Estudo Comparativo da Identificação de Isquemia

Arq Bras Cardiol
volume 72, (nº 2), 1999
Manfroi
e cols.
Artigo
Original
Identificação de isquemia pela cineventriculografia vs cintilografia
Estudo Comparativo da Identificação de Isquemia Miocárdica
pela Cineventriculografia Contrastada sob o Efeito de
Mononitrato de Isossorbitol e pela Cintilografia Miocárdica
Perfusional em Portadores de Cardiopatia Isquêmica
Waldomiro Carlos Manfroi, Roberto Ludwig, Luciana Schmidt Kirschnick, Josiane Souza,
Letícia Weiss Ribeiro, Karen Ordovás, Cristiane Leitão, Rosana Cruz, Rafael Candiago
Porto Alegre, RS
Objetivo - Avaliar a utilidade das cineventriculografias esquerdas contrastadas sob o efeito de nitrato na Identificação de isquemia miocárdica e comparar com os
achados da cintilografia miocárdica.
Métodos - Foram estudadas as ventriculografias obtidas antes e após o uso de 0,3mg/kg de mononitrato de
isossorbitol de 26 pacientes portadores de cardiopatia isquêmica (CI). A motilidade segmentar e o desempenho do
ventrículo esquerdo (VE) foram posteriormente comparados com os achados da cintilografia com 99mTc-Sestamibi
Resultados - Em condições basais foram identificados
30 segmentos normais, 62 hipocinéticos, 28 discinéticos e
14 acinéticos. Após o medicamento 99 segmentos foram
normais, 11 hipocinéticos, 11 discinéticos e 13 acinéticos. A
cintilografia miocárdica apresentou 110 segmentos com
isquemia e 18 com fibrose (p<0,005). Após o uso do medicamento, a cineventriculografia contrastada identificou aumento da velocidade de encurtamento circunferencial
(p=0,0142), da fração de ejeção (p=0,0462), diminuição
do volume sistólico final (p=0,0031), e sem alteração do
volume diastólico final.
Conclusão - Demonstrou-se que a presença de isquemia miocárdica pode ser identificada com a cineventriculografia contratada sob o efeito de nitrato com valor equivalente ao da cintilografia miocárdica perfusional.
Palavras-chave:
isquemia miocárdica, cintilografia miocárdica, cineventriculografia contrastada, nitrato
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Porto Alegre
Correspondência: Waldomiro Carlos Manfroi – Rua Ramiro Barcelos, 2350 –
S/206 – 90035-003 – Porto Alegre, RS
Recebido para publicação em 21/11/97
Aceito em 25/11/98
Trabalhos realizados em laboratórios experimentais,
utilizando técnica que provocasse interrupção aguda de um
dos ramos da rede arterial coronária, contribuíram de modo
decisivo para um melhor conhecimento da fisiopatologia
do infarto do miocárdio (IM). Identificaram-se, então, os
tempos de interrupção do fluxo necessários para que surgissem os sinais de isquemia, a redução da contratilidade miocárdica e os sinais da perda definitiva da função da área
comprometida 1,2. Outros trabalhos demonstraram ainda que
as alterações da função miocárdica eram reversíveis, desde
que o fluxo coronário fosse restituído em tempo hábil. Nesses estudos foi possível identificar, ainda, que o tempo necessário para a recuperação era proporcional ao tempo de
interrupção do fluxo 3,4.
Esses novos conhecimentos permitiram que se identificasse, na fase evolutiva do IM, a presença de área com necrose e áreas com isquemia. Transferidos para a fisiopatologia do homem, proporcionaram a introdução de novos procedimentos terapêuticos farmacológicos e de assistência
mecânica com o propósito de reverter a isquemia e diminuir
a área de infarto 5,6.
A introdução da angioplastia transluminal coronária,
inicialmente, para o tratamento da angina do peito 7 e, posteriormente, como método para recuperar áreas de isquemia
miocárdica em pacientes acometidos de IM 8, tinha sua indicação fundamentada nesses princípios de ordem fisiopatológica. Seu sucesso terapêutico estava condicionado a métodos laboratoriais invasivos e não-invasivos cada vez
mais fidedignos de identificação de isquemia miocárdica e à
definição da melhor conduta terapêutica.
Na década de 70, depois de ter sido demonstrado, por
meios de diversos trabalhos clínicos e experimentais, que a
nitroglicerina melhorava o fluxo coronário para as áreas
isquêmicas, os nitratos passaram a ser usados durante os
estudos hemodinâmicos e cineangiocardiográficos, como
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método que podia distinguir áreas de fibrose de áreas de
isquemia miocárdica, através da análise de duas ventriculografias, uma antes e outra após o uso do medicamento 9-13.
Esse método embora eficiente, não se manteve na rotina
diagnóstica, sendo substituído por outros procedimentos
de investigação não invasiva. Dentre os que são utilizados
com crescente freqüência, destacam-se os que evidenciam
a perfusão miocárdica por imagem como a cintilografia
miocárdica por perfusão, a ventriculografia radioisotópica,
a tomografia por emissão de positrons, o stress-eco com
provas farmacológicas e a eletrocardiografia ambulatorial
pelo método de Holter 14-24.
A cintilografia miocárdica com 99mTc-sestamibi tem
sido utilizada para a detecção de isquemia miocárdica e da
viabilidade celular. Carvalho e cols. demonstraram que a
concentração intracelular do radiofármaco ocorre por difusão passiva entre o plasma e a membrana mitocondrial, graças ao potencial negativo através da membrana 25.
Embora a literatura demonstre a superioridade do
tálio-201 em relação ao 99mTc-sestamibi, na identificação de
miocárdio viável, a sensibilidade e especificidade dos marcadores são superponíveis na detecção de isquemia miocárdica, na prática clínica. As características físicas do 99mTc
(fotopico de 140 keV, meia-vida de 6h) permitem melhores
condições de aquisição de imagens tomográficas (SPECT –
single photon emition computed tomography).
A coronariografia é considerada o padrão ouro no diagnóstico da cardiopatia isquêmica aterosclerótica. Entretanto,
não é capaz de identificar a presença ou a extensão da isquemia miocárdica em situações de estresse, tais como exercício
físico ou estímulo farmacológico. Porém, a experiência adquirida ao longo dos anos demonstrou que a comparação da motilidade segmentar e do desempenho do ventrículo esquerdo
(VE) através de duas ventriculografias, uma antes e outra
após o uso sublingual de nitratos, é um método útil para identificar a presença de isquemia miocárdica 10-13. Recentemente,
com a introdução do mononitrato de isossorbitol para uso também por via venosa, conseguimos demonstrar que o medicamento melhora a motilidade segmentar de quase todos os segmentos hipocinéticos, da maioria dos segmentos discinéticos
e não melhora a motilidade dos segmentos acinéticos 26.
Face à indispensabilidade da cinecoronariografia e da cineventriculografia para o estabelecimento de diagnóstico anatômico e funcional da circulação coronária, se o método mostrar
sensibilidade equivalente à obtida pela cintilografia miocárdica,
a identificação de miocárdio isquêmico durante cateterismo permitiria ganho de tempo e economia para orientar a conduta terapêutica em determinadas situações de emergência.
Para tanto, elaboramos o presente trabalho de investigação com o objetivo de analisar se é possível identificar
por meio de duas ventriculografias, uma antes e outra depois do efeito de nitrato por via endovenosa, os segmentos
miocárdicos isquêmicos do VE, identificados por meio da
cintilografia miocárdica tomográfica com 99mTc-sestamibi,
em portadores de cardiopatia isquêmica e comparar, respectivamente, a sensibilidade e a especificidade dos dois métodos para a detecção de isquemia miocárdica.
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Métodos
Estudo realizado na Unidade de Hemodinâmica do
Serviço de Cardiologia e do Serviço de Medicina Nuclear do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina da UFRGS, em 26 pacientes de ambos os sexos, com indicação de estudo hemodinâmico e cineangiocardiográfico
por apresentarem cardiopatia isquêmica sintomática e comprovada por métodos não invasivos, com e sem IM prévio.
Foram excluídos os pacientes diabéticos, os portadores de
valvulopatias ou hipertrofia miocárdica associada e os
pacientes impedidos de suspender o uso de nitratos 24h
antes da realização de qualquer um dos procedimentos
Depois de esclarecidos quanto à natureza do procedimento, seus riscos, o motivo da investigação e suas vantagens quanto à melhor escolha terapêutica, os pacientes assinaram termo de consentimento para a realização do exame
e da pesquisa, onde constava que, durante o procedimento
de rotina diagnóstica, seriam realizadas duas ventriculografias, uma antes e outra após o emprego por via venosa de
0,3mg/kg de mononitrato de isossorbitol e que esse procedimento seria utilizado para ajudar na conduta terapêutica a
ser adotada depois do exame, bem como, que a droga usada
era um similar do que se usa por via sublingual para aliviar a
angina do peito. Constava ainda no documento, que esse
medicamento, conhecido comercialmente como monocordil,
já fora utilizado pelo coordenador da pesquisa em 108 pacientes nesse mesmo laboratório, sendo que nenhum deles
apresentou cefaléia intensa, hipotensão e/ou reação alérgica. Na data do exame os pacientes oriundos da internação
ou do ambulatório foram admitidos na Unidade de Pré-Cateterismo, quando foram entrevistados e avaliados por um
residente e um bolsista de pesquisa, seguindo protocolo
especialmente elaborado para seu desenvolvimento e permitindo análise de múltiplas outras variáveis relacionadas à
cardiopatia isquêmica.
O procedimento hemodinâmico e cineangiocardiográfico, realizado sempre pelo coordenador da pesquisa, constou de cateterismo cardíaco esquerdo por dissecção da artéria braquial direita na dobra do cotovelo ou por punção da
artéria femoral na região inguinal direita, sob a ação de anestesia local com xylocaína a 2%.
Inicialmente foram medidas as pressões na aorta e no
VE e obtida uma ventriculografia em oblíqua anterior direita
(OAD) a 35° com a injeção de 35ml de contraste amidotrizoato sódico, amidotrizoato de meglumina (urografina® 370),
por meio de injetora Contract III, na vazão de 15ml/s, através de cateter Lehmann ou Pigtail, conforme programação
do procedimento. A seguir, o paciente permaneceu em repouso, monitorizando-se, de modo contínuo, as pressões
na aorta e no VE até que se atingissem as condições observadas antes da obtenção da ventriculografia. Em seqüência
foram injetados 0,3mg/kg de mononitrato de isossorbitol
por via venosa durante 30s. Após 5min da infusão foram
medidas as pressões do VE e da aorta e obtida nova ventriculografia na mesma projeção. O procedimento seguiu com
o estudo seletivo das artérias coronárias pelas técnicas de
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Sones 27 ou Judkings 28, conforme plano estabelecido para
o procedimento.
Através da análise das ventriculografias contrastadas
foram calculados os volumes ventriculares, diastólico final
(VDF) e sistólico final (VSF); fração de ejeção (FE) do VE;
velocidade média de encurtamento circunferencial (Vcf) e a
percentagem de encurtamento de hemieixos cardíacos
(R1R6, R2R5 e R3R4), utilizando-se métodos já consagrados
para tais fins 29-31. As modificações da motilidade segmentar
observadas antes e após o uso do medicamento foram feitas
segundo Herman e cols. 32.
Os achados na variação da motilidade segmentar observados na cineventriculografia antes e após o uso do medicamento foram comparados com os achados da presença
de isquemia miocárdica identificada através da cintilografia.
A SPECT foi sempre realizada por um médico com experiência na especialidade e obtida com o emprego, em protocolo
de dois dias, com intervalo de 24h entre os exames de esforço e repouso. O estresse consistiu de teste de esforço em
bicicleta ergométrica e administração de 20-25 mCi de 99mTcsestamibi no pico do exercício (>85% da freqüência cardíaca
prevista), ou estímulo farmacológico com 0,56mg/kg de
dipiridamol endovenoso infundido durante 4min e marcação com 99mTc-sestamibi no 7º minuto, conforme padrões já
consagrados 33-35. O estudo cintilográfico iniciou 30-60min
após o estresse e 60min após injeção em repouso, com lanche no intervalo entre marcação e aquisição de imagens. As
imagens tomográficas (SPECT) foram realizadas em gamacâmara de campo amplo, com 64 fotomultiplicadoras (GE
Starcam), colimador paralelo para baixa energia e de alta resolução, pico energético centrado em 140 keV e com janela
de 20%, previamente testada para uniformidade do detector
e centro de rotação. O estudo consiste de 64 projeções de 20s,
em arco de 180º, iniciando em OAD de 45º e terminando em
oblíqua posterior esquerda de 45º, com matriz de 64x64. O processamento das imagens envolveu reconstrução com filtro de
retroprojeção, sendo obtidos cortes tomográficos de 6mm
espessura nos eixos curto, horizontal e vertical longos, assim
como análise semiquantitativa através de mapas polares.
O estudo comparativo entre os dois métodos de avaliação da presença de isquemia miocárdica foi feito nos pacientes que tiveram cintilografia prévia ou que a realizaram
após o cateterismo cardíaco, como método necessário para
avaliar a presença ou não de isquemia, a fim de definir a conduta terapêutica de revascularização miocárdica. Nenhum
paciente foi submetido a estudo hemodinâmico e cineangiocardiográfico ou a cintilografia miocárdica apenas para participar do protocolo de pesquisa.
Foram incluídos no estudo somente os segmentos do
VE avaliados pela cineventriculografia contrastada em
OAD, quais sejam: apical, ântero-lateral, ântero-basal, diafragmático e póstero-basal. Os segmentos septais analisados pela cintilografia miocárdica foram excluídos, porque
esta área não foi analisada na projeção utilizada para obter a
cineventriculografia contrastada.
A análise estatística foi efetuada através do programa
SPSS (Statistical Package for Social Science), utilizando
análise multivariada e regressão logística com o propósito
de reduzir os fatores de confusão.
Resultados
Nas cineventriculografias realizadas nos 26 casos foram observados, comparadamente, os cinco segmentos
mencionados, quanto a alterações da motilidade segmentar
em função da medicação administrada. No segmento apical,
previamente ao medicamento foram identificados: um segmento normal, 6 hipocinéticos e 19 discinéticos. Após o
medicamento, 15 foram identificados como normais e apenas 3 como hipocinéticos e 8 discinéticos (p=0,0003). No
segmento ântero-basal, 13 eram normais, 12 hipocinéticos e
um acinético antes da administração do mononitrato e, após
seu uso, 24 foram identificados como normais e apenas um
hipocinético; e um caso não sofreu alteração permanecendo
acinético (p=0,0033). No segmento póstero-basal, no momento anterior à droga, 7 eram normais, 14 hipocinéticos e 5
acinéticos. Após a medicação, 19 casos eram normais, 2
hipocinéticos, um discinético e 4 acinéticos. Neste segmento um caso, cuja motilidade se caracterizava como acinética,
passou para discinético (p=0,0015). No segmento ânterolateral, 2 casos eram normais, 15 hipocinéticos, 8 discinéticos e um acinético em condições basais; alterando para 20
normais, 3 hipocinéticos, 2 discinéticos e um acinético após
o uso da medicação (p=0,0001). No segmento diafragmático,
no período prévio à medicação, 7 eram normais, 15 hipocinéticos, um discinético e 3 acinéticos; alterando para 21 normais, 2 hipocinéticos e 3 acinéticos após o uso do medicamento (p=0,001) (tab. I).
A cintilografia, ao ser comparada às modificações pós
medicamento na cineventriculografia, confirmou os mesmos achados. Entre os segmentos analisados dos 26 pa-
Tabela I – Caracterização da amostra em relação à cineventriculografia quando comparada antes e após o uso do mononitrato de isossorbitol
Segmento
N
Apical
Ântero-basal
Pôstero-basal
Ântero-lateral
Diagragmático
Normal
%
1
13
7
2
7
3,8
50
26,9
7,7
26,9
Hipo
Disc
Acin
Normal
%
N
%
N
%
N
%
N
6
12
14
15
15
23,1
46,2
53,8
57,7
57,7
19
8
1
73,1
30,8
3,8
1
5
1
3
3,8
19,2
3,8
11,5
15
24
19
20
21
57,7
92,3
73,1
76,9
80,8
Hipo
Disc
Acin
N
%
N
%
N
%
3
1
2
3
2
11,5
3,8
7,7
11,5
7,7
8
1
2
-
30,8
3,8
7,7
-
1
4
1
3
3,8
15,4
3,8
11,5
Hipo- hipocinéticos; Disc- discinéticos; Acin- acinéticos.
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cientes, 99 apresentaram-se com motilidade normal na cineventriculografia e 110 segmentos apresentavam características de isquemia na cintilografia. Os segmentos restantes,
que apresentaram alguma evidência de necrose na cineventriculografia contrastada, compreenderam 11 hipocinéticos, 11 discinéticos e 8 acinéticos e, na cintilografia, foram
18 segmentos que também apresentaram fibrose (p=0,041;
S=81% ; E=64,29%). Comparando a cintilografia e a cineventriculografia especificamente para cada segmento, aquele que apresentou resultado estatisticamente significativo
foi o segmento póstero-basal. Nesse segmento, de 19 casos
identificados pela cineventriculografia com isquemia, 15
foram confirmados na cintilografia. De 7 pacientes com necrose na cineventriculografia, 7 também apresentaram necrose na cintilografia (p=0,0012; S=73,68% ; E=100%) (fig. 1).
As demais variáveis estudadas também comprovaram
a eficácia do medicamento. A Vcf no período anterior à droga apresentou valor médio de 0,8572, alterando para 1,0612
após o medicamento (p=0,0142) (fig. 2). A FE alterou de
48,82% em média para 53,04% após o final do experimento
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nos 26 casos (p=0,0462) (fig. 3). O VSF apresentou valor
médio de 54,22 antes da medicação e diminuiu para 45,20
após a administração do mononitrato (p=0,0031) (fig. 4) e o
VDF não apresentou mudança significativa em relação ao
medicamento, tendo valor médio prévio de 106, 89 e posterior
de 100,46 (p=0,1014).
Os valores que caracterizam a percentagem de encurtamento dos hemieixos em relação à sístole e à diástole foram
estatisticamente significativos para R2R5 e R3R4, não apresentando significância estatística para R1R6. Os valores
médios de R2R5 nos 26 casos quando anteriores foram
29,94 e quando posteriores de 34,38 (p=0,000) e para R3R4
foram 27,26 e 32,35 antes e após o uso do medicamento respectivamente (p=0,037) (fig. 5).
Discussão
A identificação da presença de isquemia miocárdica
tem ocupado significativa relevância para definição de conduta terapêutica farmacológica ou intervencionista. Antes
Fig. 1 - Comparação de resultados entre os métodos para o segmento póstero-basal. É
demonstrada a equivalência entre os métodos, cintilografia e cineventriculografia contrastada, antes e depois de mononitrato de isossorbitol para identificar isquemia viável
ou fibrose (necrose). O segmento póstero-basal, entre os analisados, foi o que apresentou valores estatisticamente significativos (p=0,0012; S=73,68%; E=100%).
Fig. 3 - Variação na fração de ejeção em relação ao uso do medicamento demonstrando
a variação estatisticamente significativa na fração de ejeção, quando comparada antes e após o uso do mononitrato de isossorbitol (p=0,0462).
Fig. 2 - Variação na velocidade de encurtamento circunferencial em relação ao uso do
medicamento demonstrando a variação estatisticamente significativa na velocidade
de encurtamento circunferencial, quando comparada antes e após o uso do
mononitrato de isossorbitol (p=0,0142).
Fig. 4 - Variação no volume sistólico final em relação ao uso do medicamento demonstrando a variação estatisticamente significativa no volume sistólico final,
quando comparado antes e após o uso do mononitrato de isossorbitol (p=0,0031).
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Identificação de isquemia pela cineventriculografia vs cintilografia
Fig. 5 - Percentagem de encurtamento dos hemieixos - apresenta a variação estatisticamente significativa no encurtamento dos hemieixos cardíacos, os quais são determinados na sístole e na diástole, em relação ao uso do medicamento(R2R5 p=0,000 e
R3R4 p=0,0037).
do advento dos métodos de revascularização, os nitratos
eram usados com eficiência para o tratamento das manifestações clínicas da isquemia, há mais de 200 anos 36,37. Com
as condições tecnológicas existentes a partir da década de
50 demonstrou-se inicialmente que os nitratos reduziam a
pré e a pós-carga e, conseqüentemente, o trabalho cardíaco,
responsável pela melhora dos sintomas dos pacientes. Posteriormente, com a incorporação de novos equipamentos,
outros trabalhos mais recentes ampliaram os conhecimentos sobre os mecanismos de ação dos nitratos na isquemia
miocárdica. Dentre eles, devem ser destacados sua comprovada ação vasodilatadora sobre a rede arterial coronária, seu
efeito direto sobre a distribuição do fluxo para áreas isquêmicas e na circulação coronária colateral 9,21,38,39.
Na década de 70, face às necessidades de identificar a
presença de isquemia miocárdica, como parâmetro para a
indicação de cirurgia de revascularização, a nitroglicerina
passou a ser usada em laboratório de hemodinâmica, também com essa finalidade. Coube a Dove e cols., em 1974, demonstrarem por meio de duas cineventriculografias, uma
realizada antes e outras após o uso de nitroglicerina, que
podiam se separar pelo método áreas de isquemia miocárdica de áreas de fibrose 40. Foi por meio dessa técnica que se
começou a comprovar que os segmentos que melhoravam
sua motilidade após uso de nitrato eram os que melhoravam
após a cirurgia de revascularização miocárdica 38,39.
A nossa experiência na investigação dos efeitos dos
nitratos sobre a circulação e sobre o coração iniciou na década de 70. Com os primeiros trabalhos tivemos a oportunidade de constatar que a nitroglicerina não produzia os
mesmos efeitos sobre o desempenho cardíaco nas diversas
formas de doença cardíaca. Embora o medicamento provocasse efeitos semelhantes na circulação pulmonar, na circulação sistêmica, e na freqüência cardíaca, tanto em indivíduos normais, como em portadores de cardiopatia isquêmica, de valvulopatias ou de miocardiopatia primária, somente melhorava o desempenho do VE nos pacientes com
dissinergia ventricular por obstrução coronária 41. Demons-
tramos em outros trabalhos, que todos os nitratos, embora
tivessem pequenas diferenças nas suas propriedades
farmacodinâmicas, normalizavam a motilidade dos segmentos hipocinéticos, melhoravam a maioria dos segmentos
discinéticos e não alteravam a motilidade dos segmentos
acinéticos 42,43. Com base nesses achados, passamos a utilizar o método para a definição de conduta terapêutica.
Atualmente, face à introdução de múltiplos procedimentos
de revascularização miocárdica por meio da hemodinâmica
intervencionista, a identificação da existência de isquemia
miocárdica tornou-se ponto de fundamental importância
para a tomada de decisão quanto à melhor conduta terapêutica a ser seguida. A necessidade de melhor conhecer as
condições do miocárdio na cardiopatia isquêmica obteve
um grande apoio através do desenvolvimento de métodos
mais eficazes para avaliar as condições do miocárdio. Dentre elas, destacam-se a cintilografia miocárdica perfusional
por tálio-201 ou 99mTc-sestamibi com SPECT e, mais recentemente, a utilização da ecocardiografia com emprego de
estresse medicamentoso, instrumentos muito úteis para
avaliar a presença de isquemia miocárdica 44-47. Em 1995, Bisi
e cols. introduziram os nitratos para a avaliação da isquemia
miocárdica através da cintilografia miocárdica perfusional
com 99mTc-sestamibi. Nesse trabalho os autores constataram que os segmentos que melhoravam a captação, após o
uso de nitratos, eram os que mostravam melhora da motilidade segmentar após a realização de cirurgia de revascularização miocárdica 48. Esses trabalhos, embora empregando
equipamentos diferentes, encontraram os mesmos resultados de Dove e cols. e Helfant e cols. na década de 70 40,49 e,
também, resultados semelhantes aos por nós constatados
no presente estudo.
A cineventriculografia contrastada identificou em
condições basais 30 segmentos normais, 62 hipocinéticos,
28 discinéticos e 14 acinéticos. Após o uso do medicamento
99 segmentos eram normais, havendo apenas 11 segmentos
hipocinéticos, 11 discinéticos e 13 acinéticos. Destacandose que dos 14 segmentos acinéticos, somente um melhorou
a motilidade após o uso do nitrato, enquanto os demais permaneceram inalterados. A análise da cintilografia miocárdica, das mesmas áreas, demonstrou que aproximadamente
110 segmentos apresentavam características de isquemia e
18 de necrose, dados que confirmaram os resultados obtidos com os segmentos que melhoraram a motilidade após o
uso do medicamento.
A análise da avaliação do desempenho do VE demonstrou que os hemieixos R2R5 e R3R4 diminuíram significativamente, assim como a Vcf e a FE melhoraram após o
uso do medicamento. O que podemos admitir no presente
estudo é que o nitrato utilizado identificou segmentos
miocárdicos que melhoraram sua motilidade, e esses segmentos são identificados pela cintilografia miocárdica como
segmentos com isquemia miocárdica. Essa constatação não
nos permite supor que a cineventriculografia esquerda com
o uso de nitrato venha substituir a cintilografia miocárdica,
pois são métodos distintos de avaliação.
Mas, com os resultados obtidos na presente investi175
Manfroi e cols.
Identificação de isquemia pela cineventriculografia vs cintilografia
gação, subordinados ao número de casos e à metodologia
empregada, concluímos que, por meio do mononitrato de
isossorbitol utilizado via endovenosa, podemos identificar
a presença de isquemia miocárdica pela ventriculografia
contrastada com a mesma eficiência que a observada com o
emprego da cintilografia miocárdica perfusional.
Esta constatação tem conseqüências práticas relevan-
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tes, podendo agilizar a decisão de conduta e reduzir o número de investigações a que o paciente deva ser submetido.
Agradecimentos
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio Grande do
Sul (FAPERGS).
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Tennant T, Wiggers CJ - Effect of coronary occlusion on myocardial contraction.
Am J Physiol 1985; 112: 351-61.
Ellis CG, Hensechke CL, Sandor T, et al - Time course of functional and
biochemical recovery of myocardium salvaged by reperfusion. J Am Coll Cardiol
1987; 1: 1047-55
Bolli R, Zhu W, Thornby JI, et al - Time course and determinants of recovery of
function after reversible ischaemia in conscious dogs. Am J Physiol 1988; 254:
11102-11.
Preuss K, Garret JG, Brooks III, et al - Time course of recovery of stunned
myocardium following variable periods of ischaemia in conscious and
anesthetized dogs. Am Heart J 1987; 114: 696-703.
Pasternak R, Braunwald E, Sobel BE - Acute myocardial infarction. In:
Braunwald E - Heart Disease, 1992; 39: 1200-91.
Tonchstone DA, Beller GA, Nygaard TW, et al - Effects of successful intravenous
reperfusion therapy on regional myocardial function and geometry in humans: a
tomography assessment using two-dimensional echocardiography. J Am Coll
Cardiol 1989; 13: 1506-13.
Gruenzig GC, Senning A, Siegenthaler WE - Nonoperative dilatation of
coronary-artery stenosis: Percutaneous transluminal coronary angioplasty. N
Engl J Med 1979; 301: 61-8.
Welty FK, Mittleman MA, Healy RW, et al - Similar results of percutaneous
transluminal coronary angioplasty for women and men with postmyocardial
infarction ischaemia. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 35-9.
Wimbury MM - Redistribution of ventricular blood flow produced by nitroglycerin. Circ Res 1971(suppl); 1: 28-9.
Dove JT, Shah PM, Schreiner BF, et al - Effects of nitroglycerin on left ventricular
wall motion in coronary artery disease. Circulation 1974; 49: 682-8.
Domesnil JG, Ritman EL, Davis SE, et al - Regional left ventricular wall dynamics
before and after sublingual administration of nitroglycerin. Am J Cardiol 1975;
36: 419-21.
Manfroi WC, Freitas FM - Ação da nitroglicerina sobre a circulação e sobre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em pacientes com comprometimento anátomo-funcional do miocárdio ventricular. Arq Bras Cardiol 1982; 39: 315-20.
Manfroi WC, Zago AJ, Raudales JC, et al - Identificação de isquemia miocárdica
viável em pacientes com infarto do miocárdio pela análise das cineventriculografias; obtidas antes e após o uso de mononitrato de isossorbitol por via venosa.
Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva 1995; 3: 50.
Amsterdam E - Assessment of methods to detect symptomatic and silent
myocardial ischaemia. Arq Bras Cardiol 1994; 63: 141-5.
Eitman D, Al-Aovar Z, Kanter HL, et al - Clinical outcome of studies with
advanced coronary artery disease after viability studies with positron tomography. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 559-65.
Dilsizian V, Bonow R - Current diagnostic techniques of assessing myocardial viability in patients with hibernating stunned myocardium. Circulation 1993; 87: 1-20.
Yamamoto K, Asada S, Masuyama T, et al - Myocardial hibernation in the infarcted
region cannot be assessed from the presence of stress-induced ischaemia: Usefulness
of delayed image of exercise thallium-201 scintigraphy. Am Heart J 1993; 125: 33-40.
Camaro G, Ragosta M, Gimple LW, et al - Identification of viable myocardium with
contrast echocardiography in patients with poor left ventricular systolic function
caused by recent or remote myocardial infarction. Am J Cardiol. 1995; 75: 215-9.
Garcia MJ, Neumann D, Go RT, et al - Comparison of persistent thallium
perfusion defects by quantitative washout analysis with thallium reinjection in
patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1994: 74: 977-81.
Salustri A, Elhendy A, Garyfallydis P, et al - Prediction of improvement of
ventricular function after first acute myocardial infarction using low-dose
dobutamine stress echocardiography. Am J Cardiol 1994; 74: 853-86.
Galli M, Marcassa C, Imparato A, et al - Effects of nitroglycerin by technetium-99m
sestamibi tomo scintilography on resting regional myocardial hypoperfusion in
stable patients with healed myocardial infarction. Am J Cardiol 1994; 74: 843-8.
176
22. Camarano G, Ragosta M, Gimple L, et al - Identification of viable myocardium with
contrast echocardiography in patients with poor left ventricular systolic
function caused by recent or remote myocardial infarction. Am J Cardiol 1995; 75:
215-19.
23. Salustri A, Garyfallidis P, Elhendy A, et al - T-wave normalization during
dobutamine echocardiography for diagnosis of viable myocardium. Am J Cardiol
1995; 75: 505-07.
24. Galassi A, Centamore G, Fiscella A, et al - Comparison of rest- redistribution
thallium-201 imaging and reinjection after stress-redistribution for the
assessment of myocardial viable in patients with left ventricular dysfunction
secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1995; 75: 436-42.
25. Carvalho PA, Holman BL, Piwinica-Worms D, et al - Uptake and intention of
hexakis (2-metoxyisobutyl isonitrile) themetium (I) in cultured chick
myocardial cells. Mitochondrial and plasma membrane potencial dependence.
Circulation 1990; 82: 1826-38.
26. Manfroi WC, Zago AJ, Ribeiro JP, et al - Efeito agudo do mononitrato de
isossorbitol sobre a circulação e isquemia miocárdica em pacientes com
aterosclerose coronária. Arq Bras Cardiol 1995; 65:11-15.
27. Sones FM, Shirey EK - Cinecoronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc
Dis 1961; 2: 735-6.
28. Judkins MP - Selective coronary arteriography. A percutaneous transfemoral
technique. Radiology 1967; 89: 815-24.
29. Gault JH - Angiography estimation of left ventricular volume. Cath Cardiovasc
Diag 1975; 1: 7-14.
30. Karliner JS, Gault JH, Ecker D, et al - Mean velocity of fiber shorting. A simplified of left ventricular myocardial contractility. Circulation 1971; 44: 323-30.
31. Sesto M, Schwarz F – Regional myocardial function at rest and after rapid
ventricular pacing in patients after myocardial revascularization by coronary
bypass graft or by collateral vessels. Am J Cardiol 1979; 43: 920-8.
32. Herman MV, Heinke RA, Klein MD, Gorlin R - Localized disorders in myocardial
contraction: Asynergy and its role in congestive heart failure. N Engl J Med
1967; 277: 222.
33. Li Qs, Solot G - Myocardial distribution of technesium-99m-metoxiisobutilisomiutrile (SESTAMIBI). J Nucl Med 1990; 31: 1069-76.
34. Machal J - Technesium - 99m isonitride; a perfusion or a viability agent?. J Am
Coll Cardiol 1989; 14: 1685-8.
35. Piwnica-Worms D, Kronaube JF, Chium L - Uptake and retention of Hexakis(2Methoxyisobutyl Isonitrite) Technesium(1) in cultured chick myocardial cells.
Circulation 1990; 82: 1826-38.
36. Bruton PR - On the use of nitrite of amyl in angina pectoris. Lancet 1767; 2: 9.
37. Murrell W - Nitroglycerin as a remedy for angina pectoris. Lancet 1979; 81: 113-5.
38. Horwitz LD, Gorlin R, Taylor WJ, et al - Effects of nitroglycerin on regional myocardial blood flow in coronary artery disease. J Clin Invest 1971; 50: 1578-81.
39. Goldstein RE, Stinson EB, Scherer RP, et al - Intraoperative coronary collateral
function in patients with coronary occlusive disease. Nitroglycerin responsiveness and angiographic correlation. Circulation 1974; 49: 298-308.
40. Dove JT, Shah PM, Schreiner BF - Effects of nitroglycerin on left ventricular wall
motion in coronary artery disease. Circulation 1974; 49: 682-8.
41. Manfroi WC, Freitas FM - Ação da nitroglicerina sobre a circulação e sobre a
fração de ejeção do ventrículo esquerdo em pacientes com comprometimento
anátomo-funcional do miocárdio ventricular.
42. Vieira SRR, Manfroi WC, Freitas FM, et al - Efeitos hemodinâmicos e cineangiocardiográficos do dinitrato de isossorbitol sublingual na cardiopatia isquêmica. Revista do HCPA 1985; 2: 39-44.
43. Manfroi WC, Kopp V, Vieira SMR, et al - Efeitos hemodinâmicos e cineangiocardiográficos do propatilnitrato na cardiopatia isquêmica sintomática. Arq Bras
Cardiol 1987; 18: 147-51.
44. Foster T, McNeill A, Salustri A, et al - Simultaneous dobutamine stress
echocardiography and technetium-99m isonitrile single-photon emission
Arq Bras Cardiol
volume 72, (nº 2), 1999
Manfroi e cols.
Identificação de isquemia pela cineventriculografia vs cintilografia
computed tomography in patients with suspected coronary artery disease. J Am
Coll Cardiol 1993; 21: 1591-6.
45. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee
on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms: In: Schiller NB, Shah
PM, Crawford M, et al - Recomendations for quantitation of the left ventricle by
two-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358-367.
46. Marzullo P, Parodi O, Picano E, et al - Imaging of myocardial viability: a headto-head comparison among nuclear, echocardiographic and angiographic
techniques. Am J Cardiac Imaging 1993; 71: 143-51.
47. Schäfers M, Matheja P, Hasfeld M, et al - The clinical impact of thallium 201
reinjection for the detection of myocardial hibernation. European J Nuclear Med
1996; 23: 407-13.
48. Bisi G, Sciagra R, Santoro G M, et al - Technetium 99m-sestamibi imaging with
nitrate infusion to detect viable hibernating myocardium and predict postrevascularization recovery. J Nucl Med 1995; 36: 1994-2000.
49. Helfant RH, Pine R, Meister SG, et al - Nitroglycerin to unmask reversible
asynergy. Correlation with post-coronary bypass ventriculography. Circulation
1974; 50: 108-16.
177