Volume 16 – número 2 Abril – Junho 2009
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ISSN: 1809-2950 FISIOTERAPIA e PESQUISA REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL Volume 16 – número 2 Abril – Junho 2009 Fisioterapia e Pesquisa Fisioterapia e Pesquisa Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Reitora Profa. Dra. Suely Vilela Sampaio Vice-Reitor Prof. Dr. Franco Maria Lajolo SECRETARIA Patrícia Pereira Alfredo INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP e-mail: [email protected] Faculdade de Medicina Diretor Prof. Dr. Marcos Boulos EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho Pixeletra ME Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional IMPRESSÃO Chefe Profa. Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade Gráfica UNINOVE Tiragem: 800 exemplares Curso de Fisioterapia Coordenadora Profa. Dra. Silvia Maria Amado João FISIOTERAPIA E PESQUISA Fisioterapia e Pesquisa v.16, n.2, abr/jun. 2009 Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005. v. : il. Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. Semestral: 1994-2004 Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005 Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008 Sumários em português e inglês ISSN 1809-2950 Curso de Fisioterapia Fofito/FM/USP R. Cipotânea 51 Cidade Universitária 05360-160 São Paulo SP e-mail: [email protected] http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php Telefone: 55 xx 11 3091 8416 INSTITUIÇÕES COLABORADORAS INSTITUIÇÕES PARCEIRAS FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO / USP ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL APOIO 1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Filiada à FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ISSN: 1809-2950 FISIOTERAPIA e PESQUISA REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL Volume 16 – número 2 Abril – Junho 2009 Fisioter Pesq. 2009;16(2) 97 Fisioterapia e Pesquisa Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor. indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus. EDITORAS-CHEFES Amélia Pasqual Marques Fofito / FMUSP – Depto. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina / USP Débora Bevilaqua Grossi RAL/ FMRP/USP Depto. Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP EDITORES ESPECIALISTAS Celso R. Fernandes de Carvalho – Fofito / FMUSP Isabel de Camargo Neves Sacco – Fofito / FMUSP Jefferson Rosa Cardoso – Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina Raquel Simoni Pires – Laboratório de Neurociências / Univ. Cidade de São Paulo Rosângela Corrêa Dias – EEFFTO – Escola Educ. Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional / Univ. Federal de Minas Gerais Silvia Maria Amado João – Fofito / FMUSP CORPO EDITORIAL Anamaria Siriani de Oliveira RAL, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil Depto. Engenharia Telecomunicações e Controle Escola Andre Fabio Kohn São Paulo SP Brasil Politécnica / USP Anke Bergmann Curso de Fisioterapia / Centro Univ. Augusto Motta Rio de Janeiro RJ Brasil Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina Antonio Fernando Brunetto Londrina PR Brasil Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de Pernambuco Armèle Dornelas de Andrade Recife PE Brasil Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Kansas City KA EUA Fofito / Faculdade de Medicina / USP Clarice Tanaka São Paulo SP Brasil Cláudia R. Furquim de Andrade Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil School of Allied Health and Life Sciences / New York Chukuka S. Enwemeka Nova Iorque NY EUA Institute of Technology École de Réadaptation et GRIS, Faculté de Médecine / Univ. Debbie Feldman Montréal QC Canadá de Montréal Faculdade Ciências da Saúde/ Univ. Metodista de Piracicaba Piracicaba SP Dirceu Costa Brasil Fofito / Faculdade de Medicina / USP Fátima A. Caromano São Paulo SP Brasil Neurological Science Institute/ Oregon Health & Science Univ. Portland OR EUA Fay B. Horak Laboratoire d’Automatique, de Méchanique et d’Informatique, Franck Barbier Le Mont Houy França Industrielles et Humaines / Univ. de Valenciennes Depto. Fisioterapia / Univ. de Ribeirão Preto Gil Lúcio Almeida Ribeirão Preto SP Brasil Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos Helenice Jane C. Gil Coury São Carlos SP Brasil Dept. Public Health and Primary Health Care / Univ. of Bergen Bergen HD Jan Magnus Bjordal Noruega Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho João Carlos Ferrari Corrêa São Paulo SP Brasil Brasil Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Marcelo Bigal Dept. of Neurology, Albert Einstein College of Medicine Bronx NY EUA Escola de Educação Física / Univ. Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Marco Aurélio Vaz Brasil Marcos Duarte Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil Instituto do Coração, Faculdade de Medicina/ USP Maria Ignêz Zanetti Feltrim São Paulo SP Brasil Mariano Rocabado Facultad de Odontología / Univ. Andres Bello Santiago RMS Chile Fofito / Faculdade de Medicina / USP Raquel A. Casarotto São Paulo SP Brasil Depto. Fisioterapia / Univ. Federal Rio Grande do Norte Ricardo Oliveira Guerra Natal RN Brasil Rinaldo R. J. Guirro RAL / Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Brasil Sérgio Teixeira da Fonseca Belo Horizonte MG Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho Simone Dal Corso São Paulo SP Brasil Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos Tânia de Fátima Salvini São Carlos SP Brasil Vera Lúcia Israel Curso Fisioterapia / Univ. Federal do Paraná – Litoral Matinhos PR Brasil 98 Fisioter Pesq. 2009;16(2) SUMÁRIO CONTENTS Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Editorial PESQUISA ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH Confiabilidade intra e interexaminadores da fotogrametria na classificação do grau de lipodistrofia ginóide em mulheres assintomáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Intra and inter-examiner reliability of photogrammetry in the classification of the degree of gynoid lypodystrophy in asymptomatic women Ana Maria da S. Mendonça, Michelle de Pádua, Ana Paula Ribeiro, Giovana Barbosa Milani, Sílvia M. Amado João Equilíbrio e retração muscular em jovens estudantes usuárias de calçado de salto alto . . . . . . . . 107 Equilibrium and muscle retraction in young female students users of high-heeled shoes Dernival Bertoncello, Cristina S. Cardoso de Sá, Anna Helena Calapodópulos, Vanessa Linhares Lemos Efeito da técnica de oscilação oral de alta freqüência aplicada em diferentes pressões expiratórias sobre a função autonômica do coração e os parâmetros cardiorrespiratórios . . . . . . 113 Effect of oral high-frequency oscillation technique at different expiratory pressures on heart autonomic function and cardiorespiratory parameters Graciane L. Moreira, Ercy M. C. Ramos, Luiz C. M. Vanderlei, Dionei Ramos, Beatriz M. Manzano, Luciana C. Fosco Avaliação de fragilidade, funcionalidade e medo de cair em idosos atendidos em um serviço ambulatorial de Geriatria e Gerontologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Assessment of frailty, functionality and fear of falling in elderly assisted at an outpatient gerontologic and geriatric clinic Silvia L. Azevedo da Silva, Renata Alvarenga Vieira, Paula Arantes, Rosângela Corrêa Dias Avaliação da satisfação dos pacientes atendidos em uma clínica-escola de Fisioterapia de Santo André, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Assessment of patient satisfaction with physical therapy at a college health clinic in Santo André, SP Eneida Yuri Suda, Missae Dora Uemura, Eliane Velasco Biorretroalimentação para treinamento do equilíbrio em hemiparéticos por acidente vascular encefálico: estudo preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Biofeedback for musculoskeletal equilibrium training in post-stroke hemiparetic patients: a preliminary study Antonio Vinicius Soares, Ana Cláudia O. L. Hochmüller, Patrícia da Silva, Daniela Fronza, Simone Suzuki Woellner, Fabrício Noveletto Efeito da técnica isostretching no equilíbrio postural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Effect of of the isostretching technique on postural balance Paula Araújo Ferreira, Vanessa V. Monte-Raso, Marcelo Silva de Carvalho, Jane Godoy Rodrigues, Cristiano Costa Martins , Denise Hollanda Iunes Estudo comparativo da força muscular da mão entre cadetes homens e mulheres da Força Aérea Brasileira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Grip and pinch strength in Brazilian Air Force cadet pilots: a comparative study between men and women Marcela D. Meibach Teixeira, Daniele Aparecida Gomes, Gláucia Helena Gonçalves, Suraya G. Novais Shimano, Antonio Carlos Shimano, Marisa de Cássia R. Fonseca Fisioter Pesq. 2009;16(2) 99 Estimulação elétrica nervosa transcutânea nas modalidades convencional e acupuntura na dor induzida pelo frio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Conventional and acupuncture-like transcutaneous electrical nerve stimulation on cold-induced pain Hisa Costa Morimoto, Márcia Yumi Yonekura, Richard Eloin Liebano Avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida em pacientes renais crônicos submetidos a tratamento hemodialítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Assessment of functional capacity and quality of life in chronic renal patients under hemodialysis treatment Marina Stela Cunha, Viviane Andrade, Cristina A. Veloso Guedes, Cristiane H. Zorel Meneghetti, Ana Paula de Aguiar, Andréa Luciana Cardoso Efeito de um programa de treinamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva sobre a mobilidade torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Effect of a training program based on proprioceptive neuromuscular facilitation onto thoracic mobility Marlene Aparecida Moreno, Ester da Silva, Roberta Silva Zuttin, Mauro Gonçalves Comparação entre inspirometria de incentivo e pressão positiva expiratória na função pulmonar após cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Comparison between incentive spirometry and expiratory positive airway pressure on pulmonary function after bariatric surgery Marcela C. Barbalho-Moulim, Gustavo P. Soares Miguel, Eli M. Pazzianotto Forti, Dirceu Costa Ultra-som terapêutico contínuo térmico em modelo experimental de ciatalgia . . . . . . . . . . . . . . 173 Continuous thermic therapeutic ultrasound in sciatica experimental model Adriano Polican Ciena, Jaques Jean J. Oliveira, Núbia Broetto Cunha, Gladson Ricardo F. Bertolini Avaliação do ácido lático em indivíduos com hemiparesia pós-acidente vascular encefálico após estimulação elétrica para fortalecimento muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Lactic acid assessment in post-stroke hemiparetic subjects following electrical stimulation for muscle strengthening Fernanda Ishida Corrêa, André de Almeida Tessarolo, André de Souza Melo, João Carlos F. Corrêa, Luciana M. Malosá Sampaio, Maricilia Silva Costa, Cláudia Santos Oliveira RELATO DE CASOS CASE REPORT Declínio funcional de idosa institucionalizada: aplicabilidade do modelo da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Functional decline of an institutionalized elderly woman: applicability of the model of the International Classification of Functioning, Disability and Health Carolina Depolito, Priscilla L. L. de Faria Leocadio, Renata Cereda Cordeiro Instruções para os autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 100 Fisioter Pesq. 2009;16(2) EDITORIAL EDITORIAL O Programa de Apoio às Publicações Científicas Periódicas da USP – Universidade de São Paulo – foi desenvolvido em 1984-1985 pela Coordenadoria de Administração Geral e opera desde 1987, gerenciado por uma Comissão de Credenciamento. O regimento do Programa foi atualizado em 2006, visando ajustar-se ao contexto de internacionalização e às exigências de modernização dos veículos de divulgação científica da USP. Uma das iniciativas daí decorrentes foi a criação, em 2008, do Portal de Revistas da USP, sediado no SIBi/USP – Sistema Integrado de Bibliotecas da USP. O objetivo é reunir, organizar e prover acesso pleno às revistas publicadas sob a responsabilidade da Universidade, ampliando a visibilidade desses periódicos. O Portal dispõe de 52 títulos, das áreas das ciências biológicas (23), humanas (16) e exatas (3), além dos periódicos de museus (3) e de centros e institutos especializados (7). O Programa de Apoio às Publicações Científicas Periódicas da USP estabeleceu parceria com a Bireme – Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde – e adotou o modelo SciELO de publicação eletrônica. Com isso, os interessados têm fácil acesso ao conteúdo completo das publicações, além de poder consultar indicadores da produção científica, como índices de citação e relatórios de co-autoria. Fisioterapia e Pesquisa é uma das publicações da área de biológicas já credenciada e disponível no Portal (http://www.revistasusp.sibi.usp.br/ scielo.php). Lembrando que Fisioterapia e Pesquisa é o órgão oficial da Associação Brasileira de Fisioterapia e constitui um importante meio de divulgação da associação, esta também passa a ter sua visibilidade sensivelmente ampliada pelo Portal de Revistas. Louvamos a iniciativa da USP, em especial a Comissão de Credenciamento, pelo empenho em tornar visíveis os periódicos da Universidade, divulgando o conhecimento aí produzido. Amélia Pasqual Marques Débora Bevilaqua Grossi Editoras-chefes Fisioter Pesq. Fisioter 2009;16(2) Pesq. 2009;16(2) 101 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.102-6, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Confiabilidade intra e interexaminadores da fotogrametria na classificação do grau de lipodistrofia ginóide em mulheres assintomáticas Intra and inter-examiner reliability of photogrammetry in the classification of the degree of gynoid lypodystrophy in asymptomatic women Ana Maria da Silva Mendonça1, Michelle de Pádua1, Ana Paula Ribeiro2, Giovana Barbosa Milani3, Sílvia Maria Amado João4 Estudo desenvolvido no Laboratório de Avaliação Musculoesquelética do Fofito/ FMUSP – Depto. de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil 1 Fisioterapeutas do Laboratório de Avaliação Musculoesquelética do Fofito/ FMUSP 2 Mestranda em Ciências da Reabilitação junto ao Laboratório de Avaliação Musculoesquelética no Fofito/ FMUSP 3 Fisioterapeuta Ms. 4 Profa. Dra. do Fofito/FMUSP coordenadora do Laboratório de Avaliação Musculoesquelética ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Profa. Dra. Sílvia M. Amado João Centro de Docência e Pesquisa do Fofito R. Cipotânea 51 Cidade Universitária 05360-160 Sao Paulo SP e-mail: [email protected] APRESENTAÇÃO nov. 2008 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jan. 2009 2009;16(2) 102 Fisioter Pesq. 2009;16(2):102-6 RESUMO: A lipodistrofia ginóide (celulite) é uma afecção dermatológica comum entre as mulheres. Uma de suas formas de avaliação é a inspeção visual por meio da fotogrametria. Entretanto, não foram encontrados estudos que verifiquem a repetibilidade e reprodutibilidade dessa avaliação. O objetivo deste estudo foi verificar a confiabilidade intra e interexaminadores da avaliação da celulite por meio da fotogrametria. Foram fotografadas e avaliadas as regiões glúteas de 50 mulheres (26,14±4,45 anos). A reprodutibilidade foi testada pela avaliação da mesma fotografia por dois examinadores em duas ocasiões diferentes, com intervalo de um ano; a repetibilidade por um mesmo examinador, com intervalo de uma semana. Os dados foram analisados estatisticamente e utilizado o índice Kappa ponderado. Os resultados indicaram substancial correlação (κ=0,70) entre os avaliadores para o grau de celulite no glúteo superior e moderada correlação (κ=0,50) para o grau de celulite no glúteo inferior. Nas análises de repetibilidade, os dados demonstraram excelente correlação (κ=0,81) para o grau de celulite no glúteo superior e substancial correlação (κ=0,75) para os graus no glúteo inferior. O método proposto para qualificação dos diferentes graus de celulite pela fotogrametria apresentou confiabilidade aceitável intra e interexaminadores para a maioria das regiões avaliadas, com exceção da região do glúteo inferior. DESCRITORES: Lipodistrofia/classificação; Fotogrametria; Reprodutibilidade dos testes ABSTRACT: Gynoid lypodystrophy (cellulitis) is a common condition among women. One of its forms of evaluation is the visual inspection by photogrammetry. However, no studies could be found in literature on the repeatability and reproducibility of such evaluation. The purpose of this study was to assess reliability intra and interexaminer of cellulitis evaluation by photogrammetry. The gluteal regions of 50 women (mean age 26.14±4.45 years) were photographed and evaluated. Reproducibility was tested by evaluation of the same photograph by two examiners on two one-year interval occasions; repeatability was assessed by a single examiner on two occasions one week apart. The Kappa index was applied. Results showed substantial correlation (κ=0.70) between examiners for cellulite degrees in upper buttock, and moderate correlation (κ=0.50) for cellulite degrees in lower buttock. As to repeatability, analyses showed excellent correlation (κ=0.81) for cellulitis degree in upper buttock and substantial correlation (κ=0.75) in lower buttock. The method proposed for classification of different gynoid lypodystrophy degrees by photogrammetry hence showed acceptable reliability intra and inter-examiner for the majority of evaluated regions, with the exception of the lower buttock. KEY WORDS: Lipodystrophy/classification; Photogrammetry, Reproducibility of results Mendonça et al. Fotogrametria na classificação da celulite INTRODUÇÃO A lipodistrofia ginóide (celulite) é uma condição comum entre as mulheres após a puberdade1-3. De acordo com inúmeros autores3-7, cerca de 85% das mulheres serão acometidas por essa afecção dermatológica. No entanto, apesar de sua grande incidência e dos inúmeros tratamentos oferecidos (cirúrgicos, farmacológicos, fitoterápicos, massoterapêuticos etc.), sua histopatologia ainda permanece desconhecida, principalmente pela ausência de consenso quanto à etiologia multifatorial1,2,4,7. Segundo sugerem Terranova et al.2, há três teorias que buscam explicar a etiopatogenia da celulite. A primeira a descreve como sendo um edema crônico no tecido conjuntivo, que resultaria em fibrose desse tecido. A segunda sugere que a celulite é resultado de uma alteração microcirculatória que se caracteriza por compressão do sistema venoso e linfático. A última baseia-se no posicionamento perpendicular dos septos interlobulares do tecido subcutâneo, visto que Querleux et al.8 observaram, por meio de ressonância magnética, que mulheres com celulite apresentam um pequeno aumento na direção perpendicular desses septos quando comparadas àquelas sem celulite. Os critérios de classificação variam de acordo com alterações histopatológicas, aspecto macroscópico da pele e sua forma clínica. Todos os critérios são divididos em níveis, de acordo com o grau de comprometimento das variáveis analisadas9,10. Dentre os fatores que influenciam o surgimento da celulite podem-se citar: o uso de contraceptivos hormonais5, estresse5,9, estilo de vida sedentário5,9, obesidade4,5, hereditariedade4,9, idade4, sexo4,9,11, disfunções hormonais9,11, tabagismo9, gravidez9, ingestão excessiva de cafeína e bebidas alcoólicas9, nutrição inadequada9,11, mudanças circulatórias9,11 e fatores mecânicos11. Vários métodos para avaliar a celulite têm sido estudados e descritos na literatura: termografia3,7, ultra-som10,12,13, ressonância magnética8-10, tomografia computadorizada 9, laser doppler 9,10, biópsia4,9, xerografia9, bioimpedância4,9 e plicometria10. No entanto, não é freqüente o emprego desses métodos na prática clínica, pois os equipamentos são caros e não estão disponíveis na realidade da maioria dos profissionais que atuam na área da fisioterapia dermatofuncional10. Para Rao et al.4, dentre os diversos métodos utilizados para examinar a celulite, os dados antropométricos e a observação direta ou indireta, utilizando o registro fotográfico, são os recursos mais comumente utilizados, pois são passíveis de reprodução, apresentam exatidão relativa e são de baixo custo. O uso do registro fotográfico tem sido muito preconizado para documentação e comparação de resultados de cirurgias plásticas, cirurgias de reparação, avaliações posturais, entre outros14-18. Esse recurso pode ser valioso, visto que permite obter medidas da forma e das dimensões do corpo ou de partes dele, além de ser apto a registrar mudanças sutis e interrelacioná-las entre diferentes partes do corpo15-17. De acordo com a American Society for Photogrammetry and Remote Sensing19, a fotogrametria é a arte, ciência e tecnologia de obtenção de informação confiável sobre objetos físicos e o meio ambiente, por meio de processos de gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas, padrões de energia eletromagnética radiante e outras fontes. No entanto, a aplicação da técnica para o acompanhamento de mudanças temporais e investigação científica não é tão simples como aparenta, uma vez que requer vários cuidados metodológicos para padronizar as fotos e evitar efeitos indesejáveis17. Diante disso, diversos estudos14-16,20 funcionam como guias de recomendações para o registro de fotos padronizadas e de qualidade. Gerardini et al.14 ainda atentam para a dificuldade de se obterem fotografias da arquitetura e da tonicidade da pele; assim, autores9,14 utilizam recursos para facilitar a visualização desses registros, como o da contração glútea, no caso da celulite. Apesar dos cuidados metodológicos para utilização das fotografias, esse recurso ainda precisa ser melhor fundamentado na área da fisioterapía dermatofuncional, visto que foram encontrados trabalhos que testaram a reprodutibilidade e repetibilidade do método17,18,21, porém não para avaliar a celulite. Assim, considerando a importância da fotografia como método de avaliação e comparação para diversos profissionais da área da saúde, este estudo teve por objetivos: a) propor um método de classificação da celulite a partir da inspeção visual dos registros fotográficos; b) verificar a confiabilidade intra e interexaminadores da fotogrametria na classificação da celulite. METODOLOGIA A amostra foi constituída por 50 mulheres com idade entre 20 e 35 anos (26,14±4,45 anos) e índice de massa corpórea (IMC) médio de 20,79±1,92 kg/ m2. Os critérios de inclusão foram sexo e idade (20 a 35 anos). Os critérios de exclusão foram sintomas de doenças neuromusculares, musculoesqueléticas ou cardiorrespiratórias, bem como sedentarismo 22, gravidez atual ou prévia, IMC maior ou igual a 24,9 kg/m2 e dor na coluna lombar e membros inferiores nos últimos três meses. Para a realização do estudo os sujeitos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido previamente aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Todas as voluntárias responderam a um questionário inicial, no qual constavam dados pessoais (nome, idade, telefones para contato, sexo e profissão) e perguntas a respeito dos critérios de exclusão já mencionados. Realizou-se a medida de massa corporal e estatura das voluntárias. Os registros fotográficos foram tomados por um único examinador previamente treinado, em ambiente bem iluminado, com fundo não reflexivo, aquecido e reservado, preservando a privacidade dos sujeitos15,16. As voluntárias foram fotografadas na posição ortostática sobre uma base de madeira, no plano frontal posterior, com braços ao longo do corpo, por uma câmara digital (Sony Cybershot, 7,2 megapixels) com resolução de 1600 x 1200 pixels. A máquina fotográfica estava posicionada paralela ao chão, a uma distância de 1 m da base de madeira, Fisioter Pesq. 2009;16(2) 2009;16(2):102-6 103 sobre um tripé nivelado com a objetiva na altura do sacro. Os registros fotográficos foram feitos com e sem contração glútea (Figura 1), de modo a delimitar e visualizar a predominância da celulite9,14. A celulite foi classificada segundo Rao et al.4 e Rossi & Verganini9 em quatro graus, de acordo com o comprometimento da forma clínica (Quadro 1). A B Figura 1 Glúteos com e sem contração Quadro 1 Classificação da celulite Grau I Assintomático ou latente. Sem alterações clínicas, somente histopatológicas Grau II Alterações somente visíveis à palpação ou contração muscular. Com comprometimento circulatório, diminuição da temperatura e elasticidade da pele. Não há alteração de sensibilidade à dor Grau III Visível mesmo sem compressão dos tecidos, sujeita a ficar mais aparente com compressão dos mesmos. Aspecto macroscópico de casca de laranja, observado com inspeção simples. Presença de nódulos à palpação. Pode haver alteração de sensibilidade Grau IV Comprometimento pode ser observado quando o indivíduo estiver em qualquer posição. Há nódulos maiores e dolorosos, aderidos aos planos profundos. Pele com aspecto de casca de nozes, enrugada e flácida. Há fibrose com fator predominante, há sensibilidade aumentada à dor, podendo ter comprometimento nervoso GSE GSD GIE GID Figura 2 Delimitações da região glútea. G = glúteo; S = superior; I = inferior; D = direito; E = esquerdo 2009;16(2) 104 Fisioter Pesq. 2009;16(2):102-6 Para avaliar a reprodutibilidade, as fotografias foram analisadas separadamente por dois examinadores, com intervalo de um ano entre as observações. A análise de repetibilidade foi efetuada com base em duas avaliações de um mesmo examinador intervaladas por no mínimo uma semana. O software CorelDraw v.11.0 foi utilizado para auxiliar as avaliações18: para facilitar a visualização e entendimento, a área avaliada foi delimitada com linhas passando pelas espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS), inferiormente pela prega glútea inferior, lateralmente pelo trocânter maior e medialmente pelo sulco interglúteo. Foi estabelecida uma linha média entre a EIPS e a prega glútea inferior, dividindo a região glútea em superior direita (GSD) e esquerda (GSE) e inferior direita (GID) e esquerda (GIE) (Figura 2). A estatística descritiva foi utilizada para caracterizar a população estudada, uma vez verificada a característica qualitativa ordinal das variáveis em questão. Foi utilizado o índice Kappa ponderado para análise da confiabilidade intra e interexaminadores. De acordo com a classificação de Landis & Koch23, os valores do coeficiente Kappa foram interpretados como: concordância pobre (κ<0), ligeira concordância (κ=0–0,20), concordância fraca (κ=0,21–0,40), concordância moderada (κ=0,41–0,60), concordância substancial (κ=0,60–0,80) e concordância excelente (κ>0,80). RESULTADOS Conforme a Tabela 1, a análise de repetibilidade (intraexaminador) revelou índices de concordância entre as mensurações realizadas para avaliar o grau de lipodistrofia ginóide excelente em glúteo superior (κ=0,81) e substancial em glúteo inferior (κ=0,75). Mendonça et al. Tabela 1 Variável FEG GS FEG GI Fotogrametria na classificação da celulite Dados descritivos e valores do índice de confiabilidade das análises intraexaminador (repetibilidade) do grau de lipodistrofia ginóide Mediana 2 2 Erro padrão 0,07 0,08 Kappa ponderado 0,81 0,75 Classificação Excelente Substancial FEG = lipodistrofia ginóide; GS = glúteo superior; GI = glúteo inferior Tabela 2 Dados descritivos e valores do índice de confiabilidade das análises interexaminador (reprodutibilidade) do grau de lipodistrofia ginóide (LG). Variável Mediana Erro padrão Kappa ponderado Classificação FEG GS 3 0,09 0,70 Substancial FEG GI 2 0,08 0,50 Moderada FEG = lipodistrofia ginóide; GS = glúteo superior; GI = glúteo inferior Na análise de reprodutibilidade (Tabela 2), o grau de concordância das medidas entre os avaliadores apresentou um substancial coeficiente (κ=0,70) para o grau de lipodistrofia ginóide em glúteo superior. No entanto, observa-se uma moderada concordância (κ=0,50) em glúteo inferior. DISCUSSÃO Os resultados do presente estudo mostram que o método proposto para avaliação qualitativa da celulite pela fotogrametria é satisfatoriamente confiável para a maioria das regiões analisadas, quando avaliadas por um mesmo examinador em ocasiões diferentes e por examinadores diferentes em um mesmo registro fotográfico. A exceção se fez para o glúteo inferior, onde se encontrou moderada confiabilidade interexaminadores. Apesar de a fotografia digital ser um método amplamente utilizado na clínica médica e fisioterapêutica4,17,18,21, poucos estudos21 realizaram testes de confiabilidade do método para exploração dermatológica. Acredita-se que os resultados moderados aqui encontrados, referentes ao glúteo inferior, possivelmente se devam à dificuldade de classificação da lipodistrofia ginóide nessa região, visto que o glúteo inferior geralmente apresenta mais de um grau dessa afecção, o que pode conduzir a interpretações errôneas do examinador. Outro fator que pode ter influenciado os dados são as distorções, visto que o glúteo inferior é uma região com superfície irregular e que, portanto, tem regiões mais ou menos profundas. A distorção é um efeito indesejável comum, que compromete a qualidade fotográfica e implica alterações na imagem15,16, podendo causar impressões enganosas de possíveis assimetrias na arquitetura da pele do indivíduo, acarretando diferenças nos resultados – que podem ser expressas por essas moderadas correlações. Por outro lado, o nível de concordância das avaliações do grau da lipodistrofia ginóide, tanto do glúteo superior quanto no glúteo inferior, quando a avaliação é feita pelo mesmo examinador, foi considerado satisfatório. O método também se mostrou confiável em relação à reprodutibilidade para a avaliação do grau de lipodistrofia ginóide no glúteo superior. Estes achados estão de acordo com o estudo realizado por Fardet et al.21, que encontraram concordância intra e interexaminadores próxima do perfeito quando o diagnóstico da lipodistrofia induzida por corticóide foi determinado por meio de três fotografias digitais. Scheinfiled et al.24 também compararam a concordância entre os diagnósticos de lesões cutâneas por meio do método observacional indireto (fotografia digital) e direto (visual) com o diagnóstico definitivo obtido por meio de análise histopatológica. Os resultados obtidos sugerem que o diagnóstico feito mediante imagem digital é igualmente seguro e confiável, pois apresentou alto percentual de concordância, tanto com o diagnóstico observacional direto quanto com o histopatológico. Hochman et al.25, em seu trabalho sobre fotogrametria computadorizada do nariz, também concluíram que “a padronização fotográfica proposta para análise fotogramétrica do nariz com o auxílio de computador a partir de fotografias comuns mostrou-se prática e eficaz para avaliar de forma objetiva imagens pré e pós-operatórias”. De forma semelhante, Kvedar et al.26 concluem que a imagem digital pode substituir o exame físico em até 83% dos casos, visto que encontraram em seu estudo um grau de concordância diagnóstica dermatológica entre diferentes examinadores de 75%, mesmo quando as fotografias eram tiradas em ambientes diferentes. Há ainda o estudo de Perednia et al.27, segundo o qual essa boa correlação ainda prevalece mesmo em imagens digitais de baixa resolução, já que, comparando os diagnósticos baseados em imagem digital com resolução de 92 dpi com aquelas de 4000 dpi apresentadas na forma de eslaides, os diagnósticos foram exatamente os mesmos. Contudo, apesar dos resultados positivos, o estudo apresenta algumas limitações. Dada a complexidade da condição da celulite9, e considerando que os registros fotográficos estão sujeitos a distorções, a erros inerentes ao procedimento experimental e à interpretação do examinador15,17, torna-se necessária a associação de outros métodos de avaliação, para confirmação diagnóstica da celulite. É importante ressaltar a importância do correto seguimento das orientações metodológicas, a fim de garantir registros fotográficos de qualidade, confiáveis e passíveis de reprodução, além de estudos adicionais que busquem novas formas de avaliação viáveis na prática clínica, bem como estudos que validem e verifiquem a confiabilidade dos métodos já existentes. Este é um dos poucos estudos na área dermatofuncional que busca estabelecer métodos fidedignos e confiáveis para avaliação de uma afecção dermatológica, contribuindo assim para o desenvolvimento da fisioterapia baseada em evidências. CONCLUSÃO O método proposto para qualificação dos diferentes graus de lipodistrofia ginóide por fotogrametria apresentou confiabilidade aceitável intra e interexaminadores para a maioria das regiões avaliadas, com exceção da região do glúteo inferior, onde é necessário analisar os graus de lipodistrofia ginóide por associação de diferentes métodos de avaliação. Fisioter Pesq. 2009;16(2) 2009;16(2):102-6 105 REFERÊNCIAS 1 Piérard GE, Nizet JL, Piérard-Franchimont C. Cellulite: from standing fat herniation to hypodermal stretch marks. Am J Dermatopathol. 2000;22:34-7. 15 Watson, AWS. Procedure for the production of high-quality photographs suitable for the recording and evaluation of posture. Rev Fisioter Univ São Paulo. 1998;5(1):20-6. 2 Terranova F, Berardesca E, Maibach H. Cellulite: nature and aetiopathogenesis. Int J Cosmet Sci. 2006;28:157-67. 16 Nayler JR. Clinical photography: a guide for the clinician. J Postgrad Med. 2003;49:256-62. 3 Milani GB, A’Dayr NF, João SMA. Correlation between lumbar lordosis angle and degree of gynoid lipodystrophy (cellulite) in asymptomatic women. Clinics. 2008;63:503-8. 17 Iunes DH, Castro FA, Salgado HS, Moura IC, Oliveira AS, Bevilaqua-Grossi D. Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliação postural pela fotogrametria. Rev Bras Fisioter. 2005;9(3):327-34. 4 Rao J, Gold MH, Goldman MP. A two-center, doubleblinded, randomized trial testing the tolerability and efficacy of a novel therapeutic agent for cellulite reduction. J Cosmet Dermatol. 2005;4:93-102. 18 Penha PJ, João SMA, Casarotto RA, Amino CJ, Penteado DC. Postural assessment of girls between 7 and 10 years of age. Clinics. 2005;60:9-16. 5 Avram MM. Cellulite: a review of its physiology and treatment. J Cosmet Laser Ther. 2005;7:1-5. 6 Wanitphakdeedecha R, Manuskiatti W. Tretament of cellulite with a bipolar radiofrequency, infrared heat, and pulsatile suction device: a pilot study. J Cosmet Dermatol. 2006;5:284-8. 7 Rawlings A. Cellulite and its treatment. Int J Cosmetic Sci. 2006;28:175-90. 8 Querleux B, Cornillon C, Jolivet O, Bittoun J. Anatomy and physiology of subcutaneous adipose tissue by in vivo magnetic resonance imaging and spectroscopy: relationships with sex and presence of cellulite. 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Standardization in photography for body contour surgery and suction-assisted lipectomy. Plast Reconstr Surg. 1997;100(1):227-37. 2009;16(2) 106 Fisioter Pesq. 2009;16(2):102-6 19 ASPRS – American Society for Photogrammetry and Remote Sensing. What is ASPRS: definition. Bethesda: American Society for Photogrammetry and Remote Sensing; 2000 [citado 2 out. 2008]. Disponível em: http://www.asprs.org/society/about.html. 20 Talamas I, Pando L. Specific requirements for preoperative and postoperative photos used in publication. Aesth Plast Surg. 2001;25:307-10. 21 Fardet L, Kettaneh A, Tiev KP, Fabre B, Tolédano C, Cabane J, et al. Digital photography as an operational tool for assessing corticosteroid-induced lipodystrophy. Eur J Intern Med. 2008;(19):340-4. 22 Craig CL, Marshall AL, Sjöstrom M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, et al. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc. 2003;35:1381-95. 23 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33:159-75. 24 Scheinfeld N, Kurz J, Teplitz E. A comparison of the concordance of digital images, live examinations, and skin biopsies for the diagnosis of hospitalized dermatology consultation patients. Skin Med. 2003;2:14-9. 25 Hochman B, Castilho HT, Ferreira LM. Padronização fotográfica e morfométrica na fotogrametria computadorizada do nariz. Acta Cir Bras. 2002;17(4):258-66. 26 Kvedar JC, Edwards RA, Menn ER, Mofid M, Gonzalez E, Dover J, et al. The substitution of digital images for dermatologic physical examination. Arch Dermatol. 1997;133(2):161-7. 27 Perednia DA, Gaines JA, Butruille TW. Comparison of the clinical informativeness of photographs and digital imaging media with multiple-choice receiver operating characteristic analysis. Arch Dermatol Res. 1995;131(3):292-7. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.107-12, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Equilíbrio e retração muscular em jovens estudantes usuárias de calçado de salto alto Equilibrium and muscle retraction in young female students users of high-heeled shoes Dernival Bertoncello1, Cristina dos Santos Cardoso de Sá2, Anna Helena Calapodópulos3, Vanessa Linhares Lemos3 Estudo desenvolvido no Curso de Fisioterapia da Uniube – Universidade de Uberaba, Uberaba, MG, Brasil 1 Prof. Dr. adjunto do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Unidade Urbano Salomão, Uberaba, MG 2 Profa. Dra. adjunta do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Paulo, Santos, SP 3 Fisioterapeutas ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Prof. Dr. Dernival Bertoncello Av. Getúlio Guarita 159 Abadia 38025-440 Uberaba MG e-mail: [email protected] O estudo recebeu apoio do Pape – Programa de Apoio à Pesquisa da Uniube. APRESENTAÇÃO set. 2008 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2009 RESUMO: Verifica-se precocidade na utilização de calçado de salto alto, mas não há muitos estudos identificando suas conseqüências. O objetivo deste trabalho foi verificar alterações de equilíbrio e eventual retração muscular em estudantes universitárias habituadas a utilizar salto alto diariamente. Foram avaliadas 30 jovens (média de 20 anos de idade) que anotaram, durante duas semanas, o tempo diário em que permaneciam com o calçado. Foram avaliadas quanto a desvios posturais, quanto às retrações musculares da cadeia posterior, pelo teste de alcance horizontal, e quanto ao equilíbrio, pelo teste de Romberg. Os resultados foram analisados estatisticamente. A média de estatura foi 1,63 m e a de massa corporal, 58,5 kg. O tempo médio de uso dos sapatos de salto alto foi de 34 h por semana. Ao relacionar o alcance horizontal com o tempo semanal de uso do salto alto, verificou-se forte correlação negativa (r=-0,8692; p<0,0001). Não houve correlação entre o alcance horizontal e o tempo de uso de salto alto em anos. O teste de 17 das 30 voluntárias foi positivo para perda de equilíbrio quando descalças, de olhos fechados. A correlação foi negativa com o tempo de uso semanal de salto alto (r=-0,4178; p=0,0216). Foi encontrada correlação positiva moderada entre o alcance horizontal e o tempo de equilíbrio (r=0,6078; p<0,0004). Conclui-se que o uso de calçado de salto alto por mais de 4 horas diárias pode promover alterações de equilíbrio em mulheres jovens, além de retração muscular. DESCRITORES: Equilíbrio musculoesquelético; Postura; Sapatos ABSTRACT: Precocity has been noticed in the use of high-heeled shoes. However, there are not many studies on its consequences. The aim of this work was to search for equilibrium alterations in young women used to daily wearing high-heeled shoes. Thirty female undergraduates (mean aged 20 years old) were asked to write down, for two weeks, the number of hours per day they remained with the shoes on. They were then assessed as to posture deviations, as to muscle retractions of the posterior chain by means of the sit and reach test, and as to equilibrium by the Romberg test. Results were statistically analysed. Mean volunteers’ height was 1.63 m and mean body mass, 58.5 kg. A negative, strong correlation (r=-0.8692; p<0.0001) was noticed between reach range and weekly time (in hours) of highheeled shoe wearing. No correlation was found between reach range and time of high-heel use in years. Seventeen out of the 30 volunteers presented positive test for loss of equilibrium when barefoot with closed eyes. A weak, negative correlation (r=-0.4178; p=0.0216) was found between loss of equilibrium and weekly time of high-heel use. A positive moderate correlation was found between reach range and time of equilibrium (r=0.6078; p<0.0004). The use of high-heeled shoes for more than four hours per day can hence be said to cause equilibrium changes and muscle retraction in young women. KEY WORDS: Musculoskeletal equilibrium; Posture; Shoes Fisioter Pesq. 2009;16(2) 2009;16(2):107-12 107 INTRODUÇÃO No corpo humano, uma série de ações desempenhadas pelo sistema fisiológico permite o movimento e a manutenção da bipedestação. Particularmente, os sistemas nervoso, muscular e esquelético assumem padrões peculiares em cada indivíduo, conforme a demanda imposta. A adaptação desses sistemas frente aos estímulos externos ao corpo é possível graças à propriedade de plasticidade dos tecidos 1,2. O aparelho vestibular é o órgão que detecta as sensações de equilíbrio e responde a diversos estímulos, como visuais, sonoros, táteis e de posição corporal. Quando se altera o posicionamento corporal, o estiramento muscular excita os fusos musculares e, por via reflexa, os músculos entram em tensão, estimulando receptores proprioceptivos. Esses receptores, também chamados corpúsculos sensíveis à pressão, constituem provavelmente as principais fontes de informações no que concerne à posição e ao deslocamento dos diversos segmentos corpóreos. Por interconexões neurais, transmitem ao aparelho vestibular as informações necessárias para que haja resposta quanto a aumento ou diminuição de tônus muscular para manter o equilíbrio3,4. Todos os mecanismos fisiológicos se modificam a fim de permitir a adaptação corporal conforme as condições impostas pelo meio, seja em relação a fatores ambientais ou a utensílios de vestimenta que acompanham o corpo, para corrigir deficiência física ou servir como complemento estético. Um exemplo é o calçado com salto alto. À parte a utilização de salto alto para corrigir deficiência física, na maioria das vezes seu uso objetiva a correção da estatura da pessoa com intuito estético. No entanto, para manter-se sobre uma altura acima do nível do chão, são necessários ajustes corporais para evitar a queda do indivíduo. Assim, o equilíbrio deve ser redefinido e, para tanto, os sistemas muscular e esquelético sofrem alterações no que tange ao tônus muscular. Isso pode se refletir em desvios ou deslocamentos de estruturas ósseas e ligamentares, que determinam as compensações que levam às alterações da postura do indivíduo5,6. 2009;16(2) 108 Fisioter Pesq. 2009;16(2):107-12 Nota-se, na sociedade atual, grande número de mulheres que utilizam salto alto diariamente. Verifica-se também uma precocidade na utilização desse tipo de calçado, ou seja, cada vez mais, jovens fazem uso de sandálias ou sapatos com saltos elevados. Na literatura é descrito que a utilização constante pode levar a alterações posturais como, por exemplo, hálux valgo, pé cavo, hiperlordose lombar, hiperextensão de joelhos e retração dos músculos da cadeia posterior (tríceps sural, isquiotibiais e paravertebrais)7,8. No entanto, não há muitos estudos identificando os principais problemas que tal uso pode acarretar no que se refere à alteração do equilíbrio e modificação do tônus muscular, embora o teste de Romberg seja empregado por diferentes autores a fim de avaliar o equilíbrio em populações com disfunção motora ou em condições diferenciadas9-11. O objetivo deste trabalho foi verificar eventuais alterações do equilíbrio e presença de retração muscular em estudantes universitárias habituadas a utilizar constantemente salto alto como parte de seu vestuário. METODOLOGIA Foram avaliadas 30 voluntárias, com idade entre 18 e 22 anos, que utilizam calçado com salto alto diariamente, com altura do salto maior do que 8 centímetros – sendo este um requisito imprescindível para a determinação da amostra. As voluntárias eram estudantes do 3o ao 5o período do curso de Fisioterapia. Este trabalho recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Uniube – Universidade de Uberaba. Todas as voluntárias assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, contendo um explicativo da pesquisa e a condição de livre arbítrio quanto à participação no estudo. Como critérios de exclusão, foram considerados: usar calçado de salto alto há menos de dois anos; apresentar qualquer alteração dos sistemas vestibular e/ ou cerebelar; exercer trabalho remunerado que exigisse uso de traje padrão (para evitar especificidade da amostra); usar medicamento controlado. Análise do perfil de uso de calçado com salto alto: cada voluntária preencheu, de próprio punho, um questionário sobre suas atividades de vida diária referentes ao uso de sapato de salto alto, contendo itens que contemplavam, entre outros, o tempo aproximado de uso diário, bem como o tempo pregresso (em anos) de uso. Cada voluntária foi orientada a anotar, durante duas semanas, o tempo diário em que permaneceu com o calçado. A média de horas semanais foi calculada da somatória das duas semanas. Avaliação física: as voluntárias foram avaliadas pelo exame físico simplificado no que se refere aos desvios posturais. Foram ainda avaliadas quanto à retração muscular da cadeia posterior pelo teste de alcance horizontal, verificado pelo posicionamento no banco de Wells12, seguindo padrões de análise para os músculos semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral, gastrocnêmio, sóleo e paravertebrais13. O ponto zero foi demarcado na ponta dos dedos do pé, mantendo os tornozelos em posição neutra e sentada sobre as tuberosidades isquiáticas. Assim, a distância (em cm) para alcançar o ponto inicial foi considerada negativa; a distância a partir desse ponto foi considerada positiva. A voluntária foi instruída a flexionar o tronco e estender os braços aproximando as mãos dos pés e, após o comando “já”, efetuava o alcance. O escore zero indica que a pessoa alcança com a ponta dos dedos da mão os do pé, ou seja, flexibilidade regular; alcance horizontal negativo indica pouca flexibilidade. Para evitar vieses decorrentes da análise qualitativa, em cada parâmetro as voluntárias foram analisadas por um mesmo avaliador. Avaliação de equilíbrio: para avaliação de equilíbrio das voluntárias, foi utilizado o teste de Romberg9,10,14 adaptado. Este é um teste comumente utilizado para avaliação do equilíbrio em pessoas com disfunções nos sistemas vestibular ou cerebelar; assim, precisou ser adaptado, pois não foi encontrado na literatura um teste para tal finalidade em indivíduos sem qualquer alteração ou disfunção motora. Solicitou-se a cada voluntária que permanecesse com os pés juntos, descalços, com olhos abertos por aproximadamente 30 segundos e, depois, com olhos fechados durante também 30 segundos. Cronometrou-se o tempo de permanência na posição em pé sem perda de equilíbrio e considerou-se positivo o teste quando Bertoncello et al. Equilíbrio em usuárias de salto alto Análise dos resultados: foram analisados de forma a correlacioná-los quanto à flexibilidade, equilíbrio e tempo de uso de sapato de salto alto. Foi utilizado o teste de correlação linear de Pearson para avaliar o nível de correlação entre as variáveis. Correlações foram consideradas fortes se r>0,70 e fraca se r<0,70; na faixa intermediária, foi considerada moderada. RESULTADOS A média de estatura e massa corporal das voluntárias avaliadas foi de 1,63 m e 58,5 kg, respectivamente. Os valores médios referentes às variáveis analisadas com base nas respostas ao questionário e nas avaliações física e do equilíbrio são apresentados na Tabela 1. Ressalta-se que o valor negativo do alcance horizontal é devido à distância das mãos ao antepé, na posição sentada, ou seja, sem conseguir alcançar os pés. Em relação à avaliação postural, 24 voluntárias (80%) apresentam cristas ilíacas esquerdas mais elevadas do que no lado direito; 17 (56,7%) têm joelhos valgos e 3 (10%), joelhos varos; 25 (83,4%) apresentam anteversão pélvica. Quando se procurou relacionar o alcance horizontal com o tempo semanal (em horas) de uso de calçado com salto alto, verificou-se correlação negativa, ou seja, quanto maior o tempo de uso do calçado, menor o alcance horizontal Tabela 1 60 Uso de salto alto (h/semana) 50 40 30 20 10 0 -20 -15 -10 -5 Alcance horizontal (cm) 0 5 10 Gráfico 1 Correlação entre alcance horizontal (cm, banco de Wells) e tempo semanal (h) de uso de salto alto (r=-0,8692; p<0,0001) (Gráfico 1). Não houve correlação com o tempo de uso de salto alto em anos; e todas as voluntárias indicaram mais de quatro anos utilizando o calçado. De todas as voluntárias participantes, 17 apresentaram teste positivo para perda de equilíbrio com olhos fechados, ou seja, mantiveram a postura em pé sem oscilações por apenas 10 segundos ou menos. A correlação foi negativa com o tempo de uso semanal de salto alto (quanto maior o tempo de uso, menor o tempo de equilíbrio em pé – Gráfico 2). A correlação foi positiva entre os parâmetros alcance horizontal e tempo de equilíbrio, ou seja, aquelas que tinham 60 50 Uso de salto alto (h/semana) a voluntária não conseguia passar mais de 10 segundos de olhos fechados sem oscilações corporais, analisadas pelas variações verificadas frente a um simetrógrafo. Foi registrado o tempo que cada uma demorou para ter a primeira oscilação, aqui considerado tempo de equilíbrio, ou seja, em que cada voluntária permaneceu sem oscilação corporal. A avaliação do tempo foi um determinante neste estudo, considerado um parâmetro além do que é prescrito pelo teste de Romberg. 40 30 20 10 0 0 5 10 15 Tempo de equilíbrio (s) 20 25 30 Gráfico 2 Correlação entre tempo de equilíbrio em pé (s) e tempo semanal (h) de uso de salto alto (r=-0,4178; p=0,0216) Alcance horizontal, tempo semanal de uso de salto alto e tempo de equilíbrio das voluntárias (média ± dp) (n=30) Alcance horizontal (cm) Uso semanal de salto alto (h) Tempo de equilíbrio (s) -2,23r6,81 34,3r7,5 12,1r6,4 Tempo de equilíbrio = tempo de permanência em pé de olhos fechados sem oscilação corporal maior alcance também apresentavam melhor tempo de equilíbrio (Gráfico 3). Não foram encontradas correlações entre os parâmetros acima descritos e o tempo em anos de uso do calçado. Fisioter Pesq. 2009;16(2) 2009;16(2):107-12 109 de tecidos moles e rígidos a fim de manter o equilíbrio da usuária e, portanto, mais retrações e menor alcance horizontal, conforme os resultados aqui encontrados. 30 Tempo de equilíbrio (s) 25 20 15 10 5 0 -20 -15 -10 -5 Alcance horizontal (cm) 0 5 10 Gráfico 3 Correlação entre alcance horizontal (cm) e tempo de equilíbrio (s) em pé (r=0,6078; p<0,0004) DISCUSSÃO Este estudo avaliou jovens que fazem uso contínuo de calçado com salto alto, sendo este parte de sua vestimenta diária. Cada voluntária ficou responsável por sua análise diária de uso, inclusive marcando os intervalos em que permanecia com outro tipo de calçado mais baixo. Se considerado o tempo médio semanal de uso de 34 horas, a média por dia é de 4 horas e 51 minutos. No que se refere ao equilíbrio, alguns estudos utilizaram outros testes para avaliação de perda de equilíbrio dos indivíduos15,16. Aqui, optou-se pelo teste de Romberg devido à sua facilidade de aplicação clínica e também pelo caráter qualitativo que apresenta. A adaptação para a forma quantitativa permitiu correlacionar o parâmetro equilíbrio com o tempo de uso de salto alto. Quando não se permite que sinais oculares direcionem a postura, o sistema vestibular se encarrega de comandar a distribuição do peso corporal, o que pode ser modificado pela alteração do centro de gravidade corporal. Na ausência de informação visual, pode ocorrer aumento da oscilação do corpo, embora alguns autores afirmem que essas informações não são imprescindíveis para a manutenção da postura corporal17,18. Pode-se inferir que, de fato, a manutenção da postura corporal sem oscilações não é totalmente prejudicada quando a pessoa se encontra com 110 Fisioter Pesq. 2009;16(2):107-12 2009;16(2) olhos fechados. Os resultados indicaram que pouco mais de 50% das voluntárias apresentaram resultado positivo no teste de Romberg, ou seja, não conseguiram ficar em pé sem oscilação corporal por mais de dez segundos. No entanto, a correlação negativa entre tempo de equilíbrio e tempo de uso semanal do calçado indica que pode haver readaptações corporais e, possivelmente, perda do equilíbrio por outros fatores que não a informação visual. Na postura ereta ocorre controle do equilíbrio para a manutenção do corpo no espaço. Se considerada a postura sem qualquer interferência de desequilíbrio muscular, o centro de gravidade corporal mantém-se geralmente na altura de S2, conforme indicado na literatura19-21. Com o uso de calçado de salto alto, ocorre flexão plantar de tornozelo proporcionalmente à altura do salto. Essa posição remeteria para o deslocamento anterior do corpo. A fim de se manter em equilíbrio, a pessoa faz anteversão pélvica. No presente estudo, os resultados apontam para isso, uma vez que a grande maioria das voluntárias (83,4%) apresenta essa variação postural. A anteversão pélvica, associada à flexão plantar acentuada, resulta em hiperlordose lombar. Assim, a retração muscular da cadeia posterior torna-se mais evidente e possível de ocorrer, o que se reflete no menor alcance horizontal na posição sentada. Quanto maior o tempo semanal de uso de calçado com salto alto, possivelmente ocorrem maiores adaptações estruturais Iunes e Santos22 não encontraram alterações musculares lombares durante a marcha de crianças utilizando calçado com salto alto, por meio de testes eletromiográficos, quando compararam com uso de salto baixo ou marcha descalça. Outros autores23 já tinham avaliado possíveis alterações no joelho de adolescentes, na postura estática, com ou sem calçado com salto alto, mas não encontraram diferenças significativas para desvios. Provavelmente, devido à faixa etária das voluntárias aqui estudadas e ao tempo (no mínimo quatro anos) há que usavam salto alto, a musculatura da região inferior do tronco já tenha alterações necessárias para adaptação ao calçado na postura estática. Ao correlacionar o alcance horizontal com o tempo de equilíbrio, também se verificaram valores proporcionais, ou de correlação positiva. É possível perceber inter-relações entre estes e os demais parâmetros avaliados. Uma vez que o indivíduo apresenta retração muscular de cadeia posterior (que pode ou não ser decorrente do uso demasiado de calçado com salto alto), as modificações corporais poderiam alterar o centro gravitacional do corpo e, portanto, o equilíbrio passaria a ser prejudicado quando a pessoa estivesse sem o calçado. Segundo Hansen e Childress24, alguns calçados, devido à disposição do salto e à área de contato com o chão, não permitem adaptações corporais, principalmente na articulação do tornozelo, o que determinaria ajustes em outras articulações a fim de compensar essa não-adaptação local. Tedeschi Filho et al.25 ainda encontraram diminuição da ação de bomba muscular, que contribui para o retorno venoso, em usuárias de salto alto, o que poderia causar doença venosa. O uso de calçado com salto alto, ao modificar a estatura da usuária e permitir arranjos estéticos, poderia interferir em sua qualidade de vida. Hong et al.26 procuraram analisar a percepção de conforto de mulheres jovens caminhando com salto alto. Verificaram que há diminuição do conforto à medida que se diminui o Bertoncello et al. contato do pé com o chão, o que ocorre de acordo com o aumento da altura do salto. Neste trabalho, as voluntárias se mostraram aparentemente à vontade com o uso do calçado, embora não tenhamos aplicado um questionário referente à qualidade de vida. O fato de não haver correlação entre os parâmetros analisados e o tempo, em anos, de uso de salto alto, pode ser devido à dificuldade em fazer a análise retrospectiva sobre o total de meses em que a pessoa utiliza o calçado. O tempo foi considerado em anos, sendo praticamente igual para todas as voluntárias. No Equilíbrio em usuárias de salto alto entanto, verificaram-se modificações corporais que demandam alteração do centro de equilíbrio, possivelmente com alteração do tônus muscular devido à ausência de alongamentos musculares diários27-30. Diante dos resultados aqui encontrados, embora com uma população pequena, é preocupante verificar que há aparente diminuição de equilíbrio quando a voluntária não está com o calçado de salto alto mas faz uso diário dele. Os ajustes corporais decorrentes desse uso podem determinar outras disfunções aqui não identificadas. Portanto, estudos direcionados para outras análises são importantes a fim de demonstrar possíveis riscos de lesões à população. CONCLUSÃO Conclui-se que o uso de calçado de salto alto por mais de 4 horas diárias pode promover alterações de equilíbrio em mulheres jovens (quando descalças), provavelmente devido ao arranjo muscular decorrente da alteração postural que se segue à alteração do centro de gravidade corporal. REFERÊNCIAS 1 Ferrari EAM, Toyoda MSS, Faleiros L. Plasticidade neural: relações com o comportamento e abordagens experimentais. Psicol Teor Pesq, Brasília. 2001;17(2):187-94. 11 Volpi FS, Navarro FM. Um estudo de caso da reabilitação vestibular em pacientes idosos com VPPB e doença de Parkinson associada. Fisioter Mov. 2006;19(2):83-90. 2 Holterman CE, Rudnicki MA. Molecular regulation of satellite cell function. 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Fosco1 Estudo desenvolvido no Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da FCT/Unesp – Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, SP, Brasil 1 Fisioterapeuta; mestranda em Fisioterapia na FCT/Unesp 2 Prof. Dr. do Depto. de Fisioterapia da FCT/Unesp ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Graciane L. Moreira R. Caetés 400 ap. 31 Jardim Esplanada 19050-550 Presidente Prudente SP e-mail: [email protected] APRESENTAÇÃO out. 2008 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2009 RESUMO: O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da técnica de oscilação oral de alta freqüência (com o aparelho Shaker), aplicada em diferentes pressões expiratórias (PE), sobre a função autonômica e parâmetros cardiorrespiratórios. Foram coletados dados de 20 voluntários jovens saudáveis (21,6±1,3 anos), que permaneceram em repouso inicial por 10 minutos e, em seguida, fizeram três séries de dez expirações no aparelho (com intervalo de descanso de 2 minutos entre as séries) em três diferentes PE – pressão livre (PL), de 10 (P10) e de 20 (P20) cmH2O – permanecendo por mais 10 minutos em repouso final. Os dados foram analisados estatisticamente, com nível de significância de 5%. Após a aplicação da técnica, constatou-se diferença significante nos índices de variabilidade da freqüência cardíaca em PL e um aumento significante na pressão arterial sistólica em P20. Na pressão arterial diastólica, freqüência respiratória e saturação periférica de oxigênio não foram encontradas diferenças antes, durante e após a técnica, nas diferentes PE. A percepção do esforço aumentou significantemente ao longo das séries em PL e P20 e entre P10 e P20 em cada série. A freqüência cardíaca (FC) aumentou e diminuiu em sincronia com os movimentos de inspiração e expiração, respectivamente. Foram observadas modificações na modulação autonômica do coração em PL. A aplicação da técnica nessa população, nas diferentes PE analisadas, promoveu modificações no comportamento da FC, no esforço percebido e, em PL, na modulação autonômica do coração. DESCRITORES: Freqüência cardíaca; Sistema nervoso autônomo; Ventilação de alta freqüência ABSTRACT: The aim of this study was to analyse the effect of oral high-frequency oscillation technique (with the Shaker device), applied at different expiratory pressures (EP), onto autonomic heart function and cardiorespiratory parameters. Data were collected from 20 young healthy volunteers (aged 21,6±1,3 years old) who remained at initial rest for 10 minutes and then performed three series of ten expirations each with the Shaker device (with rest intervals of 2 minutes between series) in three EP: free pressure (FP) and pressures of 10 (P10) and of 20 cmH2O (P20), then remained at rest for additional 10 minutes. Data were statistically analysed, with significance level set at 5%. After the breathing technique, a statistically significant difference was noticed at heart rate variability indices at FP and a significant increase in systolic blood pressure at P20. Measures of diastolic blood pressure, respiratory frequency and peripheral oxygen saturation showed no difference before, during and after the technique at any EP. Perceived exertion increased significantly along the series at FP and P20, as well as between P10 and P20 in all series. Heart rate increased and decreased in synchronization with inspiration and expiration, respectively. The application of the technique in this population at different expiratory pressures promoted changes in hear rate behaviour, in perceived exertion and, at FP, in heart autonomic modulation. KEY WORDS: Autonomic nervous system; Heart rate; High-frequency ventilation Fisioter Pesq. 2009;16(2) 2009;16(2):113-9 113 INTRODUÇÃO Nos últimos anos, entre os métodos utilizados pela fisioterapia respiratória, as técnicas de oscilação de alta freqüência associada à pressão expiratória positiva têm sido utilizadas para melhorar a depuração mucociliar em pacientes portadores de doença respiratória supurativa1. Dentre os equipamentos que associam essas técnicas, destacam-se o Flutter VRP1 e o Shaker. O Flutter VRP1 e o Shaker têm em seu interior um cone contendo uma esfera metálica; quando o indivíduo expele o ar pelo aparelho, o fluxo de ar expirado eleva a esfera, que volta a cair por ação do seu próprio peso. A sucessão rápida desses eventos promove vibração aérea no interior do aparelho, a qual é transmitida para a caixa torácica do indivíduo2-4. O Shaker é um protótipo do aparelho Flutter-VRP1, porém com um custo bem mais acessível que este. Para a execução da técnica com esses equipamentos o indivíduo deve fazer inspiração nasal e expiração oral pelo bocal do aparelho, a qual produzirá uma pressão expiratória positiva2. É sabido que o padrão respiratório tem importante influência na flutuação da pressão sanguínea, atividade do sistema nervoso autônomo (SNA) e principalmente na freqüência cardíaca (FC)5,6. Um meio de avaliar o comportamento autonômico é pela análise da variabilidade da freqüência cardíaca (VFC), um método simples e não-invasivo que pode ser utilizado para identificar fenômenos relacionados ao SNA7 tanto em indivíduos saudáveis8,9 quanto em portadores de doença10,11. Esse método também tem sido utilizado na avaliação da função autonômica durante a aplicação de exercícios respiratórios12 e outras técnicas da fisioterapia respiratória13,14. Adicionalmente, estudos in vitro3,4,15 demonstraram que algumas variáveis físicas do equipamento, tais como fluxo, pressão expiratória e freqüência de oscilação, influenciam os efeitos gerados por ele. Entretanto, não foram encontrados na literatura estudos in vivo que avaliem o efeito da técnica com o equipamento ao ser executado em diferentes pressões expiratórias, nem a repercussão destas sobre a modulação autonômica do coração e o comportamento dos parâmetros cardiorrespiratórios. 2009;16(2) 114 Fisioter Pesq. 2009;16(2):113-9 Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo verificar, em indivíduos saudáveis, o efeito da execução da técnica com o Shaker, aplicada em diferentes pressões expiratórias, na função autonômica e no comportamento da FC, pressão arterial (PA), freqüência respiratória (f), saturação periférica de oxigênio (SpO2) e percepção do esforço. METODOLOGIA Participaram deste estudo 20 voluntários jovens saudáveis (com média de idade 21,6±1,3 anos, 63,7±8,9 kg, 1,7±0,1 m de altura e índice de massa corporal 21,9±2,1 kg/m2), de ambos os sexos (10 homens e 10 mulheres), com padrão ativo de vida classificado de acordo com o questionário internacional de atividade física (IPAQ)16, validado para a mesma faixa etária da população incluída neste estudo 17. Foram adotados como critérios de exclusão: indivíduos com distúrbios ventilatórios, fumantes e que apresentassem evidências de infecção respiratória por pelo menos 8 semanas antes do estudo. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCT/Unesp. Na seleção, os indivíduos foram devidamente informados sobre os objetivos e procedimentos utilizados e, após concordarem, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para sua participação no estudo. O protocolo experimental consistiu em três etapas: repouso inicial, expiração pelo Shaker e repouso final, com tempo total de 29 minutos, sob os seguintes procedimentos: Repouso inicial: os voluntários foram confortavelmente sentados em uma cadeira; foi acoplada em seu tórax a cinta de captação e, em seu pulso, o receptor de FC (Polar Electro, Kempele, Finlândia). Simultaneamente à ativação do monitor de FC foi acionado um cronômetro para facilitar o registro dos tempos de cada etapa do protocolo. Permaneceram nessa posição por 10 minutos em respiração espontânea e, nos três minutos finais, foram verificados a PA, SpO2, f, sendo também aplicada a escala de percepção de esforço de Borg (EB) de 6 a 20. Quanto maior o escore nesta escala, maior é o esforço percebido pelo sujeito18. Shaker (Figura 1): após o repouso inicial, o voluntário foi posicionado para a realização da técnica com o aparelho: sentado com inclinação do tronco para frente, flexão da articulação coxofemoral a 65º e com os cotovelos apoiados na mesa. A inclinação podia ser alterada, prevalecendo aquela em que o voluntário relatasse maior efeito vibratório aéreo intratorácico. Após um comando verbal, o voluntário iniciava as expirações. Em todos os dias de experimento os voluntários fizeram três séries de 10 expirações com dois minutos de descanso entre as séries, Procedimentos O protocolo experimental foi realizado em uma sala com temperatura ambiente entre 21ºC e 24ºC e umidade relativa do ar entre 50% e 60%. Os voluntários foram orientados a não consumir bebidas alcoólicas e/ou estimulantes, como café e chá, 12 horas antes do dia do experimento. Além disso, todos receberam informações sobre os equipamentos e o protocolo que seria utilizado, de modo a reduzir eventual ansiedade. Com o mesmo intuito, foi permitida a circulação de três pessoas pela sala. Os voluntários foram submetidos a três dias de experimento, com um intervalo mínimo de 24 horas e sempre no período da tarde, de modo a considerar as influências do ciclo circadiano. Figura 1 O Shaker (NCS, São Paulo, Brasil) é um equipamento portátil composto por um bocal e tampa perfurada, com cone e bola de aço inoxidável no interior. Foi acoplado, especificamente para o estudo, a um manovacuômetro. Moreira et al. durante o qual permaneciam sentados em respiração espontânea, sendo então verificadas apenas a f, SpO2 e aplicada a EB. Repouso final: terminado o Shaker, os voluntários permaneciam sentados por 10 minutos em respiração espontânea e, nos 3 últimos minutos, eram medidas a PA, SpO2, f e aplicada a EB. No primeiro dia do protocolo experimental o voluntário realizou a técnica sem pressão expiratória pré-determinada (PL, Pressão livre). Nos outros dois dias do experimento, as expirações no aparelho foram mantidas em pressão expiratória pré-estabelecida (escolha aleatória), de 10 cmH2O (P10) e 20 cmH2O (P20). Para evitar o efeito aprendizado, todos os voluntários realizaram inicialmente a técnica com a PL, pois caso a realização da técnica fosse feita primeiro, nas pressões expiratórias estipuladas isso poderia exercer influência sobre a PL. Em cada dia do experimento os voluntários realizavam três séries de 10 expirações. Para que os voluntários realizassem a técnica de forma homogênea, foi controlado o tempo do ciclo respiratório. A respiração controlada foi definida por ciclos respiratórios com duração de 5 segundos (sendo 3 segundos de expiração), determinados com o auxílio de um cronômetro, e utilizando comando verbal para marcação dos instantes de inspiração e expiração. Os voluntários foram orientados a simular a manobra, antes de iniciar o registro, para se familiarizarem com a técnica. Para o controle das pressões expiratórias, foi utilizado um manovacuômetro (Suporte, Brasil), acoplado ao aparelho, elaborado especificamente para esta finalidade (Figura 1). Pela visualização do manovacuômetro, os voluntários poderiam manter a pressão expiratória estabelecida. Antes de realizar o experimento com a P10 e P20, os voluntários realizaram um treinamento que consistiu em executar a técnica até conseguir efetuar três expirações consecutivas com a pressão expiratória determinada e no tempo expiratório estipulado. Na PL, o voluntário realizava as expirações sem observar os valores no manovacuômetro – mas que foram anotados. A PA foi mensurada pelo método indireto, por um esfigmomanômetro Shaker e sistema cardiorrespiratório aneróide e estetoscópio (marca BD, EUA) e a SpO2 foi verificada por meio de um oxímetro portátil (Moriya, Brasil). Para analisar o comportamento, assim como a variabilidade da FC, foi utilizado o freqüencímetro Polar S810i (Polar Electro, Kempele, Finlândia), equipamento previamente validado para captação da FC batimento a batimento; seus dados foram utilizados para análise da VFC19,20. Para esta, foi selecionado um intervalo de cinco minutos, durante o período de maior estabilidade do sinal, tanto para o repouso inicial quanto para o final, e somente séries com mais de 256 intervalos RR foram utilizadas7. A análise visual das séries temporais permitiu observar ausência de artefatos ou arritmias cardíacas que pudessem interferir na análise da VFC. A VFC foi analisada nos domínios do tempo e da freqüência. No domínio do tempo os índices rMSSD (raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes, em um intervalo de tempo, expresso em ms) e pNN50 (percentual de pares de intervalos RR consecutivos, cuja diferença é maior ou igual a 50 ms) foram utilizados. No domínio da freqüência foram considerados os componentes de baixa freqüência (LFnu, 0,04-0,15 Hz) e alta freqüência (HFnu, 0,15-0,4 Hz), em unidades normalizadas, assim como a relação LF/HF. A análise no domínio da freqüência foi feita por meio da transformada rápida de Fourier. Análise dos dados Para apresentação dos dados foi utilizada estatística descritiva, com valores de média, mediana, desvio padrão e números absolutos. A determinação da normalidade foi feita pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para a comparação dos índices de VFC e das variáveis PA sistólica (PAS), PA diastólica (PAD), SpO2 e f, antes e após a aplicação da técnica em cada pressão, como os dados apresentaram normalidade, foi utilizado o teste t para dados pareados; e a comparação desses mesmos índices e variáveis entre as pressões expiratórias foi feita pela análise de variância monofatorial. Para comparação das variáveis entre as séries, em determinada PE, foram utilizados a análise de variância para medidas repetidas (FC e EB) e Teste de Friedman (SpO2 e f) e, para comparação dessas variáveis entre as pressões expiratórias em determinada série, foram utilizados a análise de variância monofatorial (FC e EB) e o teste de Kruskal-Wallis (SpO2 e f). Quando esses testes foram considerados significativos, foi aplicado o teste de Tukey para comparação entre os dados. Diferenças nos testes foram consideradas estatisticamente significantes quando o p<0,05. O cálculo do poder do estudo (GraphPad StatMate v.2.00, GraphPad Software, San Diego. California USA), com o número de voluntários analisados e nível de significância de 5% (teste bi-caudal), garantiu um poder do teste superior a 80% para detectar diferenças entre as variáveis. RESULTADOS A Tabela 1 mostra os índices da VFC antes e após a execução da técnica nas diferentes pressões expiratórias estudadas. A análise mostrou que, com pressão livre, ocorreram aumentos significantes Tabela 1 Variabilidade da freqüência cardíaca (média ± desvio padrão) nos períodos de repouso inicial e final, segundo a pressão expiratória utilizada FC – índices LFnu HFnu LF/HF rMSSD pNN50 Pressão livre Inicial Final Pressão de 10 cmH2O Inicial Final Pressão de 20 cmH2O Inicial Final 45,05±10,01 51,47±10,65* 50,43±10,95 52,58±14,7 50,24±12,12 54,95±10,01 48,54±10,65* 49,58±10,95 47,42±14,7 49,76±12,12 0,88±0,38 1,15±0,46* 1,11±0,47 1,34±0,85 1,15±0,65 37,74±11,63 34,78±11,25* 39,09±12,35 37,45±10,18 37,82±12,31 15,47±9,9 12,58±8,4* 16,27±10,95 14,8±8,8 15,68±10,04 50,95±15,5 49,06±15,5 1,34±1,12 43,15±13,9 17,7±9,7 LFnu = baixa freqüência em unidades normalizadas; HFnu = alta freqüência em unidades normalizadas; LF/HF = relação entre alta e baixa freqüência; rMSSD = raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes, em um intervalo de tempo, expresso em ms; pNN50 = percentual de pares de intervalos RR consecutivos, cuja diferença é maior ou igual a 50 ms; * diferença estatisticamente significante quando comparado ao valor inicial Fisioter Pesq. 2009;16(2) 2009;16(2):113-9 115 Figura 2 Comportamento da freqüência cardíaca durante a realização da técnica com o Shaker à pressão expiratória de 10 cmH2O – no destaque, intervalo de 10 min a 10 min e 50 s Tabela 2 Mediana da freqüência respiratória após a técnica com Shaker (f, em irpm) e da saturação periférica de oxigênio (SpO2, em %); escores na EB e a DIF obtida entre as séries 1a, 2a e 3a (média ± desvio padrão), segundo a pressão expiratória Pressão livre 1a série 2a série 3a série Pressão de 10 cmH2O 1a série 2a série 3a série Pressão de 20 cmH2O 1a série 2a série 3a série f 12 16 16 12 12 12 12 12 12 SpO2 98,5 98 99 99 98 98,5 99 99 99 DIF 16,4±6,1 15,5±4,7 15,1±5,3 14,8±4,2 16,3±5,5 14,9±4,6 14,3±3,9 14,5±4,2 14,0±4,2 EB 9,4±2,64† 10±2,4 10,2±2,5 8,5±2,04* 8,6±2* 8,8±2,1* 10,7±2,3† 11±2,5 11,3±2,3 EB = escala de percepção do esforço de Borg; DIF = diferença entre a média dos valores de pico da freqüência cardíaca na inspiração e a média dos valores mínimos atingidos na expiração; * diferença estatisticamente significante em cada série em P10 comparada à P20; † diferença estatisticamente significante entre a 1a e 3a séries Tabela 3 Variáveis PAS PAD f SpO2 EB Pressão arterial sistólica (PAS, em mmHg), pressão arterial diastólica (PAD, em mmHg), freqüência respiratória (f, em irpm), saturação periférica de oxigênio (SpO2, em %) e escores na EB (média ± desvio padrão), obtidos nos períodos de repouso antes (inicial) e após (final) a execução da técnica, segundo a pressão expiratória utilizada Pressão livre Inicial Final 100,2±10,5 66,1±9,9 14,8±3,2 97,65±1,31 6,4±1,1 100±9,9 68,8±7,2 13,6±4 97,7±1,17 6,5±1,15 Pressão de 10 cmH2O Inicial Final 100,3±9,9 63,5±5,9 13±3,15 97,9±0,92 6,25±0,72 97,4±7,9 65,3±6 13,4±3,5 98,3±0,8 6,3±0,92 Pressão de 20 cmH2O Inicial Final 95,8±8,7 60,8±5,6 14±3,31 97,95±0,69 6,15±0,37 98,8±8,8* 63,4±6,9 13±2,87 97,95±1,05 6,3±0,74 EB = escala de Borg para percepção do esforço; * diferença estatisticamente significante quando comparado ao valor inicial nos índices LFnu e na relação LF/HF e diminuição significativa nos valores de HFnu, rMSSD e pNN50, quando comparados os valores antes e após a execução da técnica. Nas outras pressões, os valores antes e após a técnica não apresentaram diferenças significantes, o mesmo ocorrendo quando comparados os valores iniciais e finais entre eles, nas diferentes pressões estudadas. 116 Fisioter Pesq. 2009;16(2):113-9 2009;16(2) A Figura 2 mostra um exemplo do comportamento padrão da FC durante a realização da técnica. Observa-se que a FC aumenta e diminui em sincronia com os movimentos de inspiração e expiração, respectivamente, que o voluntário realiza durante a técnica. A Tabela 2 mostra os valores das variáveis f, SpO2, dos escores na EB e a diferença (DIF) entre os maiores valores de FC obtidos na inspiração e os menores valores obtidos na expiração para cada série nas diferentes pressões aplicadas. Não foram observadas diferenças significantes nos valores da f, SpO2 e DIF entre as séries e entre as pressões expiratórias realizadas (p>0,05). Quanto aos escores na EB, houve aumento significante da percepção de esforço da 1a para a 3a série na pressão livre (p=0,0241), na P20 (p=0,0138) e entre as pressões expiratórias de 10 e 20 cmH2O em cada série realizada, com os valores p=0,0179 (na 1a série), p=0,0069 (na 2a) e p=0,0045 (na 3a). Os valores de PAS, PAD, f, SpO2 e dos escores na EB antes e após a execução da técnica podem ser observados na Tabela 3. Dentre essas variáveis, ocorreu aumento significante após a técnica apenas na PAS (p=0,0447) na P20, quando comparada ao valor inicial. As comparações entre os valores iniciais e finais entre si dessas variáveis nas diferentes pressões não mostraram diferenças significantes (p>0,05). DISCUSSÃO Neste estudo observamos a influência da execução da técnica de expiração com o Shaker em diferentes pressões expiratórias sobre a modulação autonômica cardíaca e o comportamento de parâmetros cardiorrespiratórios. Ao analisar a modulação autonômica cardíaca, por meio dos índices da VFC antes e após a execução da técnica, nas diferentes pressões expiratórias (Tabela 1), pôde-se observar um aumento significante nos índices que refletem a atividade simpática (LHnu, LF/HF) e uma diminuição significante naqueles que refletem a atividade parassimpática (HFnu, rMSSD, pNN50) na pressão livre. Isso sugere que a execução da técnica com uma pressão expiratória não-controlada foi capaz de produzir modificações na modulação autonômica do coração, o que não ocorreu quando a técnica foi realizada em pressões controladas (10 e 20 cmH2O). Uma das condições que podem influenciar os índices de VFC é a respiração21,22. Durante a realização da téc- Moreira et al. nica, a freqüência respiratória, assim como o tempo do ciclo respiratório foram controlados, sendo igual nos três dias de experimento. No entanto, pôde-se constatar que, após a realização da técnica na PL, houve um aumento da freqüência respiratória (Tabela 2), apesar de não significante, o que não ocorreu nas demais pressões expiratórias analisadas. Isto, associado à não-manutenção da pressão expiratória (variação entre 10 e 30 cmH2O) durante a realização da técnica com pressão livre, pode estar relacionado às modificações da modulação autonômica observadas. Considerando os valores desses índices entre as pressões expiratórias estudadas, não foram encontradas diferenças estatisticamente significante entre elas (p>0,05), apesar de os índices iniciais e finais apresentarem valores diferentes para cada pressão expiratória. Embora a VFC tenha sido estudada em vários trabalhos na última década, vale ressaltar que não encontramos na literatura, até o momento, estudos com o objetivo de avaliar a modulação autonômica durante a realização da técnica de fisioterapia respiratória utilizando o Shaker. Visto que a respiração é um dos fatores determinantes na oscilação da FC e da PA23,24, foi analisado o comportamento padrão da FC durante a realização da técnica. Esse padrão caracterizou-se pelo aumento e diminuição em sincronia com os movimentos de inspiração e expiração. Esse comportamento é semelhante ao obtido com a manobra de arritmia sinusal respiratória (ASR), que é uma das interações entre respiração e FC, caracterizada pelo aumento da FC durante a inspiração e redução durante a expiração25,26. As variações dos valores de FC obtidos durante a inspiração e a expiração foram calculadas pela diferença entre a média dos valores de pico da FC na inspiração e a média dos mínimos valores de FC atingidos na expiração (DIF)25. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes nos valores da DIF nas três pressões expiratórias e séries realizadas no experimento (Tabela 2). O Shaker e sistema cardiorrespiratório valor dessa diferença ficou acima de 13 batimentos por minuto; ora, segundo Malik27, variação da FC inspiração X expiração maior que 9 batimentos por minuto revela funcionamento vagal intacto, o que era de se esperar, já que a amostra foi composta por indivíduos jovens e saudáveis. Quanto ao comportamento da pressão arterial, observou-se um aumento de 3 mmHg na PAS após a realização do experimento na P20 (Tabela 3). Apesar da diferença estatística (p=0,0447), isso não é significativo do ponto de vista fisiológico e pode estar relacionado a variações fisiológicas da PA. Assim, os dados sugerem que a utilização do Shaker nas diferentes pressões expiratórias não alterou consideravelmente a PA dos voluntários. Quando analisados os valores da f antes, durante os descansos e após a técnica nos diferentes dias de experimento, não houve diferença estatisticamente significante. Pode-se verificar (Tabela 2) que a f aumentou 4 incursões respiratórias por minuto da 1a para a 2a série somente na PL, mantendo-se estável nas demais séries e pressões. No entanto, esse aumento não foi suficiente para produzir alterações clínicas no sistema respiratório dos voluntários, mas pode estar relacionado a alterações na modulação autonômica. Também se pode observar na Tabela 2 que os valores da SpO2 praticamente se mantiveram estáveis no decorrer das séries, nas três pressões expiratórias. No entanto, quando comparados aos valores médios de repouso inicial (97,6% na PL, 97,9% na P10 e 97,9% na P20), foram maiores. Segundo Gaskell e Webber28 e Tarantino29, a aplicação do Flutter VRP1 mantém os brônquios abertos na expiração, melhorando com isso a saturação de oxigênio, o que pode ter também acontecido com a aplicação do Shaker, visto que este é apresentado na literatura como similar ao Flutter VRP1, apresentando os mesmos princípios mecânicos, o que justificaria a elevação da SpO2 durante os descansos entre as séries. Com relação ao esforço percebido, os voluntários deram maior pontuação ao esforço no decorrer das séries realizadas, independente da pressão expiratória (Tabela 2); no entanto, houve diferença estatisticamente significante apenas entre a 1a e 3a séries na pressão livre e em P20. Além disso, houve diferença significante entre P10 e P20 em cada série, com um valor médio maior para a P20. Isso mostra que uma diferença de 10 cmH2O na pressão expiratória realizada no equipamento foi o suficiente para que os voluntários apresentassem maior percepção do esforço ao realizar a técnica. Além das medidas já analisadas, também foi analisada a pressão expiratória exercida pelos voluntários no dia do experimento com pressão livre. Pôde-se verificar que a média da PL, considerando as três séries, foi de 15,8±0,11, com variação entre 10 e 30 cmH2O. Esses resultados estão de acordo com os de Pryor e Webber30, para os quais a resistência produzida pela bola de aço durante a expiração no Shaker produz um nível de pressão expiratória positiva que varia de 5 a 35 cmH2O. Lembre-se que o protocolo experimental foi sempre iniciado com essa pressão, a fim de evitar a influência do aprendizado. Na execução do protocolo experimental, somente foi possível fazer a randomização das pressões executadas a 10 e 20 cmH2O, o que representou a limitação do presente estudo. CONCLUSÃO Pode-se concluir que o uso da técnica de oscilação oral de alta freqüência nas diferentes PE estudadas não foi suficiente para promover alterações significantes na pressão arterial, na freqüência respiratória ou nos níveis de saturação periférica de oxigênio; no entanto, houve alterações no comportamento da freqüência cardíaca. Ainda, a percepção do esforço foi significantemente maior durante a execução da técnica em maiores pressões expiratórias (PL e P20); e modificações na modulação autonômica foram observadas quando a técnica foi realizada com pressão expiratória nãocontrolada. Fisioter Pesq. 2009;16(2) 2009;16(2):113-9 117 REFERÊNCIAS 1 Myers TR. Positive expiratory pressure and oscillatory positive expiratory pressure therapies. Respir Care. 2007;52(10):1308-27. 2 Morsch ALBC, Amorin MM, Barbieri A, Santoro IL, Fernandes ALG. Influência da técnica de pressão expiratória positiva oscilante e da técnica de expiração forçada na contagem de células e quantidade do escarro induzido em portadores de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneumol. 2008;34(12):1026-32. 3 Alves LA, Pitta F, Brunetto AF. Performance analysis of the flutter VRP1 under different flows and angles. Respir Care. 2008;53(3):316-23. 4 Fitipaldi RMSB, Azeredo CAC. Utilização do aparelho de oscilação oral de alta frequência com ventilador mecânico. Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(1):34-7. 5 Badra LJ, Cooke WH, Hoag JB, Crossman AA, Kuusela TA, Tahvanainen KUO, et al. Respiratory modulation of human autonomic rhythms. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;280:2674-88. 6 7 8 9 Zollei E, Csillik A, Rabi S, Gingl Z, Rudas L. Respiratory effects on the reproducibility of cardiovascular autonomic parameters. Clin Physiol Funct Imaging. 2007;24:205-10. 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Heart rate variability: a review. Med Biol Eng Comput. 2006;44(12):1031-51. 12 Grossman A, Grossman E. Treatment of hypertension with device-guided breathing exercise. Harefuah. 2003;142(10):677-9. 118 Fisioter Pesq. 2009;16(2):113-9 2009;16(2) 13 Borghi-Silva A, Reis MS, Mendes RG, Pantoni CBF, Simões RP, Martins LEB, et al. Noninvasive ventilation acutely modifies heart rate variability in chronic obstructive pulmonary disease patients. Respir Med. 2008;102:1117-23. 14 Lee J, Lee YW, Warwick WJ. High frequency chest compression effects heart rate variability. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007;1066-9. 15 Brooks D, Newbold E, Kozar LF, Rivera M. The flutter device and expiratory pressures. J Cardiopulm Rehabil. 2002;22(1):53-7. 16 Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth MP, et al. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc. 2003;35(8):1381-95. 17 Dinger MK, Behrens TK, Han JL. 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Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. 30 Pryor JA, Webber BA. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. Fisioter Pesq. 2009;16(2) 2009;16(2):113-9 119 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.120-5, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Avaliação de fragilidade, funcionalidade e medo de cair em idosos atendidos em um serviço ambulatorial de Geriatria e Gerontologia Assessment of frailty, functionality and fear of falling in elderly assisted at an outpatient gerontologic and geriatric clinic Silvia Lanziotti Azevedo da Silva1, Renata Alvarenga Vieira2, Paula Arantes3, Rosângela Corrêa Dias4 Estudo desenvolvido no Serviço Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia do Hospital Universitário da UFJF – Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil 1 Fisioterapeuta; mestranda no PPG – Programa de PósGraduação – em Ciências da Reabilitação da EEFFTO/ UFMG – Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG 2 Doutoranda no PPG em Ciências da Reabilitação da EEFFTO/UFMG; Profa. Ms. do Depto. de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da UFJF 3 Fisioterapeuta; doutoranda no PPG em Ciências da Reabilitação da EEFFTO/UFMG 4 Profa. Dra. Associada do Depto. de Fisioterapia da EEFFTO/UFMG ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Silvia L. A. da Silva R. João Antônio Cardoso 157 ap. 301 31310-340 Belo Horizonte MG e-mail: [email protected] APRESENTAÇÃO out. 2008 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2009 2009;16(2) 120 Fisioter Pesq. 2009;16(2):120-5 RESUMO: A síndrome da fragilidade é uma condição associada ao envelhecimento, com desfechos de saúde nos idosos como quedas, medo de cair e incapacidade. Os objetivos deste estudo foram determinar a freqüência de fragilidade e verificar a existência de correlação desta com quedas, medo de cair e funcionalidade, em 30 idosos (média de 75,7±7,6 anos) cadastrados em um serviço interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia. Foram avaliados quanto à fragilidade, por características sugeridas pela literatura, e quanto aos desfechos quedas, funcionalidade e medo de cair. A análise descritiva identificou 20% de idosos frágeis, 46,7% pré-frágeis e 33,3% não-frágeis. Foram encontradas diferenças significativas entre os grupos frágeis e pré-frágeis e frágeis e não-frágeis em relação à funcionalidade mensurada pela escala de Lawton (p=0,000) e medo de cair, avaliada pela escala internacional de eficácia de quedas (FES-I, na sigla em inglês). Foi encontrada correlação significativa e moderada entre a pontuação na FES-I e o número de quedas; e correlação significativa, moderada e inversa, entre as pontuações da FES-I e de Lawton. A freqüência de fragilidade foi maior na amostra do estudo do que a encontrada em estudos prévios; e foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de idosos, de acordo com as características de fragilidade, indicando que os mais frágeis apresentavam maior incapacidade para atividades de vida diária e mais medo de cair. DESCRITORES: Avaliação geriátrica; Idoso fragilizado ABSTRACT: The frailty syndrome is a condition associated to age-related vulnerability, bearing health outcomes such as falls, fear of falling, and disability. The purposes of this study were to determine frequency of frailty and to search for correlations between frailty and falls, fear of falling, and functionality, in a group of 30 elderly (mean age 75.7±7.6) registered at a geriatric outpatient clinic. They were assessed as to frailty according to features suggested by literature, and as to the outcomes falls, fear of falling, and functionality. The sample descriptive analysis identified 20% of frail, 46.7% of pre-frail and 33.3% of non-frail elderly. Significant differences were found between frail and pre-frail, and between frail and non-frail groups, as to functionality as measured by the Lawton scale (p=0.000), and as to fear of falling (assessed by the Falls Efficacy Scale – FES-I). A moderate, significant correlation was found between FES-I scores and the number of falls; and a moderate, inverse, significant correlation between FES-I scores and Lawton scale scores. Frailty frequency in the present study was greater than in previous ones. The significant differences found between groups according to frailty classification suggest that the most frail subjects had greater incapacity for activities of daily living and more fear of falling. KEY WORDS: Frail elderly; Geriatric assessment Silva et al. Fragilidade e medo de cair em idosos INTRODUÇÃO O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial e, no Brasil, as modificações acontecem de forma acelerada e significativa1. Acredita-se que o país será, em 2025, o sexto do mundo em número absoluto de idosos, totalizando 33,8 milhões de indivíduos nessa faixa etária, com sua proporção evoluindo de 2,7% para 14,7% da população2. Diante desse envelhecimento populacional, novas demandas de saúde emergem. Várias condições se associam à saúde dos idosos, dentre as quais a síndrome da fragilidade. Essa síndrome é uma condição multissistêmica, mais prevalente com o aumento da idade3, definida por Fried et al.4 como estado de vulnerabilidade crescente a estressores, resultado do declínio das reservas fisiológicas e desregulação de múltiplos sistemas, limitando a capacidade de manter a homeostase diante de estressores. Buscando identificar a síndrome da fragilidade em idosos, Fried et al.5 reuniram condições como emagrecimento ligado à desnutrição e perda de massa muscular, fraqueza muscular, baixa resistência, lentidão e baixos níveis de atividade, para formular um fenótipo de fragilidade. Tal fenótipo foi definido pelo autorrelato de exaustão e perda involuntária de peso no último ano, perfil de atividade física, força de preensão manual e velocidade de marcha. Segundo essas características, os idosos são classificados como frágeis, quando apresentam três ou mais dos componentes citados, pré-frágeis, quando apresentam um ou dois deles, e não-frágeis, quando não apresentam qualquer dessas características6. Foi demonstrado que esse fenótipo apresenta validade interna e de critério e é capaz de predizer vários desfechos clínicos, como quedas, incapacidades, hospitalização e morte5. Embora não seja sinônimo de tais condições, a fragilidade é relacionada à presença de comorbidades e incapacidade, podendo ser causada ou predispor tais eventos4. Um estudo longitudinal7 com mulheres idosas apontou que 56% daquelas consideradas frágeis, em um primeiro inquérito, desenvolveram alguma incapacidade para pelo menos uma atividade básica de vida diária (ABVD) durante o acompanhamento, enquanto 20% das consideradas não-frágeis se tornaram dependentes. Frente ao caráter negativo e prejudicial de tais desfechos, torna-se importante identificar relações entre eles e a síndrome da fragilidade em amostras variadas a fim de orientar a atenção à saúde dos idosos, visando a tomada de decisões e o planejamento de ações de educação, prevenção e promoção da saúde. Assim, quanto maior o número de estudos em diferentes populações de idosos, maior o número de evidencias disponíveis para os profissionais de saúde na assistência à síndrome, justificando estudos como este. O objetivo deste estudo foi avaliar a freqüência de fragilidade em um grupo de idosos atendidos em um serviço interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia e sua relação com quedas, funcionalidade e medo de cair. METODOLOGIA O projeto deste estudo foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFJF – Universidade Federal de Juiz de Fora. Antes do início da entrevista todos os sujeitos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Para identificação do fenótipo de fragilidade e seus fatores associados foi realizado um estudo clínico observacional com delineamento transversal. A população do estudo foi composta por idosos cadastrados no Serviço Interdisciplinar de Geriatria e Gerontologia do Hospital Universitário da UFJF. No momento do levantamento o serviço assistia 63 idosos. Os critérios de inclusão no estudo foram idade superior a 60 anos e ser cadastrado no Serviço; os critérios de exclusão foram apresentar deficit cognitivo, definido de acordo com a pontuação no teste do mini-exame do estado mental (MEEM) descrito por Bertolucci et al.8, e estar acamado ou ser cadeirante. Pela análise das fichas de avaliação dos pacientes em sua primeira consulta, foram excluídos cinco idosos que haviam falecido e cinco com alteração cognitiva grave ou demência registrados desde a entrada no Serviço, restando 53 idosos para compor a amostra. Em seguida foi feito contato telefônico com o paciente e convite para participação no estudo. O contato com seis pacientes não foi possível devido a falhas na notificação no prontuário. Assim, foram contatados 47 pacientes, dentre os quais dois foram excluídos por terem desenvolvido alterações cognitivas que impossibilitavam a participação, três haviam falecido sem notificação ao Serviço, um tinha idade inferior a 60 anos e três não residiam no município, não podendo comparecer ao local de coleta de dados. Nove idosos recusaram-se a participar do estudo. Por fim, 30 idosos compuseram a amostra estudada. Procedimentos A coleta de dados foi realizada em consultório no Hospital onde funciona o Serviço ao qual os pacientes eram vinculados. Eles aí compareceram mediante agendamento de horário, após terem aceitado participar. Inicialmente foi aplicado o MEEM, para rastreamento de alterações cognitivas. De acordo com o nível de escolaridade, os idosos deveriam pontuar no mínimo 24, 18 e 13 pontos para alta, média, baixa escolaridade e analfabetos, respectivamente8. Todos alcançaram a pontuação mínima e prosseguiram na avaliação. Foram coletados os dados que, segundo a literatura, poderiam estar relacionados à presença de fragilidade, como variáveis sociodemográficas, saúde física percebida (por autoavaliação), diagnóstico médico de doenças prevalentes em idosos e número de medicamentos utilizados. O desempenho nas atividades instrumentais de vida diária (AIVD), como uso de medicação, preparo de refeições, manejo do dinheiro, foi avaliado pela escala de Lawton9, onde os escores variam de 7 a 21 e, quanto maior o escore, melhor o desempenho; e as atividades básicas de vida diária (ABVD, ligadas ao autocuidado, higiene, alimentação), pela escala de Katz (versão brasileira10); nesta os escores vão de 0 a 6 e, quanto mais alto o escore, pior o desempenho. 2009;16(2):120-5 Fisioter Pesq. 2009;16(2) 121 Os idosos também foram inquiridos sobre medo de cair e quedas. Estas foram investigadas por um questionário estruturado, iniciado pela pergunta, “O/ A senhor/a sofreu queda no último ano?”. O medo de cair foi avaliado pela escala de eficácia de quedas FES-I (Falls efficacy scale-International)11, com escore máximo de 64 pontos, sendo que escores inferiores a 23 pontos apontam para maior independência – ou seja, a pontuação mais elevada indica mais medo de sofrer uma queda. A presença de fragilidade foi verificada por testes para identificação dos cinco itens descritos como componentes do fenótipo de fragilidade por Fried et al.5 – perda de peso, exaustão, nível de atividade física, lentidão na marcha e fraqueza muscular – da forma proposta por esses autores. A perda de peso é considerada por autorrelato de perda superior a 4 kg no último ano; exaustão é avaliada pela concordância “sempre” ou “na maioria das vezes” a duas afirmativas – “Senti que tive de fazer esforço para fazer tarefas habituais” e “Não consegui levar adiante minhas coisas” (que integram uma escala de avaliação da depressão da instituição norte-americana de estudos epidemiológicos, CES-D). O nível de atividade física foi aferido pela versão curta do questionário de atividades de lazer de Minnesota (Minnesota leisure time activity questionnaire), com perguntas sobre hábitos de andar, correr, jardinagem, entre outras, cuja mensuração de gasto calórico é feita por algoritmos; a lentidão da marcha foi medida pelo tempo gasto para percorrer a distância de 4,6 m, em velocidade confortável, ajustada por sexo e altura; por fim, a força muscular foi verificada com base na força de preensão mensurada em Kgf por dinamômetro de preensão manual (Jamar), sendo o resultado ajustado por sexo e índice de massa corporal (IMC). Idosos que tivessem resultados positivos em três ou mais dos cinco itens avaliados para identificação do fenótipo são considerados frágeis; aqueles com um ou dois resultados positivos, pré-frágeis; e aqueles com todos os testes negativos para fragilidade são considerados robustos ou não-frágeis. Os pontos de corte adotados pelo estudo para classificação dos itens velocidade de marcha e força 2009;16(2) 122 Fisioter Pesq. 2009;16(2):120-5 de preensão manual para o sexo feminino foram os estabelecidos para idosos brasileiros por Santos et al.12. Análise estatística Os dados foram analisados descritivamente por meio do pacote estatístico SPSS 13.0. Uma análise de variância (Anova unidirecional) foi utilizada para comparar os escores das escalas FES-I, Lawton e Katz-Brasil entre os grupos frágil, pré-frágil e não-frágil. O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para avaliar a correlação entre estas variáveis e o número de quedas sofridas. Para a comparação do número de idosos com história de quedas em cada grupo foi utilizado o teste exato de Fisher. Todas as análises foram consideradas no nível de significância p<0,05. RESULTADOS A população do estudo foi constituíTabela 1 da por 10 homens e 20 mulheres, com média de idade de 75,7±7,6 anos, e média do índice de massa corporal (IMC) de 23,9±3,8. A maioria eram casadas/os (40,0%) ou viúvas/os (11/36,7%), brancas/ os (70%); 90% não trabalhavam atualmente, sendo 19 (quase dois terços) aposentados. A maioria (40%) tinham apenas até 4 anos e 23% eram analfabetos. Os idosos tinham tido uma média de 2,9 filhos e 73,3% deles não moravam sozinhos. A maioria dos idosos apresentavam comorbidades como hipertensão, alterações cardiovasculares, diabetes, alterações visuais, alterações reumáticas, entre outras, e usavam medicamentos. As características clínicas e funcionais da amostra são apresentadas na Tabela 1. Como mencionado, para efeito de análise os idosos foram reunidos em três grupos, de frágeis (n=6), pré-frágeis (n=14) e não-frágeis (n=10). Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa em relação ao número de ido- Características clínicas e funcionais da amostra (n=30) Característica Hipertensão arterial sistêmica n Sim 17 13 Não Alterações visuais Sim 26 4 Não N comorbidades por idoso (média r dp) 3,5r1,7 Uso de medicação Sim 24 6 Não Consumo de medicação > quatro 12 12 < quatro Autoavaliação de saúde Muito boa 1 Boa 16 Regular 12 1 Ruim Independente Independência em AIVD 22 (Lawton) 5 Realiza com ajuda 3 Dependente Independência em ABVD (Katz) em 6 funções 23 7 Dependente em pelo menos uma função 20 Sim Quedas no último ano Não 10 Dor Conseqüências da queda 7 Escoriação/corte/contusão 5 Fratura 0 Caiu ao realizar AIVD 11 9 ABVD Escore na FES-I (média r dp) 26,5r7,3 % 6,7 43,3 86,7 13,3 80,0 20,0 50,0 50,0 3,3 53,5 40,0 3,3 73,3 16,7 10,0 76,7 23,3 66,7 33,3 35,0 25,0 0,0 55,0 45,0 dp = desvio padrão; AIVD= atividades instrumentais de vida diária; ABVD = atividades básicas de vida diária; FES-I= Falls Efficacy Scale International Silva et al. Tabela 2 Fragilidade e medo de cair em idosos Escores (média ± dp) nas escalas de Lawton (desempenho nas AIVD) e FES-I (medo de queda) dos grupos de idosos frágeis (Fr), pré-frágeis (PF) e não-frágeis (NF) e comparação entre os grupos (n=30) Escores nas escalas AIVD (Lawton) p da diferença FES-I p da diferença Grupos de idosos Frágeis (n=6) Pré-frágeis (n=14) Não-frágeis (n=10) 14,33r4,5 19,57r2,0 20,6r0,9 Fr vs NF p=0,000* Fr vs PF p=0,000* NF vs PF p=0,394 33,3r7,3 24,9r4,2 20,6r0,9 Fr vs NF p=0,039* Fr vs PF p=0.011* NF vs PF p=0,748 dp = desvio padrão; AIVD = atividades instrumentais da vida diária; FES-I = Falls Efficacy Scale International; * estatisticamente significante (p<0,05) sos com história de quedas em cada grupo. Em relação ao sexo e idade, também não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos. Quanto à pontuação na escala de Lawton, que avalia a independência em atividades instrumentais da vida diária, os idosos frágeis tiveram, como era de se esperar, escores mais baixos, com diferença estatisticamente significativa entre eles e os não-frágeis, e entre eles e os pré-frágeis (Tabela 2). A pontuação na FES-I, que avalia o medo de quedas, também mostrou que os idosos frágeis tiveram escores mais altos, com diferença estatisticamente significativa entre os idosos frágeis e não-frágeis e entre frágeis e pré-frágeis (Tabela 2). Independentemente dos grupos, foi encontrada correlação significativa e moderada entre a pontuação na FES-I e o número de quedas no ano anterior (r=0,503; p=0,005) e correlação significativa, moderada e inversa entre os escores na FES-I e na escala de Lawton (r=0,565; p=0,001). Tabela 3 Correlações entre número prévio de quedas e os escores médios nas escalas de Lawton e FES-I em toda a amostra (n=30) FES-I Lawton Lawton - 0,565* 1,000 N quedas 0,503* - 0,332 FES-I 1,000 - 0,565* N quedas - 0,332 1,000 0,503* * Correlação significante p<0,01 DISCUSSÃO A freqüência de fragilidade encontrada na amostra (20%) foi mais elevada do que a reportada pela literatura5,6,13. O pequeno tamanho da amostra deste estudo e uma maior complexidade do estado de saúde dos pacientes cadastrados no Serviço, situado dentro de um hospital, poderiam justificar tal diferença. Santos et al.12 trabalharam com uma amostra de conveniência de 113 idosos da comunidade assistidos em unidades básicas de saúde e de um centro de referência de idosos de um hospital universitário, a fim de verificar a prevalência de fragilidade. Encontraram 10,6% de idosos frágeis, 43,4% de pré-frágeis e 43,4% de não-frágeis, após ajuste dos pontos de corte das variáveis do fenótipo na amostra. Foram adotados, no presente estudo, os mesmos pontos de corte daqueles autores pois, apesar de esta amostra ser menor, os idosos eram também vinculados a serviços secundários de saúde e amostrados por conveniência. No presente estudo, a análise descritiva da amostra divida por perfis de fragilidade revelou maior percentual de idosos viúvos e que vivem sozinhos entre aqueles classificados como não-frágeis. Segundo Woods et al.13, o idoso mais fragilizado perde a independência e a capacidade de morar sozinho. Isso é corroborado pelo fato de que os idosos não-frágeis da amostra do presente estudo mostraram-se mais independentes nas AIVD e ABVD, o que também ocorreu no estudo de Santos et al.12. As patologias mais comuns observadas entre os idosos da amostra foram hipertensão arterial e alterações visuais. O estudo de Brandão et al.14 observou aumento da pressão arterial em 60% dos idosos estudados. Nesta pesquisa tal condição apareceu em 56,7% da amostra. Alterações visuais foram encontradas em 86,7% da amostra, semelhante ao encontrado por Sampaio e Boaret15, que relataram 90% de alterações da vi- são em idosos. Contudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas dessas variáveis entre os grupos de idosos frágeis, pré-frágeis e não-frágeis, devido provavelmente ao tamanho reduzido da amostra e diferenças no número de idosos em cada grupo. Ainda em relação às comorbidades, a análise neste estudo revelou que os idosos não-frágeis apresentavam maior média de doenças acumuladas que os pré-frágeis, o que está de acordo com a evidência de que fragilidade e comorbidade são conceitos distintos e podem existir independentemente4. Wilson16 mostrou que, mesmo quando indivíduos com condições agudas e crônicas eram excluídos da análise, 7% da população com mais de 65 anos era considerada frágil; e, quando analisados os idosos com mais de 80 anos, tal percentual subia para 20%. Também no estudo de Santos et al.12, os idosos frágeis tiveram quase duas vezes mais chances de acumular comorbidades, mas 6,3% deles não apresentavam doença alguma e 6,3%, apenas uma. O presente estudo mostra que os idosos pré-frágeis obtiveram média na escala de Lawton inferior à dos não-frágeis e superior à dos frágeis, com diferenças significativas. Isso está de acordo com o reportado por Topinková17, de que a relação entre incapacidade e fragilidade é evidenciada nas AIVD. Neste estudo, 33,3% dos idosos frágeis necessitavam de alguma ajuda e 50% eram dependentes de outras pessoas para realização das AIVD. Já em relação às ABVD, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre o desempenho nos três grupos de idosos. Na linha de base do estudo de Woods et al.13, dependência para pelo menos uma ABVD esteve mais presente no grupo de idosas consideradas frágeis do que nas não-frágeis. As idosas que se tornaram frágeis durante o acompanhamento longitudinal foram as que relataram maior dependência em relação à ABVD. Apesar de a diferença não ter sido significativa, a análise descritiva mostra que a proporção de idosas que perderam pontos na escala de Katz-Brasil foi maior entre as idosas não-frágeis do que entre as frágeis. Uma possível explicação para tal fato é que a escala de Katz questiona Fisioter Pesq. 2009;16(2) 2009;16(2):120-5 123 sobre a continência em um de seus domínios10, e algumas idosas não frágeis da amostra relataram incontinência urinária, e, por ser uma amostra pequena, este fato pode ter gerado essa diferença observada na análise descritiva. A diferença na pontuação da FES-I foi estatisticamente significativa entre os grupos de idosos frágeis e pré-frágeis, e entre frágeis e não-frágeis, indicando maior medo de cair naqueles classificados como frágeis. Arfken et al.18 definiram de forma diferente a fragilidade, mas ainda assim acharam correlação significativa entre fragilidade e medo de quedas. Kressig et al.20, usando o conceito de fragilidade de Tinetti e Speechely19, encontraram relação entre presença de fragilidade e medo de cair. Não foram encontradas diferenças significativas entre os três grupos em relação à ocorrência ou não de quedas no ano anterior à aplicação do questionário, apesar de a literatura relatar que idosos frágeis têm maiores chances de sofrer quedas5. Isso poderia ser explicado pelo fato de as quedas relatadas por 66,7% dos idosos da amostra do presente estudo terem ocorrido, em sua maioria, enquanto realizavam atividades mais complexas (e não em atividades da vida diária), ex- pondo assim aqueles não-frágeis e mais independentes a riscos nessas atividades. CONCLUSÃO Correlações positivas foram encontradas entre desempenho na escalas de Lawton e FES-I, assim como entre desempenho na FES-I e número de quedas no ano anterior. Tais correlações foram observadas na análise da amostra como um todo, sem divisão entre grupos de acordo com fragilidade. A correlação significativa entre FES-I e quedas está de acordo com a evidência de que quanto maior o medo de quedas no idoso, maior o risco que ele tem de sofrer tal evento21. Apesar de este estudo ter avaliado uma amostra peculiar de um serviço e utilizado instrumentação que restringia essa amostra àqueles idosos com bom nível cognitivo, não-acamados e não-cadeirantes, foi possível traçar o perfil dos mesmos, tendo-se encontrado diferenças significativas entre os grupos de frágeis e pré-frágeis e entre frágeis e não-frágeis. A proporção de fragilidade foi maior na amostra deste estudo do que a encontrada em estudos prévios e houve diferenças significativas entre os grupos de idosos de acordo com as características de fragilidade, indicando que os mais frágeis apresentavam maior incapacidade para atividades da vida diária e mais medo de cair. A relação inversa entre a FES-I e a de Lawton ocorre devido à pontuação nas duas escalas. A escala de Lawton considera mais independente aquele idoso que alcança maior pontuação9, enquanto a FES-I considera assim aquele que tem menos pontos acumulados ao longo da escala11. No presente estudo, os idosos mais independentes e com maior pontuação acumulada ao longo da escala de Lawton tiveram menos pontos na FES-I. Cumming et al.22 encontraram correlação positiva entre o medo de cair avaliado pela FES-I e dependência em atividades de vida diária, apesar de estas não terem sido operacionalizadas pela escala de Lawton. Com o crescimento dos estudos acerca desta temática, torna-se cada vez mais importante identificar idosos frágeis e pré-frágeis nos vários níveis de atenção à saúde, permitindo a adequação dos serviços às novas demandas relacionadas ao envelhecimento. Espera-se, então, que os dados obtidos venham a possibilitar melhores tomadas de decisão clínica em relação à prevenção e intervenção terapêutica em serviços de saúde similares, assim como acumular informações sobre a síndrome da fragilidade. REFERÊNCIAS 1 Veras R. Envelhecimento populacional e as informações de saúde do PNAD: demandas e desafios contemporâneos. Cad Saude Publica. 2007;23:2463-66. 7 Boyd CM, Xue QL, Simpson CF, Guralnik JM, Fried LP. Frailty, hospitalization, and progression of disability in a cohort of disabled older women. Am J Med. 2005;118:1225-31. 2 Veras R. Considerações acerca de um país jovem que envelhece. Cad Saude Publica. 1988;4:382-97. 8 Bertolucci PHF. O mini-exame do estado mental em uma população geral: impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr. 1994;52:1-7. 3 Toniolo Neto J, Ramos LR. Guia de Geriatria e Gerontologia. São Paulo: Manole; 2005. 9 4 Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59:255-63. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: selfmaintaning and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9:179-86. 5 Fried LP, Tangen CM, Walston J. Frailty in older adults: evidence of a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56A:146-56. 6 Bandeen-Roche K, Xue QL, Ferrucci L, Walston J, Guralnik JM, Chaves P, et al. Phenotype of frailty: characterization in the women´s health and aging studies. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;6:262-6. 2009;16(2) 124 Fisioter Pesq. 2009;16(2):120-5 10 Lino VTS, Pereira SRM, Camacho LAB, Ribeiro Filho ST, Buksman S. Adaptação transcultural da escala de independência em atividades da vida diária (Escala de Katz). Cad Saude Publica. 2008;24:103-12. 11 Camargos F. Adaptação transcultural e avaliação das propriedades psicométricas da Falls Efficacy Scale – International: um instrumento para avaliar medo de cair em idosos [dissertação] Belo Horizonte: Programa de Pós-Graduação em Ciência da Reabilitação da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais; 2007. Silva et al. Fragilidade e medo de cair em idosos Referências (cont.) 12 Santos EGS. Perfil de fragilidade em idosos comunitários de Belo Horizone: um estudo transversal [dissertação]. Belo Horizonte: Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais; 2008. 13 Woods NF, LaCroix AZ, Gray SL, Aragary A, Cochrane BB, et al. Frailty: emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women’s Health Initiative observational study. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1321-30. 14 Brandão AP, Brandão AA, Magalhães MEC, Pozzan R. Epidemiologia da hipertensão arterial. Rev Soc Cardiol. 2003;13:7-19. 15 Sampaio LFR, Boaretto MC. Cadernos de atenção básica 19: envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 16 Wilson JF. Frailty – and its dangerous effects – might be preventable. Ann Intern Med. 2004;141:489-92. 17 Topinková E. Aging, disability and frailty. Ann Nutr Metab. 2008;52:6-11. 18 Arfken CL, Lach HW, Birge SJ, Miller P. The prevalence and correlates of fear of falling in elderly persons living in the community. Am J Public Health. 1994;84:565-70. 19 Speechely M, Tinetti M. Falls and injuries in frail and vigorous community elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39:46-52. 20 Kressig RW, Wolf SL, Sattin RW, O’Grady M, Greenspan A, Curns A, et al. Associations of demographic, functional, and behavioral characteristics with activityrelated fear of falling among older adults transitioning to frailty. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1456-62. 21 Zijstra GAR, Van Haastregt JCM, Van Rossun E, Van Ejik JTM, Kempen GIJM. Interventions to reduce fear of falling in community-living older people: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2007;55:603-15. 22 Cumming RG, Salkeld G, Thomas M, Szonyi G. Prospective study of the impact of fear of falling on activities of daily living, SF-36 scores, and nursing home admission. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55:299-305. Fisioter Pesq. 2009;16(2) 2009;16(2):120-5 125 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.126-31, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Avaliação da satisfação dos pacientes atendidos em uma clínica-escola de Fisioterapia de Santo André, SP Assessment of patient satisfaction with physical therapy at a college health clinic in Santo André, SP Eneida Yuri Suda1, Missae Dora Uemura2, Eliane Velasco1 Estudo desenvolvido na clínica-escola da UniABC – Universidade do Grande ABC, Santo André, SP Brasil 1 Fisioterapeutas; Profas. Ms. do Depto. de Fisioterapia da UniABC 2 Fisioterapeuta especialista em Patofisiologia; Profa. do Depto. de Fisioterapia da UniABC ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Eneida Yuri Suda R. Masuzo Naniwa 105 ap. TA84 Nova Mogilar 08773-535 Mogi das Cruzes SP e-mail: [email protected] APRESENTAÇÃO out. 2008 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2009 2009;16(2) 126 Fisioter Pesq. 2009;16(2):126-31 RESUMO: O objetivo deste estudo foi verificar o grau de satisfação com o atendimento fisioterapêutico de 51 pacientes (idade 47,6±14,8 anos) que estavam recebendo tal atendimento em uma clínica-escola que atende gratuitamente. O nível de satisfação foi avaliado por um questionário brasileiro, validado, sobre a satisfação dos pacientes com a fisioterapia. A ampla maioria (77%) dos pacientes eram de baixo nível socioeconômico. Os resultados mostram que os pacientes apresentam um alto nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico quanto à relação paciente-terapeuta, aos membros da equipe de atendimento, à dinâmica e à infraestrutura da clínica. Respostas negativas figuraram apenas em algumas questões referentes à infra-estrutura da clínica. A questão relativa à satisfação com o atendimento em geral obteve 55% de respostas “excelente”, 27% de “ótimo” e 18% de “bom”. O paciente atendido pela clínica-escola tem a consciência que um aluno/estagiário estará realizando o atendimento. Embora os resultados possam ter sido influenciados pelo baixo status socioeconomico da clientela, que em geral não alimenta altas expectativas, ainda assim apontam para uma opinião homogênea positiva sobre a seriedade e competência do trabalho realizado pela equipe na clínica. DESCRITORES: Educação em saúde; Fisioterapia (especialidade); Prática de saúde pública; Satisfação do paciente ABSTRACT: The purpose of this study was to measure patient satisfaction at a publicly offered physical therapy service in a university clinic. Fifty-one patients were evaluated (mean age 47,6±14,8 years), who were being attended to at the health clinic. Satisfaction level was assessed by means of a Brazilian-developed and validated patient satisfaction physical therapy questionnaire. Most subjects (77%) presented low social-economic status. Results showed a high level of satisfaction as to therapist-patient relationship, staff, clinic dynamics, and facilities. Some negative answers were observed as to the clinic’s convenience (location and parking place). Answers to the question concerning overall satisfaction with the assistance ranged from 55% “excellent”, 27% “very good”, to 18% “good”. The clinic patients are aware that they will be attended to by students. Though results may have been biased by patients’ low social-economic profile, who do not usually have high expectations, still they point to a homogenous, positive evaluation of the seriousness and competency of the clinic team work. KEY WORDS: Health education; Patient satisfaction; Physical therapy (specialty); Public health practice Suda et al. Fisioterapia e satisfação do paciente INTRODUÇÃO O sucesso do tratamento no cuidado do paciente é em geral avaliado por medidas clínicas. Questionários e outros instrumentos são amplamente utilizados por fisioterapeutas para medir a condição de saúde do paciente ou os resultados do tratamento realizado. Porém, a satisfação do paciente é também uma das dimensões envolvidas no cuidado de pessoas – e pouco avaliada. A verificação da qualidade do cuidado com o paciente vem sendo focada na avaliação do conhecimento pessoal, das habilidades e da experiência do profissional da saúde. A satisfação está ligada de forma sinérgica à qualidade técnica no que se refere ao sucesso do tratamento1. Pacientes insatisfeitos apresentam menor adesão ao tratamento. A satisfação tem natureza multidimensional, ou seja, um indivíduo pode estar extremamente satisfeito com um ou mais aspectos de uma consulta ou uma sessão de tratamento e simultaneamente pode estar insatisfeito com outros aspectos2. Goldstein et al.1 definem satisfação no âmbito da saúde como as reações do receptor dos cuidados de saúde – o paciente – aos aspectos do serviço recebido. Assim, a satisfação está sempre relacionada às expectativas do paciente, ou seja, pode mudar quando as expectativas do paciente ou seus padrões comparativos mudam, mesmo quando o objeto de comparação, no caso, o serviço de saúde recebido, permaneça constante1. A satisfação do paciente no âmbito da Fisioterapia ainda não é bem entendida, pois apenas recentemente têm sido desenvolvidos instrumentos para a coleta de dados de forma padronizada por estudos que avaliam o nível de satisfação de pacientes em atendimento fisioterapêutico1,3-8. A fisioterapia apresenta uma série de características que influenciam a satisfação do paciente: a interação com o paciente sempre leva mais tempo do que uma consulta médica, a terapia envolve maior contato físico, geralmente exige a participação ativa do paciente – e a terapia pode causar dor e ser encarada como uma ameaça física5. Rousch e Sonstroem3, que na virada do século desenvolveram um questionário para aferir a satisfação do paciente com o atendimento em fisioterapia, concluíram por quatro componentes relacionados à satisfação: localização, custo, valorizadores (enhancers) e depreciadores (detractors). Localização e custo referem-se, respectivamente, à facilidade de acesso à clínica e à compatibilidade entre o valor percebido do serviço fornecido e seu custo (no caso de serviços pagos), ambos relacionados pois ao dinheiro e à conveniência. Valorizadores são itens relativos ao ambiente físico do serviço e às interações pessoais que enriquecem a experiência terapêutica, levando-a a um nível acima do minimamente aceitável. Depreciadores são elementos ligados ao reconhecimento das necessidades físicas e interpessoais do paciente que, se ausentes, criam sentimentos negativos, mas, quando presentes, não necessariamente geram sentimentos positivos, como as percepções sobre o comportamento do terapeuta. O fato de a localização e o custo apresentarem-se como fatores mostra que a satisfação do paciente com o tratamento fisioterapêutico é bastante influenciada por parâmetros não-clínicos. É importante lembrar que a satisfação do paciente com o cuidado recebido é diferente da satisfação com os resultados obtidos com o tratamento. A satisfação do paciente com o atendimento reflete a qualidade do serviço recebido durante o cuidado4. As clínicas-escolas constituem serviços ligados a instituições de ensino superior em que o atendimento à população é feito por alunos que cursam a especialidade em que é feito o atendimento. No caso dos cursos de Fisioterapia, esse atendimento é feito por alunos do último ano de graduação, sempre sob a supervisão de um professor graduado em Fisioterapia e que tenha, no mínimo, título de especialista. Assim, a relação paciente-terapeuta apresenta características especiais, pois os pacientes se submetem a serem atendidos por alunos. Embora a situação da saúde pública do Brasil não permita que todo cidadão brasileiro tenha acesso aos cuidados básicos de saúde, o que poderia justificar essa situação – a de o paciente se submeter a ser atendido por acadêmicos, e não por profissionais já habilitados –, a experiência pessoal tem mostrado que os pacientes parecem estar de certa forma satisfeitos com esse modelo de atendimento. O objetivo deste estudo é verificar o grau de satisfação com o atendimento fisioterapêutico dos pacientes atendidos na clínica-escola da Universidade do Grande ABC. A hipótese geral do estudo é a de que esses pacientes apresentam um alto nível de satisfação, embora o atendimento não seja feito nos moldes da assistência particular ou de instituições públicas. METODOLOGIA A amostra incluiu 51 pacientes (idade média de 47,6±14,8 anos), sendo 20 do sexo feminino (39,2%) e 31 do sexo masculino (60,8%). Do total de pacientes avaliados, 58,8% apresentavam patologias ortopédicas, 3,9% patologias reumáticas e 37,3%, neurológicas. Os pacientes foram selecionados aleatoriamente, independentemente da patologia apresentada, entre os que estavam em atendimento fisioterapêutico individual durante a coleta de dados na Clínica de Fisioterapia de uma universidade de Santo André. Foram excluídos pacientes com menos de 18 anos de idade, pacientes que tinham freqüentado menos de cinco sessões de fisioterapia, e pacientes que tivessem inabilidade cognitiva para responder ao questionário de avaliação. Todos os pacientes avaliados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade do Grande ABC. O estudo foi desenvolvido no Centro Multidisciplinar onde, além da Clínica de Fisioterapia, encontram-se as clínicas de Enfermagem, Psicologia e Nutrição; há aí também um espaço aberto às atividades práticas de Educação Física. A Clínica de Fisioterapia atende as áreas de Ortopedia, Reumatologia, Neurologia e Neuropediatria no horário das 7h30min às 17h50min, horário distribuído dependendo da disponibilidade e atribuição de horas a cada supervisor. Em média são realizados anualmente 3642 atendimentos (anos-base 2006, 2007 e 2008). Os atendimentos variam entre abordagens terapêuticas individuais e oficinas de socialização, orientação e prática de atividades de vida diária. Procedimentos Para avaliar o nível de satisfação dos pacientes foi utilizado o Questionário sobre a satisfação dos pacientes com a 2009;16(2):126-31 Fisioter Pesq. 2009;16(2) 127 Fisioterapia, desenvolvido por Mendonça e Guerra7,8 na língua portuguesa, com confiabilidade e validade constatadas. Dividido em duas partes, a primeira consiste em 12 questões descritivas sobre idade, sexo, renda familiar, plano de saúde, como o paciente tomou conhecimento da clínica, experiências prévias com fisioterapia, diagnóstico e tratamento fisioterapêutico atual. A segunda parte consiste em 23 questões sobre a satisfação do paciente com diferentes aspectos do tratamento fisioterapêutico recebido; dessas, 20 referem-se a quatro componentes – interação paciente-terapeuta, acesso e atendimento da recepção e do pessoal de apoio, conveniência, e ambiente físico –, uma à satisfação geral do paciente e as duas ultimas a intenções futuras do paciente em relação à clínica7. Na segunda parte, as respostas são dadas numa escala intervalar (tipo Likert) pontuadas de 1 (péssimo) a 5 (excelente). Para a coleta de dados, os pacientes foram abordados por um dos pesquisadores durante o horário em que os pacientes não estavam em tratamento, sendo lhes solicitado que preenchessem o questionário; foram também orientados a fazer perguntas ao pesquisador caso necessitassem de alguma orientação ou não tivessem entendido alguma informação do questionário, e os pesquisadores ficaram à disposição para eventuais esclarecimentos. Os pacientes foram ainda orientados a não levar o instrumento para outro local, respondendo na própria clínica; e a média de tempo de entrega das respostas foi de aproximadamente 15 minutos. Os dados foram analisados de forma qualitativa e foi feita análise estatística descritiva. RESULTADOS A Tabela 1 resume os dados sociodemográficos dos pacientes. Verificou-se que quase a metade do grupo não tinha concluído o ensino fundamental; e a grande maioria apresentou renda familiar de até três salários mínimos. Dentre os entrevistados, 84,3% (n=43) não tinham tipo algum de convênio de saúde e 15,7% (8), convênios variados. 2009;16(2) 128 Fisioter Pesq. 2009;16(2):126-31 Tabela 1 Escolaridade e renda familiar dos pacientes da amostra (n=51) Variável n % 1o grau incompl. 25 49 Grau de escolaridade 1o grau compl. 5 10 2o grau incompl. 5 10 2o grau compl. Superior Renda familiar 1-3 SM 4-6 SM (em saláriosmínimos, SM) 7-10 SM >10 SM 11 5 37 8 3 0 21 10 77 6 17 0 A adesão à Clínica de Fisioterapia aconteceu por duas principais vias – indicação dada pelo médico (39%) e indicação por outro paciente (14%). Outras fontes de informação corresponderam a 39% das respostas, e incluíram a indicação pelo posto de saúde (n=6), por um familiar (n=4), autoprocura (n=3) e o marketing da instituição – website, placas e folhetos (n=3). Dos 51 pacientes entrevistados, 41,3% (n=29) nunca tinham realizado fisioterapia antes; dos 22 que já haviam se submetido a tratamento fisioterapêutico, 7 nunca tinham vindo à Clínica antes; 86,3% (n=44) estavam retornando por aconselhamento médico, por agravamento da patologia ou por outro distúrbio não mencionado. Verificou-se que 70,6% (n=36) dos pacientes estavam sendo atendidos por fisioterapeutas do sexo feminino, 13,7% (n=7) do sexo masculino e 15,7% (n=8) alternavam o tratamento entre fisioterapeutas de ambos os sexos. Foi observado ainda que 13,7% (n=7) dos pacientes desconheciam o diagnóstico apresentado. Um terço do total já tinham passado por várias sessões de fisioterapia, não sendo possível o levantamento exato do número de sessões; e o restante (n=34) realizaram em média 14 sessões. O Gráfico 1 sintetiza as respostas relativas à interação paciente-terapeuta. Das oito perguntas a respeito, nenhum paciente apontou a interação paciente-terapeuta como ruim ou péssima; verificou-se que a gentileza e o respeito com que os estagiários e supervisores tratam os pacientes foram os itens que lograram mais freqüentemente pontuação máxima. Em relação ao acesso e ao atendimento da recepcionista e do pessoal de apoio os resultados também variaram entre bom, ótimo e excelente (Gráfico 2). Nenhum paciente relatou maus tratos ou indelicadeza durante o atendimento, porém um relatou dificuldade em marcar o primeiro atendimento. Os itens relacionados à conveniência – localização da clínica e disponibilidade de estacionamento – apresentaram uma pequena por- Interação paciente-terapeuta Aprofundamento do fisioterapeuta na avaliação do seu problema 10% Oportunidade dada pelo fisioterapeuta para expressar sua opinião 14% Privacidade respeitada durante sua sessão de fisioterapia O respeito com que você é tratado pelo fisioterapeuta Gentileza do fisioterapeuta Esclarecimento de suas dúvidas pelo fisioterapeuta Segurança transmitida pelo fisioterapeuta durante o tratamento Explicações oferecidas com clareza sobre seu tratamento no primeiro contato Bom Ótimo 39% 41% 18% 12% 6% 49% 29% 27% 47% 59% 22% 69% 18% 12% 10% 16% 39% 41% 45% 39% 39% 37% Excelente Gráfico 1 Respostas às dimensões de avaliação da interação paciente-terapeuta Suda et al. Fisioterapia e satisfação do paciente va, sendo que os demais indicam um percentual de descontentamento que não superou a satisfação, mas que merecem destaque. Acesso e atendimento da equipe Tempo de permanência na sala de espera após o horário marcado Disponibilidade de horários convenientes para realização de seu tratamento 37% 29% 33% 0% Facilidade na marcação das sessões após o primeiro atendimento 35% 39% 25% 0% 27% Facilidade na marcação do seu primeiro atendimento após indicação e autorização 37% 33% 2% Gentileza dos outros membros da equipe Gentileza e disponibilidade no atendimento da recepcionista 64,7% 27,5% 7,8% 0% Ruim 33% 16% 0% 45% 0% Bom 39,2% 39,2% 21,6% Ótimo Excelente Gráfico 2 Respostas referentes ao acesso e ao atendimento por parte dos membros da equipe Ambiente físico Facilidade para transitar dentro das instalações da clínica 35% 37% 22% 2% 0% Condições gerais de higiene da clínica 18% 2% 49% 29% 0% Conforto do ambiente onde você realiza a fisioterapia 0% 12% Bom 22% 37% 16% 2% Ruim 45% 0% Conforto da sala de espera Péssimo 33% 18% Ótimo Excelente Gráfico 3 Respostas referentes ao ambiente físico da clínica Conveniência Disponibilidade Disponibilidade do do estacionamento estacionamento 27% 33% 31% 2% Localização da Localização da clínica clínica 24% 4% Ruim Bom Ótimo 35% 35% Excelente Gráfico 4 Respostas referentes à conveniência da clínica centagem de resultados negativos (ruim), mas a resposta predominante foi “ótimo” (Gráfico 4). Quanto ao ambiente físico da clínica, verificou-se que nos itens relativos a conforto na sala de terapia e higiene, quase a metade das respostas alcançaram o conceito máximo (Gráfico 3). O conforto na sala de espera resultou em uma resposta intermediária, na maioria dos casos. O item relacionado ao conforto na sala de terapia foi o único a não apresentar resposta negati- Quanto às respostas relativas à satisfação com o atendimento em geral, 55% indicaram satisfação máxima, 27% consideraram-no “ótimo” e 18%, “bom”. As respostas “ruim” e “péssimo” não foram marcadas. À pergunta “Você retornaria a essa clínica?” (em caso de necessidade de novo atendimento fisioterapêutico, ou continuidade do mesmo), 78% responderam que retornariam “com certeza”, 18% “sim” e 4%, “possivelmente”. Por fim, 76% (n=39) responderam que “sim”, “com certeza” indicariam a clínica a outra pessoa. DISCUSSÃO O objetivo deste estudo foi verificar o grau de satisfação com o atendimento fisioterapêutico dos pacientes atendidos na clínica-escola de uma universidade de Santo André. Observou-se que a população atendida na Clínica é composta principalmente por indivíduos menor status socioeconômico. O fato de poucos pacientes terem acesso a convênios médicos pode ser um reflexo direto da condição de renda familiar abaixo de três salários mínimos. A relação entre a qualidade dos serviços oferecidos na rede pública e privada é discutida por Saraiva e Capelão9, que ressaltam a satisfação com o atendimento como o resultado de um processo dinâmico de avaliação do produto e dos meios de produção. Segundo os autores, a capacidade de atender bem é fundamental para a sobrevivência das instituições públicas que atuam no setor de saúde com baixa eficácia. Um estudo10 verificou que 67% das atividades do fisioterapeuta estavam correlacionadas à promoção da saúde e prevenção de patologias, realizadas de maneira coletiva, de acordo com a reestruturação das estratégias promovidas na unidade básica de saúde. A promoção da saúde por palestras e divulgações à comunidade acaba por ser o foco das ações dos órgãos de saúde pública. Por esse motivo, as atenções voltadas ao setor de cura e reabilitação acabam ficando restritas, até pela necessidade de tratamento individual. Quanto aos convênios de saúde, a limi- 2009;16(2):126-31 Fisioter Pesq. 2009;16(2) 129 tação do número de sessões restritas ao encaminhamento médico e reavaliação clínica acaba por não permitir, na maioria das vezes, a reabilitação adequada do paciente. As clínicas-escola representam, portanto, uma alternativa para o atendimento do paciente com seqüela crônica, que exigirá uma atenção maior e um tempo prolongado, ou para aquele que não tem recursos para ser atendido em uma clínica particular. O alto grau de satisfação encontrado neste estudo, portanto, também pode ser conseqüência do baixo nível socioeconômico, pois a falta de recursos financeiros dessa faixa da população não lhe dá alternativas. Assim, qualquer oportunidade que apareça em um momento de necessidade acaba sendo recebida com grande satisfação11, mesmo que a qualidade do serviço não seja a ideal. Além disso, a percepção de qualidade por parte do cliente está diretamente relacionada a seu nível de expectativa. Quando as expectativas são excedidas, a percepção da qualidade do serviço melhora12. Pacientes com menor nível socioeconômico tendem por criar menor expectativa devido à discriminação social, o que pode gerar, portanto, maior percepção de qualidade, pois a expectativa acaba sendo mais facilmente excedida. Os resultados referentes às questões sobre o conhecimento do diagnóstico clínico, a procura do serviço de fisioterapia e a possibilidade de retorno ao setor mostram que muitos ainda não conhecem o papel da fisioterapia e seus níveis de atuação. Embora a profissão de fisioterapeuta seja relativamente nova, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional aponta um crescimento no número de faculdades, que passaram de 69, em 2001, para mais de 300 em 200713. Mesmo assim, muitos ainda não conhecem o papel da fisioterapia e seus níveis de atuação. Para Nascimento et al.14, a importância de entender e teorizar sobre a história da estruturação do campo da Fisioterapia, compreendendo suas raízes, torna-se fundamental para definir quem é esse profissional e para traçar os rumos da profissão no país. A avaliação dos itens relacionados à conduta ética e profissional do fisioterapeuta e da equipe em que está inserido mostrou que a relação terapeuta-cliente é um dos principais pilares para se obterem resulta- 130 Fisioter Pesq. 2009;16(2):126-31 2009;16(2) dos benéficos dentro da conduta realizada. A substituição da influência do paradigma cartesiano, que gerava uma visão mais tecnicista, por um modelo, sugerido por diretrizes nacionais, de formação generalista e humanista, voltada aos princípios bioéticos e culturais do indivíduo e da coletividade, sugere que a atenção voltada aos pacientes deve seguir os mais altos padrões de qualidade e respeito. Beattie et al.4 verificaram que a satisfação do paciente está diretamente relacionada aos elementos que se referem à interação do paciente com seu terapeuta. Assim, fatores como tempo adequado gasto na terapia, terapeutas que demonstram habilidades bem desenvolvidas de comunicação, explicações claras sobre o tratamento a ser seguido seriam mais importantes para a satisfação do paciente do que a localização da clínica, a disponibilidade de estacionamento no local, ou a qualidade do equipamento disponível. Monnin e Perneger5 verificaram, ainda, que o item “sensação de segurança” também deve ser levado em conta. Beattie et al.6 observaram, em um estudo posterior, que a satisfação do paciente está relacionada com o grau com que o fisioterapeuta responde às perguntas do paciente, fornece informações e se mostra respeitoso, revelando mais uma vez a importância da interação entre o terapeuta e o paciente. Nesta pesquisa os resultados pertinentes ao respeito, gentileza, segurança e confiança demonstraram que, na opinião dos pacientes, os estudantes do último semestre e a equipe envolvida na estrutura de estágio direcionam sua atenção máxima para a individualidade do paciente, tentando desenvolver um trabalho ético e eficiente. Em relação à infra-estrutura, embora a clínica avaliada tenha uma área de 10 mil m2 e atenda aos requisitos do Centro de Vigilância Sanitária da Secretaria de Estado da Saúde15, tendo todas as áreas e instalações revestidas com material adequado, ambiente com iluminação uniforme, boa ventilação, além de organização e higiene, a obtenção de algumas respostas negativas nas questões referentes à demora na marcação da primeira consulta, estacionamento e conforto na sala de espera mostram que a adesão ao programa de tratamento deve interferir o menos possível nas rotinas diárias dos pacientes. As respostas à pergunta referente ao nível de satisfação geral mostraram um alto nível de satisfação geral. O fato de três quartos dos pacientes se sentirem confortáveis na clínica, para retornar ou mesmo indicá-la a familiares e amigos, sugere uma visão humanística, crítica e profissional por parte da equipe de estagiários e terapeutas. A formação em saúde deve capacitar o aluno a tornar-se um profissional com atitudes que valorizem seu cliente como pessoa humana. O acadêmico de fisioterapia, desde sua entrada no curso superior, deve compreender os princípios de ética profissional, buscando padrões de qualidade de forma crítica e reflexiva. A evolução e progressão dos módulos vinculando prática e teoria, em uma rotina de observação, culminando com os estágios supervisionados nos últimos semestres, amplia valores nos alunos, como o respeito pelo paciente, a quebra de preconceitos socioeconômicos e a necessidade do trabalho em equipe. Uma avaliação de caráter qualitativo e a relação do nível de satisfação com o tipo e tempo de patologia se faz necessária em estudos futuros, a fim de se entender melhor a percepção do paciente atendido na clínica-escola, e a relação dessa percepção com o nível de satisfação apresentado. CONCLUSÃO Na Clínica-Escola, desde o primeiro momento, o paciente tem a consciência que um aluno-estagiário estará realizando o atendimento. Recebe orientação sobre a conduta traçada, respeito e dedicação durante o tratamento. Esse acolhimento, combinado ao local harmonioso e que transmite confiança, pode ter resultado na opinião positiva homogênea sobre a seriedade e competência do trabalho realizado pela equipe, revelada por este estudo. A busca do aprimoramento da acessibilidade, eficiência e eficácia no atendimento ainda constituem um trabalho árduo, quando vinculado a um atendimento gratuito, mas continua sendo meta desta equipe, voltada para a excelência na qualidade do atendimento à saúde da população. Suda et al. Fisioterapia e satisfação do paciente REFERÊNCIAS 1 Goldstein MS, Elliott SD, Guccione AA. The development of an instrument to measure satisfaction with physical therapy. Phys Ther. 2000;80(9):853-63. 9 2 Linder-Pelz S, Struening EL. The multidimensionality of patient satisfaction with a clinic visit. J Community Health. 1985;10(1):42-54. 10 Brasil A. O papel do fisioterapeuta do Programa Saúde da Família do município de Sobral, Ceará. Rev Bras Promoção Saude. 2005;18(1):3-6. 3 Roush SE, Sonstroem RJ. Development of the physical therapy outpatient satisfaction survey (PTOPS). Phys Ther. 1999;79(2):159-70. 11 Oliveira D, Arieta C, Temporini E, Kara-José N. Quality of health care: patient satisfaction in a university hospital. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(5):731-6. 4 Beattie PF, Pinto MB, Nelson MK, Nelson R. Patient satisfaction with outpatient physical therapy: instrument validation. Phys Ther. 2002;82(6):557-65. 5 Monnin D, Perneger TV. Scale to measure patient satisfaction with physical therapy. Phys Ther. 2002;82(7):682-91. 12 Souza A, Griebeler D, Godoy L. Qualidade na prestação de serviços fisioterápicos: estudo de caso sobre expectativas e percepções de clientes. Produção. 2007;17(3):435-53. 6 Beattie P, Turner C, Dowda M, Michener L, Nelson R. The MedRisk instrument for measuring patient satisfaction with physical therapy care: a psychometric analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35(1):24-32. 7 Mendonça K, Guerra R. Desenvolvimento e validação de um instrumento de medida da satisfação do paciente com a fisioterapia. Rev Bras Fisioter. 2007;11(5):369-76. 8 Moreira CF, Borba JAM, Mendonça KMPP. Instrumento para aferir a satisfação do paciente com a assistência fisioterapêutica na rede pública de saúde. Fisioter Pesq. 2007;14(3):37-43. Saraiva L, Capelão L. A nova administração pública e o foco no cidadão: burocracia x marketing. Rev Adm Publica. 2000;34(2):59-77. 13 Coffito – Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Mercado de trabalho para fisioterapeutas é muito concorrido. Brasília; 2007 [citado out. 2008]. Disponível em: http://www.coffito.org.br/publicacoes/ pub_view.asp?cod=565&psecao=7. 14 Nascimento M, Sampaio R, Salmela J, Mancini M, Figueiredo I. A profissionalização da fisioterapia em Minas Gerais. Rev Bras Fisioter. 2006;10(2):241-7. 15 Sebrae-SP – Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas. Comece certo: clínica de fisioterapia. São Paulo: Sebrae Biblioteca on line; 2006 [citado out. 2008]. Disponível em: http:// www.biblioteca.sebrae.com.br. 2009;16(2):126-31 Fisioter Pesq. 2009;16(2) 131 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.132-6, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Biorretroalimentação para treinamento do equilíbrio em hemiparéticos por acidente vascular encefálico: estudo preliminar Biofeedback for training of standing balance in post-stroke hemiparetic patients: a preliminary study Antonio Vinicius Soares1, Ana Cláudia Oliveira de Lima Hochmüller2, Patrícia da Silva2, Daniela Fronza2, Simone Suzuki Woellner3, Fabrício Noveletto4 Estudo desenvolvido no Nupen – Núcleo de Pesquisas em Neuroreabilitação do Curso de Fisioterapia da FGG/ACE – Faculdade Guilherme Guimbala da Associação Catarinense de Ensino, Joinville, SC, Brasil 1 Fisioterapeuta Ms.; Pesquisador do Nupen, FGG/ ACE 2 Graduandas no Curso de Fisioterapia da FGG/ACE; estagiárias no Nupen 3 Profa. Esp. do Curso de Fisioterapia da FGG/ACE 4 Prof. Ms. do Curso de Sistemas de Informação da FGG/ACE ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA A. Vinícius Soares – Nupen/ FGG R. São José 490 Centro 89.202-010 Joinville SC e-mail: [email protected] APRESENTAÇÃO nov. 2008 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2009 2009;16(2) 132 Fisioter Pesq. 2009;16(2):132-6 RESUMO: Como disfunções do equilíbrio são freqüentes nos pacientes hemiparéticos por acidente vascular encefálico (AVE), o treinamento do equilíbrio é meta fundamental em seu tratamento. O objetivo deste estudo preliminar foi verificar os efeitos da biorretroalimentação, por treinamento em plataforma instável computadorizada, em seis pacientes hemiparéticos por AVE (três homens e três mulheres, com idade média de 56,2 anos). Os pacientes foram avaliados, antes e após o tratamento, quanto a mobilidade funcional (pelo teste de levantar e caminhar cronometrado, TUGT na sigla em inglês), alcance funcional, qualidade de vida relacionada à saúde (pelo Perfil de Saúde de Nottingham) e equilíbrio sobre prancha instável. O treinamento foi feito na mesma prancha, em 23 sessões de cerca de 30 minutos cada, durante oito semanas. Os resultados indicam melhora do equilíbrio, em média, de 119,1% com pés separados e de 79,6% com pés juntos (p<0,001); melhora média do alcance funcional de 15% (p<0,001); melhora da mobilidade de 25,6% (p<0,001); e discreta melhora nos escores da auto-avaliação de qualidade de vida. O programa de treinamento resultou pois em melhoras significativas na amostra estudada, sugerindo que a biorretroalimentação do equilíbrio pode ser uma ferramenta valiosa na reabilitação de pacientes hemiparéticos em decorrência de AVE. DESCRITORES: Biorretroalimentação; Equilíbrio musculoesquelético; Paresia ABSTRACT: Since balance dysfunction is frequent among poststroke hemiparetic patients, balance training is a fundamental goal in their rehabilitation. The purpose of this study was to assess the effects of biofeedback balance training on an unstable computerized platform in six hemiparetic patients (three men and three women, mean age 56,2 years old). Subjects were assessed, before and after treatment, as to functional mobility (by the timed up-and-go test, TUGT), functional reach, healthrelated quality of life (by the Nottingham health profile), and as to equilibrium on the unstable platform. The training on an unstable computerized platform took place along 23, 30-minute sessions for 8 weeks. Results showed significant improvement (p<0.001) in standing balance, of 119.1% with feet apart, and of 79.6% with feet together; a 15% increase (p<0.001) in functional reach; a 25.6% improvement in TUGT (p<0.001); and a slight improvement in self-reported quality of life. The program brought thus significant improvements for the sample studied, suggesting that the biofeedback balance training as here proposed may be a valuable tool in the rehabilitation of stroke hemiparetic patients. KEY WORDS: Biofeedback; Musculoskeletal equilibrium; Paresis Soares et al. Biorretroalimentação do equilíbrio no AVE INTRODUÇÃO O tratamento e a reintegração dos adultos com lesão cerebral resultante de um acidente vascular encefálico (AVE) é uma tarefa importante e desafiadora, não apenas devido à complexidade das funções perdidas, mas também porque o AVE constitui a causa mais freqüente de incapacidade física e mental1. A definição de AVE pela Organização Mundial de Saúde é “um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração”. Essa definição não abrange pois as crises isquêmicas transitórias, em que os sinais de lesão cerebral duram até 24 horas2. A hemiparesia é o quadro clínico mais comum resultante do AVE. Na hemiparesia o deficit do controle postural é um dos comprometimentos mais importantes, com repercussões muitas vezes graves na funcionalidade dos pacientes acometidos3,4. O controle postural envolve o controle da posição do corpo no espaço para estabilidade e orientação. A orientação postural é definida como a capacidade de manter uma relação adequada entre os segmentos do corpo e entre o corpo e o ambiente para uma determinada tarefa. Envolve também a estabilidade postural ou equilíbrio4. 4 Segundo Shumway-Cook e Woollacott , na maioria das tarefas funcionais mantemos a orientação vertical do corpo. No processo de estabelecer a orientação vertical, utilizamos referências sensoriais múltiplas, incluindo a gravidade (sistema vestibular), a superfície de apoio, propriocepção (sistema somatossensorial) e a relação do nosso corpo com os objetos no ambiente (sistema visual). O corpo humano luta constantemente contra a gravidade para manter-se na posição ortostática; mesmo durante a posição estática, são necessárias pequenas ações musculares para manter o equilíbrio. Estratégias motoras posturais são as organizações de movimentos adequados para controlar a posição do corpo no espaço levando o indivíduo a desenvolver estratégias de equilíbrio antes mesmo da ocorrência de um evento que possa perturbá-lo5. Num indivíduo que tenha sofrido um AVE, as reações posturais automáticas não funcionam no hemicorpo afetado, o que o impede de usar uma variedade de padrões normais de postura e movimento, essenciais para a realização de atividades da vida diária e de atividades funcionais tais como transferências, rolar, sentar, manter a posição em pé, andar4. O retreinamento da locomoção e controle postural são componentes essenciais na reabilitação dos pacientes acometidos por AVE6. Ryerson et al.7 mostraram que pacientes com hemiparesia por AVE exibem disfunção no controle de tronco e no equilíbrio pelo deficit proprioceptivo. Para a reabilitação de pacientes hemiparéticos por AVE, os estudos consultados recorrem à biorretroalimentação no treinamento do equilíbrio8-13, a maioria utilizando plataforma de força para essa finalidade8-12. Mas os resultados ainda são controversos. Esta pesquisa visou verificar os efeitos terapêuticos da biorretroalimentação no treinamento do equilíbrio em um grupo de pacientes hemiparéticos por AVE utilizando um sistema para avaliação e treinamento do equilíbrio que inclui uma plataforma “instável”, o que difere substancialmente dos estudos consultados. METODOLOGIA O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Municipal São José, de Joinville, SC. Os pacientes convidados a participar receberam explicação de todos os procedimentos envolvidos, bem como dos possíveis riscos e benefícios, tendo assinado o termo de consentimento livre e esclarecido. Este estudo quasi-experimental teve delineamento do tipo séries de tempo14, tendo sido aplicados três pré-testes, em dias alternados, anteriores à fase de treinamento, e três pós-testes, também em três dias alternados. A pesquisa envolveu seis pacientes com hemiparesia por AVE atendidos no ambulatório de Fisioterapia Neurológica (convencional) da Faculdade Guilherme Guimbala em Joinville, SC. Eram três homens e três mulheres, com idade média de 56,2±13,0 anos e tempo médio de lesão de 25,7±25,6 meses, sendo cinco isquêmicos e um hemorrágico, todos destros; quatro tinham lesão hemisférica esquerda e dois à direita. Todos os pacientes deambulavam e não utilizavam dispositivo algum de auxilio à marcha. O critério de inclusão no estudo foi hemiparesia por AVE; critérios de exclusão incluíram afasia sensorial, deficit visual e/ou auditivo e deficit cognitivo. Os pacientes foram avaliados quanto ao equilíbrio, mobilidade funcional e qualidade de vida, antes e após o programa de treinamento. Avaliação e treinamento do equilíbrio O equilíbrio foi avaliado e treinado com o paciente em pé sobre uma prancha instável que registra e mostra o nível de oscilação corporal. O protótipo foi desenvolvido no Laboratório de Instrumentação do Cefid – Centro de Ciências da Saúde e do Esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina. Trata-se de uma prancha de equilíbrio fundida em resina e fibra de vidro que, na superfície inferior (convexa), apresenta cinco anéis concêntricos de sensores, divididos e isolados em oito partes, totalizando 40 sensores de contato dispostos radialmente em um diâmetro de 76,00±0,01 mm. A prancha mede 50 cm por 40 cm, com altura de 2,5 cm. Os sensores são conectados por um cabo chato (flat cable) e porta paralela a um PC onde os dados são coletados e armazenados. O programa específico (software) também foi desenvolvido pela equipe do Laboratório de Instrumentação do Cefid8 (Figura 1). A base inferior que sustenta a prancha tem uma placa metálica (alumínio) de 30 X 30 cm, alimentada eletricamente (5 V) por um gerador de tensão. O contato da superfície convexa da prancha na placa metálica forma um circuito de varredura. Ao subir na prancha, o paciente está sobre uma superfície instável; as oscilações do movimento da prancha são então captadas pelos sensores na parte inferior da prancha15. Os sinais captados pelos sensores são utilizados pelo programa para avaliar o equilíbrio de tronco na posição em pé: os sensores 2009;16(2):132-6 Fisioter Pesq. 2009;16(2) 133 ro de respostas positivas implica maior comprometimento da qualidade de vida relacionada à saúde, na percepção do paciente. A análise dos dados foi feita por estatística descritiva (média, desvio padrão e diferenças percentuais). Para testar as diferenças entre os valores de pré e pós-testes dos instrumentos de medida foi utilizado o teste t de Student (p<0,001), exceto para o Perfil de Saúde de Notthingham, no qual se procedeu apenas à comparação entre os valores de pré e pós-teste, calculando as diferenças percentuais. RESULTADOS Figura 1 Sistema de biorretroalimentação do equilíbrio (setas: tela do software e face inferior da prancha) estão dispostos em cinco níveis, variando de um – nível central (maior estabilidade) a cinco – nível mais periférico (menor estabilidade); assim, maiores valores de oscilação indicam maior instabilidade. O programa tem ainda um sistema para cadastro de dados dos sujeitos (registrando informações como dados pessoais, altura, massa e dominância). Um sistema de retroalimentação visual também é disponibilizado ao examinador e ao sujeito examinado, para visualização do desempenho durante a execução do teste. Essa característica do sistema desenvolvido permite tanto avaliar o equilíbrio como efetuar o treinamento dessa função15. Os testes, antes e após o treinamento, consistiram em: 1 – manter-se em pé na prancha com os pés juntos e os braços soltos ao longo do tronco, de olhos abertos, durante 30 segundos; e 2 – o mesmo, durante o mesmo tempo, porém com os pés separados. O programa de reabilitação consistiu no treinamento do equilíbrio por meio da prancha de equilíbrio instrumentada, com base nos achados dos pré-testes. O tempo aproximado de cada sessão foi de 30 minutos, consistindo em quatro séries de cinco minutos, duas com os pés juntos e duas com os pés separados (com distância entre os calcanhares de 10 cm e antepés livres), com dois minutos de repouso sentado entre as séries. Para a 2009;16(2) 134 Fisioter Pesq. 2009;16(2):132-6 retroalimentação visual, a distância entre os olhos e o monitor foi de 70 cm, com olhar na horizontal. O programa ocorreu numa freqüência de três vezes por semana, durante oito semanas, totalizando 23 sessões. Avaliação da mobilidade funcional e qualidade de vida A mobilidade funcional foi avaliada pelo TLCC – teste de levantar e caminhar cronometrado (em inglês TUGT, timed up-and-go test)17, que considera as habilidades de passar de sentado para em pé, caminhar, girar o corpo em movimento e passar de em pé para sentado. Quanto menor o tempo de realização, melhor o desempenho. E ainda, pelo teste de alcance funcional18: o paciente é posicionado em pé a cerca de 5 cm de uma parede onde se marcará a medição; solicita-se que realize a flexão anterior do tronco ao máximo, com flexão do ombro, cotovelo e dedos em extensão. Mede-se então a distância em centímetros entre o início e o final do alcance do membro superior. Para a faixa etária avaliada nesta pesquisa, que foi de 56,2±13 anos, é esperado um alcance de 37,8±5,6 cm por homens e 35,1±5,6 cm por mulheres4. Para avaliar a qualidade de vida, foi aplicado o Perfil de Saúde de Notthingham16, que consiste em um conjunto de 38 questões onde o núme- Os resultados obtidos são apresentados segundo o parâmetro avaliado. Avaliação do equilíbrio: foi analisado com base no nível médio de ativação dos sensores da prancha. Os valores médios de ativação dos sensores na prancha de equilíbrio com os pés juntos nos pré-testes foi de 2,03±0,53 e, nos pós-testes, de 1,13±0,12, indicando melhora de 79,6% (p<0,001) na estabilidade média do grupo. Nos testes com os pés separados, a média nos pré-testes foi de 2,52±0,52 e, nos pós-testes, de 1,15±0,14, apontando uma melhora do equilíbrio com os pés separados de 119,1% (p< 0,001). As Figuras 2 e 3 apresentam a comparação entre os valores de pré e pós-testes de cada sujeito com os pés juntos e separados, respectivamente. Mobilidade funcional: o tempo médio do grupo no TLCC nos pré-testes foi 11,3±2,7 s e, nos pós-testes, de 9,0±2,6 s. O decréscimo médio do tempo de execução foi de 2,3 s (25,6%, p< 0,001). No teste de alcance funcional, a distância média do grupo nos pré-testes foi de 27,4±7,8 cm e, nos pós-testes, foi de 31,5±5,3 cm. Houve em média um aumento de 4,1 cm (15%, p<0,001). Embora esse aumento seja significativo quando se comparam os valores de pré e pós-testes, estes ainda são inferiores aos esperados na mesma faixa etária saudável4. Qualidade de vida relacionada à saúde: quatro pacientes obtiveram melhora em seus resultados comparando-se o pré-teste e pós-teste do Perfil de Saúde de Nottingham. Os resultados de uma pa- Soares et al. Biorretroalimentação do equilíbrio no AVE 3 2,6 Pré-testes Pós-testes 2,4 Nível de ativação dos sensores 2,5 2,3 2,1 2 1,6 1,5 1,3 1,2 1,2 1,2 1,1 1 1 0,5 0 0 1 Figura 2 2 3 4 Pacientes 5 Oscilação na prancha de equilíbrio com pés juntos, antes e após o tratamento (valores médios do nível de ativação dos sensores) 3,5 Pré-testes 3,2 Pós-testes 2,8 3 Nível de ativação dos sensores 6 2,7 2,5 2,5 2,2 2 1,7 1,5 1,3 1,3 1,2 1,1 1 1 1 0,5 0 1 Figura 3 2 3 Pacientes 4 5 6 Oscilação na prancha de equilíbrio com pés separados, antes e após o tratamento (valores médios do nível de ativação dos sensores) ciente apresentaram-se inalterados, pois já apresentava pontuação máxima. Houve discreta piora nos resultados obtidos por outra paciente. A média do grupo no préteste foi de 18,3% de comprometimento da qualidade de vida, reduzindo-se para 13% no pós-teste. DISCUSSÃO Conforme várias pesquisas, fica bastante claro o deficit de equilíbrio em pacientes hemiparéticos por AVE3,4,7,8,10. Dentre as técnicas para o treinamento dessa função, ainda não existe consenso sobre os benefícios da biorretroalimentação; mas os resultados aqui obtidos mostram um evidente benefício desse treinamento na amostra estudada. Estudos utilizando biorretroalimentação por plataforma de força encontraram melhora na simetria da distribuição de peso, mas não incrementaram as reações de equilíbrio, quando comparados à utilização de terapia convencional8,9. Walker et al.10 também não observaram vantagens no uso da técnica em pacientes agudos. Heller et al.11 compararam a fisioterapia convencional com um programa de treinamento em plataforma de força em 26 pacientes hemiparéticos divididos randomicamente em dois grupos, tendo avaliado a marcha por cinemetria e o equilíbrio por estabilometria em plataforma de força. Embora ambos os grupos tenham apresentado melhora na marcha e no equilíbrio, o grupo da pla- taforma de força obteve vantagens em relação aos ajustes antecipatórios do equilíbrio. Yavuzer et al.12 avaliaram os efeitos do treinamento do equilíbrio na marcha de pacientes hemiparéticos após AVE, usando parâmetros cinéticos e cinemáticos, e encontraram vantagens do uso da técnica quando comparada à fisioterapia convencional. Mudie et al.13, em um estudo piloto controlado e randomizado, investigaram a influência do treinamento de duas semanas (dez sessões) na simetria de distribuição de peso; os 40 pacientes foram divididos em 4 grupos (tarefa específica de alcance, Bobath, biorretroalimentação por plataforma de força e controle). O treinamento com retroalimentação visual produziu melhoras significativas e duradouras até 12 semanas após o término do tratamento, mostrando um efeito de retenção. No presente estudo, a melhora do equilíbrio foi observada por instrumentação biomecânica e pelo teste de alcance funcional. Dados semelhantes foram obtidos por Niam et al.19 ao estudar o equilíbrio e o comprometimento físico após AVE, verificando ótima correlação entre dados da plataforma de força e escalas clínicas de equilíbrio. Como demonstrado por Garland et al.20 por eletromiografia dos isquiotibiais, a maioria dos pacientes hemiparéticos apresentam estratégias de ajustes antecipatórios no lado afetado diante de perturbações, porém alguns utilizam essas ativações no lado não-parético. Neste estudo o comportamento dos pacientes sobre a prancha não foi estudado quanto às estratégias utilizadas, apenas a maneira como mantinham orientados seus centros de gravidade enquanto observavam sua oscilação no monitor. As informações quanto à cinemática e atividade eletromiográfica dos padrões de movimento utilizados nas estratégias para manter o equilíbrio nesses pacientes podem ser pesquisadas de forma combinada em futuros estudos, para elucidar como essas variáveis interagem. CONCLUSÃO Os resultados deste estudo preliminar sugerem potenciais benefícios da biorretro-alimentação do equilíbrio para pacientes hemiparéticos por AVE. Os sinais de melhora no quadro clínico dos 2009;16(2):132-6 Fisioter Pesq. 2009;16(2) 135 pacientes deveram-se ao treinamento, repercutindo diretamente na melhora do equilíbrio, como também observado pelos testes TLCC e de alcance funcional. Tais alterações melhoraram a percepção da qualidade de vida, como verificado pelo Perfil de Saúde de Nottingham. A biorretroalimentação do equilíbrio mostrou ser uma ferramenta potencialmente valiosa para o treinamento dessa popula- ção de pacientes, podendo também representar uma alternativa para encorajar terapeutas no atendimento dos pacientes crônicos, onde tradicionalmente o prognóstico de reabilitação é reservado. REFERÊNCIAS 1 O´Sullivan, S.B. Acidente vascular cerebral. In: O´Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2a ed. São Paulo: Manole; 1993. p.385-426. 12 Yavuzer G, Eser F, Karakus D, Karaoglan B, Stam H. The effects of balance training on gait late after stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2006;20(11):960-9. 2 Gagliardi RJ. Doenças cerebrovasculares: condutas. São Paulo: Geo; 1996. 3 Lundy-Ekman L. Neurociência: fundamentos para reabilitação. 3a ed. São Paulo: Elsevier; 2008. 13 Mudie MH, Winzeler-Mercay U, Radwan S, Lee L. Training symmetry of weight distribution after stroke: a randomized controlled pilot study comparing taskrelated reach, Bobath and feedback training approaches. Clin Rehabil. 2002;16(6):582-92. 4 Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle motor: teoria e aplicações práticas. 2a ed. São Paulo: Manole; 2003. 5 Lent R. Cem bilhões de neurônios. São Paulo: Atheneu; 2005. 6 Kairy NP. A postural adaptation test for stroke patients. Disab Rehabil. 2003;25(3):127-35. 7 Ryerson S, Byl NN, Brown DA, Wong RA, Hidler JM. Altered trunk position sense and its relation to balance functions in people post-stroke. J Neurol Phys Ther. 2008;32(1):14-20. 8 Barclay-Goddard R, Stevenson T, Poluha W, Moffat MEK, Taback SP. Force platform feedback for standing balance training after stroke. Stroke. 2003;36:412-3. 17 Torriani C, Mota EPO, Gomes CS, Batista C, Costa MC, Vieira EM, et al. Avaliação comparativa do equilíbrio dinâmico em diferentes pacientes neurológicos por meio do teste Up and Go. Rev Neurocienc. 2006;14(3):135-9. 9 Geiger AR, Allen JB, O’Keefe J, Hicks RR. Balance and mobility following stroke: effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/forceplate training. Phys Ther. 2001;81(4):995-1005. 18 Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, La Scala M, Gregoracy PP, et al. Avaliação de diferentes pacientes neurológicos por meio do Teste de Alcance Funcional. Rev Neurocienc. 2007;15(3):190-4. 14 Thomas JR, Nelson JK, Silverman SJ. Métodos de pesquisa em atividade física. 5a ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. 15 Soares AV, Bertoni A, Borges L, Borges NG. Development and validation of a biomechanical instrumentation to evaluation of the trunk balance. Motor Control. 2007;(Suppl 1):1-56. 16 Teixeira-Salmela LF, Magalhães LC, Souza AC, Lima MC, Lima RCM, Goulart F. Adaptação do Perfil de Saúde de Nottingham: um instrumento simples de avaliação da qualidade de vida. Cad Saude Publica. 2004;20(4):905-14. 10 Walker C, Brouwer BJ, Culham Eg. Use of visual feedback in retraining balance following acute stroke. Phys Ther. 2000;80(9):886-95. 19 Niam S, Cheung W, Sullivan PE, Kent S, Gu X. Balance and physical impairments after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(10):1227-33. 11 Heller F, Beuret-Blanquart F, Weber J. Postural biofeedback and locomotion reeducation in stroke patients. Ann Readapt Med Phys. 2005;48(4):187-95. 20 Garland SJ, Willems DA, Ivanova TD, Miller KJ. Recovery of standing balance and functional mobility after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(12):1753-9. 2009;16(2) 136 Fisioter Pesq. 2009;16(2):132-6 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.137-42, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Efeito da técnica isostretching no equilíbrio postural Effect of the isostretching technique on postural balance Vanessa Vilela Monte-Raso1, Paula Araújo Ferreira2, Marcelo Silva de Carvalho3, Jane Godoy Rodrigues3, Cristiano Costa Martins3, Denise Hollanda Iunes4 Estudo desenvolvido na Clínica de Fisioterapia da Unifenas – Universidade José do Rosário Velano, Alfenas, MG, Brasil 1 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Unifenas 2 Graduanda em Fisioterapeuta na Unifenas, bolsista de iniciação científica 3 Graduandos em Fisioterapeuta na Unifenas 4 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Alfenas, MG ENDEREÇO PARA RESUMO: O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos da técnica isostretching em alterações posturais. Doze voluntários com aumento da cifose torácica, escoliose, protrusão de cabeça e ombros foram tratados com a técnica isostretching três vezes por semana em sessões de 1 hora cada. Foram divididos em dois grupos, segundo o número de sessões de tratamento que freqüentaram: grupo 1 (n=8), mais de 30 sessões e grupo 2 (n=4), menos de 30 sessões. Para a avaliação postural, os voluntários foram fotografados antes e após o tratamento no plano frontal anterior e posterior, no plano sagital ereto e em flexão anterior de tronco. Os dados foram analisados estatisticamente, considerando o nível de significância de 5%. No grupo 1, os resultados foram satisfatórios quanto às modificações no alinhamento do triângulo de Talles (∆T) esquerdo (f=0,00), ângulo coxofemoral (f=0,00), ângulo tibiotársico (f=0,00) e alinhamento da coluna torácica (f=0,01). Nos indivíduos do grupo 2, os resultados foram satisfatórios quanto ao alinhamento do joelho esquerdo (f=0,03), ∆T esquerdo (f=0,00), ∆T direito (f=0,01), alinhamento da coluna torácica (f=0,03) e alinhamento da cabeça (f=0,02). A técnica de isostretching, nas posturas adotadas neste estudo, foi pois eficaz no alinhamento da coluna vertebral torácica nos dois grupos, bem como na melhora da flexibilidade no grupo 1; entretanto, não houve melhora nas assimetrias posturais no plano frontal, independente do número de sessões freqüentadas pelos sujeitos. DESCRITORES: Curvaturas da coluna vertebral/reabilitação; Exercícios de alongamento muscular; Fotogrametria; Postura CORRESPONDÊNCIA Denise H. Iunes R. Prof. Carvalho Junior 53 ap. 901 37130-000 Alfenas MG e-mail: [email protected] O estudo recebeu apoio da Fapemig – Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais APRESENTAÇÃO nov. 2008 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2009 ABSTRACT: The purpose was to assess the effects of the isostretching technique on postural changes. Twelve subjects with increased thoracic kyphosis, scoliosis, head and shoulders protusion were treated with the isostretching technique in three one-hour weekly sessions. Subjects were dividded into two groups according to the number of sessions attended: group 1 (n=8), over 30 sessions; and group 2 (n=4) attended less than 30 sessions. In order to assess postural changes, subjects were photographed before and after treatment at anterior and posterior frontal planes, at upright sagittal plane and at anterior trunk flexion. Data were statistically analysed and significance level set at 5%. Group 1 results were satisfactory as to changes in letf Talles triangle (T∆) alignment (f=0.00), hip angle (f=0.00), tibiotarsal angle (f=0.01), and thoracic kyphosis alignment (f=0.00). In group 2 subjects, results were satisfactory as to left knee angle (f=0.03), left T∆ f=0.00) and right T∆ (f=0.01) alignment, thoracic kyphosis (f=0.03) and head alignment (f=0.02). The isostretching technique, in the postures here adopted, was efficient in aligning thoracic spine in both groups and in improving flexibility in group 1; however, regardless of the number of sessions attended, no changes in frontal plane posture asymmetries were noticed. KEY WORDS: Muscle stretching exercises; Photogrammetry; Posture; Spinal curvatures/rehabilitation Fisioter Pesq. 2009;16(2):137-42 2009;16(2) 137 INTRODUÇÃO As alterações posturais consistem em modificações no alinhamento corporal, produzindo um excesso de tensão muscular1-3, que muitas vezes surgem por compensações, ou seja, o corpo faz adaptações para compensar um quadro álgico ou devido a tensões musculares. Essas adaptações geram mais tensões musculares que, se persistirem, favorecem o desenvolvimento de mais deformidades1,4. Para prevenir ou tratar tais alterações, o uso de técnicas de alongamento global está sendo cada vez mais utilizado. Uma dessas técnicas é o isostretching, que prepara e protege a musculatura de uma retração que possa vir a sofrer por falta de atividade física adequada, sendo indicada para todas as idades e capacidades físicas 5 . Essa técnica foi desenvolvida em 1974 por Bernard Redondo e consiste na manutenção de posturas de alongamento durante uma expiração prolongada, enquanto o indivíduo realiza uma contração isométrica excêntrica da musculatura vertebral profunda5-8. Esta é considerada uma técnica global porque as posturas utilizadas objetivam manter posicionamento vertebral de engrandecimento, favorecem o alongamento simultâneo dos músculos posteriores da coluna e membros e, ao mesmo tempo, mantêm os paravertebrais profundos com uma tonicidade que favorece a manutenção da postura correta adquirida6. Em geral, é aplicada ao longo de várias sessões. Segundo Fedorak et al.9, a quantificação de alterações posturais não é comumente utilizada em clínicas e escolas de fisioterapia e pouca atenção tem sido dada à mensuração dos desvios posturais em trabalhos científicos. Esses autores ressaltam a importância da avaliação quantitativa. Para Munhoz et al.10, um dos caminhos para estudar as alterações posturais é a análise postural quantitativa, em que os desvios são numericamente quantificados. Na literatura, quase não se encontram estudos que avaliam os efeitos do isostretching em alterações posturais, sendo que os poucos encontrados apresentam dados qualitativos obtidos por meio de fotografia11, ou radiografia8,11,12, 138 Fisioter Pesq. 2009;16(2):137-42 2009;16(2) ou avaliam apenas um segmento da postura corporal5,7. Everett e Patel13, em uma revisão sistemática sobre tratamentos conservadores de escoliose, apontam a escassez de estudos com tratamento conservador. Alguns poucos trabalhos encontrados relacionam o uso de técnicas globais com algumas situações como espondilite anquilosante14,15; alterações na marcha de idosos7; flexibilidade, força muscular e amplitude de movimento16,17; qualidade de vida e dor cervical17. No entanto, para Moreno et al.3, ainda há falta de estudos comprovando a eficácia de técnicas de tratamento global, como a reeducação postural global (RPG). O uso do registro fotográfico tem sido preconizado para avaliações posturais. Esse recurso propicia um valioso registro das transformações posturais ao longo do tempo, às vezes sutis, e permitindo inter-relacionar diferentes partes do corpo que são difíceis de mensurar18. A técnica, cuja confiabilidade já foi testada e descrita na literatura14,21, deve ser utilizada com rigor metodológico12. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar o efeito da técnica isostretching na melhora de alterações posturais em pacientes, avaliados por meio de fotogrametria computadorizada, bem como verificar eventual interferência do número de sessões de alongamento na melhora dessas alterações. METODOLOGIA Foram recrutados 19 voluntários de ambos os sexos, escolhidos aleatoriamente dentre os pacientes na fila de espera da Clínica de Fisioterapia da Unifenas – Universidade José do Rosário Vellano, Alfenas, MG. Os critérios de inclusão foram pacientes com aumento da cifose torácica, escoliose, protrusão de cabeça, protrusão de ombro e genum recurvatum e que indicaram estar em bom estado geral. Como critérios de exclusão foram adotados problemas cardiorrespiratórios e neurológicos, deformidades graves, fraturas na coluna e implantes metálicos. Todos os voluntários receberam informações para a participação no estudo e assinaram um termo de consentimento formal em participar. O protocolo experimental deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa envolvendo seres humanos da Unifenas. O previsto era atender 14 voluntários em 40 sessões de tratamento, recrutando-se 19 para dar margem a desistências. No entanto, apenas 12 prosseguiram o tratamento (a perda amostral deveu-se a desistência), sendo estes então divididos em dois grupos: grupo 1 (n=8) com média de idade de 20,3±7,3 anos, que se submeteram a mais de 30 sessões de tratamento; e grupo 2 (n=4), com média de idade de 20,3±3,8 anos, que freqüentaram menos de 30 sessões de tratamento. Avaliação postural: todos os voluntários foram fotografados antes e depois de finalizar o tratamento no plano frontal anterior e posterior, no plano sagital ereto e em rolamento. As fotografias foram realizadas em trajes sumários (biquíni ou sunga) sem adornos e descalços. Todos os registros fotográficos foram feitos tomando os seguintes cuidados: padronização do posicionamento do voluntário e da máquina fotográfica; posicionamento da câmera sobre tripé nivelado (a câmera sempre paralela ao chão); sem zoom para evitar distorções; e todas as fotografias foram tiradas pelo mesmo examinador18. Os registros fotográficos foram realizados com duas máquinas digitais (ambas Sony Cyber-shot, uma com resolução de 5,1 megapixels, outra com 7,2 megapixels), posicionadas a uma distância do voluntário de 2,4 m, sobre um tripé a 1 m do chão, para fotografar o corpo todo19. Os registros fotográficos digitais obtidos foram dimensionados em 2048 x 1536 pixels e armazenados para posterior análise fotogramétrica pelo programa ALCimagem2000 (Manipulando Imagens, v.1.5). Foram marcados os seguintes pontos anatômicos bilateralmente no corpo dos voluntários (com etiquetas autoadesivas), como referência para traçar os ângulos a serem avaliados na fotogrametria: articulação acrômio clavicular, espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), espinha ilíaca póstero-superior (EIPS), ângulo inferior da escápula, tuberosidade da tíbia, protuberância occipital, processos espinhosos de C4, C7, T7, T12, L3, L5, trocânter maior, cabeça da fíbula, maléolo lateral, cabeça do 5o dedo. Os pontos Monte-Raso et al. Isostretching e equilíbrio postural APC ALC AAC AIE ACT 'Td 'Te ALL AEIPS AEIAS Fjo Ajd ATT Aje Figura 1 Ângulos avaliados na vista anterior e posterior: AAC = ângulo acrômio clavicular; DTd = triângulo de Talles direito; DTe = triângulo de Talles esquerdo; AEIAS = ângulo das espinhas ilíacas ântero-superiores; Ajd = angulação do joelho direito; Aje = angulação do joelho esquerdo; AIE = ângulo inferior da escápula; AEIPS = ângulo das espinhas ilíacas pósterosuperiores. Ângulos avaliados na vista lateral direita: APC = ângulo de protrusão da cabeça; ALC = ângulo da lordose cervical; ACT = ângulo da cifose torácica; ALL = ângulo da lordose lombar; FJo = ângulo flexo de joelho; ATT = ângulo tibiotársico foram sempre marcados pelo mesmo examinador, utilizando-se uma haste de plástico flexível cor laranja, para melhor visualização no plano sagital. A partir desses pontos, foram traçados os seguintes ângulos (a pertinente confiabilidade da fotogrametria foi testada por Iunes et al.19): ângulo da articulação acrômio clavicular (AC), alinhamento do joelho (AJ), triângulo de Talles direito (∆Td), triângulo de Talles esquerdo (∆Te), ângulo inferior da escapula (IE), ângulo das espinhas ilíacas póstero-superiores (PS) (Figura 1); ângulo de protrusão da cabeça (PC), ângulo da lordose cervical (LC), ângulo da cifose torácica (CT), ângulo da lordose lombar (LL), ângulo flexo de joelho ortostático (FJo), ângulo tibiotársico (ATT) (Figura 2). Finalmente, a partir da posição ortostática foi solicitado ao voluntário que fizesse uma inclinação anterior do tronco com os joelhos em extensão, tentando alcançar o chão. Nessa posição em rolamento, foram analisados os ângulos: Whistance (W)20, coxofemoral (CF) e flexo de joelho-rolamento (FJr), que é o mesmo mostrado no plano sagital, só que com o paciente na posição de rolamento. O ângulo Whistance (W) foi medido pela intersecção da reta que une o ponto marcado em C7 até a EIAS com a reta que une o trocânter maior à EIAS. O ângulo CF foi medido pela intersecção da reta que une a EIAS ao trocânter maior com a reta que une a cabeça da fíbula à EIAS. Tratamento A técnica isostretching foi aplicada em sessões de uma hora, três vezes por semana. Consiste em exercícios isométricos excêntricos, em que o tempo de manutenção das posturas é regido por três expirações profundas e prolongadas, nas posições deitado, sentado, em pé, utilizando bola e bastão. Um total de 67 posturas (Pos.) para esse tratamento foram descritas por Redondo8, sendo aqui escolhidas as seguintes: posturas 1, 9, 15, 16, 21, 36 e 38 e as respectivas variantes; e as posturas 39, 40 e 58: Pos.1: voluntário em ortostatismo, com os pés paralelos, joelhos semifletidos, retroversão da pelve, membros superiores em extensão ao longo do corpo e ligeiramente para trás, punhos flexionados e dedos em extensão, mantendo glúteos contraídos, adução das escápulas e coluna vertebral ereta. Variantes dessa postura incluem a união das palmas da mão atrás do corpo e segurar uma bola atrás do corpo8. Pos.9: voluntário com os membros inferiores em extensão e abduzidos na largura do quadril, efetuando uma inclinação anterior do tronco, mantendo os membros superiores em extensão acima da cabeça, as palmas das mãos em contato. Variantes incluem joelhos semifletidos e variações na posição dos membros superiores8. Pos.15: também com o voluntário em inclinação anterior do tronco, joelhos ligeiramente fletidos e membros superiores fletidos, com as mãos apoiadas atrás na cervical. Variantes dessa postura incluem: variações na inclinação do tronco e na flexão dos joelhos, segurando um bastão8. Pos.16: em decúbito dorsal com membros inferiores flexionados, pés apoiados no chão e membros superiores em cruz (abdução de ombro a 90º e cotovelo em extensão). Variantes: variações na posição dos membros superiores, ou seja, mesma posição mas cotovelo em flexão de 90º (posição de candelabro), membros superiores ao longo do corpo, membros superiores em extensão acima da cabeça; outra variante adotada foi manter uma bola comprimida entre os joelhos8. Pos.19: também em decúbito dorsal, com membros inferiores em flexão de quadril a 90º e joelhos estendidos, membros superiores em posição de candelabro e pés em dorsiflexão. Solicita-se ao voluntário manter as escápulas em adução. Variantes: extensão de cotovelos e flexão plantar de tornozelos8. Pos.21: ainda em decúbito dorsal, mantendo quadril e joelhos semifletidos na vertical e com rotação externa, com as plantas dos pés em contato, membros superiores ao longo do corpo. Variantes: tornozelo em dorsiflexão e extensão dos joelhos8. Pos.36: voluntário sentado, coluna ereta, pernas semiflexionadas e unidas, pés apoiados no chão, extensão e abdução horizontal 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):137-42 139 de membros superiores a 90º e extensão de punho. Variantes: abertura dos dedos da mão, rotação interna dos membros superiores, afastamento dos pés8. Pos.38: tronco e membros inferiores são mantidos iguais aos da postura anterior, variando a posição do braço, em extensão atrás do corpo, com contato das palmas das mãos. Variantes: afastamento dos pés e cruzamento das mãos8. Pos.39: voluntário permanece sentado, membros inferiores em extensão e rotação externa, pés paralelos e membros superiores em abdução horizontal de ombros, cotovelo e punho em extensão. Pos.40: também realizada sentada, voluntário mantém membros inferiores em rotação externa e ligeira abdução e mão entrelaçadas atrás da nuca, com cotovelos em flexão6. Pos.58: voluntário permanece igual à posição 39, variando o posicionamento dos membros superiores, que se mantêm atrás do corpo segurando um bastão6. Análise estatística Para análise os ângulos descritos acima foram mensurados nas fotografias antes e depois do tratamento. Para garantir a confiabilidade das medidas angulares na fotogrametria, todos os ângulos foram mensurados três vezes e anotados os valores. Posteriormente, foi calculada a média de cada ângulo para as fotografias pré e pós-tratamento. Da diferença dessas médias, foi subtraído um valor referente a duas vezes o erro padrão19. Apenas o ângulo Whistance (W), já descrito na literatura20, não apresentava erro-padrão. Para verificar se as amostras eram ou não homogêneas, foi empregado o teste de Bartlett, que indica se há ou não diferenças significantes entre as variâncias dos grupos estudados. Os programas utilizados foram GMC (v.8.1, 2002) e SPSS (v.8.0, 2002). RESULTADOS Todos os voluntários dos dois grupos apresentavam assimetrias em todos os ângulos do plano frontal anterior e posterior e diminuição na flexibilidade observada nos ângulos coxofemoral e Whistance durante a inclinação anterior do tronco. No grupo 1 (n=8), três voluntários apresentavam genum recurvatum e no grupo 2 (n=4), um voluntário. Comparando-se as medidas obtidas antes e após o tratamento, no grupo 1 (que compareceu a mais de 30 sessões de isostretching), verificou-se que os resultados foram similares nos ângulos acrômio clavicular, alinhamento dos joelhos direito e esquerdo, triângulo de Talles direito, inferior da escápula, das espinhas ilíacas póstero-superiores, de Whistance, flexos de joelho em rolamento e ortostático, lordose cervical, lordose lombar e protrusão da cabeça. Os ângulos que sofreram modificações foram: triângulo de Talles esquerdo (f=0,00), coxofemoral (f=0,00), tibiotársico (f=0,01) e cifose torácica (f=0,00 – Tabela 1). Nos pacientes que compareceram a menos de 30 sessões (grupo 2), não se observaram grandes modificações, exceto no alinhamento do joelho esquerdo (f=0,03), triângulo de Talles direito (f=0,01) e esquerdo (f=0,00), na cifose torácica (f=0,03) e na protrusão da cabeça (f=0,002 – Tabela 1). Tabela 1 Médias angulares (em o) dos pacientes dos dois grupos, submetidos a mais e a menos de 30 sessões de tratamento, antes (pré) e após (pós) o tratamento Ângulo AC AJd AJe 'Td 'Te AIE PS W CF ATT FJr LC CT LL PC FJo Pré -2,31 176,00 175,64 14,99 15,58 3,55 -2,15 193,02 111,92 125,82 177,43 49,81 96,35 68,72 47,72 179,26 Grupo 1 (mais de 30 sessões) dp pré Pós dp pós 3,12 1,04 1,73 5,89 5,68 3,16 3,15 11,62 15,35 4,32 7,62 16,34 31,61 19,82 5,02 6,7 -1,47 175,97 176,63 13,91 13,54 3,77 -0,86 202,78 121,09 127,37 173,51 52,93 89,34 66,61 48,76 175,14 3,49 1,29 1,68 3,02 5,80 1,88 2,56 8,10 15,66 4,18 5,79 31,79 31,48 25,59 5,58 2,96 f Pré 1,36 0,07 0,06 2,73 0,00* 1,67 0,30 0,80 0,00* 0,01* 0,49 2,71 0,00* 0,42 0,07 3,98 -2,23 177,03 176,70 15,44 17,07 3,25 -0,58 194,10 124,86 127,22 175,61 37,85 97,96 68,55 43,55 175,29 Grupo 2 (menos de 30 sessões) dp pré Pós dp pós 1,63 0,72 0,84 6,01 5,59 0,54 2,09 13,18 11,93 6,07 5,98 12,14 18,00 13,60 6,58 6,26 -0,15 176,38 177,33 13,01 16,43 3,50 0,00 203,38 124,08 121,52 177,64 52,09 105,15 75,92 43,58 177,27 2,40 1,18 0,75 5,80 6,08 1,73 3,20 19,94 27,27 3,64 10,14 31,41 16,32 15,99 6,02 6,68 f 0,37 0,63 0,03* 0,00* 0,01* 2,97 0,46 0,43 1,6 0,64 0,69 2,07 0,03* 0,07 0,02* 0,27 dp = desvio padrão; * diferença pós/pré significante ao nível de f=5% (α=0,05) pelo teste de Bartlett AC = acrômio clavicular; AJd = angulação do joelho direito; AJe = angulação do joelho esquerdo; ∆Td = triângulo de Talles direito; ∆Te = triângulo de Talles esquerdo; AIE = ângulo inferior da escápula; PS = ângulo das espinhas ilíacas póstero-superiores; W = ângulo de Whistance; CF = ângulo coxofemoral; ATT = ângulo tibiotársico; FJr = ângulo flexo de joelho em rolamento; LC = lordose cervical; CT = cifose torácica; LL = lordose lombar; PC = ; FJo = flexo de joelho ortostático 2009;16(2) 140 Fisioter Pesq. 2009;16(2):137-42 Monte-Raso et al. Isostretching e equilíbrio postural DISCUSSÃO O isostretching é uma técnica relativamente nova no Brasil que vem sendo difundida em escolas e cursos de especializações. Apesar de o método ser utilizado por fisioterapeutas na prática clínica com êxito, há poucos achados na literatura sobre sua utilização e benefícios7,9,11,12,21, talvez pela dificuldade em agregar voluntários que mantenham o compromisso de seguir o tratamento até o final: Moraes e Mateus11 analisaram os resultados do tratamento em apenas uma voluntária; Beloube et al.8 analisaram só dois voluntários; e Oliveiras e Souza12, seis voluntários. Nesta pesquisa, apenas 12 voluntários prosseguiram o tratamento, mas não cumpriram igual número de sessões; por isso, após as 40 sessões previstas, foram oferecidas mais 14, totalizando 54 sessões. Mesmo assim, não foi obtido número igual de sessões, daí os voluntários terem sido divididos entre os que cumpriram mais, e menos, de 30 sessões. Um problema na análise de eficácia de uma técnica terapêutica é a forma de análise dos resultados posturais. A avaliação postural é feita por meio de fotografias ou radiografias. Há um consenso na literatura de que a avaliação postural é de fundamental importância para o planejamento do tratamento fisioterapêutico e para o acompanhamento da evolução. Para Iunes et al.19, embora exista a concordância de que uma boa postura é importante, trata-se de um fenômeno complexo e difícil de quantificar. Segundo Watson18, isso pode explicar por que há poucos resultados de estudos associando desvios posturais a problemas físicos específicos. No presente estudo, a técnica isostretching não foi eficaz em reduzir as assimetrias no plano frontal, independentemente do número de sessões, talvez porque as posturas utilizadas enfatizam o alongamento simétrico da cadeia muscular posterior e não alongam os segmentos assimetricamente. A modificação encontrada em relação à assi- metria foi no ângulo ∆Te, nos dois grupos, e no ∆Td, no grupo 2. Estes resultados discordam dos de Beloube et al.8, que observaram diminuição na curvatura escoliótica por meio da radiografia de uma paciente. Discordam também dos resultados de Moraes e Mateus11, que observaram diminuição de assimetria. No entanto, estes só analisaram um voluntário por meio de fotografias, de forma qualitativa. Oliveiras e Souza12 também encontraram diminuição da escoliose por avaliação radiográfica, mas em seu estudo os casos de escoliose eram na maioria de até 6º, sendo que um voluntário (dentre os seis analisados) apresentava 28º. No plano sagital, foram observadas modificações no alinhamento da coluna vertebral torácica em voluntários dos dois grupos, com diminuição da angulação no grupo 1 e aumento no grupo 2; e modificações na posição da cabeça em indivíduos do grupo 2 (que freqüentaram menos de 30 sessões). Esses dados corroboram a afirmação do criador da técnica, Redondo, de que o método é mais eficiente para alterações no plano sagital do que no frontal6. Novamente, talvez porque as posturas utilizadas enfatizam o alongamento simétrico da cadeia muscular posterior e não alongam os segmentos assimetricamente. Beloube et al.8 encontraram melhora radiográfica tanto da cifose quanto da lordose lombar. Seus dois voluntários tinham menos de 20 anos e foram realizadas mais de 30 sessões; esses resultados são similares aos nossos em relação à cifose torácica, porém com método de avaliação diferente. Moraes e Mateus11, que analisaram um voluntário de 9 anos com hipercifose, obtiveram resultado satisfatório com 10 sessões de tratamento. No presente estudo a flexibilidade da musculatura da cadeia posterior foi avaliada pela variação dos ângulos W, CF, FJr e ATT durante o rolamento. Essas análises quantitativas não foram diferentes após a realização das sessões para os ângulos W e FJr. No entanto, foi observada uma melhora nos ângulos CF e ATT para os voluntários do grupo 2. Carregaro et al.22 indicam que a análise desses ângulos por fotogrametria é confiável, apesar de os autores darem outra denominação aos mesmos. Beloube et al.8, Moraes e Mateus11 encontraram melhora de flexibilidade, mesmo com menor número de sessões. No entanto, estes realizaram uma avaliação qualitativa. Rosário et al.16 também conseguiram melhora da flexibilidade da musculatura da cadeia posterior, em indivíduos sem lesões musculoesqueléticas, com a utilização tanto do alongamento global, pela técnica de RPG quanto do alongamento segmentar passivo e autopassivo dos músculos que compõem a cadeia muscular posterior. Ainda, Fernández-delas-Peñas et al.14 observaram melhora da flexibilidade, avaliada pelo grau de flexão lombar, em indivíduos com espondilite anquilosante, tanto usando a técnica de RPG quanto alongamento segmentar. No entanto, em um estudo posterior dos mesmos autores15, avaliando os resultados da mobilidade nos mesmos pacientes, após um ano de tratamento, no grupo de pacientes com espondilite anquilosante que receberam tratamento de RPG a manutenção da mobilidade a longo prazo foi melhor. Este estudo tem limitações, como a de não ter utilizado um grupo controle que recebesse tratamento diferente, ou o reduzido tamanho da amostra: como os voluntários não compareceram ao mesmo número de sessões, os dois grupos comparados tiveram tamanho muito diferente. CONCLUSÃO A técnica isostretching foi uma terapêutica eficaz na melhora do alinhamento da coluna vertebral torácica, independente do número de sessões; e propiciou maior flexibilidade da cadeia posterior em indivíduos que se submeteram a mais de 30 sessões. Não demonstrou ser uma boa técnica para o tratamento de assimetrias posturais no plano frontal anterior e posterior. 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):137-42 141 REFERÊNCIAS 1 Knoplich J. Enfermidades da coluna vertebral: uma visão clínica e fisioterápica. 3a ed. São Paulo: Robe; 2003. 2 Kendall FP, McCreary EK, Provance PE. Músculos: provas e funções. 4a ed. São Paulo: Manole; 1995. 3 Moreno MA, Catai AM, Teodori RM, Borges BLA, César MC, Silva E. Efeito de um programa de alongamento muscular pelo método de Reeducação Postural Global sobre a força mucular respiratória e a mobilidade toracoabdominal de homens jovens sedentários. J Bras Pneumol. 2007;33(6):679-86. 4 Busquet L. As cadeias musculares. 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Reeducação postural global e alongamento estático segmentar na melhora da flexibilidade, força muscular e amplitude de movimento: um estudo comparativo. Fisioter Pesq. 2008;15(1):12-8. 17 Cunha ACV, Burke TN, França FJR, Marques AP. Effect of Global Posture Reeducation and of static stretching on pain, range of motion, quality of life in women with chronic neck pain: a randomized trial. Clinics. 2008;63(6):763-70. 18 Watson AWS. Procedure for the production of highquality photographs suitable for the recording and evaluation of posture. Rev Fisioter Univ São Paulo. 1998;5(1):20-6. 19 Iunes DH, Castro FA, Salgado HS, Moura IC, Oliveira AS, Bevilaqua Grossi D. Confiabilidade inter e intraexaminadores e repetibilidade da avaliação postural pela fotogrametria. Rev Bras Fisioter. 2005;9(3):249-55. 20 Sato TO, Vieira ER, Gil-Coury HJC. Análise da confiabilidade de técnicas fotométricas para medir a flexão anterior do tronco. Rev Bras Fisioter. 2003;7(1):53-9. 21 Carvalho AR, Assini TCKA. Aprimoramento da capacidade funcional de idosos submetidos a uma intervenção por isostretching. Rev Bras Fisioter. 2008;12(4):268-73. 22 Carregaro RL, Silva LCCB e Gil-Coury HJC. Comparação entre dois testes clínicos para avaliar a flexibilidade dos músculos posteriores da coxa. Rev Bras Fisioter. 2007;11(2):139-45. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.143-7, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Estudo comparativo da força muscular da mão entre cadetes homens e mulheres da Força Aérea Brasileira Grip and pinch strength in Brazilian Air Force cadet pilots: a comparative study between men and women Marcela Donatelli Meibach Teixeira1, Daniele Aparecida Gomes1, Gláucia Helena Gonçalves1, Suraya Gomes Novais Shimano2, Antonio Carlos Shimano3, Marisa de Cássia Registro Fonseca4 Estudo desenvolvido no Curso de Fisioterapia do RAL /FMRP/ USP – Depto. de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil 1 Fisioterapeutas 2 Fisioterapeuta; doutoranda no RAL/FMRP/USP 3 Engenheiro mecânico; Prof. Dr. do RAL/FMRP/USP 4 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do RAL/FMRP/USP ENDEREÇO PARA RESUMO: O objetivo do estudo foi quantificar a força muscular da mão, nos movimentos de preensão palmar e três tipos de pinça, comparando os cadetes homens e mulheres. Foram avaliados 31 cadetes da Academia da Força Aérea Basileira, sendo 17 homens e 14 mulheres, com os dinamômetros Jamar e Preston Pinch Gauge. A média de preensão das mulheres foi de 31,4 kgf no lado dominante e 29,3 kgf no lado não-dominante; nos homens, foi 43,6 e 41,2 kgf, respectivamente (p<0,01). Na pinça lateral, a média feminina foi de 7,4 kgf e masculina, 10,2 kgf, no lado dominante (p<0,01); na pinça trípode, a média das mulheres foi de 7,2 kgf no lado dominante e 7,1 kgf do lado não-dominante; nos homens, foi respectivamente de 9,8 kgf e 9,5 kgf (p<0,01); na pinça polpa-a-polpa, as médias femininas foram de 4,9 e 4,6 kgf nos lados dominante e não-dominante; dos homens, foram de 6,5 e 5,7 kgf nos lados dominante e não-dominante, respectivamente (p<0,01). A força de preensão palmar, pinça lateral, pinça trípode e pinça polpa-apolpa foi significantemente maior nos cadetes masculinos do que nas mulheres. Ambos os sexos mostraram mais força do lado dominante do que no não-dominante, exceto na pinça trípode. Quando comparados à população em geral, há pouca diferença dos valores obtidos nos cadetes, tanto em relação ao sexo quanto à dominância. Esses achados podem ser relevantes na avaliação fisioterapêutica e para o desempenho desses pilotos. DESCRITORES: Fatores sexuais; Força muscular; Mão CORRESPONDÊNCIA Marcela D. M. Teixeira Curso de Fisioterapia /RAL / FMRP/USP Av. Bandeirantes 3900 14049-900 Ribeirão Preto SP e-mail: [email protected] Estudo realizado como trabalho da autora 1 de conclusão do Curso de Fisioterapia do RAL/ FMRP/USP APRESENTAÇÃO dez. 2008 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2009 ABSTRACT: The aim of this study was to quantify the hand muscle strength during grip and pinch movements, and to compare results between men and women. Thirtyone cadet pilots (17 men and 14 women) from the Brazilian Air Force Academy were assessed by means of Jamar dynamometer (grip) and Preston Pinch Gauge (pinch). Female cadets mean grip was 31.4 kgf at dominant hand and 29.3 kgf at non-dominant hand; in male subjects, corresponding values were 43.6 kgf and 41.2 kgf. Mean female lateral pinch at the dominant hand was 7.4 kgf and men’s, 10.2 kgf (p<0.01); tripod pinch values were 7.2 kgf at dominant side and 7.1 kgf at non-dominant for women, and 9.8 kgf and 9.50 kgf for men, respectively (p<0.01); women pinch values were 4.9 kgf and 4.6 at dominant and non-dominant hands, and men's, 6.5 kgf and 5.7 kgf respectively (p<0.01). Grip, pinch, lateral pinch, and tripod pinch were all significantly higher (p<0.01) in men than in women. Both sexes showed higher strength at the dominant side, except of the tripod pinch. When compared to the population in general, there are little differences among cadets, both as to sex and dominance. These findings may be of relevance both for pilots performance and physical therapy assessment. KEY WORDS: Hand; Muscle strength; Sex factors 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):143-7 143 INTRODUÇÃO Na AFA – Academia da Força Aérea Brasileira, o curso de formação de pilotos tem duração de quatro anos. O cadete aviador tem sua formação baseada no estudo teórico-prático. Os anos ímpares são utilizados para estudo teórico, e os anos pares, para as aulas práticas de vôo, primeiro em simuladores e posteriormente em aeronaves. Até poucos anos atrás (menos de cinco anos), não era permitido o ingresso de mulheres na academia. O treinamento da musculatura intrínseca e extrínseca da mão imposto aos cadetes da AFA durante seu treino de vôo é semelhante a um treino esportivo, leva ao ganho de força muscular e não varia de acordo com o sexo. Em vôo, a resistência ocorre pela variação da força Gz, uma força centrífuga que tende a empurrar o piloto contra o assento e tem valores muito maiores quando o avião faz curvas1. Exemplificando, como o braço representa cerca de 5% da massa corpórea2, ou seja, cerca de 3,3 kg de uma pessoa de 70 kg, se estiver sob a ação de uma força de 3G+, seu braço passará a ter a massa instantânea de aproximadamente 9,9 kg. A realização freqüente de exercícios melhora o rendimento muscular. Isso se explica pelo princípio da especificidade3, segundo o qual a mudança induzida no tecido muscular é específica à sobrecarga do exercício realizado4. A hipertrofia muscular envolve modificações como aumento na área de secção transversa do músculo envolvido, tipo de fibra muscular, volume muscular e na síntese de proteínas5,6. Para manter a homeostase corporal de degeneração e sintetização de proteínas, um balanço dinâmico ocorre em resposta a qualquer estímulo, como hipertrofia ou atrofia muscular, que promove tanto o crescimento ou a diminuição da massa muscular5-7. Nos membros superiores, as respostas ao treino físico indicam diferenças de sexo no ganho de força, mostrando que, apesar de os músculos de homens e mulheres apresentarem a mesma composição, o diâmetro muscular de homens é maior8, embora a resposta muscular de treino de força seja maior 2009;16(2) 144 Fisioter Pesq. 2009;16(2):143-7 nas mulheres, sugerindo que o aumento de força em resposta ao treino de resistência induzida seja maior nas mulheres9. Esse achado apóia a hipótese de que a qualidade da potência muscular não depende somente da hipertrofia, mas também da capacidade de adaptações neurais10. Também o treino de força em velocidade moderada (como ocorre nos vôos) aumenta o pico de potência nas mulheres, mas não em homens, quando normalizado o volume da musculatura treinada10. O objetivo do presente estudo foi comparar a força dos músculos intrínsecos e extrínsecos da mão entre cadetes homens e mulheres da Academia da Força Aérea Brasileira, durante o período de formação como pilotos. Para isso, avaliou-se a força muscular isométrica da preensão palmar – onde é possível a ação dos músculos flexores extrínsecos da mão11 – e de três tipos de pinças: pinça polpa-a-polpa, que oferece bastante destreza11, pinça trípode, com força intermediária, e a pinça lateral, que é a mais forte. Na medição das forças de pinça avalia-se principalmente a ação dos músculos intrínsecos da mão, que são mais fracos que os extrínsecos, porém de maior precisão11. METODOLOGIA O presente estudo integrou o projeto de pesquisa intitulado “Estudo biomecânico de pilotos das aeronaves EMB 312 T 27 – Tucano, durante realização de manobras em um simulador de vôo”, aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clinicas da FMRP-USP. Foram avaliados 31 cadetes, sendo 17 homens (10 do 2o ano e 7 do 4o ano) e 14 mulheres (7 do 2o ano e 7 do 4o ano). Apenas uma mulher do 4o ano era aviadora, as demais eram cadetes do quadro administrativo. A amostragem foi aleatória quanto aos cadetes homens, visto que o número total de alunos por período é 100, mas todas as cadetes mulheres (população total) foram avaliadas. Os critérios de inclusão foram: fazer parte do corpo de cadetes, não ter tido lesões prévias nas mãos e não ter quadro álgico nas mãos. Foram excluídos os voluntários que não consentiram em participar do estudo. Para uma descrição melhor da amostra, foi aplicado um questionário para verificação do tipo de atividade física extra-treino que cada aluno-piloto realizava. Para avaliação da força muscular isométrica de preensão e pinça12 utilizou-se o dinamômetro Jamar, e para as pinças polpa-a-polpa, trípode e lateral utilizou-se o dinamômetro Preston Pinch Gauge, ambos recomendados pela Sociedade Americana de Terapia da Mão (ASHT). Estes visam medir forças ou distribuição de pressões 13 e são amplamente utilizados na prática clínica14. O posicionamento do sujeito para as avaliações seguiu norma da ASHT: indivíduo sentado com apoio dos pés no chão, tornozelos em posição neutra, joelhos fletidos a 90º, coxas apoiadas no assento e quadris junto ao encosto da cadeira e fletidos a 90º. O membro superior avaliado permaneceu com ombro levemente abduzido, cotovelo em flexão de 90º, antebraço em posição neutra entre supinação e pronação e o punho entre 0º e 30º de extensão e 0º e 15º de desvio ulnar12. O dinamômetro Jamar foi ajustado à segunda posição de manopla, seguindo recomendação das Sociedades Americana e Brasileira de Cirurgiões da Mão e Terapeutas da Mão12. Nessa posição, os cadetes foram orientados a exercer sua força máxima de preensão na manopla do dinamômetro por 6 segundos, após o comando verbal “vai”. A avaliação foi feita iniciando pela mão dominante e em seguida a não-dominante, de maneira alternada, com intervalos de 30 segundos entre elas para descanso, sendo utilizados os valores médios de três medições consecutivas. Para a análise dos resultados foi utilizado um modelo linear de efeitos mistos15, no programa de computador SAS v.9. Esse método é utilizado na análise de dados onde as respostas de um mesmo indivíduo estão agrupadas e a suposição de independência entre observações num mesmo grupo não é adequada. Foram considerados efeitos aleatórios os indivíduos e efeitos fixos o sexo, as mãos, as repetições e a interação entre os mesmos. O nível de significância foi fixado em p<0,05. Teixeira et al. Força da mão de cadetes-pilotos: homens x mulheres RESULTADOS Foram observados valores significativamente maiores de preensão palmar nos cadetes homens do que nas mulheres (p<0,001), e valores maiores da mão dominante do que da não-dominante (p<0,001) em ambos os sexos (Gráfico 1). Tabela 1 Força da mão (em kgf, média ± desvio padrão) das/os participantes, por sexo e dominância Variável Sexo Dom Médiardp D 31,43r3,54 F ND 29,33r3,63 Preensão D 43,61r7,61 M ND 41,22r8,50 D 7,36r1,08 F ND 6,80r1,29 Pinça lateral D 10,17r1,83 M ND 9,54r1,70 D 7,21r1,03 F ND 7,05r1,02 Pinça trípode D 9,78r2,43 M ND 9,50r2,27 D 4,85r0,77 F Pinça ND 4,56r0,81 polpa a D 6,48r0,84 polpa M ND 5,73r0,86 Mín Mediana Máx 26,0 30,0 40,0 22,0 30,0 36,0 28,0 42,0 62,0 28,0 40,0 64,0 4,5 7,2 9,5 3,1 7,2 8,6 6,8 10,0 14,0 7,2 9,5 14,0 5,4 7,0 10,0 5,4 6,8 9,5 6,3 10,0 14,0 6,0 9,5 14,0 3,6 4,5 6,8 2,2 4,5 6,0 4,0 4,0 6,8 6,0 8,0 7,7 Dom = dominância; dp = desvio-padrão; Mín = mínimo valor encontrado; Máx = máximo valor encontrado; F = feminino; M = masculino; D = dominante; ND = não-dominante Não dominante Força (kgf) 40 30 20 43,61 41,22 31,43 29,33 10 0 Homem Gráfico 1 Mulher Força de preensão (em kgf) por sexo e dominância Pinça Trípode 14 Dominante Força (kgf) 12 Não-dominante 10 8 6 10,17 4 9,54 7,36 6,80 2 0 Homem Gráfico 2 Mulher Pinça lateral (em kgf) por sexo e dominância Pinça Lateral 14 Dominante 12 Não-dominante 10 Força (kgf) A Tabela 1 apresenta os valores absolutos mínimo e máximo (em kgf) da preensão palmar e dos três tipos de pinça medidos nos cadetes dos dois sexos. Em todas as variáveis pôde-se encontrar diferença significativa (p<0,01) entre os sexos, tendo os homens apresentado valores maiores que as mulheres. Dominante 50 8 6 4 9,78 9,50 7,21 7,05 2 0 Homem Gráfico 3 Mulher Pinça trípode (em kgf) por sexo e dominância Pinça Polpa a Polpa 14 12 Dominante 10 Força (kgf) Dentre os 31 indivíduos avaliados quanto à força de preensão palmar, pinça lateral, pinça trípode e pinça polpaa-polpa, três eram sinistros, sendo um homem e duas mulheres. A faixa etária analisada foi de 19 a 26 anos. Pelo questionário sobre a atividade física, foi observado que todos praticavam algum esporte além das atividades militares, com duração de no mínimo uma hora, ao menos quatro vezes por semana. Somente dois homens não tinham atividades extra, o que não interferiu nos resultados. Preensão Não-dominante 8 6 4 6,48 5,73 2 4,73 4,56 0 Homem Gráfico 4 Mulher Pinça polpa a polpa (em kgf) por sexo e dominância 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):143-7 145 Pode-se observar no Gráfico 2 diferenças significativas (p<0,001) nos valores de força da pinça lateral, tanto na comparação entre os sexos quanto na dominância. Do mesmo modo, a diferença é notada nos valores da pinça trípode (Gráfico 3) com diferenças estatisticamente significativas (p<0,001) entre os sexos, porém sem diferenças quanto à dominância (mulheres, p=0,40 e homens, p=0,12). No último tipo de pinça avaliado, polpa-a-polpa, encontrou-se diferença significativa entre os sexos e vantagem significativa (p<0,01) da dominância nos sujeitos de ambos os sexos (Gráfico 4). DISCUSSÃO A análise dos dados mostrou que em todas as variáveis estudadas na avaliação da força muscular das mãos, os homens possuem valor absoluto significativamente maior do que as mulheres, concordando com a literatura4,810,17-19 . Isso provavelmente ocorre por diferenças morfológicas e anatômicas entre os sexos, como a área e o diâmetro das fibras musculares, que são maiores nos homens do que nas mulheres; e essa diferença é maior quando se comparam adultos jovens8 – faixa etária dos cadetes neste estudo. Outra provável causa pode ser o aumento na expressão gênica de genes específicos, presente na musculatura em resposta ao exercício, na população masculina19. Araújo et al.11 e Caporrino et al.16 avaliaram a força de preensão palmar com Jamar e de pinças com o dinamômetro Pinch Gauge, respectivamente, na população normal e encontraram que os homens têm cerca de 30% a mais de força nas mãos do que as mulheres, proporção semelhante à encontrada entre os pilotos. Os valores por eles calculados da média de preensão palmar masculina são 42,8 kgf (dominante) e 40,7 kgf (não-dominante) – semelhantes às aqui encontradas, de 43,6 kgf e 41,2 kgf, respectivamente; nas mulheres, as médias foram 31,4 kgf (dominante) e 29,3 kgf (não-dominante), ou 28% a menos de força do que os homens no lado dominante e 29% no lado não-dominante. No que se refere aos valores das pinças, observa-se uma diferença maior das cadetes mulheres do que dos homens, quando comparados à população em geral, embora as médias dos cadetes, de modo geral, sejam superiores às da população. No entanto, nas pinças polpaa-polpa e lateral, os valores são maiores na população geral, provavelmente por serem dados normativos somente por faixa etária, mas que consideram médias de ambos os sexos em valor absoluto14,15. O único outlier abaixo da média masculina na preensão palmar do lado dominante tem uma história de luxação de ombro, mas no lado não-dominante. Uma consideração importante na comparação entre os sexos são os valores pré-treino. O valor absoluto de força pré-treino em homens é maior do que nas mulheres, mas estas respondem de modo superior aos níveis relativos de aumento de força10,17. Portanto, apesar das diferenças, os valores de força muscular das cadetes femininas não impedem que possam controlar a aeronave. Cabe destacar que muitos pilotos já relataram sentir a sensação do braço pesado após o treinamento20, especialmente as cadetes femininas. Esse quadro álgico explica-se pelo fato de os aviões se deslocarem com tal rapidez e modificarem sua direção, que submetem o corpo a altos estresses físicos, modificando sua estrutura21. As sobrecargas posturais associadas ao alerta constante e ao uso repetitivo podem provocar desordens musculoesqueléticas nos cadetes22,23. Acredita-se que, no decorrer dos quatro anos do curso na Academia, possa ocorrer uma evolução da força dos membros superiores devido ao treinamento em vôo. Mas a comparação entre os sexos é muito difícil, visto que após rigorosa seleção e a recente chegada das mulheres como cadetes, seu número é muito reduzido. Apenas uma cadete chegou ao último ano como aviadora, pois as exigências de treinamento são iguais para ambos os sexos, sobrecarregando muito o sexo feminino. O estudo apresentou limitações: apesar do total apoio do Comandante do Corpo de Cadetes, os horários de aula e treino dos cadetes não permitiram que a amostra do estudo fosse maior; e o número reduzido de mulheres não permitiu uma análise mais sensível dos dados. CONCLUSÃO A força de preensão palmar, pinça lateral, pinça trípode e pinça polpa-apolpa foi significantemente maior nos cadetes masculinos do que nas mulheres. Ambos os sexos mostraram mais força do lado dominante do que no nãodominante na preensão palmar, pinça lateral e pinça polpa-a-polpa, mas não houve diferença na pinça trípode. Quando comparados à população em geral, há pouca diferença dos valores obtidos nos cadetes, tanto em relação ao sexo quanto à dominância. REFERÊNCIAS 1 Guyton AC. Fisiologia humana. 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 2 Chaffin DB, Anderson GBJ, Martin BJ. Biomecânica ocupacional. Belo Horizonte: Ergo; 1999. 3 Enoka RM. Bases neuromecânicas da cinesiologia. 2a ed. São Paulo: Manole; 2000. 2009;16(2) 146 Fisioter Pesq. 2009;16(2):143-7 4 Folland JP, Williams AG. The adaptations to strength training: morphological and neurological contributions to increased strength. Sports Med. 2007;37:145-68. 5 Boonyarom O, Inui K. Atrophy and hypertrophy of skeletal muscles: structural and functional aspects. Acta Physiol. 2006;188:77-89. Teixeira et al. Força da mão de cadetes-pilotos: homens x mulheres Referências (cont.) 6 Matsakas A, Patel K. Skeletal muscle fibre plasticity in response to selected environmental and physiological stimuli [abstract]. 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Musculoskeletal disorders and workplace factors: a critical review of epidemiologic evidence for workrelated disorders of the neck, upper extremity, and low back. Cincinnati: DHHS; 1997. [NIOSH Pub. No.97-141] Agradecimentos: Ao Coronel Aviador Celestino Todesco e ao Corpo de Cadetes da Aeronáutica pela colaboração na Academia da Força Aérea. Ao Cemeq – Centro de Métodos Quantitativos/ USP, pela ajuda na estatística. 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):143-7 147 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.148-54, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Estimulação elétrica nervosa transcutânea nas modalidades convencional e acupuntura na dor induzida pelo frio Conventional and acupuncture-like transcutaneous electrical nerve stimulation on cold-induced pain Hisa Costa Morimoto1, Márcia Yumi Yonekura1, Richard Eloin Liebano2 Estudo desenvolvido no Curso de Fisioterapia da Unicid – Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil 1 Fisioterapeutas 2 Prof. Dr. do Curso de Mestrado em Fisioterapia da Unicid ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Richard E. Liebano Setor de Pós-Graduação /Unicid R. Cesário Galeno 448 03071-000 São Paulo SP e-mail: [email protected] APRESENTAÇÃO dez. 2008 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2009 2009;16(2) 148 Fisioter Pesq. 2009;16(2):148-54 RESUMO: A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um recurso nãofarmacológico já consagrado na modulação de dores agudas e crônicas. O objetivo deste estudo foi verificar o efeito da TENS convencional e na modalidade TENSacupuntura na dor induzida pelo frio. Trinta indivíduos saudáveis com idade entre 18 e 40 anos foram distribuídos ao acaso em três grupos: placebo, TENS convencional e TENS-acupuntura. Foi utilizado um protocolo de indução de dor pelo frio composto por seis ciclos: dois pré-tratamento, dois durante e dois após o tratamento. A TENS foi aplicada por 20 minutos por dois canais, sendo a modalidade convencional, no nível sensorial, na freqüência de 80 Hz e a modalidade acupuntura, no nível motor, a 4 Hz. Foram medidos limiar de dor, tolerância à dor e intensidade da dor. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante nos valores medidos durante a após o tratamento quando comparados aos dos ciclos pré-tratamento, em todas as variáveis. Nas duas modalidades estudadas pois, a TENS, nos parâmetros de aplicação utilizados, não modificou a dor induzida por frio, sugerindo-se novos estudos com maior tempo de aplicação da TENS e diferentes modelos de dor experimental. DESCRITORES: Dor; Estimulação elétrica nervosa transcutânea/métodos; Limiar da dor ABSTRACT: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) is a non-pharmacological method already established in the modulation of acute and chronic pain. The purpose of this study was to assess the effect of conventional TENS and acupuncture-like TENS on cold-induced pain. Thirty healthy subjects aged 18 to 40 years old were randomized into in three groups: placebo, conventional TENS, and acupuncturelike TENS. A cold-induced pain protocol was used, in six cycles (two pre-treatment, two during, and two after treatment); TENS was applied for 20 minutes through 2 channels, the conventional modality at sensory level at 80 Hz, and the acupuncture modality at motor level at 4 Hz. Variables analysed were pain threshold, tolerance to pain, and pain intensity. No statistically significant differences were found in any variable between post and pre-treatment measures in all groups. Hence neither conventional or acupuncture-like TENS had any effect on cold-induced pain. Further studies are suggested, with different experimental pain models, and with longer time of TENS application. KEY WORDS: Pain; Pain threshold; Transcutaneous electric nerve stimulation/methods Morimoto et al. TENS nos modos convencional e acupuntura para dor INTRODUÇÃO A estimulação elétrica é usada regularmente por fisioterapeutas, sendo indicada para o controle da dor, reeducação muscular, fortalecimento e diminuição de edema. Entre esses, o controle da dor é o uso mais comum1,2. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) envolve a transmissão de energia elétrica de um estimulador externo para o sistema nervoso periférico, através de eletrodos de superfície conectados na pele3. É uma técnica simples e eficiente, muito utilizada para o alívio da dor4. Apesar disso, os estudos que investigam o efeito de diferentes parâmetros da TENS na modulação da dor apresentam resultados divergentes5,6. A TENS pode ser classificada em quatro modalidades: convencional, acupuntura, em rajadas (burst) e breve-intensa. A convencional tem baixa intensidade e alta freqüência (10 a 200 Hz) e é comumente utilizada em dores agudas; a acupuntura tem alta intensidade e baixa freqüência (2 a 4 Hz) e é mais usada em dores crônicas3. A produção de analgesia ocorre por diferentes mecanismos. Na modalidade convencional estimulam-se preferencialmente as fibras de maior diâmetro (A-beta), fazendo com que a maior parte da modulação da dor ocorra em nível medular; na modalidade acupuntura estimulam-se fibras de menor diâmetro (A-delta), onde se acredita que ocorra analgesia principalmente no nível supraespinal (liberação de neuromediadores endógenos e opióides), por supressão da transmissão e da percepção de estímulos nocivos da periferia3,7. A eficácia da TENS pode variar de acordo com o tempo de duração de pulso, freqüência, polaridade e forma de onda5,8,9. Modelos experimentais de dor são usados para representar clinicamente essa sensação e tornam possível o controle de variáveis, como intensidade e duração. Esses modelos utilizam diferentes tipos de estímulos: frio, mecânico, elétrico e isquemia10. O modelo de dor induzida pelo frio é um método simples que envolve um risco mínimo de lesão tecidual e a dor cessa após a remoção do estímulo. Durante esse teste, uma sensação dolorosa é gerada pelos receptores de temperatura, que começam a enviar estímulos de um possível dano tecidual pelas vias periférica (fibras C e A-delta) e central (espinotalâmica e espinoreticular), resultando na sensação de dor induzida pelo frio11. Muitos estudos já foram realizados para investigar os diferentes parâmetros da TENS na dor induzida experimentalmente12-16, mas até o presente não existe um consenso sobre a melhor freqüência a ser utilizada no tratamento da dor aguda. Walsh et al.17 investigaram o efeito da TENS de baixa freqüência (4 Hz) e de alta freqüência (110 Hz) na dor isquêmica, encontrando que a TENS de baixa freqüência teve melhor efeito analgésico que a de alta freqüência. Porém o mesmo grupo de pesquisadores, em outro estudo18, verificaram o efeito da TENS em diferentes freqüências e durações de pulso durante a dor mecânica e constataram que a TENS de alta freqüência (110 Hz) proporcionou maior analgesia. A literatura tem se mostrado escassa em relação ao uso de diferentes modalidades de TENS na dor aguda, e os estudos disponíveis apresentam resultados conflitantes. Ashton et al.19 compararam o efeito de duas freqüências da TENS (8 Hz e 100 Hz) na dor induzida pelo frio, encontrando que a TENS de 8 Hz produz maior analgesia, comparada com a de 100 Hz e ao grupo placebo. Em contrapartida, Johnson et al.12 relataram que a TENS com freqüências entre 20 Hz e 80 Hz produz maior analgesia. Além disso, o posicionamento de eletrodos adotado em estudos semelhantes pode levar a um viés, uma vez que pressupõe a estimulação do nervo mediano – e, no modelo experimental de indução da dor pelo frio, toda a mão é submetida ao estímulo nociceptivo. Desse modo, seria interessante verificar o uso da TENS na dor induzida pelo frio adotando um posicionamento de eletrodos que priorizasse a estimulação de dermátomos e miótomos relacionados às regiões anteriores e posteriores do punho e da mão. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar o efeito da TENS convencional (na freqüência de 80 Hz) e da TENS acupuntura (freqüência 4 Hz) so- bre a dor induzida pelo frio, adotando o posicionamento de eletrodos acima mencionado. METODOLOGIA O estudo foi desenvolvido na Universidade Cidade de São Paulo e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição. Trinta voluntários saudáveis foram recrutados, com idades entre 18 e 40 anos, de ambos os sexos (15 homens e 15 mulheres), tendo todos assinado um termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão foram: apresentar na mão não-dominante algum problema ortopédico, neurológico, doença circulatória, hipersensibilidade ao frio ou lesões de pele na área em que são colocados os eletrodos (superfície ventral e dorsal do antebraço); e, ainda, tolerar a imersão na água a 0ºC por mais de 5 minutos. Os voluntários foram distribuídos em três grupos: placebo (n=10), TENS convencional (n=10) e TENS acupuntura (n=10). O protocolo de indução da dor pelo frio foi constituído de seis ciclos idênticos, cada um com a duração de dez minutos, totalizando uma hora de teste. Cada ciclo (Figura 1) começava com o sujeito colocando a mão não-dominante (até parte distal do punho) na água morna (37ºC). Após cinco minutos o sujeito transferia a mão para a água fria (0ºC). O voluntário foi instruído a se concentrar na sensação da mão imersa até o ponto em que essa sensação se tornasse dolorosa – e, depois, retirar a mão da água quando não suportasse mais a dor. O tempo decorrido (em segundos) até o momento em que relatou a sensação de dor foi cronometrado e considerado a variável limiar de dor. O tempo decorrido desde o limiar de dor até o momento em que o sujeito retirou a mão da água foi considerado a variável tolerância à dor. Na seqüência, o voluntário marcou em uma escala visual analógica (EVA) a intensidade da dor numa reta de 0 a 10 cm, onde 0 significa ausência de dor e 10 significa a pior dor imaginável. A partir disso, o sujeito permaneceu em repouso até se completarem os dez minutos do ciclo. O ciclo seguinte recomeçou com a reimersão da mão na água morna13. 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):148-54 149 Mão imersa Mão imersa Água aquecida a 37ºC “Dor!” com os ciclos 3 e 4 (tratamento) e 5 e 6 (pós-tratamento). A comparação das médias das variáveis limiar de dor, tolerância à dor e intensidade da dor entre o período pré-tratamento e os ciclos 3, 4, 5 e 6 (separadas pelos grupos convencional, acupuntura e placebo) foram feitas pela análise de variância (ANOVA) com medidas repetidas21. Retirada da mão Água a 0ºC Limiar de dor Tolerância à dor 5 minutos 5 minutos Esquema ilustrativo do protocolo do ciclo de indução da dor pelo frio Para a manutenção da água morna (37ºC) elaborou-se um instrumento constituído de um recipiente de aço inox (10x25x15 cm), uma resistência elétrica e um termostato digital, revestidos por material isolante térmico. A resistência elétrica foi instalada sob o recipiente de inox para evitar qualquer risco de queimaduras ou choques aos voluntários. Para a manutenção da temperatura da água foi utilizado um termômetro específico para o meio aquático (Incoterm). Para a avaliação do limiar de dor e tolerância à dor foi utilizado um cronômetro (Oregon, modelo SL210). A estimulação elétrica foi aplicada apenas em seguida aos ciclos 3 e 4 (20 minutos de tratamento sem interrupção). Dois ciclos adicionais (ciclos 5 e 6) finalizaram o protocolo após a utilização da estimulação elétrica. Assim, duas medidas pré-intervenção, duas medidas durante a intervenção e duas medidas pósintervenção foram obtidas20. O equipamento utilizado no experimento foi Dualpex (961 Quark). A TENS foi aplicada através de dois canais: dois eletrodos na superfície ventral e dois eletrodos na superfície dorsal do antebraço. O primeiro eletrodo foi colocado três cm a partir da primeira prega do punho e o segundo eletrodo foi disposto a dois cm do primeiro. Foram utilizados eletrodos não-adesivos (borracha siliconada com carbono) de 6x5 cm, juntamente com um meio condutivo (gel hipoalergênico à base de água). A TENS convencional foi utilizada com freqüência de 80 Hz (T=200µs) e a TENS acupuntura com uma freqüência de 4 Hz (T=200µs). No grupo submetido a TENS convencional foi mantido um nível de intensidade forte, porém confortável, e no grupo submetido a TENS acupuntura, o nível de intensidade mantido foi no momento em que houve con- 2009;16(2) 150 Fisioter Pesq. 2009;16(2):148-54 trações musculares fortes, porém confortáveis. Os sujeitos do grupo placebo foram submetidos ao protocolo com o aparelho desligado. A análise dos dados foi feita com o pacote estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences for Windows v.11.5). Todos os testes foram realizados considerando hipóteses bilaterais e assumindo o nível de significância α=5%. O período pré-tratamento foi considerado a média dos ciclos 1 e 2, e foi utilizado como base para a comparação Tabela 1 RESULTADOS A comparação da média das variáveis limiar de dor, tolerância à dor e intensidade da dor nos ciclos 1 e 2 (pré-tratamento) não detectou diferenças significativas entre os ciclos (p=0,702; 0,507; 0,319, respectivamente). Assim, pode-se considerar que nesses ciclos, os três grupos (placebo, acupuntura e convencional) eram homogêneos entre si. Os valores medidos de limiar de dor, tolerância à dor e intensidade da dor são apresentados na Tabela 1. Limiar de dor e tolerância à dor (em segundos) e intensidade de dor (em cm da escala visual analógica) nos três grupos (média ± desvio padrão) antes, durante e após o tratamento e valor de p da diferença entre os ciclos Variável Pré-tratamento Tratamento Pós-tratamento p Grupos (n=10) Ciclos 1 e 2 Ciclo 3 Ciclo 4 Ciclo 5 Ciclo 6 Limiar (s) Convencional 16,4r4,3 16,7r4,7 15,9r6,1 21,4r10,1 21,2r9,8 0,5310 Acupuntura 13,9r3,4 16,7r4,3 15,0r2,5 16,9r2,6 17,6r3,1 0,4446 Placebo 12,2r2,4 10,2r1,8 13,3r3,0 16,3r4,2 16,2r2,4 0,0605 Tolerância (s) Convencional 39,3r9,6 39,6r7,8 42,2r12,6 57,6r18,2 65,9r30,6 0,4100 Acupuntura 42,1r11,5 40,6r9,8 38,9r6,0 42,1r11,5 40,2r5,4 0,9950 Placebo 27,4r4,5 24,0r5,2 22,7r2,9 24,9r6,1 24,7r2,4 0,8586 Intensidade (cm) Convencional 4,5r0,7 4,7r0,8 5,3r0,7 4,9r0,7 5,1r0,9 0,5871 Acupuntura 5,8r0,4 6,1r0,5 6,3r0,4 6,9r0,5 7,1r0,5 0,3363 Placebo 5,1r0,5 6,1r0,4 5,6r0,5 6,0r0,7 6,5r0,6 0,0574 Limiar da dor 35 30 Segundos Figura 1 Repouso Pré-tratamento Ciclo 3 Ciclo 4 Ciclo 5 Ciclo 6 25 20 15 10 5 0 Convencional Acupuntura Placebo Grupo Figura 2 Limiar de dor (s, média e erro padrão) no período pré-tratamento e nos ciclos 3, 4, 5 e 6 dos grupos (n=10) convencional, acupuntura e placebo Morimoto et al. 120 TENS nos modos convencional e acupuntura para dor Tolerância à dor Segundos 100 Pré-tratamento Ciclo 3 Ciclo 4 Ciclo 5 Ciclo 6 80 60 40 20 0 Convencional Acupuntura Placebo Grupo Figura 3 Tolerância à dor (s, média e erro padrão) no período pré-tratamento e nos ciclos 3, 4, 5 e 6 nos grupos convencional (n=10), acupuntura (n=9) e placebo (n=9) Intensidade da dor cm da EVA 9 8 7 6 5 4 3 Pré-tratamento Ciclo 3 Ciclo 4 Ciclo 5 Ciclo 6 2 1 0 Convencional Acupuntura Placebo Grupo Figura 4 Intensidade da dor (cm da escala visual analógica – EVA), média e erro padrão) no período pré-tratamento e nos ciclos 3, 4, 5 e 6 dos grupos (n=10) convencional, acupuntura e placebo Na Figura 2 são apresentados os valores da variável limiar de dor para cada grupo, em cada ciclo. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada entre os ciclos nos grupos. Os intervalos demarcados pelas barras indicam os erros-padrão de cada ciclo. Quando avaliada a tolerância à dor, dois sujeitos dos grupos acupuntura e placebo foram excluídos da pesquisa, pois tiveram tolerância ao frio que ultrapassou os 5 minutos do protocolo. Na Figura 3 são apresentados os valores da variável tolerância à dor para cada grupo, em cada ciclo. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada entre os grupos nem entre os ciclos. Na Figura 4 são apresentados os valores da variável intensidade da dor avaliada pela EVA para cada grupo, em cada um dos ciclos considerados no estudo. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada entre os grupos ou ciclos. DISCUSSÃO Johnson26, em um estudo que avaliou os efeitos das diferentes freqüências da TENS na dor induzida pelo frio, observou que não há diferença significante entre homens e mulheres na reação à dor experimental. Foi com base nesses resultados que, no presente trabalho, os voluntários foram igualmente distribuídos entre os sexos (quinze homens e quinze mulheres). A escolha do protocolo de indução da dor pelo frio no presente estudo – composto por 6 ciclos de 10 minutos cada (2 ciclos pré-tratamento, 2 ciclos tratamento e 2 ciclos pós-tratamento) – deve-se a sua ampla utilização na literatura27-35. Alguns autores optaram por adotar protocolos com tempo de tratamento maior. Johnson 26, Johnson et al. 27 e Stephenson e Walker36 utilizaram um protocolo composto por 6 ciclos (2 ciclos pré-tratamento e 4 ciclos tratamento), onde cada ciclo tinha duração de 15 minutos, totalizando 60 minutos de tratamento. Johnson et al.13 adotaram um protocolo com 8 ciclos (2 pré-tratamento, 3 tratamento e 3 pós-tratamento), onde cada ciclo tinha a duração de 10 minutos, totalizando 30 minutos de tratamento. Vários estudos28-32,35 utilizaram um protocolo onde o ponto de tolerância à dor é pré-determinado (30 s). Porém, durante um teste piloto realizado para este estudo, verificou-se que muitos voluntários não toleravam esse tempo imposto, de modo que este seria um fator de exclusão no estudo. Adotou-se assim um protocolo no qual a tolerância à dor é determinada pelo próprio voluntário – o que já havia sido utilizado em alguns estudos26,27,36. A estimulação elétrica nervosa transcutânea é um recurso já consagrado na modulação de dores agudas e crônicas, sendo utilizada diariamente como parte do arsenal de recursos disponíveis ao fisioterapeuta22-24. Seu mecanismo de ação passou a ser melhor compreendido após a postulação da teoria das comportas por Melzack e Wall25, sendo determinado que a estimulação de fibras nervosas aferentes de grosso calibre (mielinizadas) e rápida velocidade de condução (A-beta) poderia inibir a passagem de estímulos nociceptivos que estariam sendo transmitidas pelas fibras lentas do tipo A-delta e tipo C. Para quantificar a intensidade da dor de maneira fidedigna, foi utilizada a escala visual analógica (EVA), que é uma escala amplamente utilizada pela literatura em geral e, também, pelos estudos que adotaram o protocolo de dor induzida pelo frio26-31,33-36. Uma das modalidades da TENS é a chamada acupuntura, que produz contrações musculares por alta intensidade e baixa freqüência (2 a 4 Hz). Essa modalidade produz analgesia preferencialmente pela ativação das fibras de pequeno diâmetro e liberação de opióides no sistema nervoso central3,26. A tolerância à dor, outra variável aqui avaliada, é pouco relatada pelos autores, tendo sido analisada apenas por Johnson26 e Johnson et al.27, em trabalhos que observaram os efeitos analgésicos nas diferentes freqüências e durações de pulso da TENS na dor induzida pelo frio em sujeitos normais. 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):148-54 151 Nos estudos que utilizaram o protocolo de indução da dor pelo frio, os autores não relatam como, e com que instrumento, ocorre a manutenção da água morna durante todo o ciclo (60 minutos). Na falta dessa informação, para este estudo foi elaborado um instrumento onde a água foi aquecida a 37ºC e essa temperatura foi mantida durante todo o protocolo. Essa informação é de grande importância para estudos que venham adotar esse protocolo, pois permite que futuros pesquisadores utilizem o mesmo instrumento aqui utilizado. Vários autores13,26,28,29,33 preconizaram um posicionamento de eletrodos apenas na superfície ventral do antebraço, visando estimular o nervo mediano. O presente trabalho adotou um posicionamento de eletrodos tal que envolve os dermátomos e miótomos correspondentes ao sítio doloroso, uma vez que o estímulo doloroso ocorrerá em toda a mão, e não somente nas áreas inervadas pelo nervo mediano. Além disso, esse posicionamento visa uma melhor eficácia do mecanismo de ação de ambas as modalidades (TENS convencional e TENS acupuntura). Os parâmetros utilizados na TENS convencional e TENS acupuntura foram selecionados conforme o que a literatura tem mostrado. Johnson et al.6 observaram que a freqüência de 80 Hz produziu maior elevação no limiar de dor. Sluka et al.37 e Walsh et al.17 utilizaram a freqüência de 4 Hz para a TENS acupuntura, sendo que este último estudo observou que a freqüência de 4 Hz foi a única a demonstrar um efeito analgésico significante. A duração de pulso utilizada no presente estudo foi selecionada devido à sua ampla utilização em estudos semelhantes13,26,27,33. O presente estudo não apresentou diferenças estatisticamente significantes 2009;16(2) 152 Fisioter Pesq. 2009;16(2):148-54 entre os ciclos nos grupos (placebo, convencional e acupuntura). É provável que esses resultados tenham sido decorrentes da vasta variabilidade do limiar de dor na população, como citam Johnson e Tabasam31. Johnson38 preconiza o tempo de tratamento para a TENS convencional de pelo menos 30 minutos e, para a TENS acupuntura, de em média 20 minutos. Portanto, outro fator determinante dos resultados encontrados pode ter sido a escolha do protocolo com tempo de tratamento de 20 minutos. Johnson e Tabasam31 adotaram esse mesmo protocolo e também não encontraram diferenças estatisticamente significantes em seus resultados. Em contrapartida, Shanahan et al.33 utilizaram um protocolo semelhante ao do presente estudo para comparar a TENS e terapia interferencial, tendo como resultado uma maior efetividade da TENS no aumento do limiar de dor. Ward e Oliver34 e Aaskorg et al.39 também realizaram um estudo com 20 minutos de eletroestimulação e obtiveram resultados positivos quanto ao limiar de dor. Outros estudos que utilizaram um tempo de tratamento superior a 20 minutos obtiveram dados significantes em relação ao aumento do limiar de dor12,13,27,29,30. Considerando os mecanismos de ação da TENS convencional e da TENS acupuntura, sugere-se que o tempo de tratamento de 20 minutos talvez não seja suficiente para produzir um efeito analgésico eficaz no limiar, na tolerância e na intensidade da dor induzida pelo frio, principalmente na modalidade convencional. A TENS acupuntura tem uma particularidade no efeito pós-tratamento devido à liberação de opióides no sistema nervoso central, que ocorre de maneira progressiva e lenta. A eficácia da TENS acupuntura foi observada no estudo de Johnson et al.13, que usaram um modelo experimental com tempo de tratamento de 30 minutos. O comportamento do limiar de dor no pós-tratamento mostrouse mais eficaz na TENS acupuntura quando comparado às outras modalidades da TENS, o que não foi verificado no presente estudo, com menor tempo de tratamento. Para realização de estudos futuros que comparem a TENS convencional com a TENS acupuntura na dor induzida pelo frio, é interessante utilizar um protocolo com tempo de tratamento superior a 20 minutos, como fizeram Johnson et al.13, objetivando-se melhor eficácia no mecanismo de ação dessas modalidades. Além disso, sugere-se um aumento da amostra na tentativa de diminuir o valor de desvio-padrão, e que seja realizado um estudo cruzado, de modo a minimizar a interferência da variabilidade do limiar de dor de cada sujeito. Ward e Oliver34 realizaram um estudo cruzado com 19 sujeitos, no qual cada voluntário participou de todos os grupos do estudo, sendo possível avaliar o limiar de dor do mesmo sujeito em diferentes tratamentos. CONCLUSÃO Como não houve diferença no limiar, intensidade ou tolerância à dor induzida pelo frio entre os ciclos nos grupos investigados, pode-se dizer que a estimulação elétrica nervosa transcutânea, nas modalidades convencional e acupuntura, não surtiu efeito analgésico, nos parâmetros de aplicação utilizados, sugerindo-se novos estudos com diferentes modelos de dor experimental e permitindo maiores tempos de aplicação da TENS. Morimoto et al. TENS nos modos convencional e acupuntura para dor REFERÊNCIAS 1 Selkowitz D. Electrical currents. 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A doubleblind investigation of the hypoalgesic effects of transcutaneous electrical nerve stimulation upon experimentally induced ischaemic pain. Pain. 1995;61(11):39-45. 18 Walsh DM, Foster N, Baxter D, Allen D, Allen JM. Transcutaneous electrical nerve stimulation: relevance of stimulation parameters to neurophysiological and hypoalgesic effects. Am J Phys Med Rehabil. 1995;74(3)199-206. 19 Ashton H, Ebenezer I, Golding JF, Thompson JW. Effects of acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects. J Psychosom Res. 1984;28:301-8. 20 Johnson MI, Tabasam G. A double-blind placebo controlled investigation into the analgesic effects of interferential currents (IFC) and transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on cold-induced pain in healthy subjects. Physiother Theory Pract. 1999;15:21733. 21 Bussab WO, Morettin PA. Estatística básica. 5a ed. São Paulo: Saraiva; 2003. 22 Roche PA, Wright A. 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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.155-60, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida em pacientes renais crônicos submetidos a tratamento hemodialítico Assessment of functional capacity and quality of life in chronic renal patients under hemodialysis treatment Marina Stela Cunha1, Viviane Andrade1, Cristina A. Veloso Guedes2, Cristiane Helita Zorel Meneghetti3, Ana Paula de Aguiar3, Andréa Luciana Cardoso3 Estudo desenvolvido no Curso de Fisioterapia do Uniararas – Centro Universitário Hermínio Ometto, Araras, SP, Brasil 1 Fisioterapeutas 2 Doutoranda em Ciências Médicas na Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP 3 Fisioterapeutas Ms. do Uniararas ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Marina S. C. Pedroso R. Luis Stefani 446 Parque Industrial 13601-351 Araras SP e-mail: [email protected]; [email protected] APRESENTAÇÃO dez. 2008 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2009 RESUMO: Este estudo visou avaliar a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes com incapacidade renal crônica (IRC) submetidos a tratamento hemodialítico e verificar possíveis correlações entre essas variáveis clínicas e idade, índice de massa corpórea (IMC) e tempo de hemodiálise. Dezesseis pacientes com IRC foram submetidos à avaliação da capacidade funcional pelo teste de caminhada de seis minutos (TC6’), mensuração das pressões inspiratória e expiratória máxima, e pela aplicação da escala de severidade da fadiga. Também responderam ao questionário SF-36, sobre qualidade de vida relacionada à saúde (QV). A capacidade funcional mostrou-se abaixo dos valores preditos no TC6’ e na força dos músculos respiratórios (principalmente expiratórios); e todos apresentaram em média fadiga leve. Pacientes com mais de 60 anos e aqueles com menor tempo de hemodiálise apresentaram baixa capacidade funcional apenas quanto à distância caminhada, sem prejuízo das demais funções. O IMC não interferiu na capacidade funcional. O escore médio no SF-36 foi 72,3; dor e prejuízo na vitalidade foram indicados como os itens que mais interferem em sua QV, tendo os fatores idade, índice de massa corporal e tempo de hemodiálise não se mostrado relevantes na maioria dos domínios avaliados pelo SF-36. Os resultados sugerem que, com pouca interferência da idade e do tempo de hemodiálise, pacientes com IRC submetidos a tratamento hemodialítico apresentam prejuízos na capacidade funcional e na QV. DESCRITORES: Diálise renal/efeitos adversos; Insuficiência renal crônica; Qualidade de vida ABSTRACT: This study aimed at evaluating the functional capacity and health-related quality of life in chronic renal insufficiency (CRI) patients undergoing hemodialysis treatment, also checking possible correlations between these clinical variables and age, body mass index (BMI), and hemodialysis time. Sixteen patients were submitted to functional capacity assessment by means of the six-minute walk test (6WT), measures of maximal inspiratory and expiratory pressures, and by the fatigue severity scale (FSS). Patients also answered the SF-36 questionnaire. Functional capacity proved to be below predicted values at the 6WT and at respiratory, mainly expiratory muscles; mean FSS scores pointed to moderate fatigue. Patients over 60 years old and those with lesser hemodialysis time showed lower functional capacity only as to the distance walked at the 6WT. BMI did not interfere with functional capacity. Mean overall SF-36 scores were low; pain and lesser vitality were pointed as the SF-36 domains that most interfere in quality of life; age, BMI, and hemodialysis time have not shown to be relevant to most SF-36 domains. Results suggest that, with slight interference of age and hemodialysis time, patients with CRI undergoing hemodialysis treatment have poor functional capacity and health-related quality of life. KEY WORDS: Quality of life; Renal dialysis/adverse effects; Renal insufficiency, chronic Fisioter Pesq. 2009;16(2):155-60 2009;16(2) 155 INTRODUÇÃO A insuficiência renal crônica (IRC) caracteriza-se por lesão nos rins onde há perda progressiva e irreversível da função renal, o que leva à perda da capacidade de manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico1. Os pacientes com IRC apresentam uma série de sinais e sintomas que dependem do grau de comprometimento renal, de outras condições subjacentes e da idade. Observam-se manifestações neurológicas centrais, periféricas, gastrintestinais, endocrinológicas, metabólicas, infecciosas, dermatológicas e hematológicas. A associação dessas alterações pode levar o indivíduo a fadiga e dispnéia2,3. Várias complicações podem ocorrer no paciente com IRC devido ao tratamento hemodialítico a que são submetidos, como deterioração musculoesquelética, fraqueza, descoloração da pele, emagrecimento, edema, fadiga e alterações pulmonares4. Entre os resultados das alterações pulmonares encontram-se diminuição da capacidade de difusão, hipoventilação alveolar e hipóxia4-6. Um estudo sobre IRC observou que a capacidade aeróbica é relativamente baixa, ao ponto de alguns pacientes não terem condições físicas para se submeter a um teste de aptidão cardiorrespiratória7. A reduzida capacidade cardiorrespiratória está associada à marcada hipotrofia muscular em fibras do tipo I e II e redução da força muscular, sendo ainda influenciada por longos períodos de inatividade após diagnóstico de IRC, o que leva a um progressivo descondicionamento. A capacidade de exercício em indivíduos com IRC pode ser de 50% em relação aos níveis esperados7,8. Estudos prévios6,9,10 mostraram que a IRC e o tratamento hemodialítico provocam uma série de alterações que comprometem não só o aspecto físico como psicológico, com repercussões pessoais, familiares e sociais, alterando assim a qualidade de vida relacionada à saúde. Esta, além da saúde, inclui educação, acesso a serviços de saúde, satisfação e condições dignas de trabalho5,10. A IRC causa um forte impacto na vida das pessoas no que diz respeito à condição física, ao cotidiano, ao trabalho, à alimenta- 2009;16(2) 156 Fisioter Pesq. 2009;16(2):155-60 ção e também aos valores que orientam as pessoas em seu processo de viver11. Estudos mostram que pacientes com IRC em tratamento hemodialítico apresentam uma qualidade de vida prejudicada pela capacidade cardiorrespiratória limitada e capacidade física diminuída, o que pode prejudicar o desempenho nas atividades de lazer, trabalho e convívio social, principalmente para pessoas jovens, pois estão na fase produtiva e de compromissos sociais, alguns envolvidos na formação profissional e outros no trabalho5,7. O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes com IRC submetidos a tratamento hemodialítico e verificar se há correlação entre estas e características dos pacientes como idade, índice de massa corporal e tempo de hemodiálise. METODOLOGIA Este estudo transversal obteve aprovação do Comitê de Ética e Mérito em Pesquisa do Uniararas – Centro Universitário Hermínio Ometto. Participaram do estudo 16 pacientes com IRC que fazem tratamento hemodialítico no Serviço de Hemodiálise da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Araras, de ambos os sexos, com idades entre 26 e 70 anos (média 53,56±14,18 anos), e que aceitaram participar do estudo. Foram excluídos pacientes com deficit cognitivo e visual, não-deambuladores independentes ou que não aceitaram participar do estudo. Antes de iniciar a avaliação, todos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. As avaliações foram realizadas antes da sessão de hemodiálise, num período de 30 dias, sendo avaliado um paciente por dia em quatro dias na semana. A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de seis minutos (TC6’), pelo desempenho dos músculos respiratórios (com mensuração das pressões inspiratória e expiratória máximas) e pela sensação de fadiga (pela ESF – escala de severidade de fadiga). Para avaliar a qualidade de vida foi aplicado o questionário SF-36. O TC6’ foi realizado em um corredor plano no setor de hemodiálise, com 20 metros de comprimento. Foi solicitado ao paciente caminhar o mais rápido possível, sendo permitido que estabelecesse a velocidade da caminhada e interrupção quando necessário. A cada minuto, sempre pela mesma pessoa e com os mesmos comandos verbais, o paciente foi encorajado a caminhar o mais rápido possível. A distância caminhada em metros e o número de interrupções durante o teste foram registrados; durante as eventuais interrupções o cronômetro não foi parado. Também foram avaliados os dados vitais – pressão arterial, freqüência cardíaca e freqüência respiratória – no inicio, no final e após no mínimo três minutos de repouso12. Para o cálculo do valor predito, ou de referência, da distância caminhada no TC6’ foram utilizadas as equações abaixo, determinando-se o percentual do predito para o alcançado no teste pelo paciente13: Homens: distância TC6’ (m) = (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso kg) – 309 m Mulheres: distância TC6’ (m) = (2,11 x altura cm) – (2,29 x peso kg) – (5,78 x idade) + 667 m. Para verificação da força dos músculos respiratórios foram mensuradas a pressão inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx). O paciente foi posicionado sentado e as medições foram feitas com um manovacuômetro (Gerar), com escala de 4 em 4 cmH2O, previamente calibrado, acoplado a um bocal descartável e pinça nasal. Na medição da PImáx, foi solicitada uma expiração máxima até o volume residual (VR) e, em seguida, um esforço inspiratório máximo, que foi mantido por cerca de um segundo, com oclusão do manovacuômetro feita manualmente pelo pesquisador. Para a PEmáx, os pacientes inspiraram no bocal até a capacidade pulmonar total e, em seguida, fizeram um esforço expiratório máximo contra uma via aérea ocluída. A leitura do valor da medida foi feita diretamente no visor do manovacuômetro. Tanto para PImáx como para PEmáx as manobras foram repetidas de três a cinco vezes, sendo Cunha et al. Capacidade funcional e QV de pacientes renais considerado o maior valor14. Os valores preditos para posterior análise foram dados pelas fórmulas abaixo: Homens: PImáx = 143 - [0,55x idade (anos)] PEmáx = 268 -[1,03x idade (anos)] Mulheres: PImáx = 104 - [0,51x idade (anos)] PEmáx = 170 -[0,53x idade (anos)]15. Para avaliação da fadiga, os pacientes foram submetidos a um questionário de escala de severidade de fadiga (ESF), composto por nove itens, em que o paciente marcou, de um a sete, o valor para cada questão relacionada à fadiga. Na ESF, os escores variam de 9 a 63 e um escore igual ou superior a 28 é considerado indicativo de fadiga; consideram-se escores de 28 a 39 como fadiga leve, de 40 a 51 fadiga moderada e de 52 a 63, fadiga grave16. Para avaliação da qualidade de vida foi utilizado o questionário SF-36 (ShortForm Health Survey) traduzido e validado por Ciconelli17, que consiste em 36 itens agrupados em oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Para cada paciente e para cada um dos oito domínios, foi obtido um escore ao se aplicar uma escala de medida com valores de 0 (mais comprometido) a 100 (nenhum comprometimento). Análise estatística Os dados obtidos foram inicialmente analisados de forma descritiva para observação da freqüência e distribuição em média e desvio padrão de cada variável. Em seguida foi usado o teste Mann-Whitney para comparar os resultados encontrados com os valores preditos para a capacidade funcional. Para analisar a influência dos fatores idade, IMC e tempo de hemodiálise a amostra foi dividida em seis subgrupos: com idade = 60 anos, com idade > 60 anos, com IMC=24,9 kg/m2 (normal), com IMC>24,9 kg/m2 (com sobrepeso), com tempo de hemodiálise = 48 meses e com tempo de hemodiálise superior a 48 meses. Para comparação entre os grupos sob cada influência (idade, IMC e tempo de hemodiálise), foi usado o teste MannWhitney. O nível de significância utilizado foi p=0,05. RESULTADOS Foram avaliados 16 pacientes com IRC com idades de 26 a 70 anos e média de idade 53,6±14,2 anos, média de peso 65,0±12,9 kg, e altura média 170±10 cm. Dentre os pacientes, 10 são homens e 6 são mulheres. A média do IMC do grupo estudado foi de 23,77±3,41 kg/m2. O tempo médio do tratamento hemodialítico do grupo foi de 62,3±46,8 meses. No TC6 a média da distância percorrida foi de 404,5±105,0 m, ou seja, 70,3% do predito, com diferença significante entre o alcançado e o predito (p<0,01 – Tabela 1). Em relação à força muscular respiratória, a média de PImáx obtida foi de 70,25 cmH2O, representando 70,8% do predito, com diferença significativa (p<0,01). A média de PEmáx obtida foi bastante baixa, uma porcentagem de 28,6 do valor predito, com diferença também significativa (p<0,01). A média do escore obtido na ESF na amostra foi 31,7±20,5, indicando fadiga leve. O estudo da influência do fator idade nos escores da ESF não mostrou difeTabela 1 rença significativa entre os indivíduos com idade igual ou menor que 60 anos (n=8) e aqueles com mais de 60 (n=8), embora os primeiros tenham tido escore médio mais elevado, devido ao maior tempo de hemodiálise (Tabela 2). No TC6’, foi encontrada diferença significativa (p=0,05) entre a distância média percorrida pelos mais jovens (455,1 m) e os mais velhos (354,0 m). As medidas da PImáx e PEmáx não foram significativamente diferentes quanto à idade (Tabela 2). Tampouco foi encontrada diferença significativa de IMC entre aqueles com índice acima (n=7) e abaixo (n=9) do limite de sobrepeso (24,9 kg/m2) nas demais variáveis, sugerindo que este não teve influência na capacidade funcional (Tabela 2). Quanto ao tempo de hemodiálise, teve influência significativa (p=0,05) na distância percorrida pelos sujeitos com TH=48 meses (349,8 m) e com tempo superior a 48 meses (459,4 m) – Tabela 2. Dentre as respostas ao questionário SF36, sobre qualidade de vida relacionada à saúde, as pontuações foram mais elevadas nos domínios aspectos sociais (média Comparação entre os valores obtidos e preditos (média ± desvio padrão) no TC6’ e na medição das pressões inspiratória e expiratória máximas (n=16) Medições TC6’ (m) PImáx (cmH2O) PEmáx (cmH2O) Obtido 404,5±105,0 70,25±29,91 54,00±23,69 Predito 575,7±102,2 99,56±18,44 185,38±34,97 * * * % do predito 70,3±15,3 70,8±23,2 28,6±9,1 TC6’ = teste de caminhada de 6 minutos; PImáx = pressão inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima; * p<0,01 Tabela 2 Escores nos testes ESF e TC6’, pressões inspiratória e expiratória máximas (média ± desvio padrão) e comparação entre os subgrupos segundo idade, índice de massa corporal (IMC) e tempo de hemodiálise (TH) Característica ESF (pontos) 60 anos 41,4±20,7 (n=8) Idade >60 anos 22,0±17,9 (n=8) 2 24,9 kg/m 28,1±19,5 (n=9) IMC >24,9 kg/m2 36,3±24,0 (n=7) 48 meses 23,1±19,6 (n=8) TH >48 meses 40,3±20,4 (n=8) TC6’ (m) PImáx (cmH2O) PEmáx (cmH2O) 455,1±97,5 66,50±17,49 59,50±25,43 354,0±99,2* 74,00±31,50 48,50±22,06 444,1±75,3 78,22±24,09 62,67±25,92 353,6±128,3 60,00±23,66 42,86±15,78 349,8±113,7 64,50±25,96 53,50±32,35 459,4±73,4* 76,00±24,10 54,50±12,46 ESF = escore na escala de severidade da fadiga; TC6’ = distância andada no teste de caminhada de 6 minutos; PImáx = pressão inspiratória máxima; PEmáx = Pressão expiratória máxima; * diferença significativa (p=0,05) entre os subgrupos Fisioter Pesq. 2009;16(2):155-60 2009;16(2) 157 Correlação idade X qualidade de vida Saúde Saúdemental mental * * Domínios do SF-36 Aspectos AspectosEmocionais emocionais Asp Sociais Aspectos sociais Vitalidade Vitalidade > 60 anos Est Geral Estado geral 60 anos Dor Dor Limites A. Fisicos Aspectos físicos Capacidade funcional Cap Funcional 0 25 50 Pontuação média 75 100 Gráfico 1 Escores obtidos nos domínios do questionário SF-36 e comparação entre os subgrupos quanto à idade; * p=0,03 mental, tendo o subgrupo de mais velhos apresentado média superior àqueles com 60 anos ou menos (Gráfico 1). Quanto ao IMC, foi encontrada significância estatística (p<0,01) apenas na diferença de escores no domínio capacidade funcional, tendo o subgrupo com peso considerado normal ou inferior apresentado média superior à do subgrupo com IMC superior a 24,9 kg/m2 (Gráfico 2). A análise da influência do tempo de hemodiálise sobre os escores de qualidade de vida mostrou significância (p=0,02) apenas nos escores do domínio estado geral, tendo o subgrupo com menor TH apresentado média superior à do grupo com mais de 48 meses de hemodiálise (Gráfico 3). Correlação índice de massa corporal X qualidade de vida DISCUSSÃO Saúde mental Domínios do SF-36 Aspectos emocionais Aspectos Emocionais Asp Sociais Aspectos sociais Vitalidade > 24,9 kg/m2 Estado geral Est Geral 24,9 Kg/m2 Dor Aspectos físicos Limites A. Fisicos * Cap Funcional Capacidade funcional 0 * 25 50 Pontuação média 75 100 Gráfico 2 Escores obtidos nos domínios do questionário SF-36 e comparação entre os subgrupos quanto ao índice de massa corporal (IMC); * p<0,001 Correlação tempo de hemodiálise X qualidade de vida Saúde mental Domínios do SF-36 Aspectos AspectosEmocionais emocionais Asp Sociais Aspectos sociais Vitalidade > 48 meses * Est Geral Estado geral 48 meses * Dor Limites A. Fisicos Aspectos físicos Cap Funcional Capacidade funcional 0 25 50 Pontuação média 75 100 Gráfico 3 Escores obtidos nos domínios do questionário SF-36 e comparação entre os subgrupos quanto ao tempo de hemodiálise; *p=0,02 de 88,3±24,4) e aspectos emocionais (77,1±40,3). As pontuações mais baixas foram nos domínios dor (62,9±31,4) e vitalidade (65,3±21,3). 2009;16(2) 158 Fisioter Pesq. 2009;16(2):155-60 A análise da influência do fator idade (=60 anos ou >60 anos) nos escores do SF-36 mostrou diferença significativa (p=0,03) apenas para o domínio saúde Pacientes com IRC que são submetidos a tratamento hemodialítico apresentam diminuição na capacidade funcional, resultando em prejuízos na qualidade de vida, tanto física quanto mental9,18. No presente estudo, a capacidade funcional dos sujeitos avaliados, representada pela distância percorrida em seis minutos, força dos músculos respiratórios e sensação de fadiga, mostrou-se reduzida. Segundo Medeiros et al. 19, pacientes com IRC submetidos a tratamento hemodialítico sofrem alterações importantes no sistema muscular, uma vez que a musculatura se atrofia. Como conseqüência, ocorre no organismo uma fraqueza generalizada, causada pela perda de força, levando o paciente a ter diminuição na tolerância ao exercício físico. A fadiga é um fator limitante da capacidade funcional em pacientes com IRC5,19. Na amostra estudada, o escore médio na escala de sensação de fadiga indicou presença de fadiga leve, o que também pode ter contribuído para a reduzida capacidade funcional observada no presente estudo. Alterações na função respiratória também estão entre as condições mais freqüentes apresentadas por pacientes com IRC submetidos a tratamento hemodialítico 20,21. Os pacientes deste estudo apresentaram importantes alterações quanto à força muscular respiratória, principalmente na força expiratória, tendo apresentado níveis muito abaixo dos Cunha et al. preditos, o que pode estar associado à diminuição da força da musculatura esquelética, como comentado acima. Em relação à idade, os pacientes acima de 60 anos apresentaram prejuízos maiores no que se refere à capacidade funcional, principalmente no TC6’. Segundo vários autores21-23, a intensidade da fadiga associa-se à idade mais elevada, à condição crônica da doença e ao tempo de tratamento hemodialítico do paciente com IRC, diminuindo assim ainda mais a capacidade funcional. Dentre esses três fatores, o maior tempo de tratamento hemodialítico foi o que mais interferiu na sensação de fadiga do grupo com menos de 60 anos. Já na comparação da capacidade funcional com o tempo de hemodiálise, o grupo com tempo menor que 48 meses apresentou pior desempenho no TC6’. O que pode justificar esse fato é que a idade média desse grupo era bem mais elevada que a daqueles com mais tempo de hemodiálise, sendo possível que o principal fator limitante seja a idade e não o tempo de hemodiálise. Dentre os estudos que abordaram a questão da qualidade de vida de pessoas com IRC submetidas a tratamento hemodialítico, vários autores9,17,24 encontraram uma perspectiva negativa de viver com IRC, que traz importantes limitações físicas, psicológicas e sociais. A Capacidade funcional e QV de pacientes renais pontuação obtida em todos os domínios avaliados pelo questionário SF-36, no presente estudo, confirma isso, tendo os sujeitos relatado perceber o impacto da doença em sua qualidade de vida, principalmente no que se refere aos domínios dor e vitalidade. ta na qualidade de vida relacionada à saúde. Também no presente estudo, os pacientes com mais de 48 meses de tratamento apresentaram menores escores no domínio estado geral do questionário de qualidade de vida. Segundo Schardong et al.20, os pacientes mais velhos tendem a estar mais satisfeitos com o tratamento hemodialítico, aceitando melhor suas limitações do que indivíduos jovens. Isso pode justificar os resultados no presente estudo em relação à qualidade de vida, de que os pacientes com idade superior a 60 anos apresentaram maior escore no domínio saúde mental do SF-36 quando comparados àqueles com idade inferior a 60 anos. CONCLUSÃO Em estudo realizado por Trentini et al.5, pessoas com IRC submetidas a tratamento hemodialítico ganham peso entre uma sessão e outra de hemodiálise devido à retenção de líquido, o que vem a causar cansaço, entre outras alterações, prejudicando assim a capacidade funcional. Esses achados confirmam o observado no presente estudo, onde o subgrupo com sobrepeso apresentou menor escore médio no domínio capacidade funcional do SF-36 quando comparado ao grupo com IMC normal ou menor. Marchesan et al.21 verificaram que quanto mais tempo o paciente com IRC estiver submetido ao tratamento hemodialítico, mais prejuízos apresen- Neste estudo, a capacidade funcional dos pacientes com IRC submetidos a tratamento hemodialítico mostrou-se abaixo dos valores preditos quanto à distância percorrida no TC6’ e à força dos músculos respiratórios (principalmente musculatura expiratória), tendo relatado em média sensação de fadiga leve. Pacientes com idade acima de 60 anos e aqueles com maior tempo de hemodiálise apresentaram redução da capacidade funcional apenas quanto à distância percorrida, sem prejuízo das demais funções. Dor e prejuízo na vitalidade foram indicados como os fatores que mais interferem em sua qualidade de vida relacionada à saúde, tendo fatores como idade, índice de massa corporal e o tempo de hemodiálise não se mostrado relevantes na maioria dos domínios desta. Os resultados do estudo indicam que pacientes com insuficiência renal crônica submetidos a tratamento hemodialítico têm a qualidade de vida afetada negativamente e apresentam diminuição da capacidade funcional. REFERÊNCIAS 1 Romão Jr JE. Insuficiência renal crônica. In: Cruz J, Praxedes JN, Cruz HMM. Nefrologia. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 2006. p.187-200. 2 Smeltzer SC, Bare BG. Enfermagem médico-cirúrgica. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. Cap.45: Cuidados aos pacientes com distúrbios urinários e renais, p.1007-51. 5 Trentini M, Corradi EM, Araudi MAR, Tigrinbo FC. Qualidade de vida de pessoas dependentes de hemodiálise considerando alguns aspectos físicos, sociais e emocionais. Texto Contexto Enferm. 2004;13:74-82. 6 Costa D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu; 1999. Cap: Avaliação em fisioterapia respiratória, p.11-44. 3 Draibe AS, Ajzen H. Insuficiência renal crônica (IRC). In: Ajzen H, Schor N. Nefrologia. 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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.161-5, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Efeito de um programa de treinamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva sobre a mobilidade torácica Effect of a training program based on proprioceptive neuromuscular facilitation onto thoracic mobility Marlene Aparecida Moreno1, Ester da Silva1, Roberta Silva Zuttin2, Mauro Gonçalves3 Estudo desenvolvido no Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Cardiovascular e de Provas Funcionais da FCS/ Unimep – Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metodista de Piracicaba, Piracicaba, SP, Brasil 1 Fisioterapeutas; Profas. Dras. do PPG-Ft – Programa de PósGraduação em Fisioterapia da Unimep 2 Fisioterapeuta Ms. 3 Fisioterapeuta; Prof. Dr. do PPG em Ciências da Motricidade do Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista, Rio Claro, SP ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Marlene A. Moreno R. Santa Cruz 990 Bairro Alto 13419-030 Piracicaba SP e-mail: [email protected] APRESENTAÇÃO jan. 2009 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jun. 2009 RESUMO: A proposta deste estudo foi analisar o efeito de um programa de treinamento de membros superiores baseado nas técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) sobre a mobilidade torácica. Foram estudadas 24 voluntárias sedentárias, idade 22,9 ± 2,9 anos, divididas em grupo controle (GC), que não participou do treinamento, e grupo treinado (GT). O protocolo de treinamento físico foi constituído por um programa de exercícios de FNP, realizado três vezes por semana, durante quatro semanas. Os dois grupos foram submetidos à avaliação da mobilidade torácica por meio de cirtometria, antes e após o período de treinamento. Os dados colhidos foram analisados estatisticamente, com nível de significância α = 5%. Os valores da cirtometria axilar e xifoideana do GC antes e após o período de intervenção não apresentaram alterações significativas (p>0,05). No GT os valores das variáveis foram significantemente maiores após a intervenção (p<0,05). Em conclusão, o protocolo de FNP utilizado parece ser um programa de exercícios eficiente, por promover aumento na cirtometria em um curto período de tempo, sugerindo que pode ser utilizado como recurso fisioterapêutico para o desenvolvimento da mobilidade torácica. DESCRITORES: Exercícios respiratórios; Extremidade superior; Propriocepção; Técnicas de exercício e de movimento ABSTRACT: The purpose of this study was to analyse the effect of an upper limb training program based on proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) techniques on thoracic mobility. The study was carried out with 24 sedentary female volunteers, aged 22.9±2.9 years. Participants were divided into a control group (CG), who did not perform any exercise, and a trained group (TG), submitted to training. The physical training protocol consisted of a PNF exercise program, three times a week for four weeks. The two groups were assessed as to thoracic mobility by means of cirtometry before and after the training period. Data were statistically analysed and significance level set at α=5%. In CG, initial axillary and xiphoid cirtometry values showed no significant differences when compared to data obtained on the final evaluation (p>0.05). TG measures, in turn, were significantly higher after the training program (p<0.05). The PNF protocol here proposed seems hence to be an efficient exercise program to promote increase in cirtometry values within a short period of time, suggesting that the it may be used as a physical therapy resource for the development of thoracic mobility. KEY WORDS: Breathing exercises; Exercise movement techniques; Proprioception; Upper extremity Fisioter Pesq. 2009;16(2):161-5 2009;16(2) 161 INTRODUÇÃO Há algum tempo, a fisioterapia tem buscado fundamentação científica para nortear a prática clínica e subsidiar a escolha das intervenções1. A facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) é uma técnica fisioterapêutica que vem sendo utilizada para melhorar o desempenho físico de atletas, de portadores de disfunções orgânicas e de sedentários saudáveis2-5. Trata-se de exercícios terapêuticos que utilizam padrões específicos de movimento em diagonal e espiral, bem como estímulos aferentes, para promover o desencadeamento do potencial neuromuscular, obtendo melhores respostas em todo o sistema musculoesquelético6. As técnicas de FNP podem ser aplicadas como um meio de estimular o sistema respiratório, uma vez que a literatura refere que durante sua realização ocorre estimulação da respiração, da musculatura do pescoço, da caixa torácica e dos membros superiores3. A realização de atividade física depende de informações advindas do córtex motor, modulada por mecanismos de controle neural central e, também, por mecanismo neural reflexo7. Assim, ocorrem ajustes orgânicos e funcionais imediatos diante das demandas internas e externas; e, a longo prazo, verificam-se adaptações orgânicas que podem gerar melhora da capacidade funcional8. Para verificar a ocorrência de tais adaptações é preciso utilizar testes e medidas de qualidade e confiabilidade9. A cirtometria torácica é um instrumento de avaliação do sistema respiratório que consiste em um conjunto de medidas das circunferências do tórax durante os movimentos respiratórios, tendo por finalidade avaliar a mobilidade torácica de forma simples, acessível e confiável9,10. Essa técnica é de baixo custo e vem sendo bastante utilizada e difundida na fisioterapia, tanto na avaliação para prescrição do tratamento como para a reavaliação, pois fornece informações precisas sobre a mobilidade torácica11-14. Vários autores têm investigado respostas do sistema respiratório após treinamento físico com exercícios de membros superiores15-18. Apesar de Voss et al.3 referirem que a aplicação das técnicas de FNP melhora a função desse sistema, 2009;16(2) 162 Fisioter Pesq. 2009;16(2):161-5 nenhum trabalho sobre sua influência na mobilidade torácica foi encontrado na literatura pesquisada. Nesse sentido, o presente estudo teve como objetivo verificar, por intermédio da cirtometria, o efeito dos padrões de FNP pelo método Kabat sobre a mobilidade torácica de mulheres sedentárias. METODOLOGIA Respeitando as normas para o desenvolvimento de pesquisa experimental com seres humanos, o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba. Os objetivos, bem como os procedimentos experimentais, foram explicados detalhadamente às voluntárias, que assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Para o cálculo amostral foi utilizado o aplicativo GraphPad (StatMate, v. 1.01i), para o nível de confiança de 95% e poder de força da amostra (power) de 80%, sendo sugerido nove voluntárias por grupo. Com o objetivo de manter a homogeneidade dos grupos, participaram do estudo 24 jovens, do sexo feminino, sedentárias, não-tabagistas, de antropometria semelhante (Tabela 1), sem antecedentes de doenças musculoesqueléticas, cardiovasculares ou respiratórias. As voluntárias foram divididas aleatoriamente em dois grupos de 12, por randomização por tabela numérica, sendo um grupo controle (GC), que não participou do protocolo de treinamento, e outro submetido à intervenção pelas técnicas de FNP, denominado grupo treinado (GT). Durante o período experimental não houve perda amostral. Antes e após o período de intervenção, todas as voluntárias foram submeTabela 1 tidas à cirtometria torácica. A amostra foi familiarizada com todos os procedimentos antes do início do experimento. O pesquisador que efetuou todas as medições era cego, ou seja, não tinha conhecimento se a voluntária era do GC ou GT, para que não houvesse influência nos resultados. Para avaliação da mobilidade torácica foi tomada a medida das circunferências do tórax nas fases expiratória e inspiratória máximas. A diferença entre essas medidas forneceu informações do grau de expansibilidade e de retração dos movimentos. Essas medidas foram tomadas com uma fita métrica escalonada em centímetros (cm) nas regiões axilar e xifoideana, com a voluntária em postura ortostática e o tórax desnudo. A medição foi feita fixando-se o ponto zero da fita métrica na região anterior do nível em que se estava medindo, e a outra extremidade da fita, após contornar o tórax com uma pressão máxima, foi tracionada pelo avaliador sobre esse ponto fixo. A máxima pressão possível da fita no corpo da voluntária visou prevenir que as estruturas moles não interferissem nas medidas11,12,14,19. Para garantir a confiabilidade, as medidas foram tomadas três vezes em cada nível, utilizando-se para o estudo a medida de maior valor. O protocolo de treinamento físico foi constituído por um programa de exercícios de FNP, desenvolvido com a regularidade de três vezes por semana, durante quatro semanas. As voluntárias do GT realizaram exercícios alternados nos padrões dos membros superiores direito e esquerdo nas diagonais do método Kabat (flexão-abdução-rotação lateral e extensão-adução-rotação medial; flexãoadução-rotação lateral e extensãoabdução-rotação medial)20, em três séries de seis repetições. Durante os exercícios, Idade e dados antropométricos (média ± desvio padrão) dos grupos controle (GC) e treinado (GT) Característica Idade (anos) Massa corporal (kg) Estatura (cm) IMC (kg/m2) GC (n=12) 22,0r3,2 55,1r6,0 165,0r0,1 20,18r1,62 GT (n=12) 21,4r0,8 54,4r3,9 165,0r0,1 20,00r1,21 IMC = Índice de massa corporal; p>0,05 (não houve diferença estatisticamente significante na comparação entre os grupos) Moreno et al. FNP para mobilidade torácica as voluntárias foram orientadas a fazer inspirações e expirações tranqüilas para que não se caracterizar esforço respiratório associado aos movimentos dos membros superiores. Os exercícios foram feitos com carga de 80% de uma repetição máxima (1 RM). A medida de 1 RM foi tomada em uma avaliação diagnóstica pré-treinamento, segundo o protocolo proposto por Moreno et al.14. O teste consistiu em efetuar dez exercícios de aquecimento, com uma série de dez repetições de cada exercício sem sobrecarga – a não ser a do próprio equipamento – e, em seguida, aumentando gradativamente a sobrecarga até que a voluntária não conseguisse alcançar a amplitude de movimento completo ou fizesse compensação com outras partes do corpo, sendo considerada 1 RM a carga anterior, ou seja, aquela com a qual a voluntária conseguiu realizar o movimento completo sem compensações. O teste foi individual e realizado para cada padrão de movimento, tendo cada voluntária uma carga específica. Os exercícios de treinamento com as técnicas de FNP foram efetuados em um sistema de polias de parede3 e supervisionados pelo pesquisador. A carga foi mantida durante as quatro semanas do Tabela 2 Valores da cirtometria axilar e xifoideana (média ± desvio-padrão) das voluntárias dos grupos controle (GC) e treinado (GT), antes e após o período de intervenção Cirtometria (cm) Axilar Xifoideana GC (n=12) Antes GT (n=12) Após 4,8r0,6 4,9r0,7 4,7r1 4,8r0,3 Antes Após 4,3r0,3 4,9r0,8 6,0r0,7* † 6,2r0,6* † * diferença GT antes x após significativa (p<0,05); † diferença GC x GT após significativa (p<0,05) treinamento, não havendo progressão da mesma14. Em todas as seqüências utilizadas neste estudo, o cabo das polias foi preso ao punho das voluntárias, deixando as mãos livres, possibilitando assim total amplitude de seu movimento apropriado, permitindo que os padrões de facilitação fossem completos3 (Figura 1). Para a análise estatística foi utilizado o aplicativo Statistica (v.6.1 Stat Soft). O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para verificar a distribuição dos dados, sendo rejeitada a hipótese de normalidade de todas as variáveis. Portanto, foram utilizados testes não-paramétricos, sendo o de Wilcoxon para amostras pareadas e de Mann-Whitney para amostras não-pareadas, com nível de significância p<0,05. RESULTADOS Os valores obtidos pela cirtometria axilar e xifoideana do GC antes e após o período de intervenção não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (p>0,05). Das voluntárias do GT, houve um aumento significativo (p<0,05) das duas medidas, quando comparadas às obtidas antes das quatro semanas de treinamento. Na avaliação inter-grupos verificou-se que os valores foram semelhantes na condição pré-treinamento, enquanto na condição pós-treinamento o GT apresentou valores significativamente maiores (Tabela 2). DISCUSSÃO Este estudo investigou o efeito da aplicação de um protocolo de treinamento com os membros superiores, baseado nas técnicas de FNP, sobre a mobilidade torácica, durante quatro semanas, sendo utilizada a cirtometria torácica como instrumento de avaliação. Os resultados indicaram aumento significativo (p<0,05) nos valores obtidos do grupo treinado após o período de intervenção, evidenciando o impacto positivo do protocolo proposto. Figura 1 Ilustração de um padrão de movimento dos membros superiores do método Kabat de facilitação neuromuscular proprioceptiva, no sistema de polias de parede O exercício físico representa um estímulo importante na mecânica respiratória, favorecendo a captação e o transporte de oxigênio 21 . Por essa razão, treinamentos com exercícios físicos têm sido utilizados como um recurso importante nas intervenções fisioterapêuticas nas disfunções pulmonares, sendo bastante enfatizado o treinamento com membros superiores, uma vez que alguns grupos musculares atuam também como acessórios da respiração e não somente para manter a posição dos membros e a postura22,23. 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):161-5 163 A utilização da FNP vem sendo descrita na literatura24,25 e parece haver um grande potencial para pesquisa sobre o uso das técnicas e princípios propostos pelo método. Estudos recentes aplicando exercícios de FNP mostram que os efeitos são benéficos no que se refere à reabilitação motora 26-28. No entanto, sobre seu efeito no sistema respiratório, o assunto ainda permanece pouco explorado. Apesar de na literatura pesquisada não terem sido encontradas investigações específicas envolvendo treinamento com as técnicas de FNP e avaliação da mobilidade torácica, Moreno et al.14, estudando o efeito dessa técnica sobre as pressões respiratórias máximas, evidenciaram aumento nos valores dessas variáveis após 12 sessões de treinamento, refletindo melhora da força muscular respiratória. A adaptação do sistema respiratório – neste estudo representada pelo aumento da mobilidade torácica das voluntárias treinadas – pode estar relacionada à utilização dos exercícios em diagonal nas polias de parede, uma vez que os mesmos apresentam como vantagem o envolvimento de vários grupos musculares em um mesmo movimento e promovem a interação dos dois lados do corpo com os segmentos cruzando a li- nha mediana, produzindo benefícios no treinamento de propriocepção3. Talvez pelo fato de a cirtometria representar um procedimento útil para a avaliação da mobilidade torácica 11, tendo como vantagem ser uma medida simples e acessível que requer apenas uma fita métrica, alguns estudos a têm utilizado como instrumento de avaliação para verificar respostas relacionadas a diferentes propostas de intervenção, como no estudo de Teodori et al.13, que observaram aumento da mobilidade torácica de mulheres jovens sedentárias após um programa de alongamento da cadeia muscular respiratória pelo método de reeducação postural global (RPG). Ainda utilizando a cirtometria, Paulin et al.12 observaram aumento da mobilidade torácica em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) após 24 sessões de exercícios físicos associados a exercícios respiratórios. Apesar de os dois estudos terem avaliado a mobilidade torácica, eles diferem porém da presente investigação no que se refere aos protocolos de intervenção aplicados e às características dos sujeitos estudados. Apesar do resultado positivo, o presente estudo apresenta como limitação ter avaliado apenas a mobilidade torácica. Pode porém constituir ponto de partida para futuras investigações envolvendo outras variáveis e voluntários portadores de pneumopatias. O programa de exercício proposto, visando a melhora da mobilidade torácica, pode representar uma ferramenta para o desenvolvimento da função respiratória. Reforça-se aqui a necessidade da busca por fundamentação e validação de condutas fisioterapêuticas, especialmente das técnicas de FNP sobre variáveis respiratórias, ainda pouco descritas na literatura. Requerem-se estudos adicionais para avaliar seu efeito em pneumopatas, em especial portadores de DPOC, que apresentam desvantagem mecânica em virtude da hiperinsuflação causada pela patologia. CONCLUSÃO Os resultados mostraram que o protocolo de FNP utilizado promoveu aumento significativo nos valores obtidos na cirtometria axilar e xifoideana após a intervenção, sugerindo que pode ser utilizado como um recurso fisioterapêutico para o desenvolvimento da mobilidade torácica. Apesar de referir-se a pessoas saudáveis, os resultados obtidos sugerem que o treinamento proposto pode ser de importância terapêutica no tratamento de disfunções respiratórias. REFERÊNCIAS 1 Fonseca ST. Informação versus conhecimento: o papel da pós-graduação [editorial]. Rev Bras Fisioter. 2004;8(1). 2 Sullivan PE, Portney LG. Electromyographic activity of shoulder muscles during unilateral upper extremity proprioceptive neuromuscular facilitation patterns. Phys Ther. 1980;60(3):283-8. 6 Godoi JA, Ishida RS. 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Avaliação fisioterapêutica dos sistemas mastigatório e respiratório de um portador de síndrome otodental: um estudo de caso. Rev Bras Fisioter. 2006;10(1):133-6. 20 Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF – Facilitação neuromuscular proprioceptiva: um guia ilustrado. São Paulo: Manole; 1999. 21 Weineck J. Biologia do esporte. São Paulo: Manole; 1991. 22 Celli BR. The clinical use of upper extremity exercise. Clin Chest Med. 1994;15(2):339-49. 23 Holland AE, Hill CJ, Nehez E, Ntoumenopoulos G. Does unsupported upper limb exercise training improve symptoms and quality of life for patients with chronic obstructive pulmonary disease? J Cardiopulm Rehabil Prev. 2004;24(6):422-27. 24 Cabral DG, Graciani Z, Kelencz CA, Amorin CF. Análise eletromiográfica das diagonais do tronco da técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva na lesão medular. Rev Ter Manual. 2005;3(13):527-37. 25 Munn J, Herbert RD, Hancock MJ, Gandevia SC. 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Fisioter Pesq. 2009;16(2):161-5 2009;16(2) 165 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.166-72, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Comparação entre inspirometria de incentivo e pressão positiva expiratória na função pulmonar após cirurgia bariátrica Comparison between incentive spirometry and expiratory positive airway pressure on pulmonary function after bariatric surgery Marcela C. Barbalho-Moulim1, Gustavo Peixoto Soares Miguel2, Eli Maria Pazzianotto Forti3, Dirceu Costa4 Estudo desenvolvido no PPGFt/UFSCar – Programa de PósGraduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP, e no Hospital Meridional, Cariacica, ES, Brasil 1 Fisioterapeuta; doutoranda em Fisioterapia no PPG-Ft/UFSCar 2 Cirurgião responsável pela equipe de cirurgia bariátrica do Hospital Meridional, Cariacica, ES 3 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba, Piracicaba, SP 4 Fisioterapeuta; Prof. Dr. do PPG-Ft/UFSCar ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Marcela C. Barbalho-Moulim Av. Hugo Musso 2000 ap. 701 Praia de Itapuã 29101-785 Vila Velha ES e-mail: [email protected] APRESENTAÇÃO jan. 2009 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jun. 2009 2009;16(2) 166 Fisioter Pesq. 2009;16(2):166-72 RESUMO: O objetivo deste estudo foi comparar o efeito da pressão positiva expiratória (EPAP, na sigla em inglês) e da inspirometria de incentivo a fluxo sobre a função pulmonar após o bypass gástrico em Y de Roux por videolaparoscopia. Participaram 28 mulheres, não-tabagistas e não-pneumopatas, com índice de massa corporal entre 35 e 50 kg/m2, submetidas à cirurgia bariátrica. Todas foram avaliadas por espirometria, cirtometria toracoabdominal e quanto à mobilidade diafragmática no pré e segundo dia de pós-operatório (o tempo de internação foi de 2 dias). Foram divididas em dois grupos, GI – grupo inspirômetro (n=13) e GE, grupo EPAP (n=15). A fisioterapia foi iniciada no dia da cirurgia, cada técnica, inspirometria ou EPAP, com duração de 15 minutos; a fisioterapia motora foi padronizada para ambos os grupos. No pós-operatório, houve redução similar nos dois grupos das variáveis: capacidade vital, volume de reserva inspiratório, capacidade vital forçada e ventilação voluntária máxima. Não houve alteração nos valores do volume corrente no GI e volume de reserva expiratório no GE. A mobilidade diafragmática e a mobilidade toracoabdominal foram menos prejudicadas no GI. No pósoperatório da cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, a inspirometria de incentivo a fluxo exerceu melhores efeitos na manutenção do volume corente, na mobilidade diafragmática e toracoabdominal, enquanto a EPAP foi mais eficaz no restabelecimento do volume de reserva expiratório. DESCRITORES: Cirurgia bariátrica; Exercícios respiratórios; Fisioterapia (Especialidade); Obesidade ABSTRACT: The aim of this study was to compare the effect of expiratory positive airway pressure (EPAP) and flow-oriented incentive spirometry on pulmonary function after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery. Twenty-eight non-smoking women, with no lung disease and body mass index of 35 to 50 kg/m2, undergoing laparoscopic gastric bypass surgery (hospitalized for two days) were assessed by spirometry, thoracoabdominal cirtometry and as to diaphragmatic motion prior to, and on the second post-operative day. Before surgery patients were divided into two groups, SG – spirometer group (n=13), and EG – EPAP group (n=15). Motor physical therapy was standardized for both groups; respiratory therapy (both modalities) started on the day of surgery, in 15-minute sessions. Post-operative results showed similar reduction, in both groups, in the values of vital capacity, forced vital capacity, maximum voluntary ventilation, and inspiratory reserve volume. No changes were found in tidal volume values in SG, neither in expiratory reserve volume in EG. Diaphragmatic and thoracoabdominal motion were less harmed in SG. After bariatric surgery thus incentive spirometry had better effect in maintaining tidal volume, as well as on diaphragmatic and thoracoabdominal motion; while EPAP proved more efficient in re-establishing expiratory reserve volume in the postoperative period. KEY WORDS: Bariatric surgery; Breathing exercises; Obesity; Physical therapy (Specialty) Barbalho-Moulim et al. INTRODUÇÃO A fisioterapia respiratória tem sido recomendada como método para restabelecimento precoce da função pulmonar e prevenção de complicações pulmonares no pós-operatório (CPP)1,2. Para esses objetivos, vários recursos de reexpansão pulmonar, tais como a inspirometria de incentivo e a pressão positiva expiratória (expiratory positive airway pressure, EPAP), são indicados após cirurgia abdominal1,2. Autores têm usado tais recursos por meio de diferentes protocolos3,4. A cirurgia bariátrica, por ser realizada no andar superior do abdômen, causa alterações da função respiratória como redução dos volumes pulmonares, aumento da freqüência respiratória, redução da mobilidade diafragmática, disfunção da musculatura respiratória, prejuízo no controle da respiração e na oxigenação e retenção de secreção pulmonar5-7. Essas alterações são descritas tanto em cirurgias por laparotomia quanto por videolaparoscopia, sendo menos acentuadas neste último tipo8-10. No entanto, ainda não está bem definido se a cirurgia videolaparoscópica reduz a incidência de CPP1,2. O indivíduo obeso mórbido, por si só, apresenta comprometimento da função pulmonar, em razão do excesso de gordura depositada sobre o tórax e abdômen11, acarretando aumento do trabalho respiratório, redução dos volumes pulmonares, prejuízos nas trocas gasosas e diminuída tolerância aos exercícios físicos 11-13. Devido a essas alterações, alguns trabalhos mostram que indivíduos obesos submetidos à cirurgia abdominal apresentam maior redução de volumes pulmonares e maiores áreas de atelectasia no período pós-operatório imediato do que indivíduos não-obesos14,15. Apesar de a fisioterapia respiratória ser realizada rotineiramente no pósoperatório de cirurgias abdominais altas, ainda faltam estudos para definir um protocolo de tratamento ideal e esclarecer o real efeito das diferentes modalidades no restabelecimento precoce da função pulmonar no pós-operatório e prevenção de CPP2. Nesse contexto, o objetivo deste trabalho foi avaliar e comparar os efeitos da inspirometria de incentivo a fluxo e da EPAP na função Fisioterapia respiratória pós-bariátrica pulmonar de mulheres obesas submetidas ao bypass gástrico em Y de Roux por videolaparoscopia. METODOLOGIA Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Meridional (Cariacica, ES) e as voluntárias assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram avaliadas 32 mulheres obesas, candidatas à cirurgia bariátrica eletiva pela técnica de bypass gástrico em Y de Roux por videolaparoscopia no Hospital Meridional. Foram incluídas voluntárias com índice de massa corporal (IMC) entre 35 e 50 kg/m2, sem doenças pulmonares prévias e não-tabagistas. Foram excluídas as incapazes de realizar os testes de avaliação adequadamente e aquelas que recusaram o tratamento proposto. Assim, a amostra final foi composta por 28 voluntárias, distribuídas em dois grupos para fisioterapia respiratória: GI (grupo inspirômetro), com 13 mulheres que se submeteram à inspirometria de incentivo a fluxo com Respiron (NCS, São Paulo, Brasil); e GE (grupo EPAP), de 15 voluntárias submetidas à EPAP (Vseasy, Estados Unidos); foram excluídas três voluntárias por incapacidade de realização adequada dos testes de avaliação (duas do grupo inspirômetro e uma do grupo EPAP) e uma por recusar a submeter-se ao protocolo de tratamento proposto (do GI). A anestesia foi padronizada em ambos os grupos e o nível de pneumoperitônio foi de 15 mmHg em todas as pacientes. Avaliação pré-operatória Na avaliação pré-operatória procedeu-se à anamnese das voluntárias e aos testes de avaliação da função pulmonar descritos a seguir. Para a espirometria, foi utilizado um espirômetro computadorizado EasyOne (modelo 2001 ndd, Medizintechnik AG, Zurich, Suíça). Foram realizadas as manobras: capacidade vital lenta (CVL), capacidade vital forçada (CVF) e ventilação voluntária máxima (VVM), de acordo com normas da Sociedade Torácica Americana e Sociedade Respiratória Européia (ATS e ERS)16. A partir da CVL foram obtidas as variáveis capacidade vital (CV), volume corrente (VC), volume de reserva inspiratório (VRI) e volume de reserva expiratório (VRE); e, a partir da CVF, as variáveis volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a razão VEF1/CVF. Para calcular os valores preditos foi usada a equação proposta por Pereira et al.17 para a população brasileira. A mobilidade diafragmática foi avaliada por meio de radiografia de tórax, na incidência póstero-anterior, com a voluntária na posição ortostática, sendo uma radiografia tirada após uma inspiração máxima e outra, após uma expiração máxima. Para medida da mobilidade diafragmática as radiografias foram sobrepostas, alinhando-se os processos espinhosos das vértebras e, por meio de uma régua milimetrada, foi medida a distância do ponto mais alto da hemicúpula diafragmática (direita e esquerda) da radiografia em expiração máxima, traçando-se a partir daí uma linha, até sua intercessão com a hemicúpula diafragmática da radiografia em inspiração máxima. A distância encontrada foi registrada em centímetros (cm)18,19. A avaliação da mobilidade toracoabdominal foi feita por cirtometria toracoabdominal, que é a medida do deslocamento do tórax e abdome durante o ciclo respiratório, utilizando-se uma fita métrica escalonada em centímetros. Com as voluntárias na posição ortostática, foram tomadas as medidas da circunferência nos níveis axilar, xifoidiano e abdominal durante o repouso, na inspiração máxima e na expiração máxima. Em cada nível, as medições foram feitas três vezes, sendo considerada para análise a maior diferença entre inspiração e expiração20. Após a coleta, os valores foram submetidos à fórmula do índice de amplitude proposto por Jamami et al.20, com o objetivo de atenuar as diferenças de dimensões de tórax e abdome na amostra estudada. Além disso, todas as voluntárias foram orientadas quanto à importância da tosse e deambulação precoce. Protocolo de intervenção No período pré-operatório, as voluntárias foram divididas de forma alternada nos dois grupos: a primeira voluntária operada foi designada ao grupo inspirô- 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):166-72 167 metro (GI), a segunda ao grupo EPAP (GE) e assim sucessivamente. O tratamento do GI utilizou o equipamento Respiron, em que o fluxo de ar inspirado eleva até três esferas, que voltam a cair por ação do seu próprio peso. As voluntárias foram orientadas a fazer inspirações máximas e lentas, sustentadas o maior tempo possível; no dia da cirurgia, solicitou-se elevar e sustentar a primeira esfera; no primeiro dia de pósoperatório, a elevar as duas primeiras esferas; e as três esferas no segundo dia de pós-operatório. A cada 10 inspirações a voluntária era orientada a descansar por um intervalo de 30 a 60 segundos. O uso da inspirometria de incentivo foi baseado nas recomendações da American Association for Respiratory Care (AARC)21. O grupo submetido à EPAP foi orientado a manter uma respiração tranqüila no equipamento por meio de uma máscara facial fixada à cabeça, com a pressão da mola ajustada em 10 cmH2O. Ambas as técnicas foram aplicadas durante 15 minutos, com as voluntárias na posição sentada e orientadas a priorizar a movimentação abdominal em detrimento da torácica. A fisioterapia, tanto motora quanto respiratória, foi aplicada a todas as voluntárias em uma sessão no dia da cirurgia (pós-operatório imediato), quatro sessões no primeiro dia de pós-operatório e uma sessão no segundo dia de pósoperatório. Um fisioterapeuta especializado acompanhou todas as voluntárias nas sessões. O protocolo da fisioterapia motora foi padronizado para ambos os grupos e consistia em: exercícios de bomba tibiotársica (2 x 10 repetições), cinesioterapia ativa de membros superiores (elevação anterior, 1 x 10 repetições) e inferiores (extensão de joelhos, 1 x 10 repetições); e deambulação (200 m). Avaliação pós-operatória As voluntárias foram reavaliadas no segundo dia de pós-operatório. As avaliações foram previstas para o período da manhã, após o horário do analgésico prescrito pelo cirurgião. Também foi avaliada a dor, antes dos testes, por meio de uma escala visual analógica (EVA), para certificar que a voluntária se encontrava sem dor ou com dor mínima, para que esta não intereferisse nos testes. Na 2009;16(2) 168 Fisioter Pesq. 2009;16(2):166-72 EVA, a voluntária marca em uma régua de 0 a 10 o ponto que corresponde a sua dor, sendo que o zero representa ausência de dor e dez, dor muito intensa10. Foram consideradas complicações pulmonares no pós-operatório: pneumonia, atelectasia com repercussão clínica e falência respiratória22. Análise estatística Para o cálculo da amostra foi usado o programa Biostat 4.0, com base em dados coletados em um estudo piloto Tabela 1 Idade e dados antropométricos (média ± desvio padrão) dos grupos inspirômetro (GI) e pressão positiva expiratória (GE) GI (n=13) GPPE (n=15) Idade (anos) 39,5±10,8 32,9±11,3 Peso (kg) 106,9±10,3 106,2±8,6 IMC (kg/m ) 39,7±3,9 39,4±2,6 Relação C/Q 0,9±0,1 0,9±0,1 2 IMC = índice de massa corpórea; Relação C/Q = relação cintura/quadril; não houve diferença significativa entre os grupos em qualquer das variáveis Tabela 2 Valores das variáveis espirométricas (média ± desvio padrão) dos grupos inspirômetro (GI) e pressão positiva expiratória (GE) no pré e pósoperatório Variável Pré-op GE (n=13) Pós-op % Red Pré-op GE (n=15) Pós-op % Red CVF (l) 3,46±0,71 2,92±0,73 16* 3,55±0,59 2,80±0,68 21* %CVF 98,8±14,8 83,2±15,4 16* 98,6±11,3 78,0±16,4 21* VEF1 (l) 2,77±0,61 2,36±0,64 15* 2,93±0,49 2,37±0,62 19* % VEF1 93,6±14,7 79,0±15,1 16* 95,1±9,4 77,2 ±19,3 19* VVM (l/min) 109,6±20,7 95,6±22,9 13* 111,2±20,0 97,0±24,7 13* %VVM 103,0±16,7 89,8±20,5 13* 100,6±16,2 87,9±21,7 13* CV (l) 3,46±0,72 2,90±0,76 16* 3,37±0,69 2,70±0,70 20* %CV 99,1±14,9 82,5±16,3 16* 93,1±12,5 74,9±16,8 20* VC (l) 0,80±0,26 0,79±0,35 1 0,67±0,22 0,55±0,14 18* VRI (l) 2,15±0,50 1,82±0,49 15* 2,18±0,63 1,74±0,56 20* VRE (l) 0,51±0,36 0,30±0,21 41* 0,51±0,35 0,42±0,35 17 CVF = capacidade vital forçada; %variável = porcentagem da variável predita; VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo; VVM: ventilação voluntária máxima; CV = capacidade vital; VC = volume corrente; VRI = volume de reserva inspiratório; VRE = volume de reserva expiratório; Pré-op: pré-operatório; Pós-op: pós-operatório, % Red = redução percentual do pré para o pós-operatório; * = diferença pós x pré significante (p<0,01) com cinco pacientes em cada grupo. Foi considerada a variável CV para o cálculo da amostra, sendo sugerido um n de 9 voluntários para cada grupo, para obter um poder de teste da amostra (power) ≥90% e p≤0,05. Os dados foram processados no mesmo programa o nível de significância foi fixado em 5% (p≤0,05). Na análise dos dados, foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade da amostra. Para verificar a diferença entre os valores no pré e pósoperatório, dentro de cada grupo, foram aplicados os testes t pareado para as variáveis paramétricas e o de Wilcoxon para as variáveis não-paramétricas. Para verificar diferenças entre os grupos foram utilizados o teste t para amostras independentes nas variáveis paramétricas e o teste de Mann-whitney nas variáveis não-paramétricas. Para verificar a relação entre as variações de volumes pulmonares, representadas pela CV, e a mobilidade diafragmática e a cirtometria toracoabdominal, foi aplicado o teste de regressão linear múltipla. RESULTADOS Os grupos não foram diferentes no que se refere a idade, peso, IMC e relação cintura/quadril (C/Q)23, mostrando uma distribuição homogênea da amostra (Tabela 1). Nenhuma paciente relatou doença pulmonar pregressa nem apresentava alteração espirométrica no período pré-operatório. Barbalho-Moulim et al. 4 Fisioterapia respiratória pós-bariátrica (L) * * 3,5 3 2,5 * * 2 Pré-op Pós-op 1,5 * 1 * 0,5 0 CV VC VRI VRE CV VC Grupo inspirômetro VRI VRE Grupo EPAP Gráfico 1 Valores de capacidade vital (CV), volume corrente (VC), volume de reserva inspiratório (VRI) e expiratório (VRE), no pré e pós-operatório (pós-op) dos dois grupos (* = p<0,01 pré x pós) Quanto às medidas espirométricas, foram encontrados valores menores de CVF, VEF1 e VVM no pós-operatório, de forma semelhante nos dois grupos (Tabela 2). A CV também se reduziu no pósoperatório nos dois grupos (p<0,01); no entanto, ao se analisarem os valores dos componentes da CV separadamente, observou-se que no GI houve redução Tabela 3 com significância estatística do VRI e do VRE (ambos p<0,01), enquanto o VC se manteve inalterado. No grupo EPAP foram encontrados valores menores com significância estatística das variáveis VRI (p<0,01) e VC (p<0,01), enquanto o VRE apresentou uma discreta redução, sem significância estatística (Tabela 2 e Gráfico 1). Mobilidade diafragmática da hemicúpula direita (D) e esquerda (E) e índice de amplitude (IA) (média ± desvio padrão) dos grupos inspirômetro (GI) e pressão positiva expiratória (GE) no pré e pós-operatório Variável GE (n=13) Pós-op Pré-op % Red Pré-op GE (n=15) Pos-op % Red Mob diafr D 5,14±2,26 4,38±1,87 15 5,19±1,35 3,61±1,31 30* Mob diafr E 5,44±2,09 4,42±1,74 19* 5,30±1,30 3,95±1,22 25* IA axilar 7,58±1,68 7,13±1,8 6 8,30±1,49 7,32±1,28 12* IA xifóide 4,68±3,11 3,47±3,44 26 6,04±1,20 3,39±3,30 44* IAabdominal -4,03±4,17 -4,47±3,44 11 -1,97±6,21 -1,12±5,64 -13 Mob diafr = mobilidade diagfragmática; Pré-op: pré-operatório; Pós-op: pós-operatório, % Red = redução percentual do pré para o pós-operatório; * = diferença pós x pré significante (p<0,01) (cm) 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 * * * Pré-op Pós-op Mob diafragma D Mob diafragma E Grupo inspirômetro Mob diafragma D Mob diafragma E Grupo EPAP Gráfico 2 Mobilidade (Mob) das hemicúpulas diafragmáticas direita (D) e esquerda (E), no pré e pós-operatório dos dois grupos (* = p<0,01 pré x pós) Ao se analisar a mobilidade diafragmática, não se encontrou diferença estatística entre o pré e pós-operatório na hemicúpula diafragmática direita do GI, mas houve redução na hemicúpula esquerda (p<0,01). No GE, houve redução da mobilidade diafragmática, expressa em centímetros (cm), tanto na hemicúpula esquerda quanto na direita (p<0,01) (Tabela 3 e Gráfico 2). Na mobilidade toracoabdominal, expressa pelo índice de amplitude (IA), não se encontraram diferenças estatísticas em nenhum dos níveis avaliados (axilar, xifóide e abdominal) no grupo inspirômetro. No entanto, no grupo EPAP, a mobilidade avaliada nos níveis axilar (p<0,01) e xifóide (p<0,01) reduziu-se no segundo dia de pós-operatório, sem alterações significativas apenas na mobilidade abdominal (Tabela 3). Após o teste de regressão linear múltipla pôde-se constatar que a variação da CV pôde ser explicada pela mobilidade diafragmática, tanto no GI (R2=0,51; p=0,00) quanto no GE (R2=0,26; p=0,02). Porém, o mesmo não ocorreu quanto à variação da CV e da cirtometria toracoabdominal nos dois grupos (GI: R2=0,28 p=0,06; GE: R2=0,10; p=0,55). A queixa de dor foi semelhante nos dois grupos: a pontuação média no GI foi de 1,9±1,7 cm e, no GE, de 1,4±1,2 cm. O tempo de internação hospitalar foi de dois dias para todas as voluntárias. Não houve complicações pulmonares com repercussões clínicas importantes durante o período de seguimento em nenhum dos grupos. DISCUSSÃO A cirurgia bariátrica, mesmo por laparoscopia, causa comprometimento da função pulmonar no pós-operatório, expresso pela redução dos volumes pulmonares, da mobilidade diafragmática e toracoabdominal. Este estudo visou comparar o efeito de duas modalidades de fisioterapia respiratória na atenuação desse comprometimento e na prevenção de complicações pulmonares. Os resultados acima indicam que a inspirometria de incentivo a fluxo e a EPAP interferem de maneira diferente na função pulmonar de pacientes submetidas à cirurgia bariátrica por videolaparoscopia – embora a ausência de complicações 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):166-72 169 pulmonares e o tempo de internação hospitalar tenham sido comuns aos dois grupos, sugerindo que ambas têm efeito semelhante na prevenção das CPP. Contudo, ressalvando-se as questões éticas, seria necessário um grupo controle sem intervenção de fisioterapia, para se afirmar com mais segurança que a fisioterapia é eficiente na prevenção de complicações pulmonares no período pós-operatório de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia. A redução nos valores de CVF, VEF1 e VVM no pós-operatório, semelhante nos dois grupos aqui analisados, foi de cerca de 13 a 21% dos valores pré-operatórios. Nos trabalhos de Joris et al.10 e de Ngyen et al. 9 , foi encontrada redução das variáveis espirométricas CVF e VEF1, também no segundo dia após a cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, em torno de 40%. Os autores informam que todos os pacientes realizaram exercícios respiratórios e inspirometria de incentivo no pós-operatório sem, no entanto, detalhar o protocolo. Desconhecendo o protocolo terapêutico que utilizaram, não é possível levantar hipóteses para explicar essa diferença entre seus achados e os do presente estudo. A disfunção diafragmática pode ter contribuído também para a redução da VVM no pós-operatório, já que esta é influenciada pela força da musculatura respiratória, pelos volumes pulmonares, complacência torácica, controle da respiração e resistência de vias aéreas24. A redução da capacidade vital foi semelhante nos dois grupos. No entanto, quando os componentes da CV foram analisados separadamente, observou-se que no grupo inspirômetro houve redução nos valores do VRI e VRE, enquanto o VC manteve-se inalterado. No grupo EPAP, observou-se redução do VC e VRI, enquanto o VRE reduziu-se discretamente, sem significância estatística. Alguns estudos sugerem que a inspirometria de incentivo está associada a aumento do VC e da ventilação alveolar 4,25 e as terapias com pressão positiva expiratória estão mais associadas à manutenção da capacidade residual funcional25,26. Isso se deve a que os dois recursos visam a re-expansão pulmonar, porém com mecanismos de ação diferentes. A inspirometria de incentivo visa aumentar a pressão transpulmonar e os volumes inspiratórios para manter a patência das 2009;16(2) 170 Fisioter Pesq. 2009;16(2):166-72 vias aéreas e, assim, prevenir ou reverter atelectasias pulmonares21. A terapia de pressão positiva expiratória, por sua vez, causa uma redução do fluxo expiratório, evitando o colapso precoce das vias aéreas, prevenindo as atelectasias pulmonares25. Esses mecanismos de ação podem justificar os resultados encontrados. A mobilidade diafragmática foi menos afetada no pós-operatório do grupo submetido à inspirometria de incentivo que o grupo tratado com EPAP. Isso provavelmente se deve a que o primeiro é um recurso que estimula a inspiração profunda, requisitando portanto a atividade do músculo diafragma, por se tratar de um músculo inspiratório. Outros autores já evidenciaram a redução da mobilidade diafragmática no pós-operatório de cirurgia abdominal por laparotomia6 e por videolaparoscopia7; segundo eles, a disfunção diafragmática é secundária à inflamação local causada pelo trauma cirúrgico, a mecanismos reflexos de origem central e ligada à dor que reduz a mobilidade respiratória no local da cirurgia6,7. Ayoub et al.7 avaliaram a mobilidade diafragmática no pósoperatório de colecistectomia aberta e por videolaparoscopia e evidenciaram uma redução em torno de 50% dos valores pré-operatórios nas duas técnicas, mas não informaram se os pacientes foram submetidos à fisioterapia respiratória. No presente estudo, as voluntárias apresentaram uma redução da mobilidade diafragmática de 15 a 30%, tendo tido intervenção fisioterapêutica. Os resultados também mostram que as alterações da mobilidade diafragmática causadas pela cirurgia explicam a variação dos volumes pulmonares no pósoperatório, tanto no grupo inspirômetro quanto no grupo EPAP. A mobilidade toracoabdominal não foi afetada pela cirurgia no grupo submetido ao inspirômetro de incentivo; no entanto, o grupo submetido à EPAP apresentou redução da mobilidade torácica nos níveis axilar e xifóide, sem redução na mobilidade abdominal. Tomich et al.4 avaliaram o padrão respiratório durante a realização da inspirometria de incentivo em obesos submetidos à cirurgia bariátrica e observaram predomínio do movimento da caixa torácica em detrimento da mobilidade abdominal no repouso e durante os exercícios. Isso pode explicar a ausência de redução da mobilidade nos níveis axilar e xifóide nas voluntárias submetidas ao inspirômetro de incentivo, o que não aconteceu com o grupo EPAP, talvez por este ser um recurso que não estimule a realização de “suspiros” inspiratórios, e estar associado a baixos volumes pulmonares21. Todas as voluntárias foram orientadas a mobilizar mais o abdômen que o tórax durante a realização dos exercícios, com o objetivo de estimular a movimentação diafragmática4,27. Isso pode ter contribuído para que mobilidade abdominal não fosse afetada no pós-operatório, nos dois grupos. Além disso, o fato de a cirurgia ter sido realizada por videolaparoscopia pode justificar menor comprometimento na mobilidade abdominal, por se tratar de uma técnica com menores incisões, menor dor pós-operatória e menor repercussão na função pulmonar9,10; outros autores apontaram redução da mobilidade do abdome em pós-operatório de cirurgia abdominal alta, porém por laparotomia4,28. Poderia ser considerada uma limitação deste estudo o curto período de intervenção a que as voluntárias foram submetidas. No entanto, este foi equivalente aos dias de internação hospitalar, período no qual a fisioterapia respiratória é rotineiramente aplicada na prática clínica. Outros autores, com o objetivo de avaliar os efeitos da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, também adotaram um período de intervenção de 2 a 3 dias3,29. CONCLUSÃO Para a elaboração de protocolos de tratamentos fisioterapêuticos bem definidos e indicação terapêutica adequada, é importante conhecer os efeitos das modalidades utilizadas. Com base nos resultados aqui obtidos pode-se concluir que os recursos terapêuticos estudados atuam de forma diferente na função pulmonar de mulheres obesas submetidas ao bypass gástrico em Y de Roux por videolaparoscopia. A Inspirometria de incentivo a fluxo parece exercer melhores efeitos na ventilação pulmonar, na mobilidade diafragmática e toracoabdominal, enquanto a EPAP parece atuar melhor no restabelecimento do VRE no período pós-operatório. Barbalho-Moulim et al. Fisioterapia respiratória pós-bariátrica REFERÊNCIAS 1- Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Hornbake ER, Lawrence VA, Smetana GW, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. 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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.173-7, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Ultra-som terapêutico contínuo térmico em modelo experimental de ciatalgia Continuous thermic therapeutic ultrasound in sciatica experimental model Adriano Polican Ciena1, Jaques Jean Junqueira Oliveira1, Núbia Broetto Cunha1, Gladson Ricardo Flor Bertolini2 Estudo desenvolvido no GELRF – Grupo de Estudo das Lesões e Recursos Fisioterapêuticos da Unioeste – Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, Brasil 1 Fisioterapeutas especializados em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica 2 Prof. Dr. do GERLF/Unioeste ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Gladson R. F. Bertolini Colegiado de Fisioterapia R. Universitária 2069 Jardim Universitário 85819-110 Cascavel PR e-mail: [email protected] Estudo parcialmente financiado pela Unioeste e pelo Hospital Universitário do Oeste do Paraná. Uma versão foi apresentada ao XI Encontro AAARL de Medicina Esportiva, Ribeirão Preto, SP, em 2008. APRESENTAÇÃO mar. 2009 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jun. 2009 RESUMO: O ultra-som é um recurso fisioterapêutico que pode atuar na redução dos sintomas da ciatalgia. O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do ultra-som terapêutico, no modo contínuo, em duas diferentes densidades de potência (0,5 W/cm2 e 1 W/cm2), na redução do quadro álgico em ratos submetidos a modelo experimental de ciatalgia. Foram utilizados 20 ratos, divididos em 3 grupos: G1 (n=6) submetido à ciatalgia e a tratamento placebo; G2 (n=7) submetido à ciatalgia e tratado com ultra-som com 0,5 W/cm2; e G3 (n=7) submetido à ciatalgia e tratado com ultra-som com 1 W/cm2. A ciatalgia foi provocada por lesão cirúrgica de compressão do nervo no membro posterior direito de todos os animais. O tratamento na região do procedimento cirúrgico, iniciado no 3o dia pós-operatório, consistiu em 10 sessões diárias de 5 minutos. Verificou-se a dor pelo do tempo de elevação da pata (TEP) durante a marcha, medido pré-cirurgia e em mais cinco momentos. Os resultados mostram aumentos no TEP em todos os grupos após a lesão; e, naqueles tratados com ultra-som terapêutico, houve diminuição significativa da TEP, restaurando-se os valores iniciais, sendo mais precoce e intensa em G2. Conclui-se que a entrega na forma continua do ultra-som terapêutico foi eficaz na redução da dor ciática. DESCRITORES: Analgesia; Doenças da coluna vertebral; Nervo ciático; Terapia por ultra-som ABSTRACT: Therapeutic ultrasound is a physical therapy resource for relieving sciatic pain. The aim of this study was to assess the effectiveness of continuous therapeutic ultrasound in two different power densities (0,5 W/cm² and 1 W/cm²), on reducing pain in rats submitted to a sciatica experimental model. Twenty rats were used, divided into 3 groups: G1 (n=6) submitted to sciatica and placebo treatment; G2 (n=7) submitted to sciatica and treated with 0.5 W/cm² ultrasound; and G3 (n=7), submitted to sciatica and treated with 1 W/cm² ultrasound. Sciatica was provoked by surgical nerve compression on the right posterior limb of all animals. Treatment on the surgical procedure region consisted in ten daily 5-minute sessions, starting on the 3rd postoperative day. Pain was inferred by the time of paw elevation (TPE) during gait, measured before the surgery and on five further moments. Results showed TPE increase in all groups after surgery; but in both groups actually treated with ultrasound a significant TEP decrease was noticed, practically reaching initial values, the decrease being more precocious and intense in G2. Continuous ultrasound such as was delivered was hence effective in reducing sciatic pain. KEY WORDS: Analgesia; Sciatic nerve; Spinal diseases; Ultrasonic therapy Fisioter Pesq. 2009;16(2):173-7 2009;16(2) 173 INTRODUÇÃO Doenças da coluna vertebral como, por exemplo, a síndrome de estenose espinhal, proveniente do estreitamento do forame intervertebral no nível de L4, acometem indivíduos entre a quinta e sexta décadas de vida, com presença primária de lombalgia, progredindo para lombociatalgia e/ou ciatalgia. Os sinais e sintomas incluem dor lombar, com possível irradiação para o membro inferior, fraqueza muscular1, claudicação intermitente, rigidez matinal, parestesia, hipoestesia e hiporeflexia2. O comprometimento na qualidade de vida de pacientes com lombalgias3 tem sido a razão mais freqüente de ausência no trabalho4,5, com pertinentes agravos socioeconômicos 6. A dor referida em pacientes com ciatalgia constitui um alarme à saúde pública mundial, sendo a razão mais comum de visitas a centros de saúde básicos e especializados7. Entre os idosos, a dor crônica proveniente da lombalgia é uma condição comum que pode ter conseqüências devastadoras, associadas com depressão, diminuição de apetite, alteração no sono e diminuição da qualidade de vida8. A ciatalgia procedente da compressão nervosa, oriunda de um quadro de neuropraxia, caracteriza-se pela diminuição da condutibilidade nervosa e acarreta atrofia seletiva das fibras musculares inervadas pelos motoneurônios acometidos9. Os efeitos colaterais da ciatalgia podem apresentar alta morbidade, devido ao declínio dos resultados perante os tratamentos conservadores e atividades físicas. Na maioria dos casos, recorre-se à administração de analgésicos, antiinflamatórios e a recursos da fisioterapia como eletrotermofototerapêuticos e exercícios2. Dentre os recursos eletrotermofototerapêuticos para alívio dos sintomas da ciatalgia, pode-se citar o ultra-som terapêutico, pulsado ou contínuo. A utilização em processos inflamatórios não depende de ser pulsado ou contínuo, mas do momento do processo em que é aplicado. O uso analgésico do ultra-som pode ser considerado efetivo na sintomatologia da ciatalgia. Esse efeito pode ser elucidado, segundo Ng et al.10, pela estimulação da síntese protéica, regene- 2009;16(2) 174 Fisioter Pesq. 2009;16(2):173-7 ração tecidual e diminuição do limiar da dor11 com alteração na concentração de Na2+; ainda, segundo a teoria das comportas da dor12, a ação térmica teria possível influência benéfica. Bennett e Xie13 construíram um modelo de compressão isquiática em ratos que reproduz a sintomatologia de humanos, conferindo a possibilidade de avaliar, entre outros, o uso de ultra-som contínuo como forma terapêutica em casos de ciatalgia, verificando-se a evolução do quadro álgico pela análise de tempos da marcha do animal. Dessa forma, o objetivo deste estudo consistiu em verificar a eficácia do ultra-som terapêutico, no modo contínuo, em duas diferentes densidades de potência térmica (0,5 W/cm2 e 1 W/cm2), na redução do quadro álgico em ratos submetidos ao modelo experimental de ciatalgia. METODOLOGIA Foram utilizados 20 ratos Wistar, machos, adultos, obtidos no Biotério Central da Unioeste – Universidade Estadual do Oeste do Paraná –, com peso de 408,0±14,0 g e 20±2 semanas de idade, mantidos em fotoperíodo de 12 h, com água e ração ad libitum. O estudo foi conduzido segundo as normas internacionais de ética em experimentação animal14. Os animais foram divididos aleatoriamente em três grupos: G1 (n=6): submetido à ciatalgia e a tratamento placebo (simulacro); G2 (n=7): submetido à ciatalgia e tratado com ultra-som contínuo, com densidade de potência de 0,5 W/cm2; G3 (n=7): submetido à ciatalgia e tratado com ultra-som contínuo, com densidade de potência de 1 W/cm2. Modelo experimental de ciatalgia Os animais foram anestesiados com injeção intramuscular de cloridrato de ketamina (0,1 ml/100g) e cloridrato de xilazina (0,1 ml/100g) no músculo bíceps femoral esquerdo (contralateral ao lado do procedimento cirúrgico). Após a tricotomia, no local do procedimento, realizou-se uma incisão paralela às fibras do bíceps femoral da coxa direita do animal, expondo assim o nervo isquiático. Seguindo o modelo descrito por Bennett e Xie13, foi efetuada compressão em quatro regiões distintas ao redor do nervo isquiático, com distância aproximada de 1 mm uma da outra, utilizando-se fio catgut 4.0 cromado, com finalidade de reproduzir dor crônica no trajeto do nervo; em seguida foi feita a sutura por planos. Avaliação da dor por inferência da marcha Para avaliar a marcha dos animais – que permite inferir a dor – foi utilizado um cilindro metálico em movimento e um programa de computador com conexão a botas metálicas adaptadas às patas do animal, descrito originalmente por Tonussi e Ferreira 15. Os animais deambularam sobre o cilindro, de 30 cm de diâmetro e recoberto por tela de aço inoxidável que, por meio de um motor elétrico, efetuava 3 rpm. Nos membros posteriores dos animais eram adaptadas botas, confeccionadas em metal, que conduziam a informação da pata direita por meio de um fio a um programa de computador que mostra os valores do tempo de pata no ar do animal ao deambular em um minuto; o membro posterior esquerdo também foi mantido com bota, porém sem entrada de informações para o computador. Normalmente, durante um minuto de marcha, os animais sem alterações mantêm a pata no ar em torno de 10 segundos, sendo que os animais com dor apresentam maiores tempos de elevação da pata (TEP)16. O experimento foi iniciado com o treino dos animais sobre o cilindro; no dia seguinte foram anotados os valores de tempo da marcha normal. Em seguida, houve o procedimento cirúrgico de compressão do isquiático, ocorrendo reavaliações no 3o, 7o, 10o e no 14o dias de pós-operatório. Aplicação do ultra-som terapêutico No 3o dia pós-operatório, iniciou-se o tratamento utilizando o equipamento de ultra-som marca Ibramed, com 1 cm² de área de radiação efetiva e freqüência Ciena et al. Ultra-som em ciatalgia de ratos de 1 MHz, previamente calibrado. Para a aplicação do ultra-som precisamente sobre a incisão cirúrgica, os animais foram imobilizados em um contensor, confeccionado de material termoplástico (PVC) por ser atóxico e inerte, descrito previamente por Lirani17. Utilizou-se gel hidrossolúvel como meio acoplador, mantendo-se movimentos circulatórios lentos e rítmicos do cabeçote durante o tempo de aplicação11. Tabela 2 O tratamento consistiu em 10 sessões diárias de cinco minutos, com intervalo de 24 horas entre as aplicações, intercalados por dois dias sem terapia, entre a 5a e 6a sessões. Os animais do G1 seguiram as etapas precedentes e receberam aplicação com ultra-som desligado. No 15o dia pós-operatório, findas as aplicações do ultra-som terapêutico, os animais foram submetidos à eutanásia. Ao estabelecer comparações entre os grupos nos mesmos momentos de avaliação, foi encontrada diferença significativa apenas no momento anterior à 6a sessão entre os grupos G2 e G3, e na avaliação após a 10a sessão entre os grupos G1 e G2; em ambos os casos o menor valor ocorreu em G2. Análise dos dados Os resultados foram expressos por meio de estatística descritiva (média e desvio padrão) e analisados por estatística inferencial, pela análise de variância (ANOVA) com medidas repetidas, para comparação dentro dos grupos, e ANOVA unidirecional com pós-teste de Tukey, para comparação entre os grupos; o nível de significância estabelecido foi α=0,05. RESULTADOS Os resultados obtidos de tempo de elevação da pata são apresentados na Tabela 1. Na Tabela 2 são mostradas a ocorrência de significância estatística e as variações em porcentagem, ao comparar os valores dos tempos de elevação da pata antes da cirurgia com os demais momentos de avaliação. Grupo G1 (n=6) G2 (n=7) G3 (n=7) Comparação dos valores iniciais de TEP (pré) com os das demais avaliações, dos grupos controle (G1), tratados com ultra-som contínuo 0,5 W/cm² (G2) e 1 W/cm² (G3) Pré/Pós p % * * * 171,4 96,9 127,4 Pré/1a sessão Pré/5a sessão Pré/6a sessão‡ Pré/10a sessão p % p % p % p % * * * 216,8 124,3 147,6 Pré 8,0±0,8 8,0±0,8 8,3±1,4 Pós 21,7±0,9 18,5±2,9 18,9±4,5 * 123,6 27,9 72,3 * † * 108,6 26,2 122,7 * † † 86,4 11,7 65,2 TEP = tempo de elevação da pata no ar; Pré = 1a avaliação, antes da cirurgia; Pós = pós-cirurgia; sessão = após sessão de tratamento; ‡ = antes da 6a sessão; * p<0,05; † p>0,05 DISCUSSÃO Modelos experimentais de compressão do nervo isquiático, em ratos, vêm sendo utilizados para avaliar a compressão nervosa e dor crônica, devido à sua semelhança com o nervo isquiático de humanos9,13,18,19. O isquiático é o maior nervo do corpo humano, facilmente acessível, com vários fascículos, e está sujeito à lesão em uma variedade de circunstâncias, tais como esmagamento, transecção, estiramento e congelamento20. No presente estudo, utilizou-se um modelo de compressão isquiática em ratos que reproduz a sintomatologia da ciatalgia13, visando o uso terapêutico do ultra-som com emissão contínua, verificando-se a evolução do quadro álgico por meio da análise da marcha, em modelo validado por Tonussi e Ferreira15. Segundo Bennett e Xie13, depois de submetidos ao modelo de compressão isquiática, os animais apresentam marcha alterada, com claudicação do mem- Tabela 1 Tempo (s) de elevação da pata no ar (média ± desvio padrão), nas seis avaliações, dos grupos controle (G1), tratados com ultra-som contínuo 0,5 W/cm² (G2) e 1 W/cm² (G3) Grupo G1 (n=6) G1 (n=7) G3 (n=7) * † 1a sessão 25,3±1,2 21,0±4,6 20,6±3,9 5a sessão 17,9±5,8 12,0±3,2 14,3±4,2 6a sessão* 10a sessão 16,7±2,2 14,9±0,6 11,8±3,1 10,5±2,2 18,5±5,8 13,7±3,7 Pré = 1a avaliação, antes da cirurgia; Pós = pós-cirurgia; sessão = após sessão de tratamento; * = antes da 6a sessão bro posterior submetido à cirurgia e dor, além de eversão e apoio na margem medial do membro, enquanto os artelhos do animal mantêm-se aduzidos e ligeiramente fletidos. De acordo com Cunha et al. 21, animais submetidos a esse modelo de compressão nervosa apresentam TEP superior a 10 s. Tais alterações foram visualizadas no presente estudo: ao observar a marcha livre do animal idoso, e ao comparar os valores dos tempos de elevação da pata pré-ciatalgia e pós-ciatalgia, houve evolução para um maior TEP, caracterizando a claudicação e menor utilização do membro. De acordo com Oliveira et al.18, a recuperação da lesão nervosa periférica nem sempre é completa, dependendo de uma série de fatores que podem ser influenciados por condutas terapêuticas, reforçando então a importância de estudos que avaliem os resultados das diferentes formas de intervenção fisioterapêutica. Assim, neste estudo utilizou-se o ultra-som terapêutico visando a diminuição do quadro álgico em animais submetidos a modelo de compressão nervosa. O ultra-som conseguiu produzir efeitos analgésicos significativos na sintomatologia da ciatalgia, visto que os valores do TEP apresentaram diminuição com ambos os tratamentos, que se revelaram efetivos. A inferência de dor no animal, por meio da marcha após a lesão por compressão, mostrou que a dor estava presente no 3o dia pós-operatório, estendendose pelo menos até o 14o dia pós-operatório. Segundo Bennett19, as evidências do quadro doloroso nos animais se iniciam a partir do 2o dia pós-operatório, alcançando o máximo entre o 10o e 14o dias pós-operatório, desaparecendo após o 2o mês, restando apenas hipoestesia. Neste estudo, no 3o dia pós-operatório, quando se iniciou o tratamento, foi obser- Fisioter Pesq. 2009;16(2):173-7 2009;16(2) 175 vado que as doses empregadas não reduziram o quadro álgico após a primeira sessão. Após a 5a e 6a sessões, examinando os valores do grupo tratado com intensidade de 0,5 W/cm2 (G2) e comparando-os com o período pré-ciatalgia, não houve diferença significativa, sugerindo efeitos positivos da terapia; o mesmo, porém, não foi observado no grupo tratado com intensidade de 1 W/ cm2 (G3). Tal fato, após cinco dias consecutivos de tratamento, ilustra a relevância clínica de tratamentos efetivos, em determinados períodos e com freqüência regular das aplicações terapêuticas. Após a 10a e última sessão, o valor de TEP foi estatisticamente semelhante ao valor pré-lesão nos grupos que receberam tratamento efetivo, sugerindo redução do quadro álgico pela restauração dos valores iniciais. No grupo submetido ao tratamento placebo, tal fato não ocorreu; mas é importante levar em conta possíveis alterações decorrentes do simulacro: segundo Oztas et al.22, podem ocorrer alterações via efeito placebo, decorrentes das trocas de eletrólitos na membrana celular, mediadas pelos movimentos circulatórios promovendo massagem, atribuída à ação mecânica exercida pelo cabeçote do ultra-som desligado. De acordo com Ter Haar23, os efeitos positivos de diminuição do quadro álgi- co, como aqueles verificados em G2, são atribuídos às alterações vasculares, decorrentes da conversão de energia em calor, por absorção do feixe das ondas mecânicas, o que promove aumento do fluxo sangüíneo e da densidade capilar24. No presente estudo, utilizaramse densidades de potência do ultra-som contínuo de 0,5 e 1 W/cm², com base no estudo de Hong et al.25, que efetuaram compressão do nervo tibial de ratos, submetendo-os a irradiação com ultrasom contínuo sobre a área da lesão. Esses autores demonstraram que a recuperação da velocidade de condução nos nervos tratados com intensidade de 0,5 W/cm2 (como foi o caso de G2 neste estudo) foi significativamente mais rápida, em relação ao grupo tratado com intensidade de 1 W/cm2, sugerindo forte evidência de que o ultra-som de baixa intensidade pode acelerar a regeneração dos nervos periféricos com lesão compressiva e efeitos adversos podem se fazer presentes com intensidades elevadas. Paik, Cho e Han26 utilizaram duas diferentes densidades de potência contínua – 1,5 e 0,2 W/cm2 – ao avaliar os efeitos do uso do ultra-som durante duas semanas em modelo experimental de síndrome do túnel do carpo agudo em coelhos. Observaram melhoras significativas do potencial de ação após utilização de dose térmica (1,5 W/cm2), verificada por meio de análise eletrofisiológica. No presente estudo optou-se por utilizar apenas a forma contínua do ultra-som terapêutico, mas sugere-se o uso no modo pulsado em futuras pesquisas. Salienta-se, ainda, como restrição deste estudo, a inobservância de alterações de temperatura locais; contudo, com base na literatura disponível27, acredita-se que principalmente o grupo 3, com dose de 1,0 W/cm2, pode ter produzido aumentos de temperatura significantes, o que poderia ter contribuído para piores resultados, visto que houve início precoce do tratamento, durante uma fase inflamatória reativa aguda; é possível que, no grupo 2, tratado com dose de 0,5 W/cm2, o efeito positivo sobre os sintomas de ciatalgia já a partir da 5a sessão, com praticamente restauração dos valores iniciais dos tempos de elevação da pata, pode ter ocorrido devido à menor emissão térmica. CONCLUSÃO Conclui-se que, com a aplicação do ultra-som terapêutico contínuo, nas densidades de potência de 0,5 e 1 W/cm2, houve redução no quadro álgico, sendo que a utilização da densidade de potência 0,5 W/cm2 apresentou maior eficácia em animais submetidos a modelo experimental de ciatalgia. 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Fisioter Pesq. 2009;16(2):173-7 2009;16(2) 177 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.178-82, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Avaliação do ácido lático em indivíduos com hemiparesia pós-acidente vascular encefálico após estimulação elétrica para fortalecimento muscular Lactic acid assessment in post-stroke hemiparetic subjects following electrical stimulation for muscle strengthening Fernanda Ishida Corrêa1, João Carlos Ferrari Corrêa2, André de Almeida Tessarolo3, André de Souza Melo3, Luciana Maria Malosá Sampaio2, Maricilia Silva Costa4, Cláudia Santos Oliveira2 Estudo desenvolvido no Laboratório de Biodinâmica Humana da Uninove – Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil 1 Fisioterapeuta; Profa. Ms. do Curso de Fisioterapia da Uninove 2 Profs. Drs. do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação da Uninove 3 Graduandos em Fisioterapia na Uninove 4 Profa. Dra. do Curso de Engenharia Biomédica do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Fernanda I. Corrêa Av. Francisco Matarazo, 612 Água Branca 05001-100 São Paulo SP e-mail: [email protected] APRESENTAÇÃO abr. 2009 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jun. 2009 2009;16(2) 178 Fisioter Pesq. 2009;16(2):178-82 RESUMO: O fortalecimento da musculatura parética promove melhora da capacidade funcional, o que pode ser obtido pela estimulação elétrica funcional (EEF), porém são necessários parâmetros específicos para evitar fadiga muscular. Este estudo visou verificar, em indivíduos com hemiparesia pós-AVE, o tempo de repouso (time off) necessário para reabsorção do ácido lático durante a EEF, de modo a evitar a fadiga – detectada por lactacidemia (concentração excessiva de ácido lático). Foram coletadas amostras de sangue de 18 indivíduos portadores de hemiparesia em sete momentos, antes, durante e após a EEF. A corrente quadrada bifásica, de 50 Hz, foi usada com time on de 10 segundos (s) e o time off variou de 10 s (protocolo 1) a 30 s (protocolo 2), sobre o ponto motor do músculo tibial anterior. Na análise do sangue coletado, não foi encontrada diferença estatisticamente significante (p>0,05) entre os dois protocolos; tampouco foi registrada diferença no período imediatamente pós-terapia. Pode-se pois afirmar que a ferramenta utilizada para mensurar lactacidemia não se mostrou eficaz na detecção da fadiga muscular, inviabilizando verificar o tempo ideal de repouso (time off), sendo necessários mais estudos em busca de protocolos seguros. Sugere-se a continuidade deste estudo, com alteração do músculo e atividade funcional eliciada pela estimulação elétrica, bem como uma ferramenta alternativa na mensuração e detecção da fadiga muscular. DESCRITORES: Acidose láctica; Fadiga muscular; Paresia; Terapia por estimulação elétrica ABSTRACT: Strengthening paretic muscles improves functional capacity, which can be achieved by functional electric stimulation (FES), but specific parameters are needed in order to prevent muscle fatigue. The purpose of this study was to assess, in poststroke hemiparetic patients, the necessary time of rest (time off) for re-absorption of lactic acid during FES, so as to prevent fatigue – detected by lactic acid testing. Blood samples of 18 hemiparetic subjects were collected at seven moments: pretreatment rest, after each of three series of 15 repetitions stimuli, and at the third, sixth, and ninth minutes following therapy session. Electrical, two-phase pulses at 50 Hz were applied, 10 seconds on and 10 seconds off (protocol 1), and 10 seconds on and 30 seconds off (protocol 2), on the motor point of tibialis anterior muscle. The blood sample analysis showed no statistically significant differences (p>0.05) between protocols 1 and 2; neither could differences be found at immediate postsession measures. It may thus be said that the measuring tool here employed to infer fatigue did not prove efficient to detect it, therefore preventing the assessment of the ideal time of rest (time off). Thus a continuity of this study is suggested, with changes in the muscle and the functional activity elicited by electric stimulation, and relying on an alternative tool for measuring and detecting muscle fatigue. KEY WORDS: Acidosis, lactic; Electrical stimulation therapy; Muscle fatigue; Paresis Corrêa et al. EE e fadiga na hemiparesia pós-AVE INTRODUÇÃO O acidente vascular encefálico (AVE), responsabilizado como a terceira causa de morte nos Estados Unidos e por um terço dos óbitos no Brasil, é doença vascular caracterizada por um deficit neurológico focal, repentino e não-convulsivo, causado por lesão cerebral conseqüente a um mecanismo vascular não-traumático, por embolia arterial ou venosa, cursando com isquemia ou hemorragia cerebral1. A síndrome mais comumente vista após um AVE, síndrome do neurônio motor superior, é causada pelo infarto no território de irrigação da artéria cerebral média, levando ao acometimento do neurônio motor superior e de suas vias e conexões2,3. As seqüelas deixadas pelo AVE são variáveis e incluem alterações sensitivas, cognitivas e motoras, como fraqueza muscular4, espasticidade, padrões anormais de movimento5 e descondicionamento físico, incluindo fadiga muscular2,6. Vários estudos 7-9 têm utilizado a estimulação elétrica funcional (EEF) para diminuir essas alterações, mas os parâmetros para otimizar a força, enquanto simultaneamente minimizam a fadiga, não são tão bem conhecidos. A EEF é uma técnica que produz contração muscular, despolarizando o nervo motor e produzindo uma resposta sincrônica em todas as unidades motoras do músculo. Esse sincronismo promove a contração eficiente, mas é necessário treinamento específico, a fim de se evitar a fadiga precoce, que impediria a utilização funcional do método com objetivos reabilitacionais10. Não é possível obter um movimento funcional de um membro paralisado por um simples pulso elétrico; faz-se necessária uma série de estímulos, com certa duração, seguida por uma freqüência apropriada de repetição. Essa seqüência de estímulos recebe o nome de trem de pulsos2,7,11. Já foi relatado que freqüências variáveis no tempo, em torno de 20 a 40 Hz, são mais efetivas para manter a força quando comparadas a freqüências contínuas, e, portanto, possibilitam o adiamento da fadiga precoce em pacientes pós-AVE2. Nos regimes de treinamento existe uma relação direta entre a intensidade da contração produzida eletricamente e o aumento da força muscular. Quanto maior a intensidade tolerada, maior será o número de unidades motoras recrutadas e maior a profundidade de ativação, a partir dos eletrodos de superfície12. Além disso, sobretudo quando se objetiva o fortalecimento muscular, a contração estimulada contínua do músculo esquelético leva à fadiga muscular muito rápida, o que implica queda da força gerada; é essencial então assegurar o estímulo de forma intermitente, mantendo uma taxa de repetição de trens de pulso, por meio dos controles time on (com estímulo) e time off (sem estímulo). O período time on de estimulação muscular para muitas aplicações é geralmente ajustado em até 10 ou 15 segundos; o time off é geralmente de 1 ou 2 minutos, sendo mais comumente praticado em 60 segundos2,8-10; tem sido sugerido pela literatura2,8-10 que esse intervalo, de aproximadamente 60 segundos, é necessário após contrações de 10 segundos de duração, para prevenir fadiga muscular durante o processo de fortalecimento com estimulação elétrica. Como evidências10,11 sugerem que altas forças contráteis são necessárias para aumentar a força muscular (isto é, treiná-lo efetivamente), a geração desses níveis de contração apenas pode ser alcançada usando-se altas intensidades de estimulação, o que pode ser muito fatigante, levando a uma rápida queda de força se o time off for muito curto. O objetivo das aplicações da estimulação elétrica, quando se procura o fortalecimento muscular, é atingir o máximo de intensidade tolerável nas contrações. À medida que o tratamento é continuado, a amplitude de estimulação deve ser aumentada gradualmente até que o limiar motor seja alcançado e excedido10. Por tudo isso, este estudo justifica-se com o objetivo de verificar se os tempos de repouso (time off) entre um estímulo elétrico e outro de 10 segundos (protocolo 1) e de 30 segundos (protocolo 2) são suficientes para evitar o aparecimento da fadiga muscular em indivíduos hemiparéticos por AVE; foi utilizada a dosagem de ácido lático como ferramenta de mensuração da fadiga muscular após a aplicação da terapia por estimulação elétrica funcional. METODOLOGIA Este foi um estudo transversal, cego e cruzado, no qual foram analisados pacientes portadores de hemiparesia em decorrência de AVE. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Todos os envolvidos foram informados e consentiram em participar do estudo por meio da assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. Após cálculo estatístico da amostra (n=18), foi realizada a triagem dos indivíduos portadores de hemiparesia em decorrência de AVE no Ambulatório de Neurologia da Universidade Nove de Julho, onde 29 pacientes com idades entre 35 e 50 anos foram avaliados. Não apresentar algum comprometimento associado que contra-indique o uso da estimulação elétrica, distúrbios de coagulação e distúrbio cognitivo que leve à dificuldade de compreensão foram outros critérios de inclusão. Após a triagem, foram selecionados 18 pacientes, que receberam explicações sobre a finalidade do estudo e orientações sobre os procedimentos a serem executados. O programa de fortalecimento muscular por estimulação elétrica funcional, sobre o ponto motor do músculo tibial anterior, foi feito com um aparelho portátil (Quark VIF 475), de corrente quadrada e bifásica, freqüência de estimulação de 50 Hz, período time on (t on) de 10 segundos, três séries de 15 contrações (repetições) com intervalo de 60 segundos entre cada série; a variável deste estudo foi o período time off (t off) de 10 segundos (protocolo 1) e 30 segundos (protocolo 2). Entre os dois protocolos foi mantido um intervalo para repouso de uma semana, para evitar o efeito de somação da terapia anterior. A fadiga muscular foi avaliada pela dosagem de ácido lático. Foram efetuadas coletas de sangue nos seguintes momentos: uma em repouso antes do tratamento; uma coleta após cada série de 15 repetições; e três coletas no 3o, 6o e 9o minutos subseqüentes ao término da terapia. Para a coleta, foram utilizadas luvas cirúrgicas descartáveis e, após a assepsia com álcool da região do lóbulo da orelha, realizou-se a punção por meio de uma lanceta descartável. Desprezou-se a primeira gota de sangue para Fisioter Pesq. 2009;16(2):178-82 2009;16(2) 179 Após coletadas, as amostras foram estocadas em freezer a -10oC e, posteriormente, analisadas por meio de um analisador de lactato pelo método eletroenzimático, com o aparelho YSI 1500 Sports (Yellow Springs Inc., Estados Unidos). Na análise dos dados de concentração de lactato, foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov e observou-se distribuição normal para todos os dados. O nível de significância adotado foi de 5%, sendo então estabelecido um a de 0,05 e um ß de 0,20. Como os dados foram paramétricos, o teste t de Student foi utilizado para comparar a média dos dados entre os dois protocolos e o teste de comparação múltipla de médias DHS de Tukey, na presença de significância, para análise entre postos. O pacote estatístico utilizado foi o Instat. RESULTADOS Participaram deste estudo 18 indivíduos portadores de hemiparesia em decorrência de AVE. Na amostra inicial havia 29 pacientes, sendo que 11 foram excluídos, 4 por apresentarem doenças associadas que contra-indicavam o uso da estimulação elétrica, 3 com episódios de internação nas últimas quatro semanas que antecederam a avaliação, e 3 por não comparecerem na data marcada para avaliação. Os voluntários eram adultos, com idade entre 35 e 50 anos, sendo 10 homens e 8 mulheres, com média de idade semelhante entre os sexos, porém com massa e altura de 85,6 kg e 1,77 cm no sexo masculino e 65,16 kg e 1,59 cm no sexo feminino. Conforme mostra a Tabela 1, os grupos mostraram-se semelhantes, sem diferença estatisticamente significante, em relação à coleta de repouso antes do tratamento e uma coleta após cada série de 15 repetições (p< 0,05). 2009;16(2) 180 Fisioter Pesq. 2009;16(2):178-82 Tabela 1 Concentração de lactato (mmmol/L, média ± desvio padrão), nas coletas em repouso (pré-tratamento) e nas coletas após cada série de 15 repetições, para os protocolos 1 e 2 Protocolo 1 (t off 10 s) 2 (t off 30 s) Repouso (prétratamento) 1,56±0,68 1,13±0,49 Série 1 Série 2 Série 3 1,18±0,53 1,25±0,48 1,38±0,62) 1,18±0,52 1,53±0,85 1,23±0,51 Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes 2,6 Protocolo 1 2,4 Concentração de lactato (mmol/L) evitar sua contaminação com o lactato eliminado pelo suor. Em seguida, foram coletados 25 microlitros de sangue arterializado. Com o uso de capilares de vidro herarinizados e calibrados, o sangue coletado foi depositado em tubos (Ependorfs) contendo 50 µl de fluoreto de sódio a 1% para evitar a continuação da glicólise. Protocolo 2 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 Repouso Série 1 Série 2 Série 3 Após 3' Após 6' Após 9' Gráfico 1 Concentração de lactato (média e desvio padrão) obtida em repouso (pré-tratamento), nas coletas após cada série de 15 repetições, e nas coletas no 3o, 6o e 9o minutos subseqüentes ao término da terapia, nos protocolos 1 (t off de 10 seg) e 2 (t off de 30 seg) No Gráfico 1 pode-se observar que tanto no primeiro (t off de 10 seg) como no segundo protocolo (t off de 30 seg) não houve acúmulo de lactato que levasse ao limiar de anaerobiose, inferindo-se a possibilidade de o músculo não fadigar, nessas condições de aplicação da EEF. DISCUSSÃO Este estudo teve como principal objetivo verificar o tempo necessário de repouso, entre um estímulo elétrico e outro, para evitar o aparecimento da fadiga muscular em indivíduos hemiparéticos em decorrência de AVE; para isso, optamos pela utilização da dosagem de ácido lático (lactacidemia), como ferramenta de mensuração da fadiga muscular após utilização da terapia por estimulação elétrica funcional. De acordo com os resultados, pode-se afirmar que a ferramenta de mensuração utilizada, avaliação de lactacidemia, não se mostrou eficaz na detecção e mensuração da fadiga muscular do músculo tibial anterior, inviabilizando, conseqüentemente, verificar qual o tempo ideal de repouso (t off ), de 10 ou 30 segundos. O músculo esquelético é composto por diferentes tipos de fibras. Sua estrutura histológica tem fibras musculares rápidas, lentas e, ainda, outras fibras com características intermediárias. Os músculos que reagem rapidamente são compostos, em sua grande maioria, por fibras rápidas (tipo II) com um número reduzido de fibras lentas (tipo I). Ao contrário, os que respondem de forma lenta com contrações longas, são compostos por uma maioria de fibras lentas. As fibras musculares rápidas apresentam grande quantidade de enzimas glicolíticas, menor número de mitocôndrias e suprimento sangüíneo menos extenso, visto que o metabolismo oxidativo tem importância secundária13,14. As características metabólicas desses diferentes tipos de fibras exercem importante influência na fadigabilidade do músculo. A eletroestimulação crônica Corrêa et al. em músculos esqueléticos é capaz de provocar alterações importantes no perfil metabólico das fibras musculares, convertendo as fibras com características do tipo II em tipo I pelo aumento no volume mitocondrial, crescimento capilar, densidade capilar e suprimento de oxigênio. Dessa forma, esse recurso terapêutico aumenta a capacidade aeróbica oxidativa e a resistência à fadiga dos músculos isquêmicos12,14. Provoca, ainda, alterações na atividade das enzimas oxidativas, associada com a redução na atividade enzimática glicolítica13,14. A fadiga surge após os exercícios nos quais se acumularam quantidades máximas de ácido lático; a recuperação plena implica a remoção desse ácido tanto do sangue quanto dos músculos esqueléticos que estiveram ativos durante o período precedente de exercícios 15. Neste estudo, o ácido lático acumulado no sangue do sistema circulatório sistêmico, pela análise do lactato, não evidenciou alteração alguma que denotasse o aparecimento da fadiga muscular causada pela estimulação elétrica funcional localizada em um músculo do membro inferior. Pode-se sugerir que tal fadiga, se gerada pela estimulação elétrica no músculo especificamente, não é suficiente para registrar qualquer diferença na dosagem de lactato sistemicamente. O ácido lático acumulado no sangue e nos músculos durante o exercício aeróbio e anaeróbio é removido durante o período de recuperação. A velocidade dessa remoção depende do fato de se ficar em repouso durante a recuperação (repouso-recuperação) ou de realizar um exercício leve (30 a 65 % do VO2 máximo) durante a recuperação (exercício-recuperação). O ácido lático é removido mais rapidamente durante o exercício-recuperação, e seu destino principal é a oxidação, processada principalmente no músculo esquelético, mas que também ocorre nos tecidos cardíaco, renal, hepático e cerebral e pelo sistema tampão15. Os resultados deste estudo não permitem avaliar se esse pro- EE e fadiga na hemiparesia pós-AVE cesso de remoção se deu no protocolo de estimulação elétrica realizado, conforme descrito na literatura, devido à não-detecção e evidenciação do aumento de ácido lático acumulado no sangue sistêmico. A literatura demonstra que a ativação muscular por eletroestimulação neuromuscular ativa primeiramente as fibras musculares do tipo IIb, que são fibras “brancas” de contração rápida, glicolíticas, que possuem poucas redes de capilares e poucas mitocôndrias, utilizando principalmente o metabolismo anaeróbio para a produção de energia e assim realizar a contração muscular. A utilização do metabolismo anaeróbio para a síntese de ATP (trifosfato de adenosina) faz com que ocorra um aumento da produção de ácido lático; quando essa produção é maior que sua reabsorção, ocorre o fenômeno chamado acidose metabólica; com isso, ocorre uma diminuição das reações enzimáticas, o que gera a diminuição da liberação de cálcio, que estimula a troponina e tropomiosina, não ocorrendo a formação da ponte cruzada; assim, os filamentos de miosina não se interligam com os filamentos de actina para realizar a contração muscular, ou seja, geram fadiga muscular16,17. Considerando pesquisas anteriores, que citam o intervalo de 60 segundos como o tempo necessário para prevenir a fadiga muscular durante o processo de eletroestimulação2,8-10,18, buscou-se com este trabalho investigar dois diferentes protocolos de eletroestimulação, com dois diferentes parâmetros do t off (10 e 30 segundos). Ambos podem ter se mostrado eficazes, pois todos os pacientes que participaram da pesquisa não apresentaram aumento do ácido lático ou manifestações de fadiga muscular; mas também se pode inferir o não-aumento do ácido lático na ferramenta de mensuração utilizada neste estudo, como já discutido. Não foi investigado o tempo de 60 segundos de t off porque o aparelho de estimulação elétrica utilizado não permitia esse intervalo de descanso para um t on fixado previamente em 10 seg. A escolha dos outros parâmetros, como a freqüência de 50 Hz, aconteceu por ser a freqüência mais utilizada pelos estudos19-22, que utilizaram a EENM para fortalecimento muscular, inclusive em portadores de hemiparesia, com resultados positivos para fortalecimento. Contudo, em outro estudo18 que analisou o efeito da eletro estimulação com duas freqüências diferentes, baixa (50 Hz) e média freqüência (2000 Hz), avaliando a fadiga pela eletromiografia, mostrou que o grupo estimulado com baixa freqüência gerou maior fadiga muscular que o grupo estimulado com média freqüência, portanto, a EENM com corrente de média freqüência mostrou-se mais vantajosa, neste estudo. Em virtude de nossos limitados resultados, além de outras divergências acima relatadas, e sabendo da importância da eletroestimulação como coadjuvante na melhora funcional dos pacientes hemiparéticos – com aumento da amplitude de movimento, diminuição da espasticidade e aumento de força muscular –, tornam-se necessários mais estudos em busca de protocolos seguros. Assim sugere-se uma continuidade deste estudo, com alteração do músculo e atividade funcional eliciada pela estimulação elétrica, bem como uma ferramenta alternativa para mensuração e detecção da fadiga muscular. CONCLUSÃO Os resultados permitem afirmar que a ferramenta de mensuração utilizada neste estudo, lactacidemia, não se mostrou eficaz na detecção e mensuração da fadiga muscular do músculo tibial anterior, uma vez que o ácido lático acumulado no sangue do sistema circulatório sistêmico, pela análise do lactato, não evidenciou nenhuma alteração que denotasse o aparecimento da fadiga muscular. Pode-se sugerir que tal fadiga, se gerada pela estimulação elétrica no músculo especificamente, não é suficiente para registrar qualquer diferença na dosagem de lactato sistemicamente. Fisioter Pesq. 2009;16(2):178-82 2009;16(2) 181 REFERÊNCIAS 1 Ladeia ML, Guimarães AC. Doença cerebrovascular. Rev Neuropsiquiatria. 2003;6(1):54-61. 2 Doucet BM, Griffin L. Variable stimulation patterns for poststroke hemiplegia. Muscle Nerve. 2009;39(1):54-62. 3 4 Carr JH, Shepherd RB, Ada L. Spasticity: research findings and implications for intervention. Phisiotherapy. 1995:81(8):421-9. Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability un chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80:1211-8. 5 Canning CG, Ada L, O’Dwyer NJ. Abnormal muscle activation characteristics associated with loss of dexterity after stroke. J Neurological Sci. 2000;176:45-56. 6 Allen DG. Fatigue in working muscles. 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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.183-9, abr./jun. 2009 ISSN 1809-2950 Declínio funcional de idosa institucionalizada: aplicabilidade do modelo da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde Functional decline of an institutionalized elderly woman: applicability of the model of the International Classification of Functioning, Disability and Health Carolina Depolito1, Priscilla Lassi Losano de Faria Leocadio2, Renata Cereda Cordeiro3 Estudo desenvolvido no Depto. de Medicina Preventiva da EPM/Unifesp – Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil 1 Fisioterapeuta especializada em Reabilitação Gerontológica 2 Fisioterapeuta especializada em Gerontologia 3 Fisioterapeuta Ms.; Coordenadora do Setor de Reabilitação Gerontológica do Lar Escola São Francisco, vinculado ao Depto. de Medicina Preventiva da EPM/ Unifesp ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Carolina Depolito R. das Laranjeiras, 690 ap. 71 Terra Nova I 09820-480 São Bernardo do Campo SP e-mail: [email protected] APRESENTAÇÃO nov. 2008 RESUMO: O objetivo deste estudo é relatar a evolução clínico-funcional de uma idosa residente em instituição de longa permanência (ILPI), descrevendo a influência das condições contextuais (socioeconômicas e familiares) em sua saúde, bem como discutir a provável relação entre os eventos e seu declínio funcional utilizando o modelo conceitual da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). A CIF foi elaborada pela Organização Mundial de Saúde para atender a diferentes setores e estabelecer uma linguagem comum na descrição da saúde, permitindo uma abrangência multidimensional dos fatores direta e indiretamente relacionados ao quadro clínico-funcional, bem como intervenções de caráter interprofissional na clínica ou no ambiente institucional. A paciente passou por diferentes momentos na ILP e foi a óbito após 12 meses. A discussão do caso permite planejar melhores estratégias para lidar com os eventos adversos à saúde que podem ocorrer nesse contexto. DESCRITORES: Idoso fragilizado; Instituição de longa permanência para idosos; Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde ABSTRACT: The purpose of this study was to analyse the clinical functional evolution of an elderly institutionalized woman, focussing on the way socioeconomic context and family-related conditions influenced her health, as well as to discuss the probable relationship between contextual events and the patient’s functional decline, by following the conceptual model of the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF). ICF was created by the World Health Organization to address different areas of health and to establish a common language in health description, allowing a multidimensional description of direct and indirect factors related to the clinical-functional framework, targeting interprofessional interventions both in outpatient clinics and in institutional environment. The patient went through distinct stages in the long-term care facility, and deceased after 12 months. The discussion of the case allows for planning better strategies that can be used to deal with similar events. KEY WORDS: Frail elderly; Home for the aged; International classification of functioning, disability and health ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2009 Fisioter Pesq. 2009;16(2):183-9 2009;16(2) 183 INTRODUÇÃO Estudos apontam preocupação com o envelhecimento populacional que ocorre de forma muito rápida nos países em desenvolvimento1. No Brasil, o grupo etário idoso passou a liderar o crescimento populacional, como reflexo da queda da fecundidade e da mortalidade no país nos anos 602. Atualmente ainda não há uma rede adequada de ações voltadas para os idosos no país. O Estatuto do Idoso e as políticas nacionais voltadas para essa população descrevem os direitos e as obrigações da sociedade e do Estado para com os idosos em todos os âmbitos (habitação, saúde, rede de suporte social e familiar e outros), mas na prática essas leis ainda não são efetivamente cumpridas. Segundo a Política Nacional de Saúde do Idoso, de 19963, a própria família deve priorizar a assistência ao idoso na comunidade em detrimento ao atendimento asilar, à exceção daqueles que não garantam sua própria sobrevivência, o que nem sempre é possível devido às mais variadas condições socioeconômicas e familiares onde os idosos estão inseridos. O cuidado aos idosos é atribuído historicamente aos descendentes, o que foi se tornando cada vez mais difícil pela modificação da organização familiar e ao ingresso da mulher no mercado de trabalho, deixando de ser a provável cuidadora. Essas mudanças conjunturais e culturais do país transformam o papel da família no sistema de apoio aos idosos4,5. Esse processo de transição demográfica exige transformações sociais e aumentam a demanda de instituições de longa permanência para idosos (ILPI) no país. São uma alternativa importante de assistência e devem assegurar qualidade de vida e satisfação dos idosos atendidos e suas famílias. As famílias buscam na ILPI uma parceria para o cuidado e as instituições esperam sua reciprocidade6,7. As ILPI surgiram com a nomenclatura de “asilos” na Europa no século XVI e abrigavam idosos, deficientes mentais e meliantes, considerados estereótipos negativos associados a pobreza, abandono ou rejeição familiar. Esse quadro justifica o clima de insegurança, culpa e indecisão no momento da institucionalização atualmente. Esse processo pode 2009;16(2) 184 Fisioter Pesq. 2009;16(2):183-9 ocorrer por diversas razões: situação financeira desfavorável, ausência de um familiar que disponibilize tempo para o cuidado, falta de estrutura domiciliar que atenda as necessidades das limitações físicas e funcionais dos idosos5,7. O idoso institucionalizado quase sempre constitui uma pessoa distante do convívio familiar, da própria casa e dos amigos, o que contribui para a perda de sua autonomia, dificultando a elaboração de novos projetos. Essa exclusão social pode estar associada às seqüelas de doenças crônicas não-transmissíveis que são a principal causa das admissões em instituições8. Tais seqüelas freqüentemente acarretam prejuízos funcionais que tornam os idosos dependentes de cuidados especiais, justificando a institucionalização. A Organização Mundial da Saúde publicou em 1976 a Classificação internacional das deficiências, incapacidades e desvantagens (Cidid). O modelo dispunha em uma seqüência linear doença – deficiência – incapacidade – desvantagem. As revisões desse modelo apontaram fragilidades conceituais, como a falta de relação entre as dimensões abordadas e a não-abordagem de aspectos sociais e ambientais. Em maio de 2001, após extensa revisão, a Assembléia Mundial da Saúde aprovou a Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF)9*. A CIF é uma classificação com finalidades múltiplas, elaborada para atender a vários setores diferentes e tem como principal objetivo estabelecer uma lingua* No Brasil, a tradução passou a estar disponível a partir de 2003. gem comum para descrição da saúde e dos estados de saúde, melhorando a comunicação entre seus usuários10. Essa classificação é baseada em uma abordagem biopsicossocial, incorporando saúde nos níveis sociais e corporais, tornando mais clara a percepção de que o mesmo diagnóstico pode apresentar limitações funcionais diferentes9,11. O objetivo do presente estudo é relatar a evolução clinica funcional de uma idosa residente em ILPI, descrevendo a influência das condições contextuais – socioeconômicas,familiares – em sua saúde, bem como discutir a provável relação entre os eventos e seu declínio funcional, utilizando para tanto o modelo conceitual da CIF. METODOLOGIA Este trabalho utilizou uma abordagem qualitativa do tipo relato de caso. As fontes de informação utilizadas foram indiretas e retrospectivas. Trata-se de uma idosa de 65 anos, residente durante 12 meses em uma ILPI na cidade de São Paulo, de caráter filantrópico, que oferece várias atividades aos idosos, algumas das quais por meio de serviços voluntários. Para os residentes com autonomia preservada (capacidade para decidir, participar), são desenvolvidas atividades como coral, aulas de artesanato, eventos esporádicos, e oferecidos serviços como o odontológico. Além do benefício ao idoso, é oferecida à população a oportunidade do trabalho voluntário para os que assim desejarem ou se comprometerem. Estabelece também parcerias com universidades (graduação e pós-graduação) que oferecem Quadro 1 Interação dos conceitos da CIF. Essa classificação é subdividida em duas partes: (1) Funcionalidade e incapacidade e (2) Fatores contextuais10,11 Condição de saúde (transtorno ou doença) Funções e estruturas do corpo Fatores pessoais Fonte: OPAS & OMS10 Atividades Participação Fatores ambientais PARTE 1: Funcionalidade e incapacidade PARTE 2: Fatores contextuais Depolito et al. Declínio funcional de idosa e a CIF estagiários de graduação e especialização nas áreas da Medicina (residência em Geriatria), Fisioterapia, Fonoaudiologia, Musicoterapia, Terapia Ocupacional, Psicologia e Enfermagem. Foram analisados os aspectos socioeconômicos e clínico-funcionais durante o período de internação. Todos os dados foram coletados a partir do cadastro social, prontuário e evolução da equipe de saúde. APRESENTAÇÃO DO CASO O caso refere-se a uma idosa de 65 anos, analfabeta, doméstica e com renda mensal inferior a um salário mínimo. Foi empregado o modelo da Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde para dispor e discutir as informações do caso. Os conceitos e termos utilizados na CIF estão dispostos no Quadro 1. A visualização do diagrama é útil para a compreensão da interação de seus vários componentes10. Segundo relato da assistente social, após a visita no domicilio pré-admissão, as condições de vida da idosa foram consideradas “subumanas”. Foi admitida na ILPI em 12 de junho de 2006, em caráter de urgência. Em janeiro de 2007 a paciente estava no pátio da instituição, adormeceu e sofreu uma queda da cadeira de rodas, resultando em escoriações e fratura em terço proximal da tíbia. A paciente foi imobilizada e assim permaneceu por três meses. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo. O consentimento pós-informado do gestor da instituição para o uso das informações foi obtido em conformidade às diretrizes legais. Após a retirada da imobilização, foi encaminhada e avaliada pelo serviço de fisioterapia e as sessões tiveram início em março de 2007. Os atendimentos seguiram até 26 de junho, quando foi realizada a última sessão. Nesta, a pacien- Quadro2 Situação anterior à institucionalização da idosa segundo o modelo da CIF HAS, seqüela motora devido a um AVE, epilepsia pós-AVE, incontinência urinária mista,obesidade, diabetes melito, insuficiência venosa periférica, osteoporose e depressão - Orientada, utilizando lentes corretivas - Diminuição da propriocepção - Boa fluência e ritmo da fala - Pressão arterial elevada, excesso de peso, dislipidemia, hiperglicemia - Incontinente - Hemiparesia à direita, hipotonia, redução da força muscular, pouco controle motor fino da mão e braço direito - Pele ressecada - Analfabeta - Doméstica - Mãe solteira de um único filho - Apresentava comunicação verbal e não-verbal normais - Dificuldade para alimentar-se, banhar-se, vestir-se, usar vaso sanitário, e transferir-se - Não deambulava - Dificuldade nos trabalhos domésticos; - Dependente para a maioria das AVD e AIVD - Relacionava-se com o filho e vizinhos próximos - Raramente frequentava igreja - Não tinha acesso a produtos de tecnologia de comunicação, educação ou trabalho - Vivia num único cômodo, sem banheiro, sem móveis e dividia o espaço com animais domésticos - Não usava adequadamente as medicações - Não se alimentava corretamente e não realizava tratamentos – fisioterapêutico ou qualquer outro Fonte: diagrama adaptado de OPAS & OMS10 e preenchido com dados coletados em fontes indiretas HAS = Hipertensão arerial sistêmica; AVE = acidente vascular encefálico; AVD = atividades da vida diária; AIVD = atividades instrumentais da vida diária te estava apática, motivo pelo qual fora realizada movimentação passiva e posicionamento. No dia seguinte, a paciente saiu da instituição para coletar material para exames e, ao retornar, apresentou uma crise de hipotermia, desenvolvendo-se posteriormente para choque. A equipe de saúde acionou a remoção por ambulância até o hospital público, onde evoluiu para coma e foi a óbito na madrugada de 29 de junho de 2007. Do ponto de vista funcional, a paciente passou por três períodos distintos: (1) condição geral de saúde antes de ser institucionalizada; (2) condição geral de saúde após a institucionalização e antes da queda; (3) condição geral de saúde após a queda. Os Quadros 2, 3 e 4 apresentam a caracterização e evolução da paciente nos três momentos, classificados segundo a CIF. DISCUSSÃO O caso em questão será aqui discutido à luz do modelo da CIF em três seções, focalizando o peso dos fatores ambientais, as relações entre fatores contextuais, funcionalidade, autonomia e incapacidade. O peso dos fatores contextuais A questão da autonomia versus independência funcional: no momento da admissão na instituição, a paciente não apresentava condições mínimas de cuidados pessoais e saúde, assim como seu filho não dispunha de tempo nem condições financeiras para auxiliá-la em suas necessidades. As causas que levaram à institucionalização envolveram tanto aspectos de saúde – doenças crônico-degenerativas, grau de dependência e limitação na realização das atividades de vida diária, diminuição da capacidade funcional – como aspectos sociais, associados à falta de condições financeiras e de apoio familiar5,7. Nem sempre a autonomia do idoso é respeitada. Ele acaba sendo institucionalizado por filhos, familiares ou vizinhos sem seu consentimento. No Brasil a indisponibilidade de cuidado familiar, a falta de serviços de apoio social e de saúde, o alto custo do cuidado domiciliar e os espaços físicos inadequa- 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):183-9 185 Quadro 3 Situação da paciente após ser admitida na ILPI (os asteriscos indicam alterações ocorridas na funcionalidade e nos fatores contextuais na nova etapa) dos para idosos fragilizados são fatores para a institucionalização5,7. HAS, seqüela motora devido a um AVE, epilepsia pós-AVE, incontinência urinária mista,obesidade, diabetes melito, insuficiência venosa periférica, osteoporose e depressão A paciente não foi encaminhada para a instituição por vontade própria, visto que manifestava saudades dos vizinhos e de seus animais. Contudo, as barreiras contextuais com as quais convivia impossibilitavam condições mínimas de viver com dignidade na comunidade, tornando a instituição de longa permanência uma alternativa viável de residência e que, além disso, possibilitaria cuidados à sua saúde debilitada. Frente à gravidade de sua depressão, ela fora considerada incompetente para exercer sua autonomia. Para preservar sua integridade e saúde, houve imposição da internação institucional. Em Bioética, apesar de não haver um acordo universalmente aceito quanto ao conceito de competência devido à sua complexidade, a pessoa é geralmente considerada incompetente quando não pode, temporária ou permanentemente, exercer sua autonomia12,13. A competência é colocada em pauta quando se questiona se a pessoa está tomando decisões que sejam realmente de seu próprio interesse, baseadas em sua capacidade de entender, avaliar e racionalizar12,13. Mesmo contra sua vontade, a idosa foi institucionalizada para garantir seu bem-estar, decisão tomada na época por um familiar. - Utilizando lentes corretivas - Diminuição da propriocepção - Boa fluência e ritmo da fala - Pressão arterial controlada* - Em dieta hipocalórica* - Dislipidemia controlada*, diabetes melito controlado* - Incontinente - Manteve-se hemiparesia à direita com hipotonia e pouco controle motor - Hidratação da pele* - Recebia auxílio no banho, para vestir-se e na higiene pessoal* - Uso de fraldas geriátricas* - Auxilio nas transferências posturais e na locomoção com cadeira de rodas* - Alimentava-se independentemente* - Dependente para a maioria das AVD e AIVD - Relacionamento interpessoal restrito* - Participava de aulas de pintura em pano de prato* - Era levada ao pátio para banho de sol* - Dobrava as meias de todas da enfermaria* - Não recebia visitas de familiares ou amigos* - Analfabeta - Doméstica - Mãe solteira de um único filho - Residia na enfermaria da instituição com outras idosas, em sua maioria demenciadas* - Na enfermaria havia poltronas, televisores, serviço de auxiliares de enfermagem 24 h* - Local bem iluminado de fácil acesso* - Voluntários tocavam violão e liam livros na enfermaria* - Teve medicação e alimentação adequadas* - Passou a ser atendida pela equipe médica* Fonte: idem. HAS = Hipertensão arerial sistêmica; AVE = acidente vascular encefálico; AVD = atividades da vida diária; AIVD = atividades instrumentais da vida diária Quadro 4 Condições gerais de saúde e funcionalidade após uma queda na ILPI (os asteriscos indicam alterações na funcionalidade e nos fatores contextuais nessa nova situação) HAS, seqüela motora devido a um AVE, epilepsia pós-AVE, incontinência urinária mista,obesidade, diabetes melito, insuficiência venosa periférica, osteoporose, depressão, inapetência* e delirium* - Hiperglicemia*; apatia* - Hemiplegia à direita* com redução da ADM do joelho esquerdo*, dificuldade no controle de tronco e cabeça*,redução da força muscular global*, dor leve próximo ao joelho esquerdo* - Dificuldade de deglutição sem diagnóstico que justificasse* - Emagrecimento* e úlceras por pressão* - Recebia auxílio no banho, para vestir-se e na higiene pessoal - Uso de fraldas geriátricas - Auxilio nas transferências posturais e na locomoção com cadeira de rodas - Dependente para alimentar-se* - Dependente para todas as AVD e AIVD* - Nenhum relacionamento interpessoal * - Recebeu uma visita do filho* - Analfabeta - Doméstica - Mãe solteira de um único filho - Permaneceu na enfermaria da instituição com outras idosas, em sua maioria demenciadas - Enfermaria nas mesmas condições, com serviço de auxiliares de enfermagem 24 h - Voluntários mantinham atividades - Medicação e alimentação adequadas - Passou a ser atendida pela equipe médica diariamente* - Passou a ser atendida pelos serviços de Psicologia* e Fisioterapia* Fonte: idem. HAS = Hipertensão arerial sistêmica; AVE = acidente vascular encefálico; ADM = amplitude de movimento; AVD = atividades da vida diária; AIVD = atividades instrumentais da vida diária 2009;16(2) 186 Fisioter Pesq. 2009;16(2):183-9 A queda: inter-relações entre ambiente e funcionalidade Mesmo tendo a instituição atendido às suas necessidades básicas, oferecendo suporte e abrigo, assistência e cuidados básicos de saúde, a paciente mantinha o desejo do convívio familiar, importante componente da participação social. Isso sinaliza como a institucionalização pode segregar e provocar solidão nos idosos, apesar de todos os serviços de saúde, sociais e de lazer que a mesma oferece. Na literatura há relatos de que idosos institucionalizados confundem solidão com saudade e que esses sentimentos podem gerar isolamento, incapacidade de interação com outras pessoas, levando a angústia e depressão – diagnóstico apresentado pela idosa neste caso14. Apesar de as instituições manterem equipe de enfermagem durante 24 horas, as intercorrências surgem, às vezes Depolito et al. com conseqüências imprevisíveis. A queda é considerada uma intercorrência comum entre idosos e deve ser valorizada pelas conseqüências incapacitantes e onerosas que podem causar15. Os indivíduos podem sofrer quedas em qualquer idade, porém são os idosos que correm maior risco de desenvolver incapacidade ou morrer em decorrência de queda16. A diminuição da capacidade funcional é um fator de risco para quedas em idosos, principalmente pelo comprometimento da execução das atividades de vida diária, limitação de força muscular, equilíbrio, marcha e mobilidade17. Estima-se que aproximada-mente 66% dos idosos institucionalizados sofram um episódio de queda por ano18. A paciente estudada sofreu uma queda da cadeira de rodas, onde estava contida mecanicamente por um lençol amarrado na cintura visando prevenir quedas por deslocamento anterior do tronco. Definida como uma forma de inibir os movimentos livres, a contenção mecânica é utilizada para evitar movimentos que possam de alguma forma trazer algum prejuízo para o paciente19. No caso a contenção não foi eficaz, uma vez que a paciente adormeceu e deslizou pela cadeira, caindo para frente juntamente com a cadeira de rodas. Normalmente, a contenção mecânica na cadeira de rodas, com cintas ou correias, e nas camas, com proteção lateral, é utilizada visando a prevenção de quedas; entretanto, a necessidade da utilização desses meios de auxílio deve ser avaliada, assim como seus riscos20. Até a atualidade, poucos estudos abordam as indicações de limitações físicas para contenção; alguns têm amostras pequenas ou, ainda, não permitem estabelecer uma relação clara com a causa de quedas; e estudos retrospectivos são dificultados pela falta de documentação relativa a esses casos. A literatura sugere que a razão principal da utilização das contenções é o interesse dos cuidadores na segurança, tentando impedir quedas ou a interferência no tratamento e monitoramento dos pacientes. Outros motivos citados incluem impedimento da perambulação, controle da agitação e manutenção do posicionamento na cadeira de rodas. No entanto, Declínio funcional de idosa e a CIF apesar dos motivos terapêuticos e ligados à segurança, em boa parte das vezes as contenções são soluções convenientes para aliviar o volume de trabalho da equipe – ou podem mesmo adquirir o caráter de punição ao paciente que frustra a equipe por seu comportamento agressivo ou disfuncional. Se empregadas, as contenções devem seguir normas de segurança e os motivos pelos quais foram adotadas devem ser continuamente avaliados19. Não há evidências na literatura que apontem redução do risco de quedas ou minimização de lesões relacionadas a seu uso19. Ao contrário, foi relatado que a retirada das contenções mecânicas não promoveu diferença quanto ao número total de quedas; contudo, a proporção de quedas sem lesões diminui significantemente em relação às quedas com lesões21. Este caso ilustra o achado recorrente na literatura quanto ao risco de fraturas ocasionadas por quedas em idosos frágeis. Relatos de idosos, cuidadores e familiares apontam o aumento da limitação funcional e da dependência na realização das atividades de vida diária após uma queda16,20. As fraturas são citadas como conseqüências comuns juntamente com a imobilidade, a restrição nas atividades, prejuízos sociais e psicológicos e declínio no estado geral de saúde22. A partir da queda a paciente permaneceu três meses com imobilização gessada da perna e não mais realizou suas atividades cotidianas. O tempo de imobilização e recuperação nesse caso foi de suma importância: foi durante esse tempo que se agravaram os sintomas depressivos, aumentaram as dificuldades motoras e apareceram as úlceras por pressão. Com o agravamento da depressão, a paciente passou a apresentar sintomas típicos como apatia, desinteresse, falta de apetite e alterações no ciclo do sono. Foi tratada com antidepressivos e psicoterapia, não apresentando melhora significativa. A própria situação de institucionalização favorece a retroalimentação de um ciclo marcado por incapacidade e quadro depressivo: a limitação física e conseqüente limitação funcional verificadas em idosos institucionalizados provocam isolamento e negação, no intuito de diminuir a percepção de um ambi- ente que não lhes é agradável23. Sabese que a depressão é de grande prevalência entre idosos institucionalizados e nessa faixa etária normalmente vem acompanhada de problemas clínicos e sociais que dificultam o diagnóstico e o tratamento 24. Estudos internacionais apontam uma variação de 14% a 42% de prevalência da depressão em idosos institucionalizados, sendo que a maior incidência ocorre em mulheres com mais de 65 anos25. No Brasil podemos encontrar a prevalência de 21,1% em instituições no nordeste do país e 20,9% no sudeste22. Família: barreira ou facilitador da capacidade funcional? Os idosos residentes em instituições acabam sofrendo afastamento de filhos e outros familiares, podendo culminar na perda total de contato com a família24. Quando sofreu a queda, a paciente estava na instituição há aproximadamente seis meses e havia recebido apenas uma visita do filho, no início de sua institucionalização. A atividade ocupacional deste era coletar papelão para reciclagem; pelos parcos registros da ILPI, não há dados para dimensionar os motivos pelo qual ele não a visitava. Com a piora do quadro clínico da paciente, o filho fora convocado a comparecer na instituição, já que era responsável por ela. No dia de sua visita, a paciente apresentou melhora significativa na alimentação, expressões não-verbais de felicidade e mesmo verbais – até perguntando sobre seus animais de estimação. Creutzberg et al.7 perceberam também que a participação dos familiares no cuidado tem efeitos positivos, especialmente quando estes são filhos. A equipe da casa solicitou então ao filho que a visitasse nos próximos dias, mas, apesar de ter se comprometido com a equipe, este não compareceu mais à ILPI. Na semana seguinte, a paciente sofreu uma piora do quadro geral, apresentando piúria e infecção nas úlceras por pressão. Evoluiu para um quadro de delirium e, ao retornar da realização de exames, apresentou uma crise de hipotermia, entrou em choque, coma e foi a óbito. 2009;16(2) Fisioter Pesq. 2009;16(2):183-9 187 O reconhecimento do papel central do meio ambiente no estado funcional dos pacientes, atuando como barreira ou facilitador – neste caso, a falta de envolvimento da família tornou-se uma barreira – muda o foco do problema da natureza biológica individual para a interação entre disfunção e contexto ambiental9. O modelo conceitual da CIF agrega esses fatores no processo multidimensional de explicação do nível de funcionalidade e de saúde de uma pessoa, possibilitando relações de determinação que vão além dos diagnósticos clínicos. Conhecer a influência do contexto ambiental e pessoal permite às instituições traçar estratégias sistemáticas para minimizar as barreiras e potencializar os facilitadores. Este relato de caso, organizado e descrito dentro da lógica conceitual da CIF, expõe a urgência de seu uso efetivo nas equipes. No nível individual, possibilita basicamente a avaliação do nível de funcionalidade do idoso, o planejamento do tratamento e seus efeitos, e a comunicação eficaz entre os membros da equipe; no nível institucional, serve a propósitos educacionais e de treinamento, planejamento de recursos necessários para a assistência, avaliação de gerenciamento e resultados e oferta de serviços, melhorando resultados e reduzindo riscos; por fim, no nível social, possibilita concessão de benefícios, desenvolvimento de política social, avaliação de necessidades e do ambiente físico a fim de garantir a acessibilidade10. CONSIDERAÇÕES FINAIS A interpretação da sucessão temporal dos eventos por meio do modelo teórico da CIF neste caso possibilitou uma visão detalhada, crítica, objetiva e contextual, de fácil compreensão por todos os membros de uma equipe que presta assistência à saúde do idoso. Sugere-se que esse modelo conceitual seja efetivamente empregado nos diversos serviços de atenção à saúde do idoso, devido a sua capacidade de abarcar múltiplos aspectos passíveis de intervenção apropriada, à medida que forem emergindo. O modelo facilita a comunicação entre os profissionais e propicia integralidade na assistência. A CIF se mostrou aplicável à compreensão da situação institucional no decorrer do tempo. Portanto, sugere-se que seja utilizada em outros estudos como norteadora da relação multidimensional entre os eventos, unificando a linguagem e facilitando a interpretação de relações de determinação mais complexas, não-lineares. REFERÊNCIAS 1 Rosa TE, Benício MH, Latorre Mdo R, Ramos LR. 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Falls among older adults seen at a Sao Paulo State public hospital: causes and consequences. Rev Saude Publica. 2004;38(1):93-9. 17 Bonardi G, Souza VBA, Moraes JFD. Incapacidade funcional e idosos: um desafio para os profissionais de saúde. Scientia Med. 2007;17(3):138-44. 18 Santos MLC, Andrade MC. Incidência de quedas relacionada aos fatores de risco em idosos institucionalizados. Rev Baiana Saude Publica. 2005;29(1):57-68. 19 Frank C, Hodgetts G, Puxty J. Safety and efficacy of physical restraints for the elderly: review of the evidence. Can Fam Physician. 1996;42:2402-9. 20 Fonad E, Wahlin TB, Winblad B, Emami A, Sandmark H. Falls and fall risk among nursing home residents. J Clin Nurs. 2008;17(1):126-34. 21 Dunn KS. The effect of physical restraints on fall rates in older adults who are institutionalized. J Gerontol Nurs. 2001;27(10):40-8. 22 Silva TM, Nakatani AYK, Souza ACSS, Lima MCS. A vulnerabilidade do idoso para quedas: análise dos incidentes críticos. 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Os manuscritos apresentados à Revista devem ser originais, redigidos em português. Caso uma versão semelhante, em qualquer língua, já tiver sido publicada ou enviada a outro veículo, essa informação deve constar da folha de rosto, para que o Conselho Editorial possa ponderar sobre a pertinência de sua publicação. Processo de julgamento Todo manuscrito enviado para FISIOTERAPIA E PESQUISA é examinado pelo Conselho Editorial, para consideração de sua adequação às normas e à política editorial da Revista. Os manuscritos que não estiverem de acordo com estas normas serão devolvidos aos autores para adequação antes de serem submetidos à apreciação dos pares. Em seguida, o manuscrito é apreciado por dois pareceristas de reconhecida competência na temática abordada, garantindo-se o anonimato de autores e pareceristas. Dependendo dos pareceres recebidos, os autores podem ser solicitados a fazer ajustes (no prazo de um mês), que serão examinados para aceitação. Uma vez aceito, o manuscrito é submetido à edição de texto, podendo ocorrer nova solicitação de ajustes formais – nesse caso, os autores têm o prazo máximo de duas semanas para efetuá-los. O não-cumprimento dos prazos de ajuste será considerado desistência, sendo o artigo retirado da pauta da Revista. Os manuscritos aprovados são publicados de acordo com a ordem cronológica do aceite na secretaria da Revista. Responsabilidade e ética O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira responsabilidade de seus autores. Artigos de pesquisa envolvendo sujeitos humanos devem indicar, na seção Metodologia, sua expressa concordância com os padrões éticos e com o devido consentimento livre e esclarecido dos participantes (de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata do Código de Ética para Pesquisa em Seres Humanos). As pesquisas com humanos devem trazer na folha de rosto o número do parecer de aprovação pela respectiva Comissão de Ética em Pesquisa, que deve estar registrada no Conselho Nacional de Saúde. Estudos envolvendo animais devem explicitar o acordo com os princípios éticos internacionais e instruções nacionais (Leis 6638/79, 9605/98, Decreto 24665/34) que regulamentam pesquisas com animais. A menção a instrumentos, materiais ou substâncias de propriedade privada deve ser acompanhada da indicação de seus fabricantes. A reprodução de imagens ou outros elementos de autoria de terceiros, que já tiverem sido publicados, deve 190 Fisioter Pesq. 2009;16(2) vir acompanhada da autorização de reprodução pelos detentores dos direitos autorais; se não acompanhados dessa indicação, tais elementos serão considerados originais do/s autor/es do manuscrito. Autoria Deve ser feita explícita distinção entre autor/es e colaborador/es. O crédito de autoria deve ser atribuído a quem preencher os três requisitos: (1) deu contribuição substantiva à concepção, desenho ou coleta de dados da pesquisa, ou à análise e interpretação dos dados; (2) redigiu ou procedeu à revisão crítica do conteúdo intelectual; e (3) deu sua aprovação final à versão a ser publicada. No caso de trabalho realizado por um grupo ou em vários centros, devem ser identificados os indivíduos que assumem inteira responsabilidade pelo manuscrito (que devem preencher os três critérios acima e serão considerados autores). Os nomes dos demais integrantes do grupo serão listados como colaboradores. A ordem de indicação de autoria é decisão conjunta dos co-autores. Em qualquer caso, deve ser indicado o endereço para correspondência do autor principal. A carta que acompanha o envio dos manuscritos deve ser assinada por todos os autores, tal como acima definidos. Envio dos manuscritos Os manuscritos devem ser submetidos por via eletrônica pelo site www.mdpesquisa.com.br/FP. Ao submeter um manuscrito para publicação os autores devem enviar: Declaração de responsabilidade, de conflitos de interesse e de autoria do conteúdo do artigo. Os autores devem declarar a existência ou não de eventuais conflitos de interesse (profissionais, financeiros e benefícios diretos e indiretos) que possam influenciar os resultados da pesquisa e a responsabilidade do(s) autor(es) pelo conteúdo do manuscrito. Ver modelo no site www.mdpesquisa.com.br/FP. Declaração de transferência de direitos autorais (copyright) para Fisioterapia e Pesquisa, assinada por todos os autores, com os respectivos números de CPF, caso o artigo venha a ser aceito para publicação (modelo também no site acima). No caso de ensaio clínico, informar o número de registro validado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE: www.icmje.org/faq.pdf. Preparação dos manuscritos 1 Apresentação – O texto deve ser digitado em processador de texto Word ou compatível, em tamanho A4, com espaçamento de linhas e tamanho de letra que permitam plena legibilidade. O texto completo, incluindo páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas de figuras, deve conter no máximo 25 mil caracteres com espaços. 2 A página de rosto deve conter: a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão para o inglês; b) título condensado (máximo de 50 caracteres) c) nome completo dos autores, com números sobrescritos remetendo à afiliação institucional e vínculo; d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o estudo (curso, laboratório, departamento, hospital, clínica etc.), faculdade, universidade, cidade, estado e país; e) afiliação institucional dos autores (com respectivos números sobrescritos); no caso de docência, informar título; se em instituição diferente da que sediou o estudo, fornecer informação completa, como em “d)”; no caso de não-inserção institucional atual, indicar área de formação e eventual título (a Revista não indica em quê nem em qual instituição o título foi obtido); d) endereços postal e eletrônico do autor principal; e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o estudo, se for o caso; f) indicação de eventual apresentação em evento científico; g) no caso de estudos com seres humanos, indicação do parecer de aprovação pelo comitê de ética; no caso de ensaio clínico, o número de registro internacional. 3 Resumo, abstract, descritores e key words – A segunda página deve conter os resumos do conteúdo em português e inglês. O resumo em português deve ocupar o máximo de 1.500 caracteres com espaços (cerca de 220 a 230 palavras). Resumo e abstract devem ser redigidos em um único parágrafo, buscando-se o máximo de precisão e concisão; seu conteúdo deve seguir a estrutura formal do texto, ou seja, indicar objetivo, procedimentos básicos, resultados mais importantes e principais conclusões. São seguidos, respectivamente, da lista de até cinco descritores e key words (sugerese a consulta aos DeCS – Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e ao MeSH – Medical Subject Headings do Medline (www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). 4 Estrutura do texto – Sugere-se que os trabalhos sejam organizados mediante a seguinte estrutura formal: a) Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo, justificando sua relevância frente ao estado atual em que se encontra o objeto investigado; b) em Metodologia, descrever em detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e materiais utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados, além dos métodos usados na análise estatística – lembrando que apoiar-se unicamente nos testes estatísticos (como no valor de p) pode levar a negligenciar importantes informações quantitativas; c) os Resultados são a sucinta exposição factual da observação, em seqüência lógica, em geral com apoio em tabelas e gráficos –cuidando tanto para não remeter o leitor unicamente a estes quanto para não repetir no texto todos os dados dos elementos gráficos; d) na Discussão, comentar os achados mais importantes, discutindo os resultados alcançados comparando-os com os de estudos anteriores; e) a Conclusão sumariza as deduções lógicas e fundamentadas dos Resultados e Discussão. 5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas – são considerados elementos gráficos. Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem como rigor e precisão nos títulos. Note que os gráficos só se justificam para permitir rápida apreensão do comportamento de variáveis complexas, e não para ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis. Todos devem ser fornecidos no final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos de sua inserção ideal. As tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadas no próprio processador de texto e numeradas (em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais são separados por vírgula; eventuais abreviações devem ser explicitadas por extenso, em legenda. Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras informações vêm em legenda, a seguir ao título. 6 Remissões e referências bibliográficas – Para as remissões no texto a obras de outros autores adota-se o sistema de numeração seqüencial, por ordem de menção no texto. Assim, a lista de referências ao final não vem em ordem alfabética. Visando adequar-se a padrões internacionais de indexação, para apresentação das referências a Revista adota a norma conhecida como de Vancouver, elaborada pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), também disponível em http://www.icmje.org/index.html#references. Alguns exemplos: Forattini OP. Ecologia, epidemiologia e sociedade. São Paulo: Edusp; 1992. Laurenti R. A medida das doenças. In: Forattini OP, editor. Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas; 1996. p.64-85. Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de medicamentos em região do Estado de São Paulo (Brasil), 1988. Rev Saude Publica. 1988;32:71-8. Riera HS, Rubio TM, Ruiz FO, Ramos PC, Castillo DD, Hernandez TE, et al. Inspiratory muscle training in patients with COPD: effect on dyspnea and exercise performance. Chest. 2001;120:748–56. [nomear até seis autores antes de “et al”] Rocha JSY, Simões BJG, Guedes GLM. Assistência hospitalar como indicador da desigualdade social. Rev Saude Publica [periódico on-line] 1997 [citado 23 mar 1998];31(5). Disponível em: http://www.fsp.usp.br/ ~rsp. Correia FAS. Prevalência da sintomatologia nas disfunções da articulação temporomandibular e suas relações com idade, sexo e perdas dentais [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 1991. Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC. Avaliação biomecânica de parâmetros antropométricos e dinâmicos durante a marcha em crianças obesas. In: VII Congresso Brasileiro de Biomecânica, Campinas, 2830 maio 1997. Anais. Campinas: Ed. Unicamp; 1997. p.447-52. Fisioter Pesq. 2009;16(2) 191 7 Agradecimentos – Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração do trabalho, são apresentados ao final das referências. Apresentação eletrônica da versão final Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deverá proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pareceristas, para o quê terá o prazo de quatro semanas (findo esse prazo, se a versão final não tiver sido enviada à Revista, será considerada desistência). A versão final será ainda editada, ocasião em que o editor poderá solicitar novos ajustes e esclarecimentos – e, nesse caso, o prazo para os ajustes será de apenas duas semanas. Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor: • use fonte comum, simples; use itálico apenas para títulos de obras e palavras em língua estrangeira; o negrito é reservado a títulos e intertítulos, claramente diferenciados; • não use a barra de espaço para recuos nem a tecla “tab”, apenas recursos de formatação do processador de texto; • não separe parágrafos com sinal de parágrafo adicional; • use o próprio processador de texto (e não planilhas) para elaborar tabelas; • use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”) para elaborar diagramas simples, organogramas etc. (não insira figuras ou organogramas do Microsoft PowerPoint®); • inversamente, use programa apropriado (como Microsoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o recurso “Gráficos” do processador de texto; • no caso de gráficos ou diagramas elaborados por softwares específicos, devem ser convertidos (exportados) em formatos que possam ser abertos por programas de uso comum (verifique os tipos de arquivos que podem ser aber- tos no Adobe Photoshop®, para figuras em escala de cinza, no CorelDraw®, para desenhos, ou no Excel® ou Origin®, para gráficos), para permitir eventuais ajustes, adequação de fonte etc.; • forneça fotografias ou outras ilustrações com resolução mínima de 300 dpi, e em tamanho compatível; • em qualquer caso, forneça simultaneamente um arquivo em TIFF do elemento gráfico, para permitir visualização e conferência. Envio dos arquivos Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilustrações devem ser enviados em arquivos separados. Os dados devem ser acompanhados da informação precisa de todos os programas utilizados, inclusive de compressão, se for o caso; sugere-se que os nomes dos arquivos sejam curtos e permitam rápida identificação (por exemplo, “sobrenome do autor fig1....”). Exemplares dos autores Serão enviados ao autor principal dois exemplares do número da Revista em que seu artigo for publicado, mais um exemplar para cada co-autor. *** No bojo do processo de aprimoramento de FISIOTERAPIA E PESQUISA, estas normas estão em construção, podendo sofrer alterações. Para informação atualizada, sugere-se a consulta ao site da Revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php) ou às instruções do último número publicado. Para contato com a secretaria da Revista, use [email protected]. O endereço completo da Revista encontra-se na terceira capa, a seguir. Assinatura Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista, junto com um cheque nominal à Fundação Faculdade de Medicina (ver endereço ao lado, na 3a capa) no valor de R$ 64,00 ou recibo de depósito no Banespa (banco 033), agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista: <http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/ revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00. FICHA DE ASSINATURA Assinatura anual (quatro números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _________________________ Nome: _______________________________________________________________________________________ Endereço: _____________________________________________________________________________________ CEP: ______________ Cidade: ___________________________________________________ Estado: _______ e-mail: _______________________________________________________________________________________ Instituição (opcional): __________________________________________________________________________ 192 Fisioter Pesq. 2009;16(2) Fisioterapia e Pesquisa Fisioterapia e Pesquisa Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Reitora Profa. Dra. Suely Vilela Sampaio Vice-Reitor Prof. Dr. Franco Maria Lajolo SECRETARIA Patrícia Pereira Alfredo INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP e-mail: [email protected] Faculdade de Medicina Diretor Prof. Dr. Marcos Boulos EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho Pixeletra ME Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional IMPRESSÃO Chefe Profa. Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade Gráfica UNINOVE Tiragem: 800 exemplares Curso de Fisioterapia Coordenadora Profa. Dra. Silvia Maria Amado João FISIOTERAPIA E PESQUISA Fisioterapia e Pesquisa v.16, n.2, abr/jun. 2009 Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005. v. : il. Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. Semestral: 1994-2004 Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005 Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008 Sumários em português e inglês ISSN 1809-2950 Curso de Fisioterapia Fofito/FM/USP R. Cipotânea 51 Cidade Universitária 05360-160 São Paulo SP e-mail: [email protected] http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php Telefone: 55 xx 11 3091 8416 INSTITUIÇÕES COLABORADORAS INSTITUIÇÕES PARCEIRAS FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO / USP ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL APOIO 1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Filiada à FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ISSN: 1809-2950 FISIOTERAPIA e PESQUISA REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL Volume 16 – número 2 Abril – Junho 2009
