Princípios Estéticos na Ortodontia

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4
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p
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Pr or
na
Cláudio Pinho
Leandro Augusto Hilgert
Ticyane de Oliveira Frota
Patrícia Nobrega Rodrigues Pereira
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137
Princípios estéticos dentais, dentolabiais
e dentogengivais
4.1 Introdução
Estética é a percepção, a sensação daquilo que é considerado belo. Para Platão, a beleza reside na medida
e no tamanho apropriados das partes que se ajustam
harmoniosamente em um todo. Por outro lado, há os
que afirmam que o belo não é algo inerente ao objeto
que se vê e sim aos olhos do observador, de maneira
que vários aspectos afetam a percepção de se considerar algo belo, como os aspectos culturais, o tempo
em que se vive e os modismos95.
Nasce, dessa perspectiva, a discussão se a beleza
é objetiva ou subjetiva, se está no observado ou no
observador. Apesar de não existir consenso, acredita-se em princípios estéticos mais aceitos pela maioria
de observadores, ou normas presentes na maioria de
observados considerados belos. Ter o conhecimento
e domínio dos princípios estéticos-funcionais é fator
fundamental para se definir um correto diagnóstico
e estabelecer um plano de tratamento. O estabelecimento de regras rígidas para a definição da estética é,
praticamente, impossível, porém, é possível descrever
características gerais que auxiliam na otimização dos
resultados estéticos do complexo dentofacial entre as
outras metas do tratamento multidisciplinar.
138
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
Além da avaliação objetiva da estética – face, lábio,
gengiva e dentes, torna-se fundamental correlacionar-se com a subjetividade - lembrar de que o futuro tratamento do paciente não deverá fornecer apenas beleza,
mas também função, comunicação e expressão das
emoções. O sorriso tornou-se mais que um mecanismo
de expressão facial; mas, principalmente, um instrumento de aceitação social. A boca é considerada como
um dos mais importantes fatores na determinação da
beleza e da atratividade de uma face96.
A presença de doenças ou enfermidades nao sao
mais fatores unicos que levam os pacientes aos consultorios nos dias atuais. A procura por mudanças na
auto-imagem, consequentemente, a mudaça da auto-estima, também tem contribuido para a busca incessante da eterna juventude expressada pelo sorriso.
Não há dúvidas da importância da realização de tratamentos odontológicos que provejam aos pacientes
sorrisos julgados belos pela sociedade, ou seja, que se
enquadrem nos princípios estéticos. Porém, para tais
resultados são necessárias, muitas vezes, intervenções
multidisciplinares, de forma que o planejamento deve
ser realizado por uma equipe de profissionais. Nesse
time, cada um deve estar ciente não só das possibilidades e limitações de sua especialidade bem como das
possibilidades e limitações dos procedimentos executados pelos demais integrantes da equipe.
O objetivo do presente capítulo é apresentar alguns
dos princípios estéticos dentais, dentogengivais e dentolabiais utilizados para o planejamento e a execução
de tratamentos estéticos, seja pela movimentação ortodôntica, procedimentos cirúrgico-periodontais, restauradores, ou ainda, pela soma dos esforços das diversas áreas envolvidas.
4.2 Princípios Estéticos Dentolabiais e
Dentogengivais
Normalmente, as obras de referência em Odontologia
apresentam normas estéticas faciais, dentolabiais e
dentais. As normas faciais são abordadas de forma
detalhada em outros capítulos do presente livro. Assim, neste capítulo, discutir-se-ão, de forma objetiva,
a observação e a análise da estética dentolabial, dentogengival e dental.
Os princípios dentolabiais e dentogengivais definem a
relação entre os lábios, os tecidos gengivais e os elementos dentais em condições corriqueiras do cotidiano, tanto durante os momentos em que o sorriso é uma
forma essencial, porém, não-verbal de comunicação,
como durante a fonação e expressão verbal das ideias
e opiniões de um indivíduo. Os dentes são, muitas vezes, observados pelos dentistas isoladamente e não
dentro de um conjunto maior de estruturas associadas
(conjunto dentogengivolabial e facial), falha essa que
pode levar ao insucesso do tratamento como um todo.
Para simplificar a apresentação dos princípios estéticos
dentolabiais e dentogengivais apresentar-se-ão duas
posições básicas de observação e alguns testes fonéticos que colaboram na determinação desses princípios.
4.2.1 Posição de lábio em repouso
A posição de lábio em repouso é aquela em que o paciente ereto e em posição natural da cabeça deixa sua
mandíbula e lábios relaxados. Não há contatos dentais e
é observada uma leve separação interlabial. Para a observação dessa posição, a literatura sugere a repetida
expressão da letra “m”. Ao pronunciar tal som o paciente
encosta seus lábios, que ao se separarem apresentam-se
na posição de lábio em repouso (Fig. 4.1, 4.2). Outra sugestão é solicitar ao paciente que repita a palavra “Emma”.
A posição de lábio em repouso é de extrema importância na delimitação do comprimento incisal dos dentes
anteriores. É também a posição na qual diagnostica-se
o que é leigamente conhecido como “sorriso jovem”
ou “sorriso envelhecido”. Tais expressões surgiram do
fato de existir menor exposição dos dentes superiores
associado ao envelhecimento, tanto pelo desgaste dos
elementos dentais como pela perda do tônus muscular
perioral. Tal redução da exposição dos dentes superiores anteriores culmina com uma exposição dos dentes
anteriores inferiores. Além dessa relação com o envelhecimento, é observada uma diferença da exposição
dental em posição de lábio em repouso entre homens
e mulheres. É normal existir maior exposição dental no
sexo feminino do que no masculino.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
139
4.1
4.2
Paciente jovem em posição de lábio em repouso. A exposição dental é compatível com o sexo feminino e o aspecto de
sorriso jovial.
Paciente do sexo masculino de aproximadamente 40 anos em
posição de lábio em repouso. A quase inexistente exposição
de dentes anteriores superiores devido ao desgaste dental e a
exposição dos dentes inferiores existente empresta ao paciente uma aparência envelhecida.
O Quadro 4.1 demonstra a relação existente entre idade e gênero do paciente de acordo com um recente trabalho
publicado sobre o tema3.
Faixa Etária
Incisivos Centrais
Superiores
12 - 15 anos
Inferiores
Superiores
20 - 30 anos
Inferiores
Superiores
31 - 50 anos
Inferiores
Superiores
mais de 51 anos
Inferiores
Gênero
Média (mm) (±DP)
Feminino
4,45 (1,19)
Masculino
3,35 (1,14)
Feminino
0,47 (0,42)
Masculino
0,61 (0,57)
Feminino
3,57 (1,28)
Masculino
2,24 (1,34)
Feminino
0,60 (0,66)
Masculino
0,97 (1,08)
Feminino
2,25 (0,87)
Masculino
1,73 (1,28)
Feminino
1,75 (1,16)
Masculino
1,82 (0,93)
Feminino
1,32 (1,18)
Masculino
0,57 (0,53)
Feminino
2,22 (1,20)
Masculino
3,05 (1,45)
Quadro 4.1
Relação entre idade, gênero e a exposição dos incisivos centrais superiores e inferiores em posição de lábio em repouso (de acordo
com Motta AF et al.97).
140
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
A
B
4.3A / 4.3B
(A) Imagem pré-tratamento de uma paciente adulta jovem na posição de lábio em repouso. (B) Após o tratamento estético. A paciente passa a apresentar maior exposição dental com os lábios em repouso, mais compatível com a sua idade e gênero.
A extensão de exposição dental com os lábios em repouso, durante a fala ou o sorriso, pode influenciar a
percepção social de atratividade e jovialidade de uma
face. Nas Figuras 4.3A e 4.3B, observa-se a mudança
proporcionada por um tratamento estético (cirurgia periodontal, clareamento e restaurações com resina composta) após a ortodontia. A determinação do posicionamento ideal da borda incisal é muito influenciada pelas
informações obtidas em posição de lábio em repouso.
4.2.2 Posição de sorriso máximo
Outra posição que colabora sobremaneira no diagnóstico e planejamento estético dentolabial é a de
sorriso máximo. Essa posição pode ser visualizada
ao emitir o som da letra “i” de forma desinibida e
com amplitude de abertura, como no exemplo clássico da palavra em inglês “cheese”. A Figura 4.4 é um
exemplo de sorriso máximo, no qual vários princípios
estéticos podem ser observados.
4.4
Posição de sorriso máximo, na qual podem ser observados princípios dentolabiais como: exposição gengival (altura do sorriso);
equilíbrio dos níveis gengivais; posicão dos zênites gengivais;
corredor bucal; relação de plano oclusal com linha da comissura; curva do sorriso.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
141
4.2.3 Exposição gengival (Linha do Sorriso)
A exposição de tecido gengival durante a posição de
sorriso máximo pode ser classificada em linha do sorriso alta, média e baixa.
Uma linha do sorriso alta é aquela em que toda a face
vestibular dos dentes anteriores ficam visíveis durante
o sorriso, além de uma faixa de tecido gengival. A linha
de sorriso alto ocorre em apenas 10% das pessoas4 e
é mais comum em mulheres. Uma exposição gengival
de até 2 a 3mm não é considerada antiestética, porém,
valores maiores que esses já são menos aceitos pela
sociedade e associados a um sorriso gengival.
Na linha de sorriso média, que ocorre na maior parte
da população (70%), em posição de sorriso máximo
de 75 a 100% dos dentes anteriores superiores são
expostos. O tecido gengival das papilas também é visualizado. Tal linha de sorriso é a mais aceita como
esteticamente agradável98.
142
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
Aproxidamente 20% das pessoas apresentam uma linha
de sorriso baixa, na qual há nenhuma ou quase nenhuma exposição das papilas e menos de 75% dos dentes
anteriores são visíveis durante o sorriso máximo9.
Uma análise correta da altura da linha de sorriso interfere diretamente no planejamento de qualquer trabalho
restaurador estético. Muitas vezes, em sorrisos altos,
são necessários tratamentos ortodônticos, ortognáticos e/ou cirúrgico-periodontais para redefinir a posição das margens gengivais. Além disso, possíveis procedimentos restauradores deverão observar cuidados
em relação ao posicionamento intrasulcular de preparos, o que pode dificultar uma boa integração biológica
entre tecidos periodontais e restaurações. Nos casos
de linhas de sorriso médias e baixas, nas quais o lábio
superior ajuda a “esconder” a margem gengival, muitas
vezes, preparos supragengivais são realizados. Assim,
prioriza-se a facilidade de obtenção de perfeita saúde
periodontal, porém, por vezes, compromete-se em algum grau a estética, especialmente, em casos de substratos dentais escurecidos e/ou biotipos periodontais
finos. Entretanto, tais margens não são visíveis no cotidiano do paciente, visto que o lábio cobre tais regiões.
4.5A / 4.5B / 4.5C
(A) Linha do sorriso alta. Os dentes anteriores são completamente expostos além
de uma faixa de tecido gengival. Uma exposição de 3mm ou mais é considerada antiestética. (B) Linha do sorriso média. Há
exposição de 75 a 100% da face vestibular
dos dentes anteriores e das papilas gengivais. (C) Linha do sorriso baixa. Há uma
pequena exposição dos dentes anteriores
(<75%) e pouca ou nenhuma exposição
do tecido gengival.
A
B
C
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
143
4.2.4 Arquitetura gengival (Equilíbrio dos
níveis gengivais)
A arquitetura gengival considerada mais estética é
aquela na qual o nível gengival dos incisivos laterais localiza-se coronalmente nos níveis de incisivos centrais e
caninos, formando um triângulo como o esquematizado
na Figura 4.6B. Mais importante do que isto é o paralelismo da linha gengival – traçada do zênite do central ao
zênite do canino – com as linhas do lábio inferior, da borda incisal e do ponto de contato. O paralelismo destas
linhas é fator primordial para a obtenção da harmonia
do sorriso. Magne e Belser99 sugerem que incisivos laterais com bordos incisais mais curtos colaboram para a
devolução da harmonia. Em casos de desarmonia mais
severos no equilíbrio de tais níveis gengivais, tratamentos cirúrgico-periodontais, tracionamentos ortodônticos,
entre outros procedimentos, estão indicados.
144
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
A
B
C
D
4.6A - 4.6D
(A, B) Observa-se na figura acima o triângulo formado entre os níveis gengivais dos dentes anteriores. Idealmente, o incisivo lateral deve
apresentar um nível gengival mais coronal ou alinhado ao incisivo central e canino. (C, D) A linha gengival , sempre que possível, nunca
poderá estar na descendente de central a canino – denota desarmonia no sAorriso. O paralelismo de todas as linhas – lábio inferior,
borda incisal, ponto de contato e linha gengival - é fator fundamental para o equilíbrio do conjunto - dentes , gengiva e lábios.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
145
4.2.5 Zênite gengival e Inclinação
axial aparente
O zênite gengival é o ponto mais apical do contorno
gengival do dente. Nos dentes superiores, ele apresenta-se levemente distalizado em relação ao longo eixo
dental. Tal característica dá ao colo clínico um aspecto triangular excêntrico99. Essa distalização do zênite é
mais marcada nos incisivos centrais superiores36.
É possível observar que o eixo dental aparente, no
sentido incisoapical, apresenta inclinação distal. Em
casos de elementos dentais com eixo dental aparente reto ou mesializado, com influência negativa na
harmonia estética do sorriso, procura-se corrigir tal
característica por meio de manobras ortodônticas,
cirúrgico-periodontais e restauradoras.
4.2.6 Corredor bucal
Denomina-se de corredor bucal o espaço existente
entre os cantos da boca e a superfície vestibular dos
dentes superiores posteriores, observado em posição
de sorriso máximo. O corredor bucal pode ser normal,
amplo - no caso de um grande espaço aparente - ou
ausente - quando não é observado espaço algum entre dentes e cantos da boca. Um corredor bucal normal empresta ao sorriso uma impressão de harmonia, visto que tamanho aparente e luminosidade dos
dentes diminuem progressivamente em direção posterior. Além da posição dental na arcada, a inclinação
axial dos dentes, no sentido vestíbulolingual, exerce
grande influência na aparência do corredor bucal. A
maioria dos pacientes, em sorriso máximo, mostra de
10 a 12 dos dentes superiores, ou seja, de segundo a
segundo pré-molar e, em alguns casos, de primeiro
molar a primeiro molar.
4.2.7 Paralelismo entre plano oclusal e
linha da comissura
O plano oclusal (ou se isoladamente observado nos
dentes anteriores, plano incisal) é, em sorrisos considerados belos, paralelo à linha da comissura que, por
sua vez, de acordo com as normas estéticas faciais, é
paralela à linha interpupilar.
146
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
A
B
4.7A / 4.7B
Na figura acima, enxerga-se, claramente, como os eixos dentais aparentes dos dentes anteriores apresentam inclinação distal no
sentido incisoapical. Também é possível observar que a localização normal do zênite gengival é levemente distal ao eixo dental.
A
B
4.8A / 4.8B
Em ambas as fotografias, há uma exposição dental de 10 a 12 dentes e um corredor bucal normal. Observa-se, entretanto, que
devido ao posicionamento dental na figura (B) não há perfeita harmonia no decréscimo do tamanho aparente e luminosidade
dos elementos dentais, o que desfavorece a estética do sorriso.
A
B
4.9A / 4.9B
Nas comparação entre (A) (antes) e (B) (depois), é possível observar que dentre as diversas correções estéticas realizadas no sorriso do paciente, o restabelecimento do paralelismo entre linha da comissura e plano oclusal foi determinante para a harmonia estética do sorriso.
Ortodontista – Dra. Patricia Zambonato e Periodontista – Dr. Wagner Duarte.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
147
4.2.8 Curvatura do sorriso
Os sorrisos esteticamente agradáveis apresentam uma
simetria entre as curvaturas observadas frontalmente
de plano incisal e lábio inferior. A linha que une a borda
incisal dos dentes anteriores segue simétrica ao lábio
inferior podendo, ou não, contatá-lo. Em qualquer planejamento de tratamento estético, deve-se procurar
respeitar tal simetria, visto que planos incisais reversos
emprestam ao sorriso um aspecto envelhecido.
148
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
A
B
4.10A / 4.10B
Um sorriso esteticamente agradável apresenta simetira e paralelismo entre as curvaturas do plano incisal e do lábio inferior.
Nas figuras acima há simetria e paralelismo, sem contato entre dentes e lábio inferior.
A
B
4.11A / 4.11B
Acima, mais um exemplo de sorriso considerado belo, com simetria e paralelismo entre curvaturas do plano incisal e do lábio
inferior, porém, com contato entre dentes e lábios, o que, de forma alguma, reduz ou aumenta a harmonia estética do sorriso.
A
B
4.12A / 4.12B
Um exemplo de plano incisal com curvatura reversa, assimétrica e não paralela ao lábio inferior. Tal característica denota
envelhecimento e é considerada prejudicial à beleza do sorriso.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
149
4.2.9 Testes fonéticos
Os testes fonéticos do “m” e do “i” já relatados no presente capítulo permitem a observação das posições
de lábio em repouso e sorriso máximo, respectivamente. Além desses testes fonéticos, utiliza-se, também, a
fonação do “f” e do “v” na avaliação do comprimento
dental e seu posicionamento vestibulolingual. Durante
a fonação dessas letras, as incisais dos incisivos centrais superiores devem encostar gentilmente na zona
de transição entre a mucosa e o vermelhão do lábio
inferior. Em caso de dentes excessivamente compridos
ou curtos, vestibularizados ou lingualizados, os testes
fonéticos do “f” e do “v” são úteis ferramentas para o
diagnóstico e reposicionamento dentário. Para garantir
uma adequada relação entre os dentes anteriores superiores e inferiores, sugere-se também o teste fonético do “s” que promove a aproximação da borda incisal
dos dentes inferiores com a face palatal dos dentes
superiores. Um posicionamento dental correto permite
a adequada fonação do “s”, com máxima aproximação
entre dentes superiores e inferiores sem, porém, provocar contatos dentais36.
A
B
4.13A / 4.13B
Durante a fonação de “f ” e “v” os dentes superiores tocam
a zona de transição entre a mucosa e o vermelhão do lábio
inferior denotando comprimento e posicionamento vestibulolingual adequados.
150
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
4.3 Princípios Estéticos Dentais
Além de uma relação adequada dos dentes com os
tecidos moles, como demonstrado anteriormente nos
princípios dentolabiais e dentogengivais, a estética de
um sorriso é altamente influenciada por características
individuais dos elementos dentais e da interação entre eles. O presente subcapítulo abordará os princípios
dentais relacionados à posição, tamanho e forma. Especificidades de cor, macrotextura e microtextura, entre outras, não são escopo da presente obra.
A
4.3.1 Linha interincisal superior e inferior
As normas de estética facial demonstram que a maioria dos indivíduos apresentam coincidência entre as
linhas médias facial e interincisal dentária superior, o
que é considerado visualmente agradável. Porém, em
aproximandamente 75% da população, as linhas dentárias interincisais superior e inferior não são coincidentes38. A despeito disso, do ponto de vista estético,
tal desarmonia não gera grandes problemas, especialmente se as linhas interincisais não distarem mais
de 2mm uma da outra98.
B
4.14A / 4.14B
Apesar da coincidência de linhas dentárias interincisais (A) ser
desejável, leves discrepâncias, como em (B), são raramente observadas e não prejudicam a estética do sorriso como um todo.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
151
4.3.2 Altura e largura médios e razão
largura / altura dos dentes
anteriores superiores
Um dos princípios estéticos de maior preponderância
para a obtenção de belos sorrisos e muito utilizado no
planejamento estético é a razão largura / altura dos
dentes anteriores superiores. Tal razão, determinada
por mensurações de altura e largura realizadas em
dentes naturais de diferentes populações permite, de
forma objetiva, determinar o tamanho desejável para
os elementos dentais em diferentes situações clínicas.
Diversos são os estudos que procuram determinar as
dimensões dentais e as razões largura/altura mais adequada para os dentes anteriores superiores. Apesar de
discretas diferenças numéricas entre eles, observam-se algumas características gerais, como aquelas descritas por Magne e Belser99:
-as coroas de incisivos centrais são de 2 a 3mm mais
largas do que as de incisivos laterais;
-as coroas de incisivos centrais são 1 a 1,5mm mais
largas do que as de caninos;
-as coroas de caninos são 1 a 1,5mm mais largas do
que as de incisivos laterais;
-a altura coronária de incisivos centrais e caninos é
bastante semelhante, com variação de, aproximadamente, 0,5mm, sendo a coroa do incisivo central normalmente mais alta.
152
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
É importante para o clínico estar ciente dos resultados do estudo de Chu100, que demonstrou que a largura dos incisivos centrais, laterais e caninos tem, em
média, 8,5 cm, 6,5cm e 7,5cm, respectivamente. Porém,
tais números absolutos estiveram presentes em apenas 34% da amostra do estudo. Apesar disso, o conhecimento de tais valores é valioso, visto que com uma
pequena variação de 0,5mm para mais ou para menos,
82% da amostra tinha largura dentro dos parâmetros.
Homens apresentam, de forma geral, dentes um
pouco mais largos e mulheres dentes com largura
ligeiramente menor do que os valores referenciais de
8,5cm, 7,5cm e 6,5cm.
As figuras 4.15A e 4.15B apresentam os resultados do
estudo de Sterrett et al.101, no qual foram mensuradas
as dimensões coronárias dos dentes anteriores superiores e calculadas suas razões largura/altura.
A
B
4.15A / 4.15B
Dimensõs dentais e razões largura/altura dos dentes anteriores, segundo o estudo de Sterret et al.101. Adaptado de Magne e Belser99.
Uma vez que as proporções dentárias sugeridas pelos
estudos apresentam valores médios, com desvio padrão e uma considerável amplitude entre valores mínimos e máximos, procuram-se, no dia a dia, utilizar valores referenciais e adaptar esses às individualidades de
cada caso. Assim, no planejamento estético utilizado
em fechamentos de diastemas, reabilitações protéticas, aumentos incisais, entre outras situações clínicas,
utiliza-se uma razão largura/altura entre 0,75 e 0,8037.
Essa razão é adaptada para cada sorriso, levando em
conta fatores como gênero, idade, especificidades clínicas e o caráter subjetivo da avaliação estética. Ou seja,
a opinião do profissional e do paciente definirão o que
é mais belo para o caso, desde que dentro dos limites
aceitáveis definidos pelos princípios estéticos dentais.
Na Figura 4.16, é possível observar um exemplo de como
tais proporções podem ser utilizadas no planejamento
estético. Em um caso de dentes desgastados em uma
paciente com sorriso gengival, a partir da largura existente, estabelece-se a altura coronária desejada. Com
um paquímetro, é possível antever, tanto clinicamente
como sobre o modelo, as futuras dimensões dentais. A
partir desse estudo, realizar-se-á o enceramento diagnóstico que guiará o tratamento.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
153
4.16A / 4.16B / 4.16C
A
B
C
154
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
De posse das informações provenientes
da análise estética da paciente em lábio
em repouso e sorriso máximo, o profissional analisa o espaço mesiodistal existente
(A) e, por meio das razões largura/altura
ideais, determina a nova altura do elemento dental (B). A partir do posicionamento da borda incisal, observa-se que,
para se obter a nova altura dental, será
necessário um aumento de coroa clínica
(C). A partir desse estudo, é realizado o
enceramento diagnóstico inicial, que servirá de base para o mock-up que guiará
não só o tratamento restaurador, como
também o cirúrgico-periodontal.
4.3.3Largura aparente dos dentes
anteriores superiores em vista frontal
Além da proporção ou razão largura/altura, outra forma
de tentar tornar mais objetiva e previsível a determinação das dimensões dentais é a utilização de regras de
proporção aplicadas ao sorriso aparente, ou seja, aos
dentes vistos frontalmente, sem considerar a curvatura
anteroposterior do arco dental.
Preston102, em 1993, afirmou que a proporção dourada
ocorre em apenas 17% dos indivíduos e sugeriu uma
proporção na qual o incisivo lateral tivesse 66% da largura do incisivo central e o canino 84% da largura do
incisivo lateral. Nessa fórmula, a largura aparente de um
incisivo central representa 23% da distância intercanina.
Historicamente, relata-se a aplicação da proporção
dourada, áurea ou divina, a relação entre a largura dos
dentes anteriores superiores. Nessa, existiria um decréscimo na largura aparente de incisivo central, incisivo lateral e canino da ordem de 1,618, para 1,0, para
0,618. Com essa fórmula, os dois incisivos centrais ocupariam 50% da largura aparente dentro do espaço intercanino (mensurado entre os pontos mais distais dos
caninos superioires).
Além dessas fórmula, foram sugeridas outras proporções estéticas dentárias recorrentes (“recurrent dental esthetic proportions”, ou proporções RED), ou seja,
que procuraram estabelecer um número que definisse
o decréscimo de largura aparente no sorriso de incisivo central para lateral e canino assim como o 0,618 na
proporção dourada. Alguns estudos como o de Ward103
demonstram que sorrisos com uma proporção RED de
70% foram os mais aceitos como esteticamente agradáveis por dentistas norteamericanos. Na proporção
RED de 70%, cada incisivo central responde por, também, 23% da largura da distância intercanina.
Proporção
Incisivo Central
Incisivo Lateral
Canino
Dourada (Áurea)
Distância Inter-Canina x 0,25
Inferiores
Incisivo Central x 0,618
Incisivo Lateral x 0,618
Preston
Distância Inter-Canina x 0,23
Incisivo Central x 0,66
Incisivo Lateral x 0,84
70% RED
Distância Inter-Canina x 0,23
Incisivo Central x 0,7
Incisivo Lateral x 0,7
Quadro 4.2
Regras para o cálculo da largura aparente dos dentes anteriores (adaptado de Ward103).
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
155
4.17A / 4.17B / 4.17C
A partir de um sorriso considerado estético visto frontalmente são traçados retângulos com largura ajustada de acordo
com as proporções listadas no Quadro
4.2. Observa-se que, entre as três, a que
parece menos adequada é a proporção
áurea, o que é verdade para a maioria
dos pacientes.
A
B
C
156
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
4.3.4 Contatos proximais e ameias
interincisais
A relação de contatos proximais entre os dentes anteriores superiores também é considerada um princípio estético dental com característica definida de
normalidade. As áreas de contato proximal devem ser
mais amplas entre os incisivos centrais, menores entre
centrais e laterais e com ainda menor amplitude entre laterais e caninos. Tal redução da área de contato
gera uma abertura do ângulo formado pelo desenho
das ameias interincisais. As ameias tornam-se progressivamente mais abertas e amplas para a distal, como
demonstrado na Figura 4.18.
O contato proximal tem ainda uma relação importante
com a chamda “estética vermelha”. Segundo Tarnow et
al.104, o contato proximal é intimamamente ligado à existência de papila gengival. Para a formação de papila
deve existir, no máximo, 5mm entre o contato proximal
e a crista óssea alveolar.
A
B
4.18A / 4.18B
Observa-se nas figuras que as áreas de contato proximal vão
se reduzindo em direção distal. As ameias interincisais vão se
abrindo, tonando-se mais amplas e com ângulos mais abertos também em direção distal. A existência de uma distância
menor do que 5mm entre o contato proximal e a crista óssea
alveolar garante, na grande maioria dos casos a formação e
a manutenção de papilas gengival.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
157
4.3.5 Área plana de reflexão
A área plana de reflexão está compreendida entre as
arestas longitudinais das cristas mesial e distal da face
vestibular dos dentes anteriores, região na qual há
maior reflexão da luz que incide frontalmente.
Em muitos casos, deseja-se que o elemento dental
tenha uma determinada dimensão, porém, o espaço
existente difere daquele desejado. Nessas situações,
a Odontologia Restauradora procura alterar a dimensão aparente de uma face vestibular pela manipulação
de sua área de reflexão. Uma superfície que reflete
mais luz parece maior aos olhos do observador assim
como o contrário também é verdadeiro. Dessa forma,
por exemplo, ao aumentar a área plana vestibular no
sentido mesiodistal e reduzir a reflexão no sentido cervicoincisal, empresta-se ao dente uma aparência mais
larga. Tal ilusão de ótica pode ser usada no momento
do acabamento das restaurações colaborando para
disfarçar pequenas desarmonias de dimensão real.
158
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
4.3.6 Simetria dos dentes anteriores
Assimetrias dentais são muito mais perceptíveis se
localizadas entre os incisivos centrais, os quais devem ser possivelmente imagens especulares um do
outro, embora pequenas diferenças dimensionais
(<0,3mm) possam não ser observadas (Fig. 4.20). Incisivos laterais e caninos podem apresentar ligeiras
assimetrias de tamanho e forma sem prejudicar consideravelmente a harmonia do sorriso. Além disso,
se discretas, tais assimetrias colaboram para dar ao
sorriso um aspecto mais natural.
A
B
4.19A / 4.19B
Durante a fase de acabamento das restaurções de resina composta é possível alterar a posição das arestas longitudinais das cristas vestibulares mesial e distal aumentando ou reduzindo a largura aparente do dente (A).
No sentido cervicoincisal também é possível alterar o padrão de reflexão de luz expandindo ou diminuindo a
altura aparente do elemento dental. Em (B), é aplicado um pó reflexivo sobre a face vestibular, o que auxilia
na observação da área plana e também da macro e microtexturas da superfície dental.
4.20
No esquema acima, observa-se a
procura por simetria entre bordas incisais e área plana durante a fase de
acabamento de restaurações realizadas nos incisivos centrais superiores. Junto à linha média, assimetrais
são mais facilmente observadas.
A
B
C
4.21A / 4.21B / 4.21C
No caso acima, é possível notar pequenas assimetrias de forma entre os incisivos laterais e os caninos, além
de sutis diferenças das ameias interincisais entre esses dentes, quando comparados os lados esquerdo e direito. Tais assimetrias são consideradas normais e recorrentes na população (Baharav et al.105).
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
159
4.4 Borda incisal: a chave para o
planejamento do tratamento estético
Duas das perguntas mais recorrentes durante o planejamento de mudanças estéticas nos sorrisos dos pacientes são: Quando aumentar o comprimento dental
para incisal ou realizar um aumento de coroa clínica?
Quando associar tais procedimentos (Fig. 4.22)?
Diversos são os parâmetros a serem avaliados, porém,
a observação de alguns dos princípios supracitados
neste capítulo auxiliam sobremaneira na obtenção de
respostas para tais dúvidas clínicas.
A
De forma bastante simplificada, a análise em posição
de lábio em repouso dará informações que, cruzadas
com a idade do paciente, colaborarão na determinação da posição ideal para a borda incisal, que deverá
ser informada pelo dentista para o técnico em prótese dental que realizará o enceramento diagnóstico.
Analisando os modelos, a oclusão, as fotografias e as
informações da análise estética é a partir do posicionamento tridimensional da borda incisal que se construirá, no enceramento, a nova forma sugerida para os
elementos dentais (Fig. 4.16).
B
4.22A / 4.22B
Uma das principais etapas no planejamento estético é a definição do posicionamento tridimensional da borda incisal e
da necessidade ou não de procedimentos periodontais para
permitir a obtenção de boas proporções dentais e/ou corrigir desarmonias gengivais ou demasiada exposição gengival.
Na Figura (B), uma simulação de como os princípios estéticos orientam o planejamento cirúrgico-restaurador.
160
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
A posição de sorriso máximo definirá a necessidade
de ajustes na arquitetura gengival ou de tratamento
de uma possível exposição gengival exagerada. Obviamente, muitos dos casos de sorriso gengival necessitam de outros procedimentos além dos cirúrgico-periodontais em seu tratamento, como, por exemplo,
casos com indicação de tratamentos ortognáticos.
Muitos dos limites e indicações das cirurgias periodontais podem ser definidos com o auxílio de tomografias
realizadas com uma simples modificação do método
habitual, utilizando afastadores labiais, o que permite
a visualização e mensuração das estruturas ósseas e
gengivais50. A altura do sorriso também é de extrema
importância, visto que pacientes com sorriso baixo talvez não necessitem de correções gengivais uma vez
que não expõe os tecidos durante o sorriso.
Com o mock-up, são realizados testes fonéticos e
renovadas as análises dos princípios dentolabiais,
dentogengivais e dentais, de forma a aprovar junto
ao paciente o planejamento restaurador. Nesse momento, também, o critério subjetivo da estética tem
presença, pois, a opinião do paciente, de seus familiares e do staff odontológico pode sugerir alterações
que individualizam o caso e o tornam mais harmônico
às peculiaridades de porte, rosto, sorriso e demais características do cliente.
O caso clínico 1 demonstra, passo a passo, a transformação estética de um sorriso, desde o seu planejamento até sua execução.
A partir das informações e fotografias da análise estética (lábio em repouso e sorriso máximo) e obedecendo às normas de razão largura/altura, além dos demais princípios dentogengivais e dentais, é concluído
o enceramento diagnóstico. Esse, transferido para a
boca do paciente com o auxílio de mock-ups realizados com resinas bis-acrílicas, permite um diagnóstico
preciso da necessidade de tratamento, definindo o
plano de tratamento.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
161
4.5 Aplicação clínica dos princípios
estéticos
4.5.1 Caso Clínico 1: Recuperação
estética de um sorriso com dentes
desgastados e desarmonia gengival
Para ilustrar a aplicação clínica de diversos dos princípios estéticos dentolabiais, dentogengivais e dentais descritos no presente capítulo relata-se o caso de
um paciente de 35 anos, sexo masculino, cuja queixa
principal era a estética de seu sorriso. Mais especificamente, o paciente reclamava do desgaste dental e
da desarmonia gengival que observava (caso completo
publicado em Baratieri et al.106).
Após anamnese, avaliação estética e funcional foi observada, além do desgaste dental e da desarmonia
gengival, ausência de exposição dental em posição de
lábio em repouso, razão largura/altura inadequada dos
dentes anteriores superiores e contatos dentais inadequados durante os movimentos excursivos mandibulares. Diagnosticou-se uma parafunção (bruxismo) como
fator etiológico para o desgaste dental incompatível
com a idade do paciente.
162
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
Para a obtenção de maior estabilidade oclusal, foi sugerido ao paciente o tratamento ortodôntico, infelizmente, rejeitado pelo paciente. Ciente de que apenas
restaurações não seriam capazes de reduzir sua parafunção e que a ausência de um perfeito alinhamento e
estabilidade oclusal poderiam comprometer a longevidade do tratamento, foi sugerida ao paciente a resolução de sua queixa estética por meio de procedimentos
cirúrgico-periodontais e de Dentística, por meio da utilização de resinas compostas diretas.
O protocolo de diagnóstico, o planejamento e a descrição passo a passo dos procedimentos realizados são
descritos nas legendas das Figuras 4.23 a 4.62.
4.23
4.24
4.25
4.23 / 4.24 / 4.25
A situação clinica inicial apresenta reduzida exposição dental em posição de lábio em repouso. Em sorriso máximo, é possível
observar assimetrias de nível gengival e razão largura/altura distante do ideal, com dentes “quadrados”. As imagens, observações
clínicas e o estudo do caso foram enviados para o técnico em prótese dental para a realização de um enceramento, com uma
previsão de planejamento que incluía acréscimo incisal e aumento de coroa clínica nas regiões dos dentes 11,12, 14, 15, 24 e 25.
4.26
4.27
4.28
4.26 / 4.27 / 4.28
Enceramento diagnóstico do caso. Observa-se que, na região cervical do enceramento, há maior espessura de cera, o que colaborará nas etapas de mock-up e planejamento da cirurgia periodontal.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
163
4.29
4.30
4.31
4.32
4.33
4.34
4.29 - 4.34
Um molde de silicone obtido do enceramento diagnóstico é recortado, preenchido com resina bis-acrílica e levado em boca.
Após a polimerização da resina, os excessos são removidos e o mock-up está pronto, permitindo a análise clínica da forma sugerida pelo enceramento. Na Figura 4.32, nota-se a maior exposição dental em lábio em repouso, mais compatível com a idade
do paciente. Em 4.33, com sorriso máximo, mesmo antes da cirurgia periodontal, observam-se os futuros níveis gengivais. Ao
remover apenas um dos lados do mock-up, como demonstrado em 4.34, fica nítida a grande transformação que o tratamento
estético pode promover no sorriso do paciente.
164
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
4.35
4.36
4.37
4.38
4.35 - 4.38
A cirurgia periodontal foi conduzida com o auxílio de guias acrílicas, conforme técnica descrita por Januário et al.107. Na
Figura 4.38, o padrão gengival obtido após 4 meses de cicatrização. Cirurgia: Prof. Dr. Wagner Duarte, Brasília. Foi, então,
realizado o clareamento dental caseiro supervisionado, com peróxido de carbamida 16%.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
165
4.39
4.40
4.41
4.42
4.39 - 4.42
O procedimento restaurador propriamente dito inicia-se com um novo mock-up, feito a partir de um enceramento pós cirurgia
periodontal. Com esse, é possível avaliar todas as características de forma e contorno das restaurações futuras.
4.43 - 4.50
O mesmo enceramento pós-cirúrgico utilizado para o mock-up (Fig. 4.39 - 4.42) serve como referência para a confecção
de guias de silicone que determinarão os contornos dentais
e a morfologia palatal das restaurações definitivas em resina composta. Após prova da guia de silicone em boca, um
leve bisel é realizado, seguido dos procedimentos adesivos. A
primeira camada de resina - concha palatal - é aplicada diretamente sobre a guia de silicone e levada em posição. Com
massas de esmalte e dentina, é realizada a estratificação da
restauração de resina composta.
166
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
4.43
4.44
4.45
4.46
4.47
4.48
4.49
4.50
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
167
168
4.51
4.52
4.53
4.54
4.55
4.56
4.57
4.58
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
4.51 - 4.58
Após os últimos incrementos vestibulares de resina composta
com comportamento similar ao esmalte, é executada a fotoativação final do compósito, sob camada de gel hidrossolúvel,
buscando eliminar a formação de camada de polimerização
inibida por oxigênio. As fases de acabamento e polimento
promovem o ajuste da forma da restauração, com ênfase à
delimitação correta das áreas planas de reflexão de luz bem
como da macro e microtextura da face vestibular. Normalmente, os procedimentos de acabamento e polimento são
realizados em sessão clínica específica.
4.59
4.60
4.61
4.62
4.59 - 4.62
O resultado final apresenta-se de acordo com os parâmetros estéticos elencados neste capítulo. Observam-se as Figuras 4,59 e 4.60
nas posições de lábio em repouso e sorriso máximo. Nas Figuras 4.61 e 4.62, é claramente visível o paralelismo entre as linhas de
lábio inferior, borda incisal, contatos proximais e linha gengival. Tal equilíbrio e harmonia são essenciais à beleza de um sorriso.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
169
4.5.2 Caso Clínico 2: Fechamento
multidisciplinar de diastemas múltiplos
Um dos problemas clínicos mais comuns na inter-relação da Ortodontia com a Odontologia Restauradora é o
fechamento de diastemas. Em muitos casos, a ortodontia por si só não é capaz de fechar os espaços sem que
um material restaurador, direto ou indireto, seja acrescido ao elemento dental. Entretanto, não é raro observar pacientes encaminhados para a Dentística apenas
após a remoção da aparelhagem ortodôntica para que
seja realizada a “finalização” do caso. Acredita-se que
tal protocolo não é o ideal, uma vez que o planejamento integrado entre as especialidades, antes da remoção do aparelho, possibilita melhor distribuição dos
espaços, colaborando para melhor resultado final.
A
De acordo com o espaço existente entre os elementos
dentais, idade do paciente, desgastes dentários, entre
outros fatores, será definido se o tratamento restaurador será direto, por meio de resinas compostas ou
indireto, usualmente realizado com cerâmicas.
As resinas compostas diretas são preferencialmente utilizadas em espaços pequenos de dentes sem maiores
desgastes pré-existentes (em geral, pacientes jovens).
Nesses casos, quando os espaços são bastante reduzidos (menores do que 1mm), é comum que seja solicitado
ao ortodontista o fechamento do espaço junto à linha
média e a distribuição equidistante dos espaços entre
os demais elementos dentais anteriores e, se necessário,
para reduzir a amplitude dos diastemas, até os primeiros pré-molares. Assim, os maiores acréscimos de resina
composta são realizados nas distais de incisivos centrais,
nos incisivos laterais e nos caninos (Fig. 4.63A, 4.63B).
170
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
B
4.63A / 4.63B
Paciente apresenta discrepância de Bolton com necessidade de
acréscimo de resina composta para fechar diastemas entre dentes anteriores. Uma vez que os espaços são pequenos, o tratamento ortodôntico foi finalizado com o fechamento do distema
junto à linha média e distribuição uniforme dos espaços entre
incisivo central, lateral e canino. Os principais acréscimos de resina composta serão nas faces distais de incisivo central e lateral,
além de correções incisais e na mesial do canino.
Em espaços maiores, porém, ainda com indicação de
técnicas diretas, está indicada, de forma geral, a distribuição uniforme dos espaços, realizada, preferencialmente, após um enceramento diagnóstico que preveja
a situação final ideal. A resina composta é, então, aplicada em todas as faces proximais dos dentes anteriores.
Na reabilitação de diastemas com espaços maiores e/
ou em pacientes com desgastes dentais pré-existentes,
nos quais há necessidade de recuperação do volume
de estrutura dental (especialmente na face vestibular)
estão indicadas restaurações indiretas. Nesses casos,
já que existirá uma adição de material restaurador nas
proximais e na vestibular, são requeridos preparos dentários mínimos, ou, é até dispensada a necessidade de
desgastes prévios às restaurações indiretas. Para planejamentos indiretos, sugere-se ao ortodontista que os
espaços interdentais sejam distribuídos uniformemente, desde que de acordo com o enceramento diagnóstico. Tal movimentação ortodôntica permite desgaste
mínimo de estrutura dental durante o preparo, eixo
dental aparente mais adequado e facilita a obtenção
de um bom perfil de emergência para as restaurações.
As Figuras 4.64 a 4.79 e suas legendas relatam um caso
clínico de fechamento de diastemas generalizados com
o uso de resinas compostas cujo planejamento e execução foram multidisciplinares, envolvendo Ortodontia,
Periodontia e Dentística, refletindo a forma de trabalho
que os autores acreditam proporcionar os melhores resultados funcionais e estéticos.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
171
4.64
4.65
4.66
4.67
4.64 - 4.67
O caso clínico inicial apresentava diastemas generalizados e grande alteração no eixo dental dos dentes anteriores, especialmente dos incisivos centrais que divergiam para a incisal, contrariando os padrões estéticos. Para corrigir a inclinação dental,
foi realizado um tratamento ortodôntico de pré-molar a pré-molar (Dra. Cibele Albergaria) que, de acordo com o planejamento integrado multidisciplinar, deixou os dentes anteriores espaçados uniformemente.
172
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
4.68
4.69
4.70
4.71
4.68 - 4.71
Previamente aos procedimentos restauradores, o paciente foi submetido a uma cirurgia estética periodontal e ao clareamento
dentário. As restaurações foram realizadas com o auxílio de uma guia de silicone obtida de um enceramento diagnóstico. Cirugia Periodontal – Dr. Leonardo de Pinho.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
173
4.72
4.73
4.74
4.75
4.76
4.77
4.72 - 4.77
A guia de silicone determina a forma palatal e os contornos da restauração, resultando em uma concha palatal. Sobre ela são
estratificadas as massas de resina composta. Após concluído o acréscimo dos compósitos, as fases de acabamento e polimento
determinam a forma vestibular final (área plana de reflexão, ameias, textura, brilho etc). Observa-se nas Figuras 4.76 e 4.77
o resultado final obtido, com proporções dentais adequadas, boa relação entre estruturas dentais e periodontais, emprestando
plena harmonia ao sorriso do paciente.
174
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
4.78
4.78 / 4.79
A comparação entre antes e depois revela a magnitude da mudança estética promovida pela abordagem multidisciplinar
utilizada. A satisfação e o aumento da
autoestima do paciente comprovam o
sucesso do tratamento executado.
4.79
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
175
4.6 Considerações finais
A obtenção dos padrões estéticos mais aceitos, considerados mais belos, é normalmente realizada pela
observação das características presentes na maioria
da população. Ou seja, a beleza que a ciência procura quantificar, padronizar, está naquilo que é normal,
harmônico, usual aos olhos dos observadores. Por uma
infinidade de possíveis razões, vários pacientes apresentam sorrisos que destoam de tais padrões sociais.
Sim, o belo é um padrão social, visto que a beleza não
é afetada apenas por regras anatômicas mensuráveis,
mas pela sociedade, pelo local, pela moda, pela época.
Prover beleza ao sorriso dos pacientes requer, além do
conhecimento científico, sensibilidade e treinamento
observacional. É preciso visualizar o que deve ser mudado e prever o resultado final. Porém, os métodos que
levarão a tal resultado requerem, muitas vezes, uma
abordagem multidisciplinar.
O planejamento deve ser integrado e os princípios estéticos abordados no presente capítulo devem ser observados pela Ortodontia, Cirurgia Ortognática, Periodontia, Odontologia Restauradora etc. Protocolos de
planejamento reverso, como o uso de enceramentos
diagnósticos e mock-ups, são essenciais ao tratamento estético e, aliados às técnicas adesivas, utilizando
tanto resinas compostas como cerâmicas puras, permitem belas restaurações sem grandes sacrifícios de
estrutura dentária sadia.
Casos bem planejados e executados de forma multidisciplinar promovem resultados fantásticos por meio
de uma Odontologia minimamente invasiva, de forma
muito previsível e com grande durabilidade. Há plena
convicção de que a sinergia entre as especialidades
odontológicas é o ponto chave para a construção de
belos sorrisos e para a satisfação plena dos pacientes.
176
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
4.80
4.81
4.80 - 4.81
Abordagem multidisciplinar envolvendo Cirurgia ortognática, Ortodontia, Periodontia e Dentística na transformação do sorriso.
Cirugia Ortognatica – Dr. Rogerio Zambonato.
4.82
4.83
4.84
4.85
4.82 - 4.85
O planejamento estético, integrado entre as várias especialidades da Odontologia, observando os princípios estéticos cientificamente
estabelecidos e subjetivamente modulados às individualidades do paciente, permite a obtenção de sorrisos harmônicos e belos. Isso
condiz perfeitamente com os sentimentos de felicidade, bem-estar e elevada autoestima que são expressados por meio do sorriso.
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
177