Relato de Caso

Relato de Caso
Tratamento de fratura complexa de corpo mandibular
por meio de acesso submandibular
Treatment of mandibular fracture complex body through
access submandibular
Resumo
Introdução: As fraturas mandibulares são injúrias frequentes
nos ossos da face. Possui etiologia variada, destacando-se os
acidentes automobilísticos, ciclísticos, motociclísticos, agressões
físicas, quedas, dentre outras. Objetivo: O presente estudo
objetiva ilustrar um caso clínico de paciente portador de fratura
complexa em mandíbula tratada cirurgicamente. Caso clínico:
Paciente do gênero masculino, 38 anos de idade, vítima de
agressão física apresentando fratura complexa de corpo
mandibular a direita tratada por meio de fixação interna rígida
com placas e parafusos de titânio com a confecção do acesso
submandibular de Risdon. Comentários finais: Os autores
realizam uma discussão a respeito das controvérsias envolvidas
nesta modalidade de tratamento, além de ressaltar as vantagens
da abordagem transcutânea para o tratamento de fraturas
mandibulares.
José Carlos Garcia Mendonça 1
Ellen Cristina Gaetti Jardim 2
Gustavo Rodrigues Manrique 3
Helena Bacha Lopes 3
Gileade Pereira Freitas 4
Abstract
Introduction: The mandibular fractures are injuries frequently
in the bones of the face. Its etiology is varied, emphasis on
automobile accidents, cyclists, motorcycle, assaults, falls, among
others. Objective: This study aims to illustrate a clinical case of
a patient with complex fracture in jaw surgically treated. Case
report: Patient male, 38 years old, the victim of aggression
presenting complex fracture of the mandibular body right treated
by rigid internal fixation with plates and screws with the making
of access submandibular of Risdon. Final comments: The
authors held a discussion about the controversies involved in this
treatment modality, and highlight the advantages of the approach
for transcutaneous treatment of mandibular fractures.
Key words: Mandibular Fractures; Fracture Fixation, Internal;
Therapeutical Approaches.
Descritores: Fraturas Mandibulares; Fixação Interna de Fraturas;
Acesso Aberto.
INTRODUÇÃO
A face é constituída por um conjunto de ossos que
se articulam entre si, apresentando a mandíbula como
o único osso móvel. A posição, configuração anatômica
e proeminência da mandíbula, fazem com que correspondem a cerca de 20% a 50% dos casos de fraturas
faciais1. Alguns autores consideram a mandíbula o segundo osso do crânio mais susceptível a esta injúria1.
Estes fatos contribuem para a grande prevalência
das fraturas mandibulares1,2. A atrofia mandibular, patologias ósseas como a osteoporose e cistos ou tumores
predispõem a ocorrência dos traumas. Em adição, as
inserções musculares contribuem com o maior desloca-
mento dos cotos fraturados, dificultando a redução da
fratura4.
As fraturas mandibulares podem ser causadas por
traumatismos diretos ou indiretos resultantes de acidentes automobilísticos, ciclísticos, motociclísticos, de
trabalho, acidentes desportivos, quedas ou agressões
físicas1. Os sinais e sintomas mais comuns das fraturas
incluem sensibilidade intensa à palpação, dor, trismo de
leve a severo, edema, hematoma, sialorreia, hálito fétido, assimetria facial, crepitação óssea e alteração da
oclusão1,2.
A opção de tratamento mais empregada das fraturas mandibulares consiste na redução e fixação dos
fragmentos ósseos, que devem ser instituídas tão logo
1)Doutorado em Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial. Professor Adjunto de CTBMF da FAODO-UFMS / Coordenador do Programa de Residência em CTBMF do Núcleo de Hospital
Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” - UFMS.
2)Mestrado em Estomatologia. Residente do Programa de Residência em CTBMF do Núcleo de Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” - UFMS.
3)Graduação em Odontologia. Residente do Programa de Residência em CTBMF do Núcleo de Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” - UFMS.
4)Graduação. Residente do Programa de Residência em CTBMF do Núcleo de Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” - UFMS.
Instituição: Núcleo de Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” - UFMS.
Campo Grande / MS - Brasil.
Correspondência: Ellen Cristina Gaetti Jardim - Rua Uricuri, 475 - Vl. Olinda - Campo Grande / MS - Brasil - CEP: 79060-040 - E-mail: [email protected]
Recebido em 15/03/2011; aceito para publicação em 30/10/2011; publicado online em 27/02/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Tratamento de fratura complexa de corpo mandibular por meio de acesso submandibular.
Mendonça et al.
quanto às condições gerais do paciente e o mais precocemente possível. Neste contexto deve-se considerar
a idade do paciente, a severidade do caso clínico e o
tempo transcorrido da injúria2.
Neste sentido, o melhor acesso cirúrgico ao esqueleto facial ainda é controverso, particularmente, em relação a fraturas condilares. A propedêutica varia desde a
confecção de acessos intrabucais até o tratamento conservador4.
Quando optamos pelo tratamento cirúrgico em fraturas faciais, as sequelas da cirurgia incluem as estéticas
ou funcionais sobretudo, em decorrência da abundante
vascularização e inervação da região supracitada5.
Sendo assim, o objetivo do trabalho é relatar um caso
clínico de paciente vitima de agressão física apresentando fratura complexa de mandíbula submetida a tratamento cirúrgico, com resultado satisfatório graças à utilização
do acesso transcutâneo direto a linha de fratura.
RELATO DE CASO
Paciente do gênero masculino, 38 anos de idade,
melanoderma, procurou atendimento no Núcleo Hospitalar Universitário da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul, queixando-se de dificuldade de abertura
bucal e dor em região de mandíbula. O paciente referiu ser vítima de agressão interpessoal que resultou ao
exame físico extrabucal em edema importante em terço
inferior de face à direita, assimetria facial as custas do
edema, trismo severo e desvio acentuado da mandíbula
para o lado contralateral (Figura 1).
Ao exame clínico intrabucal pôde-se constatar alteração de oclusão significativa e presença de fragmento
ósseo do corpo mandibular direito exposto ao meio bucal, o que foi corroborado pela palpação que mostrava
crepitação e acentuada mobilidade do local (Figura 1).
Os exames de imagem (radiografias póstero-anterior e
lateral oblíqua de mandíbula) mostraram a presença de
3 fragmentos distintos em corpo mandibular (Figura 2).
O tratamento proposto foi à redução cruenta e fixação com placas e parafusos de titânio em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e entubação nasotraqueal.
O acesso preconizado foi o de Risdon ou submandibular por fornecer um campo de visualização amplo e
direto a região traumatizada acrescido de descolamento
dermoperiosteal para exposição do traço de fratura (Figura 3). Após o restabelecimento da oclusão por meio da
instalação da barra de Erich bem como o realinhamento da base mandibular foi realizada a fixação da fratura
com 2 placas do sistema 2.0 mm em banda de compressão e tensão e parafusos de titânio do mesmo sistema,
apresentando boa redução dos cotos fraturados e estabilidade.
Figura 1. Exame clínico.
Figura 2. Exames radiográficos.
DISCUSSÃO
É indispensável ao cirurgião conhecer detalhadamente a anatomia local e a aplicação meticulosa da
Figura 3. Transcirurgico.
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Tratamento de fratura complexa de corpo mandibular por meio de acesso submandibular.
técnica cirúrgica, sobretudo no tocante a dissecção da
região para adequada exposição das estruturas nobres
pertencentes à área submandibular, sem quaisquer danos aos ramos do nervo facial2,5.
Para exposição bem sucedida da região diversos estudos foram confeccionados com o objetivo de avaliar os
padrões de ramificação e anastomose do nervo facial.
De acordo com Ellis & Zide (1995) a baixa incidência de
lesão do nervo facial no acesso submandibular pode se
dar por conta de sua ramificação distal.
Dada a meticulosa dissecção dos tecidos moles da
região supracitada, não observamos quaisquer danos
sensoriais permanentes neste paciente operado por
acesso extraoral, o que mostra ser um acesso viável
desde que bem executado.
Neste contexto, o acesso de Risdon mostra excelente campo operatório e configura-se como um acesso
seguro e amplamente difundido no meio cirúrgico. Neste
tocante, em traumas faciais cuja severidade leva a fragmentação dos cotos ósseos, é fundamental uma visão
direta da região a se intervir3,4. Sem a exposição adequada da fratura a resolução do caso clínico em questão
ficaria comprometida, se a abordagem cirúrgica fosse
reduzida ou simplesmente o acesso fosse apenas intrabucal.
Um dos grandes receios dos cirurgiões quanto à escolha da incisão cutânea é a zona de condensação do
nervo facial. De acordo com Ellis & Zide esta região de
condensão nervosa dista de 1,5 a 2,0 cm da borda mandibular, encontrando-se o ramo marginal da mandíbula
do nervo facial. Fato importante durante a dissecção da
abordagem submandibular, a incisão deve estar atenta a
presença não só da estrutura nervosa, mas também do
componente vascular da artéria e veia facial que mantém proximidade ao nervo homônimo.
Em relação às lesões ao nervo facial, a excessiva
retração dos tecidos no transoperatório tem sido descrita como uma das causas da alta taxa de paralisia4.
Associada a sutura meticulosa do retalho, a menor com-
Mendonça et al.
pressão, mesmo que indireta, dos ramos do nervo facial,
diminui a incidência de paralisia ou paresia mesmo que
transitória.
Outra possibilidade de lesão ao nervo facial é por
meio da formação de hematoma e edema de grandes
proporções. Desta forma medidas devem ser tomadas
para a redução do edema, como a prescrição de antiinflamatórios esteroidais, além de hemostasia e fechamento
por planos, não havendo formação de espaço morto4,5.
O paciente não apresentou quaisquer déficits funcionais pós-procedimento cirúrgico, sendo assim salientamos que as abordagens submandibulares quando bem
indicadas e executadas podem ser realizadas, pois propiciam adequada exposição à região de corpo e ângulo
mandibular e estruturas correlatas tornando os resultados satisfatórios lembrando sempre da necessidade de
habilidade do cirurgião e sua equipe na confecção da
abordagem trans­operatória.
Comentários FINAIS
Através do nosso estudo observa-se que o tratamento cruento com o acesso submandibular a região fraturada foi eficaz; não foram observadas complicações, sendo que o procedimento foi satisfatório.
REFERÊNCIAS
1. Gaetti-Jardim EC, Faverani LP, Gullineli JL. Rev Bras Cir Cabeça
Pescoço. 2009;38 (3):163-165.
2. Mendonça JCG, Bento LA, Freitas GP. Tratamento das fraturas de
côndilo mandibular: revisão da literatura. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2010;13(2):102-6.
3. Carvalho Neto MF. Tratamento das Fraturas Mandibulares com Fixação Interna Rígida: Estudo Comparativo entre Via de Acesso ExtraOral e Intra-Oral com Uso de Trocarte Percutâneo. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2008;11(4):132-41.
4. Motamedi MH. An assessment of maxillofacial fractures: a 5-year
study of 237 patients. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61(1):61-4.
5. Ellis E, Zide MF. Surgical Approaches to the Facial Skeleton. Lippincott: Williams & Wilkins;1995.
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