UROLOGIA – TRANSCRIÇÃO - NEFROLITÍASE AULA 07

UROLOGIA – TRANSCRIÇÃO - NEFROLITÍASE
AULA 07 – NEFROLITÍASE
É um assunto de extrema importância. Quem tá comigo no Regional tá vendo que a gente tem
em grande quantidade. Na vida diária de vcs vai ter muito paciente com nefrolitíase, com certeza. Pelo
menos o primeiro atendimento, principalmente, quem for fazer pronto-socorro ou clínica médica.
Recomenda estudar pelo MEDCURSO.
EPIDEMIOLOGIA
A cada 100 pessoas, 12 vão ter problemas com nefrolitíase, alguma vez na vida. 12% em uma
população não é uma porcentagem insignificante. Dentre esses, 20 a 30% vão precisar de algum tto.
Ou seja, muitas pessoas vão ter cálculo, porém, nem todas elas vão necessitar de tto. Isso é uma coisa
básica que todo médico saiba, para que não esteja encaminhando paciente ao urologista sem
necessidade.
É uma doença que está muito ligada a países em desenvolvimento por causa de alguns fatores,
principalmente, dieta. Paciente que já teve um cálculo é igual a novos cálculos, ou seja, um paciente
que já teve um cálculo, provavelmente, vai ter uma recorrência da mesma patologia. Pra vcs terem uma
ideia, a recorrência é de 10% no 1º ano, 35% no 5º e 60% em 10 anos. É bem frequente. A gente
chama de “paciente formador de cálculos”. E eu sou um desses. Sou urologista hj por conta disso. 2x
mais frequente em homens (20-40 anos).
Cólicas nefréticas é como, geralmente, se apresenta o paciente, o quadro clínico, qdo é
sintomático. NEM TODO CÁLCULO É SINTOMÁTICO! CÁLCULO RENAL NÃO É IGUAL À CÓLICA
RENAL, NÃO É IGUAL À DOR. Vcs têm que sair desse curso sabendo disso! Mas qdo tem sintomas, a
grande maioria apresenta cólica. Qdo o cálculo, que é formado no rim, vai saindo, necessariamente, p
ser expelido tem q passar pelo ureter. Aí é todo o segredo do cálculo renal. O ureter é bem estreito,
cerca de 8mm sua porção mais dilatada, q é na saída do rim, e ele vai até sua porção menos dilatada, q
é na entrada da bexiga, com 4mm. Então, é um tubo bem estreito, q qdo o cálculo vai passar por ele,
geralmente, impacta. Seja total ou parcial. E nessa impactação, a urina que continua a ser formada o
tempo todo no rim não consegue escoar sem pressão até a bexiga. Isso causa estase de urina no rim,
causa dilatação da cápsula renal e é isso que é a cólica nefrética.
História familiar é bem importante (principalmente, quem tem familiares de 1º grau).
Desidratação: a gente vai ver q na formação do cálculo são moléculas de cálcio, principalmente,
q tendem a se agregar. Qto mais desidratado o paciente, mais concentrada vai ser a urina e maior vai
ser essa agregação. Qto maior a agregação, maior a formação de cálculo. Atividade física pela mesma
situação. E, geralmente, são pacientes que não se hidratam bem que perdem muita caloria e água.
A ocupação: são aqueles que trabalham em ambientes muito quentes e transpiram muito mais
do que aquelas pessoas que trabalham em ar condicionado. E aí vão desidratar muito mais fácil.
Dieta: principalmente, rica em cálcio.
Prof. Wendyson Sousa
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Composição do cálculo
Principalmente, sais de cálcio (70-80%), e isso explica por que o cálculo de cálcio é radiopaco.
Por isso, o RX de abdome ainda é um bom exame, com certeza, não é o melhor, mas ainda um bom
exame p diagnosticar cálculo. Pq a composição é de sais de cálcio, diferentemente dos da vesícula, da
via hepática, q são, basicamente, de colesterol, então, são radiotransparentes. Então, principalmente,
os cálculos de oxalato de cálcio, q são de 40 a 70%, mono e diidratado, aparecem no RX. Tb podem ser
compostos de fosfato de cálcio, estruvita (10-20%), tem uma mistura de fosfato de amônio magnesiano
e, geralmente, são cálculos infecciosos, resquícios de bactérias produtoras de urease, Proteus,
principalmente, pacientes q tem muita infecção urinária. Então, a gente tb tem q ter esse cuidado pq
além de poder causar uma infecção ascendente, renal, ou seja, uma pielonefrite. É grave, e,
geralmente, deixa manchas renais, ou seja, cicatrizes renais. Então, atente p pielonefrite. Além disso,
podem causar cálculos renais tb q perpetuam a infecção. Infecção urinária alta complicada com cálculo
é bem mais grave do que uma infecção urinária alta sem cálculo. Isso daí depende muito do tempo de
tto, qto mais cedo vc tratar pielonefrite, menos chance ele vai ter de complicações: Lesão renal e
produção de cálculo dentro do próprio rim.
Ácido úrico (5-10%): esse é o único cálculo que é radiotransparente, ou seja, não aparece no
RX. Mas se a gente fizer o RX de abdome e não tiver cálculo não quer dizer q não tem. Assim, o RX
simples de abdome confirma um cálculo, mas não exclui a possibilidade de existir um cálculo. Cistina é
bem menos frequente.
Essas são figuras p vcs diferenciarem pela visualização macroscópica de um cálculo, e, a gente
pode diferenciar quais são os componentes do cálculo. Só que isso aqui, na prática, não funciona bem.
Isso aqui é importante pra vcs entenderem a fisiopatologia. Eu falei que a grande maioria dos
caçulos qdo sai do rim e cai no ureter causa uma obstrução parcial. E a explicação p isso é que a
maioria é menor que 0,5cm, pequenos o suficiente para passar pelo ureter (cerca de 90% passam pelo
ureter). Não precisa, necessariamente, ser extraído através de cirurgia. Isso causa dor e a gente tem
que tratar, não, necessariamente, com cirurgia. Podemos tratar, principalmente, com medicações. E as
obstruções, geralmente, são parciais. A superfície dele não é lisa. Geralmente, passa urina. Isso é muito
bom para o rim. Qto mais estase o cálculo provoca mais necrose tubular vai causar pela isquemia
causada pela hidronefrose. E necrose é igual à perda de função renal! O cálculo tb causa perda de
função renal. Claro, q com o tempo.
Isso aqui é um exemplo de nefrectomia, um rim q por conta de vária pielonefrites perdeu sua
função e, dentro dele, um cálculo de estruvita, mostrando que o cálculo fica no formato da pelve. Toda
pelve fica tomada pelo cálculo. Isso aqui foi uma cirurgia em Patos. Não é uma situação tão incomum
assim. Muita gente perde um rim por conta de infecção.
Prof. Wendyson Sousa
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PATOGÊNESE
Inicialmente, se formam os cristais, o q se chama de nucleação, que é fase que, por questão
física, os núcleos dos cristais para se agregarem têm uma dificuldade maior. Depois, eles têm uma
facilidade maior na fase de agregação, ou seja, todo cálculo tem q ser acompanhado pq eles vão
crescer, isso é certeza. O cálculo, uma vez formado, vai crescer. Mesmo q esteja numa situação que n
esteja causando nem infecção nem obstrução, assintomático, nessa situação, o diagnóstico é um
achado. Principalmente com o advento da ultrassonografia. Todo paciente que passa (vou falar da
minha especialidade) sai do meu consultório com uma USG pq n dá p avaliar totalmente só com o
exame físico, principalmente, rim e bexiga. Com o uso contínuo e precoce do USG há um dx precoce
dos casos. E, um cálculo uma vez diagnosticado, vai crescer e uma vez q ele para, por algum motivo,
no ureter, se ele não for extraído, vai aumentar, mesmo dentro do ureter. Qdo vc vir um cálculo com
mais de 1cm dentro do ureter, uma das certezas q vc tem é que ele não desceu do rim p o ureter com
1cm, pq ele já impactaria lá em cima. Pode ter certeza q ele desceu qdo era pequeno e depois de uns 6
meses, infelizmente, é assim pelo SUS, nem sempre o paciente começa o tto na hora certa. Então, tem
pacientes com cálculo no ureter de 1 ano, 2 anos...
Condições que favorecem à supersaturação da urina:
Hiperexcreção de soluto (existem pessoas, inclusive eu, q têm uma doença muito comum: a
hipercalciúria renal. O meu rim filtra o cálcio e, em determinado momento, é pra ser reabsorvido. A
minha qde de cálcio é maior do que o normal, isso faz com q favoreça à supersaturação na urina e
produza cálculo);
Volume urinário reduzido (qto menos diluída a urina maior a propensão a formar cálculo);
Alteração de pH e deficiência dos inibidores de cristalização (tb aumenta a propensão à
formação de cálculo).
Essas patologias q predispõem à formação de cálculo são estudadas melhor pela nefrologia. A
urologia entra mais no dx e tto. E parte para a parte cirúrgica se for o caso. A parte de prevenção de
formação de cálculos, p quem tem predisposição, se n for desidratação, geralmente, é vista e
acompanhada pelo nefrologista. São defeitos clínicos renais. E tb há alterações anatômicas,
principalmente, o rim em ferradura. Esses pacientes vão ter dificuldade de excreção da urina. Tb há
uma patologia q vcs vão ver em pediatria, q é a estenose de Jup, estenose da junção pelve-ureteral, vai
ter uma dificuldade de esvaziamento do rim.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Uma grande parte, assintomáticos, o q eu falei (descoberta ao acaso). Ele só causa dor no caso
de infecção ou obstrução e, assim, dilatação da cápsula. O cálculo dentro do rim não dói. Não há
terminações nervosas lá dentro.
Prof. Wendyson Sousa
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Cólica Nefrética (Obstrução em 3 pontos, causando dor em flanco e abdominal de forte intensidade,
contínua, com náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e hipertensão). O ureter tem 3 pontos onde há
diminuição da sua luz: uma logo na saída, na junção ureteropélvica, que é em torno de 0,8mm, a 2º
constricção fisiológica é qdo passa pelos vasos ilíacos, em tono de 0,6mm, e a 3º, que eu até tenho
uma correção a fazer acerca desse material que eu acabei de indicar p vcs: O MEDCURSO fala q a
maioria dos cálculos impacta na 1º constricção, isso não é verdade! A maioria impacta na entrada da
bexiga, na transição ureterovesical, de 0,4mm. Vc imaginem o ureter como um funil.
A dor da cólica renal é uma coisa bem típica: É uma cólica muito forte. Existe uma pesquisa com
mulheres que já tiveram cólica renal e parto normal, perguntando qual é a maior dor. A grande maioria
respondeu que era a cólica renal. Então, a cólica renal é de forte intensidade, não alivia com
analgésicos convencionais (Não confundam! Tem gente que diz que não alivia com nada. Não alivia
com analgésicos comuns). A dor é unilateral, o paciente estava assintomático, de uma hora p outra
começou uma dor insuportável sem relação com movimentos (a questão muscular, não tem relação
nenhuma), ele nem aguenta conversar com vc; ele vai estar taquicárdico, sudoreico, pele fria, pode até
estar com a PA alta. Geralmente, a gente faz analgésico injetável, mais potente, e ele melhora da dor e
você colhe melhor a história.
Dor referida para a região inguinal, testículo, grandes lábios e uretra. Isso é importante pra q a
gente defina, mais ou menos, onde está o cálculo. Ele foi criado no rim, qdo ele vem descendo vai
fazendo obstrução e acima do ureter, onde está o cálculo, vai dilatando. E essa dilatação tb causa dor.
E essa dor ele vai referir com a mão. Primeiro, uma dor lombar e depois vai irradiando, se for do lado D,
p a FID, seguindo-se da irradiação p testículos e grandes lábios, para a uretra tb (homens). Isso, para o
paciente, é péssimo, pq a dor vai aumentando. Mas p o médico é bom, quer dizer q o cálculo está se
deslocando.
Geralmente, quando tem dor em grandes lábios ou testículos, o cálculo já está bem lá embaixo.
E pode ser que ele saia espontaneamente. Uma vez o cálculo na bexiga (geralmente, são pequenos)
vai ser expelido sem maiores problemas. Inclusive, uma boa parte dos pacientes que passam o cálculo
até a bexiga, nem vai sentir o cálculo sair pela uretra, pq a uretra tem, cerca de, 0,8 a 1cm de
espessura, dependendo da localização. Na mulher é mais fácil pq a uretra é mais curta. Por isso a
gente aconselha q o paciente urine prestando atenção na urina, p q a gente tenha certeza q o cálculo
saiu. A grande importância, além de saber q, nesse caso especifico, está curando o paciente da dor, é o
tempo certo de tirar o analgésico (pq às vezes ele n tá sentindo dor pq está com analgesia). Qdo ele diz
q expeliu eu tenho a segurança de tirar a analgesia. Até ele ter certeza de q expeliu o cálculo eu n sei
se a dor cessou pq está tomando analgésico ou expeliu o cálculo.
Também pode ser encontrada disúria e polaciúria. Hematúria é muito comum, inclusive, a 2º
causa de hematúria é por cálculo. A 1º é infecção urinária. Disúria e polaciúria pela chegada do cálculo
na bexiga. O ureter vai entrar na bexiga, percorrer, cerca de, 4 a 5cm pela parede da bexiga; qdo o
cálculo tá entrando na bexiga, no ureter, há um abaulamento da mucosa, o q causa sintomas irritativos.
O paciente chega p vc dizendo q está com uma dor lombar, depois q a dor foi p a fossa ilíaca, além da
Prof. Wendyson Sousa
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dor lombar, e, agora está doendo nos testículos e urinando de instante em instante. Isso significa q já
está bem perto de ser expelido, ou seja, está numa transição do ureter p a bexiga.
Isso aqui é um desenho esquemático com os 3 estreitamentos. O ureter entra
na bexiga tangenciando-a, o cálculo anda pela parede uns 4 a 5 cm. Isso confere um
mecanismo de válvula da bexiga. À medida q a bexiga vai enchendo, a válvula vai se
fechando, e a urina n volta através do ureter. Só que para ter esse mecanismo, o
estreitamento é maior, e, por isso é o lugar de maior impactação de cálculo.
Além da cólica renal a gente tem q prestar muita atenção em infecção. Prestem atenção:
Paciente fazendo obstrução em vias urinárias mais infecção é uma complicação temível, que é a
pielonefrite obstrutiva que muda todo o prognóstico dessa patologia. Inclusive, para o paciente chegar a
óbito n precisa mais de 24/48 horas. Obstrução é uma coisa q causa cólica. Obstrução e infecção é
outra coisa, e a gente vai ver isso no tto.
Nefrocalcinose já é uma fase bem avançada de pacientes formadores de cálculo. É uma
situação q causa IRC. Ainda bem q é uma situação bem rara.
Cálculos coraliformes são de estruvita, e, geralmente, está associado a um mau prognóstico
relacionado ao rim. É sempre cirúrgico, pq eles são bem grandes, como naquelas fotos q eu mostrei,
ocupava toda a pelve. E uma vez q o cálculo está lá, geralmente, há lesão de pelve e são lesões
repetitivas, causam danos renais. Está associado a um mau prognóstico para o rim. Muitas vezes a
gente tira o cálculo e ele volta e, se for um paciente jovem q vai ter a vida toda formando cálculo e
fazendo infecção, geralmente, ele vai acabar perdendo, por mais bem tratado q seja. Então, impedir a
infecção ou tratá-la o mais rápido possível significa impedir a formação de cálculos coraliformes q
significam, muitas vezes, salvar o rim do paciente.
DIAGNÓSTICO
Sempre anamnese + Exame físico (Dor lombar, hidronefrose e hematúria – é a tríade).
Métodos de imagem: Raios-X simples, cerca de 70% de chance de vc fazer o dx, ou seja, n é um
exame tão ruim assim. USG 85%; Urografia excretora 90%; Pielografia retrógrada n é tão usada por ser
um exame invasivo. E a grande coqueluche do momento, a TC com 98 a100%; RNM, hj em dia, como a
TC tem uma resposta muita boa, a RNM, por ser mais caro, n se usa tanto. O PADRÃO OURO SE
CHAMA TC! Vcs vão me ver muito, no Regional, pedindo urografia, pq é SUS, essa custa 150 reais e a
TC custa 1000 reais. Então, na prática, a gente usa a urografia muito mais, porque além de ser bom é
econômico.
Prof. Wendyson Sousa
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Aqui é para vcs terem uma noção das localizações do cálculo. Quando eles estão
na periferia da pelve não causa obstrução. No caso desse aqui, específico, que já está
saindo e migrando para o ureter, esse aqui também vai começar a fazer
obstrução.
(A PARTIR DAQUI, MELHOR ACOMPANHAR AS IMAGENS NOS SLIDES POR CONTA DA QUALIDADE, E LER
AQUI OS COMENTÁRIOS DELE. Cada parágrafo corresponde a uma imagem)
RX simples, n é um exame tão ruim assim, 70%. Geralmente, são de oxalato de cálcio, são
radiopacos.
Também diagnosticados no RX, são cálculos grandes, coraliformes, relacionados à infecção.
Tomam a forma da pelve. Associados a um mau prognóstico renal.
Cálculo já na transição do ureter p a bexiga. Esse tem um bom prognóstico. Geralmente, esse
cálculo sai. (Ele conta a história dos urologistas q dizem q esse tipo de cálculo tem a indicação de ser
feita a cirurgia de urgência, pq senão ele sai e eles perdem o procedimento. Podem ser feitos por via
endoscópica).
Aqui, a USG mostrando a bexiga e a grande sombra acústica. Se fosse um tumor, seria a
mesma consistência da bexiga, não vai causar sombra acústica. É importante o paciente mudar de
decúbito para o lateral; o cálculo sai do fundo da bexiga, se desloca. Se fosse um tumor, como ele é
preso, não iria.
USG com a mesma sombra acústica.
Lembrar q ureter não um bom órgão p ser visto através do USG, por conta dos gases das alças
intestinais q estão anteriormente a eles. Se o cálculo estiver dentro dele, tb n será visto. O q o USG vê?
O rim e a bexiga. Se o cálculo estiver na transição ureterovesical tb dá p ver. Também identifica a
hidronefrose. O cálculo pode está no ureter e nem ser visto, mas pode ver a dilatação renal. Aqui é a
sombra acústica do rim e essa parte escura é a dilatação renal.
Aqui tb vê uma dilatação importante, grau 4 já. Não mostra o cálculo, só a dilatação. Vc
associando a história dele com o USG deduz q pode ser um cálculo. Geralmente, quem causa
hidronefrose, principalmente aguda, é o cálculo renal.
Aqui o córtex renal e aqui, é a dilatação renal. Aqui a gente vê o rim normal, a área coletora,
branquinha, fechadinha, sem áreas negras. Aqui, essas áreas escuras é pq tem líquido, está obstruído.
E aqui, vários cálculos dentro do rim, não estão causando obstrução importante. Olha a sombra
acústica! Esses foram um achado ultrassonográfico, e não, necessariamente, o paciente estaria com
dor.
Aqui mostra um cálculo ureteral, numa situação de dilatação. Está já entrando na bexiga.
Mais USG mostrando dilatação de ureter.
E aqui, a urografia excretora. Esta está normal. Está mostrando o RX simples. Depois há uma
injeção de contraste venoso q é absorvido pelo rim e excretado pela urina. E aí desenha toda a via
excretora do paciente. As formações normais do rim, ureter e bexiga.
Prof. Wendyson Sousa
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E aqui mostrando uma urografia excretora com um cálculo impactado causando uma dilatação
importante acima desse. Olha a diferença dessa imagem aqui!
Também urografia excretora mostrando agora cálculo do rim E, numa fase q, no rim E ainda tem
contraste e no rim D já eliminou todo. Isso é chamado de retardo de eliminação de contraste. Isso só
acontece em 2 situações: ou ele está com IRC ou IRA ou está obstruído.
A TC q é o padrão ouro. Esse aqui é um caso do rim E totalmente deformado, com presença de
cálculos e fora desse presença de uma secreção q já está no subcutâneo. É um abscesso peri-renal
causado por uma pielonefrite causada por cálculo.
Outra TC com cálculos, mas n está causando dilatação e esse paciente n está sintomático.
Aqui, mostrando um cálculo no ureter E.
Aqui uma reconstrução de imagens mostrando os rins. No rim E há um cálculo na transição
ilíaca e na entrada da bexiga há um tumor.
Uma dilatação importante do rim. O cálculo já chegando à bexiga.
Um cálculo coraliforme, bem característico de infecção. Ele assume a forma da pelve renal.
O rim de onde ele foi tirado.
Reconstrução de imagens, um espetáculo na medicina. Não mostra cálculo, mas eu gostei tanto
dessa imagem q coloquei. Dilatação ureteral e renal à E. E aqui estenose de ureter.
COMPOSIÇÃO DO CÁLCULO
Análise de cálculo; análise da urina p pesquisar cristais na urina; urocultura e pH qdo a gente
pensar em infecção. Radiotransparentes são aqueles de ác. Úrico e coraliformes são aqueles de
infecção q não necessariamente podem ter relação com defeito renal e sim o paciente vive com
infecção, deu o cálculo e agora tem um mau prognóstico.
IMPORTANTE
Composição (Rádio-opaco e transparente). A gente já falou.
Quadro clínico é outra situação q a gente deve identificar bem se há ou não associação à
infecção, pq essa mata, a principal causa de sepse é a urinária!
Exames diagnósticos: TC é o padrão ouro.
Prof. Wendyson Sousa