investigação epidemiológica de surtos

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
TREINAMENTO BÁSICO PARA DIR E MUNICÍPIOS
MANUAL DO TREINADOR
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
DE SURTOS
Método Epidemiológico de Investigação e
Sistema de Informação
Material didático resumido, composto de slides e comentários, elaborado em 2001 pela equipe
técnica da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar com a colaboração dos alunos
do I Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos,
Convênio FSP-USP/CVE-SES/SP, ano 2000/2001, dos estagiários das I e II turmas do Programa de
Aprimoramento Profissional em Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos
(Ano 2000 e 2001), Convênio CVE-SES/FUNDAP e de estagiários de Residência Médica/Medicina
Preventiva, Ano 2001/2002. Atualizado em 2003, 2004 e 2006.
São Paulo
Ano 2006
2
Treinamento bá
básico para DIR e Municí
Municípios
DDTHA
DIVISÃO DE DOENÇ
DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍ
HÍDRICA E ALIMENTAR
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓ
EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇ
DOENÇAS
TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS/Á
ALIMENTOS/ÁGUA
INVESTIGAÇÃO
EPIDEMIOLÓGICA DE
SURTOS
- Método Epidemiológico de Investigação e
Sistema de Informação -
ANO 2006
MATERIAL DIDÁTICO resumido com orientações básicas para a realização de
Treinamentos Básicos/Operacionais ou Reciclagens de Profissionais de Saúde
dos Municípios e DIR em Vigilância das Doenças Transmitidas por Água e
Alimentos: MDDA - Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas, Sistema de
Vigilância Epidemiológica de Surtos de Doença Transmitida por Alimentos,
Doenças Específicas de Notificação e Vigilância Ativa (Rastreamento de
Patógenos Emergentes).
- Investigação de Surtos de Doença Transmitida por Alimentos/Água -
São Paulo
Ano 2006
3
PROGRAMAÇÃO BÁSICA:
1. Público-Alvo: Gerentes, Diretores, Coordenadores e Equipes Técnicas de Sistemas de
Vigilância Epidemiológica e outras atividades em Saúde Pública, de DIR e Municípios
(treinamentos locais).
2. Objetivos do treinamento: Capacitar recursos humanos para:
a) Planejar, implantar
e executar investigação e estudos epidemiológicos, incluída a coleta,
descrição, análise e interpretação de dados para a tomada de decisão oportuna e aplicação de
medidas adequadas de prevenção e controle das doenças.
b) Avaliar os sistemas de informação em saúde e de vigilância epidemiológica buscando a
melhoria da efetividade das ações e reorientações de objetivos, métodos, investimento de recursos
e outros aspectos.
c) Ampliar o escopo de atuação das equipes técnicas na comunidade, desempenhando atividades
mais dinâmicas junto aos prestadores de saúde e população, para aumentar a notificação e a
efetividade das investigações, divulgando e melhorando os resultados das ações em saúde
pública.
d) Liderar, gerenciar, coordenar a tomada de decisão em ações de vigilância à saúde.
3. Competências e habilidades a desenvolver: ter a capacidade de:
a)
delinear
as
investigações
epidemiológicas
adequadamente
com
destaque
para
surtos/epidemias, avaliação de programas de monitoramento das doenças, configurando
adequadamente os passos da investigação e de avaliações, coleta de dados e material de
laboratório e outros aspectos.
b) Saber formular hipóteses adequadas a serem testadas em estudos necessários ao
estabelecimento de causas/efeito, exposição/doença, avaliar os resultados e aplicar as medidas de
controle e prevenção em tempo oportuno.
c) Conduzir as investigações promovendo e efetivando as articulações necessárias com outras
instituições de saúde, públicas e privadas, como laboratórios, serviços de saúde - unidades
básicas, hospitais, consultórios, centros de referência, centros de pesquisas, universidades, etc.,
para condução das investigações e de implantação sistemas de vigilância.
d) Saber organizar e interpretar os dados, adquirir conhecimento técnico-científico para discutir
problemas/eventos com a área médica/clínica.
e) Saber recorrer a referências técnicas especializadas nos casos mais complexos, buscar
referências bibliográficas na área quando necessário, para a interpretação coerente dos resultados
das investigações científicas e condução de ações adequadas de saúde pública.
f) Incorporar em sua prática o raciocínio causal do processo de investigação epidemiológica.
g) Utilizar os dados produzidos pelos sistemas de VE para a identificação de problemas potenciais.
4
h) Melhorar sua performance individual buscando aprimoramento em áreas do conhecimento
complementar à atuação em vigilância epidemiológica, como estudos na área de informática,
bioestatística, aprofundamento nos quadros clínicos de doenças transmitidas por alimentos,
microbiologia, qualidade e segurança dos alimentos, etc..
4. Treinamento Teórico Básico: 8 horas, podendo ser expandido para o melhor aprofundamento
em cada tema e dependente do tipo de perfil/formação profissional da clientela.
1º dia:
a) Introdução ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos
(VE DTA): exposição das definições básicas em Epidemiologia e Vigilância Epidemiológica,
recursos metodológicos de investigação/delineamento de estudos epidemiológicos, apresentação
geral dos subsistemas da VE DTA, e dos resultados buscados. Apresentação dos Manuais
Técnicos e de outros documentos elaborados para a implantação/implementação dos
sistemas/programas e vigilância das doenças como ferramentas de apoio à gerência e ao
aprofundamento no conhecimento técnico específico (1 horas).
b) Monitoramento da Doença Diarréica Aguda - MDDA: apresentação dos objetivos do programa,
definições, fluxos, impressos e exercícios (3 horas).
c) Investigação de Surtos: definições, apresentação dos principais desenhos metodológicos para a
investigação, epidemiologia descritiva, epidemiologia analítica, formulários para a investigação e
envio de dados, apresentação de um surto de Hepatite A e exercícios (4 horas).
5. Treinamento prático: 32 horas (podendo ser expandido dependendo das condições de
retaguarda e dificuldades dos eventos a serem investigados e perfil dos treinandos).
2º e 3º dia:
a) Investigação de um surto selecionado: A DIR escolhe um surto ocorrido muito recentemente
em um determinado município, preparando os questionários/formulários do sistema a serem
utilizados, articulando instituições e outras retaguardas para o trabalho de campo. Os treinandos,
organizados em equipes, discutirão as primeiras informações e o tipo de estudo, farão a
investigação em campo, coleta de dados do surto (visitas hospitalares, domiciliares e outros
estabelecimentos envolvidos) e de outras informações complementares que se fizerem
necessárias (demografia, saneamento básico, etc.), realizarão as entrevistas, a coleta de material
para laboratório (amostras clínicas e de alimentos/água), desempenhando todas as etapas da
investigação, de processamento e análise dos dados, discussão de hipóteses e testes, proposição
de medidas, relatórios, etc.. A investigação realizada deve ser feita observando-se todos os
critérios metodológicos, para que não somente sirva de exemplo de atuação, mas permita
resultados para o estabelecimento de medidas de prevenção e controle do referido episódio.
Avaliação do trabalho (16 horas).
5
4º dia:
b) Rastreamento de patógenos relacionados à DTA em laboratórios clínicos da região - Vigilância
Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos: A DIR articula junto aos municípios de sua região os
laboratórios que podem colaborar no treinamento. O levantamento de dados pode ser feito por
duplas em cada laboratório. Utilizar o período da tarde e da manhã seguinte para o processamento
de dados. O rastreamento de patógenos a ser realizado deve ser feito não apenas como exemplo
do modelo de sistema a ser implantado e como exercício, mas dentro da metodologia correta que
possibilite a utilização da informação na rotina da vigilância epidemiológica da DIR e dos
municípios (8 horas).
5º dia:
Manhã: processamento dos dados coletados em laboratório. Tarde: Análise de dados e
conclusões. Avaliação do trabalho (8 horas).
6. Seminários complementares: seminários para atualizações/aprofundamentos em temas como:
VE do Botulismo (8 horas);
VE da Síndrome Hemolítico-Urêmica, Escherichia coli O157:H7 e outras bactérias produtoras de
toxina Shiga e diarréia sanguinolenta (4 horas);
VE da Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e de sua variante (vDCJ) e a transmissão alimentar (4
horas);
VE das Paralisias Flácidas Agudas (PFA) e Vigilância da Poliomielite (8 horas);
Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos (8 horas);
VE da Cólera e da Febre Tifóide (4 horas);
Salmoneloses - umas das mais importantes causas de surtos em domicílios e restaurantes (4
horas).
7. Coordenação Estadual: Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHACVE/SES-SP - tem como função assessorar a DIR para operacionalizar e ministrar os
treinamentos e atualizações/seminários complementares aos municípios. A DDTHA poderá
disponibilizar técnicos para o monitoramento/supervisão das atividades em campo ou para
eventualmente ministrar aulas, se solicitado pela DIR.
8. Do material produzido: os manuais resumidos apresentados neste treinamento têm como base
teórica os Manuais Técnicos produzidos pela DDTHA/CVE e devem ser distribuídos aos treinandos
de modo que possam servir de subsídio para a replicação dos treinamentos aos seus funcionários
em seus locais de trabalho.
6
9. Do material da DDTHA/CVE a ser disponibilizado aos treinandos:
- Manual do Treinador (material didático resumido de caráter geral e orientações básicas): Aula
Introdutória, MDDA e Investigação de Surtos de DTA (com folhas e formulários para exercícios
práticos), Ano 2003;
- Manual de Monitorização da Doença Diarréia - MDDA, Ano 2002;
- Manual de Investigação de Surtos - Sistema de Informação, Ano 1999;
- Manual de Botulismo - Orientações para Profissionais de Saúde, Ano 2002;
- Manual de Botulismo - Orientações para Pacientes e Familiares, Ano 2002;
- Manual da Cólera - Normas e Instruções, Ano 2002;
- Manual da Síndrome Hemolítico-Urêmica, Ano 2002;
- Manual de Vigilância Ativa, Ano 2003;
- Informe Técnico da Poliomielite/Paralisias Flácidas;
- Informe Técnico da Doença de Creutzfeldt-Jakob e sua variante;
- Cartilhas e folhetos disponíveis no site do CVE;
- Página do site InformeNet DTA para a compreensão global do tema e busca de referências.
10. Cronograma/Planejamento de Atividades para os Treinamentos/Seminários (Anexo A do
Manual do Treinador Aula Introdutória).
11. Referências bibliográficas - no final de cada aula do Manual do Treinador.
7
1ª PARTE: TEÓRICA
Importância:
A detecção e investigação precoce de surtos são
essenciais para a vigilância das doenças transmitidas
por água/alimentos, pois permitem:
Identificar e eliminar fontes, controlar e prevenir outros
casos
Aprender sobre novas doenças ou obter novas
informações sobre velhas doenças
Conhecer os fatores causadores de surtos
Desenvolver programas educativos, criar subsídios para
novos regulamentos sanitários e/ou novas condutas
médicas
Melhorar a qualidade e segurança de alimentos/água
Melhorar a qualidade de vida e saúde da população
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Este manual tem como objetivo orientar de maneira simplificada aqueles que estarão ministrando
treinamentos às equipes de vigilância epidemiológica local e outras equipes de saúde para
capacitação em investigação de surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA). Este
módulo é parte integrante do Manual do Treinador - Aula Introdutória e do Manual do Treinador Monitorização da Doença Diarréica Aguda.
A Vigilância Epidemiológica de Surtos de DTA é um componente essencial da Vigilância
Epidemiológica das DTA, pois a detecção e investigação precoce de surtos causados por água ou
alimentos permitem:
a) Identificar e eliminar fontes e assim controlar e prevenir novos casos;
b) Conhecer fatos ou situações que possibilitariam prevenir novos surtos;
c) Estabelecer maior interação com a comunidade - serviços médicos, comerciantes e industria de
alimentos, professores e escolas, lideranças e população em geral;
d) Aprender sobre novas doenças ou obter novas informações sobre velhas doenças, observandoas como se comportam em surtos;
e) Conhecer os fatores causadores de surtos e detectar precocemente epidemias;
f) Aprender e ensinar Epidemiologia;
g) Desenvolver programas educativos para a população e para manipuladores de alimentos;
h) Trazer subsídios para novos regulamentos sanitários e/ou novas condutas médicas;
i) Melhorar a qualidade e segurança de alimentos/água;
j) Melhorar a qualidade de vida e saúde da população.
Neste ponto observa-se a importância do treinamento aos profissionais da rede de saúde, tanto
àqueles ligados às vigilâncias (epidemiológica e sanitária) quanto àqueles que atuam nos serviços
médicos - hospitais, unidades de saúde e laboratório.
O treinamento deve fornecer aos profissionais instrumentos para a detecção de surtos, para a sua
notificação imediata, bem como, de diarréias relacionadas à possíveis surtos ou casos inusitados,
e para a investigação adequada.
Investigações de Surtos que não estabelecem as fontes de transmissão em bases científicas e
epidemiológicas, não levam a um controle do episódio e não previnem novos casos, não
cumprindo, portanto, sua função em Saúde Pública, além do que, podem implicar alimentos de
forma não responsável, desacreditando as ações de vigilância à saúde.
8
Dificuldades:
___________________________________________
Complexidade dos quadros: distintas e inúmeras
___________________________________________
Um grande número de patógenos: cerca de 250
___________________________________________
síndromes (diarréicas, neurológicas, etc.)
agentes etiológicos, incluindo-se os microrganismos,
toxinas naturais e outros contaminantes químicos e
físicos.
___________________________________________
Inúmeras fontes/vias de transmissão: vários
___________________________________________
Forma de transmissão: fecal-oral, podendo alguns
___________________________________________
alimentos, água, pessoa-a-pessoa e animais.
patógenos se
respiratórias.
transmitirem
também
por
vias
___________________________________________
___________________________________________
Há várias dificuldades em relação à vigilância das doenças transmitidas por alimentos:
primeiramente, a complexidade dos quadros, onde são inúmeras e distintas síndromes que se
manifestam - diarréicas, neurológicas, as que afetam o rim ou provocam anemia hemolítica, etc..
Outro problema, é o grande número de patógenos: cerca de 250 agentes etiológicos, incluindo-se
os microrganismos, toxinas naturais e outros contaminantes químicos e físicos.
Por outro lado, as inúmeras fontes/vias de transmissão dificultam uma investigação: geralmente
são vários alimentos envolvidos em um surto, além da água que é um importante veiculador de
patógenos. Isto sem falar que vários agentes podem ser transmitidos pessoa-a-pessoa ou então
pelo contato com animais.
A principal forma de transmissão é a fecal-oral, podendo alguns patógenos, como certos vírus,
transmitirem-se também por vias respiratórias.
Outras dificuldades a serem vencidas são as relacionadas à urgência em Saúde Pública que se
estabelece, quando da vigência de um surto: a) torna-se urgente identificar a fonte e colocar em
prática medidas e ações de controle e prevenção; b) dar satisfação para a população vitimada; c)
muitas vezes, o número de casos detectados é pequeno, com baixo poder estatístico, não
permitindo boas conclusões no momento da análise; d) dependendo da extensão do surto, nem
sempre os níveis locais possuem um número suficiente de pessoas para realizar a investigação quando isso ocorre, é necessário solicitar ajuda à Regional de Saúde e também ao nível Central
CVE; e) quando o surto não é notificado ou detectado rapidamente, torna-se difícil a coleta de
amostras clínicas e ambientais, impossibilitando desvendar o agente etiológico.
Por estas dificuldades e limitações é que se ressalta a importância da colaboração da comunidade,
dos profissionais responsáveis pelo atendimento médico, dos laboratórios de análises
clínicas/microbiologia, dos meios de comunicação quando se fazem necessários, para que uma
investigação seja conduzida com êxito.
9
Ocorrência de surto:
___________________________________________
___________________________________________
falha no controle da cadeia de produção
___________________________________________
contaminação: biológica, química ou física
___________________________________________
investigação
___________________________________________
investigar casos, identificar agentes e vias de transmissão -___________________________________________
diagnosticar o problema (VE)
___________________________________________
rastrear a cadeia de produção, identificar pontos
críticos/erros no processo produtivo (VISA)
___________________________________________
Ações de controle e prevenção
A ocorrência de um surto caracteriza uma falha no controle da cadeia de produção do alimento. Os
perigos podem ser de natureza biológica, química ou física.
A investigação envolve as ações da vigilância epidemiológica (VE) detectando casos, identificando
agentes (através do laboratório) e vias de transmissão, com a aplicação de estudos, para
diagnosticar o problema. Cabe a vigilância sanitária (VISA) rastrear a cadeia de produção,
identificando pontos críticos e erros no processo de produção dos alimentos ou da água. Outros
órgãos poderão ser envolvidos nessa investigação, dependendo da causa (Agricultura,
Saneamento, Meio Ambiente, etc.) especialmente no que tange às ações de controle e prevenção.
Dessa forma, uma investigação de surto se embasa em três eixos principais: 1) a investigação
epidemiológica propriamente dita, onde são aplicados estudos com entrevistas aos envolvidos no
surto (doentes e não doentes) para detecção do veículo/fonte de transmissão, sob a
responsabilidade da vigilância epidemiológica; 2) a investigação laboratorial com a coleta de
amostras clínicas de pacientes para detecção do agente etiológico, que complementa a
investigação epidemiológica; 3) a investigação ambiental - investigação do local de
ocorrência/ambiente, sob a responsabilidade da vigilância sanitária, e que completa a investigação,
momento em que inspeciona a cadeia de produção de alimentos, desde a matéria-prima, seu
transporte, manipulação/preparo/fabricação até chegar ao consumidor, para se detectar os
erros/fatores contribuintes que possibilitaram o surgimento do surto. Assim, aspectos estruturais e
de procedimentos (contaminação cruzada, modo de preparo, tempo/temperatura, manipuladores
doentes, conservação dos alimentos, exposição, higiene precária, etc..) devem ser observados
cuidadosamente para que as medidas de correção sejam tomadas.
10
Definições:
___________________________________________
___________________________________________
•
•
•
•
•
Surto de Doença Transmitida por Alimento (incluída a água) é
definido como um incidente no qual duas ou mais pessoas
apresentam uma doença similar resultante da ingestão de um
alimento contaminado (CDC, 1996).
A investigação epidemiológica é realizada a partir de ações
intersetoriais com o objetivo de:
Coletar informações básicas necessárias ao controle do surto
Identificar fontes de transmissão/fatores de risco associados ao
surto
Diagnosticar a doença e identificar agentes etiológicos relacionados
ao surto
Propor medidas de controle e prevenção
Adotar mecanismos de comunicação e coordenação do Sistema, no
âmbito de sua competência
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Algumas definições são essenciais para a condução de uma investigação de surto de DTA.
Primeiro, o que é Surto?
Surto de Doença Transmitida por Alimento (ou água) é definido como um incidente no qual duas ou
mais pessoas apresentam uma doença similar resultante da ingestão de um alimento contaminado
(CDC, 1996).
A investigação epidemiológica, realizada a partir de ações intersetoriais, tem como objetivo:
a) Coletar informações básicas necessárias ao controle do surto; b) Identificar fontes de
transmissão/fatores de risco associados ao surto; c) Diagnosticar a doença e identificar agentes
etiológicos relacionados ao surto; d) Propor medidas de controle e prevenção; e) Adotar
mecanismos de comunicação e coordenação do Sistema, no âmbito de sua competência.
A investigação de um surto envolve cerca de 10 etapas ou passos (não necessariamente nessa
ordem cronológica) ou condições necessárias para se chegar a bons resultados, a saber:
1. Condição/passo 1: planejamento para o trabalho de campo;
2. Condição/passo 2: estabelecer a relação entre os casos/existência do surto;
3. Condição/passo 3: verificar o diagnóstico;
4. Condição/passo 4: definir e identificar casos
5. Condição/passo 5: descrever e analisar os dados na epidemiologia descritiva (caracterização do
surto por tempo, lugar e pessoa);
6. Condição/passo 6: desenvolvendo hipóteses - epidemiologia analítica;
7. Condição/passo 7: avaliando as hipóteses - epidemiologia analítica (desenvolvendo estudos de
coorte ou caso-controle ou outros, calculando taxas de ataque e riscos (Risco Relativo, Risco
Atribuível, Odds Ratio), aplicando testes estatísticos, avaliando viés, etc.;
8. Condição/passo 8: refinando as hipóteses - epidemiologia analítica;
9. Condição/passo 9: implementando o controle e medidas de prevenção;
10. Condição/passo 10: encerrando e concluindo a investigação.
No método epidemiológico, a investigação demanda uma fase de levantamento de dados e
estudos descritivos (Epidemiologia Descritiva) e outra, de estudos analíticos (Epidemiologia
Analítica), com o objetivo de desvendar se existe uma associação entre a doença e as exposições
supostas (hipóteses levantadas).
11
Condições/Etapas da investigação de
um surto:
CONDIÇÃO/PASSO 1: PLANEJAMENTO PARA O
TRABALHO DE CAMPO
1) Conhecimento da ocorrência da doença através da
notificação (de vítimas ou parentes, da imprensa, de médicos, de
laboratório, etc.) - buscar obter, logo no momento da notificação, o
maior número de dados possíveis
Utilizar o Formulário 01
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
2) Planejar as ações:
ter conhecimento suficiente sobre a doença suspeita e quadros
relacionados (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico
diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares,
tratamento, etc.)
munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação
destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação
nos vários âmbitos;
estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação;
agir com a maior rapidez/urgência
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
CONDIÇÃO/PASSO 1: PLANEJAMENTO PARA O TRABALHO DE CAMPO
Um surto pode ser detectado por profissionais de saúde em seus locais de trabalho ao atender
mais casos do que o normal ou por análises sistemáticas de dados. Geralmente, são notificados às
autoridades de saúde por médicos, laboratórios, vítimas de surtos ou seus parentes, pela
imprensa, etc..
A equipe de vigilância ao tomar conhecimento da ocorrência da doença deve buscar obter, logo no
momento da notificação, o maior número de dados possíveis, anotando-os no Formulário 01 (v.
Manual de Investigação de Surtos de DTA).
Em seguida inicia-se o planejamento de ações para a investigação em campo. Algumas condições
são necessárias para a condução da investigação:
1) a Equipe deve ter conhecimento suficiente sobre a doença suspeita notificada e quadros
relacionados (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas,
exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.);
2) deve munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação;
3) deve ser destacado um pessoal com perfil adequado para a investigação nos vários âmbitos;
4) A VE coordena a investigação. É necessário estabelecer o papel e as tarefas de cada um na
investigação, assim como, designar um coordenador das atividades em campo;
5) agir com a maior rapidez/urgência para não se perder o tempo viável de coletas de material
(pacientes e alimentos/ambiente) e para se desencadear o mais rápido possível as medidas de
controle e prevenção.
12
CONDIÇÃO/PASSO 2: ESTABELECER A RELAÇÃO
ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO
___________________________________________
___________________________________________
Verificar se o surto notificado é de fato um
surto:
___________________________________________
se o número de casos excede o número de casos esperados (recorrer a
___________________________________________
outras fontes de dados)
se há fontes suspeitas comuns (refeição/alimento/água suspeitos, local
___________________________________________
comum de ocorrência, contato com esgoto, hábitos, ocupação dos
pacientes, lagos, viagens, outros casos na família com sintomas
semelhantes, contatos com outros casos na escola/trabalho (datas),
___________________________________________
condições da moradia, condições da creche, escola ou trabalho;
qual o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior
___________________________________________
saber que exames já foram feitos e resultados/diagnósticos diferenciais
verificar se há casos semelhantes em outros hospitais/Unidades de
___________________________________________
saúde da cidade/há casos antecedentes na cidade?
CONDIÇÃO/PASSO 2: ESTABELECER A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO
SURTO
A investigação se inicia primeiramente verificando-se se o surto notificado é de fato um surto: é
preciso saber se o número de casos excede o número de casos esperados, principalmente se o
surto está ocorrendo em espaços do tipo abertos, com casos espalhados por todo o município,
envolvendo vários locais, etc. - isso exige recorrer a outras fontes de dados que permitam construir
uma curva de casos esperados que seja o parâmetro de comparação e permita afirmar que há um
número de casos excessivos ou uma ocorrência não comum da doença (a MDDA é um bom
instrumento).
Há que verificar se há fontes suspeitas comuns - refeição/alimento/água suspeitos, local comum
de ocorrência, contato com esgoto, hábitos alimentares ou de vida, ocupação dos pacientes, lagos
freqüentados, viagens, outros casos na família com sintomas semelhantes, contatos com outros
casos na escola/trabalho, anotar a data de todos os contatos feitos, anotar condições da moradia
ou da creche, escola ou trabalho, se estes têm importância no aparecimento do surto.
Determinar o real quadro clínico de cada paciente, sua incidência por faixa etária, antecedentes de
saúde e relação atual com história alimentar são aspectos essenciais para estabelecer quais casos
pertencem ou não ao surto.
Levantar junto aos serviços médicos e aos próprios pacientes que exames já foram realizados e
quais os resultados, o que ajuda a estabelecer os diagnósticos diferenciais.
Verificar se há casos semelhantes em outros hospitais e outras unidades de saúde da cidade; se
algo semelhante já ocorreu antes ou já vem ocorrendo com certa freqüência, o que permitirá
detectar o tamanho do surto, e verificar se não se trata, na verdade, de uma epidemia. Define-se
epidemia como "a ocorrência de um grupo de doenças semelhantes, em uma comunidade ou
região, claramente em excesso em relação ao normal esperado, e devido a uma fonte comum ou
propagada". Dois outros conceitos são utilizados para se falar de quantidades de casos na
comunidade - endemia definida como "a habitual presença de uma doença em determinada área
geográfica" e pandemia termo utilizado para designar "epidemias disseminadas por todo o
mundo".
13
___________________________________________
CONDIÇÃO/PASSO 3: VERIFICAR O
DIAGNÓSTICO
Caracterizar o quadro clínico.
O diagnóstico está correto?
⌧Conferir os achados clínicos e laboratoriais
⌧Quais os diagnósticos diferenciais?
Evidências epidemiológicas entre os casos
Propor ou mesmo providenciar técnicas
que ajudem no diagnóstico diferencial - testes
específicos se for o caso - coleta de amostras de
fezes de pacientes (no mínimo amostras de 10
doentes).
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
CONDIÇÃO/PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO
O levantamento de dados dos pacientes permitirá caracterizar o quadro clínico e verificar se o
diagnóstico está correto. É necessário conferir os achados clínicos e laboratoriais, discutir os
diagnósticos diferenciais, estabelecer as evidências epidemiológicas entre os casos; propor ou
mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial, testes específicos ou
complementares se for o caso, e nos surtos de diarréia, a coleta de amostras de fezes de
pacientes para se estabelecer o diagnóstico etiológico é essencial. O ideal seria conseguir coletar
amostras de todos os doentes, contudo, pelas dificuldades de ordem laboratorial, aconselha-se
coletar no mínimo amostras de 10 doentes. Quando o número de casos for menor que 10, coletar
amostras de todos os casos.
14
CONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICAR
CASOS
___________________________________________
Como detectar os casos?
___________________________________________
Estabelecer uma definição de caso
(inclui 4 componentes):
___________________________________________
1) informação clínica sobre a doença (diarréia,
___________________________________________
vômito, níveis de anticorpo ou teste positivo para...,
etc.)
___________________________________________
2) características das pessoas afetadas (freqüentou
uma festa ou restaurante, nadou no lago, etc.)
___________________________________________
3) informações sobre o local (mora ou trabalha em
determinada área, freqüenta creche, etc.), e
___________________________________________
4) especificações sobre o tempo de ocorrência do
surto (início dos sintomas dentro de um determinado
___________________________________________
período).
CONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS
Dependendo de onde ocorreu o surto questões devem ser respondidas: o número notificado é o
número real de casos? Como detectar os casos? Quem são os casos?
Tanto em festas, quanto em espaços como creches, escolas, hospitais, ou nos municípios, quadros
de diarréia podem ser devido a múltiplos outros problemas, ou devido a problemas específicos de
indivíduos, e não necessariamente, todos devido a uma única causa/fonte.
Por isso, para começar a estabelecer uma relação entre os casos é preciso, antes, estabelecer
uma definição de caso. Uma definição de caso implica considerar quatro principais componentes:
1º) O caso deve ser definido a partir das informações clínicas sobre a doença suspeita ou
informações coletadas de um grupo de pacientes. Por exemplo, se definirmos que todos os casos
devem apresentar pelo menos dois dos sintomas como diarréia, febre e vômito, estaremos
excluindo todos os casos com uma única manifestação, por exemplo, só diarréia, ou só vômito.
Podemos incluir na definição, além do quadro clínico, níveis específicos de anticorpos para a
doença. Por exemplo, para Hepatite A, essa definição é importante.
2º) Incluem-se nessa definição, dados sobre as características das pessoas afetadas, não apenas
questões relacionadas a sexo, raça, idade, mas hábitos e estilos de vida, tais como "freqüentou
uma festa" ou "determinado restaurante", ou "nadou no lago", etc.
3º) Outras informações sobre o local devem ser acrescentadas para se determinar a área de
abrangência que se investigará - mora ou trabalha em determinada área ou freqüenta determinada
creche, etc., e
4º) Incluir especificações sobre o tempo de ocorrência do surto - determinar um período de
ocorrência - geralmente o período escolhido é o do início dos sintomas do primeiro caso detectado
e o término, o período provável de propagação de cada doença ou seu período de incubação.
Contudo, para algumas doenças, por ter longos períodos de incubação, deve-se buscar casos no
período pré- e pós-epidêmico.
A partir da definição de casos, sempre estabelecida com base no perfil epidemiológico da doença,
e de preferência com o agente etiológico identificado/isolado, incluem-se no surto, somente os
casos com essa definição.
15
___________________________________________
CONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICAR
CASOS
Outras definições importantes:
Caso confirmado:
confirmado: clínica compatível e confirmação
laboratorial. O surto será confirmado laboratorialmente
quando há isolamento do organismo nas fezes de duas ou
mais pessoas doentes ou do alimento consumido implicado
epidemiologicamente (v. definição para cada tipo de agente)
Caso provável:
provável: caso clinicamente compatível ligado
epidemiologicamente ao caso confirmado
Caso possível:
possível: clínica compatível ocorrendo dentro do
mesmo período do surto e na mesma área
Caso primário: contato com uma fonte principal de
transmissão - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. Taxa de incidência dos casos primários
Caso secundário: contato com um caso primário - por ex.
via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de
incidência dos casos secundários
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Outras definições são igualmente importantes: é preciso definir exatamente sobre o que estamos
falando, por exemplo,
Caso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial. O surto será confirmado
laboratorialmente quando há isolamento de organismo de duas ou mais pessoas doentes ou do
alimento consumido implicado epidemiologicamente (v. definição para cada tipo de agente);
Caso provável: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao caso confirmado;
Caso possível: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do surto e na mesma área;
Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão - por exemplo, alimento, esgoto,
creche, etc.. Calcula-se em surtos a taxa de incidência dos casos primários;
Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa,
em casa, etc.. Nestes surtos, calcula-se também a taxa de incidência dos casos secundários.
16
Como identificar e contar os casos?
___________________________________________
___________________________________________
Inquéritos/questionários apropriados para a coleta de dados
sobre os pacientes e história antecedente (Ficha
Ficha Individual de DTA
- Formulários 3A ou 3B e Inquérito Coletivo de Surto de DTA
- Formulário 2)
2
Informações demográficas - para calcular coeficientes por
___________________________________________
___________________________________________
faixa etária, sexo, etc..
___________________________________________
Informações clínicas e estatísticas complementares
___________________________________________
sobre a doença na área (morbi-mortalidade)
___________________________________________
Informações sobre fatores de risco na área (criação de
animais, industrias clandestinas, esgoto, etc., dependendo da
doença)
___________________________________________
No Manual de Investigação de Surtos estão os impressos desenvolvidos pela DDTHA/CVE para a
investigação. Entretanto, determinados surtos, dependendo de sua extensão e características
poderão exigir da equipe local a confecção de questionários mais adequados.
Os formulários para os inquéritos/questionários destinados à coleta de dados do surto são:
Formulário 01 - Registro de Notificação de Doença Transmitida por Alimentos (incluída a água) para recebimento das notificações; Formulário 02 - Ficha Individual de Investigação de Doença
Transmitida por Alimentos (incluída a Água) - para a realização do inquérito em campo, de doentes
(casos) e não-doentes (controles); Formulário 03 - Resumo das Histórias de Casos e Controles Investigação Epidemiológica de Doença Transmitida por Alimentos (incluída a água) - que permite
resumir as principais características obtidas nas entrevistas de casos e controles, conhecendo-se
maiores detalhes sobre o quadro clínico, período de incubação, duração da doença, história
alimentar ou de exposição a outras fontes de transmissão. O Resumo das Histórias de Casos e
Controles, pode ser utilizado como forma de inquérito complementar quando todas as variáveis de
risco estiverem previamente bem definidas e especialmente quando o local de ocorrência está bem
determinado, por exemplo, uma festa, um recinto fechado.
Outras informações são necessárias:
Informações demográficas - para calcular coeficientes por faixa etária, sexo, etc., e que ajudarão
analisar a real incidência dos casos.
Informações clínicas e estatísticas complementares sobre a doença na área (morbi-mortalidade)
com o objetivo de comparar a tendência da doença na população e analisar o real impacto do
episódio, se realmente se trata de surto, epidemia, etc..
Informações sobre fatores de risco na área (criação de animais, industrias clandestinas, esgoto,
etc., dependendo da doença) - levantamentos de dados sobre o município ou área onde ocorre o
surto geralmente são necessárias pois permitem conhecer os fatores de risco de surtos,
especialmente, daqueles cujos casos estão espalhados por toda a área geográfica. Em espaços
fechados como creches, escolas e similares, e também espaços como restaurantes, os fatores de
risco são as condições sanitárias e procedimentos, os quais devem ser criteriosamente
observados.
17
FORMULÁRIOS DE TRABALHO:
FORMULÁRIO 2 - Ficha Individual de Investigação de
Surto de DTA
FORMULÁRIO 3 - Resumo das Histórias de Casos e
Controle - Investigação Epidemiológica de Surto de DTA
FORMULÁRIO 3A - Resumo dos Resultados Laboratoriais
FORMULÁRIO 4 - Ficha de Identificação de Refeição
Suspeita/Fonte Comum de Transmissão
FORMULÁRIO 5 - Relatório Final de Investigação de Surto
de DTA
OBS: serão apresentados e discutidos em detalhe durante os
exercícios
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Além do Formulário 1, destinado às primeiras anotações, quando da notificação do surto, há ainda,
mais 5 formulários que são os instrumentos de trabalho para a investigação em campo, e sem os
quais é difícil se chegar às conclusões:
FORMULÁRIO 2 - Ficha Individual de Investigação de Surto de DTA - utilizada para a entrevista
de pessoas envolvidas nos surtos. Permite conhecer, de forma mais detalhada as características
do surto, e é o melhor recurso para obter dados mais confiáveis.
FORMULÁRIO 3 - Resumo das Histórias de Casos e Controles - Investigação Epidemiológica de
Surto de DTA - é o resumo organizado dos casos e controles, isto é, doentes e não doentes,
permitindo, conhecer o quadro clínico, período de incubação, número de pessoas hospitalizados,
alimentos ingeridos, exames realizados, etc.. Este formulário é básico para o cálculo das Taxas de
Ataque, Risco Relativo, etc., cálculos que serão transpostos para o Formulário 4, que facilita a
visualização dos alimentos/refeições suspeitas ou de outras fontes comuns de transmissão.
FORMULÁRIO 3A - Resumo de Resultados Laboratoriais - Investigação Epidemiológica é um
instrumento de controle da VE dos resultados laboratoriais realizados, e complementar ao
Formulário 3.
FORMULÁRIO 4 - Ficha de Identificação de Refeição Suspeita/Fonte Comum de Transmissão utilizado para consolidar e calcular os dados sobre os alimentos suspeitos, para cada refeição
suspeita ou outra fonte de transmissão. Em seu verso estão as fórmulas dos testes estatísticos que
devem ser aplicados para a confirmação ou rejeição das hipóteses testadas/fatores de risco/vias
de transmissão responsáveis pelo surto.
FORMULÁRIO 5 - Relatório Final de Investigação de Surto de DTA - relatório final com todos os
dados e conclusão/encerramento do surto, para ser enviado para a VE DIR e CVE (v. Anexo 1).
Atenção: os formulários do SINAN foram desenhados pelo nível federal para informações básicas
de ocorrência de surtos em geral (não somente de DTA) e não são suficientes para a conclusão
dos surtos de DTA. Por isso, a VE, além de informar o SINAN, deve investigar o surto utilizando os
impressos do CVE (que também são impressos compatibilizados com o SVE DTA do nível federal)
e enviar os resultados da investigação.
18
NOTIFICAÇÃO DE SURTOS (Sistema de Informação) :
UBS, Hospitais,
Laboratórios,
Consultórios,
Escolas,
Creches,
Cidadãos, etc.
___________________________________________
Município
Região
Estado
VE
VS
Utilizar os formulários do SVE DTA Investigação de Surtos:
___________________________________________
F 01 - Registro de Notificação
___________________________________________
F02 - Ficha Individual de DTA
F03 - Resumo das Histórias de Casos e
Controle
F03A - Resumo de Resultados Laboratoriais
IAL
DISQUE 4 - Ficha de Identificação da Refeição/Fonte
CVE
___________________________________________
___________________________________________
Comum de Transmissão
F05 - Relatório Final de Investigação de
Surto de DTA
___________________________________________
SINAN
Nível
Federal
___________________________________________
Outros países
AL
___________________________________________
Notificação de surtos:
A notificação é imediata aos níveis locais ou regional ou Central (Central CVE). É importante que
as VE de todos os níveis comuniquem-se entre si, informando a ocorrência de um surto, uma vez
que, surtos de DTA podem ser intermunicipais, interestaduais e às vezes, internacionais, se
considerarmos a globalização da economia, a produção centralizada e a ampla distribuição de
matérias-primas ou de pratos/produtos industrializados ou pré-preparados, as viagens
internacionais, etc..
A Central CVE (0800-55 54 66) atende e orienta 24 horas profissionais de saúde de serviços
médicos e vigilâncias, redistribuindo as notificações para suas áreas de origem, bem como,
possibilitando que a informação de um surto/doença seja do conhecimento de todos.
Uma cópia de cada dos formulários 2 a 5 deve ser enviada do município que fez a investigação
para a Regional e esta enviar ao CVE também um conjunto completo, bem como, de outros
relatórios que foram elaborados.
19
Estudos epidemiológicos:
Epidemiologia Descritiva:
possibilita a
caracterização do surto no:
Tempo: curso da epidemia, o tipo de curva e período de
incubação
Lugar: extensão geográfica do problema
Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição aos
fatores de risco
Estudos Descritivos
informam sobre a distribuição de um evento na
população, em termos quantitativos: Incidência
ou Prevalência
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Neste estudo deve-se obter o máximo de informações que envolvem o surto em investigação. Este
dados agrupados e analisados tem o objetivo de informar sobre a distribuição do evento na
população, em termos quantitativos, oferecendo subsídios para calcular a incidência ou
prevalência da doença. Aqui não há ainda a formação de grupo controle para comparação dos
dados/resultados.
A Epidemiologia Descritiva é um importante instrumento de investigação, pois, por meio dela,
podemos conhecer o quadro clínico característico do surto, a distribuição dos casos no tempo (em
horas, dias, semanas, meses - importante para conhecer a Curva Epidêmica e o período de
incubação), no espaço/lugar (residência, creche, bairro, cidade, etc.) e pessoa - quanto às
características da pessoa (faixa etária, sexo, hábitos de vida, raça, etc.) - variáveis que ajudarão
na formulação de hipóteses.
20
Principais medidas de freqüência em Surtos de DTA:
Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab.
___________________________________________
Número de pessoas expostas ao risco*
(*) em determinado período
___________________________________________
Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab.
Número de pessoas na população*
(*) em determinado período
___________________________________________
___________________________________________
Tx de Ataque = número de de Doentes* X 100
número de comensais/população sob risco*
(*) em determinado período
É a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto é, por fator
suspeito. Por ex., O alimento que apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que
o ingeriram, e a mais baixa, para os que não o ingeriram, é provavelmente o
responsável pelo surto.
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
As principais medidas de freqüência das doenças utilizadas em Surtos são:
Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab.
Número de pessoas expostas ao risco*
(*) em determinado período
Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab.
Número de pessoas na população*
(*) em determinado período
Tx de Ataque = Número de de Doentes* X 100
Número de comensais/população sob risco*
(*) em determinado período
Taxa de ataque é a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto é,
por fator suspeito. Por ex., o alimento que apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o
ingeriram, e a mais baixa, para os que não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.
21
CONDIÇÃO/PASSO 5: DESCREVER E ANALISAR OS
DADOS NA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
Caracterização do surto no tempo:
número de casos pela data/hora do início dos sintomas
Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de
exposição):
1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para
algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar
com horas é mais apropriado)
2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de
tempo no eixo X
3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da
doença (se conhecido) e o tempo de
aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas,
mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4
a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex.
Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias)
4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
CONDIÇÃO/PASSO 5: DESCREVER E ANALISAR OS DADOS NA EPIDEMIOLOGIA
DESCRITIVA
Esta etapa ou passo ou condição permite caracterizar o surto no tempo, isto é, conhecer o número
de casos pela data ou hora do início dos sintomas. Estes dados permitem desenhar a Curva
Epidêmica que é essencial para se visualizar o comportamento do surto ou epidemia, racionar
sobre as características das exposições/vias de transmissão, período de incubação e levantar
hipóteses sobre possíveis patógenos/doenças que poderiam ser responsáveis por tais
comportamentos.
Para desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição), é necessário:
1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de
incubação, trabalhar com horas é mais apropriado);
2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X;
3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de
aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma
unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 =
4-16 dias);
4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico
22
Como interpretar uma Curva Epidêmica:
1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da
epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o
tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos
médios mínimo e máximo de incubação para a doença
2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma
fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as
pessoas se expuseram por um breve período de tempo
(surgimento repentino de casos)
3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é
chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva
epidêmica terá um platô, em vez de um pico
4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada
um com seu período de incubação
5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser
casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que
foram expostas mais precocemente ou mais tardiamente que a
maioria dos afetados; podem ser também casos secundários contato com um doente.
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
A Curva Epidêmica é útil pois seu formato permite conhecer o padrão da epidemia, se devido a
uma fonte única comum, se transmissão pessoa-a-pessoa, além de mostrar o tempo de exposição
a que pessoas suscetíveis foram submetidas e os períodos médios mínimo e máximo de incubação
para a doença.
Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um foco ou ponto de
contato. Quando isso ocorre denominamos o surto ou epidemia de “epidemia de ponto”, que
significa que as pessoas se expuseram por um breve período de tempo, isto é, houve um
surgimento repentino de casos.
Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum
prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico.
A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos
progressivamente e cada um com seu período de incubação.
Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma
fonte comum ou então pessoas que foram expostas mais precocemente ou mais tardiamente que a
maioria dos afetados; podem ser também casos secundários - contato com um doente.
23
Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General
Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999
Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no
Município de Sâo Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov.
2000 a Fev. 2002
12
7 0
10
6 0
8
Casos
5 0
4 0
3 0
6
4
2 0
1 0
2
0
5 2
1
2
.0
2
01
.0
14
25
20
1.
30
.1
1
0
e p id e m io ló g ic a s
.1
5
5.
5 0
11
4 9
.1
4 8
26
4 7
16
4 6
9
4 5
0
4 4
.1
4 3
6.
4 2
09
4
.0
4 0
7.
3 9
27
3 8
17
3 7
7
3 6
8
3 5
.0
3 4
07
3 3
.0
3 2
29
3
18
3 0
5
2 9
6
2 8
9.
2 7
.0
2 6
.0
2 5
00
S e m a n a s
2 4
29
2 3
18
2 2
3
2
4
2 0
05
1
9.
1
3
1
.0
1
.0
1
.0
1
30
1
19
1
1
1
2
1
.0
9
.0
8
10
7
18
6
2
5
01
4
29
3
.1
2
9.
1
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dois exemplos de curva epidêmica - a primeira do surto de diarréia em General Salgado, em 1999,
associado à água de abastecimento público e a segunda - surto de hepatite A no município de São
Pedro, devido a rompimento de esgoto em um bairro pobre, inundação de vários pontos da cidade
pós chuva e transmissão pessoa-a-pessoa, através de creches e escolas.
24
___________________________________________
___________________________________________
Período de incubação:
Calcula-se usualmente o período de
incubação de um surto, através da mediana.
Mediana
é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de
observações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o
número de observações é par.
Assim o cálculo da mediana se expressa:
Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o
posto de ordem N +1
2
Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que
ocupam os postos de ordem N
e N +2
2
2
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Calcula-se o Período de incubação de um surto através da mediana:
Mediana (Md) é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de observações
quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o número de observações é
par.
Assim o cálculo da mediana se expressa:
Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto/posição
de ordem N +1;
2
Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os
postos/posições de ordem N e N +2
2
2
Analisa-se também a faixa de variação dos períodos de incubação (avaliação dos períodos pré- ou
pós), bem como, a média dos períodos.
Estes dados aliados ao quadro clínico ajudam no raciocínio sobre os possíveis patógenos e
servem para orientar os testes no laboratório.
25
___________________________________________
___________________________________________
Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da
mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em
ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:
___________________________________________
Exemplo 1:
Ordem
1
2
3
4
5
6
7
10
10
12
17
PI dos casos
6
8
8
São 7 casos - número ímpar de casos N = 7
Md = 7 + 1 = 4
2
O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de incubação é
de 10 horas.
Exemplo 2:
Ordem
1
2
PI dos casos
6
8
3
10
4
16
5
6
12
17
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
São 6 casos - número par de casos N = 6
= 13
Md = 10 + 16
2
O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos períodos na 3a. e 4a. posições.
Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.
___________________________________________
Aqui estão exemplos de como se deve calcular períodos de incubação, com N impar e N par:
Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da mediana se obtém por ordenar os
períodos de incubação em ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:
Exemplo 1:
Ordem
PI dos casos
1
6
2
8
3
8
4
10
5
10
6
12
7
17
São 7 casos - número ímpar de casos N = 7
Md =
7+1 = 4
2
resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de incubação é de 10
horas.
Exemplo 2:
Ordem
PI dos casos
1
6
2
8
3
10
4
16
5
12
6
17
São 6 casos - número par de casos N = 6
Md = 10 + 16 = 13
2
resultado encontrado corresponde à média aritmética dos períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o
período mediano de incubação é de 13 horas.
26
Caracterização do surto por lugar:
determinar a extensão geográfica do problema
Mapear casos por locais de ocorrência:
bairros, ruas, estabelecimentos, locais de
lazer, etc..Detectar grupos de surtos/casos
ou padrões que podem fornecer pistas para
identificação do problema.
O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de
Incidência dos casos na população.
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Alguns conceitos importantes relacionados à variável lugar/espaço:
1. Evento em comunidade fechada - aquele que ocorre em local específico, em situação
específica, com pessoas que participaram dele e partilharam de uma fonte comum;
2. Evento em comunidade aberta - aquele que ocorre em uma comunidade ou população, onde
não necessariamente haja um único lugar comum que as exponha ao agente etiológico, por
exemplo, o surto de diarréia em General Salgado no ano 2000 - vários casos de diarréia por
Cyclospora, espalhados por todo o município, devido à água de abastecimento público (fonte de
infecção contínua até ser mudado todo o sistema).
Surtos em comunidade aberta apontam para hipóteses como água, lixo, esgoto, embora, alimentos
consumidos pela população como carnes clandestinas, queijos e lingüiças caseiras, verduras
contaminadas, leite cru, produtos artesanais/caseiros, etc., podem constituir-se também em via de
transmissão desse tipo de surto.
27
___________________________________________
Caracterização do surto por pessoa:
determinar as características dos grupos e a
suscetibilidade à doença e riscos de exposição
Grupos de pessoas - faixa etária, sexo,
raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso
de medicamentos, doenças antecedentes,
etc. = suscetibilidade à doença e riscos de
exposição
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
A caracterização do surto por pessoa permite conhecer as características dos grupos e a
suscetibilidade à doença e riscos de exposição. Busca-se estudar grupos de pessoas por faixa
etária, sexo, raça, ocupação, tipo de lazer, hábitos alimentares ou de vida, uso de medicamentos,
doenças antecedentes, etc... Esses dados permitem estabelecer a suscetibilidade dos distintos
grupos à doença e riscos. Por exemplo, surtos de Rotavirus estão mais ligados às crianças
menores de 5 anos, pois a partir dessa idade, adquiriram imunidade pelas infecções anteriores.
Outros exemplos são os Cryptosporidium e a Cyclospora que podem permanecer assintomáticos
na população ou manifestarem-se como diarréias auto-limitadas de gravidade leve a moderada em
indivíduos saudáveis, mas de maior importância em grupos de pessoas imunodeprimidas.
28
___________________________________________
Estudos epidemiológicos:
___________________________________________
___________________________________________
Epidemiologia Analítica:
possibilita a
identificação das causas/vias de transmissão do surto
Estudos Analíticos: estudos comparativos
que trabalham com “hipóteses” - estudos de
causaXefeito, exposiçãoXdoença
Principais desenhos para a investigação
de surtos de DTA:
⌧Coorte prospectiva ou retrospectiva
⌧Caso-controle
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Estudos Analíticos:
São estudos comparativos e trabalham com hipóteses, relacionando exposição com doença,
causa( s) com efeito (s). As hipóteses são formuladas previamente, de modo a guiar o
planejamento, a coleta e a análise de dados, mas também podemos não ter uma hipótese
explicitada e trabalhamos com a busca de fatores que contribuam com o aparecimento de
doenças.
Para formular as hipóteses é muito importante que se aplique um questionário aos casos para se
conhecer as refeições que estes fizeram antes do surto ou dos primeiros sintomas. Deve-se
pesquisar no mínimo 3 dias anteriores ao episódio, buscando-se estabelecer as refeições de fato
compartilhadas entre os envolvidos no surto. A análise dessas refeições oferece dados importantes
de refeições em comum entre os casos e geram hipóteses. O formulário 2 (ficha individual de
investigação de surto de DTA) deve ser usado para garantir uma coleta precisa dos dados pois
permite um detalhamento maior dos sintomas sendo um bom instrumento para auxiliar na definição
do quadro clínico e para que as refeições anteriores sejam bem investigadas.
São diversos os tipos de estudo epidemiológico que podem ser utilizados nas mais diversas
ocasiões, devendo cada situação ser muito bem analisada.
Em investigações de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, os mais utilizados tem sido a
coorte retrospectiva e o estudo de caso-controle.
29
CONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES
- EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
A partir dos primeiros dados já começamos a
desenvolver hipóteses para explicar o surto - Por que
e como ocorreu?
A partir dos primeiros dados as medidas devem ser
tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes
domiciliares ou no trabalho, creche, escola, meio
ambiente e em relação a prevenção de novos casos
(atuação nas fontes comuns suspeitas):
Desencadear ações intersetoriais sobre os fatores/vias
de transmissão suspeitas (por ex. a VISA deverá
inspecionar
o
local
observando
os
fatores
contribuintes para o surgimento do surto, verificando
BPF e HACCP, bem como, proceder a coleta de sobras
de alimentos, de água, etc.).
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
CONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA AN ALÍTICA
A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto.
Pergunta-se - Por que e como ocorreu?
A partir dos primeiros dados medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos
comunicantes domiciliares ou no trabalho, creche, escola, meio ambiente e em relação a
prevenção de novos casos, ou seja, uma atuação das equipes de VE e VISA nas fontes comuns
suspeitas: é necessário desencadear ações intersetoriais para controle dos fatores/vias de
transmissão suspeitas (por ex. a VISA deverá inspecionar o local de ocorrência ou de produção de
determinado alimento, etc., observando os fatores contribuintes para o surgimento do surto,
verificando BPF e HACCP, bem como, proceder a coleta de sobras de alimentos, de água, etc.).
30
CONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES
- EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
As hipóteses devem ser testadas em
várias direções:
direções
Conhecimento sobre a doença/agente/formas de
transmissão, fatores de risco - compatibilidade
Conjunto de informações que mostram a viabilidade
das hipóteses
Na revisão de diagnósticos - outras possíveis
exposições
PERGUNTAS BÁSICAS: quem comeu/expôs-se
à..... e ficou doente; quem comeu/expôs-se e não
ficou doente; quem não comeu/não se expôs e ficou
doente; quem não comeu/não se expôs e não ficou
doente.
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
As hipóteses geradas devem ser testadas em várias direções para que possamos ver qual a
verdadeiramente responsável pela ocorrência do surto:
Primeiramente a partir de dados já existentes sobre o comportamento da doença, do seu agente
etiológico, das formas e vias de transmissão, fatores de risco já conhecidos;
Avaliar os dados coletados verificando a viabilidade das hipóteses formuladas;
Rever diagnósticos e levantar outras possíveis exposições;
Estabelecido um conjunto de fatores de risco/exposições prováveis para o episódio deve passar às
PERGUNTAS BÁSICAS: quem comeu/expôs-se a tal alimento/fator de risco e ficou doente; quem
comeu/expôs-se a tal alimento/fator de risco e não ficou doente; quem não comeu/não se expôs e
ficou doente; quem não comeu/não se expôs e não ficou doente.
Quais as hipóteses estabelecidas para o episódio em investigação?
Alimento? Refeições servidas no domicílio ou na creche, escola, no restaurante? Qual alimento?
Talheres utilizados? Filtro de barro? Bebedouros? Caixa d'água?
Ou problemas relacionados a esgoto/saneamento básico? Sistema de abastecimento de água,
bicas, poços?
Lagos, rios?
Contato com outro caso/Pessoa-a-pessoa?
31
___________________________________________
CONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO AS
HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando
dados/fatos - Métodos:
Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado
comumente para eventos ocorridos em espaços
delimitados, populações bem definidas. Cada participante é
perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não.
Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o
Risco Relativo (RR) (Medida da doença entre expostos e
não expostos).
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas, festas,
espaços fechados.
a.
___________________________________________
Estudo de Coorte Retrospectiva ou Histórica
Este método epidemiológico é muito utilizado quando os surtos ocorrem em uma comunidade fechada e os
alimentos são comuns aos comensais (Ex.: surtos em aniversários, igrejas, festas, restaurantes). Parte-se das
causas/exposições para se chegar à doença/efeito. Os comensais são identificados, a partir de cada
exposição/risco em casos (participantes que ficaram doentes) e controles (participantes que não ficaram
doentes). Neste estudo não há necessidade do grupo-controle ser pareado com os casos, por sexo, faixa
etária ou outras variáveis, como no estudo de caso-controle.
Para identificar a refeição suspeita, são registradas as informações sobre as últimas refeições em comum dos
comensais, antes do início dos primeiros sintomas. De preferência, todos os comensais devem ser indagados
sobre os alimentos que ingeriram e assim, para cada alimento ingerido, serão considerados indivíduos
expostos; já para os indivíduos que não ingeriram serão considerados, para cada alimento não ingerido, não
expostos. Tantos os casos como controles poderão ser expostos e não-expostos para os diferentes tipos
de alimentos servidos.
Alguns comensais poderão não se lembrar se ingeriram ou não um de terminado alimento; para esta opção
anotar que ele não lembra (NL) e agrupar estes dados aos outros através da forma abaixo:
CASO (NÃO LEMBRA)
CONTROLE (NÃO LEMBRA)
NÃO COMEU
COMEU
O formulário 02 deve ser aplicado aos casos e controles e ter seus dados resumidos e passados para o
formulário 03. Em algumas situações é possível é realizar a entrevista de alguns casos e controles utilizandose diretamente o formulário 03.
O formulário 3a permite o controle da coleta de exames (amostras clínicas, de alimentos e meio ambiente) e
dos resultados laboratoriais, para a conclusão/encerramento do surto.
O formulário 04 deve ser preenchido a partir do resumo do formulário 03 e serve de guia para que a análise
dos dados seja feita, inclusive, os testes estatísticos a serem aplicados.
32
___________________________________________
Estudo de Coorte Retrospectiva
DOENTES
a
___________________________________________
___________________________________________
EXPOSTOS
b
NÃO-DOENTES
___________________________________________
___________________________________________
POPULAÇÃO
DOENTES
c
___________________________________________
NÃO-EXPOSTOS
___________________________________________
NÃO-DOENTES
d
___________________________________________
O esquema da coorte é o acima mostrado (a, b, c, d, e e referem-se ao número de pessoas em cada
situação). Pode-se desenhar a situação do surto para cada tipo de alimento/exposição.
Este esquema será objeto de exercício mais adiante.
33
___________________________________________
R isc
R R ):
i sc o R e la tiv o ((R
a m a io r ra z ã o e n tre a s t a xa s d e a t a q u e im p lic a
e m m a io r a ss o cia ç ã o e n t re o re fe rid o a lim e n to
e a d oença,
RR =
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
TA Doen tes que comeram _
TA Doentes q ue nã o com eram
• Is to sig n ific a q u e a s p e ss oa s q u e in g e rira m e s te
a lim e n to a p re s e n ta m u m a p ro b a b ilid a d e X v e z e s
m a io r d e torn a r e m - se d o e n te s d o q u e o s q u e n ã o
in g e rira m .
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Esta análise é realizada através do cálculo das Taxas de Ataque para todos os alimentos ingeridos pelos
comensais - doentes (casos) e não doentes (controles), e o alimento que apresentar a maior taxa para os que
ingeriram e mais baixa taxa para os que não ingeriram é provavelmente o responsável pelo surto.
A partir da Taxa de Ataque de doentes entre os expostos e doentes entre os não expostos para cada
alimento, calcula-se o Risco Relativo. A maior razão entre as taxas de ataque implica a maior associação
entre o referido alimento e a doença, significando que as pessoas que ingeriram este alimento apresentam
uma probabilidade X vezes maior de apresentarem a doença do que os que não ingeriram.
Aplicados os testes estatísticos para verificar se a associação é significante (e não obra do acaso), podemos
afirmar então que a exposição (X) e a doença (Y) estão associadas.
Risco Relativo (RR)
= TA dos que comeram o alimento
TA dos que não comeram o alimento
Interpreta-se os valores encontrados no cálculo do risco relativo da seguinte maneira:
1. Quando o RR apresenta um valor igual a1, temos ausência de associação.
2, Quando o RR é menor que 1, a associação sugere que o fator estudado teria uma ação protetora.
3. Quando o RR é maior que 1, a associação sugere que o fator estudado seria um fator de risco;
quanto maior o RR, maior a força da associação entre exposição e o efeito estudado. São necessários
testes estatísticos para confirmar essa associação.
34
___________________________________________
Risco Atribuível (RA):
___________________________________________
___________________________________________
Diferença de incidências, “fração atribuível” ou
“fração etiológica”
O quanto da incidência na população em estudo
pode ser imputado ao efeito do suposto fator de
risco. É obtida através da subtração entre a
proporção do evento entre os expostos e a
proporção entre os não-expostos.
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Risco Atribuível é outra medida de associação: é chamada também de "diferença de incidências",
“fração atribuível” ou “fração etiológica”.
Permite conhecer o quanto da incidência na população em estudo pode ser imputado ao efeito do
suposto fator de risco. É obtida através da subtração entre a proporção do evento entre os
expostos e a proporção entre os não-expostos. É medida expressa em percentuais.
35
CONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO AS
HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
___________________________________________
___________________________________________
Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando
dados/fatos - Métodos:
Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações
não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos
(pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntandose sobre as várias exposições suspeitas. Calcula-se
matematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio
(OR) que representa a medida entre a exposição e a
doença.
Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e
ruas ou estudos de doenças/quadros mais raros.
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
b.
Estudo Caso-Controle
Este método de investigação utiliza um grupo de pessoas com uma dada condição/doença (casos) e compara
com outras sadias (controles), de modo a identificar no passado, fatores de risco para explicar a ocorrência da
condição/doença em questão. É muito utilizado para surtos que ocorrem em comunidades abertas, onde os
casos estão espalhados e não aparentam uma relação clara entre eles. Geralmente, o veículo de transmissão
é algum alimento contaminado que está sendo distribuído para a população (Ex.: água, leite, verduras, frutas,
carne, sorvetes, problemas no saneamento básico, meio ambiente, etc.). Também podemos encontrar um
inseto ou roedor que esteja transmitindo o agente etiológico da doença.
Esta investigação parte do EFEITO (Doença) para chegar à CAUSA. Para tanto o investigador deve levantar
hipóteses sobre a(s) causa(s) do surto, ou então relacionar fatores de risco que possam estar envolvidos.
Partindo-se do efeito podemos ter várias possibilidades para começar a investigação. As mais comuns são:
•
Apenas diagnóstico clínico (levantamento de casos compatíveis na comunidade)
•
Apenas diagnóstico laboratorial confirmado (rastreamento de patógenos em laboratórios)
•
Diagnóstico clínico e laboratorial confirmado
Em todos estes casos, as etapas de investigação indicadas anteriormente oferecerão dados importante para
se levantar as hipóteses e elaborar um questionário específico. O formulário 2 possui vários detalhes que
permite o desenvolvimento de estudos para a maioria das situações, podendo ser aplicado para casos
(doentes) e controles (sadios).
Neste tipo de estudo é recomendável incluir a maior quantidade de casos que se enquadrem na definição de
caso estabelecida, visto que, de modo geral, quanto maior o número de indivíduos envolvidos no estudo
(casos e controles), mais fácil será identificar a associação entre a exposição/causa (hipótese) e a doença. No
entanto, o número de casos pode ser pequeno devido às dimensões do surto que atinge um grupo reduzido
de pessoas, ou devido ao fato de ser ainda uma doença rara ou um agente etiológico raro. Recomenda-se,
em termos práticos, para surtos com 50 casos ou mais, selecionar um controle para cada caso. Para surtos
menores, utilizar dois a quatro controles para cada caso.
Tal como o estudo de coorte, o de caso-controle é um estudo observacional e não experimental.
As pessoas que farão parte do grupo-controle devem ser representativas da população em que ocorreu o
surto, devendo ser pareadas aos casos, por sexo, idade ou faixa etária, condições sócio-econômicas
semelhantes, residirem em locais próximos e outros fatores em comum de acordo com a necessidade.
Contudo, os controles não podem ter apresentado a doença estudada no período delimitado.
A ODDS RATIO (OR) é a medida de associação entre a doença e a exposição, neste estudo.
36
Estudo de Caso-Controle:
EXPOSTOS
a
___________________________________________
___________________________________________
DOENTES
NÃO-EXPOSTOS
b
POPULAÇÃO
___________________________________________
___________________________________________
EXPOSTOS
c
___________________________________________
NÃO-DOENTES
___________________________________________
NÃO-EXPOSTOS
d
___________________________________________
___________________________________________
Este é o esquema que caracteriza o estudo de caso-controle, a partir dos doentes, buscam-se as causas, ao
contrário do que se procede em coortes.
37
___________________________________________
___________________________________________
Odds Ratio (OR):
___________________________________________
___________________________________________
Razão de produtos cruzados ou razão de
prevalências
Compara a proporção de expostos entre os
casos com a proporção de expostos entre os
controles (ad/bc)
É uma medida indireta da Incidência da doença
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Como dito, nesse tipo de estudo utilizamos o cálculo da Odds Ratio (uma medida indireta do Risco Relativo)
para indicar qual fator ou hipótese apresenta valor maior que 1, e com isso poder estabelecer
epidemiologicamente a associação entre causa e doença.
Quando vários fatores ou hipóteses têm Odds Ratio maior que 1, todos podem ser responsáveis, porém o que
apresentar o maior valor será epidemiologicamente o mais provável pelo surto. Testes estatísticos devem ser
aplicados para verificar a significância dos resultados, tais como no estudo de coorte.
O cálculo da Odds Ratio é dado através do cálculo da razão dos produtos cruzados. Para tanto, os dados
devem ser agrupados como apresentados no gráfico e passados para a Tabela 2 x 2.
38
Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N
Exposição
Doentes Não-Doentes Total
___________________________________________
___________________________________________
Expostos
A
B
A+B
___________________________________________
Não-Expostos
C
D
C+D
___________________________________________
A+C
B+D
A+B+C+D
Total
___________________________________________
Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B
___________________________________________
Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D
RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)
OR = AD/BC
Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para
determinar a força/significância da associação.
___________________________________________
___________________________________________
Essa é uma tabela padrão para os cálculos de incidência, prevalência, RR, RA, OD para os estudos
epidemiológicos.
Tabela padrão para apresentação de resultados (Tabela 2 x 2)
Exposição
ao fator
Sim
Não
Total
Risco Relativo = (a/a + b)
(c/c + d)
Odds Ratio (OD)
=
(c/c + d)
_a x d_
b x c
Doença
Sim
Não
a
b
c
d
a+c
b+d
Total
a+b
c+d
a+b+c+d
39
___________________________________________
VIÉS METODOLÓGICO:
Viés de Seleção: são erros referentes à escolha da
população ou pessoas envolvidas no surto a serem
investigadas
Viés de Aferição: são erros na coleta de informações,
nos formulários, nas perguntas, na coleta ou resultado
de exames, despreparo dos entrevistadores
Viés de Confundimento:
Confundimento: são erros nas interações
entre variáveis, outras associações, análise estatística
inadequada
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Viés Metodológico
A análise crítica da metodologia empregada em uma investigação informa sobre seus aspectos positivos e
igualmente expõe as possíveis falhas que constituem ameaça à validade da pesquisa. Desta maneira tem-se
uma noção da confiança que é possível depositar nos seus resultados e conclusões.
Alguns erros de metodologia são chamados de viés, vício, bias, distorção, tendenciosidade. O viés é um erro
sistemático introduzido em qualquer fase de um estudo e podemos ter vários tipos:
1) Viés de Seleção: são os erros referentes à escolha da população ou pessoas envolvidas para serem
investigadas;
2) Viés de Aferição: são erros na coleta de informações, nos formulários, nas perguntas, na coleta de exames,
despreparo dos entrevistadores;
3) Viés de Confundimento: diz-se que há viés de confundimento quando um resultado pode ser imputado, total
ou parcialmente, a algum fator não levado em consideração.
40
TESTES (TRANSPARÊNCIAS EM RETROPROJETOR)
2
TESTES DE SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICAS - CÁLCULO DO TESTE DE X (CHI QUADRADO)
Alimento implicado/Outra Fonte comum _____________RR = ou OR =
TABELA 2 X 2 DO SURTO (PASSO 1)
EXPOSIÇÃO
DOENTES
NÃODOENTES
COMERAM
a
b
NÃO
c
d
COMERAM
TOTAL
a+c
b+ d
TOTAL
a+b
c+d
a + b + c + d (n)
TABELA 2 X 2 FREQÜÊNCIA ESPERADA (PASSO 2)
EXPOSIÇÃO
DOENTES
NÃOTOTAL
DOENTES
COMERAM
ae
be
ae + be
NÃO
ce
de
ce + de
COMERAM
TOTAL
ae + ce
be + de
ae+ be + ce + e
(ne)
PASSO 1
Preencha na Tabela 2 x 2 do Surto os dados do alimento epidemiologicamente
implicado e calcule os totais das margens(a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos
totais (n). Se algum destes totais marginais for menor que 10 pule os Passos 2
a 4 e use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens i, ii, iii, iv e
v.
CÁLCULOS PASSO 1
i) a + b =
ii) c + d =
iii) a + c =
iv) b + d
v) n =
PASSO 2
Preencha na Tabela 2 x 2 de Freqüência Esperada os totais das margens da
Tabela do Surto (a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos totais (n). Calcule as
freqüências esperadas para ae, be, ce e de e preencha a Tabela de Freqüência
Esperada. Se algum destes totais for menor que 5, pule os Passos 3 e 4 e use o
Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens vi, vii, viii, e ix.
CÁLCULOS PASSO 2
vi) ae = i x iii /v =
vii) be = i - vi =
viii) ce = iii - vi =
ix) de = ii - viii =
41
PASSO 3
2
Se vi, vii, viii e ix forem todos maiores que 5, calcule o X :
2
X =
2
n[(a x d - c x b) - n/2]
(a +b)(c + d)(a + c)(b + d)
CÁLCULOS PASSO 3
PASSO 4
2
2
Compare o X à probabilidade (p-value) de valores críticos da distribuição de X :
2
Valores de X
p-value
2,71
0,10
3,84
0,05
7,88
0,005
CÁLCULOS PASSO 4
2
X =
p-value =
Interpretação =
2
Um valor de X de 3,84 ou maior (p<0,05) indica que há evidência que sugere uma diferença entre a Tabela
do Surto e Tabela de Freqüência Esperada , e assim, o alimento sob investigação está associado à doença
2
observada. Um valor de X de 7,88 ou maior (p<0,005) indica que há forte evidência que sugere uma
diferença entre a Tabela do Surto e a de Freqüência Esperada, e assim, o alimento sob investigação é
relacionado à doença observada.
42
TESTE EXATO DE FISCHER (para quando os Passos 3 e 4 não puderam ser calculados):
EXPLICAÇÃO:
Se a, b, c ou d na Tabela do Surto é = 0, então:
p-value = (a + b)! (c + d)! (a + c)! (b + d)!
(4!), por exemplo é = 1 x 2 x 3 x4 = 24
(n!) (a!)(b!)(c!)(d!)
O símbolo ! é chamado de fatorial. O fatorial de 4
Se a, b, c ou de for > 0 então:
p-value = p(1) + p(2) + p(3)......+p(x) onde p(1) é o p-value associado com a Tabela do Surto; p(2) é o p-value
para a Tabela criada quando c -1 é substituído por c na Tabela do Surto enquanto se mantém os totais
marginais; p(3) é o valor para a Tabela criada quando c - 2 é substituído para c na Tabela de Surto enquanto
se mantém os totais marginais; e assim por diante até p(x) se a, b, c ou d = 0. Quando fazemos cálculos
manuais ou usando calculadoras, é possível cancelar valores no numerador e denominador antes de finalizar
a operação.
O Teste Exato de Fischer pode ser usado para analisar qualquer Tabela 2 x 2, mas se a célula de freqüência
da Tabela de Surto for > 5, o número de cálculos requeridos para determinar o p-value será muito grande, o
que exige uma calculadora de velocidade.
Todos estes testes podem ser realizados facilmente utilizando-se o EPI Info.
CÁLCULOS PASSO 5
Calcule inicialmente os itens i a v :
i) a + b =
ii) c + d =
iii) a + c =
iv) b + d
v) n =
Depois calcule vi = p (1):
vi) p1 = (a + b)! (c + d)! (a + c)! (b + d)!
numerador/denominador;
(n!) (a!)(b!)(c!)(d!)
vii) Cancele primeiramente os valores no
viii) Calcule para os valores que permaneceram; ix) Calcule p(2); p(3) .......p(x); x) p-value = p(1) + p(2) + p(3)
+ ......+p(x) = _______________.
Interpretação: Se o p-value calculado no passo 5 é menor ou igual a 0,05 então há evidência que sugere que
o alimento investigado está relacionado à doença; se é menor ou igual a 0,005 há então uma forte evidência
dessa associação.
43
EXPLICAÇÃO ESTATÍSTICA
α = 5%
IC = 95%
2
X Água = 1,2
2
X Morangos da Horta Y = 40,17
Região de Rejeição da Ho
44
CONDIÇÃO/PASSO 8: REFINANDO AS
HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Se nenhuma dessas hipóteses for
confirmada pelo estudo, reconsiderar
e estabelecer novos estudos, buscar
novos dados, incluindo estudos de
laboratório e ambientais.
CONDIÇÃO/PASSO 9: IMPLEMENTANDO O
CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS O MAIS
PRECOCEMENTE POSSÍVEL:
- Recomendações/Tratamentos dos casos
- Medidas sanitárias em relação aos alimentos,
água, estabelecimentos, ambiente, etc..
- Interromper a cadeia de infecção
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CONDIÇÃO/PASSO 8: REFINANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
CONDIÇÃO/PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Hipóteses confirmadas no estudo, resultados laboratoriais dos pacientes e dos alimentos
compatíveis com o quadro clínico, vias de transmissão, etc., permitem encerrar a investigação.
Entretanto, se nenhuma hipótese foi confirmada, se os resultados laboratoriais não são suficientes
para estabelecer as associações, novos estudos deverão ser desencadeados.
Como já dito, as medidas sanitárias devem ser tomadas o mais precocemente possível; diante dos
resultados, poderão ser necessárias medidas complementares. Recomendações podem ser
necessárias em relação ao tratamento de casos; medidas de intervenção, apreensão, interdição de
alimentos/estabelecimentos; medidas educativas, de higiene, dentre outras para interromper a
cadeia de infecção.
45
CONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A
INVESTIGAÇÃO
RELATÓRIO FINAL - DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS E
ENVIANDO OS DADOS
Introdução(breve história sobre o surto,dados gerais sobre número
de casos notificados e pessoas expostas, data de notificação, início da
investigação, etc.)
Material e Métodos: Definições básicas de caso; descrição da
investigação epidemiológica realizada (tipo de estudo); descrição da
investigação laboratorial em pacientes e alimentos (amostras
coletadas, testes realizados, etc.); descrição da investigação ambiental.
Resultados e Discussão: 1) Distribuição dos pacientes segundo os
sintomas apresentados; 2) Distribuição dos pacientes por faixa etária,
sexo, e respectivos coeficientes de incidência; 3) Curva epidêmica e
período mediano de incubação; 4) Taxas de ataque, Risco Relativo ou
OR, Risco Atribuível para os alimentos com IC e Testes estatísticos (EPI
INFO); Resultados laboratoriais; Fatores contribuintes.
Conclusões: conclusões finais, medidas tomadas para controlar o
surto e impedir novos casos e recomendações.
CONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A
INVESTIGAÇÃO
Comunicar o que foi achado e feito, a todos os que
precisam saber:
1) Divulgar o relatório final
2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no
atendimento a pacientes, professores e lideranças de bairro,
moradores, comerciantes, população em geral, visando a
aumentar a notificação e os cuidados de prevenção/educação
sanitária
3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o
aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e
sanitária) e das medidas de controle
4) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA
A DIVULGAÇÃO DOS DADOS AJUDA A MELHORAR O CONHECIMENTO DE
TODOS E A GERAR BOAS MEDIDAS DE CONTROLE
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO
RELATÓRIO FINAL - DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS
Introdução(breve história sobre o surto, dados gerais sobre número de casos notificados e
pessoas expostas, data de notificação, início da investigação, etc.)
Material e Métodos: Definições básicas de caso; descrição da investigação epidemiológica
realizada (tipo de estudo); descrição da investigação laboratorial em pacientes e alimentos
(amostras coletadas, testes realizados, etc.); descrição da investigação ambiental.
Resultados e Discussão: 1) Distribuição dos pacientes segundo os sintomas apresentados; 2)
Distribuição dos pacientes por faixa etária, sexo, e respectivos coeficientes de incidência; 3) Curva
epidêmica e período mediano de incubação; 4) Taxas de ataque, Risco Relativo ou OR, Risco
Atribuível para os alimentos com IC e Testes estatísticos (EPI INFO); Resultados laboratoriais;
Fatores contribuintes.
Conclusões: conclusões finais, medidas tomadas para controlar o surto e impedir novos casos e
recomendações.
Comunicar o que foi achado e feito, a todos os que precisam saber:
Divulgar o relatório final; Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a
pacientes, professores e lideranças de bairro, moradores, comerciantes, população em geral,
visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção/educação sanitária; Discutir com
todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância
(epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle; Enviar os dados para todos os níveis de
VE e VISA.
A DIVULG AÇÃO DOS DADOS AJUDA A MELHORAR O CONHECIMENTO DE TODOS E A
GERAR BO AS MEDIDAS DE CONTROLE
46
Nosso endereço:
Tel. da DDTHA - 11 3081 9804
Tel. da Central CVE e CR BOT - 0800 55 54 66
E. mail da DDTHA [email protected]
Site: http://www.cve.saude.sp.gov.br em Doenças Transmitidas por Alimentos
Referências bibliográficas
1. BERQUÓ, ES; SOUZA, JMP; GOTLIEB, SLD. Bioestatística. EPU Ed. Pedagógica e
Universitária Ltda, São Paulo.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de
Epidemiologia. Manual integrado de prevenção e controle de doenças transmitidas por
alimentos. Brasília, 2000.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de
a
Epidemiologia. Guia de vigilância epidemiológica. 5 e 6ª ed. Brasília, 1998 e 2002.
4. CDC/USDA/FDA (2002). CDC'S Emerging Infections Program - Foodborne Diseases Active
Surveillance Network (FoodNet). In: http://www.cdc.gov/ncidod/foodnet/foodnet.htm
5. CDC/USA (2003). How to investigate an outbreak - A guide for Science Olympiad participants
and other students, Atlanta, 2003.
6. CDC/USA. Apendix B -- Guidelines for Confirmation for Foodborne-Disease Outbreaks. MMWR
1996:45(SS-5);58-66.
7. CDC/USA. Case definitions for Infectious Conditions Under Public Health Surveillance. MMWR
1997:46(RR10);1-55.
8. GORDIS, L. Epidemiology. Toronto, W.B. Saunders Company, 1996.
9. IAMFES. Procedures to inhvestigate Foodborne Illness. Fourth Ed., Iowa/USA, 1988.
10. OPAS/OMS. Guia VETA - Guia de Sistemas de Vigilância das Enfermidades Transmitidas por
Alimentos (VETA) e a Investigação de Surtos (em português). Buenos Aires, Argentina, 2001.
11. OPAS/OMS. HACCP: Instrumento essencial para a Inocuidade de Alimentos (em português).
Buenos Aires, Argentina, 2001.
12. PEREIRA, M.
Koogan, 1995.
G.
Epidemiologia:
teoria
e
prática.
Rio
de
Janeiro,
Guanabara
a
13. ROUQUAYROL, M.Z.; FILHO, N. A. Epidemiologia e saúde. 5 ed. Rio de Janeiro, MEDSI,
1999.
14. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Projeto intersetorial de vigilância das doenças transmitidas por
alimentos e água. São Paulo, 1999.
15. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Vigilância epidemiológica das doenças transmitidas por alimentos:
Investigação de Surtos - manual do sistema de informação. São Paulo, 1999.
47
16. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Vigilância epidemiológica das doenças transmitidas por alimentos:
Investigação de Surtos. São Paulo, 2003.
17. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Manual do Botulismo - Orientações para profissionais de saúde. São Paulo,
2002.
18. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Manual da Síndrome Hemolítico-Urêmica, São Paulo, 2002.
19. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica.
InformeNet
DTA
(2002).
Escherichia
coli
O157:H7.
URL:
http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos><Doenças>
20. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica. InformeNet DTA (2003). Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ). URL:
http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos><Doenças>
21. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Poliomielite (2003). URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br
<Doenças
Transmitidas por Alimentos><Doenças>
22. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Paralisias Flácidas Agudas (2003). URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br
<Doenças Transmitidas por Alimentos><Aulas e Palestras>
23. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Manual de Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos. São
Paulo, 2002/2003. URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por
Alimentos><Mauais Técnicos e Documentos>
24. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Manual de Cólera. São Paulo, 2002. URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br
<Doenças Transmitidas por Alimentos><Mauais Técnicos e Documentos>
25. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica. InformeNet DTA (2003). Febre Tifóide. URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br
<Doenças Transmitidas por Alimentos><Doenças>
26. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância
Epidemiológica.
InformeNet
DTA
(2003).
Salmonella
Enteritidis.
URL:
http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos><Doenças>
27. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica. Vigilância
Epidemiológica das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar no estado de São Paulo.
Boletim Informativo, São Paulo, Ano 17, no. 60, Setembro de 2002, p. 6-12.
28. SOBEL, J. Novas tendências em vigilância das doenças transmitidas por alimentos e
segurança alimentar: vigilância ativa e epidemiologia molecular. Revista CIP, São Paulo, v.1,
n.2, p.20-26, 1998.
29. WALDMAN, E. Vigilância em Saúde Pública. Coleção Saúde & Cidadania. Editora Peirópolis,
São Paulo, Vol. 7, 1998.