Eu e a Dengue - Escola de Saúde Pública do Paraná

EU E A DENGUE*
Iara Rute Corrêa Duarte**
Desde o início da epidemia de dengue em Foz do Iguaçu, há alguns anos,
defrontei-me com a mesma tanto no âmbito profissional quanto pessoal.
Desta
forma a vivenciei como a sociedade a enfrenta ainda hoje, de um lado o esforço do
técnico na busca e transmissão do conhecimento, a formulação de estratégias, a
assistência direta aos caídos no combate e no outro como indivíduo na tentativa
constante de colocar em ação as práticas de promoção à saúde preconizadas. Fui além,
pois também sofri os sintomas fisicamente, experimentando então as fragilidades de
todo o sistema que aparentemente se pensava estar devidamente capacitado mas não
conseguia incorporar as rotinas do protocolo na performance de seus colaboradores.
Adoecer de dengue trouxe-me ainda a compreensão das falhas de conduta dos
usuários, para mim a sensação de não me importar mais em viver ou morrer só foi
suplantada pela consciência de que era um profissional de saúde e que como tal não
gostaria de ser lembrada como aquela que morreu em casa sem buscar socorro.
Andar, mesmo que pequenos percursos, era por demais sofrido e levava à exaustão, o
desejo era entregar-se à doença no fundo de uma cama e pedir que me deixassem
assim, mesmo tendo facilidades de deslocamento como veículo próprio e não
necessitando ser eu a condutora, situação que muitos que adoecem não desfrutam.
Esperar pelo atendimento era um tempo muito mais longo do que o relógio marcava.
O suor frio constante e a pele pegajosa mesmo ao sair do banho causavam muito mal
estar e até mesmo sensação de repugnância. Não necessito falar da dor constante, que
tentava contornar dormindo dia e noite mas em vão.
Faço este relato porque é necessário o exercício de empatia para obtermos um
atendimento com sucesso, preferiria não haver adoecido mas de tudo se tira
aprendizado.
Dito isto passo a relatar minha história, tentando colocar os fatos numa ordem
cronológica sem necessidade de ser tão específica com datas e procurando pontuar
onde acertamos e erramos.
Atuava como médica no setor de epidemiologia
municipal quando começaram os primeiros rumores da doença, vista então como algo
ainda distante mas querendo adiantar-nos buscamos livros e orientações sobre o
assunto. A regional de saúde passou a emitir alertas concomitantemente. Porém, sem
que tivéssemos tempo de pensar em implementação de medidas ela chegou e
rapidamente inundou os serviços. Estando os serviços de atenção básica
despreparados, com um contingente de profissionais capacitados muito pequeno, até
porque muitos não compareciam aos eventos, criou-se um serviço de referência na
própria epidemiologia. Foram mais de mil atendimentos, dos quais cerca de 400
confirmados laboratorialmente. A queixa mais comum era o início súbito, lembro de
*Texto redigido em 12/01/2016 para servir de tema de reflexão no VIVERSUS
**Médica especialista em medicina de família e comunidade, profissional da
SESA/ESPP-PR
um paciente que disse ter saído bem para trabalhar e que repentinamente começou a
sentir-se tão mal que não conseguia manter-se sentado, deitou no meio fio da calçada
e o carregaram até o serviço. A dor retro-ocular que era muito citada na época como
um sintoma importante não ficou evidenciada fortemente no início do quadro mas
após vários dias era mais comum estar presente na sintomatologia. Nos primeiros dias
de doença havia muitos com queixas que simulavam pródromos de problemas
abdominais, principalmente aqueles com dor abdominal que nos confundiam e
induziam ao risco de um falso negativo. O exantema não foi queixa tão freqüente mas
quando presente associava-se a prurido difícil de ser debelado. O relato de qualquer
sangramento assustava, mesmo sabendo-se que podemos ter pacientes doentes de
dengue que sangram sem que seu quadro seja dengue hemorrágica e eles não eram
tão raros. A queixa de algia era predominante, não sabendo o paciente definir se
tratava-se de artralgia, em geral preferiam dizer que estavam sentindo “uma
quebradeira geral”. Diagnósticos diferenciais foram feitos já no exame físico, como por
exemplo amigdalite purulenta encaminhada como suspeita porque em tempos de
dengue todo o paciente febril pode estar com dengue, em distorções como essa
evidenciou-se problemas na prática clínica em geral que puderam ser abordadas
aproveitando o ensejo da ocorrência.
Atender de forma centralizada demonstrou-se ser inviável e um fluxo foi
instituído, com competências por ponto de atenção estabelecidas. No entanto,
persistia a heterogeneidade no nível de conhecimento e parecia haver por parte de
alguns profissionais uma descrença na doença, como se fossem ficar expostos ao
identificarem um doente como suspeito de dengue. Pacientes encaminhados como
suspeitos eram devolvidos como descartados sem serem investigados, gerou-se mal
estar na regulação dos casos.
Da epidemiologia retornei à atenção básica por necessidades do serviço,
assumindo a direção da epidêmio uma enfermeira que manteve os esforços na
disseminação da informação, seja chamando palestrantes especialistas no tema ou
através da farta distribuição de material informativo à população nas unidades de
saúde e apostilas para cada profissional médico. Lembro que a enfermagem triava os
pacientes mas evitava fazer a prova do laço, deixando este procedimento para ser feito
durante a consulta médica, isto só mudou após mais de um ano.
Atuando na APS o problema não era somente a demanda incrivelmente
aumentada mas a estrutura precária para atendimento. A partir dos anos 1970 uma
forte campanha sobre reidratação oral foi implantada com sucesso nos casos de
diarréia e com isso abandonou-se a cultura da hidratação parenteral. Foi necessário e
importante naquele momento para mostrar que há muitas ações precoces a serem
tomadas que não sejam necessariamente fazer uma punção venosa. A hidratação
*Texto redigido em 12/01/2016 para servir de tema de reflexão no VIVERSUS
**Médica especialista em medicina de família e comunidade, profissional da
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venosa voltou a ganhar importância nas capacitações sobre cólera mas não tivemos
casos confirmados no Paraná e não chegou a resgatar a discussão de quando fazê-la.
As evidências positivas da hidratação oral e venosa começaram a ser mais conhecidas
em termos de dengue. Os estoques de soluções endovenosas das unidades foram
revistos e aumentados. As chamadas salas de repouso passaram a ficar ocupadas
diariamente mas não há sistema de plantão nas unidades de saúde, todas
permaneciam sem médico no horário de almoço e se o paciente precisasse de
hidratação nos finais de turno abria-se um processo de empurra, a unidade solicitando
à UPA a aceitação do paciente e esta recusando porque no protocolo seria
competência da básica, criando-se novamente discussões no âmbito da regulação.
Quando falo em revisar para cima os estoques de soluções fisiológicas não
estou falando em prever um frasco de 500 ml por paciente atendido mas no mínimo o
dobro, visto que em termos de dengue a perda líquida para extracelular é grande e a
reposição necessita ser generosa, podendo ultrapassar 1000 ml, dado o cálculo ser
feito de acordo com o peso do paciente, na base de 60 a 80 ml/kg. Na prática observei
que incomodados com as constantes cobranças por conduta incompatível com o
protocolo os médicos, sem chegarem a combinar entre si, passaram a prescrever
infusão de líquidos mais frequentemente e inclusive em casos nos quais o protocolo
ainda não a recomendava. Quando os clínicos das unidades básicas assumiram como
sua a tarefa de hidratar, os óbitos e complicações começaram a diminuir. Seria muito
simplista se dissesse que esta foi a única medida de impacto nos resultados mas ela foi
importante. Quando se hidrata um paciente é
necessário estar atento às
comorbidades, pois nefropatas e cardíacos têm risco de complicarem com insuficiência
cardíaca com quantidades de hídricas que aos demais não causa danos. Os protocolos
existem mas precisam ser aplicados levando em consideração as especificidades
individuais do caso em atendimento.
A epidemiologia destacou um contingente para atuação na UPA, o hospital
municipal criou leitos específicos sob a responsabilidade de uma infectologista para
atendimento dos casos hospitalisados, os casos de óbitos passaram a ser analisados
nos moldes das análises feitas nos comitês de mortalidade à medida que aconteciam e
medidas imediatas para corrigir as distorções eram tomadas. A situação estabilizou e
nos meses mais frios os leitos para dengue passaram a ser utilizados para gripe. Esta
estabilização no número de casos ocorreu não somente em virtude das medidas
tomadas mas também porque com o tempo um percentual muito alto da população
fora atingido e estava imune para aquele sorotipo. Recrudescências nos casos de
dengue surgiram em anos posteriores à medida que mosquitos eram infectados com
sorotipos diferentes. Uma medida altamente controvertida foi tomada pelo prefeito da
cidade no ápice de um período de alta infestação. Apesar do parecer contrário de
técnicos da regional de saúde a população foi conclamada pelo prefeito em seu
*Texto redigido em 12/01/2016 para servir de tema de reflexão no VIVERSUS
**Médica especialista em medicina de família e comunidade, profissional da
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programa semanal de rádio a fazer três dias de nebulização em suas casas. Temia-se
que essa medida aumentasse a resistência do mosquito ao produto, fato que já
aparecia em estudos. Foi oferecido um frasco de aerossol por domicílio, quem
necessitasse de quantidade maior deveria comprar com recursos próprios. Por três
dias as famílias voltaram a sentar-se à frente de suas casas durante meia hora à noite,
como no tempo de nossos avós. O nível de infestação predial caiu bruscamente, os
mosquitos não estavam totalmente resistentes mas parece que não foi desenvolvido
nenhum estudo do impacto desta medida em termos de resistência naquele município
e este seria um tema interessante de ser proposto como TCC a alunos de pós em
vigilância em saúde.
O nível de adesão da comunidade às ações sempre foi um desafio, por necessitar
serem constantes e pelas circunstâncias específicas de cada família, seja pelo número
elevado de donas de casa trabalhando fora e em jornadas de trabalho longas, seja
pelas muitas formas de criadouros existentes ou pela dificuldade em obter adequada
destinação de dejetos num local em que estas práticas não estavam amplamente
divulgadas e as ações do poder público nestes termos existiam mas na prática não
eram facilmente exeqüíveis.
Lembrando dos óbitos que assisti serem discutidos, eles foram uma fonte de
aprendizado muito rica. Marcou mais o caso da adolescente que era filha única e a
mãe a levara duas vezes no atendimento, com queixa de dorsalgia e dor abdominal,
sendo tratada com antiinflamatório não hormonial, até chegar ao hospital em estado
grave com hemorragia digestiva. Lembro do médico que perto de se aposentar teve
um processo administrativo aberto contra ele para diligências sobre o óbito de uma
senhora que o procurara com febre e dor abdominal, encaminhou-a e na referência
não foi hidratada, sendo liberada com receita de antiespasmódico e antipirético. A
paciente retornou no médico anterior e este insistiu em seu re-encaminhamento mas
ela preferiu voltar para casa e faleceu na manhã seguinte, quando familiares a
removiam para atendimento de urgência. Só foi diagnosticada porque na UPA uma
técnica de enfermagem a direcionou para o plantão da epidêmio e lá foi coletado
sangue para análise. O médico não foi responsabilizado no processo administrativo
porque se a paciente já estivera num local de referência este seria a partir de então o
seu local de retornos se piorasse. Ela não gostara do atendimento recebido e insistiu
em ser atendida em local que não era o adequado para o seu nível de gravidade,
deveria ter sido encaminhada via SAMU na unidade básica já ao chegar. Os casos
atípicos são as pegadinhas em casos de óbito por dengue, talvez isto tenha levado os
médicos a adotarem medidas de hidratação generosas indistintamente. Na conversa
com os profissionais que atenderam pacientes que obitaram algo que chamava a
atenção era a perplexidade dos mesmos frente ao severo agravamento, em virtude do
*Texto redigido em 12/01/2016 para servir de tema de reflexão no VIVERSUS
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paciente estar lúcido e contatante o tempo todo e repentinamente o quadro
deteriorava-se de forma intempestiva e irremediável.
Falando em distorções de fluxo e eficácia de medidas implantadas, ao ser
atendido e identificado como suspeito dengue o paciente recebia uma carteirinha com
dados como PA, peso, hematócrito, prova do laço, a serem anotados nas diferentes
datas indicadas para retornos. Geralmente só eram preenchidos os dados no primeiro
registro porque os profissionais não assimilaram que era importante o registro em
todos os comparecimentos. Além disto, não parecia ser enfatizada a necessidade do
comparecimento nos retornos pois os pacientes acabavam retornando muito
tardiamente. Naquela época era dito nas capacitações que o momento mais
importante da avaliação era no momento em que termina o período febril porque é
neste momento que costumam ficar evidentes os casos que evoluirão com
complicações mas os retornos já eram previstos de ocorrerem a cada dois dias. Hoje
esta afirmativa é questionada porque as medidas necessitam ser precoces e o
atendimento tardio pode ocorrer em momento irreversível da doença.
Hoje parece que estou diante de um dejavù ao acompanhar os fatos em minha
atual macrorregião mas a realidade é outra, o nível de conhecimento da doença é
muito maior e espero que nossos desafios embora grandes sejam superados mais
rapidamente e com o mínimo de perdas de vidas.
*Texto redigido em 12/01/2016 para servir de tema de reflexão no VIVERSUS
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