1 Fisioterapia no tratamento de osteoartrose de quadril Marcel Garcez Arakian1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Fisioterapia na ortopedia e traumatologia com ênfase em terapias manuais – Faculdade Ávila Resumo Este trabalho propos-se a analizar explorativamente informações buscadas de forma que pudessem descrever a osteoartrose de quadril, bem como alguns recursos fisioterapeuticos existentes, visando discutir os efeitos da fisioterapia para o tratamento da mesma. As funções do quadril são cruciais para a independência funcional de um indivíduo, motivo da grande repercussão da osteoartrose sobre as alterações nessa articulação. A osteoartrose é a doença reumática mais prevalente, afetando cerca de 15% da população adulta no mundo. Clinicamente, os pacientes apresentam dor com características mecânicas, rigidez matinal, crepitação, diminuição ou perda da função articular, além de deformidades. A fisioterapia tem importante papel na reabilitação desses pacientes, auxiliando-os, tanto no alivio dos sintomas, quanto na execução das atividades da vida diaria, melhorando a funcionalidade, contribuindo para manter a qualidade de vida. Palavras-chave: Osteoartrose; Quadril; Fisioterapia Ortopedica. 1. Introdução A osteoartrite (OA) é uma enfermidade crônico-degenerativa que promove alterações na cartilagem articular, sendo a doença musculoesquelética mais comum em todo o mundo. A Organização Mundial da Saúde estima que 25% dos indivíduos acima de 65 anos sofrem de dor e incapacidade associadas a esta doença. A OA está associada com dor e rigidez articular, deformidade e progressiva perda da função, afetando o indivíduo em múltiplas dimensões: do nível orgânico até o social. Sua incidência é muito elevada em nosso meio, sendo a OA responsável pela incapacidade laborativa de cerca de 15% da população adulta do mundo. No Brasil, ocupa o terceiro lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença, ou seja, 65% das causas de incapacidade, estando atrás somente das doenças cardiovasculares e mentais. Ocorre, predominantemente, no sexo feminino, durante a idade adulta: entre a quarta e quinta décadas, no período da menopausa. Dentre as formas clínicas de OA, destacam-se a OA de quadril e joelho por serem particularmente mais incapacitantes, já que essas são as articulações que recebem todo o peso corporal. A OA de quadril atinge 20% das pessoas com idade acima de 55 anos e, apesar de ser menos comum do que a OA de joelho, sua sintomatologia é frequentemente mais grave. As funções do quadril são cruciais para a independência funcional de um indivíduo, motivo da grande repercussão da OA sobre as alterações nessa articulação. A gravidade da OA de quadril leva a consequências que excedem a degeneração da cartilagem, estando diretamente relacionada com dor, rigidez articular e disfunção muscular. 1 Pós-graduando em Fisioterapia na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em terapias manuais ² Graduada em fisioterapia, especialista em metodologia do ensino superior; mestrado em bioética e direito em saúde. 2 A etiologia da OA não é bem conhecida, mas está relacionada com cargas excessivas e microtraumas repetitivos associados a tarefas ocupacionais, além de fatores hereditários, metabólicos e endócrinos que sugerem a participação do estrógeno na desordem. O tratamento atual detém-se, basicamente, em combater a sintomatologia. A fisioterapia tem papel importante no que diz respeito à melhora dos sintomas e restauração da função. Com interesse em identificar o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA. Assim, a prevenção e controle da progressão dos sintomas podem ser feitos com analgésicos, fisioterapia (analgesia e exercícios) e cirurgia de reposição articular (artroplastia de quadril ATQ). No entanto, nem todos os pacientes terão que passar pelo tratamento cirúrgico, além deste representar um alto custo pessoal e social. Assim a alternativa para a maioria dos pacientes com OA é o tratamento conservador, que ajuda a reduzir e aliviar os sintomas, melhora a função e retarda a progressão, além de ser economicamente mais vantajoso. Em vista da necessidade da prática baseada em evidência no tratamento para a OA esta revisão sistemática tem como objetivo elucidar a função e efetividade dos recursos em fisioterapia no tratamento conservador da OA de quadril. 2. O quadril O quadril é a maior junta de ajuste esférico do corpo humano. A cabeça do fêmur, extremidade do osso longo da coxa, se encaixa na cavidade acetabular do osso pélvico. É, portanto, uma articulação de grande porte, adaptada para suportar o peso do corpo, distribuir os esforços e permitir os movimentos de flexão, extensão e rotações dos membros inferiores. As extremidades ósseas, nas juntas, são cobertas por cartilagens articulares hialinas, tecido branco com aproximadamente 2mm de espessura, brilhante, polido e muito resistente que permite, o deslizamento sem atrito e sem dor dos ossos ajustados. A articulação é envolvida pela cápsula articular, uma estrutura fibrosa firme e reforçada, revestida internamente pela sinovial, um tecido que produz o líquido que lubrifica e contribui para o baixo desgaste das estruturas articulares. A estabilidade da articulação é conferida pelo perfil das extremidades ósseas, pela resistência da cápsula, dos ligamentos e pela ação dos músculosenvolvidos com a articulação. As articulações têm um intrincado desenho no qual a cartilagem e o osso subcondral que a sustenta funcionam juntos para absorver as grandes pressões que são transmitidas através das superfícies. O quadril suporta equivalente a três vezes a exercida pelo peso do corpo durante a marcha normal e sete vezes durante atividades mais exigentes como subir escadas e lombas, corridas e outras atividades esportivas. 2.1 Articulação do quadril É uma articulação do tipo esférica formada pela cabeça do fêmur e a cavidade do acetábulo. Os ligamentos que formam essa articulação são: -Cápsula articular: A cápsula articular é forte e espessa e envolve toda a articulação coxofemoral. É mais espessa nas regiões proximal e anterior da articulação, onde se requer maior resistência. Posteriormente e distalmente é delgada e frouxa. -Ligamento iliofemoral: É um feixe bastante resistente, situado anteriormente à articulação. Está intimamente unido à cápsula e serve para reforçá-la. -Ligamento pubofemoral: Insere-se na crista obturatória e no ramo superior da pube; distalmente, funde-se com a cápsula e com a face profunda do feixe vertical do ligamento iliofemoral. -Ligamento isquiofemoral: Consiste de um feixe triangular de fibras resistentes, que nasce no ísquio distal e posteriormente ao acetábulo e funde-se com as fibras circulares da cápsula. 3 -Ligamento da cabeça do fêmur: É um feixe triangular, um tanto achatado, inserindo-se no ápice da fóvea da cabeça do fêmur e na incisura da cavidade do acetábulo. Tem pequena função como ligamento e algumas vezes está ausente. -Orla acetabular: É uma orla fibrocartilagínea inserida na margem do acetábulo, tornando assim mais profunda essa cavidade. Ao mesmo tempo protege e nivela as desigualdades de sua superfície, formando assim um círculo completo que circunda a cabeça do fêmur e auxilia na contenção desta em seu lugar. -Ligamento transverso do acetábulo: É uma parte da orla acetabular, diferindo dessa por não ter fibras cartilagíneas entre suas fibras. Consiste em fortes fibras achatadas que cruzam a incisura acetabular. Segundo Kapandji (2000), os movimentos do quadril são realizados por uma única articulação: a articulação coxofemoral, em forma de enartrose muito coaptada. Esta característica se opõe totalmente a da articulacao do ombro, que se caracteriza por ser um verdadeiro complexo articular cuja a articulação escapulo-umeral é uma enartrose com pouca capacidade de coaptação e uma grande mobilidade com detrimento da estabilidade. Consequentemente, a articulação coxofemoral tem menos amplitude de movimento, compensada, em certa medida, pela coluna vertebral lombar. 2.3 Músculos do Quadril -Glúteo máximo: Inserção medial: linha glútea posterior do ileo, sacro, cóccix e ligamento sacrotuberoso. Inserção lateral: trato íleotibial da fáscia lata e tuberosidade glútea do fêmur. Inervacao: nervo glúteo inferior (L5 - S2). Ação: Extensão e rotação do quadril. -Glúteo medio: Inserção superior: face externa do íleo entre a crista ilíaca, linha glútea posterior e anterior. Inserção inferior: trocânter maior. Inervação: nervo glúteo superior (L4 – S1) Ação: abdução e rotação medial da coxa. -Glúteo mínimo: Inserção superior: asa ilíaca (entre linha glútea anterior e inferior). Inserção inferior: trocânter maior. Inervação: nervo glúteo superior (L4 – S1). Ação: abducao e rotação medial da coxa. As fibras anteriores realizam flexão do quadril. -Piriforme: Inseção medial: superfície pélvica do sacro e margem da incisura isquiática maior. Inserçào lateral: trocânter maior. Inervaçào: nervo para o músculo piriforme (S2). Ação: Abdução e rotação lateral da coxa. -Gêmeo Superior: Inserção medial: espinha isquiática Inserção lateral: troânter maior Inervação: nervo para o músculo gêmeo superior (L5 – S2) Ação: rotação lateral da coxa -Obturatório interno: Inserção medial: face interna da membrana obturatória e ísquio Inserção lateral: trocânter maior e fossa trocantérica do fêmur Inervação: nervo para o músculo obturatorio interno (L5 – S2) Ação: rotação lateral da coxa 4 -Gêmeo inferior: Inserção medial: tuberosidade isquiática Inserção lateral: trocânter maior Inervação: nervo para o músculo gêmeo inferior e quadrado femural (L4 – S1) Ação: rotação lateral da coxa -obturatório externo: Inserção medial: ramos do púbis e ísquio e face externa da membrana obturatória Inserção lateral: fossa trocantérica do fêmus Inervação: nervo para o músculo obturatório externo (L3 – L4) Ação: rotação lateral da coxa -Quadrado femoral: Inserção medial: tuberosidade isquiática Inserção lateral: crista intertrocantérica Inervação: nervo para o músculo quadrado femural e gêmeo inferior (L4 – S1) Ação: rotação lateral e adução da coxa 3. Biomecânica da articulação coxo-femural A articulação da coxo-femoral é formada pela cabeça do fêmur, que roda dentro do acetábulo formado pelos ossos da bacia, a cabeça do fêmur e o acetábulo são recobertas por uma camada de cartilagem, que é uma substância branca com aproximadamente 3 milímetros de espessura. Geralmente não é possível identificá-la com precisão, pois encontra-se em meio a grandes massas musculares, o que a torna dificilmente perceptível. O quadril é uma articulação muito importante para a tomada do peso da marcha (SETTINERI, 1988). De acordo com Settineri (1988), os movimentos são realizados por uma única articulação, denominada articulação coxo-femoral, possuindo três eixos e três graus de liberdade, sendo assim distribuídos: Eixo transversal: situado no plano, onde se efetuam os movimentos de flexão e extensão; Eixo vertical: este eixo longitudinal permite os movimentos de rotação externa e rotação interna; Eixo antero-posterior: situado no plano sagital , onde efetua-se de abdução e adução; O ângulo entre o eixo do colo femoral e o corpo do fêmur normal é de 125 graus. Um ângulo patologicamente maior é chamado de coxa valga e um ângulo patologicamente menor denomina-se coxa vara. 4. Osteoartrose Dentre todas as patologias que acometem os indivíduos à partir da 4ª década da vida, sem dúvidas, é a osteoartrose a mais comum delas, estimando-se que ocorra em até 90 % da população adulta . É ela tão antiga como a própria história da Humanidade, acometendo indistintamente todos os vertebrados. Estudos realizados em fósseis de dinossauros demonstraram que esta alteração articular já encontrava-se presente na era pré histórica. A osteoartrose, também chamada de artrose, processo degradativo articular, resulta de um processo anormal entre a destruição cartilaginosa e a reparação da mesma. Entende-se por cartilagem articular, um tipo especial de tecido que reveste a extremidade de dois ossos justapostos (unidos) que possuem algum grau de movimentação entre eles. São exemplos de articulações os joelhos, os tornozelos, os dedos das mãos, os dos pés, o quadril, as vértebras da coluna, os ombros, os cotovelos, os punhos, a mandíbula etc.. Em todas estas articulações está presente o tecido cartilaginoso. 5 A função básica da cartilagem articular é a de diminuir o atrito entre duas superfícies ósseas quando estas executam qualquer tipo de movimento, funcionando como mecanismo de absorção de choque quando submetido à forças de pressões como no caso do quadril, joelho, tornozelo e pé, ou de tração, como no caso dos membros superiores. Para que este movimento de atrito entre dois ossos seja diminuído, outras estruturas também fazem parte da articulação, desempenhando papéis específicos como no caso do líquido sinovial, que lubrifica as articulações e, dos ligamentos, que ajudam a manter unidas e estáveis as articulações. Uma articulação normal é formada por células chamadas condrócitos, cuja função básica é fabricar todas as substâncias necessárias para o bom funcionamento da cartilagem articular. Dentre estas substâncias, encontra-se uma proteína denominada colágeno, cuja finalidade é funcionar como uma malha de sustentação, retendo as demais substâncias existentes dentro da cartilagem (Sulfato de Glicosamina, Sulfato de condroitina, querato sulfato), que funcionam como moléculas que retêm água, ajudando, com isso, a absorção de stress mecânico de compressão e tração. Na realidade, a cartilagem articular funciona como uma grande mola, ou uma esponja de silicone embebida em água. O estado de hidratação da cartilagem e a integridade da mesma é fator preponderante para a não existência de degradação e, a não existência da patologia denominada de osteoartrose. Toda vez que tivermos alterado o estado de equilíbrio entre os constituintes articulares, estaremos sujeitos ao processo de degeneração articular e, consequentemente, o desenvolvimento da osteoartrose. A Osteoartrose é do ponto de vista médico, dividida em dois grandes grupos. O primeiro denominado de Osteoartrose Primária, é formado por aqueles indivíduos que já possuem um patrimônio genético, que faz com que a patologia se desenvolva independentemente de fatores externos. O segundo grupo, denominado de Osteoartrose Secundária, é formado por pessoas que, em virtude de algum fator agressivo ocorrido em determinado período da sua vida, passam a apresentar a patologia. Fazem parte deste grupo os indivíduos muito obesos, os que sofreram algum traumatismo articular como entorses, fraturas, luxações, os que sofreram algumas alterações hormonais específicas, os que executam esportes com micros traumatismos de repetição, os que executam esportes de desaceleração. Estas pessoas fazem parte de um grupo denominado de risco e, sem dúvidas, devem iniciar precocemente um tratamento preventivo, evitando ou minimizando a sintomatologia desagradável da patologia, a qual em fase avançada é traduzida por dor e incapacidade funcional. 4.1. Etiopatogenia e classificação Apesar dos inúmeros estudos efetuados até os dias atuais, tentando desvendar qual o verdadeiro fator causal e inicial da Osteoartrose, uma teoria única sobre a origem e início da patologia ainda não foi confirmada. Várias hipóteses têm sido formuladas na tentativa de explicar a patologia e, dentre estas, ressalte-se a teoria mecânica, na qual propõem-se que sobrecargas repetitivas ou macro traumas podem desestruturar a malha de fibras colágenas e romper as cadeias de proteoglicanos diminuindo, com isso, o efeito de amortecimento de choque (função básica da cartilagem). Esta alteração no balanço da quantidade de proteoglicanos faz com que haja uma hiper hidratação da cartilagem, com diminuição de suas propriedades visco elástica e, como 6 consequência, maior transmissão dos estímulos ao osso subcondral, o qual se hipertrofia e perde complacência, acarretando com isso, o aparecimento de fissuras e fibrilações. Somente esta teoria não consegue explicar todos os fenômenos existentes no processo de osteoartrose já que acredita–se ser esta patologia decorrente da interação, também de fatores biológicos, genéticos e bioquímicos, que agiriam sozinhos ou em associação em todos os componentes das articulações (sinovia, cartilagem e osso subcondral). As propriedades essenciais da cartilagem articular são dependentes de uma população celular específica, os condrócitos, que é a grande responsável pela produção dos componentes da cartilagem. É o condrócito o grande responsável, tanto pelo estado anabólico (síntese), quanto catabólico (destruição) da cartilagem articular, desempenhando seu papel específico, dependendo do estímulo existente. Um tecido cartilaginoso eficiente depende do equilíbrio entre formação e destruição, sendo o desequilíbrio entre estes dois estímulos, o causador da patologia. Fatores de risco: A pratica médica e os estudos epidemiológicos têm relacionado vários fatores de risco para a osteoartrose, sendo que a idade constitui um destes fatores. Diante desta afirmação e, com o aumento da sobrevida da população mundial, torna-se a osteoartrose uma patologia de importância crucial em termos de saúde pública. São apontados dois grandes grupos de fatores de risco para esta patologia. O primeiro decorrente da suscetibilidade individual (artrose primaria) e o segundo derivado dos fatores mecânicos (artrose secundaria). São considerados fatores de suscetibilidade individual a: -Hereditariedade -Fatores Hormonais -Obesidade -Massa ósseo -Hipermotilidade -Doenças metabólicas. São considerados fatores mecânicos: -Macro traumas. -Traumas repetitivos localizados. -Sobrecargas esportivas. -Uso inadequado de aparelhos de musculação. -Alteração da biomecânica normal da articulação. Em muitos destes fatores de risco há como se intervir, através de uma correção ou tratamento precoce, tentando evitar o aparecimento desta patologia. Perda de peso, equilíbrio e controle hormonal, orientação esportiva correta, uso de calçados adequados, correção de posturas, são medidas úteis e que podem ser adotadas precocemente. 4.2 Diagnostico O diagnóstico de osteoartrose do quadril se dá através de correlações clínicas e radiográficas. A dor apresenta um aumento gradual da intensidade e duração de crises repetidas. Ela se localiza anterior, lateral ou posteriormente e comumente é referida ao longo da face anterior e medial da coxa em direção à face interna do joelho. Quase sempre é agravada pelo caminhar e por extremos de movimentos. As variações de temperatura e umidade, principalmente o frio, podem agravar os sintomas, daí o termo "articulação barométrica". Essa dor ocorre, na maioria das vezes, decorrente de uma irritação sinovial secundária devido 7 à destruição da cartilagem, sendo que muitos pacientes se queixam de crepitação ou estalo no quadril, além, é claro, da fricção aumentada da articulação doente, que estimula as estruturas adjacentes proporcionando maior dor. Após algumas alterações significativas o paciente começa a ter dificuldade na deambulação num primeiro momento em terrenos irregulares ou na tentativa de caminhar em maior velocidade. Em estágios mais avançados o paciente relata dificuldade para cortar as unhas dos pés, vestir meias, amarrar os sapatos e até levantar de cadeiras com assentos mais baixos. Os principais sintomas relacionados com a artrose incluem a restrição da amplitude de movimento, rigidez articular após o repouso, crepitação e aumento de volume articular, dor no repouso ou à noite. No exame físico, espasmo muscular e dor à palpação do quadril podem ser difíceis de desencadear, mas uma perda de movimento quase sempre pode ser demonstrada. A marcha pode estar alterada desde uma discreta claudicação até uso de muletas e bengalas. Além disso, podemos ter marchas antálgicas do tipo Trendelemburg, devido à insuficiência da musculatura abdutora, ou tipo Duchene, que é aquela marcha na qual o paciente joga o centro de gravidade do corpo sobre o quadril para diminuir o braço de alavanca corpórea melhorando, dessa forma, o quadro doloroso local. 4.3 Prevenção A artrose primária (sem causa específica) é de difícil prevenção, uma vez que ela se manifesta insidiosamente em indivíduos saudáveis previamente. Nos pacientes com alguma história de patologia prévia do quadril, todas as medidas citadas no tratamento não cirúrgico devem ser adotadas visando retardar ou mesmo evitar seu aparecimento. Deve-se ressaltar que o alcoolismo, o tabagismo o uso de drogas ilícitas além de corticoterapia por tempo prolongado são fatores de risco evitáveis de necrose avascular da cabeça do fêmur, uma das causadoras de osteoartrose do quadril. 4.4 Tratamento As opções de tratamento clinico incluem: o tratamento conservador farmacológico e o tratamento cirurgico. O tratamento inicial mais apropriado desses pacientes consiste na modificação das atividades físicas, em evitar excessivos movimentos da articulação e na utilização de anti-inflamatórios. O tratamento conservador pode trazer alívio apenas temporário em alguns pacientes. A persistência dos sintomas e a presença de lesões labrais ou condrais podem ser indicações de tratamento cirúrgico. 4.4.1 Tratamento clínico 4.4.1.1 Conservador farmacológico O tratamento consiste basicamente em prescrição de anti-inflamatórios e analgésicos, se necessário órteses e palmilhas, é indicado atividades físicas de baixo impacto como bicicleta e hidroginástica, e se necessário, diminuir o peso corporal. 8 4.4.1.2 Cirúrgico Os pacientes com osteoartrite com comprometimento progressivo da independência das atividades de vida diária e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que fará a indicação do tratamento cirúrgico. As cirurgias indicada é a artroplastia. As artroplastias totais promovem acentuada redução na dor e melhora funcional na maioria dos pacientes com osteoartrite. 5. Tratamento Fisioterapeutico Informar-lo sobre a importância do repouso da proteção articular da conservação da energia e da realização da ADM. Ensinar o programa de exercícios em domicílios e modificações de atividades que conservem energia e minimizem a sobrecarga na articulação (KISNER, 2004). 6. Metodologia No que concerne à fundamentação metodológica, o presente estudo propôs realizar através de referencia bibliográfica a concretização dos objetivos propostos, que em um primeiro momento são referentes às estruturas envolvidas na osteoartrose de quadril assim como tratamento clinico e fisioterapeutico. Para a concretização dessa pesquisa foram utilizados livros de acervo pessoal, livros de acervo da biblioteca da Universidade Paulista – UNIP, no período de 20 de fevereiro de 2013 até 15 de março de 2013. Além disso, foram revisados artigos científicos encontrados em sites específicos como Medline, Scielo, Lilacs, Revista Brasileira de Ortopedia onde se buscava informações na literatura e outras experiências profissionais na terapia ortopédica aplicada a osteoartrose de quadril, bem como incidências e achados positivos da mesma. 7. Resultado e discussão A fisioterapia tem papel importante no que diz respeito à melhora dos sintomas e restauração da função (MARQUES, A. P.; KONDO, A, 1998). Especialmente no que se refere à dependência, posto que será fundamental que o paciente crônico seja, dentro de suas possibilidades, independente tanto do ponto de vista funcional como psíquico. Assim, sua proposta deve seguir vários objetivos, tais como: o alívio da dor, a prevenção da perda de trofismo, força muscular e redução de amplitude de movimento. Além disso, outros benefícios, como a melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida podem ser alcançados por meio da execução de um adequado programa terapêutico (FACCI, Ligia Maria; 2007). -Cinesioterapia: nessa modalidade o fisioterapeuta prima o ganho da amplitude de movimento (ADM) e o aumento da força e tônus muscular, para isso ele utiliza de alongamentos e exercícios físicos. Alongamento é o termo utilizado para descrever qualquer manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a mobilidade dos tecidos moles e subsequentemente melhorar a amplitude de movimento por meio do alongamento (aumento do comprimento) de estruturas que tiveram encurtamento adaptativo e tornaram-se hipomóveis com o tempo. Esta hipomobilidade pode ser causada, entre outros fatores, pela imobilização prolongada de um segmento do corpo e trauma dos tecidos resultando em inflamação e dor (KISNER, 2005). A força do alongamento deve ser controlada em casos de inflamação, pois esta diminui a força tênsil do músculo em 50% (MARQUES, 1998). O mais indicado para a musculatura de um individua com osteoartrose de quadril, são os alongamentos de glúteos, piriforme, posteriores da coxa e abdutores do quadril. Devendo ser mantida por sessenta (60) segundos cada alongamento. 9 Exercícios isométricos e isotônicos para fortalecimento e resistência muscular. Os exercícios isométricos são recomendados inicialmente, por ser bem tolerados pelos pacientes e por ser mínima a probabilidade de causar inflamação, principalmente se realizados em ângulos articulares que causam menos dor. Além disso, a elevação da pressão intra-articular, através desse tipo de exercício, é pequena, e a destruição do osso subcondral também é mínima em relação a outros tipos de exercícios. Já os exercícios isotônicos podem ser utilizados em seguida, quando a dor e a inflamação forem controladas, pois estes são superiores aos exercícios isométricos em relação ao ganho de força, endurance, capacidade aeróbica e habilidade funcional (MARQUES, 1998). Os exercícios isotônicos demandam movimento articular, sendo mais efetivos na aquisição de massa muscular e melhora da resistência (BIASOLI, 2003). Os exercícios concêntricos e excêntricos são componentes fundamentais de um programa de treinamento resistido elaborado para aumentar a força, a potência ou a resistência muscular à fadiga para habilidades funcionais necessárias (KISNER, 2005). Exercícios ativo-resistidos. Segundo Kisner (2005), exercícios ativo-resistidos é qualquer forma de exercício ativo no qual uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa, aplicada manual ou mecanicamente. É um elemento essencial do programa de reabilitação para quem deseja promover ou manter a saúde e bem-estar físico, favorecer potencialmente o desempenho de habilidades motoras e prevenir ou reduzir o risco de lesão e doenças. -Eletroterapia: o terapeuta utiliza desse método na busca da analgesia, na diminuição do edema e combate a inflamação. Para obter esses resultados ele pode utilizar o aparelho de ultrassom. O ultrassom promove efeitos biológicos tais como: vasodilatação, aumento da permeabilidade celular, auxilia no retorno venoso linfático (favorecendo a reabsorção de edemas), incremento do metabolismo local e capacidade de regeneração celular, incremento da flexibilidade dos tecidos ricos em colágeno, com diminuição da rigidez articular e da contratura, associada à cinesioterapia, efeito analgésico e espasmolítico (AGNE, 2005). A utilização do calor promove relaxamento muscular, reduz a rigidez articular e melhora a circulação local (BIASOLI, 2003). -Crioterapia: a crioterapia é o tratamento das doenças articulares pela aplicação do frio no local afetado. O agente mais frequentemente usado é o gelo, sob a forma de cubos distribuídos dentro de um saco plástico ou bolsa térmica adequada para esse fim. O gelo aplicado durante 12 a 15 minutos sobre a superfície da região articular a ser tratada produz uma temperatura de 0 a -2ºC que penetra até 15 mm, dependendo do tempo de aplicação e da quantidade de tecido gorduroso da região (lembramos que o tecido gorduroso é um isolante térmico). A aplicação de gelo diminui o fluxo sanguíneo que irriga as terminações nervosas periféricas, produzindo uma sensação inicial de queimação que se transforma progressivamente em adormecimento e anestesia local. Após 10 a 15 minutos do término da aplicação ocorre uma vasodilatação reflexa no local, deixando a pele avermelhada. Nos processos traumáticos agudos e contusões esta e a terapia primeira a ser empregada, fácil, barata e de sucesso. Nos casos de osteoartrose que apresentam-se com nítido processo inflamatório este tratamento auxilia muito no controle da dor e melhora articular. –Hidroterapia: Conforme Biasoli et al., (2003), a hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por médicos e fisioterapeutas em programas multidisciplinares de reabilitação, principalmente na área reumatológica. Com o seu ressurgimento na década passada, houve um grande desenvolvimento científico das técnicas e tratamentos aquáticos, permitindo uma ampla abordagem e atuação com os pacientes neste meio. Muitos efeitos terapêuticos benéficos obtidos com a imersão na água aquecida são associados aos efeitos possíveis de se obter com os exercícios realizados quando se exploram as diferentes propriedades físicas da água que foram descritos por Bates et al, (1998). Segundo Skinner et al., (1985), os efeitos fisiológicos 10 gerais obtidos com utilização da hidroterapia são: Alívio de dor, Alívio do espasmo muscular, Relaxamento, Aumento da circulação sangüínea, Melhora das condições da pele, Manutenção e/ou aumento das amplitudes de movimento (ADM’s), Reeducação dos músculos paralisados, Melhora da força muscular (desenvolvimento de força e resistência muscular), Melhora da atividade funcional da marcha; A fisioterapia aquática pode oferecer grandes benefícios através de um programa de exercícios a quase todas as pessoas portadoras de patologias osteoarticulares e principalmente para os pacientes reumáticos (BATES et al.,1998). -Terapias manuais(Maitland e Mulligan): Procedimentos de terapia manuais para OA de quadril requerem uma compreensão do efeitos fisiológicos da mobilização articular e o processo de doença subjacente ao quadril. A terapia manual causa um aumento e diminuição da carga na cartilagem articular que facilita o fluxo de fluido sinovial dentro da articulação assegurando nutrição adequada à cartilagem articular (Twomey 1992). Pesquisas mostraram que a destruição de cartilagem acontece inicialmente nas áreas de não-contato da articulação do quadril. A superfície anterior da periferia da cabeça femoral é um local comum de lesões de cartilagem de não-contato no quadril (Bullough et al. 1973). Esta área fará contato em rotação interna e adução que podem explicar os efeitos benéficos da técnica de flexão-adução de quadril. O uso de mobilizações articulares com compressão (Maitland 1991) também pode ser muito efetivo para estimular o fluxo de fluido sinovial. Nas fases iniciais de OA de quadril apenas melhorar a nutrição de cartilagem pode ser uma razão muito importante para o uso de técnicas de terapia manuais. As técnicas de terapia manual também devem facilitar melhorias em amplitude de movimento articular, restabelecendo os deslizamentos acessórios normais associados com o movimento. Dois estudos discutiram as direções de translação da cabeça do fêmur com movimento (Matles 1975; Simoneau et al. 1998). Estas translações estão de acordo com o conceito de Kaltenborn da regra côncava-convexa que diz que que uma superfície articular convexa (a cabeça do fêmur) desliza em direção oposta à direção de movimento do osso (o fêmur) (Kaltenborn 1989). Ao conhecimento deste autor não houve nenhum estudo in-vivo de translação da cabeça do fêmur com movimento. A translação da cabeça do úmero (uma superfície convexa) acontece na mesma direção do movimento do úmero devido ao efeito dominante da cápsula articular o 'mecanismo de constrição capsular') (Harryman et al.1990). Uma situação semelhante pode acontecer no quadril já que o encurtamento capsular é um achado clínico muito comum. Consequentemente a mobilização da cabeça femoral na direção oposta ao movimento ou pode ser efetivo restabelecendo o deslizamento articular normal ou estirando a cápsula encurtada. O encurtamento capsular é reconhecido como um fator predisponente importante na OA de quadril (Lloyd-Roberts 1955; Cameron & MacNab 1975), e muitos clínicos acreditam que o alongamento precoce de uma cápsula restrita pode prevenir dano articular ou pelo menos desacelerar a progressão adicional (Patla 1989; Hertling & Kessler 1990). O exame apropriado dos movimentos fisiológicos e acessório deve revelar a parte da cápsula que requer alongamento. Porém, estirar só pode ser ineficaz a menos que possa se responder a pergunta de porque o encurtamento é esta presente. Foi sugerido que a verdadeira fibrose capsular não possa ser superada através de manipulação, e se o alongamento ajuda isto é por causa de seu efeito no músculo (Gruebel-Lee 1983). Esta visão apóia a teoria que músculos com anexos capsulares podem aumentar o encurtamento capsular. A relação íntima entre o reto femoral, TFL e a cápsula anterior do quadril foi previamente descrito (Sims 1999). Neste caso, o alongamento da cápsula anterior deveria ser acompanhado também por facilitação dos músculos de glúteos para reduzir o excesso de atividade no grupo muscular anterior. O uso de cintos para ajudar a aplicação de técnicas nesta articulação grande é defendido amplamente (Kaltenborn 1989; Mulligan 1996). O cinto provê maior alavanca para aplicar 11 trações e pode ser usado para apoiar membros pesados durante a aplicação de técnicas. O uso de tração suave em combinação com deslizamentos articulares pode ser muito efetivo para restaurar o movimento (Kaltenborn 1989). Mulligan (1996) por muitos anos combinou deslizamentos articulares com movimento fisiológico e técnicas que envolvem compressão, distração lateral ou longitudinal em combinação com movimento. O cinto neste caso permite o operador aplicar um deslizamento e controlar um movimento fisiológico simultaneamente. É importante reconhecer que procedimentos de terapia de manual tem efeitos amplos que não são puramente biomecânicos. Técnicas mais suaves podem ser muito úteis para a modulação de dor, ou para facilitar a lubrificação dentro da articulação e possa ser igualmente eficazes às técnicas fortes (ex: com cinto). O tratamento de anomalias de movimento na ASI e coluna lombar também pode ser necessário para melhorar a função do quadril (Lee, 1989). Em todos os casos a terapia manual deve ser executada junto com um programa de exercício efetivo. 8. Conclusão Cuidados médicos apropriados e a atuação da fisioterapia no tempo oportuno podem evitar que o impacto da osteoartrose cause danos e que estes levem a limitação funcional, provocando incapacidade. A prevenção primária, secundária ou terciária é um componente crítico de toda intervenção terapêutica em cada etapa. O papel e a importância da fisioterapia junto às doenças reumáticas são hoje objeto de inúmeros estudos, como foi visto nesta revisão da literatura. Porém, pouco se fala sobre sua atuação preventiva, havendo ênfase na fase curativa. Durante muitos anos a fisioterapia teve sua atuação voltada quase exclusivamente para o aspecto reabilitador, no qual a principal preocupação era melhorar ao máximo a capacidade funcional e propor a reintegração social do paciente. Hoje, temos profissionais atuando, mesmo que timidamente, no outro extremo, a prevenção, que tem como objetivo agir sobre fatores etiológicos de uma enfermidade a fim de evitar que esta venha a ocorrer. Atualmente, o papel do fisioterapeuta, juntamente com outros profissionais da saúde e em especial o reumatologista, baseia-se na proposta de estabelecer o diagnóstico precoce a fim de propor tratamento fisioterápico adequado, visando prevenir danos e deformidades e, em última análise, a perda da capacidade funcional. Um programa de exercícios bem estabelecido pode evitar perda da força muscular e, com isso, evitar limites nas atividades de vida diária; o uso de recursos terapêuticos adequados possibilita controle do processo doloroso e previne a perda da amplitude articular; orientação de ações que evitem o estabelecimento de deformidades é hoje a principal meta dos profissionais que atuam com esses pacientes. Assim, um trabalho de fisioterapia corretamente proposto pode vir a auxiliar os pacientes com OA a aliviar a dor, aumentar a capacidade funcional das articulações acometidas e a independência nas atividades da vida diária e, em última análise, a melhorar sua qualidade de vida. Referências BATES, A; HANSON, N. Exercícios Aquáticos. Ed. Manole, pags. 7-9 e 21-32, 1998. BECKER, Bruce E.; COLE, Andrew J. Terapia Aquática Moderna. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2000. BIASOLI, M.C.;MACHADO C.M.C: Hidroterapia: Técnicas e Aplicabilidades nas disfunções reumatológicas. Revista Brasileira de Medicina. 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