HFMEA TIME DE FLUXO TAUBATÉ

HFMEA TIME DE FLUXO TAUBATÉ.xls
S = severidade pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Etapa
Chegada do
paciente
Tipo de falha Efeito da falha
Consequência Controle e detecção S
O
D
Risco
Ação
Responsável
S
O
D Risco
7
10
700
Dano a saúde
Incapacidade
Temporária a
definitiva
Não há
10
7
10
700
Agressão Física
Debilitação Física
Tumulto e
Constrangimento
Não há
4
1
4
16
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT)
Time Ambiente
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT)
4
1
4
16
Agressão Verbal
Debilitação Física
Tumulto e
Constrangimento
Não há
4
10
10
400
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT)
Time Ambiente
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT)
4
10
10
400
Prontuários
trocados
encaminhados
para Triagem
Troca do paciente
Tratamento incorreto
Não há
7
10
4
280
7
7
1
49
Paciente passar
mal antes do
horário de
Atendimento
Mal estar súbito até
morte
7
7
4
196
Agendamento
Incorreto
Queda
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT) 2 – protocolo de
prevenção de quedas
Time Ambiente
Atendimento no P.A
1- ROP de urgência e
Fluxograma de urgência
na Recepção
7
7
10
Atraso para início de
Progressão da doença
Tratamento
Dano a saúde
Incapacidade
Temporária a
definitiva
490
1- Round diário, 2- Alerta de segurança,
ROP de identificação
1- Definir responsável pelo Treinamento
de urgência e Fluxograma de urgência da
Recepção e definir periodicidade.
Gerente ADM
Fernanda Paim
Treinamento
7
10
4
280
Não há
10
7
10
700
1361
1- SBAR de encaminhamento para
oncologia contento CID e AP
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT)
Time Ambiente
Time Ambiente
Incapacidade
Temporária a
definitiva
Não há
10
7
10
700
Triar o paciente
errado
Troca do paciente
Toxicidade
desnecessária
Não há
7
10
4
280
4
1
28
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
10
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT)
7
10
700
728
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT)
Time Ambiente
Time de Fluxo
GENBA
Fluxo de
informação
inadequada
Tratamento incorreto
do paciente
Internação
Parâmetros de encaixe
4
7
4
112
Paciente não
agendado em
caráter de
urgência
Não atendimento no
ambulatório
Internação/Óbito
Carta de neutropenia/
Guia Bem Viver/ Consulta
de integração/ Primeira
consulta de enfermagem
4
10
10
400
Anotação incorreta
de peso e altura na
evolução
Gerar dose de
quimioterapia
incorreta
Toxicidade
desnecessária ou
falha no tratamento
Não há
4
10
4
160
Falta de
atendimento
adequado
Pesagem errada/
troca de paciente/
não liberação de QT
Toxicidade
desnecessária ou
falha no tratamento
Não há
4
10
4
160
1- Manter parâmetros de encaixe
2Treinamento dos demais enfermeiros
Time Informação
Time de Fluxo
GENBA
1 - Comunicar peso ao paciente e anotar
no prontuário ao mesmo tempo, 2 padronizar a rotina.
Enfermeira Priscila
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
10
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT),2-Protocolo de
prevenção de queda
1- Round diário, 2- Alerta de
segurança,3-ROP de identificação para
os pacientes em quimioterapia e futura
implantação do ROP para os pacientes
em consulta
1- Manter parâmetros de encaixe
2Treinamento dos demais enfermeiros
1- Integração com o Hospital Regional
com o livre acesso para o pronto
atendimento.
1 - Comunicar peso ao paciente e
anotar no prontuário ao mesmo tempo, 2
- padronizar a rotina,Implantado check
list de triagem na prescrição.
Time de Fluxo
7
10
700
7
10
1
70
4
7
4
112
4
1
4
16
4
7
4
112
4
7
4
112
1812
Não há
7
1
4
28
1122
Pacientes frágeis são examinados na
cadeira ou são colocados/retirados na
maca co auxílio especializado
-27,90%
-25,70%
1-ROP de identificação ,2- Check list de
triagem na prescrição.
1 – Reunião com a Enfermeira Sheila
Total do risco
Incapacidade
Temporária a
definitiva
7
1- Integração, 2 - Presença do
oncologista na triagem do hospital
980
Dano a saúde
Dano a saúde
Realizado treinamento de urgência e
implantado fluxograma de urgência na
Recepção
1886
Queda
Queda
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
10
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT) 2 – protocolo de
prevenção de quedas
Time de Fluxo
GEMBA
Total do risco
Triagem
Medida implantada
Queda
Total do risco
Agendamento
do Paciente no
Serviço
D = Detecção. Se detecta 99% =1, se não detecta = 10
detecção média = 4 e 7
O = Ocorrência pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Médico
Pacientes frágeis são examinados na
cadeira ou são colocados/retirados na
maca co auxílio especializado
7
1
4
28
-38,00%
HFMEA TIME DE FLUXO TAUBATÉ.xls
S = severidade pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Falta de controle
na liberação de
medicamentos de
suporte(hidratação
EV)
Toxicidade (+/-)
Prontuário trocado
Troca de protocolo
Efeitos adversos
Erro da conduta
médica
Não há
Não há
4
7
7
10
7
7
196
1- Padronizar o uso da medicação de
suporte, liberar somente com a
apresentação de receita médica. 2Identificar o procedimento em cada leito
onde o paciente irá receber a medicação
Toxicidade (+/-) ou
falta de efeito do
tratamento
Efeito adverso ou
ausência de efeito do
tratamento
Check list dos setores
10
10
1
Consulta Médica
Toxicidade (+/-) ou
falta de efeito do
tratamento
Toxicidade (+/-) ou
Protocolo incorreto falta de efeito do
tratamento
Efeito adverso ou
ausência de efeito do
tratamento
Check list dos setores
Efeito adverso ou
ausência de efeito do
tratamento
Check list dos setores
Excesso de
Solicitações de
Atraso no
exposição do paciente
exames ( a mais
tratamento/toxicidade e comprometimento
ou a menos)
do tratamento
Reuniões clínicas para
discutir os casos
Rasura na
evolução e
prescrição
Erro subsequente
nos setores
Tratamento incorreto
Falta de dados na
evolução
Erro subsequente
nos setores
Tratamento incorreto
Falta de
reconciliação
medicamentosa
Duplicidade de
tratamento e/ou
interação
medicamentosa
Toxicidade + ou -
Exame Físico
inadequado
não será detectado Tratamento não será
possíveis alterações
adequado
Prontuário
Fragmentado
Dificuldade na busca
de informação do
tratamento do
paciente
Falta de exames
de estadiamento e
de imagem
Pode ocorrer atraso
ou toxicidade
Piora do quadro
clinico
Não há
Não há
Não há
Não há
10
10
4
10
4
10
1
4
7
4
4
4
A busca da informação
acontece através do
contato do médico com a
equipe de enfermagem
10
Não há
4
10
10
10
7
10
10
10
7
10
10
7
Total do risco
Recepção pós
consulta
Agendamento
Incorreto
Atraso no tratamento
e toxicidade
Internação a óbito
Queda
Dano a saúde
Incapacidade
Temporária a
definitiva
4
196
7
1
70
7
1
70
4
4
160
4
7
7
196
7
4
10
280
4
7
7
196
4
7
7
196
4
7
10
280
10
10
10
1000
4
1
7
28
1 – Padronizar que todas as prescrições
fora da rotina do serviço ter dupla
checagem dos médicos
Time de Fluxo
1 – Padronizar que todas as prescrições 10
fora da rotina do serviço ter dupla
checagem dos médicos
Time de Fluxo
1 – Revisão dos Protocolos clínicos com
a padronização das condutas
implantação dos mesmo no serviço de
Taubaté
1 – Discutir no corpo clinico a
padronização para rasuras em
prescrições médicas
Corpo Clínico
1 – Em caso de erro excluir em
parentese e escrever o correto acima.
1 - Melhorar o layout do prontuário, 2 auditoria clinica
Time Extra / Time
liderança
1 – Inclusão do novo Layout e auditorias
clínicas.
1 – Projeto de reconciliação
medicamentosa
Time de Fluxo
1 – Implantação do Projeto de
reconciliação medicamentosa no
serviço de Taubaté
1 – Discutir em corpo clínico
Corpo Clínico
1 – Discutir em corpo clínico
1 - Hospital Regional treinar médicos para
pesquisar exames no sistema
1 - Unificação das informações em um
único prontuário através da mudança
Gerente de
do layout da enfermagem ( armários
Enfermagem e Gerente com chaves) e implantação do projeto
ADM, Time de Fluxo
arquivo
Setor terceirizado
1 – Laudos e exames estão disponíveis
no Sistema para pesquisa
4294
Não há
10
10
7
3208
700
Time de Fluxo
Abrir A3 ( layout da agenda)
Total do risco
7
Time de Fluxo
1000
280
7
1 – Executar o projeto de reavaliação da
prescrição médica
280
Atraso no tratamento
64
1 –Implantado o projeto de reavaliação
da prescrição médica nas prescrições
10
dos protocolos mais utilizados no
serviço cólon, mama e reto projeto irá se
estender para todas as prescrições no
serviço.
1 - Unificação das informações em um
único prontuário, Abrir A3
10
1- Round diário, 2- Alerta de segurança,
3 – data de nascimento na capa do
prontuário -ROP de identificação
400
280
4
Time de Fluxo
280
700
4
1 –Implantado o projeto de reavaliação
da prescrição médica nas prescrições 10
dos protocolos mais utilizados no
serviço cólon, mama e reto projeto irá se
estender para todas as prescrições no
serviço.
1 – Revisão dos Protocolos clínicos com
a padronização das condutas
7
Recepção
100
160
4
1- Padronizado o uso da medicação de
suporte, liberar somente com a
apresentação de receita médica.
100
1 – Executar o projeto de reavaliação da
prescrição médica
Prescrição
incorreta
Time de Fluxo
490
Abrir um A3
Dose incorreta
D = Detecção. Se detecta 99% =1, se não detecta = 10
detecção média = 4 e 7
O = Ocorrência pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Não há
10
7
10
700
1400
1- Projeto: Gerenciamento dos riscos que
envolvem o ambiente
Time Ambiente
1- Round diário, treinamento da nova
agenda
1- Projeto: Gerenciamento dos riscos
que envolvem o ambiente
10
4
4
160
10
7
10
700
860
-25,30%
-38,60%
HFMEA TIME DE FLUXO TAUBATÉ.xls
S = severidade pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Agressão física e
verbal (entre
pacientes)
Lesão corporal
Não há
1
10
4
40
Queda
Dano a saúde
Falta de
medicação no
Mercado ou por
compra do Estado
Incapacidade
Temporária a
definitiva
Progressão da doença
Não há
Não há
10
10
7
10
10
1
700
Total do risco
Toxicidade (+/-)
Pode levar a óbito
Agendamento da
data incorreta
para retirar
medicação
(feriado)
Medicação VO
Falta da medicação Atrasa no tratamento
Falta de
entendimento do
paciente na forma
correta de
administrar o
medicamento
Administração
incorreta
Falta de prescrição
médica de
Hemato para
dispensar
medicação
Liberação da
medicação sem
prescrição
Falta de
comunicação ao
suspender a
medicação
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT)
Time Ambiente
Dependência de terceiros
Terceiros
Sistema Integrado e lote
Não há
Não há
Toxicidade ou falta de
Orientação visual,
efeito do tratamento convocação de familiares
Toxicidade ao
tratamento
Toxicidade
10
4
4
Liberação de
medicação sem
avaliação do exame
Toxicidade
Não há
7
4
7
10
10
10
10
10
1
700
400
1 – Planilha de controle visual dos
pacientes que ainda não retiraram
medicação no mês
1 – Nivelamento da demanda da
medicação oral - Gestão visual – Projeto
Belts 2010
1 – A3 para Cristiane (Farmácia)
trabalhar com gestão visual para os
pacientes
7
10
1
Controle do prontuário –
projeto Belts
7
10
7
Não há
7
7
7
Total do risco
Lesão corporal
Tratamento local e/ou
hospitalização
1- Dispensação da medicação (GLIVEC)
é de responsabilidade do Hospital
Regional
Projeto Belts 2010
1 – Nivelamento da demanda da
medicação oral
Farmácia
Padronização das datas da retirada de
medicação oral com datas limites para
retirada
Farmácia
1 – Agenda não consta feriados –
Controle Visual
Farmácia
1 – A3 para Cristiane (Farmácia)
trabalhar com gestão visual para os
pacientes
Farmácia
1 – Liberar medicação somente com
prescrição médica
Time Extra
1 - Mudança de Layout da medicação
oral, 2 - Integração com Faturamento, 3
- Kanban de alta do tratamento, 4 –
Atuação maior da Farmacêutica
70
70
490
343
Mudança do Layout da prescrição de oral
Queda da
cadeira /maca
/fragilidade
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
10
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT), protocolo prevenção
de queda
160
Reavaliação do projeto de medicação oral
Somente se
exames ok
dispensar a
medicação
4
40
7
10
700
10
1
1
10
750
1 – Liberar medicação somente com
prescrição médica
Medicação
desnecessária
10
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT)
840
1 – Nivelamento da demanda da
medicação oral
Paciente não retira
Atraso no tratamento Progressão da doença
a medicação
Belts
100
Atraso no tratamento
Entrega
medicação
incorreta
1
1- Projeto: Gerenciamento de Liberação
de Quimioterapia (Fim da senha para
liberação de QT)
Tumulto no
atendimento
Liberação de QT
VO/EV
D = Detecção. Se detecta 99% =1, se não detecta = 10
detecção média = 4 e 7
O = Ocorrência pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Time Fluxo paciente
10
4
4
160
7
4
10
280
4
1
7
28
7
10
1
70
7
10
1
70
7
4
7
196
7
4
7
196
1 – Novo Layout da prescrição oral
2233
Não há
10
4
10
400
1000
1 – Instalação de grades nas macas 2Implantação de suporte nas poltronas
(Protocolo de Londres)
Time Ambiente
-10,80%
1 – Instalação de grades nas macas 2Implantação de suporte nas poltronas
(Protocolo de Londres)
10
4
10
400
-55,30%
HFMEA TIME DE FLUXO TAUBATÉ.xls
S = severidade pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Administração de
protocolo incorreto
Toxicidade (+/-) ou
falta de efeito do
tratamento
Efeito adverso ou
ausência de efeito do
tratamento
Checks lists da
enfermagem
10
4
10
400
Crachá de identificação do paciente
Administração da
dose incorreta
Liberação de QT
pela enfermagem
de pacientes com
queixas
Troca de
medicação entre
os pacientes
Troca de ordem de
infusão
Riscos de
extravasamento
Toxicidade (+/-) ou
falta de efeito do
tratamento
Aumento de
toxicidade
Administração da
droga incorreta
Interação
Medicamentosa
Lesão tissular
Efeito adverso ou
ausência de efeito do Check list da enfermagem
tratamento
RAM
Não há
Efeito adverso e
ausência de efeito do Check list da enfermagem
tratamento desejado
Diminuição do efeito
esperado e/ou
aumento da toxicidade
do medicamento
Necrose local
Protocolo de ordem de
infusão, embalagem da
farmácia na ordem de
infusão
Protocolo de
extravasamento
10
4
4
Revisão das Prescrições da Onco
Hemato
7
10
7
4
1
4
10
4
7
10
4
1 - Mal estar ao
Derramamento de 1- Efeitos adversos
acompanhante 2QT
do acompanhante Administração de sub
dose
Flebite
Infecção
ROP de derramamento
Execução da técnica de
assepsia correta na
punção do acesso venoso
periférico
4
4
10
4
7
10
Projeto Belts 2011
Time de Fluxo
Protocolo de Londres
Escritório da
Qualidade
Protocolo de Londres
Time de Fluxo
Treinamento da enfermagem ordem de
infusão
Enfermagem
Aumentar o número de acesso venoso
central
Farmácia
1 – Treinamento, 2 – Uso de bomba de
infusão em pacientes internados
196
400
280
Treinamentos periódicos e convocações
de colaboradores não participantes de
treinamentos anteriores
160
Quimioterapia
Sepse
10
1
7
Absorção
inadequada
Piora do quadro
clinico à internação
Toxicidade e/ou sub
tratamento
Não Há
1- prescrição
2- Etiqueta
7
10
4
1
10
4
280
7
280
10
4
4
160
7
1
1
7
10
1
4
40
7
1
7
49
10
10
4
400
4
4
7
112
4
4
10
160
10
1
7
70
7
4
10
280
10
1
4
40
Treinamento periódico do colaboradores
da enfermagem
70
Técnicas para prevenção de infecção de
acesso venoso central
Riscos de
contaminação
Viroses e infecções
ambiental por má
bacterianas
circulação do ar
Troca de via de
administração
Execução da técnica de
1- Hospitalização, 2assepsia correta na
Perda do Acesso, 3punção do acesso venoso
Morte
central
Enfermagem
4
Implantação do SAE
40
Treinamento periódico do colaboradores
da enfermagem
Riscos de Infecção
ocasionado por
técnica incorreta
de assepsia na
punção ( Cateter
venoso central )
Time de Fluxo
10
Revisão das Prescrições da Onco
Hemato
280
Treinamento da enfermagem ordem de
infusão
10
1 – ROP de identificação: data de
nascimento, 2 – Nova gestão visual da
Time Extra/informação
sala de Quimioterapia
160
Aumentar o número de acesso venoso
central
Riscos de Infecção
ocasionado por
técnica incorreta
de assepsia na
punção ( Cateter
venoso periférico )
D = Detecção. Se detecta 99% =1, se não detecta = 10
detecção média = 4 e 7
O = Ocorrência pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Time ambiente
Técnicas para prevenção de infecção de
acesso venoso central
1- Manutenção preventiva do ar
condicionado
2Sistema de exaustão de ar
Time Ambiente
1- Manutenção preventiva do ar
condicionado
2Sistema de exaustão de ar
1 – Treinamento para enfermagem
Coordenadora de
enfermagem
40
1 – Treinamento para enfermagem
Quimioterapia
HFMEA TIME DE FLUXO TAUBATÉ.xls
S = severidade pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Administrar 2x a
mesma medicação
de suporte
Identificação
incorreta do
paciente
D = Detecção. Se detecta 99% =1, se não detecta = 10
detecção média = 4 e 7
O = Ocorrência pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Aumento de
toxicidade
Administração
incorreta da
medicação
RAM
RAM
Não Há
Não Há
7
10
4
7
10
7
280
1- Padronizar o uso da medicação de
suporte, liberar somente com a
apresentação de receita médica, ROP de
identificação
Time Fluxo
490
Time Informação
Crachá de identificação de paciente em quimioterapia
Higienização
inadequada das
mãos
Contaminação
Infecção
Não Há
7
10
10
Dano a saúde
Toxicidade
Não há
7
10
10
Choque anafilático
óbito
Não há
10
4
7
Flebite
Interação
Medicamentosa
Dano a saúde
Avaliação
inadequada de
acesso venoso
Execução da técnica de
assepsia correta na
punção do acesso venoso
periférico
4
4
10
160
efeito colateral /
atenção farmacêutica para
aumento ou
pacientes em
diminuição do efeito
quimioterapia
da quimioterapia
7
10
7
490
Infecção
Dano a saúde
Flebite
não há
1 – Treinamento periódico dos
colaboradores da enfermagem, 2 Acompanhamento do ROP de lavagem
das mãos
Reconciliação medicamentosa e SBAR
internação e alta
4
10
4
Dano a saúde
queimadura
proteção com pano da
bolsa e checagem da
temperatura
4
1
4
Dano a saúde
Toxicidade
lista de tempo de infusão e
informação na etiqueta
com tempo de infusão
7
7
4
Troca de
medicação ao
manipular
Dano ao paciente
Toxicidade leve ou
morte do paciente
Time de Fluxo
1- Projeto seguimento
farmacoterapêutico, 2- Integração do
farmacêutico com o médico, 3evidencias em prontuário, 4- SBAR.
Enfermagem
Enfermagem
Enfermagem
7
1
7
49
10
4
1
40
7
4
7
196
7
10
7
490
10
4
4
160
4
4
10
160
7
4
4
112
4
10
4
160
4
1
4
16
7
7
4
196
Treinamento
1- Treinamento
196
Treinamento periódico
Total do risco
1 – Treinamento periódico dos
colaboradores da enfermagem, 2 Time Ambiente e líder Acompanhamento do ROP de lavagem
da enfermagem
das mãos
16
1- Treinamento
Tempo de Infusão
incorreta
Time de Fluxo
Reconciliação medicamentosa, novo
layout da evolução médica
160
Treinamento
Queimadura pela
bolsa
Time Fluxo paciente
1- Sala de emergência, 2Treinamentos, 3- Trabalho padronizado
do carrinho de emergência, 4
-parâmetros clínicos e pré clínicos para
acionar o TRR.
280
Reconciliação medicamentosa
Risco de de
infecção por
técnicas
incorretas em
procedimento
invasivo
Time Ambiente
1 - Round diário com pergunta alvo, 2 gestão visual da sala de quimioterapia
700
Time de Resposta Rápida
Paciente Alérgico
1 – Inclusão da data de nascimento do
paciente em toda documentação do
mesmo
700
ROP de lavagem das mãos
Reação Adversa
1- Padronizar medicação de suporte
com prescrição, 2 – Caixa de
medicamentos de suporte na
enfermagem
Treinamento periódico
6508
Bandejas especificas de
medicamentos;
Treinamento da nova
rotina; Rodizio de
manipuladores; Trabalho
Padronizado; MFV
10
1
4
4117
40
10
Treinamento
Farmácia
Treinamento
1
4
40
-36,80%
HFMEA TIME DE FLUXO TAUBATÉ.xls
S = severidade pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Manipulação
incorreta
Dano ao paciente
Toxicidade leve ou
morte do paciente
Trabalho Padronizado;
Treinamento
10
1
7
70
Treinamento
Troca de etiqueta
Dano ao paciente
Toxicidade leve ou
morte do paciente
Realizar dupla checagem
10
7
4
Dose incorreta
Toxicidade ( pois o
erro é grosseiro e
detectável) ou
ineficácia do
tratamento
Toxicidade leve ou
morte do paciente
Dano ao paciente
Toxicidade leve ou
morte do paciente
Realizar tripla checagem
10
1
4
10
1
4
Dano ao paciente
Toxicidade leve ou
morte do paciente
Realizar tripla checagem
10
1
1
Dano ao paciente
Toxicidade leve ou
morte do paciente
Realizar tripla checagem
10
1
1
Treinamento
Atraso na
manipulação
Dificuldade na
checagem da
farmácia
Realizar tripla checagem
1
10
1
Embalagem com
nome incorreto
Dano ao paciente
Toxicidade
Não Há
10
1
10
Toxicidade leve ou
morte do paciente
Realizar checagem
10
7
4
Avaliar sistema eletrônico para
identificação
Perda de
medicamento de
estoque limitado
Falta de
medicamento
Não receber o
tratamento
Atraso no tratamento
Atraso no tratamento Progressão da doença
Comunicar a farmácia com
antecedência
medicamentos que não
fazem parte de protocolos
rotineiros
4
Não Há
7
1
10
10
1
40
1- Comunicar ao corpo clínico a
importância da farmácia ser comunicada
com relação a estes tipos de protocolos
Perda de
medicamentos
Atraso no tratamento
dos pacientes e
prejuízo financeiro
Não há
10
10
1
TFP
1 – Caixa de medicação de suporte na
enfermagem, 2 – Liberação da
medicação somente com prescrição
TFP
1- ROP de identificação (data de
nascimento), 2- Nova gestão visual da
enfermagem.
TFP
1- Comunicar ao corpo clínico a
importância da farmácia ser comunicada
com relação a estes tipos de protocolos
Farmácia
1- Dispensação da medicação (GLIVEC)
é de responsabilidade do Hospital
Regional
Farmácia
A3 aberto discussão com HRVP e alta
diretoria
70
GLIVEC
Falha do ar
condicionado
Treinamento
280
7
4
280
10
1
4
40
10
1
4
40
10
1
1
10
10
1
1
10
1
10
1
10
10
1
7
70
10
4
1
40
4
1
10
40
7
1
1
7
Treinamento
Farmácia
100
Liberação somente com prescrição
médica
Dano ao paciente
Farmácia
10
Treinamento
10
Treinamento
Duplicidade de
manipulação (não
quimioterápicos)
Farmácia
70
Treinamento
10
Farmácia
Cid incorreto
Farmácia
7
Treinamento
10
Treinamento
Superfície
Corpórea incorreta
Farmácia
1
Avaliar sistema eletrônico de etiquetas
40
Treinamento
Protocolo incorreto
TFP
10
Treinamento
40
Treinamento
Realizar tripla checagem
Farmácia
280
Avaliar sistema eletrônico de etiquetas
Cálculo incorreto
D = Detecção. Se detecta 99% =1, se não detecta = 10
detecção média = 4 e 7
O = Ocorrência pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
100
1361
Abrir A3
HFMEA TIME DE FLUXO TAUBATÉ.xls
S = severidade pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Queda de energia(
HÁ CONTROLE (Plano de
perda de
Atraso no tratamento Progressão da doença
Contingencia)
medicamento)
7
1
4
28
7
Não será necessário plano de ação
Total do risco
Atraso na
Internação (MV)
Falta de Leito
Extravasamento
de Quimioterapia
Atraso no tratamento
Atraso no tratamento
Lesão tissular
Piora do quadro
clinico
Piora do quadro
clinico
Necrose local
1- Efeitos adversos
ao paciente que esta
1- Mal estar
Derramamento de
ao lado; 2passageiro, 2QT
Subtratamento ao
Progressão da doença
paciente em uso da
QT
Pacientes
Internados
Não respeitam
tempo de infusão
Duplicidade de
medicamentos
prescritos
Ambulatório/Andar
Uso do Mesmo
acesso venoso
Horário incorreto
ou não adm da
medicação vo do
protocolo QT
1-Subtratamento ou
reação adversa
Toxicidade
Interação
Medicamentosa
1- Mal estar
passageiro, 2Progressão da doença
efeito adverso RAM
Perda do efeito
Não há
Não há
Não há
Kit derramamento nos
andares que tenham
pacientes oncológicos
Não há
Há controle – avaliação da
farmácia para pacientes
internados - MV
Não há
1- Mal estar
Controle de dispensação
1-Subtratamento ou passageiro e/ou até
com formulário específico
reação adversa
morte, 2- Progressão
de cor diferenciada
da doença
Alta
Reações Adversas
tardia
Lesão corporal
Reação anafilática
Time Ambiente
1
4
10
10
10
7
7
4
10
10
10
10
10
10
10
10
4
10
7
4
645
1000
Integração com o Hospital Regional
Time de Fluxo
1 – Maior disponibilidade de vagas, 2Maior integração com o Hospital
Regional
1 – Aguardar resultados do projeto de
gerenciamento de leitos
Time de Fluxo / Belts –
HRVP
1 – Maior disponibilidade de vagas, 2Maior integração com o Hospital
Regional
Enfermagem
1 – Oferecer treinamento, 2 – Elaborar
um ROP especifico ao setor de
internação
CEQ – Dr. Marcelo
1 – Pacientes internados em infusão
contínua usando bombas de infusão
CEQ – Dr. Marcelo
1 – Pacientes internados em infusão
contínua usando bombas de infusão
CEQ – Dr. Marcelo
1 – Disponibilizar ponto de MV na
farmácia, 2- Conscientização do Corpo
clinico sobre a duplicidade
1000
400
700
490
160
7
10
10
700
10
10
10
1000
1 – Oferecer treinamento, 2 – Elaborar
um ROP especifico ao setor de
internação
1 – Envolver a enfermagem do HRVP nos
treinamentos do setor de oncologia
focando o manuseio e a prevenção, 2Incluir o Setor de QT no processo de
integração de novos colaboradores do
HRVP
1 – Envolver a enfermagem do HRVP nos
treinamentos do setor de oncologia
focando o manuseio e a prevenção, 2Incluir o Setor de QT no processo de
integração de novos colaboradores do
HRVP
1 – Disponibilizar ponto de MV na
farmácia, 2- Conscientização do Corpo
clinico sobre a duplicidade
1 – Envolver a enfermagem do HRVP nos
1 – Envolver a enfermagem do HRVP
treinamentos do setor de oncologia
nos treinamentos do setor de oncologia
focando o manuseio e a prevenção, 2focando o manuseio e a prevenção, 2Incluir o Setor de QT no processo de
Incluir o Setor de QT no processo de
integração de novos colaboradores do
integração de novos colaboradores do
HRVP, 3- Notificar o HRVP através do
CEQ – Dr. Marcelo /
HRVP, 3- Notificar o HRVP através do
RO (Relatório de Ocorrência)
Escritório de Qualidade
RO (Relatório de Ocorrência)
integração farmácia e enfermagem HRVP
com farmácia e enfermagem IOV.
CEQ – Dr. Marcelo
integração farmácia e enfermagem
HRVP com farmácia e enfermagem
IOV.
10
4
7
280
10
4
7
280
10
10
4
400
7
1
10
70
7
4
7
196
4
10
4
160
7
10
10
700
10
10
10
1000
5450
Incapacidade
Temporária a
definitiva
Acompanhar o paciente
até recepção
Mal estar podendo
levar ao óbito
Não Há
10
1
7
3086
70
Revisão do check list da enfermagem na
sala de QT; Protocolo de queda
10
7
10
700
28
Não será necessário plano de ação
1018
Total do risco
Queda
D = Detecção. Se detecta 99% =1, se não detecta = 10
detecção média = 4 e 7
O = Ocorrência pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Procurar na literatura quais drogas
podem provocar reação tardia – Abrir
PDCA (ESTUDO DAS DROGAS)
TFP – SJC / Time
Ambiente
Implantação do SAE ; Protocolo de
queda
Farmácia
Não há evidencia específicas na
literatura – abrir A3
10
1
4
40
10
7
10
700
-63,00%
-43,38%
HFMEA TIME DE FLUXO TAUBATÉ.xls
S = severidade pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Alta
D = Detecção. Se detecta 99% =1, se não detecta = 10
detecção média = 4 e 7
O = Ocorrência pode ser
1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta
Não levar a
Subtratamento ou
Progressão da doença
medicação oral do aumento dos efeitos
até dano físico
protocolo
colaterais
Checagem antes da
liberação do paciente
Total do risco
7
7
10
490
Padronizar farmácia e enfermagem a
entrega da medicação oral dentro da
embalagem da ultima medicação EV
1260
7
7
4
196
936
27261
Severidade ( S )
Farmácia
1 - Nova gestão visual da sala de
Quimioterapia, 2 – Bandeja individual do
paciente
Redução de 37,33%
Probabilidade (O)
Detecção (D)
Catastrófica
10
Frequentemente varias vezes ao ano
10
Não detectável
10
Grave
7
Sazonal 1 a 2 vezes ao ano
7
pouco detectável
7
Moderado
4
Incomum acontecer de 2 a 5 anos
4
muito detectável
4
Menor
1
Remoto de 5 a 30 anos
1
Sempre detectável
1
17085
-25,72