Modelo Correto

EXERCÍCIO FÍSICO NA
PRÁTICA PNEUMOLÓGICA
TEMAS EM DESTAQUE
Resposta ao exercício na hipertensão
pulmonar e nas doenças restritivas
RESUMINDO E RECORDANDO
Intolerância ao exercício no
paciente com DPOC
DIRETORIA - BIÊNIO 2010 | 2011
Presidente: Mônica Corso Pereira
Vice-Presidente: Oliver Augusto Nascimento
Secretária Geral: Maria Raquel Soares
1ª Secretário: Igor Bastos Polonio
2º Secretário: Carlos Vianna Poyares Jardim
Diretor de Finanças: Lara Maris Napolis
Diretor de Assuntos Científicos: Elcio dos Santos Oliveira
Vianna
Diretor de Divulgação: Hugo Bok Yoo
Diretora Informática: Roberta Pulcheri Ramos
SUMÁRIO
4
• Novidades para o biênio 2012 | 2013
5
PALAVRA DO EDITOR
6
TEMAS EM DESTAQUE
• Resposta ao exercício na hipertensão
COMISSÕES
Assuntos do Interior: Mauricio Sousa de Toledo Leme
Defesa Profissional: Altair da Silva Costa Júnior
Ensino: Federico Leon Arrabal Fernandes
Promoções: Valéria Cristina Vigar Martins
Assuntos da Grande São Paulo: Mônica Silveira Lapa
pulmonar e nas doenças restritivas
• Broncoespasmo induzido
por exercício
• Dopping nos esportes – Importância das
DEPARTAMENTOS
Cirurgia Torácica:
Ricardo Mingarini Terra
Roberto Gonçalves
Daniele Cristina Cataneo
medicações para doenças pulmonares
• Importância do pneumologista no laboratório
de exercício – Investigação da dispneia
• Utilização do teste de exercício
Endoscopia Respiratória:
Viviane Rossi Figueiredo
Ascedio Rodrigues
Péricles Barbato
cardiopulmonar na avaliação
pré-operatória
• O teste de caminhada de 6 minutos
Pediatria:
Marina Buarque de Almeida
Adyleia Aparecida Dalbo Contrera Toro
Beatriz Neuhaus Barbisan
Fisioterapia Respiratória:
Adriana Claudia Lunardi
Luciana Dias Chiavegato
Felipe Augusto Rodrigues Mendes
Conselho Fiscal
Efetivos:
Ana Luisa Godoy Fernandes
Carlos Alberto de Castro Pereira
Irma de Godoy
Suplentes:
Jaquelina Sonoe Ota Arakaki
José Antônio Baddini Martinez
Ricardo Milinavicius
Conselho Deliberativo
Francisco Vargas Suso
Jorge Nakatani
José Eduardo Delfini Cançado
Manuel Lopes dos Santos
Miguel Bogossian
Nelson Morrone
Rafael Stelmach
Ricardo Beyruti
Roberto Stirvulov
Sônia Maria Faresin
Virgílio Alexandre Nunes de Aguiar
PNEUMOLOGIA PAULISTA
Órgão Informativo da Sociedade Paulista de
Pneumologia e Tisiologia
Editor Responsável:
Oliver Augusto Nascimento
Editoração Eletrônica:
Miriam Miranda
Impressão: Gráfica Riopedrense • Tiragem: 1200 exemplares
PALAVRA DA PRESIDENTE
e sua aplicabilidade
33
RESUMINDO E RECORDANDO
• Papel do exercício físico no tratamento do
paciente asmático
• Intolerância ao exercício no paciente com
DPOC
43
RELATO DE CASO
• Limitação cardiocirculatória
• Teste de exercício cardiopulmonar nas
doenças neuromusculares
45
ESTATÍSTICAS
O que é diferença clinicamente significante? A
sua importância na avaliação de testes de
exercício
NOSSA CAPA
Ilustração:
Libero
PALAVRA DA PRESIDENTE
Novidades para o biênio 2012 | 2013
Prezados colegas e amigos pneumologistas,
pneumopediatras, cirurgiões, residentes, fisioterapeutas
respiratórios.
É com imenso prazer e entusiasmo que eu, juntamente com
toda a diretoria, assumimos a gestão da nossa querida
sociedade para o biênio 2012-2013. Pretendemos manter e
melhorar (quando possível) as ações que vem sendo
desenvolvidas na SPPT, como as jornadas científicas, o site
para profissionais médicos e para leigos, a revista Pneumologia
Paulista, o projeto Jovem Pneumologista, o envolvimento nas
ações de defesa profissional, junto à Associação Paulista de
Medicina e às outras entidades e instituições representativas
da nossa categoria profissional (AMB, CRM, CFM).
Mas temos novidades para este ano.
Em relação à defesa profissional, tentaremos colocar o
associado em contato mais direto com o que acontece na
área, sobretudo no estado de São Paulo. São inúmeras as
reuniões na APM das quais temos participado, com o objetivo
de ocupar o espaço e representar a Medicina do Tórax no
âmbito da discussão conceitual das especialidades, bem como
nas negociações junto aos planos de saúde. Esta luta, cabe
lembrar, teve início há mais de ano, e acumularam-se alguns
momentos marcantes, como a paralisação escalonada por
especialidades. Os resultados se fizeram sentir, pois
conseguimos (nós, médicos) alcançar o reajuste dos honorários
pretendido no início do movimento em boa parte das
“medicinas de grupo” e convênios. Logicamente ainda
estamos longe do ideal, mas o ideal não existe, o que existe é
um possível aperfeiçoamento das relações entre médicos e
empresas que trabalham com saúde/doença, nas quais
eventualmente os interesses econômicos prevalecem.
Todas as novidades serão colocadas no nosso site
(www.sppt.org.br), de modo que uma sugestão que faço é
colocá-lo como um de seus “favoritos”.
As pizzas serão repaginadas: pretendemos fazer, no médio
prazo, que ela aconteça simultaneamente em mais de um lugar.
A proposta é democratizar o acesso e a participação,
permitindo que centros mais distantes da capital possam
participar do evento. O piloto será no próximo dia 12 de abril,
4
na pizza cirúrgica.
O residente receberá uma atenção especial desta gestão:
além do projeto jovem pneumologista, que busca valorizar o
residente e melhorar sua chance de participação nos
congressos internacionais, teremos outras atividades voltadas
para ele.
Estamos em fase de concepção e execução de um curso
voltado para os residentes, procurando suprir lacunas na sua
formação, ao menos em alguns programas de residência. Será
um curso de Metodologia Científica, que incluirá quatro
módulos, que provavelmente ocorrerão em quatro finais de
semana distintos.
Atividades voltadas à graduação, com o intuito de motivar
alunos ao estudo da nossa especialidade, também estão em
fase de elaboração.
As jornadas científicas têm por objetivo permitir ao
associado uma constante atualização científica, e para tanto,
temos o privilégio de contar com excelentes professores,
profissionais clínicos e pesquisadores no nosso estado. A
primeira jornada (de Doenças Intersticiais Pulmonares),
ocorrida em 17 de março, foi um sucesso de público e crítica.
Tivemos 140 participantes, a avaliação da maioria dos
participantes foi bastante positiva.
Queremos muito saber sua opinião, prezado associado,
para que consigamos trazer ainda mais novidades.
O site está passando por uma extensa reformulação, e além
de espaço para sua opinião, haverá também um espaço para
discutir suas dúvidas a respeito de seus próprios casos (de
médico para médico).
Ao longo do ano pretendemos fazer algumas pequenas e
pontuais enquetes, para melhor direcionar as ações da SPPT.
Você as receberá por email (sob forma de newsletter).
Responda, participe, a SPPT é para nós todos.
Obrigada pela confiança,
Abraços,
Mônica Corso
Presidente da SPPT (biênio 2012-2013)
[email protected]
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
PALAVRA DO EDITOR
Fisiologia do exercício: importância
para o pneumologista
Neste ano ocorrerá, em Londres, a edição de número
27 dos Jogos Olímpicos. Há registros de que as
Olimpíadas iniciam no ano 776 a.C, porém os Jogos
Olímpicos da Era Moderna ressurgiram em 1896. O maior
evento esportivo do mundo conta com a participação de
atletas brasileiros desde os Jogos da Antuérpia, em 1920.
Evolutivamente, o Brasil vem aumentando o número de
atletas participantes e se destacando no quadro de
medalhas. O esporte brasileiro começou os Jogos
Olímpicos de Pequim, 2008, com dois recordes: o de número
de participantes (277, sendo 144 homens e 133 mulheres)
e o de modalidades (32).
Em 2016, o Brasil estará em íntimo contato com as
Olimpíadas. Porém, no meio do caminho, teremos a tão
esperada e discutida Copa do Mundo de Futebol, em 2014.
Devido à exposição que todos nós profissionais da saúde
respiratória receberemos nos próximos anos, às limitações
físicas que nossos pacientes com doenças respiratórias
apresentam e devido à importância do exercício físico para
o tratamento das doenças respiratórias, fomos inspirados
a realizar uma edição da nossa Revista Pneumologia
Paulista voltada para o Exercício Físico. Mas o que o
exercício físico tem a ver com a Medicina Respiratória?
Simplesmente tudo! O processo de respiração é composto
desde a mobilização de ar pelas vias aéreas (ventilação
pulmonar) até o momento de utilização do oxigênio pelas
fibras musculares. Para o melhor entendimento do papel
do oxigênio no metabolismo das células musculares temos
que nos remeter ao sistema bioenergético muscular.
Os exercícios físicos são realizados pelo sistema
músculo esquelético. Porém, durante sua realização, três
sistemas são integrados fisiologicamente: sistema
musculoesquelético, sistema cardiovascular e sistema
respiratório. O sistema musculoesquelético,
especificamente os músculos, é responsável pela
movimentação mecânica do corpo. Entretanto, ele precisa
de energia para a sua realização, ou seja, necessita de
adenosina trifosfato (ATP). Para o início do exercício os
músculos possuem fontes energéticas de rápida geração
do sistema adenosina trifosfato/fosfocreatina (ATP/PC).
O sistema ATP/PC está presente dentro das mitocôndrias
das células musculares e é muito importante para a fase
inicial do exercício, entretanto ele não consegue manter a
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
atividade bioenergética muscular durante muito tempo. A
partir de alguns minutos, sistemas energéticos mais
eficientes são recrutados passando pela glicólise
anaeróbia. Durante a glicólise anaeróbia a glicose
sanguínea e/ou glicogênio muscular (que será quebrado
em glicose por meio de enzimas específicas) entrará na
sequência glicolítica para obtenção de ATP. Todavia, a
utilização deste sistema durante tempo prolongado gera
ácido pirúvico e ácido lático. Até este momento, a
obtenção de ATP e geração de energia dentro do músculo
não está ligada à utilização de oxigênio (fase anaeróbia
do exercício). Contudo, a melhor eficiência do exercício
ocorre quando o metabolismo oxidativo entra em ação.
Neste momento, a geração aeróbia de ATP refere-se à
ressíntese de ATP por meio de reações químicas na
presença do oxigênio. Portanto, a presença do oxigênio
nas fibras musculares é fundamental para o
funcionamento adequado das fibras musculares. O
metabolismo oxidativo é mais eficaz para a geração de
energia e ocorre nas mitocôndrias musculares. Portanto,
para a excelente atividade das células musculares, elas
necessitam estar íntegras, apresentar boa reserva
energética pelo sistema ATP/PC, ter quantidade adequada
de glicogênio e conseguir receber adequadamente o
sangue rico em oxigênio. Nesta última fase, a oferta
inadequada de oxigênio para os músculos pode ser o
limitante da atividade muscular adequada.
As razões para a redução da oferta de oxigênio ao
músculo podem ter origem em alteração nos sistemas
ventilatório, cardiocirculatório, muscular ou até mesmo
no transporte do oxigênio, como nas hemoglobinopatias.
As alterações mais importantes no sistema respiratório,
incluem as doenças que cursam com alterações
ventilatórias (doenças neuromusculares com fraqueza
muscular respiratória e DPOC), as com redução da difusão
pulmonar (doenças pulmonares intersticiais) e as com
alterações na circulação pulmonar (doenças vasculares
pulmonares, hipertensão pulmonar e tromboembolismo
crônico). São sempre imprescindíveis considerar as
doenças cardiocirculatórias como uma causa de limitação
ao exercício, por estarem associadas à redução do fluxo
sanguíneo para os músculos, seja por doença cardíaca
em si (insuficiência cardíaca, valvopatias) ou por limitação
5
periférica, como na insuficiência arterial periférica. Em acréscimo,
sedentarismo, alterações neuromusculares periféricas (como
miopatias e/ou neuropatias) e obesidade também levam à
limitação do exercício devido a um fator periférico.
Para melhor se definir qual o tipo de limitação que o
paciente apresenta é imprescindível a realização de um
teste de exercício. Os testes podem ser dos mais simples
(teste da caminhada de seis minutos) até o mais complexo
com o teste de esforço cardiopulmonar, realizado na esteira
ou em um cicloergômetro, em que se avalia as variáveis
ventilatórias, cardiocirculatórias, respiratórias, periféricas
e sensoriais durante todo o teste. Dentre as variáveis
ventilatórias é possível se avaliar de forma não invasiva a
quantidade de oxigênio utilizado pelo organismo, chamado
consumo de oxigênio (VO2); a produção de dióxido de
carbono (VCO2); a ventilação pulmonar (VE) e a saturação
de pulso de oxigênio (SpO2). Também é possível realizar
o monitoramento cardiocirculatório (frequência cardíaca
e pressão arterial), e o sensorial com a escala de dispneia.
Claro que o estudo da Fisiologia do Exercício é muito
mais longo que um fascículo de nossa Revista. Existem
diversos livros nacionais e internacionais excelentes à
respeito do assunto. Porém, o intuito deste fascículo foi
o de demonstrar como o estudo da fisiologia do exercício
não é tão complexo como parecer ser e o quão útil ele
pode ser em nossa prática diária. Procuramos abordar os
temas mais ligados a nossa especialidade e contamos com
a participação de alguns especialistas dos grupos que
estão mais envolvidos com o estudo da Fisiologia do
Exercício. Devemos lembrar que no novo recente Programa
de Residência em Pneumologia enviado à Comissão
Nacional de Residência Médica, um capítulo versa sobre
a Fisiologia do Exercício e passa a fazer parte obrigatória
6
do ensino dos nossos residentes de Pneumologia.
Doenças respiratória que levam à limitações
ventilatórias como DPOC e asma são prevalentes em
nosso meio. Algumas enfermidades, como asma e
broncoespasmo induzido (BIE) por exercício são
frequentes em atletas profissionais e praticantes de
atividade física. Muitos deles estão em nossos
consultórios. Quando estes pacientes são bem cuidados,
com a realização de um diagnóstico preciso e o tratamento
adequado, eles podem ter uma vida normal, e os exemplos
de asmáticos que se tornaram campeões olímpicos existem
em todos os países, inclusive no Brasil (vide o exemplo
do nadador Fernando Scherer - Xuxa). Portanto, os
profissionais que atuam na Medicina Respiratória, como
Pneumologistas e Fisioterapeutas, devem estar
preparados para a avaliação não só dos nossos pacientes,
mas também dos atletas que nos representarão nos Jogos
Olímpicos. Nós também somos essenciais para a realização
adequada e análise correta dos testes de exercício e temos
nosso espaço nesta área da Fisiologia. Cabe a nós
querermos ocupar este espaço.
Boa leitura a todos!
Oliver A. Nascimento
Vice-presidente da SPPT e
Editor do Pneumologia Paulista
[email protected]
Carlos Jardim
Co-editor do Pneumologia Paulista
[email protected]
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
TEMAS EM DESTAQUE
Resposta ao exercício na hipertensão
pulmonar e nas doenças restritivas
AUTORES:
Luciana Kato Morinaga, André Luís Pereira de Albuquerque
SERVIÇO:
Disciplina de Pneumologia – Instituto do Coração (InCor)
I. Resposta ao exercício na hipertensão
pulmonar
A hipertensão arterial pulmonar é uma doença grave de
caráter progressivo, na qual o remodelamento vascular gera
aumento da resistência vascular e sobrecarga ventricular
direita1. Esta, por sua vez, contribuirá para um aumento
inadequado do débito cardíaco frente ao esforço, com dispneia
precoce e acentuada, queixa esta frequente nestes pacientes.
A intolerância ao exercício constitui, per si, marcador de
gravidade e piora de qualidade de vida1. Diversos mecanismos
atuam na limitação funcional desses pacientes:
cardíaca congestiva (ICC) e doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) há descrição de alteração na força e
composição muscular periférica6. Tal alteração ocorre de
maneira não relacionada à condição hemodinâmica,
representando, dessa maneira, uma causa independente
de intolerância a esforços e contribuindo com a baixa
capacidade aeróbia6.
Disfunção autonômica
Estudos cintilográficos demonstraram a existência de
áreas de desacoplamento de ventilação em relação à
perfusão pulmonar, em decorrência das alterações capilares
com perda de área de troca gasosa e distúrbios dos
mecanismos de vasoconstrição4. Durante o esforço físico,
esse desacoplamento limita a troca de oxigênio, e favorece
a dessaturação ao esforço. A abertura de shunt direitaesquerda via forame oval patente é descrita durante o
esforço, levando a alterações na troca gasosa5.
Dados sobre um estado de hiperativação simpática e
desregulação autonômica, à semelhança do que ocorre em
pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
começam a surgir nos pacientes com hipertensão arterial
pulmonar. Não está claro, contudo, se tais alterações são
apenas marcadores de progressão da doença ou se de fato
tem participação em sua evolução. Dentre estas, descrevese um aumento da atividade nervosa simpática muscular
medida pela neuromiografia7. Wensel e cols., estudando
um grupo de 48 pacientes com HAP, demostraram ainda
que tais alterações se correlacionaram com pior capacidade
de exercício avaliada pelo teste cardiopulmonar, se já há
dados que sugerem associação entre mortalidade e aumento
de atividade simpática periférica 7-9. Outros sinais de
disautonomia descritos incluem alterações no
comportamento da frequência cardíaca ao repouso e ao
esforço, com redução da reserva cronotrópica, e redução
da variabilidade de frequência cardíaca7.
Além do comprometimento à qualidade de vida dos
pacientes com hipertensão pulmonar, o comportamento ao
esforço desses indivíduos tem papel significativo no
diagnóstico, seguimento e determinação de prognóstico.
Diversas são as ferramentas de avaliação, sendo os mais
frequentes o teste de caminhada de seis minutos e o teste
de esforço cardiopulmonar. A seguir são apresentadas as
principais características do comportamento dos pacientes
com HAP nos testes citados.
Disfunção muscular periférica
Teste de caminhada de 6 minutos (TC6M)
Disfunção ventricular direita
Na gênese da hipertensão arterial pulmonar ocorre um
aumento de proliferação celular e redução de apoptose,
levando a remodelamento vascular pulmonar. A perda de
área de secção transversal vascular, associada a
desbalanços entre vasodilatação e vasoconstrição, reduz
o fluxo pulmonar, levando à sobrecarga ventricular direita.
Durante o esforço, a incapacidade de aumento de débito
cardíaco frente à demanda levam à baixa capacidade
funcional característica desses indivíduos. A insuficiência
cardíaca direita é o principal mecanismo de intolerância a
esforços na hipertensão pulmonar, sendo o índice cardíaco
um dos mais importantes fatores prognósticos2, 3.
Distúrbio de ventilação e perfusão pulmonar
Assim como em outras doenças como na insuficiência
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
O TC6M tem sido utilizado como ferramenta na avaliação
7
evolutiva dos pacientes com HAP. Baixas distâncias
percorridas estão associadas a pior classe funcional e pior
prognóstico. Em estudo com 43 pacientes, Miyamoto e cols.
demonstraram diferença significativa de sobrevida em 20
meses nos indivíduos que caminharam ao menos 332m em
relação àqueles que não o fizeram(10). Da mesma maneira,
distâncias maiores do que 380m após tratamento com
epoprostonol identificaram pacientes com maior sobrevida
em 12 semanas11. Apesar de ser de fácil aplicação e simular
as atividades de vida diária, o TC6M é pouco informativo
quanto à elucidação dos fatores limitantes ao esforços.
• alterações do padrão ventilatório e troca gasosa: apesar
de valores espirométricos em geral pouco alterados, os
pacientes com HAP caracteristicamente apresentam
resposta ventilatória anormalmente elevadas, com aumento
da ventilação e dos equivalentes ventilatórios de oxigênio
(V E/VO 2) e gás carbônico (V E/VCO 2 ) durante todo o
esforço(13). Dentre os mecanismos responsáveis, encontrase o desacoplamento entre ventilação e perfusão decorrente
das alterações vasculares pulmonares, gerando áreas de
espaço morto e estimulando a ventilação na tentativa de
Teste Cardiopulmonar (TCP)
Embora não esteja tão facilmente disponível quanto o TC6M,
mais atenção tem sido dada ao uso do teste cardiopulmonar
na avaliação e seguimento dos pacientes com HAP.
O TCP é um teste não invasivo que possibilita o estudo
das respostas cardiovascular e ventilatória do indivíduo
durante o esforço físico, por meio da análise das trocas
gasosas combinada com medidas de pressão arterial,
oximetria de pulso e traçado eletrocardiográfico. O aumento
da demanda energética desencadeado pelo esforço exige
readaptação desses sistemas com o objetivo de manter
adequada a respiração celular. Consequentemente, podemos
ter uma avaliação da competência e do acoplamento
cardiovascular, respiratório e metabólico.
No caso da HAP, existem alterações características
encontradas no TCP, secundárias às alterações fisiológicas
previamente descritas:
• baixo consumo de oxigênio (VO2): iniciada a atividade
física, aumenta o consumo de oxigênio celular (QO 2,
respiração celular). Os sistemas cardiovascular e
respiratório acoplam-se e respondem de maneira a extrair
mais oxigênio dos alvéolos e transportá-lo aos tecidos (VO2,
respiração pulmonar): há aumento da ventilação alveolar,
aumento do débito cardíaco e pressão arterial, vasodilatação
em territórios de musculatura periférica, entre outros. Em
situações normais, o consumo celular de oxigênio é igual à
oferta de oxigênio aos tecidos (VO2 = QO2). No caso da
HAP, como em outras cardiopatias, a incapacidade do
sistema cardiovascular em aumentar o débito cardíaco faz
com que o VO2 não aumente no mesmo ritmo do QO2. Esse
desacoplamento leva à necessidade de uso precoce de vias
anaeróbias para a geração de energia celular, levando a um
limiar anaeróbio precoce, ou seja ao início precoce de vias
anaeróbias com geração de lactato. Ao final do esforço, a
incapacidade de gerar aumento de débito cardíaco leva a
um VO2 final baixo com interrupção precoce da atividade
física12. Contribuem ainda para este achado: (i) a perda de
área de troca capilar pulmonar secundária ao remodelamento
vascular encontrado e o desacoplamento ventilação
perfusão pulmonar que se segue e (ii) a disfunção muscular
periférica, que dificulta a extração de oxigênio pelos tecidos,
aumentando o uso de mecanismos anaeróbios12.
8
Fig. 1. Respostas metabólicas e ventilatórias em um paciente com
HP (o) em relação a um indivíduo controle (•) durante um teste
máximo em esteira. Notar: (A) Redução do consumo de oxigênio
(VO2), (B) Hiperventilação acentuada, (C) Baixo PETCO2 durante
todo o teste.
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
reduzir a PACO2. Da mesma maneira, o aumento do estímulo
ventilatório leva à redução nos níveis de CO2 exalado
(P ET CO 2) durante o exercício 13. As desigualdades de
ventilação e perfusão, associada à perda de área de troca
pelo remodelamento vascular levam a um aumento do
gradiente A-a de oxigênio com dessaturação ao esforço12.
Acredita-se que a hipoxemia e o aumento da ativação
simpática também contribuam no aumento da ventilação.
(Figura 1)
há dados que mostram que grande parte dos indivíduos
saudáveis acima dos 50 anos de idade ultrapassam essa
medida ao esforço, e cerca de 20% dos menores de 50 anos
também o farão16. Dessa maneira, desde o último consenso
em hipertensão pulmonar de 2009, a definição de
hipertensão pulmonar durante o esforço deixou de ser
utilizada, à espera de mais dados sobre o comportamento
hemodinâmico durante o esforço em indivíduos normais e
hipertensos pulmonares1.
• alterações cardiovasculares: o aumento resistência
vascular pulmonar gera maior pós-carga para o ventrículo
direito, e passa a limitar o aumento esperado de volumes
sistólico e débito cardíaco. No teste cardiopulmonar, o
volume sistólico pode ser estimado pelo pulso de oxigênio
(PuO2= VO2/FC), a partir da fórmula de Fick, onde DC =
débito cardíaco e C(a-v)O2 = diferença entre o conteúdo
arterial e venoso de oxigênio.
II. Respostas ao exercício nas doenças
restritivas
Equação de Fick (1) DC = VO2 / C(a-v)O2
(2) VS x FC = VO2 / C(a-v)O2
(3) PuO2 ou VO2/FC= VS x C(a-v)O2
Apesar do PuO2 ter também uma relação direta com o
consumo muscular periférico de oxigênio C(a-v)O2, o DC tem
um efeito mais decisivo no maior VO2(14). Dessa maneira, o
comportamento do PuO2 na hipertensão pulmonar (reflexo
principalmente do VS) tende a ser baixo e com platô precoce
em decorrência da insuficiência de ventrículo direito12.
Além da possibilidade de avaliação funcional, o TCP
tem ainda conhecido papel prognóstico na HAP, havendo
evidências de que pacientes com consumo máximo de
oxigênio menor do que 10,4ml.kg- 1.min-1 tenham pior
prognóstico 15.
Hemodinâmica no esforço
Durante o esforço, em indivíduos saudáveis, ocorre
aumento do DC com aumento discreto de pressões
pulmonares. Embora por muito tempo tenha-se aplicado o
valor de corte de 30mmHg para limitar a resposta normal,
As doenças restritivas respiratórias são compostas por
um grupo heterogêneo de doenças com acometimento do
parênquima pulmonar (intersticiais) e aquelas com restrição
somente da caixa torácica. O presente material enfocará as
doenças com acometimento intersticial pulmonar, em função
da sua maior prevalência e importância clínica. A limitação
aos esforços é uma característica muito frequente nos
pacientes com doenças intersticiais (DI), sendo que estes
têm um desempenho reduzido quando comparado a
indivíduos saudáveis. A intolerância ao esforço é
diretamente proporcional à gravidade da doença e um fator
extremamente limitante nas atividades diárias destes
indivíduos.
Apesar do baixo desempenho ao esforço na DI sofrer
influência de vários sistemas (cardiovascular, muscular
periférico), a sobrecarga e consequente limitação
ventilatória é o componente predominante. As respostas
ventilatórias ao esforço nas DI se caracterizam
principalmente por hiperventilação, mesmo para
intensidades submáximas. Apesar do paciente terminar o
teste máximo com uma ventilação minuto (VE, L.min-1), bem
abaixo do que uma pessoa saudável, sua percentagem em
relação à ventilação voluntária máxima (%VVM) é alta,
indicando, assim, uma baixa reserva ventilatória ao final do
teste. Estas respostas de hiperventilação e baixa reserva
caracterizam uma ineficiência do sistema respiratório ao
esforço.
O principal sintoma referido é dispnéia aos esforços,
normalmente de caráter progressivo com o avanço da
Tabela 1. Repostas dos principais sistemas ao esforço na hipertensão arterial pulmonar.
Principais alterações encontradas no TCP na HAP
Alterações metabólicas
- baixo VO2
- limiar anaeróbico precoce
Alterações ventilatórias e de troca gasosa
- aumento da ventilação minuto (VE) e equivalentes ventilatórios (VE/VO2 e VE/VCO2)
- redução do PETCO2
- hipoxemia
Alterações cardiovasculares
- redução do pulso de oxigênio (VO2/FC)
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
9
doença. Quando comparados a indivíduos saudáveis, os
pacientes com DI têm uma maior grau de dispnéia, mesmo
para condições de igual demanda metabólica e
ventilatória17,18. Na gênese deste desconforto respiratório
exacerbado, ganha destaque a sobrecarga na mecânica
pulmonar. Nas DI há um aumento acentuado do recolhimento
elástico pulmonar, fazendo com que haja um deslocamento
para baixo e para a direita na curva pressão-volume do sistema
respiratório (Figura 2). Este deslocamento tem impacto não
somente ao repouso, mas também no exercício, uma vez que
a diminuição da capacidade pulmonar total e, sobretudo, da
capacidade inspiratória (CI) impedem um ganho maior de
volume corrente em intensidades maiores de esforço. Deste
modo, o incremento do volume corrente (VC) é prejudicado,
com alta relação VC/CI. O incremento na ventilação ao esforço
nas DI, logo, se faz essencialmente em função do aumento na
frequência respiratória. Neste contexto, a sensação respiratória
mais referida pelos pacientes ao final de um teste máximo é
justamente a de uma inspiração ineficaz (secundária ao maior
trabalho elástico), com alguns indivíduos queixando-se
também de uma respiração muito rápida19. (Figura 2)
A ineficácia no aumento do VC ao esforço é reflexo
preponderante do elevado trabalho elástico destes
pacientes. Quando se avaliou a musculatura inspiratória
durante o esforço, esta foi capaz de gerar força (pressão
esofágica) similar a de indivíduos normais19. Entretanto, é
possível que pacientes com DI mais avançada, na associação
de corticosteroides e uma inflamação sistêmica mais
acentuada também possam ter um componente de fraqueza
muscular ventilatória contribuindo para a não expansão do
volume corrente.
Além da retração elástica pulmonar aumentada, há
também destruição de áreas alveolares e espessamento
da barreira alvéolo-capilar. Como consequência, durante
o exercício há aumento no espaço morto (VD/VT), em função
do aumento na ventilação de áreas que não realizam troca
gasosa, e prejuízo na troca gasosa com queda na
oxigenação. Estes dois componentes têm efeito direto na
maior reposta ventilatória ao esforço. A queda na SpO2
nas DI é mais intensa e precoce do que em outras doenças
respiratórias, como na DPOC. Muitos pacientes com
acometimento intersticial interrompem o teste justamente
por hipoxemia acentuada (SpO 2 < 85%). Entretanto,
aqueles com menor acometimento da doença podem ter
uma queda menos acentuada da SpO2. A hipoxemia ao
esforço nas DI tem como embasamento fisiopatológico (i)
uma piora na relação ventilação-perfusão de várias áreas
pulmonares, (ii) um aumento no gradiente alvéolo-arterial
em decorrência de uma menor concentração venosa de
oxigênio (PvO2), (iii) e uma difusão prejudicada frente a
um menor tempo de trânsito capilar para troca gasosa.
(Figura 3)
Muitos
pacientes
com
DI
apresentam
comprometimento também do sistema cardiovascular,
sendo o mais frequente a hipertensão pulmonar. Um dos
principais fatores responsáveis é o acometimento (fibrose
e destruição) de capilares pulmonares, levando a um
aumento na resistência vascular local21. Neste processo,
também atuam a vasoconstrição hipóxica e um menor
volume pulmonar. Quando no exercício físico, o
incremento na perfusão pulmonar pode ser insuficiente e,
por conseguinte, há um prejuízo no enchimento ventricular
Fig. 2. Curva pressão-volume do sistema respiratório (Prs) e dos seus compartimentos: pulmonar (PL) e caixa torácica (Pw). À esquerda,
o comportamento em um indivíduo normal. À direita, em um paciente com DI: notar o deslocamento PL para baixo e para a direita,
refletindo a alta retração elástica e baixa complacência pulmonar20.
10
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Fig. 3. Respostas ao esforço máximo, em esteira, entre um paciente com DI e um indivíduo saudável. Na DI, há um aumento no consumo
de oxigênio (A), com hiperventilação ao esforço levando ao esgotamento da VVM (B), com pouco incremento do volume corrente - VT (C),
e queda acentuada da SpO2 (D).
esquerdo. No teste máximo em pacientes com DI, há uma
redução do desempenho (VO2máximo) com uma produção
muscular de lactato (Limiar de lactato) mais precoce, os
quais podem ser secundários, justamente, a uma disfunção
cardiovascular ao esforço, associada a maior sobrecarga
ventilatória.
Alguns pacientes com DI podem apresentar limitação
de fluxo expiratório 22 . Normalmente, esta pode ser
secundária à associação com tabagismo ou da redução
acentuada dos volumes pulmonares, o que predispõe ao
colapso de vias aéreas. Um outro mecanismo possível é o
envolvimento direto da via aérea, como na hipertrofia da
musculatura lisa por células atípicas envolta da via aérea,
presente na linfangioleiomiomatose. Os pacientes com
limitação de fluxo expiratório tiveram aprisionamento aéreo
ao esforço, com uma maior sobrecarga ventilatória e
dispneia em relação aqueles que não tinham limitação de
fluxo (Figura 4).
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Em suma, as principais respostas, ao esforço, em
pacientes com DI podem ser resumidas em:
Tabela 2. Respostas das doenças intersticiais ao esforço.
Baixo VO2máximo com limiar de lactato precoce
Hiperventilação (alto VE/VCO2 no Limiar I)
Baixa reserva ventilatória (VEmáx/VVM >80%)
FR > 50rpm, baixo incremento do VC
Alto VC/CI e VD/VT
Queda SpO2
Dispneia acentuada
11
Fig.4. Limitação ao fluxo expiratório presente mesmo em um paciente com linfangioleiomiomatose (B), levando ao aprisionamento aéreo
dinâmico ao esforço confirmado pela queda na capacidade inspiratória (CI). CPT= capacidade pulmonar total, VC= volume corrente.
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1979/03/01.
André Luís Pereira de Albuquerque
[email protected]
13
Broncoespasmo induzido
por exercício
AUTORES:
Erica Ferraz, Andrea Antunes Cetlin, Elcio Oliveira Vianna
SERVIÇO:
Departamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo
1. Introdução
ocorrência do BIE é descrita em atletas profissionais, asmáticos
ou não e em 16% de crianças consideradas normais7.
Broncoespasmo induzido por exercício (BIE) é o
estreitamento transitório das vias aéreas após exercício
vigoroso1. O diagnóstico geralmente é baseado na resposta
brônquica ao exercício. Alternativamente ao exercício físico,
podemos empregar testes com hiperventilação ou com
inalação de manitol, que simulam o efeito de desidratação
do exercício nas vias aéreas 2. Intervenções que reduzem a
perda de água respiratória durante o exercício, como usar
máscaras ou inalação de ar úmido e quente, inibem o BIE.
Agentes farmacêuticos que reduzem o número de células
inflamatórias, ou previnem a liberação de seus mediadores,
ou bloqueiam o efeito do mediador no músculo liso
brônquico, também inibem o BIE.
2.2. Fisiopatologia
O BIE é um fenômeno complexo que envolve
broncodilatação no início do exercício, seguida de
broncoconstrição pós-exercício (Figura 1) e refratariedade
pela repetição, ou seja, a repetição dos exercícios causa
diminuição do broncoespasmo 8. Os mecanismos foram
apresentados em artigo prévio deste periódico em 2008 no
volume 21, páginas 14 a 18 9. Em resumo, duas principais
teorias tentam explicar como ocorre o BIE. A teoria da
hiperosmolaridade e a teoria do resfriamento, ambas
culminando na liberação de mediadores inflamatórios.
2. Descrição da Doença
3. Diagnóstico
2.1. Definição
BIE é o termo usado para definir a condição que
desencadeia reação ao esforço físico com obstrução
transitória das vias aéreas em indivíduos que tenham
hiperreatividade brônquica.
O exercício é considerado um dos principais possíveis
desencadeadores de sintomas asmáticos 3;4. Na população geral,
estudos mostram prevalência de BIE entre 6 e 13% 5. Entre
asmáticos, a prevalência varia de 40% a 90% 6. Além disto, a
O diagnóstico não deve depender apenas dos sintomas
respiratórios, pois não são sensíveis nem específicos para
identificar BIE10. O diagnóstico de BIE em atletas é feito
pelas alterações no VEF1 pós-exercício, ou por um teste
alternativo para o exercício como hiperventilação voluntária
eucápnica (HVE) ou teste com manitol11. O exercício pode
ser realizado em um laboratório, mas o exercício (esporte)
específico em campo, sob as condições ambientais habituais
do atleta, é mais adequado 12. O teste com HVE requer
Fig. 1. Paciente de 21 anos, masculino, asmático com VEF1 basal de 2,90 L, 78% do previsto.
14
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Fig. 2. Dose de manitol causadora de 15% de queda no VEF1 (PD15) em relação à queda porcentual após 6 minutos de hiperventilação
voluntária eucápnica (HVE) de ar seco. Círculos abertos representam teste de manitol negativo (PD15 > 635 mg). Círculos fechados
representam casos positivos para manitol. Observar que quatro indivíduos são negativos para o manitol e positivos para HVE e dois
indivíduos são positivos para o manitol e negativos para HVE (queda abaixo de 10%). Os dados estão disponíveis no suplemento online
da Referência 15. A figura foi adaptada da Referência 33.
hiperventilação voluntária de ar seco. A hiperventilação é
um estímulo muito potente, pode acarretar riscos de reações
exageradas e, portanto, não é recomendada como um primeiro
teste para aqueles com diagnóstico estabelecido de asma 13.
Para aqueles com diagnóstico de asma, um teste inicial
com manitol pode ser utilizado porque o protocolo de doseresposta progressiva evita grandes quedas no VEF1, que
pode ocorrer após o exercício ou hiperventilação 14 .
Provocação com manitol é menos sensível que HVE15 (Figura
2), mas é altamente específico para identificar
hiperreatividade brônquica14. Se o resultado do teste com
manitol for negativo e a pessoa tiver asma, provavelmente
será asma leve e um teste de hiperventilação é indicado16.
4. Testes de broncoprovocação para o
diagnóstico
4.1. Teste de broncoprovocação com exercício:
O teste de broncoprovocação com exercício pode ser
usado: 1) Para fazer o diagnóstico de BIE em pacientes
asmáticos com história de chiado durante ou após o
exercício; 2) Para avaliar a habilidade de executar alguns
tipos de trabalhos (por exemplo, forças armadas, polícias,
ou bombeiro) nas pessoas com história que sugerem asma;
3) Para determinar a eficácia e otimização da dose dos
medicamentos prescritos para impedir o BIE; 4) Para avaliar
os efeitos da terapia antiinflamatória17; 5) Para confirmar o
diagnóstico em atletas e permitir o uso de medicamentos
durante competições 18.
Exercícios (esportes) específicos que produzem sintomas,
realizados tanto no laboratório como em campo,
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
provavelmente são mais relevantes para testes com atletas
de elite12. No entanto, as condições ambientais, como níveis
de umidade, temperatura e nível de poluição, podem afetar
significativamente a resposta em campo.
Um exemplo de teste é a caminhada ou corrida em esteira
elétrica por um período contínuo de 6 minutos. Durante o
exercício, a temperatura e umidade relativa do ar devem
corresponder a um ambiente frio e seco, por exemplo, 2022ºC e 50-55%, respectivamente, com o objetivo de aumentar
a sensibilidade do teste.
Após o primeiro minuto de exercício leve, aumenta-se a
velocidade até que o paciente atinja 80% da frequência
cardíaca (FC) máxima prevista para sua idade. Essa FC alvo
é calculada da seguinte maneira: FC alvo = (220 – idade) x
0,8. Após estabilização da FC do paciente, este permanece
em exercício por um período de 6 minutos, fazendo-se os
ajustes necessários: aumentando ou diminuindo a velocidade
da esteira. No caso de se empregar bicicleta, o procedimento
é semelhante: ajusta-se a carga para manter a FC.
São realizadas medidas espirométricas antes,
imediatamente após o término do exercício, 5, 10, 15, 20, 30 e
45 minutos após o exercício. Aos 45 minutos, caso o valor
do VEF1 não tenha retornado a pelo menos 90% do basal,
deve ser administrado broncodilatador de ação curta. Durante
o procedimento, o paciente é monitorizado com oxímetro de
pulso e com frequencímetro para avaliação da FC.
O teste é considerado positivo se houver queda de 10 ou
15% do VEF1 e essa queda ocorre geralmente entre 5 a 10
minutos após o término do exercício de curta duração (6
minutos). A resposta brônquica ao exercício é expressa pela
15
queda de VEF1 referente ao valor basal: BIE em porcentagem
= 100 x (VEF1 pré – menor VEF1 pós) / pré 17.
4.2. Teste de broncoprovocação com hiperventilação
voluntária eucápnica:
HVE é um excelente substituto para o exercício, pois a
ventilação conseguida voluntariamente é maior do que a
alcançada durante o exercício máximo. Assim, a taxa de testes
falso-negativos é muito baixa com hiperventilação19. O
protocolo “HVE 6-min” foi desenvolvido e validado para
uso em recrutas das forças armadas13. O protocolo requer
que o indivíduo inspire um gás seco contendo 4,9-5% de
dióxido de carbono e 21% de oxigênio e nitrogênio a uma
ventilação equivalente a 30 vezes o VEF1 ou mais. Após o
teste, as medidas são feitas no mesmo intervalo de tempo
como no teste do exercício (ver acima) e uma queda do VEF1
> 10% pós-HVE é consistente com BIE.
4.3. Teste de broncoprovocação com manitol:
A inalação de manitol aumenta a osmolaridade da
superfície das vias aéreas e causa liberação dos mesmos
mediadores inflamatórios como no exercício e hiperventilação
(20;21). O kit comercialmente disponível para importação
(Pharmaxis Ltd, Frenchs Forest, NSW Australia) tem cápsulas
pré-embaladas contendo 5, 10, 20 ou 40 mg de manitol e um
inalador de pó seco16. O VEF1 é medido 60 segundos após a
inalação de cada dose. Um teste é considerado positivo se
houver queda de 15% do VEF1 com dose < 635 mg. A
recuperação do VEF1 é espontânea14;16.
4.4. Teste de broncoprovocação com solução salina
hipertônica:
A solução salina hipertônica (SSH 4,5%) também é
utilizada para identificar hiperreatividade brônquica e
potencial BIE em asmáticos22. Um nebulizador ultrassônico
é necessário e o aerossol é inalado por meio de uma válvula
de duas vias com durações crescentes (0,5; 1; 2; 4 e 8 min) 23.
A quantidade de aerossol administrado é medida por uma
alteração no peso do nebulizador. Uma queda de 15% do
VEF1 para < 23 g é uma resposta positiva24.
4.5. Teste de broncoprovocação com metacolina e
histamina:
Embora o teste de broncoprovocação com metacolina e
histamina seja usado para auxiliar no diagnóstico de asma, a
interpretação dos resultados com relação à identificação do
BIE é discutível. Numerosos atletas que se mostram positivos
para um teste com metacolina não são hiperreativos quando
expostos a estímulos indiretos, como o exercício, HVE ou
manitol 10 . A razão para esta dissociação não é
compreendida25.
4.6. Teste de broncoprovocação negativo:
Quando nenhuma evidência objetiva de obstrução
reversível das vias aéreas ou hiperreatividade brônquica é
16
obtida em um atleta sintomático, um diagnóstico alternativo
como a respiração disfuncional (síndrome da hiperventilação)
ou disfunção de cordas vocais, deve ser considerado26;27.
Além disso, uma vez que a variabilidade sazonal afeta a
ocorrência de hiperreatividade brônquica e BIE em vários
grupos de atletas (por exemplo, nadadores e corredores), o
horário para o teste de broncoprovocação deve ser
cuidadosamente definido28;29. Finalmente, para os atletas que
estão usando corticosteróides inalatórios (CI) diariamente,
um resultado negativo pode indicar um controle satisfatório
da inflamação brônquica 30;31.
5. Tratamento
Medidas não farmacológicas e farmacológicas são
utilizadas em conjunto para prevenir e tratar o BIE.
Informações dadas aos pacientes e aos pais de crianças com
BIE sobre a doença podem ajudar na aderência ao tratamento
e a não desencorajar o exercício físico, tão importante para a
saúde de maneira geral.
5.1. Medidas não farmacológicas:
Atividade física em ambientes com ar seco, frio e poluído
deve ser evitada. O exercício deve ser sempre estimulado,
adequado a cada indivíduo e se possível, optar pelos
exercícios que apresentem menor risco de BIE 32. A pesquisa
de rinite alérgica deve ser sempre realizada e quando presente
tratada, pois a respiração adequada pelo nariz possibilita o
aquecimento e umidificação do ar inspirado, podendo
diminuir a gravidade do BIE 33;34.
Os pacientes devem ser orientados a realizar aquecimento
antes da atividade física principal, com alongamento e
ginástica que seja suficiente para atingir 50 a 60% da FC
máxima, com duração de 10 a 15 minutos, pois em
aproximadamente 50% dos indivíduos com BIE, após este
período de aquecimento, ocorre uma fase refratária, durante
a qual BIE estará inibido. Em atletas de elite mesmo quando
essa manobra é bem sucedida, se consegue prevenir
parcialmente a ocorrência de BIE 34.
A utilização de máscaras faciais se mostrou capaz de
atenuar a gravidade de BIE em alguns estudos, pois estes
dispositivos são capazes de capturar um pouco do calor e
da água na expiração 35.
Dieta rica em ômega-3 não se mostrou eficaz de maneira
geral no tratamento de pacientes com asma. No entanto, no
subgrupo de pacientes asmáticos com BIE, os resultados
foram mais promissores, com redução significativa (p < 0,05)
da liberação de mediadores inflamatórios em amostras de
escarro induzido e na queda do VEF1 pós exercício quando
comparado a dieta placebo e dieta normal. Este estudo sugere
que asmáticos com o BIE podem ter algum benefício com
uma dieta enriquecida por ômega-3 36.
Em pacientes com diagnóstico de asma, o BIE pode ser
uma manifestação de não controle da doença e vale lembrar
que o BIE é um dos últimos sintomas a ser controlado em
pacientes asmáticos depois de instituída a terapêutica34.
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Quando o indivíduo não pode evitar a exposição, como
nos atletas de elite, ou apresenta manutenção dos sintomas
mesmo após adoção das medidas não farmacológicas, a
terapêutica farmacológica deve ser associada.
5.2. Medidas Farmacológicas:
Na prevenção do BIE, os β2-agonistas são a primeira
escolha, administrado via inalatória. Eles promovem a
broncodilatação e previnem a liberação de mediadores pelos
mastócitos, modificando o efeito da contratilidade da camada
muscular e a permeabilidade das células da mucosa.
Entretanto o uso regular desta medicação leva a tolerância
com diminuição da eficácia33.
O tratamento com β2-agonistas é basicamente profilático,
pois depois de desencadeado o broncoespasmo, este tende a
reverter espontaneamente e a medicação tem menor
importância do que quando administrada previamente ao
esforço. Os β2-agonistas de ação curta devem ser utilizados
10 a 15 minutos antes do início da atividade física e age por 3
a 6 horas. Os β2-agonista de ação prolongada também podem
ser utilizados para prevenir BIE, respeitando-se o tempo de
início de ação de cada droga e possuem efeito broncodilatador
por até 12 horas 18. Caso não haja melhora espontânea do BIE,
os broncodilatadores de ação curta também são considerados
a melhor opção terapêutica pós-exercício 35.
A segunda opção na profilaxia do BIE é o cromoglicato
de sódio, administrado via inalatória, 5 a 10 minutos antes
do exercício com pico de ação em 2 horas e efeito protetor
menor que 4 horas. Sua ação ocorre na estabilização da
membrana basal dos mastócitos, prevenindo a liberação de
mediadores inflamatórios e assim o BIE em aproximadamente
60% dos casos. Não possui efeito broncodilatador e por
isso não deve ser utilizado como medicação sintomática.
Não há descrição de efeito de tolerância com o uso repetido
desta droga 33;35;37.
Os antagonistas de leucotrienos são medicações
administradas via oral antes da atividade física como dose
única ou diariamente. Promovem uma proteção de até 60%
por até 24 horas. Possuem ação broncodilatadora, se mostram
efetivos na recuperação do VEF1 para os níveis pré-exercício
e atenuam a resposta inflamatória. Até o momento, não há
relato de tolerância ao seu uso diário, o que seria uma
vantagem em relação ao uso de β2-agonistas. Um estudo
avaliou por 8 semanas o uso de montelucaste e salmeterol em
191 asmáticos que apresentavam BIE. A prevenção de BIE foi
efetiva com os dois medicamentos, entretanto o efeito protetor
do montelucaste foi equilibrado durante todas as semanas do
estudo, mas o salmeterol apresentou diminuição do efeito
protetor entre as semanas 4 e 8, pela tolerância apresentada
por este último fármaco. Apesar do resultado promissor a favor
dos anti-leucotrienos, os estudos não mostram superioridade
de qualquer fármaco em relação aos β2-agonistas no
tratamento de BIE até o momento (Figura 3) 33;35;38.
Os CI são o tratamento de escolha para asmáticos com ou
sem BIE, pois melhoram os sintomas de asma, pela redução
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Fig. 3. Valor médio para a mudança de porcentagem na função
pulmonar, geralmente mensurado na porcentagem de queda do
VEF1 ou Pico de Fluxo (PF) após exercício na presença de placebo
ou de medicação. A figura foi adaptada da Referência 38.
da inflamação e hiperreatividade brônquica, mas por não
possuírem efeito broncodilatador imediato, não devem ser
usados como medicação profilática para o BIE. Entretanto, o
seu uso contínuo mostrou redução na gravidade do BIE e
melhora da função pulmonar basal39.
Xantinas e broncodilatadores por via oral podem ser
eficazes, entretanto seu uso é dificultado pela necessidade de
administração antecipada para que, no momento do esforço,
os níveis séricos estejam adequados e por isso não são
recomendados como medicação para profilaxia do BIE 35.
Estudos mostram benefício limitado dos antagonistas da
histamina no BIE, no entanto, um estudo demonstrou uma
inibição razoável quando o antagonista de histamina foi
utilizado em combinação com anti-leucotrieno40.
Outras drogas foram testadas ao longo dos anos como
possíveis agentes profiláticos contra BIE. Medicamentos
via inalatória, incluindo a furosemida, a prostaglandina E2, a
indometacina e a heparina de baixo peso molecular, podem
apresentar algum efeito protetor contra o BIE. No entanto, o
uso clínico destas drogas não foi comparado diretamente
com o uso profilático de β2-agonistas. Por esta razão, o seu
papel na prática clínica não está justificado 41;42.
O sucesso do tratamento para BIE é avaliado pela
quantidade de sintomas que se seguem à atividade física,
lembrando que os sintomas durante a atividade física podem
corresponder à falta de condicionamento físico do paciente
e/ou à obstrução brônquica crônica, ou seja, o paciente já
inicia o esforço com o VEF1 abaixo do esperado. Em alguns
casos, a profilaxia do BIE pode ser complicada. Quanto mais
frio e seco for o ar respirado e quanto mais intenso o esforço,
maiores os riscos de BIE e menor o efeito do tratamento. A
mesma dose capaz de controlar os sintomas pós-exercício
17
Tabela 1. Diagnóstico diferencial de BIE 3, 5, 34, 39, 43.
Disfunção de Corda Vocal
Anemia
Prolapso de laringe
Laringomalácia
Doenças neuromusculares
Doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE)
Obstruções de via aérea alta
Doenças pulmonares intersticiais
Falta de condicionamento Físico
Mixoma atrial e cardiomiopatia
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Bronquiectasias
Prolapso de válvula mitral
Isquemia cardíaca
Exercício induzindo hiperventilação
Exercício induzindo anafilaxia
Arritmias
Síndrome do pânico e/ou respiração disfuncional
Edema pulmonar induzido pelo nado (SIPE)
Exercício induzindo hipoxemia arterial
no verão para um paciente praticando exercícios na praia
pode ser insuficiente no inverno, para o mesmo paciente,
subindo o alto de uma montanha. Nestes casos, a associação
de medicamentos pode ser uma boa escolha terapêutica. Se,
mesmo assim, não houver controle dos sintomas, a busca
por fatores de descompensação ou outros diagnósticos está
indicada (Tabela 1)3;5;34;39;43.
11.
12.
13.
6. Conclusão
Em conclusão, para o melhor nível de cuidados médicos
aos atletas, é essencial que testes de função pulmonar
apropriados sejam realizados. Juntamente com o exame clínico
habitual, o teste de broncoprovocação com exercício (ou um
substituto) poderá ser realizado para se confirmar o
diagnóstico e justificar o tratamento da doença.
14.
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Elcio Oliveira Vianna
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19
Dopping nos esportes – Importância
das medicações para doenças
pulmonares
AUTORES:
André Luís Pereira de Albuquerque
SERVIÇO:
Disciplina de Pneumologia – Instituto do Coração (InCor)
Breve histórico
O termo doping provavelmente tem sua origem na
palavra holandesa dop, que na verdade é uma bebida
alcóolica feita das cascas de uvas e era usada por
guerreiros Zulus para aumentar o “poder” nas batalhas.
O uso de substâncias por atletas é conhecido desde a
Grécia antiga, com relatos de dietas e ingesta de
estimulantes. Portanto, a busca por uma melhor
desempenho através do uso de substâncias existe desde
que a competição, em si, foi criada.
Nos jogos olímpicos de 1904 em Sant Louis, Thomas
Hicks foi o vencedor com o uso, durante a corrida, de
ovos cru, estricnina (estimulante do sistema nervoso), e
conhaque. Em 1920, portanto, já estava claro que regras
impedindo o uso de substância no meio esportivo
deveriam ser definidas. Apesar de em 1928 a Associação
Internacional de Atletas de Atletismo (IAAF) banir o
doping, esta iniciativa era pouco eficaz, uma vez que não
havia testes comprovatórios até então. A morte do ciclista
Knud Enemark Jensen durante os jogos olímpicos de Roma
em 1960, com a autopsia indicando a presença de
anfetamina, pressionou o Comitê Olímpico Internacional
(COI) a introduzir os testes diagnósticos. Vale enfatizar
que outro ciclista (Tom Simpson) faleceu no Tour de
France em 1967. Com isso, neste mesmo ano, o COI
instituiu um conselho médico e divulgou a primeira lista
de substância proibidas. Os testes diagnósticos
começaram a ser feitos nos jogos olímpicos do México
em 1968.
O uso de esteroides anabolizantes disseminou-se no
início da década, principalmente por atletas de
levantamento de peso, e os testes diagnósticos ainda não
eram capazes de detectar tais substâncias. Em 1974,
entretanto, se conseguiu ter um teste acurado para tal
detecção e o COI, em 1976, adicionou os esteroides
anabolizantes na lista de substâncias proibidas. A partir
disto, aumentou significativamente o número de atletas
que foram desqualificados, mais notadamente nas
modalidades de arremesso e levantamento de peso.
Contudo, o uso de anabolizantes também foi encontrado
20
no atletismo, com o notório caso do corredor de 100
metros, Ben Johnson, nos jogos olímpicos de Seul 1988.
Nos anos 90, os testes diagnósticos ganharam maior
acurácia e notou-se uma queda nos melhores resultados
de determinadas modalidades.
Em 1998 o COI tomou a iniciativa de fazer a primeira
conferência internacional de doping no esporte e decidiu
criar uma entidade independente como responsável pelas
ações de trabalho, normas e discussões sobre o uso de
substâncias no esporte. Com isto, surgiu a agência
internacional anti-doping (WADA, Word Anti-Doping
Agency) em 1999, a qual persiste como órgão regulatório
até os dias atuais.
WADA (Word Anti-Doping Agency,
www.wada-ama.org) – Princípios e
Objetivos
O programa anti-doping busca manter o princípio do
esporte, que é a essência do olimpismo, e se caracteriza
pelos seguintes valores: 1. Ética e honestidade, 2. Saúde,
3. Excelência em performance, 4. Caráter e educação, 5.
Diversão, 6. Equipe, 7. Dedicação e comprometimento, 8.
Respeito às regras e participantes, 9. Solidariedade. O
doping é contrário a estes valores e, com isso, contrário
ao espírito do esporte ou ao espírito olímpico.
Os objetivos da WADA são:
• Garantir ao atleta o direito de praticar o esporte sem
doping, promovendo, assim, saúde, honestidade e
igualdade.
• Garantir programas anti-doping que sejam
harmonizados, coordenados e efetivos a nível nacional e
internacional na detecção e prevenção do doping.
Baseado justamente nos princípios do esporte, é
importante que atletas com doenças não controladas sejam
devidamente tratados para que estes compitam em
condições de igualdade. No nosso meio, destacam-se os
atletas com problemas respiratórios, sendo que grande
maioria engloba a presença de asma não tratada e a
ocorrência de broncoespasmo induzido pelo exercício
(BIE), o qual pode ocorrer mesmo no atleta não asmático.
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Nestes casos, a ausência do diagnóstico correto e do
tratamento específico prejudicam a performance do atleta
competitivo profissional, sendo muitas vezes decisivos
na conquista ou não da medalha olímpica.
Sintomas respiratórios no esporte
Os problemas respiratórios vêm ganhando cada vez
mais destaque no meio esportivo de elite. Relatos do COI
informam uma prevalência de aplicações para o uso de ²2agonistas de até 18% nos jogos de inverno e 15% nos de
verão1, com destaque especial para modalidades de longa
duração. No entanto, a real prevalência destas alterações
respiratórias, neste meio, certamente é superior, como
demonstrado por trabalhos com testes específicos em
diversas modalidades esportivas2-5. Esta subnotificação
diagnóstica de asma e BIE em atletas tem grandes
repercussões, pois há casos de morte de atletas por crise
asmática durante a atividade esportiva 6. Mais impactante
ainda, estes atletas no geral tinham asma leve ou até
intermitente, o que poderia ter muito provavelmente
evitado estas mortes com um tratamento específico.
Antes de se iniciar qualquer tratamento para asma ou
BIE em um atleta de elite, o médico deve obrigatoriamente
fazer a confirmação diagnóstica. Muitos destes são
asmáticos não diagnosticados previamente e, com isso, a
anamnese clínica e alguns testes adicionais
(principalmente a função pulmonar) serão suficientes. Já
para a confirmação de BIE, no asmático ou não asmático,
há critérios estipulados pelo COI a serem preenchidos.
Em 2006, durante os jogos de inverno de Torino, definiuse que o diagnóstico de BIE seria firmado com a suspeita
clínica e mais um teste positivo dentre os seguintes
(Tabela 1):
O tratamento farmacológico dependerá primeiramente
do diagnóstico firmado. Para aqueles atletas com asma,
as recomendações seguem as mesmas do que para um
asmático não atleta. Contudo, no meio esportivo de elite,
devemos buscar com o tratamento não somente o controle
dos sintomas e evitar sua progressão, mas também ter um
controle mais rigoroso da doença, uma vez que esta poderá
se manifestar em uma condição mais extrema, como uma
competição. Além disso, os possíveis efeitos colaterais
devem ser avaliados mais cuidadosamente.
A medicação de escolha para o atleta asmático consiste
no uso regular de CI. Apesar de uma semana já ser
suficiente para diminuir o BIE, o maior efeito terapêutico
será alcançado somente com 3 a 4 semanas7. Os inibidores
de leucotrienos reduzem o BIE e têm uma vantagem sobre
os β2-agonistas em relação à baixa incidência de tolerância
ao longo do tempo8. Já em comparação com os CI, os
inibidores de leucotrienos têm uma taxa maior de ausência
de resposta. Com isto, apesar da boa resposta no geral,
alguns atletas podem não conseguir um bom controle com
o uso isolado de inibidores de leucotrienos.
As medicações de alívio de sintomas asmáticos mais
usadas, antes das provas, são os β2-agonistas. Os de
curta duração têm início de ação rápido (quase imediato)
e atingem o efeito máximo em 20 minutos, mas com duração
total de apenas 4 horas. Já os de longa duração persistem
por até 6,5 horas, mas com início de ação mais tardio no
caso do Salmeterol. O uso regular de β2-agonistas por 4 a
8 semanas foi relacionado a uma ausência de resposta
após este período, caracterizando assim o fenômeno de
tolerância8-10. Já o uso de até 3 vezes/semana não resultou
em tolerância11. No entanto, o uso regular e isolado de β2
de longa duração, sem a associação com CI, não é
recomendado. O brometo de ipratrópio pode ser útil em
determinados atletas, mas a maioria é não responsiva. A
associação com β2-agonista aumenta a sua eficácia.
As recomendações gerais para o tratamento do BIE em
atletas são as seguintes:
• Naqueles com BIE sem suspeita de asma, usar β2agonista 10 a 15 minutos antes do esforço;
• BIE com sintomas asmáticos, iniciar CI com ou sem o
uso de alívio com β2-agonista de curta duração. Na
ausência de controle, considerar a adição de (1) β2agonista de curta antes do esforço, (2) β2-agonista de
longa duração, (3) inibidores de leucotrienos; (Tabela 2)
A ausência de resposta ao tratamento pode ser um erro
diagnóstico e este deve ser revisto. Outra causa possível
é a não aderência ao tratamento ou o uso inadequado da
medicação.
Tabela 1. Testes diagnósticos recomendados pelo COI para a comprovação de broncoespasmo induzido no exercício (BIE).
Teste diagnósticos
Critério de resposta
Resposta ao Bd inalatório
aumento no VEF1 de pelo menos 12%, após o uso de β2-agonista, em relação
ao valor basal;
Teste de esforço ou de hiperventilação
voluntária isocápnica
Queda >10% do VEF1 do valor basal
Teste com metacolina
PC20 < 4mg/ml ou PD20 < 2µmol em atletas sem uso prévio de corticoide
inalatório (CI); quando há uso de CI por pelo menos 1 mês, PC20 < 16mg/ml
Teste com manitol ou solução
ou PD20 < 8µmol
queda no VEF1 > 15% do valor basal
hiperosmolar
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
21
Tabela 2. Vantagens e desvantagens das principais medicações no tratamento da asma e do BIE em atletas.
Vantagens
Alta eficácia
Desvantagens
Corticoides inalatórios
β2-agonista de curta duração
Alta eficácia no alívio de crise e no pré
Tolerância após 4 a 8 semanas
β2-agonista de longa duração
esforço como prevenção
Alta eficácia
Inib de leucotrienos
Boa resposta em alguns atletas,
ausência de tolerância
Lista de Medicações Proibidas – Código AntiDoping (Agosto 2011)
Todos os β2-agonistas são proibidos, exceto Salbutamol
(máximo 1600µg em 24 horas), Formoterol (máximo 36µg em
24 horas) e Salmeterol. Até recentemente, o Formoterol ainda
tinha uso proibido, mas nesta última atualização de 2011 ele
foi liberado com dosagem máxima descrita acima. Entretanto,
uma concentração na urina maior do que 1000ηg/ml de
Salbutamol e 30ηg/ml para o Formoterol são considerados
como achado adverso e não terapêutico e, com isso, o atleta
deverá justificar o uso em excesso. No caso de um atleta
precisar de doses de β2-agonista superiores ao limite referido,
deverá ser enviado o termo médico específico TUE
(Therapeutic Use Exception, www.wada-ama.org/en/
Science-Medicine/TUE). O COI deixa bem claro que o uso
em excesso de β2-agonista e administrado sistemicamente
serão considerados como inadequados e sujeitos à punição.
Todos os glucocorticosteroides são proibidos quando
administrados por via oral, endovenosa, intramuscular ou
retal. O uso inalatório é liberado. Esforços do COI e da WADA
em relação a novos testes laboratoriais para detecção de
dosagem corporal já estão sendo feitos
Conclusão
Antes de sabermos quais medicações podemos usar em
nossos atletas com asma e/ou BIE, devemos fazer a busca e
confirmação diagnóstica seguindo os critérios adotados pela
WADA e COI. Em adição, é de extrema importância uma maior
conscientização dos atletas e profissionais envolvidos no
esporte sobre a ocorrência de sintomas respiratórios nesta
população, uma vez que certamente há uma subnotificação
em nosso país. Por fim, o tratamento deverá seguir as
diretrizes já aplicadas para pacientes asmáticos, tendo
consciência das dosagens e substâncias autorizadas pelos
órgãos responsáveis (WADA e COI).
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André Luís Pereira de Albuquerque
[email protected]
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Importância do pneumologista no
laboratório de exercício –
Investigação da dispneia
AUTORES:
Sílvia Carla Sousa Rodrigues1, Roberto Rodrigues Junior2
SERVIÇO:
1
2
Hospital do Servidor Público Estadual
Disciplina de Pneumologia - Faculdade de Medicina do ABC
Introdução
A realização de testes de esforço é fundamental para
avaliação da capacidade de exercício. Alguns testes de
esforço - denominados testes de campo - são tecnicamente
simples e necessitam de equipamentos facilmente
disponíveis, alguns podendo ser utilizados no consultório
do próprio pneumologista: os principais compreendem o teste
de caminhada de seis minutos, o teste do degrau e o teste de
shuttle. O teste de exercício cardiopulmonar ou
ergoespirometria envolve um arsenal tecnológico mais
sofisticado e dispendioso e um algoritmo de interpretação
complexo.
A adição do estudo da ventilação e da troca gasosa
durante o esforço às medidas do ECG e pressão arterial
utilizadas pelos testes de exercício convencionais fornece
uma avaliação mais precisa da capacidade aeróbia e
possibilita uma análise ímpar não invasiva da performance
dos sistemas cardiovascular, pulmonar e muscularesquelético.
Os equipamentos atualmente disponíveis baseiam-se no
processamento de quatro sinais básicos para a geração de
todos os parâmetros fornecidos com o teste, que são: fluxo
de ar, oxigênio, dióxido de carbono e frequência cardíaca. A
troca gasosa expressa pelo consumo de oxigênio e produção
do dióxido de carbono é avaliada através de analisadores de
gás altamente precisos respiração por respiração (“breathby-breath”).
O teste comumente é feito em bicicleta estacionária ou
esteira ergométrica. O cicloergômetro é geralmente preferível
à esteira por ser mais seguro, minimizar os artefatos do ECG,
permitir a medida direta da carga e facilitar a coleta de amostra
de sangue arterial durante o exercício, entrementes subestima
em 5-11% o consumo máximo de oxigênio e causa mais fadiga
muscular localizada do que a esteira. No Brasil, dispomos de
valores previstos para os parâmetros do exercício obtidos
no cicloergômetro, mas não para a esteira.
Vários protocolos podem ser usados durante o exercício
em esteira ou bicicleta, sendo os dois principais: o protocolo
incremental constituído por aumento progressivo da carga
a cada intervalo de tempo predeterminado e o protocolo de
carga constante, onde a carga é mantida estável por um
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
intervalo de tempo ou é sustentada até o limite da tolerância.
Os protocolos incrementais são os preferíveis para avaliar a
tolerância ao esforço e os seus fatores limitantes.
A associação entre as medidas do VO2, VCO2, ventilação
minuto e frequência cardíaca resultará em outras variáveis
que expressarão as respostas metabólica, cardiocirculatória
e muscular periférica ao esforço. A medida da capacidade
inspiratória (CI) durante o esforço é uma medida não invasiva
da mecânica do sistema respiratório permitindo a detecção
de limitação ao fluxo expiratório e da hiperinsuflação
pulmonar dinâmica, portanto deve ser realizada de rotina em
pneumopatas crônicos ou indivíduos sob investigação de
dispneia (figuras 1 e 2).
Os objetivos principais do TECP são: 1) determinar se há
ou não evidência de intolerância ao exercício, 2) identificar
quais os fatores podem estar contribuindo para a limitação
ao esforço, e 3) investigar a segurança ou riscos da
prescrição de exercício para o indivíduo avaliado. Outras
indicações do teste incluem: quantificação da intolerância
ao esforço num indivíduo com diagnóstico de uma
enfermidade cardiorrespiratória; avaliação da indicação e da
resposta a intervenções terapêuticas (exemplo,
oxigenioterapia e reabilitação pulmonar num pneumopata
crônico); estimativa prognóstica nas doenças
cardiorrespiratórias crônicas; avaliação pré-operatória e pósoperatória, o que envolve principalmente as grandes
ressecções pulmonares e a cirurgia redutora de volume
pulmonar; indicação de transplante pulmonar e/ ou cardíaco;
diagnóstico do broncoespasmo induzido pelo esforço;
quantificação de incapacidade em indivíduo portador de
doença pulmonar ocupacional; prescrição e avaliação da
resposta ao treinamento físico1.
Causas de dispneia
As principais razões para interrupção precoce de um teste
são dispneia e fadiga de pernas. A dispneia ocorre quando
há um desequilíbrio entre o comando respiratório central
eferente e a resposta da bomba muscular respiratória. Nas
doenças pulmonares, o comando respiratório eferente
aumenta em resposta a vários estímulos: hipoxia, hipercapnia
e acidose, que ocorrem ou são exarcebados durante o
23
exercício. Os corpos carotídeos são os quimiorreceptores
que controlam a ventilação em resposta à hipoxemia e
acidose. A fadiga muscular respiratória ocorre em resposta à
deterioração da mecânica do sistema respiratório. A fadiga
muscular periférica ocorre por falência do metabolismo
aeróbico em atender as demandas celulares de O2. Doenças
pulmonares, cardíacas ou vasculares prejudicam a oferta de
O 2 para os tecidos e reduzem a capacidade aeróbia 2.
Disfunção muscular pode também contribuir para o
desconforto das pernas e explicar a intolerância ao exercício
observada em pneumopatas e cardiopatas crônicos.
Fig.1 - Curvas fluxo-volume máximas em repouso (azul) e após 5
minutos do término do exercício em esteira (vermelha). As curvas
menores internas representam o volume corrente em repouso
(azul); durante o esforço (verde) e após o exercício (em vermelho).
Caso clínico - paciente do sexo masculino, 31 anos, 173 cm, asma
intermitente leve na infância, última crise aos 12 anos; no momento,
referia intolerância aos esforços (ao jogar futebol, três vezes por
semana). Solicitado TECP para avaliação da dispneia aos esforços.
Valores espirométricos em repouso: CVF 5,91 L (115%); VEF1
4,23 L (99%) e razão VEF1/CVF 0,72 (distúrbio ventilatório
obstrutivo de grau leve). O paciente exercitou-se por 12 minutos,
sendo o teste interrompido por dispneia e fadiga de pernas (graus
9 e 5, respectivamente pela escala de BORG). Capacidade aeróbica,
limiar de lactato e pulso de oxigênio dentro da faixa prevista.
Reserva ventilatória de 25 L/min, razão VE/VCO2 24 e PETCO2
no limiar de lactato 40 (normais); sem distúrbios da troca gasosa.
Durante o esforço, foram realizadas manobras de capacidade
inspiratória, sendo observados aumento do volume pulmonar no
final da inspiração (seta vermelha fechada) e diminuição da CI
(seta vermelha aberta) em relação ao repouso (seta azul fechada
e aberta, respectivamente), caracterizando hiperinsuflação
pulmonar dinâmica. Após o exercício, houve diminuição
significativa do VEF1 (23% do valor inicial) compatível com
broncoespasmo induzido pelo exercício.
24
Os padrões de respostas cardiopulmonar e da troca
gasosa podem separar limitações cardíaca e pulmonar e
outras causas de intolerância ao esforço. Somente em
condições específicas, como no caso do broncoespasmo
induzido pelo exercício, a ergoespirometria terá um papel
diagnóstico2 (figura 1). Na maioria dos casos, o teste de
exercício demonstra alterações fisiopatológicas que guiarão
a propedêutica posterior.
Avaliação da dispneia de causa inaparente
Dispneia inexplicada durante o exercício é um motivo
frequente para a indicação do teste de esforço, e a
ergoespirometria deve ser vista como um complemento
fundamental dentro de uma escala hierarquizada orientada
por um exame médico anterior. Idealmente o paciente será
encaminhado para a realização do teste com uma história
médica, exame físico e, às vezes, com uma hipótese
diagnóstica. Alguns exames complementares já poderão ter
sido realizados (por exemplo, hematócrito, ECG de repouso,
radiografia do tórax, gasometria arterial, espirometria, teste
de broncoprovocação farmacológica, medida dos volumes
pulmonares estáticos, difusão pulmonar e/ou
ecocardiograma). Noutros casos, os resultados do teste de
esforço poderão orientar exames auxiliares (não invasivos
ou invasivos) para a elucidação diagnóstica ou estabelecer
o diagnóstico do caso avaliado (figura 1).
As provas de função pulmonar são fundamentais para a
avaliação da dispneia. A espirometria (incluindo-se a
avaliação da resposta a broncodilatador) deve ser o primeiro
teste solicitado, e o seu resultado orientará a investigação
posterior. Em indivíduos jovens, onde a prevalência de asma
é alta, o teste de broncoprovocação farmacológica é o
próximo passo na lista propedêutica. Se a causa da dispneia
não for esclarecida, o TECP será bem indicado. Em indivíduos
mais velhos, a ergoespirometria de preferência deve vir após
a medida dos volumes pulmonares estáticos, resistência das
vias aéreas e análises da troca gasosa.
A dispneia é um sintoma que costuma ser exacerbado
com o exercício, e na sua fase inicial muitas vezes só é
perceptível durante a realização de uma atividade física.
A abilidade pulmonar e cardiocirculatória no transporte
de oxigênio aos tecidos suporta todos os processos
bioquímicos envolvidos na geração de energia e produção
de dióxido de carbono pelas células musculares. Avaliação
das respostas cardiovascular, respiratória e muscular
periférica ao exercício são, portanto, essenciais na dispneia
de causa inexplicada. O defeito pode estar nos pulmões,
coração, circulação periférica ou vascular pulmonar, no teor
ou qualidade da hemoglobina, ou pode ser devido a um
distúrbio metabólico, musculo-esquelético e psicogênico3.
A limitação ao fluxo expiratório é a principal causa de
intolerância ao esforço na DPOC. A constante de tempo para
esvaziamento pulmonar (isto é, o produto entre a
complacência pulmonar e a resistência das vias aéreas)
costuma ser insuficiente para que o volume pulmonar no
final da expiração diminua abaixo do seu volume de
relaxamento previsto, o que resulta frequentemente em
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Fig. 2 - Alça fluxo-volume em repouso e durante exercício em a) controle saudável > 40 anos e b) pacientes com DPOC; _____ limites
máximos de fluxo e volume e volume corrente (VC); ———— VC durante o exercício; ——— manobra da capacidade inspiratória (CI) até
a capacidade pulmonar total (CPT) usada para ancorar as curvas fluxo-volume dentro dos respectivos envelopes máximos de repouso;
...... curva fluxo-volume expiratória prevista. VR: volume residual. Indivíduos saudáveis são capazes de aumentar tanto o VC quanto os
fluxo inspiratório e expiratório. Na DPOC, o fluxo expiratório já é máximo em repouso, então para aumentar ainda mais o fluxo
expiratório durante o esforço, esses pacientes devem hiperinsuflar, o que é caracterizado na curva fluxo-volume pelo aumento significativo
do volume-pulmonar no final da expiração (VPFE) - setas. Adaptada da referência 3.
aumento do volume pulmonar no final da expiração (VPFE) e
aprisionamento de ar3. Durante o esforço, o VPFE aumenta
além do seu valor de repouso, o que caracteriza a
hiperinsuflação pulmonar dinâmica frequentemente
observada em pacientes portadores de DPOC. A redução
progressiva da CI e do volume inspiratório de reserva,
resultante do aumento do VPFE, então, aproxima o volume
corrente (VC) da capacidade pulmonar total (CPT) - porção
não complacente da curva pressão-volume do sistema
respiratório, onde o limiar de carga elástica à inspiração
(trabalho da respiração) é muito elevado (figura 2)3.
Deve-se suspeitar de doença pulmonar intersticial quando
observamos os seguintes achados num TECP: diminuição
da ventilação de pico (VE) e da reserva ventilatória (VE VVM), ineficiência ventilatória (aumento da razão VE/VCO2
no limiar de lactato) e associação de frequência respiratória
alta com volume corrente baixo para uma dada ventilação. A
FR pode chegar a valores extremamente altos (50 respirações/
minuto) no pico do exercício. Aumento na ventilação
submáxima geralmente se deve à ineficiência ventilatória por
conta da elevação do espaço morto fisiológico (aumento da
razão entre o volume do espaço morto e o volume de ar
corrente (VEM/VAC)), hipoxemia arterial e acidose metabólica
precoce. Hiperinsuflação pulmonar dinâmica geralmente não
é demonstrada nesses indivíduos, e a capacidade inspiratória
permanece inalterada 2 . A disfunção circulatória
(representada por limiar de lactato precoce, resposta
taquicárdica, redução do pulso de O2 e da relação VO2/carga)
e de troca gasosa (representada pela dessaturação no
exercício e aumento da razão VEM/VAC) são também um
importante mecanismo de limitação ao exercício nas DPI.
Esses pacientes podem demonstrar sobreposição
significativa da alça de volume corrente em relação ao
envelope máximo de repouso, caracterizando limitação ao
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
fluxo expiratório (figura 2). A combinação de limitação
ventilatória e cardiocirculatória, na verdade, é um padrão
inespecífico, que pode ter outras causas, como doença da
circulação pulmonar ou até mesmo a combinação de fibrose
e hipertensão pulmonar 4, 5. Na vigência de tais resultados,
exames subsequentes, como medidas dos volumes
pulmonares estáticos e difusão pulmonar (se ainda não
realizados), tomografia de alta resolução do tórax e
ecocardiograma, poderão compor o diagnóstico definitivo
ou orientar exames invasivos, como biopsia pulmonar ou
cateterismo cardíaco direito. PET CO2 inferior a 30 mmHg e a
relação VE/VCO2 superior a 40 no TECP são sugestivos de
doença da circulação pulmonar, apresentando correlação
com a pressão arterial pulmonar e prognóstico6. Indivíduos
com a combinação de doença pulmonar intersticial e
hipertensão pulmonar apresentam um maior
comprometimento da capacidade aeróbia, da ineficiência
ventilatória e dispneia5.
Os padrões de respostas ao cicloergômetro podem se
sobrepor e se assemelharem em indivíduos com doenças
pulmonares obstrutivas, restritivas e hipertensão pulmonar.
Todas podem exibir graus variados de limitação ventilatória,
distúrbio de troca gasosa e limitação cardiocirculatória, ainda
podendo ocorrer a associação de hipertensão pulmonar com
fibrose pulmonar e DPOC. Os resultados dos testes de função
pulmonar em repouso e a resposta mecânica da curva fluxovolume durante o esforço (esta última mais observada nas
doenças restritivas e obstrutivas) podem ajudar no diagnóstico
diferencial com as doenças vasculares pulmonares 3.
Na avaliação de um indivíduo que possui múltiplas causas
possíveis de dispneia, os testes de exercício podem revelar
distúrbios ocultos e determinar os fatores mais impactantes da
intolerância ao esforço, com possíveis repercussões na conduta
terapêutica e no prognóstico. Em indivíduos portadores de
25
Para conclusão utilizamos a figura 4, onde demonstramos
o papel do TECP numa escala hierarquizada para a avaliação
da dispneia de causa inexplicada e a conduta seguinte de
acordo com os resultados do teste de esforço.
Referências Bibliográficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fig. 3 - Curva fluxo-volume máxima em repouso (azul) de um
indivíduo com diagnóstico de pneumonia de hipersensibilidade
crônica. Durante o esforço observamos sobreposição significativa
da alça de volume corrente (curva vermelha) em relação ao
envelope máximo de repouso, caracterizando limitação ao fluxo
expiratório (seta preta).
DPOC, por exemplo, a presença de dispneia desproporcional
ao grau de obstrução ao fluxo aéreo deve orientar o médico
para investigar outros fatores que possam estar contribuindo
para a intolerância ao esforço (como cardiopatia, doença da
circulação pulmonar ou até mesmo anemia)7.
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Sílvia Carla Sousa Rodrigues
[email protected]
Fig. 4 - Algoritmo para avaliação da dispneia (cortesia Dr. José Alberto Neder).
26
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Utilização do teste de exercício
cardiopulmonar na avaliação
pré-operatória
AUTORES:
Fabiana Stanzani, Liana Pinheiro, Sonia Maria Faresin
SERVIÇO:
Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
A avaliação pré-operatória nos procedimentos operatórios
eletivos, em particular na ressecção do parênquima pulmonar,
sempre caminhou de braços dados com os testes de função
pulmonar uma vez que o risco operatório equilibra-se sobre
o seguinte tripé: estado de saúde global do doente no
momento da intervenção, procedimento anestésico requerido
e extensão do procedimento proposto.
Os constantes avanços observados nas diversas áreas
técnicas que envolvem o processo peri-operatório permitiram
que doentes mais velhos e com maior número de
comorbidades usufruíssem de um maior e mais complexo
leque de tratamentos operatórios. Em contrapartida, exigiu
que a avaliação da reserva funcional no pré-operatório
também se tornasse mais complexa. Ter reserva significa ser
capaz de lidar com sobrecargas como o estresse operatório
e possíveis complicações pós-operatórias sem levar o
organismo a um colapso.
Desde a Segunda Grande Guerra, momento no qual a
anestesia e a cirurgia deram saltos enormes, sem haver
praticamente nenhuma preocupação com a avaliação préoperatória, passando pelo início da década de 1960, quando
ocorreu publicação da primeira versão da escala da Sociedade
Americana de Anestesiologia (ASA), foram nos últimos 10
anos deste século que se divisaram horizontes mais amplos
e fascinantes na categorização do risco operatório. Para
entender em que ponto nos encontramos na avaliação dos
nossos doentes candidatos a procedimentos operatórios que
requerem ressecção pulmonar e como exames tidos como
complexos, como o teste de exercício cardiopulmonar (TECP)
se aplicam aqui, faremos um breve histórico.
Em 1955, Gaensler e colaboradores, assistindo doentes
portadores de tuberculose, observaram que aqueles com
VEF1 inferior a 70% do valor previsto e com VVM inferior a
50% do valor previsto, apresentavam, no pós-operatório de
ressecção pulmonar, mortalidade em torno de 50% 1.
Após o sucesso da terapia combinada para o tratamento
da tuberculose, os cirurgiões voltaram sua atenção ao
tratamento operatório do câncer de pulmão, o qual na época
consistia em grandes ressecções pulmonares. Uma vez que
estas operações envolviam a retirada de porções de pulmão
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
saudável, esta nova situação trouxe a necessidade de
predizer a função pulmonar residual ao procedimento. Assim,
na década de 1970, os primeiros estudos foram publicados
mostrando os resultados obtidos com a utilização da
cintilografia de perfusão pulmonar na previsão da função
pulmonar após pneumonectomia2,3. Olsen e colaboradores
relataram que quando o VEF1 previsto para o pós-operatório
(VEF1ppo) fosse inferior a 800 mL, o risco de um desfecho
desfavorável era grande. A aplicação deste limite possibilitou
uma considerável queda nas taxas de morbi-mortalidade, que
decresceram para 27%.
Ferguson e colaboradores, em 1988, publicaram um
estudo, embora retrospectivo, com resultado bastante
interessante, e que só seria valorizado décadas depois. Na
tentativa de encontrar novos preditores de risco para
ressecção pulmonar, os autores observaram que a capacidade
de difusão de monóxido de carbono (DCO) se comportava
como um bom preditor de morbidade pulmonar e morte. Esta
foi a primeira vez que um exame teve impacto superior ao da
espirometria na avaliação funcional pré-operatória de
candidatos a este tipo de procedimento. Este trabalho,
também, contou com mérito adicional por ter utilizado a
porcentagem dos valores previstos ao invés de valores
absolutos, que sofrem interferência muitas vezes do sexo,
idade e dados antropométricos dos doentes. A obtenção de
valores de DCO inferiores a 60% do previsto no préoperatório indicou um maior risco de ocorrência de
complicações pós-operatórias4.
No ano seguinte, foi a vez de Markos e colaboradores
contribuirem para o refinamento da estratificação de risco.
Analisando 55 doentes que realizaram a cintilografia de
perfusão pulmonar no período pré-operatório, demostraram
que quando os valores de VEF1ppo e de DCOppo estivessem
inferiores a 40% do valores previstos, o risco de
complicações aumentava bastante5.
Em 1994, Kearney confirmou este valor limítrofe de 40%
previamente estabelecido e inovou ao utilizar uma simples
regra de três, considerando apenas os segmentos
funcionantes a serem ressecados, para calcular o VEF1ppo
e o DCOppo após lobectomias. Esta medida deu praticidade
27
e mais precisão para o cálculo da função residual após este
tipo de ressecção, que é a mais frequentemente realizada
até hoje. Uma vez que a cintilografia pulmonar é um exame
caro e incapaz de discriminar a segmentação brônquica seu
papel ficou restrito às avaliações para pneumonectomias6.
Em 1991, um artigo prospectivo que não envolvia
qualquer ressecção pulmonar chamou a atenção do mundo
científico, pois demonstrou que em doente portador de
insuficiência cardíaca, com consumo de oxigênio no pico do
exercício (VO2pico) menor do que 14 mL/kg/min a sobrevida
era menor e que esta medida foi melhor preditora de
sobrevida do que a fração de ejeção. Este resultado ajudou
a mudar os critérios para a indicação de transplante cardíaco7.
Embora este não tenha sido o primeiro estudo no qual o
TECP tenha se mostrado útil, ele foi capaz de impressionar
toda a comunidade científica e inspirar novos trabalhos.
Então, na segunda metade da década de 1990, um grupo
de estudiosos sul-africanos liderados por Bolliger passou
a desenvolver um algoritmo de avaliação dos candidatos à
ressecção pulmonar, a partir do momento que um estudo
preliminar demonstrou que quando o VO2pico era inferior a
60% do previsto, as complicações pós-operatórias tinham
sido mais frequentes8,9. A validação do algoritmo proposto
por este núcleo de pesquisa levou a redução de 50% nas
complicações sem aumentar a taxa de doentes cuja
operação era limitada pela baixa função pulmonar, no
serviço onde ele foi desenvolvido 10,11. Esses estudos
trouxeram consistência a este tipo de avaliação, pois o
VO2pico foi capaz de fazer a distinção entre os riscos
aceitável e alto para ocorrência de insuficiência respiratória
crônica no pós-operatório.
O reconhecimento do trabalho de todos estes
pesquisadores veio com a publicação de diversos consensos
sequenciais, começando com o da Sociedade Britânica de
Tórax em 2001, passando pelos americanos, até o último
publicado pela Sociedade Européia de Tórax, em 200912-15.
Deles, dois algoritmos foram propostos. Ambos ressaltam a
importância do TECP mas, até o momento, não existem
estudos que mostrem que um algoritmo seja superior ao
outro, porém há trabalhos revelando que a maioria dos
médicos não usa nenhum dos dois, levando a erros de
julgamento, principalmente pelos médicos mais jovens16-17.
Entretanto, a grande diferença entre os algoritmos
referidos, está justamente no momento da indicação do
TECP. O consenso americano recomenda que este exame
deva ser feito quando o VEF1ppo ou o DCOppo sejam
inferiores a 40% do previsto. O europeu discorda e
recomenda a realização do TECP precocemente, antes
mesmo de avaliar os cálculos da função residual ao
procedimento proposto. Assim, se a porcentagem do
previsto dos valores do VEF1 ou da DCO pré-operatórias
forem inferiores a 80%, o exame está indicado.
Atualmente está bem definido que valores baixos do
VO2pico estão mais fortemente relacionados à ocorrência
de complicações do que valores baixos do VEF1ppo e do
28
DCOppo.
A consagração do teste na avaliação pré-operatória de
ressecção pulmonar trouxe um novo questionamento:
haveria outro teste dinâmico tão acurado quanto o TECP,
mas mais barato e disponível na maioria dos hospitais?
Infelizmente não. Nenhum outro teste de exercício, até o
momento, mostrou-se igual ou superior ao TECP.
Entretanto, alguns estudos evidenciaram que uma altura
galgada no teste da escada superior a 22 metros, ou
caminhar mais de 25 voltas ou 400 metros no teste de shuttle
refletiam um risco aceitável de morbi-mortalidade. Vale
ressaltar que apesar destes resultados animadores, não se
deve valorizá-los isoladamente, principalmente em doentes
com comprometimento funcional, situação na qual o TECP
fará informações mais seguras 14-15.
No nosso meio ainda há outro cenário no qual o TECP
obteve papel de destaque: a avaliação do candidato à
cirurgia redutora de volume pulmonar. O portador de
enfisema predominantemente nos lobos superiores com
baixa tolerância ao exercício, definida pelo NETT como a
máxima carga atingida de 25W para mulheres e de 40W
para homens, é o candidato com potencial ganho de
sobrevida após a cirurgia redutora de volume pulmonar 18.
A grande utilidade do VO 2 pico nos procedimentos
torácicos despertou o interesse de outros médicos que
tinham dificuldade em identificar o doente de alto risco
para complicações cardiopulmonares e o TECP passou a
ser realizado no pré-operatório de procedimentos
abdominais e vasculares de grande porte como transplante
hepático, reparo de aneurisma de aorta e esofagectomias19.
Porém, como já desconfiavam os estudiosos da fisiologia
respiratória, o TECP tinha muito mais a oferecer do que o
valor do VO2pico. Assim, recentemente, novos parâmetros
têm sido analisados e parecem adicionar elementos para
melhor conhecimento dos riscos envolvidos, integrando
os sistemas respiratório e hemodinâmico, o que
provavelmente transformará a forma como avaliamos o risco
atualmente.
A relação VE/VCO2 elevada já tinha se mostrado um
preditor de menor sobrevida nos doentes com insuficiência
cardíaca e, estudos publicados nos últimos anos, desta
vez realizados com portadores de DPOC e hipertensão
pulmonar, mostraram os mesmos resultados. Ao perder leito
vascular em decorrência de uma ressecção pulmonar, os
doentes podem agravar uma hipertensão pulmonar
incipiente o que contribuirá para o seu óbito20. Older e
colaboradores, estudando 548 doentes com mais de 60 anos
submetidos a diversos tipos de procedimentos, encontraram
que o limiar de lactato menor que 11 mL/kg/min marcou
aqueles que morreram de complicações cardiopulmonares22.
Mais estudos são necessários para esclarecerem como
e qual a melhor forma desses novos parâmetros participarem
da avaliação pré-operatória. Além do mais, existem ainda
outras lacunas a serem preenchidas em relação ao próprio
TECP, como a padronização das técnicas de realização dos
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
exames nos diversos tipos de avaliações (bicicleta ou
esteira), a apresentação dos resultados (VO2pico em mL/
Kg/min ou porcentagem do valor previsto), a categorização
dos riscos, o momento em que o exame deve ser feito, além
da clássica discussão sobre quais as complicações pósoperatórias efetivamente podem ser envolvidas no processo
de avaliação.
Por fim, os resultados obtidos até agora apontam para o
fato de que o TECP será um divisor de águas dentro da
avaliação pré-operatória dos procedimentos de grande
porte, pois permite identificar o doente de alto risco. Muito
provavelmente, contribuirá também para contra-indicá-los
quando o risco de morte no pós-operatório for maior que o
risco do tratamento clínico disponível no momento.
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[email protected]
29
O teste de caminhada de 6 minutos
e sua aplicabilidade
AUTORES:
Maria Raquel Soares1, Carlos Alberto de Castro Pereira1,2
SERVIÇO:
1
2
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
O teste de caminhada de 6 minutos (TCAM6) é
amplamente aceito e utilizado para avaliação clínica do
estado funcional de pacientes com doenças
cardiopulmonares. O teste baseia-se no parâmetro
fundamental da distância percorrida durante um tempo
especificado. É simples, bem tolerado, requer equipamentos
de baixo custo e reflete um nível submáximo de esforço,
que é mais compatível com o esforço requerido para as
atividades físicas da vida diária. O TCAM6 fornece dados
confiáveis e reprodutíveis que auxiliam em medidas de
comparações pré e pós-tratamento1,2, na avaliação do estado
funcional3,4 e de previsão de morbidade e mortalidade para
várias doenças 1,5-8.
Historicamente, testes de distância foram primeiramente
defendidos por Balke9 em 1963, como um meio de avaliar a
aptidão física. Kenneth H. Cooper10 usou mais tarde um
teste de corrida de 12 minutos em oficiais aviadores
saudáveis da força aérea americana, e demonstrou uma
forte correlação da distância percorrida obtida por um teste
em esteira com o consumo máximo de oxigênio. McGavin11
fez modificações adicionais para o teste em 1976, e usou
um teste de caminhada de 12 minutos para avaliar
incapacidade em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC). Os trabalhos posteriores
determinaram a eficácia e a confiabilidade do teste de
caminhada em intervalos menores de tempo e,
eventualmente, o tempo de 6 minutos tornou-se o protocolo
mais amplamente aceito12.
Em 2002, a American Thoracic Society (ATS) publicou
orientações específicas sobre a utilização do TCAM6 e da
metodologia para sua realização13. Aspectos técnicos do teste
foram bem definidos, incluindo principalmente um corredor
em linha reta, plano, com uma superfície dura e medindo no
mínimo 30 metros, além de descrição de equipamentos
necessários, preparação do paciente, e instruções detalhadas
para sua realização. A referência da ATS abordou também
a necessidade de instruções padronizadas ao paciente,
antes e durante o teste, para eliminar a possibilidade de
efeitos de treinamento ou incentivo.
Para se estabelecer as indicações adequadas para
TCAM6, é importante ter sedimentado o que o teste se
propõe a medir. O objetivo primário do teste é determinar a
maior distância que o paciente é capaz de percorrer andando
em um trajeto plano, na velocidade que ele escolher, num
30
período de 6 minutos. Não é um teste de performance, ou
seja, não dá nenhuma informação acerca do desempenho
atlético do examinado. Não permite o estabelecimento da
causa subjacente à limitação ao exercício físico; para isso,
é necessário o teste de exercício cardiopulmonar (TCPE)14.
O TCAM6 é, por definição, um teste de endurance, ou
seja, um teste submáximo. Como demonstrado na figura.1,
para a maioria dos pacientes com doença leve à moderada,
a demanda metabólica é inferior à máxima obtida num teste
incremental (como os outros testes de exercício: step, shuttle
e o TCPE); portanto, os limites máximos não são
habitualmente atingidos nestes casos – o que é chamado
de “efeito teto” do teste. Entretanto, para um grupo de
pacientes mais graves, o TCAM6 pode ser considerado
um teste “quase-máximo”, já que o dispêndio metabólicoenergético durante o teste aproxima-se do máximo limitado
por sintomas nestes pacientes15.
Apesar da limitação descrita acima, o TCAM6 quando
realizado seguindo um protocolo padrão, pode fornecer
informações dos indicadores da capacidade funcional por
meio da distância caminhada em 6 minutos (DCAM6): da
integridade da troca gasosa intrapulmonar (por meio da
saturação da oxi-hemoglobina), do estresse cardiovascular
(pela frequência cardíaca) e do estresse sensorial (pelos
escores de dispneia e fadiga, associados a um esforço
submáximo)16.
Fig.1. Dispêndio metabólico (VO2 = consumo de oxigênio) em
quatro modalidades distintas de testes de exercício em pacientes
com DPOC moderada à grave [Modificado de: Turner et al. Chest
2004; 126(3):668-70]
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Assim, o TCAM6 tem suas indicações bem estabelecidas
para comparações antes e depois de intervenções, para
medida da capacidade funcional e para predizer prognóstico,
nas seguintes doenças: DPOC, doenças pulmonares
intersticiais (DPI), hipertensão pulmonar (HP) e na
insuficiência cardíaca (IC). O TCAM6 tem também
importante papel na avaliação pré-operatória de cirurgia
cardíaca, de ressecção e redutora de volume pulmonar e
em casos de transplante pulmonar 1.
Na DPOC, Celli e cols. conduziram um estudo
multicêntrico8 e identificaram quatro principais preditores
de mortalidade: índice de massa corpórea (IMC), grau de
obstrução das vias aéreas, grau de dispneia e capacidade
de exercício (DCAM6). Com, isso, os autores criaram o
índice BODE (do inglês: Body mass index, degree of airflow
Obstruction, degree of Dyspnea, and Exercise capacity),
que provou ser melhor que o volume expiratório forçado
no primeiro segundo (VEF1) em predizer o risco de morte
por causas respiratórias em pacientes com DPOC.
Posteriormente outros estudos também relataram que a
DCAM6 é um preditor de sobrevida independente em
pacientes graves, melhor do que outros marcadores
tradicionais de gravidade da doença, como idade, IMC e o
VEF117. Um valor na DCAM6 <350 metros nesses pacientes
está associado ao aumento da mortalidade18. O TCAM6
também tem seu papel bem definido na avaliação pré e pós
reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC 19.
Nas DPI, o valor da dessaturação durante o TCAM6 foi
avaliado em 83 pacientes com fibrose pulmonar idiopática
(FPI) e 22 com pneumonia intersticial inespecífica (PINE)
(20). Pacientes que tiveram dessaturação durante o teste
de caminhada, definida por saturação periférica de oxigênio
(SpO2) <88%, tiveram sobrevida em 4 anos de 34,5%
comparado a 69,1% daqueles que não apresentaram
dessaturação. Nos pacientes com PINE que dessaturaram,
a sobrevida foi pior (65,6%) em comparação àqueles que
não dessaturaram (100%). Nas DPI, a DCAM6 se
correlaciona com o VO 2 máximo, medido por teste
incremental, qualidade de vida, dispnéia, volumes
pulmonares e difusão de monóxido de carbono (DLCO)2123
. O valor preditivo da DCAM6 inicial sobre a mortalidade
na FPI é controverso. Em um grande estudo recente24, a
variação na DCAM6, após seis meses de seguimento, foi
preditora de mortalidade – pacientes com declínio na
DCAM6 >50 m tiveram risco de mortalidade 4,27 vezes
maior. Em indivíduos submetidos a teste de exercício, uma
velocidade de recuperação mais lenta da freqüência cardíaca
(FC) após o término do teste se associa com maior
mortalidade. Pacientes com FPI e com queda da FC <13
batimentos por minuto após TCAM6, tiveram risco de morte
5,2 vezes maior em comparação aos pacientes com
recuperação mais rápida da FC25. Este achado reflete a
presença de hipertensão pulmonar26. Na esclerose sistêmica
progressiva (ESP) o TCAM6 desperta interesse, tanto por
sua possível aplicação na presença de DPI, quanto na
avaliação de portadores de hipertensão pulmonar, situação
na qual o teste é amplamente utilizado. Embora o TCAM6
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
seja sensível à presença de complicações cardiovasculares
e pulmonares da ESP, os pacientes são também limitados
por disfunção músculo-esquelética e dor27. Na ESP, tal como
na FPI, a SpO2 em teste de exercício prediz a sobrevida 28. O
risco de morte durante tempo mediano de seguimento de
7,1 anos foi 2,4 vezes maior nos pacientes com SpO2 no
exercício abaixo de 89%.
Na HP, pacientes com doença idiopática e idade média
de 37 anos que seriam submetidos a tratamento
apresentaram uma DCAM6 média de 297 metros, que
comparada com 655 metros do grupo controle de idade
correspondente, mostrou um grave declínio na capacidade
funcional para caminhar. Neste trabalho, menor DCAM6
se correlacionou significantemente com a classe funcional
mais baixa e menor consumo de oxigênio de pico (VO2 pico),
demonstrando que a DCAM6 é um marcador de gravidade
do estado funcional em um grupo de doentes relativamente
jovens 29. Outros estudos também demonstraram que a
DCAM6 é um fator independente de mortalidade em
pacientes com HP idiopática em tratamento30-33. No entanto,
esta relação entre a DCAM6 e mortalidade não é vista em
pacientes com HP idiopática sem tratamento, onde a
dessaturação durante o TCAM6 sugere ser um melhor
preditor – em um trabalho, para cada ponto diminuído na
percentagem da SpO2 no TCAM6, houve um aumento de
26% no risco de morte 34 . Recentemente, vem sendo
questionado o verdadeiro papel da DCAM6 para avaliação
dos pacientes com HP leve, uma área que ainda necessita
mais pesquisa35.
Na IC, a DCAM6 tem uma relação inversa com a
classificação da classe funcional segundo a New York
Heart Association (NYHA) 5 , e está fortemente
correlacionada com o VO2 pico, que é um importante
marcador de prognóstico e tempo de transplante cardíaco
nesta população. Vários autores relataram que uma
DCAM6 menor que 300 m é um forte indicador do aumento
da mortalidade4. No entanto, outros não confirmaram essa
relação e sugerem que VO2 pico é um melhor preditor de
sobrevida, particularmente em longo prazo6. A DCAM6
sugere fornecer informações úteis quanto ao prognóstico
para pacientes com doença leve a moderada, enquanto o
TCPE é mais informativo em pacientes com IC grave, que
serão encaminhados para transplante cardíaco. A DCAM6
não é um marcador sensível de mudança na sequência de
terapia médica para a IC36. Efeitos mais claros de melhora
sobre a capacidade de exercício funcional são vistos após
a reabilitação cardíaca37.
Uma vez realizado o teste, o aspecto mais crítico da
interpretação da DCAM6 envolve uma perspectiva tanto
intraindividual como interindividual. Na prática clínica, o
desafio mais frequente é o de classificar adequadamente a
capacidade funcional remanescente de um paciente que
não tem um teste prévio e que não apresenta uma DCAM6
gravemente reduzida ou então, claramente normal. Como o
paciente, nesse caso, não pode ser seu próprio controle ao
longo do tempo, restam duas opções: comparar a DCAM6
com intervalos de gravidade doença-específicos, que
31
simplesmente inexistem atualmente para as pneumopatias
crônicas mais prevalentes; ou compará-la com valores de
referência. A questão se torna mais complexa em relação à
interpretação intradividual das variações da DCAM6, haja
vista a ampla variabilidade dos valores sugeridos para o
que é chamado de diferença mínima clinicamente importante
(DMCI); ou seja, a menor diferença em um desfecho de
interesse que pacientes percebam como importante e que
levem o paciente, ou seu médico, a considerar uma mudança
de conduta. Na DPOC, por exemplo, a DMCI para a DCAM6
varia amplamente tanto em valores absolutos (desde 25 até
80 metros) como relativos (de 10% a 40%) 16,19. Na FPI, em
avaliações longitudinais, a DMCI pode variar de 24 a 45
metros24,38. Considerações metodológicas à parte, muito
dessa variabilidade resulta da relação entre a DCAM6 e a
capacidade funcional. Na figura 2 é mostrada esta relação.
Fig.2. Relação hiperbólica entre capacidade funcional (CF) e
distância caminhada no teste de seis minutos (DCAM6). Notar a
redução progressiva da sensibilidade da DCAM6 em refletir
variações positivas da CF como resultado de intervenções
(intervalo círculo-seta no eixo x). [Neder JA. J Bras Pneumol.
2011;37(1):1-3]
Torna-se claro que a relação é hiperbólica, com redução
progressiva da inclinação com o aumento de ambas as variáveis.
Isso implica que um paciente na faixa A, com pequena
DCAM6 e baixa capacidade funcional, tenha um maior
espaço para ganho do que um paciente na faixa C, com
elevada DCAM6 e capacidade funcional próxima ao seu
teto. Por outro lado, um mesmo ganho absoluto (em metros)
será uma fração muito maior do valor basal para o paciente
da faixa A do que para o paciente da faixa C. Adicionalmente,
ainda falta uma clara noção se essa relação permanece
hiperbólica e com a mesma curvatura quando há perda
funcional. Poderíamos assumir que uma dada redução
absoluta e relativa da DCAM6 representa essencialmente
o mesmo declínio da capacidade funcional que seria
esperado caso ambos os valores tivessem aumentado?
Futuros estudos devem abordar tais aspectos, e, no
momento, a melhor alternativa talvez seja reconhecer que a
DMCI para a DCAM6 provavelmente dependa da DCAM6
basal (ou de pré-intervenção): menor para os pacientes mais
32
graves, maior (ainda que mais difícil de ser atingida) para
os menos graves16.
Quanto à interpretação do ponto de vista interindividual,
valores de referência são de extrema importância para
caracterização da presença e classificação da gravidade de
diversas doenças. No entanto, valores de referência para testes
de função pulmonar variam muito em diferentes populações.
Num estudo realizado em 10 centros de sete países, os valores
da DCAM6 para indivíduos com idade acima de 40 anos foram
determinados e foi observado heterogeneidade geográfica dos
valores encontrados, mostrando a necessidade de equações
específicas para diversos países39.
Em 2011, publicamos valores de referência para a distância
caminhada em adultos brasileiros saudáveis numa idade
ampla, de 20 a 80 anos e investigamos a influência dos fatores
antropométricos e da atividade física habitual na DCAM640.
Foram incluídos na análise final 132 indivíduos, sendo 66 do
sexo feminino e 66 do sexo masculino. As variáveis
antropométricas que se correlacionaram de maneira
significativa com a DCAM6 por análise univariada foram
idade (r = 0,66; p < 0,01), estatura (r = 0,42; p < 0,01) e IMC r
= 0,37; p < 0,01). O peso isoladamente não se correlacionou
de maneira significativa. A atividade física habitual se
correlacionou marginalmente com a DCAM6 na análise
univariada (r = 0,23; p = 0,07), o que não persistiu na análise
multivariada. DCAM6 foi maior nos homens que nas
mulheres, mas a diferença não alcançou significância
estatística (p = 0,08). Diversos modelos de regressão foram
testados para verificar o melhor ajuste dos dados
antropométricos com a DCAM6. O modelo quadrático foi o
que melhor se ajustou, demonstrando o maior coeficiente de
determinação e os menores valores para o 5º percentil dos
resíduos. O modelo encontrado explicou conjuntamente 55%
da variação total na DCAM6 (r2 = 0,55). A equação para a
DCAM6 prevista, envolvendo ambos os sexos, ficou assim
estabelecida: DCAM6 = 511+ altura2 × 0,0066 – idade2 × 0,030
“IMC2 × 0,068 (LI = previsto x 0,81), onde a altura é expressa
em cm, a idade em anos e o IMC em kg/m2.
Em resumo, o TCAM6 é um teste simples, bem tolerado
e reprodutível, requerendo equipamentos de baixo custo.
É o teste de exercício mais amplamente utilizado. Na
literatura já foi muito bem descrita sua aplicabilidade.
Valores previstos para a população brasileira adulta foram
recentemente derivados.
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Maria Raquel Soares
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33
RESUMINDO E RECORDANDO
Papel do exercício físico no
tratamento do paciente asmático
AUTORES:
Felipe A R Mendes1, Rafael Stelmach2, Alberto Cukier2, Milton A Martins3, Celso R F Carvalho1
SERVIÇOS:
1
Departamento de Fisioterapia – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)
Disciplina de Pneumologia – Instituto do Coração (InCor)
3
Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina (USP)
2
Este trabalho teve o financiamento Fundação de Amparo à Pesquisa de São Paulo (2009/53817-9 e
2009/53904-9) e Conselho Nacional de Pesquisa (480869/04-9).
Introdução
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas
que causa um aumento da responsividade brônquica frente
a diversos estímulos1. A doença possui elevada prevalência
e morbidade 1 e, muitas vezes, esta associada com
manifestações sistêmicas como obesidade2, desbalanço do
sistema nervoso autônomo 3 , alterações posturais 4 ,
inflamação sistêmica5, baixo condicionamento físico6,7,
ansiedade, depressão8 e comprometimento das atividades
de vida diária e da qualidade de vida9.
Para os asmáticos, a realização de atividade física é um
desafio, seja pela dispnéia vivenciada durante o exercício
ou pelo receio em senti-la, que faz com que o indivíduo evite
a realização de esportes e a participação em diversas
atividades em grupo o que traz conseqüências psicossociais9.
Por essa razão os portadores de asma tendem a ser menos
ativos e menos condicionados fisicamente que seus pares
saudáveis 6,7, permanecendo afastados ou inativos das
atividades em grupo, o que contribui para aumentar o
sentimento de “distância da normalidade” vivenciado por
esses indivíduos11,12. A inatividade física resulta em quadros
de dispnéia na presença de esforços cada vez menores,
ocasionando aumento progressivo das limitações para a
realização das atividades de vida diária (AVD) e deterioração
da capacidade funcional do paciente13.
Com todo este comprometimento sistêmico parece lógico
a necessidade de um enfoque que vai além do tratamento
clínico-medicamentoso, e envolva uma abordagem
multiprofissional. Esta idéia vem de acordo com o conceito
mais amplo de um programa de reabilitação pulmonar que
pode ser definido como um programa multiprofissional de
cuidados a pacientes com alteração respiratória crônica que
engloba o estabelecimento de: 1) diagnóstico preciso da
doença primária e das suas co-morbidades; 2) tratamento
farmacológico; 3) orientação nutricional; 4) programa
educacional; 5) treinamento físico; e, 6) apoio psicossocial.
34
Nas últimas duas décadas, a introdução de intervenções
não farmacológicas centradas principalmente na educação
e no treinamento físico têm mostrado benefícios quando
associados ao tratamento clínico-medicamentoso14.
Condicionamento físico para pacientes
asmáticos
O conhecimento e o manejo da asma evoluíram de tal
modo que o treinamento físico é hoje considerado um fator
importante do programa de reabilitação pulmonar 15. O
treinamento físico deve objetivar o aumento da capacidade
física e na independência nas atividades da vida diária (AVD),
melhorar a qualidade de vida e reduzir os sintomas do
desconforto respiratório, as internações e o impacto
psicossocial ocasionado pela doença 15 . O paradigma
referente ao condicionamento físico no paciente asmático
começa a ser modificado devido aos achados que mostram
os seus benefícios nas duas últimas décadas. Neste sentido,
já foi demonstrado que mesmo em pacientes em tratamento
clínico-medicamentoso otimizado, o treinamento físico
melhora a capacidade aeróbia máxima (VO2 máx)16, os fatores
de saúde relacionados à qualidade de vida (FSRQV)17 e o
controle clínico18 bem como reduz os sintomas de asma17,19,
o broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE)20 e a resposta
inflamatória pulmonar21.
Benefícios em crianças
Os primeiros estudos avaliando os efeitos do treinamento
físico em crianças asmáticas datam das décadas de 50 e 6022,23.
Dentre esses estudos, Petersen e cols. 23 aplicaram um
programa de treinamento constituídos de exercícios
calistênicos, jogos e atividades de auto-cuidado em crianças
portadoras de asma persistente moderada ou grave e
mostraram melhora do condicionamento físico, da função
pulmonar e do rendimento intelectual bem como diminuição
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
do absenteísmo escolar. Posteriormente, Varray e cols.,24
observaram melhora no condicionamento cardiorrespiratório
e redução da ventilação para a mesma carga de trabalho
(isocarga), ou seja, um aumento no limiar ventilatório. Além
da melhora no condicionamento cardiorrespiratório, Neder
e cols. 11 encontraram uma redução do uso de
corticosteroides.
Mais recentemente, Fanelli e cols.20 verificaram que o
treinamento físico em crianças asmáticas promoveu melhora
da capacidade física máxima e sub-máxima bem como dos
FSRQV e redução da intensidade do BIE sendo que na maioria
das crianças, o BIE deixou de ocorrer. Interessante notar
que estes efeitos ocorreram apesar das crianças do grupo
treinado ter recebido menores doses de esteróides
inalatórios. Basaran e cols.19 também avaliaram o efeito do
treinamento físico nos FSRQV e observaram sua melhora
bem como redução dos sintomas de asma apenas no grupo
que realizou exercício físico.
Benefícios em adultos
A asma não é uma doença exclusiva da infância e a sua
prevalência e morbidade em adultos também é elevada25.
Segundo DATASUS26 na faixa de adultos jovens (20 a 29
anos) a asma tornou-se, em alguns anos, a primeira causa de
internação. Deste modo, o interesse em programas de
treinamento fisco nesta população tem crescido. Emtner e
cols.27 submeteram 26 adultos portadores de asma leve e
moderada a um programa de reabilitação e os seus resultados
mostram uma melhora da função pulmonar, da capacidade
de trabalho e da tolerância ao exercício e uma diminuição na
frequência de aparecimento de BIE. Estes benefícios
alcançados após um programa de reabilitação se mantiveram,
mesmo após 3 anos do término do programa, principalmente
nos pacientes que continuaram a se exercitar por, pelo menos,
uma ou duas vezes por semana12.
Cochrane & Clark 28 verificaram que o treinamento físico
aeróbio melhorou a capacidade de exercício que estava
associado com uma queda dos níveis de lactato sanguíneo,
da liberação de dióxido de carbono e da ventilação minuto
em relação ao consumo de oxigênio. Essa adaptação
metabólica ao treino de endurance deve ser particularmente
relevante em pacientes asmáticos por diminuir a ventilação
durante o exercício e reduzir a sensação de dispnéia.
Somando-se a esses achados, Hallstrand e cols.29 verificaram
que após 10 semanas de condicionamento físico aeróbio
houve uma melhora significativa na ventilação voluntária
máxima e do volume minuto, porém não houve alteração do
volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1). Esses
achados mostram que o treinamento aeróbio melhora o
condicionamento cardiorrespiratório e reduz a hiperpnéia
durante o exercício o que pode explicar a redução da falta de
ar durante o esforço.
Acredita-se ainda que a prática de atividades esportivas
contribua para aumentar a auto-estima e a confiança do
paciente asmático, que passa a desenvolver uma imagem
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
positiva de si mesmo e que se contrapõe a sua autopercepção de estar doente e dependente, fato que poderia
explicar a redução dos níveis de depressão e ansiedade após
programas de treinamento físico nesses indivíduos31. Neste
sentido, Mendes et al 17 mostraram que o treinamento físico
melhorou a capacidade aeróbia máxima e reduziu os níveis
de depressão e ansiedade em pacientes com asma presidente
moderada ou grave e melhorou os FRQV. Além disto, os
pesquisadores observam que os pacientes submetidos ao
exercício aumentaram o número de dias livres de sintomas
de asma tais como tosse, chiado no peito, falta de ar, entre
outros. Estes resultados foram posteriormente corroborados
pelos estudos de Dogra e cols.18 que observaram uma melhora
do controle clínico em adultos asmáticos e de Turner e col 30
que verificaram melhora os FSRQV e do controle clínico bem
como redução da depressão em idosos asmáticos.
Interessante notar que o estudo de Mendes e cols.17 mostrou
que os pacientes que obtiveram os maiores benefícios foram
aqueles que tinham maiores níveis de ansiedade e depressão
sugerindo que estes seriam os que mais se beneficiariam
com este tratamento.
Atualmente, ainda são poucas as explicações sobre os
possíveis mecanismos que estão envolvidos com os
benefícios de um programa de reabilitação na asma. Porém,
algumas hipóteses são discutidas: 1) aumento dos limiar
anaeróbio com consequente redução da ventilação minuto
para a mesma carga de trabalho32 ; 2) redução da inflamação
pulmonar21 ; 3) aumento da auto-estima e da confiança do
paciente que passa a desenvolver uma imagem positiva de
si mesmo e que se contrapõe a sua auto-percepção de estar
doente e dependente; 4) melhora da capacidade ventilatória
devido ao aumento da mobilidade da caixa torácica,
fortalecimento do diafragma e/ou distensão da musculatura
lisa brônquica25.
Prescrição de treinamento físico para
asmáticos
O tipo de treinamento físico bem como a intensidade,
frequência e duração são bases fundamentais e através da
sua organização dentro do protocolo de treinamento
promoverão as adaptações fisiológicas necessárias para
evolução do condicionamento físico desejado33.
Tipos de treinamento físico: Todas as evidências até o
presente momento, avaliaram os benefícios do efeito do
treinamento físico aeróbia (isoladamente ou associado) para
pacientes asmáticos, tais como: caminhada, corrida, ciclismo,
ginástica, subida de degraus, a dança e a natação15,16,25.
Importante notar que, apesar de há muito a natação estar
sendo prescrita como a melhor atividade física para
asmáticos, não existem evidências científicas para tal
prescrição terapêutica. Uma das possíveis explicações para
se sugerir a natação é devido ao fato desta atividade ser
realizada em ambiente aquecido e úmido o que teoricamente
reduziria a intensidade de BIE. Porém, alguns cuidados
devem ser tomados principalmente no tocante aos níveis de
35
cloro da piscina que pode ser um dos desencadeadores de
crises asmáticas. É importante ressaltar também que as
piscinas atualmente consideradas mais seguras porque tem
o tratamento com sal não estão fora dos cuidados porque
elas possuem cloro em menor concentração. Baseado nas
evidências da literatura, podemos sugerir que a única
recomendação quanto à modalidade de exercício é que esta
seja aeróbis e englobe grandes grupamentos musculares.
Entretanto, outros fatores também devem ser levados em
consideração para a recomendação da atividade física ou
atividade esportiva tais como: a estrutura e a higiene do
local, a habilidade dos pacientes, as condições
socioeconômicas e culturais e a atividade preferida pelo
paciente. Consideramos que a melhor modalidade de
exercício é aquela em que o paciente melhor se adapte, tenha
prazer em realizá-la, o local seja isento de fatores
desencadeantes alérgicos e respeite as suas condições
sócio-econômicas e culturais. Assim, os pacientes terão
maior aderência e rendimento na prática do exercício.
Duração da sessão: Os protocolos de treinamento físico
variam muito quanto à sua duração. No entanto, os trabalhos
inclusos na última revisão sistemática16 assim como os estudos
clínicos controlados mais recentes.17,18,20,21,30 são realizados
dentro entre 30 a 90 minutos, que é preconizado pelo consenso
do Colégio Americano de Medicina do Esporte 33 . É importante
ressaltar que, apesar disto, poucos estudos descrevem
adequadamente a composição das sessões, ou seja, tempo de
aquecimento, condicionamento e recuperação, fatos
considerados importantes para evitar o desencadeamento de
BIE 34. Pela nossa experiência, recomendamos que o tempo de
aquecimento e desaquecimento seja entre 5 e 10 minutos e o
tempo de condicionamento superior a 20 minutos.
Intensidade: A intensidade do exercício é o principal fator
para desencadear as adaptações crônicas e do
condicionamento físico33. Para asmáticos, a intensidade
aplicada nos protocolos de treinamento físico varia de
moderada a alta16, 17,18,20,21,30. O teste cardiopulmonar de
esforço que determina a capacidade aeróbia máxima (VO2max)
é considerado padrão ouro para prescrição da intensidade
do exercício33 e seu uso tem sido freqüente nos estudos com
pacientes asmáticos16, 17,18,20,21. Entretanto, o seu custo e
dificuldade de realização no dia-a-dia, tornam difícil
prescrever a atividade baseado neste teste. Por causa disto,
outras ferramentas têm sido utilizadas tais como: a escala de
percepção de esforço (Borg), a frequência cardíaca máxima
predita para a idade27 e a de reserva35 , o teste de caminhada
de seis minutos 30 , o Shuttle Walk Test 36 e o limiar
anaeróbio37.
Baseado em nossa experiência, parece importante a
associação de, pelo menos, dois parâmetros para a prescrição
do exercício devido à grande influência que o tratamento
medicamentoso tem na frequência cardíaca e também pela
variabilidade clínica do paciente e da sua função pulmonar
(mensurada pelo pico expiratório de fluxo) ao longo do
36
programa do treinamento. Desta forma, é possível minimizar
o desconforto e os riscos por um treinamento acima da
intensidade tolerada assim como evitar que o treinamento
esteja aquém da capacidade dos pacientes.
Frequência: Para uma melhor adaptação fisiológica, o
ACSM 33 recomenda uma freqüência do programa de
atividade física entre 3 a 5 vezes por semana, entretanto
essa variável depende muito da intensidade e duração do
treinamento. Porém, grande parte dos estudos avaliando o
efeito da reabilitação de pacientes asmáticos apontam que a
frequência de duas vezes é suficiente para trazer bom
benefícios aos pacientes asmáticos. Apesar disto, é
importante ressaltar que talvez uma maior frequência de
treinamento pode promover uma melhora da capacidade
física mais rápida e de maior amplitude. Se considerarmos a
aderência do paciente, os custos e as limitações de estrutura
física, a realização do treinamento de 2 a 3 sessões semanais,
pode apresentar a melhor relação custo-benefício.
Duração do Programa: A duração ideal deve ser aquela
que produz os efeitos máximos em cada um, sem tornar-se
onerosa 38 . Na literatura,os programas para pacientes
asmáticos variam entre 4 e 24 semanas porém, a grande
maioria dos estudos utilizam programas de reabilitação com
duração de 8 a 12 semanas.
Perspectivas futuras
Apesar das evidências sobre os benefícios do exercício
físico em pacientes asmáticos observado nas duas últimas
décadas, várias questões ainda permanecem em aberto tais
como: i) os mecanismos que levam a melhora dos sintomas,
FSRQV e a inflamação pulmonar nos pacientes asmáticos; ii)
o efeito do exercício físico na hiperrresponsividade brônquica
e na mecânica respiratória; iii) os efeitos do exercício físico a
longo prazo e como aumentar a adesão do paciente asmático;
e, iv) os benefícios de outras modalidades de exercício tais
como exercícios resistidos e o treinamento intervalado.
Conclusão
As repercussões clínicas da asma vão além das desordens
pulmonares, o que reforça a necessidade de uma abordagem
multidisciplinar do paciente. Evidências científicas recentes
demonstram que a melhora do condicionamento físico exerce
um importante papel na melhora clínica e funcional dos
pacientes asmáticos que, associadas ao baixo custo e a
ausência de efeito colateral do exercício, sugerem a sua
indicação na prática clínica desde que os pacientes estejam
em tratamento clínico-medicamentoso.
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Celso R. F. Carvalho
[email protected]
37
Intolerância ao exercício no paciente
com DPOC
AUTORES:
Rodrigo Russo, Vinicius Carlos Iamonti, José Roberto Jardim
SERVIÇO:
Disciplina de Pneumologia e Centro de Reabilitação Pulmonar da Universidade Federal de
São Paulo (Unifesp)/Associação de Assistência à Criança com Deficiência (AACD).
A limitação na realização da atividade física é uma
característica na doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) e contribui para a má qualidade de vida do
individuo. Deve-se entender a DPOC como uma doença
multifatorial e considerar os vários mecanismos
fisiopatológicos que a determinam. Em acréscimo, há o
concomitante efeito do envelhecimento e de múltiplas
comorbidades associadas, com mecanismos complexos e
multifatoriais, que determinam fatores adicionais à
intolerância ao exercício no paciente com DPOC1.
É improvável que todos os pacientes com DPOC tenham
“uma mesma principal limitação” ao realizar exercícios ou
atividades da vida diária. A performance e manutenção do
exercício dependem, basicamente, da interação perfeita entre
os sistemas que comandam e controlam a ventilação, a troca
gasosa, o fluxo de sangue, a hemoglobina, o transporte de
O2/CO2, a utilização de O2 e produção de CO22.
A DPOC é uma doença inflamatória que afeta as vias
aéreas, os alvéolos e a circulação pulmonar. A redução da
tração radial das vias áreas e o aumento da complacência
pulmonar do enfisema, pode levar ao aumento na
compressão dinâmica das vias aéreas durante o exercício,
ao passo que a bronquite crônica aumenta a resistência
das vias aéreas pelo aumento do tônus broncomotor2.
Durante um teste de exercício cardiopulmonar, a
capacidade do paciente com DPOC em aumentar seu volume
corrente e a ventilação pulmonar é limitada, o tempo
expiratório torna-se mais curto e o aparecimento do sintoma
de dispnea é evidente, ocasionando uma interrupção
precoce do teste. Esta intolerância para continuar a
realização do teste ocorre bem antes dos sistemas cardíaco
e muscular periférico terem sido estressados até os seus
limites funcionais. Por esta razão, convencionalmente é dito
que o paciente com DPOC interrompe o exercício por uma
limitação ventilatória3.
A ideia de intolerância ao exercício na DPOC é de
construção multifatorial e pode ser apreciada sob diferentes
pontos de vista. A interrupção do exercício na DPOC
causada pelo maior trabalho e consumo de O 2 pela
musculatura respiratória, pela disfunção da musculatura
esquelética de membros inferiores e o mecanismo de
hiperinsuflação pulmonar dinâmica causado pela limitação
do fluxo expiratório, atuando isoladamente ou em conjunto,
38
são as evidências mais aceitas na literatura para determinar
a origem do mecanismo de intolerância.
A seguir veremos o papel determinante de cada
mecanismo na limitação ao exercício.
O papel do fornecimento inadequado de
energia para os músculos respiratórios e
periféricos
Durante o teste de exercício cardiopulmonar em
pacientes com DPOC, uma hipótese sobre a incapacidade
de manutenção do exercício por um longo período é a alta
demanda energética imposta ao paciente com fornecimento
insuficiente de energia (oxigênio) para os músculos
esquelético e respiratórios.
Segundo Aliverty and Macklem, parte da alta demanda
energética durante o exercício nos pacientes com DPOC
está relacionada com o alto consumo de O2 pelos músculos
respiratórios, principalmente o compartimento abdominal,
o qual foi denominado de “VO2 respiratório”. Em indivíduos
saudáveis, o VO2 respiratório varia de 1 - 3 ml/L respirado e
na DPOC, de 6,3 - 16,4 ml/L respirado. A ampla variação do
VO2 respiratório encontrado entre os pacientes com DPOC
pode refletir a maior variação no trabalho respiratório num
determinado exercício entre os pacientes4,5.
Relato na literatura demonstrou que em um teste de
exercício em pacientes com DPOC com a mesma carga
metabólica (10 Watts) e ventilação pulmonar, o grupo
recrutador da musculatura abdominal apresentou um VO2
respiratório de 12 ml/L e o grupo não recrutador da
musculatura abdominal de 6 ml/L (p < 0,05), ou seja, o
trabalho respiratório foi duas vezes maior no grupo
recrutador da musculatura abdominal, cursando com maior
dispneia e menor tolerância ao exercício. A ativação dos
músculos expiratórios (compartimento abdominal) é uma
resposta normal ao exercício, no entanto os pacientes com
DPOC não conseguem aumentar a ventilação pulmonar
devido ao aumento progressivo da pressão pleural,
limitando o fluxo expiratório6. Embora o recrutamento da
musculatura abdominal seja benéfico durante o exercício
para os indivíduos saudáveis, para o paciente com DPOC
pode ser prejudicial6. Os autores comentam sobre os valores
encontrados para o VO 2 pico de 830 ml/min para os
recrutadores e 1327 ml/min para os não recrutadores.
Subtraindo-se os valores do (VO2 respiratório – VO2 pico),
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
os autores sugerem que se os músculos do compartimento
abdominal receberem a maior parte da oferta de oxigênio
durante o exercício, os músculos periféricos e outros tecidos
corporais irão receber um aporte insuficiente de O2 e isto
explicaria o inicio precoce da acidose metabólica, devido á
competição entre os músculos respiratórios e periféricos pelo
aporte de energia disponível para manter o exercício6. Talvez
este fenômeno de “roubo” de oxigênio pelos músculos
respiratórios explique porque 81% dos pacientes
interrompem o exercício por sintoma de cansaço na perna
isoladamente ou em conjunto com sintoma de dispneia.
Em resumo, o padrão respiratório dos pacientes com
DPOC não-recrutadores é anormal, uma vez que os
músculos abdominais não são recrutados uniformemente
durante o exercício. Contudo, o desempenho durante o
exercício dos não recrutadores é melhor do que os
recrutadores da musculatura abdominal. Isto sugere que,
com a progressão da DPOC, os pacientes passam a não
recrutar os músculos abdominais durante o exercício.
Infelizmente, sem a contração da musculatura abdominal
os pacientes hiperinsuflam. Os autores sugerem que o
aparecimento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica é
resultado de um fornecimento de energia insuficiente para
atender a demanda de energia necessária na manutenção
do exercício na DPOC7.
O papel da disfunção da musculatura de
membros inferiores
O prejuízo funcional no paciente com DPOC é
evidenciado pela baixa capacidade de caminhar e pedalar
em um cicloergometro. A piora no estado funcional,
caracterizado pela diminuição na realização das tarefas da
vida diária, está associada com pior qualidade de vida, a
necessidade de mais cuidados e aumento da mortalidade
nesta população8.
O prejuízo na função pulmonar causado pela DPOC, por
si só, não é capaz de explicar a intolerância ao exercício
nesta população. A baixa correlação entre o VEF1 ou a CI
(capacidade inspiratória) e a tolerância ao exercício
demonstra que outros fatores devem estar associados.
Embora o sistema ventilatório esteja funcionando com
sérios prejuízos no paciente com DPOC, a limitação
periférica na DPOC é frequente9.
A Hipotrofia muscular dos membros inferiores é descrita
em 21% a 45% dos pacientes com DPOC. Ela pode não
estar associada com perda de peso corporal e relaciona-se
à alta prevalência de fraqueza muscular e suscetibilidade à
fadiga muscular que ocorre nesta população10,11.
Um estudo demonstrou que para uma determinada carga
de trabalho, a percepção de fadiga na musculatura da perna
é mais evidente nos pacientes com fraqueza muscular
comparado com os pacientes com mais força muscular; a
capacidade máxima de exercício é menor nos pacientes com
maior fraqueza muscular. A força muscular do quadríceps
tem um importante papel na capacidade de exercício,
independente da doença pulmonar12.
À luz da análise em nível celular, modificações de ordem
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
morfológica e estrutural tem sido observadas no músculo
de pacientes com DPOC nos estádios mais avançados da
doença. Estas modificações comprometem a performance
metabólica e a capacidade de gerar força dos músculos. De
maneira especifica, as mudanças morfológicas incluem
redução na proporção de fibras do tipo I, assim como na
redução da área seccional das fibras tipo I e II. Esta
observação sugere que este déficit na proteína contrátil do
músculo é a responsável, tanto pela hipotrofia quanto para
a fraqueza muscular os quais contribuem para a menor
capacidade de tolerar o exercício na DPOC13.
As alterações energética e estrutural descritas no
músculo do paciente com DPOC estão associadas à redução
da proporção da cadeia de miosina pesada e diminuição da
capacidade oxidativa das enzimas, dois importantes
componentes para maior resistência ao exercício. A redução
na capacidade oxidativa se associa à baixa capacidade de
exercício na DPOC, independente da função pulmonar12.
A ativação precoce do sistema glicolitico para a produção
de energia no início do exercício em pacientes com DPOC,
resultam em alta concentração de fosfatos inorgânicos e uma
prematura acidose muscular por conta do acúmulo na produção
de lactato, dois eventos bioquímicos que comprometem a
capacidade de sustentar a contração muscular e a performance
durante o exercício. Estas adaptações do sistema bioquímico
para o fornecimento de energia para o tecido muscular indicam
que tais adaptações são inapropriadas para sustentar as
necessidades metabólicas e mecânicas e fornecem fortes
evidências da associação da disfunção muscular com a
intolerância ao exercício8.
O importante papel da disfunção muscular dos membros
inferiores na intolerância ao exercício foi comprovada por
um estudo que avaliou o impacto da fadiga muscular
analisando a ação broncodilatadora em resposta ao
exercício. Neste estudo, a ocorrência da fadiga muscular
do quadríceps, após o exercício realizado com um
cicloergômetro com carga constante, não foi impedida pela
ação broncodilatadora14. Os pacientes com DPOC com
queixa de fadiga em membros inferiores como o principal
fator limitante ao exercício são menos responsivos ao uso
de broncodilatadores em comparação com aqueles que são
limitados pela dispneia. Estes estudos ilustram como a
limitação periférica exerce um papel fundamental no
exercício, dificultando os benefícios de intervenções
destinadas a melhorar a função pulmonar14.
A reabilitação pulmonar é uma boa ferramenta destinada
a melhorar a função muscular e tem um impacto positivo e
direto na tolerância ao exercício. A melhora consistente na
tolerância ao exercício ocasionada com a reabilitação ou
atividade física é basicamente atribuída aos efeitos sobre a
função dos músculos dos membros inferiores e superiores,
caracterizada por ganho de força muscular, redução da
fadiga e maior capacidade aeróbia15.
Ao final, estes benefícios fisiológicos periféricos
contribuem para a redução das necessidades ventilatórias,
hiperinsuflação dinâmica e dispneia, benéficos que são
frequentemente relatados após o treinamento físico8.
39
Em resumo, os músculos dos membros inferiores em
pacientes com DPOC são fracos, ineficientes metabolicamente
e fadigáveis. Estas características musculares favorecem a
limitação do exercício, característico em pacientes com DPOC.
Estudos apoiam a ideia de que a disfunção muscular de
membros inferiores contribui muito para a limitação ao
exercício9. É possível que estas afirmações sejam também
válidas para os membros superiores.
O papel da hiperinsuflação pulmonar
dinâmica na intolerância ao exercício na DPOC
A limitação do fluxo aéreo está relacionada à combinação
da redução do recolhimento elástico pulmonar e ao aumento
da resistência das vias aéreas, levando ao aprisionamento
aéreo com consequente hiperinsuflação estática, que é
agravada com a realização de atividades da vida diária e
durante o exercício, ocasionando hiperinsuflação pulmonar
dinâmica. A limitação ao fluxo expiratório e a hiperinsuflação
pulmonar são características da DPOC, mas pode ser
parcialmente reversíveis com o uso de broncodilatadores16.
De modo geral, ocorre aumento dos volumes pulmonares
na DPOC que, associado ao desenvolvimento insidioso da
hiperinsuflação torácica, durante anos de doença, pode
aumentar a capacidade diafragmática como um mecanismo
compensatório. A presença de hiperinsuflação pulmonar em
repouso expressa que a capacidade do paciente em aumentar
a ventilação em situações como no exercício está bastante
comprometida16.
A redução acentuada ou ausência da reserva ventilatória
diagnostica a presença de limitação ventilatória. A análise da
curva fluxo-volume durante o exercício pode revelar limitações
na geração de fluxo e expansão do volume, mesmo na presença
de uma reserva ventilatória adequada, calculada pela relação
VE do esforço pela VVM estimada (VVM- ventilação voluntária
máxima)17 18. A baixa capacidade inspiratória (IC), refletindo
aumento do volume pulmonar expiratório final (EELV) em
pacientes com limitação ao fluxo expiratório, está associada à
redução do pico de oxigênio, confirmando que fatores
mecânicos contribuem de modo importante para a limitação
ao exercício19 . Assim, mesmo com o recrutamento da
musculatura envolvida na respiração a hiperinsuflação
pulmonar dinâmica ocorre quando existe aumento temporário
e variável do volume pulmonar expiratório final acima do
valor de repouso em pacientes com DPOC18,20.
Um acréscimo adicional do volume pulmonar expiratório
final resulta do encurtamento do tempo expiratório. Como
consequência, o individuo passa a ventilar em volumes
pulmonares mais altos, com menor complacência
toracopulmonar, obrigando ao desenvolvimento de maiores
pressões pleurais para promover uma determinada expansão
pulmonar. A consequência é o aumento do trabalho elástico
respiratório, que leva à dispneia21.
A afirmação que a hiperinsuflação pulmonar contribui
significativamente para aumento da dispneia e intolerância
ao exercício em paciente com DPOC está baseada em uma
serie de estudos clínicos22-24. Estes mostram que o uso de
broncodilatadores promove uma dilatação das vias aéreas,
40
diminuindo o tempo para esvaziamento alveolar durante a
expiração. Um aumento da capacidade inspiratória (refletindo
desinflação pulmonar) de aproximadamente 300 ml,
equivalente a 10-15% do previsto, tem se mostrado
clinicamente significativo. A obtenção de maior capacidade
inspiratória é atingida com o uso da associação de
broncodilatadores de longa duração.
Em pacientes com DPOC moderada a grave o aumento da CI em
repouso ou durante o exercício tem sido observada e correlacionase bem com um maior pico de consumo de O2, aumento do
volume corrente e redução da intensidade da dispneia18,25.
Com a hiperinsuflação progressiva, ocorre uma maior
dificuldade em aumentar o volume corrente e o aumento da
ventilação torna-se dependente do aumento da frequência
respiratória. O aumento da frequência respiratória leva à
redução do tempo expiratório, aumento dos volumes
pulmonares e da dispneia. A maneira prática de estimar a
hiperinsuflação dinâmica no exercício é a medida da
capacidade inspiratória seriada, considerando-se que, com
o aumento do volume pulmonar expiratório final, a
capacidade inspiratória será tanto menor quanto maior a
hiperinsuflação pulmonar26. Considera-se que a diminuição
de 150 ml ou 10% da capacidade inspiratória expressa
hiperinsuflação pulmonar.
A redução farmacológica do volume pulmonar está
associada a uma pequena melhora cardiovascular durante o
exercício. Em pacientes cuidadamente selecionados para
cirurgia redutora de volume pulmonar observou-se
resultados semelhantes aos obtidos com tratamento
medicamentoso (redução dos volumes pulmonares e melhora
da dispneia e do desempenho ao exercício). Porém, a cirurgia
redutora de volume pulmonar não foi associada a um
resultado positivo a curto e longo prazo em relação aos
efeitos hemodinâmicos17,27.
Em pacientes com DPOC, durante o exercício a capacidade
pulmonar total permanece constante. Assim, é possível
quantificar a capacidade inspiratória após a realização de
uma manobra inspiratória máxima até a capacidade pulmonar
total18. Finalmente, o uso de oxigênio e treinamento físico
regular reduzem a taxa de hiperinsuflação dinâmica durante
o exercício, principalmente pela redução da frequência
respiratória, o que contribui para a melhora da dispneia e da
resistência ao exercício.
Em resumo, a DPOC caracteriza-se por limitação do fluxo
aéreo e a dispneia é um de seus sintomas mais comuns.
Medir a hiperinsuflação pulmonar é importante para a
identificação e acompanhamento dos pacientes com DPOC.
Assim, a manobra de capacidade inspiratória (CI) deve ser
usada para monitorar a hiperinsuflação dinâmica induzida
pelo exercício, considerando que a capacidade pulmonar total
não se altera no exercício. Assim, as mudanças na CI
refletem mudanças na capacidade de exercício. Diversas
intervenções que melhoram a capacidade ao exercício
estão diretamente ligadas à redução da hiperinsuflação
pulmonar, como a terapia com broncodilatadores,
suplementação de oxigênio durante atividade física e
programa de reabilitação pulmonar.
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Considerações finais
A limitação para a realização da atividade física é uma
característica presente na doença pulmonar obstrutiva
crônica, contribuindo para a percepção do estado de saúde
do individuo e para o diagnóstico precoce. Assim, entender
a DPOC como uma doença sistêmica e considerar os vários
mecanismos fisiopatológicos que a determinam, além do
concomitante efeito do envelhecimento e de múltiplas
comorbidades associadas, é de fundamental importância para
a compreensão dos mecanismos complexos e multifatoriais
que determinam a intolerância ao exercício na DPOC. O
fornecimento inadequado de energia para os músculos
respiratórios periféricos, a disfunção da musculatura dos
membros inferiores e a consequente hiperinsuflação
pulmonar constituem importantes fatores que determinam a
limitação ao exercício nos pacientes com DPOC.
O uso de broncodilatador, suplementação de oxigênio
durante atividade física, a reabilitação pulmonar e,
principalmente, a educação em saúde (com o entendimento
da doença, das limitações e o alto manejo) constituem
medidas importantes para a melhora da limitação ao exercício
e consequentemente para uma melhora na qualidade de vida.
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Rodrigo Russo
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Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
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RELATO DE CASO
Limitação cardiocirculatória
AUTORES:
Roberta Pulcheri Ramos, José Roberto Megda, Jaquelina Sonoe Ota Arakaki
SERVIÇO:
Grupo de Circulação Pulmonar da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de
São Paulo (Unifesp)
Paciente do sexo masculino de 55 anos, iniciou história
de dispneia progressiva e síncopes há 20 anos. Após
investigação, foi feito diagnóstico de hipertensão arterial
pulmonar (HAP) associada a cardiopatia congênita (CIA não
operada), confirmada por cateterismo direito (índice cardíaco
= 2,4 L/min/m2, pressão de átrio direito = 9 mmHg). Foi iniciado
tratamento com sildenafila 20mg 8/8h e houve melhora clínica
e funcional significativa com o tratamento. Há um ano,
entretanto, paciente apresentou piora dos sintomas,
associada a episódios recorrentes de angina aos esforços.
Realizou-se teste de exercício cardiorrespiratório (TECR)
que mostrou estabilidade das respostas metabólicas,
ventilatórias e cardiovasculares durante o esforço,
comparativamente a exame anterior. Curiosamente,
entretanto, analisando-se o padrão de incremento do pulso
de oxigênio, observou-se queda anormal no pico do esforço
(Figura 1). Paciente apresentou, subsequentemente,
desconforto torácico que aliviou após o repouso. Não
houve alterações de segmento ST durante o exame.
O pulso de oxigênio (VO2/FC) é a expressão do consumo
de oxigênio realizado a cada batimento cardíaco.
Relembrando a equação de Fick para o débito cardíaco,
temos que:
DC = V’O2 x D(a-v)O2
Substituindo o DC pelo seus componentes (volume
sistólico e frequência cardíaca), chegamos aos
determinantes do pulso de oxigênio:
FC x VS = VO2 x D(a-v)O2
V’O2 / FC = VS x D(a-v)O2
O pulso de O2, desse modo, depende do volume de
sangue ofertado e da habilidade periférica de extrair oxigênio
(refletida aqui pela diferença arterio-venosa de O 2). O
aumento da diferença arteriovenosa de oxigênio durante o
esforço é decorrente essencialmente da redução do
conteúdo venoso misto de oxigênio devido ao aumento da
extração periférica. A D(a-v)O2 aumenta durante o exercício
de maneira hiperbólica e varia pouco após atingir seus
valores máximos (cerca de 15-16mL.dL -1 no exercício
máximo)1. A inabilidade de incremento adequado do volume
sistólico durante o exercício, portanto, pode ser
responsável pelo baixo aumento do pulso de O 2 com
formação precoce da assíntota (platô). É importante
salientar que o padrão anormal de incremento durante o
esforço, e não apenas o seu valor de pico reduzido, pode
trazer informações relevantes sobre a gravidade do
desempenho cardiovascular no exercício de pacientes com
limitação cardiocirculatória (Figura 2).
As alterações acima são presentes em pacientes com
HAP mas também podem ser encontradas em pacientes com
Fig. 1. Comportamento da frequência cardíaca e do pulso de oxigênio (V’O2/FC) durante o teste de exercício dinâmico incremental. Notase, no primeiro quadro, a queda do pulso de oxigênio no pico do exercício (linha tracejada preta). O segundo quadro demonstra a mudança
da inclinação da frequência cardíaca em relação ao consumo de oxgênio (seta). No último quadro, percebe-se a diferença entre a
inclinação inicial (linha tracejada azul) e a sua mudança posterior (linha tracejada preta), cujo intercepto passa a ser zero – ou seja, toda
variação de consumo a partir desse ponto pode ser matematicamente explicada apenas por variações da FC.
44
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
insuficiência cardíaca esquerda. Apesar de ambas entidades
compartilharem mecanismos fisiopatológicos, a inabilidade
de incremente adequado do volume sistólico durante o
esforço parece ser mais proeminente na HAP. Tal fato culmina
em alterações mais significativas no pulso de oxigênio2.
Pacientes com HAP podem, portanto, apresentar
alterações importantes como ascensão reduzida e presença
de platô durante o teste ou até mesmo queda do pulso no
pico do esforço, relacionada à gravidade da doença. No
exemplo D da figura 2, por exemplo, nota-se queda
importante do pulso de O2 em paciente de 25 anos com
HAP idiopática grave, em CF NYHA III, com índice cardíaco
de repouso de 1,8L/min/m2.
A queda do pulso de O 2, entretanto, pode também
representar um sinal de isquemia miocárdica em pacientes
com suspeita clínica, mesmo com função ventricular de
repouso preservada 3 . Indica a presença de lesões
vasculares que se manifestam apenas com o aumento da
demanda miocárdica. Isso é compensado, parcialmente,
por uma resposta taquicárdica ao final do exercício. De
maneira interessante, a queda do pulso de O2 pode preceder
alterações eletrocardiográficas e até mesmo os sintomas
do paciente, sendo uma ferramenta útil para detecção de
alterações isquêmicas4.
No presente caso, como o paciente apresentava doença
estável e devido à faixa etária e aos sintomas relatados,
considerou-se a alteração no pulso como secundária a
possível lesão isquêmica. Foi realizado cateterismo cardíaco
esquerdo que confirmou lesão obstrutiva em artéria
coronária descendente anterior de 50% e presença de ponte
miocárdica. Não havia sinais de piora da disfunção
ventricular direita nas medidas hemodinâmicas do
cateterismo direito (IC 2,8L/min/m2, PAD 10mmHg).
Conclusão
O TECR é uma ferramenta útil no acompanhamento de
pacientes com HAP. A análise qualitativa do comportamento
do pulso de oxigênio pode ajudar na avaliação da gravidade
destes doentes e também pode contribuir no diagnóstico
diferencial com doenças isquêmicas, antes mesmo da
ocorrência de alterações no segmento ST.
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Roberta Pulcheri Ramos
[email protected]
Fig. 2. A) Comportamento fisiológico de incremento do pulso de oxigênio com seu valor máximo dentro dos valores previstos; B)
Incremento linear do pulso de oxigênio mas com seu valor máximo abaixo do esperado; C) Incremento acentuadamente reduzido do pulso
de oxigênio com presença de platô desde o início do esforço; D) Presença de platô precoce com posterior queda no pulso de oxigênio.
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
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Teste de exercício cardiopulmonar
nas doenças neuromusculares
AUTORES:
Ana Cristina Oliveira Gimenes, Luiz Eduardo Nery
SERVIÇO:
Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (Sefice) – Disciplina de Pneumologia
da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
Introdução
Sob a denominação genérica de doenças neuromusculares
(DNM), agrupam-se grupos heterogêneos de afecções
decorrentes do acometimento primário da unidade motora,
composta pelo motoneurônio medular, raiz nervosa, nervo
periférico, junção mioneural e músculo. Nas crianças, a maior
parte destas afecções é geneticamente determinada, sendo
as doenças neuromusculares adquiridas bem mais raras do
que em adultos1.
A progressão das doenças varia consideravelmente. Os
déficits podem incluir diferentes graus de fraqueza muscular,
perda de sensibilidade, dor, fadiga e disfunção autonômica,
podendo haver a combinação entre esses sintomas clínicos.
Independente dos sintomas ou da velocidade de progressão
da doença, os pacientes com doença neuromuscular, em
geral, apresentam comprometimento da função
musculoesquelética, evoluindo com limitação ventilatória e
da capacidade de exercício, o que determina a piora na
qualidade de vida1,2. Existem mais de 600 fenótipos descritos
para as doenças neuromusculares, sendo o diagnóstico,
determinado pelos sinais semiológicos, tais como
fasciculações, hipotonia, fenômenos miotônicos (ausência
de relaxamento após a contração voluntária muscular), sinais
clínicos associados a alterações sistêmicas (hepáticas ou
cardíacas) ou metabólicas (acidose láctica), e ainda
manifestações neurorradiológicas. Classicamente o
diagnóstico é determinado ainda pela determinação das
enzimas musculares, principalmente creatinofosfoquinase
(CPK), da eletromiografia (EMG) e da biópsia muscular, ou
ainda através de marcadores moleculares1,2,3. Fato é que a
grande maioria dos pacientes não experencia a avaliação da
capacidade funcional pelo teste de exercício cardiopulmonar.
Quando se considera que o paciente com
comprometimento neuromuscular tem indicação para o teste
de exercício, (i.e. avaliação da dispneia, avaliação física em
pacientes com doença lentamente progressiva, avaliação préoperatória), diversos estudos determinam que não há
padronização dos testes, com grande variabilidade nos
protocolos, sejam eles incrementais ou de carga constante,
nível de carga a ser incrementada no teste máximo e da
correta utilização de grupo controle ou valores previstos
para a comparação. Apesar dessas diferenças de protocolos
na população de pacientes com doença neuromuscular
46
estudada (distúrbios rapidamente ou lentamente
progressivos), constata-se redução consistente no consumo
máximo de oxigênio ( O2max) ou no pico do exercício
(O2pico), na ventilação pulmonar, na carga de trabalho
atingida no teste. Alguns estudos também relatam maior
frequência cardíaca em repouso, muitas vezes atribuída
também ao descondicionamento físico. Na Distrofia
Muscular de Duchenne, por exemplo, estudos apontam
redução de 32% no volume sistólico e de 53% no débito
cardíaco durante o exercício máximo. Um estudo recente de
pacientes com polimiosite e dermatomiosite crônica
demonstrou uma redução de quase 50% no O2 de pico em
comparação a indivíduos controles sem deficiência2.
As etiologias para a redução da capacidade de exercício
em pessoas com doenças neuromusculares são provavelmente
dependentes do transtorno específico. Em algumas doenças
tais como a Distrofia Muscular de Duchenne, a presença de
cardiomiopatia ou de padrão ventilatório restritivo pela
fraqueza dos músculos respiratórios pode ser fator primário
para a redução da capacidade funcional, portanto, colaborando
para a queda do O2 nesses pacientes. Em doenças sem o
envolvimento cardiopulmonar aparente, a degeneração da fibra
muscular, associado à falta de condicionamento físico (pela
manutenção de estilo de vida sedentário adotado por esses
pacientes) corrobora para a intolerância ao exercício e maior
sintomatologia nas atividades de vida diária, piorando a
qualidade de vida2,3,4,5.
Intolerância ao exercício físico na DNM
Como descrito acima, a intolerância ao exercício aparece,
principalmente, como resultado da diminuição da capacidade
oxidativa muscular: atividades facilmente toleradas por
indivíduos sadios provocam fadiga precoce em pacientes
com DNM6.
Na literatura, uma das doenças mais avaliadas pelo teste
de exercício cardiopulmonar é a Miopatia Mitocondrial
(MM), na forma Oftalmoplegia Externa Progressiva (OEP),
caracterizando a forma mais leve da doença, normalmente
sem limitação para as atividades de vida diária. Este fato não
minimiza uma queixa frequente de pacientes com DNM:
incapacidade em realizar as atividades de vida diária sem
fadiga ou dispnéia. Especificamente nos pacientes com MM,
diversos protocolos de avaliação física foram aplicados na
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
tentativa de avaliar o consumo máximo de oxigênio (O2máx),
débito cardíaco (QT), diferença do conteúdo artério-venoso
de oxigênio (C(a-v)O2), lactato sanguíneo, medidas de
fosfocreatina (PCr) e fosfato inorgânico (Pi), relação lactato/
piruvato, assim como o metabolismo muscular por
ressonância magnética espectroscópica6,7. As deficiências
de enzimas mitocondriais causam uma limitação proporcional
da fosforilação oxidativa e, como consequência, início
precoce da glicólise anaeróbia no exercício.
Respostas cardiopulmonares e metabólicas
no TECP incremental de pacientes com MM.
A análise das modificações cardiovasculares, respiratórias
e metabólicas que ocorrem durante o esforço é método de
eleição no estudo da intolerância ao exercício, particularmente
em portadores de miopatias. A utilização de exercícios físicos
para a avaliação de doenças musculares permite determinar
evolutiva e quantitativamente o grau de incapacidade
funcional do paciente, além de possibilitar a reprodução
controlada dos sintomas e alterações laboratoriais
relacionados ao esforço físico7.
Diversos estudos demonstraram respostas cardíacas e
respiratórias anormais ao exercício em pacientes com MM na
forma OEP. Entre os principais achados encontra-se a redução
do consumo máximo de oxigênio (O2), maior valor do coeficiente
de troca respiratória (R) no exercício máximo, assim como
aumento dos níveis de lactato sanguíneo durante o exercício
e no período de recuperação, em relação a indivíduos
controles 8. Estes achados são associados ao menor
desempenho ao exercício devido a falência energética celular.
Os testes de função pulmonar, em pacientes com MM,
são, na maior parte das vezes normais, embora tenha sido
relatado valor da capacidade residual funcional discretamente
mais elevado 6,7. Entretanto, esses pacientes apresentam
redução da ventilação voluntária máxima (VVM), interrupção
precoce do exercício ora primariamente por dispnéia, fato
esse associado a valores estatisticamente menores de PImáx
e PEmáx, ora por fadiga nos membros inferiores, quando
comparados aos controles6,9.
Dados recentemente publicados por nosso grupo de
estudo, mostraram que pacientes com Miopatia Mitocondrial
apresentam redução da capacidade máxima de exercício,
destacando-se, a redução significante da carga e do O2 pico,
tanto em valores absolutos quanto em porcentagem do
previsto, além de maior desconforto dos membros inferiores
relacionado à carga de trabalho (Borg MMII/Carga) 8.
Demonstramos ainda a análise da inclinação “O2/”Carga, um
índice de eficiência metabólica que foi reduzido nos pacientes
com MM; sendo o valor desta inclinação positivamente
correlacionado com o limiar anaeróbio (Figura 1) e
negativamente relacionado à relação lactato/carga no pico
do exercício8 (r=0,69 e -0,71 respectivamente) (Figura 2).
Com relação à resposta cardiovascular, tem sido descrito
nos pacientes com MM um quadro “hipercirculatório” ou
ainda de “resposta cardiovascular hipercinética” 10,11,112. Uma
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Fig. 1. Regressão univariada simples entre a inclinação “ O2”
Carga e do O2 no Limiar anaeróbio nos pacientes com Miopatia
Mitocondrial.
Fig. 2. Regressão univariada simples entre a inclinação “ O2/
”Carga e da relação Lactato/ Carga no pico do exercício nos
pacientes com Miopatia Mitocondrial.
possível explicação para esta apresentação fisiopatológica
é o comprometimento da fosforilação oxidativa, um
componente crítico da regulação circulatória durante o
exercício. Neste caso, a deficiência mitocondrial, gerando
prejuízo na fosforilação oxidativa, diminui a possibilidade
de consumo mitocondrial do oxigênio, o que determinaria
um exagerado aumento no transporte e na oferta de oxigênio
aos tecidos, relativo à taxa de metabolismo muscular
periférico observada no exercício8,11,13.
Vários estudos, ao avaliarem de forma não invasiva o
débito cardíaco (DC) e a extração periférica de oxigênio de
pacientes com MM, submetidos a TECR incremental,
obtiveram valores de O2 máximo reduzidos associados a
menor extração de oxigênio tecidual14. Esses pacientes
apresentam menor FC no pico do exercício assim como uma
redução na relação O2/FC, o que sugere uma reserva cronotrópica
no exercício máximo, mas por outro lado, os mesmos apresentam
47
elevação da inclinação “FC/”O2 quando comparados com
controles o que também sugere uma resposta
cardiovascular “hipercinética”, ou seja, elevações mais
acentuadas da frequência cardíaca para uma dada carga de
trabalho8,12,13,14.
Considerando as respostas ventilatórias ao exercício
incremental, pacientes com MM apresentam menor stress
ventilatório em relação aos controles, observados pelos
menores valores do Volume corrente, frequência respiratória e
da VE, nesta situação, sugerindo reserva ventilatória
preservada, apesar da presença de redução da força muscular
respiratória. Por outro lado, esses pacientes possuem
significante aumento da dispnéia relacionada à ventilação
(Borg dispnéia/VE) no pico do exercício; e maior inclinação
“VE/”VCO2, o que indica resposta ventilatória anormalmente
elevada em relação à produção de CO 2 em esforços
submáximos. Estes achados são descritos na literatura como
estado “hiperventilatório”, sendo o aumento exagerado da
ventilação, relacionado também ao prejuízo da fosforilação
oxidativa. Um dos prováveis mecanismos explicativos devese ao excesso da produção de CO2 decorrente da remoção do
lactato, produzido precocemente durante o exercício. Hipótese
alternativa sugere que a hiperventilação pode estar associada
a um aumento do comando neural ventilatório, que responde
a um “feedback” metabólico dos músculos esqueléticos
periféricos ativados pela limitada fosforilação oxidativa relativa
à demanda de oxigênio do músculo em atividade81,1,13,15,16.
A seguir, demonstramos o TECP de um paciente com MM
para ilustrar os fatos acima mencionados:
Paciente EPM, sexo feminino, 30 anos, 165cm, 58Kg,
queixando-se de limitação moderada aos esforços. Foi
realizado o teste de exercício cardiopulmonar em
cicloergômetro até o limite máximo da tolerância com
incrementos de 10Watts.
Nesse caso é possível observar que o O2 de pico foi de
991ml/min (61% do previsto brasileiro), bastante reduzido
considerando-se o valor de 16,7 ml/Kg/min. Calculando a
relação DO2/DCarga, o valor está acentuadamente reduzido
(8,4 ml/min/W) e a detecção do Limiar de anaerobiose precoce,
em 38% do O2 máximo.
Nas respostas cardiovasculares, a paciente apresentou
padrão taquicárdico de incremento da FC (FC Max de 182
bpm = 96%da prevista), com relação DFC/DVO2 = 166 bat/
ml. Presença de pulso de oxigênio reduzido (5ml/bpm = 63%),
com tendência a platô da curva (Figura 3A e B). A paciente
apresentou comportamento fisiológico de incremento da
pressão arterial sistêmica durante o teste incremental.
Nas variáveis ventilatórias, paciente apresentou a relação
VE/VVM estimada de 0,61 no pico do exercício, com padrão
fisiológico de incremento da frequência respiratória. A
resposta ventilatória encontrou-se no limite superior para a
demanda metabólica ao exercício (no limiar = 34) e desvio da
inclinação para a esquerda da relação DVE/DVCO2 = 33, sem
dessaturação durante o exercício.
As Figuras 4 e 5 demonstram graficamente as variáveis
obtidas no TECR da paciente com MM:
Tabela 1. Variáveis ventilatórias, metabólicas e cardiovasculares em paciente com MM.
Abreviações: work: carga em watts; VE: ventilação; VO2: consumo de oxigênio, HR: frequência cardíaca.
48
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
Fig. 3. Em A: a tendência de achatamento do pulso de oxigênio e em A e B o comportamento hipercirculatório pela maior inclinação da FC.
Conclusão
O teste de exercício cardiopulmonar na doença
neuromuscular pode ser uma ferramenta importante na
avaliação da capacidade funcional, tolerância ao exercício e
determinação da gravidade da alteração oxidativa
musculoesquelética no exercício dinâmico. A avaliação das
variáveis cardíacas e respiratórias é crítica para revelar a
resposta hipercirculatória e hiperventilatória em pacientes com
alterações musculares que cursam com piora da extração
periférica de oxigênio. Essas medidas permitem a diferenciação
Fig. 4. Variáveis ventilatórias, metabólicas e cardiovasculares do TECP em paciente com MM.
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
49
Fig. 5. Variáveis ventilatórias, metabólicas e cardiovasculares do TECP em paciente com MM.
da redução do consumo de oxigênio devido ao destreinamento
ou devido à piora do metabolismo oxidativo, categorizando a
limitação ao exercício nesses pacientes.
9.
10.
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Luiz Eduardo Nery
[email protected]
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
ESTATÍSTICA
O que é diferença clinicamente
significante? A sua importância na
avaliação de testes de exercício
AUTORES:
Liana Sousa Coelho, Carolina Bonfanti Mesquita, Suzana Erico Tanni
SERVIÇO:
Disciplina de Pneumologia - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
Na literatura há ainda controvérsias sobre qual é o
melhor método para interpretar mudanças de desfechos
após intervenções, tais como medicamentos, reabilitação
pulmonar ou cirurgias, tanto no dia-a-dia como em ensaios
clínicos. A abordagem mais comum é usar a diferença
mínima clinicamente significante (DMCS), definida como
a menor diferença percebida como importante, tanto para
melhor como para pior, que pode levar o clínico a
considerar mudanças na terapêutica do paciente1.
A diversidade de métodos para determinar o valor de DMCS
é extremamente grande, assim Crosby et al. propuseram que a
análise seja realizada por meio de dois métodos básicos, o
Anchor based e a avaliação baseada na distribuição2.
O método Anchor based é caracterizado por utilizar um
critério externo (anchor) como referência para mensuração
e comparação da variação das respostas (desfechos)
obtida no instrumento em estudo2,3. Este critério externo
deve apresentar correlação significativa com o instrumento
em estudo. Como exemplo, podemos citar a avaliação das
respostas obtidas em questionários de qualidade de vida
auto-aplicados pelos pacientes em análise e comparar as
respostas à outra medida subjetiva ou não (critério anchor)
que já está estabelecida. Neste caso, poderíamos utilizar
a escala de avaliação global, que é aceita mundialmente,
por ser sensível para detectar variações tanto para melhor
como para pior e inclui as possíveis respostas referidas:
melhor, inalterado e pior. A pontuação na escala de
avaliação global corresponde um ponto para cada
categoria e a variação de um ponto é dada como
significativa. Assim, quando comparamos as respostas
do novo instrumento em estudo (no caso, questionário
de qualidade de vida) com a escala de avaliação global,
podemos avaliar a variação da pontuação da qualidade
de vida que corresponde à variação significativa da escala
de referência e, assim, determinar a DMCS no questionário
Pneumologia Paulista Vol. 26, No.1/2012
de qualidade de vida. Este método pode ser utilizado em
estudos transversais com a comparação de grupos de
pacientes ou em longitudinais que comparam os mesmos
pacientes ao longo do tempo4,5.
A análise através das curvas Receiver Operating
Characteristic (ROC) também pode ser utilizada para
determinação da DMCS. O método avalia a discriminação
do melhor valor encontrado na sensibilidade e/ou na
especificidade para determinação da DMCS. No entanto,
não há referência para o melhor valor de sensibilidade e
especificidade para se determinar os valores de DMCS.
Alguns estudos utilizam este método para determinar
valores semelhantes de sensibilidade e especificidade
para discriminação de escores de respostas de “melhora”
e “inalterado”. Neste caso a área sobre a curva ROC
representa a probabilidade que os escores discriminam
corretamente os pacientes com melhora e inalterado4,6,7.
O metodo de avaliação baseada na distribuição é
caracterizado pela avaliação da variação dos desfechos
em relação a alguma mensuração de variabilidade como o
erro padrão de medição, desvio padrão ou efeito de
tamanho1,4. Ao utilizar o erro padrão de medição como
valor de comparação para determinação da DMCS, a
identificação de valores inferiores que o próprio valor do
erro padrão pode ser considerada erro de mensuração e
não uma verdadeira mudança observada. Assim, pode-se
aceitar que o valor da DMCS é correspondente a 1 erro
padrão de medição (para mais ou para menos), desde que
o valor da DMCS seja avaliado também por outro método,
preferencialmente, o Anchor based 8.
A interpretação dos valores de DMCS apresenta
limitações, pois a obtenção de valores pode ser diferente
conforme o método estatístico utilizado; os desfechos
analisados são dependentes do estado clínico inicial dos
pacientes e os custos das intervenções realizadas não
51
são avaliados, não predizendo, então, o custo vs benefício
de tal intervenção.
A determinação da DMCS é utilizada em pneumologia,
principalmente na avaliação de respostas aos testes de
exercícios, uma vez que a interpretação de testes de
tolerância ao exercício em pacientes portadores de doença
pulmonar é difícil, pois diferenças encontradas após
intervenções muitas vezes podem ser estatisticamente
significantes, mas serem desprovidas de significado
clínico9. A distância percorrida no teste de caminhada de
seis minutos (DP6) é o desfecho mais utilizado nesses
estudos, pois é de simples execução e representa uma
atividade do dia-a-dia do paciente10. Além disso, a DP6
tem mostrado associação com outros desfechos, como
hospitalização e mortalidade11.
Du Bois et al. avaliaram 822 pacientes com diagnóstico
de fibrose pulmonar idiopática (FPI) e encontraram que
pacientes que tiveram declínio maior que 50m na DP6 após
seis meses da avaliação inicial apresentaram risco 4 vezes
maior de óbito [HR 4,27; IC95% (2,57 – 7,10); p<0,001] e
risco maior que 3 vezes [HR3,59; IC95% (1,95 – 6,63);
p<0,001] para aqueles que tiveram declínio entre 26 – 50m,
quando comparados a pacientes cujo declínio no período
foi menor que 25m. Assim, determinou- se a DMCS através
do erro padrão de medição, que identificou valor de 45m
(IC95% 42-47). Entretanto, quando os pacientes foram
divididos em grupos de acordo com a presença ou não de
hospitalização ou morte, a DMCS apresentou valor menor
de 24m. Portanto, os autores concluem que a DMCS para
pacientes com FPI está entre 24-45m 1.
Para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), por
muitos anos utilizou-se o valor de 54m como DMCS, valor
este obtido em estudo transversal, no qual os pacientes
foram comparados a pares 9 . Recentemente, estudo
prospectivo que avaliou 75 pacientes antes e após
participação em programa de reabilitação pulmonar,
atualizou a DMCS para 25m em pacientes com DPOC 11. A
diferença entre estes valores deve-se principalmente aos
métodos estatísticos utilizados em cada estudo.
Apenas um estudo avaliou a DMCS para pacientes
portadores de hipertensão pulmonar. Neste estudo, os
pacientes foram avaliados pré e pós-tratamento com
sildenafil e o valor encontrado foi de 41m 12.
Em conclusão, compreender o significado de DMCS e
conhecer seus valores para as mais diversas doenças
pulmonares permite ao clínico interpretar as alterações que
seus pacientes apresentam após intervenções e, também,
interpretar de forma adequada resultados de ensaios clínicos.
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