Luiz Augusto Ferreira Carneiro

A multimorbidade e a economia em saúde.
Necessidade de estruturação de sistema que
busquem melhores resultados
Luiz Augusto Carneiro
Superintendente Executivo do IESS
MULTIMORBIDADES: DEFINIÇÃO
A multimorbidade pode ser definida como a ocorrência de
duas ou mais condições crônicas de forma simultânea em um
indivíduo (Akker et. al., 1996).
Akker M, Buntinx F, Knottnerus JA. Comorbidity or multimorbidity: what's in a name? A review of literature. European Jounal of General
Practice. 1996; 2(2): 65-70.
MULTIMORBIDADES: 3 CENÁRIOS
Para ilustrar o cenário de multimorbidade, adaptamos e traduzimos para o português três exemplos
publicados pela Universidade de McMaster do Canadá, que discutiu as multimorbidades em 2014.
1. João, aposentado, 73 anos, com Alzheimer. Mora com a esposa e a filha. Ele tem diabetes tipo 2 e
casos de depressão. Nos últimos meses, João teve problemas com sua estabilidade e caia com
frequência. Ele se recusa a viver com auxílio de cuidadores pois já houve casos de má assistência por
outro membro da família. A cada dia que se passa, ele precisa de mais ajuda nas atividades diárias e
necessita aderir a um complexo regime de medicações.
2. Mary, 54 anos. Divorciada com histórico familiar de artrite e insuficiência cardíaca. Atualmente, passa
por quimioterapia e está indo para a terceira fase do tratamento de câncer colorretal. Mary saiu da
força de trabalho nos últimos três anos devido aos problemas de saúde e recebe apoio financeiro.
3. Steven, estudante, 29 anos. Ele está com sobrepeso e com histórico de asma e hipertensão. Dois
anos atrás ele sobreviveu a uma batida de carro, mas seu amigo de infância morreu. Desde então, ele
sofre com flashbacks recorrentes e pesadelos. Ele vive sozinho, com uma renda fixa pequena.
Referência: Gauvin FP, Wilson MG, Lavis JN, Abelson J. Citizen Brief: Improving Care and Support for People with Multiple Chronic Health
Conditions in Ontario. Hamilton, Canada: McMaster Health Forum, 1 February 2014.
DETERMINANTES DE MULTIMORBIDADE
Idade
Gênero
Situação socioeconômica
Associação de doenças mentais e doenças crônicas
Referências: Violan C, Foguet-Boreu Q, Flores-Mateo G, Salisbury C, Blom J, Freitag M, et al. Prevalence, Determinants and Patterns of
Multimorbidity in Primary Care: A Systematic Review of Observational Studies. PLoS One, San Francisco, v. 9, n. 7, p. e102149, 07 2014.
Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research
and medical education. Lancet. 2012;380(9836):37-43.
DETERMINANTES: Idade
Figura 2: Número de doenças crônicas por grupos de idade
Fonte: Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care,
research and medical education. Figure 1. Number of chronic disorders by age-group. Lancet. 2012;380(9836):37-43.
DETERMINANTES: Situação socioeconômica
Figura 3: Número de doenças crônicas por faixa etária e situação socioeconômica
Legenda:
Na escala socioeconômica:
1 = áreas mais ricas e;
10 = áreas mais carentes.
Fonte: Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research
and medical education. Figure 2: Prevalence of multimorbidity by age and socioeconomic status. Lancet. 2012;380(9836):37-43.
Brasil
- Transição demográfica
- Aumento de fatores de risco – transição nutricional:
- Maior renda
- Industrialização
- Aumento do acesso a alimentos
- Urbanização
- Globalização de hábitos não saudáveis
Fonte Schmidt, MI. The Lancet Vol 377 june 4, 2011
Brasil
- Dentre as principais causas de anos de vida perdidos ajustados por
incapacidade (DALYs), as doenças diarreicas mostraram a maior queda
(90,3%) entre 1990 e 2013;
- Em 2013, em termos do número de anos de vida perdidos (number of years
of life lost - YLLs) devido à morte prematura no Brasil, as principais causas
foram: doença isquêmica do coração, violência interpessoal, doença
cerebrovascular
- Em termos de DALYs no Brasil, riscos alimentares, pressão
arterial sistólica elevada e alto índice de massa corporal
foram os principais fatores de risco em 2013.
http://www.healthdata.org/brazil
Principais causas de anos de vida perdidos (por 100.000 habitantes), Brasil, 1990-2013
Gráfico 1: Prevalência de morbidades no Brasil, segundo faixa etária. Brasil, 2013
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
18 a 29 anos
30 a 59 anos
60 a 64 anos
65 a 74 anos
75 anos ou mais
Diabetes
Hipertensão
Coração
Artrite ou Reumatismo
Asma
AVC
Câncer
Colesterol
Insuficiência renal crônica
Coluna
Fonte: Brasil. IBGE. Pesquisa nacional de saúde 2013 (PNS 2013): acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências:
Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. – Rio de Janeiro: IBGE, 2015.
Doenças Crônicas na Saúde Suplementar
Doenças Crônicas
Beneficiários de
Planos de Saúde
Não Beneficiários de
Planos de Saúde
Hipertensão arterial
(Adultos)
22,26 %
21,03 %
Hipertensão arterial
(após os 35 anos)
31,59 %
31,82 %
Diabetes
6,75 %
6,01 %
Colesterol alto
15,52 %
11,25 %
Câncer
2,68 %
1,46 %
Depressão
8,70 %
7,18 %
Fonte: Brasil. IBGE. Pesquisa nacional de saúde 2013 (PNS 2013): acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências:
Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. – Rio de Janeiro: IBGE, 2015.
21,03
Hipertensão arterial
22,26
11,25
Colesterol alto
15,52
Depressão
8,70
6,17
6,97
Artrite ou reumatismo
6,01
6,75
Diabetes
4,12
Asma (ou bronquite asmática)
5,04
1,84
DORT
Câncer
Gráfico 1:
Prevalência de
morbidades
referidas em
indivíduos com e
sem plano de
saúde. Brasil,
2013.
7,18
3,83
1,46
2,68
1,69
2,00
Doença no pulmão ou DPOC²
AVC ou derrame
1,66
1,21
Insuficiência renal crônica
1,34
1,60
Outra doença mental¹
0,88
1,01
0,0
5,0
Sem plano
10,0
15,0
20,0
25,0
Com plano
Fonte: Brasil. IBGE. Pesquisa nacional de saúde 2013 (PNS 2013): acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e
unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. – Rio de Janeiro: IBGE, 2015.
Elaboração: IESS.
Nota:
¹ Outra doença mental: como por
exemplo: esquizofrenia, transtorno
bipolar, psicose ou TOC (Transtorno
obsessivo compulsivo).
² DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica), tais como enfisema
pulmonar, bronquite crônica ou
outro.
DORT: Distúrbio osteomuscular
relacionado ao trabalho.
AVC: Acidente Vascular cerebral.
Fatores de Risco e Proteção
Indicadores
Sexo
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Comparação
2008/2014
Homens
13,8
13,8
12,7
12,3
12,4
11,1
10,3
Queda
Mulheres
11,5
9,7
9,9
9
7,2
6,9
7,3
Queda
% de fumantes de ≥ 20 cigarros por dia
Homens e
Mulheres
3,7
3,0
3,3
3,2
3,0
2,4
2,3
Queda
% com consumo de refrigerantes em ≥ 5
dias da semana
Homens
31,1
29,2
31,1
30,5
27
25,2
23,3
Queda
Mulheres
22,1
23,8
23,9
22,4
21,5
19,2
17,8
Queda
% com consumo recomendado de frutas e
hortaliças
Homens e
Mulheres
27,1
27,0
25,6
27,0
29,9
30,0
29,4
Ascensão
% com consumo de feijão em ≥ 5 dias da
semana
Homens e
Mulheres
58,1
57,4
60,2
62,8
62,1
61,7
63,0
Ascensão
% fumantes
% com excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m²)
% com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²)
Homens
57,1
56,7
58,3
58,8
59,8
58,4
60,8
Ascensão
Mulheres
38,8
39,9
42,6
42,7
45,8
43,1
45,4
Ascensão
Homens
14,4
15,2
15,2
15,8
17,6
18,0
18,5
Ascensão
Mulheres
11,3
12,7
14,1
14,6
15,9
14,9
15,5
Ascensão
Fonte: Vigitel Brasil Saúde Suplementar, 2015.
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2014 Saúde Suplementar: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por
inquérito telefônico / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
97,95
Hábito alimentar não saudável
94,31
74,72
Consumo de Feijão
65,37
Gráfico 2:
Fatores de risco
e fatores de
proteção em
indivíduos com e
sem plano de
saúde. Brasil,
2013
62,99
Consumo de leite
55,11
36,53
Consumo de frutas e hortaliças
45,82
55,43
Consumo abusivo de álcool
44,23
31,82
31,59
Hipertensão arterial (após os 35 anos)
18,88
Prática de atividade física recomendada
30,85
40,14
Consumo de carne ou frango com excesso de gordura
30,28
19,82
Consumo de doces
25,95
23,82
22,32
Consumo de refrigerante ou suco artificial
18,6
18,79
Obesidade (IMC>=30,0)
13,47
15,82
Consumo de sal
11,25
Colesterol alto
15,52
16,75
Fumante
10,01
5,38
9,42
Substituição da refeição por sanduiches, salgados ou pizzas
0
Sem plano de saúde
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Com plano de saúde
Fonte: Brasil. IBGE. Pesquisa nacional de saúde 2013 (PNS 2013): acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões
e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. – Rio de Janeiro: IBGE, 2015.
Elaboração: IESS.
Multimorbidades no Brasil (prevalência)
Região
Hipertensão +
Diabetes
Pressão Alta +
Colesterol alto
Pressão Alta +
Colesterol alto
+ Diabetes
Norte
2%
4%
1%
Nordeste
3%
6%
2%
Sudeste
5%
7%
2%
Sul
4%
7%
2%
Centro-oeste
4%
6%
2%
Total
4%
6%
2%
Fonte: Brasil. IBGE. Pesquisa nacional de saúde 2013 (PNS 2013): acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências:
Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. – Rio de Janeiro: IBGE, 2015.
Causas de internações – Mapa assistencial – ANS (Edição 2014), dados para 2011-2013
2º Sem./2011 2º Sem./2012 2º Sem./2013
Beneficiários
Internações
Neoplasias
Câncer de mama
Câncer de colo de útero
Câncer de cólon e reto
Câncer de próstata
Diabetes mellitus
Aparelho circulatório
Infarto agudo do miocárdio
Hipertensão
Insuficiência cardíaca congestiva
Doença cerebrovascular
AVC
Aparelho respiratório
Doença pulmonar obstrutiva crônica
46.027.108
3.674.557
155.733
16.924
12.276
16.490
7.720
18.572
286.950
22.918
26.598
14.183
56.264
37.382
515.838
34.153
47.722.948
3.784.838
164.164
17.079
12.799
16.769
7.973
17.088
269.484
23.808
25.910
17.906
44.276
23.168
477.923
29.967
49.346.927
4.402.559
183.235
18.666
6.615
12.833
7.540
17.116
280.985
21.004
23.963
18.185
43.664
25.795
445.200
32.978
Aumento
2013/2012 (%)
3,4
16,3
11,6
9,3
-48,3
-23,5
-5,4
0,2
4,3
-11,8
-7,5
1,6
-1,4
11,3
-6,8
10,0
PROJEÇÃO DO NÚMERO DE PROCEDIMENTOS POR FAIXA ETÁRIA, 2014 A 2030.
PROJEÇÃO DO NÚMERO DE PROCEDIMENTOS POR FAIXA ETÁRIA, 2014 A 2030.
Necessidade de estruturação de sistema
que busquem melhores resultados
Gestão da Doença
Pacientes com multimorbidades, em geral,
precisam administrar um estilo de vida com
compromissos médicos (consultas, exames,
internações) fragmentados, investigações e
regimes de medicação, o que pode dificultar sua
adesão ao tratamento (Moffat K. e Mercer S.,
2016).
Referência: Moffat, Keith, and Stewart W. Mercer. “Challenges of Managing People with Multimorbidity in Today’s Healthcare Systems.” BMC
Family Practice 16 (2015): 129. PMC. Web. 13 May 2016.
Gestão da Doença
O Papel do Paciente
1. O paciente como centro das decisões da sua própria saúde e do cuidado.
2. completa avaliação do paciente (seu contexto, condições e tratamentos
por exemplo) e estabelecimento de
3. prestação de cuidados individualizados (autogestão) do diagnóstico,
tratamento e prevenção (Muth C. et al., 2014).
Referência: Moffat, Keith, and Stewart W. Mercer. “Challenges of Managing People with Multimorbidity in Today’s Healthcare Systems.” BMC
Family Practice 16 (2015): 129. PMC. Web. 13 May 2016.
Muth C, van den Akker M, Blom JW, Mallen CD, Rochon J, Schellevis FG, et al. The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary
care consultations. BMC Med. 2014;12:223.
Gestão da Doença
O Papel do Sistema de Saúde
1. Sistema de Informações: reunir e organizar os dados dos pacientes e da população
para permitir um cuidado eficiente (prontuário eletrônico do paciente)
2. Indicadores de qualidade e segurança do paciente
3. Cultura do sistema de saúde: gestores e líderes com a capacidade de incentivar
sua equipe a desenvolver ferramentas que facilitem o cuidado integral e
coordenado em todo o sistema.
4. Território e comunidade: criar vínculos com a comunidade local
capaz de identificar características e necessidades específicas.
Referência: Gauvin FP, Wilson MG, Lavis JN, Abelson J. Citizen Brief: Improving Care and Support for People with Multiple Chronic Health
Conditions in Ontario. Hamilton, Canada: McMaster Health Forum, 1 February 2014.
MULTIMORBIDADE E O IDOSO NA SAÚDE SUPLEMENTAR BRASILEIRA
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reconhece que precisam reestruturar os atuais
modelos de atenção e gerenciamento de doenças crônicas.
• Modelo assistencial atual: foco no tratamento de doenças específicas (se esquecem dos
pacientes com múltiplas patologias crônicas);
• Atenção ao idoso: fragmentada. O beneficiário realiza diferentes consultas com especialistas e
consequentemente, recebe orientações para inúmeros fármacos, exames e procedimentos
 Consequência: impacto financeiro em todos os níveis, sem benefícios para a qualidade de vida.
 Sugestão: Estruturar modelos que trabalhem de modo integrado e capaz de resolver toda a
gama de cuidados. “Uma boa assistência à saúde é inerente à confiança e ao vínculo do usuário
com o profissional, construído no acolhimento e em todo processo do cuidar, devendo o seu
gerenciamento ser iniciado na porta de entrada do serviço e acompanhar o usuário durante toda a
sua participação no sistema de saúde.” (Oliveira, M et al., 2016)
Referência: BRASIL. ANS. Oliveira M. et al. Idoso na saúde suplementar: uma urgência para a saúde da sociedade e para a sustentabilidade do
setor. Rio de Janeiro: Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2016.
DESAFIOS: MODELO DE PAGAMENTO
A Universidade de McMaster do Canadá publicou os desafios no modo de como
são pagos os serviços do paciente com multirmorbidade. São eles:
1. O modelo de pagamento fee for service. Não favorece o cuidado integral para
pacientes com múltiplas condições crônicas de saúde e pode aumentar a
fragmentação do sistema.
2. Os pagamentos realizados diretamente (out-of-pocket) pelo paciente e sua
família.
3. A recompensa financeira de médicos que seguem as orientações (clinical
practice guidelines) para condições específicas.
4. Doenças crônicas custam caro para os pacientes e contribuintes do sistema.
Fonte: Gauvin FP, Wilson MG, Lavis JN, Abelson J. Citizen Brief: Improving Care and Support for People with Multiple Chronic Health Conditions
in Ontario. Hamilton, Canada: McMaster Health Forum, 1 February 2014.
Obrigado
Contato
Luiz Augusto Carneiro
Superintendente Executivo do IESS
[email protected]
055-11-3706-9747