maisbem 29

Nº 29
abr
mai
jun
2016
MaiSBEM
Informativo da Regional São Paulo da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Repórter Médico
A importância da reclassificação do CPTVF
Pacientes serão poupados de tratamentos desnecessários
Por Dr. Jose Augusto Sgarbi*
E
m abril deste ano, a Folha de S. Paulo publicou matéria
sobre a reclassificação do tumor conhecido como “variante
encapsulada folicular do carcinoma papilar da tireoide
(CPTVF)” para uma lesão benigna. O Dr. Jose Augusto Sgarbi,
médico da SBEM-Regional São Paulo e diretor do Departamento de
Tireoide da Nacional, comenta o estudo.
1. Elimina o impacto psicológico negativo do diagnóstico e suas
consequências;
“Inicialmente, é preciso dizer que o câncer de tireoide ocorre em
apenas 5 a 10% dos nódulos e que o carcinoma papilífero da
tireoide (CPT) é o mais comum e menos agressivo, associado a
bom ou excelente prognóstico em mais de 90% dos casos.
O CPT tem vários subtipos, sendo o mais frequente a variante clássica
(70 a 80%). A variante folicular do CPT (CPTVF) é o segundo subtipo
mais comum, com aumento de sua incidência em quatro vezes nas
últimas três décadas, respondendo por, aproximadamente, 20% de
todos os tumores malignos da tireoide.
O diagnóstico será divulgado somente após a cirurgia pelo exame
anatomopatológico e o direcionamento a ser dado é como de
qualquer outro nódulo, ou seja, após a suspeita de seu surgimento
pela palpação da tireoide, solicita-se o ultrassom. De acordo com as
características ultrassonográficas, será indicada a punção-biópsia
da tireoide. Com resultado suspeito de malignidade, submete-se o
paciente ao tratamento cirúrgico. Em geral, para nódulos menores de
1,5 cm, a lobectomia é suficiente. O exame anatomopatológico vai
ditar as condutas a seguir. No caso de um CPTVF, apenas a cirurgia
realizada e um seguimento seriam suficientes. No entanto, muitos
serviços submetiam o paciente a uma nova cirurgia, objetivando
ampliar o procedimento para a tireoidectomia total. Além disso,
sujeitavam o paciente ao tratamento com iodo radioativo e ao
uso de doses elevadas de levotiroxina para suprimir um possível
crescimento do tumor ou recidiva. Tudo isso era desnecessário.
Agora, com a renomeação para uma lesão benigna, provavelmente
essas condutas deixarão de ser adotadas, o que vai beneficiar, e
muito, o paciente.”
A maioria dos CPTVF é de tumores encapsulados, tornando difícil a
distinção entre lesão benigna e maligna através da punção-biópsia
da tireoide. Vários estudos demonstram que o CPTVF encapsulado,
sem invasão dos vasos sanguíneos, tem um comportamento muito
benigno - ele raramente se associa com metástases para os gânglios
linfáticos cervicais (do pescoço) e apresenta risco desprezível
(< 1%) de recidiva após cirurgia. Assim, essa variante apresenta um
comportamento biológico sem gravidade, como se fosse um adenoma,
e não um carcinoma.
2. Evita o tratamento excessivo, com cirurgias extensas, seguimentos
contínuos, doses elevadas de hormônios da tireoide e iodo radioativo
após a cirurgia.
Segundo os estudos, o risco de os tumores se
modificarem é insignificante, o que justifica a
mudança da nomenclatura. Na prática, o efeito
será grande, pois:
*Dr. Jose Augusto Sgarbi também é Chefe da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade de Medicina de Marília (Famema).
Foto: Shutterstock
Considerando-se essas características e o fato de que
esses tumores (mesmo com esse comportamento
benigno) vinham sendo excessivamente tratados
com cirurgias radicais associadas a riscos, terapia
com iodo radioativo, tratamento com doses
elevadas de levotiroxina e, além disso, com todas as
consequências psicológicas e estresse vivenciados
pelo paciente com diagnóstico de câncer, esses
tumores foram reclassificados para neoplasia de
tireoide folicular não invasiva (vide artigo publicado
na revista JAMA Oncology em 14 de abril de 2016).
Editorial
Esclarecimentos a favor da saúde
E
Foto: Arquivo pessoal
ste informativo foi produzido durante um mês muito importante
para nossa Sociedade, quando se comemora o Dia Internacional da
Tireoide, em 25 de maio. A data serve para conscientizar a população
sobre mitos, verdades e novas diretrizes dessa glândula tão essencial à vida.
E parte desta 29ª edição do MaiSBEM está dedicada ao tema, que é destaque
na coluna Repórter Médico, com contribuição do Dr. Jose Augusto Sgarbi,
elencando o estudo que permitiu a reclassificação da variante folicular do
carcinoma papilífero da tireoide. Uma pesquisa muito importante, que vai
mitigar sofrimento a muitos pacientes. Também é da autoria do Dr. Sgarbi
o Encarte, que trata, especificamente, de nódulos tireoidianos. O que é
preciso saber? Deve-se fazer o autoexame? O ultrassom deve ser rotineiro? Todo nódulo deve ser
puncionado? Dirigido ao público leigo, o texto traz, de forma muito didática, respostas a essas e
outras perguntas, e serve como conteúdo para termos em nossos consultórios.
Obesidade e diabetes estão sempre em pauta, por isso, para Fórum, trazemos comentários mais
detalhados da Dra. Cintia Cercato sobre a pesquisa que testou uma dieta de perda de peso
intensa e sustentável em pacientes com diabetes tipo 2. E reforçando a importância da tratativa da
diferenciação sexual, a Impressão Digital deste número é da Dra. Elaine Frade Costa, que destaca
os trabalhos sobre transgênero, um tema sempre relevante na atualidade.
Palavra de Especialista tem a contribuição do Dr. Sergio Setsuo Maeda, que trata do manejo do
tratamento com bisfosfonatos. Temos também os comentários de um dos autores do guideline sobre
puberdade, Dr. Vinícius Nahime Brito, na coluna Informe-se.
Vale lembrar que este newsletter é apenas um dos canais que temos para difundir nossos
conhecimentos. A Dra. Ângela Maria Spinola e Castro, que voluntariamente coordena a grade
editorial deste veículo, abre espaço para sugestão dos colegas e eu, juntamente com ela, gostaria
de ouvir sugestões para os próximos números.
Boa leitura!
Dra. Laura Ward
Presidente
Fórum
Diabetes pode ser uma condição reversível
Estudo adotou dietas de calorias muito baixas
Pesquisa publicada no Diabetes Care testou uma dieta de perda de peso intensa e sustentável em
pacientes com diabetes tipo 2. A Dra. Cintia Cercato comenta, abaixo, sobre esse estudo.
“O diabetes tipo 2 é visto como uma doença crônica irreversível. Recentemente, um grupo de
pesquisadores do Reino Unido demonstrou, de uma forma bastante elegante, a reversibilidade da
doença com a adoção de dieta de calorias muito baixas (VLCD, sigla em inglês). Estudos desse
grupo mostraram que fazer uma dieta de 600 Kcal por oito semanas normalizou agudamente
a glicemia dos pacientes diabéticos. Na primeira semana da dieta, ocorreu a normalização da
glicemia de jejum, que se correlacionou com a maior sensibilidade hepática à insulina e redução
do conteúdo de gordura do fígado.
Após oito semanas, os autores mostraram recuperação da primeira fase de secreção de insulina e
redução do acúmulo de gordura no pâncreas. Assim, esses pesquisadores defendem que o diabetes
tipo 2 é uma doença que pode ser revertida através de VLCD.
Esse mesmo grupo publicou, em março deste ano, no Diabetes Care, a potencial durabilidade dessa
melhora após seis meses. Os pacientes fizeram a VLCD por oito semanas e depois permaneceram
em dieta isocalórica, para manter a perda de peso obtida na primeira fase do estudo. A redução
mantida do peso (98.0 ± 2.6 kg para 84.7 ± 2.5 kg aos seis meses) levou à normalização da
glicemia durante todo o período em 40% dos pacientes. Os respondedores tinham duração mais
curta do diabetes e níveis de insulina basais mais elevados, apresentando recuperação da primeira
fase de secreção de insulina. Assim, os autores concluíram que o diabetes pode ser uma condição
reversível com o combate à lipotoxicidade.”
Quer comentar esse estudo? Ele pode ser acessado na íntegra, no grupo Fórum da SBEM-SP
(www.facebook.com/groups/forumsbemsp).
2
SBEM - Regional SP
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“Medidas importantes foram tomadas, mas ainda
há muito a ser feito com o transgênero”
E
m maio, o Departamento de Justiça dos Estados Unidos e
o governo da Carolina do Norte entraram com ação judicial
para que indivíduos transgênero possam ter livre escolha em
banheiros públicos, para usá-los de acordo com o gênero com que
se identificam. A questão é motivo de discussão na mídia e nas
assembleias legislativas de vários estados norte-americanos.
Aqui no Brasil, há leis que já autorizam a mudança de nome sem a
necessidade da cirurgia para a mudança de sexo. Na área da Saúde,
muito já se fez, mas ainda há um longo caminho a ser percorrido.
Para falar sobre o assunto, convidamos a Dra. Elaine Frade Costa,
que há 25 anos deu início aos trabalhos com pacientes transgênero,
no Hospital das Clínicas da FMUSP. A médica atua como
pesquisadora, principalmente, nos seguintes temas: Hipogonadismo
masculino e feminino, distúrbios do desenvolvimento sexual (DDS),
Transexualismo e Desreguladores Endócrinos.
No decorrer da entrevista, a Dra. Elaine conta que as ações em prol
da saúde dessas pessoas só tiveram início em 1997. Ela explica
como os pacientes transgênero são acolhidos pelo Estado e fala das
pesquisas recentes desenvolvidas nesse campo.
MaiSBEM - Qual foi o primeiro passo para a questão do
transgênero entrar na pauta do Ministério da Saúde?
Dra. Elaine - As ações em prol da saúde dos indivíduos transgênero
são bem recentes no Brasil e começaram a despertar o interesse dos
profissionais da Saúde e dos dirigentes a partir de 1997, quando foi
publicada a primeira resolução do CFM nº1.482/1.997, que autorizou
o tratamento dos indivíduos transgêneros no País. A partir daí,
várias outras resoluções e portarias do Ministério da Saúde foram
publicadas, regulamentando e autorizando todos os procedimentos
clínicos e cirúrgicos do processo transexualizador.
Nosso atendimento no Hospital das Clínicas a essa população pode
ser dividido em duas etapas:
- Antes da portaria do CFM de 1997, quando os pacientes eram
acolhidos em nosso serviço pela psicóloga e orientados quanto ao
uso correto de hormônio, pois já utilizavam por conta própria e em
doses inadequadas, e;
- Após a Portaria, quando os pacientes passaram a ser
acompanhados e tratados por uma equipe multidisciplinar durante
e após o processo transexualizador.
MaiSBEM - Há pesquisas que auxiliam no aprimoramento
desse atendimento aos transgênero?
Dra. Elaine - Sim. As pesquisas publicadas no Brasil sobre
transgênero abordam, principalmente, os problemas sociais
dessa população. Em nosso serviço no Hospital das Clínicas,
desenvolvemos protocolos de tratamento baseados nos norteamericanos. Além disso, parte da nossa experiência de 18 anos no
manejo desses pacientes está publicada nos Arquivos Brasileiros
de Endocrinologia, nº 58 (2): p.188.
Atualmente, está sendo desenvolvida uma pesquisa nacional que
pretende identificar como é o acesso e a qualidade do atendimento
à saúde dessa população no âmbito do SUS. Somos uma equipe
de pesquisadores em todo o País, que vai a campo entrevistar os
usuários e os gestores do SUS com a intenção de, a partir dos
resultados dessa pesquisa, propor políticas públicas que melhorem
a atenção à saúde dessa população.
O Ministério da Saúde tem promovido ações que têm como principal
objetivo a inserção social desses indivíduos, a exemplo da criação da
Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais,
Travestis e Transexuais (LGBT), em 2010, e do Decreto nº 8.727,
em 2016, que autoriza o uso do nome social em documentos oficiais
e sistemas de informação nas repartições públicas.
MaiSBEM - Na sua visão de especialista no assunto, o
que falta ser feito para a melhor qualidade de vida desses
pacientes?
Foto: Shutterstock
Dra. Elaine - Embora importantes medidas tomadas pelo CFM,
em conjunto com o MS, tenham melhorado muito o tratamento dos
indivíduos transgênero, ainda há muito a ser feito. A sensibilização e
capacitação de profissionais para o tratamento desses pacientes são
as principais medidas a serem tomadas para que haja maior número
de unidades capazes de receber esses indivíduos.
A mensagem que eu deixo aqui aos meus colegas é afirmar o
quanto é gratificante ver o paciente que acompanhei durante anos,
testemunhando suas angústias e marginalização, agora totalmente
adequado ao seu gênero de identidade e completamente inserido na
sociedade, podendo exercer seu papel de cidadão.
3
Palavra de Especialista
*Por Dr. Sergio Setsuo Maeda
Manejo do tratamento com
bisfosfonatos em longo prazo
AGENDA
Confira os principais eventos do setor
Como fazer?
A
cada três segundos, em todo o mundo, ocorrem fraturas por osteoporose. Uma em cada
três mulheres idosas e um a cada cinco homens idosos sofrerão uma fratura ocasionada
pela doença após os 50 anos de idade.
Os bisfosfonatos mudaram o panorama do tratamento dessa condição e conseguem reduzir,
substancialmente, o risco de fraturas. Os estudos de extensão demonstraram que tal redução
persiste durante 10 anos de terapia com alendronato, sete com risedronato e seis com o ácido
zoledrônico, sendo que a maior parte das pesquisas avaliou mulheres na pós-menopausa.
As fraturas atípicas e a osteonecrose de mandíbula são tópicos atuais de discussão sobre a
terapia em longo prazo com essas drogas. Assim, a ASBMR (American Society for Bone and
Mineral Research) publicou recentemente uma Task Force (JBMR 2016;31(1):16-35) com
recomendações sobre a questão.
Algumas ressalvas devem ser feitas: o ibandronato foi estudado durante cinco anos; o risedronato
teve apenas 74 pacientes no estudo de extensão; o FLEX (extensão do estudo pivotal do
alendronato) avaliou por cinco anos mulheres com osteopenia (aquelas com T-score <-3,5 no
quadril ou DMO menor que a inicial foram excluídas). No FLEX, aquelas com T-score entre -2,0
e -2,5 no colo femoral, que continuaram com o alendronato, não tiveram perda óssea em relação
àquelas que pararam, assim como apresentaram menos fraturas clínicas vertebrais, mas sem
diferenças com relação às fraturas não vertebrais.
Junho
Curso de Imersão em Osteometabolismo
Data: 04 de junho
Local: Hotel Pestana - São Paulo (SP)
Informações: (11) 5080-4933/4934 /
[email protected] /
www.stelamariseventos.com.br
XIV SINE - Simpósio Internacional de
Neuroendocrinologia
Data: 16 a 18 de junho
Local: Hotel Plaza São Rafael - Porto Alegre (RS)
Informações: www.sine2016.com.br
Julho
13º Endofeminina
Data: 1 e 2 de julho
Local: Hotel Plaza São Rafael - Porto Alegre (RS)
Informações: www.endofeminina.com.br
Agosto
IV EPEC - Encontro Paulista de
Endocrinologia Clínica
Data: 20 de agosto
Local: Hotel Vitória - Campinas (SP)
Informações: 3849-0099 / 3044-1528 /
www.epec.com.br
Na extensão do estudo HORIZON (ácido zoledrônico), as pacientes com T-score <-2,5 no colo ou
fêmur total, que usaram placebo, tiveram perda maior de DMO no fêmur e mais fraturas vertebrais
morfométricas do que aquelas que continuaram a medicação até os seis anos, não havendo diferenças com relação às fraturas não vertebrais.
Os bisfosfonatos ficam depositados na matriz óssea e, assim, possuem efeito residual no qual o alendronato persiste no osso, em média, por
dois a três anos e o ibandronato e risedronato por um a dois anos.
A Task Force sugere que pacientes que fizeram uso de bisfosfonatos orais por cinco anos e endovenosos por três, sem fraturas prévias (vertebrais,
quadril, úmero ou antebraço) ou durante o tratamento e com T-score no colo ou fêmur total maior que -2,5 possam ser candidatos ao drug holiday
se forem de médio ou baixo risco, devendo ser monitorados a cada dois a três anos. Naqueles com alto risco, a terapia pode ser estendida por até
seis anos (endovenoso) ou 10 anos (oral).
Não devem ser esquecidos: a investigação de causas secundárias de osteoporose, prevenção de quedas, reforço a aderência à terapia e correção
da hipovitaminose D e do aporte de cálcio
* Dr. Sergio Setsuo Maeda é médico assistente da Disciplina de Endocrinologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.
Informe-se
Revisão de diagnóstico e tratamento da PPC
Central precocious puberty: revisiting the diagnosis and therapeutic management
Arch Endocrinol Metab. 2016;60/2
Vinícius Nahime Brito, Ângela Maria Spinola e Castro, Cristiane Kochi, Cristiane
Kopacek, Paulo César Alves da Silva, Gil Guerra-Júnior
O artigo de revisão acima tem como objetivo revisitar o diagnóstico e o
manejo terapêutico da puberdade precoce central (PPC) no Brasil, com
base na literatura internacional mais relevante e nas opções terapêuticas
existentes no País.
O diagnóstico da PPC é baseado, principalmente, em parâmetros clínicos e
bioquímicos, e um seguimento clínico pode ser necessário para definir a forma
"progressiva" da precocidade sexual em alguns pacientes. O espectro varia de
formas isoladas (telarca e pubarca precoces isoladas) até PPC progressiva.
Estabelecer os valores de LH basal e após estímulo com GnRH exógeno,
que indica ativação do eixo gonadotrófico, de acordo com cada metodologia
laboratorial, continua sendo um desafio. Os valores basais de LH, apesar
da boa sensibilidade (cerca de 60%) em diagnosticar
PPC, pode estar na faixa pré-puberal em alguns pacientes e o teste de GnRH
é indicado. Porém o GnRH de curta ação não está disponível em nosso país,
e a alternativa é utilizar a dosagem de LH após aplicação do análogo de
GnRH de ação prolongada nos casos altamente sugestivos de PPC.
No Brasil, o tratamento de escolha para PPC progressiva é o análogo de
GnRH de ação prolongada (aGnRH) de aplicação mensal ou trimestral. As
formulações de aGnRH estão disponíveis nas doses de 3,75 mg (acetato
de leuprorrelina e triptorelina) e 7,5 mg (acetato de leuprorrelina) de uso
mensal e 11,25 mg a cada três meses. Tais agentes terapêuticos são eficazes
e seguros para tratar PPC.
“Essa revisão foca os desafios do diagnóstico clínico e laboratorial da
PPC, nas opções terapêuticas, bem como a monitorização do tratamento
desses pacientes. Trata-se de uma revisão atualizada com a participação
de especialistas da SBEM e da SBP de seis diferentes centros acadêmicos
do Brasil”, comenta Dr. Vinícius Nahime Brito, um dos autores da revisão.
Prezado associado: queremos saber quais são suas pesquisas recentes,
novas alternativas de tratamento da sua especialidade e atuais pautas
científicas. Se você tem algum estudo em desenvolvimento, recém-lançado,
ou quer comentar algum artigo científico, envie seus contatos para
[email protected].
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