PERFIL DOS EXAMES DE PAPANICOLAU REALIZADOS

1
PERFIL DOS EXAMES DE PAPANICOLAU REALIZADOS EM UNIDADE DE SAÚDE
EM FORTALEZA, CEARÁ
Hilania Valéria Dodou1
Luan Costa Ferreira2
Hilana Dayana Dodou3
Márcia Luiza Pinheiro Silva de Souza4
RESUMO
O câncer de colo do útero (CCU) é considerado um importante problema de saúde
pública, sendo o exame citopatológico um método de rastreamento eficaz para a detecção
de lesões precursoras deste câncer. Objetivou-se, com este estudo, identificar o perfil dos
exames citopatológicos do colo do útero realizados em mulheres atendidas em uma
Unidade de Saúde Pública de Fortaleza, Ceará. Foi realizado um estudo retrospectivo,
transversal e descritivo, no período de junho de 2014 a fevereiro de 2015, com foco na
análise das informações contidas nos laudos citopatológicos de 111 pacientes atendidas
em tal unidade, com faixa etária entre 14 e 77 anos. A maioria das pacientes realizou o
exame de Papanicolau periodicamente (60,36%), contudo, 14,41% nunca o haviam
realizado. No estudo, apenas 9,91% dos exames apresentaram os três epitélios
(escamoso, glandular e metaplásico) representados no esfregaço cérvico-vaginal. A
grande maioria dos exames apresentou laudos negativos para lesão intra-epitelial ou
1
Farmacêutica. Mestranda em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal do Ceará/UFC. Especialista em
Citologia Clínica pela Faculdade Ateneu. E-mail: [email protected]
2
Farmacêutico. Mestrando em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal do Ceará. Especialista em
Citologia Clínica pela Faculdade Ateneu. E-mail: [email protected]
3
Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Mestre em Cuidados Clínicos
em Enfermagem e Saúde pela Universidade Estadual do Ceará. E-mail: [email protected]
4
Enfermeira. Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade de Fortaleza(UNIFOR). E-mail: [email protected]
2
malignidade (95,5%). Destes, 76,58% foram decorrentes de processos inflamatórios em
diferentes estágios. Os microrganismos mais prevalentes neste estudo foram os cocos, os
bacilos curtos e os Lactobacillus sp., achados considerados normais. Entretanto, 27,02%
dos exames apresentaram-se com micro-organismos patogênicos. O exame de
Papanicolau é um importante recurso para a identificação de microrganismos patogênicos
colonizadores do trato genital feminino, como também para o rastreamento de lesões
precursoras do câncer do colo do útero.
Palavras-Chave: Papanicolau; Esfregaço cérvico-vaginal; Serviços de Saúde da Mulher.
INTRODUÇÃO
O câncer de colo do útero (CCU), também denominado câncer cervical, é
considerado um importante problema de saúde pública. Dados mundiais revelaram uma
incidência de 527 mil casos novos para o ano de 2014, sendo o quarto tipo de câncer
mais comum em mulheres. Sua incidência é maior em países menos desenvolvidos
quando comparada aos países mais desenvolvidos.
Estimativas Nacionais apontaram um total de 18.500 casos novos desse
câncer para os anos de 2014 e 2015. Dados do Instituto Nacional do Câncer, para este
biênio, revelam que o Nordeste é a região mais acometida no País, com uma média de
6.340 casos a mais, sendo Fortaleza a terceira capital do Brasil em maior número de
novas ocorrências, em meio a uma estimativa de trezentas possíveis novas incidências no
total1.
Em geral, a incidência de CCU começa a partir da faixa etária compreendida
entre os 20 e 29 anos, aumentando seu risco até atingir o pico etário entre 50 e 60 anos.
3
Com exceção do câncer de pele não melanoma, esse tumor é o que apresenta maior
potencial de prevenção e cura, quando diagnosticado precocemente1.
Em referência ao diagnóstico dessa patologia, temos que o exame
colpocitológico ou teste de Papanicolau é a estratégia, entre outros métodos de detecção,
mais efetiva e eficaz a ser utilizada coletivamente em programas de rastreamento do CCU
no mundo2. No Brasil, esse exame foi oficialmente implantado na rede pública, em 1999,
e atualmente faz parte de uma das estratégias da Política Nacional de Atenção
Oncológica, com responsabilidade do Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes
da Silva, o INCA3.
O exame permite a detecção precoce do câncer em suas formas invasoras,
além de alterações e/ou lesões precursoras através da análise periódica de esfregaços
obtidos por meio da técnica do Papanicolau. No Brasil, o Ministério da Saúde indica o
exame prioritariamente para mulheres com idades entre 25 e 59 anos1,3. Dados apontam
uma redução de cerca de 80% na mortalidade pelo CCU, com a adoção e realização
rotineiramente do exame do Papanicolau em mulheres com idades entre 25 e 65 anos4.
Em relação aos laudos colpocitológicos, temos que os advindos de serviços
públicos são, na maioria das vezes, padronizados e com termos baseados no Sistema
Bethesda do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos. Aspectos de
adequabilidade do material coletado, análise microbiológica existente e o relato da
presença ou da ausência de alterações celulares fazem parte de um laudo considerado
completo nesse tipo de exame. Tais laudos devem ser armazenados no Sistema de
Informação do Câncer de Colo do Útero (Siscolo), desenvolvido pelo Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) e pelo INCA, possibilitando identificar
4
as mulheres com exames positivos para lesões precursoras e CCU, bem como seu
acompanhamento, condutas e seguimentos até o efetivo tratamento 1,5.
Apesar de o exame do Papanicolau possuir diversas vantagens e ser
amplamente empregado na rede pública de saúde, apresenta algumas limitações que
comprometem o sucesso e a confiança no método - sobretudo a qualidade e resultados
do exame - como: amostras celulares insuficientes; preparação inadequada dos
esfregaços; interpretação inadequada dos achados citológicos; ausência de controle de
qualidade dos laboratórios de citopatologia6.
Diante da importância do exame de Papanicolau na prevenção e diagnóstico
precoce do câncer do colo do útero, torna-se essencial a realização de estudos que
avaliem o perfil deste exame em populações específicas, identificando a realidade deste
público-alvo, a qualidade dos procedimentos realizados e a necessidade de intervenções,
além de fornecer dados que norteiem ações voltadas para a conscientização da
população e a melhoria do serviço.
Com base nisso, o objetivo desse estudo foi identificar o perfil dos exames
citopatológicos realizados em mulheres atendidas em uma Unidade de Saúde Pública,
destacando o perfil das pacientes, assim como a periodicidade de realização do exame e
a prevalência de microrganismos, alterações celulares benignas e atipias celulares nos
exames preventivos desta população.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo, transversal e descritivo, com foco na
análise de dados secundários para identificar o perfil dos exames citopatológicos de
5
pacientes atendidas no Centro de Desenvolvimento da Família (CEDEFAM), localizado no
município de Fortaleza (Ceará).
O CEDEFAM é um projeto de extensão da Universidade Federal do Ceará
(UFC), que visa atender as demandas da comunidade onde a universidade está
localizada, além de bairros próximos. Com isso, ele oferece à população local, constituída
em sua maioria por pessoas de baixa renda, assistência e cuidados à saúde por meio de
atividades realizadas por profissionais e estudantes da área. É importante relatar que,
dentre os diversos serviços prestados, os dedicados às mulheres se destacam devido à
demanda do atendimento e à importância dos cuidados preventivos normalmente
requeridos para esse gênero.
O estudo foi realizado através da análise das informações contidas nos laudos
dos exames citopatológicos do colo do útero de todas as mulheres atendidas no
CEDEFAM, que realizaram a coleta de material cérvico-vaginal no período de junho de
2014 a fevereiro de 2015 e cujos laudos classificaram as amostras como satisfatórias.
As
variáveis
sócio-demográficas
estudadas
foram
idade
e
grau
de
escolaridade. Em relação à anamnese da paciente foi analisada a periodicidade que as
mulheres realizam o exame de Papanicolau. Quanto às informações relacionadas à coleta
do material foram avaliados o aspecto do colo do útero e a presença de sinais de doenças
sexualmente transmissíveis (DST’s). Quanto aos dados provenientes da leitura do
esfregaço cérvico-vaginal analisaram-se os epitélios representados na lâmina, as
alterações celulares benignas encontradas, a microbiota identificada e a presença de
atipias celulares.
Os resultados dos exames citopatológicos foram classificados conforme a
Nomenclatura
Brasileira
para
Laudos
Cervicais
e
Condutas
Preconizadas:
6
Recomendações para Profissionais de Saúde, que apresenta similaridades com a
classificação de Bethesda7,8.
Foram considerados Negativo para Lesão Intraepitelial ou Malignidade (NLM)
os resultados de exames dentro dos limites da normalidade, ou seja, esfregaços sem
alterações citológicas ou com alterações celulares inflamatórias.
Para os resultados que apresentaram alterações citológicas foram utilizadas as
siglas:
ASC-US
(atipias
de
significado
indeterminado
em
células
escamosas,
possivelmente não neoplásica); ASC-H (atipias de significado indeterminado em células
escamosas, não podendo se afastar a possibilidade de Lesão Intraepitelial de Alto Grau);
LSIL (Lesão Intraepitelial de Baixo Grau, que inclui NIC I); HSIL (Lesão Intraepitelial de
Alto Grau, que inclui NIC II e NIC III).
Os dados obtidos foram inseridos e analisados com o auxílio do programa
Microsoft Office Excel® 2007.Por sua vez, os resultados obtidos foram expressos em
frequências absoluta e relativa e apresentados em gráficos e tabelas dispostos a seguir.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram analisados 111 laudos citopatológicos de pacientes cuja faixa etária
variou entre 14 e 77 anos (média = 36,5 anos), sendo mais prevalente a faixa etária
compreendida entre 20 e 29 anos (n=30; 27,02%), enquanto que a faixa que realizou
menos exames foi acima de 60 anos (n=6; 5,41%), conforme a Tabela 1. Outros estudos
apresentaram resultados semelhantes, como em pesquisa realizada no município de
Floriano no Piauí que, ao estudar o perfil epidemiológico de exames citopatológicos nesta
localidade, avaliou mulheres de 13 a 79 anos e encontrou uma prevalência de 23,8% de
pacientes entre 21 e 30 anos e de 2,64% de pacientes acima de 60 anos 9.
7
O Ministério da Saúde preconiza a realização do exame de Papanicolau para
mulheres entre 25 e 59 anos. Entretanto, a faixa etária entre 35 e 49 anos é considerada
prioritária para a realização de tal exame e para a detecção precoce do câncer do colo do
útero, pois corresponde ao pico de incidência de lesões precursoras deste câncer10.
Somente 28,8% (n=32) das mulheres participantes do estudo estavam nesta faixa etária
prioritária, o que demonstra a necessidade de formulação de estratégias que
conscientizem o público feminino local da importância de realizar o exame preventivo de
Papanicolau, principalmente nesta faixa etária.
Tabela 1 - Perfil das mulheres participantes do estudo,
segundo idade e escolaridade (n = 111).
Fonte: O Autor (2015)
Em relação à escolaridade das pacientes, as com Ensino Médio completo foi a
mais prevalente (n=28; 25,23%). Porém é importante observar que em um elevado
número de exames esta variável não foi informada (n=30; 27,02%), conforme demonstra
a Tabela 1. A escolaridade é um ponto importante a ser avaliado, pois a baixa
8
escolaridade está geralmente associada à falta de informação e percepção da importância
de realização do exame de Papanicolau, o que dificulta a prevenção do câncer do colo do
útero na população e demonstra a necessidade de promoção de medidas educativas 11.
Apesar disso, percebe-se que esta é uma variável bastante ignorada durante o
preenchimento da ficha pelos profissionais de saúde e, portanto, estes devem ser
capacitados continuamente.
Quanto à periodicidade de realização do exame preventivo do câncer do colo
do útero (Figura 1), percebeu-se que a maior parte das pacientes realiza-o anualmente
(n=39; 35,14%) ou a cada três anos (n=28; 25,22%). Contudo, muitas mulheres nunca
realizaram esse
exame
(n=16;
14,41%).
Outros
estudos
relataram resultados
semelhantes. Chaves (2010), por exemplo, descobriu que 41,46% da população estudada
realizam o exame com periodicidade anual e apenas 9,76% nunca havia feito o exame de
Papanicolau11. Este resultado mostra que a maioria das mulheres segue o que é
preconizado pelo Ministério da Saúde, que define que o exame preventivo deve ser
realizado anualmente e que, após dois exames anuais normais, o rastreamento passa a
ser trienal.É importante ressaltar que a periodicidade de realização do exame preventivo
do câncer do colo do útero é essencial para a prevenção e detecção precoce desta
patologia e para a redução da sua mobimortalidade 11,12,13.
Figura 1- Periodicidade de realização do exame de Papanicolau pelas pacientes
participantes do estudo (n=111).
9
Fonte: O Autor (2015).
A correta coleta do material cérvico-vaginal para realização do exame de
Papanicolau também é um importante fator para a eficácia deste exame na prevenção e
detecção precoce do câncer do colo do útero. Segundo o Instituto Nacional de Câncer é
importante que o material coletado seja representativo da junção escamo-colunar (JEC)
para que o exame proporcione à paciente todos os benefícios na prevenção deste
câncer14.
No presente estudo, apenas 9,91% (n=11) dos exames apresentaram os três
epitélios (escamoso, glandular e metaplásico) representados no esfregaço cérvicovaginal. A presença apenas dos epitélios escamoso e glandular foi mais prevalente e
ocorreu em 43,24% das amostras (n=58) e,em 40,54% (n=45) dos esfregaços, estava
representado somente o epitélio escamoso (Figura 2).
Figura 2 - Epitélios representados nos esfregaços cervicovaginais das pacientes
participantes do estudo (n = 111).
Fonte: O Autor (2015).
10
O INCA destaca que a presença de células metaplásicas ou endocervicais é
considerada um indicador da qualidade do exame, visto que elas são provenientes do
local onde ocorrem quase todos os cânceres do colo do útero. Portanto, é primordial que
os profissionais de saúde responsáveis pela coleta recebam treinamentos continuados a
fim de que o material coletado seja representativo da JEC e todos os epitélios estejam
representados nos esfregaços cérvico-vaginais14.
As alterações celulares relatadas nos exames das pacientes estão descritas na
Figura 3. Percebe-se uma elevada prevalência de processo inflamatório leve (n=34;
30,64%), moderado (n=36; 32,43) e acentuado (n=15; 13,51%), totalizando 76,58%
(n=85) dos esfregaços com alterações características de reação inflamatória. Essa
elevada prevalência de processos inflamatórios também foi relatada em estudo das
alterações citológicas em material cérvico-vaginal de pacientes atendidas em Aracaju/SE,
encontrou um percentual de 84% de inflamação10. Em estudo no estado do Maranhão,
relatou a inflamação como a alteração celular benigna mais frequente, presente em 86,3%
das pacientes15.
O INCA afirma que tais processos inflamatórios, quando isolados, são benignos
e caracterizam-se pela presença de alterações celulares epiteliais decorrentes da ação de
agentes físicos (como mecânicos, térmicos, entre outros) ou químicos (por exemplo,
medicamentos cáusticos, quimioterápicos ou a própria acidez vaginal). Portanto, a
presença deste processo deve ser correlacionada com a clínica do paciente e a
necessidade de tratamento fica a critério médico 14.
11
Figura 3 - Alterações celulares relatadas nos exames preventivos
das pacientes participantes do estudo.
Fonte: O Autor (2015).
Entretanto, o processo inflamatório pode ser decorrente de uma lesão
intraepitelial. Nesses casos, o resultado do exame de Papanicolau deixa de ser negativo
para lesão intraepitelial ou malignidade (NLM) e passa a apresentar alguma atipia celular.
A conclusão dos exames do presente estudo está descrita a seguir (Figura 4):
Figura 4 - Conclusão do exame citológico do colo do útero das pacientes
participantes do estudo (n=111).
12
Fonte: O Autor (2015)5.
Esta elevada prevalência de laudos negativos para lesão intraepitelial ou
malignidade (NLM; n=106; 95,5%) também foi relatada em outros estudos, como no de
Reis et al. (2013) e no de Rama et al. (2008), nos quais, respectivamente, 99% e 92,6%
das mulheres avaliadas apresentaram exames preventivos sem atipias 16. Este resultado
pode ser justificado pelo fato de que a maior parte das mulheres participantes do presente
estudo realiza o exame preventivo de Papanicolau, com a periodicidade adequada,
preconizada pelo Ministério da Saúde, conforme evidenciado anteriormente.
A baixa prevalência de atipias celulares, sendo 1,8% (n=2) tanto para ASC-US
como para LSIL e de 0,9% (n=1) para ASC-H, também foi identificada por outros autores,
como por Reis et al. (2013), que encontrou um percentual de atipias em células
escamosas do tipo lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) de apenas 1% nas pacientes
estudadas. Em estudo realizado no Rio Grande do Sul, foi encontrada uma prevalência de
1,75% de LSIL e de 1,21% de ASC-US17. Em estudo acerca do perfil clínico das mulheres
submetidas ao exame de Papanicolau no interior do Maranhão, também foi encontrada
uma reduzida prevalência destas atipias, relatando porcentagens de 0,6% para ASC-US,
1,5% para ASC-H e 1,25% para LSIL15.
Percebe-se que estes estudos que apresentaram baixa prevalência de atipias
celulares foram realizados com populações que fizeram os exames apenas por
rastreamento oportunístico - ou seja, não eram grupos populacionais específicos, com
risco elevado de desenvolver o câncer do colo do útero -, onde os locais em que as
pesquisas foram realizadas não eram serviços de referência em oncologia. Portanto,
5
* Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade.
** Atipias de significado indeterminado em células escamosas, possivelmente não neoplásica.
***Lesão Intraepitelial de Baixo Grau.
**** Atipias de significado infeterminado em células escamosas, não podendo se afastar a apossibilidade de Lesão
Intraepitelial de Alto Grau.
13
justifica-se, e já era esperado, esse baixo percentual de atipias celulares precursoras ou
características de malignidade.
Além das alterações e atipias celulares, o exame de Papanicolau fornece
informações sobre a microbiota do trato genital inferior feminino. Os principais agentes
microbiológicos encontrados no exame citopatológico da população estudada é
apresentado a seguir na Figura 5.
Figura 5 - Microbiota visualizada nos esfregaços cérvico-vaginais das
mulheres participantes do estudo (n=111).
Fonte: O Autor (2015).6
Os microrganismos mais prevalentes neste estudo foram cocos (n=64;
57,66%), bacilos curtos (n=45; 40,54%) e Lactobacillus sp. (n=28; 25,23%). Outros
estudos apresentaram resultados semelhantes, como o de Fernandes & Medeiros (2015),
que encontrou prevalência de 36% e 32% de bacilos curtos e Lactobacillus sp.,
respectivamente18. Silva et al. (2014) também encontrou altas prevalências de cocos
(45,5%), bacilos curtos (52,8%) e Lactobacillus sp. (32,6%)19. Estes microrganismos
fazem parte da microbiota vaginal e são considerados achados normais e não
caracterizam infecções que necessitem de tratamento18. Os demais microrganismos
6
*Bacilos supracitoplasmáticos sugestivos de Gardnerella vaginalis/ Mobiluncus sp.
14
identificados são patogênicos, com destaque para os bacilos supracitoplasmáticos
(Gardnerella vaginalis/ Mobiluncus sp.) presentes em 18,91% (n=20) dos exames e a
Cândida sp., presente em 6,31% (n=7).
Foi relatado, em estudo no Piauí, uma prevalência de Gardnerella vaginalis em
21,67% e de Leptothrix em 3,37% dos exames analisados9. O Ministério da Saúde
destaca que a colpite mais frequente é a vaginose bacteriana, causada por Gardnerella
vaginalis, seguido pela candidíase20. A prevalência destes microrganismos patogênicos
destaca a importância do exame de Papanicolau para identificação de problemas menos
graves, mas que necessitam de tratamento.
CONCLUSÃO
O presente trabalho revelou que os exames de Papanicolau analisados eram
de mulheres de faixas etárias e escolaridades variadas, com maior prevalência de 20 a 29
anos e de Ensino Médio completo. Além disso, as pacientes mostraram realizar tal exame
com a periodicidade adequada, conforme instituído pelo Ministério da Saúde.
Os exames apresentaram elevada prevalência de processos inflamatórios e,
portanto, a maior parte de seus resultados foi negativa para lesão intraepitelial ou
malignidade (NLM). A microbiota não patogênica, ou seja, normal do trato genital feminino
foi a mais encontrada.
Conforme os resultados obtidos, percebe-se que o exame de Papanicolau é um
importante recurso para a identificação microrganismos patogênicos colonizadores do
trato genital feminino, assim como de lesões precursoras do câncer do colo do útero.
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