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Abordagem fisioterapêutica no paciente idoso portador de pé diabético
Lincoln França Souza de Matos¹
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós-graduação em Fisioterapia Gerontológica – Faculdade Ávila
Resumo
Este trabalho tem como tema cuidados paliativos em idosos com pé diabético (PD).
Descrever os benefícios da fisioterapia nos pacientes idosos portadores de PD como objetivo
geral. Objetivos específicos: estudar a fisioterapia no PD; compreender as disfunções do PD;
verificar a aplicabilidade dos cuidados paliativos em idosos com PD. Envelhecer é um
privilégio, contudo, em tempos de mudanças demográficas e epidemiológicas tão marcantes
no Brasil, é importante envelhecer com qualidade de vida. O número de idosos vem
crescendo a cada CENSO, somavam 5,9% em 2000, chegando a 7,4% em 2010. Região
Norte, o número de idosos passou de 3,6% em 2000 para 4,6% em 2010. Estudo do tipo
revisão bibliográfica pesquisando artigos, dissertações, teses, diretrizes e consensos de 1996
a 2012. São necessários estudos de coortes mais aprofundados, empregando os aparelhos de
eletrotermofototerapia. O PD é uma entidade com fisiopatologia complexa e de prevalência
elevada, dependendo para sua prevenção e controle, de ações de saúde paradoxalmente
simples e que dependem, fundamentalmente, de educação do paciente, família e sociedade, e
interações multidisciplinares. É importante que sejam estabelecidas medidas de prevenção
evitando formação de úlceras e amputações, já que o PD é prevenível.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Idosos; Pé Diabético; Fisioterapia.
1. Introdução
Envelhecer, um privilégio e uma das mais importantes conquistas sociais da humanidade.
Contudo, em tempos de mudanças demográficas e epidemiológicas marcantes no nosso país,
envelhecer com qualidade de vida (QV) e independência ainda é um grande desafio.
Longevidade alcançada pela população brasileira hoje resulta em um período de
envelhecimento marcado pela dependência e incapacidade, principalmente devido à alta
prevalência de doenças crônico-degenerativas que geram sequelas necessitando de cuidados
de longa duração e alto custo (PERRACINI e FLÓ, 2009).
O número de idosos vem crescendo a cada CENSO no Brasil, segundo dados populacionais,
os idosos a partir de 65 anos, somavam 5,9% em 2000, chegando a 7,4% em 2010. Na Região
Norte, a proporção de idosos de 65 anos ou mais passou de 3,6% em 2000 para 4,6% em 2010
(COMUNICAÇÃO SOCIAL DO IBGE, 2011). Não só a proporção de idosos está
aumentando progressivamente em todo o mundo, como também esses estão vivendo cada vez
mais. É quase unanimidade, no entanto, que esses anos vividos a mais só valem à pena se
forem vividos com boa QV. No entanto, QV é um conceito vago e difícil de quantificar e
¹ Fisioterapeuta, Pós-graduando em Fisioterapia Gerontológica.
² Fisioterapeuta,Orientadora Especialista em Metodologia de Ensino Superior; Mestranda em Aspectos Bioéticos
e Jurídicos da Saúde.
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operacionalizar. Esse conceito sustenta-se na compreensão das necessidades humanas
fundamentais, materiais e espirituais, e tem no conceito de promoção de saúde seu foco mais
relevante (PERRACINI e FLÓ, 2009). Fleck (2000), QV é a percepção do indivíduo de sua
posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive, e em relação
aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações.
Segundo Perracini e Fló (2009), alguns autores apontam um declínio em torno de 12% ao ano
após os 45 anos. Fatores associados ao comprometimento da capacidade funcional em idosos
são: idade avançada, gênero feminino, baixa renda e escolaridade, arranjo familiar
multigeracional, hospitalização no último ano, visão ruim, declínio cognitivo, presença de
depressão e várias comorbidades, além de baixa frequência de contatos sociais e prática de
atividade física.
O predomínio do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) vem aumentando de forma importante,
obtendo características de epidemicidade em diversos países, em especial os emergentes,
dentre eles o Brasil (SARTORELLI & FRANCO, 2003). Já é considerada a epidemia do
século 21, e acomete 246 milhões de pessoas em todo o mundo. Até 2025, a conjetura é de
que esse número chegue a 380 milhões. Calcula-se que boa parte da população que tem
diabetes, ignore a sua própria circunstância (PORTAL DA SAÚDE - SUS, 2009). Dentre as
enfermidades crônicas não transmissíveis, o DM surge como importante causa de
morbimortalidade, principalmente entre os idosos (RIBEIRO, ROCHA, POPIM, 2010).
Conforme Portal da Saúde – SUS (2008), no Brasil a prevalência de DM aumenta conforme a
idade: atinge 18,6% de indivíduos com idade superior a 65 anos. Foi realizada uma
investigação detalhada dos trabalhos científicos que tratam da quantidade de doentes no
Brasil. Atualmente, estima-se que existam 12.054.827 (Doze milhões cinquenta e quatro mil
oitocentos e vinte sete) cidadãos diabéticos (DAMACENO, 2012).
É uma moléstia endócrino-metabólica, acontecendo de forma que, com a ingestão de
alimentos, ocorre a digestão no intestino, transformando-os em açúcar, chamada glicose, que
é sorvida para o sangue. A glicose sanguínea é exercitada pelos tecidos com vigor. O emprego
da glicose depende da existência de insulina (substância gerada nas células pancreáticas). Se
porventura a glicose não for bem aproveitada pelo organismo, ocorre a sua elevação no
sangue, o que chamamos de hiperglicemia. Portanto, diabetes é o aumento da glicose
sanguínea (DAMACENO, 1997).
Segundo Damaceno (1997), existem 3 tipos de DM: diabetes tipo 1 (DM1), DM2 e diabetes
tipo gestacional (DMG). Todavia, neste artigo, daremos mais ênfase ao DM2.
DM1: igualmente conhecido como diabetes insulinodependente, diabetes infanto-juvenil e
diabetes imunomediado. Nessa forma, a geração de insulina é inepta, pois suas células sofrem
a chamada destruição autoimune. Os portadores desse tipo necessitam de injeções diárias de
insulina para sustentar a glicose sanguínea em estimativas regulares. Há risco de morte, caso
as doses de insulina não forem injetadas conforme preconizado. Embora esse tipo de diabetes
possa ter a possibilidade de ocorrer em qualquer idade, é mais convencional em crianças,
adolescente ou adulto jovem.
DM2: também chamada de diabetes não insulinodependente ou diabetes do adulto,
correspondendo a 90% dos casos. Ocorre normalmente em pessoas obesas, com mais de 40
anos de idade, entretanto atualmente encontra-se com maior frequência em jovens, em
consequência de maus hábitos alimentares, sedentarismo e estresse da vida urbana. Aqui, nos
deparamos com a presença de insulina, todavia seu ato torna-se difícil pela obesidade
(conhecida também como resistência insulínica, sendo um dos motivos da hiperglicemia). Por
ser quase assintomático, este tipo na maior parte das vezes, persisti por muitos anos sem
diagnóstico, consequentemente sem tratamento, o que realça a ocorrência de suas
complicações cardíacas e cerebrais.
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DMG: é a existência de glicose sanguínea em excesso durante a gravidez. Em geral, a glicose
no sangue se normaliza no pós-parto. Contudo, as mulheres que exibem ou apresentaram
DMG, tem maiores probabilidades de evoluírem para o DM2 tardiamente, da mesma forma
podem ocorrer com seus descendentes.
Este artigo apresentou o seguinte problema: quais os benefícios da fisioterapia nos pacientes
com pé diabético (PD)?
Descrever os benefícios da fisioterapia nos pacientes idosos portadores de PD como objetivo
geral.
Para objetivos específicos, este trabalho possui: estudar a fisioterapia no PD; compreender as
disfunções do PD; verificar a aplicabilidade dos cuidados paliativos em idosos com PD.
Este trabalho se justifica, pelos argumentos sustentados anteriormente, no aumento do número
de idosos que é uma tendência mundial, inclusive no Brasil. Logo o estresse diário está mais
comum (mesmo entre as pessoas aposentadas), mais indivíduos sedentários, comidas rápidas
e as guloseimas também são mais consumidas, consequentemente os casos de DM2 também
tende a se elevar. Com essas realidades, perspectivas e preocupações, somando-se ao
complexo tentação versus diabetes que os profissionais de saúde convivem, assim como a
fisioterapia, fazendo ciência, em que um dos objetivos é a busca dos benefícios em pacientes
com PD. Reitera disciplinamento e estímulo ao autocuidado a fim de se evitar maiores
complexidades de forma aguda e diminuição dos perigos de complicações em longo prazo.
2. Fundamentação Teórica
A velhice é caracterizada por mudanças biológicas, psicológicas, cognitivas e sociais que
aumentam predisposição a situações de incapacidade funcional, multimorbidade e aumento do
risco a situações de vulnerabilidade. Alterações essas bastante diversificadas e individuais, o
que torna o envelhecimento uma experiência heterogênea e subjetiva (PERRACINI e FLÓ,
2009).
A velhice é um período da vida com uma alta prevalência de doenças crônicas não
transmissíveis, é influenciado por diversos fatores, como constituição genético-biológica,
gênero, caráter, personalidade, hábitos e estilos de vida, condições socioeconômicas, estado
funcional, meio ambiente, valores e crenças pessoais, perspectivas de vida, espiritualidade,
sintomas depressivos e declínio sensorial. Considerando-se que QV é um construto complexo
pela sua subjetividade, multidimensionalidade, bipolaridade, sua mutabilidade, além da
influência dos desfechos que o medeiam, sua aferição é uma tarefa extremamente complexa
(PERRACINI e FLÓ, 2009). Entretanto, tem crescido o interesse em estabelecer quais os
fatores que, isolada ou conjuntamente, melhor explicam o risco que um idoso tem de morrer
em curto prazo, uma noção útil do ponto de vista epidemiológico e clínico. Para responder
essa questão, no entanto, fazem-se necessários estudos longitudinais, que acompanhem
coortes de idosos, controlando os possíveis fatores de risco (PERRACINI e FLÓ, 2009;
RAMOS, 2003).
O interesse dos profissionais de saúde pela temática QV é bastante recente, não só pela
mudança do perfil demográfico e epidemiológico da população brasileira, mas também por
uma mudança de paradigmas na perspectiva das novas abordagens na área da saúde, em que
os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença são multifatoriais e complexos.
Hoje, esse processo é compreendido como uma continuidade, e a melhoria da QV tende a ser
um importante resultado das ações de saúde, tanto no campo da atenção primária quanto no da
secundária e da terciária (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Embora a grande maioria dos idosos seja portadora de, pelo menos, uma doença crônica, nem
todos ficam limitados, e muitos levam vida perfeitamente normal, com suas enfermidades
controladas e expressa satisfação. O autor diz que conceito clássico da Organização Mundial
de Saúde (OMS) mostra-se inadequado para descrever o universo dos idosos, já que ausência
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de doenças é privilégio de poucos, e o completo bem-estar pode ser atingido por muitos,
independentemente da presença ou não de doenças (RAMOS, 2003).
Para Ramos (2003), o que está em jogo na velhice é a autonomia, ou seja, a capacidade de
determinar e executar seus próprios desígnios. Qualquer pessoa que chegue à velhice capaz de
gerir sua própria vida e determinar quando, onde e como se darão suas atividades de lazer,
convívio social e qualquer tipo de trabalho certamente essa pessoa será considerada saudável.
Pouco importa saber que essa mesma pessoa é hipertensa, diabética, cardíaca e que toma
remédio para depressão – infelizmente uma combinação bastante frequente nessa fase da vida.
O importante é que, como resultante de um tratamento bem-sucedido, ela mantém sua
autonomia, é feliz, integrada socialmente e, para todos os efeitos, uma pessoa idosa saudável.
Os embaraços crônicos têm a possibilidade de serem distribuídos em complicações
macroangiopáticas e microangiopáticas em longo prazo (5 a 10 anos), levam à disfunção,
defeito ou falência de vários órgãos. As complicações crônicas incluem a nefropatia, com
possibilidade de evoluir para insuficiência renal; a retinopatia com possibilidade de cegueira
e/ou neuropatia; com provável existência de úlcera nos pés; Artropatia de Charcot e
revelações de disfunção autonômica, incluindo disfunção sexual. Pessoas diabéticas oferecem
maiores riscos de doença vascular aterosclerótica como doença coronariana; doença vascular
periférica (DVP); com chances aumentadas de infarto agudo do miocárdio ou acidente
vascular encefálico (AVE) e uma neuropatia periférica diabética (NPD), agregado a uma
aterosclerose dos vasos de pequeno diâmetro, que prepara para problemas isquêmicos e
infecciosos das extremidades, levando à ulceração, gangrena e amputação (DOINE, 2008;
FERREIRA et al, 2011; VIDAL, 2009).
As complicações crônicas têm ampla importância patogênica na ulceração, sendo maior em
pacientes do sexo masculino, pacientes com mais de 10 anos de diabetes e aqueles com
dificuldades microvasculares. Em consequência ao espessamento da membrana, ocorre
diminuição do fluxo sanguíneo sem obstrução total do vaso acometido. Edemas leves
ocorridos por traumas; trombose séptica ou infecção podem ocluir totalmente as artérias
distais, levando à gangrena dos dedos, podendo evoluir para amputação caso não seja
instituído o tratamento precoce e adequado (CALSOLARI et al, 2002; SECRETARIA DE
ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, 2001).
Além da DM ser caracterizada por hiperglicemia crônica (HC), geralmente é acompanhada de
dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e disfunção endotelial. Principais
complicações crônicas podem ser decorrentes de alterações: na microcirculação (retinopatia;
nefropatia; densidade difusa das membranas basais, porém é mais evidente nos capilares da
pele e musculatura esquelética), na macrocirculação (cardiopatia isquêmica, doença
cerebrovascular e DVP) e neuropáticas (DOINE, 2008; LUCAS et al, 2010; VIDAL, 2009).
Segundo Bortoletto et al (2010); Vidal (2009), indícios padrões de hiperglicemia incluem:
astenia, nictúria, polidipsia, boca seca, poliúria, polifagia, fadiga, fraqueza e perda
inexplicável de peso. Além de letargia, prurido vulvar, diminuição brusca da acuidade visual,
achado de hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina. Este panorama de HC está
agregado, depois de extensos períodos, ao dano e à falência de vários órgãos, principalmente:
olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos.
Vidal (2009), o DM está conectado ao progresso de moléstias cardiovasculares. Sujeitos com
DM2, possuem chances 4 vezes maior de ir a óbito por doença cardíaca quando confrontados
com pacientes não diabéticos. Esse fato é devido à própria doença e existência de outros
fatores de risco cardiovasculares como: obesidade, HAS e dislipidemia – também chamada
síndrome plurimetabólica. Além de indicarem risco elevado de 4 vezes para AVE, a
aterosclerose periférica atende pela fundamental causa de amputação não traumática em
membros inferiores (MMII) desses pacientes.
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Segundo Caiafa et al (2010/2011); Vidal (2009), aproximadamente 2/3 das complicações
agudas do DM são iniciadas por fatores evitáveis como infecção; não adesão ao tratamento ou
tratamento inadequado. Essas complicações constam de cetoacidose diabética, motivada por
uma lacuna grave de insulina; síndrome hiperosmolar hiperglicêmica ou condição
hiperosmolar não cetônico, em razão da alta taxa de glicose sérica e quadro de desidratação
extrema; e hipoglicemia. Tais complexidades distinguem por uma modificação intensa da
glicemia, por uma perturbação do metabolismo dos carboidratos, em um curto período de
tempo.
Dificuldades essas indicam variação intensa da glicemia, por mau funcionamento do
metabolismo dos carboidratos, em curto momento. O enfermo DM1 tem mais probabilidade
de sofrer embaraços agudos que o condescendente DM2, pois no primeiro, deturpações
glicêmicas realizam-se de forma mais súbita pela falta geral do hormônio insulina (VIDAL,
2009).
A circulação dos pés é realizada pelos ramos das artérias ilíacas comuns, que se dividem nas
artérias ilíacas externas e femorais. O ramo femoral superficial estende-se em direção medial
e posterior pelo canal adutor e transforma-se na artéria poplítea. Esta se ramifica em três
ramos logo abaixo do joelho: artéria tibial anterior, artéria tibial posterior e peroneira. A
artéria tibial anterior desce adjacente aos músculos anterolaterais da perna e passa à frente do
tornozelo, onde se transforma na artéria pediosa, que irriga a região dorsal e a planta do pé.
As artérias, tibial posterior e peroneira, originam-se mais diretamente, ramos medial e lateral
da artéria poplítea. A artéria tibial posterior é um vaso significativamente mais calibroso,
passa atrás do maléolo interno do tornozelo e irriga a região plantar do pé e seus músculos. A
artéria peroneira passa por trás do maléolo externo e irriga a região lateral do pé, que é menos
musculosa (PITTA, CASTRO, BURIHAN, 2003; VIDAL, 2009).
Esses vasos, com geralmente 1 a 2 mm de diâmetro, podem desenvolver placas de
aterosclerose (lipídeos, colesterol e cálcio), diminuindo seriamente o fluxo sanguíneo e
favorecendo o aparecimento de lesões isquêmicas nos pés. Outras duas alterações podem
prejudicar o fluxo sanguíneo periférico: esclerose da camada média ou esclerose de
Moenckeberg e fibrose difusa da camada íntima. A primeira caracteriza-se pela calcificação
da camada média das artérias musculares, produzindo um conduto rígido, que não
compromete o lúmen arterial e surgem poucos anos após as manifestações clínicas da doença.
A segunda constitui um processo natural do envelhecimento do endotélio (PITTA, CASTRO,
BURIHAN, 2003; VIDAL, 2009).
Caracteriza-se como PD o termo empregado para nomear as diversas alterações e
complicações ocorridas, isoladamente ou em conjunto, nos MMII dos diabéticos, ocorrendo
em média após 10 anos de evolução diabética. É uma das cruciais causas de amputação não
traumática podendo ser prevenido através da identificação precoce do grau de risco em
desenvolver úlcera no pé. Começa com lesão de tecidos moles, formação de fissura entre os
dedos ou na área do pé onde contém pele ressecada. Ressalta-se que a maioria dos pacientes
diabéticos possui insensibilidade na área afetada e as lesões podem ser ocasionadas por
substâncias químicas, térmicas e de cunho traumático (BORTOLETTO et al, 2010; CAIAFA
et al, 2010/2011; LUCAS et al, 2010; PITTA, CASTRO, BURIHAN, 2003; VIDAL, 2009).
Segundo Vidal (2009), essas lesões caracterizando o PD apresentam contaminação por
bactérias gram-positivas nos tecidos superficiais e bactérias gram-negativas nos tecidos
profundos como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosas, Proteus sp e Neisseria
gonorrhoeae.
Diagnóstico da polineuropatia pode ser feito através de vários testes: sensação vibratória com
diapasão de 128 Hz; sensação dolorosa com estilete; sensibilidade térmica; sensação profunda
com martelo (tendão de Aquiles); com monofilamento (CAIAFA et al, 2010/2011). Os
lugares mais comuns de aparecimento de lesões são – dedos, devido pressões externas
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elevadas causadas por atrofia da musculatura; sulcos interdigitais, pela ocorrência de fissuras
e pequenos cortes, favorecendo colonização por fungos na pele; região distal do pé onde
proeminências dos metatarsos podem originar focos infecciosos capazes de penetrar nas
articulações falangeanas, levando a infecções locais e/ou osteomielite; e região medial
podálica, local de desenvolvimento de calosidades e lesões por representar região de apoio
(VIDAL, 2009).
Casuísticas da NPD são multifatoriais se relacionadas com hiperglicemia de longa duração e
isquemia das fibras nervosas sensitivas, motoras e autonômicas. Hiperglicemia e isquemia
acarretam espessamento das paredes vasculares e obstrução do fluxo sanguíneo, caso
evoluam, podem ser reversíveis ou não. NPD sensitiva: ocorre diminuição ou ausência das
sensibilidades tátil, térmica, de pressão e propriocepção. A inexistência desta última leva à
perda dos reflexos tendinosos profundos. NPD sensorial: queimação, pontadas, agulhadas,
formigamentos, dormência, dor que varia de leve a forte intensidade (predominantemente
noturna), sensação de frio, cãibras. Perdendo sensibilidade protetora, expondo o pé ao
desenvolvimento de lesões em consequência de abalo repetitivo. NPD autonômica:
ressecamento da pele e fissuras, hiperemia, hipertermia, edema e alterações ungueais
(CAIAFA et al, 2010/2011; CARVALHO, 2003; FERREIRA et al, 2011; SECRETARIA DE
ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, 2001; VIDAL, 2009).
Para Caiafa et al (2010/2011), Neuropatia Autonômica causada pela lesão do Sistema
Nervoso Autônomo, em particular dos nervos simpáticos: acarreta perda do tônus vascular,
levando a vasodilatação com aumento da abertura de comunicações arteriovenosas
consequentemente passagem direta de fluxo sanguíneo da rede arterial para a venosa,
reduzindo nutrição nos tecidos. Acarreta também anidrose, que causa o ressecamento da pele,
culminando com a formação de fissuras, e alterações no crescimento e na matriz das unhas,
importantes portas de entrada para infecções.
Diagnóstico correto e precoce do DM2 permite medidas terapêuticas, podendo evitar e/ou
retardar aparecimento das complicações crônicas, principalmente cardiovasculares nos
diabéticos. Diagnóstico caracterizado por: DVP, pequenos traumas, histórias de úlceras e
amputação. Alterar nervos motores pode resultar em atrofia e enfraquecimento da
musculatura intrínseca dos pés, com consequente desequilíbrio da harmonia dos seus vários
grupos musculares (caracterizando a NPD Motora). Igualmente, pode levar a deformidades
como: dedos em martelo e dedos em garra (domínio dos músculos flexores sobre os
extensores); hálux valgo; pé cavo; proeminências ósseas; calosidades (em áreas de pressões
anômalas); pontos de pressão (principalmente na cabeça dos metatarsos, região dorsal e
plantar dos dedos) alterando o padrão normal da marcha e úlcera plantar (CAIAFA et al,
2010/2011; CARVALHO, 2003; LUCAS et al, 2010; PERRACINI e FLÓ, 2009;
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, 2001; VIDAL, 2009).
Para Caiafa et al (2010/2011), avaliação periódica da sensibilidade plantar ao monofilamento
é necessária em todos diabéticos para estadiamento e classificação do risco. Muitos fatores de
risco para ulceração/amputação podem ser descobertos com exame cuidadoso. Exame clínico
é o método diagnóstico mais efetivo, simples e de baixo custo para NPD. Anamnese,
importante analisar, aderência do paciente e familiares, como também estado nutricional,
imunidade e comorbidades. Abordagem do MI não é desvinculada de cuidados gerais
(controle glicêmico, HAS, obesidade, dislipidemia, tabagismo, atividade física e alimentação)
que são decisivos para melhoria da QV e aumento da sobrevida.
Neuropatia Sensitivo-Motora: ocorre perda gradual da sensibilidade tátil e dolorosa (sensação
protetora) que torna os pés vulneráveis a traumas. Indivíduo diabético com perda dessa
sensação poderá não mais sentir incômodo da pressão repetitiva de um sapato apertado, dor
de um objeto pontiagudo ou cortante no chão ou ponta da tesoura durante ato de cortar unhas.
Acarreta também atrofia da musculatura intrínseca, causando desequilíbrio entre músculos
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flexores e extensores, desencadeando deformidades osteoarticulares (dedos em garra, dedos
em martelo, dedos sobrepostos, proeminências das cabeças dos metatarsos, hálux valgo)
(CAIAFA et al, 2010/2011; PERRACINI e FLÓ, 2009; VIDAL, 2009).
Evolução do pé neuropático é osteoneuroartropatia de Charcot ou Pé de Charcot (PC), na qual
se observa alteração estrutural, com altos riscos ulcerativos por pressões inadequadas e
quadros de infecção, levando às amputações. PC, entidade clínica relacionada à
polineuropatia periférica do diabético. A neuropatia autonômica provoca perda da regulação
das comunicações arteriovenosas com aumento de fluxo sanguíneo levando à reabsorção
óssea, com decorrente osteopenia e fragilidade do tecido ósseo, associada à perda da sensação
dolorosa e trauma repetitivo da deambulação, pode levar a múltiplas fraturas e deslocamentos,
subluxações ou luxações (CAIAFA et al, 2010/2011; CARVALHO, 2003; FERREIRA et al,
2011; VIDAL, 2009).
Caiafa et al (2010/2011), classificam PC em Agudo (PCA): presença de sinais inflamativos
(edema, hiperemia, hipertermia e dor) sem infecção, sendo importante fazer esse diagnóstico
diferencial. Dor pode não estar presente se houver concomitantemente diminuição acentuada
da sensibilidade. E PC Crônico (PCC): fase avançada da complicação, caracterizada por
deformidades osteoarticulares importantes, principalmente médio-pé, com desenvolvimento
de calos e úlceras plantares.
A DVP não constitui fator de risco isolado para ulcerações, mas associada à neuropatia é uma
das principais causas não traumáticas de amputação. Além de favorecer aparecimento de
úlceras, dificulta cicatrização pelo embaraço do organismo em fornecer nutrientes e oxigênio
ao leito da ferida, assim como favorece a infecção devido à isquemia. Ligada a processos
ulcerativos é 4 vezes mais comum em diabéticos e ocorre precocemente em ambos os sexos.
Sua gravidade está diretamente relacionada ao inadequado controle glicêmico, duração da
doença, idade, tabagismo, HAS, dislipidemia e obesidade. Processo aterosclerótico acelerado
produz hipercoagulação e aumento da resistência vascular, precipitando, obstrução das
artérias e arteríolas distais, que dificultam o fluxo sanguíneo (VIDAL, 2009).
Segundo Vidal (2009), primeiros sinais da DVP são queixa de claudicação intermitente, dor
ao repouso ou durante a noite. Inicialmente, aparece dor, caminhando em terrenos íngremes e
irregulares e depois em terrenos planos. Sua gravidade depende da riqueza circulatória
colateral. Tem pior prognóstico quando a algia aparece em caminhadas curtas, em regiões
mais distais aos pés. Importante ressaltar que, diante de insensibilidade, pacientes diabéticos
podem não se queixar de claudicação intermitente.
Amputar é definido como cortar, mutilar um membro do corpo. Falar da amputação de um
membro é falar de perda, de luto (experiencia-se luto quando se perde alguém querido, um
ideal de vida) por causas traumáticas, ou intervenções cirúrgicas. Indivíduo muitas vezes ao
sofrer mutilação não aceita o próprio corpo, pois sua reação a todos os aspectos da vida se
relaciona a essa atitude de indigno e de ter um corpo inaceitável (CARVALHO, 2003;
VIDAL, 2009).
Vidal (2009), cita o cirurgião vascular Roberto Beck, que ao comentar sobre amputações de
membros, enfatiza que são utilizadas como último recurso, tão somente para salvar vida do
paciente. Amputações não traumáticas têm no DM e consequente DVP sua principal causa.
Mutilação de MMII, uma das mais graves complicações do DM, associada à morbidade
significativa, incapacidade e mortalidade. Em primeiro lugar está PD, com 85% de
amputações em MMII, além de contribuir para prolongadas e recorrentes internações. Não se
aceita mais o fato de que amputação, procedimento final em paciente vasculopata. Para o
cirurgião, tal procedimento corresponde uma nova etapa que deverá permitir retorno do
paciente ao convívio familiar e profissional, passando a ter ou readquirindo uma boa QV.
Amputação não significa somente perda dos membros, frequentemente acarreta desemprego,
aposentadoria precoce e pior QV. Retirando-se a extremidade, podem ocorrer mudanças
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importantes na vida da pessoa que, para se ajustar à nova situação necessitará compreensão e
apoio não só da equipe de saúde, mas também da família e da sociedade (CARVALHO, 2003;
LUCAS et al, 2010). Segundo Caiafa et al (2010/2011), caso ocorra amputação da
extremidade, importante providenciar precoce e adequada protetização do MI, além de
prevenir ulcerações e mutilação contralateral.
Fenômenos comuns e menos compreendidos experimentados pelos amputados são: dor
fantasma e sensibilidade fantasma. Sensibilidade fantasma, definida como percepção ou
sensibilidade não dolorosa, que dá forma à determinada parte do corpo, com dimensões, peso
ou alcance de mobilidade específico. Dor fantasma, uma sensibilidade dolorosa
experimentada em um membro amputado, inexistente. É imprevisível, à intensidade, à
frequência, à duração, ao caráter e aos estímulos desencadeantes. Estímulos desencadeantes
mais comuns são: estresse emocional, exposição ao frio e irritação local (CARVALHO, 2003;
VIDAL, 2009).
Vários perfis dos idosos são descritos pela funcionalidade. Idosos ativos mantêm atividades
abalizadas importantes durante a velhice, priorizando aquelas que têm significado e
motivação para crescimento pessoal. Têm consciência das limitações impostas pelo
envelhecimento e são capazes de lançar mão de recursos pessoais para manter um controle
ativo sobre a própria vida, a despeito da presença de doenças (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Em estudo conduzido com uma coorte de 7.364 mulheres idosas, foi observado que cerca de
70% eram totalmente independentes nas atividades instrumentais de vida diária (AIVD),
15,3% e 7,3% apresentavam dependência em uma e duas AIVD, respectivamente.
Dependência nas AIVD estava relacionada à idade avançada, comprometimento da memória,
déficits sensoriais, má autoavaliação da saúde e baixa renda. Além de diabetes, depressão,
AVE e doença isquêmica do coração estiveram associadas com, pelo menos, uma AIVD
comprometida (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Queixas relativas a outros sistemas não afastam a necessidade de avaliação dos MMII, pois
geralmente o paciente não valoriza dados importantes: calos, fissuras e micoses. História
familiar, tipo de tratamento e tempo de diagnóstico do diabetes são importantes. Fazer sempre
pesquisa ativa do mecanismo da lesão: trauma direto, repetitivo e fissura infectada (CAIAFA
et al, 2010/2011).
3. Metodologia
A metodologia trata-se de um estudo do tipo revisão bibliográfica pesquisando artigos,
dissertações, teses, diretrizes, consensos e livros de 1996 a 2012. Foram averiguados sites de
pesquisa como Google Acadêmico, Scielo, Bireme, Universidades Brasileiras (públicas e
privadas), Sociedades de Pesquisas, Associações, Bibliotecas Virtuais, Acervos Digitais,
Domínio Público e impressos.
4. Resultados e Discussão
Tratamento das úlceras envolve: controle metabólico e nutricional adequado; curativos
diários; uso de coberturas especiais apropriadas para diversas fases evolutivas da ferida
podem acelerar sua cicatrização; repouso; técnicas de alívio da pressão; sandálias de alívio;
órteses sob medida e palmilhas adequadas; gesso de contato total – tratamento padrão ouro;
cirurgias ortopédicas de alívio da pressão; material necrótico e/ou osteomielite associados
(debridamento cirúrgico; curativos com pressão negativa podem oferecer benefícios no
tratamento das lesões) (CAIAFA et al, 2010/2011).
Para cuidado do PCA: repouso absoluto e imobilização da extremidade no mínimo até
normalização da temperatura cutânea. PCC e outras alterações morfológicas mais graves ou
recidivantes: órteses sob medida, próteses e cirurgias ortopédicas corretivas/reconstrutivas
(CAIAFA et al, 2010/2011).
9
Tratamento das consequências neuropáticas para os pés – prevenção e tratamento da
ulceração e prevenção da amputação – déficit de sensibilidade: educação, cuidados com pés e
sapatos comuns de bico largo e caixa alta; pé ressecado: cremes hidratantes diariamente;
calosidades iniciais e pequenas deformidades: sapatos comerciais comuns com bico largo, de
caixa alta, palmilhas e remoção gradativa das calosidades com lixas; calosidades maiores,
com ou sem hematomas: remoção cirúrgica, prescrição de palmilhas e órteses adequadas;
grandes deformidades causadas pela neuropatia motora, por úlceras cicatrizadas ou após
amputações parciais: órteses confeccionadas sob medida com alívio da pressão (CAIAFA et
al, 2010/2011).
Além de cuidados gerais com os pés; cuidados com unhas (corte adequado); cuidados para
evitar micoses; uso de calçados adequados; higiene diária com cuidado especial ao secar a
umidade entre os dedos; inspeção diária dos pés e sapatos; proibido uso de calicidas e
raspadores ou lâminas nos calos pelos pacientes são medidas igualmente importantes.
Paciente que não adere tratamento tem probabilidade 50 vezes maior de ulcerar o pé e 20
vezes maior ser amputado que aqueles que seguem corretamente as orientações (CAIAFA et
al, 2010/2011; FERREIRA et al, 2011; VIDAL, 2009).
Caiafa et al (2010/2011), tratamento é o controle metabólico rigoroso (consenso como
prevenção e tratamento da neuropatia). Entretanto, na prática, abordagem terapêutica é
basicamente, melhoria dos incômodos sintomas, na forma do tratamento conservador ou
cirúrgico das sequelas (deformidades, calos, úlceras e PC). Profilaxia das complicações
neuropáticas em extremidades inferiores: primordial identificação do risco para ulceração
(perda da sensibilidade, deformidade e história úlcera prévia) e risco para amputação (PC,
infecção e insuficiência vascular) além da estratificação do paciente nas categorias de risco e
elaboração de estratégias para atendimento racional. Segundo Perracini e Fló, 2009 tratamento
da NPD deve estimular musculatura envolvida, visando ganhos de força muscular e amplitude
de movimento.
Haveria então três tipos de intervenções que poderiam restaurar funcionalidade dos idosos,
melhorando saúde e prevenindo fragilidade. Intervenções como exercícios, medicação ou
suplementações com efeitos multissistêmicos; intervenções multifatoriais, que identificam e
tratam diferentes fatores relacionados à incapacidade e doenças crônicas; e dispositivos de
controle externo com diferentes efeitos sobre sistemas dinâmicos, como tratamento do
descondicionamento físico e fraqueza muscular por meio administrativo de hormônios forma
cíclica, melhorando ação insulínica e utilização da glicose (PERRACINI e FLÓ, 2009). Três
objetivos de tratamento DM: controlar sintomas agudos, prevenir complicações tardias e
favorecer QV aos padecentes. Estratagemas para se alcançar essas metas: controle quadro
metabólico, domínio fatores de risco para complicações crônicas do DM, revelação precoce e
tratamento das complicações (DOINE, 2008).
Para Lucas et al (2010), ações preventivas devem ser adotadas para diminuir número de
pessoas portadoras de DM que podem ter membros amputados. Procedimento relacionado à
amputação gera custos onerosos para setor saúde. Por isso, importância da prevenção tem se
tornado cada vez maior, pois tempo e gastos são menores se comparado com grandes
despesas hospitalares e medicamentosas geradas pelo tratamento, além de menor desgaste
físico-psicossocial do paciente e familiares.
Custos financeiros e emocionais e complicações potenciais associadas ao efeito PC são
avassaladores. Evitar perda do membro e sua função é objetivo da equipe multiprofissional
que trata dos pacientes com úlcera de PD. Para atingir esse objetivo, equipe de saúde deve
compreender a abrangência e gravidade do diabetes e seus resultados fisiológicos (VIDAL,
2009).
Preocupação mundial, custo humano e financeiro dessa complicação é imenso e dependente,
para seu controle ou prevenção, da conscientização quanto necessidade de bom controle da
10
moléstia e implantação medidas relativamente simples de assistência preventiva, diagnóstico
precoce e tratamento mais resolutivo nos estágios iniciais da doença (CAIAFA et al,
2010/2011). Nesse contexto, fisioterapeutas gerontólogos têm como foco de trabalho não só
pessoa idosa, mas também envelhecimento enquanto processo experenciado pelos indivíduos,
velhice enquanto etapa da vida fortemente influenciada por fatores sociais e culturais
(PERRACINI e FLÓ, 2009).
Segundo Vidal (2009), tratamento do PD é um desafio complexo, é mais eficazmente
administrado por equipe multidisciplinar, com conhecimentos específicos na área, oferecendo
melhor assistência ao portador de DM, partindo de trabalho preventivo, onde informação
educativa será sempre foco principal. Com isso, espera-se evitar evolução das manifestações
agudas para manifestações crônicas da patologia, reduzindo casos de amputações de MMII e
morbimortalidades em pacientes diabéticos.
Entendimento das várias dimensões do ser geronte e modelos de funcionalidade permitem ao
fisioterapeuta atuar para além da técnica e procedimentos terapêuticos, sem perder
especificidade de sua atuação profissional. Reabilitação gerontológica, definida como um
conjunto de intervenções diagnósticas e terapêuticas cujo objetivo é manter e/ou restabelecer
capacidade funcional dos idosos, melhorando seu potencial particular. Inclui ações
especializadas, devendo ser desenvolvidas por equipe multiprofissional apta realizar
intervenções multidimensionais e complexas de forma integrada e orientadas a objetivos
claramente definidos (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Humanização assistencial é necessária para que profissional de saúde desempenhe atividades
de modo mais efetivo e completo. Considerando a mutilação com olhos da pessoa amputada,
permite um cuidar direcionado à singularidade da pessoa e à particularidade da experiência
por ela vivida (LUCAS et al, 2010).
Clinicamente, fisioterapia aplicada aos distúrbios vasculares periféricos utiliza-se de técnicas
frequentemente empregadas, como recursos terapêuticos manuais, eletrofototermoterapia e
exercícios aeróbicos. Apesar de existir reduzido número de publicações científicas na área,
existem indícios da eficiência dessas técnicas abordando DVP, trombose venosa profunda,
insuficiência venosa crônica e linfedema (PERRACINI e FLÓ, 2009). Também exercícios
aeróbicos, como caminhada, ciclismo, corrida, natação. Exercícios de resistência são eficazes
na melhora do controle glicêmico em DM2 (FERREIRA et al, 2011; MILECH et al, 2009).
Segundo Perracini e Fló (2009), DVP foco da fisioterapia, exposta pela claudicação
intermitente, classificada pelos estágios II de Fontaine ou I de Rutherford (Tabela 1). Doença
oclusiva causada primariamente pela aterosclerose em MMII, desde bifurcação da artéria
aorta. Fatores de risco envolvidos no desenvolvimento da DVP são: tabaco, DM, dislipidemia,
HAS e hipo-homocisteinemia.
Fontaine
Estágio
I
IIa
IIb
III
IV
Clínica
Assintomático
Claudicação média
Claudicação moderada a grave
Rutherford
Grau Categoria
Clínica
0
0
Assintomático
I
1
Claudicação média
I
2
Claudicação moderada
I
3
Claudicação grave
Isquemia e dor ao repouso
II
4
Isquemia e dor ao repouso
III
5
Perda tecidual pequena
Ulceração ou gangrena
IV
6
Ulceração ou gangrena
Fonte: PERRACINI e FLÓ (2009)
Tabela 1 Estágios de Fontaine e Rutherford
11
Tratamento da claudicação intermitente, aumentar habilidade de caminhar, melhorar estado
funcional, reduzindo sintomatologia e preservando viabilidade dos membros. Para alcançar
esses objetivos, únicas intervenções que têm comprovada eficiência e evidência científica são
programas de exercícios aeróbicos supervisionados. Programas de reabilitação, com
exercícios em esteira ergométrica ou caminhadas, demonstraram ser eficientes em aumentar
distância caminhada sem dor, desempenho cardiopulmonar e circulação periférica, Figura 1
(MILECH et al, 2009; PERRACINI e FLÓ, 2009).
Início
 Aquecimento e desaceleração do exercício entre 5 e 10 minutos cada.
Tipos de exercícios
 Exercícios aeróbicos: na esteira ou caminhadas com ritmo rápido.
 Exercícios de fortalecimento são bem tolerados e trazem benefícios aos indivíduos com doenças
cardiovasculares associadas, no entanto na DVP sua prescrição é complementar aos exercícios
aeróbicos.
Intensidade
 Inicialmente, a carga na esteira deve ser livre e o nível de caminhada na velocidade que elicita os
sintomas de claudicação intermitente.
 Os pacientes devem caminhar nessa carga até chegarem a uma claudicação moderada, podendo
então realizar um repouso para permitir a diminuição dos sintomas.
Duração
 O exercício intervalado com repouso deve ser repetido no início do treinamento.
 A duração inicial dos exercícios deve ser de 35 minutos, sendo aumentada em 5 minutos a cada
sessão até atingir o tempo de 50 minutos.
Frequência
 3 a 5 vezes por semana.
Função da supervisão direta
 À medida que os pacientes aumentam a habilidade de caminhar, a carga e a velocidade devem ser
aumentadas para assegurar-se de que o estímulo sensibiliza os sintomas de claudicação intermitente.
 À medida que os pacientes aumentam a habilidade de caminhar, podem surgir sinais de sintomas
cardíacos que devem ser avaliados por um cardiologista.
Fonte: PERRACINI e FLÓ (2009)
Figura 1 Guia sobre programas de reabilitação para claudicação intermitente DVP
Idosos constituem uma população em risco para desenvolvimento de linfedema,
principalmente depois de tratamento com radioterapia devido câncer, esvaziamento axilar ou
retroperitoneal e consequências de erisipelas de repetição. Comorbidades referentes à
população idosa, como artrite reumatóide, diabetes, parkinsonismo, hérnia de disco, doenças
cardíacas e respiratórias, limitam processos que estão intimamente relacionados ao transporte
no sistema linfático, como contração muscular, caminhadas, mudanças posturais e diminuição
capacidade respiratória (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Segundo Perracini e Fló (2009), existem evidências científicas suficientes, para atuação
fisioterápica no tratamento do linfedema. Tratamento depende da realização correta drenagem
linfática manual, elevação do membro associando exercícios miolinfocinéticos, tratamento
compressivo, acesso e acompanhamento médico em casos complexos, aderência ao
tratamento seguindo orientações e auto-cuidados. Esses cuidados seriam: lavagem diária;
tratamento cuidadoso da pele com hidratação; exercícios de movimentação articular e
elevação, no mínimo 1 vez por dia. Todos os tipos de exercícios musculares, isométricos e
isotônicos em MMII e membros superiores, mostraram ser eficientes em aumentar fluxo do
sistema linfático.
12
Idade, um fator importante para se desenvolver úlceras venosas, arteriais, diabéticas e por
pressão. Mudanças fisiológicas da idade fazem com que feridas no idoso curem-se mais
lentamente que nos jovens, favorecendo que se tornem crônicas. Diminuição da resposta
inflamatória, granulação retardada, reduzida interligação e organização das fibras colágenas,
baixa resistência à tensão do tecido cicatricial, baixa taxa epitelização e vasos cutâneos mal
organizados são algumas alterações comuns nos mais velhos. Essas alterações, somadas à
mobilidade reduzida, aumentam risco de desenvolver úlceras por pressão, especialmente pela
redução da quantidade e qualidade do colágeno da derme, tornando pele mais fina e menos
elástica (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Segundo Perracini e Fló (2009), quando ocorre lesão tecidual, nota-se a corrente fraca, entre a
pele e tecidos lesionados, chamada corrente de lesão. Essa corrente continua sendo gerada até
que lesão cutânea seja reparada e processo cicatricial interrompido. Acredita-se que essa
corrente dispare processo de reparo biológico e favoreça migração de células epidérmicas
para leito da lesão (galvanotaxia), fato esse extremamente importante, principalmente nas
fases inflamatória e proliferativa. Nas úlceras crônicas, essa corrente de lesão pode diminuir
ou até mesmo cessar. A estimulação elétrica pode acelerá-la ou reiniciá-la, favorecendo
processo de reparação.
Duas classes principais de correntes vêm sendo utilizadas com objetivo de melhorar processo
cicatricial: correntes unidirecionais (contínua de baixa intensidade, Tabela 2; pulsada
monofásica retangular, Tabela 3; e pulsada de alta voltagem, Tabela 4) (PERRACINI e FLÓ,
2009).
Parâmetros
Amplitude
Tempo
Técnica de aplicação
Polaridade
Programas
100 – 800 µA
2 horas; 2 a 3 vezes por dia; 5 dias por semana
Monopolar
Pólo negativo nos 3 primeiros dias ou até melhora da infecção
Pólo positivo até a completa cicatrização ou quando a mesma atingir o platô
Fonte: PERRACINI e FLÓ (2009)
Tabela 2 Corrente contínua de baixa intensidade para utilização em feridas
Parâmetros
Tempo de duração do pulso
Amplitude
Frequência
Programas
132 – 150 µs
29 – 35 mA
128 Hz – início do tratamento (fase inflamatória)
64 Hz – fase proliferativa
Tempo
30 minutos, 2 vezes/dia, 7 vezes/semana
Técnica de aplicação
Monopolar
Polaridade
Pólo negativo até o controle da infecção e, depois, alternância a
cada 3 dias ou alternância diária
Fonte: PERRACINI e FLÓ (2009)
Tabela 3 Corrente pulsada monofásica retangular para utilização em feridas
13
Polaridade
Frequência
dos pulsos
Amplitude
Duração
Frequência
do
tratamento
Inflamação
Negativo
Epitelização
alternar
diariamente
Remodelamento
alternar diariamente
30 pps
Proliferação
alternar
negativo/positivo a
cada 3 dias
100 – 128 pps
60 – 64 pps
60 – 64 pps
100 – 150 V
1 hora
2 vezes/semana,
1 vez ao dia
100 – 150 V
1 hora
2 vezes/semana, 1
vez ao dia
100 – 150 V
1 hora
2 vezes/semana, 1
vez ao dia
100 – 150 V
1 hora
2 vezes/semana, 1 vez
ao dia
Fonte: PERRACINI e FLÓ (2009)
Tabela 4 Corrente pulsada de alta voltagem para tratamento de feridas
Correntes bidirecionais (alternada e pulsada bifásica – simétrica ou assimétrica balanceada –
dentre essas, a mais usada estimulação elétrica nervosa transcutânea – TENS, Tabela 5).
Correntes unidirecionais são mais utilizadas na prática clínica do que bidirecionais, com
principal finalidade incremento das correntes de lesão e efeito bactericida. Já correntes
bidirecionais têm apresentado resultados animadores e tem o principal efeito fisiológico,
aumento fluxo sanguíneo, melhorando oxigenação e nutrição tecidual, favorecendo
cicatrização. Técnicas aplicativas de eletrodos utilizadas são monopolar, que se posiciona um
eletrodo sobre a ferida e outro na pele íntegra, próximo à lesão; e bipolar, que os eletrodos são
posicionados na pele íntegra ao redor da lesão. Além do efeito analgésico, alterações térmicas
e fluxo sanguíneo cutâneo em indivíduos saudáveis e portadores de algumas doenças, como
síndrome de Raynaud e polineuropatia diabética. Disso começaram utilizar TENS com
objetivo de acelerar o fechamento úlceras isquêmicas difícil reparo, já que teve aumento do
fluxo sanguíneo (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Parâmetros
Tempo de duração
pulso
Frequência
Amplitude
Programas
do
100 – 1.000 µs
Baixa (2 – 4 Hz) ou alta (40 – 100 Hz)
Frequência baixa: nível motor
Frequência alta: nível sensorial alto (imediatamente abaixo nível motor)
Tempo
20 minutos a 2 horas, 1 a 3 vezes por dia
Técnica de aplicação
Bipolar
Fonte: PERRACINI e FLÓ (2009)
Tabela 5 Corrente pulsada bifásica balanceada (TENS) utilização em feridas
Equipamentos de laser utilizados em fisioterapia apresentam comprimentos de onda na faixa
vermelha ou infravermelha. Para tratamento de chaga, atualmente utiliza mais laser vermelho
por apresentar maior absorção em tecidos superficiais, embora infravermelho também possa
ser usado. Efeitos fisiológicos vêm sendo postulados para explicar seus benefícios
terapêuticos na cicatrização de tecidos: aumento síntese de adenosina trifosfato devido à
estimulação transporte de elétrons mitocondriais, favorecendo mitoses celulares; estimulação
atividade de macrófagos, linfócitos e fibroblastos através aumento do influxo de cálcio;
vasodilatação microcirculação, melhorando nutrição tecidual; ativação síntese de proteínas;
estimulação síntese de RNA e DNA; estimulação angiogênese; aumento da atividade
14
succinildesidrogenase das células epiteliais basais; e aumento atividades da
lactodesidrogenase e esterases não específicas dos fibroblastos (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Segundo Perracini e Fló (2009), laser pode ser aplicado em úlceras cutâneas através de três
técnicas:
a) Pontual com contato pele intacta na margem da úlcera, respeitando-se uma distância de 1 –
2 cm entre os pontos. Feixe de luz deverá incidir no tecido, perfazendo ângulo de 90º com
o mesmo, para diminuir reflexão da luz. O contato direto fará com que, distância entre
fonte emissora da energia e tecido-alvo seja menor possível, favorecendo penetração da
energia;
b) Pontual com ou sem contato no leito da úlcera, por meio de gradeamento imaginário ou
através de tela quadriculada. Técnica com contato deve-se utilizar filme de policloreto de
vinila (PVC) envolvendo caneta aplicadora ou superfície da ferida, evitando infecção
cruzada, já que não é possível esterilizar essas canetas;
c) Varredura através irradiação de uma margem à outra da úlcera, percorrendo toda sua
extensão. Quando essa técnica feita manualmente, distribuição energética é menos
homogênea que técnica pontual, já que é difícil controlar velocidade do movimento do
feixe e número de vezes que irradia determinado local. Alternativa para tornar técnica mais
homogênea seria utilização de equipamentos que movimentam feixe continuamente com
velocidade constante sobre toda área ulcerativa. No entanto, esses equipamentos são mais
caros e difícil acesso no Brasil.
Radiação ultravioleta, uma das formas fototerapia. Energia constituída ondas
eletromagnéticas, variando de 200 a 400 nm. Esse tipo de radiação, especialmente faixa entre
200 a 290 nm (ultravioleta C), apresenta efeito bactericida, importante no tratamento de
feridas infectadas. Além disso, radiação ultravioleta promove eritema pela liberação de
substâncias vasodilatadoras, melhorando fluxo sanguíneo local e permeabilidade capilar.
Causa esfoliação celular camada córnea da epiderme e estimula hiperplasia das células
epidérmicas basais, auxiliando na reepitelização. Estimula atividade dos fibroblastos, aumenta
deposição matriz extracelular, favorece formação do tecido granular e acelera taxa de
fechamento das feridas. Alguns estudos clínicos demonstraram que feridas crônicas
resistentes a diversos tratamentos podem responder à radiação ultravioleta (PERRACINI e
FLÓ, 2009).
Ultra-som terapêutico (UST) usado para reparação tecidual (Tabela 6). Existem evidências
científicas que efeitos biofísicos UST podem auxiliar cicatrizando diversos tipos de úlceras,
como venosas e por pressão, desde que seja aplicado forma apropriada. Caso não seja
aplicado adequadamente, efeitos terapêuticos podem não ocorrer, ou ocorrer efeitos
deletérios, impedindo a cicatrização, causando lesão ainda maior (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Parâmetros
Frequência do transdutor
Modo
Frequência de repetição de pulsos
Ciclo de trabalho/regime de pulso
Técnica de aplicação
Intensidade
Tempo de aplicação
Programas
3 MHz
Pulsado
100 Hz
20%
Ao redor da ferida
0,5 – 1,0 W/cm2
1 minuto/cm2
Fonte: PERRACINI e FLÓ (2009)
Tabela 6 UST Parâmetros recomendados para aplicação em feridas
15
Segundo Perracini e Fló (2009), existem estudos utilizando ondas curtas pulsadas através
eletrodos indutivos (tambor) para cicatrização de feridas crônicas. Energia desse tipo causa
aumento da perfusão microvascular e alterações permeabilidade das membranas, causando
aumento atividade celular. Apesar existirem estudos clínicos com resultados encorajadores no
tratamento úlceras crônicas, venosas e por pressão, esse tipo recurso não é muito utilizado no
Brasil, pela maior facilidade na aplicação outros recursos, como o laser.
Atualmente calor vem sendo empregado, em programas de reabilitação, não apenas para
aliviar dor e relaxamento muscular, mas também aumentar o fluxo sanguíneo, acelerar
reparação tecidual, aumentar extensibilidade de tecidos moles e preparar cápsulas articulares,
ligamentos e músculos rígidos para realização de exercícios. Esses efeitos se devem às
alterações fisiológicas promovidas pelo calor nos processos metabólicos, hemodinâmicos e
neuromusculares (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Mecanismos fisiológicos através dos quais calor causa analgesia até o momento não são
completamente esclarecidos, porém é atribuída aos efeitos diretos exercidos pelo calor sobre
termorreceptores e condutibilidade dos impulsos nas fibras nervosas, bem como efeitos
indiretos relacionados à estimulação da reparação tecidual, redução do espasmo muscular e
isquemia tecidual (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Termoterapia pode ser dividida, superficial e profunda. Superficial, aquecimento tecidual a
níveis terapêuticos (40 – 45°C) ocorre no máximo, a 1 cm. Nesses casos, consegue-se aquecer
apenas pele e tecido subcutâneo, dependendo da região tratada. Analgesia pode ter
consequência indireta, reduzir espasmos musculares, favorecendo relaxamento do paciente.
Mas efeitos termoterápicos superficiais são limitados pelo fato de não produzirem
modificações vasculares e metabólicas, nas estruturas mais profundas: músculos, cápsulas,
ligamentos e tendões. Isso faz com que recursos superficiais sejam menos utilizados pelos
fisioterapeutas (PERRACINI e FLÓ, 2009).
Segundo Perracini e Fló (2009), termoterapia profunda consiste em utilizar modalidades que
causam aquecimento tecidual, podendo atingir entre 2 – 5 cm. Tempo de aplicação agentes
térmicos varia entre 15 a 30 minutos, dependendo do estágio fisiopatológico tecidual e
tamanho da área ser tratada. Problemas fase subaguda, recomenda-se aplicação por 15 a 20
minutos; e lesões fase crônica, 20 a 30 minutos. Dosimetria é feita acordo com respostas dos
pacientes. Deve-se avaliar cuidadosamente paciente antes utilizar calor, visto que idosos
podem apresentar alterações de sensibilidade térmica, sendo nesses casos aplicação contraindicada pelo risco queimaduras.
Profissionais da saúde possuem forte atuação também no aspecto promoção de saúde,
processo que permite pessoas controlar e melhorar sua saúde, prevenindo algumas doenças
crônicas por meio de atividades físicas. Nunca é tarde demais para adotar estilo de vida
saudável. Envolvimento em atividades físicas adequadas associadas uma alimentação
saudável pode prevenir doenças e declínios funcionais passíveis ocorrer com envelhecimento
(MILECH et al, 2009; PERRACINI e FLÓ, 2009).
Exercícios físicos terapêuticos (EFT) usados pelo fisioterapeuta para tratar disfunções
neuromusculoesqueléticas ou cardiopulmonares de pessoas qualquer idade. Os EFT devem
ser eficientes para objetivos propostos e seguros mesmo para pessoas debilitadas e com
limitações funcionais. Eles devem proporcionar uma boa condição anatômica e funcional dos
ossos, músculos e articulações, além aumentar força muscular, resistência e coordenação
(PERRACINI e FLÓ, 2009).
Segundo Perracini e Fló (2009), uma das formas EFT utilizado, em função de suas qualidades
e segurança, são exercícios resistidos (ER). Fatores sobrecarga podem ser facilmente
adaptados para qualquer condição de saúde: posição do corpo, amplitude e direção dos
16
movimentos, carga, número de exercícios, repetições e de séries, grau de esforço, duração das
sessões e frequência semanal.
Perracini e Fló (2009), citam OMS, que recomenda incorporação dos ER qualquer programa
para promoção de saúde. Razões desse posicionamento são seus numerosos benefícios:
aumento da massa muscular, aumento força muscular, aumento da massa óssea, diminuição
dores musculoesqueléticas, melhora coordenação, conscientização corporal, equilíbrio,
melhora ou manutenção da flexibilidade e mobilidade, além de bem-estar psicossocial.
Saúde cardiovascular é estimulada por qualquer atividade física, pode ser por trabalho braçal,
lazer e programas de condicionamento físico, incluindo ER. Principal estímulo atividade
física no aspecto cardiovascular, diminuir incidência doenças crônicas que evoluem para
degeneração vascular. Relacionado ao DM, prática regular de exercícios físicos aeróbios e
resistidos trazem seguintes benefícios: estimula produção de insulina, aumenta sensibilidade à
insulina, eleva capacidade captação de glicose pelos músculos, diminui gordura corporal,
aumentam massa muscular, favorecendo homeostase da glicose. Estudos indicam que número
de séries que pode ser realizado, tanto para adultos quanto para idosos, é 3 a 4 séries por
exercício, sendo volume mínimo de 3 séries, incluindo séries de aquecimento (PERRACINI e
FLÓ, 2009).
Primeira série deve ser realizada com cerca de 50% da carga da terceira; para segunda série,
acrescentam-se cerca de 50% da carga da primeira. Terceira série deve ser com máxima carga
possível para repetições planejadas, observando grau de esforço recomendado para cada caso.
Primeira série costuma-se realizar entre 12 e 15 repetições; segunda entre 10 e 12; e terceira,
entre 6 e 10. Cargas são definidas por aproximação sucessiva, sendo muito leves nos
primeiros dias de treino, principalmente para pessoas sedentárias e debilitadas (PERRACINI e
FLÓ, 2009).
Pessoas debilitadas, treinamento deve abranger todo corpo em cada sessão. Frequência é
importante para prescrição do exercício. Profissionais da saúde devem considerar
necessidades e objetivos de cada um; indivíduos mais frágeis, frequência de treinamento deve
ser 2 vezes semanais, havendo mais tempo de recuperação, aumentando adesão. Intervalo é
necessário para recuperar capacidade metabólica dos músculos, permitindo volta da
frequência cardíaca aos níveis basais, preconiza-se de 1 a 2 minutos (PERRACINI e FLÓ,
2009).
Sistema cardiovascular dos idosos ocorre perda elasticidade dos vasos, com aumento
frequência cardíaca ao esforço. Associação, imersão aquática e exercícios, favorecem
aumento do débito cardíaco, em razão melhora da contratilidade miocárdica. Sabemos vários
benefícios hidroterapêuticos, porém é contra-indicada aos pacientes com processo
tromboembólico, HAS, DM e doenças cardíacas não controladas (PERRACINI e FLÓ, 2009).
5. Conclusão
São
necessários
estudos
coortes
mais
profundos,
empregando
aparelhos
eletrotermofototerapia. Temos várias pesquisas incluindo-os, porém não se sabe ao certo
como é fisiopatologia de alguns mecanismos, consequentemente não sabemos como
acontecem as cicatrizações.
PD uma entidade com fisiopatologia complexa e prevalência elevada, dependendo para
prevenção e controle, ações saúde paradoxalmente simples que dependem, fundamentalmente,
educação e interações multidisciplinares. Estabelecimento programas e projetos, tornando
viável o acesso todos os níveis atenção, que privilegiem educação dos profissionais de saúde e
pacientes, familiares e sociedade poderá trazer redução das internações e amputações de
diabéticos com complicações em MMII.
Lesões neuropáticas, micoses de pele e unhas, e isquemias estão presentes nos pés dos
diabéticos. Importante que sejam estabelecidas medidas preventivas, evitando formação de
17
úlceras e amputações, já que PD é uma complicação prevenível a partir da atuação de um
grupo multidisciplinar. Nesse grupo, a fisioterapia tem papel decisivo a cumprir como
cuidador e educador, vez que mesmo atua em diversos níveis de atenção à saúde. Sua atuação
efetiva pode evitar aparecimento de complicações nos pés, identificação precoce de lesões, e
caso necessário, instituindo um tratamento adequado podendo prevenir uma possível
amputação.
Destarte, que se pretende é acrescentar anos à vida para serem vividos com melhor capacidade
funcional e independência possível. Em vários países, espera-se viver cerca de 20 a 25 anos
mais após 60 anos, impondo desafios aos próprios idosos, às famílias e a comunidade,
principalmente em relação ao sustento da funcionalidade e provisão de cuidados e serviços de
suporte.
Referências
BORTOLETTO, Maira Sayuri Sakay et al. Caracterização dos portadores de diabetes submetidos à
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