LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL
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Dra. TÂNIA FRAZÃO E-mail: [email protected] LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL 1. INTRODUÇÃO A luxação congênita do quadril (L.C.Q.) é seguramente a patologia ortopédica que envolve a maior responsabilidade por parte do pediatra. O diagnóstico precoce tem importância decisiva. Quando reconhecida logo após o nascimento, a L.C.Q. é corrigível através de uma medida terapêutica de surpreendente simplicidade: basta manter o pequeno paciente na "posição de rã". Nesta posição, a cabeça femoral luxada é reconduzida para o interior do acetábulo, e aí permanece estável. A manutenção da "posição de rã" por algumas semanas é suficiente para que o esqueleto da pelve do recém-nascido — ainda quase todo constituído por tecido cartilaginoso, e, portanto extremamente maleável — rapidamente evolua para a normalidade. Por outro lado, se a luxação permanecer sujeita às forças exercidas pela musculatura da região, ela tenderá a se fixar de modo irreversível. Como resultado, vão se estabelecendo alterações anatômicas progressivas: cápsula, ligamentos e o próprio esqueleto se modificam cada vez mais, tornando o tratamento, em conseqüência, cada vez mais problemático. Após o início da marcha a correção da L.C.Q., quase sempre exige a "redução operatória". Após os seis anos de idade, chegam a ser questionada a validade da indicação do penoso procedimento cirúrgico, tais as incertezas e riscos inerentes. 2. DESENVOLVIMENTO 2.1 - Classificação É clássica a distinção da L.C.Q., nas formas típica e teratológica. Esta última vem quase sempre associada a múltiplas outras alterações congênitas, estando presente o deslocamento articular já na fase intrauterina. São formas graves e raras, não cabendo aqui maiores detalhes. A L.C.Q., na sua forma típica é caracterizada pelo fato de que, ao nascimento, existe apenas a tendência a luxação, resultante da frouxidão da cápsula articular. As alterações esqueléticas seriam mínimas, ou mesmo inexistentes. A luxação propriamente dita — a perda do contato da cabeça femoral com o acetábulo — só ocorre após o nascimento, sob ação da musculatura. 2.2 - Etiologia Observada a acentuada plasticidade do esqueleto pélvico infantil, era inevitável o aparecimento do conceito de que a L.C.Q. seria resultante da ação mecânica, apontando-se a posição intra-uterina como fator causal. A observação de que nas apresentações pélvicas do feto a incidência da L.C.Q. é cerca de cinco vezes mais elevada — se comparada com os partos de apresentação cefálica — foi citada com argumento em favor da etiologia mecânica. Do mesmo modo, a posição na qual o recém-nascido é mantido no berço teria importância. As extremidades inferiores são, em conseqüência, "manietadas" na posição de adução e extensão. Se já existir a predisposição displásica, o quadril terá, nesta posição antifisiológica, condições excepcionais para evoluir no sentido de uma luxação irreversível. Pesquisas experimentais empregando leitões mantidos continuamente com os seus quadros em adução e extensão confirmaram alterações significativas no desenvolvimento da anatomia da pelve. No conceito atual, entretanto, há a tendência de se aceitar a L.C.Q. como uma patologia essencialmente hereditária. Realmente, observam-se coletividades humanas onde a L.C.Q. é extraordinariamente comum, enquanto entre outros povos a anomalia é desconhecida. A incidência da L.C.Q. em algumas famílias é uma evidência a mais que apóia a hereditariedade comum fator etiológico de maior peso. Resumindo, pode-se dizer que a ação mecânica é inegável, mas que desempenharia um papel apenas coadjuvante na gênese da L.C.Q. O fator hereditário seria preponderante. 2.3 - Incidência Há uma variação muito grande nas diversas estatísticas. O valor médio aponta a ocorrência de uma L.C.Q. para cada 700 nascimentos. Caberia lembrar que a freqüência da instabilidade dos quadris, quando verificada logo após o nascimento, é muito mais alta. Há a tendência à estabilização espontânea de um número considerável de casos. O sexo feminino apresenta uma incidência três a cinco vezes maiores. O 2 comprometimento bilateral seria observado em 60% dos casos. Nas L.C.Q. unilaterais observam-se, com freqüência, alterações displásicas também no lado considerado normal. A apresentação pélvica, como já citada, mesmo que o parto tenha sido através de cesariana, aumenta em cerca de cinco vezes a incidência. 2.4 - Diagnóstico O reconhecimento da luxação congênita do quadril vai depender de sinais propedêuticos que variam com a idade do paciente. Toda a atenção deve ser dada ao diagnóstico precoce. Não é demais repetir que a única oportunidade de se obter a correção completa da L.C.Q. depende de se diagnosticá-la logo após o nascimento. Nesse ponto reside a indiscutível responsabilidade do pediatra. Diagnóstico no recém-nascido. A articulação coxo-femoral tem a característica de estar envolvida por uma espessa camada muscular. Os contornos ósseos não são visíveis, e mesmo a sua palpação nem sempre é fácil. Se acrescentarmos o fato de que os quadris displásicos são freqüentemente apenas instáveis, podendo estar em sua posição anatômica normal no momento do exame, podemos ter uma noção das dificuldades que envolvem o reconhecimento de uma L.C.Q. h9 recém-nascido. Uma significativa contribuição ao exame clínico destes casos foi representada pelas manobras de Ortolani e Barlow. Essas manobras devem constituir parte rotineira e obrigatória do exame de todo neonato. Manobra de Ortolani (1936). O recém-nascido é colocado em decúbito dorsal sobre uma superfície firme (evitar apoios muito macios). Os quadris e os joelhos são ambos fletidos a 90º, com as coxas aduzidas, O examinador segura as extremidades inferiores do recém-nascido apoiando os seus dedos médios sobre os trocânteres. A manobra consiste em se proceder à abdução lenta dos quadris, estando a cabeça femoral deslocada posteriormente, ocorrerá em um certo ponto do arco do movimento de abdução a sua entrada no acetábulo. A entrada da cabeça femoral só se dará quando for vencido o obstáculo representado pela borda posterior do cótilo. Neste momento o examinador sentirá um "ressalto" através dos seus dedos. A manobra se baseia, portanto, na sensação tátil da cabeça femoral "saltando" sobre a borda posterior para dentro da cavidade catilóide. Não se trata de um "che", ou de um estalido audível, ao contrário do que vem descrito em vários livros tradicionais. O "estalido articular" provocado ao se movimentar passivamente uma articulação como as dos dedos, por exemplo, pode ser também obtido no quadril do recém-nascido, levando a um fenômeno auditivo designado como "falso Ortolani". A manobra deve ser efetuada através de um movimento lento, firme e simultâneo de ambas as extremidades. O tônus muscular aumentado, característico do neonato, representa uma dificuldade. O movimento de abdução não pode ser brusco — citações da literatura apontam a fratura da diáfise femoral como uma possível complicação da manobra. O teste de Ortolani apresenta-se positivo exclusivamente nos quadris luxados. Na realidade, entretanto, muitas articulações coxofemorais assim chamadas "displásicas" (congenitamente predispostas à luxação) são instáveis, apresentando a cabeça femoral uma extrema facilidade em sair e voltar para o interior do acetábulo. Nesta situação poderá perfeitamente ocorrer que, no momento do exame, a cabeça femoral esteja casualmente contida no seu encaixe pélvico. A manobra de Ortolani seria então falsamente negativa. Manobra de Barlow (1962). Trata-se na verdade de um complemento do teste de Ortolani. O seu objetivo é verificar, de forma ativa, a estabilidade de uma articulação coxofemoral no recém-nascido. O paciente é colocado em decúbito dorsal. Os quadris são levados a uma flexão de 90º, enquanto os joelhos são fletidos ao máximo. O examinador segura em cada uma de suas mãos, uma extremidade inferior do paciente, englobando a coxa e a perna. As extremidades são mantidas na posição de abdução média. O teste é feito separadamente para cada quadril. No lado a ser examinado, o fêmur é segurado sobre a sua parte mais proximal, estando o polegar do examinador apoiado sobre a face medial (pequeno trocânter), enquanto o dedo médio se apóia sobre a face lateral (grande troncânter). Com outra mão, a examinadora — ao mesmo tempo em que segura a coxa e a perna do lado oposto — prendem firmemente a bacia, apoiando o polegar sobre o púbis, enquanto os demais dedos vão se apoiar sob o sacro. 3 Num primeiro movimento o examinador pressiona o grande trocânter no sentido anterior (ventral). Se a cabeça femoral estiver luxada, ela voltará para o interior do acetábulo, provocando o mesmo "ressalto" do teste de Ortolani. Se o quadril estiver reduzido, passa-se para o segundo movimento, que consiste na pressão sobre a face medial do fêmur (pequeno trocânter). A pressão é exercida no sentido posterior (dorsal). Havendo frouxidão cápsulo-ligamentar, a cabeça femoral será deslocada posteriormente, provocando uma sensação tátil percebida pelo examinador. Cessada a pressão do polegar, a cabeça femoral tenderia a voltar espontaneamente para o acetábulo. O teste visa, portanto, provocar ativamente o deslocamento da cabeça femoral. Com a manobra de Barlow poderá se eliminar a possibilidade — presente no teste de Ortolani — de não se detectar uma articulação instável, luxável, que no momento do exame poderá estar eventualmente reduzida. As duas manobras descritas são aplicáveis exclusivamente durante as primeiras semanas de vida. Após os dois meses de idade a instabilidade coxo-femoral tende a desaparecer; ou o quadril se estabiliza na posição anatômica ou a luxação se torna definitiva. Nesta última hipótese é o encurtamento da musculatura regional o fator que vai impedir o retorno da cabeça femoral para o interior do acetábulo. 2.5 - Exame Clínico Sinal de Peter-Bade. É a assimetria das pregas cutâneas da coxa do lato luxado. Em geral se observa um desnível destas pregas e o aumento do seu número no lado displásico. Do mesmo modo, a prega inguinal estará elevada e assimétrica em relação ao lado oposto. Situação idêntica ocorre com relação à prega glútea. Sinal de Hart. Este sinal se baseia na limitação da abdução do lado luxado determinada pelo encurtamento dos músculos adutores da coxa. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com os quadris e os joelhos fletidos a 90º. A abdução simultânea é efetuada, e do lado luxado observa-se uma limitação assimétrica deste movimento. Sinal de Nelaton. Baseia-se no encurtamento da extremidade luxada. O paciente é colocado em decúbito dorsal sobre um apoio firme, com os joelhos e quadris fletidos a 90º. Uma pressão axial é exercida simultaneamente sobre ambos os fêmures. O observador, colocando o seu olhar à altura dos joelhos, vai verificar um desnível, estando o lado luxado mais baixo em relação ao lado oposto. É importante salientar que os sinais acima descritos são facilmente detectáveis nas luxações unilaterais. Se a patologia for bilateral, entretanto, a ausência de um padrão de comparação vai tornar o exame mais difícil, Diagnóstico após o início da marcha. A criança com um ou ambos os quadris luxados apresentará um significado retardo do início da marcha. Quando a luxação é unilateral a afeção será facilmente percebida pelo importante encurtamento desta extremidade. Quando a luxação for bilateral, entretanto, temos visto que podem decorrer meses até que a anomalia seja devidamente observada e valorizada — especialmente se a família for de nível sociocultural mais baixo. A luxação dos quadris numa criança que já deambula vai determinar aspectos característicos ao exame clínico: a bacia se mostra alargada em virtude do deslocamento lateral da epífise proximal dos fêmures. Ao mesmo tempo, a inclinação anterior da pelve determina o aparecimento da curvatura exagerada da região lombar, conhecida como hiperlordose. A marcha se apresenta alterada: a instabilidade dos quadris luxados provoca um andar "gingado" conhecido como "marcha hanserina" (por lembrar um pato caminhando). A pesquisa dos movimentos da articulação coxo-femoral luxada vai evidenciar uma mobilidade excessiva, um quadril "solto", onde é possível provocar, ao se exercer uma força de tração axial na extremidade, o fenômeno da "telescopagem". Após o início da marcha, o exame radiológico é de importância evidente. A cabeça femoral se apresenta deslocada e apoiada sobre a face lateral do osso ilíaco. Freqüentemente, no ponto de contato, se observa uma depressão do ilíaco, designada como "neoacetábulo". O tamanho da cabeça femoral é reduzido e a sua forma poderá estar alterada, perdendo a esfericidade. O acetábulo verdadeiro tende a diminuir, tornandose difícil a sua localização. O colo femoral exibe um ângulo muito vertical em relação à diáfise ("coxa valga") com a sua orientação para frente — anteversão — exagerada ("coxa anteverta"). 4 2.6 - Tratamento Médico A correção de uma L.C.Q. vai depender da fase evolutiva em que se encontre a articulação afetada. Entre zero e dois meses. É a época ideal para o início do tratamento. Este se baseia no conceito da "centração dinâmica"; a cabeça femoral é "centrada" no interior do acetábulo, ficando ao mesmo tempo sujeita ao movimento constante, característico das extremidades do recém-nascido. O resultado é uma interação mecânica entre o fêmur e a bacia. A seqüência é, em quase 100% dos casos, a evolução para a normalidade anatômica e funcional. Para se conseguir a "centração dinâmica" nestas primeiras semanas de vida é suficiente manter a criança na "posição de rã". Detectada uma instabilidade do quadril, deve ser instituído imediatamente o tratamento: o simples emprego de duas ou três fraldas vai garantir a "posição de rã" e a desejada "centração dinâmica". Em caso de dúvida, deve-se tratar como se fosse uma L.C.Q., levando em conta que a "posição de rã" é totalmente inócua para o desenvolvimento de um quadril normal. Esta medida poderia ser efetuada pelo próprio pediatra, como tratamento inicial, seguindo-se o encaminhamento para a orientação especializada definitiva. A manutenção desta posição pelo prazo mínimo de três meses é, como já foi citado, o que basta para eliminar a anomalia. Durante as primeiras quatro semanas é suficiente o uso da "fralda dupla". Após este período é recomendável empregar "órteses de abdução". Existem vários tipos destas órteses. O exame clínico periódico e as radiografias de controle vão permitir avaliar a evolução. A "órtese de abdução" deverá ser mantida até que as radiografias mostrem a perfeita normalidade anatômica da pelve. A simetria do "índice acetabular" (ângulo de inclinação do acetábulo) fornece neste sentido uma valiosa orientação. É preciso ter em mente que, entre um quadril luxado e uma articulação normal, poderá existir toda uma gama de alterações displásicas. A classificação em luxação, subluxação e displasia simplificam didaticamente esta observação. O objetivo do tratamento deve visar uma articulação normal. A coxo-femoral é extremamente sensível às alterações anatômicas. Uma pequena vanação do "índice acetabular", por exemplo, vai representar, na vida adulta, um "acetábulo raso", que proporciona a cobertura insuficiente da cabeça femoral. O resultado será uma significativa redução da área de contato entre as superfícies articulares. Cria-se, assim, uma condição mecânica desfavorável, com aumento exagerado da pressão sobre as cartilagens de revestimentos dessas áreas, que transmitem a força resultante da ação do peso do corpo. A deterioração precoce do tecido cartilagíneo será inevitável, e a "artrose secundária" poderá já estar instalada na terceira ou quarta décadas de vida. Não se justifica, portanto, a pressa em liberar a criança da "posição de rã". Como já foi citada, esta posição é completamente inócua e, se o objetivo do tratamento é conseguir uma articulação normal, é preferível aguardar mais algumas semanas, ao invés de antecipar a retirada da órtese. Tratamento entre os dois e os 18 meses. Nesta fase já não é mais possível reconduzir a cabeça femoral para o interior do cótilo através da simples movimentação passiva. Os músculos da região, adaptados à posição anômala, tornam-se mais curtos, e impedem a descida da cabeça femoral até o encaixe pélvico. Posteriormente outras estruturas anatômicas se modificam; a cápsula articular se alonga, o "Limbus" (borda fibrocartilagínea do acetábulo) tende a se inverter, o ligamento redondo sofre hipertrofia, e o acetábulo — privado do estímulo mecânico da cabeça femoral — vai se tornando progressivamente menor e mais raso. Durante este período ainda persiste um notável potencial plástico do esqueleto pélvico. Conseguida a redução da luxação, a manutenção desta posição anatômica por alguns meses poderá levar ao desenvolvimento de um quadril praticamente normal. A redução do quadril luxado é efetuada sob anestesia geral, e sempre deve ser precedida de tração cutânea ("Zenite" ou "Over Head"). A tração visa alongar a musculatura encurtada. Ela é indispensável, e se prolonga usualmente por duas semanas. Se a redução sob anestesia for levada a efeito sem este cuidado prévio, observa-se que, cessado o efeito relaxante do anestésico, a potente musculatura pelvifemoral readquire imediatamente o seu tônus, resultando um considerável esforço de compressão da delicada estrutura cartilagínea da cabeça femoral contra o acetábulo. O risco de ocorrer, nestas condições, a necrose do núcleo ósseo cefálico ultrapassa 60%. O resultado será a perda da forma esférica da cabeça do fêmur. Ao final do crescimento ela se apresentará ovalada e incongruente com a cavidade cotilóide. A conseqüência inevitável será a artrose secundária, manifestando-se já no início da vida adulta. 5 Obtida a redução, esta será mantida por meio de um aparelho gessado pelvi-podálico (incluindo a parte inferior do tronco e as extremidades inferiores) na "posição de rã". Após seis semanas nesta posição já deverá ter sido obtida uma estabilidade relativa da articulação luxada. Nesta fase os joelhos podem ser liberados, permitindo uma maior movimentação das extremidades inferiores. A "centração", até então estática, passa a ser dinâmica. Decorridas mais seis semanas, o aparelho gessado é definitivamente removido. Caso a avaliação clínica e as radiografias comprovem a firme estabilidade do quadril displásico, pode-se passar para o uso de uma "órtese de abdução". A órtese, ao mesmo tempo que mantém o quadril abduzido estável, não impede que a criança se movimente; ela consegue engatinhar livremente, e mais tarde poderá chegar mesmo a caminhar, segurando-se com as mãos, apesar da abdução completa das extremidades inferiores. A "órtese de abdução" será mantida até que as radiografias periódicas apresentem um padrão normal de desenvolvimento dos quadris. Com alguma freqüência pode-se observar nas crianças mais velhas do grupo etário em questão — especialmente entre os 12 e 18 meses — que a redução obtida não se mostra perfeita ao exame radiológico; o núcleo cefálico poderá estar afastado ou excêntrico em relação ao acetábulo. O significado deste achado é a interposição das estruturas articulares alteradas, impedindo o contato direto da cabeça femoral com o cótilo. Em face de esta situação, impõe-se o tratamento cirúrgico. Para a confirmação radiológica da presença de estruturas interpostas, pode ser empregada a artrografia, obtida pela injeção intra-articular de substância radiopaca. Freqüentemente este exame é feito durante o pré-operatório imediato, utilizando-se a mesma anestesia. A "redução cruenta" poderá ser realizado através de diferentes vias de acesso, mas visando sempre remover todas as estruturas interpostas; cápsula articular, ligamento redondo, "Limbus" e "Pulvimar" (tecido fibrogorduroso que passa a ocupar o fundo do acetábulo vazio). Com a retirada de todos os obstáculos anatômicos interpostos é conseguido o contato direto das superfícies articulares. A manutenção da posição de redução é feita através de um aparelho gessado pelvipodálico, idêntico àquele empregado nas reduções incruentas. A posição de abdução exagerada, entretanto, deverá ser evitada. A observação clínica e pesquisas experimentais indicam que a abdução forçada, mantida por algumas semanas, pode levar à necrose isquêmica do núcleo ósseo da cabeça do fêmur. O seguimento evolutivo dos quadris reduzidos cirurgicamente é, de resto, em tudo semelhante àquelas medidas já mencionadas para os quadris reduzidos sem cirurgia. Tratamento entre os 18 meses e os seis anos de idade. Observa-se que quanto mais velha a criança com L.C.Q., menor será o seu potencial para desenvolver um quadril normal. As principais alterações anatômicas observadas se referem à rigidez progressiva das partes moles, à orientação e profundidade do acetábulo e à inclinação do colo do fêmur, que tende a se verticalizar e a se projetar anteriormente. Este limite de 18 meses foi estabelecido através da análise estatística, e obviamente não tem valor absoluto. Várias vezes observamos que uma criança com L.C.Q. poderá ainda aos dois anos ou mais apresentar resultado satisfatório com o esquema de tratamento incruento. Seria oportuno assinalar que os casos de L.C.Q. unilateral têm um prognóstico melhor — quando submetido ao tratamento não operatório — em comparação aos quadris luxados bilateralmente. A causa determinante desta diferença não é conhecida. A experiência mostra, entretanto, que a partir dos 18 meses, a necessidade do tratamento cirúrgico deve ser sempre levada em conta. O tratamento operatório neste grupo se torna necessário não apenas para se conseguir uma redução adequada, mas também como complemento indispensável para que a orientação do acetábulo seja corrigida, de modo a garantir a retenção estável da cabeça femoral. Resumindo, poderia se dizer que a redução (cruenta ou não), é relativamente fácil de ser obtida. A dificuldade nesses grupos etários mais elevados reside na diminuição da capacidade de resposta plástica do esqueleto pélvico. Apesar da manutenção prolongada do estímulo mecânico constante representado pelo contato da cabeça femoral com o acetábulo, este continua raso e verticalizado, não conseguindo reter adequadamente o elemento cefálico. Nesta situação, a cirurgia — visando a mudança da orientação do cótilo — se torna impositiva. No presente há uma preferência quase unânime da Literatura pela osteotomia da bacia pela técnica de Salter. 6 Tração esquelética. Fios de Kirschner atravessando o terço distal do fêmur por duas semanas — acompanhada pela tenotomia percutânea dos músculos adutores. Após os quatro anos é recomendável a tenotomia do músculo ilipsonas, além dos músculos adutores. Tentativa de redução incruenta. a. Se for conseguida, aplicar a imobilização com o gesso pelvipodálico e aguardar a evolução. b. Não sendo conseguida a redução fechada é necessário o tratamento cirúrgico: redução aberta acompanhada da osteotomia da bacia (Salter). Nos casos em que o colo do fêmur se apresenta verticalmente ("Coxa Valga") e anteriorizado ("Coxa Anteverta"), estaria indicada a osteotomia intertrocantérica varizante e derrotativa. Alguns autores optam por efetuar também este procedimento na mesma intervenção. Outros preferem adiá-lo por um período de três a quatro meses, visando não aumentar o trauma operatório. Tratamento acima dos seis anos de idade. É recomendável a maior prudência na indicação do tratamento cirúrgico. As condições anatômicas se tornam de tal modo adversas, que as tentativas podem facilmente transformar a "marcha anserina", funcionalmente aceitável, numa condição de invalidez permanente. Na presença de uma luxação completa é, portanto, mais aconselhável aguardar a evolução natural. Estabelecida a artrose inevitável, já na idade adulta, com a sua sintomatologia dolorosa, estaria justificada a terapia cirúrgica. No caso da luxação ser unilateral, a opção ficaria entre a artrodese (fusão do fêmur com a pelve) e a artroplastia de substituição (prótese articular). Quando ambos os quadris se encontram luxados, além da artroplastia de substituição poderiam entrar em cogitação, como alternativa, as osteotomias subtrocantéricas. Nas subluxações haveria indicação (ainda na fase de crescimento), da esteotomia da bacia, segundo Chiari, associada a osteotomia femoral de encurtamento. A osteotomia segundo a técnica de Salter não é mais aplicável após os oito anos: a perda de elasticidade da sínfise pública impede a necessária inclinação da pelve para baixo. 2.7 - Tratamento Fisioterapêutico A luxação do quadril é o problema congênito mais comum e o fisioterapeuta desempenha um pequeno papel nos estágios iniciais do tratamento. Inicialmente, a criança deve ser cuidadosa e delicadamente examinada na procura de sinais clínicos tais como raio limitado de abdução, coxas assimétricas e dobras nas nádegas, diferença aparente no comprimento do membro inferior e, na criança que já começou a andar, avaliação da marcha, observando a inclinação ou marcha na ponta do pé. A maioria das crianças é tratada inicialmente com tração de força (de Bryant) ou tração de Alvik, sendo que a escolha depende da idade e do tamanho da criança. Os bebês até aproximadamente a idade de 18 meses são colocados na tração de forca; ela permite o contato entre mãe e filho, mantendo ainda um repuxo suave. A tração de Alvik é um arranjo mais permanente e a criança não deve ser removida do leito. O objetivo da tração é de esticar os tecidos moles ao redor da articulação do quadril, antes da recolocação que pode ser aberta ou fechada. Enquanto isso se for possível conseguir a cooperação da criança, o fisioterapeuta deve estimular os movimentos ativos dos pés e contrações estáticas (isométricas) dos músculos quadríceps e glúteos. Pode significar que o tratamento assuma a forma de um jogo no quais os pais e as enfermeiras devem ser incentivadas a tentar alcançar este objetivo, quando estão com a criança. Uma vez obtida a recolocação do quadril, a criança é geralmente imobilizada em um gesso por um período mínimo de seis semanas, que pode ser ampliado para 10 semanas, dependendo do procedimento envolvido. Quando o gesso é removido, a fisioterapia torna-se então importante. Exercícios para recuperar a mobilidade dos quadris e dos joelhos, combinados com fortalecimento dos músculos, especialmente os glúteos, são de importância vital. O tempo e a evolução do tratamento são determinados pelo paciente. Sempre que possível, a mobilização deve incluir hidroterapia. Ela serve para aliviar qualquer receio na criança e, ao mesmo tempo, permite ao fisioterapeuta aplicar exercícios suaves na forma de brincadeira. O suporte de carga é iniciado assim que os quadris e joelhos estejam móveis e fortes o bastante para permitir uma marcha recíproca, isto é, flexão do quadril e do joelho de pelo menos 90 graus, bem como os músculos glúteos fortes o bastante para evitar o andar bamboleante. Uma vez iniciada a marcha, é importante reprimir qualquer assimetria da marcha, pois, se deixada sem correção, ela pode se tornar um hábito e acarretar deformidades adquiridas posteriormente. 7 3. CONCLUSÃO O complexo tratamento da L.C.Q. nas crianças mais velhas ainda representa um desafio. O sofrimento e o risco a que o paciente é submetido não encontram freqüentemente a contrapartida de um resultado satisfatório. Todo o esforço deveria se concentrar, portanto, no sentido de se evitar que uma L.C.Q. evolua sem ser reconhecida e tratada precocemente. 4. BIBLIOGRAFIA . Fisioterapia em Ortopedia e Reumatologia. Downie. . Ortopedia Pediátrica. Bruschini.
