Relatório 2006 - Universidade de Coimbra
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FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA CLÍNICA UNIVERSITÁRIA CENTRO DE CIRURGIA CARDIOTORÁCICA RELATÓRIO ANUAL 2006 Também disponível online em: http://www.uc.pt/cardiotoracica/ 1 O ano de 2006 foi em tudo semelhante aos anteriores. Manteve-se um crescimento ligeiro, mas que tem sido constante, do número de intervenções realizadas, que totalizaram este ano as 1.627. Por outro lado, continua a assistir-se a uma alteração do tipo de patologia, mantendo-se um ligeiro decréscimo ainda que não tão significativo como o relatado por outros centros, no número de cirurgias coronárias, com um correspondente aumento do número de intervenções em patologia valvular, nomeadamente no que respeita à cirurgia da estenose aórtica do idoso. O número de cirurgias valvulares é neste momento praticamente idêntico ao das cirurgias coronárias. Já o número de cirurgias das cardiopatias congénitas se tem mantido constante nos últimos anos. Significativo, no entanto, tem sido o aumento progressivo do número de cirurgias torácicas não cardíacas que este ano ultrapassou, pela primeira vez, as 500 intervenções. Este número coloca o Serviço no primeiro lugar do País também neste tipo de intervenções, um facto significativo na medida em que a maior parte dos Serviços de cirurgia cardíaca faz pouca cirurgia torácica e os nossos números apenas sofrem a aproximação do serviço que em Portugal se dedica apenas a este tipo de cirurgia. Apesar do contínuo aumento das características de risco da população de doentes operados, especialmente relacionada com o aumento da idade e com as patologias múltiplas, os resultados mantêm-se nos níveis atingidos em anos anteriores, com uma mortalidade global inferior a meio por cento e de 0,6% na cirurgia cardíaca. São valores fantásticos, praticamente imbatíveis, e que suscitam até uma certa tendência para o conservadorismo (no que está bem não se mexe). Durante o ano, foram também efectuados 25 transplantes cardíacos. Embora o número seja ligeiramente inferior ao dos realizados no ano anterior, provavelmente porque após os primeiros dois anos de actividade se esgotou a lista de espera previamente existente, este número constituiu ainda assim quase dois terços do total de transplantes cardíacos realizados no País durante o ano. Ainda assim, mantém-se a incógnita sobre as reais necessidades do País, sendo difícil prever em que níveis se manterá a actividade futura, tendo ainda em conta a dramática diminuição do número de dadores, uma consequência feliz da diminuição acentuada do número de mortes resultantes de acidentes de viação. Este terceiro ano de experiência de transplantação trouxe, no entanto, a evidência da maturação da experiência da própria equipa, tendo como consequência resultados que se podem comparar favoravelmente aos obtidos em quaisquer bons centros de transplantação do mundo. A sobrevivência a 3 anos dos nossos doentes é de 90%. 2 Paralelamente à actividade assistencial, o Serviço tem mantido uma actividade pedagógica intensa, com apoio à Faculdade de Medicina, especialmente na disciplina de Patologia Cirúrgica II do 5º ano da licenciatura em Medicina, e às Escolas Superiores de Enfermagem e de Tecnologias de Saúde de Coimbra. Neste contexto, o Serviço tem sido palco para a realização de dissertações de licenciatura e mestrado em Medicina, Farmácia, Enfermagem e Cardiopneumografia. Paralelamente, vários elementos do Serviço têm assistido, com regularidade, aquelas Instituições no ensino pós-graduado. Finalmente, o Serviço tem mantido, desde há alguns anos, uma parceria de investigação com o Departamento de Engenharia Informática da nossa Universidade num projecto de follow-up e diagnóstico electrónico à distância, integrado num consórcio apoiado pela EU. No campo científico, 20 trabalhos foram publicados ou estão aceites para publicação em revistas nacionais e internacionais e 40 comunicações foram apresentadas em congressos e outras reuniões científicas, alguns a convite. O Serviço está a iniciar o último ano da sua segunda década de actividade. Retrospectivamente, é notório que todos os objectivos inicialmente delineados foram conseguidos e, nalguns casos, ultrapassados. O Serviço é hoje, claramente, o mais activo de toda a Península Ibérica e no início de 2007 realizará a sua 25.000ª intervenção, possivelmente um recorde no nosso País, mesmo considerando que alguns dos serviços congéneres tem o dobro da idade do nosso. O principal objectivo da próxima década, naturalmente a última da minha participação, será o de consolidar os ganhos obtidos, de modo a transmitir à próxima geração um legado de que se possa orgulhar. No entanto, este futuro está ameaçado pelo desadequado, mesmo inaceitável, sistema de selecção dos internos de especialidade. Nos últimos anos, vários dos que aqui chegaram demonstraram uma clara falta de capacidade psicotécnica para uma especialidade tão exigente como a nossa. Urge mudar o sistema que não serve nem os interesses dos serviços nem dos candidatos. Coimbra, 31 de Dezembro de 2006 PROF. DOUTOR MANUEL J ANTUNES 3 PESSOAL CIRURGIA Director/Professor Manuel J Antunes Chefes de Serviço J Ferrão de Oliveira Luís Eugénio João Bernardo Assistente Graduado Pedro Antunes Assistentes Rodolfo Lucero David Prieto Andres Contreras Paulo Calvinho Gonçalo Coutinho Paulo Afonso Rita Pancas Armando Abreu Internos Luís Gomes (de Março a Outubro) Fellow Internacional Sérgio Veiga (até Julho) ANESTESIA Assistente Graduado Manuel Carreira Manuel Cuervo Assistentes Lorena Rivas Celeste Vaz Assistente Maria João Maldonado Marta Biernat PERFUSÃO António Ribeiro Gabriel Ferreira Pedro Pires Patrícia Paiva Bruno Claro Ângelo Casaleiro Noémia Tavares (Enfª Chefe) Emília Sola (Enfª Chefe) Cesaltina Custódio (BO) Graça Caldeira (Pulmonar) CARDIOLOGIA ENFERMAGEM Anabela Perdigão (Intermédia) SECRETARIADO Ana Gonçalves Fernanda Zacarias Inês Freire Susana Rougier Adriana Raimundo 4 ACTIVIDADE OPERATÓRIA RESUMO - I N CIRURGIA PULMONAR Major Minor Soma 381 128 CIRURGIA CARDÍACA Com CEC Sem CEC Soma 1051 67 Mortalidade n % 1 0,3 1 0,2 7 0,7 1118 7 0,6 1627 8 0,4 509 TOTAL RESUMO – II N Mortalidade n % CIRURGIA CARDÍACA Adquiridos Com CEC Sem CEC Soma 956 42 Congénitos Com CEC Sem CEC Soma 99 25 TOTAL 5 998 5 5 0,5 0,5 124 2 2 2,0 1,6 1122 7 0,6 Actividade Global 1988-2006 1800 1600 Pulmonar Cardíaca Total Nº de Intervenções 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ano Cirurgia Cardíaca 1988-2006 700 Nº de Intervenções 600 Congénitos Valvulares Coronários Outros 500 400 300 200 100 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ano 6 CIRURGIA CARDÍACA * N Mortalidade n % A. ADQUIRIDOS I- Com CEC Válvula mitral Substituição + plastia / substituição tricúspide Plastia + plastia tricúspide Revisão de prótese Válvula aórtica Substituição + plastia tricúspide Subst. por homoenxerto Plastia Leak / trombose da válvula Ao Válvula aórtica + mitral Substituição dupla Substituição aórtica + plastia mitral + plastia tricúspide Plastia dupla – mitro-aórtica + plastia tricúspide Aneurismas/Dissecções da aorta Operação de Bentall Subst. aorta ascendente + subst. válvula aórtica + bypass coronário + válvula mitral + dupla prótese Subst. aorta torácica Doença coronária (Bypass)** Uma mamária Duas mamárias Doença coronária + associada Aneurismectomia VE Plastia mitral + plastia tricúspide Subst. Aórtica + plastia mitral Plastia aórtica Transplantação cardíaca Outras Ruptura do ventrículo direito Mixoma auricular Reconstrução v. tricúspide + mitral (traumática) Embolectomia pulmonar Assistência ventricular SUB-TOTAL * Inclui 23 doentes operados no I.C. - Maputo – Moçambique ** Inclui 18 cirurgias s/ CEC 7 167 23 14 93 33 4 2 2 1,2 1 2,7 223 202 3 4 8 6 37 8 15 3 8 3 1 52 3 17 24 1 4 1 2 365 299 66 2 2 0,5 5 0,5 75 6 18 4 39 5 3 25 25 12 2 4 1 1 4 956 N II- Sem CEC Pericardiectomia Drenagem pericárdica Revisão de hemostase Refixação do esterno Implantação de pacemaker epicárdico Reanimação/abertura do tórax Laqueação de fístula da coronária direita Tumor do mediastino envolvendo arco Ao Tumor do mediastino - teratoma Gigante Granuloma da cicatriz esternal 1 9 13 4 8 3 1 1 1 1 TOTAL Mortalidade n % 42 - - 998 5 0,5 99 2 1 2,0 B. CONGÉNITOS I- Com CEC Comunicação interauricular (OS) + plastia mitral + plastia tricúspide Comunicação interventricular + CIA + estenose pulmonar Insuf. válvula pulmonar (homoenxerto) Estenose aórtica Membrana sub-aórtica Tetralogia de Fallot Canal A-V parcial Canal A-V completo TGV – Switch arterial Atrésia da tricúspide (anast. bicavo–pulmonar) Retorno venoso pulmonar anómalo total Ventrículo direito dupla camâra de saída Alargamento do ramo esquerdo da art. pulmonar Doença de Ebstein + CIV Anastomose VCS artéria pulmonar (reop.) II- Sem CEC Canal arterial Coarctação da aorta Shunt Blalock-Taussig Anel vascular Agenesia do esterno TOTAL 8 34 7 6 12 3 2 2 1 3 6 6 4 4 2 3 1 1 1 1 1 25 - - 124 2 1,6 4 11 4 5 1 CIRURGIA TORÁCICA / PULMONAR* N A. GRANDE CIRURGIA Pneumectomia Bilobectomia Lobectomia Segmentectomia / cunha / enucleação Fístula bronco-pleural Pneumoplastia / exérese de bolha gigante Exérese de quisto broncogénico / pericárdico Exérese de metástases pulmonares Excisão de quisto hidático Pneumotórax espontâneo (abrasão pleural) Descorticação pulmonar Toracostomia Hemotórax / limpeza cirúrgica / revisão hemostase Toracotomia exploradora / diagnóstica - biópsia Tumor da parede torácica Tumor parede torac/reconstrução c/ placa Marlex Correcção de pectus carinatum / excavatum Exérese de tumor mediastínico Timectomia alargada Eventração / hérnia diafragmática Janela pleuro-pericárdica Refixação do esterno / fístulas esternocutâneas Osteossíntese da parede costal Ferida penetrante do tórax Mediastinite Esofagectomia + Linfadenectomia mediastínica Fístula pleuro-cutânea Acesso a tumor da coluna Hérnia pulmonar Tumor inflamatório do manúbrio Cirurgia de ressecção por VATS Operação de Hartman 8 8 64 44 2 3 5 52 1 14 34 1 10 43 8 4 13 17 1 7 15 6 4 3 2 2 1 1 1 1 5 1 381 B. PEQUENA CIRURGIA / DIAGNÓSTICO Biópsia pulmonar e pleural por VATS Mediastinoscopia Mediastinotomia anterior Toracoscopia diagnóstica / talcagem Remoção de placa de osteossíntese Traqueostomia Biópsia de adenopatia Limpeza cirúrgica de feridas operatórias Exérese de corpo estranho endobrônquico 41 52 14 5 6 5 3 1 1 128 509 TOTAL 9 Mortalidade n % 1 0,3 1 - - 1 0,1 PUBLICAÇÕES 1. A new algorithm for detection of S1 and S2 heart sounds. Acoustics, speech and signal processing. Dinesh Kumar, Paulo Carvalho, Manuel J Antunes, Paulo Gil, Jorge Henriques, Luís Eugénio ICASSP 2006 Proceedings, 2006;2:1180-3 2. Mitral valve repair: better than replacement José Ferrão de Oliveira, Manuel J Antunes Heart, 2006;92:275-281 3. Mild-moderate ischemic mitral regurgitation: should it be treated together with CABG? Manuel J Antunes Eur J Cardiothoracic Surg 2006;29:353-4 4. Adenoma pleomórfico da traqueia. Caso clínico Eunice Magalhães, Luís Eugénio, João Bernardo, Lina Carvalho, Manuel J Antunes Rev Port Pneumol 2006; XII:177-84 5. Images in cardio-thoracic surgery. A patient we could ‘see through’ Andre Wessels, Luís Eugénio, José Ferrão de Oliveira, Manuel J Antunes Eur J Cardio-Thorac Surg 2006;30:670 6. Detection of S1 and S2 heart sounds by high frequency signatures Dinesh Kumar, Paulo Carvalho, Jorge Henriques, Manuel J Antunes, Luís Eugénio, R Schmidt, J Habetha Engineering in Medicine and Biology Society 2006;1410-6 7. Allograft aortic root replacement in complex prosthetic endocarditis Sérgio Lopes, Paulo Calvinho, José Ferrão de Oliveira, Manuel J Antunes Interactive Cardio-Vasc Thorac Surg 2006;5:S207 8. Mortality risk prediction in coronary surgery: Development of a local model and comparison with external risk models Pedro Antunes, José Ferrão de Oliveira, Luís Eugénio, Manuel J Antunes Interactive Cardio-Vasc Thorac Surg 2006;5:S218 9. Pseudoaneurysm of an aortic homograft Gonçalo Coutinho, Manuel J Antunes Ann Thorac Surg 2006;82:2280-2 10. Aortic stenosis in the elderly: Rethinking strategies Manuel J Antunes Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:713-5 11. Management of patients after valvular heart surgery. Guidelines of the European Cardiologic Society EG Butchart, K Gohlke-Barwolf, Manuel J Antunes, P Tornos, RD Caterina, B Cormier, B Prendergast, B Jung, H Bjornstad, C Report, RJ Hall, A Vahanian Kardiol Pol 2006;64:282-94 12. Searching for similarities in nearly periodic signals with application to ECG data compression Jorge Henriques, M Brito, Paulo Gil, Paulo Carvalho, Manuel J Antunes Pattern recognition 2006;3:942-5 13. Utilização de biomaterias em cardiologia e cirurgia cardíaca Manuel J Antunes In: Biomateriais: Conceitos e Aplicações. Helena Gil e JP Sardinha eds (in press) 14. Aneurisma da aurícula direita - Caso Clínico Paulo V Afonso, Manuel J Antunes Rev Port Cardiol (in press) 15. Acute mitral regurgitation due to ruptured neo-chorda of PTFE Gonçalo Coutinho, Manuel J Antunes J Heart Valve Dis (in press) 16. Origem Ectópica da Artéria Coronária Direita – a propósito de um caso clínico Susana Costa, António Sá e Melo, Dina Rodrigues, A Marinho da Silva, Luís A Providência, Manuel J Antunes Rev Port Cardiol (in press) 17. Mortality risk prediction in coronary surgery: A locally developed model outperforms external risk models Pedro E Antunes, Luís Eugénio, José Ferrão de Oliveira, Manuel J Antunes 10 Eur J Cardio-thorac Surg (in press) 18. Wavelet transform and simplicity based heart murmur segmentation Dinesh Kumar, Paulo Carvalho, Manuel J Antunes, Jorge Henriques, Luís Eugénio, R Schmidt, J Habetha Computers in Cardiology (in press) 19. Management of tricuspid valve regurgitation. Antunes MJ, Barlow JB. Heart (in press) 20. Off-pump aortic valve replacement with catheter-mounted valved stents. Is the future already here? Antunes MJ. Eur J Cardiothorac Surg (in press) COMUNICAÇÕES 1. Mixomas auriculares: experiência anestésica dos HUC (2000-2005) Sónia Teixeira, Manuel Teijeiro, Manuel Carreira, Inês Simões, Gisela Costa, Manuel J Antunes, J Martins Nunes Congresso da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia e Congresso LusoBrasileiro. Porto, Março 2006 2. Transplante cardíaco Ângelo Casaleiro, Bruno Claro, Pedro Pires 1ªs Jornadas de Cardiopneumologia. Coimbra, Março 2006 3. Actuação do técnico de cardiopneumologia na colheita cardíaca Bruno Claro, Ângelo Casaleiro 12º Congresso Português de Cardiopneumologia. Ofir, Março 2006 4. Centros de responsabilidade integrada Manuel J Antunes Gestão Hospitalar. Coimbra, Abril 2006 5. Substituição da raiz aórtica por homoenxerto na endocardite protésica complexa Sérgio Lopes, Paulo Calvinho, José Ferrão de Oliveira, Manuel J Antunes XXVII Congresso Português de Cardiologia. Vilamoura, Abril 2006 6. Dois anos de transplantação cardíaca Manuel J Antunes, Fátima Franco Silva, Emília Sola, Marta Biernat, Luís Oliveira, Pedro Antunes, José Ferrão de Oliveira, Luís A Providência XXVII Congresso Português de Cardiologia. Vilamoura, Abril 2006 7. Transposição das grandes artérias. Prognóstico a médio prazo Dina Rodrigues, António Sá e Melo, A Marinho da Silva, Pedro Antunes, Manuel J Antunes XXVII Congresso Português de Cardiologia. Vilamoura, Abril 2006 8. Cirurgia da estenose valvular/doença aórtica nas crianças e adolescentes Dina Rodrigues, António Sá e Melo, A Marinho da Silva, José Ferrão de Oliveira, Manuel J Antunes XXVII Congresso Português de Cardiologia. Vilamoura, Abril 2006 9. Impacto da isquémia na função mitocondrial cardíaca de doentes com insuficiência cardíaca avançada Marta Paiva, Raquel Carreira, Pedro Monteiro, Lino Gonçalves, Manuel Antunes, Luís A Providência XXVII Congresso Português de Cardiologia. Vilamoura, Abril 2006 10. Mortality risk prediction in coronary surgery: development of a local model and comparison with external risk models Pedro Antunes, Luís Eugénio, José Ferrão de Oliveira, Manuel J Antunes XXVII Congresso Português de Cardiologia. Vilamoura, Abril 2006 11. A doença da saúde Manuel J Antunes Mais e melhor saúde. Jornadas do Hospital de Santo André. Leiria, Maio 2006 Por convite 12. Transplantação cardíaca David Prieto, Manuel J Antunes Transplantação. Da farmacocinética à prática clínica, SPT. Évora, Abril 2006 Por convite 11 13. Mitral valve disease technique of replacement, choice of prosthesis Manuel J Antunes European School for Cardiothoracic Surgery. Bergamo, Itália, Maio 2006 Por convite 14. Indications and surgery of aortic and mitral valve endocarditis Manuel J Antunes European School for Cardiothoracic Surgery. Bergamo, Italia, Maio 2006 Por convite 15. Indications for mitral valve surgery; pathophysiology; role of ECHO Manuel J Antunes European School for Cardiothoracic Surgery. Bergamo, Itália, Maio 2006 Por convite 16. Mitral valve disease technique of repair Manuel J Antunes European School for Cardiothoracic Surgery. Bergamo, Itália Maio 2006 Por convite 17. Transplantação cardíaca. A situação em Portugal Manuel J Antunes V Congresso Luso-Brasileiro. IX Congresso Português de Transplantação. Funchal, Maio 2006 Por convite 18. Enfermagem na transplantação cardíaca. Nível de participação no processo de cuidados Emília Sola V Congresso Luso-Brasileiro. IX Congresso Português de transplantação. Funchal, Maio 2006 Por convite 19. Cardiologia de intervenção – o ponto de vista de um cirurgião Manuel J Antunes A cardiologia de intervenção na prática clínica. Coimbra, Junho 2006 Por convite 20. Os Centros de Responsabilidade: a experiência dos HUC Manuel J Antunes IV PADIS – programa de Alta Direcção de Instituições de Saúde. AESE. Lisboa, Junho 2006 Por convite 21. Acute coronary syndrome, vulnerable plaque and peripheral arterial disease. Surgeon’s perspective Manuel J Antunes XXII World Congress of the International Union of Angiology. Lisboa, Junho 2006 Por convite 22. Detection of S1 and S2 Heart Sounds by High Frequency Signatures Dinesh Kumar, Paulo Carvalho, Manuel J Antunes, Jorge Henriques, Luís Eugénio, R Schmidt, J Habetha th EMBS ’06.28 Annual International Conference of the IEEE. New York, August 2006 23. Reversal of the refractory pulmonary hypertension after heart transplantation J S Correia, Luís Oliveira, S Costa, Fátima Franco, A Marinho da Silva, Lino Gonçalves, Manuel J Antunes, Luís A Providência World Congress of Cardiology. Barcelona, Setembro 2006 24. Substitution of the aortic valve may have better long-term results than preservation in type-A dissection Manuel J Antunes, David Prieto, José Ferrão de Oliveira, Luís Eugénio World Congress of Cardiology. Barcelona, Setembro 2006 25. Wavelet Transform and Simplicity based Heart Murmur Segmentation Dinesh Kumar, Paulo Carvalho, Manuel J Antunes, Jorge Henriques, M Maldonado, R Schmidt, J Habetha Computers in Cardiology. Valencia, Setembro 2006 26. Allograft aortic root replacement in complex prosthetic endocarditis Sérgio Lopes, Paulo Calvinho, José Ferrão de Oliveira, Manuel J Antunes 5th EACTS/ESTS Annual Meeting. Stockholm, Setembro 2006 12 27. Mortality risk prediction in coronary surgery: Development of a local model and comparison with external risk models Pedro Antunes, José Ferrão de Oliveira, Luís Eugénio, Manuel J Antunes 5th EACTS/ESTS Annual Meeting. Stockholm, Setembro 2006 28. Hypertrophic and dilated cardiomyopathies. Genetic analysis in the Portuguese population S Santos, M Carapuço, C Evangelista, M Brito, Manuel J Antunes, N Cardim, C Monteiro 2nd ESF Functional Genomics Conference. Oslo, Setembro 2006 29. Hands-on course with valved stents for surgeons Manuel J Antunes Heart Lab 2006. Zurich, Outubro 2006 Por convite 30. Fibrinoliticos – terapêutica de elecção no EAM? Bruno Claro V Jornadas de Cardiologia da Medicina Familiar de Aveiro Norte. Aveiro, Outubro 2006 31. Cirurgia conservadora en la valvulopatia mitral reumática Manuel J Antunes I Cardioforo Internacional. Málaga, Espanha. Novembro 2006 Por convite 32. Indicaciones y resultados de la cirugia reparadora de la válvula tricúspide Manuel J Antunes I Cardioforo Internacional. Málaga, ESpanha. Novembro 2006 Por convite 33. How To Write Scientific Paper, Basic Statistical Rules, Experimental Study Design International Journal Editor Manuel J Antunes The IX Annual Meeting of Turkish Society for Cardiovascular Surgery. Antalya, Turquia November 2006 Por convite 34. Rheumatic Mitral Valve Disease Manuel J Antunes The IX Annual Meeting of Turkish Society for Cardiovascular Surgery. Antalya, Turquia November 2006 Por convite 35. Organização e Gestão Hospitalar – Novas Experiências Manuel J Antunes Congresso Nacional dos Hospitais. Pensar o presente, realizar o futuro. Lisboa, Novembro 2006 Por convite 36. Ao alcance das nossas mãos. Massagem terapêutica. Anabela Perdigão, Graça Caldeira Fórum de Enfermagem. Ordem dos Enfermeiros. Coimbra, Novembro, 2006 37. Cancro do pulmão: Estudo precoce. Terapêutica exclusivamente cirúrgica? João Bernardo X Congresso Internacional da Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardiotorácica e Vascular. Vilamoura, Dezembro 2006 Por convite 38. Derrame pleural neoplásico. Pleurodese por borra versus pulverização por VATS João Bernardo, Paulo Calvinho, Manuel J Antunes XXII Congresso de Pneumologia e IV Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia. Estoril, Dezembro 2006 39. O estado actual da cirurgia de redução de volume pulmonar João Bernardo XXII Congresso de Pneumologia e IV Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia. Estoril, Dezembro 2006 Por convite 40. Gestão e financiamento da Saúde Manuel J Antunes eHealth World 2006. As TI e a gestão da mudança no sector da Saúde. Lisboa, Dezembro 2006 13
