Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino

Terapia Nutricional nas Doenças do
Pâncreas Endócrino e Exócrino
Faculdade Assis Gurgacz – FAG
Curso de PósPós-graduação em Nutrição
Alessandra Souza
Nutricionista, Mestre em Nutrição Humana Aplicada – USP
Especialista de Produtos – Medtronic - Divisão Diabetes
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Agenda
•Pancreatite
Pancreatite aguda
Pancreatite crônica
Fibrose Cística
•Diabetes Mellitus
Contagem de Carboidratos
Índice Glicêmico
Alimentos Diet e Light
Edulcorantes
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Pâncreas
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Pancreatite
Inflamação do pâncreas caracterizada por edema, exsudação celular e
necrose de gordura.
Sintomas: dor contínua ou intermitente de intensidade variável até
uma severa dor abdominal, náusea, vômito, distenção abdominal e
esteatorréia. Em casos mais graves, hemorragia, choque ou morte
Possíveis Causas: alcoolismo crônico, doença do trato biliar, cálculos
biliares, certas drogas, trauma, hipergliceridemia, infecções.
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Pancreatite Aguda (PA)
Terapia Nutricional
A alimentação deve reduzir os mecanismos secretórios das
enzimas pancreáticas e bile – jejum e hidratação endovenosa
•Nutrição Parenteral Total
•Reintrodução da dieta enteral e/ou oral deve ser feita após contornados
os vômitos, distenção abominal, íleo paralítico e alterações
hemodinâmicas e as provas de função glandular estiverem normais
(amilase, lipase, cálcio e glicose)
•Condição de hipermetabolismo – NET – 30Kcal/ kg peso corporal
e relação caloria/nitrogênio 100 a 130:1
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Pancreatite Crônica
Terapia Nutricional
Fracionamento das refeições
Dieta hipolipídica – observar esteatorréia e dor
Suspenção do consumo de álcool
Suplementação de enzimas pancreáticas
Suplementação de vitaminas lipossolúveis (forma hidrossolúvel)–
esteatorréia
B12 – deficiência de protease pancreática
Manutenção do pH instestinal
Intolerância a glicose – insulina e cuidados para DM
Deficiência de glucagon – hipoglicemia
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Fibrose Cística
A Fibrose Cística (Mucoviscidose) – doença hereditária autossômica recessiva.
Brasil – 1 :10 000 mil recém-nascidos caucasóides (Campos et al., 1996)
O gene causador da doença se localiza no braço longo do cromossomo 7 que é responsável pela
codificação da proteína - CFTR (Cystic Fibrosis Transmenbrane Conductance Regulator) RTFC (Regulador transmembrana da fibrose cística)
CFTR – se localiza nas superfícies apicais das células epiteliais é um canal de cloro.
A disfunção desse canal leva a um distúrbio do transporte de cloro através dos
epitélios (superfície luminal) e a um influxo compensatório de sódio para manter a
eletroneutralidade com consequente influxo de água o que leva à desidratação celular com
formação de muco espesso característico da doença.
Esse muco espesso favorece a obstrução dos dutos das glândulas exócrinas afetando
órgões vitais como pulmões, pâncreas e testículos.
Terapia nutricional adequada é prioridade no tratamento do paciente.
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Diagnóstico
Teste de tragem neonatal
Recém nascido – íleo meconial e icterícia prolongada
Lactente - diarréia, edema, hipoalbuminemia e anemia
Problemas respiratórios, perda de peso, anorexia, má absorção, distúrbios
eletrolíticos e do equilíbrio ácido básico.
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Doenças do refluxo gastresofágico – agrava o quadro pulmonar e a redução no
consumo de alimentos.
Proveniente de: medicações que diminuem o tônus muscular do esfíncter esofágico inferior
(betabloqueadores e metilxantinas), tosses persistentes, esforço respiratório e uso de
musculatura acessória, fisioterapia respiratória, esvaziamento gástrico lento (dietas
hiperlipídicas).
Diabetes – fadiga, perda de peso corporal e piora da função pulmonar.
Condição própria da doença.
Má absorção intestinal – disfunção pré-epitelial decorrente da rejeição dos nutrientes não
hidrolizados no lúmem pela deficiência de enzimas pancreáticas
Doses excessivas podem levar a redução do bicarbonato pancreático com queda do
pH duodenal e inativação das enzimas.
Gasto energético – 120 – 150% RDA – insuficiência pancreática, má absorção,
esteatorréia, processo inflamatório crônico, glicosúria, perda proteica nas secreções
pulmonares, esteatorréia, medicações, anorexia.
Insuficiência pancreática – 80 – 95% dos pacientes com fibose cística.
Características: fezes gordurosas e mal cheirosas, diarréia, íleo meconial e síndrome de
obstrução instestinal distal.
Tratamento: enzimas, vitaminas e terapia nutricional
Reposição de enzimas – recomendações
Micro-esferas e micro-comprimidos devem ser administradas antes das refeições
< 4 anos – 1000U / kg
> 4 anos – 500U/kg
Lactentes 2000U lipase/ 120ml de fórmula ou leite materno
Doses maiores que 10.000U/kg/dia – colonopatia fibrosante
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Terapia Nutricional
Leite materno – 6 meses de idade ou fórmula infantil modificada
Hipoproteinemia e alcalose hiponatrêmica – módulos de proteínas e doses suplementares de
sódio (2 a 4 mEq/kg/dia) – meses de verão.
Resseções intestinais por íleo meconial ou alergia a proteína do leite de vaca ou intolerância
à lactose – proteína extensamente hidrolisada e leite com baixo teor de lactose.
Uso de suplementos nutricionais – P/I ou a E/I abaixo do percentil 10 ou % peso ideal =
ou < 90 ou por 3 meses a criança menos de 5 anos não ganha peso.
Nutrição enteral – P/E e IMC < 10 ou perda de peso equivalente a duas curvas do
percentil ou sem ganho de peso por 6 meses
TCM X TCL – TCM não necessitam de sais biliares e enzimas pancreáticas para serem
absorvidos. São hidrolizados, convertidos em ácidos graxos livres e glicerol e chegam ao
fígado pela circulação portal sem a necessidade da formação de micelas, sendo absorvido no
duodeno e jejuno proximal.
TCM X TCL – Dieta pobre em TCL – deficiência de ácidos graxos essenciais e suas
consequências (lesões descamativas de pele, atraso na cicatrização, trompocitopenia, atraso
no crescimento, infecções pulmonares)
Combinação TCM e TCL.
Agentes anabólicos – insulina, acetato de megesterol, e GH
Vitaminas lipossolúveis, hidrossolúveis, minerais, eletrólitos e ácidos
graxos
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Diabetes Mellitus (DM)
O DM é uma síndrome de etiologia múltipla,
decorrente da falta de insulina e/ou da
incapacidade da insulina de exercer
adequadamente seus efeitos.
•Hiperglicemia crônica, podendo estar associada a dislipidemia,
hipertensão arterial e disfunção endotelial.
Adaptado: Consenso Brasileiro sobre Diabetes - Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Aspectos Epidemiológicos do DM
•Distribuição Universal
•Prevalência variável nas populações e grupos étnicos
•Relacionado ao estilo de vida ocidental
• Incidência crescente especialmente em países em desenvolvimento
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
DM - Problema de Saúde Pública
• Proporções epidêmicas
• Considerável morbidade
–freqüentes complicações agudas e crônicas
• Altos custos
–controle metabólico e tratamento das complicações
•Incapacitações e encurtamento da vida útil
– cegueiras, amputações, IRC
•Mortalidade prematura
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Classificação Etiológica dos Distúrbios da
Glicemia
Diabetes Mellitus tipo 1
a. Mediado por processo imune
b. Idiopático
Diabetes Mellitus tipo 2
Outros tipos especí
específicos
Defeitos genéticos na função da célula β
Defeitos genéticos na ação da insulina
Doenças do pâncreas exócrino
Endocrinopatias
Induzido por drogas/produtos químicos
Infecções
Formas incomuns de diabetes auto-imune
Síndromes genéticas associadas ao diabetes
Diabetes Mellitus Gestacional
ADA, 1997. WHO, 1999
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Principais Características do DM
DM tipo 1
DM tipo 2
Idade < 20 anos
Idade > 40 anos
Deficiência absoluta de
insulina (destruiç
destruição autoautoimune)
imune)
Deficiência relativa +
resistência insulí
insulínica
Indiví
Indivíduo magro
Indiví
Indivíduo geralmente obeso,
obeso,
sedentá
sedentário e hipertenso
Sintomas: polidipsia,
polidipsia, poliú
poliúria, Iní
Início incidioso
polifagia e emagrecimento
Descompensaç
Descompensação tipo coma
hiperosmolar
Descompensaç
Descompensação tipo
cetoacidose
TRATAMENTO:
INSULINA/AGENTES ORAIS + ALIMENTAÇÃO ADEQUADA +
EXERCÍCIOS FÍSICOS + MONITORAMENTO + EDUCAÇÃO
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Diagnóstico DM tipo 1
Quadro clínico clássico
80% dos casos surgem antes dos 30 anos (crianças em idade escolar
escolar e adolescentes)
Ambos os sexos
Sintomas proeminentes (tendência a cetoacidose)
cetoacidose)
Emagrecimento, fraqueza
Polifagia,
Polifagia, polidipsia,
polidipsia, poliuria
Desidratação
Dor abdominal
Infecção assoaciada
Necessidade absoluta de insulinoterapia
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Diagnóstico DM tipo 2
Quadro clínico clássico
Indivíduo com sobrepeso ou obesidade e frequentemente hipertenso
Idade superior a 40 anos
História familiar de diabetes
Assintomática ou sintomática “ não valorizada”
Poliúria, nictúria
Polidipsia, polifagia
Alteração ou não de peso
Manifestações decorrentes das complicações: deficiência visual, parestesias, dor em
membros inferiores, prurido vulvar, infarto do miocárdio
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Fatores de Risco para DM tipo 2
Idade ≥ 45 anos
História familiar de DM
Excesso de peso
Sedentarismo
HDL- col baixo ou triglicérides elevados
Hipertensão arterial
DM gestacional prévio
Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade
perinalta
Uso de medicação hiperglicemiante
(ex. corticosteróides, tiazídicos, betabloqueadores)
Adaptado: Consenso Brasileiro sobre Diabetes - Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Principais defeitos metabolicos no DM tipo 2
Insulino-resistência periférica no
músculo e adipócito
Redução na secreção de insulina
pancreática
Aumento na produção hepática de
glicose
Haffner SM, et al. Diabetes Care, 1999
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Homeostase da Glicose
Carboidrato
Lipogênese
e Lipólise
Glicemia
Insulina
Captação de
glicose, produção
hepática de glicose
e armazenamento
de glicogênio
Tecido
adiposo
Músculo
Captação de glicose estimulada
pela insulina
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Insulina bovina
-COOH
ASN
CYS
TYR
PHE
ASN
1
VAL
ASN
30
LYS
LEU
ILE
GLN
VAL
10
GLU
HIS
LEU
S
GLN
PRO
S
GLN CYS CYS ALA SER VAL CYS SER LEU TYR
THR
TYR
PHE
S S
CYS
GLY
ALA
GLU
S S
GLY
10
ARG GLY
SER HIS
GLY GLU
LEU VAL GLU ALA LEU TYR LEU VAL CYS
PHE
20
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Insulina suína
-COOH
ASN
CYS
TYR
PHE
ASN
1
VAL
S S
GLY
ASN
30
LYS
LEU
ILE
GLN
VAL
10
GLU
HIS
LEU
S
GLN
GLN CYS CYS THR
TYR
SER ILE CYS SER LEU
S
GLY
PRO
THR
TYR
PHE
S S
CYS
ALA
GLU
10
ARG GLY
SER HIS
GLY GLU
LEU VAL GLU ALA LEU TYR LEU VAL CYS
PHE
20
12
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
ALA GLY PRO GLY
LEU PRO GLN LEU SER GLY
GLY GLY LEU GLU VAL
ALA
GLN GLY
VAL GLN
LEU
LEU
GLY
21
SER
NH2-
GLU
31
GLU
30
THR
CYS
TYR
LYS
PHE
1
ASN
31
LEU
VAL
ALA
-COOH
-COOH
GLN
1
ASP
Pró-insulina humana
GLU
ARG
GLY
ASN
1
1
GLU
SS SS
ASN
LYS
LEU
ILE
GLN
VAL
10
GLU
HIS
S
S
S
S
GLN
GLN CYS CYS THR SER ILE CYS SER LEU TYR
CYS
GLY
THR
TYR
PHE
SS S
S
LEU
PRO
10
ARG GLY
SER HIS
GLY GLU
LEU VAL GLU ALA LEU TYR LEU VAL CYS
PHE
20
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Insulina lispro
-COOH
ASN
NH2
CYS
-
TYR
1
PHE
ASN
1
VAL
S S
GLY
ASN
30
PRO
LEU
ILE
GLN
VAL
10
GLU
HIS
LEU
S
GLN
GLN CYS CYS THR
TYR
SER ILE CYS SER LEU
S
GLY
LYS
THR
TYR
PHE
S S
CYS
THR
GLU
10
ARG GLY
SER HIS
GLY GLU
LEU VAL GLU ALA LEU TYR LEU VAL CYS
PHE
20
13
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Ações metabólicas da insulina
Secreção da insulina basal contínua
Inibe a produção hepática de glicose
Glicogenólise
Gliconeogênese
Cetogênese
Lipólise
Proteólise
Secreção insulínica em picos prandiais
Estimula a utilização e armazenamento da glicose
Captação de glicose no músculo e tecido adiposo
Glicogênese
Síntese protéica
Lipogênese
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Perfil
médio da ação das insulinas
Insulinas
Humanas
Ultra
rápida
Rápida
NPH
Glargina /
Detemir
Início
Pico
<0,25
0,5 – 1,5
0,5 – 1,0
2–4
4–6
2–3
6 – 10
Plena
Duração Duração
Efetiva Máxima
3-4
4–6
3-6
10 – 16
24
6–8
14 – 18
24
Adaptado: Consenso Brasileiro sobre Diabetes - Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
PARA ASSEGURAR A EFETIVA ABSORÇÃO DA INSULINA, A APLICAÇÃO
DEVE SER FEITA NO TECIDO SUBCUTÂNEO.
Pele
Tecido Subcutâneo
{
Riscos de uma aplicação intradérmica:
Pode ocasionar ou reação local e
Músculo
Riscos de uma aplicação intramuscular:
Pode acelerar a ação da insulina e
provocar hipoglicemias.
hiperglicemia.
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
A dose de insulina apropriada é dependente
da resposta do indivíduo à ingestão dos
alimentos, à administração de insulina e à
prática de exercícios
ADA, 2003
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
ESTUDO SOBRE CONTROLE E
COMPLICAÇÕES DO DIABETES (DCCT)
Objetivos
Tratamento intensivo com insulina preveniria ou retardaria
o desenvolvimento e progressão de complicações vasculares,
particularmente a retinopatia.
retinopatia.
Metodologia
•Número de pacientes: 1441 Tipo 1
•Início: 1983, com duração de 9 anos (média de acompanhamento. de 6,5 anos)
•29 centros nos Estados Unidos e Canadá
•Idade: 1313-39 anos com 11-15 anos de doença
•Grupos de tratamento:
•Convencional:
Convencional: sem sintomas e máximo de 2 injeções
•Intensivo: uso de glicosímetros e mais de 3 injeções
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Pacientes que completaram o estudo
•1422 (99%): 11 Mortes 8 desistências.
CONCLUSÕES:
•Terapia intensiva resultou no retardo do início e lentidão
na progressão da retinopatia,
retinopatia, neuropatia e nefropatia
diabéticas.
•Redução de aproximadamente 76% no risco de retinopatia,
retinopatia,
60%neuropatia e 56% nefropatia diabéticas no grupo com
terapia intensiva em comparação com o grupo convencional.
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Risco de Complicações
Resultados do DCCT
HbA1c e Risco Relativo de Complicações da
Diabetes
15
13
11
Retinopatia
9
Nefropatia
7
Neuropatia
5
3
1
6
7
8
9
10
11
12
HbA1c
Fonte: Medtronic
Skyler, J: Chronic Complications of Diabetes Endo Met Cl N Am, vol 25, 2, p.243- 254, June 1996
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United Kingdom Prospective Diabetes Study
UKPDS
Estudo iniciado em 1977 com duração de 20 anos,
com 5.102 pacientes Tipo 2, em 23 centros clínicos.
Objetivo:
Objetivo: pesquisar se o controle glicêmico intensivo
reduziria os riscos de complicações macro ou
microvasculares em pacientes Tipo 2 com
monitorização intensiva (4 x dia) e terapia intensiva
(antidiabéticos orais + insulina) em várias combinações.
Conclusão: Redução de risco
25% doenças microvasculares
16% infarto do miocardio
12% outras doenças relacionadas
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Hemoglobina Glicada (HbA1c, %)
United Kingdom Prospective Diabetes Study
UKPDS: HbA1C
9
Grupo Terapia Convencional
8
Grupo Terapia Intensiva
7
6
0
1
2
3
4
5
6 7 8
Anos
9 10 11 12 13 14 15
Lancet 1998; 352: 837837-853
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Controle intensivo do DM
Individualização do tratamento
Monitorização freqüente da glicemia
Ajustes de medicação, alimentação/atividade física baseado na
glicemia
Interação entre o portador de diabetes e a equipe multidisciplinar
Avaliação continuada
Educação
Suporte emocional e psicológico
Freqüente avaliação dos objetivos do controle glicêmico
18
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Indicações para o tratamento intensivo
DM tipo 1 e DM tipo 2
Proposta terapêutica para evitar ou reduzir complicações micro
vasculares
Gestantes ou em planejamento de gestação
Quem deseja atingir o controle próximo do normal
Diabetes instável
Contato com profissionais com experiência
Adolescentes e crianças mais velhas
Transplantados por nefropatia diabética
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Busca da fisiologia normal
1.0
0.8
Insulina
0.6
0
Tempo
Terapia de Múltiplas Injeções
Insulina Intermediária e Rápida
Pré-Refeição
19
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Esquema BOLUS X BASAL
BOLUS
Metabolizar os carboidratos ingeridos
Contagem de carboidratos
Relação insulina/carboidratos
Correção de hiperglicemias
Metas glicêmicas
Insulina utilizada
REGULAR OU ULTRAULTRA-RÁPIDA
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Terapia de múltiplas aplicações
Basal / Bolus
Injeções
1.0
0.8
Insulina 0.6
0
Tempo
20
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
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Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Problemas relacionados a não adesão da
insulinoterapia intensiva
Inconveniência das várias picadas de insulina
Dificuldade no uso combinado de insulina lenta e rápida
Necessidade de varias medidas de glicemia capilar
Medo da agulha
Medo de hipoglicemia
Não conscientização da relação mau controle e complicações
EDUCAÇÃO !
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Evolução tecnológica no tratamento do
DM
Bombas de insulina
Glicosímetros
Sensor de glicose
leitura continua
Sistemas Integrados:
Bomba/Sensor/Software
Glicosúria
Descobrimento da insulina
Páncreas
Artificial
1900s
1922
1977
1978
1999 2004
-
23
Bomba de Infusão de insulina (CSII)
PARADIGM® 515/715
Fonte: Medtronic
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
BASAL
BOLUS
Pequena quantidade
Insulina pré-refeição
de insulina para 24h
– glicemia pré-prandial
Adequar as necessidades de
– contagem de carboidratos
cada paciente
Correção de hiperglicemia
Insulina U
6
5
4
3
2
1
Bolus
Basal
00:00
12:00
Horas do dia
Fonte: Medtronic
-
24
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Normal
Bolus: Normal / Square Wave / Dual Wave
Basal
Square Wave
Dual Wave
Para refeições habituais - Bolus Normal
Nos casos de absorção lenta ex: gastroparesia - Square Wave
Para refeições com carboidratos, gorduras e proteínas - Dual Wave
As opções, Square Wave e a Dual Wave têm a possibilidade de
programar a infusão do bolus em tempo (horas) maior e em quantidades
diferentes de insulina.
Fonte: Medtronic
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Diabetes - Complicações Crônicas
Microangiopatia
Nefropatia
Retinopatia
Macroangiopatia
Coronariana, cerebral , membros inferiores
Neuropatia
Periférica
Autonômica
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Terapia Nutricional em DM
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Eventos que mudaram o status da
terapia nutricional em diabetes
Estudo DCCT
Recomendação Associação Americana de Diabetes ADA 1994
Definição do papel e responsabilidades do nutricionista
e promoção de sua comunicação com os outros membros da
equipe
Guias práticos para um aumento da qualidade e
consistência da terapia
J Am Diet Assoc.1993; 93(7):758-767 ; Diabetes Care.1994; 17(5)519-522
J Am Diet Assoc.1995; 95(5):607 - 608 ; Diabetes Spectrum.1996;9(2):128 - 130
26
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
A Terapia Nutricional pode ser efetiva no
DM?
Controle glicêmico:
redução de ~2% em HbA1c em pacientes tipo 2 recém
diagnosticados
redução ~1% em HbA1c em pacientes com 4 anos do
diagnóstico do DM tipo 2
redução ~1% em HbA1c em pacientes tipo 1 recém
diagnosticados e aqueles que ajustam a insulina baseado na
contagem de carboidratos
resultados podem ser observados em 6 semanas a 3 meses.
meses.
UKPDS. Metabolism 1990, Franz et al. Diet Assoc 1995 de J Am, Kulkarni et al. J. Am Diet Assoc 1998
DAFNE. Study Group BMIJ 2002
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Objetivo da Terapia Nutricional
√
Manter níveis glicêmicos
próximos do normal
√
Prevenir e tratar
complicações agudas ou
crônicas
√
Manter ótimos os níveis de
lipídeos séricos
√
Manter ou adequar o peso
corpóreo
√
Melhorar a saúde de uma
forma geral através de uma
ótima alimentação
√
Manter aporte calórico
adequado
27
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
DM tipo 1
Integrar insulina com alimentação e atividade física
Terapia convencional
Sincronia
do
alimento
com a
insulina
Incorporar
horários e
quantidades de
alimentos
Terapia intensiva
Ajustar a
insulina de
acordo com o
hábito
alimentar e
estilo de vida
Flexibilidade
de horários e
quantidades
de alimentos
Adaptado de Holler e Pastors. Diabetes Medical Nutrition Therapy, 1997
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Terapia Nutricional para a prevenção e o
tratamento do DM Tipo 2
Está
Estágio
Meta
Estraté
Estratégias
Indiví
Indivíduos com Prevenç
Prevenção da
sobrepeso (IMC obesidade
≥ 25)
do consumo
caló
calórico em 1000 kcal
por dia
Síndrome
Metabó
Metabólica
Aumento
Melhora
da
sensibilidade à
insulina
Reduç
Redução
da
atividade física
Reduç
Redução do consumo
de energia e modesta
perda de peso
28
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Pré
Pré-diabetes
Prevenç
Prevenção do
diabetes tipo 2
Diabetes tipo 2
Reduç
Redução do consumo de
calorias e lípides podem
levar a uma modesta perda
de peso (5%
(5% - 7 % do peso
corpó
corpóreo)
reo)
Acumulo de 150 min/
semana de prá
prática de
atividade física
Alcance e manutenç
manutenção Estraté
Estratégia da Contagem
do controle glicêmico,
de carboidratos
de lípides e da pressão Reduç
Redução do consumo de
arterial
energia
Prevenç
Prevenção do ganho
Aumento da atividade
de peso com uso de
física
medicamentos
Uso de medicamentos
quando necessá
necessário
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Terapia Nutricional
Prevenção Primária - prevenir o diabetes
Uso da Terapia Nutricional em nível de saúde pública com obesos e préprédiabetes
Prevenção Secundária - prevenir as complicações do diabetes
Uso da Terapia Nutricional para controle metabólico do diabetes
Prevenção Terciária - prevenir a morbidade e mortalidade
Uso da terapia para retardar e evitar complicações do diabetes
29
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
CARBOIDRATOS
Nível de evidência A
Grãos integrais, frutas, hortaliças e produtos lácteos pobres em lipídeos devem ser
incluídos no plano alimentar saudável
A quantidade de carboidratos é mais importante que a fonte ou tipo
tipo
Não é necessário a restrição de sacarose
O consumo dos adoçantes são seguros quando consumidos em quantidades
quantidades
aceitáveis diárias estabelecidas pela Food and Drug Administration
Nivel de evidência B
Pessoas em terapia insulínica intensiva podem ajustar a dose de insulina pré refeição
baseado na quantidade de carboidratos
O consumo de alimentos de baixo IG
podem reduzir as hiperglicemias
hiperglicemias póspósprandias,
prandias, mas ainda não existem evidências suficientes a longo prazo para
para
recomendar o consumo de alimentos de baixo IG como uma primeira estratégia do
plano alimentar
Consumo de fibra alimentar
é o mesmo recomendado para a população
população sem
diabetes
Consenso de especialistas
Carboidratos e gorduras monoinsaturadas devem fornecer de 60 a 70% do consumo
de energia. Entretanto o perfil metabólico e a necessidade de perda
perda de peso definirão
essa quantidade
Sacarose e alimentos que com sacarose podem ser consumidos no contexto
contexto de uma
alimentação saudável
ADA. Diabetes Care,
Care, 27 (1):S36 – S46, 2004; ADA. Diabetes Care,
Care, 29 (9):2140 – 2157, 2006
PROTEÍNAS
Nível de evidência B
Em pessoas com bom controle glicêmico a ingestão de proteína não provoca efeito
glicemia. A proteína é um potente estimulador de insulina como o carboidratos
Consenso de especialistas
Consumo usual de proteína de 15 a 20% não modifica a função renal
renal
Não são conhecidos os efeitos a longo prazo de dietas ricas em proteínas
proteínas e pobres
em carboidratos na manutenção da perda de peso e efeito no LDLLDL-colesterol.
colesterol. Essas
dietas produzem rápida perda de peso e melhora do controle glicêmico.
glicêmico.
LIPÍDEOS
Nível de evidência A
Menos que 10% do valor energético deve ser proveniente de gorduras
gorduras saturadas
Consumo de colesterol menor que 300mg/dia
Nível de evidência B
Para a redução de LDLLDL-colesterol o consumo de energia derivado de gordura
saturada deve ser reduzido ou substituído por gordura monoinssaturada ou
carboidratos
Necessário a redução de consumo de ácidos graxos Trans
Redução de lipídeos a longo prazo contribui para uma modesta redução
redução de peso e
melhora da dislipidemia
2 ou 3 porções de peixe por semana podem fornecer nn-3 poliinsaturado
Nivel de evidencia C
Consumo de gordura polinssaturado pode ser de aproximadamente 10%
ADA. Diabetes Care,
Care, 27 (1):S36 – S46, 2004; ADA. Diabetes Care,
Care, 29 (9):2140 – 2157, 2006
30
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
VALOR ENERGÉTICO
Nível de evidência B
Em pessoas com resistência à insulina o reduzido consumo de energia
energia e uma
modesta perda de peso melhoram a resistência a insulina e a glicemia
glicemia a curtocurtoprazo
Programas que enfatizam a mudança do estilo de vida, educação e redução do
consumo de calorias e lipídeos, atividade física podem produzir redução de 5 a 7%
do peso inicial
Acompanhamento nutricional isolado tem pouco sucesso
MICRONUTRIENTES
Nível de evidência B
Não existe evidência do benefício da suplementação de vitaminas e minerais
Não se sabe o efeito a longo prazo da suplementação com aintioxidantes
ADA. Diabetes Care,
Care, 27 (1):S36 – S46, 2004; ADA. Diabetes Care,
Care, 29 (9):2140 – 2157, 2006
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Índice Glicêmico (IG)
Os carboidratos digeridos e absorvidos no intestino delgado
alteram a resposta glicêmica
Fatores que podem interferir na resposta glicêmica:
• natureza dos monossacarídeos
• natureza do amido
• interação amido-nutriente
• cocção e processamento do alimento (grau de gelatinização
do amido, tamanho da partícula, forma do alimento, estrutura
celular)
• presença de outros componentes (proteínas, lipídeos, fibra
alimentar, antinutrientes e ácidos orgânicos)
31
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Fatores que tendem a aumentar a concentração de
glicose no sangue:
• Absorção intestinal
• Gliconeogênese hepática
• Glicogenólise
Fatores que tendem a diminuir a concentração de
glicose no sangue:
• Captação pelos tecidos periféricos como substrato
energético
• Conversão à gordura
• Excreção urinária
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Índice Glicêmico (IG)
Definido como o incremento da área abaixo da curva glicêmica,
produzido por uma porção de 50g de carboidrato “disponível” de
um alimento em relação à mesma porção de alimento considerado
controle (FAO/WHO,1998)
Este índice expressa o aumento da glicose no sangue após o
consumo de um alimento fonte de carboidrato comparado com o
consumo de um alimento controle com a mesma quantidade de
carboidrato “disponível”
O IG expressa, de forma indireta, como cada alimento se comporta
em termos de velocidade de digestão e absorção de seus carboidratos
32
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Classificação de alimentos quanto ao valor de IG
(controle = pão) (Menezes & Lajolo, 2003) :
• Alto IG: ≥ 95%
• Médio IG: 76% - 94%
• Baixo IG: ≤ 75%
Utilidade prática é discutida pela variabilidade dos valores
de IG de alimentos similares encontrada
Aplicação adequada da metodologia proposta pela FAO/WHO
(1998) pode diminuir variabilidade dos resultados (Wolever, 2003)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Carga Glicêmica (CG)
Quantifica os efeitos glicêmicos de uma porção do alimento.
Representa a combinação da qualidade com a quantidade do
carboidrato consumido
A quantidade e a natureza dos carboidratos precisam ser
considerados pois contribuem igualmente para a variação da
glicemia pós prandial (Wolever & Bolognesi,1996)
Classificação de alimentos quanto ao valor de CG
(controle = glicose) (SUGIRS, 2004) :
• Alto CG: ≥ 20
• Médio CG: 11 - 19
• Baixo CG: ≤ 10
33
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Contagem de Carboidratos
A Contagem de Carboidratos é a chave para
um bom controle glicêmico.
Associação Americana de Diabetes – ADA 2006
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
O que é a Contagem de Carboidratos??
É uma terapia nutricional onde se leva em consideração os
gramas de carboidratos consumidos nas refeições.
Pode se aplicado para o portador de diabetes DM tipo 1 ou
DM tipo 2 em regime de tratamento convencional ou
intensivo, que esteja motivado a melhorar o controle glicêmico
34
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Por que contar Carboidratos?
Carboidratos Proteínas
~ 100%
~ 60%
Lipídeos
~ 10%
Nuttall F. P. Diabetes Care,
Care, 1999; 16: 10391039-1042
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Porque contar carboidratos?
Carboidrato é o macronutriente que mais influencia na
glicemia pós-prandial.
Entre 15minutos a 2horas após a refeição a glicose
proveniente dos carboidratos estará na corrente sanguínea
35
Ferramentas para a Contagem de
Carboidratos
Rótulos de
alimentos
Medidas
Fonte: Medtronic
Adaptado de Warshaw, H.S., Bolderman,K.M.; ADA, 2001 p 12
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Lipídeos
A presença de lípideos nas
refeições pode diminuir a
velocidade de absorção de
glicose e consequentemente o
nível de glicose no sangue
pode elevar horas mais tarde.
Fonte: Medtronic
Adaptado de Warshaw, H.S., Bolderman,K.M.; ADA, 2001 p 42
36
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Proteínas
50 - 60% da proteína pode se converte em glicose
quando consumido mais de 2 porções (ex.200g carnes)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Álcool
Não é necessário insulina para bebidas alcoolicas
O álcool aumenta o risgo de hipoglicemia severa
Consumo de alcool associado a refeições
Limite de consumo de alcool 1 a 2 doses por dia
Geralmente é necessário menos insulina por grama
Monitoramento
Fonte: Medtronic
Adaptado de Warshaw, H.S., Bolderman,K.M.; ADA, 2001 p 45-46
37
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
A sacarose não provoca maior aumento na glicemia
quando comparada a quantidade isocalórica de amido.
O consumo de sacarose é permitido no contexto de
uma alimentação equilibrada.
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
De onde vem os valores de carboidratos?
Os valores de carboidratos podem ser
encontrados em tabelas de composição de
alimentos e em rótulos de alimentos.
38
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Como definir a quantidade de carboidratos
a ser consumida?
A
quantidade
de
carboidrato
deve
ser
individualizada dependendo do estado nutricional,
atividade física e metas do tratamento.
Em média 40 - 60% da NET
(Necessidade Energética Total)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Como contar os carboidratos?
Refeição
Café da manhã
02 fatias de pão de forma
1 col. de chá de margarina
01 copo de iogurte natural
1 maça
TOTAL
Colação
01 barra de cereal
TOTAL
Almoço
01 pires de alface e tomate
04 col. de sopa de purê de batata
04 col. de sopa de carne moída
02 col. de sopa de grão de bico
TOTAL
Método de gramas de Método de escolha
carboidrato (g)
28
00
10
12
50
02
00
01
01
04
18
18
01
01
00
20
00
10
30
00
01
00
01
02
39
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
O que é uma escolha?
Escolha de
carboidratos
Eqüivalência
Total de gramas
de carboidratos
1
15
8 - 22g
2
30
23 – 37g
3
45
38 – 52g
4
60
53 – 65g
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
RELAÇÃO INSULINA/CARBOIDRATO
A dose de insulina é determinada nas refeições
Varia entre indivíduos
Varia no mesmo indivíduo em horários deferentes
Sensibilidade a insulina nos horários diferentes do dia
Tipo e quantidade de alimento a ser consumido
40
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
RELAÇÃO INSULINA/CARBOIDRATO
Peso (kg)
45 – 49
50 – 58
59 – 63
64 – 67
68 – 72
72 – 76
77 – 81
82 – 85
86 – 90
91 – 108
109 ou mais
Unidades / gramas de carboidratos
1/16
1/15
1/14
1/13
1/12
1/10
1/9
1/8
1/7
1/6
1/5
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
RELAÇÃO INSULINA/CARBOIDRATO
Adultos: 1unidade a cada 15g – 20g de carboidratos
consumidos
Crianças: 1 unidade a cada 25g – 30g de
carboidratos consumidos
Regra 500
500/ total de insulina diário
Ex. 500 / 30 = 17 (1 unidade a cada17g de carboidrato consumido)
41
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Análise da relação insulina/carboidratos
1º Verificar a glicemia antes da refeição (pré prandial)
(meta recomendada: 80 – 120mg/dL)
2º Calcular de acordo com a refeição a quantidade de insulina
necessária para o BOLUS ALIMENTAR
3º Verificar a glicemia 2 horas após a refeição (pós prandial)
(meta recomendada: 80 – 140mg/dL)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Correção de Hiperglicemia
Fator de Correção (FC)
Quantidade de insulina necessária para a normalizar a glicemia.
FC = hiperglicemia – glicemia esperada
Fator de Sensibilidade
Fator de Sensibilidade (FS):
Quanto 1 U de insulina diminui em pontos a glicemia
Regra “1800” (para insulina ultra-rápida)
FS =
1800
total de insulina do dia
-
42
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Correção de Hipoglicemia
O que é hipoglicemia?
Glicemias abaixo de 70mg/dL
Como corrigir?
15 – 20g de carboidratos
(1 col. de sopa de açúcar ou 3 balas ou 150ml
de refrigerante)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Produtos Diet e Light
Decreto Lei Federal n° 986/1969 – rótulo é toda inscrição, legenda, imagem ou toda
matéria descritiva ou gráfica, escrita, impressa, estampada, gravada, gravada em
relevo ou litografada ou colada sobre a embalagem do alimento.
Comunicação entre as indústrias e o consumidor
Produtos diet – alimentos para fins especiais e definidos como sendo “alimentos
especialmente formulados ou processados nos quais se introduzem modificações no
conteúdo de nutrientes adequados a utilização de dieta, diferenciadas e/ou opcionais,
atendendo as necessidades de pessoas em condições metabólicas e fisiológicas
específicas”.
Produtos light – alimentos que apresentam uma redução mínima de 25% do valor
calórico ou do conteúdo de algum nutriente quando comparado a um similar
tradicional.
43
Informação Nutricional Complementar - É qualquer representação que afirme, sugira ou
implique que um alimento possui uma ou mais propriedades nutricionais particulares,
relativas ao seu valor energético e o seu conteúdo de proteínas, gorduras, carboidratos, fibras
alimentares, vitaminas e ou minerais.
Portaria nº 27, de 13 de janeiro de 1998 - Aprova o Regulamento Técnico referente à
Informação Nutricional Complementar (declarações relacionadas ao conteúdo de nutrientes).
Portaria nº 29, de 13 de janeiro de 1998 - Aprova o Regulamento Técnico referente a
Alimentos para Fins Especiais
Fixar a identidade e as características mínimas de qualidade a que devem obedecer os
Alimentos para Fins Especiais - São os alimentos especialmente formulados ou processados,
nos quais se introduzem modificações no conteúdo de nutrientes, adequados à utilização em
dietas, diferenciadas e ou opcionais, atendendo às necessidade de pessoas em condições
metabólicas e fisiológicas específicas.
Edulcorantes Artificias
Não metabolizados pelo organismo
Sacarina – primeira substância adoçante a ser descoberta – 1878. Poder adoçante 500 vezes maior do
que a sacarose, sabor residual amargo. Fácil solubilidade e estável em altas temperaturas. IDA –
5mg/kg peso corporal.
Ciclamato – edulcorante artificial, poder adoçante 40 vezes maior do que a sacarose, sabor
semelhante ao açúcar refinado, leve gosto residual, resistente a altas e baixas temperaturas e meios
ácidos. Utilizado em adoçantes de mesa, bebidas dietéticas, geléias, sorvetes, gelatinas. IDA –
11mg/kg peso corporal.
Aspartame – edulcorante artificial, sabor agradável, poder adoçante 200 vezes maior do que o
açúcar. Perde poder adoçante em altas temperaturas. Muito utilizado em refrigerantes. Contra
indicado para fenilcetonúricos. IDA – 40mg/kg peso corporal.
Acessulfame-K – resistente a armazenamento prolongado e a diferentes temperaturas. Poder
adoçante 200 vezes maior do que a sacarose. É utilizado em adoçantes de mesa e em uma série de
produtos. IDA – 15mg/kg peso corporal.
Sucralose –. Poder adoçante 600 vezes maior do que a sacarose. Estável a altas e baixas temperaturas
e a longos períodos de armazenamento. Utilizado em refrescos e sobremesas instantâneas, em
aromatizantes, conservantes, temperos, molhos prontos, compotas. IDA – 15mg/kg peso corporal.
44
Alessandra Souza
Nutricionista, Mestre em Nutrição Humana Aplicada – USP
Especialista de Produtos - Medtronic – Divisão Diabetes
[email protected]
11 21822182-9267
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