Fisioterapia no tratamento de osteoartrose de quadril

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Fisioterapia no tratamento de osteoartrose de quadril
Marcel Garcez Arakian1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós-graduação em Fisioterapia na ortopedia e traumatologia com ênfase em terapias manuais –
Faculdade Ávila
Resumo
Este trabalho propos-se a analizar explorativamente informações buscadas de forma que
pudessem descrever a osteoartrose de quadril, bem como alguns recursos fisioterapeuticos
existentes, visando discutir os efeitos da fisioterapia para o tratamento da mesma. As funções
do quadril são cruciais para a independência funcional de um indivíduo, motivo da grande
repercussão da osteoartrose sobre as alterações nessa articulação. A osteoartrose é a doença
reumática mais prevalente, afetando cerca de 15% da população adulta no mundo.
Clinicamente, os pacientes apresentam dor com características mecânicas, rigidez matinal,
crepitação, diminuição ou perda da função articular, além de deformidades. A fisioterapia
tem importante papel na reabilitação desses pacientes, auxiliando-os, tanto no alivio dos
sintomas, quanto na execução das atividades da vida diaria, melhorando a funcionalidade,
contribuindo para manter a qualidade de vida.
Palavras-chave: Osteoartrose; Quadril; Fisioterapia Ortopedica.
1. Introdução
A osteoartrite (OA) é uma enfermidade crônico-degenerativa que promove alterações na
cartilagem articular, sendo a doença musculoesquelética mais comum em todo o mundo. A
Organização Mundial da Saúde estima que 25% dos indivíduos acima de 65 anos sofrem de
dor e incapacidade associadas a esta doença.
A OA está associada com dor e rigidez articular, deformidade e progressiva perda da função,
afetando o indivíduo em múltiplas dimensões: do nível orgânico até o social.
Sua incidência é muito elevada em nosso meio, sendo a OA responsável pela incapacidade
laborativa de cerca de 15% da população adulta do mundo. No Brasil, ocupa o terceiro lugar
na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença, ou seja, 65% das
causas de incapacidade, estando atrás somente das doenças cardiovasculares e mentais.
Ocorre, predominantemente, no sexo feminino, durante a idade adulta: entre a quarta e quinta
décadas, no período da menopausa.
Dentre as formas clínicas de OA, destacam-se a OA de quadril e joelho por serem
particularmente mais incapacitantes, já que essas são as articulações que recebem todo o peso
corporal. A OA de quadril atinge 20% das pessoas com idade acima de 55 anos e, apesar de
ser menos comum do que a OA de joelho, sua sintomatologia é frequentemente mais grave.
As funções do quadril são cruciais para a independência funcional de um indivíduo, motivo da
grande repercussão da OA sobre as alterações nessa articulação. A gravidade da OA de
quadril leva a consequências que excedem a degeneração da cartilagem, estando diretamente
relacionada com dor, rigidez articular e disfunção muscular.
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Pós-graduando em Fisioterapia na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em terapias manuais
² Graduada em fisioterapia, especialista em metodologia do ensino superior; mestrado em bioética e direito em
saúde.
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A etiologia da OA não é bem conhecida, mas está relacionada com cargas excessivas e
microtraumas repetitivos associados a tarefas ocupacionais, além de fatores hereditários,
metabólicos e endócrinos que sugerem a participação do estrógeno na desordem.
O tratamento atual detém-se, basicamente, em combater a sintomatologia. A fisioterapia tem
papel importante no que diz respeito à melhora dos sintomas e restauração da função. Com
interesse em identificar o papel da fisioterapia junto aos pacientes com OA.
Assim, a prevenção e controle da progressão dos sintomas podem ser feitos com analgésicos,
fisioterapia (analgesia e exercícios) e cirurgia de reposição articular (artroplastia de quadril ATQ). No entanto, nem todos os pacientes terão que passar pelo tratamento cirúrgico, além
deste representar um alto custo pessoal e social. Assim a alternativa para a maioria dos
pacientes com OA é o tratamento conservador, que ajuda a reduzir e aliviar os sintomas,
melhora a função e retarda a progressão, além de ser economicamente mais vantajoso.
Em vista da necessidade da prática baseada em evidência no tratamento para a OA esta
revisão sistemática tem como objetivo elucidar a função e efetividade dos recursos em
fisioterapia no tratamento conservador da OA de quadril.
2. O quadril
O quadril é a maior junta de ajuste esférico do corpo humano. A cabeça do fêmur,
extremidade do osso longo da coxa, se encaixa na cavidade acetabular do osso pélvico. É,
portanto, uma articulação de grande porte, adaptada para suportar o peso do corpo, distribuir
os esforços e permitir os movimentos de flexão, extensão e rotações dos membros inferiores.
As extremidades ósseas, nas juntas, são cobertas por cartilagens articulares hialinas, tecido
branco com aproximadamente 2mm de espessura, brilhante, polido e muito resistente que
permite, o deslizamento sem atrito e sem dor dos ossos ajustados.
A articulação é envolvida pela cápsula articular, uma estrutura fibrosa firme e reforçada,
revestida internamente pela sinovial, um tecido que produz o líquido que lubrifica e contribui
para
o
baixo
desgaste
das
estruturas
articulares.
A estabilidade da articulação é conferida pelo perfil das extremidades ósseas, pela resistência
da cápsula, dos ligamentos e pela ação dos músculosenvolvidos com a articulação.
As articulações têm um intrincado desenho no qual a cartilagem e o osso subcondral que a
sustenta funcionam juntos para absorver as grandes pressões que são transmitidas através das
superfícies. O quadril suporta equivalente a três vezes a exercida pelo peso do corpo durante a
marcha normal e sete vezes durante atividades mais exigentes como subir escadas e lombas,
corridas e outras atividades esportivas.
2.1 Articulação do quadril
É uma articulação do tipo esférica formada pela cabeça do fêmur e a cavidade do acetábulo.
Os ligamentos que formam essa articulação são:
-Cápsula articular: A cápsula articular é forte e espessa e envolve toda a articulação coxofemoral. É mais espessa nas regiões proximal e anterior da articulação, onde se requer maior
resistência. Posteriormente e distalmente é delgada e frouxa.
-Ligamento iliofemoral: É um feixe bastante resistente, situado anteriormente à articulação.
Está intimamente unido à cápsula e serve para reforçá-la.
-Ligamento pubofemoral: Insere-se na crista obturatória e no ramo superior da pube;
distalmente, funde-se com a cápsula e com a face profunda do feixe vertical do ligamento
iliofemoral.
-Ligamento isquiofemoral: Consiste de um feixe triangular de fibras resistentes, que nasce no
ísquio distal e posteriormente ao acetábulo e funde-se com as fibras circulares da cápsula.
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-Ligamento da cabeça do fêmur: É um feixe triangular, um tanto achatado, inserindo-se no
ápice da fóvea da cabeça do fêmur e na incisura da cavidade do acetábulo. Tem pequena
função como ligamento e algumas vezes está ausente.
-Orla acetabular: É uma orla fibrocartilagínea inserida na margem do acetábulo, tornando
assim mais profunda essa cavidade. Ao mesmo tempo protege e nivela as desigualdades de
sua superfície, formando assim um círculo completo que circunda a cabeça do fêmur e auxilia
na contenção desta em seu lugar.
-Ligamento transverso do acetábulo: É uma parte da orla acetabular, diferindo dessa por não
ter fibras cartilagíneas entre suas fibras. Consiste em fortes fibras achatadas que cruzam a
incisura acetabular.
Segundo Kapandji (2000), os movimentos do quadril são realizados por uma única
articulação: a articulação coxofemoral, em forma de enartrose muito coaptada. Esta
característica se opõe totalmente a da articulacao do ombro, que se caracteriza por ser um
verdadeiro complexo articular cuja a articulação escapulo-umeral é uma enartrose com pouca
capacidade de coaptação e uma grande mobilidade com detrimento da estabilidade.
Consequentemente, a articulação coxofemoral tem menos amplitude de movimento,
compensada, em certa medida, pela coluna vertebral lombar.
2.3 Músculos do Quadril
-Glúteo máximo:
Inserção medial: linha glútea posterior do ileo, sacro, cóccix e ligamento sacrotuberoso.
Inserção lateral: trato íleotibial da fáscia lata e tuberosidade glútea do fêmur.
Inervacao: nervo glúteo inferior (L5 - S2).
Ação: Extensão e rotação do quadril.
-Glúteo medio:
Inserção superior: face externa do íleo entre a crista ilíaca, linha glútea posterior e anterior.
Inserção inferior: trocânter maior.
Inervação: nervo glúteo superior (L4 – S1)
Ação: abdução e rotação medial da coxa.
-Glúteo mínimo:
Inserção superior: asa ilíaca (entre linha glútea anterior e inferior).
Inserção inferior: trocânter maior.
Inervação: nervo glúteo superior (L4 – S1).
Ação: abducao e rotação medial da coxa. As fibras anteriores realizam flexão do quadril.
-Piriforme:
Inseção medial: superfície pélvica do sacro e margem da incisura isquiática maior.
Inserçào lateral: trocânter maior.
Inervaçào: nervo para o músculo piriforme (S2).
Ação: Abdução e rotação lateral da coxa.
-Gêmeo Superior:
Inserção medial: espinha isquiática
Inserção lateral: troânter maior
Inervação: nervo para o músculo gêmeo superior (L5 – S2)
Ação: rotação lateral da coxa
-Obturatório interno:
Inserção medial: face interna da membrana obturatória e ísquio
Inserção lateral: trocânter maior e fossa trocantérica do fêmur
Inervação: nervo para o músculo obturatorio interno (L5 – S2)
Ação: rotação lateral da coxa
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-Gêmeo inferior:
Inserção medial: tuberosidade isquiática
Inserção lateral: trocânter maior
Inervação: nervo para o músculo gêmeo inferior e quadrado femural (L4 – S1)
Ação: rotação lateral da coxa
-obturatório externo:
Inserção medial: ramos do púbis e ísquio e face externa da membrana obturatória
Inserção lateral: fossa trocantérica do fêmus
Inervação: nervo para o músculo obturatório externo (L3 – L4)
Ação: rotação lateral da coxa
-Quadrado femoral:
Inserção medial: tuberosidade isquiática
Inserção lateral: crista intertrocantérica
Inervação: nervo para o músculo quadrado femural e gêmeo inferior (L4 – S1)
Ação: rotação lateral e adução da coxa
3. Biomecânica da articulação coxo-femural
A articulação da coxo-femoral é formada pela cabeça do fêmur, que roda dentro do acetábulo
formado pelos ossos da bacia, a cabeça do fêmur e o acetábulo são recobertas por uma
camada de cartilagem, que é uma substância branca com aproximadamente 3 milímetros de
espessura.
Geralmente não é possível identificá-la com precisão, pois encontra-se em meio a grandes
massas musculares, o que a torna dificilmente perceptível. O quadril é uma articulação muito
importante para a tomada do peso da marcha (SETTINERI, 1988).
De acordo com Settineri (1988), os movimentos são realizados por uma única articulação,
denominada articulação coxo-femoral, possuindo três eixos e três graus de liberdade, sendo
assim distribuídos:
Eixo transversal: situado no plano, onde se efetuam os movimentos de flexão e extensão;
Eixo vertical: este eixo longitudinal permite os movimentos de rotação externa e rotação
interna;
Eixo antero-posterior: situado no plano sagital , onde efetua-se de abdução e adução;
O ângulo entre o eixo do colo femoral e o corpo do fêmur normal é de 125 graus. Um ângulo
patologicamente maior é chamado de coxa valga e um ângulo patologicamente menor
denomina-se coxa vara.
4. Osteoartrose
Dentre todas as patologias que acometem os indivíduos à partir da 4ª década da vida, sem
dúvidas, é a osteoartrose a mais comum delas, estimando-se que ocorra em até 90 % da
população adulta . É ela tão antiga como a própria história da Humanidade, acometendo
indistintamente todos os vertebrados. Estudos realizados em fósseis de dinossauros
demonstraram que esta alteração articular já encontrava-se presente na era pré histórica.
A osteoartrose, também chamada de artrose, processo degradativo articular, resulta de um
processo anormal entre a destruição cartilaginosa e a reparação da mesma. Entende-se por
cartilagem articular, um tipo especial de tecido que reveste a extremidade de dois ossos
justapostos (unidos) que possuem algum grau de movimentação entre eles. São exemplos de
articulações os joelhos, os tornozelos, os dedos das mãos, os dos pés, o quadril, as vértebras
da coluna, os ombros, os cotovelos, os punhos, a mandíbula etc.. Em todas estas articulações
está presente o tecido cartilaginoso.
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A função básica da cartilagem articular é a de diminuir o atrito entre duas superfícies ósseas
quando estas executam qualquer tipo de movimento, funcionando como mecanismo de
absorção de choque quando submetido à forças de pressões como no caso do quadril, joelho,
tornozelo e pé, ou de tração, como no caso dos membros superiores. Para que este movimento
de atrito entre dois ossos seja diminuído, outras estruturas também fazem parte da articulação,
desempenhando papéis específicos como no caso do líquido sinovial, que lubrifica as
articulações e, dos ligamentos, que ajudam a manter unidas e estáveis as articulações.
Uma articulação normal é formada por células chamadas condrócitos, cuja função básica é
fabricar todas as substâncias necessárias para o bom funcionamento da cartilagem articular.
Dentre estas substâncias, encontra-se uma proteína denominada colágeno, cuja finalidade é
funcionar como uma malha de sustentação, retendo as demais substâncias existentes dentro da
cartilagem (Sulfato de Glicosamina, Sulfato de condroitina, querato sulfato), que funcionam
como moléculas que retêm água, ajudando, com isso, a absorção de stress mecânico de
compressão e tração.
Na realidade, a cartilagem articular funciona como uma grande mola, ou uma esponja de
silicone embebida em água. O estado de hidratação da cartilagem e a integridade da mesma é
fator preponderante para a não existência de degradação e, a não existência da patologia
denominada de osteoartrose. Toda vez que tivermos alterado o estado de equilíbrio entre os
constituintes articulares, estaremos sujeitos ao processo de degeneração articular e,
consequentemente, o desenvolvimento da osteoartrose.
A Osteoartrose é do ponto de vista médico, dividida em dois grandes grupos. O primeiro
denominado de Osteoartrose Primária, é formado por aqueles indivíduos que já possuem um
patrimônio genético, que faz com que a patologia se desenvolva independentemente de fatores
externos.
O segundo grupo, denominado de Osteoartrose Secundária, é formado por pessoas que, em
virtude de algum fator agressivo ocorrido em determinado período da sua vida, passam a
apresentar a patologia. Fazem parte deste grupo os indivíduos muito obesos, os que sofreram
algum traumatismo articular como entorses, fraturas, luxações, os que sofreram algumas
alterações hormonais específicas, os que executam esportes com micros traumatismos de
repetição, os que executam esportes de desaceleração.
Estas pessoas fazem parte de um grupo denominado de risco e, sem dúvidas, devem iniciar
precocemente um tratamento preventivo, evitando ou minimizando a sintomatologia
desagradável da patologia, a qual em fase avançada é traduzida por dor e incapacidade
funcional.
4.1. Etiopatogenia e classificação
Apesar dos inúmeros estudos efetuados até os dias atuais, tentando desvendar qual o
verdadeiro fator causal e inicial da Osteoartrose, uma teoria única sobre a origem e início da
patologia ainda não foi confirmada. Várias hipóteses têm sido formuladas na tentativa de
explicar a patologia e, dentre estas, ressalte-se a teoria mecânica, na qual propõem-se que
sobrecargas repetitivas ou macro traumas podem desestruturar a malha de fibras colágenas e
romper as cadeias de proteoglicanos diminuindo, com isso, o efeito de amortecimento de
choque (função básica da cartilagem).
Esta alteração no balanço da quantidade de proteoglicanos faz com que haja uma hiper
hidratação da cartilagem, com diminuição de suas propriedades visco elástica e, como
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consequência, maior transmissão dos estímulos ao osso subcondral, o qual se hipertrofia e
perde complacência, acarretando com isso, o aparecimento de fissuras e fibrilações.
Somente esta teoria não consegue explicar todos os fenômenos existentes no processo
de osteoartrose já que acredita–se ser esta patologia decorrente da interação, também de
fatores biológicos, genéticos e bioquímicos, que agiriam sozinhos ou em associação em todos
os componentes das articulações (sinovia, cartilagem e osso subcondral).
As propriedades essenciais da cartilagem articular são dependentes de uma população celular
específica, os condrócitos, que é a grande responsável pela produção dos componentes da
cartilagem.
É o condrócito o grande responsável, tanto pelo estado anabólico (síntese), quanto catabólico
(destruição) da cartilagem articular, desempenhando seu papel específico, dependendo do
estímulo existente.
Um tecido cartilaginoso eficiente depende do equilíbrio entre formação e destruição, sendo o
desequilíbrio entre estes dois estímulos, o causador da patologia.
Fatores de risco: A pratica médica e os estudos epidemiológicos têm relacionado vários
fatores de risco para a osteoartrose, sendo que a idade constitui um destes fatores. Diante
desta afirmação e, com o aumento da sobrevida da população mundial, torna-se a osteoartrose
uma patologia de importância crucial em termos de saúde pública.
São apontados dois grandes grupos de fatores de risco para esta patologia. O primeiro
decorrente da suscetibilidade individual (artrose primaria) e o segundo derivado dos fatores
mecânicos (artrose secundaria).
São considerados fatores de suscetibilidade individual a:
-Hereditariedade
-Fatores Hormonais
-Obesidade
-Massa ósseo
-Hipermotilidade
-Doenças metabólicas.
São considerados fatores mecânicos:
-Macro traumas.
-Traumas repetitivos localizados.
-Sobrecargas esportivas.
-Uso inadequado de aparelhos de musculação.
-Alteração da biomecânica normal da articulação.
Em muitos destes fatores de risco há como se intervir, através de uma correção ou tratamento
precoce, tentando evitar o aparecimento desta patologia.
Perda de peso, equilíbrio e controle hormonal, orientação esportiva correta, uso de calçados
adequados, correção de posturas, são medidas úteis e que podem ser adotadas precocemente.
4.2 Diagnostico
O diagnóstico de osteoartrose do quadril se dá através de correlações clínicas e radiográficas.
A dor apresenta um aumento gradual da intensidade e duração de crises repetidas. Ela se
localiza anterior, lateral ou posteriormente e comumente é referida ao longo da face anterior e
medial da coxa em direção à face interna do joelho. Quase sempre é agravada pelo caminhar e
por extremos de movimentos. As variações de temperatura e umidade, principalmente o frio,
podem
agravar
os
sintomas,
daí
o
termo
"articulação
barométrica".
Essa dor ocorre, na maioria das vezes, decorrente de uma irritação sinovial secundária devido
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à destruição da cartilagem, sendo que muitos pacientes se queixam de crepitação ou estalo no
quadril, além, é claro, da fricção aumentada da articulação doente, que estimula as estruturas
adjacentes
proporcionando
maior
dor.
Após algumas alterações significativas o paciente começa a ter dificuldade na deambulação
num primeiro momento em terrenos irregulares ou na tentativa de caminhar em maior
velocidade.
Em estágios mais avançados o paciente relata dificuldade para cortar as unhas dos pés, vestir
meias, amarrar os sapatos e até levantar de cadeiras com assentos mais baixos.
Os principais sintomas relacionados com a artrose incluem a restrição da amplitude de
movimento, rigidez articular após o repouso, crepitação e aumento de volume articular, dor no
repouso
ou
à
noite.
No exame físico, espasmo muscular e dor à palpação do quadril podem ser difíceis de
desencadear, mas uma perda de movimento quase sempre pode ser demonstrada. A marcha
pode estar alterada desde uma discreta claudicação até uso de muletas e bengalas. Além disso,
podemos ter marchas antálgicas do tipo Trendelemburg, devido à insuficiência da
musculatura abdutora, ou tipo Duchene, que é aquela marcha na qual o paciente joga o centro
de gravidade do corpo sobre o quadril para diminuir o braço de alavanca corpórea
melhorando, dessa forma, o quadro doloroso local.
4.3 Prevenção
A artrose primária (sem causa específica) é de difícil prevenção, uma vez que ela se manifesta
insidiosamente em indivíduos saudáveis previamente. Nos pacientes com alguma história de
patologia prévia do quadril, todas as medidas citadas no tratamento não cirúrgico devem ser
adotadas visando retardar ou mesmo evitar seu aparecimento. Deve-se ressaltar que o
alcoolismo, o tabagismo o uso de drogas ilícitas além de corticoterapia por tempo prolongado
são fatores de risco evitáveis de necrose avascular da cabeça do fêmur, uma das causadoras de
osteoartrose do quadril.
4.4 Tratamento
As opções de tratamento clinico incluem: o tratamento conservador farmacológico e o
tratamento cirurgico. O tratamento inicial mais apropriado desses pacientes consiste na
modificação das atividades físicas, em evitar excessivos movimentos da articulação e na
utilização de anti-inflamatórios. O tratamento conservador pode trazer alívio apenas
temporário em alguns pacientes. A persistência dos sintomas e a presença de lesões labrais ou
condrais podem ser indicações de tratamento cirúrgico.
4.4.1 Tratamento clínico
4.4.1.1 Conservador farmacológico
O tratamento consiste basicamente em prescrição de anti-inflamatórios e analgésicos, se
necessário órteses e palmilhas, é indicado atividades físicas de baixo impacto como bicicleta e
hidroginástica, e se necessário, diminuir o peso corporal.
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4.4.1.2 Cirúrgico
Os pacientes com osteoartrite com comprometimento progressivo da independência das
atividades de vida diária e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o
ortopedista que fará a indicação do tratamento cirúrgico. As cirurgias indicada é a artroplastia.
As artroplastias totais promovem acentuada redução na dor e melhora funcional na maioria
dos pacientes com osteoartrite.
5. Tratamento Fisioterapeutico
Informar-lo sobre a importância do repouso da proteção articular da conservação da
energia e da realização da ADM. Ensinar o programa de exercícios em domicílios e
modificações de atividades que conservem energia e minimizem a sobrecarga na articulação
(KISNER, 2004).
6. Metodologia
No que concerne à fundamentação metodológica, o presente estudo propôs realizar através de
referencia bibliográfica a concretização dos objetivos propostos, que em um primeiro
momento são referentes às estruturas envolvidas na osteoartrose de quadril assim como
tratamento clinico e fisioterapeutico.
Para a concretização dessa pesquisa foram utilizados livros de acervo pessoal, livros de
acervo da biblioteca da Universidade Paulista – UNIP, no período de 20 de fevereiro de 2013
até 15 de março de 2013. Além disso, foram revisados artigos científicos encontrados em sites
específicos como Medline, Scielo, Lilacs, Revista Brasileira de Ortopedia onde se buscava
informações na literatura e outras experiências profissionais na terapia ortopédica aplicada a
osteoartrose de quadril, bem como incidências e achados positivos da mesma.
7. Resultado e discussão
A fisioterapia tem papel importante no que diz respeito à melhora dos sintomas e restauração
da função (MARQUES, A. P.; KONDO, A, 1998). Especialmente no que se refere à
dependência, posto que será fundamental que o paciente crônico seja, dentro de suas
possibilidades, independente tanto do ponto de vista funcional como psíquico.
Assim, sua proposta deve seguir vários objetivos, tais como: o alívio da dor, a prevenção da
perda de trofismo, força muscular e redução de amplitude de movimento. Além disso, outros
benefícios, como a melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida podem ser
alcançados por meio da execução de um adequado programa terapêutico (FACCI, Ligia
Maria; 2007).
-Cinesioterapia: nessa modalidade o fisioterapeuta prima o ganho da amplitude de movimento
(ADM) e o aumento da força e tônus muscular, para isso ele utiliza de alongamentos e
exercícios físicos.
Alongamento é o termo utilizado para descrever qualquer manobra fisioterapêutica elaborada
para aumentar a mobilidade dos tecidos moles e subsequentemente melhorar a amplitude de
movimento por meio do alongamento (aumento do comprimento) de estruturas que tiveram
encurtamento adaptativo e tornaram-se hipomóveis com o tempo. Esta hipomobilidade pode
ser causada, entre outros fatores, pela imobilização prolongada de um segmento do corpo e
trauma dos tecidos resultando em inflamação e dor (KISNER, 2005). A força do alongamento
deve ser controlada em casos de inflamação, pois esta diminui a força tênsil do músculo em
50% (MARQUES, 1998).
O mais indicado para a musculatura de um individua com osteoartrose de quadril, são os
alongamentos de glúteos, piriforme, posteriores da coxa e abdutores do quadril. Devendo ser
mantida
por
sessenta
(60)
segundos
cada
alongamento.
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Exercícios isométricos e isotônicos para fortalecimento e resistência muscular. Os exercícios
isométricos são recomendados inicialmente, por ser bem tolerados pelos pacientes e por ser
mínima a probabilidade de causar inflamação, principalmente se realizados em ângulos
articulares que causam menos dor. Além disso, a elevação da pressão intra-articular, através
desse tipo de exercício, é pequena, e a destruição do osso subcondral também é mínima em
relação a outros tipos de exercícios. Já os exercícios isotônicos podem ser utilizados em
seguida, quando a dor e a inflamação forem controladas, pois estes são superiores aos
exercícios isométricos em relação ao ganho de força, endurance, capacidade aeróbica e
habilidade funcional (MARQUES, 1998). Os exercícios isotônicos demandam movimento
articular, sendo mais efetivos na aquisição de massa muscular e melhora da resistência
(BIASOLI, 2003). Os exercícios concêntricos e excêntricos são componentes fundamentais de
um programa de treinamento resistido elaborado para aumentar a força, a potência ou a
resistência muscular à fadiga para habilidades funcionais necessárias (KISNER, 2005).
Exercícios ativo-resistidos. Segundo Kisner (2005), exercícios ativo-resistidos é qualquer
forma de exercício ativo no qual uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por
uma força externa, aplicada manual ou mecanicamente. É um elemento essencial do programa
de reabilitação para quem deseja promover ou manter a saúde e bem-estar físico, favorecer
potencialmente o desempenho de habilidades motoras e prevenir ou reduzir o risco de lesão e
doenças.
-Eletroterapia: o terapeuta utiliza desse método na busca da analgesia, na diminuição do
edema e combate a inflamação. Para obter esses resultados ele pode utilizar o aparelho de
ultrassom.
O ultrassom promove efeitos biológicos tais como: vasodilatação, aumento da permeabilidade
celular, auxilia no retorno venoso linfático (favorecendo a reabsorção de edemas), incremento
do metabolismo local e capacidade de regeneração celular, incremento da flexibilidade dos
tecidos ricos em colágeno, com diminuição da rigidez articular e da contratura, associada à
cinesioterapia, efeito analgésico e espasmolítico (AGNE, 2005). A utilização do calor
promove relaxamento muscular, reduz a rigidez articular e melhora a circulação local
(BIASOLI,
2003).
-Crioterapia: a crioterapia é o tratamento das doenças articulares pela aplicação do frio no
local afetado. O agente mais frequentemente usado é o gelo, sob a forma de cubos distribuídos
dentro de um saco plástico ou bolsa térmica adequada para esse fim. O gelo aplicado durante
12 a 15 minutos sobre a superfície da região articular a ser tratada produz uma temperatura de
0 a -2ºC que penetra até 15 mm, dependendo do tempo de aplicação e da quantidade de tecido
gorduroso da região (lembramos que o tecido gorduroso é um isolante térmico).
A aplicação de gelo diminui o fluxo sanguíneo que irriga as terminações nervosas periféricas,
produzindo uma sensação inicial de queimação que se transforma progressivamente em
adormecimento e anestesia local. Após 10 a 15 minutos do término da aplicação ocorre uma
vasodilatação reflexa no local, deixando a pele avermelhada. Nos processos traumáticos
agudos e contusões esta e a terapia primeira a ser empregada, fácil, barata e de sucesso. Nos
casos de osteoartrose que apresentam-se com nítido processo inflamatório este tratamento
auxilia
muito
no
controle
da
dor
e
melhora
articular.
–Hidroterapia: Conforme Biasoli et al., (2003), a hidroterapia vem sendo indicada e utilizada
por médicos e fisioterapeutas em programas multidisciplinares de reabilitação, principalmente
na área reumatológica. Com o seu ressurgimento na década passada, houve um grande
desenvolvimento científico das técnicas e tratamentos aquáticos, permitindo uma ampla
abordagem e atuação com os pacientes neste meio. Muitos efeitos terapêuticos benéficos
obtidos com a imersão na água aquecida são associados aos efeitos possíveis de se obter com
os exercícios realizados quando se exploram as diferentes propriedades físicas da água que
foram descritos por Bates et al, (1998). Segundo Skinner et al., (1985), os efeitos fisiológicos
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gerais
obtidos
com
utilização
da
hidroterapia
são:
Alívio de dor, Alívio do espasmo muscular, Relaxamento, Aumento da circulação sangüínea,
Melhora das condições da pele, Manutenção e/ou aumento das amplitudes de movimento
(ADM’s), Reeducação dos músculos paralisados, Melhora da força muscular
(desenvolvimento de força e resistência muscular), Melhora da atividade funcional da marcha;
A fisioterapia aquática pode oferecer grandes benefícios através de um programa de
exercícios a quase todas as pessoas portadoras de patologias osteoarticulares e principalmente
para
os
pacientes
reumáticos
(BATES
et
al.,1998).
-Terapias manuais(Maitland e Mulligan): Procedimentos de terapia manuais para OA de
quadril requerem uma compreensão do efeitos fisiológicos da mobilização articular e o
processo de doença subjacente ao quadril. A terapia manual causa um aumento e diminuição
da carga na cartilagem articular que facilita o fluxo de fluido sinovial dentro da articulação
assegurando nutrição adequada à cartilagem articular (Twomey 1992). Pesquisas mostraram
que a destruição de cartilagem acontece inicialmente nas áreas de não-contato da articulação
do quadril. A superfície anterior da periferia da cabeça femoral é um local comum de lesões
de cartilagem de não-contato no quadril (Bullough et al. 1973). Esta área fará contato em
rotação interna e adução que podem explicar os efeitos benéficos da técnica de flexão-adução
de quadril. O uso de mobilizações articulares com compressão (Maitland 1991) também pode
ser muito efetivo para estimular o fluxo de fluido sinovial. Nas fases iniciais de OA de quadril
apenas melhorar a nutrição de cartilagem pode ser uma razão muito importante para o uso de
técnicas de terapia manuais.
As técnicas de terapia manual também devem facilitar melhorias em amplitude de movimento
articular, restabelecendo os deslizamentos acessórios normais associados com o movimento.
Dois estudos discutiram as direções de translação da cabeça do fêmur com movimento
(Matles 1975; Simoneau et al. 1998). Estas translações estão de acordo com o conceito de
Kaltenborn da regra côncava-convexa que diz que que uma superfície articular convexa (a
cabeça do fêmur) desliza em direção oposta à direção de movimento do osso (o fêmur)
(Kaltenborn 1989). Ao conhecimento deste autor não houve nenhum estudo in-vivo de
translação da cabeça do fêmur com movimento. A translação da cabeça do úmero (uma
superfície convexa) acontece na mesma direção do movimento do úmero devido ao efeito
dominante da cápsula articular o 'mecanismo de constrição capsular') (Harryman et al.1990).
Uma situação semelhante pode acontecer no quadril já que o encurtamento capsular é um
achado clínico muito comum. Consequentemente a mobilização da cabeça femoral na direção
oposta ao movimento ou pode ser efetivo restabelecendo o deslizamento articular normal ou
estirando a cápsula encurtada.
O encurtamento capsular é reconhecido como um fator predisponente importante na OA de
quadril (Lloyd-Roberts 1955; Cameron & MacNab 1975), e muitos clínicos acreditam que o
alongamento precoce de uma cápsula restrita pode prevenir dano articular ou pelo menos
desacelerar a progressão adicional (Patla 1989; Hertling & Kessler 1990). O exame
apropriado dos movimentos fisiológicos e acessório deve revelar a parte da cápsula que requer
alongamento. Porém, estirar só pode ser ineficaz a menos que possa se responder a pergunta
de porque o encurtamento é esta presente. Foi sugerido que a verdadeira fibrose capsular não
possa ser superada através de manipulação, e se o alongamento ajuda isto é por causa de seu
efeito no músculo (Gruebel-Lee 1983). Esta visão apóia a teoria que músculos com anexos
capsulares podem aumentar o encurtamento capsular. A relação íntima entre o reto femoral,
TFL e a cápsula anterior do quadril foi previamente descrito (Sims 1999). Neste caso, o
alongamento da cápsula anterior deveria ser acompanhado também por facilitação dos
músculos de glúteos para reduzir o excesso de atividade no grupo muscular anterior.
O uso de cintos para ajudar a aplicação de técnicas nesta articulação grande é defendido
amplamente (Kaltenborn 1989; Mulligan 1996). O cinto provê maior alavanca para aplicar
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trações e pode ser usado para apoiar membros pesados durante a aplicação de técnicas. O uso
de tração suave em combinação com deslizamentos articulares pode ser muito efetivo para
restaurar o movimento (Kaltenborn 1989). Mulligan (1996) por muitos anos combinou
deslizamentos articulares com movimento fisiológico e técnicas que envolvem compressão,
distração lateral ou longitudinal em combinação com movimento. O cinto neste caso permite
o operador aplicar um deslizamento e controlar um movimento fisiológico simultaneamente.
É importante reconhecer que procedimentos de terapia de manual tem efeitos amplos que não
são puramente biomecânicos. Técnicas mais suaves podem ser muito úteis para a modulação
de dor, ou para facilitar a lubrificação dentro da articulação e possa ser igualmente eficazes às
técnicas fortes (ex: com cinto). O tratamento de anomalias de movimento na ASI e coluna
lombar também pode ser necessário para melhorar a função do quadril (Lee, 1989). Em todos
os casos a terapia manual deve ser executada junto com um programa de exercício efetivo.
8. Conclusão
Cuidados médicos apropriados e a atuação da fisioterapia no tempo oportuno podem evitar
que o impacto da osteoartrose cause danos e que estes levem a limitação funcional,
provocando incapacidade. A prevenção primária, secundária ou terciária é um componente
crítico de toda intervenção terapêutica em cada etapa.
O papel e a importância da fisioterapia junto às doenças reumáticas são hoje objeto de
inúmeros estudos, como foi visto nesta revisão da literatura. Porém, pouco se fala sobre
sua atuação preventiva, havendo ênfase na fase curativa.
Durante muitos anos a fisioterapia teve sua atuação voltada quase exclusivamente para o
aspecto reabilitador, no qual a principal preocupação era melhorar ao máximo a capacidade
funcional e propor a reintegração social do paciente. Hoje, temos profissionais atuando,
mesmo que timidamente, no outro extremo, a prevenção, que tem como objetivo agir sobre
fatores etiológicos de uma enfermidade a fim de evitar que esta venha a ocorrer.
Atualmente, o papel do fisioterapeuta, juntamente com outros profissionais da saúde e em
especial o reumatologista, baseia-se na proposta de estabelecer o diagnóstico precoce a
fim de propor tratamento fisioterápico adequado, visando prevenir danos e deformidades e,
em última análise, a perda da capacidade funcional.
Um programa de exercícios bem estabelecido pode evitar perda da força muscular e, com
isso, evitar limites nas atividades de vida diária; o uso de recursos terapêuticos adequados
possibilita controle do processo doloroso e previne a perda da amplitude articular; orientação
de ações que evitem o estabelecimento de deformidades é hoje a principal meta dos
profissionais que atuam com esses pacientes.
Assim, um trabalho de fisioterapia corretamente proposto pode vir a auxiliar os pacientes com
OA a aliviar a dor, aumentar a capacidade funcional das articulações acometidas e a
independência nas atividades da vida diária e, em última análise, a melhorar sua qualidade de
vida.
Referências
BATES, A; HANSON, N. Exercícios Aquáticos. Ed. Manole, pags. 7-9 e 21-32, 1998.
BECKER, Bruce E.; COLE, Andrew J. Terapia Aquática Moderna. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2000.
BIASOLI, M.C.;MACHADO C.M.C: Hidroterapia: Técnicas e Aplicabilidades nas disfunções reumatológicas.
Revista Brasileira de Medicina. Edição: Junho,2003.
BIASOLI, M. C., MACHADO, Christiane M. C.; Osteoartrose (OA). Revista: Temas de Reumatologia Clínica.
Edição: Junho 2003.
12
BULLOCK-Saxton J, JANDA V, Bullock M 1994 The influence of ankle sprain injury on muscle activation
during
hip
extension.
International
Journal
of
Sports
Medicine
15
BULLOUGH P, Goodfellow J, O'Connor J 1973 The relationship between degenerative changes and load
bearing in the human hip. Journal of Bone and Joint Surgery 55B
CHAHADE, W. Osteoartrose (OA) Enfoque Terapêutico Atual: Revista: Temas de Reumatologia Clínica.
Edição: Setembro 2000.
GRUMBEL-LEE, D 1983 Disorders of the Hip.
HARRYMAN D, Sidles J, Clark J, McQuade K, Gibb T, Matsen F1990 Translation of the humeral head on the
glenoid with passive glenohumeral motion.
HERTLING D, KESSLER R 1990 The Hip. In: Hertling D, Kessler R (eds) Management of Common
Musculoskeletal Disorders.
HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica – coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, 1999.
KALTENBORN, F. 1989 Manual Mobilisation of the Extremity Joints, 4th Edition.
KENDALL, Florence Peterson. Músculos: provas e funções. 2. ed. São Paulo: Manole, 2007.
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4. ed. São Paulo:
Manole, 2005.
LEE, D 1989 The Pelvic Girdle : An Approach to the Examination and Treatment of the Lumbo-pelvic-hip
Region.
MAITLNAD, G. 1991 Peripheral Manipulation, 3rd Edition. Butterworth-Heinemann.
MARQUES AP. Ângulos articulares dos membros inferiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo:
Manole; 2003.
MARQUES, A.P.; KONDO, A. A fisioterapia na osteoartrose: uma revisäo da literatura /Physical therapy in
ostheoarthritis: a review . Revista brasileira de reumatologia; 1998.
MULLIGAN, B. 1996 Mobilizations with movement for the hip joint to restore internal rotation and Flexion.
Journal of Manual and Manipulative Therapy 4
SIMS, K 1999 The development of hip osteoarthritis: implications for conservative management. Manual
Therapy 4
SIMS, K 1998 Grave's, gravity and the groin: a case study. Manual Therapy 3
SULLIVAN P, Markos P 1996 Clinical Procedures in Therapeutic Exercise, 2nd Edition.