RODRIGO ZOTTIS

SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 18
2.1. Objetivos Gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2 .Objetivos Específicos . . . . . . . . . . . . .18
3. REVISÃO DE LITERATURA . . . . . . . . . . . 19
4. DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
5. EXAMES COMPLEMENTARES. . . . . . . . . 23
6. RADIOGRAFIA PANORÂMICA. . . . . . . . . 25
7. TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
CONVENCIONAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
8. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE
FEIXE CÔNICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
9. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
10. DISCUSSÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
11. CONCLUSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . .41
14
1. INTRODUÇÃO
É
importante
identificar
corretamente
as
anormalidades ósseas e de tecidos moles presentes nas
Articulações Temporomandibulares (ATM), pois estas são
comumente associadas com sinais e sintomas clínicos das
Disfunções Temporomandibulares (DTM).
As alterações nas ATM podem desencadear uma
combinação
de
sinais
e
sintomas
caracterizados
principalmente pela dor e pela disfunção, comprometendo
a capacidade funcional do ser humano. A DTM, uma
subclasse das desordens músculo-esqueléticas, constitui
um termo genérico empregado para designar doenças que
afetam a ATM e os músculos da mastigação, podendo ou
não estar combinada com o acometimento das estruturas
anexas. A DTM é considerada como a principal causa de
dor de origem não-dental na região orofacial (LIPTON et
al., 1993).
Apesar de o exame clínico ser soberano sobre os
exames complementares, existem situações onde há
dúvidas sobre o diagnóstico, tendo então, de lançar mão de
exames complementares para evitar condutas equivocadas
no momento de estabelecer um plano de tratamento. E
dentre os exames de diagnóstico por imagem para
identificar anormalidades associadas à DTM, destacamos:
15
a radiografia panorâmica convencional, a tomografia
computadorizada convencional (TC), e, principalmente, a
tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) e a
ressonância magnética (RM). Essas duas últimas sendo
consideradas padrões-ouro em diagnóstico por imagem.
A radiografia panorâmica convencional, por ser
limitada ao tecido ósseo e ser limitada ao corte frontal da
face, não é muito utilizada como exame para diagnóstico
em casos de DTM, pois há muita sobreposição, e a região
examinada não é exatamente a ideal. Porém sua imagem
pode ser suficiente para sancionar algumas dúvidas
diagnósticas, principalmente se essa dúvida for óssea.
Já a TC convencional, foi amplamente utilizada
por muito tempo para o auxílio no diagnóstico definitivo
da DTM, pois pode se ter uma imagem mais nítida da
região, apesar de conseguir examinar somente os tecidos
ósseos. Além dessa limitação, há também o fato dela emitir
excessivas doses de radiação, o que contraindica muitas
vezes a técnica da TC convencional.
Em contraponto à TC, a TCFC emite doses muito
menores que a TC, em imagens igualmente nítidas e num
menor tempo de exame. Ela é o padrão-ouro em relação à
exames de tecidos ósseos.
Já a RM, examina tanto tecido duro quanto tecido
mole e por muito tempo foi considerada como o exame de
16
escolha para a DTM. Porém sua técnica é bem menos
prática, exige um tempo maior no seu exame, e contém
várias contraindicações, como usuários de marca-passo
cardíaco, implantes metálicos entre outros.
Apesar de tantos exames de alta qualidade, ainda
existem dúvidas sobre qual exame solicitar para cada
suspeita diagnóstica, um dos motivos pelo qual foi
realizada esta monografia, que tem também como objetivo
evitar
solicitações
consequentemente
uma
de
exames
exposição
desnecessários,
desnecessária
do
paciente à radiação emitida por eles.
17
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar, por meio de artigos relevantes via
MEDLINE, a importância e necessidade dos exames
complementares no diagnóstico e tratamento da DTM.
2.2 Objetivos Específicos
- Justificar a necessidade da solicitação de exames
complementares na presença de DTM.
- Definir quais exames solicitar para cada suspeita
diagnóstica.
18
3
REVISÃO DE LITERATURA
4. DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
A articulação temporomandibular (ATM) é um
elemento do sistema estomatognático formado por várias
estruturas
internas
e
externas,
capaz
de
realizar
movimentos complexos. A mastigação, a deglutição, a
fonação e a postura dependem muito da função, saúde e
estabilidade da ATM para funcionarem de forma adequada
(QUINTO, 2000). Quando existe alguma alteração nesta
articulação
há
o
que
chamamos
de
Disfunção
Temporomandibular (DTM), que é definida como uma
coleção de condições médicas, dentárias ou faciais
associadas
com
anormalidades
do
sistema
estomatognático, que desencadeiam disfunções na ATM e
tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e
cervicais (PIOZZI; LOPES, 2002).
Sua etiologia é multifatorial, estas são: alterações
na oclusão, lesões traumáticas ou degenerativas da ATM,
problemas esqueléticos, fatores psicológicos e hábitos
deletérios. As disfunções podem ser classificadas em extra
e
intra-articulares,
ou
disfunções
dos
músculos
mastigatórios e disfunções intra-articulares (QUINTO,
2000).
19
Os estalos nas ATMs também são um dos
sintomas mais frequentes em pacientes com DTM e
ocorrem devido ao posicionamento errado da cartilagem,
esta se deslocando para cima do côndilo abruptamente,
quando o paciente abre a boca. O estalo pode ou não ser
acompanhado de dor (KOSMINSKY, 1998).
Uma vez que várias condições envolvendo a
cabeça e o pescoço se apresentam como DTM, seu
diagnóstico pode ser uma tarefa desafiadora. Esse fato
decorre, principalmente, da superposição dos diversos
sinais e sintomas às várias doenças existentes. Como
exemplo: muitas doenças podem simular uma dor na
região do masseter, incluindo uma infecção dental, uma
doença na parótida ou uma inflamação intra-capsular,
assim como a dor à mastigação pode ser um sintoma de
neuropatia. Em algumas situações, torna-se necessário o
emprego de fármacos e até de procedimentos anestésicos
para o diagnóstico diferencial (RAM, KUMAR, CLARK;
2006)
Com predomínio no gênero feminino, na faixa
etária de 21 a 40 anos, os principais sintomas da DTM são:
dor na ATM, cefaleia, estalos, otalgia, dor articular, dor
facial, limitação funcional, dor cervical, cansaço, limitação
de abertura de boca, dor durante a mastigação, zumbido,
dor na mandíbula, dentre outros (BIANCHINI, 2000).
20
Os processos degenerativos da ATM estão
relacionados com seu mau funcionamento, e os exames
radiológicos
são
frequentemente
diagnóstico
e
estadiamento
incluídos
das
no
seu
disfunções
craniomandibulares. As degenerações das ATMs são muito
frequentes em pacientes idosos, verificadas através de
material de necropsia (AKERMAN, S; KOPP, S;
ROHLIN, M, 1988).
Um recente estudo de Alkhader et al. (2010), que
focou nas formas mais comuns de DTM, dor miofacial,
degeneração do disco articular e osteoartrite; propôs um
tratamento diferente
para cada um deles. Portanto, a
presença ou ausência de anormalidades ósseas também
afetam no plano de tratamento da DTM, não apenas no seu
diagnóstico (ALKHADER et al., 2010).
O questionário preconizado para análise da DTM
se
chama
"Research
Diagnostic
Criteria
for
Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)" ou "Critérios
Diagnósticos
de
Pesquisa
em
Disfunção
Temporomandibular" (CDP/DTM) e ela engloba uma série
de perguntas que tentam quantificar a dor relatada,
transformar um dado subjetivo em objetivo, além de
manobras preconizadas pelo protocolo, como acesso ao
gatilho de dor, palpação dos músculos mastigatórios e área
da ATM, presença ou não de cliques ruídos atípicos na
21
ATM e a mensuração da mobilidade mandibular. Mas
mesmo com um questionário tão completo como este, nem
sempre se tem o diagnóstico definitivo somente com a
anamnese e o exame clínico, algumas vezes se necessita de
um exame complementar para buscar informações
adicionais pertinentes ao caso, muitas vezes implicando
numa mudança de escolhas de tratamento ou controle da
dor.
22
5. EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico radiológico faz parte de um sistema
como um todo, cujo objetivo é tratar pacientes
eficientemente
e
efetivamente
(FRYBACK,
THORNBURY, 1991).
A versão de 1992 sobre os CDP/DTM, concluiu
que em casos onde há DTM, a realização de exames
complementares ajudaria nas suspeitas clínicas
de
anormalidades ósseas e/ou de tecido mole. Porém, o exame
complementar por si só carece na habilidade de
discriminar
pacientes
sintomáticos
e
assintomáticos
(DWORKIN, LERESCHE, 1992).
Fryback e Thornbury descreveram a eficácia da
técnica de diagnóstico por imagem em um modelo que
compunham seis níveis hierárquicos: nível 1: Eficácia
técnica, que descreve a qualidade técnica da imagem
obtida; nível 2: Eficácia na precisão diagnóstica, que se
baseia na curva de característica de operação do receptor e
descreve
precisão,
sensibilidade
e
especificidade,
performance do observador e valores preditivos positivos e
negativos de achados radiográficos. Nível 3: Eficácia do
pensamento diagnóstico descreve se as informações
obtidas pela técnica de imagem vai, ou não, mudar o
diagnóstico clínico; nível 4: Eficácia terapêutica descreve
23
o quanto imagem obtida pela técnica imaginológica ajuda
no plano de tratamento ou pode mudar na escolha
terapêutica; nível 5: Eficácia no resultado do tratamento
do paciente descreve o efeito das informações obtidas pela
técnica na resolução do caso do paciente; nível 6: Eficácia
social descreve o custo-benefício da técnica de um ponto
de vista social.
No estudo feito por Bean et al, 1977, observou-se
várias articulações com erosões ao exame radiográfico,
exibindo extensa destruição do osso compacto subarticular
de forma achatada definida como facetamento, apesar de
não ter sido observado macroscopicamente alterações nas
superfícies dos tecidos moles das ATMs.
Não raramente, doenças não-disfuncionais como
artrites e lesões expansivas, entre outras, são, numa
primeira avaliação, tomadas por disfunção interna,
retardando o diagnóstico definitivo e, por consequência, o
tratamento adequado. Assim como na avaliação dos
distúrbios disfuncionais, a TC e a RM são bastante úteis
no estudo desses paciente, com acurácia superior ao estudo
radiográfico convencional (Garcia MM et al, 2008)
Concluiu-se,
também,
que
as
subdivisões
diagnósticas preconizadas pela CDP/DTM não foram
confirmadas
através
de
Ressonância
Magnética
(PETERSSON, 2010).
24
Apesar de um exame clínico não ser considerado
suficiente para determinar o diagnóstico definitivo, exames
complementares só devem ser feitos após o exame físico, e
este indicar ou sugerir que imagens sejam realmente
necessárias, ou seja, que mais informações são necessárias
para o diagnóstico definitivo (PETERSSON, 2010).
6.RADIOGRAFIA PANORÂMICA
Dor na região orofacial pode ter várias causas
além da DTM. A grande vantagem da radiografia
panorâmica é que ela é relativamente simples, e obtém
uma imagem dos maxilares e estruturas associadas. Porém
a sua acurácia diagnóstica é reduzida comparada a
radiografias intraorais. Ou seja, é necessária uma indicação
muito criteriosa e seletiva para se evitar exposições a
radiações desnecessárias (PETERSSON, 2010).
Há dois contrapontos a serem analisados em
relação à radiografia panorâmica: alguns autores defendem
a ideia de que a radiografia panorâmica pode sim trazer
imagens que influenciem no tratamento preconizado,
portanto sua solicitação é válida (MAGNUSSON;
KARLSSON, 2002); e aqueles que defendem a ideia de
que as conclusões feitas pelo exame clínico tem mais
relevância diagnóstica em relação às DTMs do que a
25
radiografia panorâmica, a tornando assim, desnecessária.
(EPSTEIN et al, 2001).
Segundo estudos feitos por Mawani et al. e
Schmitter et al., exames para observar ATMs, a radiografia
panorâmica se mostrou pouco precisa, além de não ser
confiável.
Já no estudo feito por Dahlström e Lindvall,
relatou-se certa confiabilidade aceitável – porém pouco
sensível – em relação a alterações ósseas dos côndilos, e
baixa
confiabilidade
temporomandibulares.
e
precisão
Salientou-se
para
estruturas
também
que
modelação condilar e suas discrepâncias por si só não são
indicadores de presença da DTM.
Mensurar o tamanho do côndilo e do ramo
mandibulares foi proposto para detectar assimetrias na
ATM e até diferenciar a origem da dor: miogênica ou
osteogênica. (BEZUUR, 1989). Porém a validade da
radiografia panorâmica para detecção de assimetrias
verticais do côndilo e ramo mandibulares é considerada
muito pequena. (TÜRP et al.,1996).
26
7.TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
CONVENCIONAL
Com o advento da tomografia computadorizada
(TC), obtiveram-se imagens em 3D, o que antigamente não
se tinha acesso apenas com radiografias planas. Isso
certamente revolucionou a medicina, pois agora se obtêm
imagens sem sobreposição, podendo manuseá-las de uma
forma mais dinâmica e confiável.
A TC feita para análises da ATM preconiza o
exame em duas posições: em oclusão e máxima abertura
bucal, sem a mediação de contrastes intra-articulares, nem
intravenosos. A partir dessas posições, reconstruções
multiplanares são executadas no plano coronal oblíquo
(isto é, paralelo ao eixo longo do côndilo mandibular) e no
plano sagital oblíqua (isto é, perpendicular ao eixo longo
do côndilo mandibular) planos que utilizam algoritmos
tanto ósseos como algoritmos de reconstrução de tecidos
moles (BOEDDINGHAUS e WHYTE, 2013).
Diferentemente da radiografia panorâmica, a sua
confiabilidade e especificidade são muito altas. De acordo
com o estudo de Cholitgul et al., a especificidade do
tomógrafo é entre 73% e 93%, enquanto a sensibilidade é
entre 67 e 90%.
27
Existem duas frentes ideológicas sobre a TC em
relação aos tecidos moles: alguns autores como Payne e
Nakielny, (1996, apud RODRIGUES e VITRAL, 2007, p.
321), defendem que “a tomografia computadorizada não é
indicada para imagem do disco articular, pois ele aparece
como imagem semelhante à do ligamento tendinoso do
músculo pterigoideo lateral”; Em contraponto a estes,
BOEDDINGHAUS e WHYTE, 2013 concluem que
"apesar de ser tradicionalmente um exame para patologias
ósseas da ATM, com uma técnica correta e a leitura
interativa com o leitor DICOM, a TC é uma excelente
modalidade para a visualização de toda ela quando a RM
está contraindicada ou é inacessível.
A tomografia computadorizada é indicada em
condições patológicas como: anomalia congênita, trauma
maxilofacial, doenças do desenvolvimento, infecções e
neoplasias envolvendo o tecido ósseo (TSIKLAKIS,
SYRIOPOULOS, STAMATAKIS, 2004). Dentre as
tomografias
computadorizadas
convencionais,
a
tomografia sagital tem sido superior à radiografia
transcraniana na detecção de mudanças estruturais como
erosão
ou
formação
de
osteófito
na
articulação
temporomandibular (RODRIGUES, VITRAL, 2007).
No estudo publicado em 2011 por WIESE et al.
feito na Dinamarca, foram pesquisados em 204 pacientes
28
consecutivos - 48 homens e 156 mulheres - entre 2004 e
2006. Os critérios de inclusão eram: ser maior de 18 anos,
ter queixas de dor na ATM, sons atípicos como clique
articular ou crepitação na ATM; ou deslocamento atípico
da ATM. Os critérios de exclusão deste trabalho foram :
trauma recente nos maxilares e, para evitar vieses,
tratamentos anteriores de DTM nos departamentos onde
foram examniados. A idade média +- o desvio padrão, foi
de 38 +- 16 para os homens e 41+-16 para as mulheres,
estando na faixa de 18 até 90 anos. Com a relação de 4:1
de mulheres para homens. Os exames clínicos foram feitos
por um de seis especialistas em dor orofacial, estes foram
treinados e calibrados antes da pesquisa e utilizaram o
protocolo de CDP/DTM. Estes foram calibrados passando
pelo procedimento da CDP/DTM e aplicando, juntos, os
procedimentos preconizados nos pacientes da pesquisa.
Apesar de não ter sido feito qualquer estudo formal de
calibração, todos os especialistas tinham vasta experiência
com o protocolo CDP/DTM. O diagnóstico inicial e plano
de tratamento foram feitos de acordo com informações
obtidas pelo histórico da "doença" e exames clínicos. Já os
diagnósticos clínicos foram feitos a partir das informações
geradas do protocolo de CDP/DTM e complementadas por
parâmetros da Academia Americana de Dor Orofacial
(American Academy of Orofacial Pain) e a Associação
29
Americana
de Reumatismo
(American
Rheumatism
Association). Os planos de tratamento foram divididos em
sete: farmacologia, fisioterapia, terapia cognitivo e
comportamental, terapia de estabilização oclusal, cirurgia,
exames adicionais e encaminhamento; cada uma delas
tendo suas subcategorias. O plano de tratamento e o
diagnóstico inicial foram revistos pelo mesmo especialista
após receber a tomografia da ATM e seu respectivo laudo.
De acordo com o CDP/DTM, a presença de achados
radiográficos de alterações degenerativas (facetamento,
erosão, presença de osteófitos e esclerose) devem
modificar o diagnóstico inicial apenas naqueles pacientes
diagnotiscados com artralgia ou sem sinais clínicos de dor
articular (sem artralgia). No primeiro caso, o diagnóstico
mudaria de artralgia para osteartrite, e no segundo para
osteoartrose. Uma revisão sistemática feita por Hussain et
al. aponta que a correta tomada axial de uma tomografia
computadorizada é a modalidade de escolha para
diagnósticos de erosões e presença de osteófitos na ATM.
8.
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
DE
FEIXE CÔNICO
Segundo Tsiklakis et al. (2004), os estudos
envolvendo a TC estão tomando passos mais lentos dentro
30
da odontologia, uma das razões é o desenvolvimento de
novas técnicas de diagnósticos por imagens, e uma delas é
a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC).
Segundo o autor, os tomógrafos tomam um tempo menor
para fazer a leitura, consequentemente expondo o paciente
a doses menores de radiação: até seis vezes menor em
relação à TC, e duas a cinco vezes mais que a radiografia
panorâmica. A TCFC também conhecido como tomografia
computadorizada volumétrica, utiliza um feixe em forma
de cone de raios-X em vez do feixe colimado ventilador
usado com tomografia computadorizada espiral.
Hoje em dia a TCFC é comumente utilizada para
obter imagens tridimensionais da região maxilofacial. A
técnica relativamente nova está cada dia mais viável e é
uma técnica que produz uma dose menor de radiação,
expondo o paciente a menores riscos.
Hintze et al. (2007) comparou a TCFC com a
tomografia convencional em exames para detecção de
alterações morfológicas temporomandibulares, e não
obteve diferenças significantes entre as duas técnicas. Em
Guidelines sobre CDP/DTM e validação do uso de
tomografia como exame complementar, recomenda-se o
uso de Tomografias Computadorizadas para uso tanto
clínico quando para pesquisas (AHMAD et al., 2009).
Porém não há evidências científicas de que a tomografia
31
convencional ou a TCFC é inferior à tomografia
computadorizada, e a opção de escolha do profissional
dependerá principalmente do equipamento disponível
(AHMAD et al. 2009).
A TCFC nem sempre vai ser a ferramenta que
dará o diagnóstico defintivo, mas muitas vezes ela auxilia
no mesmo, eliminando hipóteses diagnósticas, ou seja, no
diagnóstico diferencial de certos quadros clínicos. Um
exemplo é o primeiro dos relatos de caso clínico relatado
por Tsiklakis et al. em 2004, onde a paciente, sexo
feminino, 28 anos relatava cefaleia, clique articular durante
abertura de boca e dor à palpação muscular. Nas vistas
laterais da TCFC revelou-se aparência normal das
superfícies articulares, a posição anatômica na cavidade
glenóide e espaço articular nos padrões de normalidade.
Neste caso, o diagnóstico final foi de disfunção miofacial.
Neste mesmo estudo, apresentou-se mais três
casos de pacientes que relatavam sinais e sintomas
relacionados à ATM, e que o exame complementar de
TCFC foi realizado para auxiliar no diagnóstico definitivo.
Um deles é de uma paciente de 48 anos apresentando dor e
crepitação na ATM. As imagens lateral e coronal
revelaram sinais de artrite degenerativa precoce, chamada
de facetamento condilar, erosões do osso cortical além de
formação inicial de osteófitos. No outro caso, paciente de
32
72 anos, do sexo feminino, com sintomas de dor em
repouso e em movimento, limitação de abertura bucal e
crepitação ao movimento. As imagens em oclusão e
máxima abertura bucal mostraram evidências de alterações
severas na articulação. Na imagem centro-lateral em
oclusão, observou-se reabsorção da cabeça do côndilo,
além de esclerose óssea, formação de osteófitos e redução
significante do espaço articular. Na vista lateral em
abertura máxima, observou-se limitação do movimento
condilar e contato entre o condilo e a fossa glenóide. No
quarto e último caso relatado, o paciente, do sexo
feminino, de 29 anos, referia desvio da linha média e
assimetria facial. Ambas imagens lateral e coronal
revelaram o côndilo direito com uma má-formação em
relação ao formato e tamanho comparado ao côndilo
esquerdo, que apresentava-se dentro do padrão de
normalidade. Essa condição foi descrita como hipoplasia
unilateral do côndilo mandibular direito.
Nos estudos feitos por Katakami et al., afirmam
que há alta confiabilidade na reprodução de imagens feitos
através
de
TCFC
da
morfologia
dos
côndilos
mandibulares, em exames limitados à região condilar.
33
8. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
No passado, a artrografia e artrotomografia foram
considerados os métodos de escolha para diagnóstico por
imagem em estruturas de tecidos moles, como o disco da
ATM. Mas hoje em dia a ressonância magnética é o
método de escolha para examinar a patologia dos tecidos
moles da ATM (PETERSSON, 2010).
Com o objetivo de avaliar a acurácia diagnóstica
em avaliação de anormalidades ósseas da RM tendo como
padrão de referência a TCFC, o estudo de Alkhader et al.
(2010) conteve 55 pacientes, ou seja, 110 ATMs foram
avaliadas, sendo que destas, 4 foram excluídas do estudo
pois continham um ou mais artefatos em um ou dois
métodos diagnósticos. Avaliou-se 8 tipos de anormalidades
ósseas, como é mostrado na tabela 1: alterações destrutivas
e erosivas condilares, facetamento da superfície do
côndilo,
deformidade
condilar,
esclerose
condilar,
formação de osteófitos, anquilose, erosão da fossa e/ou
eminência articular e esclerose da fossa e/ou eminência
articular.
Foi
feito
um
teste
de
sensibilidade
e
especificidade com os resultados da RM e foi observado
que a especificidade da RM em relação a essas
anormalidades ósseas ficou entre 84-98%, como mostra na
Tabela 2, porém sua sensibilidade foi de 30-82%, onde seu
34
melhor desempenho para o último teste foi para
anormalidades do tipo deformidade condilar, e seu pior
desempenho foi para facetamento condilar.
Tabela 1: Classificação das anormalidades ósseas
temporomandibulares por tipos.
Tipo 1
Alterações destrutivas erosivas do côndilo
Tipo 2
Facetamento da superfície condilar
Tipo 3
Deformidade condilar
Tipo 4
Eslerose condilar
Tipo 5
Formação de osteófitos
Tipo 6
Anquilose
Tipo 7
Erosão da fossa e/ou eminência articular
Tipo 8
Esclore da fossa e/ou eminência articular
Fonte: M Alkhader, N Ohbayashi, A Tetsumura, S
Nakamura, K Okochi, MA Momin and T Kurabayashi.
Diagnostic performance of magnetic resonance imaging
for
detecting
osseous
abnormalities
of
the
temporomandibular joint and its correlation with cone
beam
computed
tomography.
Dentomaxillofacial
Radiology, The British Institute of Radiology 39, p.
271. 2010.
35
Tabela 2: Sensibilidade e especificidade da Ressonância
Magnética.
Tipo de
Sensibilidade
Especificidade
anormalidade
média (%)
média (%)
Tipo 1
61
86
Tipo 2
30
92
Tipo 3
82
91
Tipo 4
40
95
Tipo 5
48
84
Tipo 6
34
98
Tipo 7
61
89
Tipo 8
41
91
Fonte: M Alkhader, N Ohbayashi, A Tetsumura, S
Nakamura, K Okochi, MA Momin and T Kurabayashi.
Diagnostic performance of magnetic resonance imaging
for
detecting
osseous
abnormalities
of
the
temporomandibular joint and its correlation with cone
beam
computed
tomography.
Dentomaxillofacial
Radiology, The British Institute of Radiology 39, p. 272
2010.
36
RM pode evidenciar um presente derrame
articular, bem como alterações da medula óssea, como
osteonecrose (LARHEIM et al., 2008).
No presente estudo, há controvérsias sobre o uso
da RM como técnica para exame da ATM, onde diversos
autores como Petrikowski (2004); Brooks et al (1997);
Dixon DC (1991, 1994) ;Payne M, Nakielny RA (1996)
28. Ludlow et al. (2007) defendem a RM como padrãoouro de exames de tecido mole, mas Limchaichana, (2006
e 2007) defendeu o fato de RM não ter padrões definidos
para ser usado como técnica diagnóstica para pacientes
com DTM.
37
9. DISCUSSÃO
Apesar de ser um consenso entre os autores
(PALACIOS,
VITRAL,
TSIKLAKIS,
ARELLANO,
RODRIGUES) de que a tomografia computadorizada é o
método de escolha para análise da ATM, não há uma
técnica única que produza imagens que ilustrem com
perfeição todos os componentes desta anatomia complexa
que é a ATM. Porém os padrões-ouros parece ser uma
unanimidade, de que a TCFC é o mais eficiente em exames
do tecido ósseo, e a RM é a mais eficiente para tecidos
moles.
Sendo a TC um exame que demanda um aparato
muito grande, de mais difícil acesso, expondo ao paciente
a mais radiação que a TCFC, ele perde no quesito custobenefício e eficiência. Até pelo fato de alguns autores
como Hintze et al. (2007), afirmarem que não há
evidências científicas que mostrem diferenças entre as
duas técnicas no quesito acurácia diagnóstica, ou seja, a
TCFC tem especficidade e sensibilidade semelhantes à TC,
porém expondo menos o paciente e sendo uma técnica de
maior acessibildiade, portanto sendo mais eficiente.
Já a tomografia computadorizada produz imagens
do mole com perfeição, e apesar de estudos mostrarem que
38
sua sensibildiade é inferior em exames de tecido ósseos,
ela pode ser suficiente para o diagnóstico definitivo em
várias condições patológicas do tecido ósseo, como:
presença de osteófitos, erosão, fraturas, anquiloses,
anormalidades de desenvolvimentos; inclusive a posição
do côndilo em relação à cavidade glenóide.
Os exames complementares são, sem dúvidas,
fontes de informações essenciais na obtenção do
diagnóstico definitivo, porém para ser usado com
excelência, primeiro necessita-se de um bom exame
clínico,
de
suspeitas
diagnósticas
plausíveis,
ética
profissional e bom senso, para justificar as solicitações de
exames, e evitar exposições desnecessárias ao do paciente
à
radiação.
Com
indicações
coerentes
e
exames
pertinentes, o diagnóstico definitivo é conquistado mais
facilmente, o tratamento ideal é iniciado em tempo hábil e
o prognóstico se torna mais favorável.
39
5. CONCLUSÃO
•
Nem sempre há necessidade de se solicitar exames
complementares em pacientes com DTM.
•
Imagens obtidas por TCFC são superiores em
relação às outras para análise da morfologia óssea
dos côndilos mandibulares e na detecção de
erosão da cortical dos côndilos.
•
Na mensuração e avaliação da dimensão condilar,
a TCFC se mostrou superior em relação à
fidedignidade.
•
A TCFC tem melhor custo-benefício e maior
eficiência em relação à TC convencional.
•
A radiografia panorâmica não é um método
confiável para análise do formato e tamanho do
côndilo mandibular.
•
A RM é o padrão ouro para a detecção de
alterações de tecido mole e a TCFC para
alterações de tecidos duros.
40
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