REFRAÇÃO O que é melhor na correção da presbiopia? Harley

REFRAÇÃO
O que é melhor na correção da presbiopia?
Há muitas possibilidades para compensar a presbiopia. O desafio é saber qual
traz ganho real para o seu paciente
Harley E. A. Bicas
Professor titular da
Universidade de São
Paulo
e-mail:
[email protected]
A capacidade de aumentar o poder focal do sistema óptico ocular (acomodação) – propriedade
necessária à visão nítida de objetos situados a distâncias próximas – perde-se com a idade, menos
em função da diminuição de força de contração do músculo ciliar (aliás, ao contrário, até descrita
como aumentada, na presbiopia), mais pela perda de flexibilidade do cristalino. Assim, fica de princípio
afastada a sonhada possibilidade de que, com exercícios apropriados, se possa evitar a presbiopia ou,
tão somente, retardá-la. E como, por outro lado, ainda não é conhecido o “elixir da longa vida” com o
qual se previnam os processos do envelhecimento (oxidações bioquímicas, desnaturações de
proteínas etc.), as perdas de elasticidade da cápsula do cristalino e de seu conteúdo são,
naturalmente, inexoráveis. Resta, pois, apenas compensar os efeitos da presbiopia.
Lentes intraoculares
Certamente, uma possibilidade é a de substituição do cristalino por uma lente intraocular,
eventualmente articulada, ou flexível, para produzir as necessárias respostas dióptricas (lente
“acomodativa” ou “pseudoacomodativa”); ou então por outra, rígida e fixa, com a qual se consiga uma
multiplicidade de focos. Tanto uma quanto a outra já existem, mas nos dois casos sem a precisão dos
processos naturais da acomodação. Ou porque a articulação da lente intraocular seja ainda precária,
ou porque a multifocalidade (de origem difrativa ou refrativa) dependa de aberrações ópticas dela,
aliás, uma condição que se procura evitar com as correções ópticas comuns. Por essas lentes,
formam-se, principalmente, dois focos simultâneos, correspondentes a posições de objetos longínquos
e próximos (lentes bifocais, difrativas), ou múltiplos focos, também simultâneos (Figura 1),
correspondentes a um intervalo de distâncias entre as quais possa estar o objeto a ser olhado (lentes
multifocais, refrativas). Gera-se a escolha do que deve ser eletivamente visto por um processo
psicossensorial de mudanças da atenção visual. De qualquer modo, os riscos de uma intervenção
cirúrgica específica para a compensação da presbiopia (isto é, a de substituição de um cristalino ainda
suficientemente transparente por um desses artefatos) não são ainda encorajadores desse
procedimento. Que fica, então, eventualmente, limitado como opção às condições de substituição do
cristalino possuidor de opacidade já avançada (cirurgias de catarata). Mesmo nesses casos,
entretanto, ainda é comum a preferência pela implantação da lente intraocular monofocal tradicional,
para se evitar ocorrências fotópticas (visão de halos, ofuscamento, menor nitidez das imagens),
relatadas, costumeiramente, com as lentes multifocais.
Cirurgias refrativas (corneais)
Com o cristalino in situ (ainda transparente, mas
já inelástico), ou com uma lente que o substitua
(inarticulada e unifocal), a compensação da
presbiopia deve, portanto, originar-se de outros
recursos “externos”. A possível modelagem da
superfície anterior da córnea (cirurgia refrativa, em
sentido estrito), específica para a correção da
presbiopia, não se mostra ainda disponível e tudo
indica a dificuldade de se poder caminhar nesse
sentido, principalmente porque a eventual
multifocalidade então requerida (anéis difrativos,
ou refrativos com diferentes curvaturas) seja de
consecução bem mais difícil que a de uma lente
intraocular.
Por outro lado, as possíveis aberrações ópticas suscitadas por uma cirurgia refrativa
convencional podem ser de tal magnitude a permitir o relato da multifocalidade. Mas o efeito é
acidental, imprevisível e, em geral, indesejado. Em algumas instâncias, chega-se a propor a
cirurgia corneal direcionada à visão para perto por um dos olhos (a chamada monovisão, assunto
ao qual retornaremos), seja por implantação de uma lente própria (lente intracorneal, uni ou
multifocal), seja pela implantação de diafragma multiperfurado (orifícios estenopeicos, para
aumento da profundidade de foco), seja por simples modelagem da superfície anterior da córnea
(miopização). Obviamente, a discussão remete-se a sobre se convêm procedimentos “invasivos”,
quando outros, menos arriscados, mais simples e tidos como mais eficazes, possam ser usados.
Lentes de contato
Por exclusão, sobram como procedimentos
clínicos os dos recursos ópticos das lentes
convencionais ou de contato. As de contato
seguem dois princípios básicos: o de se
conservarem fixas relativamente à córnea, o que
enseja a aplicação dos mecanismos das
aberrações já comentados (ficando uma parte
central, circular, para a fixação à distância e uma
anular, circundante, para a visão de objetos
próximos); ou de serem móveis, aproveitando o
princípio que rege o uso das lentes multifocais (ou
bifocais) convencionais.
Lentes convencionais
Realmente, a obtenção de um foco nítido fica restrita à possibilidade de que a imagem foveal
(alinhada ao objeto de atenção visual pelo eixo visual) seja formada por uma lente, idealmente
asférica e com mínimas aberrações (e.g., cromática, astigmática). Sabe-se que, assim mesmo, é
impossível a obtenção de imagem puntiforme de um ponto objeto do espaço, pelo fenômeno da
difração, intrínseco à própria natureza da luz. Desse modo, para um foco nítido a certa distância
“x” (e, como assumido, sem o recurso da acomodação), é necessária uma lente “X”, enquanto
outra distância “y” requer uma lente de poder dióptrico “Y” e assim sucessivamente. Para se ver
bem “longe” ou “perto” (duas distâncias), são necessárias duas lentes apropriadas
(impropriamente chamadas como “uma” bifocal). Para três distâncias específicas (“longe”, “perto”
e “intermediária”), são necessárias três lentes diferentes e específicas (“uma” lente trifocal) etc.
Isso foi (e ainda pode) ser satisfatório como compensação de dificuldades ópticas de presbíopes.
Mas a multifocalidade, a circunstância que efetivamente compensaria a falta de ajustamento focal
do olho para as múltiplas (quaisquer) distâncias egocêntricas ao objeto de atenção visual, só
pode ser obtida por uma única lente se ela tiver múltiplos pontos focais, isto é: aberrações!
É claro que as lentes multifocais convencionais mostram uma aberração óptica diferente da
simples aberração esférica e da encontrada nas lentes intraoculares (Figura 1), tanto que são
reconhecidas como se não apresentassem essas inconveniências. De fato, a lente multifocal
convencional é fabricada de modo a possibilitar que os diferentes pontos de uma linha vertical
que passe pelo seu centro óptico possuam curvaturas progressivamente maiores (raios de
curvatura menores) e com comprimentos focais apropriados às distâncias dos objetos para os
quais a formação das respectivas imagens sobre a retina (visão nítida) é requerida. Em outras
palavras, na dependência do ponto da lente a ser atravessado pelo eixo visual, cuja inclinação é
considerada relativamente ao eixo longitudinal (ântero-posterior) dela, há um poder dióptrico
específico à visão nítida a uma respectiva distância ao objeto do olhar (Figura 2). Essa
possibilidade de ajustamento focal pelo olhar através de diferentes “alturas” da lente supre o que
se perde pela presbiopia. Como o método é simples, eficaz e não invasivo, pode ser considerado
como bem satisfatório para os fins buscados.
Pseudoacomodação
Uma das técnicas mais simples para a produção
de visão nítida a diferentes distâncias é a de
aumento da profundidade de campo (no espaço)
ou de foco (na retina, no caso do olho, ou no
plano focal da câmara fotográfica) pela redução
da entrada de luz por um diafragma com um, ou
mais, opérculos (orifícios estenopeicos) (Figura 3).
Assim, resolve a falta de um mecanismo de ajuste
focal num sistema óptico (como o da
acomodação, no caso do olho, ou o do
ajustamento “zoom”, em máquinas fotográficas).
A própria pupila, ao ter seu tamanho reduzido (miose, por agentes parassimpaticomiméticos,
como a pilocarpina), pode ser aproveitada para a obtenção desse efeito e, aliás, isso explica a
demonstração paradoxal de “acomodação”, até com razoável amplitude, em circunstâncias em
que essa função inexiste. Mas a partir de diâmetros muito reduzidos (aproximadamente 1,6 mm)
passam a prevalecer fenômenos difrativos, deteriorando a qualidade da imagem. Há, sobretudo,
como fator limitante ao aproveitamento desse recurso, a redução de campo visual. De resto,
restrições ao uso de fármacos sem que haja “doença” e pelos riscos de que possam provocar
nocividades (por exemplo, descolamentos de coroide, ou retina, pela contínua tração do corpo
ciliar), contraindicam essa aplicação.
Curiosamente, esse princípio dá sustentação tanto aos efeitos do tosco diafragma opaco e
multiperfurado vendido em feiras livres como solução para algumas ametropias e presbiopia,
quanto aos de sofisticados recursos ópticos de última geração de lentes intraoculares ou de
contato...
Monovisão
Monovisão
Um comentário adicional deve ser feito sobre a “solução” alternativa para a presbiopia, conhecida
como monovisão, e que propõe, simplesmente, deixar de corrigir uma anisometropia de 3D, ou
produzi-la artificialmente, corrigindo opticamente um dos olhos “para longe” e prescrevendo ao
outro a lente com a adição conveniente “para perto” (ametropia + 3D, por exemplo). Isto é,
“miopizando” um dos olhos (para longe) de modo que ele tenha sua distância focal adequada
“para perto”. Geralmente isso é feito para que o presbíope não use óculos e, pois, as correções
ópticas oculares respectivas são feitas por lentes intraoculares e, ou de contato. A principal
inconveniência dessa anisometropia artificialmente induzida é a de pauperização da visão
binocular, pela dissociação das distâncias em que se dá a visão nítida de cada olho, com
prejuízos da estereopsia fina e dos mecanismos de fusão, eventualmente causas de queixas.
O que é melhor na correção da presbiopia?
Finalmente, chega-se à questão que dá título a esta matéria e cuja proposição é um desafio, não
apenas a conhecimentos oftalmológicos, mas a filosofias com que se entendem a medicina e a
própria vida.
O que é melhor? O próprio termo traz, implícita, a idéia de comparação, de relativização, o que
suscita escalas diferentes, sejam elas de valores puramente técnicos, sejam de naturezas
diversas. Numa cultura que parece cada vez mais personalista, “melhor” seria aquilo sobre o qual
deve decidir o próprio interessado. “Pergunte-se-lhe o que ele quer e, desde que se possa
satisfazê-lo, façamos.” Por exemplo, que mal haverá na monovisão, se o paciente suportá-la,
preferindo-a à demonstração de que precisa de óculos? Essa solução, afinal, seria a melhor para
essa pessoa...
Mas tal “liberdade” de escolha fica, obviamente, sujeita à sua potencialidade, isto é, à quantidade
de recursos (informações, dinheiro, condições de aproveitamento etc. etc.) de que se dispõe para
a decisão. Por isso alguém vai ao médico, consultá-lo, o que, geralmente (!), significa: “O senhor
dispõe de mais informações e conhecimentos sobre o assunto do que eu. Decida por mim!”. E aí
entra o médico, com suas virtudes e pecados, suas cautelas e ousadias, suas vivências e
necessidades, suas certezas e dúvidas. De qualquer modo, o “melhor” será sempre fruto de um
julgamento que ocorre subjetivamente. Pode-se até fazer um levantamento de opiniões para
“objetivar” a resposta, mas isso apenas referirá como está constituído aquele grupo escrutinado.
Assim, “o que é melhor” apenas reflete a minha resposta. Que procurarei dá-la, com base em
algumas regras (na tentativa de buscar a objetividade) e tautologias. “Primum non nocere”, torname cauteloso quanto aos possíveis danos e cético quanto às possíveis vantagens de
intervenções “invasivas”, como a de substituir cristalinos transparentes, ou fazer cirurgias
(refrativas, ou de expansões esclerais) para a correção da presbiopia. Sobre as conveniências
sociais de esconder a necessidade do uso de correções ópticas, confesso-me tolerante, o que
não me faz reprovar o uso da “monovisão”, embora entenda que a prescrição não esteja a
serviço da natureza de ver bem e simultaneamente, com os dois olhos. Tolerável, mas,
seguramente, não o melhor. Por essa mesma razão (ver bem), considero que artefatos que
oferecem múltiplas alternativas para o cérebro selecionar uma dentre elas (lentes de focos bi ou
multifocais simultâneos, isto é, aberrantes), ainda que opções elegíveis pelo interessado, não
correspondem ao que comumente se espera de uma boa correção óptica. A perda de campo
visual para aumento da profundidade de foco (e campo) é, igualmente, uma troca, não um ganho.
Resta-me, pois, ficar com as lentes multifocais de
focos individualizados, isto é, as convencionais ou
as de contato, como as que perfazem a melhor
solução óptica (repito, e com negrito, óptica) para
a presbiopia. E, entre elas, as convencionais, por
seu mais fácil manuseio, aceitação e resultado.
Que as pessoas prefiram não usá-las, respeito.
Mas, no meu íntimo, lamento que elas possam
querer esconder a realidade e sentir vergonha de
um processo natural, o do envelhecimento, sobre
o qual deveriam, ao contrário, se orgulhar...
Aliás, dizer que a presbiopia é coisa de velho é mera convenção... A presbiopia começa com o
nascimento, não a partir da “meia-idade”, apenas uma circunstância em que ela se manifesta (e
tão somente pela coincidência de que a acomodação passe a se reduzir a menos de 3D,
condição que, para a maioria da população, é a da distância da leitura e da escrita) (Figura 4).
Crianças e jovens com hipermetropias relativamente altas e embora ainda acomodando (como os
presbíopes “velhos” acomodam, até idades bem mais provectas) já apresentam esses efeitos da
perda progressiva do poder acomodativo, bem antes. Pois tal “presbiopia” precoce, não se trata
com lentes “comuns” (convencionais ou de contato)?
Crédito Imagens: reprodução