar se houve mudança de cor nos indicadores constantes no papel grau
cirúrgico quanto à efetividade do ciclo de esterilização.
10.5.1.1.6
Monitoramento dos ciclos de esterilização
É o registro de dados relacionados ao funcionamento da autoclave
(temperatura, tempo e material a ser esterilizado). É a validade do processo. Para
isso usam-se testes biológicos e reagentes químicos.
1. Controle Biológico
Utiliza-se um preparado padronizado de Bacillus Stearothermophilus, também
conhecido como indicador biológico. O indicador biológico deve ser colocado
dentro do pacote utilizado e deve ser o primeiro material a ser esterilizado. Se
o bacilo for destruído a autoclave está funcionando com eficiência; caso
contrário ela esta desregulada e todo o material contaminado.
2. Controle Químico
São medidores químicos termossensíveis que alteram sua coloração em
presença do calor. Devem ser utilizados em comparação entre o material
esterilizado e o não estéril. Não é confiável, pois apenas indica que o aparelho
atingiu determinada temperatura.
10.6 Condutas
biológico
na
exposição
ocupacional
a
material
Chamamos de precauções básicas a um conjunto de medidas preconizadas
para prevenção que devem ser adotadas na assistência a todos os pacientes
sempre que esta envolva a manipulação de sangue, secreções, excreções e contato
com mucosa e pele não íntegra. Elas independem do diagnóstico definido ou
86
presumido de qualquer doença infecciosa, especialmente a HIV/AIDS e HEPATITES
B e C.
Para efeito prático, o risco ocupacional de contágio para AIDS e HEPATITES
B e C deve ser considerado sempre quando sangue ou qualquer tecido orgânico,
inclusive saliva proveniente de procedimentos odontológicos, entre em contato com
mucosa íntegra, e em alguns casos, até pele íntegra.
A exposição percutânea sempre será considerada perigosa, particularmente
para os casos de exposição aos vírus da hepatite B e C. Estes chegam a apresentar
risco médio de contágio de 40% e 1,8% respectivamente. O HIV apresenta apenas
0,3% de risco médio de contaminação. O seu risco médio de contágio à exposição
muco-cutâneo é de 0,09% e menor que 0,09% para a pele íntegra (neste caso se
houve contato de grande volume de material sobre área extensa de pele). Destacase o fato de que estes riscos, embora baixos, não são desprezíveis.
Risco médio de contaminação por HIV, HBV e HBC, após exposição a sangue
infectado:
10.6.1
Exposição
Percutânea
Exposição
Mucocutânea
Pele Íntegra
HIV
0,3%
0,09%
< 0,09%
HBV
40%
Indeterminado
Indeterminado
HCV
1,8%
Indeterminado
Indeterminado
Cuidados com material pérfuros-cortantes
Durante e após a realização de procedimentos que dizem respeito à manipulação de
material pérfuro-cortante, devemos adotar as seguintes recomendações:
a) Máxima atenção durante a realização dos procedimentos que envolvam
instrumentos pérfuro-cortante;
b) Manter a agulha usada protegida pela tampa, inserindo-a após o uso dentro
do respectivo protetor sobre a mesa auxiliar sem tocá-lo com os dedos
(técnica de pescagem). Uma vez que a agulha esteja introduzida no protetor,
com a mão livre ajustá-lo pela base à seringa, nunca colocando a mão ou os
dedos à frente da agulha;
c) Não utilizar agulhas para fixar papéis;
d) Todo material pérfuro-cortante deve ser descartado conforme os preceitos já
enunciados neste manual.
Em caso de acidente, alguns cuidados que devem ser imediatamente
tomados:
a) Lavagem exaustiva com água e sabão, em caso de exposição percutânea;
b) Uso de solução antisséptica degermante (PVP-iodo) ou Clorexidina;
c) Evitar procedimentos que aumentem a área exposta (cortes e injeções locais)
e a utilização de soluções irritantes como éter, hipoclorito de sódio ou
glutaraldeído;
d) Após exposição de mucosa, lavagem exaustiva com água ou solução
fisiológica.
Imediatamente após administrarmos os cuidados locais, o profissional deverá
procurar atendimento junto ao Hospital do Trabalhador para registro do acidente de
trabalho através da rotina própria do referido centro.
Embora não seja da competência do Cirurgião-Dentista, a indicação da
quimioprofilaxia para os casos de exposição acidental a material biológico prescinde
da sua competência. A decisão de administração da quimioprofilaxia depende de
uma avaliação criteriosa sobre a natureza da exposição, sua gravidade e condições
sorológicas do paciente/profissional no momento do acidente.
a)
b)
c)
d)
e)
Os critérios de gravidade do risco à exposição são avaliados por:
Volume do sangue;
Lesão profunda provocada por pérfuros-cortantes;
Presença de sangue visível no dispositivo invasivo;
Acidentes com agulhas de grosso calibre;
Acidentes com pacientes fontes em estágios avançados da doença.
Quando indicada a quimioprofilaxia deverá ser iniciada o mais rápido possível,
dentro de uma ou duas horas após o acidente. Em animais, experimentos
demonstraram que a quimioprofilaxia é ineficaz quando iniciada 24-36 horas após o
acidente. A duração da quimioprofilaxia é de quatro semanas.
Nos casos de impossibilidade de comprovação de cobertura vacinal, é
recomendado o início imediato da imunização, além do acompanhamento sorológico
para hepatite B, C e HIV. Dentre estas viroses, a única a dispor de uma vacina eficaz
(90% a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes), é a hepatite B. Por
isso, a principal medida de profilaxia é a vacinação pré-exposição.
A gamaglobulina hiperimune (HBIG) deve também ser aplicada por via
intramuscular. Obtêm-se maior eficácia na profilaxia com uso precoce da HBIG num
máximo de 48hs após o acidente. Prazos maiores de uma semana não obtiveram
comprovação do beneficio.
No caso da hepatite C não existe, até o momento, nenhuma medida
específica eficaz de profilaxia pós exposição, constituindo se num dos desafios da
saúde pública para os próximos anos.
Na exposição ocupacional a material infectado pelo HIV, o profissional de
saúde deverá ser acompanhado pelo período de seis meses após o acidente, além
dos cuidados locais já descritos. O mesmo procedimento deve ser adotado quando o
paciente fonte não for reativo para o HIV nos últimos 3 a 6 meses em razão de que o
vírus pode não ser detectado durante o período chamado de “janela imunológica”.
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11. ANEXOS
11.1 Anexo 1: Fluxograma
Endodontia
para
encaminhamentos
Paciente acessa a US para
tratamento odontológico
(agendamento SEMANAL, MENSAL
ou EMERGÊNCIA)
Paciente necessita
Endodontia?
US inclui o
nome do
paciente na
lista de espera.
US envia as
REFERÊNCIAS
ao CME
(diariamente)
US troca o
curativo de
demora.
No dia agendado
paciente
comparece ao
CEO para
realização da
ENDODONTIA
SIM
Tratamento
básico já
está
concluído?
CME organiza as
REFERÊNCIAS
por data de
inclusão do
paciente.
Paciente vai à
US para receber
sua
REFERÊNCIA.
Odontologia
agenda horário
para troca do
curativo.
NÃO
Orientar o paciente a
concluir o tratamento
básico para então ser
encaminhado ao CEO.
Quando chegar a
vez do paciente o
CME envia a
REFERÊNCIA à
US.
Recepção da US
avisa o paciente
e repassa a
REFERÊNCIA à
Odontologia.
Após a conclusão da Endodontia o paciente retorna à
US para realização da restauração definitiva, SEM
NECESSIDADE de retorno ao agendamento.
à
11.2 Anexo 2: Fluxograma
Periodontia
para
encaminhamentos
à
Paciente acessa a U.S. para
tratamento odontológico
(agendamento SEMANAL, MENSAL
ou EMERGÊNCIA)
Paciente necessita de Periodontia no CEO?
(Aumento de Coroa Clínica, Tratamento de
Bolsas Periodontais ou Cirurgias
Periodontais em Geral)
US preenche
REFERÊNCIA e
encaminha ao
CME
diariamente.
SIM
Tratamento
periodontal
básico já
está
concluído?
CME organiza as
REFERÊNCIAS
por data de
inclusão do
paciente.
CME envia a
REFERÊNCI
A à US
quando
chegar a
vez do
paciente.
Proservação do
tratamento sob
responsabilidad
e da US.
Paciente vai
ao CEO para
o
tratamento
periodontal.
NÃO
Realizar tratamento
periodontal básico:
raspagem supra e
subgengival,
adequação de meio,
remoção de fatores
retentivos.
Recepção da US
avisa o paciente e
repassa a
REFERÊNCIA à
Odontologia.
Paciente comparece
à US para pegar sua
REFERÊNCIA.
90
11.3 Anexo 3: Fluxograma para
Cirurgia de Terceiro Molar
encaminhamentos
à
Paciente acessa a US para
tratamento odontológico
(agendamento SEMANAL, MENSAL
ou EMERGÊNCIA)
Paciente deve
providenciar a
Radiografia
Panorâmica (via
SUS ou
PARTICULAR)
Paciente necessita
Cirurgia de 3º Molar?
Paciente já
providenciou
Radiografia
Panorâmica?
Tratamento
básico já
está
concluído?
SIM
NÃO
Orientar o paciente a
concluir o
tratamento básico
para então ser
encaminhado ao
CEO.
US preenche
REFERÊNCIA e
encaminha ao
CME diariamente.
CME organiza
as
REFERÊNCIAS
por data de
inclusão do
paciente.
CME envia a
REFERÊNCIA à US
quando chegar a vez
do paciente.
Paciente
comparece
ao CEO para
a cirurgia.
Paciente vai à
US para
buscar sua
REFERÊNCIA.
Recepção da US
avisa o paciente e
repassa a
REFERÊNCIA à
Odontologia
12. REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
BECHER D. ET AL, Empowerment e Avaliação Participativa em um Programa
de Desenvolvimento Local e Promoção de Saúde, Ciência e Saúde Coletiva, 9
(3), 2004.
BISTULFI, A. C. M., Guia Prático de Odontologia para o Pai, a Gestante e o
Bebê. Editora Odontolord, São Paulo, 2000.
BOTAZZO, Carlos. Unidade de Saúde: a Porta do Sistema Revisitada. Bauru:
Edusc, 1999.
BRASIL. Cadernos de Atenção Básica nº 17, Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde,
2006. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006.
BRASIL. Controle de Infecções e a Prática Odontológica em Tempos de AIDS:
Manual de Condutas, Ministério da Saúde, Brasília, 2000.
BRASIL. Guia Prático do Programa Saúde da Família, Departamento de Atenção
Básica, Ministério da Saúde, Brasília, 2001.
BRASIL. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, Ministério da Saúde,
Brasília, 2004.
BRASIL. Manual de Detecção de Lesões Suspeitas, Instituto Nacional de Câncer,
Ministério da Saúde, Brasília, 1996.
92
BRASIL. Biossegurança e Prevenção de Infecção Cruzada em Saúde Bucal,
Coordenação de Odontologia, Ministério da Saúde, Brasília, 2004.
BRASIL. Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Assistência à
Saúde, Ministério da Saúde, Brasília, 2005.
CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde, Protocolo Integrado de Atenção à
Saúde Bucal, Curitiba, Paraná, 2004
GREIN, N. J., Prevenção e Diagnóstico do Câncer Bucal, Associação Brasileira
de Odontologia, Seção do Paraná, 2000.
GUANDALINI, S.L. et al; Como Controlar a Infecção na Odontologia, Gnatus,
Londrina, 1997.
JITOMIRSKI, F.; JITOMIRSKI, S.; Odontogeriatria: a Odontologia do Futuro, São
Paulo, Brasil; Revista Universidade de são Paulo, 1996.
KINA, S. et al, O Ensino da Estomatogeriatria no Brasil, São Paulo, Brasil; Revista
Universidade de São Paulo, 1996.
LONDRINA. Prefeitura do Município. Autarquia Municipal de Saúde. Manual de
saúde bucal/.- Prefeitura do Município; Domingos Alvanhan e Cristiane de Andrade
Janene Gonini, coordenadores.- 1. Ed. Londrina, PR: [s.n], 2009.
LORENZO,
J.L.,
LORENZO,A.
Manifestações
Sistêmicas
das
Doenças
Periodontais: Prováveis Repercussões. Revista APCD, 2002.
MOYSÉS, S.J. ET AL, Avaliando o Processo de Construção de Políticas
Públicasde Promoção de Saúde: a Experiência de Curitiba, Ciência & Saúde
Coletiva, 9 (3), 2004.
MOYSÉS, S.J; WATT, R., Promoção de Saúde Bucal – Definições in Buischi, Y.P.,
Promoção de Saúde Bucal na Clínica Odontológica, Editora Artes Médicas, São
Paulo, 2000.
SHEIHAM, A; MOYSÈS, S. J., O Papel dos Profissionais de Saúde Bucal na
Promoção de Saúde in Buischi, Y.P., Promoção de Saúde Bucal na Clínica
Odontológica, Editora Artes Médicas, São Paulo, 2000.
SPERANDIO, R. M. G et al, Caminho para a Construção Coletiva de Ambientes
Saudáveis , São Paulo, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 9 (3), 2004.
WIKIPEDIA
www.wikipedia.com.br
MEDCENTER Odontologia
www.odontologia.com.br
Medicina|NET
www.medicinanet.com.br
http://www.saude.rio.rj.gov.br/cgi/public/cgilua.exe/web/templates/htm/v2/printerview.
htm?editionsectionid=257&infoid=3861&user=reader
http://www.saude.rj.gov.br/servicos-vigiliancia-em-saude/vigilancia-em-saudevigilancia-sanitaria/317-manual-de-biosseguranca-em-odontologia
http://www.fieac.org.br/documentos/SESI_AC_Protocolos_Biosseguranca_Profission
ais_Odontologia.pdf